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REPORTAGE

Le quinquina s'adapte merveille au climat humide du pays.

PALUDISME

Le paludisme, maladie parasitaire la plus rpandue au monde, touche de 300 500 millions de personnes par an, en particulier des enfants.

TAT DURGENCE AU BURUNDI


Au Burundi, o le paludisme est un enjeu de sant publique, les soignants encouragent la prise de traitements de nouvelle gnration, les combinaisons thrapeutiques base dartmisinine (CTA). Cependant, face de nombreux cas de rsistance mdicamenteuse, la quinine, souvent la seule alternative, prsente un paradoxe, emblmatique de lconomie africaine : le quinquina, cultiv sur place, est contraint de faire le tour du monde avant de revenir sous forme de mdicament.
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Photos et texte dEugnie Baccot

remire cause de mortalit, le paludisme touche chaque anne 2 des 7 millions dhabitants que compte le Burundi et entrane la mort de prs de 2 700 personnes, selon lOMS. Un problme de sant publique majeur dans un pays o svit une pauvret endmique, 67 % de la population vivant avec moins d1,25 par jour, quand le budget dEtat allou la sant slevait moins de 4 par an et par habitant en 2009. Environ 70 % de la population est expose au risque de paludisme. Un pourcentage reprsentatif de la situation mondiale, mme sil est difficile mesurer du fait du manque de fiabilit des statistiques dans les pays concerns. On estime que, chaque anne, le paludisme, prsent dans de nombreux pays tropicaux, est la cause de 300 500 millions de cas de fivre, et si le nombre de dcs tend reculer dans le monde, il demeure trs lev, soit 781 000 cas en 2009 selon lOMS. Des statistiques plus leves encore

que ceux du redoutable sida. Au Burundi, les moustiques propagateurs, longtemps contenus dans les plaines et les marcages, sont aujourdhui prsents sur tout le territoire de ce pays montagneux grand comme la Bretagne. Guerre civile, dplacements de populations, dforestation et changements climatiques ont permis aux moustiques de sadapter. Ils sont monts dans les hauteurs et toutes les provinces connaissent la maladie , tmoigne Albert Mbonerane, prsident pour le Burundi de lAssociation de lutte contre la malaria (Aluma). Le paludisme reprsente aujourdhui prs de 50 % des consultations externes dans les centres de sant dont 40 % des patients sont des enfants de moins de cinq ans.

Originaire des Andes, Cinchona officinalis, le quinquina, est utilis depuis des sicles pour soigner les pousses de fivre.

Dpistage gratuit pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans
La population burundaise vit en permanence expose aux risques de transmission et il nest pas
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rare dtre infect par le parasite plusieurs fois par an. Difficilement chiffrables, les consquences socio-conomiques de lpidmie sont trs importantes : prise en charge des malades, incapacit de travailler, dscolarisation des enfants Le manque gagner en activit est norme pour un pays sans protection sociale gnralise. Alors que 90 % de la population vit de ses activits agricoles et pastorales, le paludisme condamne une partie de la main-duvre linactivit, menaant ainsi lautonomie alimentaire de familles entires. De trs nombreuses contaminations sont recenses en novembre, dcembre et janvier, lll

A lhpital, le paludisme serait responsable de la mort de prs de 50 % des enfants de moins de cinq ans.
Agence des Etats-Unis pour le dveloppement international

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Le Moniteur des pharmacies | N 2958 | Cahier 1 | 24 novembre 2012

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REPORTAGE PALUDISME : TAT DURGENCE AU BURUNDI

Dpistage rgulier et respect des traitements permettent, dans la plupart des cas, une gurison.

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En Afrique, au cours des 10 dernires annes, 11 pays ont enregistr une rduction de plus de 50 % du nombre de cas et de dcs.
Organisation mondiale de la sant

quand des pluies diluviennes balayent la rgion, favorisant ainsi la prolifration des moustiques. Les centres de sant et les 47 hpitaux du Burundi sont alors pris dassaut. Au centre antimalaria tenu par lAluma-Burundi, le nombre de visites atteint des records (plus de 1 500 malades en janvier, soit presque le double qu laccoutume). Plus de 60 % des patients sont atteints de paludisme , tmoigne Albert Mbonerane. Le paludisme, qui menace surtout les personnes ges, les populations faiblement immunises ou malades, serait responsable de la mort de prs de 50 % des enfants de moins de cinq ans lhpital , selon

USAID, lAgence des Etats-Unis pour le dveloppement international. Face lampleur de la catastrophe sanitaire, le gouvernement multiplie les initiatives visant limiter les cas de contamination. Faute de pouvoir distribuer des mdicaments prophylactiques tels Nivaquine ou Malarone, les pouvoirs publics ont pris dautres mesures , explique le Dr Lydwine Baradahana, directrice du Programme national intgr de lutte contre le paludisme. Des campagnes de sensibilisation ont permis de faire changer les comportements en matire de prvention. Des gestes simples comme protger sa peau ou dormir sous une moustiquaire permettent en effet de rduire drastiquement les risques de rencontre avec les anophles, qui ne piquent qu la nuit tombe. Des campagnes de pulvrisation de solution antimoustiques et la distribution de moustiquaires menes grande chelle depuis 2004 ont ainsi fait chuter la mortalit lie la maladie de 11 % en 2011. La tendance sobserve au-del des frontires burundaises : lOMS affirme quen Afrique et au cours des dix dernires annes, ce ne sont pas moins de 11 pays qui ont enregistr une rduction de plus de 50 % du nombre de cas et de dcs . Le gouvernement burundais encourage galement le dpistage de la maladie, qui permet de multiplier les chances de gurison. Un dpistage gratuit est organis pour tous les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes. Une analyse microscopique faite en laboratoire permet de dtecter les parasites prsents dans le sang et dtablir un diagnostic en quelques heures. Autre possibilit pour les patients isols, un test de diagnostic rapide sous forme de kit. Une goutte de sang prleve au doigt du patient permet dobtenir un rsultat en 15 minutes.

Rcolte puis sche, l'corce de quinquina burundaise est exporte vers des laboratoires europens ou indiens.

La mdecine donne ses lettres de noblesse au quinquina au XIXe sicle quand des chimistes franais russissent en extraire ses substances actives.

Dcevantes combinaisons thrapeutiques base dartmisinine


Depuis les annes 40, la quinine, peu onreuse, facile administrer et omniprsente dans les hpitaux, est un mdicament de rfrence pour traiter le paludisme. Bien que trs efficace pour liminer les parasites, son utilisation rpte est viter. Neurotoxique, la molcule peut entraner dimportants effets secondaires tels que des vertiges, une baisse de lacuit auditive voire de lanmie. De nouveaux produits sont arrivs progressivement sur le march, telle la chloroquine dans les annes 50. Elle est devenue inefficace car elle est souvent mal prise, et/ou sous-dose, et de nombreux patients dveloppent des rsistances. Diversifier loffre de mdicaments apparat une ncessit et des combinaisons thrapeutiques, de la sulfadoxine-pyrimthamine associe la chloroquine ou lamodiaquine, deviennent, ds 2003, les traitements de rfrence pour soigner le paludisme. Cependant, face un taux dchec thrapeutique important ces combinaisons, les autorits sa-

nitaires burundaises ont t contraintes dajuster leurs politiques de sant publique. Depuis 2006, elles recommandent, avec le soutien de lOMS, la prise des combinaisons thrapeutiques base dartmisinine (CTA). Comprenant dans un premier temps deux comprims prendre simultanment (lun damodiaquine et lautre dartsunate), elles nont, leur tour, pas toujours t prises correctement par les patients. Des mdecins ont ainsi constat que, cause de sa forte amer-

tume, certains malades ningraient pas le cachet damodiaquine. Alors, bien quil soit possible de gurir du paludisme avec la seule artsunate, ne pas respecter les doses thrapeutiques dveloppe le risque, lors dune prochaine contamination, de voir des mdicaments ne plus agir. Un rapport sur le traitement du paludisme publi par lOMS en 2011 confirme ces nombreux cas de rsistance observs vis--vis de presque tous les antipaludens actuellement utiliss , et notamment les CTA. lll

Le paludisme
Aussi connu sous le nom de malaria, le paludisme est une infection parasitaire transmise lhomme par le moustique anophle femelle infect par un parasite vivant dans les zones humides marcageuses. Il est prsent dans une centaine de pays, particulirement dans les zones tropicales dAsie, dAmrique latine et en Afrique, le continent de loin le plus touch avec 90 % des cas recenss. Plusieurs espces de parasites du genre Plasmodium prsents dans diffrentes rgions du globe sont responsables de la maladie. Le plus dangereux dentre eux, P. falciparum, fait le plus de ravages au Burundi. Dans les cas les plus graves, les globules rouges infects peuvent bloquer les vaisseaux sanguins irriguant le cerveau, on parle alors de neuropaludisme. Les symptmes peuvent varier grandement dun individu lautre mais le paludisme dbute souvent 8 30 jours aprs linfection par une fivre suivie de maux de tte, de douleurs musculaires et dun affaiblissement de la condition gnrale. On parle daccs palustre quand des cycles alternant fivre, tremblements et sueurs froides surviennent. Dpist et soign temps, le paludisme a toutes les chances de gurir, la prise de mdicaments pendant trois jours permettant une rmission rapide.

Avec les tests de diagnostic rapide, une goutte de sang prleve au doigt livre son verdict en 15 minutes.

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Le Moniteur des pharmacies | N 2958 | Cahier 1 | 24 novembre 2012

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REPORTAGE PALUDISME : TAT DURGENCE AU BURUNDI

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Malgr cela, grce un taux de gurison de 95 % si le protocole mdicamenteux est respect, les CTA restent le traitement le plus efficace contre la maladie. Aussi, en 2009, pour viter que les patients ne drogent la posologie, les deux produits ont t associs dans un seul comprim. Plus coteux que dautres mdicaments (0,62 par traitement pour un enfant et 1,25 pour un adulte), les CTA sont donc, trs souvent, un obstacle pour un Burundais moyen. La distribution gratuite du traitement par le gouvernement ou les ONG reste souvent lunique moyen de se soigner. Ce cot lev ajout des problmes daccessibilit aux centres de prise en charge et un manque dducation sanitaire explique que bon nombre de patients ne se soignent pas correctement de cette maladie pourtant mortelle. Enfin, comme tmoigne lun des 68 pharmaciens du pays, aussi efficaces soient-ils, ces CTA peuvent tre nocifs : Elles sont trs neurotoxiques et le produit est difficile supporter, notamment pour les personnes ges et sensibles , explique le prsident dAluma-Burundi. Certains patients, insensibles tout autant la chloroquine quaux CTA, nont ainsi souvent dautre choix que de faire marche arrire et de reprendre de la quinine. La prise en charge du paludisme au Burundi a toujours t et demeure aujourdhui, problmatique. Le choix du mdicament, notamment,reste souvent un dilemme pour de nombreux patients burundais. Aprs avoir encourag la prise de quinine, toxique, puis de chloroquinine devenue inefficace, les pouvoirs publics ont finalement mis en avant les CTA. Cependant ces combinaisons ne parviennent toujours pas soigner conve-

Un contrle microscopique permet de confirmer un diagnostic en dtectant formellement les parasites prsents dans le sang.

nablement lintgralit des malades, certains dveloppant des rsistances mdicamenteuses. Et, conclusion amre comme le traitement, son prix lev reste une barrire de taille pour bon nombre patients.

Le quinquina ou le paradoxe burundais


Efficace mais non sans risque, la molcule extraite du quinquina, un arbre cultiv dans le pays, fait le tour du monde avant de revenir sous forme de mdicament. Importe des Andes par les colons belges, lcorce du quinquina, charge dalcalodes, contient la fameuse quinine. La production du Burundi est modeste compare celle de la Rpublique dmocratique du Congo (RDC), de lInde et de lIndonsie, lun des trois principaux producteurs au monde. Les plantations burundaises jouent pourtant un rle important dans lconomie nationale. La taille des cultures est stable (environ 500 hectares pour tout le pays) mais, grce de la socit, qui exporte entre 60 et 80 tonnes dcorce par an. Les productions souffrent de nombreuses difficults et les rendements congolais ne vont pas sans faire de lombre lcorce burundaise. Pays en paix mais toujours instable, le Burundi peine redresser son conomie ravage par des annes de conflit, laissant les investisseurs frileux et les projets de construction dusine de la Sokinabu en berne. Ainsi, faute de pouvoir tre transformes sur place, les productions quittent le pays. Cest aprs avoir t transform dans un laboratoire allemand ou indien que le quinquina revient au Burundi sous forme de traitement antipaludique, prt tre administr au patient.

Lcorce de quinquina est charge de nombreux alcalodes, dont la quinine.

de meilleurs rendements, la production a augment de 140 % entre 2005 et 2006. La Sokinabu est lun des plus gros producteurs du pays. Pour que le quinquina pousse, il faut que laltitude soit leve et le climat un peu froid , explique Christian Remezo, directeur

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