ATLS (ADVANCE TRAUMA LIFE SUPPORT)

Tujuan : 1. 2. 3. 4. 5. Evaluasi korban dengan cepat dan tepat Resusitasi dan stabilisasi korban sesuai prioritas. Menentukan kebutuhan korban cukup/melebihi fasilitas yang ada. Mengatur cara rujukan antar rumah sakit. Menjamin bahwa penanganan korban sudah optimum.

Penderita trauma/multitrauma memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita. Waktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat dan tepat. Proses awal ini dikenal dengan Initial assessment (penilaian awal). Initial Assesment adalah penilaian awal yang cepat tepat dan sistematis terhadap pasien trauma. Initial Assesment terdiri dari Penilaian awal meliputi: 1. 2. 3. 4. Persiapan Triase Primary survey Resusitasi Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi 5. Secondary survey Tambahan terhadap secondary survey 6. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinarnbungan 7. Transfer ke pusat rujukan yang lebih baik Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-seolah berurutan namun dalam praktek sehari-hari dapat dilakukan secara bersamaan dan terus menerus. 1. PERSIAPAN A. Fase Pra-Rumah Sakit Penjagaan airway, kontrol pendarahan, imobilisasi penderita & pengiriman ke RS terdekat. Mencatat informasi yang akan dibutuhkan di rumah sakit seperti waktu kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian dan riwayat penderita. Sebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum penderita mulai diangkut dari tempat kejadian. Harus ada koordinasi yang baik antara dokter yang akan menerima di rumah sakit dan

petugas lapangan B. Fase Rumah Sakit o Perencanaan sebelum penderita tiba o Disiapkan area yang tepat untuk menolong pasien o Perlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat yang mudah dijangkau o Cairan kristaloid (Ringers Lactate) yang sudah dihangatkan, disiapkan dan diletakkan pada tempat yang mudah dijangkau o Kemampuan monitoring yang baik o Cara memanggil bantuan tambahan o Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila sewaktu-waktu dibutuhkan. o Pemakaian alat-alat proteksi diri 2. TRIASE Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Dua jenis triase : A. Multiple Casualties Jumlah penderita dan beratnya trauma tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu. B. Mass Casualties Jumlah penderita dan beratnya trauma melampaui kemampuan rumah sakit. Penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar (kesempatan untuk selamat tinggi) dan membutuhkan waktu, perlengkapan (peralatan dan persediaan) dan tenaga yang paling sedikit akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu. Pemberian label kondisi pasien pada musibah massal : Label hijau Penderita tidak luka . Ditempatkan di ruang tunggu untuk dipulangkan. Label kuning Penderita hanya luka ringan. Ditempatkan di kamar bedah minor UGD. Label merah Penderita dengan cedera berat. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD dan disiapkan dipindahkan ke kamar operasi mayor UGD apabila sewaktu-waktu akan dilakukan operasi

Label biru Penderita dalam keadaan berat terancam jiwanya. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD disiapkan untuk masuk intensive care unit atau masuk kamar operasi.

Label hitam Penderita sudah meninggal. Ditempatkan di kamar jenazah.

3. PRIMARY SURVEY A. Airway dengan kontrol servikal Penilaian a) Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)

b) Penilaian secara cepat dan tepat ( lihat apakah ada tanda obstruksi infeksi benda asing juga fkaktur pada wajah,mandibular,trakea/larynx) Pada multiple trauma asumsikan pasien menderita cervical spine injury terutama bila ada perubahan tingkat kesadaran atau trauma tumpul diatas clavicle. Pitfalls: ada benda asing di jalan udara, mandibular / maxillofacial fracture, trachel / laryngeal disruption, cervical spine injury. Pengelolaan airway a) Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi b) Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigid c) Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal- Pasang airway definitive sesuai indikasi ( lihat tabel 1 ) Fiksasi leher Evaluasi Tabel 1. Indikasi Airway Definitif Kebutuhan untuk perlindungan airway Tidak sadar Apnea Paralisis neuromuskuler Tidak sadar Fraktur maksilofasial Usaha nafas yang tidak adekuat Takipnea Hipoksia Hiperkarbia . Sianosis Bahaya aspirasi Perdarahan Muntah muntah Cedera kepala tertutup berat yang membutuhkan hiperventilasi singkat,bila . Sianosis terjadi penurunan keadaan neurologis Kebutuhan untuk ventilasi

Bahaya sumbatan Hematoma leher Cedera laring, trakea Stridor

Jika pasien sadar : Dengarkan suara yang dikeluarkan pasien, ada obstruksi airway atau tidak. Jika pasien tidak sadar : Look ; ada sumbatan airway atau tidak, Listen; suarasuara nafas, Feel ; hembusan nafas pasien. Obstruksi terbagi menjadi 2, yaitu : Obstruksi airway totalis : yaitu penghambatan jalan nafas secara total, biasanya karena tersedak. Jika pasien tidak sadar, bisa terjadi sianosis, dan resistensi terhadap nafas buatan. Jika pasien sadar, pasien akan terlihat berusaha bernafas dan memegang lehernya dalam keadaan sangat gelisah, bisa ditemukan sianosis. Obstruksi airway parsial : yaitu penghambatan jalan nafas karena: Cairan seperti darah, cairan serosa. Terdengar bunyi gurgling atau seperti orang berkumur-kumur. Lidah Jatuh kebelakang, terdengar bunyi snoring atau seperti orang mengorok.

 Penyempitan laring/trakea. Biasanya karena edema di daerah leher. Terdengar bunyi crowing atau bunyi high pitched karena penyempitan tersebut. Pada Airway juga harus diperhatikan kontrol servikal, karena harus dipastikan ada trauma atau fraktur servikal/tidak. Trauma dari Os. Clavicula keatas sudah dianggap pasien trauma inhalasi. Pada korban trauma yang tidak sadar adan atau tidak diketahui mekanisme terjadinya trauma dengan pasti, meskipun tidak ditemukan adanya tanda cedera leher, patut dicurigai mengalami cedera leher. Tindakan yang menyebabkan bergeraknya servikal pada cedera leher dapat menyebabkan henti napas dan henti jantung seketika. Kontrol servikal dapat dilakukan dengan bantuan colar neck atau dengan bantuan benda keras lainnya yang dapat menahan kepala dan leher untuk tidak bergerak. Dapat pula menggunakan kedua tangan atau paha penolong (jika penolong lebih dari 1 orang) sambil melakukan control pada jalan napas korban. B. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi Penilaian a) Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan control servikal in-line immobilisasi b) Tentukan laju (RR) dan dalamnya pernapasan c) Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak (pergerakan dada unilateral atau bilateral), penggunaan otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya. d) Perkusi thoraks untuk menentukan redup (dullness) atau hipersonor adanya udara/darah di dalam dada e) Auskultasi thoraks bilateral memastikan pertukaran udara Pitfalls: tension pneumothorax, flail chest with pulmonary contusion, open pneumothorax , massive pneumothorax. Pengelolaan a) Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( nonrebreather mask 11-12 liter/menit) b) Ventilasi dengan Bag Valve Mas c) Menghilangkan tension pneumothorax d) Menutup open pneumothorax e) Memasang pulse oxymeter Evaluasi Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik meliputi: fungsi paru baik, dinding dada dan diafragma. Nilai frekuensi pernafasannya, lihat ada sesak atau tidak, lihat ada trauma di thorax atau tidak, tanda-tanda sianosis juga harus diperhatikan.

Tanda-tanda pernafasan yang memadai (adekuat) Dada dan perut bergerak naik turun seirama dengan pernafasan Udara terdengar dan terasa saat keluar dari mulut/hidung Penderita tampak nyaman Frekuensi cukup Tanda-tanda pernafasan tidak adekuat Gerakan dada kurang baik Ada suara nafas tambahan Sianosis Frekuensi kurang atau lebih Perubahan status mental (gelisah) Tanda-tanda tidak adanya pernafasan Tidak ada gerakan dada atau perut Tidak terdengar aliran udara mulut atau hidung Tidak terasa hembusan nafas dari mulut atau hidung C. Circulation dengan kontrol perdarahan Penilaian a) Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal b) Mengetahui sumber perdarahan internal c) Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus.Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera. Memeriksa denyut nadi (radialis atau carotis). Pada orang dewasa dan anakanak, denyut nadi diraba padaarteri radialis dan arteri carotis (medial dari M. Sternocleidomastoideus). Sedangkan pada bayi, meraba denyut nadi adalah pada A.Brachialis, yakni pada sisi medial lengan atas. Frekuensi denyut jantung pada orang dewasa adalah 60-100 kali/menit. Bila kurang dari 50 kali/menit disebut bradikardi dan lebih dari 100 kali/menit disebut takikardi. Bradikardi normal sering ditemukan pada atlit yang terlatih. Pada bayi frekuensi denyut jantung adalah 85-200 kali/menit sedangkan pada anak-anak adalah 60-140 kali/menit. Pada syok bila ditemukan bradikardi merupakan tanda diagnostic yang buruk. d) Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis. e) Periksa tekanan darah Pengelolaan a) Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal b) Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi pada ahli bedah. c) Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA).

d) Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat. e) Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-pasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa. f) Cegah hipotermia Evaluasi Volume darah dan cardiac output Tingkat kesadaran berubah bila ada impaired cerebal perfusion Warna kulit abu-abu pada wajah atau putih pada extremitas yang kekurangan perfusi pulse (femoral / carotid )diperiksa bilateral untuk mengetahui kualitas,kecepatan dan irama : rapid,theread tanda awal hypovolemia; erregular peringatan adanya cardiac impairment; tidak ada (absent)perlu resusitas segera. Bleeding Management dengan direct manual pressure pada luka atau pneumatic splinting device tidak menggunakan tournicuest mekan waktu,melukai jaringan dan menyebabkan distal ischemia hemostats mekan waktu,melukai jaringan disekitarnya pitfalls : intra-abdominal / intrathracic injury,fraktur femus / pelvis,penetrating injuries dengan arterial atau venous involvement,external hemorrhage Selain itu, kesadaran yang menurun dapat digunakan sebagai penilaian terhadap adanya masalah pada system sirkulasi, karena kurangnya perfusi oksigen ke otak dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran. Pemeriksaan sirkulasi dapat dilakukan bersamaan dengan penilaian jalan napas dan system pernapasan. Pada saat melakukan penilaian jalan napas, nadi radialis maupun nadi carotis dapat pula teraba. Jika ditemukan perdarahan terbuka segera tutup dengan bebat tekan. Cegah bertambahnya jumlah darah yang keluar. Waspada terhadap terjadinya shock. Penanganan luka secara baik dilakukan setelah korban stabil. Jika ditemukan henti jantung, penderita mungkin masih akan berusaha menarik napas satu atau dua kali, setelah itu akan berhenti napas. Penderita akan ditemukan dalam keadaan tidak sadar. Pada perabaan nadi tidak ditemukan arteri yang tidak berdenyut, maka harus dilakukan masase jantung luar yang merupakan bagian resusitasi jantung paru (RJP, CPR). D. Disability Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS Tidak ada waktu untuk melakukan pemeriksaan Glasgow Coma Scale, maka sistem AVPU pada keadaan ini lebih jelas dan cepat: o Awake (A)

o Verbal response (V) o Painful response (P) o Unresponsive (U) Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda lateralisasi Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation. E. Exposure/Environment Buka pakaian penderita dan cari apakah ada luka/trauma lain secara generalis. Cegah hipotermia : beri selimut hangat , cairan IV hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup hangat. 4. RESUSITASI Prinsip : resusitasi yang agresif & pengelolaan cepat dari keadaan yang mengancam hidup. Mutlak bila ingin penderita tetap hidup. Re-evaluasi ABC A. Airway Harus dijaga dengan baik, dapat menggunakan Jaw thrust / Chin lift bila lidah jatuh kebelakang. Perasat helmnich bila tersedak, dan finger sweep bila ada cairan. Pasien sadar dipakai naso-pharyngeal airway Pasien tidak sadar/tidak ada gag refleks dipakai oro-pharyngeal airway Jika ragu airway definitif

B. Breathing/ventilasi/oksigenasi Kontrol jalan nafas pada penderita yang airway tergganggu karena faktor mekanik, ada gangguan ventilasi/ kesadaran, dicapai dengan intubasi endotrakeal baik oral maupun nasal. Surgical airway (crico-thyroidotomy) dapat dilakukan bila intubasi endo-trakeal tidak memungkinkan karena kontra-indikasi/masalah teknis Endotracheal intubation,bila ada kontraindikasi surgical airway (tracheostomy) Tension pneumothorax chest decompression segera dilakukan C. Circulation (dengan kontrol pendarahan) Minimal menggunakan 2 kaliber besar IV Kebanyakan inisiasi di ektremitas atas perifer Darah harus diambil untuk ( tipe, crossmatch, hematologi,tes kehamilan bagi perempuan usia produktif) Fluid therapy ringers lactate secara cepat (2-3 liter)

Hypovolemic shock: bila pasien tidak merespon bolus IV berikan transfuse darah spesifik; bila tidak tersedia low titer O atau O (-).tidak boleh ditreatment dengan vasopresseor,steroid,sodium bicarbonate Pada kehilangan darah yang sudah mengancam jiwa,segera gunakan darah tipeO ECG monitoring : dysrhytmia (tachycardia,atrial fibrillation,premature vebtricular contraction,perubahan ST segmen cardiac contusion; bradycardia,aberrant conduction,premature beasthypoxia,hypoperfusion,hypotherrnia),electromechanical dissociation cardiac tamponade,tension pneumothorax,hypovolemia

Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan 20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepat ( lihat tabel 2 ) Evaluasi resusitasi cairan a. Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal ( lihat gambar 3,tabel 3 dan tabel 4 ) b. Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) serta awasi tandatanda syok Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal. o Respon cepat Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darah Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin masih diperlukan o Respon Sementara Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darah Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif Konsultasikan pada ahli bedah ( lihat tabel 5 ). o Tanpa respon Konsultasikan pada ahli bedah Perlu tindakan operatif sangat segera Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade jantung atau kontusio miokard Pemasangan CVP dapat membedakan keduanya ( lihat tabel 6 )

Tabel 2- Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah,Berdasarkan Presentasi Penderita Semula KELAS I Kehilangan Darah (mL) Kehilangan Darah (% volume darah) Denyut Nadi Tekanan Darah Tekanan nadi (mm Hg) Frekuensi Pernafasan Produksi Urin (mL/jam) CNS/ Status Mental Penggantian Cairan (Hukum 3:1) Sampai 750 Sampai 15% <100 Normal Normal atau Naik 14-20 >30 Sedikit cemas Kristaloid Kelas II 750-1500 15%-30% >100 Normal Menurun 20-30 20-30 Agak cemas Kristaloid Kelas III 1500-2000 30%-40% >120 Menurun Menurun 30-40 5-15 Cemas,bingung Kristaloid dan darah Kelas IV >2000 >40% >140 Menurun Menurun >35 Tidak berarti Bingung,lesu (lethargic) Kristaloid dan darah

Table 3-Penilaian Awal dan Pengelolaan Syok KONDISI PENILAIAN (Pemeriksaan Fisik) Tension Pneumothorax Deviasi Tracheal Distensi vena leher Hipersonor Bising nafas (-) Massive hemothorax Deviasi Tracheal Vena leher kolaps Perkusi : dullness Bising nafas (-) Cardiac tamponade Distensi vena leher Bunyi jantung jauh Ultrasound Venous access Perbaikan Volume Konsultasi bedah Tube thoracostomy Pericardiocentesis Venous access Perbaikan Volume Pericardiotomy Thoracotomy Perdarahan Intraabdominal Distensi abdomen Uterine lift, bila hamil DPL/ultrasonography Pemeriksaan Vaginal Venous access Perbaikan Volume Konsultasi bedah Jauhkan uterus dari vena Cava Perdarahan Luar Kenali sumber Perdarahan Kontrol Perdarahan Direct pressure Bidai / Splints Luka Kulit kepala yang berdarah : Jahit Needle decompression Tube thoracostomy PENGELOLAAN

Tabel 4-Penilaian Awal dan Pengelolaan Syok KONDISI Fraktur Pelvis IMAGE FINDINGS Pelvic x-ray Fraktur Ramus Pubic SIGNIFICANCE Kehilangan darah kurang dibanding jenis lain Mekanisme Kompresi Lateral Fraktur Pelvis Open book Pelvic volume Sumber perdarahan Banyak Perbaikan Volume Mungkin Transfusi Pelvic volume Rotasi Internal Panggul PASG Fraktur Pelvis Vertical shear Pelvic volume Cedera CT scan Sumber perdarahan Potensial kehilangan darah Hanya dilakukan bila hemodinamik stabil External Angiography Traksi Skeletal Konsultasi Ortopedi Perbaikan Volume Mungkin Transfusi Konsultasi Bedah fixator INTERVENSI Perbaikan Volume Mungkin Transfuse Hindari manipulasi berlebih

Organ Dalam banyak Perdarahan intraabdomimal

Tabel 5-Transient Responder ETIOLOGI PEM.FISIK PEM.DIAGNOSTIK TAMBAHAN Dugaan Jumlah perdarahan kurang atau Perdarahan Berlanjut Nonhemorrhagic Cardiac tamponade Distensi Abdomen Fraktur Pelvis Fraktur Pelvis Perdarahan Luar Distensi vena leher Bunyi jantung jauh Ultrasound Bising nafas normal Cardiac tamponade Recurrent/ persistent Deviasi Tracheal tension pneumothorax Distensi versa leher Hipersonor Bising nafas (-) DPL atau ultrasonografi Konsultasi Bedah Perbaikan Volume Mungkin Transfusi Pasang bidai Reevaluasi toraks Dekompresi jarum Tube thoracostomy INTERVENSI

Pericardiocentesis

Tabel 6-Non responder ETIOLOGI PEM.FISIK PEM.DIAGNOSTIK TAMBAHAN INTERVENSI

Massive blood loss (Class III atau IV) Intraabdominal bleeding

Distensi Abdomen

DPL/USG

Intervensi segera (ahli bedah) Perbaikan Volume Resusitasi Operatif

Nonhemorrhagic Tension pneumothorax

Distensi Vena Leher Trachea tergeser Suara nafas menghilang Hipersonor

Chest Decompresion (Needle thoracocentesis diteruskan dengan tube thoracostomy) Mungkin diperlukan penggunaan monitoring Nilai ulang ABCDE invasive Nilai ulang jantung Pericardiocentesis

Nonhemorrhagic Cardiac tamponade

Distensi vena leher Bunyi jantung jauh Ultrasound Bising nafas

Pericardiocentesis

Cedera tumpul jantung

normal Nadi tidak teratur EKG : kelainan Perfusi jelek iskemik Transesophageal echocardiography Ultrasonography (pericardial)

Persiapan OK Invasive monitoring Inotropic support Pertimbangkan operasi

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI A. Pasang EKG o Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi o Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia B. Pasang kateter uretra

Untuk analisis lab dan urinary output Kecurigaan adanya ruptur uretra (urethral transaction) merupakan kontra indikasi pemasangan kateter urine; insersi setelah pemeriksaan rectum dan genitalia o Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH, jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada bagian bedah o Suspect urethral injury: darah di penile meatus, scrotum, atau prostate tidak dapat dipalpasi o Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine o Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal dan hemodinamik penderita o Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi C. Pasang kateter lambung o Mengurangi distensi lambung dan mengurangi risiko aspirasi; bila ada darah oropharyngeal blood, traumatic insertion, atau luka pada lambung. o Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial yang merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan orogastric tube. o Bila ada atau dicurigai fraktur cribiform plate gastric dimasukkan per oral dengan posisi nasopharyngeal airway yang benar untuk mencegah masuk ke intracranial. o Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya aspirasi bila pasien muntah. D. Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium Monitoring didasarkan atas penemuan klinis dan diperiksa secara kuantitatif. Nadi, laju nafas (RR), tekanan darah, Analisis Gas Darah (BGA), suhu tubuh dan output urine, ECG, dan pemeriksaan laboratorium darah. Ventilator rate dan ABGs monitor airway dan breathing; end tidal CO2 monitoring konfirmasi posisi endotracheal tube. Pulse oximetry : mengukur O2 saturation of Hb, bukan PaO2; menggambarkan proper airway, breathing, dan status sirkulasi. E. Pertimbangkan transfer pasien ke fasilitas lain yang lebih lengkap F. Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST o Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan mesin x-ray portabel dan atau FAST bila terdapat kecurigaan trauma abdomen. o Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambat proses resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary survey. o Pada pasien blunt trauma ambil gambar cervical spine, AP chest, AP pelvic o Pada wanita hamil, foto rotgen yang mutlak diperlukan, tetap harus dilakukan. 5. SECONDARY SURVEY

o o

Secondary survey baru dilakukan setelah primary survey selesai, resusitasi dilakukan dan ABCnya penderita dipastikan membaik. A. Anamnesis Anamnesis yang harus diingat : A : Alergi M : Mekanisme dan sebab trauma M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini) P : Past illness L : Last meal (makan minum terakhir) E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan. Tipe injury bias diprediksi berdasarkan arah dan besarnya kekuatan penyebab Blunt trauma: biasanya akibat kecelakaan di jalan raya, rekreasi, atau tempat kerja o Penetrating trauma: dari senjata api atau tusukan; factor yang mempengaruhi: daerah tubuh yang terluka, organ yang dekat dengan jalan masuknya benda, kecepatan benda o Burns and cold o Hazardous environment: akibat racun kimia atau radiasi B. Pemeriksaan Fisik ( lihat tabel 7 ) Tabel 7- Pemeriksaan Fisik pada Secondary Survey Hal yang dinilai Tingkat Kesadaran Identifikasi/ tentukan Beratnya trauma kapitis Penilaian Skor GCS Penemuan Klinis Konfirmasi dengan 8, cedera kepala CT Scan berat Ulangi tanpa 9 -12, cedera relaksasi Otot kepala sedang 13-15, cedera kepala ringan o

Pupil

Jenis cedera kepala Luka pada mata

Ukuran Bentuk Reaksi

"mass effect" Diffuse axional injury Perlukaan mata

CT Scan

Kepala

Luka pada kulit kepala Fraktur tulang tengkorak

Inspeksi adanya luka dan fraktur Palpasi adanya fraktur

Luka kulit kepala Fraktur impresi Fraktur basis

CT Scan

Maksilofasial Luka jaringan lunak Fraktur

Inspeksi :deformitas Maloklusi

Fraktur tulang wajah Cedera jaringan lunak

Foto tulang wajah CT Scan tulang wajah

Kerusakan syaraf Palpasi :krepitus Luka dalam mulut/gigi Leher Cedera pada faring Fraktur servikal Kerusakan vaskular Cedera esofagus Gangguan neurologis Inspeksi Palpasi Auskultasi

Deformitas faring Foto servikal Emfisema subkutan Hematoma Murmur Tembusnya platisma Nyeri, nyeri tekan C spine Angiografi/ Doppler Esofagoskopi Laringoskopi

Toraks

Perlukaan dinding Inspeksi toraks Palpasi Emfisema Auskultasi subkutan Pneumo/ hematotoraks Cedera bronchus Kontusio paru Kerusakan aorta torakalis

Jejas, deformitas, Foto toraks gerakan CT Scan Paradoksal Angiografi Nyeri tekan Bronchoskopi dada, krepitus Tube Bising nafas torakostomi berkurang Perikardio Bunyi jantung sintesis jauh USG Trans Krepitasi Esofagus mediastinum Nyeri punggung hebat

Abdomen/ pinggang

Perlukaan dd. Abdomen Cedera intraperitoneal Cedera retroperitoneal

Inspeksi Palpasi Auskultasi Tentukan arah penetrasi

Nyeri, nyeri tekan abd. Iritasi peritoneal Cedera organ viseral Cedera retroperitoneal

DPL FAST CT Scan Laparotomi Foto dengan kontras Angiografi

Pelvis

Cedera Genitourinarius Fraktur pelvis

Palpasi simfisis pubis untuk pelebaran Nyeri tekan tulang elvis Tentukan instabilitas pelvis (hanya satu kali) Inspeksi perineum Pem. Rektum/vagina

Cedera Genitorinarius (hematuria) Fraktur pelvis Perlukaan perineum, rektum, vagina

Foto pelvis Urogram Uretrogram Sistogram IVP CT Scan dengan kontras

Medula spinalis

Trauma kapitis Trauma medulla spinalis Trauma syaraf perifer

Pemeriksaan motorik Pemeriksaan sensorik

"mass effect" unilateral Tetraparesis Paraparesis Cedera radiks syaraf Fraktur atau dislokasi

Foto polos MRI

Kolumna vertebralis

Fraktur lnstabilitas kolumna Vertebralis Kerusakan syaraf

Respon verbal terhadap nyeri,tanda lateralisasi Nyeri tekan Deformitas

Foto polos CT Scan

Ekstremitas

Cedera jaringan lunak Fraktur Kerusakan sendi Defisit neuroVascular

Inspeksi I Palpasi

Jejas, pembengkakan, pucat Mal-alignment Nyeri, nyeri tekan, Krepitasi Pulsasi hilang/ berkurang Kompartemen Defisit neurologis

Foto ronsen Doppler Pengukuran tekanan kompartemen Angiografi

Kepala : laceration, contusion, fracture Mata : visual acuity, ukuran pupil, perdarahan conjunctiva dan fundus, penetrating injury,contact lens, dislokasi lensa Pitfalls : hypema, optic nerve injury, lens dislocation, head injury, posterior scalp laceration Maxilofacial Fracture pada midface kemungkinan juga mengalami fracture cribiform plate Pitfllas : pending of airway obstruction, perubahan airway status,cervical spine injuries, exsanguinating midface fracture, lacmiral suct laceration, facial nerve injury Cervical spine and neck : dicurigai pada maxillofacial dan head trauma Leher diimobilasasi tidak adanya neurologic deficit tidak mengecualikan injury pada cervical spine infeksi, palpasi, auskultasi cervical spine tenderness, ubcutaneous emphysema, tracteal deviation, laryngeal fracture,carotid artery injury Pitfllas : cervical spine injury, esopharyngeal injury, tractear / laryngeal injury, carotid injury Thorax Pemeriksaan lengkap : visual evaluation dan palpasi keseluruhan dari chest cage Sternum saat ditekan sternum fracture atau pemisahan costochondral Contusion dan hematoma occult injury Sakit dan napas pendek chest injury Pneumotorax suara napas saat auskultasi tinggi pada dada anterior Hemothorax suara napas saat auskultasi tinggi pada posterior Distant heart sound, narrow pulse pressure, distend neck vein cardiac tamponade

Pitfalls: tension pneumothorax, open chest wound, flail chest, cardiac tamponade, aortic rupture Abdomen Dilakukan secara dekat dan sering oleh orang yang sama pada blunt trauma Peritoneal lavage unexflained hypontension, neurologic injury, impaired sensor karena alcohol atau obat lain Sakit saat palpasi abdoen fracture lower ribcage dan pelvis Pitfalls : liver / splenic rupture, hollow viscus & umbar spine injuries, pancreatic injury, major intra-abdominal vascular injury, renal injury, pelvic frakture Perineum /rectum/vagina Perineum : contusion, hematoma, laceration, urethral bleeding Rectal : darah dalam bowel lumen, high-riding prostate, pelvic fracture, integrities dinding rectum, sphincter tone Vaginal : adanya darah, laceration, tes kehamilan (usia productip) Pitfalls : urethal injur, rectal injury, bladder injury, vaginal injury Musculoskeletal Ekstremitas contusion atau deformitas Palpasi tulang, tendemess, crepitation occult fracture Tekanan pada arterior iliac spine dan symphisis pubis menggunakan telapak tangan pelvic fracture joint instability ligament rupture Impaired sensation, berkurangnya kekuatan krontraks nerve injury, inschemia, compartment syndrome Neurologis : motor dan sensori ekstremitas, tingkat kesadaran, ukuran pupil dan responnya major injury pada pinal column / peripheral nervous system paralysis Perubahan tingkat kesadaran intracranial injury Pitfllas : increase ICP, subdural / epidural hematoma, depressed skull fracture, spine injury

TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY A. Sebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita dengan teliti dan pastikan hemodinamik stabil B. Selalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena pemeriksaan tambahan biasanya dilakukan di ruangan lain C. Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan : o CT scan kepala, thorax, abdomen o Endoscopy dan USG abdomen, transoesofagus, bronkoskopi o Urografi dengan kontras o Rontgen dengan kontras o Foto ekstremitas o Foto vertebra tambahan

6. RE-EVALUASI PENDERITA Untuk memantau penurunan keadaan dengan evaluasi ulang terus-menerus, sehingga gejala yang baru timbul segera dapat dikenali dan dapat ditangani secepatnya. Bila perlu lakukan primary survey (ABCDE) dan Resusitasi ulang (ABC). a. Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan setiap perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi. b. Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urin c. Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan 7. PENANGANAN DEFINITIF Dimulai setelah primary survey dan sekunder selesai. Misalnya menangani keluhan-keluhan pasien lain (selain yang trauma berat). Atau tindakan operatif, serta konsultasi ke dokter spesialis, termasuk dalam tahap ini.

REKAM MEDIS DAN TRANSFER KE PUSAT RUJUKAN YANG LEBIH BAIK a. Catat data pasien di rekam medic. b. Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk. c. Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan dan kebutuhan penderita selama perjalanan serta komunikasikan dengan dokter pada pusat rujukan yang dituju.