MARIA HOMEAG

Confereniar universitar, doctor n tiine medicale Medic primar medicin intern

URGENE MEDICALE
-curs-Ediia aII a
Colaboratori: dr.AURELIA ENESCU
asist. univ. doctor n tiine medicale

dr. LUCIANA ROTARU

asist. univ. doctorand n tiine medicale

CUPRINS
pag 1. INTRODUCERE3 2.URGENE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR 2.1. Sincopa.4 . 2.2. Tamponada acut a inimii (T.A.I) 6 2.3 Disritmii... .8 2.4. Urgena hipertensiv..18 2.5 Stopul cardiorespirator19 3. OCUL44 3.1 ocul hipovolemic.46 3.2 ocul cardiogen.47 3.3 ocul septic47 3.4 ocul anafilactic52 4. URGENE ALE APARATULUI RESPIRATOR 54 4.1. Boli bronhopulmonare54 4.2. Insuficiena respiratorie acut(i.r.a.) de origine cardiac58 4.3. Edemul pulmonar acut(E.P.A) LEZIONAL. 61 5. PNEUMONII ACUTE SEVERE 63 5.1. Pneumonia stafilococic 63
5.2. Pneumonia cu klebsiella(bacil Friedlnder) 65

5.3. Pneumonia cu pseudomonas aeruginosa(piocianic).. ...67 5.4. Pneumonii n condiii de imunitate compromis.. .. 68 6. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR (T.E.P.) .68 7. STRILE COMATOASE . ..77 7.1. Comele metabolice80 7. 2. Indicele GLASGOW... 87 8 ABDOMENUL ACUT MEDICAL . . 87 9. INTOXICAII EXOGENE ACUTE... 93 9. 1.Tratamentul intoxicaiilor acute exogene..95 9.2. Intoxicaia acut cu barbiturice..97 9.3. Intoxicaia acut cu tranchilizante.98 9.4. Intoxicaia acut cu neuroleptice(Plegomazin).98 9.5. Intoxicaia acut cu derivai de benzazepinice (Antideprin) 99 9.6. Intoxicaia acut cu baze corozive..99 9.7 Intoxicaia acut cu acizi corozivi 100 9.8 Intoxicaia acut cu acid acetic 102 9.9 Intoxicaia acut cu acid fluorhidric i fluorurile103 9.10Intoxicaia acut cu acid nitric..104 9.11Intoxicaia acut cu acid clorhidric ..104 9.12Intoxicaia acut cu acid oxalic i oxalaii.105 9.13Intoxicaia acut cu cid salicilic i derivaii si.106 9.14Intoxicaia acut cu acid sulfuric107 9.15Intoxicaia acut cu alcool etilic (etanol)107 2

9.16Intoxicaia acut cu alcool metilic (metanol sau spirt de lemn). .108 9.17Intoxicaia acut cu substane pesticide109 9.18Intoxicaia acut cu Dinitrofenol.. .114 9.19Intoxicaia acut cu plumb..115 9.20Intoxicaia acut cu substane methemoglobinizante.,.118 9.21Intoxicaii acute cu derivai de mercur. 121 9.22Intoxicaia acut cu acetona125 9.23Intoxicaia acut cu amoniac..125 9.30Intoxicaia acut cu anilina.126 9.31Intoxicaia acut cu antalcool.127 9.32Intoxicaia acut cu arseniu. 128 9.33 Intoxicaia acut cu bariul i srurile de bariu129 9.34 Intoxicaia acut cu benzenul i omologii si130 9.35 Intoxicaia acut cu bioxidul de carbon131 9.36 Intoxicaia acut cu bioxidul de sulf (SO2)132 9.37Intoxicaia acut cu amoniac i aminele alifatice..133 9.38Intoxicaia acut cu substane arseniate i fosforate.136 9.39Iintoxicaia acut cu cianuri i substane cianogene.138 9.40 Intoxicaia acut cu cafeina141 9.41 Intoxicaia acut cu chinina141 9.42 Intoxicaia acut cu clor(Apa de clor)143 9.43 Intoxicaia acut cu fier i srurile lui... .145 9.44 Intoxicaia acut cu formaldehida 146 9.45 Intoxicaia acut cu gmexanul(hexaclorciclohexanul) 148 9.46 Intoxicaia acut~ cu D.D.T.(diclordifenil triocloretanul) .149 9.47 Intoxicaia acut cu glucozi din digitalic 151 9.48 Intoxicaia acut cu colchicina..153 9.49 Intoxicaia acut cu hidrazida izonicotinic155 9.50 Intoxicaia acut cu hidrogen arseniat.156 9.51 Intoxicaia acut cu hidrogen sulfurat i srurile ce le genereaz157 9.52 Intoxicaia acut cu imipramina.. 159 9.53 Intoxicaia acut cu iod i substanele de contrast 159 9.54 Intoxicaia acut cu Librium160 9.55 Intoxicaia acut cu meprobamat161 9.56 Intoxicaia acut cu fenolftaleina.162 9.57 Intoxicaia acut cu fenol i derivaii fenolici..164 9.58 Intoxicaia acut cu fenotiazina i derivaii ei.165 9.59 Intoxicaia acut cu oxid de carbon.168 9.60 Intoxicaia acut cu nicotina..170 9.61 Intoxicaia acut cu nitraii alcalini..172 9.62 Intoxicaia acut cu nitrobenzene.172 9.63 Intoxicaia acut cu ciuperci..174 9.64Terapia de urgen a pacientului drogat177 9.64 Intoxicaia acut cu cocain177 9.65Intoxicaia acut cu opiacee.179 3

9.66 Intoxicaia acuta cu L.S.D 180 9.67 Intoxicaia acut cu180 morfina.181 9.68 Intoxicaia acut cu marijuana, canabis,hai......183 9.69 Bibliografie184

INTRODUCERE n lucrarea de fa ne-am propus s redm, sistematic, problematica de urgen, sesiznd studenii ct i medicii tineri, cu majoritatea aspectelor ntlnite n practica medical de urgen. Cu toii tim c, activitatea ntr-un serviciu de urgen se desfoar pe o fie ngust - reprezentnd uneori, grania dintre via i moarte. Viitorul celui lovit de soart depinde de omul de lng el. Nu mic este bucuria echipei de medici atunci cnd viaa iese nvingtoare. Visul nostru este ca studentul medicinist, dup absolvirea facultii, s plece cu un minim de cunotiine n ceea ce privete acordarea primului ajutor n situaii de maxim urgen. n ncheiere, ne reamintim un principiu, care poate reprezenta un ndemn pentru noi toi care ntlnim situaii limit: Primum non nocere diedum vindecare!

Autorii

URGENE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR

1. SINCOPA
Definiie: Sindromul paroxistic de ntrerupere a circulaiei i respiraiei caracterizat prin pierderea contienei, prbuirea tensiunii arteriale, absena pulsului i diferite fenomene nervoase. Exemple de sincope: nneurogene: - leziuni ale sistemului nervos central; - reflexe viscerale; - reflexe sinocarotidiene; - dureri puternice. n cardiace: - bloc atrioventricular complet (sincopa Adam Stokes); - aritmii; - stenoz aortic; - infarct miocardic.
nsincope circulatorii: - ortostatism prelungit;

- oc.

nsincope anoxice: - tuse sincopal.

SINCOPA ADAM STOKES Consideraii generale: Acest sincop este complicaia unui bloc atrioventricular complet (gradul III). Debitul cardiac scade, consecina scderii debitului cardiac este ANOXIA care are rsunet asupra centrilor nervoi superiori, centrilor bulbari, asupra automatismelor respiratorii. Manifestri clinice: Bolnavul i pierde brusc contiena, este palid, pulsul este imperceptibil, zgomotele cardiace nu se aud. Dup aproximativ un minut apar brusc: - pulsul; - zgomotele inimii; - tegumentele se recoloreaz; - senzoriul devine clar. Traseul electric al inimii (EKG) arat un bloc atrio-ventricular gradul III. Diagnosticul diferenial se face cu: 6

Criza epileptic: - este prezent aura naintea crizei; - bolnavul prezint convulsii, i muc limba i are la nivelul cavitii bucale i n jurul gurii o secreie albicioas (spume); - are antecedente comiiale (date obinute de la anturaj); - postcriz bolnavul prezint cefalee i este obnubilat. Lipotimia: se depisteaz factorii declanrii (difer de cei care declaneaz sincopa) - emoii; - medii supranclzite; - eforturi excesive. Pierderea contienei este anunat de o indispoziie general, ntoarcerea la starea de contien este progresiv. De reinut c in lipotimie nu este abolit pulsul, nu sunt anomalii ale ritmului respirator, bolnavul nu are paloarea de cear, aspecte ntlnite n sincop. Coma: se caracterizeaz prin pierderea funciilor de relaie (contien, motilitate, reflectivitate) cu pstrarea funciilor vegetative (respiraie, circulaie, termoreglare) n limite fiziologice (excepie coma depit). Tratament de urgen: aplicarea unui pumn n regiunea precordial sau n plin stern; inima i reia activitatea. n caz de insucces se face masaj cardiac extern cu respiraie artificial n ritm de 2 masaje la dou insuflri de oxigen sau 5 masaje cardiace la o insuflare de oxigen, sau 3 la 1. Dac oprirea inimii persist se poate injecta adrenalin i.v. (o fiol de adrenalin + 9 ml de ser fiziologic). Se injecteaz fracionat cte 0,4 - 0,5 ml din amestecul amintit, pn la o fiol. Dac exist aparatur, n caz de insucces terapeutic, se aplic stimulare cardiac (de preferat stimularea electrosistolic prin sond endocavitar sau stimulare electric cu electrozii situai epicardic). Tratamentul profilactic se face cu: - Isuprel (bronhodilatin) sublingual comprimate a 10 mg, 8 - 10 cp/24 ore sau cu - Sulfat de efedrin: cp. a 50 mg, 15 30 mg din 4 6 ore/24 ore. n situaii critice: - sincope frecvente; - stare de ru sincopal; - bradicardie (< 30 bti/min.) se implanteaz un pacemaker. n sincop sunt contraindicate: - digitalina; - chinidina; - procainamida. Aceste medicamente produc oprirea total a inimii.

2. TAMPONADA ACUT A INIMII (T.A.I.)

Definiie: TAI reprezint o decompensare cardiac produs de acumularea brusc de lichid, sub tensiune, in cavitatea pericardic. Fiziopatologie: Acumularea de lichid sub presiune, n cavitatea pericardic, produce o compresie a inimii, este jenat expansiunea diastolic a ventriculului stng, ventriculul nu se umple, scade debitul cardiac, scade tensiunea arterial pn la colaps. Trebuie subliniat faptul c: - prbuirea debitului cardiac i a TA se produc brusc n tamponada acut (sunt necesari aproximativ 300 ml de lichid); - clinic se contureaz o stare dramatic. Bolnavul prezint brusc: dureri precordiale intense, polipnee cu ortopnee, tahicardie, anxietate extrem, transpiraie, colaps, oc ireversibil (eventual), cianoz, jugulare turgescente, zgomote cardiace asurzite, puls paradoxal (Kussmaul). Examenul radiologic evideniaz: - creterea umbrei cardiace; - pulsaii cardiace absente (abia perceptibile); Electrocardiograma: - complexe QRS microvoltate, n toate derivaiile; - aspect de leziune sub epicardic, n toate derivaiile; - alternan electric. Ecocardiografia: evideniaz lichid n sacul pericardic. Cateterismul cardiac: evideniaz creterea marcat a presiunilor n inima dreapt. n concluzie, diagnosticul pozitiv de tamponare acut a inimii se face pe baza urmtoarelor elemente: - dispnee intens (ortopnee); - tahicardie; - colaps vascular; - decompensare cardiac hipodiastolic. Diagnosticul etiologic: se pune dup terapia de urgen! n stabilirea etiologiei TAI avem n vederea urmtoarele eventualiti: a. sngerare intrapericardic (hemopericard) - posttraumatic; - postoperatorie; - sindroame hemoragipare; b. pericardite exudative - de natur bacilar; - de natur bacterian; - de natur viral; - idiopatice. 8

c. infarct miocardic acut d. revrsate pericardice in: - uremie; - n diferite neoplasme; - n boli de colagen. Tratament: obiectivele principale ale terapiei sunt: A. Evacuarea pericardic de urgen, recomandat atunci cnd tamponada se instaleaz brusc, cnd pe plan clinic apar: - hipotensiune grav (colaps); - puls paradoxal. Puncia se efectueaz: a. la stnga sau la dreapta apendicelui xifoid, n unghiul format de acesta i rebordul costal, acul fiind ndreptat la stnga i n sus. b. In spaiile IV, V, VI, intercostale, lng marginea dreapt sau stng a sternului. c. fie in spaiul V intercostal stng, la 6 cm de marginea sternului, cu acul ndreptat n sus i nauntru. B. Transfuzii de snge, n hemopericard: De reinut urmtoarele aspecte practice: a. Discutm de SINCOPA n limitele a unui minut; evoluia sincopei este diferit: - revenire la normal, spontan; - revenire la normal prin mijoace de resuscitare; - insucces (se depete limita unui minut). b. Discutm de stop cardiac n limita a 3-4-5 minute; evoluia stopului cardiac este diferit: - inima i reia activitatea prin resuscitare cardiac respiratorie n intervalul de 3-4-5 min. - inima nu i reia activitatea n intervalul amintit. c. Dup 5 minute de stop cardiac se instaleaz moartea clinic (oprirea activitii cerebrale, circulatorii, respiratorii) care dureaz aproximativ 6 minute. d. Moartea biologic nseamn ncetarea proceselor biologice la nivelul organelor i sistemelor (La nivelul sistemului nervos central s-au instalat leziuni ireversibile). e. Rigiditatea cadaveric: const ntr-o stare de nepenire (ntrire a musculaturii care se extinde progresiv, cranio-caudal, apare la cteva ore dup moarte, cu intensitate variabil, este complet n 24 de ore i ncepe s dispar n ordinea apariiei dup 1-2 zile. S-ar datora unui proces enzimatic n mediu anaerob, cu degradarea fosfolipidelor i umflarea proteinelor. Medicul practician ar trebui s aib n vedere anumii parametrii care sunt hotrtori pentru oprirea resuscitrii unui bolnav n stop cardiac. Resuscitarea se oprete dup 30-45 min., cnd cu toate gesturile terapeutice corect efectuate: 1. starea de contien este abolit; 2. pupilele sunt n midriaz fix; 9

3. apneea este persistent; 4. electrocardiaograful afieaz pe monitor linie izoeletric.

3. DISRITMII
Terapia de urgen este necesar n disritmiile tahicardice, atunci cnd este atins frecvena critic a inimii (180 bti pe minut la subiecii sntoi, 120 bti pe minut la subiecii cardiatici):

3.1. Fibrilaia arterial paroxistic

- este o aritmie complet; - frecvena atriilor este de aproximativ 400-500 bti/min; - rspunsul ventricular este de 120-200 bti/min.

Fig. 1. Fibrilaie atrial paroxistic Etiologie Aceast disritmie (aritmie complet) se grefeaz de triada clasic (cel mai frecvent): - stenoz mitral; - tireotoxicoz; - cardiopatie ischemic. Aspecte clinice: debut brusc (palpitaii, opresiune precordial, dureri anginoase) Insuficien cardiac hipodiastolic (dac dureaz - ore) Examen clinic obiectiv evideniaz puls neregulat, deficit de puls. EKG arat: absena undei P (sunt prezentate ondulaii, unde f, cu frecven de 400-600 bti/min.). Diagnostic pozitiv, se pune pe urmtoarele elemente: - prezena aritmiei complete; - deficit de puls; - aspectul electrocardiografic. Diagnostic difereniat se face cu urmtoarele afeciuni: - aritmia extrasistolic; - flutterul atrial paroxistic cu bloc atrio - ventricular (efortul fizic poate regulariza pulsul); - tahicardia atrial cu bloc atrio-ventricular variabil. EKG arat prezenta undelor de fibrilaie (unde f). Tratament curativ de urgen: - lanatosid C, 1-2 fiole iniial: se repet doza (1 fiol) la 8 ore, doza 10

total 1,2 1,6 mg/24 ore. n zilele urmtoare se continu digitalizarea per os n funcie de alura ventricular. - digoxin 1-1 fiole de 0,5 0,75 mg apoi 0,25 mg la 8 ore. - conversie electric de la nceput, dac: 1. Frecvena ventricular este foarte mare. 2. Apar semne de decompensare a inimii 3. Apare hipotensiunea arterial Tratament profilactic: - Sulfat de chinidin 0,50 mg. de dou ori/zi asociat cu Propranolol 20 mg. de 4 ori/zi. - Chinidin sulfat + Verapamil - Propranolol 20 mg de 4 ori/zi, cnd sulfatul de chinidin are contraindicaie, adic nu este tolerat de pacient.

3.2. Flutter atrial paroxistic

Se caracterizeaz prin: - ritm atrial paroxistic, regulat, fix (frecven atrial 250-300 bti/min.); - rspuns ventricular variabil ca frecvena n funcie de gradul blocajului atrioventricular.

Fig. 2. Flutter atrial Aspecte clinice: bolnavul acuz ameeli, astenie, palpitaii, jen precordial, semen de decompensare cardiac hipodiastolic, apare sincopa (foarte rar). Ascultatoriu (Examen obiectiv al cordului): se aud nite zgomote cu aspect particular (clicuri) determinate de contraciile atriale. Electrocardiograma arat unde F n dini de fierstru (300/min.), frecvena ventricular de 150 bti/min. Undele de flutter se observ mai ales n DI, DII, aVF, V1. Diagnosticul diferenial se face mai ales cu: - tahicardia paroxistic atrial; - tahicardia paroxistic ventricular. Tratament de urgen - conversie electric n ritm sinusal (avnd n vedere c este aritmia cea mai refractar la tratament medicamentos), sau, 11

- tonicardiac (lanatosid C, digoxin) care transform flutterul n fibrilaie atrial, sau, - clorhidrat de verapamil (isoptin) 5-10 mg i.v. lent. Isoptinul este indicat numai dac flutterul atrial s-a grefat pe un cord sntos, sau, - propranolol, dac flutterul a aprut la un subiect cu hipertonie simpatic (tireotoxicoza), sau - propafenon (rythmonorm) n doze de 150-300 mg/24 ore, are urmtoarele efecte: a. blocant al canalelor rapide de sodiu b. efect betablocant adrenergic (are asemnare structural cu propranololul) c. are efect deosebit n suprimarea aritmiilor (toate tipurile de aritmii cardiace, dar mai ales n cele supraventriculare). Acest medicament se gsete sub form de tablete 150 mg i fiole 70 mg/20ml. Tratamentul de intreinere se face ca n fibrilaia atrial (sulfat de chinidin + propranolol, sau numai propranolol sau verapamil/isoptin).

3.3. Tahicardia paroxistic atrial

Definiie: Este o tulburare fix i regulat de ritm, datorit activitii unui focar ectopic atrial cu frecven ridicat (160-220 bti/min.) Toate impulsurile atriale sunt urmate de rspuns ventricular.

Fig. 3. Tahicardie paroxistic atrial Etiologie - la aproximativ 1/3 din pacieni nu se depisteaz un substrat (idiopatic); - tireotoxicoz; - cardit reumatismal; - infarct miocardic acut; - se asociaz unei alte disritmii (WPW); - boal mitral. Aspecte clinice Debut brusc cu: ameeli, zgomote n urechi, vertij, opresiune precordial, agitaie, lipotimie, senzaie de sufocare, mici fasciculaii musculare. Examenul obiectiv arat: - frecven cardiac crescut (180-200 bti/min.); - ritm regulat; - pulsul jugular este sincron cu cel de la artera radial; - colaps (uneori); 12

- insuficien cardiac hipodiastolic (n crizele prelungite). n crizele prelungite apar semne de ischemie la diverse organe: - ischemie miocardic (EKG arat unde T negative); - ischemie renal se caracterizeaz prin: a. oligurie; b. albuminurie; c. hematurie; d. retenie azotat moderat. - ischemie la nivelul ficatului: crete nivelul enzimelor, care caracterizeaz sindromul de hepatocitoliz (GPT, GOT), crete permeabilitatea membranei hepatocitare. Electrocardiografia arat o succesiune rapid de aproximativ 200-220 de complexe ventriculare regulate, de aspect normal. Unda P este prezent, dar contopit cu unda T. Tratament Gesturile terapeutice pot fi ealonate astfel: 1. Sedative: diazepam 1 fiol i.v. sau i.m. 2. Manevre vagale: - manevra Valsalva; - compresiune pe sinusul carotidian (nu mai mult de 10); - compresiune pe globii oculari (nu mai mult de 20); - provocare de vrstur. 3. Medicamente. Dac la unul din gesturile terapeutice amintite criza TPA nu cedeaz, apelm la urmtoarele medicamente: - lanatosid C 1 fiol i.v., doza se repet la 8 ore, sau, - clorhidrat de verapamil (isoptin) 1 fiol de 5mg/ml, dac TPA s-a grefat pe un cord sntos. Doza se poate repeta dup 20 min. Nu se asociaz betablocante adrenergice cu verapamil, sau - ajmalin (cardiorythmin) giluritmal. Acest medicament este recomandat ca tratament de elecie n TPA asociat cu WPW; forma de prezentare: fiole a 2 ml - 50 mg i.m. sau fiole 10 ml - 50 mg i.v., sau tablete a 50 mg. Aciune - batmotrop i cronotrop negativ. Efectul apare dup 2-3 min. i.v. i dup 20 min. i.m. Doza de atac 25-50 mg ( fiol i.v.) foarte lent n 5-10 min. O fiol se ilueaz n 10 ml de ap distilat i se injecteaz 2 ml/min. Doza se poate repeta dup 1 or. Acest medicament se poate administra i per os n doz de 8 tablete (400 mg) la 24 ore sau 1 fiol din 30 n 30 de minute pn la doza total de 400 mg.La acest medicament se poate asocia un cardiotonic. Tratamentul de ntreinere se face cu: - disopiramid (rithmodul) comprimate a 100 mg. Spectrul de aciune este cel al chinidinei, are aciune anticolinergic. Contraindicaii: blocul atrioventricular gr. III, bloc sinusal, insuficien cardiac, glaucom, insuficien hepatic sau renal. Doza optim este de 400 mg/zi. 13

- propranolol (inderal) i.v. 1 mg (iniial) i apoi 1 mg/min. Doz optim 10 mg. n 10 min. (1 fiol = 5 mg/5 ml). Injecia de inderal va fi precedat de administrarea a 1 mg de atropin i.v., pentru a contracara hipertonia vagal secundar betablocrii adrenergice.

3.4. Extrasistolele ventriculare

Acest aritmie reprezint urgen cnd: - sunt mai multe pe minut (mai mult de 6 extrasistole ventriculare); - sunt politope (polimorfe); - sunt cuplate (n salve); - sunt precoce (fenomenul R/T).

Fig. 4. Extrasistole ventriculare polimorfe Clinic: bolnavul le descrie ca o zvcnitur n piept i apoi senzaia c btile inimii s-au oprit. EKG evideniaz un ritm de baz peste care se suprapun complexe QRS de morfologie modificat (lrgite crestate), complexe ce apar precoce (uneori se suprapun undei T, pe panta descendent a undei T). Diagnostic diferenial: se face cu fibrilaia atrial, flutterul atrial, TPA. Tratamentul se face astfel: 1. Extrasistole ventriculare izolate 1. propranolol 20-40 mg de 4 ori/zi sau, 2. fenitoin 100 mg de 3 ori/zi sau, 3. mexiletin de 4 ori cte 200 mg./zi, comprimate de 200 mg. (face parte din grupa procainelor i acioneaz prin blocarea rapid i reversibil a canalelor de sodiu) sau, 4. propafenon, de 2 ori/zi, 300 mg. 2. Extrasistolele aprute pe un miocard lezat (infarct miocardic acut), se trateaz cu lidocain sau xilin 1% 100-200 mg i.v. n bolus, apoi perfuzie cu xilin 1% 1-2 mg/kg greutate. 14

3. Extrasistolele ventriculare (n salve): - n hipokaliemie; - n intoxicaie cu digital; - n fenomenul R/T. Se administreaz: - potasiu n perfuzie 20 mEq (1,5 g) sau per os + xilin 1%, 100 mg i.v. (doza este repetabil dup 20 min., sau, - fenitoin i.v., n unele cazuri severe (urgente), sau - sulfat de magneziu, n extrasistolele ventriculare de origine digitalic (situaie n care exist hipomagneziemie; n aceste situaii s-au obinut rezultate la bolnavii la care nu s-au obinut succese cu xilin sau srurile de potasiu): se administreaz 2 fiole de sulfat de magneziu 20% a 10 ml i.v. n situaia n care extrasistolele ventriculare persist, cu toat terapia administrat, se recomand implantul de pacemaker.

3.5. Fenomenul R/T

Definiie ntreruperea undei T nainte de a se termina pe panta descendent, printr-un complex QRS foarte precoce, deci n perioada vulnerabil. Reprezint o stare prefibrilatorie (pericol de fibrilaie ventricular - moarte subit).

Fig. 5. Fenomen R/T cu declanare a FIV(Fibrilaie paroxistic ventricular)

3.6. Tahicardie paroxistic ventricular (TPV)

Se caracterizeaz prin: - ritm paroxistic, rapid, regulat - alura ventricular 150-220 bti/min. - ncepe i se sfrete subit.

Fig. 6. Tahicardie ventricular Etiologie: cardiopatie ischemic (infarct miocardic). Aspecte clinice: - bolnavul descrie: palpitaii, nelinite, ameeli, zvcnituri n cap, lipotimii, dureri precordiale; 15

- complicaii: EPA, insuficien cardiac hipodiastolic - ascultaia cordului evideniaz: zgomotul I, cu mari variaii de intensiate,(imperceptibil), fie are aspect de zgomot de tun, nsemnnd suprapunerea contraciilor atriale cu cele ventriculare. EKG arat: - o suit de extrasistole ventriculare; - complexe QRS deformate, crestate, lrgite (> 0,12); - unda P este mascat de complexul QRS. Prognosticul este grav (sever) n cardiopatiile ischemice (trece repede n fibrilaie ventricular exitus). Tratament: - oc electric (ideal); - medicamentos: - xilin 1% 100 mg i.v. (se repet doza de 3-4 ori pn la doza maxim de 300-500 mg/or). Se continu apoi administrarea n perfuzie, 1-2 g. substan dizolvat n 500 ml. glucoz 5% n ritm de 2-4 mg./min. sau, - ajmalin (cardiorithmine), 1 fiol, i.v. n 1-3 min. per os, 1 tablet din 30 n 30 de min. pn la doza de 500 mg. Tratamentul profilactic: - ajmalin 20 mg de 2-3 ori/zi asociat cu propranolol de 4 ori a 20 mg per os; - tosilatul de bretiliu are recomandare n TPV care nu rspunde la tratament (infarct miocardic acut). Doza optim este de 3 mg/kg greutate, la 8-12 ore, caracteristicile acestui medicament sunt: - este un compus cuaternar de amoniu - se afl sub form de comprimate de 50 sau 100 mg - are proprieti neurosimpaticolitice - alungete perioada refractar la nivelul ventriculului.

3.7. Fibrilaie ventricular

Acest disritmie se datorete contraciilor anarhice ale diferitelor fibre musculare, sub aciunea diferitelor focare ectopice cu activitate rapid. Contraciile fibrelor musculare miocardice sunt ineficace din punct de vedere hemodinamic.

Fig. 7. Fibrilaie ventricular Etiologie: cardiopatia ischemic. Fiziopatologie: Fibrilaia ventricular se complic cu prbuirea hemodinamic, irigaia periferic este compromis. Clinic apar: - slbiciune general; - ameeli; - sincop dup 20 min. 16

- convulsii. EKG arat o succesiune de ondulaii neregulate, foarte frecvente (aproximativ 200-300 btli/min). Pe anumite secvene se observ o aplatizare a acestor unde tcere electric. Tratament: Obiectivul principal este mobilizarea tuturor forelor pentru a depi bariera celor 4 minute. Mijloacele terapeutice sunt: - respiraia artificial; - masaj cardiac extern; - defibrilarea electric (dup oxigenarea perfect a miocardului); - 100 mg xilin 1% (dup defibrilarea). Dac s-a instalat stopul cardiac (cu toate mijloacele terapeutice amintite mai sus inima nu i reia activitatea), procedm astfel: - adrenalin 1 fiol + 9 ml. ser fiziologic i.v., sau 0,3 ml i.c.; - calciu clorat sau calciu gluconic 10% 4-10 ml i.c.; - dac cordul i-a reluat activitatea, se injecteaz i.v. xilin 1% max. 150 mg repetnd doza din sfert n sfert de or.

3.8. Sindromul WPW (sindromul de preexcitaie)

Se datoreaz existenei unei ci accesorii: 1. Fascicolul James: leag atriul de partea inferioar a nodului atrioventricular; 2. Fascicolul Kent: leag atriile de ventriculi; 3. Fascicolul Manheim: leag partea inferioar a nodului atrioventricular de ventriculi. Acest sindrom necesit tratament dac apar alte disritmii asociate. Se recomand propafenom 150-300 mg/zi per os.

Fig. 8. Sindrom WPW

3.9. Blocurile atrioventriculare

Exist o tulburare de conducere la nivelul atrio-ventricular. Clasificarea blocurilor atrioventriculare: a. blocul atrioventricular de gradul I - nu are expresie clinic - pe EKG se evideniaz o prelungire constant a intervalului P-Q (>0.20) b. blocul atrioventricular de gradul II 17

a) tip Mobitz I (alungirea progresiv a intervalului P-R pn la apariia unei unde P blocate i apoi intervalul P-R se reia, crescnd progresiv) b) tip Mobitz II (undele P blocate nu sunt precedate sau urmate de alungirea intervalului P-R) Etiologie: - reumatism articular acut; - difterie; - febr tifoid; - viroze respiratorii; - cardiopaie ischemic; - intoxicaie cu digital; - uremie; - insuficien hepatic. c. blocul atrioventricular de gradul III: - este un bloc complet - ntre undele P i complexele QRS nu se poate stabili o relaie.

Fig. 9. Bloc atrioventricular complet - torsada vrfurilor Etiologie: - cardiopatie ischemic cronic; - reumatism articular acut; - afeciuni cardiace congenitale. Complicaiile blocului atrio-ventricular de gradul III: sincope (sincopa Morgani, Adam-Stokes); Tratamentul blocului atrio-ventricular de gradul III: - sulfat de atropin - 1 fiol i.v. - implantare de pacemaker (eventual). 18

3.10. Blocuri de ramur

Blocul major de ramur stng Este expresia unei cardiopatii ischemice (cardiopatie ischemic nedureroas). EKG: arat complex QRS crestat, lrgit n DI, aVL, V5, V6, unda S este adnc, lrgit n V2, V3. Tratamentul: este cauzal. Blocul major de ramur dreapt(BRD) Este congenital n proporie mare. Alte circumstane n care apare BRD major sunt: - cardita reumatismal; - cardiopatia ischemic; - cord pulmonar cronic; - intoxicaii acute exogene. EKG: Evideniaz S adnc, lrgit n DI i Rr n V1, V2. Tratament: A. nu necesit tratament BRD major congenital; B. necesit tratament acel BRD major care este expresia unei cardiopatii ischemice sau a unei afeciuni. Tratamentul este pur etiologic.

Clasificarea antiaritmicelor
Clasa I (A.B.C.) Medicamentele acestei clase reduc viteza de depolarizare a fibrelor miocardice prin blocarea canalelor membranare de sodiu (afecteaz durata potenialului de aciune). Clasa I.A: (alungesc durata potenialului de aciune) - chinidin; - disopiramid (Rithmodul, tb. 100 mg.) - procainamid; - ajimalina (Cardiorythmin sau Giluritmal) Clasa I.B: (scurteaz durata potenialului de aciune) - lidocaina; - mexiletina; - difenilhidantoina (fenitoin). Clasa I.C: (nu influeneaz durata potenialului de aciune) - flecainida; - encainida; - propafenon (Rythmonorm) Clasa II (blocante de receptori betaadrenergici) - pindolol (visken); - propranolol (inderal); - labetalol. Clasa III: (blocante ale canalelor de potasiu); alungesc n mod specific durata 19

potenialului de aciune: - tosilatul de bretiliu; - amiodarona (cordarone); Clasa IV: (blocante ale canalelor membranare de calciu) - verapamil; - diltiazem Clasa V: - digitalice.

4. URGENA HIPERTENSIV
Definiie: se consider urgen hipertensiv TA minim mai mare sau egal cu 130 mm Hg, plus elementele de suferin din partea organelor vitale (ischemie cerebral, ischemie coronarian, ischemie renal) Tratamentul de urgen (variante terapeutice) 1. Nifedipin: 1-2 tablete sublingual (s.l.), reprezint echivalentul Nitroglicerinei administrat sublingual n criza de anghin pectoral. Se adaug Furosemid - 1 fiol i.v. 2. Raunervil: 1 fiol i.v. plus Furosemid - 1-2 fiole i.v. 3. Nitroprusiat de sodiu: 1 fiol de 50 mg + 500 ml ser glucozat 5%, perfuzie lent; Se recomand n urgen hipertensiv i hemoragie meningocerebral, n anevrism disecant de aort. 4. Diazoxid (hyperstat) 150-300 mg i.v. rapid + Furosemid - 1-2 fiole i.v.; Se recomand n urgena hipertensiv + encefalopatia hipertensiv. .Edemul pulmonar acut din urgena hipertensiv se trateaz cu Nitroglicerin - 1 fiol a 2 ml/10 mg + 250 ml glucoz 5%, 2-5 mg/ or, plus Furosemid - 1-2 fiole. .Urgena hipertensiv + insuficie acut coronarian se trateaz cu: - Nifedipin - 10-20 mg s.1., se repet doza la 20 min sau - Nitroglicerin - 1 fiol + 250 ml ser glucozat, 10 picturi pe minut .Criza hipertensiv din feocromocitom se trateaz cu: - Fentolamin sau Regitin - 1 fiol de 5 mg i.v. Acest medicament este un vasodilatator direct. .Urgena hipertensiv + encefalopatia hipertensiv se trateaz cu: - Diazoxid (hiperstat), flacon de 300 mg i.v. rapid, se poate repeat doza de 1/2 flacon la 10 min. Diazoxidul este vasodilatator direct i se poate asocia cu Furosemid - 1-2 fiole i.v. sau - Labetalol 20-80 mg i.v. Acest medicament este i adrenoblocant. .Urgena hipertensiv + hemoragia meningo cerebral se trateaz cu: - Nitroprusiat de sodiu (nipride) 1-2 fiole de 50-100 mg + 50 ml ser glucozat 5% perfuzie lent, 10-20 picturi pe min. 20

. Urgena hipertensiv + eclampsia (toxemia gravidic) se trateaz

cu: - Dihidralazin (apresoline, hipopresol) n doz de 5-10 mg i.v. asociat cu Propranolol 40-80 mg. .Urgena hipertensiv + retinopatia hipertensiv se trateaz cu: - Nifedipin sau Clonidin. Nifedipina este blocant al canalelor de calciu, Clonidina este un antagonist central. .Urgena hipertensiv + insuficien renal acut se trateaz cu: - Nitroprusiat de sodiu sau Diazoxid + Furosemin sau - Prazoxin 1 mg per os(p.o.), cu repetarea dozei la 30 min, este un -adrenolitic.

5. STOPUL CARDIORESPIRATOR
1. INTRODUCERE. ANSA SUPRAVIEUIRII Stopul cardiorespirator reprezint incontestabil, cea mai mare urgen cu care se poate confrunta personalul medical, dar i orice alt membru al comunitii. Acest motiv, dar i faptul c intervenia prompt i mai ales corect a spectatorului la scena producerii sale poate salva pacientul din aceast situaiea dramatic, face din stopul cardiorespirator o problem de sntate de mare importan comunitar. n conformitate cu statisticile europene, aproximativ 70% din stopurile cardiorespiratorii se produc n afara spitalelor. n aceste condiii prognosticul victimei este n mare parte hotrt de atitudinea adoptat de persoanele aflate n imediata sa apropriere n momentul producerii evenimentului. Date recente indic faptul c supravieuirea este de 3 ori mai mare dac resuscitarea este iniiat imediat, chiar de ctre persoane fr pregtire medical de fond, dect dac se mizeze numai pe intervenia personalului serviciilor medicale mobile (British Heart Journal - nov. 1994). {ansa supravieuirii este o noiune creat n anul 1992 de ctre CONSILIUL EUROPEAN DE RESUSCITARE, pentru a defini mai bine elementele care pot influena direct prognosticul unui pacient aflat n stop cardiorespirator n mediul extraspitalicesc. Elementele care determin ansa de supravieuire sunt: - accesul rapid la pacient, evaluarea rapid, anunarea rapid a serviciului de intervenie; - iniierea rapid; - defibrilarea rapid (sosirea rapid a unei echipe medicale performante i dotate). Aceste deziderate, ndeplinite rapid i corect n aceast succesiune, pot crete procentul de supravieuire al pacienilor cu stop cardiorespirator produs n afara spitalului pn la 30-40%. Tocmai n ideea de a realiza protocoalele de lucru unitare i unanim acceptate i aplicate, n 1989 s-a constituit CONSILIUL EUROPEAN DE RESUSCITARE, care elaboreaz i revizuiete aceste algoritme de lucru, bianual.

21

2. ETIOLOGIE. EVALUARE. DIAGNOSTIC DIFERENIAL ETIOLOGIE Practic, toate situaiile patologice cu progresiune acut sau cronic agravant pot evolua spre stop cardiorespirator, acesta reprezentnd astfel stadiul final al evoluiei acestor afeciuni. n scop didactic ns, cauzele de producere a stopului cardiorespirator se pot clasifica astfel: 1. Cauze medicale-cardiovasculare a) Boli corornariene - Cardiopatie ischemic cronic (CIC) sub toate formele sale de manifestare: - infarct miocardic acut (IMA) - tulburri de ritm grave - tulburri de conducere - malformaii congenitale coronariene - embolii coronariene - arterita - vasospasmul b) Boli miocardice (inflamatorii, degenerative, infiltrative, congenitale) - miocardite - miocardiopatii - miocardoscleroza c) Valvulopatii d) Malformaii congenitale ale cordului i vaselor mari e) Anomalii electrofiziologice - sindromul de Q-T lung - existena cilor de conducere aberante f) HTA de orice cauz g) Embolia pulmonar masiv h) Disecia de aort i) Tamponada cardiac j) Obstrucia acut a fluxului sangvin de alte cauze dect valvulopatiile - mixomul atrial stng - tromboza masiv a atriului stng - malfuncia protezelor valvulare k) Malfuncia de pace-maker l) Insuficien cardiac congestiv 2. Cauze medicale extracardiace a) Accident vascular cerebral (A.V.C.) 22

b) Tumori cerebrale c) Insuficiena respiratorie acut - prima cauz de stop cardiorespirator la copil d) Intoxicaii diverse grave e) Hipotermia/hipertermia f) Dezechilibrele acidobazice i hidroelectrolitice g) Sindromul de sevraj h) Anafilaxia i) Mucturi de erpi sau nepturi de insecte j) Acceidentele de decompresiune 3. Cauze chirurgicale a) Procese nlocuitoare de spaiu cerebrale de cauz traumatic b) Politraumatisme cu sau fr leziuni miocardice sau ale vaselor mari c) Traumatisme craniocerebrale (TCC) grave nchise sau deschise d) Fracturi de coloan cervical, mielice, deasupra nivelului C3-C4 e) Pneumotoraxul compresiv f) Hipovolemia g) Electrocuia Este important de remarcat c dintre toate aceste entiti patologice care pot determina stop cardiorespirator, cauzele cardiace reprezint dou treimi, iar IMA reprezint peste 50% dintre cauzele de oprire cardiac la adult, n timp ce la copil principala cauz de oprire cardiac este insuficiena respiratorie acut. Evaluare Evaluarea reprezint primul pas n managementul oricrui pacient, iar n cazul unui pacient critic, cum este cel aflat n stop cardiorespirator, ea trebuie fcut dup un algoritm simplu, care s aduc maximum de date utile pe unitatea de timp. Acest algoritm este folosit n toat lumea, se numete simplu A,B,C (AIRWAY, BREATHING, CIRCULATION) i Este obligatoriu s fie urmat n aceast ordine! Evaluarea primar se deruleaz n ordinea urmtoare: 1. Evaluarea siguranei zonei (salvatorul nu va intra sau va intra dup ce i-a luat msuri de securitate, dac zona este expus unui risc: incendiu, risc de explozie, risc de contaminare, iradiere, risc de prbuire a unor structuri, salvare n ap, risc de electrocuie sau trafic intens) 2. Evaluarea strii de contien a victimei (se face dup schema AVPU, n care: A=rspuns alert, V=rspuns la stimul verbal, P=rspuns la stimul dureros, U=nu rspunde). DAC~ PACIENTUL E NERESPONSIV, SALVATORUL STRIG~ DUP~ AJUTOR! 3. Evaluarea libertii cii aeriene se face efectund urmtoarea 23

secven: - hiperextensia capului (NU LA TRAUMATIZAI!) i ridicarea mandibulei (se plaseaz mna stng pe fruntea victimei I degetele 2 i 3 ale minii drepte sub menton, pe reperul osos, ridicnd mandibula i fixnd capul n hiperextensie); - deschiderea gurii cu policele minii drepte; - eliberarea manual a cavitii bucale de eventualii corpi strini. 4. Evaluarea respiraiei se face cu salvatorul aezat n genunchi n lateralul victimei n dreptul umerilor acesteia, cu obrazul lng gura i nasul victimei i cu privirea spre toracele acesteia, meninnd calea aerian liber. n aceast poziie se ateapt 5 secunde, pentru a auzi, a simi respiraia i a vedea micrile toracelui. 5. Evaluarea circulaiei se face timp de 5 secunde, cutnd pulsul central (carotidian la adult, i brahial la copil. Atenie! - nu se caut concomitent pulsul la ambele artere carotide!). DAC~ PACIENTUL NU RESPIR~ {I NU ARE PULS CENTRAL SE ANUN~ RAPID, TELEFONIC, SERVICIILE MEDICALE DE INTERVENIE, F~R~ A P~R~SI ULTERIOR VICTIMA! ACEAST~ EVALUARE TREBUIE F~CUT~ COMPLET N 30 SECUNDE. DECI SE POATE DEFINI STOPUL CARDIO-RESPIRATOR CA O STARE PATOLOGIC GENERAL DE OPRIRE A ACTIVITII MECANICE A CORDULUI I CARE SE EXPRIM CLINIC PRIN ABOLIREA STRII DE CONTIEN I ABSENA UNUI PULS MAJOR.

Diagnostic diferenial
Cu toate c diagnosticul stopului cardiorespirator este foarte uor de fcut n condiiile evalurii corecte i complete exist totui o serie de situaii cu care este confundat adesea. Acestea pot fi: - stopul respirator nensoit de oprire cardiac i care are un management diferit; - stopul cardiac cu respiraii agonice prezente va fi tratat ca un stop cardiorespirator; - pierderea strii de contien - exist puls central i respiraie eficient sau nu; - statusul convulsivant - convulsii, contien alterat, puls central prezent; - strile de oc - pacientul este contient, cu respiraie prezent, puls central prezent, dar cu hemodinamic deteriorat; - catatonia - imobilism, cu puls central i respiraie prezente; 24

- hipotermia grav cu bradipnee sever (5-6 respiraii pe minut) i bradicardie sever, la care evaluarea s-a fcut prea rapid pentru a surprinde respiraia i circulaia. 3. SUPORTUL VITAL DE BAZ LA ADULT I COPIL Suportul vital de baz, (basic life support - BLS) sau resuscitarea cardiopulmonar de baz reprezint terminologia folosit actualmente pentru definirea elementelor de resuscitare practicate fr nici un fel de echipament medical de ctre persoana sau persoanele care acord primul ajutor unui pacient aflat n stop cardiorespirator. Aceste elemente cuprind: - evaluarea primar; - eliberarea cilor respiratorii; - ventilaia artificial gur la gur sau gur la gur i nas (copil) - masajul cardiac extern (compresiuni toratice externe) Scopul realizrii suportului vital de baz este reprezentat de meniunea unei circulaii i-a unei oxigenri suficiente n esuturile nobile, care se degradeaz ireversibil i foarte rapid n absena oxigenului. Capul de serie al acestor esuturi este reprezentat de structurile nervoase, n special de structurile scoarei cerebrale ale crei timp global de resuscitare n condiii de normotermie este de 3-4 maxim 5-8 minute. Cu alte cuvinte BLS practicat precoce i corect are rolul de a menine condiii de oxigenare care pot reprezenta premise pentru o resuscitare avansat, cu succes i fr sechele.

Suportul vital de baz la adult

1. BLS de ctre un singur salvator Metodologia practic de lucru e reprezentat de parcurgerea n ordine a urmtoarelor etape: Evaluarea primar - asigurarea; - evaluarea strii de contien/chemare de ajutoare/poziionarea salvatorului - verificarea libertii cii aeriene; - evaluarea respiratorii (priveti toracele, asculi i simi schimbul de aer) 5 sec. - evaluarea circulaiei - pulsul central carotidian - 5 sec. - apelarea dispeceratului serviciilor de urgen. Eliberarea cilor respiratorii - hiperextensia capului; - ridicarea mandibulei; - deschiderea gurii; - extragerea manual a corpilor strini vizibili n cavitatea bucal. 25

Ventilaia gur la gur - meninerea poziiei minilor care asigur libertatea cii aeriene; - pensarea nasului victimei (cu degetele 1 i 2 ale mini de pe fruntea victimei); - aplicarea etan a gurii salvatorului pe gura victimei; - insuflarea progresiv i ferm, timp de 2 secunde a unui volum de aer de cca. 350-500 ml. Insuflarea nu trebui s fie violent, pentru c n caz, hiperpresiunea brusc din orofaringe risc s deschid esofagul cu introducere de aer n stomac i risc de regurgitare. Insuflarea se face cu privirea spre torace, urmrind ridicarea acestuia. Dac toracele nu se expansioneaz se reia eliberarea cii aeriene. - ridicarea gurii salvatorului de pe gura victimei 2-3 secunde. - salvatorul va face un nou inspir profund n timp ce aerul n toracele victimei e expirat pasiv prin elasticitatea esuturilor. - a doua ventilaie n aceeai manier. Masajul cardiac extern (obligatoriu pe plan rigid) - reperarea poziiei de efectuare a masajului cu 2 degete se urmrete rebordul costal pn la apendicele xifoid, se aeaz cele dou degetele pe apendicele xifoid, iar podul palmei celeilalte se plaseaz imediat deasupra celor dou degete). - plasarea celei de-a doua mini peste prima, cu degetele ntreptrunse i ridicate de pe peretele toracic, astfel nct n acest moment podul palmelor sunt aezate una peste alta, n treimea medie a sternului pe linia median. - se efectueaz 15 compresiuni toracice cu frecvena 80/minut i profunzimea 3-4 cm la femeie i 5-7 cm la brbat, meninnd coatele ntinse i umerii exact deasupra palmelor. ATENIE !!! Nu se face masaj cardiac pe - coaste - apendice xifoid - epigastru Nu se ntrerupe secvena de 15 compresiuni. Nu se schimb poziia minilor. Nu se ndoaie coatele. Se elibereaz din nou calea aerian. Se fac 2 alte ventilaii. Se ia din nou reperul pentru masajul cardiac. Se efectueaz alte 15 compresiuni toracice externe. Dup efectuarea a 4 secvene 2/15 se reevalueaz complet pacientul. Din aceast descriere a protocolului de lucru se observ c n situaia n care pacientul aflat n stop cardiorespirator, adult, este asistat de un singur salvator, atunci secvena BLS este de 2/15, adic 2 ventilaii/15 compresiuni. Nerespectare tuturor etapelor n ordinea descris, determin ineficiena resuscitrii i compromite ansa de supravieuire a pacientului. Salvatorul va continua s efectueze BLS pn cnd pacientul va fi preluat de echipa medical sosit i pn ce toate datele de care dispune, n ceea ce privete 26

pacientul, vor fi comunicate efului de echipaj. 2. BLS de ctre doi salvatori n cazul n care pacientul este asistat de doi salvatori, cel mai calificat sau mai experimentat dintre cei doi va prelua responsabilitatea eliberrii cii aeriene i a efecturii ventilaiei, iar cellalt salvator se va ocupa de masajull cardiac extern. Aezarea celor doi salvatori se va face, dac spaiul permite, de o parte i de cealalt a victimei, n aa fel nct s se poat vedea cu uurin i s i poat coordona mai uor gesturile. Unul dintre salvatori se aeaz n genunchi lateral de victim, n dreptul capului i umerilor acestuia, pentru managementul cilor aeriene i al ventilaiei, iar cellalt salvator se aeaz de partea opus, tot n genunchi, n dreptul toracelui victimei pentru masajul cardiac estern. Evaluarea va fi fcut respectnd ntocmai secvena descris anterior, de ctre unul dintre cei doi salvatori. Se vor anuna serviciile medicale medicale de intervenie. Se va proceda la eliberarea cilor aeriene, efectuarea ventilaiei gur la gur i a masajului cardiac extern, dup secvena 1/5 adic primul salvator va face 1 insuflaie (dup ce a eliberat calea aerian), dup care cel de-al doilea salvator va face 5 compresiuni, numrnd cu voce tare. Dup efectuarea a 10 secvene 1/5 se reevalueaz complet pacientul. ATENIE !!! Se ncepe ntotdeauna respectnd secvena A.B.C. Nu se face concomitent insuflaie i compresiune. Nu se ntrerupe BLS pn la sosirea echipei medicale

Suportul vital de baz la copil

La copil, suportul vital se efectueaz de ctre un singur salvator. Exist diferene importante ntre adult i copil, att n ceea ce privete managementul acestuia, diferene care fac ca copilul s poat fi tratat ca un adult mai mic. n ceea ce privete BLS, iat cum se desfoar acesta la copil: Evaluarea siguranei salvatorului Evaluarea strii de contien Evaluarea libertii aeriene - ridicarea mandibulei i deschiderea gurii - Nu se face hiperextensia capului Evaluarea ventilaiei - 5 secunde Dac pacientul nu respir se fac 5 insuflaii cu 10-15 ml aer/kg corp Evaluarea pulsului central - artera brahial - 5 secunde Anunarea serviciilor medicale de intervenie Efectuarea a 20 secvene ventilaie/masaj cardiac 1/5 Dup 20 secvene se reevalueaz complet pacientul 27

ATENIE !!! Masajul cardiac se face cu 2 degete pe linia bimamelonar, iar la copilul mai mare (7-8 ani), cu o singur mn. Frecvena compresiilor trebuie s fie 100/minut Fora de compresiune trebuie riguros adaptat Compresiunile toracice se ncep cnd frecvena cardiac este sub 50 bti/minut 4. SUPORTUL VITAL AVANSAT LA ADULT I COPIL Avanced cardiac life support (ACLS) sau resuscitarea cardiopulmonar avansat a cptat n ultimii 4 ani o nou dimensiune. astfel nct vorbim astzi despre resuscitarea cardiorespiratorie-cerebral, adresndu-se nu numai opririi cardiorespiratorii ci i, concomitent, cele mai redutabile probleme ridicate de acestamoartea cerebral. ACLS reprezint totalitatea metodelor de protezare a funciilor vitale i de restabilire i susinere a lor, n condiiile n care ntregul echipament pentru asistarea cii aeriene, ventilaiei, circulaiei i suportului cerebral ne este la ndemn. Spre deosebire de BLS, ACLS nu se efectueaz dect de ctre personal medical calificat, instruit special pentru acest tip de urgene, i acreditat s efectueze acest tip de manevre, personal care lucreaz totdeauna ntr-o echip de minim trei-patru membrii, att n prespital ct i n spital. Asigurarea suportului avansat cardio-respirator se realizeaz dup acelai algoritm de lucru cunoscut de la BLS, adic A= cale aerian, B- ventilaie, C= circulaie i dup ce s-a efectuat evaluarea primar, dup metodologia deja prezentat anterior. n continuare vor fi prezentate mijloacele de asigurare a A, B, C, n cazul suportului vital avansat.

A. Asigurarea libertii cii aeriene

Cauzele comune de obstrucie a cillor aeriene superioare sunt reprezentate de: - limb (prin relaxarea planeului bucal, baza limbii astup orificiul glotic) - secreii - corpi strini - snge - edem - spasm (laringospasm) - produi de vrstur Cauzele obstruciei cilor aeriene inferioare sunt aceleai cu cele descrise pentru cile aeriene superioare, exceptnd limba. Mijloace de eliberare a CRS: - tripla manevr de eliberare (SAFAR) - aspirarea secreiilor i extragerea corpilor strini - pipa orofaringian i sonda nazofaringian 28

- intubaia orotraheal sau nazo traheal - combitubul - masca laringian - cricotiroidotomia cu sau fr intubaie retrograd 1. Tripla manevr de eliberare a cilor aeriene - SAFAR Reprezint o manevr compus din trei micri, pentru eliberarea manual a cilor aeriene, fiind totodat primul pas ntotdeauna n algoritmul complet de eliberare a CRS. Cele trei componente ale manevrei sunt: - hiperextensia capului - ridicarea i subluxaia mandibulei - deschiderea gurii Manevra are rolul de a ridica i mobiliza anterior baza limbii, elibernduse astfel orificiul glotic. Manevra se efectueaz cu salvatorul plasat la capul victimei, cu o mn pe vertex i cu una pe brbie, se realizeaz hiperextensia capului. n continuare, se menine poziia minii de pe brbie i se aduce cealalt mn pe mandibul cu degetele 2, 3 pe ramul orizontal i 4, 5 sub unghiul mandibulei, ridicnd-o. Se aduce i cealalt mn n aceeai poziie, pe partea opus i cu ambele police se efectueaz concomitent i deschiderea gurii. Hiperextensia capului este interzis la pacienii traumatizai, astfel nct la acetia se practic doar subluxaia mandibulei i deschiderea gurii. La copilul pn la trei ani nu se face hiperextensia capului. 2. Aspirarea secreiilor i extragerea corpilor strini. Este etapa care succede manevrei Safar, n algoritmul de asistare a cilor aeriene. Corpii strini, mari, vizibili, abordabili, n cavitatea bucal, vor fi extrai cu pensa de corpi strini Mc-GILL, rmnnd ca extragerea celorlali corpi strini s se fac doar sub contact vizual prin laringoscopie. Aspiraia secreiilor se face cu o canul rigid tip Yankauer, introdus n cavitatea bucal pe la comisuri. Aspirarea cilor respiratorii inferioare se face dup intubaia oro(nazo)traheal, prin sonda de intubaie, cu o canul subire i flexibil, steril. La copilul mic nu se manevreaz cu instrumente rigide n cavitatea bucal. 3. Pipa orofaringian i sonda nazofaringian Reprezint adjuvante ale cilor aeriene care, plasate n poziie, se intercaleaz ntre baza limbii i peretele posterior al faringelui, meninnd liber orificiul glotic. Au dezavantajul c nu protejeaz calea aerian contra refluxului gastric, riscul de aspirare cu producerea sindromului Mendelson fiind foarte mare. Aceste instrumente sunt de mrimi diferite pentru toate tipurile de pacieni i trebuie msurate atent nainte de folosirea la bolnav, datorit faptului c dimensiunea prea mic induce ineficiena dispozitivului, iar cele prea mari pot face ele, nsele, oficiu de corp strin, determinnd obstrucie. La adult pipa Guedel se introduce n cavitatea bucal cu concavitatea n sus i se rotete apoi n poziie normal. La copil pipa se introduce n cavitatea bucal n poziie normal. 29

Sonda nazofaringian nu se monteaz la pacientul cu traumatism facial sau cranian, cu suspiciune de fractur la baz. nainte i dup montarea acestor dispozitive se aspir din nou orofaringele. 4. Intubaia orofaringian (nazofaringin) Este cea mai sigur i eficient manevr de eliberare a cilor aeriene i de protecie a acestora mpotriva refluxului gastric ce se poate produce n timpul manevrrii pacientului. Totodat ea permite ventilaia pacientului cu oxigen 100% i folosirea ventilaiei mecanice, ca i aspirarea cilor aeriene inferioare (altfel imposibil) i administrarea pe cale endotraheal a medicaiei resuscitrii. Sondele de intubaie au diametre i lungimi adaptate pentru toate tipurile de pacieni. La adult, pentru femei se prefer sondele de intubaie cu diametrul de 7,58,5 mm, iar la un brbat cele de 9-9,5. La copil se calculeaz diametrul sondei de intubaie folosit, dup formula: vrsta/4+4 (mm). IOT se poate efectua cu laringoscoape cu lam dreapt sau curb, de diferite dimensiuni, la copil fiind preferate cele cu lam dreapt. De asemenea, n situaia unor intubaii diferite (ex. traumatisme de coloan cervical, gravida n ultimul trimestru, stomac plin), se poate folosi mandrenul i manevra Selick (compresiunea pe cricoid n intenia de a inchide esofagul i a preveni aspiraia) IOT este o manevr care nu se efectueaz dect dup oxigenare prealabil, cu balon i masc, cel puin 3 minute, iar dac intubaia nu reuete n 30 secunde, se reia ventilaia cu balon i masc 3 minute i apoi se ncearc din nou. IOT necesit pregtire special i tratament pentru a fi practicat n condiii de siguran pentru pacient. Accidentele cele mai redutabile care se pot produce la intubaie, limiteaz accesul personalului necalificat la aceast manevr. Aceste complicaii pot fi: - agravarea obstruciei prin edem; - leziuni de coarde vocale; - agravarea leziunilor hipoxice cardiace sau cerebrale; - leziuni de trunchi cerebral; - intubaia esofagului nerecunoscut i neremediat rapid; - leziuni de pri moi; - leziuni ale dinilor. ntotdeauna, dup IOT, trebuie verificat corectitudinea plasrii tubului, prin ndeplinirea a 4 criterii obligatorii: - vizulizarea direct prin laringoscopie a tubului trecut printre corzile vocale; - aburirea sondei de intubaie; - expansiune toracic simetric la ventilaie; - auscultaia toracelui indic ventilaie egal bilateral n 4 focare (apex i baze bilateral) i nu se percep zgomote n stomac la ventilaie (auscultaia epigastrului). 5. Combitubul i masca laringian Sunt alternative ale IOT, utile cnd nu s-a reuit IOT sau cnd echipa nu este acreditat s efectueze intubaie orotraheal. Ambele folosesc ca principiu un 30

mod de a obstrua calea digestiv i a pstra liber calea aerian, pe care ns nu o asigur perfect n cazul n care se produce regurgitarea. 6. Cricotiroidotomia Este o metod de a realiza eliberarea i meninerea libertii cii aeriene prin mijloace chirurgicale, atunci cnd o alt metod nu poate fi folosit, n una dintre urmtoarele situaii: - edem glotic gigant, deja constituit (anafilaxie, arsuri de cale aerian, epiglotit); - corp strin intraglotic imposibil de mobilizat; - fractur de cricoid (spnzurare); - traumatism facial cu zdrobirea reperelor osoase ale feei i imposibilitatea efecturii IOT. Nu este o metod uor de folosit i cu att mai puin la copil care are gtul scurt i prile moi bine dezvoltate, cu panicul adipos excesiv reprezentat. Odat realizat, cricotiroidotomia ofer condiii acceptabile de oxigenare i aspiraie a secreiilor pentru cel mult 20 minute, timp n care pacientul trebuie s ajung ntr-un serviciu specializat ORL, n care s se practice o traheostomie. Trusele de cricotiroidotomie sunt astfel realizate nct s fie gata de folosit, coninnd toate materialele pentru a realiza cricotiroidotomia.

B. Ventilaia
n cadrul ACLS ventilaia se poate realiza n mai multe moduri: - cu balon i masc, dup eliberarea manual a cii aeriene i plasarea nei pipe. n acest caz aportul de oxigen este n jur de 50-60%, folosind doar racordul simplu de O2 adaptat la balon. Dac se folosete i un rezervor auxiliar de oxigen la balon, atunci fluxul de O2 va fi de aproximativ 70%. - cu balon pe sonda de IOT sau cricotiroidotomie, caz n care cu racordul de O2 i rezervorul auxiliar se poate ajunge la oxigen 90%. - IOT i ventilaie mecanic cu oxigen 100%. Ventilaia, este ideal, s fie fcut cu O2 100%, ntr-un ritm de 16-18/minut i cu o presiune de pn la 20 cm ap, iar pa. CO2 s fie meninut n limitele normocapniei, pentru a preveni dezvoltarea edemului cerebral.

C. Circulaia
n cadrul ACLS, suportul circulator se refer la mai multe aspecte, care sunt: - monitorizarea cu detectarea ritmului electric de oprire cardiac; - defibrilarea precoce dac se detecteaz FV, tahicardie ventricular fr puls; - abord venos cu deschiderea a cel puin unei linii venoase mari; - administrarea drogurilor resuscitrii. 31

1. Monitorizarea Este o etap absolut obligatorie n ACLS. Din momentul n care avem la dispoziie monitorul cu defibrilator, monitorizarea electric se poate face rapid fie prin padelele defibrilatorului, fie aeznd electrozii autostatici ai monitorului. Deosebit de important este s se comute poziia butonului monitorului corespunztor derivaiei pe care se nregistreaz (ex. dac se dorete nregistrare pe padele se comut butonul pentru padele i apoi se aeaz padelele pe torace). Cel puin la fel de important este s se foloseasc n cazurile dubioase butonul care modific amplitudinea complexelor QRS, evitndu-se confuzia ce se poate produce ntre asistolie i orice alt ritm electric ar avea pacientul, n cazul n care complexele sunt subvoltate la extrem. Trebuie tiut c eventualele surse de current din apropiere, ca i micrile pacientului i ventilaia mecanic pot induce artefacte, care nu trebuie s induc n eroare personalul medical, aceste lucruri sunt cunoscute. Ritmurile electrice de baz care pot fi detectate n cazul unui stop cardiorespirator sunt: - fibrilaia ventricular i tahicardia ventricular fr puls; - asistolia; - disociaia electromagnetic. Fibrilaia ventricular reprezint o succesiune de fasciculaii haotice, necoordonate, ale musculaturii ventriculare, incapabile de a realiza o sistol eficient. n cazul n care oprirea cardiac s-a produs n FV, aceasta se evideniaz pe monitor ca o succesiune de oscilaii anarhice, fr posibilitatea de a se identifica nici o und cunoscut, ci doar unde de fibrilaie, largi, diferite unele de altele cu frecven ce variaz n jurul a 250-300/min. Dup amplitudinea undelor fibrilaia ventricular poate fi cu unde mici sau mari. FV cu unde mici poate fi confundat cu asistolia i are prognosticul cel mai prost n ceea ce privete resuscitarea.

Fig. 10. Fibrilaie ventricular

Fig. 11. Fenomen R/T cu declanarea fibrilaiei ventriculare

32

Fig. 12. Fibrilaie ventricular aprut sub electrostimulare. Fibrilaia ventricular este principalul ritm de oprire cardiac la adult. Tahicardia ventricular fr puls este inclus n toate algoritmele de resuscitare alturi de FV, datorit, pe de o parte, etiologiei comune, modalitii identice, n care este perturbat sistola ventricular i tratamentul comun.

Fig. 13. D-M - 7 luni, obs. stop cardio-respirator. EKG - Fibrilaie ventricular, extrasistol ventricular - Fibrilaie ventricular, linie izoelectric Asistolia reprezint lipsa unei activiti electrice ventriculare, exprimat pe monitor printr-o linie aproximativ izoelectric (linia absolut dreapt, fr nici o oscilaie este puin probabil s fie asistolic, ci mai degrab o problem tehnic sau de conectare a pacientului). Asistolia se poate confunda uneori cu FV cu unde mici, caz n care mrirea amplitudinii complexelor QRS poate clarifica uneori situaia. Exist dou situaii n care asistolia observat pe monitor este acceptat ca sigur i anume: - cnd se produce n faa noastr la un pacient aflat sub monitorizare; - cnd este vorba despre o asistol cu unde p.

33

Fig. 14. P.G. 18 ani; Dg. stop cardio-respirator EKG Fibrilaie ventricular; linie izoelectric

Fig. 15. F.M. 27 ani; Dg. stop cardio-respirator EKG - asistolie, extrasistole ventriculare, linie izoelectric Asistolia este principalul ritm de oprire cardiac la copil, cu un prognostic extrem de sumbru, numai aprox. 4-5% dintre aceste cazuri avnd anse reale de a se resuscita dac sunt surprinse precoce, ceea ce face foarte important nceperea RCR nainte de oprirea complet a cordului, la copil.

Fig. 16. F.J. 40 ani; Dg. stop cardio-respirator - asistolie

Fig. 17. F.J. 40 ani; Dg. stop cardio-respirator - fibrilaie ventricular 34

Disociaia electromecanic reprezint o situaie n care pe ecranul monitorului apare un ritm electric, care n mod normal ar trebui s fie nsoit de puls, deci de activitate mecanic eficient, dar bolnavul are toate semnele absenei activitii mecanice a cordului. Disociaia electromecanic este exemplul cel mai puternic, c, este necesar s se fac o evaluare i reevaluri serioase a contienei i a componentelor A, B, C, pentru a trata pacientul i nu monitorul, fiindc dac se analizeaz doar traseul electric, n acest caz totul pare normal, dar pacientul este n stop cardiac. Disociaia electromagnetic recunoate un numr de 7 cauze extramiocardice clasice care o produc i o cauz miocardic, acestea trebuind cutate i tratate energic pentru a se porni activitatea mecanic cardiac. Aceste situaii sunt: - IMA complicat mecanic cu rupturi de valve, muchi papilar, cordaje, sept, pilier, etc.; - hipovolemia; - pneumotorax compresiv; - tamponada cardiac; - embolie pulmonar; - dezechilibre hidro-electrolitice; - intoxicaii/supradoze; - hipotermie. 2. Defibrilarea Reprezint etapa ce succede imediat detectrii prin monitorizare a unei FV sau TV fr puls, defibrilarea reprezentnd singurul tratament eficient al acestor tulburri de ritm care au determinat oprirea cordului. Principiul metodei este reprezentat de restabilirea ritmului sinusal prin ntreruperea activitii ectopice ventriculare. Acest efect este realizat prin producerea unui front ntins de depolarizare ventricular, dup aplicarea unui oc electric cu energie mare, care va inhiba ectopiile ventriculare i va oferi condiiile ca miocardul ventricular s rspund ulterior ca un tot la stimulul fiziologic al cordului, rezultnd o sistol eficient. Trebuie cunoscute o serie de aspecte fizice legate de trecerea curentului electric prin organismul uman, pentru a putea fi folosit aceast tehnic cu maximum de beneficii i minimum de riscuri pentru pacient i echipa medical. n primul rnd trebuie tiut c energia ocului depinde de mai muli factori, cum sunt: - impedana organismului - rezistena pe care o opun esuturile la trecerea curentului electric - se modific (se micoreaz) cu fiecare oc electric aplicat, astfel nct ocul urmtor va fi ntotdeauna mai mare n valoare absolut dect precedentul, chiar la aceeai energie aplicat; - contactul padelelor cu toracele - trebuie s fie perfect, astfel energia ocului s nu se piard n aer. De aceea pe peretele toracic se pot aplica patch-uri geluite sau gel special. Totodat fora de apsare pe padele trebuie s fie suficient pentru acelai motiv, ea situndu-se n jurul valorii de 20-30 kg for la adult. - suprafaa padelelor - la adult se folosesc electrozi plani cu suprafaa 35

de 54 cm ptrai, iar la copil, de 16 cm ptrai; - energia ocului - la adult este n ordine de: 200J; 200J; 360J, iar ocurile urmtoare au 360J; - la copil 2J/kg corp; 2J/kg corp; 4J/kg corp, iar urmtoarele 4J/kg corp. - poziia padelelor - care trebuie aezate imediat n lateralul sternului, superior, n dreapta i la nivelul apexului, astfel nct curentul s parcurg axul mare al cordului. De asemenea mai trebuie tiut c defibrilarea este o manevr potenial periculoas att pentru pacient, ct i pentru echipa medical, fiind necesar ntotdeauna s se in seama de o serie de precauii cum sunt: - nu se defibrileaz n mediu umed (ex. n ploaie); - nu se defibrileaz un bolnav ud (ex, un nnecat scos din ap); - nu se descarc niciodat padelele n aer; - nu se in ambele padele cu o singur mn i nu se freac padelele ntre ele; - nu se pun padelele dect n aparat sau pe toracele pacientului (nici o alt poziie!); - se anun, ncrcarea padelelor i intenia ocului, cu voce tare; - se verific vizual dac toat echipa a fcut pasul napoi; - nainte i dup fiecare oc electric se privete monitorul EKG; - dup fiecare oc electric se caut din nou pulsul central; - ocul se elibereaz n faza final a expirului. Mai trebuie cunoscut c ocurile electrice se dau n secvene de cte trei. Dac defibrilatorul este performant i se ncarc repede (cca. 5 secunde), atunci ntre cele trei ocuri ale secvenei nu se face BLS (altfel, trebuie fcut suport vital de baz ntre ocuri). Cele trei ocuri ale unei secvene trebuie efectuate n maxim 45 secunde (inclusiv evalurile pulsului central dintre ocuri). Dup efectuarea secvenei electrice, se rencepe ventilaia pacientului, masajul cardiac extern i administrarea secvenei electrice, se rencepe ventilaia pacientului, masajul cardiac extern i administrarea drogurilor necesare. ntre ultimul oc al secvenei precedente i primul oc al secvenei urmtoare nu trebuie s treac mai mult de 2 minute. Defibrilarea se poate face manual sau automat. n cazul folosirii defibrilatoarelor manuale, att analiza ritmului electric, ct i decizia de defibrilare i efectuarea practic a defibrilrii o face medicul. n cazul folosirii unui defibrillator automat sau semiautomat, operatorul va lipi electrolizii, care sunt autostatici, pe peretele toracic al victimei i va apsa butonul de detecie i analiz al aparatului. Dac ritmul detectat i analizat de aparat necesit defibrilare, defibrilatorul se va ncrca automat, selectndu-i adecvat energia ocului prin apsarea unui buton de pe aparat. Unele tipuri de defibrilatoare semiautomate pot fi convertite n defibrilatoare manuale, prin introducerea unui cip potrivit. Avantajul defibrilatoarelor semiautomate este c pot fi utilizate cu succes i de cadre medii sau paramedici, care au mai puin experien n interpretarea EKG. 3. Abordul venos Este de o importan capital n ACLS, reprezentnd calea de administrare 36

att a drogurilor resuscitrii ct i calea de administrare a celorlalte medicamente pe parcursul internrii, calea de msurare a PVC i de administrare a fluidelor, calea de recoltare a probelor de laborator sau de realizare a nutriiei parenterale. Abordul venos n stopul cardiorespirator este obligatoriu, este ideal s fie dublu, o ven central i una periferic, iar venele s fie canulate cu flexuri pentru ca abordul s fie sigur i stabil. Tehnicile abordului venos vor fi descrise pe larg n caietul de lucrri practice. n cazul n care la primul ciclu de resuscitare nu s-a reuit canularea unei vene i s-a reuit intubaia orotraheal, atunci medicaia resuscitrii se va administra pe sonda endotraheal, cu doze ce vor fi discutate n subcapitolul urmtor. La copilul mic (sub 1 an), n cazul n care nu s-a reuit abordul venos periferic n 60 sec. se va realiza abordul intraosos, care va oferi aceleai faciliti de recoltare, perfuzare i administrare a drogurilor ca i abordul venos. Tehnica sa va fi de asemenea descris n caietul de lucrri practice. n timpul montrii liniei venoase centrale trebuie oprit masajul cardiac extern, dar nu i n cazul celei periferice. Timpul de circulaie este de 3-5 minute n cazul liniei periferice i de cca. 30 sec. n cazul celei centrale. 4. Medicaia resuscitrii Medicaia de baz a resuscitrii se constituie din urmtoarele droguri: - adrenalina; - atropina; - xilina; - tosilatul de bretiliu; - calciul; - bicarbonatul de sodiu. a. Adrenalina este medicamentul principal al resuscitrii, folosit n toate cele trei forme de ritm electric care stau la baza opririi cardiace. Adrenalina se administreaz dup cel de-al treilea oc electric n FV sau TV fr puls i este drogul de prim administrare n asistolie i disociaia electromecanic. Efectele determinate de aciunea adrenalinei pe receptori sunt: - efecte alfa - considerate utile n oprirea cardiac - vasoconstricie arterial - creterea rezistenei vasculare sistemice - creterea perfuziei coronare i cerebrale - factor de protecie cerebral - efecte beta - pot avea efecte benefice dup pornirea cordului - pot avea i efecte metabolice negative prin glicogenoliz i hipopotasemie - creterea frecvenei cardiace - creterea forei de contracie - crete consumul de oxigen. Cile de administrare ale adrenalinei sunt reprezentate de calea endovenoas, central sau periferic, calea intraosoas, sau endotraheal (la primul ciclu de administrare). Doza de adrenalin la o administrare este de: 37

- adult 1 mg. la 2 min. sau la 10 secvene respiraie/masaj administrare i.v. 2-3 mg. diluat pn la 10 ml cu ser fiziologic - administrare endotraheal - copil 10 micrograme/kg corp la prima administrare i.v. (sau intraosos) 100 micrograme/kg corp la urmtoarele administrri i.v. (la 3 min. sau 20 secvene) 100 micrograme/kg corp, diluat pn la trei ml., cu ser fiziologic endotraheal. b. Atropina Este folosit pentru efectul su vagolitic, care determin creterea automatismului la nivelul nodului sinusal i creterea conducerii la nivelul atrioventricular, crescnd prin aceste mecanisme frecvena cardiac. Atropina se administreaz n cazul asistoliei sau n cazul bradicardiilor severe simptomatice care preced oprirea cardiac (vezi protocoalele de tratament ale aritmiilor care preced oprirea cardiac). Doza folosit n cazul asistoliei la adult este de 3 mg. bolus i.v. o singur dat la primul ciclu de resuscitare, dup adrenalin. Dac abordul venos nu s-a realizat nc se poate i ea administra endotraheal, pe sonda de intubaie, n doz dubl sau tripl, diluat pn la 10 ml. cu ser fiziologic. Protocoalele actuale de resuscitare, n varianta recomandat de Consiliul European de Resuscitare, nu mai recomand folosirea atropinei n oprirea cardiac la copil n asistolie doza de 20 de micrograme/kg corp bolus i.v. o singur dat, la 0,1 mg, dozele mai mici producnd efect vagal paradoxal. c.Xilina Efectele acestui medicament intereseaz activitatea ventricular, xilina fiind un antiaritmic din clasa 1b, determinnd: - scderea automatismului ventricular - scderea activitii ectopice ventriculare - creterea pragului de apariie a fibrilaiei ventriculare - creterea susceptibilitii ventriculare. Efectele nedorite ale xilinei constau n creterea energiei necesare defibrilrii i creterea incidenei apariiei asistoliilor dup ocul electric. Conform protocoalelor actuale ale CER, xilina este recomandat n FV sau TV fr puls, refractare la terapia electric, dup cel de-al 2-lea oc electric i cea de-a 3-a adrenalin administrat. Calea de administrare este cea intravenoas. Doza este de 1,5 mg/kg corp, bolus i.v. - bolusul clasic la adult este de 100 mg. n scopul prevenirii recderii dup defibrilarea reuit, doza este de 50 mg i.v. repetat de dou ori i continuat cu perfuzie n ritm de 2-4 mg/min. Dup administrarea bolusului se defibrileaz ct mai repede posibil. La btrni sau persoane cu patologie preexistent, hepatic, sau insuficien 40 cardiac doza se reduce la jumtate. d. Tosilatul de bretiliu Este singurul drog capabil s realizeze conversia chimic a FV sau TV fr puls n ritm sinusal. 38

Este indicat a fi administrat nu singur, ci n cadrul protocolului complex de resuscitare n cazul FV sau TV fr puls refractare la terapia electric; calea de administrare este numai cea i.v. Modul de administrare este urmtorul: 5 mg/kg corp bolus i.v., apoi se repet la 10 min 10 mg/kg corp i se continu n tot acest timp restul manevrelor de resuscitare, pentru c timpul de apariie al efectului este de 20-30 min. e. Calciul Acest medicament, altdat unul dintre drogurile indispensabile resuscitrii, a pierdut multe dintre indicaiile sale n aceast situaie, folosirea sa limitndu-se n prezent la dou eventualiti. - pacienii cu hipocalcemie dovedit (ionogram) n stop cardiorespirator, inclusiv cei la care stopul s-a produs prin supradozaj accidental sau voluntar de medicaie calciu - blocant - pacienii la care s-a produs prin hiperpotasemie sever, o disociaie electromecanic. Doza care se administreaz este de 10 ml clorur de calciu i.v. f. Bicarbonatul de sodiu Este un agent alcalinizant, care este indicat n cazul unei hiperpotasemii sau al acidozelor metabolice grave. n particular, n stopul cardiorespirator, indicaiile utilizrii sale sunt: - disociaia electromecanic produs prin hiperpotasemie grav argumentat pe ionogram - n orice stop produs n urm cu mai mult de 10 min la care nu s-a practicat BLS - n orice resuscitare (BLS-ACLS), care se prelungete peste 20 minute. - acidoza metabolic sever exprimat prin parametrii ASTRUP Soluia molar de bicarbonat de sodiu este cea de concentraie 8,4%. Alte soluii au concentraii de 1,4% sau 4,2%. Doza de bicarbonat de sodiu care se administreaz n resuscitare este de 0,51 mEg/kg corp. Este de preferabil s nu se tamponeze complet statusul acidotic, deoarece acesta, meninut peste nivelul unui pH = 7,25 are efect de deplasare a curbei de disociere a oxihemoglobinei n sensul cedrii oxigenului la esuturi, ceea ce este un mare beneficiu ntr-un stop cardiorespirator. n afar de aceasta, adrenalina acioneaz mai bine n mediul acid, iar alcalinizarea excesiv i-ar diminua efectul. Din acest motiv bicarbonatul de sodiu i adrenalina nu se administreaz pe aceeai linie venoas. Administrarea nu se face dect pe cale i.v. Este preferabil ca administrarea sa s nu se fac pe linia venoas central. Efectele nedorite pe care le are administrarea de bicarbonat de sodiu, sunt: - deprimarea forei de contracie a miocardului - interacioneaz cu aciunea calciului i a adrenalinei - produce dioxid de carbon care se elimin cu dificultate la un pacient n stop cardiorespirator - produce hipernatremie i hiperosmolaritate - este iritant tisular. Toate acestea au fcut ca folosirea bicarbonatului de sodiu n resuscitare s 39

fie lsat la latitudinea medicului care coordoneaz resuscitarea (recomandarea CER 1998). 5. PROTOCOALE DE RESUSCITARE Oprirea cardiorespiratorie, indiferent c se produce n prespital sau n spital, este o situie de maxim gravitate, n care prognosticul pacientului depinde ntr-o msur covritoare de organizarea modului de intervenie i de coordonarea membrilor echipei. Din acest motiv pentru a realiza o standardizare ct mai bun a aciunii i pentru a evita haosul n scena accidentului s-au elaborat protocoale de lucru pentru diverse situaii care pot avea loc. Protocoalele de lucru sau algoritmele resuscitrii sunt elaborate de foruri tiinifice internaionale prestigioase, sunt revzute i eventual revizuite pe baza datelor noi acumulate i odat adoptate deja devin legi de lucru n trile care au organismele naionale de profil afiliate la aceste foruri internaionale. Cele mai importante, dou organisme tiinifice care se ocup de resuscitarea cardiorespiratorie, sunt: Consiliul European de Resuscitare i Asociaia American de Cardiologie (AHA), care elaboreaz anual protocoale mbuntite i care n ultimi doi ani au devenit aproape identice ntre ele, diferenele fiind doar de nomenclatura adoptat. Consiliul Naional Romn de Resuscitare a fost fondat n noiembrie 1998, este afiliat la CER i prin urmare, n ara noastr se aplic protocoalele CER. Pn n 1998, existau trei protocoale de resuscitae pentru adult, pentru fiecare din cele 3 ritmuri electrice de oprire cardiac, asistolie, DEM, FV i TV fr puls. Din 1998 s-a hotrt reducerea la un protocol simplificat coninnd protocoale pentru FV i TV fr puls i alte ritmuri de oprire cardiac. n scop didactic i pentru o mai bun detaliere, n cele ce urmeaz vor fi prezentate separat protocoalele de lucru pentru fiecare ritm de oprire cardiac la adult, apoi protocoalele simplificate i de asemenea protocoalele de lucru n oprirea cardiac la copil. (Anexe: 1-3) 6. RESUSCITAREA N CONDIII NORMALE n acest subcapitol, se vor prezenta cteva particulariti ale resuscitrii cardiorespiratorii, atunci cnd stopul cardiorespirator s-a produs n situaii deosebite, astfel nct la aplicarea protocoalelor de mai sus, trebuie cunoscut modul de rezolvare al problemelor ce se pot ivi. Situaiile speciale cele mai frecvent ntlnite sunt: - politraumatismul - gravida - innecatul - hipotermicul - electrocutatul - intoxicatul Fr a intra n amnunte de strict specialitate vor fi prezentate pe scurt particularitile resuscitrii cardiorespiratorii efectuate n aceste condiii: 40

1. Particulariti ale resuscitrii la politraumatizai Politraumatismele grave se pot produce n multe situaii, totui n cele mai multe cazuri este vorba despre accidente de trafic, n care victima poate fi un pieton sau pasager ntr-o main, ncarcerat sau nu. Problemele ce decurg din aceste eventualiti sunt urmtoarele: - o bun recunoatere a locului accidentului este indispensabil din motive de securitate clare, tiind c ntr-un accident de circulaie se pot produce scurgeri de carburani, lubrefiani, care sunt produi inflamabili, putnd genera incendii sau explozii n condiiile folosirii oxigenului, protoxidului de azot, defibrilatorului sau altor echipamente medicale. - pacientul are de cele mai multe ori o leziune de coloan cervical. De aceea, la toi pacienii politraumatizai incontieni se va considera a priori c exist o leziune de coloan pn la proba contrarie (efectuarea la spital, cnd starea pacientului va permite, a radiografiei de coloan cervicale). - din acest motiv, nu se va face hiperextensia capului - se va folosi un ajutor care s fixeze capul pe timpul manevrelor urmtoare: - se va plasa obligatoriu un guler cervical preferabil semirigid nc de la primele manevre - nu se va introduce sond nazotraheal i nu se va practica intubaie nazotraheal - intubaia trebuie fcut cu mandren i folosind manevra Selick - nu se va plasa sond de aspiraie nazogastric, ci doar oro-gatric - se vor aborda de prim intenie minim 2 vene mari - cnd se va efectua managementul circulaiei, se va avea obligatoriu n vedere, depistarea unor surse externe de hemoragie care necesit hemostaz - examinarea primar i secundar rapid efectuat trebuie s identifice rapid cauza stopului, de cele mai multe ori fiind vorba despre DEM la care trebuie tratat energic cauza - primele manevre de resuscitare trebuie ncepute n poziia n care se afl pacientul i vor fi continuate n timpul descarcerrii i al extricrii pacientului de la locul accidentului - din aceste motive, cunoscndu-se faptul c mobilizarea unui pacient politraumatizat (mai ales scoaterea sa dintr-o main avariat) necesit o echip de patru oameni, reiese c n astfel de situaii este necesar concentrarea a dou echipe care s lucreze simultan, bine organizat i bine coordonat cu celelalte echipe de intervenie prezente (poliie, pompieri, descarcerare). 2. Particulariti ale resuscitrii la gravid n cele din urm ne vom referi mai ales la gravida n ultimul trimestru de sarcin. Cauzele cele mai frecvente care induc oprirea cardiorespiratorie la aceste paciente includ hemoragia masiv, tromboembolia pulmonar, embolia cu lichid amniotic, dezlipirea de placent, eclampsia, traumatismele, n marea majoritate a 41

cazurilor ritmul primar de oprire cardiac fiind DEM. Se cunoate c n trimestrele 2-3 de sarcin volumul sangvin crete cu 40%, deci pot cauza hemoragii mari cu o bun compensare, dar dac se instaleaz stopul cardiorespirator de cauz hemoragic, este n mod sigur, vorba despre o hemoragie grav care trebuie compensat cu volume foarte mari de fluid. Problemele care apar pot fi urmtoarele: - exist relaxare sfincterian rapid ceea ce mrete riscul de aspiraie n cile aeriene; - intubaia trebuie, din acest motiv, s fie precoce, rapid, cu manevra Selick; - IOT este de obicei dificil, fiind nevoie s fie practicat n decubit lateral stng; - alte dificulti la realizarea intubaiei sunt generate de: - dentiia alterat, - gtul scurt i ngroat (obezitate), - edemul gtului, - edemul supraglotic, - eventuala gu - gravida necesit administrarea unor volume mai mari de oxigen, rezervele sale epuizndu-se mai rapid; - ventilaia este dificil datorit imobilizrii diafragmului, a coastelor i a scderii complianei toracice; - aprecierea eficienei ventilaiei este greu de fcut vizual i din cauza uterului care limiteaz excursiile toracice - n ceea ce privete controlul circulaiei, trebuie inut seama de comprimarea venei cave inferioare de ctre uterul gravid, care are ca efect scderea ntoarcerii venoase. Pentru a combate acest inconvenient, gravida va fi poziionat n timpul resuscitrii n semidecubit lateral stng; - este absolut necesar obinerea a dou linii venoase mari; - resuscitarea urmeaz algoritmele anterioare; - dup 5 min. de resuscitare trebuie anunat obstreticianul i neonatologul n vederea efecturii cezarienei nainte de apariia suferinei cerebrale hipoxice a ftului. 3. Particulariti ale resuscitrii la nnecat - n acest caz oprirea cardiac survine secundar opririi respiratorii prin aspiraie de lichid; - din acest motiv, evaluarea primar trebuie s fie foarte atent, pentru c este posibil s existe victime care nu respir dar au puls, acestea necesitnd eliberarea cilor aeriene i suport ventilator, nu i masaj cardiac extern; - totdeauna trebuie suspicionat o leziune de coloan cervical, mai ales cnd accidentul a avut loc dup o sritur sau o cztur n ap (mai ales n bazine puin adnci). n acest caz se vor avea n vedere toate msurile de protecie a coloanei cervicale descrise la politraumatizai; - nnecatul este ntotdeauna hipotermic, n ap cldura corpului 42

pierzndu-se foarte rapid, iar o hipotermie medie sau sever pot induce eecul resuscitrii scznd responsivitatea cordului la defibrilare i aciunea adrenalinei. Hipotermia va fi corectat dup metodologia de nclzire a hipotermicului, care va fi descris n continuare; - securitatea personalului care aduce la mal nnecatul este foarte important, fr asumarea de riscuri inutile; - pacientul trebuie adus la mal ct mai repede cu putin, n poziie orizontal; - nu se efectueaz BLS n ap; - nu se nvrtete victima innd-o de picioare, ci din contr se mobilizeaz ct mai puin i mai blnd cu putin pentru micorarea riscului de aspiraie a produilor de regurgitare (victima a nghiit mult ap i n consecin stomacul este plin existnd mari posibiliti ca ea s regurgiteze i s aspire n cile aeriene); - IOT trebuie fcut ct mai rapid i mai precoce, cu presiune pe cricoid (manevra Selick) i cu protecia coloanei cervicale; - aspiraia repetat pe sonda de IOT este obligatorie; - ventilaia se face cu volume mari de oxigen (100%) i eventual, cu PEEP pentru a se preveni colapsul alveolar dat de distrugerea surfactantului; - msuri de precauie dac se defibrileaz (pacientul este ud!); - introducerea sondei nazo/oro-gastrice este obligatorie; - n aceast faz nu are importan tipul de ap (srat/dulce) n care s-a produs nnecul. 4. Particulariti ale resuscitrii la hipotermic - se poate s existe traumatisme asociate (atenie la coloana cervical); - evaluarea iniial trebuie fcut un timp mai lung, pentru a surprinde eventualele semne vitale (exist bradicardie extrem i bradipnee care pot induce n eroare la o evaluare prea rapid); - nu se declar niciodat decesul unui hipotermic pn cnd acesta nu se menine n stop cardiorespirator n pofida manevrelor de resuscitare i dup nclzirea la 36 C; - masajul cardiac se efectueaz cu dificultate la hipotermic din cauza rigiditii toracelui i de aceea este preferabil ca frecvena sa s fie de cca. 60/min., pentru ca profunzimea s fie suficient; - IOT trebuie fcut cu toate precauiile pentru coloana cervical; - hipotermia modific consumul de oxigen al esuturilor, astfel nct leziunile ireversibile apar mai tardiv dect n normotermie, deci chiar i resuscitrile foarte lungi pot avea reuite fr sechele neurologice. La copii aceast caracteristic este i mai pregnant, ei avnd o rezisten particular la hipotermie; - renclzirea este extrem de important i ea trebuie s se desfoare paralel cu manevrele de resuscitare. nclzirea se va realiza cu 1-2 C/ or. n aceste condiii, pentru o hipotermie sever resuscitarea poate dura 4-5 ore sau mai mult (recordul este deinut de o echip norvegian care a reuit o resuscitare fr sechele a unui copil de 3 ani dup 7 ore de ACLS; 43

- metodele de nclzire sunt: - externe pasive - pturi, mediul ambiant cald - externe active - saltea electric, baie n ap la 40C, sticle cu ap cald - central activ - ventilaie cu O2 cald umidificat - perfuzii i.v. cu lichide calde - lavaj gastric cu ser cald - lavaj peritoneal cu ser cald - lavaj pleural cu ser cald - hemodializa i by-pass-ul cardiopulmonar (nu se fac n cazul pacientului n stop) - sub temperatura de 28C nu se face defibrilare i nu se administreaz adrenalin. 5. Particulariti ale resuscitrii la electrocutat - securitatea salvatorului trebuie asigurat (nu se atinge victima pn nu se ntrerupe contactul cu sursa de curent) - pot exista traumatisme asociate, inclusiv de coloan cervical de care trebuie inut seama la efectuarea managementului cii aeriene, respiraiei i al mobilizrii pacientului; - cel mai frecvent ritm electric de oprire cardiac este FV iar defibrilatorul este indispensabil; - reumplerea volemic este absolut necesar; - susceptibilitatea de reproducere a FV este extrem de mare, motiv pentru care trebuie administrat xilin n perfuzie, profilactic, dup resuscitare (2-4 mg/min.). 6. Particulariti ale resuscitrii la intoxicai - este important calea de comunicare, aceasta indicnd i dac exist riscuri pentru salvatori; - protecia salvatorilor este important (mti de gaze cu filtru absorbant, uniforme de protecie adecvate, etc.); - nu se va face respiraie gur la gur la pacienii care s-au intoxicat pe cale digestiv; - resuscitarea se va face concomitent cu msurile de scdere a absorbiei i cretere a eliminrii toxicului i cu administrarea antidotului - cel mai frecvent ritm electric de oprire cardiac este n acest caz DEM; - sonda de aspiraie nazogastric se pune totdeauna dup ce s-a practicat IOT; - unele toxine au efecte proaritmice la administrarea de adrenalin (ex. organocloruratele pot produce FV la administrarea adrenalinei, deci acest drog va fi evitat n aceste cazuri); - volumul de fluide perfuzat va fi mai mare pentru a se asigura epurarea rapid a toxicului; - echilibrul acido-bazic i hidroelectrolitic trebuie monitorizat i corectat, dat fiind c drogurile antiaritmice au efecte minore pe aritmiile produse prin intoxicaii dac aceste dezordini nu sunt corectate. 44

7. ETICA RESUSCITRII

Este un capitol cruia i se acord n practica resuscitrii din ce n ce mai mult importan, dat fiind impactul psihic major pe care l are stopul cardiorespirator asupra celor care sunt implicai ntr-un fel sau altul n aceast situaie. Pe de alt parte, dezvoltarea deoasebit pe care o cunoate transplantul de organe a ridicat o serie de probleme n aria resuscitrii, care a devenit astfel o arie de selecie a donatorilor de organe. Toate aceste elemente, l oblig pe medicul i echipa pe care o coordoneaz ntr-o resuscitare s in seama de o serie ntreag de lucruri, atunci cnd decide nceperea i/sau oprirea resuscitrii. Acestea ar putea fi, pe scurt, enumerate astfel: - problematica efecturii resuscitrii atunci cnd pacientul are o boal cunoscut, incurabil, n stadiu foarte avansat, cnd de obicei se decide de comun acord cu aparinatorii s nu se practice resuscitare; - dac la un pacient cu o boal cunoscut, incurabil, n stadiu avansat, se produce un stop cardiorespirator fr legtur cu boala de baz, trebuie luat rapid o decizie, n funcie de opiunile familiei, care va fi pus n tem de ctre medicul coordonator al resuscitrii. Dac familia nu e prezent sau nu este reprezentat de o rud de gradul I se va ncepe resuscitarea; - dac pacientul aflat n stop cardiorespirator prezint n mod evident una sau mai multe leziuni incompatibile cu supravieuirea (TCC acut deschis cu pierdere mare de substan cerebral sau traumatism thoracic cu torace larg deschis), nu se va practica resuscitare declarnd decesul; - n situaia asistoliei constatat la un pacient cu oprire cardiorespiratorie posttraumatic se va abandona resuscitarea; - n situaii de catastrof sau n situaia accidentelor colective cu un mare numr de victime cu gravitate mare i cu mare discrepan ntre volumul de victime i resursele umane i materiale pe care le pot concentra salvatorii, pacienii aflai n stop cardiorespirator vor fi abandonai iar resursele se vor concentra pe pacienii gravi, dar cu anse mai mari de supravieuire dect cei ce se afl n stop; - dac pacientul a avut n timpul vieii o opiune clar,consemnat legal, de a nu se face resuscitare asupra sa n momentul producerii unui stop cardiorespirator, aceasta trebuie respectat; - se va ine ntotdeauna seama de eventualele particulariti ale pacientului dictate de religie, cultur sau apartenen la anumite grupri etnice care au rezerve asupra resuscitrii, dac toate acestea sunt consemnate i asumate legal de aparinatori; - vrsta avansat nu este un criteriu n decizia de a nu se practica resuscitare; - se va ndeprta ntotdeauna familia din ncperea unde se efectueaz manevrele de resuscitare, chiar dac printre ei se afl cadre medicale; - nu se vor folosi n resuscitare dect membrii echipei medicale, nu i alte persoane din jur; - ntreruperea resuscitrii nu se face dect n condiiile ndeplinirii tuturor criteriilor n vigoare care definesc moartea cerebral i conform cu legislaia 45

statului. Aceasta trebuie s fie o decizie luat de comun accord de ntreaga echip care particip la resuscitare. - dup oprirea resuscitrii se vor scoate toate sondele, canulele I materialele de abord venos; - este ferm interzis practicarea pe pacient a unor manevre n alte scopuri dect resuscitarea! - anunarea decesului pacientului se va face personal de ctre medicul coordonator al resuscitrii nsoit de asistentul 1, printr-o discuie pus sub nota seriozitii i compasiunii, asigurnd familia c echipa a depus toate eforturile posibile pentru a salva pacientul; - anunarea centrului de transplant de organe pentru analiza cazului i luarea n eviden ca pe un posibil donator de organe se va face doar dup declararea morii cerebrale i obinerea acordului familiei. Dac pacientul a lsat n cursul vieii dispoziiuni clare i recunoscute legal n ceea ce privete acest aspect, se vor onora predilect acestea.

OCUL
Definiie: Insuficien circulatorie acut Consecinele insuficienei acute circulatorii sunt: - perfuzie tisular deficitar; - disfuncii celulare; - moarte celular. Patogenie: n majoritatea ocurilor se reduce rapid debitul cardiac i scade perfuzia organelor vitale. Intr n joc mecanismele compensatorii (axul hipotalamo-hipofizocorticosuprarenal). Aceste mecanisme compensatorii menin TA la un nivel apropiat de cel normal (ocul compensat). Dac procesul cauzator de oc continu, aceste mecanisme compensatorii sunt depite i ocul se manifest clinic (ocul progresiv). Dac ocul persist se produce moartea celular (ocul ireversibil). Clasificarea ocului 1. ocul hipovolemic: - hemoragii - arsuri - vrsturi - diaree - diuretice n cantitate excesiv - ascit - peritonit - diabet insipid - acidocetoz diabetic 2. ocul cardiogen: - tulburri de ritm i de conducere - IMA - cardiomiopatie dilatativ 46

- anevrism ventricular - ruptur de sept ventricular 3. ocul septic: - infecii postpartum sau postabortum - pacieni subnutrii care primesc tratament cu imunosupresoare 4. ocul anafilactic: - nepturi de insecte - transfuzii - anestezice - vaccinuri - alimente - substane de contrast Diagnostic pozitiv: - hipotensiunea arterial sub 80 mm Hg (ex. 60 mm Hg); - tahicardie - oliguria - extremiti reci - acidoz metabolic (lactacidemie) - modificri ale strii de contien - indicele de oc > 1 (N = 0,5 = AV/TA) Explorri paraclinice (de urgen): - radiografie toracopulmonar - EKG - pH-ul sanguin - ionograma seric - concentraia gazelor sanguine - cateterismul inimii drepte cateter, este util pentru c d informaii despre starea hemodinamic i rspunsul la tratament. Tratamentul general al ocului - Obiectivele terapiei ocului: 1. meninerea fluxului sanguin pentru organele vitale (rinichi, ficat, SNC, plmn). 2. meninerea TA mai mare de 60 mm Hg. 3. asigurarea permeabilitii cilor respiratorii i administrarea de oxigen 4. abord venos (2 linii venoase) 5. determinarea grupei sanguine, a Rh-ului. 6. administrarea de soluii cristaloide, plasma-expanderi. 7. substane vasopresoare (stabilizarea TA) 8. monitorizarea diurezei 9. corectarea echilibrului acido-bazic, conform gazelor sanguine 10. substane vasodilatatoare 11. administrare de antibiotice

47

1. OCUL HIPOVOLEMIC Etiologie: - hemoragii - pierderi de lichide: vrsturi, diaree, pancreatit, ileus Clinic: - tegumente palide, reci, umede - sete - frisoane - oligurie - venele colabate Aprecierea gradului de severitate (Tabelul 1)

Tratament: - nlocuirea volumului pierdut, sub controlul PVC - Oxigenoterapie - DOPAMINA 5 mg n 50 ml NaCl 0,5%, 6-12-18 ml/or - n ocul hemoragic: transfuzii de snge 2. OCUL CARDIOGEN Etiologie - infarct miocardic - aritmii - valvulopatii decompensate - embolie pulmonar - miocardit 48

Aspecte clinice Anamneza evideniaz: - valori tensionale mari; - cardiopatie ischemic; - IMA n antecedente. Examenul obiectiv evideniaz: - pacientul este n ortopnee - anxios - palid (cianotic) - raluri subcrepitante la bazele plmnilor (plmn de staz) - venele jugulare turgescente - PVC crescut - aritmii (uneori) Terapia ocului cardiogen 1. Poziia pacientului: jumtatea superioar a corpului - ridicat, membrele inferioare - n jos. 2. Oxigenoterapie 4-6 l/minut 3. Nitroglicerin-2 pufuri (iniial), apoi n perfuzie 50 mg + 50 ml ser fiziologic, 1-6 ml/or (TA nu trebuie s scad sub 100 mm Hg) 4. - Dopamin 5 mg + 50 ml ser fiziologic n perfuzie 2-6-12-18 ml/or (7 de Nitroglicerin=10 mg/2 ml) - Dobutamin (Dobutrex) 250 mg + 50 mg ser fiziologic n perfuzie 2,5-5-10 ml./or 5. Furesemid 20-80 mg i.v. 6. n tahicardie complet: Lanatrozid C0,4 mg i.v., doz ce se poate repeta dup o or - n IMA: liz - n ruptur de sept ventricular: terapie chirurgical - Tulburri de ritm: - antiaritmice - Embolie pulmonar: fibrinoliz, embolectomie - n tamponada cardiac: puncie pericardic 3.OCUL SEPTIC Acest oc se datoreaz toxinelor bacteriene, care produc: vasodilataie capilar, hipovolemie relativ Factorii precipitani sau de risc sunt: - diabetul zaharat - intervenii chirurgicale mari - caexia - arsuri - agranulocitoza - hemopatii maligne - terapia cu glucocorticoizi - terapia cu citostatice Punctele de plecare sunt: 49

- infeciile cilor biliare - infeciile tractului urinar - avortul septic Agentul frecvent incriminat este Stafilococul Auriu. Aspecte clinice i paraclinice - febr - frisoane - dispnee - tegumente calde, bine vascularizate, uscate (iniial). Apoi tegumentele sunt reci, cianotice, eventual apar hemoragii cutanate - contiena - modificat (alterat) - PVC - normal (iniial) - leucocitoz sau leucopenie - trombocitopenie (coagulopatie de consum) - hemocultur - urocultur - aspectul LCR-ului - radiografia toraco-pleuro-mediastino-pulmonar: pneumonie, abces - radiografia abdominal: pneumoperitoneu, ileus - ecografia abdominal: - retenia acut de urin - colestaz - abces - lichid n peritoneu - splenomegalie - debit cardiac sczut - rezisten vascular periferic sczut Tratament - Terapia general a ocului - nlocuirea volemiei cu soluii cristaloide i coloidale. - n caz de PVC sczut - Dopamin sau Dobutamin n perfuzie - Corectarea acidozei - Antibioterapie - cefalosporin de generaia a III-a - n caz de septicemie cu bacili gram (-): Anticorpi monoclonali antiendotoxin (centoxin) - Profilaxia CIVD(Coagularea intravascular diseminat)

50

51

52

53

4. OCUL ANAFILACTIC Definiie: Reacie alergic la: - medicamente: Penicilin, substane de contrast, anestezice, antiinflamatoare nesteroidiene - veninuri de insecte - vaccinuri - alergii n caz de hipersensibilizare Aspecte clinice: Debutul dup secunde (minute) de la contactul cu alergenul; apar: - agitaie - strnut - urticarie - polipnee - TA scade - tahicardie - convulsii (eventual) - cianoz - pierderea cunotinei - stop cardio-respirator (eventual) Terapia de urgen 1. Se oprete administrarea alergentului 2. Se instaleaz dou ci de acces i.v. 3. Adrenalin i.v. lent 1 mg + 9 ml ser fiziologic; se poate repeta dup 10 minute 4. Soluii perfuzabile (i.v.), rapid 1-2 litri 5. Glucocorticoizi 500 mg i.v. 6. n bronhospasm Theofilina 480 mg iv. lent 7. Intubaie sautraheotomie (n edem glotic) 8. Scderea temperaturii atunci cnd depete 39oC: mpachetari reci la gambe.

54

55

URGENE ALE APARATULUI RESPIRATOR

INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT (I.R.A.) Definiie: Incapacitatea acut (acutizat) a plmnului de a menine pragul de saturaia arterial n oxigen n limite fiziologice (95-96%) Pe plan clinic exist dou semne constante: - dispnee sub diferite forme: hipernee, bradipnee, respiraia Kussmaul, respiraie Cheyne-Stokes - cianoz Etiologia insuficienei respiratorii acute este reprezentat de: 1. BOLI BRONHOPULMONARE 1.1. Stenozele funcionale sau organice ale cilor respiratorii superioare - Laringitele acute (crup difteric, crup gripal, intoxicaii cu substane caustice) - Polipi laringieni - Neoplasm laringian - Aspiraie de corpi strini Clinic - cornaj (stridor inspirator) - tiraj - bradipnee (inspir lent, chinuitor) - expir scurt (uor) Tratament - intubaie +/- traheostomie, canulare, aspiraie i administrare de oxigen - Bronhoscopie cu extracie de corpi strini - hemusuccinat de hidrocortizon 200-300 mg i.v - antibiotice cu spectru larg Cefalexin fl. 1,2 g i.v./i.m., 750 mg de 3 ori pe zi im./i.v. Bronhoalveolita de aspiraie Este o afeciune sever, care apare n urma ptrunderii de lichid gastric sau particule alimentare n cile aeriene. Se instaleaz rapid IRA foarte grav. Clinic apar: - cianoz - polipnee - transpiraii 56

- hipertermie - oc Radiologic apar imagini infiltrative invadnd parial sau total cmpurile pulmonare Tratament - hemisuccinat de hidrocortizon 500 mg i.v. - antibioterapie Zinacef (cefalosporin de generaia aII-a) iniial 1,5 g i.v., apoi 750 mg i.v./i.m. la 8 ore (fl. 250 ml, 750 mg, 1,5 g) - ventilaie artificial 1.3. Stenoz acut i generalizat a aparatului bronsiolar distral 1.3.1. Criza sever de asm bronic Clinic - dispnee paroxistic, expiratorie (expir prelungit, inspir amputat) - Stetacustic: raluri sibilante pe toat aria pulmonar Radiologic: hiperinflaie pulmonar (hipertransparen pulmonar) Tratament: tratamentul de urgen se poate face n trepte: I. Beclometazon spray 2-3 pufuri (derivat cortizonic sintetic) II. Stimulente selective ale receptorilor b2 adrenergici. Salbutamol spray (Ventolin) 2-3 pufuri sau Terbutalin (Bricanyl) 1/2 fiol (0,5 mg) s.c. la interval de 6 ore. III. Miofilin f. 240 mg i.v. lent, iniial 6 mg/kg n primele 30 min., apoi 0,6 mg/kg corp pentru 12 ore, 0,3 mg/kg corp n continuare. Este important s nu se depeasc nivelul sanguin al miofilinei. Dozele de miofilin se reduc atunci cnd bolnavul prezint o insuficien hepatic sau a mai primit miofilin. Se poate administra alternativ Bromur de ipratropiu (Atrovent) spray 2-3 pufuri pe zi. IV. Derivai de corticoizi pe cale sistemic: Hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg i.v. cu repetarea dozei la 4-6 ore. 1.3.2. Starea de ru astmatic Este o entitate clinic ce se caracterizeaz prin: - dispnee grav de tip expirator avnd originea ntr-un bronhospasm deosebit de intens care dureaz mai mult de 24 de ore. Consecinele acestui element patogenic sunt tulburrile de hematoz. - hipoxemie - hipercapnie Factorii care favorizeaz apariia strii de ru astmatic sunt: - sevrajul corticoterapiei - abuz de simpaticomimetice - cur de hiposensibilizare la alergeni Pe plan clinic i paraclinic se ntlnesc urmtoarele sindroame: 1. Sindrom respirator 57

- polipnee cu expir prelungit - tuse cu expectoraie redus, albicioas, aderent - cianoz - radigrafic: emfizem pulmonar difuz 2. Sindrom cardio-circulator - tahicardie sinusal - hipertensiune arterial (iniial) - colaps circulator (n condiii de hipercapnie sever) - zgomotul II accentuat la focarul pulmonar - EKG: HVD (hipetrofie ventricular dreapt) 3. Sindrom neurologic - somnolen - com hipercapnic 4. Sindrom umoral - hipoxemie cu normocapnie (iniial) - hipoxemie cu hipercapnie (ulterior) Criteriile de gravitate in de gradul de hipercapnie. Cnd presiunea parial de CO2 este > 60 mm Hg iar a O2 < 60 mm Hg, bolnavul are nevoie de terapie intensiv (ventilaie asistat). Diagnosticul diferenial se face cu: - edemul pulmonar acut - astm cardiac - bronhopneumonie acut - BPCO n stadiu asfixic - limfangit carcinomatoas - mediastinit acut Examenul clinic, EKG i radiografia toracopleuromediastinal ne ajut n diagnosticul diferenial. Tratamentul are n vedere elementele patogenice (edem, spasm, obstrucie) - Oxigenoterapie 3-4-8 l/min. (condiia estenial este ca bronhiile s fie libere) - Miofilin 250-500 mg i.v. lent sau Terbutalin (Bricanyl) 1/2 fiol s.c. sau i.v. (perfuzie i.v.) - Salbutamol 3-20 mg pe min - Hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg la nceput, 100 mg la 4-6 ore timp de 3 zile. Se continu terapia per os cu Prednison 40 mg/24 ore, timp de 7 zile dar se scade doza cu 5-10 mg. treptat (zilnic). - Antibioterapie cu spectru larg Sunt contraindicate: - morfina - mialgin - largatil - antihistaminice - betablocante adrenergice 1.4. Insuficiena respiratorie cronic acutizat (B.P.C.O) Clinic sunt prezente: 58

- dispnea - cianoza intens - semne de emfizem - pneumonie acute Paraclinic: - EKG - evideniaz HVD; und P nalt, aspect n ogiv (reflectnd hipertensiune n circulaia pulmonar - Radiografia de cord cu esofag baritat arat bombarea arcului mijlociu stng Terapia de urgen are ca scop rezolvarea urmtoarelor principii: 1. Combaterea hipoxemiei: oxigenoterapie cu pruden 1-1 l/min. 2. Combaterea obstruciei bronice a. inflamaia - Eritromicin 2 g/zi, sau - Ampicilin 4 g/zi, sau - Cefalosporin: Cefalexin 1,2 g iniial, 750 mg de 3 ori pe zi i.v./i.m. b. hipersecreia - Bisolvan (Bromhexin) 2 cp. de 3 ori pe zi - Aspiraie bronic - Traheostomie cu respiraie asistat c. spasmul bronic - miofilin 2-3 fiole pe zi i.v. (2fiole + 250 ml ser gluconat 5%, perfuzie timp de 2 ore) Ideal ar fi s administrm miofilin dup protocolul terapeutic cunoscut: - 5-6 mg/kg primele 30 min - 0,6 mg/kg/or n primele 12 ore - 0,3 mg/kg/or n continuare - Stimulente betaadrenergice: Terbutalin (Bricanyl), Salbutamol (Ventolin) n aerosoli 3-4 pufuri pe zi sau terbutalin (Bricanyl) fiol (0,5 mg/fiol) de 4 ori pe zi s.c. - Hemisuccinat de hidrocortizon ( n cazuri foarte grave) 150-300 mg i.v.; continund cu Prednison p.o. 30-40 mg/zi; scznd doza cu 10 mg zilnic 3. Combaterea hipertensiunii pulmonare - Raunervil (rezerpin) 1 fiol (2,5 mg) - Nitroglicerin 1 fiol + 50 ml ser fiziologic i.v. lent 4. Analeptice respiratori - Amifenatol (fiole 150 mg) sau Daptazide n caz de insuficien cardiac manifestat se efectueaz: - sngerare (Ht. > 50%) 300-500 ml sau 200-300 ml la 2-3 zile - Furosemid 1-2 fiole i.v. - Aldactone 400-800 mg i.v. (f. 200 mg) - Spironolacton (tb. 25 mg) 300 mg - Lanatosid C 1-2 fiole i.v. ( este controversat, fibra miocardic n condiii de hipoxie este foarte sensibil la tonicardiace) 59

- Heparin (Fraxiparin fiol s.c. la 12 ore, 1 fiol = 1 ml = 25000 u.i.) n cordul pulmonar cronic au contraindicaie: a. Medicamentele care agraveaz obstrucia bronic: opiacee, hipnotice, tranchilizante, beta-blocante, efedrina b. Medicamente care induc hipertensiune pulmonar: fenitoin, nitrofurantoin, busulfan. 2. INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT(I.R.A.) DE ORIGINE CARDIAC 2.1. Astmul cardiac Elementul patogenic important este staza intravascular (staz n circulaia pulmonar). Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe urmtoarele aspecte: - dispnee nocturn, declanat de efort, de o mas copioas - semne pulmonare minime: rare subcrepitante la bazele pulmonare - se depisteaz boala de baz (cauza insuficienei ventriculare stngi): HTA, stenoz mitral,cardiopatie ischemic Diagnosticul diferenial se face cu astmul bronic. Tratament: Furosemid 1 fiol i.v., Lanatosid C 1 fiol i.v. 2.2. Edemul pulmonar acut (E.P.A.) Definiie: Inundarea alveolelor, a esutului interstiial i a conductului bronic de ctre o serozitate albuminoas, necoagulabil, a plasmei. EPA clasic (hemodinamic sau cardiogen) se caracterizeaz prin urmtoarele elemente: - suprancrcarea brutal a sistemului venocapilar pulmonar (PCP > 30 mm Hg) - nu este afectat membrana alveolocapilar - concentraia n proteine este sub 30 g% Din punct de vedere etiologic deosebim: Cardiopatii hipertensive - hipertensiune malign - hipertensiune arterial din feocromocitom - urgen hipertensiv Cardiopatii valvulare - stenoz mitral - insuficien aortic - stenoz aortic Cardiopatii ischemice: IMA(Infarct miocardic acut) oc cardiogen (cel mai grav EPA) Endocardite (insuficien ventricular stng ireductibil i insuficien aortic datorat afectrii aparatului valvular) 60

Miocardite Tahicardii paroxistice Clinica EPA cardiogen: Elemente clinice de baz sunt: sete intens de aer, transpiraii, cianoz. n evoluia acestei afeciuni se deosebesc dou faze: 1. Faza dispneizant 2. Faza edematoas (exudativ) i expectoraia fluid, rozat, abundent. Diagnosticul pozitiv se pune foarte uor pe urmtoarele aspecte: - debut nocturn - se gsete boala de baz - raluri subcrepitante la bazele plmnilor - zgomot de galop la nivelul ventricului stng - EKG arat semne de HVS sau IMA - Rx. Pulmonar arat modificri care preced semnele clinice, opacitI sub form de aripi de fluture sau plmni vtuii. n concluzie diagnosticul pozitiv de EPA de cauz cardiogen sau EPA hemodinamic se bazeaz pe: - tahicardie - ortopnee - expectoraie rozat, spumoas - raluri subcrepitante bilateral - coexistena unei cardiopatii hipertensive - cardiomegalie Diagnosticul diferenial se face cu: - criza de astmul bronic sever - insuficiena respiratorie cronic acutizat - stare de ru astmatic - BPCO acutizat Tratamentul simptomatic comun EPA hemodinamic i lezional Principiul de baz este lupta contra I.R.A: - oxigenoterapie 6-8 l/min - aerosoli antispum - aspiraie - intubaie cu aspiraie i respiraie artificial cu presiune pozitiv dintrun amestec de aer mbogit cu 5% CO2 Indicaiile respiraiei asistate: - tulburri de contien - paloare, tegumente transpirate, cianotice, reci - scderea tensiunii arteriale maxime sub 80 mm Hg - anomalii grave ale gazelor sanguine - PaCO2 > 50 mm Hg - SaO2 < 50 mm Hg - PH sanguin < 7,30 - RA < 18-20 mEq/l Tratamentul etiologic: a. EPA + TA normal - poziie eznd 61

1. oxigenoterapie 2-4-8 l/min 2. nitroglicerin 1tb = 0,5 mg sublingual sau nitroglicerin 1 fiol + 50 ml ser fiziologic perfuzie i.v. (5 ml/or). Nitroglicerina are contraindicaii cnd TA sistolic este sub 100 mm Hg 3. furosemid (f. = 20 mg) 40-80 mg i.v. 4. i/sau morfin (locul ei a fost luat de nitroglicerin) 5. vasodilatatoare - Nipride (Nitroprusiat de sodiu f. = 50 mg pulbere/ 2 ml) 20 g/min, apoi 5 g la fiecare 5 minute pn cnd EPA se remite 6. tonicardiace: Lanatosid C 1 f de 0,4 mg, max 2 fiole n priz unic. (Tonicardiacele au contraindicaie pentru disritmii ventriculare, TPV, extrasistole ventriculare). b. EPA + TA (colaps). n aceast situaie trebuie respectat urmtorul principiu terapeutic: Restabilirea contraciei ventriculare i a echilibrului circulator: - ameliorarea debitului cardiac - Lanatosid C 1 fiol i.v. sau - Izoproterenol (f=0,2 mg) 2-8 fiole + 500 ml ser glucozat 5% i.v. lent sau - Dopamin 11,6 g/kg/min (efect inotrop pozitiv, crete debitul coronarian, crete debitul renal - crete filtrarea glomerular i eliminarea de sodiu) - Furosemid 200 mg i.v. - Hemisuccinat de hidrocortizon n cantiti mari, ca n oc: 5001000 mg - ameliorarea circulaiei - umplerea vascular sub controlul presiunii venoase centrale, cu Dextran sau Rheomacrodex - vasopresoare: Izoproterenol sau Dopamin Exemplu: Dextran 250 ml + Izoproterenol 2-4 fiole c. EPA+Feocromocitom (criz datorat excesului de catecolamine) Raunervil 1 fiol + Furosemid 20-40-80 mg sau Regitin (fentolamin) 1f=5 mg i.v. (blocant -adrenergic) d. EPA + tulburri de ritm cardiac Ne adresm tulburrii de ritm cardiac, cardioversie electric (TV, FV) e. EPA + bloc atrioventricular complet - isoproterenol - perfuzie i.v. - pacemaker (stimulare electric prin sond endocavitar) Profilactic se administreaz - isuprel (bronhodilatin) 10-20 mg la 4-6-8 ore - efedrin 15-30 mg la 4-6 ore f. EPA + infarct miocardic acut (IMA) - oxigenoterapie - morfin - diuretic 62

g. EPA + cardiopatii valvulare - sngerare - oxigenoterapie - diuretic - i/sau tonicardiace h. n cordul pulmonar cronic din BPCO - edemul plumonar este o excepie, nu se administreaz morfin Se procedeaz astfel: - sngereaz - oxigenoterapie - furosemid - lanatosid C (este controversat - pruden !) 3. EPA LEZIONAL Definiie: Este consecutiv lezrii pe cale aerian sau sanguin a structurii anatomice, filtrului alveolar i capilar. Elementele caracteristice sunt: - presiunea n capilarul pulmonar normal (PCP) - concentraia n proteine >50 g%. Etiologie 1. EPA toxic - intoxicaii acute cu: clor, amoniac, azot, sulf, formol, benzin, heroin (EPA la drogai), organofosforice. 2. Hiperoxia - inhalarea continu a unui amestec de gaz cu o concentraie de peste 60% O2 3. Bronhoalveolita de aspiraie apare n caz de inhalare a coninutului gastric n cursul splturilor gastrice la bolnavii cu intoxicaii acute; duce la leziuni bronhoalveolare de cauz acid. 4. Embolia grasoas posttraumatic duce la edem pulmonar acut, dup fracturarea oaselor lungi 5. EPA de cauze posttraumatic - infecii cu bacili gram (-) duc la o cretere a permeabilitii membranei alveocapilare 6. EPA din strile gripale este foarte grav (EPA malign) 7. EPA la nnecai 8. EPA de altitudine 9. EPA din embolia pulmonar Clinica EPA al crui mecanism patogenic este leziunea membranei alveolocapilare. Din punct de vedere didactic deosebim dou faze: a. sindromul de hipoxemie sever caracterizat prin: - polipnee - cianoz - agitaie psihomotorie - Stetacustic: nu se aud raluri b. faza a 2-a se caracterizeaz prin urmtoarele: 63

- expectoraie abundent (n valuri), spumoas, bogat n proteine. - hipoxemie sever (PaO2 sub 50 mmHg) - plmnii sunt opaci (radiologic) Evoluia poate fi reversibil sau poate evolu ctre o stare de hipoxemie refractar (apare IRA ireversibil) Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe: - circumstane etiologice - absena antecendentelor cardiace - bogia n proteine a lichidului de edem - presiunea normal n capilarul pulmonar Tratamentul. (deosebim: tratament simptomatic i tratament etiologic) a. Tratamet simptomatic - tratm IRA (insuficiena respiratorie acut) 1. oxinoterapie 6-8 l/min 2. aspiraia lichidului de edem 3. aerosoli antispum 4. intubaie, aspiraie, respiraie artificial cu presiune pozitiv dintrun amesctec de aer mbogit cu 5% CO2 Respiraia asistat este indicat n urmtoarele condiii: 1. tulburri de contien 2. rcirea extremitilor 3. tegumente transpirate, cianotice 4. TA maxim<80 mmHg 5. Anomali grave ale gazelor sanguine: PaCO2>50 mmHg, pH sanguin <7,30 RA <18-20 mEq/l, SaO2<50% b. tratamet etiologic Tratm boala cauzatoare de EPA lezional 1.EPA de cauz infecioas - sngerare 500 ml - 100 mg hemisuccitat de hidrocortizon - oxigenoterapie - tonicardiace: Lanatozid C - 1 fiol a 0,4 mg i.v. - antibioterapie: antibiotice cu spectru larg, de preferat o cefalosporin de generaia a II-a - aspiraia bronic (dac exist bronhoplegie) 2. EPA din intoxicaiile acute Intoxicaiile acute cu oxid de carbon - oxigenoterapie + intubaie - noradrenalin 1/2 fiole dac este hipotensiune arterial - administrare de substane deconectante centrale n intoxicaiile foarte grave se recomand: - respiraie asistat - corectarea tulburrilor de ritm sau de conducere - antibiotice n doze mici (cu spetru larg) 3. EPA prin mecanism patogenic mixt Cele dou mecanisme (hemodinamic i lezional) se intric 64

Exemple de EPA cu mecanism patogenic mixt - EPA uremic (lichidul de edem este bogat n proteine) apar membranele hialiane - EPA la bolnavi care au avut o stare de oc (n aceste cazuri se contureaz plmntul de oc n aceste situaii critice, substanele vasoactive eliberate, oxigenoterapia cu presiune pozitiv, lezeaz membrana alveolocapilar. Substanele perfuzate pentru corectarea ocului, cresc presiunea hemodinamic, suprancarc circulaia pulmonar - EPA de cauz neurologic Acest tip de edem pulmonar acut apare n urmtoarele situaii: - traumatisme craniocerebrale, accident vascular cerebral, tumori. PNEUMONII ACUTE SEVERE Definiie: Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie foarte divers, caracterizate prin alveolit exudativ i/sau infiltrat inflamator interstiial. Ele realizeaz, cel mai adesea, un tablou clinico-radiologic de condensare pulmonar.

1. PNEUMONIA STAFILOCOCIC

Inciden Pneumonia stafilococic se ntlnete sporadic la persoane cu rezisten sczut, dar poate deveni i sever n timpul epidemiilor de grip. Grupele de pacieni la care se constat un procent crescut al strii de portaj nazal cu Staphylococus aureus sunt: - bolnavi cu diabet zaharat, ciroz hepatic, insuficien renal, tulburri imunologice sau la cei care fac tratamente injectabile repetate: diabetici, toxicomani, hemodializai cronic; - bolnavi multispitalizai cu boli pulmonare: broniectazii, fibroz chistic, tuberculoz, neoplasm bronic. Etiologie Agentul patogen este stafilococul auriu (Staphylococus aureus), coc Gram pozitiv, dispus n grmezi. Din punct de vedere al patogenitii stafilococii se mpart n coagulo-pozitivi (patogeni) i coagulo-negativi (nepatogeni). Stafilococul auriu produce o mare varietate de enzime i toxine solubile. Dintre toxine cele mai importante sunt hemolizinele (a, b, d), i enterotoxinele (A i B), enzimele secretate de stafilococ sunt: - coagulaza, iniiaz procesul de coagulare al plasmei; - stafilochinaza sau fibrinolizina, lichefiaz cheagurile sanguine i favorizeaz determinrile septice; - hialuronidaza, favorizeaz difuziunea infeciilor prin masa esutului 65

conjunctiv, pe care o altereaz; - penicilinaza, inactiveaz penicilina, reprezentnd un factor al rezistenei naturale; - nucleaza; - lipaza. Tablou clinic Debutul este acut cu: - febr - frisoane - junghi toracic - tuse cu expectoraie mucoas sau mucopurulent Examenul obiectiv evideniaz: - stare general alterat - tahicardie - cianoza buzelor i extremitilor Examenul fizic al aparatului respirator pune n eviden: - dispnee, bti ale aripilor nazale, cianoz - la percuie se identific zone de submatitate pe ambele cmpuri pulmonare - la ascultaie raluri crepitante sau subcrepitante bilateral - frecvent apar semnele unui exudat pleural, iar semnele sindromului cavitar sunt rare. Examene paraclinice Examenrul radiologic evideniaz: - o imagine caracteristic (nodul stafilococic): opaciti multiple, rotunde care apar n valuri succesive n ambele arii pulmonare - prin lichefierea coninutului i eliminare rezult imagini transparente circumscrise Hemoleucograma arat - leucoicitoza - 10000 - 25000 leucocite/mm3 - rar leucopenie (prognostic grav) - VSH-ul este crescut - Hemocultura este pozitiv n 30% din cazuri Diagnosticul pozitiv Este sugerat de: - anamnez - organism cu rezisten sczut - examenul clinic cu datele prezentate - examenul radiologic Diagnostic diferenial Se face cu: - celelalte pneumonii n special cu pneumonia determinat de Kelbsiella pneumoniae, fiind necesar pentru diagnostic, examenul bacteriologic al sputei; - gripa - n grip febra dispare n 3-4 zile; este persistent n pneumonie; - n pneumonie apare leucocitoza; 66

- apariia semnelor de pneumonie cu dispnee, cianoz, dureri toracice, spute hemoptoice i a modificrilor fizice i radiologice susin diagnosticul. Evoluie i prognostic Prognosticul rmne grav, boala afecteaz copii, btrni, debilitai i determin o mortalitate mare care depete 15%. Tratament 1. Tratament general - corectarea insuficienei respiratorii (oxigenoterapie) - corectarea strii de deshidratare (perfuzii cu soluii saline i/sau glucozate) - corectarea hipotensiunii i a ocului toxico septic (dopamin, izoproterenol, corticoizi); 2. Medicaia antimicrobian - durata tratamentului este de trei sptmni - aproximativ 80% din germeni sunt penicilinazo secretori - ca prim linie de tratament se va asocia o penicilin semisintetic, rezistent la aciunea penicilinazei cu un aminoglicozid. Se va folosi oxacilina 4-10 g/zi sau methicilina (6-10 g/zi) sau cloxacilina (4-6g/ zi). Aminoglicozidele care pot fi folosite sunt gentamicina 5-7mg/kg/ zi sau kanamicina (1g/zi). - penicilinele semisintetice se pot nlocui cu cefalosporine; cefobid iv 1-2 g/zi la 6 ore; cefamandol 1-2 g/zi im sau iv la 4-6 ore; - n lipsa penicilinelor semisintetice sau cefalosporinelor, a hipersensibilitii la acestea, se mai pot folosi eritromicina 2-3 g/zi sau lincomicina 600 mg sau im la 8-12 ore sau clindamicina 1-2 g/zi; - Un progres n tratmentul infeciilor stafilococice l reprezint fluorochinolonele (ciprofloxacina, ofloxacina, norfloxacina) de obicei asociate cu peniciline semisintetice sau cefalosporine sau aminoglicozide.
2. PNEUMONIA CU KLEBSIELLA (bacil Friedlnder)

Etiologie Agentul cauzal este Klebsiella pneumoniae, bacil Gram negativi, cu mai multe serotipuri din care tipurile 1-6 sunt cunoscute sub numele de bacil Friedlnder. Boala apare mai frecvent la alcoolici, diabetici, cirotici, bolnavi cu afeciuni respiratorii cronice la care germenul devine patogen. Tablou clinic Debutul este brusc cu: - febr, frison - junghi toracic - tuse productiv cu aspect hemoptoic 67

- stare general alterat din cauza toxemie: cianoz, dispnee i tendi la colaps. Examenul obiectiv evideniaz: - stare general alterat - febr mare - sindrom de condensare pulmonar cu localizare predominant apical dreapt - uneori semne de revrsat lichidian pleural sau chiar de pneumotorax Diagnosticul pozitiv se pune pe: - circumstane etiologice particulare - manifestri clinice sau paraclinice Paraclinic Radiografia pulmonar - opacitate masiv lobar care intereseaz lobii superiori sau segmentele posterioare sau se evideniaz opacitile multilobulare care conflueaz repede i formeaz un bloc pneumonic fr a respecta lobul pulmonar. n interiorul blocului pneumonic apar mici zone clare. Hemograma evideniaz leucocitoza. n formele severe de boal apare: - hiperazotemie - hiponatremie - hiperbilirubinemie Examenul sputei: polinucleare neutrofile, bacili gram negativi. Culturile din sput, aspirat traheal sau din lichidul pleural evideniaz agentul etiologic. Hemoculturile sunt pozitive n 30% din cazuri. Evoluie i prognostic Pneumonia cu Klebsiella are evoluie foarte grav datorit patogenitii ridicate a germenului, terenului deficitar pe care survine. Prognosticul este sever, mortalitatea ajungnd la 20-50%. Complicaii Locale: - pleurezie purulent - piopneumotorax - tendina la cronicizare - pericardit purulent La distan: - artrit - meningit - oc toxico septic - insuficien renal Tratament Cele mai multe tipuri de Klebsiella sunt sensibile la numeroase grupe de antibiotice; - aminoglicozidele: gentamicina, kanamicina - cefalosporine: cephalotin, cefotaxime - fluorochinolone, ciprofloxacine, pefloxacin, ofloxacin, norfloxacin 68

- antibiotice cu spectru larg: cloramfenicolul, tetraciclina. Alegerea antibioticului se face de obicei emipiric nainte de obinerea rezultatelor antibiogramei, avnd n vedere gravitatea pneumoniei. n majoritatea cazurilor se prefer un tratament combinat: aminoglicozid (gentamicin, kanamicin) sau o cefalosporin din generaia a treia (cefotaxime, ceftriaxone). Schemele terapeutice folosite sunt: - aminoglicozid cu cefalosporin de generaia I - aminoglicozid cu penicilin cu spectru larg - fluorochinolone - monoterapie sau asociaie cu o cefalosporin sau un aminoglicozid. Durata tratamentului este de minim dou sptmni (medie 3-4 sptmni). Msuri generale terapeutice: - administrare de oxigen - meninerea TA (perfuzie de lichide sau soluii macromoleculare) - corectarea anemiei (transfuzii cu snge) - asigurarea permeabilitii cilor respiratorii i eliminarea sputei vscoase mucolitice, hidratare corect, drenaj postural) 3. PNEUMONIA CU PSEUDOMONAS AERUGINOSA (piocianic) Dei este o pneumonie bacterian rar, este important datorit particularitilor i gravitii sale, cu mortalitate ntre 30% i 80%. Pneumonia survine la tarai: bolnavi n tratament citostatic pentru diverse neoplazii, hipogamaglobulinemii, pacieni cu leucemii. Tablou clinic Este de bronhopneumonie sau pneumonie cu stare toxic. Bolnavii prezint: - torpoare sau confuzie - dispnee sever - cianoz progresiv - febr Semnele clinice pulmonare nu sunt caracteristice, n 30-50% din cazuri infecia pulmonar evolueaz cu empiem pulmonar. Diagnosticul Se bazeaz pe: - date clinice i istoric - examenul radiologic - aspect de bronhopneumonie, evoluia leziunilor este spre necroz i constituirea de microabcese sau abcese - examenul bacteriologic al sputei evideniaz germenul. Tratament 1. Tratament antibiotic: peniciline cu aminoglicozide, fluorochinolone cu aminoglicozide Penicilinele folosite sunt: - carbenicilina i.v. 5 zile 6-12 g/zi Dintre cefalosporine este eficient cefotaxima. Durata tratamentului este de trei sptmni. 69

2. Msurile de tratament general sunt similiare cu cele folosite n pneumonia cu Klebsiella. 4. PNEUMONII N CONDIII DE IMUNITATE COMPROMIS Bolnavii cu imunitate compromis pot dezvolta afeciuni pulmonare de o mare diversitate etiologic i clinico-radiologic. Condiiile patologice care realizeaz depresii imune severe, sunt multiple. n fruntea listei se gsete SIDA care n stadiul final al bolii se caracterizeaz prin imunodepresie sever, dar, de asemenea, importante sunt: persoanele cu transplant medular, renal, cardiac sau hepatic; pacieni cu hemopatii maligne sub tratamente moderne; persoane sub chimioterapie antitumoral; deficite imune secundare rezultnd din asociaia chimioterapie + corticoterapie. Etiologie Etiologia infeciilor pulmonare n condiiile de imunitate compromis poate fi, parazitar, viral i bacterian. Modul de prezentare clinico radiologic poate fi: - pneumonia lobar sau bronhopneumonia - infiltrare pulmonare nesistematizate - abcese.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR (T.E.P.)

Definiie: Termenul de embolism pulmonar se refer la condiia patologic care rezult din embolizarea n arterele pulmonare cu obstrucia consecutiv a trombilor formai n sistemul venos sau/i n cordul drept. Etiopatogenie n aproape 90% din cazuri sursa emboliei pulmonare se gsete ntr-o tromboz venoas profund, n special localizat la membranele inferioare. ntro proporie de cazuri, care nu depete 10-15%, sursa emboliei pulmonare se gsete n tromboza venei cave inferioare. Sursa EP poate fi la mai puin de 10% din bolnavi, trombuii situai n cordul drept, n special n caz de FA cronic, infarct de VD, cardiomiopatie; de multe ori tromboza intracardiac coexist cu TV. Tromboza pulmonar n situ este o cauz rar de TEP. Ea poate s complice hipertensiunea pulmonar primitiv (HTP), HTP important i veche din valvulopatiile mitrale, bronhopneumopatie cronic obstrutiv. Apariia trombozei venoase profunde este condiionat de trei factori: - staza sanguin - hipercoagulabilitatea - anomalii ale peretelui vascular. 70

Principalii factori de risc pentru TEP sunt: - vrsta peste 60 ani - imobilizare la pat, peste 3-5 zile - insuficiena cardiac congestiv - infarctul acut miocardic, netratat cu anticoagulante - neoplazii (ex: localizare pulmonar, digestiv) - intervenii chirurgicale mari pe abdomen, micul bazin - chirurgia ortopedic a femurului i oldului - sarcina i perioada postpartum - contraceptive orale coninnd estrogeni - obezitate - tulburri de coagulare - catetere venoase meninute timp ndelungat Formarea trombului are loc n zona valvelor venoase. Iniial, este aderent de peretele vascular (stadiul de tromboflebit) ulterior devine flotant n lumen (flebotromboz). De aici, se poate detaa i cliva n mai multe fragmente care determin embolia pulmonar. Tabloul clinic Din punct de vedere didactic i practic, tablourile clinice cele mai bine individualizate sunt cele de: - embolie pulmonar masiv - infarct pulmonar - HTP cronic tromboelmolic 1. Embolia pulmonar masiv (E.P.M.) Embolia pulmonar masiv realizeaz tabloul clinic, clasic descris, de cord pulmonar acut, expresie a HTP acute obstrutive, scderii rapide a debitului cardiac, a hipoxemiei severe i eventual a insuficienei cardiace drepte acute: - durerea toracic violent, frecvent retrosternal sau precordial, sugernd prin bruscheea, severitatea i caracterele sale, durerea de IM acut poate fi manifestarea clinic iniial - dispnee sever, persistent, cu durata de minim 24 ore - bolnavii prezint tuse chintoas, cu expectoraie vscoas, des hemoptoic - temperatura este normal la nceput, apoi crete la 38-390 C - manifestrile de nsoire sunt multiple: anxietate extrem, stri sincopale, cianoz, tahicardie, hipotensiune arterial. Examenul obiectiv La examenul general, bolnavul este: - palid prin vasoconstricie, are transpiraii profuze, tegumente reci, polipnee i eventual cianoz; - examenul pulmonar este adesea normal sau poate furniza elemenete nespecifice: murmur vezicular aspru, bronhospasm localizat; modificri difuze de bronit i/sau emfizem; 71

- semnele cardiace sunt mai totdeauna prezente i sugestive: tahicardie sinusal persistent sau tahiaritmii supraventriculare; galop ventricular drept, pulsaie sistolic a VD; sulfuri recent aprute, de insufien tricuspidian. 2. Infarctul pulmonar (I.P.) Infarctul pulmonar realizeaz un tablou clinico radiologic relativ caracteristic; - durerea toracic, aprut brusc, accentuat de inspiraie, cu durata de 1-2 zile; - hemoptizia, de regul mic, cu snge rou; dup cteva zile sputa poate cpta aspect brun negricios; - febr, depind 380; Semnele obiective ale IP sunt de regul nespecifice: - raluri crepitante sau subcrepitante localizate - semne de revrsat.pleural mic sau mediu - bronhospasm localizat 3. Hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic Reprezint o form foarte rar de boal tromboembolic pulmonar rezultnd n special din tromboembolii recurente, pe vase pulmonare de calibru variat i care nu sufer un proces de fibrinoliz i de regresie rapid. Boala se dezvolt ncet, n mai muli ani i conduce practic invariabil la insuficien cardiac dreapt i deces - uneori subit. Cnd boala evolueaz n ani, diagnosticul corect este de HTP cronic tromboembolic sau cord pulmonar cronic embolic. Explorri paraclinice a. Examene biologice: - creterea moderat a VSH i numrului de leucocite este ntlnit n infarctul pulmonar; - determinrile enzimatice (CPK, GOT, LDH) sunt utile n special pentru diagnosticul diferenial, dar nu au specificitate n tromboembolismul pulmonar; - creterea fibrinogeniei i a bilirubinemiei neconjugate, poate fi ntlnit n zilele urmtoare emboliei; - explorarea biologic a hemostazei este obligatorie nainte de nceperea tratamentului anticoagulant; b. Gazometria evideniaz hipoxemie cu normo sau hipocapnie c. Electrocardiograma are modificri pasagere i inconstante. Se pot constata urmroarele modificri: - tahicardie sinusal - foarte rar accese de fibrilaie atrial - devierea la dreapta a axului QRS - aspect S1, Q3 - BRD complet sau incomplet - deplasarea la stnga a zonei de tranziie cu unde S n V5-V6 - ischemie subepicardic n V1-V3 d. Radiografia pulmonar se va face la pat, deoarece mobilizarea pacientului este contraindicat n primele 24 ore. Se poate constata: 72

- ascensionarea unei cupole diafragmatice - distensia sau amputarea imaginii unei artere pulmonare - hipertransparena unuia dintre cmpurile pulmonare - opacitate pulmonar triunghiular care sugereaz infarctul pulmonar - opacitate lichidian de volum mic sau mediu determinat de pleurezia post-tromboembolic. Este de menionat c aspectul radiologic normal, n prezena unui tablou clinic sugestiv nu exclude diagnosticul de tromboembolism pulmonar. e. Ecocardiografia poate arta dilataia cavitilor drepte n formele masive ale emboliilor pulmonare i mai rar prezena trombilor intracavitari. Examenul Doppler indic presiuni crescute n artera pulmonar. f. Tomografia computerizat poate identifica embolii localizai proximal i pe cei localizai periferic. g. Scintigrafia pulmonar de perfuzie i ventilaie este o explorare simpl i rapid care folosete ca radionuclizi macroagregate de albumin uman marcate cu tehneiu 99 i respectiv xenon 33: - vizualizarea unei perfuzii pulmonare normale exclude practic diagnosticul de tromboembolism pulmonar; -evidenierea zonelor reci, hipocaptante, aduce n discuie posibilitatea unei embolii pulmonare, dei imaginea nu este specific (ea mai poate apare i n alte suferine parenchimatoase pulmonare: sarcoidoz, tuberculoz, carcinom bronhopulmonar). h. Angiografia pulmonar: - este explorarea de referin pentru diagnosticul de tromboembolism pulmonar. Permite vizualizarea obstacolului vascular: - imaginele lacunare intravasculare, amputarea unei artere sau defectele de umplere sunt sugestive pentru diagnostic. Examenul este contraindicat n caz de hipertensiune pulmonar sever. i. Cateterismul arterei pulmonare - prin intermediul unei sonde Swan-Ganz este indicat doar n emboliile grave; confirm hipertesiunea arterial de tip precapilar i poate aprecia evoluia sub tratament. j. Obiectivarea TVP Obiectivarea TVP reprezint o etap important pentru diagnosticul de TEP, avnd n vedere c peste 90% din cazuri embolia pulmonar este o complicaie a TVP. Obiectivarea TVP se poate realiza neinvaziv prin multiple metode, sunt preferate n caz de TEP metodele care dau rezultate rapide i cu maximum de sensibilitate i specificitate. Pletismografia prin impedan, ultrasonografia Doppler cu semnal sonor sau ecografia 2D cu compresie sunt metode rapide, cu o mare specificitate pentru TVP proximal. Diagnostic pozitiv Date fiind gravitatea afeciunii i urgena tratamentului, suspiciunea de TEP trebuie formulat pe baze clinice. a. Suspiciunea clinic de TEP se formuleaz pe: - date de istoric 73

- semne i simptome clinice - rezultatele explorrii de urgen electrocardiografic i radiografic pulmonar - determinarea PO2 - pletismografia de impedan pentru obiectivarea unei TVP proximale b. O etap ulterioar de diagnostic devine necesar n cazul unei TEP majore, care nu se amelioreaz rapid sub tratament heparinic: - scintigrafia de perfuzie pulmonar reprezint o etap decisiv de diagnostic. c. Explorarea prin angiografie pulmonar selectiv, pentru formularea unui diagnostic definitiv, se face de excepie sau n cazuri de decizii terapeutice majore i agresive. Formularea unui algoritm de diagnostic este dificil, avnd n vedere diversitatea bolilor tromboembolizante (BTE) pulmonare, dar o schematizare este posibil (fig.18.)

Fig. 18. Algoritm de diagnostic n TEP Diagnostic diferenial Afeciunea se poate confunda cu numeroase boli acute sau sindroame clinice severe ca: boli pleuropulmonare acute, insuficien cardiac dreapt acut, oc cardiogen, infarct acut de miocard, edem pulmonar acut, moarte subit coronarian. Urmtorul tabel grupeaz cele mai frecvente situaii clinice care pot simula TEP acut. A. Diagnosticul diferenial al TEP acut 1. Afeciuni pulmonare sau pleuropulmonare acute - Pneumonie sau bronhopneumonie - Obstrucie bronic acut - Atelectazie - Edem pulmonar acut - Astm bronic sever 74

- Pleurezie sau pleuropericardit - Abces pulmonar - Pneumotorax 2. Insuficien cardiac dreapt acut - Infarct acut de miocard - Tamponad cardiac - Miocrardit - Cord pulmonar cronic decompensat 3. Colaps cardiovascular-oc cardiogen - Infarct acut de miocard - Anevrism disecant de aort - Pneumotorax spontan sever - Septicemie cu germeni gram negativi Pentru TEP mic sau mediu, urmat sau nu de IP (infarct pulmonar), diagnosticul diferenial vizeaz numeroase afeciuni pulmonare sau pleuropulmonare acute care au o combinaie de durere pleural, febr, hemoptizii i dispnee. Diferenierea pneumopatiilor acute de IP, este dificil, n absena TVP dar pledeaz pentru IP febra de scurt durat, sputa hemoptoic, leucocitoz moderat, examenul bacteriologic al sputei negativ sau nonconcludent. B. Diagnosticul diferenial al TEP masiv se face mai frecvent cu afeciunile cardiopulmonare acute, care au o combinaie de dispnee sever, sincop, colaps cardiovascular i insuficien cardiac dreapt acut. n diferenierea EP masive de IM acut se va avea n vedere: - dispnee sever este manifestarea major n TEP masiv; ea nu se nsoete de obicei de modificri obiective pulmonare sau de edem pulmonar acut ca n IM acut; - semnele clinice de insuficien cardiac dreapt pot fi evidente n TEP i absente n IM acut; - asociaia insuficien cardiac dreapt acut i oc cardiogen este sugestiv mai mult de TEP dect de IM acut; - n afara aspectului EKG tipic CP acut - S1 Q3 T3 - pledeaz pentru TEP masiv: deviaia axei QRS la dreapta, BRD minor, und P cu aspect pulmonar. Colapsul cardiovascular survine relativ frecvent n TEP, el este ns o manifestare comun i n IM acut, tamponada cardiac acut, disecia acut de aort, pneumotoraxul spontan grav, i n aceste situaii prezena trombozei venoase profunde (TVP) sau a factorilor de risc, datele clinice mai caracteristice pentru TEP orienteaz diagnosticul. O deteriorare cardiorespiratorie progresiv, uneori acut, neexplicat de o alt condiiie clinic, se ntlnete adesea n TEP, la cardiacii decompensai, pulmonarii cronici cu insuficine respiratori sau la persoane vrstnice. n aceste situaii, TEP se confund mai frecvent cu insuficien cardiac refractar, bronhopneumonia, edemul pulmonar subacut, pneumonia de staz sau insuficiena respiratorie precipitat de o infecie bronic. Complicaii: 75

- recidivele emboliei reprezint riscul major n TEP neglijat sau insuficient tratat; - cordul pulmonar cronic este o complicaie rar, dar sever a emboliilor pulmonare repetate; - suprainfecia infarctului pulmonar; - pleurezia postembolic reprezint apariia exudatului de nsoire la aproximativ 50% din infractele pulmonare multiple sau de volum mare, dispuse subpleural. Tratament Tratamentul TEP este medical i chirurgical. A. Tratamentul medical cuprinde: - tratament anticoagulant - tratament fibrinolotic - tratament simptomatic 1. Tratamentul anticoagulant - trebuie nceput ct mai precoce chiar dac exist doar suspiciunea i nu certitudinea de diagnostic. Se previne astfel extensia trombozei primare i se reduce riscul de recidiv a emboliei. Administrarea heparinei se face sub 3 forme: - continuu intravenos ntr-un debit constant de 1000 UI/or; - itermitent intravenos - 5000 UI la 4 ore; Eficacitatea terapiei este controlat prin timpul de coagulare i timpul parial de tromboplastin care trebuie s fie 1,5-2 ori mai mari dect valoarea normal. Durata heparinoterapiei este de minim 7 zile n administrare continu sau 9 zile n administrare discontinu n condiiile n care au fost ndeprtai factorii de risc care ar putea favoriza recidiva emboliei. n tratamentul cronic anticoagulant se mai folosesc antivitaminele K. Acestea mpiedic sinteza hepatic a factorilor din complexul protrombinic. Obinerea efectului anticoagulant necesit ns de obicei 3-4 zile, motiv pentru care aceste preparate se folosesc numai dup iniirerea terapiei cu heprin. Principalul avantaj l reprezint posibilitatea administrrii per os i n doz mic ajustat prin controlul timpului Quick. Preparate: - acenocumarol (Trombostop) - ciclocumarol - dicumarol. Vor fi exclui de la tratament bolnavii care au contraindicaii absolute pentru tratament anticoagulant, dar heparina va fi administrat cu pruden la cei cu contraindicaii relative, mai ales dac TEP este important. Contraindicaiile principale ale administrrii anticoagulantelor - Intolerane la anticoagulant - Vrsta naintat - Sarcina n primul trimestru - Iminena de avort 76

- Sngerri actuale (excepie hemoptiziile datorate IP) - Diatezele hemoragice (inclusiv medicamentoase) - Insuficiena hepatic i renal - Hemoragie cerebral recent (3-4 sptmni) - Infarct cerebral important - Anevrism cerebral prezent sau posibil - Endocardit bacterian - Anevrism disecant - Hipertensiune arterial important, rezistent la tratament - Pericardit fibrinoas ntins n caz de infarct miocardic - Intervenii recente sau n viitorul apropiat, pe ochi, creier sau mduva spinrii. 2. Terapia fibrinolitic - completeaz dar nu poate nlocui tratamentul anticoagulant. Condiia esenial este ca administrarea s se fac ct mai rapid dup declanarea emboliei, pentru c ansele dizolvrii unui tromb mai vechi de 48 ore sunt minime. Agenii fibrinolitici se clasific n trei grupe, n raport cu mecanismul de aciune: - enzime proteolitic care produc direct liza fibrinei din trombus - activatorii plasminogenului fr specificitate pentru fibrin (streptokinoza i urokinaza) - activatorul tisular al plasminogenului. Streptokinaza este o enzim extras din culturile de streptococ hemolitic care activeaz plasminogenul n plasmin i declaneaz proteoliza fibrinei din trombus. Se administreaz iniial o doz de ncrcare de 250.000 UI n timp de 30 minute, urmat de o perfuzie cu 100.000 UI/or timp de 24 ore. Concomitent la intervale de 6 ore se injecteaz 100 mg de hemisuccinat de hidrocortizon pentru prevenirea reaciilor alergice. Urokinaza este o protein uman extras din urin care se administreaz n bolus intravenos 15UI/kgG, urmat de 2000 UI/Kg/G intravenos n 20 minute i ulterior 2000 UI/Kgc/ or pentru 24 ore. Tratamentul trombolitic trebuie urmat de administrarea de heparin, pentru 5-10 zile i apoi de anticoagulante orale pentru 3-6 luni. Folosirea regimurilor standard de trombolitice n TEP, aprobate FDA (tabelu nr.2) nu ar mai face necesar cercetarea testelor de coagulare, pentru c dozele de ageni trombolitici fie sunt fixe (pentru SK i rt-PA) sau sunt determinate de greutatea corporal (UK).

77

Tabel nr. 1 Regimuri de administrare a tromboliticelor pentru TEP, aprobat de FDA (SUA)

Contraindicaiile terapiei trombolitice sunt reprezentate de: - vrsta peste 70 ani; - antecedentele de ulcer gastroduodenal; - AVC recent; - coagulopatii; - intervenii chirurgicale recente; - folosirea n ultimele 6 luni a unei alte cure trombolitice. 3. Tratamentul simptomatic vizeaz: - combaterea durerii cu antialgice obinuite sau chiar opiacee (dac TA este nc normal); - antibioterapia pentru a evita suprainfecia infarctelor pulmonare; - tratamentul ocului cu dobutamin i reechilibrare hidroelectric; - tratamentul cu diuretice n caz de insuficien cardiac dreapt, rapid instalat. B. Tratamentul chirugical Are indicaii foarte restrnse datorit riscului de mortalitate intra i postoperatorie: - const n embolectomie practicat la bolnavii cu embolie pulmonar masiv nsoit de colaps i care nu au rspuns la tratamentul clasic; - la pacienii cu embolii repetate sau cu contraindicaii ale tratamentului anticoagulant se poate implanta n vena cav inferioar un filtru Greenfield capabil s rein embolii cu dimensiuni mai mari de 2 mm i s protejeze plmnul de recidivele tromboembolice; - legtura venei cave inferioare, nu se mai realizeaz n prezent dect ntr-o singur circumstan: tromboflebitele pelviene septice cu multiple embolii pulmonare. Probleme terapeutice speciale: 1. Tratamentul IP - este medical, asemntor, n mare parte, cu a celorlalte forme de TEP. Se va prescrie obligatoriu medicaie anticoagulant, 78

iniial cu heparin 5-7 zile, urmate de anticoagulante orale pentru minim 3 luni. Antibioticele sunt necesare n caz de IP septic sau excavat sau cnd sunt prezente elemente clinice care sugereaz suprainfecie. Adesea sunt indicate i alte msuri terapeutice: tratamentul durerii pleurale, medicaie antitusiv, puncie pleural evacuatoare. 2. Tratamentul bolnavilor care au TEP recurent, ridic probleme deosebite, recurenele fiind neobinuite n cazul unei terapii anticoagulante adecvate. Cnd recurena se produce la bolnavi aflai sub tratament, doza de anticoagulant trebuie crescut sub controlul testelor de coagulare specifice. 3. Indicaii pentru terapie anticoagulant pe termen lung sau nedefinitterapia anticoagulant trebuie continuat indefinit la cteva grupe de bolnavi: TEP cu mai multe recurene; HTP cronic tromboembolic; TEP n insuficien cardiac refractar; bolnavi cu tromboze venoase profunde (TVP) sau TEP care au factori de risc necorectabili, ca de exemplu deficit de antitrobin III, proteina C sau proteina S, anticorpi circulani antifosfolipidici, boli maligne etc.

STRILE COMATOASE
Definiia comei: Afectarea n diferite grade a vieii de relaie (contient, sensibilitate, receptivitate, motilitate) cu pstrarea n limite fiziologice a funciilor vegetative (respiraie, circulaie, termoreglare) - excepie face coma depit. Stabilirea gradului de profunzime al comelor: Com gradul I (superficial) - caracteristici; - suspendarea incomplet a strii de contient; - reflexul pupilar (fotomotor) este prezent; - reflexul cornean este prezent; - ROT sunt prezente, cu ntrziere la stimulii nociceptivi Com gradul II (profunzime medie) - caracteristici; - starea de contien este suspendat complet; - la ciupirea tegumentelor, de pe partea anterioar toracelui, bolnavul flecteaz antebraele pe brae - respiraia este normal Com gradul III (com profund) - caracteristici; - suspendarea complet a strii de contient; - reflexul fotomotor este lent; - reflexul cornean este ncetinit; - reflexul de aprare capt un aspect particular (ciupirea tegumentelor de pe faa anterioar a toracelui determin o extensie i o pronaie fortat a antebraului); - reflexul de deglutiie este abolit; - miciunea nu mai este controlat; 79

- respiraia este superficial sau prezint dispnee disritmic (CheyneStokes) sau prezint faze scurte de apnee; - tulburri circulatorii (colaps); - tulburri de termoreglare. Com gradul IV (foarte profund sau depit) - caracteristici; - bolnavul este n apnee. pentru a fi meninut n via, este necesar conectarea lui la aparat; - reflexul pupilar (fotomotor) este abolit; - reflexul de deglutiie este abolit. Etiologia comelor Cauze neurologice - accident vascular cerebral (A.V.C.) - marea hemoragie cerebral; - tromboz cerebral; - tumori cerebrale; - benigne (hematom); - maligne; - postraumatice (traumatisme cranio-cerebrale); - cauze infecioase: - meningite; - meningoencefalite; Cauze metabolice - coma hiper sau hipoglicemic; - coma hepatic; - coma renal. Cauze endocrine - hipertiroidism; - insuficien corticosuprarenal acut sau cronic acutizat; - mixedem. Intoxicaii acute exogene - coma barbituric; - coma alcoolic; - coma din intoxicaia acut cu oxid de carbon; - coma din intoxicaia acut cu pesticide. Coma Psihic (Pitiatica) sau HY Din punct de vedere al frecvenei, comele de cauze neurologice, ocup ponderea cea mai mare. n faa unui bolnav comatos, medicul trebuie s pun n eviden urmtoarele semne: - semne de localizare n focar: - asimetria feei; - deviaia conjugat a globurilor oculari; - monoplegie, hemiplegie, tetraplegie; - reflexul Babinski pozitiv unilateral; - semne de iritaie cortical: 80

- convulsii; - semne de iritaie meningee: - rigiditatea coloanei cervicale; - semnul Kerning pozitiv; - semnul Brudzinski pozitiv; - semne de hipertensiune intracarnian (HIC): - vrsturi n jet; - cefalee (precede instalarea comei); - examenul fundului de ochi arat: tensiunea arterei retiniene centrale crescut, staz papilar bilateral. Evidenierea a cel puin a unui sindrom (din cele amintite) ncadreaz coma n marea categorie a comelor neurologice. Certitudinea o dau urmtoarele explorri paraclinice: examenul tomografic cerebral, aspectul lichidului cefalorahidian, examenul fondului de ochi, E.K.G. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza: - anamnezei (datele obinute de la anturaj) - examenul obiectiv general care urmrete evaluarea rapid a funciilor vegetative (respiraie, circulaie) i a vieii de relaie (gradul alterrii strii de contient, receptivitatea, sensibilitatea) - excluderea (certificarea) comelor neurologice pe baza urmtoarelor categorii de semne: - semne de localizre n focar; - semne de iritaie meningee; - semne de iritaie cortical; - semne de H.I.C. Tratament. Se face tratamentul general al comelor i tratamentul etiologic. A. Terapia general a strilor comatoase Se aplic tratamentul de urgen pentru corectarea marilor dezechilibre funcionale. Este inutil orice tentativ de lmurire a diagnosticului etiologic cnd bolnabul este n insuficien respiratorie acut sau insuficien circulatorie acut. Se respect urmtoarele gesturi terapeutice: 1. Asigurarea libertii cilor aeriene superioare i respiraie artificial; - intubaie i respiraie asistat 2. Accesul la o ven i instituirea unei perfuzii. n orice moment coma se poate complica cu o insuficien circulatorie acut periferic. Acest gest ne usureaz recoltarea unor probe. 3. Oprirea hemoragiei i nlocuirea masei sanguine pierdute (intrvenie chirurgical - eventual). 4. Reechilibrarea hidroelectrolitic Administrarea parenteral de lichide i electrolii se face n funcie de necesarul stabilit, care difer de la bolnav la bolnav n raport de bilanul hidric i de inogram. Se pot folosi urmtoarele formule: apa total a bolnavului apa total a omului sntos = Na la un subiect sntos Na la un subiect bolnav 81
+ +

Se cunoate faptul c la un om sntos, apa reprezint 60% din greutatea corporal. Cunoscnd greutatea bolnavului, bicarbonaii la un subiect sntos i bicarbonaii la un subiect bolnav, este uor de determinat deficitul de ap la un bolnav n com. Acest deficit se corecteaz n decurs de 2 zile cu ser glucozat 5%. Dac starea comatoas depete 3 zile este nevoie s se administreze parenteral microelemente, conform ionogramei. Necesarul de bicarbonai se calculeaz dup formula: (rezerva alcalin subiect sntos - rezerva alcalin subiect bolnav)x0, 3 G 5. Tratamentul profilactic al infeciilor bronhopulmonare - penicilin 1.600.000 u.i./24 ore sau - ampicilin 2g/24 ore 6. Profilaxia infeciilor urinare - neomicin 1%, 2 ml, instilai n vezica urinar, de mai multe ori pe zi. 7. Profilaxia i tratamentul escarelor - se pstreaz igiena tegumentelor i a mucoaselor B. Tratamentul etiologic al comelor Coma din AVC (marea hemoragie cerebral): Obiectivele terapiei sunt: -reducerea edemului cerebral: - depletive (manitol 20%), sau - glucoz hiperton; - hemisuccinat de hidrocortizon, 100 mg (controversat); - furosemid, 2 fiole; - asigurarea hemostazei; - repaus +(-) vitamina K +(-) venostat; - reducerea valorilor tensiunii arteriale (urgena hipertensiv); - Diazoxid sau - Nipride (Nitroprusiat de sodiu); - Tratamentul agitaiei i convulsiilor; - Diazepam, 1 fiol, i.v.; - Combaterea hiperpirexiei; 1. COMELE METABOLICE 1.1 Coma diabetic-acidocetozic - debut lent la bolnavii cu diabet zaharat tip I - tegumentele sunt uscate - globii oculari sunt unfundai n orbite; - tonusul muscular sczut 82

- reflexele osteotendinoase abolite - este o com linitit - halen acetonic - respiraie acidotic Kussmaul Explorri paraclinice: - hiperglicemie; - glicozurie; - cetonemie; - cetonurie; - hiposodemie; Diagnostiul diferenial: - se exclud comele neurologice; - comele metabolice (mai ales cea hipoglicemic);; - comele toxice exogene. 1.2. Coma hipoglicemic Se caracterizeaz prin urmtoarele aspecte: - debut furtunos (brusc); - tegumente umede, marmorate; - hipertonie muscular; - reflexul Babinski pozitiv bilateral (semn de iritaie cortical difuz); - lipsete mirosul de aceton; Eplorri paraclinice: - glicemie < 0,60 g; - glicozurie - absent; - corpi cetonici abseni n snge i urin; Testul terapeutic (administrarea de 250-500 ml ser glucozat 10% intravenos, trezete bolnavul din coma hipoglicemic, nu are nici un efect asupra bolnavului cu com diabetic). Tratamentul comei diabetice: Obiectivele terapiei sunt: - rehidratarea; - insulinoterapie; - corectarea metabolismului dereglat (corectarea acidozei); - antibioterapie cu scop profilactic; Mijloace: Dac bolnavul are nevoie de 2 l de lichide/24 ore. calculul se face astfel: -1/3 ser fiziologic + 1/3 ser glucozat 5% + 1/3 ser bicarbonat 14 - insulin 15-30 ui din or n or pn la trezirea bolnavului n coma diabetic rezistent la tratament se administreaz (ca o ultim ncercare) Somatostatin 500 g/or. Acest produs este un inhibitor al Glucagonului 83

Tratamentul come hipoglicemice: - ser glucozat 10%, 250-500 ml intravenos sau, - glucagon 1 fiol im (iv n comele rezistente la tratament); - hemisuccinat de hidrocortizon, 200 mg. iv. 1.3. Coma hiperosmolar - debuteaz lent (la persoane n vrst); - deshidratare intra i extra celular; - apar convulsii sau numai mioclonii; - semne clinice de deshidratare intracelular: - mucoase uscate; - limb prjit; - hipotonia globilor oculari; - sete; - febr. - semne clinice de deshidratare extracelular: - tensiunea arterial prbuit (colaps); - oligurie; - tegumnete uscate; - persistena pliului cutanat; - lipsesc: - semnele de localizare n focar; - mirosul de aceton. Explorri paraclinice: - hiperglicemie - (6-12 - valori monstruoase; - rezerva alcalin (RA) < 18 mEq/l; - hiperazotemie (1-2 g ); - normo sau hipopotasemie; - hematocrit crescut; - osmolaritatea plasmei crescut (> 300 mosoli). Datorit apariiei hiperaldosteronismului secundar, este reinut sodiu n snge (urini srace n sodiu) i se elimin potasiu (urina este bogat n potasiu). Caracteristicile comei diabetice hiperosmolare sunt: 1. hiperglicemie excesiv; 2. deshidratare intra i extra celular; 3. hiperosmolaritate extrem; 4. semne de insuficien renl funcional. Complicaiile comei diabetice hiperosmolar: - oc hipovolemic; - tromboze venoase; - depletie de potasiu; - tulburri de ritm cardiac; - complicaii infecioase. 84

Tratament: - rehidratare - soluii perfuzabile, 6-8, 1/24 ore; - insulin 50 ui, intravenos; - administrarea de potasiu - reprezint gestul terapeutic cel mai important, n tratamentul comei diabetice hiperosmolare (15-20 g/24 ore). 1.4. Coma lactacidemic - acidoza lactic pare actul final al unei alterri organice profunde; - apare la persoanele vrstine; - apare la bolnavii diabetici tratai cu biguanide. Clinic: - debuteaz rapid; - respiraie acidotic Kussmaul; - colaps; - oligurie. Explorri paraclinice: - bicarbonai sczui n snge; - pH sanguin < 7,30; - acidul lactic crete n snge, la 10-20 mEq/l (N=1mEq/l), rezult acidoz lactic; - acidul piruvic crete de 2-4 ori (N=0,11 mEq/l) - hiperpotasemie; - hiperglicemie (moderat); - glicozurie (discret); - cetonurie redus (discret). Tratament: Obiective: 1. tratamentul ocului; 2. corectarea acidozei; 3. insulinoterapie; a) soluii perfuzabile, pentru umplerea patului vascular; b) tromethanol flacoane de 500 mg, iv sau ser bicarbonat 14 ; c) insulin 15ui, iv; d) gestul terapeutic ideal este repzentat de hemodializ. 1.5. Coma hepatic Caracteristicile acestei come sunt: - este o com linitit; - sunt prezente semnele de insuficine a celulei hepatice. Examene paraclinice: - amoniemie crescut; - colesterolul esterificat scade; - aminoacizii sunt crescui n snge; 85

- timp de sngerare crescut; - timp de coagulare crescut; - indice Quick sczut; - testele funcionale hepatice modificate. Se discut dou mecanisme patogenice importante: 1. intoxicaia cu amoniac a encefalului; 2. sintez de fali neurotransmittori, la nivelul intestinului (octapamine); Tratament - se suprim proteinele din alimentaie; - perfuzie cu glucoz 5%; - clisme evacuatorii; - Neomicin 2-4 g/24 ore (cpr de 500 mg) - Levo-Dopa pe sond gastric (Madopar-1, 75-12 g/24 ore) cp=50 mg Levo-Dopa (medopar) inhib falii trasmitori nervoi sintetizai la nivelul intestinului. El funcioneaz ca un neurotransmitor la nivelul creierului. - se administreaz vitamine din grupa B; - se administreaz vitamina C; - se administreaz Multiglutin, Aspatofot, Hemisuccinat de hidrocotizon, vitamina K, Decynone (Etamsilat), Venostat, n caz de hemoragii; - Diazepam, iv., n caz de apariie a convulsiilor; - n centre specializate se recurege la hemodializ i plasmaferez. De reinut c n coma hepatic se au n vedere urmtoarele complicaii: - hemoragii; - infecii (septicemie); - hipovolemie; - hipoglicemie; - hiperpotasemie; - tulburri de echilibru acido-bazic; - insuficien renal. 1.6. Coma uremica Cauze: - glomerulonefrita acut; - nefrita interstiial; - pielonefrita cronic; - rinichiul polichistic. Examenul obiectiv general evideniaz: - la nivelul tegumentelor: - culoarea caf au lait; - escoriaii; - urme de grataj (prurit); (Pruritul se trateaz cu Fenistal sol. 3 x 10 picturi/zi) - halen uremic Examenul obiectiv pe aparate i sisteme: a. Aparatul cardiovascular - hipertensiune arterial (hipotensiunea poate fi semn de tamponad); 86

- frectur pericardic (pericardit); b. Aparatul respirator - pneumonie; - pleurezie; c. Tub digestiv - greuri; - vrsturi; - diaree; - gastroenterit uremic. d. Osteopatie renal prin hiperparatiroidism (deficit de vitamina D) e. Sistemul nervos central - polineuropatie; - dificulti de concentrare; - tendint la convulsii - com uremic. Tratament - Lichide (2-3 l/zi. n caz de retenie de lichide, furosemid 100-200 mg/zi (eventual). Trebuie meninut o diurez > 2l/24 ore; - Diet srac n: - K+ fr fructe, n hiperpotasemie; - proteine; - natriu clor (dac sunt edeme sau HTA); - Tratament medicamentos pentru: - HTA; - insuficien cardiac; - sindrom nefrotic; - anemie. - Tratementul ideal este dializa renal care are indicaii n: - manifestri uremice; - HTA ireductibil prin medicamente; - hiperpotasemie. 1.7. Coma tireotoxic Cauze - Hipertiroidia - (boala Basedow) - Adenom de tiroid - (nodul hipertoxic) Clinc: - agitaie neuro-psihic - somnolen, com vigil, com gradul II - tahicardie sinusal; - febr pn la stri de hiperpirexie, 410C. Diagnositic diferenial: - com diabetic; - com hipoglicemic; - com alcoolic; - intoxicaii acute exogene 87

Tratament: - Se administreaz medicamente care s blocheze sinteza de hormonii tiroidieni (Thiamazol sau Favistan 4 x 40 mg, iv); - Iod 1g/zi la cca 2 ore dup prima administrare de Thiamazol; - Litiu 1g/zi )blocheaz eliminarea hormonilor n snge); - Prednison 100-200 mg/zi iv (frneaz conversia T4 n T3; - adrenergici blocani (Propanolol 10 mg iv - pentru combaterea tahicardiei i a HTA; - administrarea de lichide n cantiti mari (4-6 l/24 ore); - regim hipercaloric (4000-6000 KJ/24 ore); - mpachetri reci pentru combaterea hiperpirexiei; - digitale cnd sunt semne de insuficien cardiac. 1.8. Coma mixedematoas (hipotiroidie grav) La aceast stare se ajunge datorit: - sedativelor; - infeciilor repetate; - stressului; - frigului. Bolnavul intr n com treptat, este somnolent (iniial) apoi se instaleaz: - hipotermia; - hiponatremia; - hipoglicemia; - hipoventilaia; - crize convulsive (uneori). Diagnosticul diferenial: - comele neurologice; - coma din I.C.S.R. (insuficien corticosuprarenal) acut; - coma diabetic. Tratament: - L - tiroxin 500 mg, apoi L - tiroxin 100-200 mg/zi; - Hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg/zi; - nclzirea lent (blnd) cu cte 10C pe or; - Pacemaker (eventual). 1.9. Coma addisonian Este manifestarea unei insuficiene corticosuprarenale. Clinc sunt prezentate semnele de insuficen corticosuprarenal, plus: - diaree; - vrsturi; - deshidratare; - oligurie; - pseudoperitonita acut; - hipotermie, la debut. 88

Examenul paraclinic evideniaz: - hematocrit crescut; - potasemie crescut; - uree crescut; - natremie sczut; - glicemie sczut. Tratament: - se creeaz acces la o ven; - se recolteaz snge pentru determinri biochimice; - 50 ml glucoz 33% + 500 ml ser fiziologic + glucoz 5%, 500 ml; Nu se asministreaz potasiu. - Hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 (continund n ritm de 10 mg pe or); - Dopamin (Dobutrex) n caz de oc; - antibioterapie n caz de infecii; - heparinizare complet, pentru combaterea trombemboliei. 2. INDICELE GLASGOW I (E) - aspectul ochilor (deschiderea ochilor); - deschide ochii spontan 4 puncte - deschide ochii la stimuli verbali 3 puncte - deschide ochii la stimuli algici 2 puncte - nu rspunde 1 punct II(M) - Rspuns motor; - rspunde la comenzi 6 puncte - rspunde la stimuli algici 4 puncte - flexie anorma 3 puncte - extensie 2 puncte - nu rspunde 1 punct III(V) - Rspuns verbal; - orientat 5 punte - confuz 4 puncte - cuvinte inadecvate 3 puncte - cuvinte nearticulate 2 puncte - nu rspunde 1 punct Scorul = M + E + V a. 3 - 4 puncte = prognostic nefavorabil 85% b. > 11 puncte = 85% prognostic favorabil

ABDOMENUL ACUT MEDICAL

Definiie: Termenul de abdomen acut se refer la un grup de urgene abdominale, obinuit nsoite de durere violent, care necesit un diagnostic rapid i exact, ntruct viaa bolnavului depinde n mare msur de instituirea unui tratament precoce. 89

Problema fundamental pe care abdomenul acut o pune medicului este urmtoarea: trebuie intervenit chirurgical sau situaia poate fi rezolvat printr-un tratament medicamentos, deci este vorba de un abdomen acut chirurgical sau de un abdomen acut medical ? Exist numeroase circumstane patologice care pot determina un abdomen acut medical (tabel 3). Tabel nr. 2 Cauzele abdomeniului acut medical
1.Afeciuni abdominale 2 Afeciuni endocrine i metabolice colica biliar (fr calculi n colecist), colon iritabil, boala Crohn, ileita terminal acut.

hipertiroidismul, insuficiena suprarenal acut, acidoza diabatic, hiperlipemia esenial, hemocromatoza, porfiria acut intermitent. 3.Afeciuni neurologice criza gastric tabetic, herpesul zooster. 4. Afeciuni genito-urinare colica nefretic, infarctul renal, salpingita acut, pielonefrita acut. 5.Afeciuni cardiovasculare i infarct miocardic, pericardit acut, anevrism pleuropulmonare cu simptomatologie disecant de aort, ficatul de staz, pneumonia, abdominal pleurezia, infarctul pulmonar, pneumotoraxul. 6. Afeciuni hematologice sindromul Henoch, sferocitoza ereditar, colica saturnin, intoxicaia cu taliu, arsen, mercur.

Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv al abdomenului acut medical depinde de o corect corelare a anamnezei cu examenul fizic suplimentat de examenele paraclinice. Anamneza prezint o importan excepional pentru diagnostic. Atenie deosebit trebuie acordat timpului i modului n care a debutat afeciunea. Durerea abdominal va fi analizat din punct de vedere al intensitii, sediului, iradierii I al caracterului, continuu sau intermitent. Examenul obiectiv Dei atenia va fi acordat abdomenului, examenul celorlalte sisteme i aparate este obligatoriu. Examenul abdomenului va fi ct se poate de amnunit i ca regul general, anintea administrrii oricrui analgezic. La inspecie se noteaz aspectul abdomenului (abdomen destins sau dimpotriv escavat), micrile abdomenului n timpul respiraiei, prezena sau absena micrilor peristaltice. Palparea abdomenului se ncepe ntotdeauna de la punctul cel mai puin 90

sensibil ctre cel mai dureros; nu trebuie omis palparea orificiilor herniare. Examenul se completeaz cu percuia i ascultaia abdomenului. Tuseul rectal i vaginal este obligatoriu. Examenele paraclinice ce trebuie efectuate n urgen sunt: - examene biochimice i morfologice n snge: hemoglobin, hematocrit, grup sanguin, leucocite, trombocite, proteine plasmatice, glucoz, uree, creatinin, echilibrul acidobazic i electrolitic, determinri enzimatice; - n urin - cantitate pe 24 ore, culoare, densitate, proteine, glucoz, pigmeni biliari, amilaz, sediment. Prezena unei piurii cu cilindri leucocitari i numeroase bacterii indic o infecie urinar superioar i impune efectuarea de uroculturi; - n fecale: hemoragii oculte, parazii; - examene radiologice: radiografie toracic, radiografie abdominal pe gol. Uneori sunt necesare diverse explorri complementare: - endoscopie; - ecografie; - scintigrafie (hepatic, pulmonar de exemplu pentru identificarea unui abces subfrenic); - tomografie computerizat (procese tumorale, anevrism de aort). n tabelul nr. 4 este prezentat tactica examenului n abdomenul acut, modificat dup H.H. Berg. Tabel nr. 3 Tactica examenului n abdomenul acut (dup H.H.Berg)
A Imediat B C D F Examen de urin Examenul produselor Examen radiologic Examene paraclinice sanguine Examen clinic complet: anamnez, analiza durerii, inspecia, palparea i ascultaia toracelui i abdomenului, tuseu rectal, temperatur, puls, TA, indexul de oc (puls/TA; N=0,5), EKG, presiune venoas central. HG, Ht, grupa sanguin, leucocite, proteine, ionogram, bilirubin, glucoz, uree, creatin, enzime (amilaz, CPK, GOT, GPT), starea echilibrului acidobazic, hemoculturi. Cantitate, concentratie, glucoza, acetona, proteine, sediment,pigmeni biliari, ionograma eliminate (vrsturi, scaun) snge, resturi alimentare, mucus, helmini Torace. Abdomen pe gol (Rg. abdominal simpl).

Diagnostic etiologic 1. Afeciuni abdominale a) Colica biliar Reprezint o durere de mare intensitate localizat la nivelul

91

hipocondrului drept cu iradiere n regiunea interscapulovertebral dreapt - durat variabil - nsoit de greuri, vrsturi, meteorism - uneori frison, febr, icter. Examenul radiologic pe gol poate s pun n eviden calculi. Diagnosticul diferenial: - cuprinde toate afeciunile care se pot manifesta prin durere abdominal acut dar n special: - colica nefretic dreapt (durerea iradiaz n jos pe flancul drept + manifestri urinare + examen de urin + urografie); - ulcer gastric sau duodenal perforat (antecedente ulceroase + abdomen de lemn + semne radiologice de perforaie cavitar); - pancreatita acut (durere mai intens cu iradiere n stnga sau n bar + tablou enzimatic); - ocluzia intestinal (meteorism abdominal + oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze + semne de ocluzie la examenul radiologic, pe gol, al abdomenului); - pneumonia i pleurezia dreapt. b) Ischemia cronic intestinal - secundar insuficienei arteriale mezenterice. Prezint: - durere abdominal sever - localizare medioabdominal - apare la 15-30 minute dup mese i dureaz 1-4 ore Examenul obiectiv al abdomenului este adesea negativ; mai rar, la ascultaie se percepe un suflu sistolic periombilical. Diagnosticul se bazeaz pe durerea abdominal aprut n relaie cu alimentaia, la un bolnav n vrst, cu alte tare vasculare concomitente. Confirmarea diagnosticului se face prin arteriografie selectiv retrograd. c) Colonul iritabil - se manifest cu: - durere abdominal de obicei n flancul stng, ameliorat dup ce bolnavul a avut scaun; - tulburri de tranzit (constipaia alternnd cu diaree), nefiind nsoite niciodat de rectoragie; - examenul abdomenului evideniaz coarda colic stng dureroas; - rectosigmoidoscopia este normal; - examenul radiologic (irigoscopia este normal, exceptnd spasmele segmentare, prezente n special la nivelul colonului sigmoid. d) Boala Crohn - diagnosticul se pune pe: - anamnez - durere intermitent n fosa iliac dreapt i diaree cu durat de luni sau ani; - examen radiologic (imagine clasic a ileonului terminal n pietre de pavaj - endoscopie 92

- histopatologic e) Ileita terminal acut - produs de diferite specii de yersinia, prezint clinic un tablou similiar cu apendicita acut, diagnosticul stabilindu-se de obicei la laparotomie. 2. Afeciuni endocrine i metabolice a) Hipertiroidismul - poate simula abdomenul acut prin manifestrile digestive: dureri intense n epigastru, greuri, vrsturi, constipaie. Pentru diagnosticul de hiperparatiroidism pledeaz ns: - manifestrile osoase (dureri, tumefacii, fracturi spontane); - renale (colici.nefretice secundare litiazei renale, infecii urinare, insufien renal); - neuromusculare (astenie, hipotonie muscular, tulburri psihice); - examenul radiologic al oaselor (demineralizare, geode); - examenul biologic (hipercalcemie, hipercalciurie, hiperfosfaturie). b) Insuficien suprarenal acut - este un accident dramatic care poate complica evoluia unei insuficiene suprarenale cronice. Semnele digestive domin tabloul clinic, putnd mima abdomenul acut: dureri abdominale violente, greuri, vrsturi i diaree. Pentru diagnosticul de insufien suprarenal acut pledeaz: - semnele neurologice (cefalee, delir, convulsii); - semnele cardiovasculare (puls filiform, prbuirea TA); - semnele de laborator (hiponatremie, hiperpotasemie, hipoglicemie, creterea ureei sanguine). c) Acidoza diabetic - se poate instala cu simptome digestive, dar posibilitatea de eroare diagnostic cu alte cauze de abdomen acut medical este repede nlturat prin anamnez (vechi diabetic): - examen clinic (halen acetonic); - examene de laborator (hiperglicemie, glicozurie, cetonurie). d) Hiperlipemia esenial se poate manifesta prin durere abdominal, greuri i vrsturi dar pentru diagnostic pledeaz prezena: - xantomatozei; - serului lactescent; - hiperlipidemiei; - hipercolesterolemiei. e) Hemocromatoza - diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza semnelor clinice (n particular triada: ciroz hepatic + diabet zaharat + melanodermiei) i de laborator. Se nsoete de durere abdorminal, uneori de tip colicativ, la care se asociaz i o stare de oc, astfel nct poate simula abdomenul acut. f) Porfiria acut intermitent Se manifest prin durere abdominal instalat brusc nsoit de 93

vrsturi i oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze. Poate simula perfect orice alt cauz de abdomen acut. La examenul obiectiv al abdomenului se constat dou semne negative importante: - lipsete contractura; - absena durerii la decompresie. Elementul esenial pentru diagnostic rmne ns punerea n eviden i dozarea porfobilinogenului n urin. 3. Afeciuni neurologice a) Criza gastric tabetic - poate simula un abdomen acut ntruct se manifest prin apariia brusc a durerii epigastrice, violente, nsoit de vrsturi. La examenul obiectiv lipsete contractura muscular. b) Herpesul zooster - poate produce confuzie diagnostic nainte de erupie, la cei la care localizarea durerii este predominant abdominal. Diagnosticul este sugerat de topografia parietal a durerii i confirmat prin apariia n urmtoarele 24-48 de ore a erupiei veziculoase, cu aceeai topografie. 4. Afeciuni genito urinare a) Colica nefretic - se caracterizeaz prin instalarea brusc la un subiect n plin sntate; - sediu lombar, de obicei unilateral cu iradiere n jos pn la nivelul organelor genitale externe; - fenomene urinare asociate: oligurie, disurie, polakiurie uneori hematurie macroscopic; - tulburri digestive reflexe: greuri, vrsturi. Examenul radiologic (radiografie renal simpl, urografie intravenoas) precizeaz afeciunea responsabil de apariia colicii nefretice. b) Infarctul renal - este obinuit secundar unei embolii cu punct de plecare n inima stng (afeciuni cardiace) sau n aort (mobilizarea unei plci ateromatoase) i poate simula abdomenul acut prin durerea violent, instalat brusc, localizat n etajul superior al abdomenului sau n regiunea lombar. Hematuria este frecvent macroscopic, iar proteinuria moderat. Dup depirea fazei acute, urografia intravenoas fie c nu este urmat de aprecierea rinichiului bolnav, fie c arat un defect de opacifiere de form triunghiular, cu baza la periferie. c) Salpingita acut - debuteaz cu dureri n etajul inferior al abdomenului, vrsturi, constipaie i febr. Examenul obiectiv evideniaz sensibilitate i chiar aprare muscular, limitat la abdomenul inferior. Diagnosticul este precizat prin examen ginecologic. 5. Afeciuni cardio vasculare i pleuro-pulmonare cu simptomatologie abdominal 94

a) Infarctul miocardic acut pune probleme de diagnostic diferenial cu abdomenul acut numai n cazurile cnd durerea iradiaz n epigastru i se nsoete de greuri vrsturi, subicter i stare de oc. Diagnosticul este tranat de prezena semnelor electrocardiografice caracteristice. b) Pericardita acu - durerile pot iradia n etajul superior al abdomenului; prezena frecturii pericardice i a modificrilor EKG stabilesc diagnosticul. 6. Afeciuni hematologice Sindromul Henoch se manifest prin dureri abdominale severe, greuri, hemoragie digestiv superioar (obinuit melen), elementul important pentru diagnostic este purpura cutanat de tip vascular. 7. Intoxicaii exogene a) Colica saturnin se manifest prin durere abdominal violent, nsoit de greuri, vrsturi i suprimarea tranzitului intestinal. Abdomenul este suplu; palparea profund a abdomenului amelioreaz durerea. Pentru diagnostic are o dosebit importan anamneza i dozarea plumbului (n snge i urin). b) Intoxicaia cu taliu produce dureri abdominale asemntoare celor din colica saturnin: diagnosticul este precizat prin dozarea taliului (pr i unghii).

INTOXICAII EXOGENE ACUTE

GENERALITI Definiie: Intoxicaiile acute sunt stri patologice provocate de ptrunderea n organism, accidental sau voluntar a substanelor toxice. n ordinea frecvenei deosebim: - intoxicaii medicamentoase; - intoxicaii insectofungicide; - intoxicaii cu substane caustice; - intoxicaii cu alcool etilic i metilic; - intoxicaii cu ciuperci. Cile de ptrundere n organism a substanelor toxice sunt: - calea digestiv; - calea respiratorie; - calea cutanat. Diagnosticul pozitiv al intoxicaiilor acute exogene parcurge dou etape: - Diagnosticul de intoxicaie acut; - Identificarea toxicului. Diagnosticul de intoxicaie acut este un diagnostic clinic (identificarea n laborator a toxicului se obine prea trziu). De mare utilitate pentru diagnosticul de intoxicaie acut sunt datele anamnestice obinute de la bolnav sau aparintori (se desprind condiiile n care 95

a intervenit intoxicaia). n anumite situaii bolnavul este adus n stare comatoas i nu se cunosc condiiile n care a intervenit intoxicaia. De mare utilitate este n aceast situaie examenul obiectiv general ct i pe aparate i sisteme. A. Examenul tegumentelor i mucoaselor pune n eviden aspecte diferite care orienteaz diagnosticul etiologic. Dac tegumentele sunt transpirate (transpiraii profuze), medicul se gndete la urmtoarele eventualiti: - intoxicaii cu ciuperci; - intoxicaii cu organofosforate; - intoxicaii cu aspirin; - intoxicaii cu salicilai; - intoxicaii cu pilocarpin; - intoxicaii cu nicotin; - intoxicaii cu alcool metilic. Dac la examenul obiectiv se constat facies congestiv, conjunctive injectate, tegumente reci, halen de alcool, ne gndim la intoxicaia cu alcool etilic. Icterul sclero-tegumentar - orienteaz diagnosticul spre intoxicaie cu ciuperci, intoxicaie cu tetraclorur de carbon, intoxicaia cu fosfor, intoxicaia cu cloroform. Pseudoicterul se ntlnete n intoxicaia cu atebrein, intoxicaia cu acid picric i alte intoxicaii. Cianoza intens fr tulburri respiratorii se ntlnete n: intoxicaia cu substane methemo-globinizante, intoxicaia cu nitrii, intoxicaia cu nitrobenzen, intoxicaia cu anilin, intoxicaia cu fenacetin. Arsuri bucofaringiene apar n intoxicaiile cu acizi i n intoxicaiile cu baze corozive. B. Examenul obiectiv al sistemului nervos poate evidenia: grade variate de alterare a cunotinei, convulsii, agitaie psihomotorie. Anumite caracteristici ale comei pot orienta diagnosticul etiologic: 1. Coma cu hipotonie muscular generalizat, cu reflexe osteotendinoase abolite se ntlnete n intoxicaia cu barbiturice, intoxicaii cu tranchilizante, intoxicaii cu solveni organici. 2. Coma cu hipotonie muscular, cu reflexe osteotendinoase abolite, cu deprimare respiratorie, cu mioz punctiform, se ntlnete n intoxicaia cu opiacee. 3. Coma cu transpiraii abundente, cu mioz, cu bronhospasm, edem pulmonar acut, cu fasciculaii musculare, se ntlnete n intoxicaii cu organofosfai. 4. Coma nsoit de tahicardie i midriaz sugereaz intoxicaia cu atropin. 5. Coma nsoit de agitaie, sugereaz intoxicaia cu alcool, cu antihistaminice, cu compui organoclorurai. 6. Coma nsoit de convulsii sugereaz intoxicaie cu:hidrazid( HIN), organoclorurai, stricnin, antihistaminice, chinin, formaldehid, camfor, etilenglicol. 96

Diagnosticul diferenial se face cu comele de cauz hemoragic, comele din intoxicaiile endogene (coma uremic, coma hepatic, coma diabetic), comele endocrine. Comele din intoxicaiile acute exogene pot fi provocate de o singur substan toxic sau de mai muli factori etiologici: alcool, medicamente, oxid de carbon, traumatisme, boli organice. Tulburrile psihice: stri ebrioase, halucinaii, delir, sunt frecvente i nespecifice. Starea ebrioas poate fi atribuit intoxicaiei cu alcool etilic, cu atropin, cu cocain, cu chinin, cu solveni organici, cu oxid de carbon, cu antihistaminice. 1.Tratamentul intoxicaiilor acute exogene n intoxicaiile acute exogene exist urmtoarele principii terapeutice: prevenirea absorbiei toxicului, eliminarea toxicului din organism, tratament simptomatic. 1.. Prevenirea absorbiei toxicului se realizeaz provocnd bolnavului vrsturi sau/i spltur gastric; administrarea de antidot absorbant, neutralizant sau precipitant; administrarea de purgative pentru evacuare intestinal. ndeprtarea toxicului de pe tegumente i mucoase se realizeaz ndeprtnd hainele mbibate cu substane toxice, tegumentele se spal cu ap minim 15 minute. Pentru ndeprtarea substanelor organice, insolubile n ap, tegumentele se spal cu acid acetic diluat, cu ap. 2. Eliminarea toxicelor absorbite se realizeaz prin: a) creterea diurezei; b)hemodializ. a.Reabsorbia pasiv tubular a toxicelor poate fi redus prin administrarea unor cantiti mai mari de soluii osmotice i diuretice. Creterea pH-ului urinar favorizeaz eliminarea toxicelor care se comport ca acizi slabi: -barbiturice, - salicilai, - sulfamide. Diureza osmotic alcalin se realizeaz prin perfuzia a 4-6 l de soluie perfuzabil pe 24 de ore, compus din 1/3 glucoz 20%, 1/3 manitol 20% i 1/3 bicarbonat de sodiu 14% plus furosemid 40-100 mg/24 de ore. Diureza osmotic neutr se realizeaz prin perfuzia a 4-6 l lichide perfuzabile, timp de 24 de ore, alctuite din Glucoz 20%, Manitol 20%, plus Furosemid 40-100 mg. b. Hemodializa este indicat n intoxicaii grave cu toxice dializabile: -amanita phaloides -alcool metilic, -barbiturice, - bromuri, -clorati - fenotiazine, -glicoli, - izoniazide, - tiocianai, 97

3. Tratamentul simptomatic i de susinere a funciilor vitale Strile comatoase: -meninerea funciilor cardio-respiratorii - prevenirea escarelor -igiena locala -tratamentul infectiilor cu antibiotice - se asigur starea caloric, de 20-25 cal. / kg corp / zi, provenit din glucoz perfuzabil, alimente administrate pe sonda gastric (lapte, ou btute). -corticoterapie 600-1000 ml hemisuccinat de hidrocortizon (HHC) -intubatie traheala si aspiratie(in cazuri grave) Convulsiile: - se imobilizeaz bolnavul - se combate - hipoglicemia, -hipocalcemia, -acidoza, - edemul cerebral: - (furosemid 20-40 mg. i.v., -solutie hipertona de glucoz -manitol -corticosteroizi -anticonvulsivante(Diazepam 10-20 mg i.v.). Tratamentul tulburrilor respiratorii Principalele tulburri respiratorii sunt: -iritaia i inflamaia mucoasei traheo-bronhice - spasm, edem glotic, -edem pulmonar acut(EPA), -insuficien respiratorie acut (IRA) prin deprimarea centrilor respiratorii - blocarea muchilor respiratorii, - blocarea hemoglobinei circulante, - blocarea fermenilor respiratorii. Msurile terapeutice sunt: - scoaterea intoxicatului din mediul toxic (toxici inhalani); - administrarea antidotului specific n intoxicaiile care beneficiaz de antidot. -in come, n convulsii: - se elibereaz cile aeriene superioare -subluxaie anterioar a mandibulei -traciunea limbii -ndeprteaz secreiile -intubaie traheal - traheostomie(eventual), -respiraie artificial (gura la guta la gura sau cu dispozitive mecanice. 98

-in edemul pulmonar acut(EPA) -sngerare (400-500 ml) -oxigen -miofilin 1 f.i.v. - corticoterapie 600-1000mg de hemisuccinat de hidrocortizon, intubaie traheal i aspiraie (n cazuri grave). De remarcat faptul c nu se administreaz opiacee n aceast form de edem pulmonar acut (risc de deprimare sever a centrilor respiratorii). Miofilinul se administreaz i.v. lent, cu pruden pentru c exist riscul tulburrilor grave de ritm cardiac. Tratamentul tulburrilor cardio-vasculare: ocul toxic, tulburri de ritm i de conducere, insuficien cardiac. {ocul toxic - este un oc hipovolemic i vasoplegic. Se administreaz soluii perfuzabile (ser fiziologic, sol. de glucoz 5%, soluii macromoleculare - Dextran, snge). Cantitatea de lichide perfuzabile se administreaz n funcie de: pierderi, Ht, presiunea venoas central, diurez. Umplerea patului vascular necesit 3-10 l de lichide n primele 24 de ore. Medicaia vasoactiv. n ocul prin paralizia centrilor vasomotori se recomand: Noradrenalin 4-8 mg n 500-1000 ml ser fiziologic sau glucoz 5%. n ocul prin scderea debitului cardiac, prin scderea contractilitii cu rezisten periferic crescut se recomand vasodilatatoare - Dopamin. Dopamina este vasodilatatoare n doze mici 5-10 ug / kg corp / minut i vasoconstrictoare n doze mari. Se prezint sub form de fiole a 5 ml, coninnd 50 mg clorhidrat de Dopamin. 4. Tratamentul cu antidot specific Intoxicaiile grave cu: compui organofosforici, acid cianhidric, cianuri, analgezice, narcotice, nu pot fi rezolvate fr administrarea antidotului specific. INTOXICAIA ACUT CU BARBITURICE Se deosebesc urmtoarele tipuri de barbiturice: - cu aciune lent (8-12 ore) - Fenobarbital; - cu aciune intermediar (4-6 ore) - Amytal; - cu aciune scurt (3 ore) - Ciclobarbitalul; - cu aciune foarte scurt - Evipanul. Dup gravitatea intoxicaiei deosebim: - forme uoare - dup ingestia a 5 doze de hipnotice. Bolnavul prezint vorbire incoerent, agitaie, ameeli, somn profund. Reflexele i funciile vegetative nu sunt modificate. - form medie. Aceast form de intoxicaie apare dup ingestia a 10 doze de hipnotic. Bolnavul prezint deprimarea sever a strii de contien, dizartrie, com, reflexe osteotendinoase (ROT) abolite, reflexul corneean i fotomotor normal. - form grav. Apare dup ingestia a 20 de doze de hipnotic. Examenul obiectiv evideniaz tulburri din partea aparatului respirator, respiraie superficial, neregulat, cu pauze, raluri bronice, semne de edem 99

pulmonar acut (E.P.A.) atelectazii i complicaii infecioase n comele prelungite (bronhopneumonii, pneumonii). Examenul obiectiv al aparatului cardio-vascular evideniaz: tahicardie, hipotensiune, colaps. Evoluia spre exitus este consecina tulburrilor respiratorii mai severe n intoxicaia cu barbiturice cu aciune scurt: deprimrii centrilor respiratorii, complicaiilor pulmonare i cardio-vasculare (colapsul). Comele din intoxicaiile cu barbiturice de scurt durat prezint unele particulariti: contractur muscular, ROT exagerate, semnul Babinski pozitiv. Aceste elemente sunt prezentate la nceputul comei, apoi se instaleaz rezoluia muscular total i o areflexie osteo-tendinoas. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe datele anamnestice i examenul obiectiv care evideniaz: o com calm cu hipotomie muscular generalizat, areflexie cu meninerea timp ndelungat a reflexului fotomotor. Respiraia este superficial, bradipneic cu pauze. Tratament. Aceast intoxicaie nu beneficiaz de antidot specific. Se aplic schema de terapie general a intoxicaiilor: - ndeprtarea toxicului din tubul digestiv; - eliminarea toxicului absorbit; - tratament simptomatic. n formele clinice uoare se provoac vrstur, se fac splturi gastrice cu ap simpl sau cu ap n care s-a dizolvat crbune vegetal. n formele clinice grave (bolnavul este n com) se face spltur gastric dup o prealabil intubaie traheal. Dup provocarea de vrstur i dup spltura gastric se administreaz purgativ salin - sulfat de sodiu 30 g n 200 ml de ap. n cadrul terapiei de urgen a intoxicaiei acute cu barbiturice se ncearc eliminarea toxicelor absorbite, prin diurez osmotic alcalin. Tratamentul simptomatic are ca obiectiv meninerea funciilor respiratorii i circulatorii. INTOXICAIA ACUT CU TRANCHILIZANTE Aceste intoxicaii sunt din ce n ce mai frecvente, depind intoxicaiile cu barbiturice. Aspectele clinice i terapeutice sunt asemntoare cu cele din intoxicaiile cu barbiturice. INTOXICAIA ACUT CU NEUROLEPTICE (PLEGOMAZIN) Deosebim urmtoarele forme clinice: - form uoar. n aceast form clinic bolnavul este somnolent sau agitat, prezint tremurturi n extremiti, mucoase uscate, tahicardie, hipotensiune arterial, R.O.T. prezent. - form grav. Bolnavul este n com superficial sau profund, prezint hipotonie muscular, colaps, ROT abolite. 100

Tratament. Nu exist antidot specific. Se ndeprteaz toxicul din organism, fcnd spltur gastric, apoi se administreaz pe sonda gastric 30 gr de ulei de ricin. n aceast intoxicaie nu se recomand diurez osmotic sau hemodializ, deoarece fenotiazinele circul n snge legate de proteine i nu trec prin membranele de dializ. Tratament simptomatic. Se trateaz tulburrile respiratorii, cardiovasculare i complicaiile lor. INTOXICAIA ACUT CU DERIVAI DE BENZAZEPINICE (ANTIDEPRIN) n aceast intoxicaie exist urmtoarele tulburri dominante: neuropsihice, cardiace i anticolinergice. - Simptomele neurologice sunt: hipotonie muscular urmat de hipertonie, hiperreflectivitate osteo-tendinoas, midriaz, tulburri sfincteriene, hipertermie de origine central, crize convulsivante. - Simptome cardio-vasculare: tulburri de ritm i de conducere datorit hipocalcemiei gsit n aceste intoxicaii. Tratament. Nu exist antidot specific. Se face tratament simptomatic: corectarea tulburrilor hidroelectrolitice, monitorizarea electrocardiografic, administrarea de lactat de sodiu, tratamentul convulsiilor (Diazepam, intravenos). Se ndeprteaz toxicul din organism, fcnd spltur gastric dup ce se administreaz purgativ salin. Se administreaz soluii perfuzabile osmotice. INTOXICAIA ACUT CU BAZE COROZIVE (hidroxid de sodiu, hidroxid de amoniu, hidroxid de potasiu) Aceste substane au efect necrozant asupra pielii umede ori mucoaselor, att ca pulberi ct i n soluie apoas. Degaj cldur n reacia cu apa. Reacioneaz i cu apa celular determinnd necroze extensive. Aspecte clinice. Aceste substane pot ptrunde n organism pe diferite ci: (prin inhalare, prin ingestie, prin contact cutanat i ocular). Prin inhalarea acestor substane (pulberi) apar simptome de intoxicaie acut grav: iritaia mucoaselor (nazale, conjunctivale, faringiene cu senzaie de arsur la acest nivel), dispnee, tuse chinuitoare, hemoptizie (bronit i pneumonie chimic), risc de edem pulmonar acut (E.P.A.). Simptomele de intoxicaie acut sunt : iritaia mucoaselor nazale i oculare, tuse, risc de bronit chimic. n caz de ingestie apar simptomele de intoxicaie acut: senzaie imediat de arsur la nivelul cavitii bucale, necroz albicioas (cu depozite de fibrin) a mucoaselor buzelor i a celor bucale, durere intens retrosternal i n epigastru, edem la nivelul glotei, disfonie, hipersalivaie, disfagie, vrsturi cu resturi de mucoas gastric i snge, crampe abdominale, polipnee, tahicardie, stare de oc algic, risc de perforaie gastric, colaps, risc letal. n caz de contact cutanat apar arsuri dureroase, ulceraii intens dureroase, necroze tisulare profunde, stare de oc (puls slab i rapid, transpiraii profuze, extremiti reci). 101

n caz de contact ocular apar: iritaie dureroas a ochilor i a pleoapelor, lcrimare intens, spasm reflex al pleoapelor, arsuri i leziuni conjunctivale, ulceraie corneean, perforaie corneean, distrucii caustice profunde cu pierderea ochiului. Tratament de urgen. n caz de inhalare de pulberi, procedm astfel: - scoaterea subiectului din mediul toxic; - se administreaz intermitent oxigen pe masca facial; - se calmeaz tusea, dnd bolnavului s respire printr-un tampon mbibat cu cteva picturi de alcool sau eter. n caz de ingestie, trebuie s inem cont de starea de contien a bolnavului. Dac bolnavul este contient i se d s clteasc gura cu ap din abunden. - I se d bolnavului s ingere (dup posibiliti) fie ap rece, fie un pahar de lapte amestecat cu dou ou crude, fie un pahar de soluie de oet alimentar (1/3 oet la 2/3 ap). - Durerile buco-faringiene se pot calma fie prin ingerarea a 50 ml de xilin 1%, fie cu un cub de ghea inut n gur. Dac bolnavul este ocat sau este dispneic se pun pungi cu ghea pe abdomen, se administreaz analgetice (Piafen, Fortral), se administreaz antispastice (Scobutil, Papaverin), se administreaz antisecretorii (Atropin 0,5 mg subcutanat), se administreaz intermitent oxigen pe masca facial (evacunduse n paralel secreiile bucofaringiene). Se poate administra intravenos 200 mg Hemisuccinat de hidrocortizon. Dac bolnavul este incontient. Nu se administreaz nimic pe gur. Se va punciona o ven i se va instala o perfuzie cu glucoz 5% sau ser fiziologic. Primul ajutor n caz de contact cutanat. Se ndeprteaz toxicul de pe tegument cu ap simpl care va fi aplicat sub form de jet continuu timp de 15 minute. Se aplic pansament steril uscat n zonele congestionate. Primul ajutor n caz de contact ocular. Se ndeprteaz cu ap simpl orice urm de toxic din zona ocular. ntr-o unitate spitaliceasc se instileaz continuu ser fiziologic n jet pn la dispariia oricror urme de substan minim 15 minute. n timpul instilaiei bolnavul va efectua micri ale ochiului n toate direciile. Observaii. Este demn de reinut faptul c leziunile produse de aceste substane caustice progreseaz spontan chiar n condiiile aplicrii msurilor de prim ajutor. Aceste toxine au o mare capacitate de penetraie i de acumulare n esuturi. De aceea, orice contact necesit supravegherea medical de specialitate! INTOXICAIA ACUT CU ACIZI COROZIVI (acid sulfuric, acid azotic, acid clorhidric, acid acetic glacial, acid fluorhidric). Aceste substane sunt caustice puternice, care eman vapori sau fumuri iritante, acioneaz asupra tegumentelor umede i a mucoaselor, efectul lezional 102

fiind dependent de concentraia acestor produi i structura lor chimic. Cile de ptrundere n organism ale acestor substane sunt: - respiratorie; - digestiv; - cutanat; - ocular. 1. Calea respiratorie (prin inhalare). Apar simptome de intoxicaie acut: iritaia mucoaselor, lcrimare i coriz, agitaie, opresiune toracic, tuse chinuitoare, cefalee, salivaie, vertij i vrsturi, ulceraii ale mucoasei nazale, traheobronit acut lezional, pneumonie secundar, edem pulmonar acut interstiial i alveolar, risc letal. 2. Calea digestiv (ingestie) Apar simptome de intoxicaie acut: iritaie i arsur chimic a buzelor i limbii, dureri la deglutiie, salivaie abundent, ulceraii i colorarea limbii: cenuie - (acid cianhidric), galben - (acid azotic), alb - (acid oxalic i ap oxigenat), pete negre - (acid sulfuric), transpiraii profuze, dureri retrosternale i epigastrice, crampe abdominale puternice, vrsturi sanguinolente, stare de oc algic i hemoragic (puls slab i rapid, tegumente reci, transpiraii reci, sincop, risc letal). 3. Contact cutanat. Apar simptome locale: nepturi i arsuri ale pielii, dureri, ulceraii tegumentare (albe - acid clorhidric i ap oxigenat, galbene - acid azotic, lizereu negru - acid sulfuric, nedureroase - acid fenic). n caz de contact cutanat intens apare starea de oc algic i risc letal. 4. Contact ocular Apar imediat urmtoarele simptome: iritaie, lcrimare, congestie conjunctival, ulceraii conjunctivale, opacifierea corneei, pierderea vederii. Terapie de urgen Primul ajutor n caz de inhalare. Salvatorul trebuie s-i asigure propria-i protecie la intrarea n mediul toxic. Intoxicatul trebuie evacuat de urgen din mediul toxic. Nu se administreaz nimic pe cale oral. n efectuarea gesturilor terapeutice vom ine cont de starea de contien a bolnavului. Dac bolnavul este contient. - Se aeaz bolnavul n decubit dorsal cu trunchiul ridicat, se administreaz oxigen pe sond sau masc. - Se recomand bolnavului s respire printr-un tampon de vat mbibat n cteva picturi de alcool sau eter. Dac bolnavul este incontient. - Se asigur evacuarea secreiilor bucofaringiene i oxigenoterapie. - n acelai timp se instituie tratamentul antioc i antilezional: Dextran, n perfuzie intravenoas 500 ml, Hidrocortizon hemisuccinat 200 mg i.v., Bicarbonat de sodiu 5% i xilin 2% pentru tamponarea leziunilor. - Dac bolnavul este incontient i nu respir se face rapid intubaie orotraheal, oxigenoterapie i evacuarea secreiilor bronice. Primul ajutor n caz de ingestie. 103

Sunt contraindicate: - neutralizarea acidului cu o baz puternic (amoniac sau sod); - nu i se d nimic bolnavului s ingere; - nu se provoac vrsturi. Dac bolnavul este contient, i se d s clteasc gura cu ap rece, i se d s bea ap din abunden. Dac este posibil, se administreaz xilin sau anestezin 2%, albu de ou, soluie de carbonat de calciu sau magneziu. Se calmeaz durerile cu: Piafen, Fortral sau Mialgin. n paralel cu aceste aciuni se administreaz antisecretorii (Atropin 0,5 ml subcutanat), antispastice (Scobutil i.m.), antiemetizante (Torecan plus Metoclopramin i.m.), antihemoragice (Etamsilat i.v., Venostat i.m.). Dac bolnavul este contient, dar cianotic se aeaz n decubit lateral cu capul n extensie. Se evacueaz secreiile bucale, se administreaz oxigen pe masca facial fr a stnjeni respiraia spontan. Primul ajutor n caz de contact cutanat. n aceast situaie se face lavaj cu ap timp de minim 15 minute (ap rece). Se neutralizeaz toxicul prin tamponarea leziunilor cu bicarbonat 5% sau pudr de bicarbonat de sodiu. Se combat durerile prin tamponare local cu xilin 2%. Pe leziuni se pot aplica comprese cu un unguent format din glicerin i oxid de magneziu n pri egale. Ulceraiile cutanate se panseaz cu comprese uscate. Primul ajutorn caz de contact ocular. Se spal rapid regiunea ocular cu jet de ap. Se instileaz continuu, ser fiziologic sau bicarbonat de sodiu 5%. Se combat durerile prin instilarea intermitent (la interval de 15 minute) de xilin 2%. Edemul local se combate prin instilarea de dixidextracain care combate i durerea. Nu se vor folosi unguente. INTOXICAIA ACUT CU ACID ACETIC Doza medie letal(D.M.L.) = 10-20 g Mecanism de aciune: - aciune coroziv local (ulceraii); - acidoz; - hemoliz; - alterri renale. Manifestri clinice: - arsuri; - dureri de degluie; - colici abdominale; - vrsturi; - perforaie gastric; - stare de oc; - colaps; - moarte. 104

Terapie de urgen: - se administreaz bolnavului lapte i 3-4 ou crude amestecate cu 20 g magnezia usta; - se combate acidoza cu o perfuzie de soluie de - bicarbonat de sodiu 14% sau soluie 1/6 molar, de lactat de sodiu. INTOXICAIA ACUT CU ACID FLUORHIDRIC I FLUORURI Doza medie letal(D.M.L.) = 0,5 g pentru fluoruri Mecanism de aciune: - inhib unele sisteme enzimatice (esterazele i citocromoxidazele); - se combin cu calciu i se depun n organism sub aceast form insolub l, reducnd cantitatea de ioni de calciu din circulaie. Manifestri clinice: - ulceraii profunde foarte dureroase la nivelul mucoaselor; - bronit; - disfagie; - dispnee accentuat; - cianoz; - colaps; - edem pulmonar acut (E.P.A.); - arsuri la nivelul tegumentelor. Terapie de urgen: Intoxicaia prin ingestie: - fixarea fluorului: administrarea imediat de ap de var, clorur de calciu, calciu gluconic, lapte (cel mai bun lichid); purgaia cu sulfat de sodiu amestecat cu aceeai cantitate de magnezia usta (30 g),fixeaz i ea fluorul; - combatem tetania: 20 ml Calciu Gluconic 10-20% i.v.; - prevenirea deshidratrii i a pierderii de sare: ser clorurat izotonic amestecat n pri egale cu ser glucozat izotonic n perfuzie, pe care o meninem pn cedeaz vrsturile i diareea; - prevenirea i combaterea colapsului: - controlul periodic al tensiunii arteriale. La nevoie (n colaps) perfuzie 500 ml glucoz 5% + Noradrenalin 4-10 mg; - ntreinerea unei diureze mari (2 l glucoz 20%); Intoxicaia prin inhalare: - calmarea tusei; - prevenirea infeciilor bronhopulmonare prin administrarea de antibiotice; - combaterea edemului pulmonar acut: aspiraia secreiilor bronice, doze mari de corticosteroizi (Hemisuccinat de hidrocortizon). Arsurile de la nivelul tegumentelor: 105

- splarea tegumentelor cu mult ap sau cu soluie de calciu; - infiltraii perilezionale imediate cu 1 f. de hialuronidaz diluat n 20 ml Xilin 2%; - infiltraia imediat a unui amestec de 20-40 ml Gluconat de calciu 20% i Xilin 2%; - ndeprtarea chirurgical a crustelor albicioase. INTOXICAIA ACUT CU ACID NITRIC Sinonime: - acid azotic; - apa tare (denumire dat impropriu); Doza medie letal(D.M.L.) = 3-5 g pentru acidul azotic fumans; = 8-10 g pentru acidul azotic concentrat. Mecanism de aciune: - acidul azotic este un lichid puternic coroziv i oxidant; - leziunile sunt colorate n galben - portocaliu (reacie xantoproteic); - acidoz cu tulburri circulatorii i respiratorii; - leziuni viscerale, renale i hepatice. Manifestri clinice: ca n intoxicaia cu acid clorhidric. Terapia de urgen: acelai tratament ca n intoxicaia cu acid clorhidric. INTOXICAIA ACUT CU ACID CLORHIDRIC Sinonime: - acidul muratic; - ap tare (nume impropriu). Doza medie letal(D.M.L.) = 10-15 g acid clorhidric concentrat. Mecanism de aciune: - aciune coroziv producnd inflamaii i escare cenuiealbicioas; - acidoz, rezultnd tulburri circulatorii i respiratorii; - leziuni viscerale, renale i hepatice. de culoare

Manifestri clinice: - arsuri: ale comisurilor buzelor i mucoasei gurii, faringelui, esofagului i stomacului; - escare albe la nceput, apoi negricioase; - durere la deglutiie; - colici abdominale; - scaune sanghinolente; - perforaie gastric; - oc; - colaps. 106

Terapie de urgen: se administreaz bolnavului: - lapte din abunden; - magnezia usta 30 g; - 3-4 ou crude. Atenie! - Carbonatul de sodiu i de calciu sunt foarte periculoase din cauza formrii de acid carbonic. - Combatem acidoza: perfuzie cu Bicarbonat de sodiu 14% sau Lactat de sodiu 1/6 molar. INTOXICAIA ACUT CU ACID OXALIC I OXALAI (Substane folosite pentru albire) Doza medie letal(D.M.L.) = 4-15 g. Mecanisme de aciune: - au aciune local caustic; - au aciune de blocare a ionului de calciu dnd fenomene de hipocalcemie; - tetanie; - tulburri respiratorii; - tulburri circulatorii; - tulburri de coagulare. Manifestri clinice: - congestie; - necroz pe traiectul gastro-intestinal; - hemoragii (hematemez); - dureri epigastrice; - vrsturi cu fragmente de mucoase; - scaune sanghinolente; - vertij; - tremurturi; - parestezii; - convulsii; - colaps; - oligo-anurie; - proteinurie masiv; - coloraie albastr a unghiilor. Terapie de urgen: - se d bolnavului s ingere 30 g Lactat de calciu n ap sau Clorur de calciu 5/150; - se face spltur gastric cu adaos de Calciu gluconic sau lactat, n lichidude spltur; - la sfritul splturii se introduc pe sond 40 g Gluconat de calciu; 107

- se injecteaz intravenos Calciu gluconic 20 ml soluie 20% i se repet dup o or (dac apar convulsii se repet o nou injecie); - se continu cu perfuzii (2l/zi de Glucoz) pentru a mpiedica precipitarea xalatului de calciu n tubii renali; - Noradrenalin 2-4 mg n 500 ml ser glucozat 5% plus 1 f. de Lanatosid C pentru insuficiena cardio-circulatorie acut. INTOXICAIA ACUT CU ACID SALICILIC I DERIVAII SI - aspirina; - salicilat de fenil; - salicilat de metil; - salicilat de sodiu (salicilamid). Doza medie letal(D.M.L.) = 10-20 g (pentru aspirin i salicilai) Mecanism de aciune: - aciune iritant local; - acioneaz asupra sistemului nervos central i asupra echilibrului acidobazic (n cantitate mare). Manifestri clinice i biologice: - vertij; - convulsii; - colaps cardio-vascular; - alcaloz (aduli); - acidoz (copii); - hipoprotrombinemie; - hemoragie cutanat i mucoase; - leziuni cerebrale; - leziuni renale (hematurie, albuminurie); - transpiraii; - vrsturi; - deshidratare. Terapie de urgen: - spltur gastric cu ap simpl sau cu crbune vegetal; - 25 g Sulfat de sodiu, la sfritul lavajului gastric; - soluii clorurate izotonice, intravenos, pentru a combate deshidratarea; - soluii glucozate intravenos, pentru a combate cetoza. Alcaloza (confirmat de laborator): - se administreaz clorura de potasiu, lapte, zeam de fructe; - clorura de gluconat de calciu; - se evit barbituricele. Acidoz confirmat: - soluie bicarbonat izoton; - soluie glucozat izoton pn la normalizarea pH. 108

Se continu cu o soluie compus din: - ser glucozat izotonic 1 litru; - soluie clorurat (Clorura de potasiu) 7,5%, 10 ml; - gluconat de calciu 10%, 10 ml; n caz de acidoz se poate administra (THAM) - Trihidroximetil amino metan 300 ml pe kg/corp i pe zi i.v. - vitamina K 50 - 75 mg; - 500 - 100 mg acid ascorbic; - oxigenoterapie; - hemodializ n cazurile foarte grave. INTOXICAIA ACUT CU ACID SULFURIC Sinonime: Vitriol. Doza medie letal(D.M.L.) = 5-10 g. Mecanism de aciune: - aciune puternic coroziv; - rupe echilibrul ionic, rezultnd acidoz, tulburri respiratorii i circulatorii; - leziuni viscerale (renale i hepatice). Manifestri clinice: identice cu cele din intoxicaia cu acid clorhidric. Terapie de urgen: identic cu cea din intoxicaia cu acid clorhidric. INTOXICAIA ACUT CU ALCOOL ETILIC (ETANOL) Doza medie letal(D.M.L.) = 4-6 g alcool pur/kg corp Mecanism de aciune: - sub aciunea enzimei alcooldehidrogenaz i a coenzimei difosfopiridinnucleotidul, va fi oxidat n acetaldehid i aceasta va fi oxidat mai departe n acid acetic care va fi oxidat n bioxid de carbon i ap; - aciune depresiv asupra sistemului nervos central; - vasodilataie periferic. Manifestri clinice: - prima faz, de excitaie (alcoolemie de 1-1,5 g%) - ultima faz (alcoolemie de 2,50-4,50 g) - scade puterea de concentrare; - congestii intense; - hemoragii n meninge i n creier, mucoasa gastric; - congestie renal i pulmonar; - coma alcoolic: - tegumente reci; - facies hiperemic; - conjunctive congestionate; 109

- midriaz; - respiraie stertoroas; - hipotensiune arterial; - tahicardie; - abolirea reflexelor (R.O.T.) - relaxarea sfincterelor. Terapie de urgen: - aspiraia mucozitilor dup o intubaie prealabil; - oxigenoterapie; - perfuzii cu ser glucozat 5% i 20% (scop nutritiv i scop de eliminare a toxicului) n cantiti de 2-3 l/zi; - corectarea perturbrilor electrolitice; - clorur de potasiu; - bicarbonat de sodiu (conform ionogramei); - vitamina B6 - 200-500 mg i.v./zi - acid ascorbic - 1000-2000 mg; - penicilin 1.600.000 u, i.m./zi; - hemodializ, n cazurile grave. INTOXICAIA ACUT CU ALCOOL METILIC (METANOL SAU SPIRT DE LEMN) Doza medie letal(D.M.L.) = 10 g. Mecanism de aciune: - se oxideaz n organism pn la formaldehid i acid formic; - aciune iritant asupra mucoaselor; - afecteaz nervul optic. Manifestri clinice: - se instaleaz rapid moartea (n intoxicaii grave); - tulburri oculare; - ameeli; - senzaie de slbiciune; - cefalee frontal; - somnolen; - greuri i vrsturi; - tahicardie; - colaps; - transpiraii reci; - sincop; - colici abdominale intense; - constricie toracic; - com agitat; (contracturi musculare, redoarea cefei, convulsii); - temperatura scade sub normal; - midriaz. 110

Terapie de urgen: - spltur gastric cu ap simpl sau cu 4-5 linguri de crbune; - li se d s ingere carbonat de amoniu care transform formaldehida n hexametilentetramin (netoxic): carbonat de amoniu 10 g, ap distilat 200 ml din 2 n 2 ore; - se recolteaz snge pentru determinarea rezervei alcaline; - dac rezerva alcalin coboar sub 20 mg/l se administreaz i.v. 120 ml soluie molar de lactat de sodiu n amestec cu 1 litru soluie izotonic de clorur de sodiu sau plasm alcalinizat (120 ml plasm +5 g bicarbonat de sodiu); - bicarbonat de sodiu, la fiecare 15 minute, 4 g per os (la nevoie pe sond gastric); - se continu timp de 5 zile tratamentul alcalinizant, dup ce s-a normalizat rezerva alcalin; - aport de lichide (2-3 l/zi) de glucoz n soluie 5% + 0,5 g clorur de potasiu 1 f la 4 ore, cnd se confirm hipokaliemia i pe ECG. Edemul cerebral se combate prin perfuzie de glucoz hiperton 40%-50% cte 40 ml, repetat la 15-30 minute. - puncie lombar decompresiv; - oxigenoterapie; - pansament ocluziv la nivelul ochilor (n caz de tulburri de vedere); - nevrita retrobulbar va fi tratat cu Hemisuccinat de hidrocortizon 25-50 mg, i.v. la 6 sau 8 ore timp de 5-6 zile; - hemodializ n cazurile grave; alcoolul etilic este considerat util prin efectul competitiv la nivel enzimatic. INTOXICAIA ACUT CU SUBSTANE PESTICIDE Substanele pesticide sunt un grup de substane chimice destinate distrugerii diverilor ageni duntori ai culturilor agricole, n viticultur, pomicultur, zootehnie. Aceste substane se clasific n: - pesticide organofosforate; - pesticide organoclorurate; - pesticide organomercuriale; - pesticide tiocarbamice; - pesticide de tip dinitrofenoli; - pesticide arseniate. Pesticide organofosforate. Aceste substane sunt produse volatile extrem de toxice datorit aciunii rapide i specifice asupra colinesterazelor tisulare i sanguine precum i asupra altor enzime tisulare. Aciunea anticolinesterazic a acestor substane poate fi prevenit sau 111

combtut n faza iniial a intoxicaiei, prin administrarea de antidoi reactivatori de colinesteraz. Pe msura ndeprtrii de momentul intoxicaiei, administrarea acestor antidoi devine treptat inutil datorit procesului de fsforilare ireversibil a colinesterazelor. Aceti reactivatori au aciune preventiv real (pe timpul absorbiei); dar au aciune curativ nul n cazul intoxicaiilor cu substane organofosforice de tip carbamat. Substanele organofosforice se neutralizeaz n mediu alcalin. Efectele iniiale ale acestei inhibiii enzimatice determin n orice form de expunere (o singur pictur de Parathion proiectat n ochi) tulburri grave chiar mortale. n agricultur se folosesc solveni organici de tipul benzenului, solveni folosii i pentru alte tipuri de pesticide organice. Dac toxicul a ptruns n organism pe cale respiratorie (prin inhalare): n prima faz predomin fenomenele muscarinice: - salivaie abundent; - crampe abdominale; - greuri; - vrsturi; - diaree; - dispnee cu respiraie astmatiform; - mioz punctiform; - agitaie i anxietate. n faza a doua predomin fenomenele nicotinice: - fasciculaii musculare; - convulsii; - scderea forei musculare. n faza a treia, urmeaz exacerbarea ambelor aciuni: - tuse productiv, uneori laringospasm; - ncrcarea traheo-bronic; - polipnee; - cianoz. (Edemul pulmonar se instaleaz prematur, n cazul asocierii alcoolului etilic la organofosforice). - bradicardie; - hipotensiune arterial; - aritmii; - obnubilare; - com; - risc letal. n cazul ptrunderii toxicului pe cale digestiv apar aceleai fenomene ca i cele descrise n caz de inhalare. Dac toxicul ptrunde n organism prin contact tegumentar apar urmtoarele simptome locale i generale. - Simptomele locale apar imediat sub form de: prurit, congestie, nepturi. - Simptomele generale: substanele organofosforice se resorb rapid prin tegumente i mucoase i pot antrena simptomatologia caracteristic fazelor descrise 112

n caz de inhalare. Terapia de urgen n caz de inhalare. - se scoate bolnavul din mediul toxic; - se administreaz n cel mai scurt timp antidotul; - nu se administreaz nimic pe gur la un bolnav incontient; - se administreaz oxigen pe masca facial sau pe sond; - se evacueaz secreiile bucofaringiene i resturile de vrstur. n caz de ingestie - nu se provoac vrstur la bolnavul incontient; - nu se administreaz nimic pe cale bucal la un subiect incontient; - nu se administreaz lapte, untdelemn, ulei de ricin; - salvatorii trebuie s-i ia msuri de autoprotecie (masc pentru gaze); - se administreaz ct mai repede antidotul; - dac bolnavul este dispneic, i se administreaz oxigen, pe sond sau pe masca facial. n caz de contact cutanat - se spal tegumentele cu ap simpl (jet continuu) timp de 15 minute. - mucoasele se spal cu soluie de bicarbonat 5%. - n acelai timp, ct mai repede, se administreaz antidotul. n caz de contact ocular - tratament oftalmologic specializat. - nu se aplic n ochi nici un fel de unguent ori materii grase. - se transport subiectul la cea mai apropiat surs de ap i se spal zona ocular cu ap, din abunden. - se irig ochii timp de minim 15 minute, cu ser fiziologic ori cu soluie de bicarbonat de sodiu 5% pentru a nu rmne nici o particul de toxic. - se instileaz atropin, soluie 1% cteva picturi. - se injecteaz intramuscular sau subcutanat 0,5 - 2 mg atropin la fiecare dou ore, adaptndu-se doza la starea general a bolnavului. Foarte important! 1. Intoxicaiile acute cu substane organofosforice beneficiaz de tratament antidotic, n msura n care acesta se aplic precoce. 2. Nu se neglijeaz niciodat msurile de neutralizare i ndeprtare a toxicului de la poarta de intrare. 3. Antidotul se administreaz pe ct posibil la locul accidentului, n doz iniial (2 mg Atropin i.m. i 250 mg Toxogonin i.m.). 4. Nu se administreaz oral substane cu coninut lipidic. 5. Se interzice bolnavului, pentru cel puin o lun, consumul de alcool. 6. Precocitatea aplicrii terapiei antidotice constituie condiia eficienei primului ajutor. Dac subiectul este contient se provoac vrstur; se administreaz n continuare crbune medicinal 15 gr., bicarbonat de sodiu, o lingur la un pahar de ap. Dac exist mijloacele necesare, se poate tenta sondarea gastric i lavajul gastric cu soluie saturat de bicarbonat de sodiu. 113

7. Nici vrstura provocat, nici lavajul gastric nu se vor efectua naintea administrrii antidoilor antimuscarinici (minim 2 mg - 2 fiole - de atropin). Dac subiectul este contient, dar respir dificil: - se aeaz n decubit dorsal cu toracele uor ridicat; - i se degaj gtul i abdomenul; - i se administreaz oxigen pe sond nazal sau pe masc facial; - se efectueaz imediat terapia antidotic special. 8. Neutralizarea toxicului la poarta de intrare (mucoasele respiratorii, digestive, oculare i piele) se efectueaz dup posibiliti, folosind urmtoarele mijloace: - lavaj cu bicarbonat de sodiu, soluie 5%, pentru mucoasele respiratorii i oculare, soluie concentrat (sau n asociere cu alte soluii alcalinizante digestive), pentru ingestie, pentru piele, ap amoniacal, bicarbonat de sodiu pulbere sau n soluii concentrate. Msurile antidotice suplimentare se instituie la cea mai apropiat unitate sanitar, injectndu-se i.m. sau i.v. (de preferat) atropin 2-4 mg., pn la obinerea unei midriaze moderate sau pn la dispariia bradicardiei. Se injecteaz 250 mg Toxogonin dup 4 ore de la prima injectare. - Efectuarea lavajului gastric, la subiectul contient i cooperant. Acesta se efectueaz ct mai rapid posibil, folosindu-se soluii alcaline (cu bicarbonat de sodiu). Dup lavaj se administreaz crbunele medicinal 15 gr. dizolvat n ap (n nici un caz lapte, untdelemn sau ulei de ricin). Msurile antidotice speciale se aplic n secia de terapie intensiv cea mai apropiat. La acest nivel se aplic tratamentul specific n funcie de starea bolnavului. - Se completeaz atropinizarea pn la dispariia complet a simptomelor muscarinice. (Uneori s-au atins doze de 120-200 mg de atropin). - Se completeaz terapia reactivatoare de colinesteraz administrndu-se 250 mg Toxogonin la 4-6 ore (1,5 gr/zi n cazurile grave, 1 gr/zi n cele medii). - Se va susine terapia atropinic cu doze de 2 mg la 2-4 ore. - Se va institui terapia de substituie enzimatic prin perfuzarea de plasm 4 flacoane/zi. - Se vor prevenii convulsiile prin administrare de Diazepam - Funciile cerebrale se susin prin administrare de Pyramen i.v.. n caz de edem pulmonar acut se va efectua: - intubaia traheal i ventilaia mecanic, fiind total interzise: morfinicele, analepticele bulbare, fenotiazinele i tubocuranina. - Se administreaz de urgen urmtoarele medicamente: - Hemisuccinat de hidrocortizon 75-100 mg i.v. - Ser glucozat 33% 100 ml. Se corecteaz: - rezerva alcalin; 114

- hipopotasemia; - colapsul. Tulburrile de ritm survin tardiv, n a treia, a opta zi, pentru aceasta este necesar monitorizarea ECG, tratament cu xilin 1% 50 mg, oc electric (la nevoie). Intoxicaia acut cu organoclorurate. Calea de ptrundere este: digestiv, respiratorie i cutanat. Aspecte clinice Bolnavul prezint: - simptome nervoase centrale: neliniti, parestezii, hiperreflexie, convulsii tonico-clonice, midriaz, com; - simptome digestive: vrsturi, diaree, colici abdominale. Moartea se poate instala n decurs de 3-4 ore prin edem pulmonar acut sau fibrilaie ventricular. Tratament: ndeprtarea toxicului de pe suprafaa tegumentelor, spltur gastric (n caz de ingestie), administrarea de purgativ salin (sulfat de sodiu 30 gr dizolvat n 200 ml de ap). Sunt contraindicate purgativele uleioase, acestea favoriznd absorbia. Tratamentul convulsiilor Se administreaz Fenobarbital sau Diazepam 1-2 f i.v. (i.m.), se efectueaz diurez osmotic, se administreaz calciu gluconic 10%, 10 ml i.v. Sunt contraindicate simpaticomimeticele, risc de fibrilaie ventricular. Intoxicaie acut cu pesticide organomercuriale Cile de ptrundere: respiratorie, tegumentar, digestiv. Simptome nespecifice: grea, vrsturi, colici abdominale, stomatite, insuficien renal funcional, faringit, laringit, encefalopatie toxic (n caz de intoxicaie grav). Explorrile paraclinice arat: hemoglobin dozabil n snge i urin, valori crescute fa de normal, proteinurie, hematurie, cilindrurie, anemie. Tratament - Simptomatic: se efectueaz cu tranchilizante, antispastice, vitamine din grupul B; - Eliminarea toxicului din organism cu ajutorul E.D.T.A. i a Penicilaminei (EDTA 1 f dizolvat n 250 ml ser glucozat - perfuzie lent). Intoxicaia acut cu carbamai I tiocarbamai Cile de ptrundere; tegumentar, respiratorie, digestiv. Pesticidele carbamice sunt inhibitoare de colinesteraz. Aceste pesticide produc: iritaia tegumentelor (sunt potenial alergice), produc tulburri neurologice, endocrine, digestive, renale, iritaii puternice ale tegumentelor i mucoaselor. Tratament - Tratament etiologic: se administreaz Atropin 1-5 fiole i.v. (i.m.), doza depinde de gravitatea intoxicaiei. Oximele (Toxogonin) sunt contraindicate. 115

- Tratament simptomatic: se administreaz oxigen pe masca facial sau pe sond, combaterea colapsului, combaterea convulsiilor Diazepam 1-2 fiole i.m. (i.v.). INTOXICAIA ACUT CU DINITROFENOL Aceast substan face parte din categoria substanelor decuplante ale fosforilrii oxidative, clas din care mai fac parte i Nitratul de amil, Nitratul de propil, Nitroglicerina, Nitratul de etil, Dinitrocrezoil. Aceste substane sunt deosebit de toxice, datorit aciunii lor decuplante a mecanismelor fosforilrii oxidative, respectiv a producerii de legturi macroenergice, tulburnd respiraia celular la toate nivelele. Prin urmare pe lng starea de com i colaps toxic, produc hipertermie malign. Concomitent manifest aciune lezional la nivelul diferitelor viscere: ficat, rinichi, plmn. n plus, aceste substane au aciune iritant asupra cilor respiratorii, pielii i ochilor. Aspecte clinice: Dac toxicele au ptruns pe cale respiratorie, apar urmtoarele simptome: - iritaie nazal i conjunctival; - tuse seac; - febr ridicat; - transpiraii abundente; - dispnee cu polipnee; - faa i buzele devin albastre, explicndu-se dinitrocrezolul, cnd acestea devin galbene; - slbiciune muscular; - vertij; - convulsii; - com; - colaps cardio-vascular; - risc de edem pulmonar acut; - risc letal. Dac toxicul a ptruns pe cale digestiv, apar urmtoarele simptome: - dureri i arsuri la nivelul tractului digestiv; - salivaie abundent; - se dezvolt rapid simptomele descrise la intoxicaia acut prin inhalare. Dac toxicul a venit n contact cu tegumentul apar urmtoarele simptome: - iritaie; - congestie; - vezicule. Prin rezorbie cutanat pot produce simptome de intoxicaie sistemic. Dac toxicul a venit n contact cu mucoasele globului ocular apar imediat: - arsuri oculare; - iritaie; - lcrimare; - congestie conjunctival. 116

Terapia de urgen Msurile generale, de prim ajutor, sunt: - nu se administreaz nimic oral la un intoxicat incontient. - se ndeprteaz, cu maxim de urgen, toxicul de la poarta de intrare. - hipertermia se combate prin metode fizice: pungi de ghea pe traseul principalelor artere periferice (baza gtului, axile), mpachetri n cearceafuri umede i reci. - n paralel se administreaz tratamentul antidotic: albastru de metilen sol 1% 10-25 ml i.v. lent, Thionin sol. 2% 20 ml i.v. lent, Vitamina C 1g (2 fiole i.v.). Dup terapia antidotic se instituie o perfuzie cu glucoz 10%. Moartea survine prin: - oc termic; - edem cerebral; - stop cardio-respirator; - rigiditate cadaveric instalat rapid. INTOXICAIA ACUT CU PLUMB Deosebim: derivai organici ai plumbului i derivai anorganici. Din clasa derivailor organici ai plumbului reinem: - Tetraetilul de plumb; - Tetrametilul de plumb; - Trietilul de plumb; - Trimetilul de plumb. Din clasa derivailor anorganici ai plumbului reinem: - Cromatul galben de plumb; - Cromatul rou de plumb; - Oxidul de plumb; - Oxidul rou de plumb; - Plumbul (pulberi). DERIVAII ORGANICI AI PLUMBULUI Aceste substane sunt deosebit de toxice acionnd cu precdere la nivelul sistemului nervos central, la nivel renal i hepatic. Riscul intoxicaiei acute accidentale crete direct proporional cu volatilitatea substanelor respective. Intoxicaiile acute severe au, frecvent, prognostic letal. Aceti compui organici ai plumbului au o foarte mare putere de penetraie, putnd fi rezorbii prin pielea integr. Prin contact cutanat prelungit, inhalarea sau ingestia (igien deficitar) pot aprea intoxicaii cronice (saturnism). Aspecte clinice Cile de ptrundere ale acestor substane toxice sunt: calea respiratorie (prin inhalare), calea digestiv (prin ingestie), calea cutanat, contact ocular. Calea respiratorie (prin inhalare) - Apar simptome de intoxicaie acut sever: tuse spastic, delir, convulsii, com, risc de insuficien renal acut. - Simptome de intoxicaie uoar: agitaie neuropsihic, tremurturi la extremiti, cefalee, paloare i slbiciune general, greuri, vrsturi, insomnie, 117

risc de insuficien renal acut reversibil. Calea digestiv (prin ingestie) - Apar simptome de intoxicaie acut, iritaie a mucoaselor cavitii bucale i a faringelui, agitaie, greuri, vrsturi, hipersalivaie, cefalee, slbiciune generalizat, delir, com, convulsii, insuficien hepato-renal (anurie i icter). Calea cutanat - Apar imediat: prurit, congestie, vezicule la nivelul contactului toxicului cu tegumentele. Apar simptome generale, de intoxicaie acut uoar, asemntoare celor produse de inhalarea toxicului. Contact ocular - Apar simptome imediate: iritaie, lcrimare, congestie conjunctival. Tratament de urgen n caz de inhalare: - se evacueaz urgent intoxicatul din mediul toxic; - salvatorii vor avea echipament adecvat : costum de protecie, masc contra gazelor. Dac bolnavul este contient: - se transport imediat ntr-un loc bine aerisit; - se aeaz culcat; - se previn pierderile de cldur acoperind subiectul cu pturi; - se sedeaz tusea; - se degajeaz gtul i abdomenul. Dac bolnavul este incontient: - se asigur evacuarea secreiilor buco-faringiene; - i se administreaz pe masca facial continuu oxigen; - nu se administreaz: Cofein, Miofilin, Nicetamid; - se administreaz: Pyramen 2g i.m. sau i.v.; Hidrocortizon hemisuccinat 200 mg i.v. sau Hidrocortizon acetat i.m. - se continu terapia ntr-o secie de terapie intensiv. n caz de ingestie Msuri generale: - nu se administreaz nimic pe gur; la un bolnav incontient; - se scoate bolnavul din mediul toxic. Dac subiectul este contient: - i se recomand s fac gargar i s spele gura cu ap din abunden; - i se administreaz pe cale bucal ap, dup posibilitile de ingestie; - se administreaz 15 g crbune medicinal; - se provoac vrstur: fie prin ingestia unui pahar cu ap saturat cu sare, fie prin excitarea mecanic a luetei. Dac subiectul este obnubilat sau comatos: - se aeaz n decubit dorsal, cu toracele uor ridicat; - nu se administreaz nimic pe cale bucal; - se continu cu msurile prezentate la intoxicaia prin inhalare (Pyramen 2g i.m. sau i.v. i Hidrocortizon, hemisuccinat 200 mg i.v.). Primul ajutor n caz de contact cutanat - se dezbrac imediat mbrcmintea contaminat; - se spal insistent cu ap i spun zonele atinse de toxic; 118

- se panseaz cu comprese uoare zonele cu vezicule. Primul ajutor n caz de contact ocular - se spal zona periocular cu ap i spun; - se instileaz n ochi ser fiziologic din abunden, timp de 15 minute; - dac persist durerea, se instileaz un colir anesteziant sau xilin 2%. Atenie! - Orice intoxicat necesit spitalizare de urgen. - Supravegherea trebuie s fie de lung durat, indiferent de timpul de expunere la toxic. - Intoxicaii cu simptomatologie neuro-muscular (alterri ale contientului, convulsii, precum i cei care au ingerat o cantitate apreciabil de toxic) trebuie supravegheai i tratai n secii de terapie intensiv. - Orice intoxicaie sever, inclusiv prin inhalare, prezint riscul instalrii insuficienei hepato-renale (uneori tardiv). - Intoxicaiile cu derivaii organici ai plumbului pot beneficia de tratamentul chelator cu EDTA. - Tetraetilul de plumb nu poate fi chelat. Chelatorii de plumb nu se administreaz n caz de insuficien renal dect dac se asigur, epurarea extrarenal. Intoxicaia acut cu derivai anorganici de plumb Derivaii anorganici de plumb sunt: Acetatul de plumb, Clorura de plumb, Cromatul rou de plumb, Cromatul galben de plumb (Miniul de plumb), Oxidul de plumb, Oxidul rou de plumb, Plumbul (pulberi). Derivaii anorganici de plumb sunt toxice celulare, acionnd la nivelul rinichilor, fibrelor neuronale, musculaturii netede i striate i la nivelul sngelui. Srurile solubile i oxizii reacioneaz cu acidul clorhidric, determinnd pe lng intoxicaia sistemic, un grad marcat de iritaie gastric. Aspecte clinice Inhalarea - iritaie a mucoaselor nazale i conjunctivale; - oboseal marcat; - crampe abdominale. Ingestie - gust metalic; - senzaie de constricie a gtului; - epigastralgii; - greuri i vrsturi sanghinolente; - colici abdominale; - diaree; - com; - convulsii; - risc de insuficien renal acut; - risc letal. Contact cutanat - iritaie; 119

- congestie. Contact ocular - iritaie conjunctival - congestie conjunctival; - lcrimare. Terapie de urgen n caz de inhalare: scoaterea intoxicatului din mediul poluat. n caz de ingestie: Dac subiectul este contient: - se cltete gura cu ap din abunden; - se degaj gtul i abdomenul; - i se d intoxicatului s bea ap din abunden; - se provoac vrstur; - se administreaz lapte amestecat cu ou crude, fie ulei de floarea soarelui; - se administreaz 15 g crbune medicinal; - se pun pungi de ghea pe abdomen (n caz de dureri epigastrice); - se calmeaz colicile abdominale prin administrarea de antispastice (Scobutil i.m., Lizadon), antisecretorii (Atropin 1,5 mg, subcutanat), analgetice (Piafen, Algocalmin). Dac intoxicatul este incontient sau cianotic: - se aeaz pacientul n decubit dorsal, cu toracele uor ridicat; - se degaj gtul i abdomenul; - se evacueaz din gur secreiile sau resturile de vrstur; - se administreaz oxigen pe masca facial sau pe sonda nazal; - se transport imediat ntr-o secie de terapie intensiv. n caz de contact cutanat: - se nltur echipamentul contaminat; - se spal tegumentele cu jet de ap. Primul ajutor n caz de contact ocular - Se irig continuu ochii bolnavului, timp de 15 minute, punnd intoxicatul s mite globii oculari n toate direciile, pentru a nltura orice urm de pulberi toxice; - Se instileaz un colir anesteziant (Xilin 2%); - Se continu tratamentul de ctre un specialist n oftalmologie. Atenie! - Orice caz de intoxicaie acut, prin inhalare sau ingestie, necesit supraveghere medical de cel puin 48 de ore. - Aceste intoxicaii beneficiaz de tratament chelator cu EDTA calcic -10 ml sol. 5% (1 fiol), plus 250 ml ser fiziologic, perfuzie de 2 ori/zi.

INTOXICAIA ACUT CU SUBSTANE METHEMOGLOBINIZANTE Aceste substane cuprind dou clase: - substane methemoglobinizante aromatice; 120

- substane methemoglobinizante alifatice. Substane methemoglobinizante aromatice Sunt amino sau nitroderivai ai hidrocarburilor aromatice, cu caracter mixt, hidro i liposolubile, datorit crora se absorb rapid sub orice form de expunere. Mecanism de aciune: Blocheaz fixarea oxigenului pe hemoglobin, reducnd capacitatea sanguin de transportare a oxigenului. Aspecte clinice n caz de inhalare: - coloraia albastr (ca cerneala) a feei, buzelor i extremitilor; - cefalee intens; - sete de aer; - ameeal; - confuzie mental; - obnubilare; - com; - risc letal. n caz de ingestie apar: - iritaia mucoasei gastrice i bucofaringiene; - crampe abdominale i diaree; - toate celelalte simptome aprute n caz de inhalare. n caz de contact cutanat: - simptome de intoxicaie acut datorit resorbiei; - vezicule; - ulceraii i necroze tisulare. n caz de contact ocular: - conjunctivit chimic; - leziuni corneene; - fotofobie. Terapie de urgen Primul ajutor n caz de inhalare: - scoaterea imediat a intoxicatului din mediul toxic; - anunarea imediat a medicului privind natura toxicului; - administrarea ct mai rapid a antidotului (una din urmtoarele substane cu rol de antidot): - albastru de metilen sol. 1% 10-25 ml i.v. lent; - thionin (Heltion) sol. 2% - 20 ml i.v. lent; - vitamina C 1 g, i.v. (2 fiole) poate fi administrat n completarea celor de mai sus. Dac bolnavul este contient: - se aeaz n decubit dorsal cu toracele ridicat; - i se degaj gtul i abdomenul; - se evit micrile inutile ale subiectului; - se administreaz ct mai repede posibil antidotul; - se administreaz oxigen pe sonda nazal, sau pe masca facial. Dac este incontient, dar respir: 121

- se asigur administrarea continu de oxigen 100%. Primul ajutor n caz de ingestie: Dac subiectul este contient: - se aeaz ntr-un loc aerisit, n decubit dorsal, cu toracele ridicat; - i se degaj gtul i abdomenul; - se provoac ct mai rapid vrstur; - se administreaz pe cale bucal o lingur de ulei de parafin, crbune medicinal; - se asigur ct mai rapid administrarea antidotului disponibil; - se administreaz oxigen pe sonda nazal sau masca facial. Dac subiectul nu este contient: - nu se administreaz nimic pe cale bucal: - se administreaz unul din antidoturile (Albastru de metilen sol. 1% 1025 ml i.v. lent, Thionina sau Heltion sol. 2% 20 ml i.v. lent, Vitamina C 2 fiole i.v.). Primul ajutor n caz de contact cutanat: - se scoate intoxicatul din zona contaminat; - se dezbrac toat mbrcmintea mbibat n toxic; - se spal sub jet de ap, tegumentele afectate, cel puin 15 minute; - se asigur ct mai rapid administrarea antidotului disponibil; - leziunile cutanate se trateaz, n continuare, ca n caz de arsur termic (pulverizri cu Bioxiteracor). Primul ajutor n caz de contact ocular: - se spal imediat regiunea ocular sub jet de ap; - se instileaz, continuu n ochi ser fiziologic timp de 15 minute, punnd subiectul sa mite globii oculari n toate direciile. Se continu lavajul ocular pn la normalizarea pH-ului lichidului din fundul de sac conjunctival. Intoxicaia acut cu substane methemoglobinizante alifatice Din aceast clas de substane fac parte: Dinitratul de etilenglicol, Nitratul de amil, Nitratul de propil, Nitroglicerina, Trinitroglicerina. Aceste substane au capacitate mare de absorbie la nivelul mucoaselor respiratorii i digestive; dar au toxicitate mult mai mic dect substanele methemoglobinizante aromatice. Toi aceti compui au efect vasodilatator puternic. n concentraii ridicate la expunere prelungit sau mai ales la copii pot determina creteri periculoase ale methemoglobinemiei, cu reducerea capacitii sanghine de transport a oxigenului. Toxicitatea cea mai ridicat o prezint Dinitratul de etilenglicol, datorit eliberrii etilenglicolului, i Nitratul de propil, datorit afinitii fa de hemoglobin. Aspecte clinice n caz de inhalare apar urmtoarele simptome: - iritaia mucoaselor nazale, faringiene i laringiene; - tuse; 122

- cefalee intens; - agitaie; - respiraie ampl i rapid; - congestie a feei, buzelor i extremitilor; - slbiciune general; - vasodilataie cu hipotensiune; - obnubilare; - com; - risc letal. n caz de ingestie apar: - simptome de intoxicaie supraacut; - cefalee; - congestie a feei i conjunctivelor; - sincop; - deces (prin hipertensiune intracranian). Simptome de intoxicaie acut: - iritaia mucoasei bucofaringiene i gastrice; - cefalee, ameeli; - hipertensiune marcat; - tendin la sincop; - slbiciune generalizat; - congestie facial cu coloraie albastr a buzelor; - obnubilare; - com; - risc letal. n caz de contact cutanat: - congestia pielii; - iritaie; - dermite. n caz de contact ocular: - congestie conjunctival; - lcrimare. Terapia de urgen este aceeai ca n caz de intoxicaie acut cu substane methemoglobinizante aromatice. INTOXICAII ACUTE CU DERIVAI DE MERCUR n acest capitol vom trata: - intoxicaiile acute cu substane organo-mercuriale; - intoxicaiile acute cu mercur i srurile solubile ale mercurului. Intoxicaia acut cu substane organo-mercuriale Din aceast clas fac parte urmtoarele substane: Acetat de fenilmercur, Clorura de etilmercur, Etilmercur, Fosfat de metilmercur, Hidroxidul de etilmercur, Metilmercur, Nitrat de metilmercur, Oleat de fenilmercur. Acestea sunt substane deosebit de toxice att prin inhalare ct i prin ingestie sau prin contact cutanat. Determin leziuni organice polimorfe, n special la nivelul sistemului nervos central, dar i la nivel hepatorenal. 123

Aspecte clinice: n caz de inhalare: - gust metalic; - salivaie abundent; - vertij; - incoordonare psihomotorie; - slbiciune general; - convulsii; - com. n caz de ingestie: - iritaie a mucoaselor bucofaringiene; - epigastralgii; - greuri; - vrsturi; - diaree. n caz de contact cutanat: - iritaie; - mncrime; - congestia pielii; - nepturi; - ulceraie. Toi derivaii organo-mercuriali se pot rezorbi prin piele i pot determina intoxicaii cronice cu determinri neurologice. n caz de contact ocular apar simptome imediate: - iritaie; - congestie conjunctival; - lcrimare; - leziuni corneene. Terapie de urgen: Primul ajutor n caz de inhalare: - se evacueaz imediat bolnavul din atmosfera poluat; - se interzice consumul alcoolului pentru o perioad de 6-12 luni de la intoxicare. Dac bolnavul este contient: - se transport ntr-un loc aerisit; - se aeaz n decubit dorsal; - i se degaj gtul i abdomenul; - se sedeaz tusea: - fie inhalnd vapori de eter prin compres uor mbibat; fie i se administreaz Codein fosforic, ca antitusiv; - se administreaz oxigen pe sond intermitent. Primul ajutor n caz de ingestie: Msurile generale sunt aceleai ca n caz de intoxicaie prin inhalare. Dac bolnavul este contient: - se cltete gura cu ap din abunden; - se aeaz n ezut cu gtul i abdomenul degajate; - i se provoac vrstur; 124

- i se administreaz lapte din abunden. Dac bolnavul prezint convulsii: - se ntrerup manevrele de mai sus i este aezat n decubit dorsal; - se administreaz intermitent oxigen; - se administreaz medicamente protectoare cerebrale: Nootropil 2g i.v. ori i.m. i Hidrocortizon acetat 200 mg i.m. sau hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg i.v.; - se administreaz Diazepam 1-2 f i.m. Primul ajutor n caz de contact cutanat: - se ndeprteaz mbrcmintea contaminat; - pielea se spal sub jet de ap; - zonele congestionate se trateaz ca o arsur termic; - ulceraiile se panseaz cu comprese sterile uscate. Primul ajutor n caz de contact ocular: - se spal din abunden zona ocular cu ap; - se instileaz, continuu, n ochi ser fiziologic timp de 15 minute; - n caz de dureri sau usturimi, se instileaz un colir anesteziant, sau xilin 2%. Msuri speciale: - bolnavii intoxicai prin inhalarea sau ingestia unor asemenea toxice, se interneaz obligatoriu; - intoxicaia cu derivaii organo-mercuriali beneficiaz de tratament chelator cu: - Dimercarpol 2-3 mg/kg i.m. 6 ori/zi, 5 zile. - Penicilamina 2-4- g/zi per os (i.m.) 4 prize. Intoxicaia acut cu mercur i srurile solubile ale mercurului Din aceast clas de substane fac parte : Acetatul de mercur, Clorura de mercur, Iodura de mercur, Nitrat de mercur, Mercurul, Iodura mercuroas, Oxicianura de mercur. Mecanism de aciune: Mercurul i srurile sale solubile sunt toxice celulare. Mercurul este un metal suficient de volatil pentru a provoca intoxicaii acute sau supraacute pe cale inhalatorie. Srurile solubile de mercur determin intoxicaiile acute n special prin ingestie. n urma expunerilor prelungite poate apare intoxicaia cronic profesional (hidrargirism). Intoxicaia acut poate surveni pe fondul acestei expuneri. Aspecte clinice: n caz de inhalare apar: - gust metalic; - respiraie dificil; - tuse; - bronit i pneumonie chimic; - risc de edem pulmonar acut (poate persista acest risc 14 zile); - transpiraii profuze; 125

- cefalee; - crampe abdominale; - diaree; - slbiciune general. n caz de ingestie: - gust metalic; - sete intens; - dureri la deglutiie; - crampe abdominale; - vrsturi sanghinolente (uneori); - stare de oc: puls slab, extremiti reci, transpiraii profuze; - tremur al extremitilor. n caz de contact cutanat: Mercurul, dei nu este iritant cutanat cum sunt srurile sale, poate fi resorbit prin piele i apar urmtoarele simptome: - gust metalic; - cefalee; - slbiciune general; - tremur al extremitilor. n caz de contact ocular: - iritaie; - lcrimare; - congestie conjunctival; - leziuni corneene. Terapie de urgen Primul ajutor n caz de inhalare: - se evacueaz imediat bolnavul din mediul toxic i se transport la spital; - nu se permite bolnavului s consume alcool timp de 30 de zile; - se administreaz tratament chelator. Dac bolnavul este contient: - se transport ntr-un loc bine aerisit; - se aeaz n decubit dorsal cu toracele ridicat; - se administreaz oxigen intermitent; - se administreaz tratament chelator. Primul ajutor n caz de ingestie: - chiar n cazurile aparent uoare se administreaz tratament chelator; - se cltete gura cu ap din abunden; - se provoac vrstur; - se administreaz ap din abunden i dac este posibil lapte. Primul ajutor n caz de contact cutanat: - se nltur hainele mbibate n toxic; - se spal tegumentele sub jet de ap; - pielea iritat se trateaz ca o arsur termic (Bioxiteracor). Primul ajutor n caz de contact ocular: - se spal regiunea ocular cu ap din abunden; 126

- se instileaz ser fiziologic continuu, timp de 15 minute, cu atenie pentru a nu mai rmne particule de toxic; - n caz de persisten a durerilor se instileaz un colir anesteziant (xilin 2%). Msuri speciale n toate cazurile de intoxicaie cu mercur sau cu srurile solubile ale acestuia, se va interna bolnavul de urgen n spital, pentru a beneficia de tratament antidotic chelator. Tratamentul chelator se aplic n funcie de gravitatea intoxicaiei, Dimercaprol 2-3 mg/kg i.m. de 6 ori/zi maximum 5 zile, urmat de Penicilamin (Cuprenil) capsule a 250 mg, 2-4 g/zi, repartizat n 4 prize. INTOXICAIA ACUT CU ACETONA Mecanism de aciune: - iritaia mucoaselor; - narcoz (n cantitate mare). Simptomele de intoxicaie acut: apar prin ingerarea a 10-20 g. Manifestri clinice: - iritaia mucoaselor oculare i respiratorii; - com profund; - convulsii; - colaps. Terapie de urgen: - oxigenoterapie; - combaterea colapsului: perfuzie cu glucoz 5% cu Noradrenalin (1-2 fiole); - terapia acidozei: perfuzii cu bicarbonat de sodiu 14% sau lactat de sodiu 1/6 molar; - tratamentul convulsiilor: Fenobarbital 0,1 g i.m. INTOXICAIA ACUT CU AMONIAC Sinonime: - hidroxid de amoniu; - soluie de amoniac. Mecanism de aciune: - iritaia cilor respiratorii sau digestive; - excitarea sistemului nervos central i a centrului respirator. Manifestri clinice: Intoxicaia prin inhalare: - iritaia conjunctivelor i a mucoasei bronice; 127

- edem pulmonar acut; - tuse iritativ; - expectoraie hemoptoic spumoas; - bronhopneumonie; - lezarea corneei poate produce ulceraie i apoi orbire. Intoxicaii prin ingerare: - semnele tipice intoxicaiei cu hidrai alcalini. INTOXICAIA ACUT CU ANILINA Sinonime: - aminobenzen; - fenilamin; - ulei de anilin. Este un lichid incolor i se dizolv n ap. Se folosete n industria tuurilor, cernelurilor, coloranilor. Mecanism de aciune: - are caracter puternic bazic; - acioneaz ca un stimulent al sistemului nervos central producnd excitaie, n prima faz, apoi depresie nervoas; - n snge se formeaz methemoglobin datorit aciunii oxidante a produilor intermediari ai anilinei; - hemoliz; - leziuni caustice de-a lungul tractului digestiv (dac a fost ingerat). Manifestri clinice i biologice: - cianoz albastr negricioas; - stare de euforie; - ameeli; - cefalee; - confuzie mental; - somnolen; - hematurie; - hemoglobinurie; - greuri; - vrsturi; - colaps; - paralizie: respiratorie (de tip central); - icter. Terapie de urgen: Intoxicaie prin absorbie cutanat: - ndeprtarea imediat a mbrcminii; - splarea tegumentelor cu ap cald; - nu se folosete alcoolul (favorizeaz rezorbia toxicului); n caz de ingerare: 128

- spltur gastric (6 lingurie pline de crbune animal la 1 litru de ap simpl); - 100 ml ulei de parafin pe sond gastric (dup ce s-a terminat spltura). Indiferent de calea de intoxicare - oxigenoterapie i combaterea strii de oc: - 1000 ml glucoz 5% sau 500 ml 20% n care se adaug 1000-2000 mg acid ascorbic pe 24 de ore (intravenos); - tionin - intravenos 10 ml (0,2%) i 10 ml intramuscular, se poate repeta doza la 30 minute; n lipsa tioninei se poate administra intramuscular lent i albastru de metilen 10 ml (sol 2%) care este mai puin activ dect tionina; - albastru de toluidin pare s converteasc methemoglobina i mai repede n hemoglobin. Se injecteaz intravenos 10 ml/kg greutate, 20 ml din sol. 4%. Se poate repeta doza dup 3-4 ore. - Transfuziile de snge (300 ml snge proaspt) - ajut cel mai mult n combaterea cianozei i dispneei. - Exanguinotransfuzie parial (dup ce bolnavul i-a revenit din starea de oc grav), extrgnd 300-500 ml snge i perfuznd aceeai cantitate de snge proaspt isogrup, isoRh. - Perfuzie cu glucoz 5% (2l / 24 ore). Nu se administreaz: - lapte; - ulei de ricin; - alcool, pentru c prin lipo i alcoolosolubilitatea nitrobenzenului i a celorlali toxici sus menionai mrim foarte mult rezorbia otrvii; Nu se administreaz fenacetine - ca antialgice - ele fiind methemoglobinizante. INTOXICAIA ACUT CU ANTALCOOL - pulbere cristalin alb-cenuie, fr miros; - insolubil n ap; - solubil n benzen; - n terapeutic exist comprimate de 0,5 g sau 0,125 g (Contralin). Mecanism de aciune: - inhib acetaldehidoxidaza, mpiedic oxidarea alcoolului provocnd acumularea n organism a acetaldehidei care este responsabil de fenomenele toxice n caz de ingestie de alcool n timpul tratamentului cu Contralin (simptomele de intoxicaie apar chiar la 15 ml alcool ingerat cnd s-a luat n prealabil 0,5-2 g Antalcool). Manifestri clinice: - congestia feei; - edem conjunctival; 129

- polipnee; - tensiunea arterial scade pn la colaps; - vrsturi; - somnolen; - diminuarea auzului. Terapie de urgen: - 500 ml acid ascorbic intravenos i 20-40 mg fier, prin care se deblocheaz rapid aldehidoxidaza; - Benadrylul, intravenos, neutralizeaz de asemenea reacia nedorit.

INTOXICAIA ACUT CU ARSENIU Derivai: - oricioaic, trioxid de arsen; - arsenii; - hidrogen arseniat; - derivai organici; - derivai clorurai; - anhidra arsenioas; - arseniaii alcalini; - arseniii - sunt substane albe, cristaline, fr miros, solubile n ap. Doza medie letal(D.M.L.) = 0,12-0,15 pentru anhidrida arsenioas (oricioaic): Mecanism de aciune: - aciune iritant i caustic asupra tubului digestiv: - hipertermie; - necroz a mucoaselor; - toxic celular i vascular (capilare); - aciunea se exercit asupra gruprilor (SH) din celul i inhib sistemele enzimatice din celulele cu aceste grupri; - Piruvatoxidaza - este cea mai important enzim cu aceste grupri blocate; - tratamentul cu B.A.L. (Dimercatopropanol) deblocheaz (tratament antidotic). Manifestri clinice i biologice: - cefalee; - ameeli; - greuri; - vrsturi; - colici abdominale; - dureri toracice i abdominale; - colaps (paralizia capilarelor); 130

- tegumentele sunt colorate n galben cenuiu; - obnubilare; - com; - leucocitoz cu neutropenie marcat; - moarte n intoxicaii grave (paralizie vascular generalizat). Terapie de urgen: - spltura gastric cu suspensie apoas de crbune animal; - concomitent cu spltura gastric se injecteaz B.A.L. (Dimercaprol, Sulfactin), determin creterea eliminrii urinare a arsenului; - pn la procurarea antidotului specific (BAL) se d bolnavului s nghit, sau pe sond gastric, crbune medicinal i magnezia usta - care formeaz mpreun cu acidul arsenios arseniatul de magneziu greu solubil; - B.A.L. - la 4 ore - n prima i a doua zi 3 mg/kg corp din care 10%, intramuscular profund. (Ex. pentru 60 kg 1,8 ml din sol 10%). - a treia zi aceeai doz prin injecie la 6 ore; - a patra zi pn la a zecea zi aceeai doz la 12 ore. Combatem hipocloremia i toxicoza: - perfuzii cu clorur de sodiu i de clorur de potasiu n funcie de ionogram i de bilanul hidric. n majoritatea cazurilor, bolnavii au nevoie n 24 ore pn la 30 sau 40 g clorur de sodiu intravenos i aproximativ 2-3 g de clorur de potasiu. - combatem colapsul (4-8 mg Noradrenalin n 500 ml lichid de perfuzie); - combatem aciunea toxic a preparatelor de arsen cu 200-300 mg hemisuccinat de hidrocortizon (n perfuzie). INTOXICAIA ACUT CU BARIU I SRURILE DE BARIU - Sulfatul de bariu; - Clorura de bariu; - Azotatul de bariu; - Acetatul de bariu; - Sulfura de bariu; - Carbonatul de bariu. Sulfatul de bariu nu este toxic pentru c nu este solubil n ap i nu se absoarbe; toi ceilali derivai de bariu sunt toxici. Doza medie letal(D.M.L.) - peste 0,8 g pentru clorura de bariu; - 2-4 g pentru ceilali derivai de bariu; Mecanismul de aciune: - Bariul are o aciune excitant asupra tuturor muchilor striai, netezi i miocard. - asupra inimii are o aciune asemntoare cu a digitalei; (dozele toxice provoac tulburri de ritm cardiac); - convulsii; 131

- colici gastro-intestinale; - paralizii. Aspecte clinice i biologice: diagnosticul pozitiv se pune foarte greu (numai examenul chimic confirm diagnosticul). - vrsturi; - diaree; - bradicardie, extrasistole, fibrilaie atrial; - paralizii generalizate; - diminuarea sau abolirea reflexelor tendinoase. Anatomopatologice: - gastroenterite; - leziuni hemoragice n ficat i rinichi. Terapie de urgen: - spltur gastric cu sulfat de sodiu 20 g pentru precipitarea bariului sub form de sulfat de bariu insolubil; - purgaie cu 30 g de sulfat de sodiu; - n cazurile cu hipokaliemie, perfuzii cu clorur sau lactat de potasiu 2-3 g. - oxigenoterapie; - sulfat de chinin 0,2-0,3 g intramuscular pentru prevenirea extrasistolei; - combaterea deshidratrii cu 1000 ml ser fiziologic, ser glucozat 1000 ml (5%); - combatem spasmele musculare injectnd sulfat de atropin 1/2-1 mg subcutanat. INTOXICAIA ACUT CU BENZEN I OMOLOGII SI Sunt hidrocarburi ciclice obinute prin distilarea gudroanelor de crbune. Benzenul - este un lichid incolor, volatil; - nemiscibil cu apa; - se amestec cu eterul, alcoolul, cloroformul; - sunt ntrebuinai ca solveni n industria cauciucului, a lacurilor i vopselelor. Doza medie letal(D.M.L.) = 10-15 g Mecanism de aciune: - aciune specific asupra sistemului nervos central producnd o stare de excitaie i agitaie; - urmeaz o faz de depresiune cu somnolen i pierderea cunotinei; - moartea survine prin paralizia centrului respirator. Anatomopatologic: - asfixie; - peteii; - hemoragii pe mucoase. Manifestri clinice i biochimice: - ameeli; - mers ebrios; 132

- semne de beie; - somnolen; - vrsturi; - criz sudoral; - narcoz: pierderea cunotinei, a reflexiei, paralizie vaso-motorie i respiratorie; - convulsii terminale; - moarte. Terapie de urgen: - scoaterea bolnavului din mediul toxic; - aport de oxigen (la nevoie intubaie traheal i respiraie artificial - la bolnavii comatoi); - Piramen (Nootropil intravenos). Nu se administreaz Adrenalina sau Noradrenalina pentru c provoac o fibrilaie ventricular mortal. n caz de extrasistole ventriculare se administreaz: - Procainamin sau Pronestil 0,5-1 g i.m. sau succesiv pn la un total de 1,5 g (dac este nevoie). - perfuzii cu Glucoz 1500 - 2000 ml; - 20 ml calciu gluconic (10% intravenos - poate s scad permeabilitatea celulei hepatice); - reechilibrare corect, hidroelectrolitic i acidobazic. n caz de ingestie - spltur gastric cu suspensie de crbune animal i magnezia usta. La sfrit, ulei de parafin plus 30 g sulfat de sodiu. n intoxicaia cu benzen sunt contraindicate: - laptele; - uleiul de ricin; - alcoolul, pentru c benzenul i omologii si sunt solubili n alcool. INTOXICAIA ACUT CU BIOXID DE CARBON Sinonime: - anhidra carbonic; - gazul carbonic. Caracteristici: - este incolor; - acrior; - se dizolv n ap; - se lichefiaz uor; (Se gsete sub aceast form n butelii). - prin vaporizare brusc produce zpada carbonic; - se utilizeaz n industrie, medicin, laboratoare; - CO2 rezult prin combustia complet a crbunelui, prin descompunerea carbonailor i a unor materii organice. Mecanism de aciune: - cantiti mici de CO2 acioneaz ca un excitant al centrului respirator; - n cantiti mai mari poate produce excitaia psihic, vasodilataie periferic, scderea sensibilitii, putnd fi urmat de anestezie; 133

- n doze masive acioneaz ca un depresiv care duce la pierderea cunotinei, ncetinirea respiraiei, sincop, moarte. Manifestri clinice: Concentraii de 3% duc la: - senzaii de sufocare; - tahicardie; - hipertensiune arterial; - diminuarea activitii vizuale. Concentraii de 5% duc la: - greuri; - vrsturi. Concentraii mai mari de 5% duc la: - cefalee; - vertij. Concentraii de 8% duc la: - pierderea cunotinei; - dispnee; - tahicardie; - cefalee intens; - agitaie; - tresriri convulsive. La concentraii de 15% i mai mari de 15% apar: - convulsii; - incontien; - narcoz profund; - moarte. Terapie de urgen: - scoaterea imediat a victimei din mediul toxic; - instituirea urgent a respiraiei artificiale cu oxigenoterapie concomitent, cel mai bine sub form de respiraie asistat,dup intubaie traheal; -antibioterapie profilactic, pentru prevenirea infeciilor bronhopulmonare; - eventual, analeptice respiratorii (Karion) i.v. 1 fiol. INTOXICAIA ACUT CU BIOXID DE SULF (SO2) - este un gaz care ia natere prin arderea sulfului, la prelucrarea minereurilor care conin sulf prin descompunerea sulfiilor i metabisulfiilor; - este un gaz incolor, cu miros iritant specific, cu gust acid; - este mai greu ca aerul (D = 2,28); - se dizolv n ap, dnd acidul sulfuros cu tendin de oxidare n acid sulfuric. Doza medie letal(D.M.L.) : - 1,2 - 2 g la litrul de aer pentru SO2 (pe cale respiratorie); - 10 - 20 g pentru sulfii (pe cale oral). 134

Mecanismul de aciune: - intoxicaiile se produc pe cale respiratorie; - aciune puternic iritant asupra cilor respiratorii. Bioxidul de sulf i srurile lui, sulfiii alcalini care se folosesc uneori ca i conservani alimentari, dau iritaie local pe tractul digestiv; - n cantiti mai mari apar leziuni corozive de tip acid; - prin ptrundere n circulaie pot duce la prbuirea circulaiei. Efectele clinice i aspectele biologice: Concentraii mai mari de 1/100.000 duc la puternice manifestri de iritaie din partea ochilor i a nasului, a faringelui i a cilor aeriene rezultnd: - tuse chinuitoare; - edem pulmonar; - bronit; - degerturi (n caz de explozie a recipientului care conine gazul de SO2 lichefiat). Terapia de urgen: - scoaterea victimei din mediul toxic; - se cltesc foarte bine ochii cu clorur de sodiu sol. 0,4% sau cu bicarbonat de sodiu sol. 2%; - se d bolnavului s ingere magnezia calcinat, n ap, n proporie de 1/5, de 3-4 ori pe zi, pentru tratarea eventualelor leziuni ale mucoaselor digestive. INTOXICAIA ACUT CU AMONIAC I AMINELE ALIFATICE Din aceast clas fac parte urmtoarele substane: Amoniacul, Apa amoniacal, Metilamina, Propilamina. Toate aceste substane sunt deosebit de iritante pentru mucoasele respiratorii, digestive i oculare, ct i pentru piele. Sunt substane cunoscute pentru efectul lor sufocant, cu risc tardiv, de edem pulmonar acut lezional. Aspecte clinice Simptome de intoxicaie supraacut: - iritaie insuportabil a nasului, gtului i ochilor; - senzaie de arsur la nivelul acestor mucoase; - respiraie dificil; - cianoz; - agitaie; - transpiraii; - tahicardie; - tuse chinuitoare; - edem pulmonar acut; - moarte; - n caz de recuperare, bolnavii rmn cu bronit chimic sau pneumonie. Simptome de intoxicaie acut: - iritaie puternic a mucoaselor respiratorii; - strnut i tuse; 135

- nepturi la nivelul nasului, gtului, laringelui; - risc de bronit chimic sau pneumonie; - risc de edem pulmonar acut lezional. n caz de ingestie: - senzaie de arsur la nivelul mucoaselor; - durere la deglutiie; - edem la nivelul mucoasei bucale; - edem al glotei; - vrsturi sanghinolente; - crampe abdominale; - respiraie rapid; - stare de oc; - puls slab, rapid; - extremiti palide; - transpiraii reci; - risc perforaie gastric. Contact cutanat: - iritaie foarte intens i dureroas; - lcrimare intens; - contractur intens a pleoapelor; - arsur cornean; - distrucii anatomice, progresive, subiacente. Msuri de prim ajutor Primul ajutor n caz de inhalare: - salvatorii trebuie s aib echipament de protecie; - se scoate intoxicatul din mediul toxic; - nu se administreaz nimic pe cale bucal. Dac subiectul este contient: - se transport ntr-un loc bine aerisit; - se aeaz i se transport numai culcat cu toracele ridicat; - i se degaj gtul i abdomenul; - se acoper cu pturi pentru a se evita pierderea de cldur; - se sedeaz tusea (bolnavul respir printr-o compres mbibat n eter); - se administreaz oxigen pe masca facial. Dac subiectul nu este contient, dar respir: - se evacueaz secreiile buco-faringiene; - se asist respiraia fie cu ajutorul balonului manual sau se face ventilaie special; - se interneaz bolnavul n secia de terapie intensiv, sub respiraie asistat; - pentru prevenirea edemului pulmonar acut lezional, se vor administra dup posibiliti: - steroizi (hidrocortizon hemisuccinat i.v., hidrocortizon acetat sau supercortid i.m.) n doze mari; - inhibitori enzimatici (Trasylol) n doze masive; - Furosemid 1-2 fiole i.v. (i.m.) 136

- nu se administreaz medicamente stimulante centrale (risc de convulsii). Dac bolnavul nu respir: - se tenteaz resuscitare respiratorie dup metoda Holger-Nilsen; - pe parcurs se instituie asistarea respiratorie cu asigurarea libertii cilor aeriene: fie cu pipa Guedel, fie sond de intubaie traheal; - se controleaz permanent pulsul. n cazul n care pulsul nu se percepe se acioneaz prin 2-3 lovituri puternice precordiale, masaj cardiac extern. Respiraia se asist continuu pn n secia de terapie intensiv. Primul ajutor n caz de ingestie: Nu se tenteaz neutralizarea unei baze de acest tip cu un acid puternic. Dac subiectul este contient: - i se recomand s spele gura cu ap din abunden; - i se administreaz, dup posibiliti: ap rece, lapte amestecat cu ou proaspete, zeam de lmie; - se pot administra: analgetice (Algocalmin 2 f i.m. sau Piafen 2 fiole i.m., Fortral 2 fiole i.m.), antispastice i antisecretorii (Scobutil 1-2 f i.m.), Papaverin 1-2 f i.m., Atropin 0,5 mg (1/2 f i.m. sau subcutanat); - se pune o pung cu ghea pe abdomen. Dac bolnavul nu este contient: - nu i se administreaz nimic pe gur; - se iau rapid msurile mai sus enumerate; - se degaj gtul i abdomenul; - se asigur evacuarea secreiilor bucale, prin manevre care s nu produc iritaii sau sngerri suplimentare; - se administreaz oxigen pe masc facial; - se asigur de maxim urgen un consult chirurgical. Primul ajutor n caz de contact cutanat: - se aplic de urgen msurile de ndeprtare a toxicului; - personalul salvator se va proteja de contactul cu toxicul; - se evit orice contact al pielii cu produse grase; - se spal tegumentele cu jet de ap sau sub du; - se acoper cu comprese zonele lezate; - se administreaz analgezice; - se poate combate durerea local cu pungi de ghea. Dac bolnavul este ocat: - se aeaz culcat cu membrele inferioare mai sus dect planul corpului; - se previn pierderile de cldur, prin acoperirea victimei cu pturi; - se asigur rapid perfuzie cu: ser fiziologic, Dextran 40 sau 70; Plasm; - se transport rapid ntr-o secie de terapie intensiv. Primul ajutor n caz de contact ocular: - splarea ochilor se instituie ct mai rapid posibil; - nu se aplic unguente; - se spal zona ocular cu ap din abunden; - se irig ochii cu ser fiziologic, timp de 15 minute. Se repet gestul terapeutic, pn cnd hrtia de turnesol arat un pH neutru la nivelul lichidului din sacul conjunctival. 137

- nu se folosesc acizi puternici pentru neutralizarea toxicului; - dac durerea persist, se instileaz xilin 2%; - n cazul proiectrii lichidelor n ochi, manevrele mai sus artate se continu timp de 3 ore, relundu-se, n aceeai ordine. Atenie! 1. Orice caz de inhalare a acestor substane prezint riscul instalrii edemului pulmonar acut, de aceea intoxicatul va fi internat ntr-o secie de terapie intensiv. 2. Chiar cazurile aparent uoare vor fi supravegheate minimum 48 de ore. 3. Cazurile de oc necesit asisten de terapie intensiv i consult chirurgical imediat. INTOXICAIA ACUT CU SUBSTANE ARSENIATE I FOSFORATE Cele mai reprezentative substane din aceast clas sunt: Hidrogenul arseniat, Hidrogenul fosforat, Clorura de arsenic, Triclorura de fosfor, Triclorura de arsenic. Substanele din aceast clas sunt foarte toxice, determinnd intoxicaii acute cu risc letal. Toi compuii hidrogenai sunt gaze sufocante, compuii colorai sunt substane lichide care degaj fumuri iritante asupra mucoasei respiratorii. Aspecte clinice n caz de intoxicaie apar dou aspecte: Simptome de intoxicaie supraacut: - cefalee intens; - pierderea rapid a strii de contien; - risc letal aproape instantaneu. Simptome de intoxicaie acut: - cefalee; - oboseal; - respiraie dificil; - paloare tegumentar, apoi cianoz; - tuse uscat; - transpiraii reci; - colici abdominale cu diaree; - tremor al extremitilor; - convulsii; - com; - risc de edem pulmonar acut; - risc letal. n caz de ingestie: apar simptome de intoxicaie acut: - iritaia mucoasei bucale i faringiene; - epigastralgii; - greuri; - vrsturi; - diaree; 138

- cefalee; - ameeli; - slbiciune muscular; - paloare facial; - stare de oc toxic; - convulsii; - com; - risc de edem pulmonar acut; - deces. n caz de contact cutanat: apar simptome imediate: - iritaie; - congestie; - durere; - vezicule; - chiar flictene; - ulceraia rapid a pielii. Aceti compui se rezorb rapid prin piele i determin intoxicaia acut, caracterizat prin simptome asemntoare celor descrise la intoxicaia prin inhalare. Contact ocular: apar simptome imediate: - iritaia ochilor; - lcrimare; - congestie; - durere; - risc de ulceraie atone corneene. Terapie de urgen Primul ajutor n caz de inhalare: - evacuarea imediat a intoxicatului din mediul toxic; - nu se administreaz nimic pe gur. Dac intoxicatul este contient; - se aeaz bolnavul n decubit dorsal cu toracele ridicat; - i se degaj gtul i abdomenul; - se administreaz oxigen intermitent pe sond nazal; - se previn complicaiile intoxicaiei administrndu-se fie hidrocortizon hemisuccinat 200 g i.v., fie hidrocortizon acetat 200 mg i.m., Furosemid 20 mg i.m. (1 fiol). Dac subiectul este incontient, dar respir: - se administreaz oxigen pe masca facial continuu; - se asigur evacuarea secreiilor din orofaringe; - se asigur libertatea cilor aeriene, fie prin poziionarea n extensie i lateral a capului, fie prin montarea unei pipe Guedel. Dac respiraia nu este eficient: se instituie asistarea respiraiei: fie manual, cu balon de insuflaie, fie mecanic cu aparate de resuscitare. Dac subiectul nu respir: - se instituie respiraie controlat; - se ncepe masajul cardiac extern; - se puncioneaz o ven i se instituie o perfuzie cu lichide alcaline; 139

- se continu asistarea respiratorie dup ce a revenit respiraia spontan; - se interneaz intoxicatul ntr-o secie de terapie intensiv pentru a beneficia rapid de: ventilaie mecanic, transfuzie cu snge izogrup, chelatori pentru arsen, epurare toxicologic. Primul ajutor n caz de ingestie: - nu se tenteaz neutralizarea chimic a toxicului; - nu se provoac vrstur la un bolnav obnubilat sau ocat; - se iau aceleai msuri ca n caz de inhalare. Dac intoxicatul este contient: I se administreaz bolnavului lapte proaspt din abunden, ou crude sau albuuri de ou crude, magnezie calcinat dizolvat n ap; - se administreaz n continuare 50-100 g crbune medicinal; - durerea se combate prin administrarea de analgezice (Algocalmin, Piafen), antispastice (Scobutil, Lizadon). Dac subiectul este ocat: - se aeaz n decubit dorsal cu membrele inferioare mai sus dect planul trunchiului; - se puncioneaz o ven i se asigur o perfuzie cu Dextran; - se administreaz oxigen pe sond nazal sau pe masc facial. Primul ajutor n caz de contact cutanat: - toxicul se ndeprteaz ct mai rapid de pe piele, avndu-se n vedere capacitatea de rezorbie cu producerea fenomenelor toxice generale; - medicii care dau primul ajutor n focar trebuie s aib echipament de protecie (pot evita contactul cu toxicele); - nu se aplic substane grase pe piele; - se ndeprteaz ct mai repede posibil mbrcmintea contaminat; - se spal tegumentele sub jet de ap; - se pulverizeaz bicarbonat de sodiu pe aceste zone; - dup 15 minute se spal cu ap cldu; - pe zonele ulcerate se aplic pansament uscat steril; - dac durerea este puternic se aplic pungi de ghea i se aplic analgetice; - dac subiectul este palid se aeaz culcat i se transport sub administrare continu de oxigen; - pe timpul transportului se administreaz o perfuzie cu Dextran. Primul ajutor n caz de contact ocular: - se transport bolnavul la cea mai apropiat surs de ap; - se spal zona ocular cu ap din abunden; - se irig zona ocular cu ser fiziologic; - pe timpul irigrilor din 15 n 15 minute se msoar pH-ul lichidului din fundurile de sac conjunctivale cu o hrtie indicatoare. Irigrile se continu pn la normalizarea pH-ului. - durerea se combate prin instilarea intermitent a unui colir anesteziant, (xilin 2%). Atenie! 1. Indiferent de calea de intoxicare, subiectul va fi internat ct mai 140

repede posibil. 2. Intoxicaiile cu compui arsenicali beneficiaz de tratament chelator cu Dimercaprol. Dozele sunt de 2-3 mg/kg, i.m., de 6 ori/zi, 5 zile. INTOXICAIA ACUT CU CIANURI I SUBSTANE CIANOGENE Din aceast clas de substane, cele mai reprezentative sunt: Acetona cianhidric, Acidul cianhidric, Cianura de potasiu, Cianura de sodiu, Esena de migdale amare, Fericianura de potasiu, Nitroprusiaii, Ferocianura de Potasiu. Mecanisme de aciune Aceste substane elibereaz n circulaie radicalul-cian, care are afinitate particular fa de citocromul a3, blocheaz respiraia celular. n acest sens cele mai active din aceste substane sunt: acidul cianhidric, cianurile i clorura de cianogen, susceptibile de a determina intoxicaiile acute letale. Simptomatologie n caz de inhalare: - pierderea cunotinei (precedat de un ipt violent); - prbuirea la sol; - respiraie frecvent i adnc (ca petele pe uscat); - spum la gur; - convulsii violente; - deces aproape instantaneu. Toate simptomele enumerate apar supraacut. Simptome de intoxicaie acut: - cefalee; - halen de migdale amare; - vertij; - grea; - vrsturi; - respiraie rapid; - agitaie; - convulsii; - spum la gur; - com profund; - midriaz; - puls slab i neregulat; - bradicardie; - stop respirator; - risc letal. n caz de ingestie apar aceleai simptome ca cele descrise n caz de inhalare. n caz de contact cutanat apar simptome locale imediate: - iritaie puternic; - congestie; - veziculaie; - ulceraii. Cianurile i cianogenii se rezorb rapid prin piele i antreneaz intoxicaia 141

acut cu risc letal. n caz de contact ocular apar urmtoarele simptome: - lcrimare; - risc de leziuni severe. Primul ajutor n caz de inhalare: - salvatorii trebuie s fie echipai cu mijloace de protecie individual (inclusiv masc contra gazelor); - intoxicatul va fi evacuat din mediul toxic; - i se degaj gtul i abdomenul; - se aeaz n decubit dorsal; - se administreaz ct mai repede posibil antidotul. Dac subiectul nu este contient: - se administreaz de maxim urgen msurile antidotice; - se administreaz oxigen pe masc i se poate asista respiraia. Dac subiectul nu respir: - se ncepe respiraie artificial cu ajutorul aparaturii speciale (nu se face respiraie gur la gur); - se administreaz ct mai repede antidotul; - se continu reanimarea prin asistarea respiraiei cu aparatura de resuscitare - din dotare, se asigur libertatea cilor aeriene cu ajutorul unei pipe orofaringiene, prin aspirarea secreiilor din gur. Primul ajutor n caz de ingestie: - precocitatea administrrii antidotului specific este condiia eficienei terapeutice; - la subiectul contient se tenteaz imediat evacuarea toxicului din stomac i neutralizarea cantitii restante; - nu se administreaz nimic pe gur la un subiect incontient. Dac intoxicatul este contient: - i se provoac vrstur; - i se degaj gtul i abdomenul; - i se administreaz 250 ml neutralizant Hiposulfit de sodiu (tiosulfat) sol. 1%; - se iau msurile antidotice generale. Dac subiectul nu este contient dar respir superficial: - nu se administreaz nimic pe cale bucal; - se iau aceleai msuri ca n caz de inhalare. Dac subiectul nu respir: se efectueaz resuscitarea aa cum am descris msurile de reanimare n caz de inhalare. Primul ajutor n caz de contact cutanat: - personalul medical va fi echipat cu mnui de cauciuc i mijloace cu protecie respiratorie i ocular; - se elimin orice contact posibil cu sursa de toxic; - se nltur imediat mbrcmintea contaminat; - se spal zonele contaminate de toxic cu ap i spun; 142

- pe zonele cu leziuni dureroase se aplic un pansament uscat, iar durerea se sedeaz cu pung cu ghea. Primul ajutor n caz de contact ocular: - nu se aplic nici un fel de unguent sau produse grase n ochi; - se transport subiectul la cea mai apropiat surs de ap; - i se spal cu ap din abunden zona ocular; - i se irig ochii cu ser fiziologic timp de 15 minute; - se aplic un colir anesteziant sau xilin 2%; - i se protejeaz ochii de lumin intens. Msuri speciale Eficiena primului ajutor depinde de precocitatea antidotismului specific, de posologia corect a antidotului i de neutralizarea toxicului la poarta de intrare. La locul accidentului se procedeaz astfel: - Dac bolnavul respir: se sparge o fiol de Nitrit de amil ntr-un tifon sau batist i se d intoxicatului s-o inhaleze timp de 3 minute. Se repet manevra de nc 2 ori la intervale de 5 minute (maxim 3 fiole). - Dac bolnavul nu respir: se sparge ampula de nitrit de amil pe o compres subire care se interpune ntre orificiile nazale i n masca facial, cu care se efectueaz ventilaia artificial. La punctul de prim ajutor sau camera de gard a spitalului: - Se administreaz intravenos unul din urmtoarele medicamente antidotice: - Nitrit de sodiu 10 ml sol. 3%; - Kelocyanor 10 ml sol. 3%; - Vitamina B12 fiole a 0,5 g 1-4 fiole; - Hiposulfit de sodiu (tiosulfat de sodiu) sol. 25%, 50 ml. - Se instituie o perfuzie a 250 ml glucoz 10%. INTOXICAIA ACUT CU CAFEINA - Substan greu solubil n ap; - Sub form de sruri solubilitatea ei crete; - Substane cristaline, albe, fr miros. Doza medie letal(D.M.L.) = 10 g cafein. Mecanism de aciune: excitani ai sistemului nervos central. Manifestri clinice i biologice - insomnia; - agitaia; - delir moderat; - vertij; - vrsturi; - diaree; - tensiune vezical; - tahicardie (bradicardie); - crete tensiunea arterial; - tremor al minilor; - fibrilaii musculare; - convulsii; 143

- scurtarea timpului de protrombin i de coagulare. Terapie de urgen: Trebuie suprimate simptomele de excitaie central prin sedative din seria barbituricelor sau Clorpromazin 0,25 mg intramuscular, care se poate repeta la nevoie. INTOXICAIA ACUT CU CHININA Alcaloid extras din scoara diferitelor specii de arbori de Cinchona. Derivai: - Chinina sulfuric; - Chinina tanic, mai mult sau mai puin solubil n ap sau alcool. Produse tipizate: - drageuri: 0,5 g de chinin sulfuric; - fiole 0,5 g chinin hidrocloric; - tinctur de chinin. Doza medie letal(D.M.L.) = 5-10 g. Mecanisme de aciune - este considerat ca un toxic general al protoplasmei; - local, srurile de chinidin sunt iritante; - aciune toxic asupra sistemului nervos central; - faz de execuie; - faz depresiv; - aciune toxic asupra nervilor senzitivi (auditiv, optic); - aciune toxic asupra circulaiei i direct asupra miocardului. Manifestri clinice: - paralizie respiratorie; - colaps; - dermatite; - contract musculatura uterului normal; - efectele obiective apar la doze toxice; - fenomene dispeptie gastro-intestinal; - bradicardie (aciune asupra sistemului excito-conductor); ECG = intervalul QT prelungit = unde T turtite sau eventual negative i apariia undei U. Accidente terapeutice apar la doze mici i se manifest sub form de: - urticarie; - edem Quincke. Terapie de urgen: - se administreaz antidotul universal 5-6 linguri pline (crbune medicinal); - spltur gastric cu adaos de crbune animal cu permanganat de potasiu 0,1%; - la sfritul splturii administrm purgativ salin (sulfat de sodiu sau de magneziu dizolvat n ap, cu crbune activ n suspensie); - aport de lichide; - colapsul = se trateaz cu perfuzii cu Noradrenalin 2 f n glucoz, 5%, 1000 ml; 144

- oftalmologul injecteaz retrobulbar 1 f de atropin sau de acid nicotinic; - vitamina B1 = 100-300 mg; vitamina B12 = 1000-2000 ug i vitamina A, 300.000 u/zi, intramuscular; - n cazuri grave puncii lombare zilnice; - n faza acut a amanrozei determinat de chinin, Nitritul de sodiu (5 ml sol. 3%), foarte lent i.v. poate fi salutar. Atenie! 1. n amauroza chininic aprut brusc, tratamentul trebuie aplicat n extrem urgen (la mai puin de 3-4 ore de la instalarea ei) i preferabil de ctre un medic oftalmolog: injecie retrobulbar de atropin sau de acid nicotinic (0,05). 2. Dac nu se pot realiza injecii retrobulbare se va injecta intravenos, foarte lent 50-100 mg acid nicotinic amestecat sau nu cu 10 ml Novocain 1% de 3 ori/zi, plus 50 mg subcutanat. INTOXICAIA ACUT CU CLOR (Apa de clor) Derivai: - varul cloros; - cloramina B; - cloramina T. Clorul: - gaz de culoare galben-verzuie; - miros iritant; - este solubil n ap; Varul cloros: - pulbere; - parial solubil n ap i alcool. Cloramina (B i T) - substane cristaline albe sau alb-glbui; - solubil n ap i alcool. Se folosesc ca antiseptice. Mecanism de aciune: Clorul = gaz cu toxicitate mare (gaz de lupt n primul rzboi mondial) - aciune iritant i caustic local; - n prezena apei d acid clorhidric; - leziuni inflamatorii respiratorii; - accidentele toxice au loc la cei care stau ntr-o atmosfer coninnd 0,15 mg clor/litru; O concentraie de 0,6 mg/litru este rapid mortal. Manifestri clinice: Stadiul de iritaie: - dureri la nivelul faringelui, constricie dureroas a faringelui; - astenie marcat care l mpiedic pe intoxicat s fug; 145

- accese de tuse. Stadiul de acalmie neltoare: - dureaz 6-12 ore; - accese de tuse cu tendin la calmare; - arsur retrosternal. Stadiul de edem pulmonar acut: - neltor; - la cel mai mic efort fizic, apare tabloul clinic al edemului pulmonar acut: - dispnee; - anxietate; - facies palid; - cianoza buzelor i a urechilor; - stop respirator. Terapie de urgen: n stadiile iniiale i de remisiune: - se scoate, ct mai repede cu putin, victima din atmosfera contaminat; - se scot rapid hainele victimei (atenie, salvatorul trebuie s aib masc i mnui de protecie); - repaus absolut la pat chiar i n cazul intoxicaiilor aparent minore; - alimentaie hidric; - pulverizri sau instilaii de soluii de bicarbonat de sodiu 1% sau i mai bine de tiosulfat de sodiu 1%; - conjunctivita se trateaz splnd ochii cu ap simpl, 10 minute, xilin 1% (instilaii); - oxigenoterapie pe masc; - n scop profilactic, pentru edemul pulmonar acut, se va administra: - gluconat de calciu 20 ml de sol. 20%, lent intravenos; - 50-100 mg hemisuccinat de hidrocortizon; - Penicilin 1.600.000 u/zi; - oxigenoterapie. Stadiul de edem pulmonar acut: - oxigenoterapie cu masc sau cu presiune; - aspiraia frecvent a secreiilor (a spumei) din cile aeriene superioare cu ajutorul unui aspirator elastic; - combaterea formrii de spum i a obstrurii cilor aeriene, pentru a ntrerupe cercul vicios iniiat de hipoxie, aceasta din urm genernd ea nsi edem pulmonar acut. n acest scop se administreaz cu bune rezultate substane tensio-active, dintre care cea mai activ s-a dovedit a fi metil polisiloxanul ntr-o diluie de 1:10 n ap, sub form de aerosoli prin intermediul mtii de oxigen. n lipsa acestei substane se pot obine rezultate prin inhalarea de alcool-oxigen (n aerosoli 12%) sau printr-o sond endonazal racordat la flaconul de umezire a oxigenului n care se afl alcool etilic 95% (la nceput administrm oxigen cu debut de 2-3 litri/minut). n toate cazurile se administreaz Penicilin 2.400.000 U.I. - 3.200.000 U.I. plus Kanamicin 1g/zi pentru profilaxia bronhopneumoniilor. 146

Acidoza, care nsoete intoxicaia cu clor se corecteaz de la sine (se trateaz o acidoz avansat). Tratamentul general al colapsului nu va da rezultate. Se ncearc transfuzia intraarterial sub presiune de snge oxigenat. Derivaii clorului: Cloramina: - folosit ca dezinfectant; - intoxicaiile acute apar la ingerarea accidental de cloramin. Aspecte clinice: - pierderea cunotinei; - colaps grav; - cianoz; - convulsii; - sfrit letal (mai ales la copiii mici). Tratament: - spltur gastric cu crbune; - analeptice cardiovasculare i respiratorii; - eventual exanguino transfuzie. Hipocloriii de calciu, sodiu i potasiu: Sunt folosii ca soluii de scos pete i pentru albit. Acioneaz, graie reaciei lor alcaline pronunate, ca substane caustice i elibereaz clor n contact cu esuturile vii. Aciunea lor seamn cu a bazelor caustice. Prognosticul: este n general bun. Tratament: - bolnavul inger rapid lapte i crbune medicinal (din abunden); - spltura gastric cu soluii slabe de oet sau lmie. n cazurile tardive nu se recomand spltur gastric. - se administreaz emolieni: - untdelemn; - ap albuminoas; - calmarea durerii; - tratamentul ocului. INTOXICAIA ACUT CU FIER I SRURILE LUI Generaliti: Fierul se prezint ca o pulbere foarte fin, de culoare cenuie, avnd urmtoarele proprieti: - este insolubil n ap. - este solubil n acizi diluai. - este insolubil n alcool. Clorura feric: - este: galben-brun, cristalin; - are gust astringent; - este fr miros; 147

- este uor solubil n ap. Oxalatul de fier; - este o pulbere cristalin galben; - este insolubil n ap i alcool; - este solubil n acizi diluai. Fierul i derivaii lui au ntrebuinare n medicin, n industria tuurilor, cernelurilor, vopselelor, n industrie i n laboratoare. Fierul redus se utilizeaz ca medicament n caete, asociat cu lactoz. Soluiile injectabile de compui organici de fier ntlnite n terapeutic sunt: gluconatul feros, oxidul zaharat de fier. Mecanism de aciune (toxicitate): Fierul este absorbit n stomac i intestin, printr-un proces metabolic, sub form de feritin. Toxicitatea lui se datorete mai multor aciuni: leziuni pe tubul digestiv, alterri de coagulabilitate sanguin, acidoz metabolic, leziuni hepatice i oc. Anatomopatologic - se constat o necroz a mucoasei gastrointestinale, cu hemoragii, uneori depozite de fier n mucoas. n plus apar intumescena hepatic i edem pulmonar acut. Doza medie letal(D.M.L.) = 30 g sulfat feros. La copiii mici doza letal este de 2-3 g. Manifestri clinice: - oc hemoragic; - cianoz; - edem pulmonar acut; - com. Tratament de urgen: - se administreaz lapte; - se efectueaz spltur gastric cu soluie de 5% fosfat disodic sau 5% bicarbonat de sodiu; - dup spltur se las n stomac 100 ml din aceast soluie; - se administreaz bismut carbonic 0,2 g/4 ore (mai ales la copii); - perfuzii cu glucoz soluie 5%; - plasm (snge) dac ocul este sever; - oxigenoterapie; - exanguinotransfuzie; - antibioterapie profilactic pentru infeciile pulmonare; - EDTA intravenos; (1-2 fiole + 250 ml glucoz 5%); - Desferioxamina B (o sideramin fr fier); - chelator de fier; - grbete eliminarea renal a fierului. INTOXICAIA ACUT CU FORMALDEHIDA Sinonime: formol, formalina, soluie de aldehida formic. 148

Derivai: trioximetilenul (sinonim: paraformaldehida, paraform). Formaldehida: - este un gaz cu miros neptor. Se dizolv n ap; - prin polimerizare d trioximetilenul - substan cristalin, alb, cu miros de formol, care la cald degaj vapori de formaldehid. Formolul se utilizeaz n industrie la fabricarea bachelitei, rezinelor, maselor plastice, ca dezinfectant, la mblsmri, conservarea pieselor anatomice. n comer gsim substana sub form de soluii 35-40% i paraformaldehid substan i comprimate. Mecanism de aciune: - ingerat formolul produce iritaie acut a mucoasei tubului digestiv, n special n stomac, uneori mucoasa gastric devine alb-brun, ngroat, rigid (pies anatomic fixat). - sngele este de culoare maronie-nchis specific. - aciune depresiv asupra sistemului nervos, care poate duce la com; - alterri renale (anurie, albuminurie i hematurie); Doza medie letal(D.M.L.) = 10-20 ml pentru soluie de 40%. Manifestri clinice: n caz de ingestie: - dureri violente retrosternale i epigastrice; - vrsturi sanghinolente cu miros de formol (expresia clinic a necrozelor produse de formaldehid); - leziuni renale: - albuminurie, hematurie; - oligurie; - leziuni ale sistemului nervos central: - agitaie neuropsihic; - com; - moarte prin paralizie central respiratorie i circulatorie. n caz de inhalare de vapori de formaldehid; - iritaie conjunctival i a mucoasei faringiene cu senzaie de sufocare I tuse seac; - fenomene de broniolit, edem glotic, emfizem pulmonar acut i edem pulmonar acut (n caz de inhalare masiv). Tratament de urgen: n caz de ingestie: - spltur gastric, imediat, cu ap la care se adaug crbune 60 g. La sfrit se administreaz pe sonda gastric 100 ml dintr-o soluie de carbonat de amoniu 2%. Prin aceasta, Formaldehida se transform n hexametilen tetraamin netoxic. - se d bolnavului s bea lapte i soluie de gelatin; - se controleaz rezerva alcalin (Formaldehida transformndu-se parial, n organism, n alcool metilic, poate determina o acidoz care va fi combtut prin perfuzie intravenoas de bicarbonat sau lactat de sodiu): - Antialgice: -Perfuzii de snge (300 ml) i de glucoz soluie 5% (500 - 1000 149

ml) plus Noradrenalin (4-8 mg) i hidrocortizon hemisuccinat 150 mg intravenos n caz de oc. - Penicilin 1.000.000 u.i./zi pentru profilaxia infeciilor. - n caz de inhalare a vaporilor de formaldehid se administreaz sub form de inhalaie-vapori dintr-o soluie de carbonat de amoniu 2%; - se combate ocul hemoragic; - se face puncia lombar, pentru a preveni fenomenele nervoase centrale. INTOXICAIA ACUT CU GAMEXANUL (HEXACLORCICLOHEXANUL) Sinonime: - Benzen hexaclorid; - Hexacloran; - Nitroxan; - Lindan; - Vermexan; - Entomoxan. Substana rezult din clorurarea benzenului. Are 5 izomeri dintre care doar izomerul y prezint proprieti marcate insecticide. Substana pur se prezint sub form de cristale albe. Gamexanul tehnic are un miros ptrunztor, iritant. Este insolubil n ap, solubil n solveni organici. Produsul comercial conine 98-99% izomer y, este cunoscut sub denumirea de Lindan. Gamexanul se folosete ca insecticid, sub form de pulbere diluat cu talc, emulsie, soluie n petrosin, suspensie apoas. Mecanism de aciune: Fiind volatil i solubil n grsimi poate ptrunde n organism pe cale respiratorie i cutanat. Aciunea toxic se exercit n special asupra sistemului nervos central dup oarecare timp de laten. Produce: - agitaie neuropsihic, convulsii; - tahicardie; - hipotensiune arterial; - paralizie muscular. Anatomopatologic: - leziuni degenerative n ficat, rinichi, plmni, tractul gastrointestinal, centrii nervoi. Doza medie letal(D.M.L.) = 3 g. Manifestri clinice: Hexaclorciclohexanul este mai toxic dect D.D.T. Apar: - hipertermia feei; 150

- tahicardie; - tendin de colaps; - modificri electrocardiografice; - stare febril; - ameeli; - tulburri tonico-clonice; - acufene; - dispnee; - cianoz; - anorexie; - greuri; - vrsturi; - leziuni ale mduvei osoase (panmieloftizii) Tratament de urgen: Ca n intoxicaiile cu D.D.T. INTOXICAIA ACUT~ CU D.D.T. (DICLORDIFENIL TRIOCLORETANUL) Aspecte generale: Substan: - cristalin - alb-cenuie; - greu solubil n ap; - uor solubil n solveni organici; Este ntrebuinat ca insecticid sub form de praf sau soluii n diferite concentraii. D.D.T. are toxicitate redus fa de om. S-au ntlnit cazuri de intoxicaii accidentale i tentative de sinucidere. Se absoarbe pe cale intestinal i se concentreaz n esuturi grsoase. Aciunea principal se manifest asupra sistemului nervos central (pe care l excit) producnd: - hipersensibiliti; - stare de excitaie; - tulburri motorii i convulsii. Anatomopatologic: Leziunile mai evidente se gsesc n ficat i rinichi (degenerescen i infiltraie gras). Doza medie letal(D.M.L.) = 10-15 g. Manifestri clinice: n caz de ingestie: - manifestri gastro-intestinale; - colici abdominale; - vrsturi; - diaree; - hipotensiune; 151

- hipocloremie; - manifestri nervoase. n cele din urm apar: - hiperestezie cutanat; - insomnie; - hipoacuzie pn la surditate; - tulburri psihice. Ca manifestri generale ntlnim: - guturai; - dureri faringiene; - tuse; - bronit; - dureri n brae i gambe; - tahicardie; - ameeal; - cefalee. Pot aprea: - anemii uoare; - anemii aplastice; - purpur cu sau fr trombocitopenie; - agranulocitoz; - deseori leucocitoz; - hipoglicemie. Pot aprea manifestri cutanate: - eriteme; - edeme; - dermatite buloase; - herpes Zoster. Manifestri renale (uneori): - albuminurie; - hematurie; - cilindrurie; - anurie. n cazurile grave apar convulsii. Moartea se produce prin: - paralizie respiratorie; - edem pulmonar acut; - fibrilaie ventricular. Tratament: - spltur gastric cu ap i crbune medicinal; - sunt contraindicate: lapte i uleiul de ricin (grbesc rezorbia toxicului); - este indicat uleiul de parafin pentru c acesta capteaz aceste otrvuri insolubile ntr-o form nerezorbabil. Tiosulfitul de calciu: 10 ml din soluie de 10% intravenos, repetndu-se injecia dup 30-60 de minute. 152

Luminal 100-200 mg intramuscular pentru combaterea convulsiilor. Perfuzii intravenoase cu ser fiziologic. Contraindicat: Adrenalina i Efedrina din cauza marii primejdii de apariie a fibrilaiei ventriculare. Se administreaz: metionina i vitamina B12 pentru protejarea ficatului. Diet srac n grsimi, n convalescen, pentru a grbi eliminarea toxicului. INTOXICAIA ACUT CU GLUCOZI DIN DIGITALICI Sunt substane: - albe; - microcristaline; - fr miros; - insolubile n ap; - solubile n alcool, cloroform; - mai greu solubili n eter acetic; - utilizate n terapeutic, substane tonicardiace. Mecanism de aciune: Majoritatea accidentelor toxice cu digital se datoresc supradozrii sau confuziilor de substane. Per os: - aciune iritativ local; - tulburri gastrice precoce; - vrsturi; - stri delirante; - convulsii; - tulburri senzoriale. Efectele asupra inimii: - bradicardie; - tulburri de ritm; - cianoz; - dispnee. Anatomopatologic: nu se constat leziuni. n stomac se pot gsi echimoze sau hemoragii ale mucoasei gastrice; - pulmonar - edem pulmonar acut; - procese de degenerescen, grsoas i necroz la nivelul miocardului. Doza medie letal(D.M.L.) . = 2,5 g pentru pulbere de digital, iar pentru digitoxin = 6-7 mg. Manifestrile clinice: - depind de circumstanele n care s-a produs intoxicaia. Incidente terapeutice prin cumulare - debuteaz prin: - cefalee; - delir nocturn; - discromatopsie; - anxietate; - greuri; - arsuri epigastrice; 153

- bradicardie; - bigeminism (are o mare valoare diagnostic). Intoxicaia acut prin tentativ de sinucidere: Tabloul clinic: - tulburri digestive (apar la 3 ore dup ingestia toxicului): - anorexie; - greuri; - vrsturi; - dureri abdominale difuze; - diaree. - tulburri neurosenzoriale: - ameeli; - cefalee; - spasme musculare; - adinamie; - stare confuzional; - tulburri de memorie; - delir de grandoare; - halucinaii. - tulburri vizuale: - vedere nceoat, uneori colorat n galben, rou, albastru sau verde; - nevrite retrobulbare; - nistagmus; - midriaz; - exoftalmie; - conjunctivit. - tulburri auditive: - acufene; - surditate tranzitorie. - simptome cardiace i vasculare (dup 5 ore de la ingestie): - instabilitatea frecvenei cardiace (rrirea ritmului urmat pe neateptate de accelerarea ritmului cardiac); - existena aproape constant a tulburrilor de repolarizare; - importana tulburrilor de conducere atrio-ventricular; - hiperexcitabilitatea miocardic (extrasistole de toate tipurile, episoade de tahicardie ventricular sau nodal); - colaps vascular. - tulburri urinare: - oligurie; - anurie reflex. - manifestri alergice: - prurit; - urticarie; - exantem scarlatiniform; - edeme angio-neurotice; - astm; 154

- manifestri biochimice: - azotemie uor crescut; - natremia crescut; - cloremia crescut; - rezerva alcalin moderat crescut. Evoluia acestei intoxicaii acute: - favorabil; - vindecarea clinic n 4-5 zile, nsoit de o criz de diurez care ia locul oliguriei din primele zile. n orice clip, dar mai ales n primele 48 de ore i deseori fr semne premonitorii, moartea poate surveni subit, prin stop cardiac sau printr-o fibrilaie ventricular. Prognosticul - greu de prevzut, de apreciat. Diagnosticul pozitiv - este uor de bnuit la un cardiac n tratament, care manifest: - bradicardie excesiv; - bigeminism. Aceste semne sunt semnale de alarm care trebuie s ne dea de bnuit. Tratament de urgen : Supraveghere clinic: - diureza; - tensiunea arterial; - frecvena cardiac. Supraveghere electric; Supraveghere biologic: - dozarea kaliemiei; - rezerva alcalin; - calcemia. Administrarea imediat de antidot universal (5-6 lingurie cu vrf), apoi: Spltur gastric cu adaos de crbune i administrarea ulterioar pe sond gastric de ulei de ricin, (spltura gastric va fi efectuat chiar cu 10-12 ore dup ingerare). Se combat vrsturile (ulterior) prin administrarea de Atropin subcutanat sau intravenos, n doz de 1/4 - 1/2 mg, repetat la fiecare 3 sau 6 ore. Atropina este indicat, n special, n bradicardiile sinusale. E.D.T.A. Sodic (Tetracemat disodic) intravenos n doz mare de 3 g (3 fiole) diluate n 250 ml soluie 5% de glucoz, perfuzat n 30 de minute. Este posibil apariia unei crize de tetanie. Tetracematul disodic este contraindicat n: - insuficiena renal; - hipocalcemie; - hiperkaliemie. Indicaiile cele mai bune sunt: - extrasistolele; - tahicardiile ventriculare; - tulburri de conducere atrio-ventriculare. 155

Sruri de potasiu: - n perfuzii intravenoase (20-40 mEq); - n tulburri majore de excitabilitate miocardic. INTOXICAIA ACUT CU COLCHICINA Forma de prezentare, generaliti: - alcaloid extras din Colchicim autumnali (brndua de toamn); - seminele plantei conin cea mai mare cantitate de alcaloid. Colchicina: - substan amorf, galben; - greu solubil n ap i eter; - aciune antipiretic, analgezico-specific, n atacurile de gut; - aciune antimitotic prin oprirea diviziunii celulare n metafaz. Manifestri toxice: apar la cteva ore de la administrare i survin uneori chiar la dozele terapeutice. Apar: - iritaii intestinale; - tulburri vasomotorii. Semne mai grave: - hematuria; - agranulocitoza; - paralizia muchilor i a sistemului nervos. Anatomopatologic: se ntlnesc leziuni asemntoare intoxicaiei cu arsen: - hiperemie n mucoasa gastric i intestinal; - mici hemoragii diseminate n submucoas, n diferite organe, rezult nefroza, anemie aplastic. Doza medie letal(D.M.L.) = 7-10 mg Manifestri clinice: - gastroenterit acut (dup o perioad de laten de 2-5 ore); - vrsturi; - colici abdominale; - tenesme; - diaree apoas; - senzaie de arsur, n gur i faringe cu disfagie; - dispnee; - cianoz; - tahicardie; - colaps; - teama de moarte; - tensiune vezical (hematurie microscopic); - colapsul foarte grav; - paralizia respiratorie; - convulsii epileptiforme; - hipertensiune arterial. Biochimic i hematologic: - trombopenie; 156

- scade numrul granulocitelor adulte; - scade numrul reticulocitelor; - alopecie. Tratament: n caz de ingestie: spltur gastric cu suspensie apoas de crbune animal. Se adaug ulei de ricin (dac nu a aprut diareea). Perfuzie continu, de soluie clorurat izoton i glucoz n pri egale. - n cazuri grave, perfuzie cu Noradrenalin. - papaverin pentru combaterea colicilor; - supe mucilaginoase pentru tratamentul diareei; - clorur de potasiu n caz de hipopotasemie. n cazuri grave: - puncie lombar decompresiv (LCR fiind deseori sub presiune); - tratamentul edemului cerebral: soluii hipertone de glucoz i manitol. INTOXICAIA ACUT CU HIDRAZIDA( IZONIAZID) Sinonime: Hidrazida acidului izonicotinic, Rimifon, Rimicid, INH. Hidrazida este o pulbere de culoare alb cristalin fr miros, solubil n ap. - Se folosete n chimioterapia tuberculozei. - Comprimate de 0,05 g. Doza medie letal(D.M.L.) = 4-8 g. Mecanism de aciune: Se absoarbe rapid; apar tulburri ale sistemului nervos. Anatomopatologic: - staz visceral; - edem cerebral; - leziuni vasculare; - encefalopatie toxic. Manifestri clinice: din partea sistemului nervos central i periferic: - hiperreflexie osteotendinoas; - agitaie; - trismus; - convulsii; - midriaz, (mioz); - incontinen sfincterian. Manifestri respiratorii: - hipersecreie bronic; - stop respirator. Manifestri cardiace: - stop cardiac. Tratament de urgen - spltur gastric cu ap plus crbune animal; - n cazurile cu convulsii se administreaz Fenobarbital 1-2 ml intramuscular; 157

- Gluconat de calciu 10-20 ml de 2-3 ori/zi lent intravenos; - aspiraie orofaringian a secreiilor; - oxigenoterapie; - perfuzii cu glucoz 5%; - vitamine din grupul C i B. n intoxicaiile masive (convulsii subintrante): - curarizare i protezare mecanic a respiraiei (intubaie traheal, ventilaie mecanic i oxigenoterapie); - aspiraie endotraheal a secreiilor; - aerosoli, cloramfenicolhemisuccinat; - n caz de colaps, Noradrenalin n perfuzie; - reechilibrare hidroelectrolitic; - antibiotice pentru prevenirea i combaterea infeciilor bronhopulmonare i urinare; - vitamina B6 (200-400 mg/zi) pentru a combate carena n piridoxin i vitamina B12 1000-2000 g/zi. INTOXICAIA ACUT CU HIDROGEN ARSENIAT Este un gaz incolor, inodor n stare pur. Este aproape de 3 ori mai greu dect aerul. Accidentele toxice au loc n industrie la prelucrarea unor minereuri care conin arseniuri i vin n contact cu soluii acide. Hidrogenul arseniat ia natere cnd hidrogenul n stare nscnd acioneaz asupra unui compus oxigenat arsenical. Toxicitate: - este cel mai toxic compus al arseniului; - acioneaz ca un hemolizant puternic i methemoglobinizant; - produce: icter i anurie; - aciune depresiv asupra sistemului nervos central. Anatomopatologic: Modificri viscerale: - hepatice i renale; - necroz; - degenerescen gras. Modificri sanguine; Manifestri clinice: Din momentul venirii n contact cu toxicul, pn la apariia primelor semne de intoxicaie, trece o perioad de laten de 4-6 ore. Apar: - frisoane; - parestezii n extremiti; - crampe abdominale; - greuri; - vrsturi; - aspect de vin rou al urinii, apoi culoare neagr (cantiti mari de hemoglobin); 158

- n urin se evideniaz methemoglobin i hemosiderin; - culoare brun roiatic a sngelui; - serul (dup centrifugare) are culoare puternic roiatic (intens hemoliz); - methemoglobina precipit n urina acid i obstrueaz astfel majoritatea tubilor renali. Consecutiv se ajunge la oligurie cu hipostenurie, eventual, chiar la anurie. Urina de culoare roie nchis conine din abunden hemoglobin liber. - pielea capt culoare glbuie-palid, apoi o culoare roie-nchis. - sclerele capt culoare glbuie; - hepato-splenomegalie (supraofert de hemoglobin liber); - sindrom icteric extrahepatic; - anemie grav (hemoliz intens); - blocarea mduvei spinrii (datorit uremiei); - hipoxemie cu sete de aer (datorit hemolizei grave); - aciune depresiv, intens, asupra sistemului nervos central. Tratament de urgen: - repaus absolut la pat, monitorizare cardiac (ECG); - oxigenoterapie, de la primele simptome de hemoliz, pentru atenuarea consecinelor viscerale ale hepoxiei; - alcalinizarea imediat a urinii pentru a preveni precipitarea methemoglobinei n tubii renali. Rp. Carbonat de sodiu (5 g) Citrat de sodiu (5 g). - Se administreaz per os din 15 n 15 minute pn ce urina devine alcalin. - n cazurile grave se perfuzeaz 1-2l de Bicarbonat de sodiu 14%; - administrarea imediat de B.A.L. (n primele 6-12 ore); - aport de lichide (stimularea diurezei); - n oc perfuzie de Noradrenalin 4-8 mg la 500 ml soluie de Glucoz 5% plus Hidrocortizon hemisuccinat 2000 mg; - hemodializ n caz de uremie. INTOXICAIA ACUT CU HIDROGEN SULFURAT I SRURILE CARE L GENEREAZ Sinonime: acidul sulfuric Derivai: - sulfura de zinc; - sulfura de barium; - sulfura de calciu; - sulfura de amoniu; - sulfura de sodiu. Hidrogenul sulfurat: - gaz incolor; - miros caracteristic de ou stricat; - arde cu o flacr albastr. 159

Sulfurile: - sruri cristaline; - au miros de hidrogen sulfurat; - se descompun, degajnd hidrogen sulfurat. Utilitate: - hidrogenul sulfurat; - ca reactiv: - n laboratoare; - n industrie. Sulfurile: - la prepararea pastelor depilatoare; - n industrie. Hidrogenul sulfurat i sulfurile se ntlnesc sub form pur sau ca sulfuri n roci, n bile sulfuroase, n unele ape minerale, sub form de past depilatoare. Toxicitate: - intoxicaiile se produc pe cale respiratorie. n organism hidrogenul sulfurat este repede oxidat la tiosulfat i sulfat. - Hidrogenul sulfurat are o aciune iritant local: - mucoasa aparatului respirator; - conjunctive; - are aciune asupra sistemului nervos central (stimulare apoi depresie); - inhalat n concentraii mari produce rapid paralizie respiratorie (blocheaz fermenii oxidativi). Anatomopatologic: - sngele este de culoare nchis, uneori cu nuan brun-gri; - staz i hiperemie n viscere; - n cazul ingerrii sulfurilor alcaline se vor ntlni, n afara aspectelor de mai sus i leziuni inflamatorii i caustice de-a lungul tubului digestiv. Doza medie letal(D.M.L.) = n atmosfer 0,1-0,2 % pentru hidrogen sulfurat. Pentru sulfura de sodiu 10-15 g. Manifestri clinice; - iritaie puternic a mucoaselor; - manifestri asfixice; - astfel apar: - roea i lcrimare la nivelul conjunctivelor oculare; - hipersecreie nazal; - procese pneumonice; - ameeli; - cefalee; - mers nesigur; - diaree; - tensiunea arterial se prbuete. Sechelele acestei intoxicaii sunt: - pneumonii; - tulburri ale sistemului nervos central i periferic (polinevrite). Tratamentul de urgen: 160

- ndeprtarea imediat a intoxicatului din zona contaminat de toxic; - oxigenoterapie; - analeptice respiratorii, Nicetamid 5 ml i o fiol Micoren; - sngerri de 300-400 ml; - 60 ml soluie glucozat 40% i Lanatoxid C 1 f intravenos; - Prednisolon sau Hemisuccinat de hidrocortizon, intravenos, 50-100 mg . Sngerarea, Glucoz hiperton i Hemisuccinat de hidrocortizon folosesc la combaterea unui eventual edem pulmonar acut. - combatem bronita iritativ; - facem profilaxia unei bronhopneumonii administrnd profilactic 2.400.000 U Penicilin/zi intramuscular; - leziunile oculare se trateaz cltind ochii cu ap curat sau cu soluie cloruro-sodic izotonic timp de 10-15 minute, apoi aplicarea unui unguent sulfamidat pentru prevenirea infectrii secundare a ulceraiilor corneene. n caz de dureri mari, picturi cu Xilin 1%. INTOXICAIA ACUT CU IMIPRAMINA Sinonime: Antideprin, Tofranil. Imipramina este o substan: - alb, incolor; - cristalin; - cu gust arztor; - solubil n ap; - este un timoanaleptic; - se utilizeaz ca antidepresiv i stimulent al activitii neuropsihice; - se gsete sub form de fiole i drajeuri ca substan activ; - se elimin prin urin parial sub form conjugat. Mecanism de aciune: Aciunea principal a imipraminei este de inhibare a monoaminoxidazei. Astfel este blocat degradarea enzimatic (desaminarea oxidativ) a o serie de substane aminate, cu un rol capital n funciile organismului ca Adrenalina, Noradrenalina, Serotonina, Dopamina, producndu-se acumularea lor. Inhibarea monoaminoxidazei duce i la disfuncia ciclului Krebs prin oprirea oxidrii difosfopiridinnucleotidului redus. Doza medie letal(D.M.L.) = 2-4 g. Manifestri clinice: - agitaie neuropsihic; - fasciculaii musculare; - contracturi i convulsii; - com; - stop respirator; - colaps noradrenalinorezistent. Tratament de urgen: - spltur gastric; - sedarea convulsiilor cu Fenobarbital; - injecii cu Hipertensin n caz de prbuire a tensiunii arteriale; 161

- Karion (Mikoren) n tulburrile respiratorii; - dac convulsiile nu cedeaz, se recomand intubaie traheal, dup curarizare prealabil i ventilaie mecanic, cu oxigen concomitent. INTOXICAIA ACUT CU IODURI I SUBSTANE DE CONTRAST Derivaii: - Iodura de sodiu; - Iodura de potasiu; - Iodopac; - Biligrafin. Consideraii generale: - iodurile alcaline sunt substane cristaline, albe, fr miros; - iodura de sodiu este higroscopic; - sunt solubile n ap, alcool, aceton, glicerin. Substanele de contrast sunt sruri de sodiu ale acizilor organici care conin iod, solubile n ap sau soluii uleioase vegetale obinute prin fixarea iodului la dublele legturi ale acizilor din uleiuri (Lipiodol). Se folosesc n medicin, laboratoare i industrie. Mecanism de aciune: Exist o mare sensibilitate a unor persoane fa de iod. Iodurile (n cantiti mari) produc iritaii pe tractul gastrointestinal, apar erupii i leziuni mucoase, iar n cazuri grave se poate instala un edem al glotei. Manifestri clinice: Stri toxice la indivizii sensibili: - febr; - tahicardie; - cefalee; - nervozitate; - insomnie; - ameeli; - parestezii; - dureri nevralgice; - anorexie; - greuri; - vrsturi; - diaree; - epistaxis. Manifestri de tip alergic: - edem angioneurotic (edem glotic, edem palpebral); - urticarii; - eriteme scarlatiniforme; - oc alergic. Sindrom hepato-renal (anurie) Tratament de urgen: - profilaxie prin testare; 162

- n caz de apariie a strii de oc: - noradrenalin 1/2 - mg intravenos (imediat); - ser fiziologic 500 ml + noradrenalin 5-10 mg + 200 mg hemisuccinat de hidrocortizon + gluconat de calciu 20 ml soluie 10%. INTOXICAIA ACUT CU LIBRIUM Sinonime: Clordiazepoxid. Consideraii generale: - aciune depresiv linititoare, asemntoare cu a meprobamatului; - se prezint ca o pulbere cristalin, incolor; - soluia apoas este net acid. Mecanism de aciune: - ingerarea voluntar de doze toxice, duce la prbuirea circulaiei i respiraiei. Manifestri clinice: - tranchilizant cu aciune imediat; - produce manifestri asemntoare cu cele produse de barbiturice sau meprobamat dar cu simptomatologie cardio-respiratorie mai puin dramatic. Apar: - obnubilare; - ataxie; - scderea tonusului muscular. Tratament: Este acelai tratament ca n intoxicaia barbiturico-acut. INTOXICAIA ACUT CU MEPROBAMAT Sinonime: carbaxin, procalmodiol. Consideraii generale: Carbaxinul este: - o substan cristalin; - de culoare alb; - inodor; - greu dizolvabil n ap; - mai uor dizolvabil n alcool; - sub form de comprimate de 0,4 g de neurosedativ. Mecanism de aciune: - are aciune neuropsihic, tranchilizant; - are efecte relaxante musculare; - efectele toxice apar dup ingerarea a 10-15-20 de comprimate. Doza medie letal(D.M.L.) = 6g (15 comprimate). Anatomopatologic: - staz hemoragic pleurovisceral; - congestie i hiperemie meningian; - edem cerebral; - hiperemie i mici hemoragii n mucoasa gastric; - edem pulmonar acut; 163

- nefroz; - miocardit toxic. Manifestri clinice: n cazuri mai uoare: - o stare subcomatoas; - cderea tensiunii arteriale; - o accentuat vasodilataie cutanat. n cazurile mai grave: - com profund; - abolirea reflexelor osteotendinoase i pupilare; - edem pulmonar acut; - hipotensiune arterial; - bradicardie. Tratament de urgen: - spltur gastric cu crbune, n intoxicaiile recente, necomatoase. n com se face spltur gastric dup intubaie orotraheal; - soluii perfuzabile + noradrenalin n cazul hipotensiunii arteriale (se menine tensiunea sistolic n jur de 100 mmHg); - aport de lichide (1,5-2 l) cu pruden avnd n vedere incidena mare a edemului pulmonar acut. INTOXICAIA ACUT CU FENOLFTALEINA Generaliti: - este o substan de culoare alb sau slab glbuie, cristalin sau pulverulent; - nu are miros; - nu are gust; - este insolubil n ap; - este solubil n alcool i eter; - se folosete ca reactiv n laboratoare; - se folosete n medicin ca laxativ i purgativ. Produsele care conin fenolftalein sunt: - Carbocif (comprimate); - Coprol (sinonim: Ciocolax); - Laxalol emulsie (sinonim: Purgofen); - Laxatin (0,023 g/zi). Toxicitate: - substana are aciune direct asupra mobilitii intestinale pe care o mrete; - 80% din substan trece nemodificat prin intestin; - apar tulburri nervoase: delir, convulsii, pierderea reflexelor, com cu cianoz; - diaree abundent, sanghinolent; - stare de colaps; - pe piele apar diferite erupii (urticarie, edeme); 164

- alterrile renale (hematurie, albuminurie) se ntlnesc n intoxicaiile subacute sau cronice. Anatomie patologic: - gastroenterit hemoragic; - mici hemoragii n mucoase i n miocard; - inflamaii i procese degenerative n rinichi i ficat; - cianoz; - modificri cutanate. De fapt, pe plan clinic, apar fenomene ce trdeaz sensibilitatea unor persoane care, la doze moderate prezint manifestri toxice de intoleran. Manifestri clinice: Manifestri gastrointestinale: - anorexie; - vrsturi; - diaree; - enterit; - colit; - colici abdominale. Manifestri pseudogripale: - oboseal; - cefalee; - febr; - dureri musculare; - dureri articulare; Manifestri cardio-vasculare: - palpitaii; - dureri anghinoase. Manifestri neurologice: - polinevrit; - paralizii; - delir. Manifestri cutanate: - eriteme fixe pe mini; - pe coapse; - pe scrot; - edem Quincke; - dermatit exfoliativ; - purpur. Manifestri din partea mucoaselor: - conjunctivite; - stomatite; - ulceraii linguale. n cazurile grave: - diaree profuz; - diateze hemoragice; - nefroze acute; 165

- stri de oc, cu colaps i com. Tratament: - antidot universal 5-6 lingurie cu vrf; - plus etilenglicol diluat cu 50 ml ap pe gur imediat; - spltur gastric. INTOXICAIA ACUT CU FENOL I DERIVAII FENOLICI Generaliti: - acidul fenic este o substan cristalin, de culoare alb sau colorat n roz, rou-brun; - este higroscopic; - are miros caracteristic; - se dizolv cu uurin n ap; - se topete la 43 de grade. Fenolul a fost folosit foarte mult timp ca vermicid. Fenolul i derivaii si au multiple ntrebuinri industriale: de laborator, n ateliere foto. Toxicitate: - fenolul poate ptrunde n organism pe toate cile; - este un toxic plasmatic (denatureaz proteinele); - produce leziuni caustice chiar la concentraii de 2%; - concentraiile mai mari duc la necroz intens. n afar de aciunea local are i una asupra sistemului nervos central cu o prim faz de stimulare urmat de o faz depresiv cu: - hipotermie; - cianoz; - prbuirea circulaiei; - com. Ptrunderea pe cale respiratorie poate conduce la moarte rapid n mai puin de 15 minute. Aspecte anatomopatologice: La exterior se remarc: escare albe, uscate. Pe mucoase: leziuni corozive, mai ales pe traiectul gastrointestinal. Coninutul stomacal i intestinal va prezenta miros intens de fenol; de asemenea urina. Doza medie letal(D.M.L.) = 8-15 g Simptomatologie: Asupra pielii: - fenolii avnd aciune anestezic, leziunile grave nu provoac dureri; - gangren fenolic tipic la degetele de la mini i picioare. Intoxicaii acute prin ingerare: - leziuni necrotice, albicioase la nivelul gurii, esofagului, stomacului. Apar: - obnubilare; - vertij; - hipoacuzie; 166

- sialoree; - puls bradicardic; - leziuni glomerulare i tubulare: - albuminurie; - hematurie; - oligurie; - bronhopneumonii tardive. Tratament: n caz de ingerare: - untdelemn; - albu de ou. Nu se folosete alcoolul care grbete rezorbia. - Spltura gastric: cu ap cldu amestecat cu un adaos de 10% glicerin sau sulfat de sodiu i 1-2 linguri de crbune animal; magnezia usta i gluconat de calciu pentru a capta fenolul i a-l face inofensiv. La sfrit se toarn pe sonda gastric i se las n stomac o suspensie de 2-3 lingurie din substanele de mai sus. - Sulfat de sodiu 20 g pe gur ca purgativ (nu ulei de ricin). - Aport bogat de lichide: perfuzii cu glucoz 5% pentru accelerarea pe ct posibil a eliminrii fenolului i a elimina, prin diluare, aciunea asupra rinichiului. - Combaterea ocului: Hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg i.v. plus Noradrenalin 4 mg n perfuzie (ser gluconat 500-1000 ml). - Oxigenoterapie dup o prealabil intubaie orotraheal. - Combatem infeciile secundare. - Se administreaz 1600000 u.i. Penicilin intramuscular zilnic. n caz de rezorbie cutanat: - ndeprtarea imediat a mbrcminii mpregnate cu fenol; - splarea pielii cu untdelemn (nu alcool, nu glicerin) pentru a ndeprta pe ct posibil tot fenolul. n rest, ca n intoxicaia prin ingerare (exclusiv spltura gastric i purgativ). INTOXICAIA ACUT CU FENOTIAZINA I DERIVAII EI Generaliti: Fenotiazina: - este o substan cristalin; - colorat n galben-verzui; - miros slab caracteristic; - fr gust; - este insolubil n ap; - solubil n alcool, n eter, cloroform i aceton. Se utilizeaz n special n mediu veterinar ca antihelmintic i insecticid. Se utilizeaz ca antiseptic urinar. Toxicitate: - are aciune toxic asupra globulelor roii; - produce o anemie hemolitic; - cauzeaz o fotosensibilizare a pielii. Anatomopatologic: 167

Leziuni renale i hepatice. Manifestri clinice: - Fenotiazina a fost recomandat n ultimii ani sub diferite denumiri comerciale n terapia oxiurazei. - Administrarea este urmat de: greuri, vrsturi, epigastralgii, colici abdominale, anemii hemolitice cu corpusculi Heinz, hepatite toxice, leziuni renale, leziuni pancreatice, delir, com, demen. Tratamentul este simptomatic. Derivaii fenotiazinici: Fenotiazina servete la sinteza unui numr important de medicamente. Distingem: - derivai clorurai; - derivai neclorurai. Aceste produse sunt substane: - cristaline; - albe; - solubile n ap i alcool. n farmacie se ntlnesc urmtoarele produse tipizate: - Clordelazin; - Romergan; - Emetiral. Toxicitate: Intoxicaiile acute sunt ocazionale, datorit confuziilor sau supradozrii medicamentului. Anatomie patologic: - staz n toate organele i hemoragii pe mucoase; - microscopic se constat tulburri circulatorii i leziuni degenerative neuronale; - leziuni de degenerescen granulo-grsoas n ficat. Doza medie letal(D.M.L.) = 1 g. Manifestri clinice i tratament: Clorpromazina: - neuroleptic; - aciune anticolinergic; - aciune spasmolitic. Efecte secundare: - uscciunea gurii; - prbuirea tensiunii arteriale; - tahicardie; - vertij. Reacii alergice: - cutanate; - urticarie; - eczeme. Fenomene pseudoparkinsoniene: 168

- arganulocitoz; - hepatoz colestatic. Intoxicaia acut cu clorpromazin: n scop de sinucidere se manifest prin: - somnolen; - dezorientare; - depresie central. Rareori apar: - agitaie; - tremurturi; - convulsii; - sindrom pseudoparkinsonian; - com profund; - hipotermie central; - depresia centrului respirator; - cianoz; - hipotonie muscular; - hipotermie cutanat; - tahicardie; - mioz; - reflexe abolite. Tratamentul const din: - spltur gastric (imediat); - administrarea de soluie hipertonic de clorur de sodiu. Pentru c clorpromazina este un simpaticolitic (blocant i inhibitor simpatic central), Noradrenalina acioneaz insuficient. Colapsul se trateaz cu Hypertensin 0,5 mg intravenos + 20 ml ser clorurat izotonic. Hepatita toxic: ntreruperea administrrii clorpromazinei plus tratament cu diet hiperproteic, plus glucoz, plus Prednison 30 mg, per os, pe zi. Intoxicaia acut cu Romergan: Sindrom de excitaie: - apare la mai puin de o or de la ingerarea medicamentului. - cu sau fr vrsturi; - crize convulsive generalizate; - ochii sunt injectai; - pupilele sunt dilatate; - buzele cianotice; - respiraia stertoroas; - polipnee. Stare comatoas: - precedat de convulsii sau agitaie; - este nsoit de hipotermie central, de tahicardie i oligurie; - pot aprea secuse musculare izolate; - reflexele tendinoase sunt normale sau uor exagerate. Tulburri psihice: 169

- agitaie psihomotorie; - delir; - confuzie mental; - halucinaii vizuale i auditive; - micri carfalogice; - midriaz. Tratament: Nu exist antidot specific. Se instituie tratament de urgen, simptomatic: - spltur gastric cu suspensie apoas de crbune animal, urmat de administrarea de ulei de ricin pe sond gastric, dac n-au trecut mai mult de 3 ore de la ingerarea toxicului, iar bolnavul nu este n convulsii sau com; - perfuzii cu glucoz 5% intercalnd cu cantiti mici de glucoz 20%, pentru accelerarea eliminrii urinare a toxicului; - prevenirea complicaiilor bronho-pulmonare prin antibiotice (Penicilina 1.600.000 u.i./zi); - combaterea colapsului prin Angiotensin, Hipertensin, intramuscular; - stimularea respiraiei prin Mikoren 1 fiol intramuscular, oxigenoterapie i ventilaie mecanic n caz de paralizie respiratorie; - n caz de convulsii: barbiturice cu aciune ultrascurt sau scurt. INTOXICAIA ACUT CU OXID DE CARBON Sinonime: monoxidul de carbon. Consideraii generale: - oxidul de carbon este un gaz incolor i inodor; - este mai puin dens dect aerul (difuzeaz uor prin perei poroi); - este puin solubil n ap; - este solubil n alcool; - se comport ca un reductor puternic pentru oxigen. Mecanism de aciune: Oxidul de carbon ptruns n organism pe cale respiratorie blocheaz hemoglobina i o face inapt pentru hematoz. Carboxihemoglobina mpiedic transportul normal al oxigenului spre esuturi, rezultnd hipoxia. Leziuni anatomopatologice: - sngele este colorat rou-viiniu; - sufuziuni sanghine i hemoragii submucoase intestinale, pleurale, pericardice; - edem cerebral i pulmonar; - focare de ramolisment, simetrice n nucleii lenticulari, dac intoxicaia a durat ceva mai mult (10-30 ore); - infarct pulmonar; - glicozurie. Manifestri clinice i paraclinice: n stadiul iniial: 170

- cefalee fronto-temporar; - vertij; - palpitaii; - dispnee; - inapeten; - dureri abdominale; - greuri. Stadiul doi: - com; - culoare roie-zmeurie a feei; - o respiraie disritmic, Cheyne Stokes; - midriaz (mioz); - anizocorie (uneori); - convulsii. Moartea apare n primele 48 de ore, prin: - paralizie respiratorie; - insuficien cardiac; - edem pulmonar acut; - hipertermie central (paralizia centrilor termoreglatori). Paraclinic: - leucocitoz (de cauz central); - hiperglicemie; - hiperazotemie; - hiperalbuminurie; - glicozurie. ECG (electrocardiograma) arat insuficien de irigaie a miocardului: - ischemie subendocardic; - blocuri atrio-ventriculare; - modificri ischemice difuze; - fibrilaie arterial. Lichidul cefalorahidian: - glucorahia crescut; - albuminorahie crescut. Complicaiile intoxicaiei cu oxid de carbon: Complicaii respiratorii: - insuficien respiratorie obstructiv; - pneumonie acut; - bronhopneumonie; - edem pulmonar acut. Complicaii cardio-vasculare: - tahicardie persistent; - hipotensiune arterial; - colaps vascular. Complicaii i sechele neuro-psihice: - hipotonie cu rezoluie muscular; - meningo-encefalite hemoragice; 171

- sindroame meningiene; - hemoragii subarahnoidiene; - decerebrare postcomatoas (uneori); - paralizii periferice, focalizate. Complicaii cutanate i trofice: - erupii urticariene; - erupii eritematoase; - mai rar erupii acneiforme; - erupii zoosteriforme; - gangrene la nivelul extremitilor. Complicaii renale: - oligurie; - albuminurie; - azotemie; - semne de insuficien renal acut. Diagnosticul pozitiv al strii comatoase este uor de pus cnd se cunoate expunerea la toxic. Dac lipsesc datele anamnestice, comele din intoxicaia acut cu oxid de carbon, pot pune problema diagnosticului diferenial cu: - comele toxice endogene: coma diabetic, com uremic; - comele toxice exogene: coma barbituric, coma alcoolic, coma morfinic, coma din intoxicaia cu tranchilizante; Tratament n strile comatoase: n caz de stop respirator sau respiraie insuficient: - dezobstrucia cilor respiratorii superioare; - respiraie artificial. n spital: - se continu respiraia artificial (peste 10 l oxigen pe minut). Cea mai eficient metod de oxigenoterapie o constituie administrarea oxigenului cu supratensiune. - prevenirea i combaterea edemului pulmonar acut toxic; - combaterea colapsului cardio-vascular. n stop cardiac: - masaj cardiac extern; - antrenare electric a inimii (pacemaker); - combaterea edemului cerebral: - glucoz 40-60 ml sol. 40%; - furosemid 1-2 fiole, intravenos; - manitol soluie 20%; 40-60 ml, intravenos. Medicaie adjuvant: - profilaxia i combaterea infeciilor pulmonare; - vitaminoterapie (B1, B6, B12, C, E); - combaterea hipertermiei prin rehidratare, refrigeraie cu pungi de ghea, mpachetri cu cearceafuri umede i reci; - Xilin 1% pentru combaterea spasmelor vasculare cerebrale (1 mg per kg greutate). 172

INTOXICAIA ACUT CU NICOTINA Sinonime: Nicotox, Nicotia. Consideraii generale: - alcaloid extras din planta Nicotina tabacum (tutun) care conine 18% nicotin; - igrile obinuite conin 1,5% alcaloid; - se prezint ca un lichid uleios, glbui, cu miros de tutun; - este solubil n ap, alcool i eter; - la aer se nchide la culoare. Mecanism de aciune: - Nicotina are aciune asupra sistemului nervos central, periferic i autonom (ganglionii de releu, simpatici i parasimpatici); - n doze mici este excitant al acestor sisteme; - n doze mari are aciune depresiv i paralizant; - cele mai sensibile (intr primele n joc) sunt sinapsele parasimpatice urmnd cele simpatice. Anatomie patologic: - se gsesc leziuni caustice pe tubul digestiv cnd s-a ingerat soluie concentrat; - congestie; - staz. Doza medie letal(D.M.L.) = 0,05-0,06 (circa 2 picturi). Manifestri clinice: n intoxicaiile uoare apar: - greuri; - cefalee; - ameeli; - sialoree; - tremurturi n extremiti; - o senzaie de slbiciune n picioare. n intoxicaii acute grave: - se instaleaz rapid moartea; - aciune caustic local asupra mucoasei bucale i gastrice; - colici abdominale; - greuri; - vrsturi; - diaree; - transpiraii reci, abundente; - colaps; - convulsii tonico-clonice; - com. Moartea se produce prin insuficien respiratorie acut, determinat de paralizia muchilor respiratori. Tratament de urgen: n caz de ingestie: 173

- antidot universal 5-6 lingurie pe gur; - spltur gastric cu 250 ml permanganat de potasiu, sol. 1% apoi ap cu crbune animal. La sfrit se toarn i se las n stomac 50 ml din soluia de permanganat de potasiu 1%, la care se adaug 30 g de crbune medicinal. - Micoren 1 f intramuscular sau intravenos. Se trateaz colapsul: - cu angiotensin 1-2 mg (Hipetensin) n perfuzie de 500 ml ser glucozat sau clorurat izotonic, sau noradrenalin. - Convulsiile se trateaz cu: cloralhidrat 3 g. intrarectal, apoi clorpromazin 25 mg intramuscular. Stopul respirator se trateaz prin: - respiraie gur la gur sau - protezare mecanic a respiraiei cu oxigenare concomitent dup intubaie traheal prealabil. Stopul cardiac: - masaj cardiac extern, combinat cu respiraie gur la gur sau ventilaie mecanic; - dac este posibil electrostimulare extern. INTOXICAIA ACUT CU NITRAII ALCALINI Sinonimi: Nitratul de potasiu (Salpetru, Azotat de potasiu), Nitratul de sodiu (Azotat de sodiu). Constatri generale: - Sunt substane cristaline solubile n ap; - Se folosesc n agricultur, n industria explozivilor, n terapeutic, conservani alimentari. Doza medie letal(D.M.L.) = 8-12 g. Manifestri clinice: Nitraii au aciune asupra tubului digestiv, dnd inflamaia mucoasei gastrice i intestinale. Apar: - colici abdominale; - hemoragii. Acioneaz asupra sistemului nervos rezultnd: - convulsii; - stare comatoas. Prin reducerea parial a lor de ctre bacterii, rezult nitritul care acioneaz ca methemoglobizant. Tratament de urgen: - Acelai ca n intoxicaia cu nitrii. - n caz de intoxicaie cu nitrat de potasiu se administreaz n plus aport de clorur de sodiu (30-50 g) pentru a restabili pe ct posibil echilibrul ionic; - Hemisuccinat de hidrocortizon 150 mg intravenos. 174

INTOXICAIA ACUT CU NITROBENZEN Consideraii generale: - este un lichid galben, uleios, volatil, cu miros de migdale amare; - Nu se dizolv n ap. - Este solubil n solvenii organici. - Se utilizeaz n industrie n procesele de sintez, n laboratoare, n cosmetic, la fabricarea spunurilor. Mecanism de aciune: n organism se transform n derivai fenolici (nitro i aminofenol) care transform hemoglobina n methemoglobin. Cile de ptrundere n organism sunt: - calea respiratorie; - calea digestiv; - calea cutanat. Anatomopatologic: - cianoz; - methemoglobin. Doza medie letal(D.M.L.) = 1-2 g. Manifestri clinice i de laborator: Pe plan clinic ntlnim: Intoxicaie acut cu nitrobenzen: - absorbie percutan (de cele mai multe ori); - debut brusc; - paralizie central cu pierderea cunotinei; - convulsii; - com terminal; - simptomul cel mai important este cianoza (cenuie-albstruie) asemntoare ardeziei, evident la extremiti: - urechi; - vrful nasului; - unghii; - obraji; - buze. Paraclinic: - anemie; - leucocitoz; - rezisten globular redus; - hematiile conin corpusculi Heinz. Diagnosticul pozitiv se pune pe urmtoarele elemente: - cianoz grav; - miros tipic de migdale amare a aerului expirat; - culoare ciocolatie a sngelui; - urina de culoare roie-brun nchis. Intoxicaia acut cu dinitrobenzen: - simptomatologia este similar cu cea din intoxicaia cu nitrobenzen, dar de cea mai mare intensitate; 175

- calea principal de ptrundere a dinitrobenzenului este pielea. Apar (uneori): - subicter; - leziuni hepatice. Tratamentul de urgen respect protocolul intoxicaiilor acute cu substane methemoglobinizante. INTOXICAIA ACUT CU CIUPERCI Se cunosc foarte multe specii de ciuperci (aproximativ 50) care pot determina intoxicaii grave, deseori mortale. Toxinele coninute de aceste ciuperci dau: - tulburri gastrice, intestinale, comune tuturor intoxicaiilor cu ciuperci; - dureri abdominale; - vrsturi; - diaree. n literatura medical s-au descris urmtoarele sindroame caracteristice fiecrei specii: - sindromul holeriform precoce; - sindromul holeriform tardiv; - sindromul colinergic; - sindromul atropinic; - sindromul hemolitic. Sindromul holeriform precoce. - Acest sindrom este dat de ciupercile din specia Entoloma; - Exist o perioad scurt de 2-6 ore de la ingestie pn la declanarea fenomenelor gastro-intestinale; - Prognosticul este bun, dac se instituie tratament precoce. Sindromul holeriform tardiv (phaloidian). Acest sindrom apare n intoxicaia acut cu amanita-phaloides. Exist o faz latent de 6-20 de ore de la ingestie pn la apariia: - sindromului gastrointestinal; - hemoliza intravenoas; - colaps; - oligoanurie. Sindromul colinergic (specia Inocybes) Bolnavul prezint: - fenomene gastrointestinale; - transpiraie; - mioz; - sialoree; - raluri bronice; - hipotensiune arterial; - bradicardie. Sindromul atropinic (panterian) (Amanita panterina) Bolnavul prezint: - fenomenul gastrointestinal; 176

- manifestri atropinice specifice: - midriaz; - tahicardie; - mucoase uscate; - agitaie psihomotorie; - com. Diagnostic pozitiv: Pentru diagnosticul pozitiv anamneza este foarte important. De reinut este faptul c sindromul gastrointestinal se intric cu fenomenele caracteristice fiecrei specii. Tratament: Nu exist antidot specific. Provocarea de vrstur, spltura gastric, purgativul salin sunt eficiente dac se aplic imediat dup ingestia de ciuperci. Dac au aprut vrsturile incoercibile, diareea, metodele terapeutice menionate sunt ineficiente. Se recomand hemodializ i plasmoferez nainte de apariia leziunilor hepatice. Tratamentul simptomatic este comun tuturor intoxicaiilor: - calmarea durerilor abdominale; - echilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic; - tratamentul colapsului; - tratamentul insuficienei hepatice grave. Tratament specific: - Sindromul colinergic: se trateaz cu atropin 1 mg i.v. la 3 ore, la 3 ore, pn la dispariia sindromului. - Sindromul atropinic: se trateaz administrnd Diazepam i.v. 1 fiol. Este contraindicat Atropina. - Sindromul hemolitic: se face exanguino-transfuzia (n cazuri grave la copii) i tratament simptomatic n cazurile uoare.

177

Tabel nr 4 Administrarea antidotului specific

Denumirea toxicului 1.Compusi organofosfori ci 2.Metanol (alcool metilic) 3.Opiu si compui inrudui 4.acid cianhidric 5.Bromuri 6. Plumb Efecte clinice sau terapeutice Efecte muscarinice si nicotinice Antidotul 1Atropina 2 Oxima -Pirangyte -Toxogonim -PAM Alcool etilic Nalorfina Naloxana Navalofan 1 nitrit de amil Tiosulfat de sodiu Kelocianor Nacl E.D.T.A. Tratament 1-4 mg i.v. se repeta la 10-30 min.pina la apariia fenomenelor toxice 1-2 fiole, se poate repeta de 2-3 ori iv.5% in glucoz izotonic 2-3 ml/min, pin la doza maxim de 100-150 ml/etanol 5-10 mg i.v. din 10 in 10 min, fiole de 5mg -inhalare -20ml i.v. -20-40 ml rapid, se continu cu glucoz 50ml 20% Ser fiziologic, 1000 ml la 6 ore; 4000ml la 24 ore 1 fiol de 1g-250ml ser glucozat, 40pic/min 4-5 zile, pauz 3-4 zile 3mg/kg corp la 4 ore in primele 2 zile 5-10 g/sond gastric iv 1-2 g in 24 ore Ca in intoxicaia cu mercur i.v. lent, 1-2 fiole 1mg/kg corp/zi Vitamina C, 2 filoe de 5 ml i.v. o dat

-acidoz -orbire -com -moarte -agitaie,depresie -somnolen, com -paraliziea centrilor respir Inactiveaz citrocromul A3 determinind incapacitatea celulelor de a utiliza oxigenul -stare ebrioas -com -encefalopatie -neuropatie de tip motor -dureri abdominale -anemie, nefropatie -vrsturi,stomatit -ologoanurie -Dispnee -hipotensiune -oc, anemie hemolitic -nefropatie, encefalopatie Transform HB in mathemoglobin

7.Mercur der. Mercuriali 8. Fier 9. Arsen 10. Substane mathemoglob izante -anilina, nitrii -fenacetina

Dimercaptopropan ol (BAL) Desferoxamin (Desperal) B.A.L. -Tionin (heltion) -albastru de metil iv -Vitamina C iv

178

TERAPIA DE URGEN A PACIENTULUI DROGAT

Drogurile folosite mai frecvent sunt: -cocaina -opiaceele -L.S.D-ul (acid dietylamid-d-lysergic) INTOXICAIA ACUT CU COCAIN I. Clorhidratul de cocain Generaliti: - substan alb-cristalin; - fr miros; - gust amar; - uor solubil n ap, n alcool; - solubil n cloroform. Form de prezentare: - substan cristalin; - soluie injectabil 2% - stomatologie; - supozitoare (0,01 - 0,03 g/supozitor); - lichid Bonain - pentru anestezie local a timpanului; - poiuni calmante pentru afeciuni gastrice n soluie de 0,1%. Mecanism de aciune: - aciune anestezic local asupra mucoaselor; - rezorbit acioneaz asupra sistemului nervos central. Manifestri clinice: - stri de excitaie; - paralizie (apoi); - moarte (paralizia centrului respirator) Doza medie letal(D.M.L.) = 1-2 g/per os = 0,2 - 0,3 subcutanat. Intoxicaia acut grav - ocul cocainic Poate surveni la persoane hipersensibile chiar la doze foarte mici. Brusc (n timpul manoperei terapeutice) apare: - agitaie neuropsihic; - anxietate; - semne de oc grav: - paloare extrem; - dispnee; - transpiraii reci; - puls rar, apoi imperceptibil; - tensiunea arterial se prbuete; - com profund cu prognostic grav. Intoxicaia uoar: - excitaie neuropsihic; 179

- crete funcia sexual (furia dansului). Intoxicaie grav: - ochi sticloi - (excitaia puternic a simpaticului); - midriaz; - tahicardie; - congestia feei; - transpiraie; - hipertermie; - hipertensiune arterial; - tremurturi ale minilor; - convulsii; - hipertonie muscular; - halucinaii (de natur sexual); - se instaleaz respiraia Cheyne-Stokes; - moartea prin paralizie respiratorie sau prin colaps circular. Diagnostic diferenial: Se face cu: - criza tireotoxic; - intoxicaia cu atropin. n intoxicaia cu cocain: - uscciunea mucoaselor; - transpiraie; - pstrarea reflexelor pupilare; - paralizia acomodrii. Tratament: ocul cocainic: - Adrenalin 1 mg i.v.; - 250 ml plasm (soluie glucozat, plus 4 mg de Noradrenalin); - hemisuccinat de hidrocortizon 150-200 mg intravenos; - curirea mucoaselor la cocain; - oxigenoterapie; - intubaie traheal i ventilaie mecanic cu oxigenare concomitent (la nevoie); - Gluconat de calciu, 20 ml sol. 10% intravenos (se poate repeta doza dup 10-15 minute, dac nu survin ameliorri). Instituirea unui dispozitiv de aspiraie (analog cu cel stomatologic), pentru aspiraia salivei (reflexul de deglutiie este abolit prin anestezie cocainic). Intoxicaia acut: - n caz de ingestie, spltura gastric cu permanganat de potasiu 1%. La sfritul splturii gastrice se toarn pe sonda gastric 60 ml soluie de permanganat de potasiu 1%, plus 20 g crbune medicinal, plus 25 g sulfat de sodiu. - n caz de agitaie puternic: se face narcoz intravenoas cu barbiturice de scurt durat (Evipan sau Baytinal). - n cazurile mai uoare, clorhidrat 2 g per oral sau n clism. Nu se administreaz morfin (deprim prea mult respiraia). Este 180

recomandabil clorpromazina 25 mg intramuscular, repetat la nevoie. Tratamentul colapsului: - glucoz 5% perfuzie i Noradrenalin 4 mg la 250 ml lichid de perfuzie. n stadiul paralitic stimulm respiraia cu Micoren (Karyon) 0,25 mg intramuscular. - oxigenoterapie; - intubaie traheal i ventilaie mecanic (la nevoie); - calciu clorat 10 ml sol. 10% intravenos (1 ml/minut).

INTOXICAIA ACUT CU OPIACEE

Clasificarea opiaceelor -alcaloizi naturali de opiu -opiu -morfin -.codein - derivai semisintetici de morfin: -Diacetyl-morfin-(heroin) -Hidromorfon (Dilaudit) -Oxicodone(Percudan) -opiacee pur sintetice: -Meperidine(Demerol) -Methadone(Dolophine) -Propoxyphene(Darvon) -preparate ce conin codein Cele mai utilizate droguri sunt: -heroina -oxycodone(Percodan) -meperidine(Demerol) -methadone(Dolophine) Dup adminisrarea parenteral a drogului, crete rapid nivelul seric al drogului, determinand intoxicaia acut. Heroina administrat intravenos este rapid metabolizat la nivelul ficatului pna la morfin, iar nivelul plasmatic maxim este atins in 30 de minute. Drogul prsete rapid sangele si se concentreaz in diferite esuturi. Morfina se metabolizeaz la nivelul ficatului. Timpul de injumtire este de 2 ore si 30 de minute, 90% din doz este eliminat prin rinichi in primele 24 de ore. Opiaceele acioneaz prin fixare selectiv pe receptorii neuronali de la nivelul creierului. Intoxicaia acut poate surveni la un consumator cronic de drog, in mod accidental sau in scop de suicid. Diagnosticul pozitiv i diferenial Bolnavul prezint o stare de stupoare, com cu pupile miotice, puls filiform, dispnee cu bradicardie, hipotermie, edem pulmonar acut. 181

La examenul obiectiv se evideniaz leziunile cutanate secundare injectrilor repetatr i semnele altor afeciuni asociate consumului cronic de opiacee: hepatite, endocardite, abcese multiple. Diagnosticul diferenial se face cu: -alte afeciuni care produc insuficien respiratorie acut i com; -intoxicaia acut cu barbiturice(forme grave) in care poate fi prezent mioza; -intoxicaia cu clonidin, care mimeaz intoxicaia cu opiacee. Tratamentul de urgen: Sunt necesare urmtoarele msuri de urgen: -Intubaie oro-traheal i asigurarea ventilaiei -in paralel cu prima msur: Se administreaz antidotul Nalorfin (Narcon)0,4 mg(1ml). Aceast substan determin creterea frecvenei respiratorii, a tensiunii arteriale i dilatarea pupilelor in dou minute. Doza se poate repeta la interval de 5 minute dac nu se obine un rspuns satisfctor la prima administrare. Absena rspunsului indic un diagnostic eronat. Bolnavul va fi monitorizat 24-48 ore pentru a surprinde in timp util reinstalarea comei ia depresiei redpiratorii. Tratamentul va avea in vedere faptul c edemul pulmonar acut are mecanism patogenetic, alterarea membranei alveolocapilare sau/si componenta central(depresia centrilor vasomotorii). INTOXICAIA ACUTA CU L.S.D Definiie: L.S.D. -ul (acid dietylamid-d-lysergic) este un halucinogen sintetic derivat dintr-un extract de ergot fungus. Mecanism de aciune- se pare c drogul inhib activitatea neuronilor serotoninergici din zona posterioar a mezencefalului. Timpul de injumtire este de 2-3 ore, iar metabolismul se realizeaz in ficat prin conjugare. Tolerana la acest drog se instaleaz in 2-4 zile. Diagnosticul pozitiv: Manifestrile clinice se declaneaz la 20-60 de minute de la administrare, ele depind de doza i de tolerana la acest drog. Efectele simpatico mimetice sunt reprezentate de: -tahicardie -hipertensiune arterial -hipertermie -hiperreflexe -hipotomie muscular Efectul maxim al drogului se instaleaz in 2-3 ore de la indigestie cand se poate constata: -halucinaii vizuale (micropsie, macropsie) -labilitate neuropsihic -sinestezie(culorile sunt auzite, sunt vzute) efectele drogului inceps dispar dup 4-6 ore de la ingestie. Dup 8-12 ore dispare sindromul de intoxicaie 182

Terapie de urgen: -Anxietatea i delirul toxic se suprim cu Diazepam 10-30mg sau Haloperitol dac Diazepamul nu este eficient. -Pacientul trebuie monitorizat pentru a preveni posibile accidente ce pot s apar in timpul halucinaiei (pacientul este convins c poate s zboare sau c poate opri un tren in vitez). INTOXICAIA ACUT CU MORFINA Consideraii generale: - morfina hidrocloric este o pulbere alb cristalin fr miros, cu gust amar; - se dizolv n ap i alcool; - este insolubil n eter; - este uor solubil n cloroform; - se utilizeaz n medicin ca analgezic i sedativ. Produse tipizate: - morfin fiol 1 ml. sol 2%; - morfin-atropin fiole 1 ml de 0,02 g morfin hidrocloric pe fiol. Mecanism de aciune: Morfina este un toxic al sistemului nervos central. Are aciune efectiv asupra centrilor corticali, de percepere a senzaiilor dureroase i sub acest aspect este cel mai tipic analgezic cunoscut. Are aciune neurodepresiv asupra centrului respirator bulbar, al tusei i al vagului. Sunt stimulate unele faculti psihice: ideaia este mai rapid, imaginaia mai vie. Aciunile depind de mrimea dozei: - doze foarte mici (1-2 mg) pot provoca stri de excitaie, vomismente; - la doze ridicate apare aciunea hipnotic; - n doze toxice apare aciunea depresiv asupra respiraiei (este cea mai grav). Anatomopatologic: - contracia pupilei; - cianoz extern i la nivelul organelor interne; - staz sanghin generalizat; - peteii la nivelul mucoaselor. Doza medie letal(D.M.L.) = 0,15- 0,20 g (pe cale subcutanat) 0,09 g. Manifestri clinice: Manifestrile clinice pot s apar ncepnd de la 10 minute pn la 2 ore de la contactul cu toxicul (depind de calea de administrare): - senzaie de euforie; - agitaie neuropsihic; - vrsturi; - tuse; - roeaa feei: 183

- transpiraii; - prurit tegumentar; - bradicardie; - uoar scdere a temperaturii corpului. La doze mari apar: - oboseal; - tulburarea senzoriului; - obnubilare; - somnolen. La doze toxice apar: - stare de incontien; - areflexie; - pupile punctiforme (mioz morfinic); - retenie de urin i fecale (spasme sfincteriene); - depresie a centrilor vasomotori (n special a centrului respirator); - cianoz; - tahicardie; - leucocitoz 10000-20000; - moartea survine prin paralizie respiratorie, stare de oc, complicaii pulmonare (edem pulmonar acut). Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe triada: - com; - pupile punctiforme; - depresie respiratorie. Semnul constant este mioza pupilar care deosebete aceast intoxicaie de altele. Tratament de urgen: - Nalorfina este antidotul care trebuie administrat de urgen n intoxicaiile grave. Nalorfina se administreaz, lent, intravenos, la interval de 20-40 minute pn la doza total de 40 mg. - Spltur gastric cu 250 ml sol. de permanganat de potasiu 1%; - Micoren, ca analeptic respirator, 1 fiol intramuscular; - Dac intoxicaia s-a produs pe cale cutanat se injecteaz rapid de jur mprejurul locului unde s-a fcut neptura 1 ml de adrenalin sol. 1% diluat cu ser fiziologic i vom aplica un garou deasupra regiunii unde s-a injectat morfina, spre a ncetini pe ct posibil absorbia acesteia; -In caz de cianoz: respiraie artificial; - perfuzii cu glucoz sol. 5% (2l/12 ore); - Evacuare intestinal: prin clisme nalte; - Evacuarea vezicii urinare: prin cateterism; - Combaterea infeciilor: - n caz de com prelungit, 2.400.000 u Penicilin i 1 g Kanamicin/24 ore; - Combaterea uscciunii mucoasei gurii: - badijonm cu glicerin boraxat; 184

- se umezete aerul din camera bolnavului. - Combaterea edemului pulmonar acut prin: - sngerare 400-500 ml; - Lanatozid C 1 fiol intravenos; - 60 ml glucoz sol. 40%. INTOXICAIA ACUT CU MARIJUANA, CANABIS, HAI Definiie: Termenul de marijuana se refer la frunzele i florile uscate ale plantei indiene - Cannabis - care administrate prin inhalare sau ingestie, au efect psihoactiv. Principalul component al acestei plante este delta-9tetrahydrocannabinol-ul (T.H.C). Hiul -se obine din extractul florilor, uscat i concentrat, este de cteva ori mai puternic dect marijuana care se consum sub form de igri. Drogul este metabolizat n ficat pn la 11-dichoxy-THC- i apoi este excretat prin tractul gastro-intestinal, mai puin prin rinichi. THC-ul se fixeaz pe proteinele plasmatice i poate fi stocat n depozitele lipidice. Ca urmare, THC-ul poate fi depistat n plasm dup ase zile de la administrarea unei singure doze. Metaboliii THC-ului pot fi depistai n urin timp de o lun dup administrare. Dac drogul este administrat prin ingestie, efectele toxice se menin 3-5 ore. Diagnostic pozitiv: Manifestrile clinice depind de: concentraia drogului, de calea de administrare i de particularitile individuale (metabolism i experiene cu alte droguri). La scurt timp de la inhalare, pacientul devine euforic, prietenos, relaxat; apoi se modific aprecierea temporal, prezentul, trecutul i viitorul bolnavului se contopesc, se pierde capacitatea de comunicare. Gndirea i memoria sunt afectate, apar tulburri de concentrare. Examenul obiectiv evideniaz tahicardie i congestia conjunctival. De asemenea, se constat reducerea salivaiei, scderea temperaturii corporale, iar la doze mari hipotensiune ortostatic. La persoanele care nu sunt consumatoare cronice de marijuana, n cazul unei intoxicaii acute apare bronhodilataia brusc, acut. n cazul consumului de marijuana se citeaz urmtoarale reacii adverse: panic acut, delirul toxic (dezorganizare psihic, sentiment de depersonalizare, confuzie, paranoia, halucinaii auditive i vizuale. Procesul este autolimitat i dureaz cteva ore pn la cteva zile. Terapia de urgen Nu se recomand tratament medicamentos. Totui strile de agitaie neuropshici se trateaz cu Diazepam i.v. sau Haloperidol. Tahicardia supraventricular se trateaz cu beta blocante adrenergice (Inderal i.v.)

185

BIBLIOGRAFIE
1. Acalovschi i colab. - Tehnici n anestezia i terapia intensiv, Ed. Medical, Cluj, 1990. 2. AMERICAN HEART ASSOCIATION AND AMERICAN ACADEMY OF PEDRIATICS - Pediatric advanced life support, 1990 3. AMERICAN HEART ASSOCIATION - Guidelines for cardiopulmonary resuscitation of the 1992 national conference - Jama oct, 1992, 2171-2302 4. Baudier i colab. (red.): Textbook of gastroenterology, Bayllere Tindall, London, 1984. 5. Banciu D., Moraru I., Droc I. - Probleme medico-judiciare ale intoxicaiei acute alcoolice, Probl. med. Jud. Crim., 1964, nr. 2; 6. Banciu D. - Reacii de intoleran n toxicologia medico-judiciar, n probleme de medicin judiciar, Bucureti, 1961, pag. 162 7. Banciu D., Oard M. - Intoxicaiile acute, Editura Medical, Bucureti, 1964. 8. Bockus H.L.: Gastroenterology, WB Saunders Co, Philadelphia, 1974. 9. Botsford T.W., Wilson RE: The acute abdomen, WB Saunders Co: Philadelphia, 1977. 10. BRITISH ASSOCIATION FOR IMMEDIATE CARE AND THE ROYAL COLLEG OF SURGEONS OF EDIMBURGH - Prehospital emergency care course 1996 11. Crafton J., Douglas A. - Respiratory diseases, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1981. 12. Ciurea T. - Bolile aparatului respirator - Ed. Universitaria, Craiova, 1996. 13. Di matteo J., Vacheron A. - Cardiologie. Expansion Scientifique Francaise, Paris, 1987. 14. Dimitriu C. Gh., Schcter A., Mogo G. - Intoxicaii acute. Fiziopatologie, clinic, tratament, 1970, Editura Medical, Bucureti 15. Diaconi G., Banciu D. - Morfopatologia otrvurilor n expertiza medico-judiciar, actualiti n patologie, Ed. DE STAT, Bucureti, 1954, pag. 187-221. 16. Dumitracu D.: Bolilel aparatului digestiv, vol.I i II, Cluj Napoca, 1981. 17. EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL AND RESUSCITTION COUNCIL U.K. - Guide lines for resuscitation, 1998 18. Francis , Harrisons Principles of Internal Medicine, 13 th edition 1994. 19. Frexions J.: Hepato-gastro-enterologie clinique, ed. IV., Simep, Paris, 1988. 20. Fournier E. Gervais P. - Les intoxications aigues Paris , 1963, (Monographies et scientifiques). 21. Georgescu P., Paunete E. - Metode biochimice de diagnostic i cercetare, Ed. Medical, Bucureti, 1960. 22. Gervais P. - Les troubles metaboliques des intoxications alcooliques massives, traitments nouvaux, Ann. Med. Leg. 1963, Vol. 43, Nr. 2, pag. 164. 23. G. Litarczek - Tratat de patologie chirurgical, vol.II, cap.7 - Moartea clinic. Resuscitarea cardiorespiratorie - Ed. Medical, 1998, Bucureti 186

24. Gherasim I. - Medicin Intern vol. I - Bolile aparatului respirator i aparatului locomotor - Ed. Medical Bucureti 1995. 25.Ghersim L. Medicin intern vol. I - Bolile aparatului respirator locomotor, Ed. Medical Bucureti 1995. 26. Godeau P. - Traite de Medicine, Ed. Flammarion, 1987. 27. Halhumber M.J., Kirschmair H., Lutterotia - Vademecum di a terapia durgenza, Picin Editor, Padova, 1968 28. Harrisons - Principles of Internal Medicine, 1994, Thirteenth Edition 29. Harrisons Principles of Interbal Medicine, Ed. by Wilson J.D. Braunwald E, New York , 1991. 30. Harrisons Principles of Internal medicine, Ed. by Wilson J.D. Brauwald E 107 et al Twelfth Edition, Mc Graw - Hill, Inc. New-York, 1991. 31. Ioanid N. Banciu D., Boro G. - Consideraii asupra toxicologiei pesticidelor, aspecte medico-judiciare, Bul. Doc. Med. Jud. Crim., 1961, Nr. 12, pag. 15. 32. Ionescu Dan Dominic - Urgene cardiace, Editura Militar, Bucureti 1989. 33. Moraru I., Banciu D., Cotuou C. - Accidente grave cu substane medicamentoase, Bul. Doc. Med. Jud. Crim., 1962, Nr. 2, pag.1. 34. Mogo G. - Urgene n medicina intern, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978. 35. Negoia I., VlaicuR., Dumitrascu D. - Clinica medical, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983, pag. 943. 36.. Lebeau B. - Pneumologie, Ed. Marketing, Ellipses 1989. 37. OLocq P. Mouton J. - Traitement des pneumonies communautaires - Rev, Prat, 4, 1993. 38. Maki D.G. - Nasocomial bacteriemia, An epidemiologie overview, Am. J. Med. 70, 1981. 39. Mogo Gh. - Intoxicaii acute, Editura Medical, Bucureti, 1981 40. Murray J., F. Nadel J.A. - Textbook of Respiratory Medicine, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1988. 41. Negoi, C.I. - Clinica medical, vol.V, Editura Didactic i Pedagogic R.A., Bucureti, 1995. 42. Oarda M. - Intoxicaiile acute, n formular terapeutic, Ed. Medical, Bucureti, 1956, pag. 1879-2021. 43. Oxford Textbook of Medicine, 2nd edition, Ed. by Wactherhall D.J. Ledingham J.G.E. Warrell D.H. - Oxford University Press, Oxford, 1987. 44. Pun R. - Bolile aparatului respirator vol. I, Ed. Medical, Bucureti, 1983. 45. Pun R.: Tratat de medicin intern, Bolile aparatului digestiv, partea I i II, Ed. Medical, Bucureti, 1986. 46. Paun R. - Bolile aparatului respirator vol. I, Ed Medical, Bucureti, 1983. 47. PILAT L., GAVRILESCU N - Urgene n bolile profesionale, Ed. Medical, Bucureti 1960. 48. Pilat L. - Tratamentul intoxicaiilor acute, terapeutica medical, vol. II, Ed. Medical, Bucureti, 1961. 49. Pilat L., Preda N., Muic N. - Clinica i tratamentul intoxicaiei cu insecticide organofosforate Med. Intern, Bucureti, 1963, Vol. 15, Nr. 8, 187

pag. 903. 50. Popa I. - Lucrri practice de toxicologie, I.M.F., Bucureti 1959. 51. Popa G. - Intoxicaii exogene acute - vademecum de urgene medicale, Ed. Medical, Bucureti, 1981, pag. 243. 52. Raed Arafat i Lidia Risnoveanu - Resuscitarea cardiopulmonar. Medicina intensiv, vol.2, sub redacia M. Chiorean, E.Cardan, I. Cristea, Ed. Prisma, 1998 53. Ribert A., Frexions J.: Actualites en hepatologie-gastroenterologie, Masson, Paris, 1979. 54. Rivi Ioan Adrian - Urgene medicale, Editura Mirton; Timioara, 1997. 55. Schafler A., Braun I., Renz U. - Ghid clinic, Ed. Medical, Bucureti, 1995, pag. 107. 56. Smith G., Sharp i colaboratorii - Tratamentul intoxicaiei oxicarbonate prin oxigen n dou atmosfere, LANCET, 1962, Nr. 7234. 57. Topal E.J. - Textbook of international Cardiology, W., B. Sanders Company, Philadelphia, 1990. 58. Wyngaarden S.B. Cecil Text Book of Medicine, WB, Saunders, 1992.

188