HOSPITAL SANTA ROSA

GUAS DE ATENCIN

DE ENFERMERA

EN EL

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

2008

INDICE

Pg. INTRODUCCION 03 GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE SOMETIDOS A COLECISTECTOMA CONVENCIONAL..04 GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE SOMETIDOS A SAFENECTOMA..08 GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE SOMETIDOS A HEMORROIDECTOMA..12 GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE POSTOPERADOS DE COLECISTECTOMA LAPAROSCOPICA19 GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE SOMETIDOS A CIRUGA POR FRACTURA TIBIA/PERONE.........25 GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE SOMETIDOS A LAPARATOMA EXPLORATORIA....31 GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE SOMETIDOS A ARTROPLASTA TOTAL O PARCIAL DE CADERA....36 GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE POSTOPERADOS DE HERNIOPLASTA....40 GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERIA EN PACIENTES POST OPERADOS DE EVENTROPLASTIA....42 GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMIA COMPLICADA..47 GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES OSTOMIZADOS SOMETIDOS A CIERRE DE COLOSTOMIA.55

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INTRODUCCIN

El Hospital Santa Rosa en el marco de los Lineamientos de Polticas Sectoriales y en cumplimiento de su funcin de prevencin, rehabilitacin y recuperacin de la salud de los usuarios, facilita los instrumentos Tcnicos Normativos de cumplimiento en la institucin. Las Guas Atencin del Departamento de Enfermeria, son de suma importancia, debido a que aqu estn implcitas las atenciones bsicas que la enfermera del Departamento debe realizar a la hora de la prctica, y es por esta misma razn por la que se han elaborado, para que el personal tenga una gua de consulta en el desarrollo de sus funciones as como para todo personal nuevo que se incorpore al Departamento. Las Guas de Atencin que contiene el presente documento estn relacionadas a pacientes que necesitan recuperacin dentro del Departamento de Ciruga B Mdica; a quienes los profesionales de enfermera debemos brindar nuestra atencin.

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES SOMETIDO A COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL

I.

DEFINICION: Gua de atencin de Enfermera a Pacientes mayores de 19 aos, que acuden al Hospital Santa Rosa por Emergencia o por la consulta externa, por presentar colecistitis crnica calculosa, colecistitis, para ser sometidos a Colecistectomia Convencional , por el mtodo tradicional,. OBJETIVOS: Garantizar la atencin efectiva y oportuna al paciente. Disminuir el riesgo de infeccin Brindar una atencin de calidad al paciente. RECURSOS HUMANOS: Lic. en Enfermera Tec. en Enfermera.

II.

III.

RECURSOS MATERIALES: Tensimetro, estetoscopia Puloxosmetro Oxigeno Equipo para administrar oxigeno. Aspirador Material para administracin de medicamentos (jeringa, algodn, alcohol, esparadrapo, etc.) Coche de curacin equipado Termmetro Ropa de cama adecuada(sabana solera, hule, ropa abrigadora) Soportes Formatos de atencin (notas de enfermera, BH, grafica, kardex de enfermera). INDICACIONES. Clculos biliares (colelitiasis). Inflamacin por infeccin (colecistitis). Dolor abdominal intensa debido a un clico de vescula. Bloqueo de los conductos biliares (obstruccin biliar).

IV.

V.

COMPLICACIONES. Lesin del Conducto Biliar Comn Coleccin Biliar Hemorragia Infecciones 4

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Complicaciones Respiratorias: Neumonas, Atelectacias, Trombo embolismo Pulmonar. Desequilibrio Hidroelectroltico. leo Paraltico

VI.

PLAN DE ATENCION
OBJETIVO INTERVENCION DE ENFERMERIA EVALUACION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

1.-.Alteracin de ala comodidad, r/c el dolor por obstruccin de vas biliares e inflamacin y distensin de vescula.

-lograr que el paciente recupere progresivamente su bienestar, disminuyendo el dolor.

2. Alteracin de los procesos familiares r/c alejamiento del hogar.

Lograr que la familia participe en el proceso del cuidado del paciente

Control de funciones vitales Preguntar al paciente caractersticas del dolor: lugar, frecuencia, duracin, intensidad. Administrar analgsicos Brindar comodidad y confort Involucrar a los familiares en el proceso de cuidado del paciente. Educar a la familia sobre la importancia de brindar amor y proteccin al paciente. Informar a los familiares sobre el horario de visita.

El paciente manifiesta caractersticas del dolor. El paciente comprende las actividades de la enfermera encaminadas a aliviar el dolor

Familiares comprende importancia de cumplir con rgimen de visitas, y de su participacin en el proceso del tratamiento

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3.- Dolor relacionado a insicion quirrgica.

Aliviar el dolor propio del post operatorio.

Evaluar caractersticas del dolor Ayudar al paciente a realizar cambios posturales Indicarle que practique estrategias de analgesia enseadas Administra analgsicos prescrito. Evaluar caractersticas de respiracin Colocar al paciente en posicin semi fowler Indicar al paciente que practique ejercicios de respiracin ya enseados. Ensear el uso del espirmetro. .

El paciente manifiesta caractersticas del dolor El paciente realiza cambios de posicin El paciente practica estrategias para aliviar el dolor.

4.- Respiracin ineficaz r/c insicion en porcin alta del vientre.

Lograr que el paciente presente respiracin eficaz.

Se evala caractersticas de respiracin del paciente Paciente en posicin semifowler Paciente realiza ejercicios respiratorios con espirmetro.

5.-Riesgo. De hemorragia r/c intervencin quirrgica.

El paciente no presentara hemorragia de herida operatoria. .

6.- Riesgo de trastornos de la integridad de la piel r/c drenaje biliar

El paciente no presentara ningn trastorno de la integridad de la piel

Control horario de constantes vitales. Observar apsitos de herida operatoria Observar caractersticas de piel del paciente: frialdad, palidez, cianosis. Administrar lquidos prescritos. Observar caractersticas de la piel que circunda al drenaje biliar

Funciones vitales dentro de los parmetros normales. Los apsitos se encuentran limpios y secos Caractersticas de la piel normal Se administran lquidos prescritos. Se observan caractersticas de piel normales Apsitos y gasas limpios y secos 6

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Cambio de gasas o apsitos segn necesidad Conservar piel limpia y seca Observar caractersticas de secrecin biliar

Piel limpia y seca El paciente puede movilizarse sin restriccin

7.- Riesgo de alteracin de la nutricin e infeccin r/c procedimientos invasivos y secrecin inadecuada de bilis.

El paciente mantendr estado de nutricin dentro de los parmetros normales.

Evaluar estado de nutricin del paciente Administrar medicamentos prescritos segn horario Iniciar paulatinamente la administracin de la dieta indicada

Paciente no presenta signos ni sntomas de infeccin Estado de nutricin normal del paciente Paciente ingiere alimentos paulatinamente.

8.Desconocimiento de cuidados personales en el hogar.

El paciente contara con los conocimientos adecuados para su cuidado en el hogar.

Orientar al paciente y familia sobre terapia medicamentosa indicada Educar sobre la importancia de ingerir dieta sin grasas Ensearle los signos de alarma por los que debe regresar al hospital Explicar la importancia de acudir a la cita dada por el medico.

Paciente conoce medicamentos que recibir en el hogar Paciente y familia conocen acerca de la restriccin del uso de grasas. El paciente conoce e identifica signos de alarma.

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES SOMETIDOS A SAFENECTOMIA I. DEFINICION. Gua de atencin de enfermera a pacientes mayores de 40 aos que presentan degeneraciones evolutivas de las venas superficiales dilatadas y tortuosas caracterizadas por una dilatacin del vaso y asociada a dilatacin permanente, en sus etapas mas internas hospitalizados en el servicio de Ciruga General para intervencin quirrgica de Safenectoma

II. OBJETIVOS Garantizar el mejor resultado teraputico y la atencin efectiva y oportuna al paciente en forma integral incluyendo los aspectos bio sico sociales que favorezcan su pronta reinsercin a la familia y comunidad. Prevenir infecciones intrahospitalarias III. RECURSOS HUMANOS: Licenciada en enfermera Tcnica de enfermera IV. RECURSOS MATERIALES: Material pre- y post operatorio - Tensiometro - Estetoscopio - Termmetro - Maquina de rasurar - Evacuol - Ropa para sala - Algodn - Alcohol - Vendas elsticas - Analgsicos - Arco metlico - Tratamiento medico (segn indicaciones) - Formato de consentimiento para SOP V. COMPLICACIONES: - Hematoma de herida - Hemorragia por herida - Dolor no controlado - Edema maleolares PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermera

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VI.

PLAN DE ATENCION Diagnostico de Objetivo enfermera

Intervencin de enfermera

Evaluacin

Dolor relacionado a la ciruga reciente.

Disminuir el dolor.

Valorar al intensidad del dolor Aplicacin de analgsico segn prescripcin medica Control de funciones vitales.

El paciente poco a poco sentir alivio al disminuir el dolor.

Disminuir la Ansiedad temor relacionado a la falta ansiedad. de familiaridad.

Expone temores y - Escuchar preocupaciones. con atencin - Explicar los procedimient os y sensaciones que se han de experimenta r - Proporcionar apoyo emocional.

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Riesgo de sangrado relacionado con la ciruga.

Prevenir el sangrado evitando las complicaciones

Control de funciones vitales. Vigilar herida operatoria. Vendaje compresivo. Participar en la curacin cuidando la asepsia adecuada. Controlar el reposo absoluto. Iniciar balance hdrico. Mantener miembros .inferiores elevados. Ingesta de lquidos.

Herida operatoria en buen estado no se evidencia sangrado. Comprende todo acerca del medio quirrgico.

Alteracin de la percepcin tisular relacionado con la presin venosa. Dficit de conocimiento sobre opciones teraputicas y cambio en el estilo de vida.

Paciente demuestra y practica medidas para aumentar el retorno venoso. Paciente conoce las acciones teraputicas y los cambios necesarios en el estilo de vida.

Explicar al paciente la base racional para comprimir las venas varicosas. Se alcanza instrucciones por escrito. Se indica que el paciente debe mantener miembros elevados a nivel del corazn.

Comprende la importancia de mantener miembros elevados en alto.

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Alteracin de la imagen corporal.

Paciente conoce las acciones teraputicas y los cambios necesarios en el estilo de vida.

Explicacin al paciente sobre la posibilidad de cicatrices, equimosis despus de la ciruga que puede desaparecer en varias semanas. De ambulacin precoz.

Paciente adquiere conocimiento de la importancia de la modificacin de su estilo de vida y patrones de riesgo y restricciones de su actividad.

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES SOMETIDOS A HEMORROIDECTOMIA

I.

DEFINICIN.Protocolo de atencin de enfermera a pacientes mayores de 19 aos, con sangrado anal y protrucion de paquete venoso, que acude al servicio Ciruga General del Hospital Santa Rosa, para ser sometidos a Hemorroidectomia.

II.

OBJETIVOS 1. 2. 3. 4. Ayudar al paciente a tener patrones de eliminacin normal Aliviar el dolor Prevenir hemorragias evitando las complicaciones. Educar al paciente y familia acerca de su enfermedad para el tratamiento del rgimen teraputico. 5. Brindar una atencin de calidad al paciente.

Recursos Humanos. Licenciado en enfermera. Tcnico en enfermera.

III.

RECURSOS MATERIALES. Estetoscopio, tensiometro, termmetro oral Balanza Formato de autorizacin de intervencin quirrgica. Guantes quirrgicos Material de rasurado Vendas elsticas Ropa para paciente especial para SOP Jeringas descartables. Equipo de venoclisis Medicamentos indicados Gasa estril Hule, sabana solera, recipiente para bao de asiento.

IV.

INDICACIONES.la intervencin esta indicada en: Inflamacin ana rectal 12

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 Presencia de sangre coagulada Hemorragia anal Picor continuo en el ano Dolor V. COMPLICACIONES. Reacciones a la medicacin. Problemas respiratorios. Hemorragias. Infeccin Riesgo adicionales (posible estrechamiento del ano) Persona responsable del cuidado: Licenciado en enfermera.

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VI.

PLAN DE ATENCION
OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA RESULTADOS ESPERADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

1. Alteracin de la eliminacin intestinal relacionado a la omisin de la urgencia de evacuacin intestinal, con riesgo a estreimiento.

Que el paciente adquiera patrones de eliminacin intestinal normal.

o Insistir al paciente para que ingiera como mnimo dos litros de agua al da, para mejorar la hidratacin. o Estimular al pac. a consumir alimentos con abundantes residuos para dar mayor volumen a las heces y facilitar su expulsin. o Administrar resblandecedor es de heces o Ensear a realizar ejercicios de relacin antes de la defecacin para relajar msculos peri anal y perineal. o Observar la conducta del paciente, ya que suele estar perturbado e irritable por las molestias, del dolor y la vergenza. o Identificar las necesidades sicosociales especificas e individualizar el plan de

o Aumenta ingesta de lquidos.

o Agregar residuos a su dieta.

o Logra hbitos normales de defecacin. o Practica ejercicios abdominales de relajacin

2. Angustia relacionado al desconocimiento de la ciruga a realizarse, con riesgo a aumentar su ansiedad y no colaborar con las indicaciones medicas.

Disminuir la ansiedad afianzando la autoestima del paciente.

o Expone temores y preocupaciones . o Comprende todo acerca del mtodo quirrgico o Describe las tcnicas de restablecimient o post operatorio.

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3. hipersensibilidad en rea rectoanal y espasmo de esfnteres en el post operatorio debido al dolor por la irritacin y presin de la zona. Riesgo a la alteracin de la comodidad y auto cuidados.

Aliviar el Dolor

atencin Salvaguardar la intimidad del paciente al limitar las visitas de comn acuerdo con el paciente. Eliminar los apsitos contaminados y sacarlos de la habitacin para evitar olores desagradables. Aplicar el tratamiento teraputico localizado oportunamente para disminuir los espasmos dolorosos del esfnter anal y los msculos peri anales, 24 horas despus de la ciruga rectal. Que el paciente opte posiciones cmodas (hemorroides, interna prolapsada, no caminar si se tiene abscesos.) Aplicar hielo y pomadas analgsicas para disminuir el dolor. Bao de asiento 3 a 4 ve4ces al da, aliviara el dolor y dems molestias al relajar el

o Eliminacin adecuada de residuos contaminados.

o Refiere que ha disminuido el dolor en zona quirrgica

o Modifica la posicin corporal y actividades para disminuir el dolor y molestias.

o Manifiesta alivio del dolor y molestias.

o Se observa disminucin de inflamacin en los tejidos. 15

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o Cambia de esfnter posicin con espasmo ltico. frecuencia o Aplicar a intervalos de 10 apsitos hmedos con agua fra en zona de edema. o Colocar al paciente decbito ventral a intervalos de 2 horas, para mejorar el drenaje de lquidos del edema. o Despus de 24 horas utilizar anestsicos locales para aliviara la irritacin en el rea y el dolor. 4. Alteracin de los hbitos de miccin debido al cierre de la tensin muscular de la vejiga con riesgo a infeccin de tracto urinario. Lograr la eliminacin voluntaria de la orina o Estimular miccin voluntaria o Ensear hbitos de higiene peri anal para disminuir el riesgo de infeccin del tracto urinario o Revisar sitio operatorio en busca de rectorragia y prestar atencin a signos sistemticos de hemorragia excesiva tales como: taquicardia. Hipotensin o Paciente mociona espontneame nte.

5. Riesgo de lesin y hemorragia relacionado con incisin quirrgica.

Prevenir la hemorragia evitando las complicaciones.

o No hay presencia de hemorragia. o Signos vitales normales

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Inquietud Sed. o Incisin y apsitos limpios.

Avisar inmediatamente al medico la presencia de anormalidades. Observar caractersticas de las secreciones del tapn ano rectal, anotando cualquier signo de alarma. 6. Riesgo de complicaciones relacionado al incumplimiento del rgimen teraputico. Educar al paciente y familia acerca de su enfermedad para el acatamiento del rgimen teraputico. Ensear al paciente: o Que debe conservar la zona peri anal lo mas limpio posible con un lavado suave con agua tibia y sacado con torundas de algodn absorbente. o Que no frote la zona con papel porque lacera la herida o Que atienda de inmediato su deseo de defecar para evitar el estreimiento. o Que tenga horario estable de eliminacin intestinal, evitando esfuerzos excesivos. o Que ingiera una dieta adecuada que contenga mayor cantidad

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de lquidos y alimentos con residuos. o Estimular la deambulacion precoz.

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES POSTOPERADOS DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

I.

DEFINICION: Gua de atencin de Enfermera a Pacientes mayores de 19 aos, que acuden al Hospital Santa Rosa por Emergencia o por la consulta externa, por presentar colecistitis crnica calculosa, colecistitis, para ser sometidos a Colecistectomia Laparoscopica.

II.

OBJETIVOS: Proporcionar al profesional de Enfermera pautas bsicas en la atencin de pacientes postoperados de Colecistectomia laparoscopica. Garantizar la eficacia y la eficiencia de la Atencin de Enfermera a pacientes postoperados de Colecistectomia laparascopica. RECURSOS HUMANOS: Lic. en Enfermera Tec. en Enfermera.

III.

RECURSOS MATERIALES: Tensiometro, estetoscopia Puloxosimetro Oxigeno Equipo para administrar oxigeno. Aspirador Material para administracin de medicamentos (jeringa, algodn, alcohol, esparadrapo, etc.). Coche de curacin equipado Termmetro Ropa de cama adecuada(sabana solera, hule, ropa abrigadora) Soportes Formatos de atencin (notas de enfermera, BH, grafica, kardex de enfermera) INDICACIONES. Clculos biliares (colelitiasis). Inflamacin por infeccin (colecistitis). Dolor abdominal intensa debido a un clico de vescula. Bloqueo de los conductos biliares (obstruccin biliar).

IV.

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V.

COMPLICACIONES. Lesin Del Conducto Biliar Comn Coleccin Biliar Hemorragia Infecciones Complicaciones Respiratorias: Neumonas, Atelectacias, Trombo embolismo Pulmonar. Desequilibrio Hidroelectroltico. leo Paraltico

PERSONA RESPONSABLE DE LA ATENCION: Licenciado en Enfermera.

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VI. PLAN DE ATENCIN DIAGNOSTICO OBJETIVO DE ENFERMERIA 1. Alteracin del bienestar: Dolor r/c inflamacin de la vescula biliar s/a obstruccin del conducto cstico m/p expresin facial de dolor, cuantificado en una escala de 8/ 10 INTERVENCION DE EVALUACION ENFERMERIA Controlando signos vitales c/4 horas. Valorando la intensidad del dolor segn escala de 0-10 Valorando el tipo y las caractersticas del dolor, registrando manifestaciones durante el preoperatorio Administrando analgsico indicado utilizando los 5 correctos Proporcionando medidas de comodidad y confort durante el proceso preoperatorio mediato Arreglando unidad teraputica durante el turno. Cuidando su aspecto personal durante el turno.

2. Alteracin de los procesos familiares r/ c alejamiento del hogar por proceso de hospitalizacin

Involucrando a los miembros de familia en el cuidado de la paciente durante su hospitalizacin. Educando a los familiares respecto a la necesidad de amor y proteccin que debe ser 21

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satisfecha en la paciente durante su hospitalizacin. Informando a los familiares sobre el horario establecido de las visitas, as como de los cuidados realizados: seguridad, confort, higiene, durante su hospitalizacin. 3. Ansiedad r/ c Estancia hospitalaria Prolongada y llanto Estableciendo una relacin teraputica enfermerapersona, informando a la paciente sobre el tratamiento que se le va a aplicar en cada turno. Ayudando a la paciente a identificar mecanismos de afrontamiento durante el turno. Consolando durante el llanto cada vez que se propicie. Promoviendo situaciones favorables de nimo la risa durante el turno. Promoviendo medida cognitivas del comportamiento Brindando relajacin durante el postoperatorio. Proporcionando medios de distraccin como 22

4. Alteracin de la movilidad fsica r/ c dolor en cuadrante superior derecho por presencia de herida operatoria

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televisin, radio y lecturas, durante el turno 5. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con disminucin de la expansin pulmonar y a la insuflacin de el CO2 en abdomen Conservando la posicin neutra de la parte dolorosa y fomentando una movilizacin progresiva en miembros no afectado en el turno. Instruyendo a la adulta y ayudando en los cambios de posicin durante el turno. Ayudando a la adulta a levantarse de la cama hasta una silla durante el turno. Promoviendo la de ambulacin con pasos cortos y frecuentes al menos 3 veces por turno

6. Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con prdidas anormales por el estado de dieta absoluta, nauseas y/o vmitos.

Mantenga en reposo al paciente hasta su recuperacin completa Coloque al paciente en posicin de Sims (decbito lateral izquierdo, con la rodilla flexionada hacia el trax y el brazo derecho a lo largo del muslo) para favorecer la absorcin de CO2. Evale el estado 23

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respiratorio, incluyendo los ruidos respiratorios cada 4 8 horas. Iniciar ejercicios con espirmetro Ayude y ensee al paciente a respirar profundamente cada hora. Estimule al paciente la deambulacin temprana con ayuda a las 3 4 horas postoperatorio

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GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGA POR FRACTURA TIBIA / PERONE I. DEFINICIN: Gua de atencin de Enfermera a pacientes que han sufrido una ruptura con la solucin de continuidad de la sustancia sea a nivel de cualquier nivel de la tibia/peron, que sern sometidos quirrgicamente a reduccin cruenta ms osteosintesis. OBJETIVOS: Preoperatorio: - Reducir la ansiedad del paciente y familia. - Garantizar la atencin efectiva y oportuna al paciente. - Brindar conocimientos sobre la naturaleza del trastorno y de las atenciones necesarias. Post Operatorio: - Aliviar el dolor y molestias. - Evitar el riesgo de Infeccin y conocer las medidas para prevenir la infeccin. - Disminuir la incidencia de complicaciones (escaras, flebitis) - Lograr que el paciente acepte y cumpla el programa de cuidados personales. Recursos Humanos: Licenciado en Enfermera y Tcnico en Enfermera. III. RECURSOS MATERIALES: Historia clnica completa. Formato de consentimiento Informado para la ciruga y autorizacin para la hemotranfusin. Kardex Tensiometro, estetoscopio Termmetro Vendas elsticas Guantes quirrgicos estriles. Material de rasurado Equipo de enema evacuante. Esparadrapo Micro pore. Solucin fisiolgica. Rionera estril. Gasas y apostos estriles. Jeringas y agujas descartables. Equipos venoclisis volutrol Cat retes perifricos. Llaves de doble villa. Medicamentos.

II.

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25

Indicaciones: - Fractura expuesta - Fractura Diafisiarias de tibia y peron

IV.

COMPLICACIONES: - Osteomielitis - Hematomas - Seudo artrosis. - Consolidacin viciosa. - Infeccin. Persona responsable del Cuidado: - Licenciado en enfermera.

V.

BIBLIOGRAFA - Gua para aplicar procesos de enfermera Gloria Cortez Cuaresma 4ta. Edicin. Febrero 2008 Francisca Castillo Lujan. - Ciruga Ortopdica y traumatologa Fondo editorial Universidad Nacional Mayor de San Marcos.2000.

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VI. PLAN DE ATENCIN DIAGNOSTICO DE ENFERMERA -PRE OPERATORI O Ansiedad y temor Relacionado a desconocimiento sobre las tcnicas y procedimientos Pre y post operatorios. INTERVENCIONES DE ENFERMERA -Escuchar las preocupaciones del paciente en relacin a sus temores de su enfermedad, evolucin y hospitalizacin. - Brindar apoyo emocional. - Educacin al paciente y familia. - Verificar y reforzar la informacin mdica recibida por el paciente. - Verificar que las pruebas de laboratorio sean tomadas, recoger, valorar resultados y colocarlas en la historia clnica. - Coordinar con sala de operaciones la fecha y hora de la intervencin quirrgica. RESULTADO ESPERADO -Alivio de la ansiedad y temor. -Participacin del paciente en preparacin preoperatorio. Paciente manifiesta sentirse informado.

OBJETIVOS

- Reducir la ansiedad y temor en el paciente. El paciente recibir informacin y enseanza sobre los aspectos relacionados con la ciruga.

Dolor intenso en zona de la fractura relacionado a lesin de terminaciones nerviosas. Aliviar el dolor y molestias en el paciente con fractura de tibia / peron. Control y valoracin de funciones vitales. Identificar nivel de la fractura e inmovilizar la zona afectada. Mantener al paciente en cama dura. Valorar intensidad del dolor. Administrar analgsicos segn prescripcin mdica. Mantener inmovilizacin del miembro afectado con frulas vendas o almohadas. Ensear tcnicas de -

Paciente refiere alivio de dolor y dems molestias.

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Herida por 27

terapia y relajacin. Riesgo potencial de infeccin relacionado con fracturas expuestas y lesiones a nivel de piel y mucosas. - Evitar el riesgo de infeccin Y conocer las medidas para prevenir la infeccin.

Monitoreo y valoracin de las funciones vitales M/T/N Mantener en todo momento las tcnicas de asepsia (material, equipo, ropa de cama, etc.) Preparar Coche de curacin con material y equipo necesario. Participar durante la curacin de herida abierta. Mantener apsito secos y limpios.

fractura expuesta limpia. Parte no presenta signos de infeccin.

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERA POST OPERATORI O. Dolor relacionado a intervencin quirrgica.

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

RESULTADO ESPERADO

Aliviar el dolor.

- Valorar la intensidad del dolor segn escala. - Administrar analgsicos segn prescripcin mdica. - Evaluar efectividad del analgsico. - Canalizar y mantener una va endovenosa permeable. - Alentar al paciente a que colabore con la fisioterapia respiratoria (Inspirometra / espirometra) - Incentivarlo a que se movilice en cama y posteriormente ayudarlo con muletas y/o andador a que deambule dentro y fuera de su habitacin.

Alivio temporal del dolor Paciente refiere haber calmado el dolor.

Prevenir infeccin. Paciente presenta herida seca y limpia sin signos de infeccin. Temperatura dentro de limites normales.

-Riesgo potencial de infeccin relacionado a incisin quirrgica.

- Asepsia mdica segn protocolo establecido. - Mantener medidas de asepsia con el paciente, material y equipo. -Mantener la herida seca y limpia. - Identificar signos de Educar al paciente sobre su infeccin - Control de funciones cuidado vitales M/T/N. personal.

Dficit del auto

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cuidado relacionado a la postracin forzada

Coordinar con el tcnico de enfermera la asistencia directa al paciente. - Colocar y retirar la chata o papagayo cuando lo solicite. - Supervisar la ingesta de la dieta. - Colaborar con su higiene corporal. - Brindar comodidad y confort. Evitar formacin de manchas De presin. Prevenir efectos tardos de la anestesia.

Paciente presenta necesidades bsicas satisfechas.

Riesgo potencial de alteracin hemodinmica relacionada a posibles efectos tardos de la anestesia.

. Control y valoracin de funciones vitales Evaluar el estado de conciencia. Identificar signos de hipo perfusin, palidez, frialdad de piel, cianosis, sudoracin. Control de saturacin parcial de oxigeno. Administrar oxigeno segn necesidad. Mantener va area permeable, aspirar si fuese necesario.

Paciente con hemodinmica estable.

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES SOMETIDO A LAPARATOMIA EXPLORATORIA I. DEFINICION Protocolo de atencin de Enfermera a Pacientes mayores de 19 aos, sometidos a Laparotoma Exploratoria, que acuden al Hospital Santa Rosa por Emergencia o programados por presentar abdomen agudo, heridas de bala, herida punzo cortantes, traumatismo abdominal cerrado, etc. OBJETIVOS Garantizar la atencin efectiva y oportuna al paciente. Disminuir el riesgo de infeccin Brindar una atencin de calidad al paciente. RECURSOS HUMANOS: Lic. en Enfermera Tc. en Enfermera. III. RECURSOS MATERIALES: Tensiometro, estetoscopia Puloxosimetro Oxigeno Equipo para administrar oxigeno. Aspirador Material para administracin de medicamentos (jeringa, algodn, alcohol, esparadrapo, etc.). Coche de curacin equipado Termmetro Ropa de cama adecuada(sabana solera, hule, ropa abrigadora) Soportes Formatos de atencin (notas de enfermera, BH, grafica, kardex de enfermera). INDICACIONES. Trauma abdominal cerrado Peritonitis Trauma por herida punzo cortante/penetrante Herida producida por proyectil Diagnostica.

II.

IV.

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VI.

PLAN DE ATENCION
OBJETIVO INTERVENCION DE ENFERMERIA EVALUACION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

1.- Ansiedad y temor r/c falta de conocimiento, pronstico y perdida de la dependencia.

-Lograr que el paciente alivie su ansiedad.

Entablar una comunicacin El paciente expresa sus temores y necesidades. real y efectiva. Absolucin de todas las dudas y temores. Explicar al paciente que esta siendo atendido por Profesionales especialistas. frecuencia respiratoria Valoracin de la frecuencia del paciente, en valores normales. respiratoria: *Polipnea. *Bradipnea. *Signos de cianosis. El paciente realiza Posicin adecuada: ejercicos respiratorios y Posicin semifowler. Aspiracin de secreciones movilizacin en periodos indicados de acuerdo a las necesidades. Ejercicos respiratorios con espirmetro, y movilizacin (deambulacion precoz) -Participar y/o realizar la Herida operatoria sin curacin diaria de herida operatoria de acuerdo a la signos ni sntomas de infeccin. tcnica de asepsia, utilizando las medidas de bioseguridad. Controlar los das de permanencia de los sistemas de drenaje y circuito cerrado, verificar la permeabilidad e integridad de este. Mantener vas perifricas permeables, limpias y rotuladas. Verificar que se cumpla rotacin de vas perifricas cada 72 horas. Se reporta oportunamente alteraciones o signos de alarma en herida operatoria. El paciente recibe 32

2.- Riesgo de alteracin de la funcin respiratoria r/c inmovilidad y acumulo de secreciones.

El paciente no presente complicaciones respiratorias

3.- Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos: sonda naso gstrica, sonda foley, drenes y herida operatorias.

Prevenir las complicaciones en el paciente.

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Valoracin de signos de flebitis y flogosis en zonas de vas perifricas. Vigilar estricta la temperatura en busca de alza trmica. Buscar signos de infeccin. Observar caractersticas de herida operatoria realizando reporte oportuno. Administracin de antibiticos indicados.

tratamiento de antibiticos indicados bajo los cinco correctos.

4.- Riesgo de alteracin hidro electroltica r/c la no ingesta de lquidos, alimentos y perdida hdrica en SOP.

Mantener el equilibrio hidroelectroltico Realizar balance hdrico estricto. del paciente. Identificar signos de sobre hidratacin: *Edema *Congestin pulmonar y deshidratacin: *Sequedad de piel y mucosas. *Ojos hundidos. *Taquicardia. Medicin de PVC en caso de que el paciente tenga va central. Administracin de volumen Hdrico indicado. Control de toma de muestras de electrolitos sricos. Coordinar la recepcin de resultados a informar.

Valoracin de balance hdrico de SOP.

-El paciente no evidenciara deshidratacin o sobre hidratacin

Paciente recibe atencin oportuno de acuerdo a sus necesidades hidro electrolticas.

5.-Riesgo

Brindar una

-Monitoreo de constante

Se realiza el registro de 33

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Potencial de lesin: y shock hipovolmico r/c complicaciones de ciruga, herida punzo cortante, alteracin de la coagulacin, etc.

vitales y diuresis horaria. atencin oportuna ante el -Control de PVC horaria riesgo de la -Valoracin de herida ciruga. operatoria desde el ingreso del paciente al servicio. -Reporte oportuno de signos de hemorragia. -Coordinacin con el mdico para reposicin de volmenes. -Coordinacin mdica para la toma de perfil de coagulacin y control de hematocrito.

la valoracin de acuerdo a lo indicado.

Se coordinara oportunamente en relacin a signos de sangrado y o hipovolemia. Se realizara coordinacin con laboratorio para la toma de muestras respectivas.

-Evaluacin con resultados Proporcionar oxigenoterapia y/o ventilacin mecnica, si fuera el caso. -Mantener una va IV permeable. -Administrar lquidos para mantener la presin sangunea y el gasto cardaco, si es el caso. Vigilar la funcin gastrointestinal (distensin y sonidos intestinales) Lograr que el paciente disminuya el dolor. 6.- Dolor, relacionado con intervencin quirrgica, e inmovilidad
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Valorar el dolor segn escalas. Administracin de analgsicos de acuerdo a necesidades Monitoreo del dolor. Proporcionar abrigo al paciente.

El paciente referir disminucin del dolor en el menor tiempo posible .

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prolongada.

Colocarlo en posicin antalgica: posicin semifowler con miembros inferiores flexionados y ligeramente abiertas. Realizar cambios posturales cada dos horas, teniendo en cuente los masajes que tiene efecto relajante.

7.- Riesgo potencial de alteracin en la motilidad intestinal r/c la inmovilidad prolongada.

Restablecer el patrn habitual, de eliminacin intestinal

Verificar el patrn previo de eliminacin del paciente. Control y registro de la eliminacin intestinal. Coordinar la eliminacin rica en residuos. Administrar laxantes suaves. Favorecer el peristaltismo intestinal (masajes del marco clico administracin de agua tibia en ayunas, proporcionarle un ambiente adecuado). Administrar supositorio de glicerina. Se coordinara por ultimo la aplicacin de enemas.

El paciente realiza evacuacin intestinal, de acuerdo a su patrn habitual.

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES SOMETIDOS A ARTROPLASTIA TOTAL O PARCIAL DE CADERA

I.

DEFINICION: Gua de atencin de Enfermera a Pacientes mayores de 50 aos, que acuden al Hospital Santa Rosa, por emergencia, hospitalizados en el servicio de Ciruga General, por presentar fracturas traumticas y/ o patolgicas de la parte proximal del fmur y las patologas degenerativas de la cadera, para ser artrosplastia parcial o total de cadera. OBJETIVO: Mantener la alineacin y estabilidad del foco de fractura y prevenir sus posibles complicaciones. Determinar si el uso de traccin cutnea prequirrgica en pacientes con fractura de fmur proximal intra o extracapsular es efectivo para disminuir el dolor. RECURSOS HUMANOS.Lic. Enfermera Tec. Enfermera

II.

III.

RECURSOS MATERIALES: Cama traumatolgica dura, con barandas. Aguja Kirschner y estribo o dispositivo de traccin cutnea. Almohada Hilo de traccin Poleas Pesas Algodn Gasas Esparadrapo Vendas elsticas Tipos de traccin: - Cutnea o incruenta - Trans-esqueltica o cruenta INDICACIONES: Pacientes adultos mayor 40 aos, en mayor predominio sexo femenino con fractura de cadera. CONTRAINDICACIONES / COMPLICACIONES: - Ulcera por presin. - Edema distal severo. - Enfermedad vascular perifrica. - Deformidad en pierna o tobillo. PERSONA RESPONSABLE: Lic. Enfermera

IV.

V.

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VI.

PLAN DE ATENCION Objetivos *Que presente molestias en los ejercicios. Intervenciones de enfermera * Informar al paciente los beneficios de la actividad. -Ensear al paciente una buena postura. -Observar al paciente mientras realiza la actividad/ejercicio. -Incluir a la familia ser querido de ser necesario. Resultado Esperado *Que realice ejercicios pasivos. -Tenga confianza en si mismo y pueda valerse por si mismo.

Diagnostico de Enfermera * Deterioro de la Movilidad fsica R/C malestar o dolor.

* Dolor r/c lesin msculoesqueltica

* Disminuir la presencia de dolor.

*Aliviar del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. Realizar valoracin exhaustiva del dolor que incluya localizacin caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, intensidad, severidad. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueo, apetito, actividad, humor, relaciones, etc.). Proporcionar informacin acerca del dolor, como causas del dolor, tiempo que durar y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

*Que no presente dolor.

* Riesgo de deterioro de la * Que no integridad cutnea R/C presente UPP - La inmovilidad - Cambios en la elasticidad de la piel. - Factores mecnicos.
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* Prevencin UPP -Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. -Mantener la ropa de cama

* Evitar la aparicin de lceras por presin.

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limpia, seca y sin arrugas. -Vigilar las fuentes de presin y friccin. -Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el aseo diario, haciendo hincapi en las prominencias seas.

*Ansiedad R/C - Cambio en el estado de salud. - Cambio en el entorno.

* Evitar cuadros de ansiedad.

* Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. -Escucha con atencin. -Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. -Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

* Disminuir la ansiedad y/o evitar si se puede.

* Riesgo de estreimiento R/C - Inmovilizacin - Posicin inadecuada para defecar.

* Evitar la constipacin.

* Vigilar signos y sntomas de estreimiento. -Fomentar el aumento de ingesta de lquidos a menos que este contraindicado.

Que el Paciente realice deposiciones diarias y evitar estreimiento.

-Ensear al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibras. -Ensear al paciente / familia los principios de la educacin intestinal. -Instruir al paciente/ familia el uso correcto de laxantes.

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VII. BIBLIOGRAFIA North American Nursing Diagnosis Association, Philadelphia, Pennsylvania. Diagnsticos enfermeros; Definicin y Clasificacin 2001- 2002 Ediciones Harcourt. S:A: Madrid 2001. Problemas musculoesquelticos, Coleccin Enfermera/ Nurse review ED MASSON Pginas 129 a 139. Catalogo Actividades de Enfermera. Hospital Reina Sofa. Crdoba 2000. Tcnicas de Enfermera. Manual ilustrado. 3 edicin. Editorial Interamericana McGraw-Hill. 1.998.

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES POST OPERADOS DE HERNIOPLASTIA.

I. DEFINICIN Protocolo de atencin de enfermera a paciente mayores de 19 aos, Es la protrusin de vsceras contenidas en la cavidad abdominal o pelviana, a travs de un orificio anatmico, zonas de debilidad de la pared abdominal o perineal, que acude al servicio Ciruga General del Hospital Santa Rosa, para ser sometidos a Hernioplastia.

II.

OBJETIVO PRE OPERATORIO Disminuir su ansiedad. Educar sobre importancia de la fisioterapia respiratoria. Educar sobre la importancia de la movilizacin por acmulos de flatos, eliminacin. Mantener la zona a operar debidamente preparada previo rasurado si lo amerita. Explicar la importancia de la higiene antes de la operacin y despus de la operacin. POST OPERATORIO Aliviar el dolor. Mantener volmenes de lquidos. Prevenir las infecciones y complicaciones ALTA Educar sobre la ingesta de alimentos rico en fibras. Resaltar el evitar el sobre peso, subidas a escaleras durante las primeras semanas. RECURSOS HUMANOS Lic. Enfermera Tcnico de Enfermera.

III.

RECURSOS MATERIALES Tensiometro. Estetoscopio. Mandiln de proteccin. Guantes descartables y quirrgicos. Termmetro. Vendas elsticas. 40

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 IV.

Soporte. Tambor de algodn. Esparadrapo etc.

INDICACIONES En pacientes en pre y post operados. Es necesario mantener una evaluacin precisa y minuciosa. CONTRAINDICACIONES: Ninguna.

V.

COMPLICACIONES Hemorragia. Shock hipovolmico , anafilctico. Infecciones de la herida operatoria Seromas, hematomas Flebitis Edemas de MMII.

PERSONA RESPONSABLE: Lic. de Enfermera VI. BIBLIOGRAFIA -Tratado de Enfermera Brunner., SUDDART, Interamericana, Vol. 2 1998. -Diccionario Mdico Mosby, MOSBY, 2004. BRUNNER,Edit.

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41

GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERIA EN PACIENTES POST OPERADOS DE EVENTROPLASTIA

I.

DEFINICIN ENVENTROPLASTIA.-Es la ciruga plstica de una eventracin, lo cual va ayudar a la formacin de nuevos tejidos o clulas en dicha zona donde a veces se realiza con la finalidad de mejorar la cicatrizacin en zonas de piel laxa.

II.

OBJETIVO PRE OPERATORIO Disminuir su ansiedad Educar sobre importancia de la fisioterapia respiratoria Educar sobre la importancia de la movilizacin por acmulos de flatos, eliminacin . Mantener la zona a operar debidamente preparada previo rasurado si lo amerita. Explicar la importancia de la higiene antes de la operacin y despus de la operacin. Educar sobre la ingesta de alimentos antes de la operacin.

POST OPERATORIO Aliviar el dolor El control del BHE Prevenir las infecciones y complicaciones ALTA Educar sobre la ingesta de alimentos rico en fibras Resaltar el evitar el sobre peso, subidas a escaleras durante las primeras semanas. RECURSOS HUMANOS. Lic. Enfermera, Tcnicos de enfermera. III. RECURSOS MATERIALES Tensiometro, estetoscopio, mandiln de proteccin, guantes descartable y quirrgicos, termmetro, reloj , vendas elsticas, soporte , algodn, ligadura, esparadrapo, etc. IV. INDICACIONES En pacientes en pre y post operados. Es necesario mantener una evaluacin precisa y minuciosa. 42

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CONTRAINDICACIONES: Ninguna. V. COMPLICACIONES: Hemorragia Shock hipovolmico, anafilctico. Infecciones de la herida operatoria Trombosis Flebitis Edemas de MMII.

PERSONAS RESPONSABLES: Lic. Enfermera Tcnico de Enfermera.

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43

VI.

PLAN DE ATENCIN.RESULTADO ESPERADO Paciente comunicara una disminucin del dolor , parece relajado y cmodo

DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES DE OBJETIVOS ENFERMERIA ENFERMERIA Dolor relacionado a Disminuir el dolor -Mantener reposo en cama en un ambiente tranquilo y la intervencin en postura cmoda, con quirrgica. cabecera elevada a 30 -40 -Determinar el tipo intensidad y localizacin del dolor , utilizar la escala de puntuacin. -Administrar analgsico y valore su eficacia. -Considerar la posibilidad de aplicar analgesia controlada por el paciente. -Cambia la postura con frecuencia, aplique masajes en la espalda. -Fomentar medidas alternativas de alivio del dolor: respiracin profunda, tcnicas de relajacin

o Riesgo potencial de Identificar infeccin relacionado prevenir y tratar a la incisin complicaciones quirrgica y posibles complicaciones.

-Valorar signos vitales -Controlar los apsitos y drenajes para detectar si hay hemorragias. -Valorar las caractersticas de la herida, flogosis, eritemas, etc. -Mantener la higiene adecuada de la herida operatoria -Mantener la tcnica estril para la manipulacin de la herida operatoria, uso de

Paciente mantendr estricto seguimiento cuanto tratamiento curacin heridas

un en al y de

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guantes, mandiles, etc. -Verificar la permeabilidad del catter endovenoso, colocacin de dispositivos aplicando el protocolo.

Alteracin del equilibrio electroltico por defecto, relacionado a insicion quirrgico.

perfusin Mantener una -Administrar intravenosa segn hidratacin adecuada durante prescripcin mdica. su estancia. -Evitar la sobrecarga de lquidos. -Realizar un hdrico estricto. balance

Paciente logra mantenerse hidratado durante su recuperacin.

-Valorar la presencia de edemas. -Valorar las perdidas de lquidos vmitos, etc. -Control de peso si es posible.

PRE OPERATORIO DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ENFERMERIA una Lograr que la -Fomentar comunicacin teraputica paciente Ansiedad su para despejar dudas relacionado con disminuya relacionado a su desconocimiento de ansiedad. operacin. la intervencin quirrgica y su -Brindar medios de recuperacin. distraccin como revistas , TV. Juegos pasivos, pupiletras, etc. -Ofrecer la presencia de familiar cercano para que le proporcione mayor
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RESULTADOS ESPERADOS -Paciente demostrara sentirse mejor y tranquilo.

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confianza durante hora de visita. -Administrar ansioltico previa indicacin mdica. -Brindar un ambiente tranquilo libre de mucha iluminacin y bulla. Alteracin del patrn sueo relacionado con dolor y ansiedad. Lograr que paciente consilie sueo. Paciente lograr el -Control de funciones recuperar el patrn vitales del sueo . el -Administracin de analgsico y ansiolticos pre medicado. -Comunicacin teraputica -Brindar un ambiente tranquilo

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMIA COMPLICADA

I.

DEFINICION Protocolo de atencin de enfermera a pacientes mayores de 19 aos post operados de apendicetoma, por apendicitis agudo o complicada, traslados de SOP en Post Operatorio Inmediato.

II.

OBJETIVOS 1. 2. 3. 4. 5. Favorecer la enseanza sobre las tcnicas y protocolos pre operatorio. Disminuir el riesgo de Infeccin. Prevenir el riesgo de desequilibrio hidroelectroltico. Garantizar la atencin efectiva y oportuna al paciente. Brindar atencin integral y de calidad al paciente.

III.

RECURSOS HUMANOS Licenciado en enfermera. Tcnico en enfermera.

IV.

RECURSOS MATERIALES A.- Equipos Estetoscopio, tensimetro, Balanza

B.- Materiales Formato de autorizacin de intervencin quirrgica. Guantes quirrgicos. Ropa para paciente especial para SOP Jeringas descartables. Equipo de venoclisis Medicamentos indicados. Esparadrapo, algodn Termmetro oral

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47

V.

INDICACIONES La intervencin esta indicada en: Dolor abdominal en el lado derecho inferior del abdomen. Fiebre. Perdida del apetito. Nauseas O Vmitos.

VI.

COMPLICACIONES Reaccin a la medicacin. Hemorragia. Problemas respiratorios. Infecciones.

VII.

PERSONA RESPONSABLE Licenciado en Enfermera.

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCION DE ENFERMERIA

RESULTADOS ESPERADOS

PRE OPERATORIO 1. Dolor relacionado con el proceso inflamatorio

Lograr que el paciente refiera amenos dolor

2. Riesgo a

Evitar en el

o Paciente o Controlar las refiere alivio funciones vitales del dolor. o Colocar al paciente cmodo para aliviar el dolor y disminuir la tensin abdominal: Posicin Fowler o No administrar alimentos ni lquidos por via oral. o Observar y describir posibilidad de hilio paraltico. o Disminuir el foco de atencin del o Intervencin dolor quirrgica conversando oportuna con el paciente. o Administrar de terapia medicamentosa segn indicacin medica. o Agilizar el proceso o tramite pre operatorio para una pronta intervencin quirrgica. o Control de 49

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shock sptico relacionado con cuadro infeccioso

paciente el riesgo a presentar shock sptico

3. Riesgo de desequilibrio hidro electroltico relacionada a nauseas y vomito.

El paciente disminuir el desequilibrio hidro electroltico.

4. Ansiedad r/c futura operacin y falta de conocimiento acerca de las rutinas preoperatorios y actividades postoperatorias.

Disminuir su ansiedad en lo posible e incrementar sus conocimientos sobre las medidas teraputicas a realizarte.

funciones vitales o En el paciente no se observa c/ 2 horas (T y signos y P) sntomas de Administrar Shock tratamiento Sptico. segn prescripcin. Vigilar signos de o El paciente no evidencia desequilibrio signos de hidroelectroltico desequilibrio (sed, sequedad hidro de mucosa, electroltico. hemo concentracin, oliguria, debilidad muscular) Verificar la frecuencia y cantidad de vmitos. Iniciar terapia intra venosa segn indicacin medica. Escuchar al paciente permitiendo que exprese sus ansiedades y temores Dar apoyo emocional y educar a los familiares sobre la enfermedad en si. Incentivar a que o verbalice sus dudas e inquietudes. Responder sus dudas de manera clara y sencilla para su libre entendimiento. Explicarle que esta al cuidado de cirujanos y 50

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enfermeras especializadas a tratar su enfermedad. o Informarle que debe firmar un consentimiento informado para poder operarlo y realizarle los diversos procedimientos para mejorar su salud. o Explicarle sobre la posibilidad de colocacin de procedimientos invasivos: + sonda naso gstrica + sonda foley + dren post operatorio, etc. POS OPERATORIO. 5. Dolor relacionado a intervencin quirrgica El paciente expresara alivio del dolor o Paciente o Control de refiere ligero funciones vitales dolor a nivel o Colocar al de herida paciente en operatoria. posicin fowler, e indicarle la importancia de movilizacin en cama. o Distraer el foco de atencin del dolor, conversando con el paciente. o Administrar analgsicos segn prescripcin medica. o Buscar signos y sntomas de complicaciones que podran aumentar el dolor. 51

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6. Riesgo de Infeccin relacionado con Herida operatoria con drenaje .

Disminuir en el paciente el riesgo de infeccin.

o Controlar funciones vitales (T y P). o Verificar signos y sntomas de infeccin (rugor, calor y dolor). o Verificar caractersticas del drenaje de herida operatoria, observando signos de infeccin. o Realizar curaciones teniendo en cuenta tcnicas de asepsia. o Evitar contaminacione s de vas de entrada: sondas y catteres. o Lavado de manos correctamente despus de cada procedimiento. o Administracin de tratamiento segn prescripcin.

El paciente no evidencia signos y sntomas de infeccin.

7. Alteracin de la nutricin relacionado al balance Hidro electroltico.

Evidenciar en al paciente aporte nutricional.

o Realizar el balance hdrico estricto las primeras 48 horas y/o de acuerdo a evolucin del paciente. o Cumplir con la administracin progresiva de la dieta verificando esta

El paciente se encuentra en estado nutricional adecuado sin evidencia de deshidratacin.

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o Probar tolerancia oral, luego dieta liquida a voluntad, dieta blanda, etc. segn indicacin medica. o Realizara examen fsico en busca de signos de deshidratacin, y de estreimiento o diarrea.

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53

VIII.

BIBLIOGRAFIA GUIA METODOLOGICA DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA Lic. Mery Bravo Pea 1era. Edicin Mayo 2005 Grafica Jess Lima Per. TRATADO DE ENFERMERA MDIVCO QUIRURGICO BRUNNER Y SUDDART Volumen 1 9na. Edition .Mc Graw Hill Interamericana. www.tuotromedico.com/temas/apendicectomia.htm www.hospitalheredia.sa.cr/faqs_apendicectomia.html

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES OSTOMIZADOS SOMETIDOS A CIERRE DE COLOSTOMIA

I.

DEFINICION Protocolo de atencin de enfermera a pacientes mayores de 19 aos, con colostomias temporales, que acude al Servicio de Ciruga General Del Hospital Santa Rosa, para ser sometidos a Cierre de Colostomia OBJETIVOS PREOPERATORIO - Disminuir la ansiedad del paciente y la familia - Mantener la limpieza y permeabilidad del colostoma - Educar sobre la dieta antes de la operacin - Evaluar al paciente Hemodinamicamente. POSTOPERATORIOS - Aliviar el dolor - Educar al paciente sobre la importancia del reposo gstrico - Prevenir la infecciones y las complicaciones ALTA - Educar al paciente sobre ls ingesta de alimentos ricos en fibras - Educar sobre cuidados de la herida operatoria, y identificacin de signos de alarma de una herida infectada

II.

III.

RECURSOS MATERIALES - Tensiometro - Estetoscopio - Termmetro - Mandiln de proteccin - Enema evacuante - Guantes. - Bata. - Equipo de irrigacin descartable. - Bolsa de colostomia abierta. - Lubricante hidrosoluble. - Gasas, chata - Papel higinico. - Porta sueros o soporte. - Bolsa de plstico para desechos. - Esparadrapo hipoalrgico.

IV.

INDICACIONES Solo para pacientes con colostomas temporales

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55

V.

CONTRAINDICACIONES Paciente con estoma complicado COMPLICACIONES - leo paraltico - Obstruccin mecnica: Infeccin intraperitoneal y de la incisin abdominal - Estados spticos intra abdominales : Peritonitis - Formacin de abcesos - Dehiscencia de la incisin quirrgica - Complicaciones anastomosis: Fstulas, dehiscencia de la anastomosis PERSONAS RESPONSABLES Licenciada de enfermera Tcnica de enfermera BIBLIOGRAFIA DICCIONARIO DE MEDICINA MOSBY (2001), 5TA EDICION. Editorial Espaola. Ocano DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA, L.J. CARPENITO(2003); 5TA Edicin. McGRAW HILL-INTERAMERICANA DE ESPAA ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA, BRUNNER Y SUDDARTH (2002), 9na. Edicin.

VI.

VII.

VIII.

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56

IX.

PLAN DE ATENCIN

PREOPERATORIO DIAGNOSTICOS DE OBJETIVOS ENFERMERIA DEFICIT DE Comprensin del CONOCIMIENTOS proceso SOBRE EL quirrgico y la PROCEDIMIENTO preparacin QUIRRGICO Y preoperatorio
LAPREPARACIN PREOPARATORIA

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Asegrese si el paciente ha experimentado una operacin previa y preguntarle acerca de impresiones negativas y positivas

Se administra enemas segn prescripcin mdica Se realiza limpieza mecnica: 1. Usar Sensidos va oral, 24 hrs. previas a ciruga: Fleet Fosfosoda, 15 cc. C/h. 9 dosis. Hasta obtener lquido incoloro por ostomas. 2. Administrar el enema evacuante para limpiar el intestino Procedimiento: Prepare el tipo de enema prescrito a una temperatura aproximada de 37 grados centgrados. Coloque todo el material descrito en la bandeja y traslade al paciente a la sala de preparacin pre operatorio. Preparacin del paciente: Proteja la intimidad del paciente. Coloque al paciente sentado, al borde de la cama. Proteja la cama con la solera y hule. Ejecucin: Retire la bolsa de drenaje o tapn del estoma. Mantenga el enema preparado Expulse el aire que contenga el frasco. Coloque la bolsa colostoma abierta en el estoma.

RESULTADO ESPERADO Expresin de la ansiedad y temores acerca del procedimiento quirrgico Actitud positiva hacia el procedimiento quirrgico Cumplimiento con el rgimen de preparacin del colon con antimicrobianos o limpieza mecnica

Introduzca un dedo
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ALTERACIN DEL PATRN TOLERANCIA AL ESTRS (ANSIEDAD

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enguantado y lubricado en el estoma, si es el primer enema que se le administra al paciente, para determinar en que direccin introducir el cono. Lubrique e introduzca el cono a travs de la abertura superior de la bolsa en el estoma muy suavemente y sin forzar. El cono se sujeta sobre el estoma presionando suavemente. Coloque el extremo inferior de la bolsa de drenaje en la chata. Regule la velocidad del flujo segn tolerancia del paciente. Advierta al paciente que se relaje y respire profundamente. Una vez terminada la administracin, retire el cono del estoma Cierre la abertura inferior de la bolsa mediante el clip, despus de la salida inicial de lquido y heces que ser en un tiempo aproximado de 15-20 minutos. Espere aproximadamente una hora y retire la bolsa de drenaje, observando color, consistencia y volumen de lo drenado. Limpie y seque el estoma y la piel observando su aspecto. Coloque el tapn o gasas o bolsa de drenaje segn las necesidades del paciente. Una vez finalizado el procedimiento: Limpie y seque al paciente ofrecindole lo necesario para el lavado de manos. Asegrese de que el paciente quede en posicin cmoda y correcta y ordene o cambie la ropa de la cama si fuera necesario. Puesta en orden: Retire el equipo de la habitacin. Limpie y desinfecte o deseche el material utilizado

58

MODERADA) RELACIONADO CON EL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO.

En un lapso de 15 minutos, el paciente disminuir su ansiedad de moderada a leve despus de aplicar las acciones de enfermera

Comunicacin asertiva enfermera paciente. Instruccin acerca de la importancia de la actividad fsica. Informarle al paciente como ser el procedimiento de la intervencin, como a sus familiares Proporcionarle un ambiente tranquilo, evitando hablar en voz alta. Hablarle con un tono de voz clido y aclararle todas las dudas. Proporcionar apoyo emocional al paciente y a sus familiares. Indicarle que no va a estar solo durante la intervencin con el fin de darle seguridad y confianza al paciente y a sus familiares.

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POST OPERATORIO DIAGNOSTICOS DE OBJETIVOS ENFERMERIA Aliviar el dolor del DOLOR paciente RELACIONADO CON Fomentar el LA INFLAMACION / bienestar del LESIN EN EL AREA paciente QUIRURGICA

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Valorar el dolor mediante Escala Numrica de la Intensidad del dolor localizacin, duracin y frecuencia. Reducir o eliminar los factores que incrementan la experiencia dolora. Fomentar medidas alternativas de alivio del dolor: respiraciones profundas y tcnicas de relajacin. Administracin de analgsico segn prescripcin mdica. Vigilar atentamente cualquier reaccin ante los analgsicos en caso de ser suministrados Valorar los factores causales: ciruga, reposo en cama prolongado, dolor, periodos inadecuados de descanso

RESULTADO ESPERADO Paciente refiere alivio del dolor, se observa tranquilo relajado y cmodo

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD RELACIONADA CON EL DOLOR Y EL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

Tolerancia a la actividad

Valorar la respuesta de individuo a la actividad: tomar constantes vitales (FC, FR, P.A. T) en reposo y luego en despus de la actividad. Progresar en la actividad gradualmente: Aumentar la capacidad del paciente para la actividad hacindole realizar la actividad mas lentamente o durante un perodo de tiempo mas corto, con ms pausas de descanso o con

Paciente tolera actividad fsica, se observa caminado tranquilo.

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ms ayuda. Promover la deambulacin: Dar apoyo a la persona cuando empieza a caminar para evitar que se caiga.

ALTERACION DE LA NUTRICION POR DEFECTO RELACIONADA CON LA ANOREXIA, NAUSEAS, VOMITOS, DISMINUCIN DEL PERISTALTISMO

Mantener o mejorar el estado nutricional

Administrar nutricin parenteral indicada segn prescripcin mdica Valorar y registrar la dieta diaria y su tolerancia. Auscultar ruidos intestinales. Realizar control de lquidos, balance hdrico y peso. Enviar solicitudes por ordenes mdicas y revisar los resultados para comunicarlos al mdico: albmina, BUN, glucosa, electrolitos, etc. Y seguir indicaciones segn ordenes mdicas

Paciente se mantiene con buen estado nutricional

ALTO RIESGO DE DEL PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ RELACIONADO CON EL DOLOR; HERIDA QUIRRGICA; EFECTO DE LA ANESTESIA / OPICEOS

Mantener la frecuencia respiratoria eficaz

Valorar los factores causales: dolor, herida operatoria, efecto de la anestesia. Eliminar o reducir los factores causales. Proceder a educacin sanitaria, sobre ejercicios respiratorios.

Pacientes con frecuencia respiratoria normal.

ALTO RIESGO DE ESTREIMIENTO CRNICO RELACIONADO CON DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD; REDUCCIN DEL

Mantener la funcin de eliminacin gastrointestinal del paciente.

Valorar los factores causales del estreimiento: ciruga, disminucin de la actividad, reduccin del aporte de lquidos y alimentos, reposo gstrico, anestesia y medicamentos 61

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APORTE DE LIQUIDOS Y ALIMENTOS, ANESTESIA , MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR.

para el dolor. Mantener la actividad fsica. Hidratar al paciente por va oral a menos que este contraindicado. Educar al paciente y familia acerca de la dieta rica en fibras.

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