Medicina reparadora

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La medicina reparadora es una nueva y prometedora estrategia teraputica basada, principalmente, en la manipulacin de clulas madre. Se trata de una alternativa que ofrece la posibilidad de desarrollar nuevos mtodos para reparar o remplazar tejidos o clulas daadas, con la finalidad de tratar enfermedades crnicas graves y hasta ahora incurables, como la diabetes, el Parkinson o la insuficiencia cardaca crnica.

En los ltimos aos el mundo de la biologa y, con ello, el de la medicina estn en plena revolucin. Una de las perspectivas ms interesantes es el nuevo enfoque para entender determinadas enfermedades y la bsqueda de nuevas opciones teraputicas. Algunos procesos patolgicos, como el infarto de miocardio, la enfermedad de Parkinson o la diabetes tipo I, son ocasionados por la degeneracin de determinados tipos celulares, como los miocardiocitos en el caso del infarto, las neuronas dopaminrigas en el caso del Parkinson y las clulas beta del pncreas en el caso de la diabetes tipo I. La medicina regeneradora tiene como objetivo regenerar estas clulas de modo que se recupere la funcin del tejido u rgano daado. Para ello, es necesario realizar microtrasplantes de clulas que, de un modo similar al trasplante de rganos, podran suplantar la funcin de las clulas daadas o no funcionales. Los bilogos esperan desarrollar nuevos tratamientos con las herramientas de la biologa molecular aplicadas en las clulas madre, basndose en los mismos mecanismos que las clulas usan para repararse. La mayor dificultad tcnica de la medicina reparadora est en la obtencin de los tipos celulares deseados en cada caso. Y ste tambin es el punto que plantea ms dilemas y discusiones ticas, puesto que para ello se pueden utilizar las clulas madre de origen embrionario o las clulas madre de origen adulto. En definitiva, la medicina reparadora puede marcar las pautas teraputicas de las prximas dcadas de muchas enfermedades, especialmente las degenerativas y traumticas, abriendo nuevas perspectivas teraputicas que mejoren la calidad de vida de los seres humanos. Clulas madre El fundamento de la medicina reparadora es obtener clulas madre diferenciadas, es decir, a partir de una clula madre, obtener el tipo celular deseado, como una clula nerviosa, una clula muscular o una clula heptica. Es lo que conocemos como proceso de diferenciacin celular. Las mayores dificultades tcnicas son dos: la diferenciacin de las clulas madre en otros tejidos y obtener las propias clulas madre. El primer punto se resolver a medida que se vaya profundizando en el conocimiento de los factores que inducen la diferenciacin celular. Se trata slo de un problema

tcnico. Al segundo, adems de la dificultad tcnica, se le aaden discusiones ticas, dependiendo de si obtenemos las clulas madre a partir de embriones o a partir de clulas procedentes de tejido adulto. Un paso fundamental para la medicina reparadora ha sido el desarrollo de las tcnicas de la clonacin y en especial, la clonacin de mamferos. El gran avance conseguido al clonar la oveja Dolly fue que el material gentico utilizado se obtuvo a partir de una clula adulta. Consiguieron reprogramar el ncleo de una clula somtica adulta hasta desdiferenciarla y hacerlo til para introducirlo en un ovocito de otra oveja. Esta tcnica de clonacin por transferencia de ncleo ha abierto la posibilidad de crear embriones de mamferos con el material gentico obtenido de una clula adulta y, con ello, la posibilidad de obtener clulas madre e incluso tejidos para cultivar y posteriormente trasplantarlos al donante del material gentico. Es lo que se conoce como clonacin teraputica. Tal como hemos comentado, un aspecto que caracteriza la medicina reparadora es el amplio debate que suscita el hecho de utilizar embriones para la obtencin de clulas madre. Por ello, uno de los aspectos ms interesantes ha sido la bsqueda de procedimientos alternativos para obtener clulas madre que no requieran la utilizacin de embriones. Esto se ha conseguido al demostrar la existencia de clulas madre en diversos tejidos adultos y al comprobar que determinadas clulas somticas pueden desdiferenciarse a clulas madre. Un paso fundamental para la medicina reparadora ha sido el desarrollo de las tcnicas de la clonacin y en especial, la clonacin de mamferos El debate sobre si las clulas madre de embriones humanos tienen un mayor potencial que las clulas madre procedentes de tejido adulto est abierto. Actualmente, las clulas embrionarias humanas resultan de especial inters por tener el potencial de diferenciarse en cualquier tipo celular. Aun as, los recientes estudios que demuestran que las clulas somticas pueden diferenciarse en otros tipos celulares, adems de las propias clulas madre de los tejidos adultos, ponen en cuestin si es necesario seguir con las lneas de investigacin de clulas madre embrionarias. Pese al optimismo que se ha generado sobre la investigacin de clulas madre somticas, muchos cientficos, incluso los que estudian las clulas somticas y las clulas madre de tejido adulto, apoyan la continuacin de la investigacin con clulas madre embrionarias. La mayora de los informes cientficos resaltan que es demasiado pronto para saber cules son las posibilidades tcnicas de cada tipo celular. Reparacin de tejidos Independientemente del tipo de clulas madre que se utilicen, las finalidades teraputicas mediante la reparacin de tejidos daados o la creacin de tejidos u rganos abren un abanico de posibilidades que son, por ahora, una gran incgnita. No obstante, apuntan a ser una buena alternativa al tratamiento actual de determinadas enfermedades crnicas o traumticas. Hoy da, la reparacin de tejidos se ha abordado desde tres perspectivas distintas: la primera consiste en el trasplante de fragmentos sanos --generalmente, de origen fetal-- en el propio tejido daado, la segunda consiste en el trasplante de clulas madre --del mismo tejido a reparar-- procedentes de otro sujeto, y la tercera estrategia desarrollada consiste en el trasplante de clulas madre embrionarias, clulas madre adultas o clulas madre de cordn umbilical de otros tejidos. Trasplante de fragmentos sanos

Se han realizado distintas experiencias, en cuanto a la reparacin de tejidos daados, mediante el trasplante de fragmentos de tejido sano. En 1999, en la reunin anual de la Sociedad Americana de Neurociencias se present un ensayo clnico a doble ciego con 40 pacientes con la enfermedad de Parkinson1. Este estudio demuestra el moderado efecto beneficioso de la inyeccin de clulas fetales en el cerebro de pacientes con Parkinson. Los pacientes recibieron el trasplante de tejido cerebral de fetos de 7-8 semanas de vida que producan dopamina. Se consigui un incremento del 20% de la produccin de dopamina y una reduccin de los sntomas clnicos que se mantena hasta 36 meses desde el trasplante en los pacientes menores de 60 aos. Contrariamente a estos resultados, los pacientes mayores de 60 aos no obtuvieron mejora e incluso algunos empeoraron. Puesto que los resultados fueron inciertos, algunos autores de este trabajo concluyeron que no era tico realizar ms trasplantes fetales con esta finalidad y resaltaron que, de momento, este tipo de experimentos se realizaran nicamente en el laboratorio con animales de experimentacin. Se ha demostrado que las clulas madre de un determinado tejido pueden unirse al tejido daado y diferenciarse en clulas adultas sanas Trasplante de clulas madre del mismo tejido Se ha demostrado que las clulas madre de un determinado tejido pueden unirse al tejido daado y diferenciarse en clulas adultas sanas. Un ejemplo de ello son las clulas madre nerviosas cultivadas en el laboratorio que se pueden trasplantar al sistema nervioso central daado, donde se diferencian en clulas neuronales maduras2. Este tipo de trasplante se puede realizar inyectando directamente las clulas madre en el tejido daado o bien introducindolas en el torrente circulatorio. Tambin se ha conseguido con clulas musculares, de modo que si inyectamos en el msculo daado clulas madre de msculo, stas se transforman en clulas musculares adultas sanas, se fusionan con las clulas musculares daadas y el tejido se regenera. Por otro lado, experimentos con monos han demostrado que tras una lesin medular, despus de inyectar clulas madre nerviosas cerca de la lesin, las clulas daadas se recubren de nuevo de mielina y recuperan en parte su funcin. Otros experimentos en ratas con lesiones parecidas a la esclerosis lateral amiotrfica de los humanos han demostrado que las clulas madre pueden migrar por la mdula espinal puesto que, tras inyectar clulas madre en el lquido espinal, stas migran hacia la zona afectada. Las perspectivas de esta tcnica parece que son muy prometedoras. Actualmente, se estn realizando numerosas investigaciones en esta lnea que abarcan desde enfermedades como el Alzheimer hasta el tratamiento de distintos tumores cancergenos. Trasplante de clulas madre embrionarias, clulas madre adultas o clulas madre de cordn umbilical de otro tejido En este campo se han realizado numeroso estudios. Los primeros experimentos se realizaron en 1999 cuando se consigui transformar en el laboratorio clulas madre embrionarias de ratn en dos tipos de clulas neuronales: oligodendrocitos y astrocitos3. Otros experimentos, tambin en ratones, han demostrado que el trasplante de clulas madre embrionarias a animales con la medula sea lesionada favorece que se puedan recuperar.

Tambin con experiencias realizadas en ratones se ha demostrado que clulas madre de medula sea pueden transformarse en clulas hepticas que, en principio, podran ser tiles para el tratamiento de enfermedades hepticas degenerativas4. Asimismo, es posible regenerar el tejido nervioso deteriorado por un ictus o infarto cerebral cuando se inyectan clulas de cordn umbilical por va circulatoria en animales lesionados. La primera experiencia de trasplante autlogo (trasplante de clulas madre del propio paciente) de mioblastos (clulas musculares inmaduras) se practic a un paciente de 72 aos con isquemia cardaca por una coronariopata. Los mioblastos se cultivaron en el laboratorio durante 2 semanas y despus se trasplantaron al paciente. Al cabo de un mes, el paciente haba mejorado notablemente. En otros experimentos se ha conseguido que clulas de medula sea puedan generar protenas neuronales, protenas que en principio slo generan las propias clulas neuronales. Esto demuestra la gran plasticidad de estas clulas. Estos experimentos abren la posibilidad de que las clulas de medula sea --fciles de obtener-- sean una fuente de neuronas para enfermedades neurodegenerativas o lesiones del sistema nerviosos central. Otros experimentos tambin han demostrado la posibilidad de regenerar cardiocitos en el miocardio a partir del trasplante de clulas de la medula sea. Todos estos experimentos demuestran la gran plasticidad en la reprogramacin de clulas madre de tejido adulto, que pueden ser inyectadas en distintos rganos como corazn, msculo, hgado, pulmn o intestino, transformndose in situ en clulas de estos tejidos5. Perspectivas de futuro El informe de la Comisin de las Comunidades Europeas creada para analizar los temas relacionados con la investigacin con clulas madre y el desarrollo de tratamientos basados en stas contempla tres conceptos teraputicos basados en la medicina regeneradora. Por un lado, el trasplante de clulas diferenciadas derivadas de clulas madre. Se refiere a que las clulas madre pueden cultivarse y dirigirse hacia la diferenciacin en determinados tipos celulares en el laboratorio para ser trasplantadas posteriormente. Como, por ejemplo, obtener clulas productoras de insulina para tratar la diabetes, clulas musculares cardacas para tratar las insuficiencias cardacas o neuronas productoras de dopamina para tratar el Parkinson. La fuente puede ser clulas madre embrionarias o somticas, incluidas las propias clulas madre del paciente. Por otro lado, est la administracin directa de clulas madre. En algunos casos puede ser necesario administrar clulas madre directamente al paciente, de tal forma que colonicen el punto adecuado o tejido daado y se diferencien en el tipo celular deseado. Finalmente, est el estmulo de clulas madre endgenas. Se est explorando la posibilidad de introducir o aumentar la autorreparacin y estimular la poblacin de clulas madre de un individuo administrando, por ejemplo, factores de crecimiento. Es importante tener en cuenta que todos estos tratamientos estn an en fase de investigacin y desarrollo. Antes de pasar a su aplicacin clnica, debern superarse algunas barreras cientficas y tcnicas. Por un lado, comprender los mecanismos que regulan el crecimiento, la diferenciacin y la desdiferenciacin de las clulas madre. Por otro lado, eliminar el riesgo de desarrollar clulas diferenciadas inapropiadas y clulas cancerosas, uno de los problemas resaltados en cuanto al uso de clulas embrionarias humanas, ante el riesgo de tumorognesis.

Tambin se deber garantizar la funcin y la viabilidad de las clulas madre o de sus derivados durante la vida del receptor. Las perspectivas teraputicas de la medicina regeneradora son enormes, pero an quedan muchos problemas tcnicos y ticos que resolver antes de ser una realidad Finalmente, hay que superar el problema del rechazo inmunolgico, que no se da cuando se utilizan las clulas madre del propio paciente. En definitiva, las perspectivas teraputicas de la medicina regeneradora son enormes, pero an quedan muchos problemas tcnicos y ticos que resolver antes de ser una realidad.

Bibliografa general Aznar J. Medicina reparadora [Consultado 01/07/03]. Disponible en: http://www. bioeticaweb.com/enfermedades_tras/ medicina_reparadora.htm

Documento de trabajo del personal de la comisin de las comunidades europeas. Informe sobre la investigacin en clulas troncales de embriones humanos [Consultado 1/07/03]. Disponible en: http://europa.eu.int/comm/research/conferences/2003/bioethics/pdf/ executivesummary_es.pdf Prsper E. Utilizacin de clulas madre en terapia regenerativa. Rev Med Univ Navarra 2002;46:24-8. Valente M. Medicina reparadora: clonacin y clulas madre. [Consultado 1/07/03]. Disponible en: http://bioeticaweb.com/Inicio_de_la_vida/Valent_medicina_reparadora.htm

Bibliografa

1. Curt R. Transplantation of embryonic dopamine neurons for severe Parkinson's disease. N Eng J Med 2001; 344(10):710-9. 2. Helmuth L. Neuroscience: stem cells hear call of injured tissue. Science 2000;290:1479-81.[Medline] 3. Brstle O, Jones KN, Learish RD, Karram K, Choudhary K, Wiestler OD, Duncan ID, et al. Embryonic stem cell-derived glial precursors: a source of myelinating transplants science. Science 1999;285:754-6.[Medline] 4. Petersen BP, Bowen WC, Patrene KD, Mars WM, Sullivan AK, Murase N, Boggs SS, et al. Bone marrow as a potential source of hepatic oval cells. Science 1999;284:1168-70.[Medline] 5. Clarke DL, Johansson CB, Wilbertz J, Veress B, Nilsson E, Karlstrm H, Lendahl U, et al. Generalized potential of adult neural stem cells. Science 2000;288:1660-3.[Medline]

RESUMEN Uno de los campos de la medicina que ms expectativas han levantado en los ltimos aos es la terapia celular con clulas madre. El aislamiento de clulas embrionarias humanas, la aparente e inesperada potencialidad de las clulas madre adultas y el desarrollo de la terapia gnica nos lleva a imaginar un futuro esperanzador para un importante nmero de enfermedades actualmente incurables. A lo largo de las siguientes pginas vamos a tratar de dibujar el panorama de la investigacin con clulas madre, ABSTRACT One of the fields of medicine that has created the greatest expectations in recent years is cellular therapy with stem cells. The isolation of human embryo cells, the apparent and unexpected potential of adult stem cells, and the development of gene therapy lead us to imagine a hopeful future for a significant number of diseases that are at present incurable. In the following pages we offer a sketch of the panorama of research with stem cells, describing the main

describiendo los principales logros en este campo as como algunas de las preguntas pendientes de responder. A pesar de las grandes expectativas, es fundamental que mantengamos un espritu crtico y realista a la hora de analizar los avances cientficos en esta rea. Palabras clave. Clulas madre adultas. Transdiferenciacin. Clulas embrionarias. Terapia celular. Regeneracin celular.
1. Servicio de Hematologa y rea de Terapia Celular. Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. 2. Stem Cell Institute, University of Minnesota.

achievements in this field as well as some of the questions awaiting answers. In spite of the great expectations, it is essential that we maintain a critical and realistic spirit when it comes to analysing the scientific advances in this area. Key words. Adult stem cells. Transdifferentiation. Embryo cells. Cellular therapy. Cellular regeneration.
Correspondencia Felipe Prsper Servicio de Hematologa y rea de Terapia Celular Clnica Universitaria Avda. Po XII, 36 31008 Pamplona Tfno. 948 255400 Fax 948 296500 E-mail: fprosper@unav.es

Aceptado para su publicacin el 2 de octubre de 2003.

INTRODUCCIN En los ltimos aos hemos visto cmo las clulas madre o troncales han pasado de ser un concepto de inters cientfico principalmente en el campo de la biologa del desarrollo, a ocupar tantas pginas en las revistas cientficas como en la prensa. Los conocimientos que en este campo de la medicina se vienen produciendo de forma casi diaria ha disparado las expectativas de los enfermos y de los mdicos de que las clulas madre vayan a contribuir a la curacin de mltiples enfermedades humanas devastadoras como la diabetes, la enfermedad de Parkinson, el infarto de miocardio u otras muchas. En el centro del debate cientfico, poltico y tico se ha situado la utilizacin e investigacin con clulas madre embrionarias. A lo largo de las siguientes lneas discutiremos algunos conceptos bsicos sobre lo que son las clulas madre, que se entiende por versatilidad de las clulas madre adultas y qu evidencias apoyan la existencia de clulas madre adultas pluripotenciales. Finalmente, comentaremos cules son algunas de las aplicaciones clnicas en desarrollo en la actualidad y cul puede ser, al menos desde nuestro punto de vista, el futuro en este campo.
CELULAS MADRE, POTENCIALIDAD Y VERSATILIDAD Una clula madre o troncal es aquella que es capaz de dividirse indefinidamente y diferenciarse a distintos tipos de clulas especializadas, no slo morfolgicamente sino tambin de forma funcional (Fig. 1).

Las clulas madre se pueden clasificar segn su potencial de diferenciacin: las clulas madre totipotenciales son capaces de producir tejido embrionario y extraembrionario; las clulas madre pluripotenciales tienen la habilidad de diferenciarse a tejidos procedentes de cualquiera de las tres capas embrionarias y, por ltimo, las clulas madre multipotenciales, son capaces de diferenciarse a distintos tipos celulares procedentes de la misma capa embrionaria1. Tradicionalmente se han considerado a las clulas madre embrionarias como clulas pluripotenciales, a diferencia de las clulas madre adultas que se han caracterizado slo como multipotenciales. Sin embargo, trabajos publicados recientemente sugieren que la potencialidad de algunos tipos de clulas madre adultas podra ser mayor de lo esperado, existiendo clulas troncales pluripotenciales en algunos rganos adultos con capacidad de diferenciarse en tejidos derivados de cualquiera de las capas embrionarias2,3. Es importante destacar que para que una clula madre pueda considerarse pluripotencial tiene que cumplir las siguientes condiciones: en primer lugar, una nica clula debe ser capaz de diferenciarse a clulas especializadas procedentes de cualquier capa embrionaria; en segundo lugar, demostrar la funcionalidad in vitro e in vivo de las clulas a las que se han diferenciado y, finalmente, que se produzca un asentamiento claro y persistente de estas clulas en el tejido diana, tanto en presencia o ausencia de dao en los tejidos en los cuales se injerta. En estos momentos no existe ningn estudio que cumpla todos estos criterios de forma estricta, aunque algunos trabajos indican de manera bastante evidente la posible existencia de clulas madre adultas

pluripotenciales2,3. La existencia de clulas madre adultas en distintos tejidos, incluyendo hematopoytico, neuronal, epidrmico, gastrointestinal, msculo esqueltico, msculo cardaco, hgado, pncreas o pulmn no admite controversia. Sin embargo, cada vez parece ms evidente que las clulas madre adultas derivadas de estos rganos, no slo pueden generar clulas maduras de dicho tejido sino tambin tejidos derivados de otras capas embrionarias, siendo el caso ms tpico el de las clulas madre hematopoyticas capaces de diferenciarse a tejidos como hepatocitos4, msculo cardaco5, endotelio3 o a tejidos derivados de las tres capas embrionarias6. Este fenmeno, denominado versatilidad o capacidad de transdiferenciacin de las clulas madre adultas, no est exento de controversia, ya que mientras algunos estudios lo apoyan, otros trabajos recientes cuestionan la existencia de una autntica versatilidad de las clulas, justificando algunos de los hallazgos de versatilidad en funcin de fenmenos de fusin celular7-9 o incluso cuestionando abiertamente los resultados experimentales10. En las siguientes lneas revisaremos los distintos tipos de clulas madres as como algunas de las evidencias que apoyan la existencia de versatilidad y los mecanismos que la justifiquen. CLULAS MADRE DE LA MDULA SEA Se han descrito diferentes tipos de clulas madre en la mdula sea: hematopoyticas (HSC)1, mesenquimales (MSC)11, las llamadas Side Population Cells (SP)12 y recientemente las clulas progenitoras adultas multipotenciales o MAPCs13. Clulas madre hematopoyticas (HSC) Las HSC han sido identificadas tanto in vitro como in vivo por varios laboratorios y utilizadas clnicamente desde hace ms de 50 aos. El trasplante alognico de progenitores hematopoyticos ha demostrado definitivamente que existen clulas madre multipotenciales hematopoyticas en la mdula sea y en la sangre perifrica14. Mientras que en animales de experimentacin es posible aislar e identificar las HSC, en el hombre no se ha podido identificar de igual modo la clula responsable de la regeneracin del resto de lneas celulares hematopoyticas, entre otras cosas porque la demostracin definitiva de las clulas madre hematopoyticas depende de la realizacin de experimentos de repoblacin, que obviamente no se pueden realizar en humanos. Adems del potencial hematopoytico, diversos trabajos recientes indican que las HSC bajo ciertas circunstancias pueden ser ms potentes de lo esperado dando lugar a tejidos derivados de distintas capas embrionarias. Las clulas madre hematopoyticas de mdula sea y de sangre perifrica son capaces de contribuir a la angiognesis y vasculognesis in vivo de tal forma que las clulas CD34+ no slo contienen progenitores hematopoyticos sino tambin clulas progenitoras endoteliales. Hoy en da se acepta que existe un progenitor comn endotelial y hematopoytico (hemangioblasto), lo cual vendra apoyado por estos hallazgos de la potencialidad endotelial de las clulas troncales hematopoyticas de la mdula sea3. Tambin se han publicado recientemente trabajos que apoyaran la capacidad de las HSC de diferenciarse en clulas de msculo

cardaco. El grupo de Orlic y Anversa han demostrado, en un modelo de infarto de miocardio murino, que una inyeccin de clulas de mdula sea Lin- y c-kit+ (fenotipo de marcadores de superficie tpico de HSC) en el corazn daado, resulta de la colonizacin de estas clulas en ms de la mitad del rea infartada. Estas posibles HSC adquirieron un fenotipo caracterstico de clulas de miocardio y contribuyen a la mejora y supervivencia de los animales5. La contribucin de las clulas madre adultas a la regeneracin cardaca ha sido sugerida en modelos de trasplante cardaco en humanos: en un grupo de pacientes varones trasplantados con corazones de donantes mujer, el anlisis de biopsias cardacas permiti identificar que un porcentaje de entre el 7-10% de los cardiomiocitos provenan del propio receptor ya que en ellos se poda identificar el cromosoma Y15. Aunque el origen de dichas clulas no se pudo determinar, claramente estos hallazgos sugieren la capacidad de clulas adultas de diferenciarse a tejido cardaco. Es necesario, sin embargo, establecer una nota de precaucin en relacin con muchos de los trabajos existentes en este campo y es que los resultados experimentales de ciertos trabajos no han podido ser reproducidos por otros grupos. Estas discrepancias pueden deberse a diferencias en los modelos experimentales, las tcnicas de laboratorio o incluso al entusiasmo de los investigadores. Sirva el ejemplo de que mientras que en el trabajo que hemos mencionado el porcentaje de quimerismo era del 7-10%, 4 trabajos adicionales utilizando un modelo muy similar han encontrado que el nivel de quimerismo oscila entre el 0-1%16. Basndose en que las clulas ovales (clulas madre hepticas) expresan marcadores de superficie tradicionalmente asociados a HSC (c-kit, flt-3, Thy-1 y CD34), se ha sugerido que stas podran diferenciarse a clulas ovales y hepatocitos. El grupo de Lagasse y col han demostrado que clulas madre hematopoyticas de mdula sea con el fenotipo Lin-, c-kit+, Thy-1, Sca-1 son capaces de regenerar un hgado murino en un modelo de dao heptico fulminante4 mientras que utilizando modelos de quimerismo en pacientes sometidos a trasplantes de mdula sea o de hgado, y aprovechando la posibilidad de utilizar el cromosoma Y como marcador del origen de la clula, tambin se ha podido demostrar que un porcentaje de hepatocitos provienen de clulas madre de origen no heptico17,18. El potencial de las HSC para adquirir caractersticas de msculo esqueltico, neuronas adultas as como clulas de la gla, y de contribuir a otros tejidos como el epitelio pulmonar, gastrointestinal, renal o a la piel ha sido descrito recientemente principalmente in vivo19. A pesar de todos estos esfuerzos, ninguno de los estudios publicados hasta el momento demuestra que una nica clula madre hematopoytica contribuya de forma robusta y funcional a la regeneracin de un tejido distinto del hematopoytico y por tanto en sentido estricto no cumple los criterios necesarios para hablar de versatilidad. Cada uno de los trabajos mencionados pueden ser criticados en este sentido. Sin embargo, si tomamos los estudios de forma conjunta, s que aportan evidencias de la existencia de HSC con estas caractersticas y potencialidades3-6,20. Clulas madre mesenquimales (MSC) La mdula sea tambin contiene clulas madre mesenquimales, tambin denominadas clulas madre estromales o MSC. En los ltimos aos se han

descrito distintos marcadores de superfcie que han permitido identificar y aislar clulas MSC, tales como SH2, SH3, CD29, CD44, CD71, CD90 y CD10621. Las MSC no expresan antgenos de superficie tpicos de las HSC, como CD34, CD45 o CD14. Experimentos recientes han demostrado in vitro que las MSC son capaces de diferenciarse a tejidos mesodrmicos funcionales, como osteoblastos, condroblastos, adipocitos y mioblastos esquelticos11. Varios grupos afirman haber conseguido diferenciar MSC a clulas derivadas del neuroectodermo, basndose en la adquisicin de ciertos marcadores de origen neuronal por parte de dichas clulas cuando son sometidas a sistemas de cultivo especficos. Sin embargo, los autores no llegan a demostrar que estas clulas adquieran caractersticas funcionales similares a neuronas o clulas de la gla22. A pesar de su probada multipotencialidad mesodrmica y de su habilidad para diferenciarse a neuroectodermo, las MSC no se diferencian a tejido derivado del endodermo y, por lo tanto, no se pueden considerar clulas madre pluripotenciales. Las MSC constituyen un modelo muy til en aplicaciones clnicas para un nmero de enfermedades, tanto en terapia regenerativa como en terapia gnica23. Clulas side population (SP) Las llamadas clulas SP han sido aisladas tanto a partir de mdula sea como de msculo utilizando tcnicas de citometra de flujo (FACS). Se sabe que las SP son capaces de diferenciar a HSC en humanos, roedores y otras especies12,24. Adems algunos estudios describen que las SP podran dar lugar a otros tipos de clulas especializadas e integrarse en distintos tejidos in vivo. As, el grupo de Jackson y col demostr en 1999 que las SP podan diferenciar a clulas con caractersticas de msculo cardaco y endotelio en un modelo murino de infarto de miocardio24. Clulas progenitoras multipotenciales adultas (MAPC) Esta poblacin celular de la medula sea ha sido descrita recientemente por el grupo de Catherine Verfaillie2. Su descubrimiento ha suscitado la atencin del mundo cientfico ya que se han descrito como autnticas clulas pluripotenciales con una capacidad diferenciadora muy similar a las clulas madre embrionarias. Las MAPCs han sido aisladas tanto de mdula humana como murina. Estas MAPCs son capaces de proliferar in vitro ms de 120 divisiones celulares sin un aparente envejecimiento ya que mantienen unos niveles altos de telomerasa durante todo el tiempo de cultivo. Se ha descrito que las MAPCs no expresan CD34, CD44, MHC I, MHC II, CD45 y ckit; expresan niveles bajos de Flk-1, Sca-1 y Thy-1, y altos de CD13, SSEA1 (ratn/rata) y SSEA-4 (humano). Al igual que las clulas madre embrionarias, en las MAPCs se detecta la activacin de los factores de transcripcin Oct-4 nanog y Rex-1, factores que son necesarios para mantener la clula en un estado proliferativo e indiferenciado. Adems se han realizado experimentos de clonaje que prueban que es una nica clula la que es capaz de diferenciarse a tejidos procedentes de cualquiera de las tres capas embrionarias (endodermo, mesodermo o ectodermo). In vitro, las MAPCs pueden ser inducidas a diferenciar a tejidos derivados del mesodermo como hueso, cartlago, adipocitos, msculo esqueltico, estroma hematopoytico o endotelio. Pero de momento no han sido capaces de diferenciar a tejido hematopoytico maduro o cardiomiocitos. Estas

clulas tambin han sido capaces de diferenciar a hepatocitos y funcionar como tales, ya que son capaces de producir urea, albmina, inducir el citocromo p450 con fenobarbital y almacenar glucgeno. La diferenciacin de las MAPCs a tejidos derivados del ectodermo como neuronas, astrocitos y oligodendrocitos tambin ha sido demostrada in vitro25. Aunque el proceso de aislamiento de las MAPC todava es largo y laborioso, y an no se han publicado experimentos que prueben que no existen fusiones celulares, estos experimentos con MAPCs son los que ms se han aproximado a la demostracin de la existencia de clulas madre pluripotenciales, mostrando su potencialidad no slo en el campo teraputico, sino como un instrumento para poder comprender mejor los eventos que inducen a las clulas madre a la diferenciase. PLURIPOTENCIALIDAD Y CLULAS MADRE NO DERIVADAS DE LA MDULA SEA La existencia de clulas madre en diferentes tejidos como el sistema nervioso central, hgado, corazn, piel y msculo no admite controversia. La visin tradicional de que rganos como el corazn o el sistema nervioso central no son capaces de regenerarse ya que carecen de clulas con potencial de proliferar y diferenciarse han quedado claramente obsoletos. Sin embargo, por limitaciones de espacio, no vamos a entrar en detalle en los distintos tipos de clulas madre, sino que exclusivamente vamos a hacer una breve referencia a algunos estudios que indican la posibilidad de que clulas madre obtenidas de alguno de estos rganos tengan un mayor potencial del esperado, es decir que existan clulas pluripotenciales en estos rganos. Los argumentos tanto contrarios como a favor de la versatilidad de las clulas madre derivadas de tejidos adultos, que hemos mencionado en el prrafo anterior, son tambin vlidos en este caso. Uno de los mejores experimentos donde se prueba la existencia de clulas madre adultas pluripotenciales de origen neural y su capacidad diferenciadora fue el publicado por el grupo de Clarke y col26. Este grupo inyect clulas madre neuronales o neuroesferas procedentes de un ratn transgnico para el gen reportero LacZ en embrin de ratn. Aproximadamente el 25% de los embriones presentaban quimerismo no slo en el tejido neuronal, sino tambin en tejidos del mesodermo y del endodermo. Cuando estas mismas neuroesferas fueron inyectadas dentro de un blastocito de ratn, la contribucin se extendi al sistema nervioso central, corazn, hgado, intestino y otros tejidos. Debido a que los animales no fueron evaluados despus del nacimiento, no se pudo realizar una valoracin objetiva de la funcionalidad de las clulas donadas. El grupo de Qu-Petersen y col27 ha sido capaz de aislar diferentes poblaciones de clulas madre musculares murinas basndose en su capacidad de adhesin y proliferacin. Estas clulas pueden mantenerse en cultivo durante ms de 60 divisiones celulares sin anormalidades cromosmicas siendo capaces de diferenciarse in vitro ein vivo a endotelio, msculo, y clulas del linaje neuronal. Una vez ms la crtica que los investigadores hacen es la ausencia de experimentos clonales que prueben que es una nica clula y no una poblacin heterognea la causante del potencial diferenciador.

De la epidermis humana y murina se han aislado clulas madre con capacidad de diferenciarse a clulas especializadas procedentes de dos capas embrionarias distintas. Estas clulas se pueden mantener en cultivo durante ms de 12 meses sin diferenciarse y se puede inducir diferenciacin in vitro a neuroectodermo (neuronas y clulas de la gla) o a linajes mesodrmicos (adipocitos y msculo liso). Su potencial de diferenciacin a tejidos derivados del ectodermo y mesodermo ha sido demostrado a nivel clonal, pero no existen evidencias de una multipotencialidad in vivo y tampoco que los tejidos diferenciados sean funcionales. Adems el porcentaje de las clulas con caractersticas morfolgicas neuronales o mesodrmicas es menor al 10%28. De forma casi continua aparecen nuevos estudios en los que se aslan clulas madre a partir de tejidos adultos con capacidad multipotencial. Uno de los trabajos que ms expectativas ha levantado sugiere que es posible aislar en el msculo cardaco, clulas madre multipotenciales capaces de diferenciarse in vitro e in vivo a cualquiera de los tejidos necesarios para reconstituir un corazn daado, esto es endotelio, msculo liso y msculo cardaco29. Incluso ms sorprendente es el hecho de que dichas clulas son fcilmente identificables en el corazn gracias a la expresin de c-kit junto con la ausencia de expresin de marcadores especficos de lnea (c-kit+, Lin). Si estos resultados pudieran ser reproducidos por otros grupos en animales as como en humanos, las perspectivas teraputicas seran enormes. VERSATILIDAD, FUSION CLULAR Y CLULAS MADRE ADULTAS A pesar de los mltiples estudios publicados que sugieren la existencia de clulas madre adultas pluripotenciales o incluso de la capacidad de ciertas clulas madre de transdiferenciarse, existen importantes interrogantes e incluso nuevas evidencias cientficas que han cuestionado la verdadera naturaleza de estos fenmenos de diferenciacin: quiz la pregunta fundamental radica en cul es el posible mecanismo(s) que justifica las observaciones que hemos comentado. Cuatro seran las hiptesis que se barajan en la actualidad (Fig. 2).

1- La mayor parte de los estudios publicados hasta el momento que sugieren la existencia de clulas madre adultas pluripotenciales no han sido capaces de demostrar esta potencialidad a nivel clonal, es decir, una nica clula dando origen a dos poblaciones celulares diferentes. En este sentido es posible que muchas de las observaciones realizadas, correspondan realmente a la heterogeneidad de las clulas estudiadas, pudiendo existir diversas clulas madre en la misma poblacin, cada una con distintas capacidades. En este sentido, sin embargo, si existen trabajos en los que se demuestra a nivel clonal, la potencialidad de las clulas madre identificadas3,13. 2- Varios trabajos recientes han demostrado que al menos algunas de las observaciones de pluripotencialidad podran estar justificadas por procesos de fusin entre las clulas madre transplantadas y las clulas residentes7,9. El fenmeno de fusin se suele acompaar con la formacin de clulas con caractersticas de ambas poblaciones fusionadas y generalmente con doble dotacin cromosmica, lo que induce una desventaja proliferativa. La existencia del fenmeno de fusin es indudable y la pregunta que cabe hacer es si podra justificar todas las observaciones de pluripotencialidad realizadas hasta la fecha, lo cual parece poco probable, e incluso hasta qu punto este fenmeno puede ser ventajoso para la regeneracin de un rgano o tejido 8,30. 3- De igual forma que durante el proceso de clonacin, el ncleo de la clula somtica sufre un proceso de reprogramacin, es posible que las clulas madre adultas, en determinadas circunstancias, puede desdiferenciarse para posteriormente diferenciarse hacia clulas de distinta estirpe31,32. 4- Finalmente, es posible que en el organismo adulto persistan clulas madre indiferenciadas, remanentes de tejido embrionario con capacidad pluripotencial.

CONCLUSIN A pesar de todas las controversias existentes en este campo, no cabe duda de que la utilizacin de clulas madre en el futuro ha despertado unas enormes expectativas. Bien como materia prima para terapia regenerativa de enfermedades hasta ahora incurables como la enfermedad de Parkinson, diabetes o enfermedades cardacas crnica o bien como vehculo de terapia gnica, slo hemos empezado a imaginar las posibilidades teraputicas de las clulas madre. Sin embargo, es fundamental recordar que para conseguir que las clulas madre se trasformen en una realidad teraputica es imprescindible continuar haciendo investigacin rigurosa y estricta que nos permita llegar a conclusiones. A pesar de la presin social, es imprescindible que ni los cientficos, ni los polticos, ni los periodistas ni la sociedad en general levanten expectativas que lejos de la realidad, llevaran a la frustracin y desencanto de los enfermos. BILIOGRAFA 1. Weissman IL, Anderson DJ, Gage F. Stem and progenitor cells: origins, phenotypes, lineage commitments, and transdifferentiations. Annu Rev Cell Dev Biol 2001; 17: 387-403. [ Links ] 2. Jiang Y, Vaessen B, Lenvik T, Blackstad M, Reyes M, Verfaillie CM. Multipotent progenitor cells can be isolated from postnatal murine bone marrow, muscle, and brain. Exp Hematol 2002; 30: 896-904. [ Links ] 3. Grant MB, May WS, Caballero S, Brown GA, Guthrie SM, Mames RN et al. Adult hematopoietic stem cells provide functional hemangioblast activity during retinal neovascularization. Nat Med 2002; 8: 607-612. [ Links ] 4. Lagasse E, Connors H, Al-Dhalimy M, Reitsma M, Dohse M, Osborne L et al. Purified hematopoietic stem cells can differentiate into hepatocytes in vivo. Nat Med 2000; 6: 1229-1234. [ Links ] 5. Orlic D, Kajstura J, Chimenti S, Jakoniuk I, Anderson SM, Li B et al. Bone marrow cells regenerate infarcted myocardium. Nature 2001; 410: 701705. [ Links ] 6. Krause DS, Theise ND, Collector MI, Henegariu O, Hwang S, Gardner R et al. Multi-organ, multi-lineage engraftment by a single bone marrow-derived stem cell. Cell 2001; 105: 369-377. [ Links ] 7. Terada N, Hamazaki T, Oka M, Hoki M, Mastalerz DM, Nakano Y et al. Bone marrow cells adopt the phenotype of other cells by spontaneous cell fusion. Nature 2002; 416: 542-545. [ Links ] 8. Wang X, Willenbring H, Akkari Y, Torimaru Y, Foster M, Al-Dhalimy M et al. Cell fusion is the principal source of bone-marrow-derived hepatocytes. Nature 2003; 422: 897-901. [ Links ] 9. Ying QL, Nichols J, Evans EP, Smith AG. Changing potency by spontaneous fusion. Nature 2002; 416: 545-548. [ Links ]

10. Wagers AJ, Sherwood RI, Christensen JL, Weissman IL. Little evidence for developmental plasticity of adult hematopoietic stem cells. Science 2002; 297: 2256-2259. [ Links ] 11. Pittenger MF, Mackay AM, Beck SC, Jaiswal RK, Douglas R, Mosca JD et al. Multilineage potential of adult human mesenchymal stem cells. Science 1999; 284: 143-147. [ Links ] 12. Asakura A, Seale P, Girgis-Gabardo A, Rudnicki MA. Myogenic specification of side population cells in skeletal muscle. J Cell Biol 2002; 159: 123-134. [ Links ] 13. Jiang Y, Jahagirdar BN, Reinhardt RL, Schwartz RE, Keene CD, OrtizGonzalez XR et al. Pluripotency of mesenchymal stem cells derived from adult marrow. Nature 2002; 418: 41-49. [ Links ] 14. Armitage JO. Medical progress: bone marrow transplantation. N Engl J Med 1994; 330: 827-838. [ Links ] 15. Quaini F, Urbanek K, Beltrami AP, Finato N, Beltrami CA, Nadal-Ginard B et al. Chimerism of the transplanted heart. N Engl J Med 2002; 346: 515. [ Links ] 16. Laflamme MA, Myerson D, Saffitz JE, Murry CE. Evidence for cardiomyocyte repopulation by extracardiac progenitors in transplanted human hearts. Circ Res 2002; 90: 634-640. [ Links ] 17. Theise ND, Nimmakayalu M, Gardner R, Illei PB, Morgan G, Teperman L et al. Liver from bone marrow in humans. Hepatology 2000; 32:1116. [ Links ] 18. Korbling M, Katz RL, Khanna A, Ruifrok AC, Rondon G, Albitar M et al. Hepatocytes and epithelial cells of donor origin in recipients of peripheralblood stem cells. N Engl J Med 2002; 346: 738-746. [ Links ] 19. Martin-Rendon E, Watt SM. Stem cell plasticity. Br J Haematol 2003; 122: 877-891. [ Links ] 20. LaBarge MA, Blau HM. Biological progression from adult bone marrow to mononucleate muscle stem cell to multinucleate muscle fiber in response to injury. Cell 2002; 111: 589-601. [ Links ] 21. Deans RJ, Moseley AB. Mesenchymal stem cells: biology and potential clinical uses. Exp Hematol 2000; 28: 875-884. [ Links ] 22. Sanchez-Ramos J, Song S, Cardozo-Pelaez F, Hazzi C, Stedeford T, Willing A et al. Adult bone marrow stromal cells differentiate into neural cells in vitro. Exp Neurol 2000; 164: 247-256. [ Links ] 23. Koc ON, Lazarus HM. Mesenchymal stem cells: heading into the clinic. Bone Marrow Transplant 2001; 27: 235-239. [ Links ]

24. Jackson KA, Majka SM, Wang H, Pocius J, Hartley CJ, Majesky MW et al. Regeneration of ischemic cardiac muscle and vascular endothelium by adult stem cells. J Clin Invest 2001; 107: 1395-1402. [ Links ] 25. Jiang Y, Henderson D, Blackstad M, Chen A, Miller RF, Verfaillie CM. Neuroectodermal differentiation from mouse multipotent adult progenitor cells. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100 Suppl 1: 1185411860. [ Links ] 26. Clarke DL, Johansson CB, Wilbertz J, Veress B, Nilsson E, Karlstrom H et al. Generalized potential of adult neural stem cells. Science 2000; 288: 1660-1663. [ Links ] 27.Qu-Petersen Z, Deasy B, Jankowski R, Ikezawa M, Cummins J, Pruchnic R et al. Identification of a novel population of muscle stem cells in mice: potential for muscle regeneration. J Cell Biol 2002; 157: 851864. [ Links ] 28. Toma JG, Akhavan M, Fernandes KJ, Barnabe-Heider F, Sadikot A, Kaplan DR et al. Isolation of multipotent adult stem cells from the dermis of mammalian skin. Nat Cell Biol 2001; 3: 778-784. [ Links ] 29. Beltrami AP, Barlucchi L, Torella D, Baker M, Limana F, Chimenti S et al. Adult cardiac stem cells are multipotent and support myocardial regeneration. Cell 2003; 114: 763-776. [ Links ] 30. Vassilopoulos G, Wang PR, Russell DW. Transplanted bone marrow regenerates liver by cell fusion. Nature 2003; 422: 901-604. [ Links ] 31. Rideout WM, 3RD, Eggan K, Jaenisch R. Nuclear cloning and epigenetic reprogramming of the genome. Science 2001; 293: 10931098. [ Links ] 32. Odelberg SJ, Kollhoff A, Keating MT. Dedifferentiation of mammalian myotubes induced by msx1. Cell 2000; 103: 1099-1109. [ Links ]