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Repblica Bolivariana de Venezuela Universidad Nacional Experimental Rmulo Gallegos IVSS Seguro Social La Ovallera Palo Negro- Edo.

Aragua

Anatoma patolgica

5 de noviembre del 2012 CARACTERISTICAS GENERALES DE LA INFLAMACIN Se ha podido comprobar cmo los estmulos exgenos y endgenos pueden producir lesin celular. Estos mismos estmulos pueden dar lugar tambin a una reaccin compleja en el tejido conjuntivo vascularizado que se denomina inflamacin. La respuesta inflamatoria est muy relacionada con el proceso de reparacin. La inflamacin es til para destruir, atenuar o mantener localizado el agente patgeno y, al mismo tiempo inicia una cadena de acontecimientos que (dentro de lo posible) curan y reconstruyen el tejido lesionado. El proceso de reparacin se inicia durante las fases iniciales de la inflamacin, aunque no finaliza hasta que se ha neutralizado el estmulo lesivo. Durante la reparacin, el tejido lesionado es sustituido por la regeneracin de las clulas parenquimatosas nativas, por la proliferacin de tejido fibroblstico (cicatrizacin) o con mayor frecuencia, por la combinacin de ambos procesos. La inflamacin es fundamentalmente una respuesta de carcter protector cuyo objetivo final es librar al organismo de la causa inicial de la lesin celular (por ejemplo; los microorganismos patgenos, las toxinas) y de las consecuencias de la misma (por ejemplo; las clulas y restos tisulares necrticos). Si no existiera el proceso de inflamacin, las infecciones se propagaran de forma incontrolada, las heridas no se curaran nunca y los rganos lesionados presentaran lesiones supurativas de forma permanente. No obstante, los

procesos de inflamacin y reparacin pueden ser perjudiciales. Por ejemplo, las reacciones inflamatorias constituyen el mecanismo patognico bsico de las reacciones de hipersensibilidad potencialmente mortales secundarias al efecto de picaduras de insectos, frmacos o sustancias txicas, y tambin lo son de algunas de las enfermedades crnicas ms frecuentes de la actualidad como la artritis reumatoide, la aterosclerosis y la fibrosis pulmonar. La reparacin mediante fibrosis puede dar lugar a la aparicin de cicatrices con desfiguracin, y tambin a bandas de fibrosis que producen obstruccin intestinal o limitacin de la movilidad articular. sta es la razn de que en las farmacias abundan los frmacos antiinflamatorios, cuyo efecto ideal es el de potenciar los efectos saludables de la inflamacin controlando al mismo tiempo sus secuelas nocivas. La respuesta inflamatoria tiene lugar en el tejido conjuntivo vascularizado, e implica al plasma, las clulas circulantes, los vasos sanguneos y los constituyentes celulares y extracelulares del tejido conjuntivo. Las clulas circulantes son neutrfilos, monocitos, eosinfilos, linfocitos, basfilos y plaquetas. Las clulas del tejido conjuntivo son los mastocitos, que se sitan alrededor de los vasos sanguneos, los fibroblastos del propio tejido conjuntivo, y ocasionales macrfagos y linfocitos residentes. La matriz extracelular, est constituida por protenas fibrilares estructurales (colgeno, elastina), glucoprotenas de adhesin (fibronectina, laminina, colgeno no fibrilar, tenascina y otras) y proteoglucanos. La membrana basal es un componente especializado de la matriz extracelular, y est formada por glucoprotenas de adhesin y proteoglucanos. La inflamacin presenta dos fases bien diferenciadas, aguda y crnica. La inflamacin aguda tiene una evolucin relativamente breve, con una duracin que oscila entre minutos, horas y pocos das; sus caractersticas principales son la exudacin de lquido y de protenas plasmticas (edema) y la migracin de leucocitos

(predominantemente neutrfilos). La inflamacin crnica tiene una duracin mayor y se caracteriza histolgicamente por la presencia de linfocitos y macrfagos, la proliferacin de vasos sanguneos, fibrosis y necrosis tisular. Existen muchos factores que modifican la evolucin y el aspecto histolgico de las formas aguda y crnica de la inflamacin. Las respuestas vascular y celular de las formas aguda y crnica de la inflamacin estn mediadas por factores qumicos procedentes del plasma o de las clulas y que son

activados por el propio estmulo inflamatorio. Estos mediadores actan de forma aislada, secuencial o en combinacin, y en fases posteriores amplifican la respuesta inflamatoria e influyen en su evolucin. Las clulas y tejidos necrticos tambin pueden activar por si mismos la elaboracin de los mediadores de la inflamacin. Esto es lo que ocurre en los procesos de inflamacin aguda secundarios a infarto de miocardio. La inflamacin termina cuando se elimina es estmulo lesivo y desaparecen o quedan inhibidos los mediadores de la misma. INFLAMACIN AGUDA La inflamacin aguda es la respuesta inmediata que se produce frente al agente lesivo. Debido a que los dos principales factores defensivos frente a los microorganismos (los anticuerpos y los leucocitos) son transportados normalmente por la sangre, no es sorprendente que los fenmenos vasculares desempeen un papel decisivo en el proceso de inflamacin aguda. Por tanto, la inflamacin aguda presenta tres componentes principales: 1) las modificaciones en el calibre de los vasos, que dan lugar al aumento en el flujo de sangre, 2) las alteraciones en la estructura de la microvasculatura, que permiten la salida de la circulacin de las protenas plasmticas y los leucocitos, y 3) la emigracin de los leucocitos desde el punto en el que abandonan la microcirculacin hasta el foco de lesin en el que se acumulan. Antes de describir las caractersticas especficas de la inflamacin es necesario definir algunos trminos. La salida de lquido, protenas y clulas de la sangre desde el sistema vascular hasta el tejido intersticial o las cavidades del organismo se denomina exudacin. Un exudado es un lquido extravascular de carcter inflamatorio que presenta una concentracin elevada de protenas, abundantes restos celulares y un peso especfico superior a 1.012. Su presencia implica que se ha producido una alteracin significativa en la permeabilidad normal de los vasos de pequeo calibre de la zona de lesin. Por el contrario, el trasudado es un lquido con bajo contenido en protenas (la mayor parte, albmina) y un peso especfico inferior a 1.012. Es esencialmente un ultrafiltrado del plasma sanguneo y se debe al desequilibrio hidrosttico a travs del endotelio vascular. En esta situacin, la permeabilidad del endotelio es normal. El trmino edema significa un exceso de fluido en el tejido intersticial o en las cavidades serosas; este fluido puede ser un exudado o un

trasudado. El pus, un exudado purulento, es un exudado de origen inflamatorio rico en leucocitos (la mayor parte, neutrfilos) y en restos de clulas parenquimatosas. Los fenmenos vasculares se caracterizan por el aumento del aporte sanguneo hacia la zona de lesin, lo que se debe principalmente a la dilatacin arteriolar y a la apertura de lechos capilares. El incremento de la permeabilidad vascular da lugar a la acumulacin de lquido extravascular rico en protenas, es decir, de exudado. Las protenas del plasma abandonan los vasos, principalmente a travs de las uniones ensanchadas entre las clulas endoteliales de las vnulas o por lesin directa de las propias clulas endoteliales. Los leucocitos, entre los que inicialmente predominan los neutrfilos, se adhieren al endotelio mediante las molculas de adhesin, realizan la transmigracin a travs del mismo y migran hasta la zona de lesin bajo la influencia de factores quimiotcticos. A continuacin se produce la fagocitosis del agente lesivo, lo que puede dar lugar a la muerte de los microorganismos. Durante la quimiotaxis y la fagocitosis, los leucocitos activados pueden liberar metabolitos txicos y proteasas hacia el medio extracelular, lo que, a su vez, puede ser la causa de lesin tisular. La inflamacin aguda describe las alteraciones en la circulacin microvascular (hiperemia, periestasis y estasis) con aumento de la permeabilidad vascular y exudacin de fluidos (edema, exudados fibrinosos). Tras los efectos txicos adicionales, la trombosis o la necrosis local pueden complicar la reaccin. El tipo de respuesta inflamatoria viene determinado por la naturaleza del agente etiolgico y su distribucin en el organismo, y la composicin del tejido que reacciona. La inflamacin neutrfila aguda (inflamacin supurativa) suele deberse a una infeccin bacteriana. La infeccin vrica aguda produce infiltrados linfocitarios (estimulacin del sistema inmunitario por virus, clulas infectadas por virus o ambos). Las toxinas bacterianas (o fngicas) pueden inducir necrosis o abscesos por exotoxinas o hemorragia por endotoxinas. La endotoxemia y una respuesta inflamatoria sistmica pueden conducir al shock circulatorio. INFLAMACIN CRNICA Aunque difcil de definir con precisin, la inflamacin crnica se considera que es una inflamacin de duracin prolongada (semanas o meses), en la que se pueden observar

simultneamente signos de inflamacin activa, de destruccin tisular y de intentos de curacin. Aunque puede evolucionar desde un cuadro de inflamacin aguda, con frecuencia la inflamacin crnica se inicia de manera insidiosa como una respuesta solapada de baja intensidad, y a menudo, asintomtica. En efecto, este ltimo tipo de respuesta de inflamacin crnica se observa en algunas de las enfermedades ms frecuentes e incapacitantes del ser humano, como son la artritis reumatoide, la aterosclerosis. La tuberculosis y las neumopatas crnicas. La inflamacin crnica se observa en los siguientes contextos: Infecciones persistentes producidas por ciertos microorganismos, como el bacilo de la tuberculosis, Treponema pallidum (causante de la sfilis) y algunos hongos. Estos microorganismos presentan una patogenicidad baja e inducen una reaccin inmunitaria que se denomina hipersensibilidad retardada. En ocasiones, la respuesta inflamatoria adopta un patrn morfolgico especfico denominado reaccin granulomatosa. Exposicin prolongada a agentes potencialmente txicos, exgenos o endgenos. Como ejemplo de estos agentes podemos citar los materiales inertes no degradables, como las partculas de slice que, inhaladas durante largos periodos de tiempo, producen una neumopata inflamatoria llamada silicosis. La aterosclerosis se considera un proceso inflamatorio crnico de la pared arterial inducido, al menos en parte, por componentes lipdicos plasmticos endgenos de carcter txico. Autoinmunidad. En ciertas afecciones, se producen reacciones inmunitarias contra los propios tejidos de la persona que las padece, en lo que denomina enfermedades autoinmunitarias. En estas enfermedades, los antgenos propios inducen una reaccin inmunitaria que se mantiene a s misma y que da lugar a varios cuadros de inflamacin crnicos comunes, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso. Al contrario de lo que ocurre en la inflamacin aguda, que se manifiesta a travs de alteraciones vasculares, edema e infiltracin de neutrfilos, la inflamacin crnica se caracteriza por:

Infiltracin por clulas mononucleares, como macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas, lo que refleja una reaccin persistente a la lesin. Destruccin tisular. Inducida principalmente por las clulas inflamatorias. Intentos de reparacin, mediante sustitucin por tejido conjuntivo del tejido lesionado, con proliferacin de vasos pequeo calibre (angiognesis) y, en especial, con fibrosis. La inflamacin crnica es consecutiva a la reparacin (organizacin) de la inflamacin aguda y se caracteriza por la activacin del sistema inmunitario y de la fagocitosis con la posterior proliferacin de nuevos capilares y fibroblastos, produccin de colgeno y cicatrizacin. La inflamacin linfohistiocitaria acompaada de capilares en la estroma edematosa y de aumento del nmero de fibroblastos de denomina tejido de granulacin. Cuando la inflamacin conlleva una respuesta inmunitaria significativa de linfocitos T, como en la tuberculosis, salmonelosis o yersiniosis, se puede producir la formacin de un granuloma. La forma y el curso de la inflamacin no infecciosa dependen de la dosis del txico y de la duracin del estmulo patolgico. Por ejemplo, la radiacin aguda a dosis bajas (exposicin solar) produce hiperemia, una dosis mayor (quemadura solar) causa hiperemia y edema, y una dosis muy alta (quemadura solar de III grado) provoca necrosis e inflamacin secundaria. La exposicin crnica a dosis bajas (sol u otras radiaciones) origina un edema leve y persistente seguido de atrofia y fibrosis. INFLAMACIN INMUNOLGICA: LINFOCITO B La morfologa de la inflamacin inducida inmunolgicamente depende del antgeno iniciador y del componente del sistema inmunitario que reacciona. La reaccin inmunitaria de tipo I (tipo alrgico) de los linfocitos B se caracteriza por un incremento de la permeabilidad vascular con edema, agregacin plaquetaria e infiltracin de eosinfilos (por ejemplo, rinitis alrgica, asma bronquial, etc.). La reaccin de tipo II de los linfocitos B produce la lisis de la clula antignica diana o la necrosis de los componentes tisulares (por ejemplo, anemia hemoltica autoinmune, glomerulonefritis nefrotxica, etc.). Las reacciones inmunolgicas de tipo III de los linfocitos B, o reacciones de inmunocomplejos, se caracterizan por cmulos de complejos antgeno-anticuerpo y activacin in situ del complemento con exudacin serofibrinosa a continuacin, engrosamiento de las

membranas basales y desarrollo lento secundario de tejido de granulacin en el sitio de deposicin de los inmunocomplejos (por ejemplo, glomerulonefritis

membranoproliferativa, ciertas lesiones del lupus eritematoso y artritis reumatoide). Las reacciones ms agudas ocasionan vasculitis aguda con o sin microhemorragia (reaccin de tipo Arthus). INFLAMACIN INMUNOLGICA: LINFOCITO T Las reacciones inmunolgicas de los linfocitos T se dividen en reaccin linfocitotxica (reaccin de tipo IV clsica o reaccin inmunolgica celular de tipo tuberculina), reaccin granulomatosa, reaccin basfila (reaccin de tipo Jones-Mote) y reaccin de tipo alergia de contacto. La reaccin linfocitotxica sobreviene por accin directa de los linfocitos T citotxicos sobre el antgeno celular, como en el rechazo agudo de trasplantes. Las reacciones granulomatosas se inician por la acumulacin y activacin de los fagocitos, inducidos por los linfocitos T, con reacciones tisulares tpicas en ciertas enfermedades infecciosas como la tuberculosis. Las reacciones basfilas estn causadas por las secreciones de citocinas especficas de los linfocitos T, que atraen a los basfilos al sitio de depsito del antgeno. Pueden observarse en ciertas reacciones a los artrpodos, como en las picaduras de araa. La reaccin de tipo alergia de contacto con produccin de factores vasoproliferativos y otras citocinas est causada por antgenos como los metales pesados. El eccema es caracterstico de la reaccin de tipo alergia de contacto. REPARACIN TISULAR Es el reemplazo de los tejidos daados o perdidos, desde el punto de vista morfolgico y funcional. No siempre esto se logra completamente, a veces solo se logra la reparacin de lo morfolgico. La reparacin comienza en el mismo momento que empieza la inflamacin. Son procesos paralelos. Existen 2 reparaciones: Regeneracin tisular: el tejido daado es reemplazado por clulas parenquimatosas. Si se pierde epitelio, es reemplazado por tejido epitelial, etc. Con ello se logra la recuperacin morfolgica y funcional.

Regeneracin propiamente dicha o cicatrizacin: el tejido perdido es reemplazado con tejido conjuntivo, lo que da origen a una cicatriz fibrosa. Este tejido no es funcional, y a lo ms logra reparar en parte la anatoma del rgano. Ej.: infarto cardaco, donde el tejido de reparacin no se contrae. Esto trae ventajas y desventajas. La principal ventaja es que si algunas clulas, como las neuronas, se regenerara, se perdera mucha informacin. Otros mecanismos de reparacin: trasplantes, prtesis, restitucin tisular. El que un tejido pueda regenerarse o ir a la cicatrizacin depende del tipo de clula. Existen 3 grupos: Clulas lbiles: son las que estn en proliferacin permanente toda la vida; tienen una capacidad mittica muy alta; entre ellas tenemos: clulas epiteliales de mucosas y piel, clulas hematopoyticas, clulas epiteliales del tbulo renal, conducto pancretico, epitelios glandulares, clulas del bazo. Se dice que un tejido est compuesto por clulas lbiles cuando ms de un 1,5% de sus clulas se encuentran en divisin permanente. Se caracterizan porque en su proliferacin van dejando una clula precursora o stem cell, que es la que perpeta la especie. Puede que esta se diferencie a un tipo de clula, caso en que sera unipotencial o unipotente (ej.: epitelio de la piel); si puede diferenciarse en distintos tipos, sera pluripotente o pluripotencial (ej.: clulas sanguneas). Clulas estables o quiescentes: no siempre estn en mitosis; slo pueden proliferar si tienen algn estmulo. Un tejido est constituido por este tipo de clulas cuando menos de un 1,5% de sus clulas estn en mitosis. Ej.: fibroblasto (que no sufre mitosis a no ser que tenga el estmulo de la inflamacin), hepatocito (con una divisin mittica por cada 15.000 hepatocitos, frecuencia que aumenta frente a la existencia de una infeccin viral). Para que se regeneren estas clulas se requiere un estroma en buenas condiciones y una membrana basal. Clulas permanentes (o fijas o fijadas): Como odontoblastos, ameloblastos, neuronas, clulas musculares esquelticas y cardacas. Son clulas que si se destruyen no

son reemplazadas por las mismas (no sufren regeneracin). Hay casos especiales, como el de las neuronas, que son reemplazadas por las glas y no por tejido conjuntivo. Son clulas que en general estn ubicadas en lugares muy protegidos de daos externos, por lo que tienen condiciones para subsistir toda la vida. Algunas pueden sufrir regeneracin parcial o cicatrizar. Hay 3 factores en la reparacin tisular: Clulas: entre las ms importantes: endotelial, plaquetas, eritrocitos, fibroblastos, epiteliales, macrfagos, LPN, linfocitos, plasmaclulas, mastocitos. Matriz extracelular Factores de crecimiento: protenas que actan a nivel de las clulas para estimular o inhibir la proliferacin celular; los hay estimuladores e inhibitorios; entre los estimuladores tenemos factores de competencia y factores de progresin. Factores de competencia: estimulan a que la clula pase de Go a G1, es decir, que

reingrese al ciclo celular. Factores de progresin: acta en la etapa de sntesis del DNA. Todo esto est muy relacionado, entre las clulas y la matriz y las clulas entre s y los factores de crecimiento, que a travs de receptores de membrana llamados integrinas mediante mensajeros solubles envan mensajes al ncleo, lo que lleva a la clula a una respuesta: diferenciacin, migracin, proliferacin, etc. Neutrfilos y macrfagos: Fagocitan, sin ellos no habra proceso reparativo, sobre todo sin los macrfagos, ya que producen factores de crecimiento derivados de macrfagos (FCDM) que estimulan la proliferacin a muchas clulas, sobre todo al fibroblasto. La plaqueta se activa cuando sale del vaso y entra en contacto con el colgeno subendotelial, fibrina y trombina, entonces: Libera factores para angiognesis.

Estimula el crecimiento y atrae a los fibroblastos. Atrae y activa a macrfagos. Activa neutrfilos Produce sustancias que tienen que ver con la vasocontriccin. La serotonina participa en la permeabilidad. Acta sobre la fibrina. Fibronectina: Es una protena y existe una plasmtica y una tisular. La plasmtica tiene las siguientes capacidades: Es la primera protena que junto con la fibrina, los eritrocitos y las plaquetas activadas forma la primera malla de donde parte un proceso reparativo. Hace de factor quimiotctico para clulas mesenquimticas, fibroblastos, macrfagos, miofibroblastos. Al tener sitios de unin permite un ordenamiento armnico del colgeno III y I, que son los que participan en la cicatrizacin. Capaz de unirse a fibroblastos y colgeno, aumentando la resistencia de la cicatrizacin. MODELO DE REPARACIN: CURACIN DE UNA HERIDA. Aqu hay regeneracin y cicatrizacin. Las etapas se dan en forma paralela. 1. Controlar la hemorragia: hemostasia, por medio de la coagulacin. La injuria produce un dao vascular y una hemorragia; inmediatamente se produce una vasocontriccin neurognica ayudada por tromboxano plaquetario y serotonina. El fibringeno se transforma en fibrina, lo que junto con las plaquetas activadas, eritrocitos y la fibronectina plasmtica forma un cogulo que constituye la primera malla que dar origen a la reparacin. Las plaquetas activadas liberan, entre otras cosas, factores de crecimiento derivados de plaquetas, los que estimulan una respuesta vascular

(angiognesis) y una respuesta celular (fibroplasia) a partir de fibroblastos o clulas mesenquimticas indiferenciadas que estn alrededor. 2. Eliminar el injuriante o aislar el foco y limpiar el rea. Todo esto se realiza con un proceso inflamatorio, con la participacin del LPN y macrfagos. Los FCDM tambin inducen una respuesta vascular y celular. 3. Devolver la estructura y la funcin. a) Retraccin de la herida: el tejido daado o perdido se contrae, haciendo que el proceso reparativo sea ms corto. Esta reduccin mecnica de la herida es producida por los miofibroblastos, que se originan de pericitos (clulas de las paredes de los vasos) y clulas mesenquimticas indiferenciadas. Los miofibroblastos son capaces de reducir el tejido a reparar hasta en un 70%. La contraccin de la herida depende del agente injuriante, el tamao, sitio de la herida, condiciones generales del paciente. Si la contraccin falla, se produce una cicatriz exagerada y antiesttica; si la contraccin es exagerada, se producen cicatrices retrctiles, lo que puede alterar la forma, incluso la funcin. Los miofibroblastos actan a las 48-75 hrs. b) Cicatrizacin o organizacin: se quiere lograr que el tejido daado sea reemplazado por: Tejido de granulacin: 4-5 da, este madura dando origen a Tejido fibroso, que dar origen a la cicatriz.

c) Regenerar. 4. Remodelacin de la zona: el tejido reparado es reacondicionado hasta su forma definitiva. Tejido de granulacin En la primera armazn juegan su rol la fibronectina, fibroblastos (fibroplasia), clulas mesenquimticas indiferenciadas (que se diferencia a miofibroblastos y fibroblastos), clulas endoteliales, macrfagos. Al 2-5 da los fibroblastos sintetizan una matriz extracelular, fibronectina tisular, proteoglicanos y colgeno tipo III. El colgeno tipo

III se produce a partir de las 24 hrs; el tipo I al 7 da (este es capaz de unirse, gracias a la fibronectina, a fibroblastos y vasos). Paralelo a esto sigue la fagocitosis y angiognesis. Para tener tejido de granulacin debe haber fibroplasia y angiognesis. Angiognesis: Proceso por el cual se forman los nuevos vasos para devolver la vascularizacin de la zona daada. Esto se logra por un proceso de gemacin de vasos sanos preexistentes en la periferia del tejido daado. Son necesarios estmulos angiognicos: F.C.D.P. F.C.D.M. F.C.D. de clulas endoteliales F.C.D. de fibroblastos Fragmentos de tejidos daados Aumento de lactato en la zona Disminucin del oxgeno. Comienza entre el 2 y 5 da, consta de las siguientes etapas: Degradacin de la membrana basal. Migracin de las clulas del brote. Proliferacin de clulas post frontales. Formacin del lmen. Diferenciacin en capilares o vnulas o arteriolas. En un primer tiempo el tejido de granulacin tiene muchos capilares con zonas ocludens muy grandes, lo que genera mucho edema; posteriormente el tejido es ms fibroso y con menos capilares.

(No olvidar la accin de macrfagos y miofibroblastos) El tejido de granulacin es muy blando, muy celular, y constituye un fcil caldo de cultivo para microorganismos. MODELO DE REGENERACIN EPITELIO Primeramente se cubre de exudado fibrinoso o hemorrgico, lo que hace de barrera fsica y frente a agentes infecciosos. Al 8 da se observa un aumento de la capilaridad; a las 2 semanas aumenta el colgeno. El cogulo se transforma luego en tejido de granulacin, y luego en tejido fibroso. 1. Liberacin o desprendimiento de las clulas epiteliales de la membrana basal; adems se libera el hemidesmosoma. 2. Emigracin: las clulas se hacen ms anchas en la base y son empujadas por las post frontales. Esto pasa en ambos extremos. El epitelio migra sobre el tejido de epitelio granulacin y debajo del exudado. 3. Proliferacin: cuando se juntan ambos extremos solo hay proliferacin hacia la superficie, dejando en la base una stem cell; luego estas mismas clulas sintetizan su membrana basal.

4. Diferenciacin Remodelacin: consiste en una devascularizacin, aumentan los enlaces cruzados entre las fibras de colgeno, aumenta tambin la tensin de las fibras colgenas porque estn ms maduras; las colagenasas destruyen al colgeno III, posteriormente hay inhibicin de las colagenasas; hay tambin remodelacin producto de los movimientos musculares. A los 2-3 meses se adquiere la resistencia y forma definitiva.

De acuerdo a cmo queden los extremos de una herida se dan 2 casos: Reparacin de primera intencin: los bordes de la herida estn enfrentados entre s; esto es ventajoso porque hay poco tejido daado, por lo que se repara ms rpidamente y tiene menos riesgo de cualquier complicacin de la reparacin. Reparacin de segunda intencin: hay prdida de tejido, por lo que los bordes han quedado muy separados; en este caso hay mayor posibilidad de complicacin, sobre todo de infeccin.

REPARACIN PARCIAL DE PARTE DEL TEJIDO DAADO DE UNA CLULA NERVIOSA PERIFRICA Como condicin, el cuerpo neuronal debe estar intacto. Existen 3 tipos de dao, el primero es el ms leve. 1er grado: presin continua, no muy prolongada sobre una regin determinada, caso en que se compromete la irrigacin de la zona y el terreno se encuentra en anoxia, lo que impide la funcin de transmisin. Clnicamente es el tpico adormecimiento de una zona. Se pueden afectar tanto las neuronas sensitivas como las motoras, aunque ms fcilmente las primeras. Hay distintas susceptibilidades entre las fibras. No acarrea complicaciones mayores. Se recupera en minutos u horas, excepcionalmente en das; para ello se debe descomprimir la zona. Si no hubiera recuperacin, se trata la lesin como de segundo grado. 2do grado: causada por una presin, pero de tiempo prolongado o de intensidad mayor. Se compromete y destruye el axn y la mielina, pero el endoneuro se mantiene intacto. La presin que se ejerce causa necrosis de la parte distal de la fibra y hacia proximal se necrosa hasta el primer nodo de Renviere, por tanto, hay que regenerar toda la zona. Para que se regenere se requiere de un cuerpo neuronal intacto. Cuando la hipoxia o anoxia se recupera, se comienza a sintetizar axoplasma, el que avanza por el tnel que le ha dejado el endoneuro intacto; paralelamente los macrfagos del endoneuro y las clulas de Schwann (que tambin fagocitan) van reabsorviendo la mielina y el axn que se ha necrosado. Este avance es de 2 a 4 mm por da. 3er grado: corte de la fibra nerviosa, includo el endoneuro. Se produce en actos quirrgicos (ms leve, porque los bordes suelen quedar afrontados) o por accidentes. Puede haber recuperacin, pero se requiere de un tiempo ms prolongado, la recuperacin es ms lenta. Degenera la fibra nerviosa distal desde el corte y hacia proximal hasta el primer nodo de Renviere. La mielina y el axn degenerados y el endoneuro son fagocitados por macrfagos y clulas de Schwann. Cuando la mielina degenera queda en forma de gotitas llamada degeneracin valeriana. El endoneuro est lesionado o destruido. El proceso reparativo comienza con la proliferacin de fibroblastos del endoneuro de extremos sanos y

clulas de Schwann. Hay proliferacin ms activa de los fibroblastos de proximal. A tal punto es la proliferacin, que vuelve a formarse el estuche para el axoplasma. En los primeros das el axoplasma se introduce en vas falsas mientras avanza a la zona a inervar; luego de algunos das se forma un tnel semejante al normal hasta la zona a inervar. En la medida que el axoplasma va llegando a la zona a inervar, el avance es ms lento. Cuando el axoplasma no encuentra el lado opuesto, se produce la llamada neurona de amputacin.

FACTORES QUE MODIFICAN LA CICATRIZACIN Existen factores de la injuria y factores dependientes del husped, en estos ltimos se distinguen factores generales y locales. Factores generales Edad: unos dicen que afectan directamente, otros, por patologas como aterosclerosis (los vasos se endurecen y la irrigacin es menor) y diabetes (tendencia a hacer infecciones). Nutricin: en un paciente con un buen aporte nutritivo se dar una exitosa reparacin; en un mal nutrido faltan las protenas, lo que afecta la produccin de colgeno y mucopolisacridos. Fundamentales son la metionina y cistena en la produccin de sustancia fundamental. La falta de vitamina C altera la fibrognesis, ya que estimula la conversin de prolina en hidroxiprolina (produce escorbuto). La falta de zinc afecta la replicacin de ADN y ARN. Enfermedades metablicas: la diabetes produce: - Disminucin de la quimiotaxis y de la fagocitosis de LPN. - Microangiopata diabtica: estrechamiento de la red de capilares terminales (zonas distales), con lo que disminuye el aporte de clulas del proceso inflamatorio y falla la cicatrizacin; ej: pie diabtico.

- La presencia de glucosa disminuye, por tanto hay menor energa y se dificulta la movilizacin del leucocito. La glucosa est en el torrente sanguneo, pero no disponible. Alteraciones hematolgicas: - Granulocitopenia: ausencia de granulocitos, dficit de neutrfilos, con lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones bacterianas, rechazando la reparacin. - Trastornos hemorrgicos: trombocitopenia produce una disminucin de las plaquetas y gran extravasacin sangunea y hemorragia, lo que impide la formacin del cogulo inicial. Adems el exceso de sangre constituye un sustrato para la proliferacin de microorganismos. - Anemia: disminucin de la cantidad de glbulos rojos, lo que produce disminucin de la hemoglobina y del aporte de oxgeno a los tejidos. Hormonas: principalmente corticoides, producen retardo porque actan como antiinflamatorios, aumentando la sntesis de lipocortina, que inhibe la fosfolipasa A2, bloquendose la sntesis de cido araquidnico, leucotrieno, tromboxano y prostaglandina, esto produce: - Disminucin de la movilidad y fagocitosis del LPN. - Disminucin de la sntesis de colgeno. - Disminucin de la sntesis proteica y mucopolisacridos. - Disminucin de la vasodilatacin y permeabilidad vascular. - Disminucin de la adhesin del leucocito al endotelio. Los corticoides se usan como antiinflamatorios. A veces se produce demasiado cicatriz, lo que se conoce como queloides, los que pueden ser tratados con corticoides. Factores locales

Aporte sanguneo: hay zonas con menor irrigacin o irrigacin termianl, donde se ve retardada la cicatrizacin (cogulo). Ej: aterosclerosis. En cambio, la cara est muy bien irrigada. Tipo, tamao y localizacin de la herida: - Primera o segunda intencin. - Herida incisa o contusa: la incisa cicatriza ms rpidamente. - Herida facial o abdominal. Profundidad de la lesin: a mayor profundidad la reparacin es ms complicada ya que la cantidad de tejido es mayor. Infeccin: - Retarda la cicatrizacin. - Separa los bordes de la herida. - Produce exudado y tejido de granulacin abundante. - Puede dejar cicatrices deformantes. Cuerpos extraos: retardan la cicatrizacin. Ej.: sutura, vidrio, madera, acero, hueso. Su eliminacin puede ser por va enzimtica, por clulas gigantes multinucleadas, por expulsin o por extraccin quirrgica. Movimiento y reposo: el movimiento: - Somete a la herida a traumatismo. - Somete a la herida a tensin. - Aumenta la circulacin - Aumenta la tendencia a hemorragia. - Aumenta la concentracin de glicocorticoides circulantes.

Radiaciones: retrasan la cicatrizacin. Disminuyen el aporte sanguneo (estrechamiento de los vasos sanguneos) Inhiben la proliferacin celular. Retarda la formacin de tejido de granulacin. Inhibe la contraccin de la herida. La radiacin UV favorece la reparacin. Tipo de clula: lbiles, estables o permanentes. Adems favorece la reparacin el uso de oxgeno en alta concentracin, como en las cmaras hiperbricas que se usan en los enfermos con osteomielitis. COMPLICACIONES DE LA CICATRIZACIN 1. Formacin de cicatriz deficiente Dehiscencia de la herida: la herida se abre; se puede producir debido a esfuerzo

fsico, infecciones, mal estado metablico (dficit de vitamina C o hipoproteinemia) o en neoplasias. Eventracin: protrusin o hernia del tejido subyacente, comn en vsceras

abdominales que salen a travs de una cicatriz. Ulceracin: Vascular: debido a falta de aporte sanguneo. Neuroptica: por disminucin de la sensibilidad.

2. Formacin de cicatriz excesiva Cicatrizacin hipertrfica: formacin exagerada de tejido cicatricial que

compromete slo la zona de la herida.

Cicatrizacin queloidea: se extiende ms all de la zona de la herida.

2. Retraccin de cicatriz excesiva Contraccin excesiva de la cicatrizacin debido a los miofibroblastos; se produce en quemaduras cutneas, estenosis esoffica, etc. Una herida termina de cicatrizar al ao.

INFLAMACIN AGUDA

Miocarditis supurativa con formacin de abscesos y colonias bacterianas, aspectos macroscpicos (izquierda) y microscpico (derecha); obsrvese las reas de necrosis bien circunscritas (flecha) y las colonias bacterianas de grnulos finos (flecha).

Bronconeumona Bronconeumon (hemorrgica), aspectos macroscpico (izquierda) y microscpico (derecha); obsrvese la extravasacin prominente de hemates (flecha).

INFLAMACIN CRNICA

Neumonitis granulomatosa (fngica); aspectos macrscopico (izquierda) y microscpico (derecha) con organismos fngicos (Histoplasma sp. Rojo con la tincin de PAS) en clulas gigantes (flechas) Gastritis crnica (linfocitaria) en enfermedad autoinmune; obsrvese el infiltrado intersticial linfoplasmo citario de la mucosa (flecha). Tejido de granulacin (herida cutnea) que precede a la reparacin con fibrosis, obsrvese la estroma edematosa con infiltrado inflamatorio mixto y proliferacin de capilares (flecha).

Neumonitis fibrosante crnica (carnificacin), apariencia macroscpica; obsrvese la condensacin plida y firme del tejido pulmonar y los lmites bien definidos (flecha).

Neumonitis fibrosante granulomatosa en enfermedad autoinmune; obsrvese los granulomas fibrosantes y la infiltracin linfocitaria intersticial circundante con fibrosis progresiva (flecha).

REPARACIN TISULAR

A. Tejido de granulacin donde aparecen numerosos vasos sanguneos, edema y una ECM laxa que contiene alguna que otra clula inflamatoria. Es una preparacin con colorante tricrmico que tie al colgeno de color azul; en ella puede verse una cantidad mnima de colgeno maduro. B. Tincin tricrmica de una cicatriz bien desarrollada, con abundante colgeno denso, donde slo existen algunos conductos vasculares dispersos.

Cicatriz y procesos de la cicatrizacin

BIBLIOGRAFA Vinay Kumar MD. Ramzi Cotran S. Tucker Collins, M.D.(2000) Patologa Estructural y Funcional Humana, editorial Mc Graw Hill. Interamericana S.A., Espaa. F.J. Pardo Mindan (1998), Anatoma patolgica, Editorial Hardcourt Brace, Espaa. Maximilian Buja, L.; Gerhard R.F: Krueger (2006) NETTER, Anatoma patolgica, editorial MASSON. S.A, Espaa.