Ambang / Penilaian Nyeri Berdasar PQRST

P : Provokatif / Paliatif
Apa kira-kira Penyebab timbulnya rasa nyeri...? Apakah karena terkena ruda paksa / benturan..? Akibat penyayatan..? dll.

Q : Qualitas / Quantitas
Seberapa berat keluhan nyeri terasa..?. Bagaimana rasanya..?. Seberapa sering terjadinya..? Ex : Seperti tertusuk, tertekan / tertimpa benda berat, diris-iris, dll.

R : Region / Radiasi
Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan / ditemukan..? Apakah juga menyebar ke daerah lain / area penyebarannya..?

S : Skala Seviritas
Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan GCS ( Baca : Cara Mengukur GCS (Glasgow's Coma Scale) ) untuk gangguan kesadaran, skala nyeri / ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan

T : Timing
Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan / dirasakan..? Seberapa sering keluhan nyeri tersebut dirasakan / terjadi...? Apakah terjadi secara mendadak atau bertahap..? Acut atau Kronis..?

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN I. Pengkajian

a. 1. 2.

Identitas Pasien / Klien Nama Umur jenis kelamin TB, BB, Alamat status perkawinan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status perkawinan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Hub. dengan klien

: Ny Siti : 45 tahun : perempuan : 160 cm : 54 kg : Batur rt 2 rw 3 Banjarnegara : kawin : Islam : Jawa : SD : Ibu Rumah Tangga : Tn Mino : 50 : Laki-laki : Batur rt 2 rw 3 Banjarnegara : kawin : islam : Jawa : SMP : Tani :.Suami

b. Riwayat Penyakit 1. Keluhan Utama (saat masuk Rumah Sakit) Pasien datang dengan keluhan Nyeri pada kedua matanya 2. Riwayat Kesehatan sekarang Selama kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien merasa nyeri pada kedua matanya, Kemudian suami klien member obat tetes tetapi tidak ada efeknya juga. Sehingga suami klien memutuskan untuk membawa klien kerumah sakit pada tanggal 4 mei 2011 jam 11.00 WIB melalui IGD. 3. Riwayat penyakit dahulu Pasien belum pernah menderita penyakit tersebut 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga tidak memiliki penyakit seperti yang di alami klien c. Pengkajian Fungsional 1. Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan Ketika pasien merasa pusing,sesak nafas,jantung berdebar-debar pasien langsung pergi berobat ke pukesmas 2. Pola nutrisi dan metabolic Sebelum sakit, intake makanan : frekuensi 3x sehari dan minum : 6-8 gelas /hari tetapi selama sakit, intake makanan berkurang menjadi : 2x sehari dengan syarat bebas lemak/kolesterol dan Minum : 5-7 gelas /hari

3. Pola eliminasi Eliminasi Buang Air Besar (BAK) dan Buang Air Besar (BAB) tidak ada perubahan yaitu Frekuensi BAK : 4-5x sehari dan BAB : 2x sehari. Tidak ada keluhan terkait dengan pola eliminasi 4. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit klien Tidur jam 21.00-05.00 WIB Lama tidur 8 jam, siang hari 2 jam dan Selama sakit klien Tidur jam 23.00-03.00 WIB Lama tidur hanya 4 jam, siang hari 1 jam.

5. Pola aktivitas latihan Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah ROM 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain dan alat 4 = tergantung total 6. Persepsi sensorik / perceptual Klien mengatakan penglihatannya berkurang karena nyeri pada mata, pendengaran baik 7. Pola konsep diri Pasien mengatakan meras sedih karena tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa, 8. Pola seksual-reproduksi Pasien mengatakan mempunyai 3 orang anak dan selama berkeluarga tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi 9. Pola hubungan dan peran hubungan dengan anak-anaknya, suami dan dengan pasien lain serta perawat lain baik 10. Pola koping dan stress Pasien selalu terbuka atas segala masalah pasrah kepada petugas kesehatan dan juga menyerahkan kesembuhannya pada tuhan YME 11. Pola nilai dan keyakinan Klien sering mengikuti pengajian di musola di tempat tinggalnya dan juga setiap sholat kadang-kadang membaca al quran, sekarang hanya bisa berdoa dengan tiduran di tempat tidur d. Pemeriksaan Fisik (Head to toe) Bentuk kepala : mesosopal Rambut : hitam, tidak berketombe, sedikit beruban Mata : konjungtiva, sclera putih, dan tidak anemis Hidung : tidak ada polip, bersih Mulut : mukosa kering dan pecah-pecah, tidak berbau, dan tidak Caries

Leher Dada Abdomen Ekstremitas Anus Tanda-tanda Vital

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe : sebelah kiri terjadi pembesaran, dan tidak ada kelainan : terdapat asites, nyeri abdomen : terpasang kateter, tidak ada udem : bersih, tidak ada haemorhoid :T : 110/70 MMhG N : 75x/MENIT RR : 20x/MENIT S : 37C

e. Data Penunjang Lain 1. Kartu snellen: pemeriksaan penglihatan dan penglihatan sentral mungkin mengalami penurunan akibat dari kerusakan kornea, vitreous atau kerusakan pada sistem suplai untuk retina. 2. Luas lapang pandang: mengalami penurunan akibat dari tumor/ massa, trauma, arteri cerebral yang patologis atau karena adanya kerusakan jaringan pembuluh darah akibat trauma. 3. Pengukuran tekanan IOL dengan tonography: mengkaji nilai normal tekanan bola mata (normal 12-25 mmHg). 4. Pengkajian dengan menggunakan optalmoskop: mengkaji struktur internal dari okuler, papiledema, retina hemoragi. f. Program Terapi 1. Terapi farmakologi 2. Terapi invasif g. Data Fokus TGL/JAM DATA FOKUS 5 mei 2011 S : Klien mengatakan matanya sakit jam 09.00 WIB O : klien terlihat menahan sakit dan menutupi matanya dengan telapak tangan S : klien mengatakan pusing pada bagian dalam mata O : klien terlihat mengeluarkan air mata saat nyeri dating S : klien mengatakan pandangannya kabur atau tidak jelas pada jarak tertentu O : klien tidak merespon gerakan lawan bicara S : klien mengatakan pendidikannya hanya smpai sekoah dasar O : klien terlihat bingung atau tidak paham atas informasi yang di berikan H. analisa Data tgl dan jam data etiologi problem 5 mei 2011 S : Klien mengatakanimflamasi pada kornea atauNyeri akut Jam 09.00 matanya peningkatan tekanan WIB sakit intraokular. O : klien terlihat

menahan sakit dan menutupi matanya dg telapak tangan S : klien mengatakan peningkatan kerentananRisiko tinggi pusing sekunder terhadap interupsiinfeksi pada bagian dalam permukaan tubuh. mata O : klien terlihat mengeluarkan air mata saat nyeri dating S : klien mengatakan gangguan penerimaanGangguan pandangannya sensori / status organSensori kabur atau indera. LingkunganPerseptual tidak jelas pada secara terapetik dibatasi. jarak tertentu O : klien tidak merespon gerakan lawan bicara S : klien mengatakan keterbatasan informasi. pendidikannya hanya smpai sekoah dasar O : klien terlihat bingung atau tidak paham atas informasi yang diberikan

Kurangnya pengetahuan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas) 1. Nyeri akut berhubungan dengan imflamasi pada kornea atau peningkatan tekanan intraokular. 2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan sekunder terhadap interupsi permukaan tubuh. 3. Gangguan Sensori Perseptual : Penglihatan b/d gangguan penerimaan sensori / status organ indera. Lingkungan secara terapetik dibatasi. 4. Kurangnya pengetahuan (perawatan) berhubungan dengan keterbatasan informasi.

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnose Tujuan Intervensi Rasional DX 1 Nyeri akutNyeri berkurang atau Lakukan tindakan Tindakan berhubungan hilang. penghilangan nyeri yang nonpenghilangan nyeri

dengan Kriteria hasil : Klieninvasif dan non farmakologi,yang non invasif dan imflamasi padaakan : seperti berikut nonfarmakologi kornea atau Melaporkan penurunan Posisi : Tinggikan bagianmemungkinkan klien peningkatan nyeri progresif dankepala tempat tidur, berubah-untuk memperoleh tekanan penghilangan nyeriubah antara berbaring padarasa kontrol terhadap intraokular. setelah intervensi. punggung dan pada sisi yangnyeri. Klien tidak gelisah. tidak sakit. Klien kebanyakan 2. Distraksi mempunyai pengetahuan yang 3. Latihan relaksasi mendalam tentang Bantu klien dalam nyerinya dan tindakan mengidentifikasi penghilangan nyeri tindakan yang efektif. penghilangan nyeri Untuk beberapa klien yang efektif. terapi farmakologi Berikan dukungandiperlukan untuk tindakan memberikan penghilangan nyeripenghilangan nyeri dengan analgesikyang efektif. yang diresepkan. Tanda ini menunjukkan peningkatan tekanan intraokular atau komplikasi lain. Risiko tinggiTidak terjadi infeksi. Tingkatkan penyembuhan Nutrisi dan infeksi hidrasi yang Kriteria hasil : Klienluka: berhubungan 1. Berikan dorongan optimal akan : dengan Menunjukkan untuk mengikuti diet meningkatkan peningkatan penyembuhan yang seimbang dan kesehatan kerentanan tanpa gejala asupan cairan yang secara sekunder infeksi. adekuat. keseluruhan, terhadap yang Nilai 2. Instruksikan klien interupsi meningkatkan Labotratorium : untuk tetap menutup permukaan penyembuhan SDP normal, mata sampai tubuh. luka kultur negatif. diberitahukan untuk pembedahan. dilepas. Memakai Gunakan tehnik pelindung mata aseptik untuk meningkatkan meneteskan tetes penyembuhan mata : dengan Cuci tangan sebelum memulai. menurunkan 1. Pegang alat penetes kekuatan agak jauh dari mata. iritasi. 2. Ketika meneteskan, Tehnik aseptik hindari kontak antara meminimalkan

mata, tetesan dan alat penetes. Beritahu dokter tentang semua drainase yang terlihat mencurigakan. Kolaborasi dengan dokter dengan pemberian antibiotika dan steroid..

masuknya mikroorganism e dan mengurangi risiko infeksi. Drainase abnormal memerlukan evaluasi medis dan kemungkinan memulai penanganan farmakologi. Mengurangi reaksi radang, dengan steroid dan menghalangi hidupnya bakteri, dengan antibiotika.

Gangguan ketajaman Dengan mengetahui Hasil yang Tentukan Sensori dan diharapkan / kriteriapenglihatan, catat apakahketajaman Perseptual :evaluasi satu atau kedua mata terlibat. penyebab penglihatan pasien Penglihatanb/d Orientasikan pasien terhadapdapat menetukan akan : gangguan lingkungan, staf, orang lainlangkah intervensi Meningkatkan ketajamandi areanya. penerimaan Pendekatan pasien sensori / statuspenglihatan dalam batas Observasi tanda tanda dandapat dapat organ indera.situasi individu. gejala-gejala disorientasi:mendorong Mengenal gangguanpertahankan pagar tempatkesembuhan Lingkungan dantidur sampai benar-benar Tetes mata yang tidak secara terapetiksensori berkompensasi terhadapsembuh dari anestasia. dibatasi. dengan resep dokter perubahan. Pendekatan dari sisi yang takdapat membuat kabur Mengidentifikasi /dioperasi, bicara dandan iritasi mata memperbaiki potensialmenyentuh sering, dorong bahaya dalamorang tedekat tinggal dengan lingkungan. pasien.

Kurangnya pengetahuan (perawatan) berhubungan dengan

Pasien dan keluarga Jelaskan kembali tentang Mengurangi stress, memiliki pengetahuankeadaan pasien, rencanamencegah kabur dan yang memadai tentangperawatan dan proseduriritasi mata perawatan. tindakan yang akan di Mengurangi rasa lakukan. nyeri, mengurangi

keterbatasan informasi.

Jelaskan pada pasien agarresiko penekanan pada tidak menggunakan obatmata tetes mata secara senbarangan. Anjurkan pada pasien gara tidak membaca terlebih dahulu, mengedan, buang ingus, bersin atau merokok. Anjurkan pasien untuk tidur dengan meunggunakan punggung, mengtur cahaya lampu tidur. Observasi kemampuan pasien dalam melakukan tindakan sesuai dengan anjuran petugas.

IV. IMPLEMENTASI

No Tanggal dan implementasi Respon Pasien Paraf DX Jam Perawat 1 5/05/11 Mengkaji tindakan penghilanganKlien dapat mengontrol rasa 08.00 nyeri yang non invasif dan nonnyeri
farmakologi, Menanyakan ketidak nyamanan Myeri bagian mata

5/05/11 08.30

Mengkaji nutrisi dan cairan yangNutrisi dan cairan ke dalam masuk ke dalam tubuh tubuh berkurang karena nyeri pada mata Menggunakan teknik asepticKlien mengatakan lebih untuk meneteskan tetes mata nyaman Mengkaji ketajaman penglihatanPenglihatan klien masih klien kabur Mengkaji lingkungan tinggal klien Lingkungnnya berdebu Menjelaskan keadaan pasien Klien merasa cemas Menganjurkan agar klien tidak menggunakan obat tetesKlien menggunakan obat tetes sembarangan resep dari dokter Mengidentifikasi tindakanMenggunakan terapi penghilangan nyeri yang efektif farmakologi rasa nyeri klien Melatih relaksasi berkurang Klien mengikuti dengan menahan nyeri Menganjurkan klien untukKlien memakai kain yang mmakai penutup mata diberikan perawat Menginstruksikan klien untukKlien merasa nyaman saat tetap menutup mata sampaimenutup mata

5/05/11 09.00 5/05/11 10.00

6/05/11 08.00

08.40

diberitahukan untuk dilepas.

3
4 1

09.00
09.30

Bila perlu berikan penkes

Klien menyadari kesehatannya

tentang

Menganjurkan pasien agar tidakMata merasa nyeri membaca dulu Memberikan dukungan tindakanNyeri berkurang setelah penghilangan nyeri denganmakan obat analgesik analgesic yang diresepkan

7/05/11 08.00

2 3 4

08.30 09.00 09.30

Memegang alat penetesKlien berhati-hati mata agak jauh dari mata menggunakan tetes mata
Mengobservasi tanda dan gejala Ketajaman mata kabur dan iritasi

Mengobservasi kemampuan klienKlien dapat melakukan dalam melakukan tidakan kegiatan yang ringan

V. Evaluasi Tanggal Diagnose SOAP Perkembangan Paraf dan jam 7/05/11 Nyeri akut berhubungan denganS : klien mengatakan penglihatan 13.30 imflamasi pada kornea ataurabun karena nyeri mata peningkatan tekanan intraokular. O : tingkatan nyeri 5 A : Nyeri akut berhubungan dengan imflamasi pada kornea atau peningkatan tekanan intraocular belum teratasi P : berikan terapi farmakologi secara rutin, lanjutkan intervensi 7/05/11 Risiko tinggi infeksi berhubunganS : klien ditetesi obat mata resep 13.30 dengan peningkatan kerentanandari dokter sekunder terhadap interupsiO : Klien sebelumnya ditetesi permukaan tubuh. obat mata sembarangan menyebabkan iritasi A : Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan sekunder terhadap interupsi permukaan tubuh belum teratasi P : berikan tetes obat sesuai resep dokter, lanjutkan intervensi 7/05/11 Gangguan Sensori Perseptual :S : klien lebih menjaga 13.30 Penglihatan b/d gangguankebersihan lingkungan penerimaan sensori / status organO : lingungan klien sebelumnya indera. Lingkungan secarakotor, penuh debu dan ketajaman terapetik dibatasi. penglihatan masih rabun

A : Gangguan Sensori Perseptual : Penglihatan b/d gangguan penerimaan sensori / status organ indera belum teratasi P : melatih ketajaman mata, lanjutkan intervensi 7/05/11 Kurangnya pengetahuanS : klien membaca dengan duduk 13.30 (perawatan) berhubungan denganO : sebelumnya klien membaca keterbatasan informasi dengan tiduran dan mata menjadi merah A : pengetahuan (perawatan) berhubungan dengan keterbatasan informasi teratasi P : pertahankan intervensi

DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L.J. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2. Jakarta : EGC Doengoes, Marylin E., 1989, Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis Company. Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (1996). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan Essentia Media. Ilyas, Sidarta. (2000). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta. Wijana, Nana. (1983). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta http:///www.rusdi .blogspot.com