RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE A09P0249

PERTE DE MATRISE ET COLLISION AVEC UN PLAN DEAU DU BELL 212 C-GTKE EXPLOIT PAR ELBOW RIVER HELICOPTERS LIMITED 20 nm AU SUD DE LILLOOET (COLOMBIE-BRITANNIQUE) LE 14 AOT 2009

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le seul but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles ou pnales.

Rapport denqute aronautique Perte de matrise et collision avec un plan deau du Bell 212 C-GTKE exploit par Elbow River Helicopters Limited 20 nm au sud de Lillooet (Colombie-Britannique) le 14 aot 2009 Rapport numro A09P0249

Sommaire
Le Bell 212 dElbow River Helicopters Limited immatricul C-GTKE et portant le numro de srie 30704 participe des oprations de lutte contre les feux de fort environ 20 milles marins au sud de Lillooet (Colombie-Britannique). environ 16 h 2 , heure avance du Pacifique, lhlicoptre arrive au fleuve Fraser pour y chercher de leau. Peu avant datteindre le lieu dcopage, lhlicoptre descend inopinment et son rservoir deau, suspendu au bout dune lingue de 150 pieds, entre dans leau dans une partie du fleuve o le courant est trs fort. Lhlicoptre continue son mouvement vers lavant tout en tranant le rservoir dans leau. Quelques instants plus tard, lhlicoptre se met en piqu et effectue un mouvement de lacet vers la gauche avant de percuter la surface du fleuve, de se disloquer et de couler. Le pilote sextirpe de lpave et nage dans le fort courant. Des hlicoptres dans les environs tentent plusieurs reprises de secourir le pilote, mais sans succs. Le corps du pilote est trouv en aval cinq jours plus tard. La majorit de lpave ne peut est rcupre, lexception de quelques morceaux, dont le rservoir deau et llingue. This report is also available in English.

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Autres renseignements de base

Hlicoptre
Le Bell 212, hlicoptre bimoteur rotor principal unique, peut transporter 14 passagers et 1 pilote. Il comprend des commandes assistes hydrauliquement et le palonnier a pour caractristique doffrir peu ou pas de rsistance aux actions du pilote sur cette commande. Le pilote pose les deux pieds sur le palonnier et le mouvement dune jambe soppose celui de lautre. Les dossiers indiquent que lhlicoptre tait certifi, quip et maintenu conformment la rglementation en vigueur et aux procdures approuves et que la masse et le centrage se situaient dans les limites prescrites. Lhlicoptre tait configur de telle sorte quun seul pilote pouvait le piloter partir du sige avant gauche. Ainsi, le pilote pouvait porter son regard en bas du ct gauche de lhlicoptre pour surveiller la charge externe. La configuration de lhlicoptre lui permettait galement de transporter des charges externes partir dun crochet fix une poutre de force situe sous la transmission principale. La charge nominale de ce crochet, dit ventral, tait de 5000 livres. Un rservoir deau dune capacit de 300 gallons tait accroch au bout dune lingue de 150 pieds suspendue ce crochet. Ce rservoir souvrait lectriquement au moyen dun bouton situ proximit de la main gauche du pilote sur le collectif. Le crochet ventral pouvait larguer la charge lectriquement au moyen dun bouton situ sur le manche de pas cyclique, ou mcaniquement grce une pdale situe entre les pdales du palonnier. Le dispositif lectrique du manche cyclique constituait le principal moyen de largage, le dispositif mcanique ne devant servir quen cas durgence. Le pilote devait enlever lun de ses pieds du palonnier pour appuyer sur la pdale du dispositif de largage mcanique et lactiver. Afin darmer le dispositif de largage lectrique, le pilote devait mettre le contact de largage du crochet (sur le manche) en position darmement. Si le crochet ntait pas arm, le pilote ne pouvait pas larguer lectriquement la charge en utilisant le bouton sur le manche de pas cyclique. Le supplment du manuel de pilotage du Bell 212 (BHT-212-FMS-3) concernant le crochet ventral indique aux pilotes darmer le crochet au dcollage, de le dsarmer pendant les activits en vol (c.--d. le vol de croisire) et de larmer avant lapproche finale. Un crochet dsarm pendant le vol de croisire rduit le risque de largage par inadvertance. En revanche, armer le crochet au dcollage et en approche finale permet au pilote de larguer rapidement la charge en cas de problme pendant une tape critique du vol. Certains exploitants prfrent que le crochet ventral soit toujours dsarm, et ce, en raison dexpriences passes o des charges ont t largues. Certains de ces largages ont t causs par des dfectuosits lectriques, mais la plupart sont dues un largage inopin command lectriquement par le pilote. On sait que le pilote en question avait dj vol sans que le crochet ventral ne soit arm.

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Renseignements sur le pilote

Le pilote tait titulaire dune licence de pilote professionnel hlicoptre valide par un certificat mdical le 20 mars 2009. Il totalisait quelque 10 000 heures de vol sur hlicoptres, dont environ 1200 sur Bell 212. Il totalisait environ 3300 heures dcopage pendant des oprations de lutte contre les feux de fort. Lexamen des dossiers du pilote a permis de dterminer quil avait lentranement et la certification ncessaires pour effectuer le vol. Une autopsie a permis de dterminer que le pilote na probablement pas t bless au moment de lcrasement, mais quil sest noy. Le pilote portait un casque. Il tait un bon nageur, mais il ne portait pas de vtement de flottaison individuel. La rglementation nexige pas que lhlicoptre transporte de vtements de flottaison ni que ses occupants en portent, tant et aussi longtemps que lhlicoptre peut rejoindre la rive avec un moteur inoprant1.

Conditions mtorologiques
Les conditions mtorologiques enregistres le jour de laccident ne font tat daucune prcipitation dans la rgion. La direction du vent Lillooet, environ 20 milles marins (nm) au nord du lieu de laccident, est pass du nord au sud entre 16 h et 17 h, heure avance du Pacifique (HAP)2. Lytton, 12 nm au sud, le vent a t du sud toute la journe et soufflait 32 nuds au moment de laccident.

Oprations
Au moment de lvnement, quatre hlicoptres faisaient de lcopage pendant des oprations de lutte contre les feux de fort environ 20 nm au sud de Lillooet. Ils remplissaient leur rservoir deau mme le fleuve Fraser. Sur le lieu de laccident, le fleuve scoule dans un courant denviron 9 nuds en direction sud au bas dun canyon. Les pilotes avaient choisi un tourbillon dans le fleuve pour lcopage. Larrire du tourbillon est anim par un flot contrecourant de lcoulement normal du fleuve. Ainsi, les pilotes remplissaient leur rservoir dans ce courant inverse, ce qui leur vitait dtre emports en aval par le courant (voir la Figure 1).

Paragraphe 602.62 (1) du Rglement de laviation canadien (RAC) Les heures sont exprimes en HAP (temps universel coordonn [UTC] moins sept heures).

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Figure 1. Lieu dcopage avant laccident

Au moment de lvnement, quatre hlicoptres faisaient de lcopage pendant des oprations de lutte contre les feux de fort environ 20 nm au sud de Lillooet. Ils remplissaient leur rservoir deau mme le fleuve Fraser. Sur le lieu de laccident, le fleuve scoule dans un courant denviron 9 nuds en direction sud au bas dun canyon. Les pilotes avaient choisi un tourbillon dans le fleuve pour lcopage. Larrire du tourbillon est anim par un flot contrecourant de lcoulement normal du fleuve. Ainsi, les pilotes remplissaient leur rservoir dans ce courant inverse, ce qui leur vitait dtre emports en aval par le courant (voir la Figure 1). Les hlicoptres taient moins dune minute lun de lautre dans un circuit aller-retour entre la rivire et le feu. lapproche du lieu dcopage, lhlicoptre en question a effectu un circuit serr vers la droite avant lapproche finale en attendant que lhlicoptre en avant finisse de remplir son rservoir. Au lieu dcopage tout juste avant lapproche de lhlicoptre en question, le vent provenait du nord. Pendant la tentative de sauvetage tout juste aprs laccident, le vent provenait du sud. Le canyon tait dpourvu de vgtation et prsentait peu dindication de la direction du vent. Par consquent, le pilote qui a fait la tentative de sauvetage ne sest aperu du changement de direction du vent qualors quil tentait de secourir le pilote tomb leau et que son hlicoptre sest tourn dans le vent vers le sud.

Effet canyon
Les rgions montagneuses ont pour caractristique que le vent y est imprvisible et change rapidement de direction. Le vent sajuste habituellement en fonction de la topographie et suit les parois du canyon. mesure que la vitesse du vent augmente en des endroits o la topographie est escarpe, irrgulire et accidente, comme un canyon, des turbulences peuvent se produire et la direction du vent peut sinverser3.

W.M. Kramer (1992), Fire Officers Guide to Disaster Control

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tat danneau tourbillonnaire

Les hlicoptres peuvent tre touchs par un phnomne arodynamique connu comme un tat dit danneau tourbillonnaire. Cet tat se produit lorsque la trajectoire, la vitesse indique et le taux de descente concident avec le vent rabattant de lhlicoptre4. Le risque danneau tourbillonnaire augmente lorsquun hlicoptre ralentit en vent arrire. En temps normal, lcoulement dair traversant le rotor principal est dirig vers le bas. En tat danneau tourbillonnaire, les tourbillons dextrmits de pales retraversent le rotor et perturbent la portance (voir la Photo 1). Un hlicoptre dans cet tat perd rapidement de laltitude malgr une puissance suffisante pour se maintenir en vol, en plus de subir des vibrations, un battement excessif et une perte partielle du contrle cyclique. Appliquer davantage de puissance (augmenter le pas collectif) acclre le vent rabattant traversant le rotor principal, ce qui aggrave la situation.

Photo 1. coulement de lair en tat danneau tourbillonnaire 5

Le Manuel de pilotage des hlicoptres de Transports Canada (TC) prcise6 que ce phnomne se produira vraisemblablement lorsquun hlicoptre rpond toutes les conditions suivantes : 1. il est en vol propuls; 2. son taux de descente est lev, plus de 500 pieds par minute; 3. sa vitesse est infrieure 20 milles lheure.

Manuel de pilotage des hlicoptres, TC, deuxime dition, juin 2006 (TP 9982) Reproduction de limage autorise par Paul Lamar. M. Lamar est lauteur de plusieurs articles sur larodynamique. Manuel de pilotage des hlicoptres, TC, deuxime dition, juin 2006 (TP 9982), page 107

-6Pour viter la formation danneaux tourbillonnaires, les pilotes dhlicoptre sont forms viter dentrer dans le vent rabattant de leur appareil. Si un pilote dhlicoptre monomoteur se retrouve en situation danneau tourbillonnaire, deux mthodes bien connues de redressement soffrent lui : 1. Le piqu de redressement Pousser sur le cyclique tout en abaissant le collectif afin de prendre de la vitesse. mesure que la vitesse indique augmente, lhlicoptre sort de son vent rabattant et il est alors possible de ramener lappareil en vol normal. La mise en autorotation Lcoulement de lair travers le disque-rotor passe de lcoulement perturb des anneaux tourbillonnaires lcoulement vers le haut de lautorotation. Le pilote peut alors relcher le cyclique pour prendre de la vitesse et, en mme temps, augmenter la puissance afin de reprendre le vol normal.

2.

Peu importe la technique de redressement, un hlicoptre en tat danneau tourbillonnaire perd beaucoup daltitude avant quil puisse se retrouver en vol normal. Sil ne dispose pas de suffisamment daltitude, lhlicoptre peut percuter le sol avant de sortir de sa situation.

Tentative de sauvetage
Le pilote leau a pu vacuer lpave. Il portait son casque et tentait de nager. Un des pilotes dhlicoptre a mis son rservoir deau prs du pilote leau, mais ce dernier a disparu sous les flots. Lpave a flott trs peu de temps vers le nord dans le contre-courant avant de sombrer. La profondeur du fleuve cet endroit est denviron 50 pieds.

Analyse
Lhlicoptre na pas t rcupr, mais on ne croit pas que des dfaillances mcaniques sont des facteurs ayant contribu laccident. Ainsi, lanalyse porte sur le vent dans le canyon, larodynamique de lhlicoptre, les facteurs oprationnels et la survie aprs limpact. En raison de la topographie des environs, le vent a connu un changement de direction de 180 en peu de temps, et ce possiblement sans que sa vitesse ne baisse. De plus, il aurait t difficile de remarquer ce changement tant donn le sol dpourvu de vgtation et les eaux agites du fleuve. Le circuit serr tout juste avant lapproche finale (probablement pour maintenir lespacement) a mis lhlicoptre dans une position o le pilote devait effectuer une approche forte pente ncessitant une gestion serre de la puissance. Il se peut que le pilote ait effectu lapproche sans savoir quil tait en vent arrire la suite dun inversement soudain de la direction du vent. Lhlicoptre aurait ainsi perdu de la portance de translation tt dans lapproche et le taux de descente aurait rapidement augment par voie de consquence. Pour freiner la descente, le pilote aurait d augmenter la puissance. Une approche forte pente et basse vitesse effectue sans le savoir en vent arrire combine une augmentation de la puissance a probablement fait en sorte que lhlicoptre est descendu dans son propre vent rabattant. Un tat danneau tourbillonnaire aurait donc touch lhlicoptre, dont le taux de descente aurait rapidement

-7augment par la suite. Les anneaux tourbillonnaires et/ou la tentative de redressement en prenant de la vitesse ou en rduisant le pas collectif ont fait en sorte que le rservoir deau est tomb dans le fleuve avant datteindre le contre-courant (voir la Figure 2, position A).

Figure 2. Droulement de laccident (anneaux tourbillonnaires puis ancrage du rservoir deau)

Pour tenter de sortir des anneaux tourbillonnaires, le pilote aurait pouss sur le cyclique pour prendre de la vitesse. Cependant, le rservoir deau prsent plein et emport par le courant en aval, en direction oppose celle du vol, aurait agi comme une ancre retenant lhlicoptre qui a donc piqu du nez (voir la Figure 2, position B). Le pilote aurait rapidement tir fond sur le manche de pas cyclique pour redresser le nez de lappareil, perdant ainsi la matrise de lhlicoptre qui aurait ensuite continu dans une trajectoire darc de cercle descendante avant de percuter la surface du fleuve. Si le pilote avait largu llingue avant de tirer fond sur le manche de pas cyclique, il aurait pu continuer de voler sans perdre la matrise de lappareil. Il est impossible de savoir si le pilote a tent de larguer le rservoir deau avant que lappareil ne sabme. Puisquon sait que le pilote volait sans que le contact de largage ne soit arm, il naurait pas pu larguer lectriquement le rservoir deau. Le mouvement de lacet vers la gauche tout juste avant limpact peut tre attribuable une dernire tentative de largage de llingue et

-8du rservoir deau. Ce faisant, le pilote a probablement enlev son pied droit du palonnier pour activer le dispositif mcanique de largage du crochet ventral. Il aurait ainsi t facile de mettre du pied gauche, ce qui aurait entran un lacet vers la gauche de lhlicoptre.

Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Une approche forte pente et basse vitesse effectue sans le savoir en vent arrire combine une augmentation de la puissance a probablement fait en sorte que lhlicoptre sest retrouv en tat danneau tourbillonnaire. Pendant la tentative de redressement du pilote, le rservoir deau est tomb dans le fleuve et a agi comme une ancre retenant lhlicoptre, lequel a donc piqu du nez avant de sabmer. Lhlicoptre voluait probablement sans que le crochet ventral ne soit arm lectriquement, ce qui a limit la capacit du pilote de larguer le rservoir deau avant quil y ait perte de matrise de lappareil. Bien que le pilote ait pu sextirper de lpave dans leau sans se blesser, il ne portait pas de vtement de flottaison individuel et sest noy.

2.

3.

4.

Faits tablis quant aux risques

1. Le dispositif mcanique de largage durgence de la charge externe de lhlicoptre force le pilote enlever un pied du palonnier. Par consquent, il existe un risque important de perte de matrise de lanticouple un moment critique du vol. Pendant les oprations se droulant dans les canyons profonds, des turbulences peuvent se produire et la direction du vent peut sinverser rapidement. Sans avertissement suffisant, les pilotes dhlicoptre risquent de se trouver dans une situation prilleuse.

2.

Mesures de scurit prises

Elbow River Helicopters Limited
Immdiatement aprs laccident, lexploitant dhlicoptre a mis en place des politiques exigeant que les pilotes arment le crochet ventral en vol et portent des vtements de flottaison individuel pendant les oprations dcopage. Le prsent rapport met un terme lenqute du bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 19 mai 2010.