Vous êtes sur la page 1sur 14

RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE A05P0269

DISLOCATION EN VOL DU BOEING VERTOL BV-107 II (HLICOPTRE) C-GHFT EXPLOIT PAR HELIFOR INDUSTRIES LIMITED DANS LE BRAS DE MER SOUTH BENTINCK (COLOMBIE-BRITANNIQUE) LE 3 NOVEMBRE 2005

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le seul but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles ou pnales.

Rapport denqute aronautique Dislocation en vol du Boeing Vertol BV-107 II (hlicoptre) C-GHFT exploit par Helifor Industries Limited dans le bras de mer South Bentinck (Colombie-Britannique) le 3 novembre 2005 Rapport numro A05P0269 Sommaire
Lhlicoptre Boeing Vertol, modle BV-107 II (immatriculation C-GHFT, numro de srie 402), participait des oprations dhliportage de billots dans le bras de mer South Bentinck, 20 milles marins de Bella Coola (Colombie-Britannique). 13 h 30, heure normale du Pacifique, lhlicoptre revenait au lieu de ramassage des billots lorsquun des deux pilotes a communiqu par radio que lhlicoptre vibrait. Quelques instants plus tard, lquipage a envoy un deuxime message radio indiquant que lhlicoptre se comportait dune manire anormale et quil retournait la base de maintenance. Environ 10 secondes plus tard, lhlicoptre sest disloqu en vol et sest cras au sol en plusieurs parties. Les deux membres dquipage ont subi des blessures mortelles.

This report is also available in English.

-2-

Autres renseignements de base


Lhlicoptre accident avait t lou Helifor Industries Limited par Columbia Helicopters Incorporated, de Portland (Oregon). Les conditions mtorologiques Bella Coola, situe environ 15 milles marins (nm) au nord du lieu de laccident, au moment de laccident taient les suivantes : visibilit de 15 milles terrestres, ciel couvert 3500 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl) et vent calme. Lpave de lhlicoptre a t retrouve dissmine sur une surface de trois hectares. Les parties principales (poste de pilotage et partie avant du fuselage, partie arrire du fuselage et compartiment moteurs, ainsi que le pylne arrire et la bote de transmission) se trouvaient toutes dans un rayon de 150 verges lune de lautre. Il y a eu un petit incendie suivant lcrasement dans le compartiment moteurs, mais il sest teint de lui-mme. De nombreux petits morceaux ont t retrouvs dans deux zones de dbris distinctes le long de la trajectoire de vol de lhlicoptre. Ces petits morceaux comprenaient des parties de pales de rotor principal, de morceaux darbre de transmission de synchronisation, du tunnel darbre de transmission et du fuselage. Aprs documentation du lieu de laccident, lpave a t transporte dans un hangar de laroport international de Vancouver pour un examen dtaill. Les deux moteurs ont t transports chez Columbia Helicopters Incorporated, Portland (Oregon) pour un examen plus approfondi. Les deux moteurs ont t examins autant quils pouvaient ltre par les enquteurs du BST, et aucune anomalie na t dcouverte. Rien nindique quil y a eu perte de puissance avant la dislocation en vol. La continuit de la chane dynamique de la bote de transmission avant a t confirme, et aucune anomalie na t dcouverte. Les pales rouge et verte1 du rotor avant taient demeures fixes au moyeu du rotor. La pale jaune stait spare larticulation de pale la suite de limpact avec le sol. Rien nindiquait quil y avait eu contact entre les pales ni que les pales du rotor avant avaient heurt le fuselage. Les dommages subis par les pales du rotor avant correspondaient des dommages causs par un impact avec le sol. Lexamen de la bote de transmission arrire a rvl un bris du carter de la bote de transmission transfert. La continuit de la chane dynamique de la bote de transmission arrire a t confirme, et le bris du carter correspondait aux forces de limpact avec le sol. Les trois pales du rotor arrire prsentaient des signes de contact avec le fuselage de lhlicoptre : transfert de peinture du fuselage, raflures, marques de cbles de commande et ruptures de longerons. Le bord dattaque des trois pales de rotor prsentait dimportantes marques dimpact. Tous les fragments des pales du rotor arrire ont t retrouvs, sauf la partie extrieure de la pale rouge sur une longueur de quatre pieds. La plupart des dommages des pales du rotor arrire correspondaient un impact avec le fuselage, les autres dommages ayant t causs par limpact avec le sol. La reconstruction partielle du fuselage a rvl six impacts de pale allant du tunnel de larbre de transmission de synchronisation, situ dans le plafond du fuselage, jusquau plancher de lhlicoptre (voir la figure 1 et la photo 1).
1

Les pales de rotor sont chromocodes des fins de suivi de maintenance.

-3-

Figure 1. Zone dimpacts de pale

Photo 1. Impacts de pale sur le fuselage

On a vrifi visuellement toutes les commandes de vol, et leur continuit a t confirme autant quelle pouvait ltre. part une exception, toutes les ruptures du systme des commandes de vol correspondaient une surcharge cause par les forces dimpact. Une rupture de lcrou du vrin vis de lactionneur de compensation longitudinale de pas cyclique prsentait des signes de fatigue (voir photo 2). Lcrou du vrin vis a t examin au microscope, et le facis de rupture prsentait des caractristiques typiques dune dfaillance progressive. Le facis de rupture coupait le dernier filet de lcrou du vrin vis qui reoit ladaptateur du raccord dextrmit. La tringle, qui se visse dans ladaptateur du raccord dextrmit, a t retrouve endommage au point que le palier rotule ne se dplaait plus librement. Un examen plus pouss de la zone du pylne arrire et du plateau oscillant a rvl la prsence de rayures sur le dessous du couvercle de protection contre les intempries du rotor arrire. Ce dommage correspondait un contact de lextrmit de la tringle avec le plateau oscillant et le couvercle avant limpact avec le sol.

-4-

Antcdents dentretien de lactionneur de compensation de rgime


Lactionneur de compensation longitudinale du pas cyclique est couramment dsign sous lappellation actionneur de compensation de rgime. Lactionneur (rf. 541168-1-1, numro de srie 115-377) de lhlicoptre accident avait t fabriqu lorigine par AiResearch, laquelle est devenue par la suite Honeywell International Incorporated. Il avait t rvis rcemment par Photo 2. Actionneur de compensation de rgime dfectueux Columbia Helicopters Incorporated et mont sur C-GHFT le 5 mars 2005. Lactionneur prsente un intervalle de rvision de 2000 heures, et il avait totalis 1409 heures depuis la dernire rvision et 20 982 heures depuis sa mise en service initiale. Au cours de la dernire rvision, on avait dtermin que lactionneur dpassait le contact de rentre. On ne sait si cette constatation avait t la cause de la dpose ou si le dpassement avait t dcouvert lors de linspection avant rvision. Les pices remplaces lors de la dernire rvision comprenaient les deux contacts de fin de course de rentre et de dploiement, lcrou du vrin vis et ladaptateur dextrmit de la tringle. Le BST a demand les documents de contrle de lorigine des pices remplaces, mais Columbia Helicopters Incorporated na pas t en mesure de les fournir. Une fois lactionneur de compensation de rgime install et rgl conformment au manuel de maintenance du Boeing 107, aucun autre essai ni aucune autre surveillance ne sont ncessaires.

Fonctionnement de lactionneur de compensation de rgime


Lactionneur de compensation de rgime est un actionneur lectrique mont entre les commandes suprieures arrire et le plateau oscillant pour rgler de faon limite linclinaison de la tte rotor arrire en tangage. Les deux principales fonctions de lactionneur de compensation de rgime consistent rduire au minimum les efforts sur larbre de transmission vertical et maintenir une assiette en palier de lhlicoptre haute vitesse. Les pilotes commandent lactionneur de compensation de rgime partir du poste de pilotage en actionnant un commutateur sur le levier de pas collectif. Un indicateur de compensation de rgime, situ sur le tableau de bord, indique la position de lactionneur en fonction de la vitesse. Lorsque lhlicoptre vole moins de 70 nuds, lactionneur serait compltement rentr, et 100 nuds ou plus, lactionneur serait compltement dploy. La sparation de lactionneur de compensation de rgime du plateau oscillant entranerait la perte de la matrise en tangage de la tte de rotor arrire.

-5Lactionneur de compensation de rgime comprend deux contacts de fin de course : une pour la rentre, lautre pour le dploiement (voir la figure 2). Ces contacts ont pour fonction de stopper le moteur lectrique la limite de rentre ou de dploiement de lactionneur. Les deux contacts de fin de course sont actionns par des cannelures qui font partie intgrante de lcrou du vrin vis. Les contacts sont pourvus dun bras qui sappuie sur les cannelures. Lorsquil est suffisamment comprim, le bras actionne un plongeur sur le contact et coupe le courant au moteur lectrique.

Figure 2. Analyse dimensionnelle

En vol, le pilote se sert de la compensation cyclique en fonction de la vitesse en rglant le commutateur sur la position de dploiement (CYC FWD) ou de rentre (AFT TRIM) sur le levier de pas collectif. Lcrou du vrin vis de lactionneur se dplace dans le sens slectionn jusqu ce que le bras du contact de fin de course monte sur les cannelures. En fonctionnement normal, le contact se fait avant que le bras natteigne le dessus des cannelures, et le moteur sarrte pour mettre fin la rentre ou au dploiement de lactionneur.

Examen de lactionneur de compensation de rgime


Avant le dmontage (voir photo 3), lactionneur de compensation de rgime en question a t mis sous tension pour quon vrifie quil pouvait rentrer et se dployer. Ces essais ont confirm que le dploiement se faisait lintrieur de la plage normale. Pour la rentre, par contre, lactionneur dpassait la bute normale et rentrait au-del de la limite normale. On a test manuellement le fonctionnement des deux contacts sur les positions ON et OFF et dtermin quils fonctionnaient correctement. Dautres essais ont rvl que le bras du contact de rentre passait compltement sur le dessus des cannelures sans enfoncer suffisamment le plongeur pour actionner les contacts internes du contact de fin de course. Aux fins des essais, on a permut les contacts de fin de course, et lactionneur a fonctionn normalement. Lessai de lactionneur en question dont les contacts de fin de course avaient t permuts a rvl que la longueur e la course de celui-ci avait t correctement rgle au moment de la rvision, ce qui indique que les contacts avaient t correctement rgls dans laxe horizontal. Il ny a aucun rglage des contacts dans laxe vertical, soit la distance entre le contact et les cannelures.

-6-

Photo 3. Intrieur de lactionneur en question

On a aussi remarqu que le bras du contact de rentre prsentait une rainure dusure o il touche les cannelures. Cette usure mesurait 0,003 pouce. Des contacts dautres actionneurs ayant atteint leur intervalle de rvision prsentait de lusure sur le bras, et sur un contact, le bras tait compltement us, mais il continuait fonctionner normalement. Le moteur lectrique entrane une srie dengrenages pour faire tourner une barre de torsion. Cette barre se trouve lintrieur de lcrou du vrin vis. La rotation de la barre de torsion fait se visser ou se dvisser lcrou du vrin vis. Si le contact de rentre devenait dfectueux pendant la rentre, ladaptateur dextrmit de tringle finirait par faire contact avec la face de la barre de torsion et par agir comme une bute mcanique. Le moteur lectrique continuerait exercer une force sur la barre de torsion mme aprs que la bute mcanique a arrt la course. Les pilotes ou le personnel de maintenance nont eu aucune indication du moment o les contacts de fin de course sont devenus dfectueux et o lcrou du vrin vis a fait contact avec la bute mcanique. Lexamen de la barre de torsion lintrieur de lcrou du vrin vis a rvl des dommages au logement de clavette de larbre de la barre de torsion. Les dommages au logement de clavette correspondent au fait que le moteur a continu fonctionner dans le sens de la rentre aprs quil a atteint la bute mcanique. Une radiographie rayons X diffuss (EDX) de ladaptateur du raccord dextrmit a rvl que celui-ci tait cadmi, mais que la plus grande partie du cadmiage avait disparu, fort probablement la suite de contacts avec la barre de torsion. Un examen de la barre de torsion au microscope balayage lectronique (MEB) a rvl de petites pices isoles de matriau brillant. Ces matriaux ont subi une radiographie rayons X diffuss, et on a dcouvert quil sagissait de cadmium.

-7-

Examen de lcrou du vrin vis


Lanalyse au microscope lectronique balayage de lcrou du vrin vis a rvl que de nombreuses criques de fatigue staient amorces sur lalsage de lcrou, dans le fond des cinq derniers filets ( lintrieur du corps de lactionneur). Les criques staient propages sur toute la circonfrence du facis de rupture, indiquant une charge de traction symtrique, indication que lactionneur navait pas t mal align linstallation. La crique de fatigue stait propage vers la surface extrieure jusqu ce que le matriau (les 10 derniers pour cent) se rompe en surcharge. Le filetage interne de la vis du vrin tait 3/4-20 UNEF-3B2, comme lindiquaient les dessins dexcution. Le rayon de fond de filet de lcrou du vrin vis tait d peu prs 0,001 pouce. Le rayon de fond de filet de deux crous de vrin vis de rfrence tait compris entre 0,001 et 0,004 pouce. La fatigue est un procd qui se traduit par du criquage et la dfaillance, ou les deux, dun composant soumis des charges fluctuantes ou rptes. La dfaillance due la fatigue peut se produire des charges ou des efforts infrieurs ceux qui sont ncessaires pour produire une dfaillance en surcharge de composants non soumis la fatigue. Comme les dfaillances en fatigue se produisent gnralement des endroits de forte concentration defforts, les composants filets sont particulirement vulnrables cause de laspect entaill des fonds de filet. Plus le rayon fond de filet est petit, plus grande est la concentration defforts. Une revue des spcifications a permis de dcouvrir que la norme de filetage UNEF ne prcise pas un rayon de fond de filet minimal admissible. Aux fins de comparaison, la norme de filetage UNJF3 prcise un rayon de fond de filet minimal admissible de 0,0075 pouce, la norme de filetage BSW4 prcise un rayon de fond de filet minimal admissible de 0,0069 pouce, et la norme de filetage DIN5 40430 prcise un rayon de fond filet minimal admissible de 0,008 pouce. Des essais de fatigue en laboratoire ont permis de dcouvrir que le filetage BSW prsente une concentration defforts de 3,85. Dautres essais ont permis de dcouvrir que la concentration defforts peut tre aussi minime que 3 pour les filets UNJF et aussi leve que 6 pour les filets dont le fond est angulaire ou plat. On considre que le filetage en question, ayant un rayon de fond de filet de 0,001 pouce, prsentait probablement une concentration defforts de 7,8 ou plus. Des essais de duret de lcrou de vrin vis bris ont donn une valeur moyenne de 30,26 lchelle Rockwell C, ce qui correspond une rsistance la traction denviron 138 000 lb/po2. Lanalyse mtallurgie de lcrou du vrin vis a rvl que ce dernier correspondait aux spcifications du fabricant. Lactionneur en question a t plac dans une machine de traction, le contact de rentre neutralis pour permettre lactionneur de faire contact avec la bute mcanique. Une force de 1324 livres a t ncessaire pour faire caler le moteur lectrique. Par

2 3
4 5

UNEF est le sigle pour Unified National Extra Fine, une dsignation de filetage de vis. UNJF est le sigle pour Unified External Fine. BSW est le sigle pour British Standard Whitworth. DIN est le sigle pour Deutsches Institut fr Normung (Institut allemand de normalisation).

-8consquent, si le contact de fin de course de rentre nest pas actionn et que lactionneur atteint la bute mcanique, une force de 1324 livres sexercera sur lcrou du vrin vis, soit une force quatre fois suprieure celle produite sous des charges normales en vol. On a calcul que les efforts qui se sont exercs sur lcrou du vrin vis quivalaient environ 60 000 lb/po2. Gnralement, pour des aciers ayant une rsistance la traction infrieure 200 000 lb/po2, la limite dendurance se situera entre 0,35 et 0,60 de la rsistance la traction6. La valeur calcule de 60 000 lb/po2 reprsente 0,43 de la rsistance la traction de 138 000 lb/po2 du matriau. Par consquent, la force uniquement attribuable latteinte de la bute mcanique dpasse la limite dendurance ou y est trs voisine. On considre que si des charges en service sy ajoutent, les charges dpasseraient la limite dendurance. Si les efforts cycliques sont maintenus sous la limite dendurance, un composant peut prsenter une dure de vie en fatigue infinie. Ds que la limite dendurance est dpasse, une dfaillance par fatigue se produira probablement.

Examen des contacts de fin de course


Le catalogue illustr des pices dAiResearch de lactionneur de compensation de rgime, rf. 541168-1-1, prcise que les contacts de fins de course portent la rfrence 529303-1 pour le contact de rentre, et USML117 pour le contact de dploiement. La rfrence 529303-1 est un ensemble de deux contacts USML117 monts lun sur lautre et qui avait t mont sur les hlicoptres dont les pales de rotor principal se replient. Le repliage des pales tait une exigence pour certains hlicoptres militaires utiliss bord de porte-avions. Les pales de lhlicoptre en question ntaient pas repliables; donc, le contact jumel ntait pas ncessaire. Aucune autre diffrence na t releve sur lactionneur dans le catalogue illustr des pices qui compromettrait lemplacement ou le fonctionnement des contacts de fin de course. Un actionneur de compensation de rgime de rfrence a t obtenu pour comparaison. Les tiquettes de donnes de lactionneur de rfrence indiquaient quil avait t rpar et test en 1993 et en 1999 par Allied Signal, maintenant intgre Honeywell International Inc. Lampleur de la rparation nest pas connue. Lexamen de lactionneur de rfrence a rvl quil utilisait des contacts de fin de course 2LML82E tant dans les positions rentre que dploiement. Honeywell International Inc. avait approuv lutilisation du contact 2LML82E pour utilisation dans les Forces armes canadiennes seulement, mais des documents fournis au BST ont rvl que le contact USML117 avait t remplac par un contact 2LML82E en novembre 1977. Cette documentation confirmait linterchangeabilit des deux contacts. Cette interchangeabilit ntait pas mentionne dans le catalogue illustr des pices de lactionneur de compensation de rgime. Le BST a obtenu et examin divers contacts 2LML82E et USML117. Le Tableau 1 montre les rsultats des essais. Les essais ont confirm que les contacts de fin de course en question ntaient pas conformes aux spcifications du fabricant en ce qui avait trait la course du bras (voir Figure 3). Au moyen des trous de montage des contacts comme rfrence, le bras du contact 2LML82E actionnait le contact 0,437 0,010 pouce. Le contact de rentre et le contact
6

J.A. Bannantine, J.J. Connor, and J.L. Handrock, Fundamentals of Metal Fatigue Analysis, Prentice-Hall, 1990, Fig 1.5.

-9de dploiement de lactionneur en question ont fonctionn 0,413 et 0,416 pouce respectivement, soit 0,014 et 0,011 pouce au-del de la tolrance. Cette constatation signifie que le bras devait se dplacer plus loin pour actionner les contacts.
Rfrence de contact Force (oz) 1,6 USML117 - Neuf 1,8 USML117 - Neuf 2LML82E - Neuf 2,8 2LML82E - Neuf 2,4 2LML82E - Contact de rentre 3,4 2LML82E - Contact de dploiem. 2,8 2LML82E - Spcif. du fabricant max 6,0 Tableau 1. Donnes dessai des contacts Point d'actionn. (po) 0,439 0,439 0,435 0,444 0,413 0,416 0,427 0,447

Figure 3. Caractristiques de fonctionnement des contacts 2LML82E

Un contact 2LML82E neuf et le contact de rentre de lactionneur en question ont t radiographis afin quon puisse dterminer sils prsentaient des anomalies internes, mais ils ne prsentaient aucune diffrence. Les fiches techniques faisant tat des caractristiques de fonctionnement nont pu tre retrouves pour les contacts USML117, et on ne sait si les contacts USML117 avaient t tests conformes aux spcifications du fabricant. Toutefois, lexception de la force dactionnement, qui tait infrieure pour le contact USML117, les contacts 2LML82E et USML117 prsentaient les mmes dimensions et caractristiques de fonctionnement. Il convient de noter que le corps des contacts USML117 et 2LML82E portaient la rfrence 528047 dAiresearch.

Analyse
La seule diffrence notable entre les contacts 2LML82E et USML117 tait la force dactionnement. Comme le bras du contact plie plus mesure que la force augmente, un contact ayant une force dactionnement infrieure dformerait probablement moins le bras et actionnerait plus tt le plongeur. Il est possible que la force ncessaire pour actionner le contact 2LML82E soit suprieure celle prvue lorigine pour le contact USML117, mais en labsence des donnes de fabrication du contact USML117, cette affirmation ne peut tre prouve. Il convient de noter que pendant les essais un contact 2LML82E neuf prsentait la mme force dactionnement que le contact de dploiement hors tolrance, mais quil sinscrivait quand mme dans les spcifications pour ce qui tait du point dactionnement du bras.

- 10 Les contacts de fin de course 2LML82E de lactionneur en question ntaient pas conformes aux spcifications du fabricant pour ce qui est de la course du bras du contact. Compte tenu du fait quil ny avait eu aucune indication sur la modification des caractristiques des contacts en service, les deux contacts taient probablement hors tolrance avant leur montage et ils fonctionnaient selon une marge rduite derreur. Comme les contacts ne peuvent se dplacer verticalement, il est probable que la rayure dusure de 0,003 pouce sur le bras de rentre a contribu au non-actionnement du contact de rentre. Le logement de clavette dform sur larbre de la barre de torsion et les rsidus de transfert de cadmium sur la face de la barre de torsion sont des preuves matrielles que le contact de fin de course de rentre na pas fonctionn et, par consquent, quil na pas arrt le dplacement en rentre. Le fonctionnement continu du moteur a amen ladaptateur de raccord dextrmit faire contact avec la face de la barre de torsion, ce qui a endommag la pignonnerie en imposant une traction de plus de 1300 livres sur lcrou du vrin vis. La concentration defforts cause au niveau du petit rayon de fond de filet, jumele la charge de traction leve, a gnr des efforts suprieurs la limite dendurance de lcrou du vrin vis. La dfaillance en fatigue de lcrou du vrin vis tait invitable une fois la limite dendurance dpasse. Presque tous les composants mcaniques comprennent certaines solutions de continuit microstructurales, de fabrication ou gomtriques. Ces solutions de continuit sont appeles points de concentration defforts, qui se traduisent souvent par des efforts localiss maximums la solution de continuit. Lorsque cette solution de continuit est une entaille, la multiplication des efforts dpend du rayon de fond dentaille : plus lentaille est angulaire, plus grande est la rduction de la dure de vie en fatigue. Dans des composants comme filets comme lcrou de vrin vis, le rayon de fond de filet et le profil du filetage crent effectivement une entaille. Dans les composants filets, la dfaillance se produit souvent au dernier filet, o la concentration defforts est les plus leve. Le rayon de fond de filet de 0,001 pouce dans lcrou du vrin vis a rduit la rsistance la fatigue du matriau. Un rayon de fond de filet plus grand aurait probablement eu un effet bnfique important sur la dure de vie en fatigue. Lexamen du facis de rupture de lcrou du vrin vis a indiqu que la dformation ou le dfaut dalignement de lcrou navait pas t un facteur, ce qui, de ce fait, limine toute erreur au montage. Une fois lactionneur de compensation de rgime mont, le personnel ne devait faire que de simples essais pour assurer le bon fonctionnement de lactionneur. Il nexiste aucune disposition imposant la vrification de la course de lactionneur ou demandant de vrifier si lactionneur fait contact avec la bute mcanique pendant sa dure de vie en service. Comme la fatigue avait pris naissance dans les filets internes, un examen visuel de lcrou lors de la maintenance de routine naurait pas permis de dcouvrir la fracture ni limminence de la dfaillance. Le BST na pas t en mesure de dterminer la source ou le fabricant de lcrou du vrin vis remplac lors de la rvision parce que Columbia Helicopters Incorporated na pu fournir les documents dorigine de la pice remplace. Mme si dans ce cas lcrou du vrin vis tait conforme aux spcifications et quil ntait pas dfectueux, la documentation approprie aurait aid identifier le fabricant et lemplacement des composants dfectueux ou non approuvs.

- 11 La reconstruction partielle des parties centrale et avant du fuselage indique clairement que les pales du rotor arrire ont pntr dans la cabine, sectionnant des cbles de commande et larbre de synchronisation de lhlicoptre. Une dfaillance mcanique de lactionneur de compensation de rgime a dstabilis lassiette longitudinale du rotor arrire, et lhlicoptre est devenu ingouvernable. Une fois que lextrmit de tringle sest spare de lactionneur de compensation de rgime, la tte du rotor arrire est devenue instable, permettant au disque de ce rotor de sincliner vers lavant jusqu ce que les pales percutent le fuselage. Il est aussi possible dans ce type de dfaillance que le disque du rotor arrire aurait pu sincliner vers larrire. Lun ou lautre scnarios ont des consquences catastrophiques pour lhlicoptre. Lenqute a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants : LP 129/2005 Jack Screw Nut Examination (examen dun crou de vrin vis) LP 004/2006 Limit Switch Examination (examen de contacts de fin de course) On peut obtenir ces rapports en s=adressant au Bureau de la scurit des transports du Canada.

Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs


1. Les contacts de fin de course de lactionneur en question ntaient pas conformes aux spcifications du fabricant en ce qui a trait la course du bras de contact. Comme les contacts ne peuvent se dplacer verticalement, il est probable quune plus grande course du bras a empch le contact de fin de course de rentre de fonctionner. Le non-actionnement du contact de fin de course de rentre a amen ladaptateur du raccord dextrmit faire contact avec la face de la barre de torsion, imposant ainsi une traction de plus de 1300 livres sur lcrou du vrin vis. Cette traction leve a cr une concentration defforts lintrieur du rayon de fond de filet de 0,001 pouce qui tait suprieure la limite dendurance du matriau de lcrou du vrin vis, ce qui a ensuite caus la rupture de lcrou du vrin vis. Les pales du rotor arrire sont devenues instables aprs la dfaillance de lcrou du vrin vis de lactionneur de compensation de rgime. Les pales du rotor arrire se sont inclines vers lavant pour percuter le fuselage, ce qui a caus une dislocation en vol de lhlicoptre.

2.

3.

4.

Faits tablis quant aux risques


1. Rien nindique au pilote que lactionneur de compensation de rgime a atteint la bute mcanique. Les pilotes pourraient continuer de faire fonctionner sans le savoir un actionneur de compensation de rgime contre la bute mcanique, ce qui pourrait se traduire par une dfaillance de lcrou du vrin vis et une dfaillance catastrophique de la cellule.

- 12 2. Le rayon de fond de filet interne de lcrou du vrin vis ntait pas mentionn sur les dessins dexcution. Un rayon de fond de filet plus grand aurait probablement eu un effet bnfique important sur la dure de vie en fatigue. Une fois lactionneur de compensation de rgime mont et rgl, aucune autre maintenance priodique nest ncessaire. Une dfaillance des contacts de fin de course de rentre et de dploiement passerait probablement inaperue jusqu la prochaine rvision. Comme la fatigue avait pris naissance dans des filets internes, les criques de fatigue de lcrou du vrin vis ne seraient pas visibles pendant une inspection visuelle de lactionneur de compensation de rgime. Des criques de fatigue internes continueraient de se propager jusqu ce quune dfaillance se produise. Le bras du contact est sujet lusure, ce qui accrot les risques dune dfectuosit du contact. Columbia Helicopters Incorporated na pu fournir des documents de contrle de lorigine des pices remplaces lors de la dernire rvision de lactionneur de compensation de rgime. La documentation pertinente facilite lidentification du fabricant et lemplacement de composants dfectueux ou non approuvs.

3.

4.

5.

6.

Autre fait tabli


1. Le catalogue illustr des pices de lactionneur de compensation de rgime ne mentionnait pas linterchangeabilit des contacts USML117 et 2LML82E.

Mesures de scurit prises


Le 23 novembre 2005, Columbia Helicopters Incorporated a publi une note de service dans tous ses bureaux lintention de tous ses quipages dhlicoptres Boeing 107, laquelle dtaillait les procdures priodiques visant vrifier le fonctionnement et le bon tat de service des contacts de fin de course de lactionneur de compensation de rgime. la suite de cette note de service, on a dcouvert un autre actionneur de compensation de rgime dont le contact de fin de course de dploiement ne fonctionnait pas. Le 23 novembre 2005, Boeing Aerospace Support-Philadelphia a publi le bulletin de service 107-67-1001, demandant que tous les exploitants des hlicoptres de modle 107 (BV et KV) et des versions drives du 107 inspectent et testent le fonctionnement des contacts de fin de course de lactionneur de compensation longitudinale de pas cyclique. Boeing recommandait que ce test soit excut avant le prochain vol, puis avant chaque vol subsquent jusqu nouvel ordre.

- 13 Le prsent rapport met un terme lenqute du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur cet accident. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 7 juillet 2006.