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RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE A07A0118

ABORDAGE EN VOL ENTRE LHLICOPTRE BELL 206L LONG RANGER, C-GCHA EXPLOIT PAR NEWFOUNDLAND HELICOPTERS LTD. ET LHLICOPTRE EUROCOPTER AS 350 BA ASTAR, C-FHHH EXPLOIT PAR UNIVERSAL HELICOPTERS NEWFOUNDLAND LTD. POSTVILLE (TERRE-NEUVE-ET-LABRADOR) LE 3 OCTOBRE 2007

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le seul but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles et pnales.

Rapport denqute aronautique Abordage en vol entre lhlicoptre Bell 206L Long Ranger, C-GCHA exploit par Newfoundland Helicopters Ltd. et lhlicoptre Eurocopter AS 350 BA Astar, C-FHHH exploit par Universal Helicopters Newfoundland Ltd. Postville (Terre-Neuve-et-Labrador) le 3 octobre 2007 Rapport numro A07A0118 Sommaire
Lhlicoptre Bell 206 Long Ranger (immatriculation C-GCHA, numro de srie 45121), exploit par Newfoundland Helicopters Ltd., dcolle dune zone de ravitaillement en carburant situe au sud de Postville (Terre-Neuve-et-Labrador) 10 h, heure avance de lAtlantique. Au mme moment, lhlicoptre Eurocopter AS 350 BA Astar (immatriculation C-FHHH, numro de srie 1421), exploit par Universal Helicopters Newfoundland Ltd., est en approche pour se poser dans la mme zone de ravitaillement. Lhlicoptre Astar transporte une charge sous lingue. Pendant son dcollage, lhlicoptre Bell 206L entre en collision avec llingue, se disloque en vol et scrase prs de la rive de la baie de Kaipokok, au sud de Postville. Le pilote, seul occupant de lhlicoptre Bell 206L, subit des blessures mortelles, et lhlicoptre est dtruit. Le pilote de lhlicoptre Astar russit matriser son appareil, et il se pose en toute scurit laroport de Postville. Il nest pas bless, mais lhlicoptre Astar est considrablement endommag. This report is also available in English

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Autres renseignements de base


Lhlicoptre Bell 206L exploit par Newfoundland Helicopters Ltd., tait utilis sur une base contractuelle par Bayswater Uranium Corporation (Bayswater), qui effectuait lexploration de gisements duranium dans la rgion de Postville (Terre-Neuve-et-Labrador). Lhlicoptre AS 350 BA Astar, exploit par Universal Helicopters Newfoundland Ltd., tait utilis sur une base contractuelle par Aurora Energy Resources (Aurora), qui faisait aussi lexploration de gisements duranium dans la rgion de Postville. Les deux entreprises exploitaient des hlicoptres conformment aux certificats dexploitation dlivrs en vertu des sous-parties 702 et 703 du Rglement canadien de laviation (RAC), et elles avaient obtenu des contrats pour rpondre aux besoins des lieux de forage, notamment le transport des quipes lors du changement de quart de travail, lacheminement du matriel vers les lieux et le transport lors de changements de lieu de forage. Le Bell 206L avait t construit en 1977. Les dossiers indiquent quil a t exploit et entretenu par Newfoundland Helicopters Ltd. conformment aux rglements en vigueur et aux procdures de lorganisme de maintenance approuve (OMA). Toutes les consignes de navigabilit obligatoires et tout lentretien ncessaire avaient t effectus. LEurocopter AS 350 BA Astar avait t construit en 1981. Les dossiers indiquent quil a t exploit et entretenu par Universal Helicopters Newfoundland Ltd conformment aux rglements en vigueur et aux procdures de lOMA. Toutes les consignes de navigabilit obligatoires et tout lentretien ncessaire avaient t effectus. La masse et le centrage du Bell 206L et de lAstar taient dans les limites prescrites. Aucun problme technique na t associ lun ou lautre des hlicoptres. En raison des dommages causs par lincendie qui sest dclar aprs limpact, il na pas t possible de confirmer le fonctionnement normal des radios VHF et FM du Bell 206L. Les deux pilotes dhlicoptre taient certifis et qualifis conformment aux rglements en vigueur. Le pilote du Bell 206L avait totalis environ 11 500 heures de vol sur divers types dhlicoptre, dont le Bell 206L. Il avait acquis une vaste exprience aux commandes dhlicoptres, au Canada comme ltranger. Le pilote de lAstar avait totalis environ 1800 heures de vol, dont environ 200 sur lEurocopter AS 350 Astar. Les deux pilotes avaient dj pilot dans la rgion de Postville; ils taient habitus au volume de circulation des hlicoptres dans la zone de ravitaillement en carburant et au protocole de communication tabli. La ville de Postville est situe le long de la rive de la baie de Kaipokok. On y trouve un espace arien non contrl de classe G. Afin dviter tout conflit avec dautres aronefs voluant dans la rgion, les pilotes effectuant un vol 3200 pieds au-dessus du niveau de la mer ou une altitude infrieure, dans un rayon de cinq milles marins (nm) de laroport non contrl de Postville, doivent signaler leur intention sur la frquence de 122,8 mgahertz (MHz), qui est la frquence de trafic darodrome (ATF) publie.

-5La zone de ravitaillement est situe environ 0,5 nm au sud de laroport de Postville, dans les limites de la zone de circulation darodrome. Dans un espace arien non contrl, il incombe exclusivement aux pilotes de voir et dviter les autres aronefs. Les pilotes, larrive et au dpart, signalent habituellement leur intention en rapprochement, en approche finale, au dcollage et en loignement. Cette pratique permet aux pilotes qui effectuent des vols proximit de laroport de Postville, ainsi qu ceux qui arrivent dans la zone de ravitaillement ou qui la quittent, de connatre leur position respective. Les pilotes travaillant aux termes dun contrat attribu Aurora ou Bayswater utilisent galement des radios FM pour communiquer avec les services de rpartition ou des oprations de forage au sol de leur entreprise respective. Les communications radio sur la frquence ATF de 122,8 MHz de Postville ne sont pas enregistres. Il na pas t possible de confirmer la nature des messages diffuss avant laccident en question. Ni le Bell 206L ni lAstar ntaient quips denregistreur des donnes de vol ou denregistreur de la parole dans le poste de pilotage. Les exploitants touchs par laccident en question ntaient pas tenus dinstaller de tels enregistreurs bord de leurs aronefs. La zone de ravitaillement est une aire plate et recouverte de gravier, qui est borde louest par des arbres, lest par les rservoirs de carburant diesel de la ville et par une voie de passage, au nord par des broussailles et au sud par le plan deau de la baie de Kaipokok (voir lAnnexe A Photo du lieu de laccident). Laire datterrissage des hlicoptres mesure environ 100 pieds sur 55 pieds, et elle se trouve environ 40 pieds au-dessus de la rive. Les hlicoptres utilisant la zone de ravitaillement se posent du ct sud des rservoirs de carburant, face au nord, et leur poutre de queue surplombe le remblai qui se trouve entre laire datterrissage et la rive. Il y a suffisamment despace pour que trois ou quatre hlicoptres puissent sy poser la fois et excuter des manuvres. Tous les rservoirs se trouvent du ct nord de la zone de ravitaillement. Normalement, les hlicoptres arrivent et partent face au vent. Le vent souffle habituellement de louest, et la plupart des dparts de la zone de ravitaillement se font en direction ouest. Le jour de laccident en question, le pilote de lhlicoptre Astar, dont la base se trouvait un camp de forage situ environ 13 milles au sud de Postville, a effectu en matine plusieurs dplacements associs au lieu de forage. Les conditions atmosphriques de la rgion de Postville taient propices au vol selon les rgles de vol vue. Le ciel tait partiellement couvert, il ny avait aucune prcipitation, et la visibilit tait bonne en vol comme au sol. Un vent douest de 5 10 nuds soufflait. environ sept milles marins au sud-est de Postville, le pilote de lAstar fait un compte rendu de position sur la frquence de 122,8 MHz. Un pilote de la compagnie qui quittait la rgion de Postville a rpondu lappel et confirm que leurs trajectoires de vol ne convergeaient pas. environ trois milles marins au sud-est de Postville, le pilote de lAstar a de nouveau signal sa position alors quil tait en approche directe de la zone de ravitaillement. Il na pas reu de rponse aprs ce dernier compte rendu de position, mais il a t entendu par un autre pilote travaillant quatre milles marins louest de la zone en question. ce moment-l, lhlicoptre transportait un rservoir portable rouge, vide, au bout dune lingue mesurant 90 pieds. Ces rservoirs sont transports jusqu la zone de ravitaillement de Postville, remplis, puis rapports aux divers lieux de forage.

-6Le pilote de lAstar a remarqu le Bell 206L au sol, et il a constat que les rotors tournaient. LAstar a pass environ 100 pieds derrire le Bell 206L, pour se diriger vers la gauche de lappareil, une altitude denviron 150 pieds au-dessus du sol (agl), afin de dposer le rservoir portable devant les rservoirs de carburant diesel. ce moment-l, le Bell 206L a dcoll et immdiatement effectu un virage gauche en monte vers lAstar. Le pilote de lAstar na pas entendu de message du pilote du Bell 206L annonant son dcollage de la zone de ravitaillement. En courte finale, le pilote de lAstar portait toute son attention sur son lingue, et il ne savait pas que le Bell 206L avait dcoll jusqu ce quil le voit dans la fentre de plancher lui permettant de surveiller sa charge. Le pilote de lAstar a tir sur le collectif pour tenter de monter, mais une des pales du rotor principal du Bell 206L a heurt les cbles de llingue, trois pouces sous les deux manilles. La collision du Bell 206L contre llingue a eu un effet sur la matrise de lAstar. Les quatre cbles sous le fuselage se sont rompus cause de la surcharge. Les deux cbles avant ont dabord cd. Il sen est suivi que le cble de largage manuel fix au crochet de charge sest tir vers larrire, et le crochet de charge a libr llingue juste au moment o les deux cbles arrire se rompaient. Le pilote de lAstar a russi matriser lappareil, et il a envoy un appel MAYDAY sur la frquence VHF. Il a atterri en toute scurit laroport de Postville, un demi-mille au nord de la zone de ravitaillement. Le pilote na pas t bless. Le support arrire du rservoir de carburant de lAstar a t considrablement endommag. La base de lhlicoptre Bell 206L se trouvait laroport de Postville pour la dure du contrat. Normalement, lhlicoptre tait gar cet endroit pour la nuit, et on utilisait des barils de 45 gallons pour faire le plein de carburant. Parfois, le pilote se rendait la zone de ravitaillement pour faire le plein de carburant, si elle ntait pas achalande. Il revenait ensuite laroport pour attendre tout autre travail. Le matin du 3 octobre 2007, le pilote du Bell 206L a amen des quipes divers lieux de forage, et il est revenu Postville pour faire le plein de carburant la zone de ravitaillement. Il a gar lhlicoptre au centre de la zone. Comme la cueillette des quipes devait se faire en fin de journe, on croit que le pilote, qui a quitt la zone de ravitaillement environ 10 h, heure avance de lAtlantique (HAA)1, se dirigeait vers laroport de Postville. Un autre Astar tait gar la droite du Bell 206L. Cet appareil ntait pas en marche au moment de laccident en question, et personne ne se trouvait bord. La distance entre le Bell 206L et lAstar gar prs de lui suffisait pour que le Bell 206L puisse excuter un virage au palonnier sans risquer de heurter le rotor de queue. La zone de ravitaillement ntait pas achalande au moment du dcollage du Bell 206L, et la charge de travail du pilote ne donnait pas lieu de croire quil tait press. Aprs labordage, le fuselage du Bell 206L a suivi une trajectoire sud-ouest sur 260 pieds partir du point de dpart. Il est tomb dune hauteur denviron 100 pieds au-dessus de la surface de leau. Il sest immobilis dans trois pieds deau quelques verges de la rive, orient sur un cap de 240 degrs magntiques. La poutre de queue et le rotor principal ont t trouvs au nord du fuselage, environ 30 pieds et 70 pieds respectivement. Le rservoir portable a t trouv

Les heures sont exprimes en HAA (temps universel coordonn [UTC] moins trois heures).

-7mi-chemin de la pente du remblai (voir lAnnexe A Photo du lieu de laccident). Lincendie qui sest dclar aprs limpact a dtruit 70 pour cent de lhlicoptre, dont la radiobalise de reprage d'urgence. On a communiqu avec les services durgence immdiatement aprs laccident, et le Service des incendies local sest prsent sur le lieu de laccident dans les cinq minutes qui ont suivi lappel. Lincendie aprs impact a t teint. La Gendarmerie royale du Canada et un quipage de recherche et de sauvetage des Forces canadiennes ont t appels pour prendre la responsabilit du lieu de laccident. La zone de ravitaillement a t ferme la suite de laccident. Dans le Bell 206L, le pilote commande lappareil partir du sige avant droit. Les portes, lencadrement des fentres et la cloison centrale du manche limitent la vue vers la gauche et larrire de lhlicoptre. Les fentres au plafond du poste de pilotage se trouvent directement au-dessus du sige du pilote ainsi que du sige du passager gauche. Par ces fentres, la vue vers le haut et larrire est obstrue par le capotage de la bote de transmission du pont suprieur. Ces angles morts auraient limit la capacit du pilote voir la circulation au-dessus, derrire et gauche de lhlicoptre. Llingue utilise pour transporter le rservoir portable tait un cble dacier gris de 90 pieds de long et dune paisseur dun demi-pouce. Ce cble naurait pas offert un contraste par rapport au ciel partiellement couvert. Par contre, le rservoir portable aurait t bien visible, mais une altitude de 50 pieds agl, il ne se serait pas trouv dans le champ de vision immdiat du pilote, si ce dernier avait regard gauche de lhlicoptre avant de dcoller. Avant de dcoller, une pratique courante chez les pilotes dhlicoptre consiste excuter un virage en stationnaire vers la gauche (vrification de scurit), afin de vrifier sil y a de la circulation arrivant de larrire et de la gauche. Le Bell 206L a effectu un virage en monte vers la gauche immdiatement aprs son dcollage; il na pas eu loccasion de voir lAstar et/ou le rservoir portable sur sa trajectoire de vol prvue. Le bruit du moteur du Bell 206L aurait amorti le bruit de lAstar qui sapprochait. Une pratique courante des pilotes utilisant C-GCHA consiste allumer les radios vers la fin des vrifications avant dcollage. Lhlicoptre fonctionnait peut-tre depuis plusieurs minutes lorsque le pilote a mis ses couteurs et/ou allum les radios. La circulation arienne dans la rgion de Postville est leve de juin novembre. Les usagers de la zone de ravitaillement croyaient que pendant la priode de pointe en question, il y avait un risque lev dabordages dans cette zone. Pour attnuer les risques possibles associs cette zone achalande, les exploitants dhlicoptres, les entreprises dexploration et le conseil municipal de Postville avaient convenu de diviser la circulation des hlicoptres en crant deux zones de ravitaillement distinctes. On avait demand les permis pour dplacer certains des rservoirs de carburant, mais ils navaient pas encore t dlivrs au moment de laccident en question. On considrait quun risque dabordage tait possible si la communication radio ntait pas adquate et/ou si les pilotes ne surveillaient pas attentivement la circulation arienne. Les procdures de compte rendu de position par radio taient juges satisfaisantes par les quipages pilotant dans la rgion.

-8Larticle 602.101 du RAC nonce les procdures de communication radio obligatoires qui sont applicables dans tout aroport non contrl se trouvant dans une zone de frquence obligatoire (MF)2. Ces rglements doivent tre suivis si un aronef volue dans une zone MF, mais ils ne sont pas obligatoires dans une zone ATF. Aux fins de scurit, il est fortement recommand aux pilotes de suivre les procdures de compte rendu radio nonces dans larticle 602.101 du RAC lorsquils pilotent dans une zone ATF, afin de rduire tout risque de conflit de circulation arienne. Le fait dcouter attentivement les communications radio aide les pilotes se faire une reprsentation mentale de la circulation locale, ce qui permet de rduire les risques dabordage. Larticle 602.19 du RAC contient la rglementation relative la priorit de passage : le paragraphe (1) mentionne que : Malgr toute disposition contraire du prsent article : a) le commandant de bord dun aronef qui a la priorit de passage doit, sil existe un risque dabordage, prendre les mesures ncessaires pour viter labordage. le paragraphe (7) prcise que : le commandant de bord dun aronef en vol ou qui manuvre la surface doit cder le passage un aronef qui atterrit ou qui est sur le point datterrir. le paragraphe (9) indique que : le commandant de bord de laronef qui se trouve laltitude infrieure, tel quil est indiqu au paragraphe (8), ne peut ni manuvrer devant laronef qui se trouve laltitude suprieure ni le dpasser sil est en approche finale. le paragraphe (10) mentionne que : il est interdit deffectuer ou de tenter deffectuer le dcollage ou latterrissage dun aronef lorsquil existe un risque apparent dabordage avec un autre aronef, une personne, un navire, un vhicule ou une structure sur la trajectoire de dcollage ou datterrissage.

Larticle 602.21 du RAC traite de lvitement dabordage et nonce simplement quil est interdit dutiliser un aronef proximit telle dun autre aronef que cela crerait un risque dabordage. Larticle 602.96 du RAC traite de lutilisation dun aronef larodrome ou dans ses environs. Le paragraphe (2) stipule que : le commandant de bord dun aronef doit, avant deffectuer un dcollage, un atterrissage ou toute autre manuvre un arodrome, sassurer que les conditions suivantes sont runies : (a) il ny a pas de risque de collision avec un autre aronef ou un vhicule.

Une zone MF se trouve proximit dun arodrome non contrl pour lequel on a dsign une frquence obligatoire. La zone est dfinie dans la section COMM du Supplment de vol Canada pour un arodrome prcis. Les procdures MF sappliquent dans les limites de la zone MF dsigne.

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Analyse
Les lments fondamentaux pour assurer la scurit arienne proximit des aroports non contrls consistent en une bonne communication radio et en une vigilance sur le plan visuel. Il est fortement recommand aux pilotes daronefs voluant dans une zone de frquence de trafic darodrome (ATF) de suivre les procdures de compte rendu obligatoires dfinies dans le Rglement daviation canadien pour toute activit dans les limites dune zone de frquence obligatoire. Les exploitants daronefs peuvent utiliser ces procdures, leur discrtion, lorsquils utilisent des appareils dans une zone ATF. Il incombe exclusivement aux pilotes de voir et dviter les autres aronefs. Personne na entendu de message du pilote du Bell 206L indiquant que celui-ci dcollait de la zone de ravitaillement. Si le pilote de lAstar avait su que le pilote du Bell 206L se prparait dcoller, il aurait possiblement pris des mesures en temps opportun pour viter un abordage. Alors quil tait au sol, face aux rservoirs de carburant, le pilote du Bell 206L dans le sige droit de lhlicoptre aurait eu de la difficult voir lAstar et/ou le rservoir portable qui sapprochait au-dessus de lui, sa gauche. Un virage en stationnaire vers la gauche avant le dcollage aurait permis au pilote de voir arriver lAstar et llingue. On ne sait pas pourquoi il na pas effectu une vrification de scurit pour sassurer quil ny avait pas de circulation sur sa trajectoire de vol prvue. Mme si le pilote de lAstar a signal sa position deux reprises, il est probable que ces messages naient pas t entendus par le pilote du Bell 206L. Il est possible que ce dernier navait pas encore mis ses couteurs et/ou allum ses radios au moment o lAstar a diffus les messages en question. Le pilote de lAstar na pas diffus de nouveau son message alors quil tait en approche finale ou en courte finale de la zone de ravitaillement. Malgr le fait que le pilote de lAstar a vu les rotors du Bell 206L qui tournaient, et parce que le pilote du Bell 206L navait pas diffus de message annonant son dcollage, le pilote de lAstar a prsum que celui-ci ntait pas prt dcoller ou quil tait sur le point darrter lhlicoptre. En outre, le fait que le pilote du Bell 206L nait pas rpondu lors du compte rendu de position du pilote de lAstar alors que ce dernier tait trois milles marins de sa destination aurait laiss entendre au pilote de lAstar que le Bell 206L ne serait pas en conflit de circulation. Les pilotes doivent porter une attention considrable aux oprations sous lingue, plus particulirement lorsquils pilotent leur appareil proximit dautres objets et/ou du sol. En courte finale, juste avant labordage, le pilote de lAstar concentrait son attention sur llingue. Il na pas remarqu le dcollage du Bell 206L. Lorsquil a vu le Bell 206L dans la fentre du plancher, il a tent de monter rapidement. Toutefois, il na pas russi cette manuvre dvitement dabordage. Mme si un risque a t cern en raison de la circulation arienne leve dans la zone de ravitaillement, les procdures de compte rendu radio taient juges satisfaisantes par les divers quipages pilotant dans la zone en question. Avant laccident, on avait labor des plans pour dplacer plusieurs rservoirs un autre endroit. La zone de ravitaillement ntait pas achalande au moment de laccident, et on considre que la circulation arienne dans la rgion na pas contribu laccident en question.

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Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs


1. Aucun message na t entendu indiquant que le pilote du Bell 206L dcollait, et le pilote de lAstar ne savait pas que le pilote du Bell 206L sapprtait dcoller. Mme sil nest pas tenu de le faire, le pilote du Bell 206L na pas excut de virage en stationnaire vers la gauche avant de dcoller pour vrifier sil y avait de la circulation arienne ou des obstacles sur sa trajectoire de dpart prvue. Sans cette vrification de scurit avant le dcollage, le pilote du Bell 206L na pas vu lAstar et son lingue qui sapprochait derrire lui, sa gauche. Mme sil ntait pas tenu de le faire, le pilote de lAstar na pas signal sa position en approche finale ou en courte finale. Il est probable que le pilote du Bell 206L navait pas encore mis ses couteurs et/ou allum ses radios lorsque le pilote de lAstar a envoy ses deux messages signalant sa position; cest pourquoi il ne les aurait pas entendus.

2.

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Fait tabli quant aux risques


1. Les aroports non contrls prsentent un risque supplmentaire pour les usagers. Mme si des communications sur la frquence dsigne de larodrome font foi dune bonne discipline aronautique, cette pratique nest pas prescrite par la rglementation.

Mesures de scurit prises


Avant laccident en question, les exploitants dhlicoptres, les entreprises dexploration et le conseil municipal de Postville avaient convenu de dplacer plusieurs rservoirs de carburant afin de rduire la circulation arienne dans la zone de ravitaillement. On attendait la dlivrance des permis pour mettre ce projet en uvre. Depuis laccident, une nouvelle zone de ravitaillement a t tablie. Universal Helicopters a inform tous ses quipages pilotant dans la rgion de Postville daccrotre la frquence de leurs comptes rendus de position et dannoncer leur approche finale ainsi que leur dcollage. En outre, Universal Helicopters a lintention de publier une note de service et dinformer davantage son personnel lgard des procdures susmentionnes, avant le dbut des activits saisonnires. Le prsent rapport met un terme lenqute du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 22 juillet 2008.

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Annexe A Photo du lieu de laccident