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RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE A06C0154

PERTE DE MATRISE SUIVIE DUNE DSINTGRATION EN VOL DU BELL 204B C-GSHK EXPLOIT PAR HELILIFT INTERNATIONAL INC. 22 nm AU SUD-OUEST DE STONY RAPIDS (SASKATCHEWAN) LE 24 SEPTEMBRE 2006

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le seul but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles ou pnales.

Rapport denqute aronautique Perte de matrise suivie dune dsintgration en vol du Bell 204B C-GSHK exploit par Heli-Lift International Inc. 22 nm au sud-ouest de Stony Rapids (Saskatchewan) le 24 septembre 2006 Rapport numro A06C0154 Sommaire
Lhlicoptre Bell 204B exploit par Heli-Lift International Inc. (immatricul C-GSHK, numro de srie 2067) est utilis pour effectuer des oprations de transport de charges externes au sud de Stony Rapids (Saskatchewan), savoir le dplacement de tiges de forage sous lingue entre divers sites de forage. Aprs environ trois minutes de vol, le pilote communique par radio que la porte fentre concave situe de son ct sest ouverte et quil a du mal la retenir. Le pilote largue la charge sous lingue, et on voit lhlicoptre monter dans un fort cabr et sarrter momentanment dans cette assiette, avant de redescendre en piqu. Alors que lhlicoptre est en descente vers le sol, une explosion se produit. Lhlicoptre scrase environ 22 milles marins au sud-ouest de Stony Rapids, et il est dtruit par les forces dimpact et par lincendie qui se dclare aprs lcrasement. Le pilote, seul bord de lhlicoptre, perd la vie. Laccident a lieu pendant les heures de clart, 18 h 11, heure normale du Centre. This report is also available in English

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Autres renseignements de base


Laccident sest droul dans des conditions mtorologiques de vol vue. 18 h, heure normale du Centre1, le vent Stony Rapids (22 nm au nord-est du lieu de laccident) provenait du nord-ouest et soufflait trois nuds. On a estim que, sur les lieux de laccident, le vent soufflait du nord-ouest une vitesse de 13 17 nuds. Lhlicoptre avait subi une inspection aux 100 heures le 23 juillet 2006, environ 80 heures de vol avant laccident. Un examen du dossier technique de lhlicoptre a montr que ce dernier tait entretenu et certifi conformment la rglementation en vigueur, que toutes les inspections rgulires et spciales avaient t effectues et que la dure de vie des composants tait respecte. Au moment de laccident, un seul point navait pas t corrig : la dpose de la soupape de mise lair libre du systme de chauffage navait pas t effectue, ce qui ne reprsentait pas un problme majeur et navait pas dincidence sur ltat de fonctionnement de lhlicoptre. Des calculs de masse et de centrage propres au vol en question ont montr que lhlicoptre tait exploit dans le respect des exigences lies la masse et au centre de gravit. Le pilote tait qualifi pour effectuer le vol conformment la rglementation en vigueur et il dtenait une licence de pilote professionnel valide. Il totalisait approximativement 10 700 heures de vol sur hlicoptre, dont environ 600 sur Bell 204/205. Il totalisait quelque 3000 heures dexprience en transport de charges sous longue lingue. Le 22 dcembre 2005, le pilote avait subi un contrle de comptence pilote (CCP) sur Bell 205 administr par Transports Canada. Comme, la base, les Bell 204/205 sont semblables, Transports Canada les considre comme partageant une seule et mme certification de licence. la suite du CCP, on avait valu que le vol stait bien droul et que le pilote tait trs expriment. Le pilote avait subi un examen mdical de lAviation civile de catgorie 1 le 29 juin 2006. On avait valu quil tait en forme et en bonne sant. Une autopsie a t effectue la suite de laccident, et le rapport dautopsie a indiqu quil y avait une quantit importante dathrosclrose dans l'artre coronaire antrieure descendante gauche et dans lartre coronaire droite du pilote, ce qui provoquait une stnose (ou blocage) de plus de 70 pour cent. Il a t impossible de dterminer si ce blocage avait eu un effet nfaste chez le pilote au moment de laccident. Le dossier mdical du pilote nindiquait aucun cas de maladie cardiovasculaire, et son dernier lectrocardiogramme (ECG), en date du 12 dcembre 2005, avait t jug normal. Le pilote avait t rcemment engag par Heli-Lift International Inc. Les 21 et 22 juillet 2006, il avait suivi la formation au sol initiale et la formation en vol selon les rgles de vol vue (VFR) dispenses par lentreprise. La formation en vol comprenait une mise niveau de type formation initiale sur le fonctionnement et les pannes des systmes du Bell 204, les procdures durgence, les procdures de lentreprise et des exercices en vol. La formation au sol comprenait les procdures didentification, de prvention et de rtablissement lies certaines conditions de vol anormales comme ltat danneau tourbillonnaire et lenfoncement avec moteur.

Les heures sont exprimes en heure normale du Centre (temps universel coordonn moins six heures).

-3La formation au sol ne portait pas sur les dangers lis au cognement du mt, ce qui ne contrevenait pas la rglementation. Une enqute effectue auprs dexploitants dhlicoptres Bell de milieu de gamme a montr que les dangers associs un battement de pales excessif et au cognement du mt ntaient pas systmatiquement inclus dans les programmes de formation priodique. Lhlicoptre Bell 204B appartenant Heli-Lift International Inc. tait utilis sur une base contractuelle pour dplacer deux appareils de forage dun site lautre, mesure que lexploration progressait vers le sud-ouest de Stony Rapids. La premire tche du pilote au sein de lentreprise consistait repositionner les appareils de forage partir de Stony Rapids, tche quil a entame le 15 septembre 2006. Le pilote tait arriv Stony Rapids environ deux semaines avant laccident, et il avait procd au transport complet des deux appareils de forage au cours de la premire semaine. Le 24 septembre 2006 en fin daprs-midi, le plus petit des deux appareils tait prt tre dplac une nouvelle fois, et on a appel le pilote pour quil procde au transport. Le temps coul entre les dplacements des appareils de forage tait denviron une semaine. Le pilote navait pas effectu de vol pendant la semaine qui avait spar les dplacements, et il tait prvu quil serait remplac et quil quitterait Stony Rapids le lendemain du jour o est survenu laccident. Lhlicoptre peut tre pilot partir du sige de droite ou de celui de gauche. En place gauche, le pilote dispose dune fentre concave lui permettant de voir vers le bas pour faciliter le positionnement du crochet dlingage servant accrocher la charge. Le jour de laccident, lhlicoptre tait stationn laroport de Stony Rapids, de lautre ct de laire de stationnement par rapport la source davitaillement. En prvision du vol, le pilote en question stait install dans le sige de gauche et avait fait circuler lhlicoptre prs du sol jusquaux rservoirs de carburant, o il avait fait le plein. La longue lingue tait range larrire de lhlicoptre. Un employ au sol a remarqu, pendant la circulation prs du sol, que la porte fentre concave tait lgrement entrouverte, ce qui indiquait quelle tait ferme mais pas verrouille. Avant le dcollage effectue aprs lavitaillement, lemploy au sol a de nouveau remarqu que la porte tait lgrement entrouverte. Il sest rendu jusqu lhlicoptre, a pouss sur la porte et a fait tourner la poigne extrieure de faon verrouiller ladite porte. Lemploy au sol a ensuite fait signe au pilote de la main, lequel a dcoll pour effectuer le vol de 20 minutes entre Stony Rapids et lancien site de forage situ environ 20 nm au sud-ouest. Lhlicoptre a atterri sur une surface de pos temporaire amnage sur lancien site de forage, hors de la vue des travailleurs. Le pilote a install la longue lingue et a dplac lhlicoptre jusquau site de forage, o la premire charge de tiges de forage a t fixe au crochet dlingage. Le pilote de lhlicoptre et les travailleurs au sol communiquaient par radio pendant la procdure daccrochage. Lhlicoptre a soulev la charge et a quitt le site de forage sans difficult. Environ trois minutes aprs le dcollage, le pilote a transmis un message urgent, mentionnant quil avait un problme avec sa porte. Un pilote dexprience de lentreprise qui effectuait un vol deux ou trois milles de l a rpondu. Le pilote victime de laccident a demand sil pouvait larguer la charge sous lingue. Le pilote de lentreprise a acquiesc et a demand si un

-4atterrissage tait possible. Le pilote victime de laccident a indiqu quil ne pouvait pas atterrir, car il tenait la porte fentre concave avec sa main et craignait de la perdre. Aucune autre communication radio na eu lieu avec lhlicoptre. Lhlicoptre se trouvait une hauteur estime 700 pieds au-dessus du sol (agl). Aucune charge sous lingue ntait fixe lhlicoptre, et ce dernier montait en cabr. La monte est progressivement devenue plus accentue, jusqu ce que lhlicoptre atteigne environ 1000 pieds agl. Lhlicoptre sest arrt momentanment dans un cabr prononc, puis il sest mis descendre en piqu. Il a fait une descente accentue et, environ 500 pieds agl, une explosion sest produite. Une trane de fume et de flammes sest chappe de lhlicoptre jusqu limpact. Lpave principale tait situe 1,8 nm de lancien site de forage et environ 0,8 nm au sud dune trajectoire directe vers le nouveau site de forage. Plusieurs composants de lhlicoptre ont t trouvs parpills le long dune trane longue denviron 1950 pieds et oriente quelque 295T. La longueur de la trane de dbris et la forte assiette au moment de limpact sont compatibles avec une dsintgration en vol de lhlicoptre. Aprs lcrasement, un incendie sest dclar au sol, ce qui a provoqu un feu de fort et a dtruit la majeure partie de lpave principale. Les premiers lments qui se trouvaient le long de la trane de dbris taient des articles lgers transports lintrieur de lhlicoptre. Les objets suivants consistaient en des morceaux du revtement des pales du rotor principal, des morceaux des fentres du poste de pilotage et de la partie suprieure, un morceau de lcran anti-blouissement du tableau de bord, des morceaux du protecteur de la batterie, le stabilisateur gauche et un morceau dune pale du rotor de queue. Lensemble du rotor principal et de la barre stabilisatrice, lensemble du rotor de queue et des parties de la bote de transmission 90 degrs du rotor de queue ont t retrouvs environ 600 pieds de lpave principale. Lensemble du mt rotor principal tait compltement fractur et dform de faon symtrique et oblongue en raison du contact avec les butes fixes du moyeu du rotor principal. La trane de dbris et la nature des dommages indiquaient que le mt du rotor principal stait dtach de lhlicoptre. Les charnires et le mcanisme de verrouillage de la porte vitre concave se trouvaient parmi les dcombres brls de lpave principale. La porte tait toujours retenue au cadre par ses charnires, et la poigne douverture durgence de la porte tait en position ferme. Les loquets et la poigne de la porte taient en position non verrouille. La majeure partie du moteur et des accessoires du moteur ont t dtruits dans lincendie. Un examen visuel a permis de constater que les roues de turbine internes taient intactes. Les servomoteurs hydrauliques des gouvernes ont t compltement dtruits par le feu, et ils nont pu tre examins. Un examen des circuits des commandes de vol restants na permis de dcouvrir aucune anomalie. Les portes de droite et de gauche du poste de pilotage de lhlicoptre Bell 204B sont quipes de trois verrous galets; deux dans le haut de la porte, et un larrire. En premier lieu, lorsque lon ferme la porte, le verrou galets arrire passe sur un cliquet qui dpasse du cadre arrire de la porte afin de maintenir cette dernire ferme. Pour verrouiller la porte, la poigne est tourne 90 vers la position ferme ou verrouille. La rotation de la poigne de la porte fait sortir les verrous galets du haut et les bloque derrire des plaques montes dans le haut du cadre de la porte. Le verrou arrire sort et se bloque derrire le cliquet mont sur le cadre arrire de la porte. Le verrouillage seffectue au moyen dun mcanisme arc-boutement. Il faut fermer la porte avec soin. Avec le temps, de tels mcanismes susent frquemment en raison des

-5vibrations intrinsques de la cellule, et les verrous galets du haut risquent de ne pas se bloquer derrire les plaques si la partie suprieure de la porte nest pas fermement tire vers lintrieur au moment o lon verrouille la porte laide de la poigne. Il faut souvent utiliser les deux mains pour fermer correctement la porte. Si cette dernire nest pas bien verrouille, les vibrations normales de la cellule risquent de faire ouvrir la porte pendant le vol. Si une porte du poste de pilotage souvre pendant le vol, elle restera normalement entrouverte et il sera pratiquement impossible de la refermer jusqu ce que la vitesse avant soit ramene une vitesse de vol quasiment nulle. Les portes sont galement quipes dun appui-bras qui supporte le bras du pilote pendant le vol. Deux ou trois semaines avant laccident, un incident li louverture dune porte stait produit bord de lhlicoptre en question. Un autre pilote de lentreprise effectuait des oprations avec une longue lingue, assis dans le sige de gauche. Aprs lopration dlingage, le pilote avait pos lhlicoptre pour faire monter des passagers larrire de la cabine. Le pilote tait sorti par la porte de gauche, avait dtach la longue lingue, avait procd lembarquement des passagers et tait entr nouveau, cette fois par la porte de droite, pour reprendre le vol dans le sige de droite. En sortant par la porte vitre concave de gauche, le pilote avait ferm celle-ci mais avait oubli de la verrouiller. Pendant le vol de retour, une vitesse indique denviron 60 80 nuds, la porte de gauche stait ouverte. Ni le pilote, ni aucun des passagers larrire de la cabine ne pouvait atteindre la porte. Celle-ci stait ouverte denviron six huit pouces, et elle tait reste entrouverte. Aucun battement important de la porte ni aucun problme de manuvrabilit de lhlicoptre navait alors t remarqu. Le pilote avait ralenti lhlicoptre et avait effectu un vol stationnaire au-dessus du sol, pour ensuite demander lun des passagers larrire de la cabine de dtacher sa ceinture, de se pencher vers lavant et de fermer et verrouiller la porte. Le vol stait poursuivi sans autre incident. Lhlicoptre Bell 204B est quip dun rotor principal basculant deux pales. De par sa conception, le basculement permet aux pales du rotor principal de battre de faon compenser la portance asymtrique en cours de vol. Des butes fixes sont montes de chaque ct du moyeu du rotor principal, ce qui permet de limiter physiquement l'intensit du battement des pales lorsque le rotor ne tourne pas. Une situation connue sous le nom de cognement du mt se produit lorsque les butes fixes entrent en contact avec le mt en raison d'un battement excessif des pales pendant le vol. Un battement excessif des pales et un cognement du mt peuvent se produire lorsque le rotor principal subit une rduction soudaine des charges dues aux forces dacclration. Une telle rduction peut se produire si lhlicoptre passe rapidement dune monte un vol vers lavant. La mise en palier soudaine entrane une rduction des charges dues aux forces dacclration et de la pousse sur les pales du rotor au moment o lhlicoptre se trouve momentanment en tat dapesanteur. Comme le rotor principal ne gnre pas de pousse, la pousse du rotor de queue, laquelle se situe au-dessus de laxe longitudinal de lhlicoptre, fait en sorte que le fuselage de lhlicoptre part en fort roulis dans la mme direction que la pousse gnre par le rotor de queue. Le rotor principal conservant son assiette antrieure, lespace entre la tte du rotor et le mt se trouve tre rduit. Le fait dincliner le cyclique sur le ct alors que le rotor principal subit une situation de forces dacclration rduites na que peu ou pas deffet pour contrer le roulis du fuselage et ne fait que rduire davantage lespace entre la tte et le mt. Si les pales du rotor principal battent trop

-6loin dans une direction donne par rapport au mt, les butes fixes du moyeu du rotor principal peuvent frapper le mt du rotor de faon suffisamment violente pour que le rotor principal finisse par se dtacher de lhlicoptre. Pour se sortir dune situation de forces dacclration rduites, la meilleure mthode de correction consiste ramener le cyclique vers larrire, ce qui fournit une force dacclration au systme de rotor et produit ensuite une pousse. Une fois que le cyclique a retrouv son efficacit lorsquil est inclin sur les cts, lhlicoptre peut tre remis en position horizontale.

Analyse
Rien nindiquait quune dfaillance mcanique survenue avant lvnement aurait pu avoir contribu laccident. On na pas jug quune perte de puissance du moteur aurait pu tre un facteur ayant men cet accident, car on a vu lhlicoptre monter et bnficier de la puissance du moteur aprs que le pilote a eu dclar quil avait un problme avec la porte ouverte. On estime que lexplosion a t cause par le battement de larbre dentranement principal reliant la transmission au moteur, une fois que le rotor principal sest dtach de lhlicoptre. Larbre est situ dans le compartiment du moteur, ct de conduites hydrauliques et de carburant, et lincendie en vol aurait pu avoir t caus par la rupture de lune de ces conduites. Avant son dpart de Stony Rapids, le pilote avait laiss la porte vitre concave dverrouille deux reprises au cours de ses prparatifs du vol. Un employ au sol avait verrouill la porte, et le pilote stait rendu lancien site de forage alors que la longue lingue tait range larrire de lhlicoptre. Pour pouvoir se servir de la longue lingue, le pilote avait d sortir de lhlicoptre, prendre la longue lingue range larrire de la cabine et lattacher avant de retourner sasseoir dans le sige de gauche. Comme les verrous de la porte avaient fonctionn correctement juste avant le vol en question, il est probable que le pilote na pas verrouill la porte entirement ou de faon approprie au moment dembarquer nouveau dans lhlicoptre. Louverture soudaine de la porte pendant le vol a sans doute surpris le pilote. Compte tenu de la phase de vol dans laquelle il se trouvait, le pilote devait probablement avoir pos son coude sur lappui-bras fix la porte, lequel a d tre projet loin du pilote au moment de louverture de la porte. Pendant un vol vers lavant, la vitre concave de la porte devait agir comme un profil arodynamique, le diffrentiel de pression de lcoulement dair tirant la porte en position ouverte et la rendant ainsi difficile fermer. Linsistance des transmissions radio du pilote et le fait quil a mentionn quil tenait la porte afin de ne par la perdre indiquent quil ntait pas habitu ce type dincident. Lors dun vnement antrieur semblable sur le mme hlicoptre, la porte vitre concave stait ouverte denviron six huit pouces et tait reste en position ouverte vers larrire sans quil y ait eu de battements importants de la porte ni de problmes de manuvrabilit de lhlicoptre. Si le pilote avait t conscient de la nature dun incident li louverture dune porte, il est probable quil sen serait moins inquit.

-7Le pilote a mentionn quil ne pouvait pas atterrir parce quil tenait la porte avec sa main, ce qui sous-entend quil tenait la porte avec sa main gauche et quil ne pouvait donc pas utiliser la commande de collectif de lhlicoptre pour rgler langle des pales du rotor. Pour ralentir lhlicoptre au point o il aurait t capable de fermer la porte, le pilote aurait d ramener lentement le cyclique vers larrire avec sa main droite afin de relever lavant de lhlicoptre et de rduire ainsi la vitesse indique. Sans rglage du collectif, lhlicoptre allait forcment monter en cabr, et cest bien ce qui a t observ. La monte est devenue progressivement plus prononce avant que lhlicoptre bascule soudainement vers lavant. Ce basculement est compatible avec le fait que le pilote aurait pouss sur le cyclique pour tenter de sortir du cabr. Grce la formation initiale quil avait reue pour obtenir sa licence de pilote dhlicoptre et son exprience subsquente du fonctionnement des hlicoptres, le pilote aurait d tre au courant des risques que reprsente le cognement du mt. Il est probable que, en raison des proccupations que lui occasionnait la porte ouverte, le pilote na pas pris les mesures correctives ncessaires pour sortir lhlicoptre du cabr, ce qui a permis lappareil de se retrouver dans une situation de forces dacclration rduites, laquelle son tour a men au cognement du mt et la dsintgration en vol de lhlicoptre. Laspect symtrique et oblong de la fracture du mt indique que les deux butes fixes des pales sont entres en contact avec le mt de faon gale. Sil y avait eu un problme avec une seule pale, la diffrence entre les battements des pales qui en aurait rsult aurait probablement men une fracture ou une dformation asymtrique du mt. On ne sait pas si un problme de sant prexistant aurait eu quelque effet sur le pilote pendant laccident.

Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs


1. La porte fentre concave la gauche du pilote sest ouverte pendant le vol, probablement parce quelle ntait pas bien ferme ou verrouille. Alors quil sinquitait de louverture de la porte, le pilote a probablement laiss lhlicoptre se mettre dans une situation de forces dacclration rduites, ce qui a men au cognement du mt et la dsintgration en vol de lhlicoptre.

2.

Mesures de scurit prises


la suite de cet accident, Heli-Lift International Inc. a inclus une formation documente supplmentaire dans ses exposs au sol initiaux afin quils traitent de louverture intempestive des portes pendant le vol et a dot tous ses hlicoptres dun systme pneumatique douverture automatique des portes. Ce systme empchera les portes de se fermer sans quelles ne soient correctement verrouilles.

-8Le prsent rapport met un terme lenqute du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 17 mai 2007.