ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-500-K-10

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Kinesiterapia en el asma del adulto

J. Wils C. Lepresle D. Dusser
Todos los kinesiterapeutas se han visto en algn momento enfrentados al tratamiento de un asmtico en su consulta, en un servicio de neumologa, de medicina o de reanimacin. Bajo la denominacin de asma [8] se ocultan manifestaciones clnicas diversas, de intensidad y gravedad diferentes, variables, con perodos de interrupcin de la enfermedad. Los factores desencadenantes son a menudo mltiples en un mismo paciente [7]. El asma es una enfermedad que depende de muchos factores [17]. La American Thoracic Society da la siguiente definicin de asma: el asma es una enfermedad caracterizada por una hipersensibilidad de la trquea y de los bronquios a factores irritantes diversos que provocan un estrechamiento difuso del calibre de las vas areas, estrechamiento que vara de forma espontnea o como consecuencia de diversos tratamientos teraputicos. Esta definicin, nicamente descriptiva, muestra bien que detrs de una sintomatologa comn se ocultan numerosas entidades que todava no son suficientemente conocidas.

Fisiopatologa

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Reaccin inflamatoria De importancia variable, conlleva la aparicin de un edema de la mucosa que estrecha ms o menos la luz bronquial. Hipersecrecin bronquial Es seromucosa y se caracteriza por una fase gel importante. Esta mucosidad muy espesa y adherente puede obstruir los bronquios, concretamente las pequeas vas areas, lo que supone un factor de gravedad del asma.

La obstruccin del calibre de las vas areas se debe a tres factores ms o menos imbricados entre s: el broncospasmo, el espesamiento de la pared bronquial, debido esencialmente a la inflamacin, y la obstruccin por secreciones bronquiales densas y adherentes. Broncospasmo Se produce como consecuencia de una contraccin de los msculos lisos bronquiales responsables del cierre y la abertura de los bronquios. Este broncospasmo afecta a todo el rbol bronquial y es reversible de forma espontnea o como consecuencia de diversos tratamientos teraputicos.

Por qu se produce una contraccin de los msculos lisos bronquiales?

En el individuo normal el msculo liso bronquial depende de dos sistemas nerviosos, uno broncoconstrictor y otro broncodilatador. El equilibrio entre estos dos sistemas desempea un papel importante en la estabilidad del calibre de los bronquios. Las fibras nerviosas broncoconstrictoras son de dos tipos: las fibras denominadas colinrgicas porque liberan acetilcolina y las fibras (sensitivas) que liberan neuropptidos broncoconstrictores. El sistema nervioso broncodilatador est constituido por fibras nerviosas que liberan sustancias broncodilatadoras: la
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Elsevier, Pars

Jean WILLS: Moniteur-cadre de massokinsithrapie, service de pneumologie. Daniel DUSSER: Professeur, service de pneumologie. Hpital Cochin, 75014 Paris. Claude LEPRESLE: Moniteur-cadre de massokinsithrapie, kinsithrapie respiratoire, hpital Laennec, 75014 Paris.

noradrenalina (sistema nervioso simptico) y ciertos neuropptidos.

sndrome ventilatorio obstructivo, volumen espiratorio mximo secundario(VEMS) reducido, capacidad vital (VC) normal, reversible por tratamiento con broncodilatador. Asma con disnea continua Se trata de una disnea permanente ms o menos invalidante. Sobre este fondo permanente, se producen a veces crisis paroxsticas. Un asma con disnea paroxstica insuficientemente cuidada puede desembocar en un asma con disnea continua. Sin embargo, ciertas asmas con disnea continua se instalan de forma insidiosa sin que se encuentren episodios paroxsticos identificables. En estas formas existe un trastorno ventilatorio obstructivo permanente de importancia variable (reduccin del VEMS, CV menos reducida que el VEMS), asociado a una distensin torcica objetivada por la clnica (trax distendido, retraccin de la base del trax durante la inspiracin en las asmas crnicas: signo de Hoover), por los signos radiogrficos (aplanamiento de las cpulas diafragmticas, hiperclaridad parenquimatosa) y por el aumento del volumen residual (VR) y de la capacidad pulmonar total (CPR). Los gases de la sangre permiten apreciar las consecuencias de esta insuficiencia respiratoria sobre la hematosis: hipoxemia ms o menos severa asociada a una normo y despus a una hipercapnia crnica. Independientemente de la presentacin clnica de un asmtico, ste se ve amenazado por un asma aguda grave [5] o un estado de la enfermedad asmtica que puede resultar mortal. Este estado de la enfermedad suele deberse en la mayora de los casos a un asma descuidada o mal tratada. Se produce una insuficiencia respiratoria aguda que requiere hospitalizacin en una unidad de cuidados intensivos.

Por qu se produce la inflamacin de la mucosa?

Antes se pensaba que el broncospasmo constitua la base etiopatognica esencial del asma. Hoy en da se sabe que la inflamacin desempea un papel preponderante. Los diferentes agentes especficos (plenes, caros) o no especficos (humo, fro) provocan la liberacin de mediadores a traves de las clulas de la mucosa bronquial (mastocitos, eosinfilos, etc.). Estos mediadores de la inflamacin son de origen granular (histamina, etc.) y membranoso (platelet activating factor [PAF], prostaglandinas, etc.) y provocan, por un lado, una broncoconstriccin inmediata (crisis de asma) contrayendo el msculo liso bronquial y por otro lado, por medio de una serie compleja de reacciones en cadena activan diferentes clulas (clulas epiteliales, mastocitos, polinucleares, macrfagas, etc.) que liberan otros mediadores, responsables de la inflamacin. Entonces aparece un edema de la pared bronquial secundario a la vasodilatacin y al aumento de la permeabilidad de los vasos. Cuando las manifestaciones inflamatorias persisten (asma cuidada de forma insuficiente) aparecen de forma progresiva las anomalas de la mucosa: lesiones del epitelio de superficie, hiperplasia de las glndulas mucosas, espesamiento de la membrana basal bronquial, hipertrofia de los msculos lisos bronquiales.

Por qu existe una hipersecrecin?

El nmero y la talla de las celulas caliciformes con mucosidad aumentan al contacto con los mediadores de la inflamacin; de la misma forma, las glndulas submucosas se ven estimuladas y se hipertrofian. La produccin de mucosidad resulta entonces excesiva provocando una modificacin de las caractersticas reolgicas de las secreciones. La hipersecrecin bronquial indica siempre la presencia de un componente inflamatorio importante. El aspecto denso y en forma de gel de las secreciones va acompaado de un aumento de la viscosidad, de la adhesividad, de la adherencia y de una disminucin de la fluidez de las secreciones. El esputo puede presentarse en forma de pequeas perlas translcidas (esputo perlado de Laennec), de masa de gel compacto e incluso de tapones de mucosidad, serpentinas alargadas, moldeadas por los pequeos bronquios, denominadas moldes bronquiales. En las asmas severas existe una obstruccin importante de las pequeas vas areas como consecuencia de la presencia de una mucosidad espesa y adherente. Esta obstruccin provoca la gravedad de la crisis y explica en parte la perturbacin prolongada de las relaciones ventilacin-perfusin.

Funcin de la kinesiterapia
Aunque la historia clnica informe al kinesiterapeuta sobre el tipo de asma, el tratamiento debe estar orientado por un examen preciso. Este examen se repetir regularmente debido a la inestabilidad de la patologa. En el asma con disnea paroxstica es poco frecuente que el kinesiterapeuta est presente durante la crisis. A veces se hospitaliza al paciente cuando la intensidad y la duracin de la crisis no ceden ante los tratamientos teraputicos habituales. Despus de la crisis el anlisis muestra dolores espontneos y provocados, residuales, paravertebrales y cervicotorcicos. Las contracturas se producen como consecuencia de la actividad intensa llevada a cabo por los msculos inspiradores accesorios durante la crisis. Con la auscultacin se aprecia la persistencia de algunos ruidos sibilantes y con la aceleracin del flujo espiratorio prolongado se percibe una fina crepitacin al final de la espiracin. El trax es de nuevo mvil y la ventilacin es esencialmente abdominal. Los inspiradores accesorios no participan en la ventilacin. El programa de educacin de los pacientes resulta esencial para el tratamiento kinesiteraputico. En el asma crnico, cuando se ha consolidado una insuficiencia respiratoria, la kinesiterapia que se ha de aplicar es la de la insuficiencia respiratoria crnica (IRCG). El paciente presenta un cuadro disneico con una frecuencia respiratoria de reposo superior a la normal. La congestin suele ser a menudo importante y difcilmente exteriorizable debido a la obstruccin y a la distensin. Las posibilidades de esfuerzo de descongestin son limitadas debido a la desaturacin al esfuerzo. El trax, distendido e hipersonoro, es poco mvil y la ventilacin es abdominal con un signo de Hoover (estrechamiento paradjico de las costillas inferio-

Aspectos clnicos
El asma puede revestir dos grandes formas: Asma con disnea paroxstica Se caracteriza por crisis disneicas sibilantes de intensidad y frecuencia variables, aunque totalmente reversibles entre las crisis. Durante la crisis de asma existe una hipoxemia asociada a una hipocapnia cuando la crisis no presenta signos de gravedad. Entre las crisis el paciente no percibe ninguna molestia respiratoria y las pruebas funcionales respiratorias no muestran, por regla general, ningn trastorno ventilatorio obstructivo. A veces puede persistir un discreto
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res durante la inspiracin) y torcica alta. Los msculos inspiradores accesorios estn hipertrofiados y su actividad se mantiene incluso durante la ventilacin en reposo. Si el paciente se trata con corticoterapia desde hace mucho tiempo, se produce un fragilidad sea y vascular que contraindica formalmente cualquier maniobra agresiva (clapping, sacudidas y presiones bruscas). El asma con disnea continua servir como modelo para desarrollar los exmenes y tratamientos. Dos perodos se vern individualizados: el tiempo de hospitalizacin despus de la crisis y la fase intercrtica. (El rol del kinesiterapeuta durante la crisis ser abordado al final del artculo).

Hospitalizacin
El paciente, hospitalizado como consecuencia de la crisis, presenta antecedentes de asma que evoluciona por crisis paroxsticas ms o menos severas. Entre las crisis persiste una obstruccin residual. Examen kinesiteraputico Para situar la gravedad del asma es necesario realizar los exmenes siguientes: La gasometra arterial muestra una hipoxemia y una leve hipercapnia. La radiografa presenta signos de distensin (fig. 1) sin imagen focal. La anamnesis recoge la edad del paciente, profesin, tabaquismo, adems de las caractersticas de la enfermedad: fecha y comienzo de las crisis, frecuencia, intensidad, factores que desencadenan las crisis, tratamiento. El caudal espiratorio mximo (CEM) se encuentra alrededor de 150 l/min. Todo examen debe comenzar con una medicin del caudal espiratorio mximo (CEM) [11] (cf. infra). En condiciones de crisis cercana es necesario vigilar las consecuencias nefastas posibles, aunque poco frecuentes, de este ejercicio. El esfuerzo inspiratorio mximo puede provocar una broncoconstriccin refleja severa en los pacientes que presentan una gran sensibilidad al estiramiento de las vas areas. En este caso los valores sucesivos de CEM disminuyen de forma significativa a cada esfuerzo solicitado. Aparece entonces un recrudecimiento de las sibilancias. Para disminuir este riesgo es necesario imponer una inspiracin nasal tan lenta como sea posible y limitar el nmero de pruebas. Por otro lado, el esfuerzo puede provocar tambin un ataque de tos incoercible, lo que supondr un aumento brusco de la obstruccin bronquial. La frecuencia respiratoria se ve ligeramente acelerada. La disnea puede ser medida por medio de una escala analgica visual, lo que permite comparar los valores tomados antes y despus de la sesin. El trax aparece ms bien en posicin inspiratoria mientras que la cintura escapular est sobreelevada. La ventilacin es abdominodiafragmtica y los msculos inspiradores auxiliares (esternocleidomastoideos y escalenos) son perceptibles al menos mediante la palpacin durante la inspiracin en reposo. Se produce una contraccin de los msculos intercostales. La discreta depresin intercostal inspiratoria demuestra un aumento de la depresin intrapleural que resulta necesario para vencer el aumento de las resistencias de las vas areas. La respiracin es audible desde que el paciente aumenta la ventilacin: se oyen ruidos sibilantes espiratorios y una crepitacin caracterstica. La auscultacin no hace sino confirmar de una forma ms precisa la obstruccin bronquial, fcilmente audible durante la espiracin, ms discreta en la inspiracin (forzada). La crepitacin bilateral ruidos de palomar difusa es perceptible sobre todo durante la espiracin [12].
1 Radiografa estndar de un paciente asmtico en crisis.
Se observa una distensin toracicopulmonar con 7 arcos costales anteriores visibles, una disminucin de la curvatura diafragmtica que ofrece la imagen de un corazn colgado, una horizontalizacin costal.

La expectoracin es en forma de gel y densa [24], el esputo recogido en un pauelo de celulosa muestra la ausencia de fase lquida. Las secreciones son muy adherentes y la fluidez es nula o dbil. Los msculos cervicotorcicos: trapecios, esternocleidomastoideos, escalenos sufren a menudo contracturas y provocan dolores, a veces de forma espontnea pero siempre con la palpacin. Los msculos paravertebrales y dorsales son igualmente sensibles. Esto se debe probablemente a la actividad intensa de ciertos grupos musculares durante la crisis [15], al rol desempeado por el fijador de los otros msculos y probablemente a la tensin general relacionada con la angustia que acompaa a la crisis. Tratamiento kinesiteraputico En este estadio, despus de la crisis, los objetivos del tratamiento son: calmar y tranquilizar al paciente; hacer que cedan los dolores; utilizar y/o corregir las actitudes; descongestionar; mejorar la ventilacin y sacar el mayor partido posible de la mecnica ventilatoria. Colocacin, masoterapia El paciente se coloca cmodamente por iniciativa propia o en posicin semisentada con apoyo posterior. Puede que el paciente prefiera la sedestacin al borde de la cama, con las piernas colgando o en apoyo anterior. La masoterapia puede comenzar de forma bastante global y lenta para calmar y ganar la confianza del paciente. Se tratarn a continuacin los msculos dolorosos. Se trata de maniobras profundas, que comienzan a cierta distancia de las zonas con contractura, y consisten en presiones, fricciones y punciones localizadas. El masaje de los inspiradores auxiliares no puede realizarse a menos que no se perjudique su contraccin mientras sta resulte necesaria.
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Desobstruccin La desobstruccin es delicada en el asmtico que sale de una crisis. Las tcnicas deben ser aplicadas con precaucin para no aumentar la obstruccin bronquial ni provocar la reanudacin de la crisis. Independientemente de la posicin de trabajo escogida (en general semisentada), se busca una correccin postural con rectitud raqudea. De entrada hay que descartar ciertas tcnicas cuyos efectos son deletreos: el clapping o las percusiones presentan riesgos de desaturacin en los pacientes [9], de disminucin brusca de los valores del VEMS [31] y de desencadenamiento de las sibilancias. Por otro lado, en los pacientes que siguen una corticoterapia prolongada se pueden producir fracturas de costillas ante la menor maniobra agresiva de percusin e incluso de presin. La desobstruccin de los bronquios de calibre grande o medio se hace posible gracias a la aceleracin del flujo espiratorio (AFE) [30] activo y suficientemente rpido. Se controlarn la reanudacin inspiratoria y la tos para evitar los riesgos de broncospasmo. (inspiracin nasal lenta para recalentar el aire con objeto de conseguir una permeabilidad nasal suficiente). La tos acenta los movimientos de AFE y debe ser utilizada mnimamente cuando los esputos estn situados en la parte superior para no desencadenar o aumentar la obstruccin. La obstruccin perifrica por mucosidad y edema es responsable de la hipoventilacin alveolar y de la desigualdad en las relaciones ventilacin-perfusin [28, 29]. Esta obstruccin perifrica se moviliza al final de la espiracin. Para prolongar la espiracin la AFE debe ser lenta y debe realizarse en algunos casos cerrando ms o menos los labios para retrasar el cierre de las vas areas. La reanudacin inspiratoria a partir del volumen residual debe ser lenta y controlada, puesto que los riesgos de estiramiento de las vas areas son importantes aunque diferentes segn los pacientes. sta es la razn por la que deben modularse la velocidad y la longitud de la espiracin en funcin de la situacin de cada paciente. Las inspiraciones nasales, cuando la obstruccin nasofarngea no es importante, son lentas y abdominodiafragmticas. El volumen de la inspiracin debe ser suficiente y estar guiado por la disnea del paciente sin llegar hasta la capacidad pulmonar total. La contribucin diafragmtica ser ms importante en la medida en que la ventilacin no necesite ser garantizada por los msculos inspiradores auxiliares. Cerca de la crisis se puede agravar la disnea si se pide al paciente que relaje sus msculos inspiradores accesorios. Se examina la expectoracin. Una hidratacin suficientemente importante por va general resulta necesaria para aumentar la fluidez de las secreciones bronquiales. Los mucolticos [25] pueden ser tiles para disminuir la elasticidad y la viscosidad de las secreciones, pero hay que vigilar el efecto que producen, ya que en ocasiones provocan irritacin y bronconconstriccin. Ventilacin La ventilacin se ve profundamente perturbada durante y despus de una crisis de asma. Durante la crisis, la obstruccin bronquial perifrica difusa provoca una disminucin o una eliminacin de la ventilacin en ciertos territorios pulmonares. Existe entonces una redistribucin compleja de la ventilacin, posiblemente gracias a la ventilacin colateral [28, 29]. A causa de la distribucin heterognea de la obstruccin resulta poco probable que una ventilacin dirigida [6], que se interesa fundamentalmente a las bases pulmonares por el juego de las presiones diafragmticas, pueda mejorar la ventilacin. No obstante, se puede pensar que la disminucin de la frecuencia ventilatoria y el aumento del volumen corriente, asociados a una respiracin con los labios ms o menos
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2 Actividad sostenida de
los msculos esternocleidomastoideos y escalenos durante la ventilacin en reposo.

3 Inspiracin con contraccin de los msculos inspiradores accesorios cervicotorcicos de cara y de perfil.

cerrados durante la espiracin, mejora la ventilacin favoreciendo la de los colaterales y la configuracin de las cpulas diafragmticas. El beneficio esperado no siempre se consigue debido al aumento de la disnea relacionada con la baja frecuencia y al aumento del trabajo respiratorio. Msculos respiratorios Durante la crisis de asma se estimula de forma particular la actuacin de los msculos respiratorios debido a la obstruccin por el broncospasmo, al edema y a las secreciones: los msculos inspiradores deben desarrollar presiones considerables para abrir los bronquios [13, 15] (fig. 2) y, en la espiracin, los msculos abdominales se contraen y se relajan alternativamente para ayudar al movimiento diafragmtico [15]. En la situacin de postcrisis se observa a menudo una actividad residual de los msculos inspiratorios accesorios (fig. 3A, B). Esta ltima es til en la medida en que la carga mecnica es demasiado importante para el diafragma y en la medida en que la obstruccin persista, puesto que la resistencia de las vas areas se ve disminuida en los volmenes pulmonares altos. Conviene por lo tanto respetar la actividad de estos msculos y no estimular su relajacin antes del transcurso de un cierto tiempo posterior a la crisis y a condicin de no agravar la disnea. El kinesiterapeuta pide al paciente que aumente la participacin diafragmtica en la ventilacin y que relaje progresivamente los msculos inspiradores auxiliares (escalenos, esternocleidomastoideos y trapecios) por medio de un control visual o sensitivo (distancia mentnesternn, rectitud cervical) (fig. 4A, B) Se estimular la espiracin de forma progresiva partiendo de la posicin espiratoria de reposo del paciente. Esta posicin se ve desplazada hacia el volumen de reserva inspiratoria (VRI) (cf. supra) con una disminucin del movimiento espiratorio torcico. La espiracin estimulada debe ser suave, de tipo suspiro en un primer momento, y verse prolongada de forma gradual y ms o menos activa a continuacin. Hay que vigilar el descenso costal durante la espiracin ya que ste acompaa la contraccin abdominal progresiva (fig. 5). La espiracin debe ser bucal de forma que se pueda controlar la longitud de la misma, con los labios ms o menos cerrados. Se busca la rectitud raqudea para evitar el encogimiento de los hombros. Ese trabajo permite volver a dar una movilidad torcica y una eficacia costal. Tambin permite ofrecer a los msculos inspiradores mejores condiciones mecnicas de trabajo.

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En la auscultacin presentan una obstruccin residual perifrica, con crepitacin y algunas sibilancias durante la espiracin forzada. Al odo la ventilacin es libre, aunque la AFE prolongada estimula los estertores bronquiales perifricos. Tratamiento kinesiteraputico Los objetivos del tratamiento son: la sedacin de los dolores; la correccin de las actitudes; la desobstruccin de las vas areas; la educacin de la ventilacin y de la utilizacin de los msculos respiratorios; la rehabilitacin funcional del paciente en su vida cotidiana; La educacin del paciente se describe ms adelante y slo necesita una adaptacin a las conclusiones del examen realizado sistemticamente por el kinesiterapeuta. Colocacin, masoterapia La masoterapia puede ser practicada buscando posiciones de descontraccin como el decbito prono o lateral, posiciones que la insuficiencia respiratoria no permita realizar durante la crisis. Las movilizaciones pasivas y activas raqudeas, costovertebrales, permiten recuperar una eficacia costal ptima utilizada durante el trabajo respiratorio. La correccin postural se estimula durante los ejercicios ventilatorios. La rectitud raqudea y los hombros ligeramente despegados hacia abajo y hacia atrs son necesarios independientemente de las posiciones de trabajo. Desobstruccin Eliminar la obstruccin de las vas areas es ms delicado puesto que es a menudo esencialmente perifrica. Resulta por lo tanto necesario prolongar la espiracin para trabajar en los volmenes pulmonares bajos. En caso de hipersensibilidad al estiramiento hay que conducir las AFE de forma suficientemente lenta y evitar sobre todo las reinspiraciones bucales y bruscas. Ventilacin y msculos respiratorios La movilizacin espiratoria de la caja torcica es necesaria para luchar contra las deformaciones visibles en los asmticos antiguos (trax globuloso, distendido). El trabajo en espiracin se realiza a partir de la posicin de reposo respiratorio (CFR) que el paciente adopta en ese momento, para llegar hasta volmenes cada vez menores. La cintura escapular y los inspiradores accesorios deben ser relajados a condicin de que esto no provoque disnea o el aumento de la obstruccin acompaada de sibilancias. La espiracin puede ser de tipo suspiro, para favorecer la relajacin de los msculos inspiradores, teniendo en cuenta que el suspiro necesita un volumen inspiratorio importante. Puede ser activa, muscular y verse estimulada por las manos del kinesiterapeuta. Permite adems estirar los msculos inspiradores auxiliares que trabajan con un recorrido interno mximo durante las crisis. Esta espiracin debe ser siempre abdominal y torcica, armnica. El kinesiterapeuta debe tomar las precauciones descritas anteriormente con respecto a la hiperreactividad bronquial cuando se produzca el aumento de los volmenes inspiratorios que acompaa al trabajo espiratorio. La rehabilitacin diafragmtica (fig. 6) permite conservar e incluso volver a dar una movilidad satisfactoria a este msculo durante la inspiracin. No se trata de una musculacin indiferente del diafragma, sino de la toma de conciencia de su importancia en la ventilacin y de un reequipgina 5

4 Inspiracin con relajacin de los msculos inspiradores accesorios cervicotorcicos.

5 Espiracin torcica y abdominal estimulada por el kinesiterapeuta.

Rehabilitacin funcional En el plano funcional el paciente debe ser animado a reanudar sus actividades cotidianas personales (que pueden necesitar todava una oxigenoterapia). A menudo, suele resultar til asistir y animar al paciente a ventilar sin acelerar en exceso su frecuencia respiratoria. Incluso si el paciente es un asmtico de larga data, es necesario retomar un programa completo de educacin: control de la dosis adecuada por medio de aerosoles-dosificadores (sprays), ejecucin e interpretacin de los resultados del fluxmetro, anlisis y educacin del paciente a partir de su estado clnico y de su entorno (cf. infra). Una vez llevada a cabo la educacin el paciente sale del hospital con un tratamiento mdico, sesiones de kinesiterapia y una cita para consulta.

Despus de la hospitalizacin
Examen kinesiteraputico Existe una mejora de los rendimientos bronquiales y sobre todo de los valores del caudal espiratorio mximo cercanos a los valores habituales del paciente. La gasometra arterial muestra una recuperacin de los valores de base del paciente. La radiografa pulmonar aprecia los signos de distensin residuales. La frecuencia respiratoria de reposo es normal o ligeramente superior (18 a 25 ciclos/min). La disnea es leve en reposo, persiste con el ejercicio y alcanza los valores de perodos intercrticos. En el examen el paciente ya no presenta la actitud de lucha que exista durante la crisis o al comienzo de su hospitalizacin. Sin embargo la actitud conserva secuelas de la crisis, con una cintura escapular que se relaja con dificultad, con los msculos inspiradores accesorios que tienen tendencia a movilizarse ante la menor estimulacin. Los msculos estn todava dolorosos a la palpacin.

7 Tratamiento teraputico
local inhalado con aerosol-dosificador

6 Inspiracin abdominodiafragmtica y costal basal en rectitud

raqudea controlada por el kinesiterapeuta.

Aprendizaje de los tratamientos teraputicos locales de inhalacin: aerosoles-dosificadores [18] Hoy en da la mayor parte de los asmticos son tratados con aerosoles. Segn los estudios realizados, entre el 30 y el 60 % de estos enfermos utilizan mal su aerosol-dosificador y no reciben por lo tanto las dosis farmacolgicas prescritas [19]. Los problemas que se encuentran con ms frecuencia son: la mala sincronizacin entre el desencadenamiento del aerosoldosificador y la inspiracin; la ausencia o la ineficacia de la inspiracin. la ausencia de apnea despus de la inhalacin. Por lo tanto, es necesario observar al paciente mientras realiza la toma y corregirlo a continuacin o ensearle cmo debe utilizar correctamente el aerosol explicndole la causa de las dificultades tcnicas detectadas. Cabe insistir en los siguientes puntos. Agitar bien el aerosol-dosificador, hacer una espiracin profunda antes de colocar el aparato en o mejor delante de la boca, apoyar una sola vez al principio de una inspiracin bucal profunda (fig. 7). Bloquear la respiracin para realizar una apnea de 10 segundos si es posible. La segunda bocanada puede ser inhalada un minuto despus de la primera. Cuando la coordinacin o la inhalacin es imposible o ineficaz o cuando la toma del producto (corticoesteroides) provoca una irritacin farngea, garganta seca, voz ronca, tos o micosis bucal (estos efectos indeseables son raros), se propone al paciente utilizar una campana de inhalacin [10] (fig. 8). Estas campanas permiten por otro lado un mejor depsito de los medicamentos en los bronquios. Estos aparatos permiten a los pacientes muy disneicos inhalar las partculas conservando el aparato en la boca y realizar algunas respiraciones despus de la inhalacin de una bocanada del producto. Clsicamente y desde una perspectiva didctica se propone al paciente que encadene las tomas en este orden. En caso de corticoesteroides inhalados prescritos con broncodilatadores, se toman estos ltimos en primer lugar, y despus de cinco minutos aproximadamente se procede a la inhalacin de los corticoesteroides. Despus de la inhalacin el paciente deber enjuagarse la boca y la garganta para evitar los efectos descritos ms arriba. En caso de dificultades de comprensin y/o de ejecucin existe hoy en da una forma de inhalacin en polvo para los broncodilatadores y los corticoesteroides. Despus del aprendizaje es necesario controlar de forma regular la tcnica adecuada de inhalacin de los aerosolesdosificados. En caso de congestin bronquial importante puede resultar til fraccionar (antes y despus de la sesin de kinesiterapia) la toma de aerosoles. Ejecucin y anlisis del caudal espiratorio mximo [11] La obstruccin bronquial es reversible bajo el efecto de diversos tratamientos teraputicos. Esta reversibilidad se pone de manifiesto por la medicin de los caudales espiratorios mximos [4]. En el sujeto sano, el caudal espiratorio mximo (fig. 9) depende esencialmente del dimetro de las grandes vas areas y del esfuerzo muscular. En el asma,

librio de su funcin cuando el trabajo de los otros msculos respiratorios ya no es necesario. Estas solicitudes ventilatorias muestran que la utilizacin de diferentes volmenes pulmonares es posible fuera de las crisis para la mayora de los enfermos, a excepcin de aquellos a los que estos ejercicios les provocan la aparicin de sibilancias y de insuficiencias respiratorias importantes. En estos ltimos pacientes un tratamiento mdico apropiado permite evitar la aparicin de una broncoconstriccin cuando se realizan las maniobras inspiratorias o de estiramiento brusco de los bronquios durante el ejercicio. Ciertas tcnicas de rehabilitacin preconizan una movilizacin reiterada de volmenes espiratorios mximos seguidos de volmenes inspiratorios con objeto de disminuir la aparicin de crisis asmticas. Nunca se ha demostrado que la movilizacin reiterada de estos volmenes fuera de los perodos de crisis favorezca la prevencin del desencadenamiento o el aumento de la obstruccin bronquial. Rehabilitacin funcional Est relacionada con las capacidades ventilatorias basales (importancia de la obstruccin residual) y con las modificaciones de la hematosis durante el ejercicio. La adaptacin del modo ventilatorio al ejercicio conlleva el control del volumen corriente, de la frecuencia respiratoria y del ritmo ventilatorio cuando se realiza el esfuerzo propuesto. Los ejercicios de la vida corriente: subida de las escaleras, marcha ms o menos rpida, constituyen las formas de entrenamiento ms frecuentes y a menudo las ms tiles. El uso de un oxmetro es muy til para poder apreciar las consecuencias del ejercicio con respecto a la saturacin en oxgeno. En lo que respecta al entrenamiento al ejercicio [1], se reserva a las asmas de larga data cuya obstruccin est consolidada y es poco reversible. Slo puede llevarse a cabo en el marco de un programa que contemple la vigilancia de las variables cardiorrespiratorias. El beneficio de este tipo de programa, que se realiza generalmente en piscinas, desaparece cuando se detiene el entrenamiento.

Educacin de los pacientes

Independientemente de los estadios de la enfermedad, todo tratamiento de un asmtico conlleva [14]: el aprendizaje de los tratamientos teraputicos locales de inhalacin (sprays); la ejecucin y el anlisis del caudal espiratorio mximo; el aprendizaje de las tcnicas de desobstruccin y de control de la tos; la educacin del paciente y el control del estado clnico.
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8 Tratamiento teraputico local inhalado por medio de una campana de inhalacin.

CEM

sidad. En algunos pacientes puede resultar necesario solicitar una curva que se realiza a lo largo de varios das o semanas. Este aparato resulta particularmente til en las asmas inestables con grandes y bruscas variaciones de la obstruccin bronquial y en los pacientes que perciben mal esta obstruccin. La comparacin de la cifra con los valores habituales del paciente permite seguir la evolucin del asma y evaluar los efectos del tratamiento. Constituye un medio de sensibilizacin del paciente con respecto a la evaluacin regular de su estado bronquial y, por consiguiente, al control de su enfermedad. El kinesiterapeuta objetiva los efectos de su sesin de rehabilitacin realizando de forma sistemtica una medicin antes y despus de la misma y puede de esta forma modificar la intensidad de su tratamiento y reajustar sus tcnicas en caso de disminucin brusca de los valores. Aprendizaje de las tcnicas de desobstruccin y control de la tos La tos y la expectoracin son manifestaciones a menudo asociadas al asma que ponen de manifiesto procesos inflamatorios bronquiales. Las caractersticas de las secreciones del asmtico residen en la importancia de la fase gel y en las modificaciones de la viscoelasticidad muy elevada de dichas secreciones, que se oponen al transporte mucociliar [26]. Ciertos asmticos presentan secreciones sumamente viscosas y fluidas, semejantes a la clara de huevo, sobre todo durante el perodo de resolucin de una crisis menor. El kinesiterapeuta debe ensear al paciente las tcnicas de desobstruccin con independencia del estadio y las caractersticas de la hipersecrecin. Teniendo en cuenta la adherencia y la localizacin perifrica de las secreciones es necesario utilizar una tcnica capaz de movilizar este tipo de mucosidad. La aceleracin del flujo espiratorio [27, 30] al modular los rendimientos, permite luchar contra las fuerzas de adherencia de las secreciones y trabajando con bajos volmenes pulmonares se puede movilizar la mucosidad en la periferia. La AFE rpida y breve moviliza las secreciones en las grandes vas areas; puede realizarse con un volumen pulmonar alto (despus de una inspiracin mxima) si se vigila que la inspiracin sea nasal, lenta y sin reanudacin brusca despus de la espiracin. Para desobstruir las zonas perifricas se realiza una espiracin activa, despus lenta y suficientemente larga, llevada a cabo con los labios apenas entreabiertos. El control sonoro de la eficacia de la espiracin resulta til para el paciente que percibe as una crepitacin caracterstica cuando el rendimiento es suficiente. La inspiracin es de tipo nasal y suficientemente importante como para abrir los territorios pulmonares y se realiza, si fuera necesario, despus de llevar a cabo una desobstruccin rinofarngea. La inspiracin es abdominodiafragmtica y costal basal con relajacin de los msculos inspiradores auxiliares, esternocleidomastoideos y escalenos, y sin participacin de la cintura escapular. En caso de obstruccin importante, puede ser preciso conservar la actividad de estos msculos so pena de agravar o desencadenar la disnea. En el asmtico la tos se debe utilizar con precaucin, tras una inspiracin suficiente, con objeto de expulsar los esputos situados en las partes superiores. Estn contraindicados los ataques de tos y las reinspiraciones bruscas. El paciente debe mantener la rectitud del raquis para conseguir una mejor eficacia costal cuando realiza los ejercicios de AFE o tose.
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9 El caudal espiratorio mximo (CEM), peak-flow en ingls, se reconoce en el vrtice de la relacin caudal-volumen.

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Ejecucin del caudal espiratorio mximo.

tanto el CEM como el VEMS dependen del broncospasmo y/o de las lesiones de las vas distales. Estas dos mediciones, aunque resulten menos sensibles que las de los rendimientos a medio y bajo volumen pulmonar, son medios fciles para la vigilancia y el pronstico del asma [5]. En la prctica no es posible realizar mediciones del VEMS y de los caudales espiratorios medios en la cama del enfermo o en su casa. La medicin del CEM es fcil y rpida gracias a un pequeo aparato porttil, el fluxmetro o peak-Flow Meter [11] (fig. 10). Este aparato indica el caudal espiratorio mximo, peak-flow, y permite evaluar la obstruccin bronquial. Como este caudal depende mucho del esfuerzo muscular, conviene insistir en la realizacin de una buena tcnica de espiracin: breve, fuerte y despus de una inspiracin mxima. Se realizan tres pruebas y se opta por el mejor resultado obtenido. ste debe ser comparado con los valores tericos del paciente, proporcionado por las tablas en funcin del sexo, talla y edad. Las mediciones deben realizarse en condiciones idnticas (antes y/o despus de la toma de broncodilatadores y sensiblemente a la misma hora) o cuando se produce una crisis para apreciar su inten-

La inhibicin del reflejo de tos se realiza mediante deglucin despus del cierre de la boca, espiracin lenta y reinspiracin nasal. El kinesiterapeuta gua y estimula los movimientos respiratorios del paciente por medio de presiones manuales torcicas y abdominales dosificadas que se adaptan al estado seo, articular y muscular del paciente. Estas tcnicas activas pueden ser empleadas por el propio paciente sin asistencia del especialista. Educacin de los pacientes y control del estado clnico Se sabe que la educacin de los pacientes y la observancia del tratamiento teraputico constituyen dos aspectos claves para llegar a conseguir buenos resultados en el tratamiento del asma [20]. Estos dos aspectos son abordados evidentemente con el mdico. Trabajando de forma coordinada con l, el kinesiterapeuta, que trata durante largo tiempo al paciente, desempea a menudo el papel de explicar al paciente cul es su estado clnico, en qu consisten las dems manifestaciones de la enfermedad y cul es el lugar y el efecto que producen los medicamentos, as como el funcionamiento de la serie teraputica y por qu ha de ser respetada. Se trata de asma alrgica y cules son los factores alergnicos responsables de la misma? Estn relacionados el asma y las crisis con el clima, el lugar de residencia, los factores meteorolgicos, la toma de determinados medicamentos, el ejercicio o las emociones? El paciente debe saber reconocer los prdromos y las caractersticas de su crisis. Signos que anuncian una crisis Son: rinitis, estornudos, sensacin de molestia respiratoria, de opresin torcica, de ahogo, tos seca, disminucin lenta y progresiva de los valores del CEM durante varios das o de forma ms brusca, variaciones rpidas de amplitud considerable que van acompaadas de una disminucin del CEM. El paciente debe conocer los medicamentos, el tratamiento teraputico y la posologa. Debe saber apreciar la eficacia del tratamiento o su insuficiencia. En caso de crisis, el paciente debe conocer la estrategia teraputica que ha de adoptar y tener una prescripcin mdica de urgencia. Tanto el paciente como el kinesiterapeuta deben saber reconocer los signos de gravedad de una crisis y qu hacer si el tratamiento es ineficaz (cf. infra).

te a la crenoterapia y debe ser utilizado con moderacin. La desobstruccin que sigue se realiza al sonarse la nariz de forma alternada y suave y mediante aspiraciones a distintos niveles de la cavidad nasal (aspiracin posterior, boca abierta) [3]. Esta desobstruccin puede ser previa al seguimiento del tratamiento mdico local. Entorno del alrgico El tratamiento del asma alrgica comienza en la medida de lo posible por la eliminacin de los factores alergnicos [23]. Un gran nmero de asmticos son sensibles al polvo de la casa y a los caros, a los plenes y a los pelos de los animales. La eliminacin de los factores alergnicos es ms fcil en el caso de alergia a los animales, pero resulta ms difcil para los plenes y los caros. Para estos ltimos se pueden aconsejar medidas simples de higiene (limpieza, aireacin, material sinttico y acaricidas). Asma provocada por el ejercicio El factor desencadenante de este tipo de asma es la prdida de energa, que adquiere la forma de agua y calor a travs de las vas areas, como consecuencia de la hiperventilacin. La atmsfera caliente y saturada de vapor de agua de una piscina explica en gran parte la ausencia de reaccin de los pacientes cuando la natacin se efecta en estas condiciones. El calentamiento lento y progresivo, asociado a la toma de simpatomimticos o de cromoglicato sdico constituye la base del tratamiento del asma provocada por el ejercicio. En principio, ningn deporte est contraindicada en el asmtico. Las posibilidades deportivas en estos pacientes son diversas en funcin del grado de obstruccin y de la disnea. En el asma con disnea paroxstica e intermitente estas posibilidades se mantienen a menudo intactas en los perodos intercrticos, a condicin de que el ejercicio no provoque broncospasmo. Un calentamiento y la inhalacin de aerosol broncodilatador 10 minutos antes de realizar el ejercicio suelen ser suficientes para evitar o limitar la aparicin de la disnea en un caso concreto. La actividad deportiva puede ser extremamente variada y la eleccin del paciente debe ser respetada en la medida de lo posible. Sin embargo, en ciertos casos especficos hay que desaconsejar algunos deportes como por ejemplo la equitacin cuando se padece un asma alrgica al pelo de caballo. Por otro lado, ciertas actividades deportivas que requieren aceleraciones bruscas o esfuerzos muy violentos (tenis, halterofilia) deben ir precedidas de un calentamiento previo suficiente. Son aconsejables aquellos deportes que permiten un control ventilatorio fcil debido a su carcter rtmico, tales como: natacin, marcha a pie, marcha atltica, carrera de fondo y de resistencia. Los deportes en sala cubierta: gimnasia, stretching, musculacin, resultan particularmente tiles para evitar la rigidez y las deformaciones articulares y para luchar contra la hipoextensibilidad muscular. Una adaptacin del esfuerzo al nivel de la disnea permite a cada uno ejercer sus actividades. El beneficio obtenido gracias a las diferentes actividades deportivas concierne a los aspectos clnico, funcional respiratorio y cardaco, muscular, articular y psicolgico, pero desaparece cuando se deja el entrenamiento. Vivencia del asmtico [16, 22] Trousseau mdico, Proust escritor, Che Guevara revolucionario, Mark Spitz nadador y en 7 ocasiones medalla olmpica, millares de asmticos clebres y desconocidos viven su enfermedad negndola, ignorndola, combatindola o sirvindose de ella. No se puede abordar la vivencia del asmtico sin insistir previamente en la diversidad al mismo tiem-

Otras manifestaciones clnicas

Para completar la educacin de los pacientes los kinesiterapeutas deben poder abordar las dems manifestaciones clnicas de la patologa: las manifestaciones nasales; el entorno del alrgico; la actividad deportiva y el asma provocada por el ejercicio; la vivencia asmtica. Manifestaciones nasales Los pacientes presentan a menudo manifestaciones rinofarngeas [21] de prurito nasal, de rinorrea, de obstruccin nasal y estornudos. Ahora bien, la obstruccin nasal favorece la respiracin bucal. La llegada repentina de aire ms o menos fro y seco puede provocar tos y el aumento de la obstruccin bronquial. La desobstruccin nasofarngea puede realizarse por medio del lavado de la cavidad nasal con suero fisiolgico isotnico calentado. Este lavado no puede considerarse equivalenpgina 8

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po uniforme de las manifestaciones de la enfermedad, de la vivencia del asma. Las consecuencias de la enfermedad no son proporcionales a su estadio o a su gravedad. Parece excesivo afirmar que existe un perfil psicolgico del asmtico. Se puede afirmar que las consecuencias de la patologa son diferentes segn la personalidad y el psiquismo de cada paciente, porque cada enfermo vive la crisis de forma diferente en relacin con su historia pasada, presente y aquella que est construyendo. No se debe olvidar el carcter paroxstico y repentino de la crisis, la sensacin de ahogo y la angustia de muerte que sienten ciertos pacientes. La conjuncin de estas sensaciones y de la historia del paciente generan las consecuencias de la enfermedad y la enfermedad misma. Partiendo de que toda enfermedad est enraizada en una historia no se puede negar que el asma tiene consecuencias sobre el psiquismo [16]. El kinesiterapeuta, por medio del masaje, la escucha y el intercambio que establece con el paciente es el primero en percibir la intensidad de la vivencia de esta enfermedad en el paciente. La emocin y el estrs pueden aumentar o desencadenar una crisis en los pacientes asmticos. Siempre hay que tener en cuenta la primaca del tratamiento mdico y kinesiterpico sabiendo integrar en el mismo las necesidades psicolgicas del paciente. La transformacin de la angustia del paciente en accin es una respuesta posible de la kinesiterapia a la impotencia del asmtico ante su crisis. La orientacin de las tcnicas kinesiteraputicas hacia una relajacin e incluso una psicoterapia debe realizarse despus de haber consultado al paciente y a requerimiento suyo, sin llegar en ningn caso a sustituir el tratamiento mdico. Las tcnicas de relajacin suelen ser, a menudo, beneficiosas. Para evitar que el paciente entre en un crculo vicioso: crisis, angustia, aumento de la disnea, recrudecimiento de la crisis, parece lgico proponer al paciente que utilice dichas tcnicas cuando sienta que se acerca la crisis. Sin llegar a sustituir las prescripciones farmacolgicas obligatorias en ese momento, pueden ayudar al paciente a controlar la vivencia de la crisis. Ciertos pacientes asmticos pueden desencadenar una crisis bajo el efecto del estrs y de la angustia por lo que las tcnicas de relajacin les resultan particularmente beneficiosas. Las tcnicas de relajacin corporal (Schultz, Vittoz, Sofrologa, Sapir) resultan tiles para ciertos pacientes con el objeto de ayudarles a abordar e incluso controlar las crisis leves siempre y cuando estas tcnicas se aprendan durante los perodos intercrticos, los pacientes las acepten y no substituyan a los otros tratamientos. Asmtico en crisis El kinesiterapeuta constituye un eslabn importante de la cadena teraputica que debe seguir el asmtico. De ah que ste deba saber reconocer los signos premonitorios de una descompensacin pudiendo conducir a un asma aguda grave (status asmtico). Signos que anuncian una crisis Aumento de la frecuencia, de la duracin y de la intensidad de las crisis e intervalos intercrticos cada vez menores. - Disminucin de la eficacia del tratamiento habitual. Los valores del CEM muestran una gran inestabilidad y disminuyen de forma progresiva o rpida. El agravamiento se ve a menudo producido por una infeccin bronquial.

Ciertos pacientes se ven con ms frecuencia amenazados por un asma aguda grave. Se trata de: asmas inestables con disminucin importante de los valores del CEM por las maanas (morning dip). los pacientes hospitalizados el ao anterior por asma grave y, a fortiori, los que han necesitado una hospitalizacin en unidad de cuidados intensivos. todo asmtico que haya interrumpido recientemente una corticoterapia; el asmtico que no tolera la aspirina. La aparicin de estos signos impone la aplicacin de un tratamiento mdico eficaz sin dilaciones, con objeto de evitar la aparicin en todo momento de un asma aguda grave con riesgo de muerte. A la mnima duda el kinesiterapeuta debe pedir al paciente que consulte a un mdico sin demora. Cada paciente debe poder evaluar la gravedad de su crisis teniendo en cuenta su duracin, su intensidad, los valores inferiores del CEM que no puede sobrepasar y la resistencia de la crisis al tratamiento. El asmtico debe poseer una prescripcin mdica de urgencia que contemple la actuacin que se ha de seguir segn la evolucin de la situacin. El kinesiterapeuta, si se encuentra presente cuando se produce una crisis, debe pensar siempre en la prioridad del tratamiento mdico. Debe procurar corregir, si fuera necesario, una mala inhalacin de aerosol o ayudar al paciente con una campana de inhalacin. Debe calmar la angustia del paciente y actuar con delicadeza, es decir, sin imponer al paciente las tcnicas kinesiteraputicas complicadas que se utilizan en los perodos intercrticos. La crisis se valora segn los criterios citados en el prrafo anterior, concretamente el valor del caudal espiratorio mximo, la duracin de la crisis y su resistencia a los tratamientos habituales. El kinesiterapeuta debe favorecer las posiciones ms cmodas para el paciente, aunque stas sean poco habituales (bipedestacin apoyado en una mesa, sentado, apoyndose en los codos o en los antebrazos) y ninguna molestia de la vestimenta debe entorpecer la ventilacin. La calma y el control del kinesiterapeuta deben ayudar al paciente a evitar una situacin de pnico. Un contacto manual, una masoterapia suave, al margen de los inspiradores accesorios pueden ayudar a calmar al paciente. Resulta indispensable favorecer el trabajo inspiratorio del paciente, pero puede resultar de utilidad ayudarle a espirar cerrando ligeramente los labios para limitar el cierre prematuro de los bronquios inflamados y el broncoespasmo. La relajacin de los msculos espiradores al final de la espiracin puede ayudar al inicio de la inspiracin siguiente. El modo ventilatorio debe acercarse al de la ventilacin dirigida, suave y controlada, para evitar la produccin o el aumento de la disnea por rendimientos elevados. Sin embargo, las frecuencias respiratorias demasiado bajas estn contraindicadas puesto que en esta situacin tienden a agravar la disnea. Todo kinesiterapeuta debe saber reconocer los signos de un status asmtico. Se trata de una crisis particularmente severa cuya duracin se cuenta por horas y que resiste a los tratamientos teraputicos habituales. El CEM es inferior a 150 l/min, la polipnea es superior a 30 movimientos por minuto, la frecuencia cardaca es superior a 130 pulsaciones por minuto. Se produce entonces una emisin inspiratoria violenta con una distensin torcica mayor. El paciente est plido, ms o menos ciantico y cubierto de sudor. Las silibancias son audibles en los dos tiempos respiratorios o, lo que es todapgina 9

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va ms grave, parecen estar ausentes. El habla es difcil y en ocasiones se producen alteraciones de la conciencia. Ante esta situacin resulta indispensable trasladar al paciente a un servicio especializado despus de haber llamado a un mdico. El papel del kinesiterapeuta comienza y acaba en ese momento. En la sala de reanimacin o en una unidad de cuidados intensivos, el kinesiterapeuta tendr que esperar que vuelva a subir el caudal espiratorio mximo paralelo a la eficacia del tratamiento para ocuparse del paciente. Las tcnicas de desobstruccin se realizarn con precaucin y suavidad para no agravar la crisis. Resulta indispensable dejar al paciente inspirar incluso con inspiradores auxiliares, nico medio del que dispone para mantener sus bronquios abiertos: la progresin del trabajo espiratorio se realizar mucho mejor en la medida en que cedan de forma progresiva el espasmo y la inflamacin. La relajacin de los msculos ventilatorios parece ilusoria e incluso peligrosa cuando se sabe que existe una contraccin de todos los inspiradores incluso durante el movimiento espiratorio [5].

Las maniobras de desobstruccin revisten una importancia capital para contribuir a mejorar la gasometra de los pacientes a pesar de la dificultad que conlleva la aplicacin de estas tcnicas. * **
El tratamiento de un asmtico debe ser global. Para aliviar la disnea el kinesiterapeuta debe considerar las distintas facetas de esta enfermedad compleja. Si la educacin del asmtico afecta a todos los pacientes, la rehabilitacin debe adaptarse no slo a las diferentes fases sino tambin a los distintos estadios del asma y debe ser integrada dentro de una estrategia teraputica mdica.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: WILS J., LEPRESLE C., DUSSER D. Kinsithrapie dans lasthme de ladulte. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie. Mdecine physique. Radaptation, 26-500-K-10, 1992, 10 p.

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