Atencin urgente

Tratamiento del paciente con dacriocistitis

J.R. Fontenla y S. Ortiz
Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

Que es la dacriocistitis?
La dacriocistitis es la inflamacin mas frecuente de la va lagrimal excretora y corresponde a la infeccin, aguda o crnica, del saco lagrimal. Otras infecciones pueden afectar preferentemente a los canalculos lagrimales, las canaliculitis, o las estructuras adyacentes al saco lagrimal, el absceso pericstico. Las dacriocistitis son infecciones generalmente unilaterales que ocurren con mayor frecuencia en lactantes o mujeres mayores de 40-50 aos. En su gnesis est la obstruccin del conducto lagrimonasal, que conecta el saco lagrimal con el meato nasal inferior. Esta obstruccin provoca la acumulacin de lgrima en el saco lagrimal y, posteriormente, sobrecrecimiento bacteriano e infeccin. La obstruccin previa al saco, ms rara, no suele provocar infecciones. En estos casos no se rellena el saco lagrimal por lo que no suele haber sobrecrecimiento bacteriano. No obstante, la presencia de clculos y posterior colonizacin microbiana a esta altura, se relacionan con la gnesis de las canaliculitis.

ria. Los sntomas son vagos y destacan la epfora, sensacin de pesadez a la altura del saco, dolor, secrecin mucosa o purulenta continua a travs de los canalculos lagrimales y conjuntivitis de repeticin. Constituye, con diferencia, el proceso ms frecuente. Son frecuentes las exacerbaciones de la infeccin en forma de DCA.

Absceso pericstico
Representa la extensin de la infeccin desde el saco lagrimal a los tejidos adyacentes: rbita medial, regin malar y ala nasal (fig. 2). Es ms frecuente en pacientes con factores de riesgo como diabetes o inmunodepresin. La ausencia de tratamiento o las resistencias del germen tambin pueden conducir a este cuadro.

Figura 1. Dacriocistitis aguda.

Cmo se clasifica?
Se pueden establecer dos clasificaciones: una, desde el punto de vista de la cronologa de la infeccin (aguda o crnica), y otra, segn las estructuras anatmicas afectadas.

Dacriocistitis aguda
La dacriocistitis aguda (DCA), representa una urgencia en medicina, no por la gravedad del proceso en s, sino porque requiere diagnstico y tratamiento precoces para evitar posibles complicaciones, que pueden ser graves. En pocas horas de evolucin se desarrolla una tumoracin inflamatoria entre el ngulo interno del ojo y la nariz, con importante edema, eritema y dolor (fig. 1). Tambin se puede encontrar afectacin del estado general. En algunos casos hay supuracin a travs de los canalculos lagrimales, de forma espontnea o a la presin del saco. Tambin se puede encontrar infeccin secundaria de la superficie ocular o incluso fistulizacin del proceso a travs de la piel de la zona. Otras complicaciones que se pueden encontrar son: absceso pericstico, sinusitis, celulitis orbitaria o incluso endoftalmitis. La DCA puede representar un proceso primario, aunque lo ms frecuente son exacerbaciones de una dacriocistitis crnica (DCC) preexistente.

Figura 2. Absceso pericstico. La inflamacin afecta a todos los tejidos circundantes al saco lagrimal.

Dacriocistitis crnica
En DCC, en el saco lagrimal se encuentra una colonizacin crnica por grmenes que van a producir reaccin inflamatoJANO 23 DE FEBRERO-1 DE MARZO 2007. N. 1.639

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Canaliculitis

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Es una inflamacin, generalmente crnica, de los canalculos lagrimales. Afecta fundamentalmente al canalculo inferior y es frecuente la infeccin concomitante por Actinomyces israelii. La clnica es muy larvada, con molestias inespecficas de la superficie ocular como picor, epfora o conjuntivitis de repeticin. Tambin es frecuente la presencia de una inflamacin en la zona palpebral prxima al punto lagrimal que puede confundirse con un orzuelo o un chalacin (fig. 3). Ocasionalmente no responde al tratamiento mdico y en la ciruga se pueden observar la presencia de dacriolitos en el canalculo y saco lagrimal, que se deben extraer.

Generalmente fistuliza en la piel (fig. 4), aunque tambin puede hacerlo en los senos paranasales, y el ms frecuentemente implicado es el seno etmoidal, debido a la delgadez de sus paredes en esa zona. Las fstulas tienen un carcter crnico.

Cmo se diagnostica?
El diagnstico de estas enfermedades es fundamentalmente clnico: dolor y tumoracin en el ngulo interno del ojo, eritema, epfora, secrecin y ojo rojo suelen ser los sntomas y signos ms caractersticos.

Dacrioceles
La obstruccin crnica del conducto lagrimonasal produce un acmulo de lquido en el interior del saco lagrimal con dilatacin qustica de ste, denominada dacriocele. Se clasifican segn su contenido: Dacrioserocele: contenido seroso. Dacriomucocele: contenido mucoso Dacriopiocele: contenido purulento. El dacriocele suele requerir tratamiento quirrgico.

Qu pruebas diagnsticas complementarias se pueden solicitar?

Desde la radiografa simple de crneo, que ofrece muy poca informacin, se han ido desarrollando nuevas tcnicas, como la dacriocistografa espiroidea y la dacriocistografa por sustraccin digital (DCG divas). Esta ltima es hoy la tcnica de eleccin para verificar el estado de la va, fundamentalmente en obstrucciones no funcionales, ya que muestra la presencia de estenosis, divertculos y obstrucciones verdaderas, as como su localizacin exacta. Para obstrucciones de tipo funcional, tienen inters las tcnicas gammagrficas como la dacrioscintigrafa, en las que se puede apreciar el flujo del contraste tal y como ocurre de manera fisiolgica. Pueden tambin realizarse sondajes con irrigacin de las vas lagrimales para localizar el lugar de la obstruccin. Este mtodo requiere cierto entrenamiento y no da el nivel de informacin que ofrecen las tcnicas de imagen con contraste. La tomografa computarizada y la resonancia magntica no estaran justificadas en estos casos. Son tiles en los casos de sospecha de sinusitis etmoidal y celulitis orbitaria.

Fstulas
Las fstulas constituyen una complicacin de alguna de las entidades anteriores, sobre todo si hay un dacriocele a tensin.

Figura 3. Canaliculitis. La zona nasal del parpado superior aparece inflamada. Se puede ver con claridad que a travs del punto lagrimal sale contenido mucopurulento.

Cules son los microorganismos principalmente implicados?

Aunque la naturaleza de los grmenes aislados depende de factores geogrficos, y hay poca bibliografa acerca de estudios microbiolgicos al respecto, la mayora de las series publicadas coinciden en que los grmenes ms frecuentes son grampositivos, sobre todo Staphylococcus epidermidis y aureus, y Streptococcus en algunos estudios; en segundo lugar estaran los gramnegativos, como Pseudomonas o Haemophilus, y por ltimo, los anaerobios, entre los que destaca Propionebacterium acnes. Algunas especies de hongos, como Candida albicans, pueden aislarse, sobre todo en casos crnicos. Cabe destacar, como se ha mencionado anteriormente, el protagonismo que adquiere A. israelii cuando se cultivan los dacriolitos y secreciones en los casos de canaliculitis.

Figura 4. Dacriocistitis crnica fistulizada.

Cmo se tratan?
Los cuadros agudos de dacriocistitis requieren un tratamiento urgente que fundamentalmente se realiza con antibiticos de amplio espectro, junto con antiinflamatorios y analgsicos. Cuando hay un absceso y se puede observar fluctuacin, se debe drenar y evacuar el contenido purulento.
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Los antibiticos clsicamente usados, y que se pueden considerar de primera eleccin en pacientes no complicados, son cloxacilina o cefalexina 500 mg/6 h, va oral. Como alternativa, y para cubrir un mayor espectro bacteriano, se pueden prescribir quinolonas de tercera generacin, como ciprofloxacino a dosis de 500-750 mg (segn peso del paciente) cada 12 h por va oral. Conviene utilizar el mismo antibitico en forma de colirio para tratar la puerta de entrada. Como tratamientos coadyuvantes usaremos preferentemente paracetamol o ibuprofeno, ajustando la dosis segn el caso. Tambin se pueden utilizar colirios antiinflamatorios. En el caso de pacientes febriles, con importante afectacin del estado general o complicaciones graves, puede requerirse hospitalizacin para control ms exhaustivo y administracin de los frmacos antibiticos por va intravenosa.

Colocacin de stent lagrimal Se realiza en algunos casos de obstruccin del conducto lacrimonasal, requiere la integridad anatmica del saco. Dilatacin percutnea con catter baln Se utiliza en casos de estenosis puntual de la va lagrimal. . DCR endoscpica mediante lser Esta tcnica quirrgica se encuentra en fase de desarrollo. Puede presentar como ventajas el poder realizar la ciruga totalmente de manera endoscpica.

A tener en cuenta La presencia de un absceso lagrimal requiere

drenaje inmediato.

Cundo se debe derivar el paciente al hospital?

Se debe realizar derivacin hospitalaria en los pacientes con complicaciones graves como sospecha de sinusitis etmoidal o celulitis orbitaria. Tambin en los casos en los cuales se considere la necesidad de ciruga.

Solamente la epfora intensa, que altera la calidad

laboral o de vida, es una indicacin quirrgica.

La DCG por divas es actualmente la tcnica

complementaria de eleccin para valorar el estado anatmico de la va.

Cules son las indicaciones quirrgicas?

Las principales indicaciones quirrgicas que requieren derivacin hospitalaria son: Presencia de ms de un episodio al ao de DCA. DCC que requiera tratamiento antibitico frecuente. Presencia de dacrioceles. Canaliculitis refractaria al tratamiento mdico. Epfora intensa, que influya negativamente en la calidad de vida laboral y/o personal. La nica presencia de epfora no es un criterio quirrgico.

La dacriocistorrinostoma es la tcnica quirrgica

de eleccin.

Con infeccin activa que requiera ciruga, la opcin

indicada es la dacriocistorrinostoma endonasal.

Errores habituales Uso de antibiticos con un espectro antibacteriano

inadecuado.

Remitir para ciruga a pacientes con epfora leve o

moderada como nica clnica.

Cules son las tcnicas quirrgicas?

Dacriocistorrinostoma ab externo La dacriocistorrinostoma (DCR) ab externo consiste en la abertura del saco lagrimal, drenaje del material que contenga y comunicacin de ste con las fosas nasales a travs de un ostium que se realiza en la pared interna de la rbita. Se coloca una sonda bicanaliculonasal de manera temporal para evitar el cierre de la nueva va. DCR endonasal Constituye una variante de la anterior, desarrollada posteriormente, en la que la ciruga se realiza desde las fosas nasales mediante un endoscopio nasal. Es la opcin quirrgica en los casos que se requiera ciruga y presenten inflamacin activa de la zona lagrimal. Dacriocistectoma Consiste en extirpar el saco lagrimal y cauterizar los puntos lagrimales, sin crear una nueva comunicacin con fosas nasales. Puede dejar epfora.

Confundir una canaliculitis con un orzuelo o un

chalacion.

Dar slo tratamiento antibitico sistmico,

prescindiendo del tpico que acta sobre la puerta de entrada.

Solicitar tomografa computarizada o resonancia

magntica de manera habitual.

Bibliografa recomendada
Ben Simon GJ, Jeffrey Joseph BS, Seongmu L, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA. External versus endoscopic dacryocystorhinostomy for acquired nasolacrimal duct obstruction in a tertiary referral center. Ophtalmology. 2005;112:1463-8. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. 5.a ed. Madrid: Harcourt; 2004. p. 43-55. Labetoulle M, Lautier-Frau M, Frau E. Ocular infections of the elderly. Presse Med. 2002;31:1521-9. Lachmund U, Ammann-Rauch D, Forrer A, Petralli C, Remonda L, Roeren T, et al. Balloon catheter dilatation of common canaliculus stenoses. Orbit. 2005;24:177-83.
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