Tratamiento preventivo para defectos post-exodoncia de terceros molares impactados usando membrana de colgeno e injertos seos: reporte de dos

casos.
Adriana C. Torres Mansilla*, Jose Manuel Moreno Gonzalez**
Estudiante de Ciruga Oral II, segundo semestre de 2012. Profesor Asociado del rea de Ciruga Oral II.

El tercer molar inferior es el ltimo diente en erupcionar en el arco dental y tambin, el que presenta el mayor ndice de impactacin [1]. Puede verse como afecta la calidad de vida en diferentes situaciones: pericoronitis o infeccin orofacial, caries, resorcin dental del diente adyacente, cambios qusticos o neoplsicos, razones ortodnticas e incluso sntomas de ATM [2-5]. La retencin de los terceros molares impactados una vez han sido expuestos al ambiente oral y a la placa dental, conduce a una prdida de soporte periodontal ms rpida y es asociada con pericoronitis, debido a que la comunicacin con la cavidad oral permite a las bacterias colonizar la supercie de la raz distal del segundo molar, limita el desarrollo de su periodonto y contribuye a su destruccin [5]. Factores de riesgo para formacin de bolsas periodontales del segundo molar, como edad, inclinacin del tercer molar, gran rea de contacto, placa visible en distal al segundo molar, y gran espacio que se deja luego de la remocin del folculo o del tercer molar determinan la frecuencia e incidencia [4], adems de estudios clnicos que han mostrado que la remocin quirrgica del tercer molar mandibular , resulta en defectos intraoseos en el aspecto distal del segundo molar, con bolsas de ms de 7 mm y defectos seos superando los 4 mm [6]. La resorcin es mayor en el primer ao, especialmente dentro de los primeros 3 meses, esto vara de acuerdo a la edad del paciente en el momento de la prdida del tercer molar. Adems de las diferencias notorias entre maxilar y la mandbula. Factores locales y sistmicos tienen impacto en la prdida de hueso post-extraccin (por ejemplo; fumar). La prdida de vertical de reborde es ms pronunciada en el aspecto vestibular, esto resulta en un reborde disminuido que se mal posiciona con el paso del tiempo, ya sea hacia lingual palatino. Esta situacin se exacerba cuando hay una prdida de las paredes del alveolo o perdida de grosor como resultado de un proceso de enfermedad previo, trauma antes o durante el procedimiento de extraccin [7]. Se han utilizado diversas tcnicas para estimular o mejorar la unin periodontal y los defectos seos. La regeneracin tisular guiada, es un procedimiento reconstructivo que se ha desarrollado mediante la exclusin de clulas epiteliales al colocar una membrana de barrera interceptora [8]. Las clulas necesarias para la regeneracin del aparato de unin periodontal, son las clulas del ligamento periodontal. Pero, clulas de otros tejidos, ms especcamente epiteliales, impiden su jacin [5].El uso de injerto seo mejora el defecto que se crea luego de la exodoncia. Varios materiales de injerto se han utilizado con diferentes niveles de xito: hueso autgologo (las zonas donantes ms frecuentes son: cresta iliaca, costillas, mandbula, o tuberosidad del maxilar, entre otras), hueso algeno, materiales aloplsticos; sustitutos de injertos seos (por ejemplo; fosfato tricalcico, hidroxiapatita porosa) y combinacin de diferentes materiales. Sin embargo, todos los materiales tienen limitacin en su habilitad para restaurar adecuadamente, incluyen: inadecuada perfusin, inadecuado desempeo, inhabilidad para restaurar el volumen del hueso, curacin prolongada, y transmisin potencial de agente adventicio (transmisin viral, como sucede con hueso algeno). Las caractersticas ideales de un injerto consisten en: un producto no txico, no carcinognico que induzca consistentemente la formacin de hueso, que est disponible, que se nutra sin limitaciones, de fcil utilizacin, entre otras. Dadas estas limitaciones y caractersticas, el agente ideal no ha sido identicado [9]. Los xenoinjertos han sido ampliamente utilizados, como los procesados de bovino (por ejemplo; Bio-Oss). Bajo el microscopio electrnico, es muy similar al hueso humano, y por su similitud, han sido altamente exitosos ayudando en la formacin de nuevo hueso. Recientes estudios han mostrado que el material es impredecible en su cantidad de formacin sea y no es completamente reabsorbible. Adems se han demostrado mejores resultados con el uso de tcnicas de regeneracin tisular guiada. Una de estas tcnicas involucra el uso de colgeno, usando membranas reabsorbibles de bra natural. A menudo, cuando se necesita un injerto seo, la membrana se coloca directamente sobre el material de injerto. La membrana de colgeno mejora la formacin de nuevo hueso y previene el crecimiento de tejido cicatrizal en el sitio del injerto [9].

Primer Caso: Paciente masculino de 23 aos, presenta molares inferiores impactados (gura 1). Luego de la exodoncia, se realiza xenoinjerto (Sustituto de hueso esponjoso: Gestlich Bio-Oss, 0.25-1mm ), y aloinjerto (Cortico esponjoso 300-600 micras) en el alveolo, buscando la correccin del defecto hacia distal del segundo molar inferior. Luego, es posicionada la membrana de colgeno sobre el injerto. Se sutura en ancla [4]. Se realizan controles radiogrcos a los 15 das y a los 2 meses (gura 2).

Figura 2. Radiogra-as Periapicales, control despus de 2 meses.

Segundo Caso: Paciente de sexo femenino de 33 aos. Despus de la exodoncia del tercer molar inferior izquierdo (Figura 3), se realiza injerto con Bio-Oss y posicionamiento de membrana de colgeno sobre el injerto. Se realiza control radiogrco (Figura 4.)

Figura 3. Radiogra-a Panormica, tercer molar inferior izquierdo se observa en impactado posicin horizontal.

Figura 4. Radiogra-a Periapical, control despus de 20 das.

Casos Clnicos!

Bibliografa!
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Figura 1. Radiogra-a panormica. Pueden observarse impactacin de terceros molares en posicin horizontal y altura de crestas oseas en distal adyacentes al segundo molar.