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Revista cuatrimestral

N 1

2011

Revista especializada en la nutricin clnica del anciano

El anciano frgil
FORMACIN ACREDITADA
Tema de revisin clnica

El anciano frgil
Caso clnico

Fragilidad y dependencia en un anciano malnutrido


Tema de divulgacin 1

Prevencin de la fragilidad: anciano frgil y actividad fsica


Tema de divulgacin 2

Prevencin de la fragilidad en el anciano: aspectos nutricionales

Revista cuatrimestral

N 1

2011

Revista especializada en la nutricin clnica del anciano

El anciano frgil
FORMACIN ACREDITADA
Tema de revisin clnica

Revista especializada en la nutricin clnica del anciano

Revista cuatrimestral

N 1

2011

El anciano frgil
Caso clnico

Fragilidad y dependencia en un anciano malnutrido


Tema de divulgacin 1

Prevencin de la fragilidad: anciano frgil y actividad fsica


Tema de divulgacin 2

Prevencin de la fragilidad en el anciano: aspectos nutricionales

Contenido
Editorial
........................................................................................................................................................................................................... .

Ana Flujas Jimnez

FORMACIN ACREDITADA
Tema de revisin clnica
Bernardo Lpez Oblar

El anciano frgil
Caso clnico
PATROCINADO POR

Fragilidad y dependencia en un anciano malnutrido


Ana Flujas Jimnez

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Tema de divulgacin 1
DIRECCIN EDITORIAL

Prevencin de la fragilidad: anciano frgil y actividad fsica


Carmen Cnovas Pareja, Aurora Martn Colmenero, Sofa Solsona Fernndez y Fernando Chvez Diandera

...............................................................

21

Avda. Repblica Argentina, 165, pral. 1a. 08023 Barcelona D.L.: B. 44860-2010 Impresin: Vanguard Grfic S.A.

Tema de divulgacin 2

Prevencin de la fragilidad en el anciano: aspectos nutricionales

. ..........................................................................................................................................................................

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Carmen Cnovas Pareja, Susana Ulloa Levit y Silvia Fernndez Doblado

Editorial

Desde el pasado siglo, nuestro pas, al igual que el resto de los pases, ha presentado un envejecimiento progresivo de su poblacin. Esto es debido, principalmente, a un aumento significativo de la esperanza de vida y a una disminucin importante de la fecundidad, lo que hace que las previsiones para Espaa, en caso de no modificarse las tendencias actuales, siten por encima del 30% la poblacin mayor de 65 aos para el ao 2050, y que la presencia de personas con edades extremas haya dejado de ser una excepcin. Hablamos de anciano frgil cuando nos encontramos frente a una persona mayor que necesita ser cuidada por varias cosas. Padece enfermedades crnicas muy evolucionadas y con tendencia a la discapacidad. Adems, puede tener trastornos de la marcha, cadas, ingresos hospitalarios repetidos, deterioro cognitivo... Muchas veces se trata de viudos recientes, personas que viven solas y ese factor influye mucho en su salud. En realidad, a este colectivo no se le puede poner una edad, porque uno puede ser frgil a los 65 aos o llegar hasta los 90 sin serlo. Los diferentes factores de fragilidad en el anciano podramos resumirlos como se muestra en la tabla 1. El deterioro cognitivo es un factor significativo de riesgo de anciano frgil. La presencia de

un dficit cognitivo, por s misma, puede ser un condicionante para la aparicin de otros factores de riesgo de fragilidad en la persona anciana. Pongamos un ejemplo. A nuestra residencia lleg Mara, una anciana con 90 aos, que hasta meses antes de su ingreso cuidaba los hijos de sus nietos y ayudaba en las tareas del hogar. Haca dos meses que tenia pequeos despistes (se olvidaba el caf en
tabla 1

Factores de riesgo de anciano frgil, segn diferentes autores.


Factores mdicos Pluripatologa. Polimedicacin. Hospitalizacin reciente. Reingresos. Cadas. Dficits sensoriales (auditivo y/o visual). Deterioro cognitivo. Alteraciones afectivas: depresin, ansiedad. Factores funcionales Dependencia para ABVD y AIVD. Factores sociodemogrficos Edad >80 aos. Soporte social deficitario.
ABVD: actividades bsicas de la vida diaria. AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria.

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Editorial

el fuego, perda a menudo las llaves de casa y incluso algn da se desorient y tuvo que pedir ayuda para llegar a casa), pero la familia no le daba importancia, pensaban que eran cosas de la edad. La acompaaba su hija Pepa, que tena 70 aos y ya no poda ms. Todo empez cuando Mara se cay y se rompi el fmur. Su memoria empeor, empez a tomar grandes cantidades de medicacin, perdi el apetito, no poda quedarse sola en casa por el riesgo de cadas que esto supona y, adems, la cuidadora principal ya no tena fuerzas para hacerse cargo de ella. Los servicios sociales valoraron la situacin y decidieron que el mejor recurso era su ingreso en un centro y as se hizo. Vivi en el centro hasta los 101 aos y su hija vino a verla cada da hasta el final de sus das.

Mara vivi feliz y siempre estuvo acompaada de los suyos, pero desgraciadamente, esto no es siempre as En nuestra sociedad cada vez encontramos ms gente mayor, sola, con bajas pensiones de viudedad, de jubilacin... Vagan por las grandes ciudades, buscan comida en los contenedores, a la salida de los supermercados y comen lo que pueden, SOBREVIVEN. A consecuencia de la vida que llevan, presentan varias patologas, que no siempre tratan, y algunos de ellos tienen un deterioro cognitivo que pasa desapercibido para la gente de su alrededor, hasta que ste ya est muy evolucionado. Por ste y muchos otros motivos hemos decidido tratar este tema con atencin en el primer nmero de esta revista. Ana Flujas Jimnez

FORMACIN ACREDITADA
Los contenidos de este seccin de la revista cuentan con la acreditacin del Consejo Cataln de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias y de la Comisin de Formacin Continuada del Servicio Nacional de Salud, con 2,5 Crditos. Los contenidos constan de 3 temas de revisin clnica y 3 casos clnicos, que se irn publicando en los tres nmeros de la revista correspondiente al ao 2011. Para poder optar a los crditos concedidos en este programa, se publicar en el tercer nmero de la revista la prueba de evaluacin correspondiente y se incluir un impreso donde los mdicos que lo deseen debern transferir las respuestas y remitirlo mediante el sobre adjunto a Profrmaco 2, para determinar el nmero de respuestas correctas. Para hacerse acreedor al correspondiente diploma acreditativo, ser preciso responder correctamente al 80% de las preguntas formuladas.

Tema de revisin clnica

El anciano frgil ................................................................................................................... 7


Bernardo Lpez Oblar

Caso clnico

Fragilidad y dependencia en un anciano malnutrido .................................................................... 15


Ana Flujas Jimnez

Actividad acreditada por el Consejo Cataln de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias y la Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud con 2,5 crditos

N 1 Enero de 2011 5

TEMA DE REVISIN CLNICA

El anciano frgil
Bernardo Lpez Oblar
Geriatra. Consorcio Sociosanitario. Consell Insular de Menorca

Introduccin
Cuando se me ofreci, de forma gentil y supongo que inconsciente, elaborar este tema de revisin clnica, lo primero que se me ocurri pensar fue: por qu yo si hay compaeros mucho ms preparados y con una larga historia de inters sobre el anciano frgil? Sigo sin responderme. Desde que recuerdo, al menos en los ltimos 20-25 aos, no hemos parado de preguntarnos sobre el anciano frgil. Primero como un ser etreo. Algo as como el sexo de los ngeles, pero en geritrico. Despus, como algo que haberlo, habalo, pero que nos costaba mucho definir y separar de otros grupos de inters asistencial. Y finalmente, pasada la fase cualitativa, lo tercero era cuantificar el tema y estudiar cuntas nuevas variables estaban asociadas a l y cmo modificaba su evolucin natural. Pues bien, ah estamos. Como este artculo es una revisin, voy a intentar orientarlo precisamente en orden de complejidad. Adems, desde la redaccin de la Revista, no contentos con haberme tenido entretenido durante el verano, se me indic que este texto sera ledo por pobres personas inocentes de mltiples mbitos, desde el de compaeros en Geriatra a profesionales de Enfermera o Fisioterapia. Con ello, mis intenciones iniciales se desvanecieron. No era un artculo para Medicina Geritrica, sino un artculo dirigido a profesionales con inters

en la nutricin extrahospitalaria y la gerontologa clnica. Para aquellos que quieran profundizar ms en el tema, MEDLINE aporta cada ao ms informacin en todas las facetas que afectan a la fragilidad. En septiembre de 2010, la bsqueda con las palabras clave frailty y elderly daban un total de 1.499 artculos. Con este trabajo espero, al menos, poder ofrecer un texto entretenido y agradable. Algo distinto a lo habitual. Como se dira en el Cosso1, va por ustedes!

Anciano frgil?
Qu es un anciano frgil? Gran pregunta. Cost bastante llegar a acuerdos en su respuesta. Desde el principio de los tiempos geritricos, ms o menos desde los aos setenta, era apreciable por los clnicos la existencia de un progresivo, lento, a veces casi indetectable deterioro funcional por encima de los 80 aos. Este deterioro exista, pero no se haca patente si no se sumaba otro proceso o noxa estresante que desequilibrara la situacin (Schneider y Guralkik 1990; Strawbridge et al, 1992). El proceso, que para colmo se situaba en un punto medio entre el anciano saludable y activo y el paciente geritrico, era enormemente
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El anciano frgil

variable, tanto en intensidad como en elementos disfuncionales. Haba ancianos que eran capaces de casi todo y ancianos que eran mucho menos capaces. Y eso, sin llegar a manifestar una invalidez franca ni una patologa invalidante. Nos encontrbamos ancianos exitosos en su vejez, y el punto opuesto, ancianos no exitosos, frgiles. Vaya, que no haban progresado adecuadamente para su edad. La fra ilidad. El g concepto denominado en terminologa inglesa frailty. Tras este grupo de ancianos, vendran los pacientes geritricos y grupos institucionaw lizados asistidos (Rock ood, 20002). Tanto frailty como frail fueron pobremente definidos. Desde el inicio, se han utilizado diversas aproximaciones:

El estado individual del anciano en el que se aprecian procesos de gran complejidad y vulnerabilidad, enfermedades de presentacin atpica, deterioro cognitivo, afectivo y funcional, vulnerables a la yatrogenia, con problemas sociales y econmicos, as como alto riesgo de institucionalizacin (NIH, 1988). El estado de reduccin de reserva fisiolgica del anciano asociada al incremento del riesgo de discapacidad (Wagner, 1992). El estado fisiolgico de aumento de vulnerabilidad a estresores, como resultado de una disminucin o disregulacin de las reservas fisiolgicas que dificultan el mantenimiento de la homeostasis (Fried, 20013).
Bsicamente hay dos lneas de entendimiento de la fragilidad. La de Brocklehurst4, que insiste en la prdida de la capacidad como la gran espada de Damocles que mantiene al anciano en equilibrio metaestable, y la lnea de Buchner5, que tiene una aproximacin menos psicosocial y ms biolgica. Es el equilibrio interno del organismo el que presenta el equilibrio metaestable. Ambos interrelacionados. Ambos facilitando una aproximacin preclnica que nos permita detectar la fragilidad antes de que d lugar a discapacidad. Y a partir de ah, el sueo de todos nosotros, conseguir frenar o revertir el proceso para que no llegue nunca a la discapacidad. Detectar para intervenir. Intervenir para mantener la autonoma. Y por cierto, qu dice la Real Academia de la Lengua sobre la palabra frgil? (esto lo ponen todos los artculos sobre fragilidad y no he podido resistirme a ponerlo tambin!). Pues lo que todos pensis que es algo frgil. Qu tontera!, algo frgil es algo que no est momentneamente roto, pero que s lo va a estar porque se rompe con facilidad, sobre todo si hay nios delante. Nos sirve un ejemplo clsico. El jarrn de cristal del mueble. Regalo familiar, claro! Est ntegro. Aparentemente est nuevo. Pero se puede romper fcilmente. Sobre todo, si se

Bernardo Lpez Oblar

le tiene mana. Si paris a comparar con una persona mayor frgil, todo nos viene como una partida de tetris. Todo va encajando. Ese concepto es el que tanto cost aclarar. Pas el tiempo, y Fried et al6 (2004) definieron el sndrome clnico de la fragilidad en un artculo ya clsico, donde incidieron en que se considerara su existencia ante la presencia de 3 o ms de los criterios siguientes:

Prdida de peso no intencionada de ms de 5 kg o 5% del peso corporal en 1 ao. Debilidad muscular. Fuerza No es obligatorio ser frgil. pren ora de menos del 20% s nuevas aportaciones9. Y como l nos ha enseadel lmite de la normalidad ajustado a sexo y por IMC. do, comorbilidad y fragilidad son predictores de discapacidad. Y los tres se potencian entre s. Co Cansancio o baja resistencia a pequeos esmo la zona de interseccin de tres conjuntos. fuerzos. Lentitud de la marcha, mayor al 20% del lmite de la normalidad ajustado a sexo y altura, al La importancia de lo social recorrer 4,5 m. y demogrfico Nivel bajo de actividad fsica. Clculo del consumo de caloras semanales por debajo del Uno de los aspectos ms importantes en el esquintil inferior ajustado por sexo. tudio de la fragilidad ha sido precisamente su relacin intensa, firme y constante con factoHabamos puesto texto a la imagen del anciano res sociodemogrficos negativos. Los ancianos que pasea, lento y decrpito pero autnomo, en riesgo se agolpaban dentro de grupos sociapor la plaza del pueblo. De los cinco, el factor les de muy avanzada edad, bajos ingresos, bajo predictor ms importante parece ser la prdida nivel educativo, soledad y ausencia de cuidado7 de peso o el agotamiento (Fried, 2008 ). res. En otras zonas, o an no en las nuestras habituales, ser negro, hispano o de raza no mayoritaria. Total, como se le habr pasado a alguien Por fin tenamos un instrumento definitorio. Iba por la cabeza, un anciano de Recursos Sociales a ser de gran ayuda. Y lo que es mejor, la correpidiendo a gritos un apoyo domiciliario, comlacin de fragilidad se corresponda con la altepaa o una institucin no asistida. racin de las respuestas en el ndice de Lawton.
A pesar de todo, en ocasiones se hace un empleo indiscriminado del trmino anciano frgil. El Dr. P. Abizanda8 ya nos ha avisado sobre este punto. l es, precisamente, uno de nuestros geriatras ms interesados y estudiosos del tema. Y raro es el congreso donde no podamos contar con sus Durante aos, se han realizado seguimientos a muy largo plazo y se han mantenido estos factores inamovibles. Y adems, son los que abren la puerta a otros factores patolgicos que al final desequilibran la situacin vital: la malnutricin, la depresin, las infecciones. Probablemente, los
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El anciano frgil

orgenes sean mltiples y, a la postre, no podamos ver sino una amalgama de hechos en contra, difciles de diferenciar. Apelmazados. Algo as como filiar una demencia con 95 aos en un paciente con sndrome metablico. Cuando se va a la bsqueda de ancianos frgiles, en cualquier consulta mdica o de enfermera, hay siempre un detalle que se presenta durante la entrevista. Es la sensacin subjetiva de mala salud. Y se ha demostrado que es un importante predictor de mortalidad. Quiz sea debido a la existencia de factores neurohormonales que le estn avisando al anciano que la cosa no va bien10. Y que an no somos capaces de medir, pero s de detectar con la clnica. Menos mal que tenemos la clnica! Porque a la Cochrane estas cosas no le van (parece un anuncio de televisin). Y la clnica, a veces la ms vaga clnica del anciano, nos da la clave del resto. Nos dice que hemos de estudiarlo ms porque vamos a encontrar elementos en proceso y nos va a dar tiempo de poner medidas en su ayuda. Los ancianos frgiles son diana para la Geriatra. De su actuacin sobre ella se va a derivar la mejora global de la asistencia geritrica en nuestro medio. Y hablando de otra cosa, sabemos cuntos ancianos frgiles hay? Esta pregunta es tan difcil como la de saber cunto dinero negro se maneja en la actual economa de crisis. Y los hay que lo han estudiado en profundidad. En el ThreeCity Study11, en Francia y siguiendo criterios de Fried, se encontr un 7% de fragilidad y un 47% de prefragilidad. En los resultados del proyecto SHARE se llega a un 17% de fragilidad, si bien con poca participacin en la encuesta. Santos Eggiman12 encuentra para Espaa una prevalencia de prefragilidad del 50,9% y un 27,5% de fragilidad en muestra aleatoria de ms de 65 aos.

capacidad para el desenvolvimiento de la persona a tenor de la necesidades que todos tenemos en el mbito de nuestra vida diaria. A todo esto, hace tiempo que hemos hilado ms fino an. Vemos que hay actividades bsicas de la vida diaria (ABVD), pero, y lo que es ms importante, antes de que alguna de aquellas se vea afectada, se alteran las que llamamos actividades instrumentales. Las que necesitan ms funcionalidad y globalidad en las capacidades de la persona y que no se notan demasiado si se pierden, porque no han afectado a las ms ostentosas. Las ms bsicas. Quin se preocupara porque Doa Rosa ya no coge un autobs como antes, ni sale de compras con la misma frecuencia? Porque no sabe qu ha de hacer en el autobs, tiene miedo a equivocarse de parada y no termina de dominar el tema de los euros. Y, sin embargo, es una anciana completamente til en las ABVD (los clsicos comer, higiene, vestirse, bao, continencia y movilidad medidos por el ndice de Katz). Y sale, camina y domina los entresijos del barrio. No nos sirve de mucho la deteccin de discapacidades por el Katz o el Barthel habituales. Esto nos da una informacin ya pasada en el intento de deteccin de ancianos frgiles. Nos vamos a volcar en detectar pequeos fallos en la ejecucin y desarrollo de las actividades instrumentales. Podran ser marcadores de fragilidad! Y tan sencillos! Dentro de la Geriatra, solemos usar el ndice de Lawton (tabla 1). Y se podra pasar en la Consulta de Enfermera de Atencin Primaria para el descubrimiento del iceberg de fragilidad oculta. O el domiciliario cuestionario de Barber (tabla 2), que nos detecta problemas no apreciados ni en atencin primaria. Los fallos en las AIVD se convierten as en un marcador de riesgo ante el acontecer de una enfermedad aguda. Ms an ante una hospitalizacin. Ni que decir tiene que, cuando el geriatra realiza una completa valoracin (VGI), se incluyen

Cmo detectamos la fragilidad?


Si la fragilidad nos indica el paso previo a la discapacidad, lo primero que se nos ocurre es estudiar la funcionalidad del anciano. Es decir, la

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Bernardo Lpez Oblar

TABLA 1

Escala de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida diaria


aspecto a evaluar
1. Capacidad para usar el telfono: Utiliza el telfono por iniciativa propia Es capaz de marcar bien algunos nmeros familiares Es capaz de contestar al telfono, pero no de marcar No es capaz de usar el telfono 2. Hacer compras: Realiza todas las compras necesarias independientemente Realiza independientemente pequeas compras Necesita ir acompaado para hacer cualquier compra Totalmente incapaz de comprar 3. Preparacin de la comida: Organiza, prepara y sirve las comidas por s solo adecuadamente Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada Necesita que le preparen y sirvan las comidas 4. Cuidado de la casa: Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza Necesita ayuda en todas las labores de la casa No participa en ninguna labor de la casa

Puntos aspecto a evaluar


1 1 1 0 5. Lavado de la ropa: Lava por s solo toda su ropa Lava por s solo pequeas prendas Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 6. Uso de medios de transporte: Viaja solo en transporte pblico o conduce su propio coche Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte Viaja en transporte pblico cuando va acompaado por otra persona Slo utiliza el taxi o el automvil con ayuda de otros No viaja 7. Responsabilidad respecto a su medicacin Es capaz de tomar su medicacin a la hora y con la dosis correcta. Toma su medicacin si la dosis le es preparada previamente. No es capaz de administrarse su medicacin 8. Manejo de sus asuntos econmicos: Se encarga de sus asuntos econmicos por s solo Realiza las compras de cada da, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos Incapaz de manejar dinero

Puntos
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1 0

La informacin se obtendr de un cuidador fidedigno La mxima dependencia estara marcada por la obtencin de cero puntos, y 8 puntos expresaran una independencia total La escala es ms til en mujeres, ya que muchos hombres nunca han realizado algunas de las actividades que se evalan

stos y otros elementos cognitivos, nutricionales, emocionales, etc., que facilitan mucho la aproximacin hacia el anciano frgil. Entre ellos, los orientados a cualificar y cuantificar el movimiento, el equilibrio, los grandes sndromes geritricos o la tendencia a las cadas. Pero este no es el objeto de este artcu o. l Se siente!

Sabemos algo sobre la patogenia de la fragilidad?


Este es un punto clave en el desarrollo de las investigaciones de los ltimos aos. En ellas se ha encontrado una relacin franca entre el tejido adiposo, la sarcopenia y la fragilidad. Mantener las lneas metablicas en la funcin adiposa parece favorecer la supervivencia
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El anciano frgil

TABLA 2

FIGURA 1

Cuestionario de Barber
1 Vive? 2 Se encuentra sin nadie a quien acudir si precisa ayuda? 3 Hay ms de dos das a la semana que no come caliente? 4 Necesita de alguien que lo ayude a menudo? 5 Le impide su salud salir a la calle? 6 Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por s mismo? 7 Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales? 8 Le supone mucha dificultad la conversacin porque oye mal? 9 Ha estado ingresado en el hospital en el ltimo ao?
Cada respuesta afirmativa vale 1 punto. punto o ms sugiere situacin 1 de riesgo.

Prdida de peso Reduccin de actividad fsica Sarcopenia

PRESENTACIN CLNICA

Reduccin de rendimiento motor Inflamacin Hematopoyesis

Reduccin de fuerza y tolerancia al ejercicio Reduccin de hormonas sexuales DHEA-S, GH Regulacin de la glucosa

DISREGULACIN FISIOLGICA

Cognicin, SNC

Sistema nervioso autnomo

Acortamiento telmeros

(Arai, 2009 13). Los procesos inflamatorios crnicos tambin parecen tener importancia en la gnesis. Se elevaran las citoquinas, de Relaciones entre fragilidad, sarcopenia y las alteraciones ah vendra un aumento cronificadel entorno intra y extracelular. do en los niveles de cortisol y toda la consecuente cascada de acontecimientos. A eso se sumara el dao oxidativo las limitaciones arquitectnicas (pisos sin asmitocondrial y la insulinorresistencia (repercucensor, barreras), la comorbilidad (EPOC, diasin en el sndrome metablico). Probablemenbetes, insuficiencia cardiaca). Y la sarcopenia te la grasa interacte con la masa muscular a lleva a la fragilidad (FIGURa 1). nivel de citoquinas proinflamatorias. Se afectaran el sistema seo, el muscular y la tolerancia Hay dos nuevos campos de estudio a nivel al ejercicio, el metablico, el neuroendocrino, bioqumico que nos darn ms informacin el vascular y un largo etc.14. en el futuro inmediato. La investigacin sobre sirtuinas y sobre la protemica del msculo envejecido. Las primeras protegeran en Con todo, la relacin ms ostentosa se la llemltiples facetas que intervienen en la gnevan la sarcopenia y la obesidad sarcopnica. En sis de la sarcopenia y la fragilidad, pero a costa el anciano, todos los caminos conducen a ella. de una baja ingesta calrica. Con el desarrollo El hormonal (testosterona, cortisol), el alimende la protemica vamos a conocer detalles del tario (ingesta proteica, vitamina D), la falta de msculo del anciano que no conocamos y nos ejercicio (astenia, depresin, dolor articular),

Envejecimiento celular FUNCIN CELULAR Y MOLECULAR, Y CARACTERSTICAS GENTICAS Alteracin Incremento reparacin ADN radicales Disfuncin libres mitocondrial

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Bernardo Lpez Oblar

El Tai Ch puede ser la prevencin perfecta en amplios grupos.

ayudar a prever respuestas antes de aparecer la discapacidad15. La radioimagen nos va a facilitar mucho las cosas a la hora de valorar la obesidad sarcopnica (otro factor de moda en la pasarela de la fragilidad). Se ha convertido en el patrn oro14. Tambin podemos usar la densitometra o DEXA. Donde no se pueda utilizar los anteriores, podemos tener una idea bastante aproximada de la situacin muscular con impedanciometra y usando dinammetros.

preguntas. Las guardamos para prximos congresos. Doctores tiene la Iglesia. No debemos olvidar los aportes nutricionales adecuados a quien los necesite y el punto clave, el ejercicio programado, vigilado y efectivo como la mejor forma actual de prevenir la fragilidad. En este sentido, la movilizacin aerbica, de resistencia, en grupo, como la que nos facilita el Tai Chi, puede tener un lugar destacado. De entre todas las formas de ejercicio, aquellas que obliguen un cierto entrenamiento muscular, que sea mantenido, de moderada intensidad y que no faciliten eventos cardiovasculares, seran las ms indicadas. En Madrid, los das 16 y 17 de junio de 2007 se llev a cabo la Primera Conferencia Nacional de Prevencin y Promocin de la Salud. En ella se trat la prevencin de la dependencia en perdonas mayores. Los expertos reunidos en esta conferencia hicieron referencia a los factores que facilitan la prdida de la autonoma. Seran los indicadores de la OMS que figuran en la tabla 3. Se aboga por un envejecimiento activo, saludable y con la aplicacin de las medidas generales de prevencin primaria de la salud. Tambin se
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Y qu hacemos con los ancianos frgiles?


Punto dbil del sistema. Existe alguna lnea farmacolgica que vaya orientada en este sentido? Parece ser que en un futuro prximo tendremos frmacos moduladores selectivos de los receptores andrognicos que seguramente nos van a facilitar las cosas. Es la lnea de trabajo donde ms estudios se estn haciendo. Podramos aadir antioxidantes? Podramos aadir antiinflamatorios? Y vitamina D o esteroides? No ser yo quien conteste a estas

El anciano frgil

hace hincapi en unas medidas especficas dirigidas a grandes sndromes geritricos.

TABLA 3

Indicadores de fragilidad en el anciano segn la OMS


1 Patologa crnica. 2 Ictus con secuelas. 3 Infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca hace menos de seis meses. 4 Enfermedad de Parkinson. 5 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. 6 Patologa osteoarticular degenerativa. 7 Cadas. 8 Dficit visual severo. 9 Hipoacusia severa. 10 Enfermedad terminal. 11 Toma de tres frmacos con efectos secundarios importantes. 12 Prescripcin en el ltimo mes de antihipertensivos, antidiabticos o sedantes. 13 Ingreso hospitalario en los ltimos doce meses. 14 Necesidad de atencin sanitaria en el domicilio una vez al mes. 15 Incapacidad funcional por otras causas. 16 Deterioro cognitivo. 17 Depresin. 18 Ser mayor de 80 aos. 19 Vivir solo. 20 Viudez inferior a un ao. 21 Cambio de domicilio hace menos de un ao. 22 Situacin econmica precaria.

Conclusiones
Para concluir, podramos establecer una gua rpida que nos facilitara la orientacin prctica ante ancianos de este tipo:

Pensar en la existencia del anciano frgil. Detectar pronto la fragilidad: Con el ndice de Lawton. Con el cuestionario de Barber. Actuar pronto contra la sarcopenia con ejercicio fsico y nutricin. Actuar pronto sobre la comorbilidad con el ajuste teraputico adecuado. Incluir en un programa de seguimiento en proximidad.
As, tras este trabajo de trilero de las ltimas pginas, espero que al menos sepis ver al anciano frgil cuando lo encontris delante. La fragilidad es el inicio del declinar. El detectarla pronto y el poner medidas preventivas nos va a permitir prolongar la vida no dependiente de ese anciano y mejorar el estado global de la asistencia geritrica en nuestro medio.
BIBLIOGRAFA
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9. Abizanda Soler P. Actualizacin en fragilidad. Rev Esp Geriatr Geontol. 2010.doi:10.1016/j. regg.2009.10.010. 10. Naglie G. Frailty. En: Evans G et al. Oxford Texbook of Geriatric Medicine. 2 ed. Oxford University Press, 2003; 1185-98. 11. Avila-Funes JA et al. Frailty among community-dwelling elderly people in France: the Three-City Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008; 63A: 1089-96. 12. Santos-Eggimann B et al. Prevalence of frailty in middleaged and older community-dwelling Europeans livins in 10 countries. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009. Doi: 10.1093/Gerona/glp012. 13. Arai Y et al. Adipose endocrine function, insulin-like growth factor-1 axis, and exceptional survival beyond 100 years of age. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008; 63 A: 1209-18. 14. Abizanda P. Sarcopenia. Diariomedico.com. 15. Abizanda P. Fragilidad. En: Curso Geriactualidad 2009. Congreso de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Bilbao, 5 de junio de 2009.

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CASO CLNICO

Caso clnico
Ana Flujas Jimnez
Enfermera. Residencia Geritrica Solar dEnclar (Andorra)

Varn de 85 aos que ingresa en nuestro centro 8 meses despus de enviudar y quedarse solo en el domicilio. Se alimentaba de latas de conservas y alguna que otra cosa que le daban los vecinos. Prcticamente no sala de casa, le costaba caminar y estaba profundamente deprimido. Fueron los mismos vecinos quienes alertaron a los servicios sociales y ellos tramitaron el ingreso en la residencia (FIGURa 1).

ANTECEDENTES pATOLgICOS:

Hipertensin arterial de larga evolucin. Diabetes mellitus tipo 2 sin tratamiento farmacolgico en la actualidad. Accidente vascular cerebral. Como secuelas, hemiparesia derecha no recuperada y dificultad de deglucin. Hipertrofia benigna de prstata, intervenida mediante reseccin transureteral. EPOC leve, portador de bronquiectasias en lbulo superior derecho que han precisado varios ingresos por exacerbacin. En tratamiento con broncodilatador habitual e inhibidor de los leucotrienos. Neumona de lbulo inferior izquierdo a agente desconocido en junio y agosto del 2007, con correcta evolucin y tratamiento con ceftriaxona.

Ingreso en octubre de 2008 por exacerbacin infecciosa de su EPOC. Ingreso en enero de 2009 por presentar infeccin y bronquiectasias.
SIguE TRATAMIENTO hAbITuAL CON:

Tiotropio bromuro: 1 inhalacin cada 24 h por la maana. Budesonida inhalador: 4 inhalaciones cada 12 h por cmara. Salbutamol aerosol: 3 inhalaciones cada 8 h por cmara. Alopurinol 100 mg: 1 comp. cada 24 h. Furosemida: 1 comp. cada 24 h por la maana. Baclofeno 10 mg: 1-1-2. Clorazepato dipotsico 5 mg: 1 comp. cada 24 h por la noche.
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Caso clnico

FIGURA 1

Ciclo de la fragilidad

Gabapentina 300 mg: 1 comp. cada 24 h por la noche. Zafirlukast: 1 comp. cada 12 h. Teofilina 200 mg: 1 comp. cada 12 h. Paracetamol 1 g: 1 comp. cada 8 h, nicamente si presenta dolor. Omeprazol 20 mg: 1 cpsula cada 24 h. Metilprednisolona 4 mg: 1 comp. cada 48 h por la maana. Calcium Sandoz Forte D: 1 comp. cada 24 h.
SNDROMES gERITRICOS pRESENTES:

Mejora del estado nutricional. Rehabilitacin fsica. Intervencin sobre el estado de nimo.
EVALuACIN gERITRICA INTEgRAL

Valoracin funcional: necesitaba ayuda para ducharse, vestirse, ir al bao, andar y cortar algunos alimentos. Presentaba incontinencia vesical. ndice de Barthel 40/100.
VALORACIN DEL ESTADO NuTRICIONAL

Polifarmacia. Incontinencia vesical. Cadas de repeticin/inestabilidad. Malnutricin proteico-calrica. Trastorno crnico del sueo.
SE TRAzARON LOS SIguIENTES ObjETIVOS:

Peso: 49 kg.; talla: 1,65 m; circunferencia del brazo: 22 cm; IMC: 18. Presenta un peso por debajo de lo considerado normal segn la OMS.

Actuaciones
SEguIMIENTO DE Su pLuRIpATOLOgA

Seguimiento de su pluripatologa. Control y ajuste de medicacin.


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Avisamos a su mdico de cabecera, que haca 2 aos que no lo visitaba. Se le hizo una revisin general.

Ana Flujas

Exploracin fsica: TA: 132/74 mmHg; FC: 98 lpm; FR: rpm; temperatura axilar: 36,2C; SpO2: 91% . Roncus bilaterales (+). Analtica: Hb; 10,1; Protena C reactiva: 108,6; D-dmero: 0,72; colesterol: 232; glucosa: 126. Resto de bioqumica normal. El mdico decide reajustar el tratamiento farmacolgico y volver a valorar una vez cada 15 das, si antes no es necesario.
MEjORA DEL ESTADO NuTRICIONAL

Fueron ejercicios muy gratificantes para ambas partes, cuidador y anciano. En terapia ocupacional aprendi a afeitarse, peinarse y a ir al bao solo (era difcil paal y bao y se consigui con la ayuda de tena pants, que el solo aprendi a bajarse y subir), y se le supervisaba 4 veces al da para ver si necesitaba cambio de paal.
INTERVENCIN EN EL ESTADO DE NIMO

Iniciamos dieta hipercalrica rica en vitaminas. Para aumentar la ingesta proteico-calrica, aadimos a su dieta cada maana un DIETA ESPECFICA PARA DIABETES DE FRESENIUS KABI. Para combatir los problemas de deglucin, aadimos a todas las bebidas y comidas espesante CLINUTREN INSTANT THICKENER. Eliminamos de su dieta la protena de la leche (damos en desayuno y merienda leche de arroz), para as disminuir las secreciones y mejorar su respiracin. Aunque no hay estudios que lo demuestren, en nuestra residencia hace tiempo que lo experimentamos con enfermos respiratorios y as hemos alargado el tiempo entre ingresos hospitalarios por descompensacin.
REhAbILITACIN fSICA

Para intentar disminuir o eliminar el clorazepato dipotsico, se le visitaba a diario y durante 20 minutos poda expresar como se senta, qu le preocupaba y qu le angustiaba. Se fue disminuyendo la medicacin (con la supervisin de su mdico) y durante un tiempo se le trat con flores de Bach (segn su estado de nimo). Este tra amiento nos han ayudado t en muchos otros casos

Se realizaron sesiones diarias de fisioterapia y terapia ocupacional, consiguiendo que anduviera solo (arrastrando el pie y muy lento) con la ayuda de un bastn, en 6 meses. ndice de Barthel: 60/100. Se analizaron los motivos de las cadas (siempre sucedan en su habitacin, cuando andaba en calcetines, su inestabilidad hacia que a la mnima resbalara y cayera). Se habl con el, se instalaron agarraderos en diferentes lugares de su habitacin. Se trabaj en taller de cadas cmo levantarse del suelo, cmo moverse y cmo llegar al timbre para avisar en el caso de no poder levantarse solo. Una vez se senta seguro al andar, se iniciaron las salidas al exterior (se le llev de compras, a pasear por el centro de la ciudad).
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Caso clnico

a no llegar a dar medicaciones como ansiolticos y/o hipnticos. Con la ayuda de un psiclogo, le ayudamos a que llevara de la mejor manera posible el proceso de duelo por la muerte de su esposa. El estado de nimo mejor por varios motivos: con su mejora a nivel orgnico y funcional; con la adaptacin al centro y el hecho de conocer nuevas amistades con las que se senta identificado y podan hablar, jugar a cartas o simplemente sentirse acompaados. Ya han pasado 4 aos desde entonces y sigue viviendo entre nosotros. Ha aumentado de peso, Sus glucemias estn controladas. Ha mejorado su marcha (aunque en ocasiones necesita que alguien lo acompae), ha disminuido el nmero de cadas y manifiesta sentirse feliz, ha encontrado una nueva familia y ahora no se siente solo.

suplementos nutricionales, se pueden conseguir los objetivos planteados, aunque se trate de personas de poco comer, con problemas de deglucin, con deterioro cognitivo avanzado, etc. Si una persona est bien nutrida, tendr en forma sus defensas y ser ms difcil que llegue a enfermar.

BIBLIOGRAFA
1. Revista espaola de geriatra y gerontologa: rgano oficial de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, ISSN 0211-139X, Vol. 42, N. 6, 2007, pags. 357-360 2. OMS. Cambios en rganos, tejidos y clulas por el envejecimiento. Informacin general. 55 a Asamblea Mundial de la Salud; 29 de abril de 2002. 3. El proceso de Envejecimiento. Cambios en rganos, tejidos y clulas por el envejecimiento - Informacin general. Disponible en: duenas@teleline.es 4. Redn JM. Evaluacin del paciente geritrico y concepto de fragilidad. Servicio de Geriatra. Hospital de Navarra. Pamplona, 2007. 5. Gmez Rinessi JF, Saiach S, Lecuna N. Envejecimiento. Revista de postgrado de la ctedra va medicina. 2000; 100: 21-3. 6. Revista Diagnostico. Volumen 42. n4 julio-agosto 2003.

Conclusiones
Una buena alimentacin es bsica para retardar la fragilidad en el anciano. Gracias a los

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TEMA DE DIVULGACIN

Prevencin de la fragilidad: anciano frgil y actividad fsica


Carmen Cnovas Pareja, Aurora Martn Colmenero, Sofa Solsona Fernndez y Fernando Chvez Diandera
Servicio de Geriatra. Hospital Real Nuestra Seora de Gracia (Zaragoza)

Introduccin
Con el incremento de la esperanza de vida, el deseo de mantener una buena salud, funcionalidad y una mxima calidad de vida en edades avanzadas supone una prioridad en la asistencia a las personas mayores. La dependencia, depender de otra persona para realizar las actividades de la vida diaria, es la principal preocupacin, causa de sufrimiento y de baja calidad de vida en este grupo de edad. Su prevalencia aumenta con la edad y se relaciona con la presencia de enfermedad previa y con el estado de fragilidad del individuo. La fragilidad en las personas mayores es un estado que est asociado al fenmeno biolgico del envejecimiento a travs de una prdida de reserva funcional que origina gran vulnerabilidad del organismo ante situaciones de estrs y se conoce como un importante predictor de eventos adversos de salud (mayor discapacidad, hospitalizacin, institucionalizacin o muerte). Se sabe que la aparicin de la fragilidad suele ser previa a la aparicin de discapacidad y, lo ms importante, en ocasiones es susceptible de
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prevencin de la fragilidad: anciano frgil y actividad fsica

tabla 1

Estrategias para la identificacin del anciano frgil


a eteccin de ancianos con factores de riesgo D de eventos adversos o deterioro funcional: Edad avanzada. Hospitalizacin reciente. Escaso apoyo social. Alteracin movilidad, equilibrio, cadas. Comorbilidad: Osteoarticular. Cardiovascular. Sensorial. Psquico (depresin, demencia). Polifarmacia. b eteccin de prdida de funcionalidad D incipiente: Valoracin funcional: AVDI/AVDB. Escalas de valoracin. Test de ejecucin breve en la valoracin de la marcha, el equilibrio y la movilidad: Test levntate y anda*. Test Velocidad de la marcha**.

* est levntate y anda (tiempo que tarda en levantarse de silla, caminar 3 metros, regresar a la silla y sentarse): normal si lo T realiza en >= 10 s(segundos), medidor de fragilidad 10-20 s, riesgo de cadas >20 s. ** est velocidad de la marcha (recorrer 5 metros a un ritmo normal): <0,6 m/s predice eventos adversos, <1 m/s predice T mortalidad y hospitalizacin (se considera un punto de corte marcador de fragilidad).

intervencin. El desarrollo de un plan de prevencin de dependencia en las personas mayores debe contar con medios de deteccin de una poblacin en riesgo vulnerable que se beneficiar de una valoracin geritrica integral (VGI). La falta de un lmite preciso entre el declinar fisiolgico y lo patolgico dificulta en ocasiones el diagnstico. Los instrumentos ms utilizados contemplan el registro de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria, intentando detectar aquellas personas con prdida de funcionalidad incipiente cuando todava son potencialmente recuperables1,2. Un medio eficaz para la deteccin de personas mayores frgiles es la valoracin de factores de riesgo predictores de eventos adversos y de prdida funcional, como la edad muy avanzada, las cadas, la alteracin de la movilidad y el equilibrio, la debilidad muscular, el escaso ejercicio, la comorbilidad, la hospitalizacin reciente, los condicionantes sociales adversos y la polifarmacia. Algunos autores incluyen tambin el deterioro cognitivo como indicador de fragilidad. El correcto abordaje de enfermedades crnicas del anciano y de los sndromes geritricos es muy importante. Su evaluacin se considera fundamental en los planes de cuidados de las personas mayores como estrategias

para la prevencin de la fragilidad y, por tanto, de la dependencia3,4 (tabla 1). Existen otros parmetros de fragilidad que pueden cuantificarse y que pueden servir de marcadores precoces del proceso. Fried et al (Universidad Johns Hopkins; Baltimore, Maryland, EE.UU.) definen la fragilidad como un sndrome geritrico mediante la valoracin de 5 criterios clnicos: la prdida de peso no intencionada, la debilidad medida a travs de la fuerza de prensin, la baja energa y resistencia segn la escala del Centro de Estudios Epidemiolgicos (CES-D), la lentitud en la velocidad de la marcha y el nivel de actividad fsica bajo. Se considera un anciano frgil si tiene 3 o ms y prefrgil si tiene uno o dos5. En los ltimos aos, se estn estudiando tambin marcadores biolgicos que pueden determinar un estadio preclnico de fragilidad, cuya definicin facilitara su identificacin. Estos marcadores son sarcopenia y disfuncin de las fibras musculares, aumento de citoquinas y otros mediadores de la inflamacin, disregulacin neuroendocrina (relacin con niveles de leptina, ghrelina, obestatina, testosterona, hormona del crecimiento/ IGF-1, cortisol, dihidroepiandosterona o vitamina D), estrs oxidativo y daos cromosmicos entre otros4.

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Carmen Cnovas Pareja, Aurora Martn Colmenero, Sofa Solsona Frnandez y Fernando Chvez Diandera

FIGURA 1

MAYORES DE 65 AOS

Medida de velocidad de la marcha >0,8 m/s Medida fuerza del puo 0,8 m/s Medida masa muscular

Normal

Descenso

Descenso

Normal

la capacidad de la marcha y las cadas. Existe relacin directa entre la fuerza muscular de las pantorrillas y la capacidad y velocidad de la marcha, y tambin entre la musculatura extensora del muslo y la capacidad de levantarse de una silla o subir escaleras. EL EWGSOP, en 2010, propone para la deteccin de sarcopenia un algoritmo diagnstico que utiliza como prueba inicial de screening la velocidad de la marcha, siendo una velocidad inferior o igual a 0,8 m/s factor de riesgo (FIGURa 1)6.

Las cadas, especialmente si se repiten, se consideran indicadores de Algoritmo para la identificacin de la persona mayor una situacin de fragilidad, tencon sarcopenia. dencia a la discapacidad o incluModificado de EWGSOP, 2010. so de muerte. Sus lesiones son una causa importante de morbilidad, Recomendaciones especficas afectan a la calidad de vida y suponen un eleen prevencin y tratamiento vado gasto sanitario. La historia previa de cade la fragilidad das y los trastornos del equilibrio y de la marcha son los factores de riesgo ms importantes Aunque la prdida de masa y potencia muscupara predecir cadas de repeticin7. Ganz et lar no pueden explicarse nicamente por una disminucin de la actividad fsica, es evidente al aconsejan el cribado de este sndrome geque la sarcopenia empeora con el desuso y que ritrico en poblaciones de riesgo. A todas las una vida sedentaria produce una mayor y ms personas mayores, al menos una vez al ao, rpida prdida de msculo que una vida activa. se aconseja preguntarles por la incidencia de Las principales consecuencias de la sarcopenia cadas y una valoracin del equilibrio, la marson las relacionadas con la funcionalidad como cha y la movilidad. El test Timed get up and go
tabla 2

No sarcopenia

Sarcopenia

No sarcopenia

Intervenciones para la prevencin de cadas en ancianos


Intervenciones beneficiosas Intervenciones de eficacia desconocida

Programas de intervencin multidisciplinar

y multifactorial en personas en riesgo. Programas de fortalecimiento muscular y reentrenamiento del equilibrio individual en el hogar por un profesional. Tai Chi durante 15 semanas. Modificacin de riesgos en el hogar en personas con antecedentes de cadas. Supresin de psicotropos. Implantacin de marcapasos en enfermedad del seno carotdeo.

Suplementos nutricionales. Intervenciones con ejercicios grupales. Terapia de reemplazo hormonal. Modificaciones de riesgo en el hogar en personas
sin antecedentes de cadas.

Entrenamiento de fortalecimiento

de extremidades inferiores. Abordaje slo cognitivo conductual. Correccin de defectos de visin.

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prevencin de la fragilidad: anciano frgil y actividad fsica

(levntate y anda) es una prueba sencilla y til para detectar el anciano con riesgo de cadas en un primer tiempo8. En aquellos ancianos con cadas previas se debe realizar una valoracin multidimensional que incluya tambin una evaluacin fsica global, deteccin de la hipotensin ortosttica, examen oftalmolgico, valoracin cognitiva, revisin de la medicacin (especialmente, el uso de psicofrmacos) y la valoracin del entorno9. Las cadas en ancianos institucionalizados se han relacionado con la aparicin de delirium. A pesar de que la mitad de las cadas son predecibles, los esfuerzos para reducir su nmero en esta poblacin en general son insuficientes. Las intervenciones que tienen ms probabilidades de ser beneficiosas en la prevencin de las cadas en las personas mayores se reflejan en la tabla 210. Una reciente revisin Cochrane afirma que las intervenciones que potencian el ejercicio fsico reducen el riesgo y la tasa de cadas en ancianos en la comunidad, siendo necesario confirmar otras medidas, como las adaptaciones del hogar o los suplementos con vitamina D11. Los programas de fortalecimiento muscular y reentrenamiento del equilibrio

de forma individual en el hogar por un profesional entrenado han demostrado una disminucin en la prevalencia de cadas y de sus consecuencias. El entorno en el que se mueve el paciente y su grado de actividad deben ser evaluados, pues las actividades que se asocian con ms frecuencia a cadas aparecen en su vida diaria, como levantarse y meterse en la cama, sentarse y levantarse de la silla, y subir y bajar escaleras. En la prevencin de las complicaciones de las cadas, el uso de protectores de cadera parece til en el medio residencial en la prevencin de fracturas de cadera10. Tambin se ha de preguntar a los pacientes sobre el miedo a las cadas y sobre la autopercepcin de la funcionalidad. Un tercio de las personas mayores desarrollan miedo a caer despus de una cada. Se considera un marcador de fragilidad modificable en la poblacin anciana. La mayora de los trabajos utilizan, como medio de deteccin, preguntas directas, y en menor medida, escalas de evaluacin. Entre las consecuencias del miedo a las cadas se encuentran la disminucin de la independencia funcional y de la actividad fsica, la menor actividad social y el empeoramiento de la calidad de vida12,13. En el miedo a las cadas influyen

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Carmen Cnovas Pareja, Aurora Martn Colmenero, Sofa Solsona Frnandez y Fernando Chvez Diandera

tabla 3

Dispositivos de ayuda para la movilidad


Bastones

Muletas o bastn ingls (con ajuste de codo o axilares) Andadores

Utilizar en extremidad contraria al lado afecto. Uso individual. Altura a nivel del trocnter mayor del fmur. En patologa articular, para disminuir dolor o neurolgica si existe inestabilidad. Punto de referencia en dficit sensoriales. En debilidad muscular de ambas EEII o imposibilidad de apoyo de una de ellas. Su uso aumenta el gasto de energa en la deambulacin. En marcha inestable o con debilidad generalizada. Marcha en 3 tiempos. Con ruedas estn indicados en dolor de hombros o retropulsin.
Si hay antepulsin, sin ruedas por riesgo de cadas.

Sillas de ruedas

Adaptada al paciente. Cabeza y cuello vertical, espalda ligeramente hacia atrs,

caderas flexionadas a 100, rotacin interna de hombros, brazos y pies apoyados.

aspectos como la ansiedad, la depresin o la personalidad previa del paciente, que puede predisponer a una infra o suprapercepcin del riesgo14. Se sabe que el ejercicio y la actividad fsica sigue siendo la terapia que mejores resultados consigue en el tratamiento de la fragilidad del anciano y sus secuelas. La mortalidad en mayores de 75 aos que realizan ejercicio es similar a la de aquellos que son diez aos ms jvenes y que no hacen ejercicio y hay estudios que afirman que el beneficio del ejercicio es mayor cuando ms frgil es la persona. Los beneficios del ejercicio fsico no disminuyen con la edad. Mantienen la masa muscular, aumentan la fuerza, estabilizan la densidad mineral sea, favorecen el metabolismo hidrocarbonado y la dinmica cardiovascular y disminuyen los niveles plasmticos de protena C reactiva e interleukina 6. Son beneficiosos en el mantenimiento de la funcionalidad y el estado cognitivo y anmico. En ancianos frgiles estn recomendados ejercicios de baja intensidad y aerbicos. Los ejercicios de potenciacin muscular son los nicos que han demostrado su eficacia en el aumento de la masa muscular y la potencia muscular,

incluso en ancianos muy mayores. Son especialmente tiles los ejercicios contra resistencia y tambin los de entrenamiento cardiovascular y aerbico (grado de recomendacin A), que han demostrado disminuir la mortalidad y la discapacidad en ancianos15. Los beneficios de los programas de entrenamiento se obtienen en tan solo 8 semanas con ejercicios 2 o 3 veces por semana, habindose conseguido mejoras incluso en personas muy mayores16. Los ejercicios que se pueden recomendar en personas mayores y que habr que individualizar en funcin de sus caractersticas son:

Los ejercicios de potencia o fuerza muscular, que se realizan con la musculatura extensora de extremidades superiores, desde atrs hacia adelante y sin separar los brazos lateralmente. Se llevan a cabo con ayuda de pesas y poleas. Se pueden utilizar escaleras o escalones para potenciar la musculatura de extremidades inferiores. Los ejercicios de resistencia aumentan la fuerza y la masa muscular, siendo bien tolerados por personas mayores. Son algunos ejemplos la marcha, caminar ligero, ciclismo o natacin. Los ejercicios de flexibilidad incluyen los estiramientos musculares y pueden realizarse de forma activa o pasiva.
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prevencin de la fragilidad: anciano frgil y actividad fsica

Los ejercicios de mantenimiento mejoran el gasto cardiaco, aumentando el volumen de bombeo, aumentan la fraccin de eyeccin y el volumen diastlico final y disminuyen la frecuencia cardiaca. Son ejemplos el subir y bajar pequeas cuestas, escaleras o peldaos, ir en bicicleta o nadar. Los ejercicios de equilibrio, como con el baile suave o el Tai Chi, pueden reducir el nmero de cadas.
Tras un periodo de inactividad fsica, como puede ser la hospitalizacin, es importante la valoracin de la funcionalidad durante el ingreso y al alta. Durante el ingreso es fundamental la movilizacin precoz para evitar las complicaciones del encamamiento prolongado. Fried et al afirman que la recuperacin funcional postalta puede llegar a ser prolongada (incluso dos aos despus del alta)17. Puede ser necesaria la utilizacin de dispositivos de ayuda para la movilidad (tabla 3).
BIBLIOGRAFA
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Si el ejercicio fsico se realiza en grupos, se aaden efectos de relacin positivos. Es importante fomentar la participacin en estas actividades y la relacin social. Algunas actividades, como el Tai Chi, son un tipo de tcnicas cada vez ms aplicadas en el campo de la medicina y la rehabilitacin como terapia alternativa. Se sabe que en la poblacin de mayores obtiene beneficios a nivel psicolgico y fsico, lo que se refleja en la mejora de las funciones fsicas y en una reduccin del miedo y nmero de cadas, disminuyendo tambin los niveles de depresin18. Nunca es tarde para comenzar a llevar una vida lo mas activa posible. La actividad social y la inclusin social de las personas mayores son aspectos complejos y poco valorados en ocasiones. Llevar una vida los mas activa posible (envejecimiento activo, como define la OMS) ser fundamental para conseguir un envejecimiento saludable.

11. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. The Cochrane Library 2009; Issue 2. 12. Alarcn T, Gonzalez-Montalvo JI, Otero A. Evaluacin de los pacientes con miedo a cadas. El mtodo empleado modifica los resultados? Aten Primaria. 2009; 41(5): 262-8. 13. Boyd R, Stevens JA. Falls and fear of falling: burden, beliefs and behavious. Age and Ageing 2009; 38: 423-8. 14. Delbaere K, Close JCT, Brodaty H, Sachdev P, Lord SR. Determinants of disparities between perceived and physiological rosk of falling among elderly people: cohort study. BMJ 2010; 341. 15. Gomez Pavn J, Martin Lesende I, Baztan Cortes JJ, Regato Pajares P, Formiga Prez F, Segura Benedito A, Abizanda Soler P, De Pedro Cuesta L. Prevencin de la dependencia en personas mayores. Primera conferencia Nacional de Prevencin y Promocin de la Salud en la prctica clnica en Espaa. Rev Clin Esp 2008; 208 (7): 361. e1-e39. 16. Serra JA. Consecuencias clnicas de la sarcopenia. Nutr Hosp. 2006; 21 (suple. 3). 17. Boyd CM, Ricks M, Fried LP, Guralnik JM, Xue Q, Xia J et al. Functional decline and recovery of Activities of daily living in Hospitalized, Disabled Older Women: The Women s Health and Aging Study I. JAGS. 2009; 57: 1757-66. 18. Romero A. Efectos del Tai Chi sobre la calidad de vida relacionada con la salud en los mayores. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010; 45(2): 97-102.

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TEMA DE DIVULGACIN

Prevencin de la fragilidad: aspectos nutricionales


Carmen Cnovas Pareja, Susana Ulloa Levit y Silvia Fernndez Doblado
Servicio de Geriatra. Hospital Real Nuestra Seora de Gracia (Zaragoza)

Introduccin
La deteccin y tratamiento del anciano frgil es un tema prioritario en la atencin a las personas mayores, ligado a la prevencin de la prdida de funcionalidad. La promocin de estilos de vida saludables a lo largo de todo el ciclo vital y tambin en el anciano es fundamental para una asistencia de calidad. Los recientes documentos de consenso europeos (European Silver Paper, 2009) sobre aspectos de prevencin y promocin de la salud con el envejecimiento y el nacional (Prevencin de la dependencia en personas mayores; Conferencia nacional 2007) elaborado por diversas sociedades cientficas, son de obligada lectura en este tema1,2. Se sabe que la modificacin de algunos factores de riesgo en edades tempranas de la vejez, como el control de factores de riesgo vasculares como la hipertensin o la diabetes, el peso o un estilo de vida activo, pueden prolongar la supervivencia y evitar las secuelas de patologas que pueden generar graves secuelas cognitivas y funcionales. La dieta y un buen estado nutricional tienen gran influencia en la prevencin o tratamiento de diversas enfermedades que afectan con frecuencia a esta edad. La malnutricin constituye un sndrome geritrico importante en salud pblica muy prevalente

en ancianos. En una situacin que se asocia a limitacin de calidad de vida, increment to de morbilidad, ins itucionalizacin y hospitalizacin con prolongacin del tiempo de estancia hospitalaria, mayor nmero de reingresos y elevada mortalidad. Se ha relacionado con el incremento del riesgo de cadas y con la prdida de funcionalidad3. Es importante conocer el estado nutricional de las personas mayores como indicadores de una buena salud. Identificar a los ancianos con factores de riesgo de malnutricin y la medicin peridica del peso en la deteccin de una prdida de peso significativa como indicador de riesgo, es muy importante (grado de recomendacin C)1. El MNA (Mini Nutricional Assessment) es un instrumento ampliamente aceptado en la identificacin de pacientes ancianos en riesgo nutricional por su adecuada correlacin con otros parmetros bioqumicos (tabla 1). En general, se recomiendan en personas mayores dieta equilibradas saludables, ricas en nutrientes, bajas en grasas saturadas y en colesterol intentando mantener un IMC en normopeso o moderado sobrepeso (grado de recomendacin B)1.
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prevencin de la fragilidad: aspectos nutricionales

tabla 1

Valoracin nutricional en el anciano


H clnica/Examen fsico Control de ingestas Parmetros antropomtricos* Peso. IMC >22 ( marcador masa grasa total). Pliegues cutneos (marcador grasa corporal). Circunferencia braquial (marcador reserva proteica muscular). Parmetros bioqumicos (marcador reserva proteica visceral) Albmina >3,5 mg/dl. Marcador no precoz. Vida m: 18-20 das. >18 mg/dl. Marcador precoz. Vida m: 2 das. >150 mg/dl. Marcador tardo. >200 mg/dl. Vida m: 8 das. >1.200. MNA**. Aumenta: ferropenia, enf. aguda. Inespecfico ancianos. Validado ancianos. Aumenta: deshidratacin. Disminuye: hiperhidratacin, I. cardiaca, renal, heptica Aumenta: I. renal, corticoides. Disminuye I. heptica, ferropenia. Prdida significativa. Lmites aconsejados: 25-28. PT (pliegue tricipital) >7 mm. CB >20 mm. Factores de riesgo nutricional

Prealbmina

Colesterol Transferrina Linfocitos Escalas de valoracin

*Parmetros de normalidad en ancianos: Esquius M et al. Med Clin (Barc). 1993; 100: 692-8. **MNA: Mini Nutritional Assessement. Guigoz Y et al. Clin Geriatr Med. 2002, 18: 737-57.

La sarcopenia, o disminucin de masa y fuerza muscular, se considera un factor clave de la fragilidad. Algunos estudios afirman que ms importante que el tamao o la masa muscular son la fuerza muscular y su funcin. Fragilidad y sarcopenia a menudo se solapan, pues la mayora de los ancianos frgiles tienen sarcopenia. El concepto general de fragilidad incluye, adems de factores fsicos, otros psquicos y sociales, como el nivel cognitivo o el soporte social. En el ao 2010, el EWGSOP (European Working Group on Sarcopenia in Older People) ha establecido un documento de consenso para establecer una definicin de este proceso y su diagnstico. La define como un sndrome

caracterizado por un progresivo y generalizado proceso de prdida de masa y fuerza en msculo esqueltico en relacin con riesgo de eventos adversos, pobre calidad de vida y muerte. Para su diagnstico se requieren dos criterios: el criterio 1, prdida de masa muscular, asociado a uno de estos otros dos: criterio 2, prdida de fuerza, o criterio 3, prdida de funcin muscular. Describen la sarcopenia primaria relacionada con el enveje imiento y c la secundaria como consecuencia de una baja actividad fsica, situacin de enfermedad o de malnutricin4 (tabla 2). La prdida de masa muscular es un acompaante del envejecimiento. La potencia muscular

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tiende a alcanzar un pico mximo entre la segunda y tercera dcada de la vida, mantenindose estable hasta los 45 a 50 aos y comenzando despus a disminuir de un 10 a un 15% por dcada. Se produce por multitud de factores, como cambios en el sistema nervioso (prdidas de unidades motoras alfa de la mdula espinal), musculares (prdida de calidad y masa muscular), metablicos (descenso de hormonas anabolizantes como andrgenos, estrgenos, hormona del crecimiento y vitamina D), aumento del estmulo catablico (estado de inflamacin subclnico mediado por interleukinas), disminucin de la ingesta proteica y cambios en el estilo de vida (baja actividad fsica)5. Por tanto, teniendo en cuenta la fisiopatologa de la sarcopenia, los esfuerzos teraputicos deben ir encaminados a dos dianas fundamentales: el tratamiento nutricional y el ejercicio fsico. Un aspecto relacionado con la fragilidad del anciano es el concepto de obesidad sarcopnica, donde la asociacin de ambas condiciones,
tabla 2

situacin que aumenta con la edad, se ha relacionado con una mayor mortalidad, morbilidad y discapacidad. Con la edad se incrementa la grasa intramuscular y visceral, disminuyendo la subcutnea. El msculo y el tejido adiposo estn interconectados en la patogenia de la fragilidad, aunque no se conocen con exactitud los mecanismos por los cuales la grasa origina prdida de msculo6. Otro parmetro que ha recibido recientemente gran inters en la patogenia del sndrome de fragilidad, es el estado de resistencia insulnica como favorecedor de la reduccin del metabolismo muscular, potenciador del disbalance en el metabolismo adiposo y, a nivel cerebral, desencadenante de deterioro cognitivo6.

Medidas de masa, fuerza y funcin muscular en la prctica clnica


Masa muscular TC, RNM. BIA*. Antropomtricos**. Fuerza muscular Fuerza del puo. Flexin-extensin rodilla. Funcin muscular Peak flow espiratorio. Velocidad de la marcha. Test Timed Get up and go (levntate y anda).
*BIA: Bioimpedanciometra: mide el porcentaje de grasa, agua y masa magra a travs de electrodos que envan una seal elctrica y un analizador evala la resistencia que oponen los distintos tejidos a esta emisin. Antropomtricos: no se recomiendan de rutina en el diagnstico de sarcopenia en ancianos. Modificada de EWGSOP, 2010.

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prevencin de la fragilidad: aspectos nutricionales

La prdida de peso en pacientes geritricos puede ser de etiologa multifactorial, y se sabe que es predictivo de morbilidad y mortalidad. Se considera el indicador ms sencillo de malnutricin calrica (tabla 3). Fried et al definieron los cinco criterios que determinan el fenotipo de la fragilidad: la debilidad, la lentitud, la baja actividad, el agotamiento y la prdida de peso. A pesar de que la debilidad y la lentitud son los rasgos ms frecuentes de la fragilidad, en mujeres no frgiles se considera que debe preocuparnos ms la prdida de peso o el agotamiento, porque estas mujeres tienen un riesgo de entre 3 y 5 veces mayor de convertirse en frgiles en los prximos aos7.
tabla 3

Recomendaciones nutricionales en la prevencin de la fragilidad


Las ingestas recomendadas en personas de edad tienen una gran variabilidad, pues cuanto mayor es la persona, ms complejos son sus requerimientos y mayores las variaciones en la capacidad de ingerir, digerir, absorber y utilizar nutrientes. Aunque las necesidades de energa disminuyen con la edad un 5% por dcada (300-600 kcal), es importante mantener un adecuado aporte de nutrientes con una ingesta calrica baja. Se considera que la ingesta adecuada de energa (IR medias: 30 kcal/kg peso corporal) debe ser aquella que permita realizar una determinada actividad fsica y mantener el peso en los lmites aconsejados (IMC=25-28) (Grupo de trabajo de la SEN)8. El msculo representa el principal reservorio de protenas del organismo, por lo que una ingesta proteica adecuada es imprescindible para el mantenimiento de la masa muscular. La deficiencia de protenas contribuye a la alteracin de la funcin inmune, a la disminucin de la capacidad de reaccin ante a la agresin

Porcentaje de prdida de peso significativo


Tiempo
Prdida de peso significativa Prdida de peso severa

1 mes
5% >5%

3 meses
7,5% >7,5%

6 meses
10% >10%

% prdida de peso: peso habitual-peso actual/peso habitualx100.

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o enfermedad y al aumento de la fragilidad de la piel, con mayor dificultad en la cicatrizacin de las heridas. En muchas ocasiones, la ingesta proteica de los ancianos es insuficiente, y por tanto, debemos potenciar un aporte que cubra sus necesidades. Las recomendaciones actuales sobre la ingesta para adultos establecen el criterio de 0,8 g de protenas por kg de peso y da, lo que supone, para una persona de 60 kg de peso, una ingesta proteica de 48 g al da. En ancianos se recomiendan valores ms elevados por diversos factores. Con la edad disminuye la sntesis proteica alrededor de un 30%. Las protenas constituyen el 45% de la composicin corporal, pero disminuyen al 27% en mayores de 70 aos. Una menor ingesta de protenas y la inactividad del anciano producen una disminucin de la retencin de nitrgeno en la dieta, por lo que se requieren ms protenas para lograr un balance nitrogenado adecuado. La desnutricin calrica y proteica son muy prevalentes en esta edad, por sus numerosos factores de riesgo y su comorbilidad. Por lo tanto, algunos expertos recomiendan aumentar la ingesta proteica al menos a 1 g/kg peso/da o incluso 1,5 g/kg peso/da, lo que supone, para una persona de 60 kg, 72-90 g de protenas al da. El aporte calrico de las protenas puede suponer entre un 12-17% de la energa total diaria (kcal totales). La sobrecarga renal ante una dieta de alto contenido proteico no parece ser importante en ausencia de enfermedad especfica5. La protena animal de la dieta es la principal fuente de protenas de alto valor biolgico, hierro, vitamina B12, cido flico, biotina, tiamina, zinc y otros nutrientes esenciales. Todos los lcteos, pescados y clara de huevo son buenas fuentes de protenas en el anciano por su digestibilidad, alto valor biolgico y facilidad de uso en preparaciones culinarias blandas o trituradas. Las carnes rojas son a veces mal toleradas por algunos pacientes, siendo preferible la carne de ave con menor contenido en grasas. Adems de la cantidad, es importante que estn distribuidas de forma uniforme a lo largo

del da. As, si se recomienda una ingesta de 60 a 70 g al da, deberamos intentar que fueran de 20 a 25 g de protena por comida. Recientemente se ha demostrado cmo el suplemento de leucina (estimulador de la sntesis de protenas en el mscu o) produce un aumento l significativo de la sntesis de protenas musculares en ancianos9. El consejo nutricional debe comenzar siempre por intentar adaptar la dieta oral (tabla 4). La cantidad de ingesta recomendada es a veces difcil de alcanzar sin la utilizacin de suplementos proteicos. Una reciente revisin Cochrane, que incluy 62 ensayos clnicos sobre el uso de suplementos energticos y proteicos para personas de edad avanzada, afirma que su administracin produce un aumento de peso pequeo pero constante, puede reducir la mortalidad en aquellos con desnutricin y un posible efecto beneficioso sobre sus complicaciones10. En ancianos inmovilizados posfractura de cadera, numerosos estudios recomiendan su utilizacin precoz junto con el tratamiento rehabilitador, aunque su efectividad debe ser confirmada con futuros ensayos11. En general, se recomiendan suplementos nutricionales hiperproteicos y con fibra. En cuanto a la distribucin horaria del suplemento, los mejores
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prevencin de la fragilidad: aspectos nutricionales

tabla 4

Intervencin nutricional en el anciano


Alimentacin tradicional Alimentacin bsica adaptada Variada, equilibrada, agradable*. No dietas restrictivas.

Dieta fcil masticacin. Tortilla, croquetas, pastel carne o pescado,


Cambio en consistencia alimentos.

Adiccin de alimentos con alto contenido en nutrientes.

guisados, pasta, fruta cocida o asada. Dieta triturada homognea: purs enriquecidos, papilla cereales, frutas sin pepitas ni pieles. Dieta disfagia***. Protenas: enriquecer con lcteos, clara de huevo, queso rallado, atn de lata Caloras: enriquecer con aceite oliva, helados, nata, crema, chocolate, frutos secos... Vitaminas: zumos, fruta, ensalada, gazpacho Espesantes, aguas gelificada.

Suplementos nutricionales

Dietas comerciales. Modificadores de la textura. Polimricas Normoproteico 15% protena.

Hipocalrico <1 kcal/ml. Normocalrico 1 kcal/ ml. Hipercalrico >1,5 kcal/ml.

Nutricin enteral Nutricin parenteral

Oligomricas (si alteracin absorcin) Normocalrico. Hiperprotico >20%protena. Hipercalrico. Frmulas especiales: diabetes. Fibra. SNG/PEG. Disfagia, ACV precoz**.

*Pirmide diettica para mayores de 70 aos. SEN 2001 (www. hnrc.tufts.edu) ** ESPEN 2006. SNG (sonda nasogstrica) en ictus precoz. PEG (gastrostoma endoscpica percutnea) si precisa >1 mes y supervivencia >6 meses. ***Dieta disfagia: cereales desayuno, yogurt merienda, aguas gelificadas, lquidos con espesante, dieta triturada. Cuidados posturales. Servicio de Geriatra, Hospital Nuestra Seora de Gracia (Zaragoza).

resultados se han descrito con el desayuno, antes de ir a dormir o repartido en pequeas cantidades durante el da, acompaando a la toma de medicacin. En el ao 2006, la Gua ESPEN sobre nutricin enteral en ancianos recomend su utilizacin en ancianos desnutridos o en riesgo y en ancianos frgiles para aumentar la ingesta de energa, protenas y micronutrientes, mantener mejor estado nutricional y mejorar la supervivencia12. La disfagia, o dificultad para realizar la deglucin normal por causas estructurales o funcionales,

es muy prevalente en personas mayores, especialmente asociada a enfermedades neurolgicas. La disminucin de la eficacia deglutoria originar desnutricin y deshidratacin, mientras que la prdida de una deglucin segura originar alto riesgo de broncoaspiracin y de aparicin de neumona aspirativa, con una mortalidad en torno al 50%. Las intervenciones posturales y la modificacin en la textura de los alimentos son las estrategias de mayor eficacia en la prevencin de complicaciones. El tratamiento nutricional de los pacientes con disfagia precisa conocer la textura que el paciente es capaz de tomar

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con seguridad, evitando los lquidos y aportando los nutrientes en forma de alimentos de fcil masticacin, triturados, gelatinas o espesantes. El sencillo test de volumen y viscosidad (Dr. Clav et al) ha demostrado gran utilidad en la prctica clnica13. El dficit de vitamina D es muy prevalente en ancianos. Su dficit se ha relacionado con el sndrome de fragilidad, provocando osteoporosis y debilidad muscular. Con la edad, el estado nutricional en vitamina D es deficiente como consecuencia de una menor eficacia de la sntesis cutnea de la vitamina (se mantiene slo un 25% en ancianos), menor capacidad de los riones para activarla, baja exposicin al sol y bajas ingestas. Dado que se encuentra en pocos alimentos (pescados y alimento enriquecidos), en muchas ocasiones su nivel es deficitario. Se han descrito receptores de vitamina D que pueden relacionar su dficit con atrofia
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muscular y la posibilidad de mejorar la funcionalidad con suplementos de vitamina D. Son numerosos los estudios sobre los efectos beneficiosos de la vitamina D para reducir el riesgo de cadas en ancianos de la comunidad o residencias, afirmando que dosis adecuadas de vitamina D (800 U/da) podran reducir su nmero en pacientes de alto riesgo14. Por tanto, los ancianos son una poblacin en riesgo nutricional que precisa una valoracin nutricional peridica como parte de la evaluacin de su estado de salud. Es necesario garantizar un estado nutricional adecuado y una ingesta proteica ptima, como complemento a la terapia fsica en la prevencin de la sarcopenia y, por tanto, de la fragilidad y dependencia en este grupo de edad. Una dieta equilibrada y la prctica de un ejercicio fsico regular pueden contribuir a un envejecimiento saludable.

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