MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES DIRECCIN DE GESTIN AMBIENTAL No.

de entrada:____________

FORMULARIO AMBIENTAL

A. NFORMACION GENERAL

PROYECTOS AGRICOLAS Y AGROFORESTALES

No de salida:______________ No. de base de datos;_______

Informacin del titular que propone la actividad, obra o proyecto, sea persona natural o jurdica, pblica o privada (anexar la certificacin de personalidad y personera de la empresa y de la representacin legal, en el caso de personas jurdicas)

I. DEL TITULAR (propietario). Indicar si se trata de Cooperativas o Asociacin

DATOS PERSONALES

I.

NOMBRE DEL TITULAR (propietario):_______________________________________________________________

II. DOCUMENTO NICO DE IDENTIDAD (D.U.I):___________________________________________________ III. DOMICILIO. Calle/Avenida: ___________________________________________ Nmero: ____________________ Colonia/Cantn: ______________________________________ Municipio:_________________________________ Departamento: __________________________ Tel/fax: ____________ E-mail: _____________________________ IV. DIRECCION PARA NOTIFICACIN Y/O CITACIN:___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ V. REPRESENTANTE LEGAL (SI TIENE): __________________________________________________________________________________________ ___

II. IDENTIFICACIN, UBICACIN Y DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO.

1. 2. NOMBRE DEL PROYECTO: ____________________________________________________________________ LOCALIZACIN y UBICACIN FSICA DEL PROYECTO: Deber anexar mapa/croquis indicando linderos y colindantes. Calle/Avenida : ___________________________________ Colonia/Cantn:______________________________ Municipio: ________________________________ Departamento: ____________________________ Cdigo Catastral del Predio: ______________________ No. Registro Catastral.: _________________ 3. FORMA PARTE DE UN: (Slo aplica para el Sector Pblico) [ ] Plan [ ] Programa [ ] Proyecto aislado Descripcin general del plan o programa o proyecto aislado:___________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Realiz Evaluacin Ambiental Estratgica: 4. S [ ] [ ] Con opcin de compra [ ] Arrendamiento: plazo del contrato ___ aos No [ ]

TENENCIA DEL INMUEBLE: Presentar copia certificacin respectiva. [ ] Propiedad [ ] Arrendamiento c/ promesa de venta

III.
1. 2.

DE LAS CARACTERSTICAS ESPECFICAS DE LA ACTIVIDAD OBRA O PROYECTO

AREA: Total del Terreno:________________ manz/ha Ocupada por el proyecto: _________manz/ha AREA A SER REGADA:_________________ manz/ha AREA A PLANTAR:_____________manz/ha

3. 4. 5. 6. 7. 8.

AREA BAJO CULTIVO: __________________manz/ha CULTIVOS A ESTABLECER: _____________________________________________________________ ESPECIES FORESTALES A PLANTAR: ____________________________________________________ PRODUCCIN ESPERADA: ______________________________________________________________ TIEMPO DE EXPLOTACIN: ______________________________________________________________ CONSTRURA DRENAJES: [ ] Si [ ] No En caso afirmativo: _________________ km; Lugar de evacuacin: ______________________________

9.

ACTIVIDADES A REALIZAR. Describir en forma clara y concisa, las principales actividades a realizar en cada etapa,
segn la informacin requerida en el cuadro siguiente.

ACTIVIDADES(incluye preparacin de tierra

o preparacin del bosque para explotacin)

DESCRIPCION / METODO (manual o mecnico)

DURACION

10. FUENTES DE ABASTECIMIENTO AGUA A UTILIZAR: [ ] Ro Nombrar cul (es): _________________________________ Consumo estimado: _______________ litros/seg. [ ] Lago [ ] Manantial [ ]Pozo [ ] Red [ ] Canales

11. INDIQUE OTROS INSULMOS: (insumos agropecuarios o forestales): _____________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 12. NECESIDAD DE REUBICAR PERSONAS: [ ] menos 50 personas [ ] S [ ] No [ ] Permanente [ ] ms 100 personas [ ] Transitoria

[ ] 50 a 100 personas

13. ACCESO AL AREA DE L PROYECTO: Distancia en kilmetros desde la carretera ms cercana. [ ] Por carretera asfaltada [ ] Por camino de tierra [ ] Requiere de nuevos caminos: [ ] Permanente [ ] Temporal [ ] Otros. Especifique: __________________________ 14. SERVICIOS REQUERIDOS: Detallar cantidad a requerir . [ ] Alumbrado (m. lineales) ____________ [ [ ] Otros. Especifique: ________________ IV. 1. DESCRIPCION DEL AREA DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO. DESCRIPCIN DEL RELIEVE Y PENDIENTES DEL TERRENO (Puede marcar mas de uno): [ ] Plana a Ondulada 1. TIPO DE SUELOS Clase de Suelos Predominantes: _________________________________________________________________ 3. LA COBERTURA VEGETAL PREDOMINANTE EN LA ZONA: [ ]Pasto [ ]Matorral [ ] Bosque Ralo [ ] Bosque Denso. [ ]Cultivo [ ]Arbustos [ ] Ondulada a Quebrada [ ] Muy quebrada ] Canales de drenajes (m. lineales) _______________________ kms: _________________ kms:__________________ kms: _________________

4.

EN EL REA DEL PROYECTO SE ENCUENTRAN: [ ] Ros

[ ] Lagos

[ ]Estero

[ ] Manantial [ ] Manglar [ ] Areas Protegidas [ ] Lugares tursticos Escribir el nombre de las que han sido marcadas: ____________________________________________________

5.

EXISTE HISTORIAL DE ENFERMEDADES EN EL AREA DEL PROYECTO: ____________________________________________________________________________________________

VI.

ASPECTOS DE LOS MEDIOS FSICO, BIOLGICO, SOCIOECONMICO Y CULTURAL QUE PODRIAN SER AFECTADOS POR LA EJECUCIN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO. Marque con una X, los recursos a ser afectados en cada una de las etapas. ETAPAS
SUELOS

RECURSOS AGUA
VEGETACIN FAUNA AIRE

CUANTIFICACIN en kms / m /No.

2/

PREPARACIN DE SITIO Y SIEMBRA (agrcolas) PLANTACIN (forestal) MANEJO cultivo/plantacin COSECHA Y ALMACENAMIENTO DISTRIBUCIN V.1 INDIQUE POSIBLES AFECTACIONES DEL MEDIO SOCIOECONMICO, MONUMENTOS HISTORICOS, VALORES CULTURALES O MODIFICAR PAISAJE. __________________________________________________________________________________________ V.2 RECURSO HUMANO. Detallar el nmero de personas que prev sern requeridas en las etapas Preparacin de sitio y siembra o plantacin Manejo de Cultivo o Explotacin del Bosque
Permanente Temporal

Cosecha y Almacenamiento

Distribucin

Mano de obra requerida

Permanente Temporal

Permanente

Temporal

Permanente

Temporal

VI. IDENTIFICACIN Y PRIORIZACIN DE LOS IMPACTOS POTENCIALES GENERADOS POR LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO. IMPACTOS POTENCIALES SUELOS AGUAS VEGETACIN FAUNA AIRE DESCRIPCION Y CARACTERISTICAS CANTIDADES estimados SITIOS DE DISPOSICION / MEDIO RECEPTOR

MEDIO SOCIO ECONMICO Y CULTURAL

VI.1 POSIBLES ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTIGENCIAS DESCRIBIR LOS POSIBLES ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTINGENCIAS EN LAS DIFERENTES ETAPAS DEL PROYECTO.

VII. MARCO LEGAL APLICABLE (A nivel Nacional, Sectorial y Municipal)

NOTA: En caso de existir en el marco legal (Nacional, Sectorial y Municipal), una norma que prohiba expresamente la ejecucin de la actividad, obra o proyecto en el rea propuesta, la tramitacin realizada ante ste Ministerio quedar sin efecto DECLARACION JURADA El suscrito ________________________________________ en calidad de titular del proyecto, doy fe de la veracidad de la informacin detallada en el presente documento, cumpliendo con los requisitos de ley exigidos, razn por la cual asumo la responsabilidad consecuente derivada de esta declaracin, que tiene calidad de declaracin jurada. Lugar y fecha:__________________________________________________________________

____________________________ Nombre del titular(propietario)

________________________________ Firma del titular(propietario)

La presente no tiene validez sin nombre y firma del titular(propietario).

SOLO PARA USO OFICIAL: MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES DIRECCIN DE GESTIN AMBIENTAL I. A. ANALISIS AMBIENTAL

LA INFORMACIN SUMINISTRADA EN EL FORMULARIO AMBIENTAL ES: A.1 CANTIDAD DE INFORMACIN: [ ] COMPLETA [ ] INCOMPLETA A.2 CALIDAD DE LA INFORMACIN: [ ] BUENA [ ] REGULAR [ ] DEFICIENTE

B. RESULTADO DE LA INSPECCIN TCNICA AL SITIO DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

Se debern indicar los posibles efectos generados por las actividades de cada etapa, as como las medidas ambientales previsibles para prevenirlos, atenuarlos, corregirlos o compensarlos. ETAPAS ACCIONES TPICAS (Actividades) DESCRIPCIN / EFECTOS MTODO POTENCIALES (manual o mecnico) (Positivos y Negativos) MEDIDAS AMBIENTALES PREVISIBLES

Preparacin de sitio y siembra o plantacin Manejo de Cultivo o Explotacin del Bosque Cosecha y Almacenamiento Distribucin

C.

DICTMEN TCNICO

FECHA:

TCNICO RESPONSABLE DE LA DIRECCIN DE GESTIN AMBIENTAL