Cncer de colon

Fecha de la ltima revisin: 16/03/2009

De qu hablamos?
El cncer de colon es actualmente un problema de salud pblica en los pases desarrollados. Es el cuarto cncer ms frecuente en el mundo y se estima que globalmente existen 450.000 casos nuevos cada ao (Libutti SK, 2005; Regine WF, 2005; Ahnem DJ, 2008; Majerus EM, 2002; National Comprehensive, 2009). En Espaa, en el ao 2000 se registraron 19.166 nuevos casos (Gmez Espaa A, 2005). La mortalidad e incidencia es caractersticamente ms alta en zonas industrializadas. En las ltimas dos dcadas se ha observado un aumento en la supervivencia gracias al mayor uso de la colonoscopia con polipectoma, as como a la modificacin de los hbitos dietticos, estilo de vida y al uso de agentes quimioterpicos). La mayora de los tumores de coln son adenocarcinomas, que se originan a partir de la mucosa y se localizan principalmente en el colon izquierdo y distal, aunque se est produciendo un incremento en la incidencia de los tumores de colon derecho. Aproximadamente el 80% de los casos son espordicos y un 20% tiene una influencia gentica, dentro de estos ltimos las dos entidades mas importantes son el Snndrome de Lynch y la Poliposis adenomatosa familiar. La edad es un factor de riesgo fundamental objetivndose un incremento brusco de la incidencia a partir de los 50 aos. La presencia de un familiar de primer grado afecto duplica el riesgo o lo cuadriplica si el diagnstico de ste es antes de los 60 aos. La raza tambin influye y as lo reflejan distintos estudios poblacionales que analizan las diferencias entre distintas razas en la poblacin de EE.UU. o las diferencias geogrficas entre unos pases y otros. Por ltimo sealar la importancia de factores como el estilo de vida, como muestra tambin el hecho de que inmigrantes a pases industrializados que desarrollan un estilo de vida occidental tengan el mismo riesgo que la poblacin nativa. Existen distintos factores de riesgo en relacin al cncer de coln:

Resistencia a la insulina: los niveles elevados de insulina en sangre suponen un mayor riesgo de padecer cncer de colon en relacin al dao que producen a largo plazo en la mucosa intestinal (Libutti SK, 2005; Larsson SC, 2005; Limburg PJ, 2005). Grasas: el consumo de grasas se ha asociado a una mayor incidencia. Tabaco: el consumo prologado de tabaco supone un aumento del riesgo (Giovannucci E, 1994; Limburg PJ, 2003). Obesidad: en relacin con la resistencia a la insulina y el aumento de triglicridos y cidos grasos, lo que estimula la proliferacin epitelial en el colon (Rapp K, 2005). Carnes rojas: las carnes rojas y sobre todo las procesadas, se relacionan con una mayor incidencia de cncer de colon (Chao A, 2005; English DR, 2004). Inactividad fsica: por un mecanismo incierto (Libutti SK, 2005; Regine WF, 2005). Alcohol: pequeas cantidades de alcohol han demostrado un posible efecto protector, sin embargo cantidades elevadas suponen un incremento en la incidencia (Libutti SK, 2005; Ahnem DJ, 2008). Enfermedad inflamatoria intestinal: el riesgo en los pacientes con enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa esta aumentado con respecto a la poblacin general, sobre todo en la enfermedad de Crohn (riesgo 20 veces superior) (Ahnem DJ, 2008; Chen R, 2005; Ekbom A, 1990). subir

Cundo sospecharlo? Sntomas y signos de alerta

Los sntomas del cncer colorrectal dependen de su localizacin:

Coln proximal: a este nivel las manifestaciones clnicas se derivan de una prdida de sangre crnica que no modifica el aspecto de las heces. Suelen presentar sntomas de anemia como: fatiga, disnea, palpitaciones o angor. Toda anemia ferropnica en pacientes adultos de causa no explicada, obliga a realizar un estudio del tracto digestivo inferior. No son frecuentes a este nivel melenas, hematoquecias ni dolor abdominal. Coln distal: tienden a estenosar la luz intestinal y suelen producir sntomas de obstruccin intestinal como alternancia diarrea estreimiento o dolor abdominal de tipo clico. Neoplasias colorrectales: producen tenesmo, rectorragia y hematoquecia, as como disminucin en el calibre de las heces por obstruccin.

Otros sntomas:

Sndrome general Metstasis. En el momento del diagnstico hay metstasis en el 15-20% de los casos. La localizacin ms frecuente es en el hgado(Figura 1), pudiendo producir ictericia, hepatomegalia y ascitis. Bacteriemia por estreptococo Bovis Sepsis por clostridium difficile Fiebre de origen desconocido Sndromes paraneoplsicos: acantosis nigricans y dermatosmiositis.

Cmo diagnosticarlo?
Anamnesis: prestar atencin a la presencia de sntomas de anemia, alteraciones en el hbito intestinal, rectorragia o sndrome general. Exploracin fsica: debe incluir palpacin abdominal en busca de masas y tacto rectal. Pruebas complementarias: Colonoscopia: es el mtodo diagnstico de eleccin; es la prueba ms sensible y especifica, permite obtener biopsias y realizar reseccin de plipos. Enema con bario: menos sensible, sobre todo en la deteccin de lesiones de pequeo tamao, debe ser combinado con la sigmoidoscopia. La imagen tpica es la de corazn de manzana. En un porcentaje reducido de pacientes en los que no se puede hacer una colonoscopia se puede realizar un enema con doble contraste. TC abdomino-plvico para evaluar la presencia de metstasis a distancia, la infiltracin de rganos vecinos y la afectacin ganglionar. Radiografa de trax: es ms sensible para detectar metstasis que el TC torcico RM abdominal: es ms sensible que el TC para la deteccin de metstasis hepticas pero su indicacin no est estandarizada. Eco-endoscopia: permite determinar el grado de infiltracin tumoral PET: en pacientes candidatos a reseccin de metstasis y para completar el estudio ante la elevacin del CEA sin evidencia de enfermedad. Sangre oculta en heces: su sensibilidad vara entre el 40-80% en funcin de la calidad en la recogida de las muestras. Analtica de sangre: o Bioqumica completa y funcin heptica. o Marcadores tumorales: CEA, CA 19.9. El valor elevado preoperatorio de CEA indica un alto riesgo de recidiva y mal pronstico. La persistencia de niveles elevados de CEA tras la reseccin tumoral sugiere la existencia de lesin residual y su aumento durante el seguimiento post-quirrgico obliga a la realizacin de otras pruebas complementarias para descartar recidiva

Estadiaje y pronstico El principal factor pronstico es el estadio de la enfermedad en el momento del diagnstico. Otros factores pronsticos son:

Numero de ganglio linfticos afectados. Presencia de micro metstasis en los ganglios. Niveles elevado de CEA preoperatorio. Existencia de perforacin o de obstruccin Tumores pobremente diferenciados. Infiltracin vascular.

La supervivencia a los 5 aos en el estadio I es del 90%, estadio II entre 70-80%, estadio III entre un 40-70%, y estadio IV del 10%. El estadiaje se realiza mediante el sistema TNM y mediante la Clasificacin de Astler y Coller modificada (tabla 1) Tabla 1. Estadiaje del cncer colo-rectal . A: Tumor limitado a la mucosa B1: El tumor no atraviesa la pared, ganglios negativos B2: Tumor se extiende ms all de la pared, ganglios negativos B3. Afectacin de estructuras adyacentes por el tumor, ganglios negativos C1: Tumor que no traviesa la pared, ganglios negativos C2: Estadio B2, ganglios positivos C3: Estadio B3, ganglios positivos D: Enfermedad metasttica o a distancia subir

Cmo se trata?
La reseccin quirrgica es el nico tratamiento curativo. Estadio I: si el tallo del plipo no infiltra la mucosa intestinal se puede realizar polipectoma. Si la sobrepasa se realizara reseccin del segmento afecto. En este estadio no esta indicada la quimioterapia post- operatoria. Estadios II y III: el tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica que consiste en hemicolectoma derecha o izquierda dependiendo de la localizacin de la lesin. La reseccin tumoral ha de ser con mrgenes quirrgicos amplios de aproximadamente 5 cm. Se deben resecar las cadenas linfticas correspondientes al segmento afecto, para lo cual se exige al menos la extirpacin de 12 ganglios. El tratamiento adyuvante del cncer de colon en estadio III se realiza con quimioterapia segn esquema FOLFOX. En el estadio II existe controversia, aunque parece que en los pacientes que tengan factores de mal pronstico (perforacin, obstruccin, linfadenectoma subptima, elevacin del CEA preoperatorio...) pudiera ser beneficiosa la administracin de quimioterapia adyuvante. Tambin es frecuente el uso de fluoropiriminas orales como capecitabina. Uno de los aspectos ms importantes en la investigacin es la identificacin de factores moleculares que permitan seleccionar a aquellos pacientes que se van a beneficiar de la administracin de un tratamiento adyuvante.

Estadio IV: Los frmacos que han demostrado actividad son los siguientes: oxaliplatino, irinotecan, 5fluoroulacilo, capecitabina. Adems se han desarrollado terapias biolgicas como los anticuerpos monoclonales bevacizumab y cetuximab. Los esquemas mas utilizados son FOLFOX y FOLFIRI, que son combinaciones de los frmacos antes sealados. Como consecuencia de la utilizacin de estos frmacos se ha duplicado la supervivencia global de pacientes en estadio IV. Los anticuerpos monoclonales producen un perfil de toxicidad diferente. Bevacizumab presenta como efectos secundarios ms frecuentes hipertensin arterial , tromboembolismos pulmonares, sangrado y retraso en la cicatrizacin de heridas, perforacin intestinal todos con frecuencia baja. En cuanto a cetuximab los ms frecuentes son acn y diarrea. Ello es de gran inters en el seguimiento que realiza el medico de Atencin Primaria. La ciruga en el estadio IV con metstasis hepticas potencialmente resecables pueden ser tratadas con quimioterapia neoadyuvante seguido de ciruga del tumor primario y de las metstasis. La reseccin quirrgica del tumor primario en este estadio puede ser considerada en caso de riesgo inminente de obstruccin. Las metstasis pulmonares solitarias tambin pueden ser consideradas como potencialmente quirrgicas. Cncer de recto En los estadios T1-T2 el tratamiento de eleccin es quirrgico. Si se trata de un estadio T3 o cualquier T, N +, la opcin teraputica es la quimiorradioterapia adyuvante, o tambin administrada de forma preoperatorio para disminuir el tamao tumoral, afectacin micrometastsica e intento de preservacin de la funcin.

Prevencin Prevencin primaria: o Aunque no existen datos concluyentes en cuanto al efecto protector de determinados hbitos dietticos, estn en estudio distintas sustancias con probable efecto protector en relacin al cncer de colon, como una dieta rica en folatos y calcio, pobre en grasa y carnes rojas. No existen datos en el momento actual que apoyen la dieta rica en fibra y en antioxidantes como protectora ante el cncer de colon. o Se recomienda abandonar el tabaco y evitar el consumo excesivo de alcohol o Realizar ejercicio fsico regular parece tener un efecto protector o Frmacos: se han realizado estudios sobre el posible efecto beneficioso en la mucosa intestinal de aines y terapia hormonal sustitutiva, pero no existen resultados definitivos al respecto. Prevencin secundaria: En primer lugar debemos determinar si un paciente es o no de alto riesgo. o Pacientes de riesgo medio: Son aquellos mayores de 50 aos asintomticos y que no tienen factores que los incluyan en el grupo de riesgo alto. De las siguientes pruebas el mdico, de acuerdo con el paciente, decidir que tcnica realizar en cada caso. Sangre oculta en heces: 1 vez al ao, si el resultado es positivo se debe realizar colonoscopia. Sigmoidoscopia flexible cada 5 aos: Sangre oculta en heces con sigmoidoscopia flexible: sangre oculta en heces cada ao y sigmoidoiscopia cada 5 aos, en caso de coincidir se realiza primero la sangre oculta en heces Colonoscopia cada 10 aos Enema con bario de doble contraste cada 5 aos o Pacientes con alto riesgo de cncer colorrectal: Pacientes con familiar de primer grado con cncer de colon o plipos adenomatosos diagnosticados antes de los 60 aos o dos familiares de primer grado diagnosticados a

cualquier edad: comenzar colonoscopia a los 40 aos 10 aos antes de la afectacin del familiar afecto y despus cada 5 aos. Pacientes con familiares de primer grado con cncer colorrectal o adenoma diagnosticado a una edad mayor de 60 aos o familiares afectados en segundo y tercer grado: se recomienda realizar sangre oculta en heces anual o bianual y sigmoidoscopia cada 5 aos o colonos copia cada 10 aos. Pacientes con poliposis adenomatosa familiar: Se caracteriza por la presencia de mltiples plipos adenomatosos (ms de 100) distribuidos a lo largo de todo el intestino grueso. Se trata de una enfermad con herencia autonmica dominante y penetrancia del 100% que se manifiesta generalmente a partir de los 35 aos aunque el desarrollo de plipos comienza en la pubertad. Representa aproximadamente el 1% de los cnceres colorrectales. Cuando se asocia a manifestaciones extracolnicas (adenomas en otras localizaciones del tubo digestivo, hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina, osteomas, tumores desmoides) se denomina Sndrome de Gardner. Si se produce afectacin del sistema nervioso central nos referimos al sndrome de Turcot. En este grupo de pacientes se recomienda sigmoidoscopia flexible cada ao comenzando a los 10-12 aos y test gentico. Si se encuentran mltiples plipos adenomatosos se debe realizar colectoma. Si no se encuentran se realizan con la siguiente periodicidad: Anual desde los 10-12 aos hasta los 25; Bienal (26- 35); trienal (36-45); cada 5-10 aos en mayores de 46. o Cncer colorrectal hereditario no polipsico o Sndrome de Lynch: es un trastorno autonmico dominante con una penetrancia del 80%. Representa el 3% de los canceres de colon. Pueden aparecer otros tumores en el contexto de este sndrome: intestino delgado, vas biliares, gstrico, pncreas. El riesgo de desarrollar cncer colorrectal comienza a los 45.En este grupo de pacientes se recomienda colonoscopia cada 1-2 aos comenzando a partir de lo s 20-25 aos o 10 aos antes del caso ms joven de la familia. o Plipos adenomatosos: Si existe ms de un plipo maligno o grande o ssil o colonoscopia incompleta se harn colonoscopia cada 3-6 meses el primer ao y cada 3-5 aos despus. Si tres o ms plipos. Seguimiento con colonoscopia en tres aos. Si uno o dos plipos: seguimiento con colonoscopia en 5 aos. Prevencin terciaria: El 90 % de las recurrencias se producen en los dos primeros aos y son excepcionales partir del quinto. Segn la National Comprehensive Cancer Network (National Comprehensive, 2009) en el seguimiento tras la ciruga debe realizarse: o Revisiones mdicas cada tres meses durante los dos primeros aos y despus cada 6 meses hasta los 5 aos o Determinacin de CEA cada tres meses durante los dos primeros aos y despus cada 6 meses durante 5 aos o Colonoscopia al cabo de un ao de la ciruga y despus cada tres cinco aos.