Alteraciones motoras esofgicas

Fecha de la ltima revisin: 08/11/2010

Alteraciones motoras esofgicas

Son un conjunto de anomalas motoras que alteran el funcionamiento normal del esfago, ya sea por alteracin en la peristalsis esofgica o por las presiones de los esfnteres que conllevan habitualmente a problemas en el mecanismo de deglucin. Se clasifican en primarias y secundarias. En general se caracterizan por:

Disfagia: intermitente y no progresiva, para slidos y lquidos. Dolor torcico pseudoanginoso, aparece de forma espontnea, aunque puede ser desencadenado por comidas y bebidas fras. Dura de minutos a horas y puede mejorar con maniobras fsicas y con nitroglicerina sublingual. Regurgitacin y pirosis: Inmediatamente despus de las comidas o pasadas unas horas. Conviene descartar enfermedad por reflujo esofgico (ERGE) ya que puede estar asociado a esta patologa o ser el propio causante. Sntomas respiratorios, cmo aspiracin traqueobronquial, tos o neumonas por aspiracin (Richter JE, 2001).

Se diagnostica por: Manometra: es la tcnica patrn oro. Permite estudiar la funcin contrctil del esfago ya que detecta las variaciones de presin en el interior de la luz del esfago en varios niveles de forma simultnea. Si se le asocia la impedanciometra permite tambin determinar el avance del bolo alimenticio. Endoscopia: suele ser necesaria si hay disfagia para realizar el diagnstico diferencial y descartar patologa asociada. Trnsito esofgico: permite identificar el nmero de anomalas, la relajacin del esfnter esofgico inferior (EEI) o una funcin mal coordinada. Visualiza mal patologa faringo-esofgica (Beaumont H, 2007). subir

Trastornos motores esofgicos primarios

Los trastornos motores esofgicos primarios son aquellos de origen idioptico, que se desarrollan independientemente de otras patologas. Suelen cursar con trastornos de hipermotilidad. Acalasia. Es la ms frecuente. En ella se produce una hipertona del EEI, hipertrofia muscular y alteracin del peristaltismo (aperistalsis). La causa es desconocida aunque se sabe que estos pacientes presentan degeneracin de neuronas inhibitorias cuyos neurotransmisores (xido ntrico y pptido intestinal vasoactivo) son responsables de la relajacin del msculo liso y de la peristalsis. Aparece en la 3-5 dcadas de la vida, afectando a ambos sexos por igual, con una incidencia de 1-2 casos por 100.000 habitantes/ao.

Se manifiesta como disfagia de larga evolucin, intermitente, generalmente para slidos y lquidos. Pirosis, dolor torcico (64% casos, en ocasiones intenso), salivacin intensa, regurgitacin de alimentos y tos de predominio nocturno. Puede haber desnutricin y prdida ponderal si la disfagia es importante (Eckardt VF, 1999). Se diagnostica con manometra esofgica cuyo patrn es la falta de relajacin del EEI asociado a ausencia de peristalsis del cuerpo esofgico (acalasia clsica). Tambin seran diagnsticas las ondas

simultneas de gran amplitud, hablaramos en este caso deacalasia vigorosa. Suele realizarse una endoscopia digestiva alta para descartar otra patologa (cncer, linfoma, espasmo esofgico difuso) y valorar esofagitis acompaante. En el trnsito intestinal veremos la imagen en cola de ratn (Mittal RK, 2004). Tratamiento: Farmacolgico: poco eficaz, indicado en pacientes no susceptibles de otro tratamiento. Incluye: Calciontagonistas (Nifedipino: 10 mg oral o sublingual antes de la ingesta) o, si el paciente refiere dolor torcico, Dinitrato de isosorbide (5mg oral o sublingual antes de las comidas 20mg retard cada 12 horas). o Toxina botulnica: tcnica muy segura sin complicaciones de inters que se administra por va endoscpica. El principal inconveniente es que su eficacia va disminuyendo a partir de los 3-4 meses, por lo que se precisan inyecciones de repeticin. Tiene mayor xito teraputico en mayores de 50 aos y en la acalasia vigorosa (xito del 100%). Las inyecciones de repeticin no contraindican ni dificultan la ciruga posteriormente (Annese V, 2006). o Dilataciones neumticas: tienen riesgo de microperforaciones y suelen producir reflujo gastroesofgico que responde bien a inhibidores de la bomba de protones (IBPs). Es el tratamiento endoscpico ms efectivo a largo plazo (Leyden JE, 2008). o Quirrgico: miotoma anterior de fibras del EEI que suele asociarse a funduplicatura para evitar el reflujo gastroesofgico (tiene una eficacia a los 10 aos del 85% y a los 20 del 65%). Manejo general:

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Pacientes de alto riesgo quirrgico: tratamiento farmacolgico o toxina botulnica. Si bajo riesgo quirrgico, la opcin costoefectiva es la de realizar dilataciones neumticas (al menos 2) y si fracasa ciruga. En la prctica, con los pacientes jvenes se prefiere comenzar directamente por la ciruga (Zaninotto G, 2004).

Espasmo esofgico difuso. Es el segundo trastorno motor ms frecuente. Afecta a mayores de 50 aos, en ambos sexos por igual. Se caracteriza por ondas peristlticas simultneas asociadas a ondas de caractersticas normales (existen criterios manomtricos establecidos para el diagnstico de esta entidad). Cursa con dolor torcico y a menudo con disfagia que se desencadena con estrs, lquidos calientes o la ingesta rpida de alimentos. Peristalsis esofgica sintomtica. Es el llamado esfago en cascanueces. En esta entidad se producen ondas de gran amplitud que ocasionan importantes contracciones del esfago. Cursa con dolor torcico no cardiaco, y menos frecuentemente disfagia. El diagnstico se basa en manometra con ondas de gran amplitud (difusas o segmentarias) y EEI normal. Hay que descartar ERGE, pues el reflujo puede producir este trastorno motor de forma secundaria. Hipertonia del EEI. Trastorno motor con presin de reposo del EEI superior a 2 desviaciones estndar de la media (en torno a 35-40 mmHg). Manomtricamente se describe como tono del EEI elevado y contracciones normales.

Cmo se tratan estas 3 entidades? En estas 3 entidades hay que comprobar su asociacin con ERGE, en cuyo caso se beneficiaran del tratamiento con IBPs a dosis doble, aunque no suele ser suficiente. Se han utilizado en estos casos los calcioantagonistas y nitratos, en dosis iguales a las de acalasia. Otra lnea de tratamiento son los ansiolticos y antidepresivos, pues hay estudios que afirman que hasta el 82% de los pacientes tienen asociado algn trastorno psiquitrico. Ciruga, dilataciones y toxina botulnica tienen resultados muy pobres (Mittal RK, 2004).

Trastornos motores esofgicos secundarios

Diabetes mellitus. Hasta el 75% de los pacientes diabticos aquejan sntomas gastrointestinales y el 50% presentan anomalas manomtricas. Los principales sntomas son dolor torcico y disfagia, lo que obliga a realizar endoscopia y descartar patologa cardiaca. La etiologa en este caso es multifactorial, jugando un papel importante la neuropata autonmica. Se estudian por tanto nuevas lneas de tratamiento, como la neuroestimulacin y frmacos moduladores sistema nervioso central (Ascaso JF, 2006). Reflujo gastroesfagico. El ascenso de material gstrico o duodenal de forma crnica, desencadena una peristalsis esofgica alterada, frecuentemente ondas de gran amplitud que tratan de barrer el cido y facilitar el aclaramiento. Por otro lado la propia inflamacin que produce puede afectar a la funcin esofgica. Esclerodermia. En esta enfermedad autoimmune existe afectacin esofgica hasta en un 80-90% de los casos, pues se produce isquemia de la vasa vasorum y atrofia del msculo liso, lo que se traduce en fibrosis de los dos tercios inferiores del esfago y disminucin del tono del EEI. Se manifiesta como pirosis, regurgitacin cida (con todas sus complicaciones) y disfagia para slidos y lquidos. A menudo aparece esofagitis por cndida (por mal vaciamiento y terapias inmunosupresoras) (Ebert EC, 2006). Las complicaciones ms frecuentes son las estenosis y el esfago de Barret. Ante una mujer de 35-65 aos, con fenmeno de Raynaud y clnica de reflujo debemos sospecharla. El diagnstico es manomtrico (disminucin de amplitud de ondas en dos tercios inferiores y disminucin de presin basal de reposo del EEI). El trnsito baritado es til para visualizar hernia hiatal, frecuente en estos pacientes por presentar acortamiento y distensin del esfago. La endoscopia es aconsejada para despistaje de esofagitis pptica y sus complicaciones. Tratamiento: medidas higinico-dietticas (comidas mltiples de pequeo contenido, evitar grasas, chocolates, picantes, tabaco y alcohol, ). Los IBPs son los frmacos de primera lnea. De los procinticos solo la Metoclopramida mejora la presin del EEI y el vaciamiento gstrico, pero su efecto es inconsistente. Si hay sobreinfeccin por cndida los antifngicos pueden mejorar la disfagia. La ciruga es poco recomendada, se reserva para los casos refractarios.(Sallam H, 2006). Otras enfermedades sistmicas con afectacin esofgica Enfermedades neurolgicas asociadas a trastornos motores como Ictus, Enfermedad de Parkinson, Esclerosis Mltiple, esclerosis lateral amiotrfica, tumores intracraneales, Alcoholismo, similar a la afectacin en diabticos, pero es reversible en la abstinencia. Enfermedades de las neuronas intramurales (simulan acalasia): amiloidosis, enfermedad de Chagas, pseudo obstruccin intestinal crnica. Miastenia gravis, afecta a esfago proximal. Enfermedades tiroideas: el hipotiroidismo puede cursar con hipomotilidad e hipotona, reversible con tratamiento sustitutivo.