CLNICAS RADIOLGICAS de Norteamrica

Radiol Clin N Am 43 (2005) 253 265

SAUNDERS

Diagnstico por imagen en nios inmunocompetentes con neumona

Lane F. Donnelly, MDa,b,*
aDepartment

of Radiology, Cincinnati Childrens Hospital Medical Center, 3333 Burnet Avenue, Cincinnati, OH 452293039, USA bRadiology and Pediatrics, University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, OH, USA

En 1994, disfrutando de una beca de radiologa peditrica en el Cincinnati Childrens Hospital, se produjo un aumento espectacular en el nmero de nios hospitalizados con complicaciones relacionadas con una neumona bacteriana. Entre ellas se inclua un aumento en el nmero de complicaciones pulmonares purulentas, como una necrosis cavitaria, y un aumento en el nmero de empiemas en comparacin con los aos anteriores. En ese momento se especul mucho sobre la causa del aumento sbito en la frecuencia de nios con complicaciones relacionadas con una neumona. Algunos especulaban que se deba a un aumento en la frecuencia de neumonas por estreptococos resistentes a los antibiticos. Otros especulaban que una cepa de virus influenza A haba pasado a la comunidad y se asociaba a una lesin de la mucosa respiratoria, dando lugar a nios predispuestos a desarrollar complicaciones secundarias a neumona bacteriana. Sin embargo, en aos posteriores se volvi a producir un aumento anual en el nmero de nios ingresados por complicaciones relacionadas con la neumona. Esta tendencia sigue observndose.

*Department of Radiology, Cincinnati Childrens Hospital and Medical Center, 3333 Burnet Avenue, Cincinnati, OH 45229-3039. Direccin electrnica: Lane.Donnelly@cchmc.org

Particip en varios proyectos sobre nuestra experiencia en el Cincinnati Childrens en el empleo de la TC en estos nios con complicaciones relacionadas con la neumona [1-5]. Por lo tanto, he colaborado en la redaccin de varios artculos de revisin sobre el papel del diagnstico por imagen en nios con neumona [6,7]. Al prepararme para escribir este artculo, he hecho una bsqueda de bibliografa reciente y, por desgracia, pocas cosas han evolucionado en los ltimos 10 aos en el diagnstico por la imagen y el tratamiento de nios con neumona. Muchos de los conceptos controvertidos, como el tratamiento ms o menos agresivo de un derrame paraneumnico, siguen sin tener planteamientos teraputicos consensuados y definitivos. En este artculo se discute el papel de las tcnicas de diagnstico por imagen en nios con neumona. El contenido del artculo se aplica a nios inmunocompetentes y previamente sanos que desarrollan una neumona o sus complicaciones. Las indicaciones del diagnstico por imagen y la implicacin de los resultados son totalmente diferentes en los nios inmunodeprimidos o con patologas mdicas subyacentes, como drepanocitosis o fibrosis qustica. La discusin de estos nios va ms all del alcance de este artculo. Se incluyen los siguientes temas, respecto al papel del diagnstico por imagen en el tratamiento de la neumona: valoracin de una posible neumona, determinacin de un agente etiolgico especfico, exclusin de otras patologas, valoracin del nio con neumona
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de evolucin trpida, y valoracin de las complicaciones relacionadas con la neumona. Valoracin de una posible neumona Las infecciones de las vas respiratorias son la causa ms habitual de enfermedad en los nios y una de las indicaciones ms frecuentes del diagnstico por imagen en pediatra. Las radiografas de trax se realizan con frecuencia para determinar si el nio puede tener o no una neumona bacteriana. A priori, el diagnstico de neumona en un nio puede parecer sencillo; sin embargo, puede resultar complejo y difcil [6-11]. Primero, los signos y sntomas de una neumona son con frecuencia mucho ms inespecficos en los lactantes y los nios pequeos que en los adultos [11,12]. Aunque los nios presentan fiebre y sntomas respiratorios como tos, sibilancias, taquipnea o tiraje costal, los nios con frecuencia presentan sntomas generales no respiratorios, como malestar, irritabilidad, cefalea, dolor torcico o dolor abdominal. No es infrecuente identificar una neumona del lbulo inferior en el margen superior de radiografas de abdomen realizadas por dolor abdominal (fig. 1). Adems, la exploracin fsica es menos fiable en los nios que en los adultos. Debido a su pequeo tamao, los nios tienen vol-

Fig. 1. Neumona del lbulo inferior izquierdo que se inici con dolor abdominal en un nio de 4 aos. La radiografa del abdomen muestra opacificacin (flechas) de una porcin del lbulo inferior izquierdo.

menes corrientes menores y la auscultacin es ms difcil que en los adultos [8-12]. Por otro lado, los nios pequeos no colaboran durante la exploracin fsica, como por ejemplo a la hora de hacer una inspiracin profunda. Por ltimo, adems de la radiografa de trax, no existen pruebas analticas precisas para determinar si es probable que un nio tenga o no una neumona [8-12]. Pruebas como una velocidad de sedimentacin elevada o un aumento del recuento leucocitario no son sensibles ni especficas. Por estas razones los mdicos han confiado en la radiografa de trax para ayudar a determinar si un nio tiene o no probabilidades de presentar una infeccin bacteriana subyacente. Los mdicos se han basado en los resultados de la radiografa para tratar a nios con una posible neumona. Existen pruebas de que la radiografa afecta a las decisiones teraputicas en estos casos. Diversos artculos se han centrado en el empleo de la radiografa de trax en la valoracin de nios con una posible neumona [9,13]. Muchos estudios se realizaron de forma similar [9,13]. Se encuest a los mdicos remitentes respecto a sus decisiones diagnsticas, teraputicas y de disposicin antes de tener los resultados de la radiografa de trax, y otra vez una vez conocidos dichos resultados. Respecto al tratamiento, se les pregunt si administraran o no antibiticos o broncodilatadores a los pacientes. En cuanto a la disposicin, se les pidi si ingresaran al nio, le daran de alta o cul sera la frecuencia de seguimiento del nio. Al comparar las decisiones tomadas antes y despus de la radiografa de trax, se produjo un cambio del diagnstico en aproximadamente el 20% de las ocasiones, y, ms importante, un cambio en las decisiones teraputicas en cerca de un tercio de los pacientes [9,13]. Existen pruebas de que los mdicos modifican sus planteamientos teraputicos basndose en la informacin obtenida de la radiografa de trax. Otro punto de controversia es no slo si es til realizar radiografas de trax, sino cundo deben hacerse. Cules son las indicaciones para realizar una radiografa de trax en pacientes con sospecha de neumona? Aunque existe cierto desacuerdo a este respecto, muchos estudios confirman el concepto de que la radiografa es una prueba diagnstica razonable en nios con fiebre y sntomas respiratorios [14,15]. En una reciente revisin de datos del servicio de urgencias de nuestro centro (E. Melinda MahabeeGittens, datos no publicados, 2004), aproximadamente 400 pacientes con sospecha de neumona que se sometieron a una radiografa fueron revisados prospectivamente en busca de signos y sntomas que se asociaran ms, de forma estadsticamente significativa, al diagnstico radiolgico de neumona. Se hall una prevalencia de neumona de aproximadamente el 10%. Se hall una correlacin estadsticamente signi-

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ficativa entre los siguientes sntomas y signos y la presencia de neumona: edad mayor de 12 meses, saturacin de oxgeno inferior al 94%, frecuencia respiratoria mayor de 60 respiraciones por minuto, eritema nasal y disminucin de los ruidos respiratorios. La presencia de estos sntomas puede ser til para que los mdicos puedan determinar cundo est indicada la realizacin de una radiografa de trax. Determinacin de un agente etiolgico Al revisar muchos manuales de radiologa, en la parte referente a la neumona con frecuencia los captulos se dividen en apartados que describen los patrones especficos del aspecto radiolgico de diagnsticos bacterianos especficos. Es habitual que exista un apartado sobre neumona estreptoccica, un apartado sobre neumona estafiloccica, etc. Desde el punto de vista prctico, la bacteria especfica responsable no suele ser la cuestin clnica que se espera resolver con la radiografa. El principal objetivo en los pacientes con una sospecha de neumona es si es probable que tengan una neumona bacteriana y si debe tratarse con antibiticos. Entonces la cuestin es: qu precisin ofrece la radiografa en la diferenciacin entre infecciones vricas del tracto respiratorio bajo y neumona bacteriana? Para estudiar este tema es importante discutir la fisiopatologa subyacente de la neumona vrica y bacteriana, los patrones radiolgicos clsicos de la neumona vrica y bacteriana, y qu se conoce sobre el rendimiento de los hallazgos radiolgicos.

Enfermedad vrica La infeccin vrica de las vas respiratorias bajas afecta predominantemente a las clulas de la mucosa de las vas respiratorias [16,17]. La infeccin produce inflamacin y necrosis que dan lugar a un edema peribronquial. El proceso tambin produce una oclusin de las vas respiratorias ms pequeas. La oclusin se relaciona con el edema peribronquial, que empeora la estenosis de la va area y con el acmulo de restos celulares y moco en la luz. En la radiografa existe un proceso bilateral simtrico de aumento de opacidades peribronquiales, hiperinsuflacin y atelectasia subsegmentaria (fig. 2) [16-23]. El aumento de la trama peribronquial es uno de los hallazgos radiolgicos ms subjetivos en radiologa peditrica. Los residentes y otros estudiantes con frecuencia se sienten frustrados cuando intentan adivinar si los mdicos adjuntos con los que trabajan dirn trama peribronquial aumentada. Realmente, la trama peribronquial aumentada abarca un espectro que oscila entre casi normal y macroscpicamente anormal. En la radiografa posteroanterior se observa algo parecido a una densidad aumentada y es indistinguible de la trama pulmonar que sale centralmente del hilio (v. fig. 2). Con frecuencia los hilios muestran un aumento de tamao y densidad en la radiografa lateral. Suelo utilizar la prominencia de los hilios en la proyeccin lateral para determinar si existe un aumento de la trama peribronquial. En nios pequeos, con frecuencia es mucho ms fcil diagnosticar una hiperinsuflacin en la proyec-

Fig. 2. Neumona vrica en un nio de 4 meses. (A) La radiografa posteroanterior muestra hiperinsuflacin, aumento de la trama peribronquial y atelectasia focal en el lbulo superior derecho como una opacidad triangular en el lbulo superior derecho (flechas). (B) La radiografa lateral muestra un aplanamiento de los hemidiafragmas y un aumento del dimetro anteroposterior del trax, compatible con una hiperinsuflacin. La densidad y prominencia de los hilios son importantes, un hallazgo que respalda el aumento de la trama peribronquial.

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cin lateral que en la posteroanterior. En la radiografa lateral, el diafragma est bastante aplanado y el dimetro anteroposterior del trax normalmente es tan grande, si no mayor, como el dimetro superoinferior (v. fig. 2). Es importante destacar la frecuencia del atrapamiento de aire y el colapso asociados a las infecciones vricas de las vas respiratorias bajas [16-23]. Existen varios factores anatmicos que contribuyen a la prevalencia del atrapamiento de aire y el colapso en nios con neumona vrica. Primero, en relacin con el pequeo tamao de los nios, los bronquios pequeos tambin son proporcionalmente ms pequeos. El grado de edema peribronquial necesario para ocluir estos vasos pequeos es mucho menor en los nios que en los adultos. Adems, las vas colaterales, como los canales de Lambert y los poros de Kohn, estn poco desarrollados en los nios pequeos [16-23]. Estas vas colaterales para la ventilacin del aire no maduran hasta aproximadamente los 8 aos de edad [16-24]. Por ltimo, los nios tienen una produccin de moco mucho ms abundante en el rbol bronquial que los adultos. La combinacin de estos hallazgos anatmicos hace que los nios sean mucho ms sensibles al atrapamiento de aire y a la hiperinsuflacin y a las reas de colapso subsegmentario (v. fig. 2) asociadas a una infeccin vrica. Muchos autores han afirmado que la sobreinterpretacin de la presencia de densidades lineales compatibles con atelectasias subsegmentarias como sospecha de sobreinfeccin bacteriana, es uno de los errores ms comunes cometido en el diagnstico por imagen en pediatra. Neumona bacteriana A diferencia de la infeccin vrica de las vas respiratorias bajas, la neumona bacteriana tiende a ser unilateral, de distribucin lobular segmentaria, y representa una opacificacin real del espacio areo (fig. 3) [16-24]. Con frecuencia se identifica broncograma areo. El derrame pleural con frecuencia se asocia a la neumona bacteriana, pero raramente a una enfermedad vrica. Cun precisos son los hallazgos radiolgicos descritos clsicamente para determinar si un nio realmente tiene una infeccin vrica o bacteriana de las vas respiratorias? Hay varios factores que nos pueden hacer pensar que existen imprecisiones. Los lactantes tienden a tener predominantemente infecciones de las vas respiratorias, independientemente de la etiologa. Tambin existe un subgrupo de nios con una infeccin vrica inicial, que puede denudar la mucosa respiratoria y predisponerles a una neumona bacteriana. Adems, en los escolares, el micoplasma constituye aproximadamente el 30% de las infecciones de las vas respiratorias bajas y puede tener un patrn radiolgico de presentacin vrico o bacteriano [25-28]. Tambin es una cuestin de difcil respuesta.

En muchos nios con infecciones de las vas respiratorias bajas nunca se tiene una etiologa especfica. La mayora nunca necesita un procedimiento diagnstico agresivo. Incluso en los nios en quienes se realizan estos procedimientos, tampoco se identifica un agente infeccioso especfico porque el paciente ya est en tratamiento con antibiticos. Se han publicado diversos artculos sobre las manifestaciones radiolgicas predictivas. En una publicacin de 1986, los autores valoraron la capacidad de los patrones radiolgicos de infeccin de predecir si un nio tena o no una neumona bacteriana basada en criterios clnicos, como una duracin corta o larga de la enfermedad, fiebre alta, leucocitos elevados y rpida respuesta a los antibiticos [29]. No se realiz ningn anlisis de microorganismos. Estos autores describieron que la presentacin radiolgica predeca qu nios cumplan los criterios clnicos de enfermedad bacteriana con una tasa de precisin del 90% [29]. En respuesta a esta publicacin, un segundo grupo public un artculo en 1988 en el que utilizaron los mismos criterios clnicos y radiolgicos descritos en el artculo inicial, y compararon los criterios clnicos como factor determinante de la microbiologa con criterios radiolgicos como un factor determinante para la microbiologa [30]. Estos autores demostraron que los criterios clnicos tenan un valor predictivo positivo de neumona bacteriana de slo un 18%. Los hallazgos eran inexactos un 82% de las veces que los criterios clnicos indicaban que el paciente tena una neumona bacteriana. El valor predictivo negativo de la neumona bacteriana fue del 81%. Los criterios radiolgicos dieron un resultado slo ligeramente mejor. El valor predictivo positivo de neumona bacteriana fue del 30% y el valor predictivo negativo del 92% [30]. Este estudio indica que los criterios clnicos y radiolgicos sobrestiman sustancialmente el nmero de nios con neumona bacteriana. Sin embargo, es importante comprender que slo un pequeo porcentaje de nios con neumona bacteriana tiene los hallazgos clinicorradiolgicos de las infecciones vricas del tracto respiratorio bajo. Si el objetivo de realizar una radiografa es identificar a todos aquellos nios que no necesitan antibiticos, asegurando al mismo tiempo que los que posiblemente tienen una neumona bacteriana deben tomarlos, entonces el alto valor predictivo negativo de la radiografa para excluir una neumona bacteriana es valioso. Neumona redonda Al hablar sobre la neumona bacteriana en nios vale la pena mencionar la neumona redonda. En nios menores de 8 aos cuyas vas de circulacin colaterales no estn bien desarrolladas, la neumona puede tener un aspecto muy redondo y parecer una masa (v. fig. 3) [24]. Se conoce como neumona redonda.

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Fig. 3. Neumona redonda. (A) Neumona redonda en un nio de 3 aos. La radiografa posteroanterior muestra una opacidad redonda focal en el lbulo inferior izquierdo (flechas). (B, C) Radiografas posteroanterior y lateral de una neumona redonda, como una masa bien definida, en un nio pequeo. Podra confundirse con una masa mediastnica posterior, especialmente en la proyeccin lateral (flechas).

En un nio con fiebre y sntomas adecuados, el primer diagnstico debera ser la neumona redonda si se observa una masa redonda en la radiografa de trax. Est justificado realizar una radiografa de seguimiento despus del tratamiento antibitico para excluir una masa subyacente, como un quiste broncgeno. Muchos casos de neumona redonda estn relacionados con una infeccin por Streptococcus pneumoniae [24]. Exclusin de otras patologas Los signos y sntomas de neumona en los nios con frecuencia son inespecficos y existen otras enfermedades que pueden tener sntomas superpuestos. Al revisar las radiografas de trax de nios con sospecha de neumona, uno de los papeles del radilogo es

excluir otras posibles etiologas que producen los sntomas. Revisar las posibles etiologas con sntomas superpuestos a los de la neumona est fuera del mbito de este artculo. Las reas que pueden contener patologa inicialmente pasada por alto son procesos que afectan a las costillas y a las vas respiratorias. Cuando se interpretan radiografas de trax peditricas es til volver atrs y mirar las costillas y las vas respiratorias una segunda vez. Una revisin prxima de las costillas puede mostrar una erosin relacionada con procesos, como un neuroblastoma, o fracturas costales relacionadas con malos tratos infantiles ocultos (fig. 4). Debido a que la patologa de las vas respiratorias centrales es mucho menos frecuente en los adultos que en los nios, los procesos patolgicos que afectan a la trquea pueden pasarse por alto en los nios. El estridor relacionado con causas como

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Fig. 4. Gran hemotrax causado por malos tratos infantiles en un nio de 10 meses que presentaba taquipnea. (A) En la inspeccin inicial de la radiografa frontal se pens que el derrame derecho era un derrame paraneumnico. (B) En una inspeccin ms cercana, se evidenciaron fracturas costales laterales (flechas) en la cuarta y quinta costillas derechas.

los anillos vasculares puede hacer que se realice una radiografa de trax para excluir una neumona. Valoracin de una neumona de evolucin trpida Es comn ensear en el control de adultos con radiologa que la neumona debe controlarse hasta su desaparicin para excluir una causa subyacente de obstruccin bronquial, como un carcinoma broncgeno. Esto no es un problema en los nios, y la radiografa de trax de seguimiento no debera realizarse rutinariamente. Las radiografas de control evolutivo deben reservarse a nios con sntomas persistentes o recurrentes, o a nios con un trastorno subyacente, como inmunodeficiencia, fibrosis qustica o drepanocitosis, y considerarlas en nios con una neumona redonda. Respecto a la resolucin temporal de la neumona en la radiografa, las radiografas con frecuencia se realizan demasiado pronto y con demasiada frecuencia. Una neumona que responde adecuadamente a los antibiticos suele tardar de 2 a 4 semanas en resolverse radiolgicamente [16-24]. Para que una neumona que persiste radiolgicamente tenga una mayor importancia clnica, es importante esperar tanto tiempo como sea posible antes de repetir las radiografas. Siempre que sea posible, las radiografas deberan repetirse en un intervalo no inferior a 2-3 semanas. Cuando no se resuelve Deben hacerse varias consideraciones clnicas en un nio cuya neumona no se resuelve. Es la forma de

presentacin de una lesin congnita subyacente infectada. Las masas congnitas ms frecuentes que se presentan como una neumona recurrente o persistente son el secuestro o una malformacin adenomatoide qustica congnita (fig. 5). Los quistes broncgenos raramente se manifiestan de esta forma (fig. 6). Otras causas que deben contemplarse en los nios son: obstruccin bronquial (con mayor frecuencia relacionada con la aspiracin de un cuerpo extrao); signos de reflujo gastroesofgico con aspiracin, o un trastorno sistmico subyacente, como una inmunodeficiencia [16-23].

Fig. 5. Malformacin adenomatoide qustica congnita en un nio de 2 aos. La TC muestra una masa multiqustica (flechas) en el pulmn derecho. Varios quistes contienen niveles de aire-lquido.

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Fig. 6. Quiste broncgeno en un nio de 4 aos descubierto en una radiografa de trax realizada por sntomas leves de infeccin respiratoria. (A, B) Las radiografas posteroanterior y lateral muestran la masa hiliar derecha (flechas). (C) La imagen axial de la TC realzada con contraste intravenoso muestra un quiste bien definido de densidad lquida (flecha).

Valoracin de las complicaciones asociadas Las complicaciones supurativas relacionadas con la neumona pueden afectar a la pleura, al parnquima pulmonar o raramente al pericardio. Las complicaciones pleurales consisten en derrames paraneumnicos y sus subtipos: derrames trasudativos, empiema y derrames mal drenados. Las complicaciones parenquimatosas incluyen diversas anomalas, como necrosis con cavitacin y absceso pulmonar. Ocasionalmente, los pacientes tambin pueden presentar una pericarditis purulenta. Existen principalmente dos temas clnicos en los que con frecuencia intervienen las tcnicas de diagnstico por imagen. La primera cuestin es si estas tcnicas tienen un papel en la toma de decisiones respecto a la valoracin primaria o los derrames paraneumnicos. La segunda cuestin es qu papel desempean estas tcnicas en la valoracin del nio con sntomas progresivos o persistentes de neumona, a pesar del tratamiento con antibiticos. Estas dos cuestiones se abordan en los siguientes apartados.

Valoracin primaria de los derrames paraneumnicos Una de las reas con ms controversia y diferencias de opinin hace referencia a la agresividad del tratamiento de los derrames paraneumnicos. Entre las opciones teraputicas del derrame paraneumnico se incluyen observacin, antibiticos solos, toracocentesis, colocacin de una sonda pleural, tratamiento fibrinoltico, ciruga toracoscpica asistida por vdeo y drenaje, o toracotoma y desbridamiento quirrgicos [31-37]. Existen importantes diferencias de opinin respecto a la agresividad y los casos en los que debera instaurarse un tratamiento agresivo. Obviamente, en pacientes con derrames importantes, compresin pulmonar y disnea, la decisin de realizar un drenaje del lquido debera ser sencilla. Histricamente, los derrames paraneumnicos se dividen en dos grandes grupos: empiema y trasudado [38,39]. El criterio de referencia de esta clasificacin ha sido la aspiracin y el anlisis del lquido. La agresividad del tratamiento se ha basado histricamente en esta distincin. Es la doctrina de que los derrames

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pleurales que cumplen los criterios de empiema se benefician del tratamiento agresivo y, sin tratamiento agresivo, existe la posibilidad de prolongar la estancia hospitalaria y desarrollar un fibrotrax [38,39]. Se piensa que los derrames paraneumnicos que cumplen los criterios de derrames trasudativos se controlan de forma ms ptima con un tratamiento menos agresivo [38,39]. Una cuestin que se plantea con frecuencia es si existe alguna tcnica de imagen que ayude a tomar decisiones respecto a la agresividad del tratamiento en la valoracin primaria de los derrames paraneumnicos. Con diferencia, el mtodo de imagen para valorar si los derrames paraneumnicos son complejos (empiema) o simples (trasudados) consiste en realizar las radiografas de trax en decbito. Si la radiografa en decbito muestra que el lquido pleural se dispone en capas, se piensa que estos derrames son trasudados, y si la radiografa en decbito no muestra ningn cambio de posicin del derrame pleural en comparacin con la radiografa en bipedestacin, se piensa que estos acmulos son complejos. Por experiencia, estos hallazgos en las radiografas en decbito con frecuencia son confusos, y muy raramente se cambian las decisiones basndose en la realizacin de las radiografas en decbito (fig. 7). Creo que no vale la pena realizar radiografas en decbito porque raramente influyen en la toma de decisiones respecto al tratamiento del paciente. A principios de la dcada de 1990 el entusiasmo se centr en que la TC realzada con contraste intravenoso (i.v.) era til para distinguir entre derrames paraneumnicos con empiema o trasudados (fig. 8) [40,41]. Se pensaba que hallazgos como el realce de la pleura parietal, un engrosamiento de la pleura parietal mayor de 2 mm, un engrosamiento extrapleural y una atenuacin aumentada del espacio extrapleural y edema de la pared torcica adyacente, eran predictivos de la presencia de un empiema [40,41]. En los nios, el espacio extrapleural normalmente es un rea no visualizada de tejido adiposo. Con un derrame paraneumnico inflamatorio adyacente, el espacio extrapleural se engrosa, se visualiza y tiene una atenuacin aumentada de partes blandas. Estas conclusiones se basaron en estudios que comparaban empiemas con trasudados, como los secundarios a una insuficiencia cardaca en adultos [40,41]. Sin embargo, un estudio que revis diversos derrames paraneumnicos en nios demostr que estos resultados no eran lo bastante precisos como para determinar si el derrame paraneumnico era un empiema o un trasudado [1]. De hecho, nuestra experiencia es que la ecografa puede mostrar mltiples loculaciones y restos celulares en derrames paraneumnicos, hallazgos que con frecuencia no se visualizan en la TC realizada en los mismos pacientes.

A finales de la dcada de 1990, el entusiasmo se centr en la ecografa como tcnica til para diferenciar los derrames paraneumnicos entre aquellos que necesitan un tratamiento agresivo y los que se pueden tratar con medidas conservadoras. Un estudio publicado por Ramnath et al [42] sugiri un sistema muy simple de clasificacin por ecografa de los derrames paraneumnicos en bajo grado (lquido anecoico sin tabiques) o alto grado (presencia de reas ecognicas, tabiques o loculaciones) (v. fig. 7). Los pacientes con derrames paraneumnicos de alto grado, demostrados por ecografa, y los sometidos a tratamiento agresivo tuvieron una duracin de la estancia hospitalaria del 50% en comparacin con los tratados de forma conservadora [42]. En el grupo de derrames paraneumnicos de bajo grado determinados por ecografa, no se observ ningn cambio en la duracin de la estancia hospitalaria si los pacientes se trataban con medidas agresivas o conservadoras. De hecho, en el grupo de bajo grado los pacientes sometidos slo a toracocentesis tuvieron una estancia hospitalaria ms larga que los tratados de forma no agresiva. Estos autores abogan por el uso de la ecografa para ayudar a determinar la agresividad del tratamiento de los derrames paraneumnicos [42]. De las tres posibles tcnicas de imagen (radiografas en decbito, TC y ecografa), cuando se trata de determinar si un derrame paraneumnico primario debe o no tratarse agresivamente optamos por el empleo de la ecografa. Valoracin de sntomas persistentes o progresivos Otra rea donde las tcnicas de imagen con frecuencia tienen un papel es en la valoracin de un nio que no responde adecuadamente a los antibiticos y otros tratamientos de la neumona. Estos pacientes suelen tener fiebre persistente, sepsis y estn gravemente enfermos. Casi todos ellos presentan una complicacin supurativa subyacente relacionada con la neumona [2-7, 43,44]. En estos pacientes, la radiografa de trax es la primera tcnica de imagen, pero con frecuencia no es sensible para la deteccin de las posibles complicaciones. La TC realzada con contraste i.v. es una herramienta til en presencia de una radiografa de trax no concluyente (que es mucho ms frecuente de lo que podra pensarse). En un estudio en este contexto clnico, la TC realzada con contraste i.v. identific una causa supurativa subyacente de la enfermedad persistente en el 100% de los pacientes [3,43]. Es una de las pocas indicaciones en diagnstico por imagen de nios o adultos en quienes la TC se realiza principalmente para valorar la patologa pulmonar en la que el uso de material de contraste i.v. debera ser de rutina. Es tambin la nica indicacin de la TC en la valoracin de nios inmunocompetentes con neumona. El

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Fig. 7. Derrame paraneumnico complejo en un chico de 13 aos. (A) La radiografa posteroanterior muestra una opacificacin de los lbulos derecho medio e inferior con derrame derecho (flechas) que se extiende a lo largo del hemitrax. (B) La radiografa en decbito lateral derecho muestra un cambio mnimo. Es ms difcil ver el derrame (flechas) en esta imagen. La imagen contribuye poco en la toma de decisiones. (C) La ecografa muestra que el derrame derecho contiene lquido complejo con mltiples tabiques ecognicos y restos celulares (flechas).

porcentaje de nios con neumona que requiere una TC debera ser una minora aplastante. Uno de los objetivos de la TC es dividir las causas subyacentes de la enfermedad persistente en las relacionadas con la pleura y las relacionadas con el parnquima pulmonar. Muchas de las causas pleurales de enfermedad persistente requieren procedimientos intervencionistas o quirrgicos, mientras que las complicaciones del parnquima pulmonar se tratan principalmente con monitorizacin y soporte conservadores.

Complicaciones pleurales Cuando un paciente con una complicacin relacionada con una neumona tiene una evolucin trpida que requiere una TC, con frecuencia ya se ha producido un drenaje pleural y se ha colocado una sonda pleural. Sin embargo, en estos pacientes, los acmulos de lquido loculado residual pueden ser una causa persistente de enfermedad crnica, como sepsis [3]. Hemos hallado que en estos pacientes la TC es til para definir la localizacin anatmica de estos acmulos de

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Fig. 8. Derrame paraneumnico en una nia de 11 aos. La TC realzada con contraste intravenoso muestra una condensacin pulmonar (L) y acmulo pleural adyacente (E) que contiene lquido y aire. Algunas burbujas de aire estn en zonas no declives. La pleura parietal est realzada (flecha). Existen un engrosamiento y una atenuacin aumentada del espacio extrapleural (entre puntas de flecha). Tambin existe un edema asimtrico de la pared torcica. Se ha descrito que estos hallazgos son ms indicativos de un empiema que de un trasudado, pero se ha observado que los resultados son imprecisos cuando se hace esta distincin en nios.

Complicaciones en el parnquima pulmonar Las complicaciones parenquimatosas pulmonares son otra causa de enfermedad sistmica persistente en pacientes con una neumona. Las complicaciones del parnquima incluyen patologas y diversos trminos descriptivos asociados. El trmino descriptivo que se utiliza para denominar el proceso se determina por el aspecto de la imagen, la aparicin temporal en comparacin con el desarrollo de la neumona y el estado clnico del paciente. Los trminos utilizados incluyen necrosis cavitaria, absceso pulmonar, gangrena pulmonar, neumatocele y fstula broncopleural [2-7,44-46]. Con diferencia, la terminologa o diagnstico encontrado con mayor frecuencia es la necrosis cavitaria. En pacientes sanos e inmunocompetentes, los abscesos pulmonares son realmente infrecuentes. Un absceso pulmonar se define cuando existe lquido o aire y un acmulo de lquido en el parnquima pulmonar, con un borde bien definido realzado [2-7]. La presencia de un absceso pulmonar real que requiere drenaje adicional es infrecuente en nios, por lo dems sanos, con complicaciones relacionadas con la neumona. Necrosis cavitaria La necrosis cavitaria es bsicamente la complicacin parenquimatosa ms frecuente de la neumona que se encuentra actualmente en nios. Se define como un rea dominante de necrosis con un nmero variable de quistes de pared fina (figs. 9 y 10). Por TC se ob-

lquido desde una perspectiva global, y es til para planificar procedimientos intervencionistas realizados guiados por ecografa. Este planteamiento diagnstico y teraputico es ms complejo si utilizamos nicamente la ecografa. Adems, la TC puede ayudar a delimitar drenajes pleurales mal colocados.

Fig. 9. Hallazgos radiolgicos de neumona complicada con necrosis cavitaria en un nio de 2 aos. (A) La radiografa de trax durante la enfermedad aguda muestra una opacificacin de los lbulos derechos medio e inferior. Existen mltiples quistes llenos de aire en el pulmn opacificado (flechas), compatibles con una necrosis cavitaria. (B) La radiografa de trax realizada 2 meses despus muestra la resolucin de los quistes y un marcado descenso de la opacidad. Persisten las densidades lineales.

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Fig. 10. Hallazgos de la TC de una neumona complicada con necrosis cavitaria en un nio de 2 aos (el mismo de la fig. 9). (A) La TC durante la fase aguda muestra una gran cavidad multiloculada (flechas) con condensacin pulmonar adyacente (L). Tambin existe un derrame pleural (P). (B) La TC realizada 1 mes despus muestra la resolucin de la condensacin y del derrame pleural. Se han resuelto la mayora de las cavidades, salvo un quiste grande, lleno de aire (flecha). (C) La TC 4 meses despus de la TC inicial muestra la resolucin del quiste y slo persiste una densidad lineal (flecha). Ntense reas de atelectasia (A) posteriormente.

servan una disminucin del realce de contraste, prdida de la arquitectura pulmonar normal y mltiples cavidades de pared fina, llenas de aire o lquido y que carecen del borde de realce (v. fig. 10) [2-7]. Por TC realzada con contraste i.v. se observan reas de neumona no complicada y reas de atelectasia con realce difuso [2]. La presencia de una disminucin del realce puede ser un hallazgo precoz de necrosis cavitaria inminente. Histricamente, la necrosis y la formacin cavitaria en un rea de neumona se han asociado a una neumona estafiloccica. Sin embargo, actual-

mente pocas veces se observa una neumona estafiloccica en nios. De forma abrumadora, actualmente la mayora de casos de necrosis cavitaria se asocian a una infeccin por S. pneumoniae [2-7]. La necrosis cavitaria puede identificarse antes por TC que por radiografa de trax. No se visualiza en la radiografa de trax hasta que se ha establecido la comunicacin bronquial y entra aire en las cavidades [4,44]. Aunque igual que sucede en otras complicaciones del parnquima pulmonar la necrosis cavitaria se asocia a una enfermedad intensa y prolongada, la necrosis cavita-

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ria no es una indicacin absoluta de la intervencin quirrgica [4]. Esto contrasta con lo que se ensea en muchas de las referencias bibliogrficas quirrgicas para adultos. Aunque muchos pacientes con necrosis cavitaria tienen una enfermedad intensa y prolongada y esta informacin debe comunicarse a paciente, familia y mdicos, muchos pacientes con necrosis cavitaria pueden someterse satisfactoriamente a tratamiento conservador. Cabe destacar que en estos pacientes el seguimiento a largo plazo con radiografas de trax ms de 40 das despus demuestra tpicamente un parnquima pulmonar de aspecto normal o casi normal (v. figs. 9 y 10) [4]. Diferenciacin entre la necrosis cavitaria y lesin congnita subyacente Un rea en la que el diagnstico diferencial puede ser problemtico es cuando un nio con una enfermedad crnica de las vas respiratorias bajas tiene una condensacin pulmonar con reas qusticas centrales en el estudio de imagen inicial. Debe establecerse el diagnstico diferencial entre neumona complicada por una necrosis cavitaria superpuesta y lesin congnita subyacente infectada que se manifiesta con una neumona persistente. Salvo que se disponga de una imagen previa que demuestre que el parnquima pulmonar en esta regin era previamente normal o que exista una neumona en un rea qustica subyacente, es imposible en este punto determinar si existe una lesin congnita subyacente o si el quiste representa una necrosis cavitaria (v. figs. 4 y 10). Puede ser necesario hacer una exploracin de seguimiento para establecer este diagnstico. Si la condensacin pulmonar y las reas qusticas se resuelven, el diagnstico ms probable es una neumona complicada con necrosis cavitaria. Si la condensacin del parnquima adyacente se resuelve pero persiste la lesin qustica a largo plazo, debe considerarse una malformacin congnita subyacente, como una malformacin adenomatoide qustica congnita. Pericarditis purulenta Otra complicacin que puede producirse ocasionalmente en pacientes con neumona complicada es la presencia de una pericarditis purulenta. Antes de la aparicin de los antibiticos, la pericarditis purulenta era la principal causa de muerte en nios con neumona [5]. La presencia de lquido pericrdico en nios sometidos a una TC por complicaciones de la neumona no es infrecuente [3]. En los nios el pericardio puede llenarse de lquido purulento a un ritmo rpido, de forma que la silueta cardaca en la radiografa de trax puede no estar dilatada cuando ya se han desarrollado los sntomas de un taponamiento pericrdico [5]. Ocasionalmente, los sntomas y signos de taponamiento cardaco pueden no identificar-

se, y un paciente que no evoluciona correctamente puede someterse a una valoracin por TC para determinar otras complicaciones relacionadas con la neumona. En estas situaciones, el radilogo puede ser el primero en identificar que existe un derrame por pericarditis purulenta. Resumen Existen varias situaciones clnicas en las que las tcnicas de imagen con frecuencia intervienen en el diagnstico y el tratamiento de nios con neumona. Aunque ciertamente hay reas controvertidas, el diagnstico por imagen tiene un papel importante en muchas de estas decisiones teraputicas. Debido a la elevada frecuencia de infecciones de las vas respiratorias bajas en nios, es importante entender el papel de las tcnicas de imagen en estas situaciones clnicas. Bibliografa
[1] Donnelly LF, Klosterman LA. CT appearance of parapneumonic effusions in children: findings are not specific for empyema. AJR Am J Roentgenol 1997;169:179 82. [2] Donnelly LF, Klosterman LA. Pneumonia in children: decreased parenchymal contrast enhancement - CT sign of intense illness and impending cavitary necrosis. Radiology 1997;205:817 20. [3] Donnelly LF, Klosterman LA. The yield of CT of children who have complicated pneumonia and noncontributory chest radiography. AJR Am J Roentgenol 1998;170:1627 31. [4] Donnelly LF, Klosterman LA. Cavitary necrosis complicating pneumonia in children: sequential findings on chest radiography. AJR Am J Roentgenol 1998;171:253 6. [5] Donnelly LF, Kimball TR, Barr LL. Purulent pericarditis presenting as acute abdomen in children: abdominal imaging findings. Clin Radiol 1999;54:687 98. [6] Donnelly LF. Maximizing the usefulness of imaging in children with community-acquired pneumonia. AJR Am J Roentgenol 1999;172:505 12. [7] Donnelly LF. Practical issues concerning imaging of pulmonary infection in children. J Thorac Imaging 2001;16:238 50. [8] Condon VR. Pneumonia in children. J Thorac Imaging 1991;6:31 44. [9] Grossman LK, Caplan SE. Clinical, laboratory, and radiographic information in the diagnosis of pneumonia in children. Ann Emerg Med 1988;17:43 6. [10] Leventhal JM. Clinical predictors of pneumonia as a guide to ordering chest roentgenograms. Clin Pediatr 1982;21:730 4.

L.F. Donnelly / Radiol Clin N Am 43 (2005) 253-265 [11] Griscom NT. Pneumonia in children and some of its variants. Radiology 1988;167:297 302. [12] Peter G. The child with pneumonia: diagnostic and therapeutic considerations. Pediatr Infect Dis J 1988;7:453 6. [13] Alario AJ, McCarthy PL, Markowitz R, et al. Usefulness of chest radiographs in children with acute lower respiratory tract disease. J Pediatr 1987; 111:187 93. [14] Heulitt MJ, Ablow RC, Santos CC, et al. Febrile infants less than 3 months old: value of chest radiography. Radiology 1988;167:135 7. [15] Patterson RJ, Bisset III GS, Kirks DR, et al. Chest radiographs in the evaluation of the febrile infant. AJR Am J Roentgenol 1990;155:833 5. [16] Aherne W, Bird T, Court DS, et al. Pathological changes in virus infection of the lower respiratory tract in children. J Clin Pathol 1970;23:7 18. [17] Becroft DMO. Histopathology of fatal adenovirus infection of the respiratory tract in young children. J Clin Pathol 1967;20:561 9. [18] Wildin SR, Chonmaitree T, Swischuk KE. Roentgenographic features of common pediatric viral respiratory tract infections. Am J Dis Child 1988; 142:43 6. [19] Conte P, Heitzman ER, Markarian B. Viral pneumonia. Radiology 1970;95:267 72. [20] Osborne D. Radiologic appearance of viral disease of the lower respiratory tract in infants and children. AJR Am J Roentgenol 1978;130:29 33. [21] Burko H. Considerations in the roentgen diagnosis of pneumonia in children. AJR Am J Roentgenol 1962;88:555 65. [22] Kirkpatrick JA. Pneumonia in children as it differs from adult pneumonia. Semin Roentgenol 1980; 15:96 103. [23] Griscom NT, Wohl MB, Kirkpatrick JA. Lower respiratory infections: how infants differ from adults. Radiol Clin North Am 1978;16:367 87. [24] Rose RE, Ward BH. Spherical pneumonias in children simulating pulmonary and mediastinal masses. Radiology 1973;106:179 82. [25] Broughton RA. Infections due to Mycoplasma pneumoniae in childhood. Pediatr Infect Dis 1986; 5:71 85. [26] Denny FW, Clyde Jr WA. Acute lower respiratory tract infections in nonhospitalized children. J Pediatr 1986; 108:635 46. [27] Glezen WP, Denny FW. Epidemiology of acute lower respiratory disease in children. N Engl J Med 1973;288:498 505. [28] Turner RB, Lande AE, Chase P, et al. Pneumonia in pediatric outpatients: cause and clinical manifestations. J Pediatr 1987;111:194 200. [29] Swischuk LE, Hayden Jr CK. Viral vs. bacterial pulmonary infections in children (is roentgenographic

265

differentiation possible?). Pediatr Radiol 1986;16: 278 84. [30] Bettenay FAL, de Campo JF, McCrossin DB. Differentiating bacterial from viral pneumonias in children. Pediatr Radiol 1988;18:453 4. [31] Lewis RA, Feigin RD. Current issues in the diagnosis and management of pediatric empyema. Semin Pediatr Infect Dis 2002;13:280 8. [32] Bouros D, Schiza S, Panagou P, et al. Role of streptokinase in the treatment of acute loculated parapneumonic pleural effusions and empyema. Thorax 1994;49:852 5. [33] Rosen H, Nadkarni V, Theroux M, et al. Intrapleural streptokinase as adjunctive treatment for persistent empyema in pediatric patients. Chest 1993;103: 1190 3. [34] Moulton JS, Benkert RE, Weisiger KH, et al. Treatment of complicated pleural fluid collections with image-guided drainage and intracavitary urokinase. Chest 1995;108:1252 9. [35] Kern JA, Rogers BM. Thoracoscopy in the management of empyema in children. J Pediatr Surg 1993;23: 1128 32. [36] Silen ML, Weber TR. Thoraccoscopic debridement of loculated empyema thoracis in children. Ann Thorac Surg 1995;59:1166 8. [37] Strovroff M, Teaque G, Heiss KF, et al. Thoracoscopy in the management of pediatric empyema. J Pediatr Surg 1995;30:1211 5. [38] Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Clin Chest Med 1985;6:55 62. [39] Light RW. A new classification of parapneumoic effusions and empyema. Chest 1995;108:229 301. [40] Waite RJ, Carbonneau RJ, Balikian JP, et al. Parietal pleural changes in empyema: appearance at CT. Radiology 1990;175:145 50. [41] Muller NL. Imaging of the pleura. Radiology 1993; 186:297 309. [42] Ramnath RR, Heller RM, Ben-Ami T, et al. Implications of early sonographic evaluation of parapneumonic effusions in children with pneumonia. Pediatrics 1998;101:68 71. [43] Kendrick T, Ling H, Subramaniam R, et al. The value of early CT in complicated childhood pneumonia. Pediatr Radiol 2002;32:16 21. [44] Hodina M, Hanquinet S, Cotting J, et al. Imaging of cavitary necrosis in complicated childhood pneumonia. Eur Radiol 2002;12:391 6. [45] Danner PK, McFarland DR, Felson B. Massive pulmonary gangrene. AJR Am J Roentgenol 1968; 103:548 54. [46] Kissner DG, Lawrence WD, Keshishian M. Pneumococcal lung abscess. Am J Med 1988;84: 793 4.