Nutricin y fisiopatologa de los trastornos nutricionales

CIMI 2010 Dpto. de Fisiopatologa Facultad de Medicina Montevideo, Uruguay

Nutricin
Introduccin

 Nutricin: ingesta de comida considerada en relacin a las necesidades dieteticas del organismo Nutricin adecuada esencial para buena salud, combatir enfermedades Beneficios asociados con un plan de alimentacin saludable: Evaluacin del estado nutricional es disminucin del riesgo de: primordial en lacrnicas: DM tipointegral de evaluacin 2, hipertensin enfermedades un paciente. arterial, ciertos cnceres. sobrepeso y obesidad deficiencias de micronutrientes Obesidad, Desnutricin Ambas patologas determinan incremento de la morbimortalidad

Requerimientos nutricionales
Nutrientes: sustancias que deben ser aportadas por la dieta por que no son sintetizadas en cantidades suficientes en el organismo y son necesarios para la vida. Para buena salud, requerimos: Nutrientes que provean energia (protenas, grasas, carbohidratos) Nutrientes esenciales (incluyendo Vitaminas y Minerales) Agua Nutrientes esenciales: 9 AA esenciales, determinados ac grasos, 4 vitaminas liposolubles, 10 vit hidrosolubles, colina + sustancias inorgnicas: 4 minerales, 3 electrolitos

Requerimientos nutrientes esenciales

Cantidades requeridas de los nutrientes esenciales difieren segn la edad y el estado fisiolgico Energa Peso estable: Aporte E = Consumo E (GEB y actividad fsica, metabolismo alimentos, termognesis por fro) Aporte energa promedio 2800 Kcal/d hombre 1800 Kcal/d mujer Clculo GEB = [hombre 900 + 10 * peso (K); mujer 700 + 7 * peso (K)] * factor de actividad fsica. Protenas AA esenciales y otros requeridos para sintesis proteica 0,6 gr/k peso deseable/d. Dieta: proteinas alto valor biolgico, 10 a 14 % calorias totales = aportadoas por proteinas Aumentan necesidades proteicas: crecimiento, embarazo, lactancia, rehabilitacin luego malnutricin.

 Grasas y CH Grasas fuente concentrada de energia (34% de calorias en dietas EEUU). Acidos Grasos esenciales:
1. Linolenico (3) 2. Linoleico (6)

Dieta optima:
Grasas saturadas y trans: < del 10% del total de calorias 55% de las calorias totales = CH.

Agua Adultos 1 a 1,5 ml agua por Kcal de energa consumida Nios: aumentan requerimientos (rin inmaduro,, incapacidad para comunicar sed) Embarazo: 30ml/d adicional; Lactancia: aumenta 1ml por cada ml de leche producida Ancianos: ACT reducida, menor sensacin sed, diurticos. Vitaminas, minerales

Evaluacin nutricional
Evaluacin nutricional
Tres aspectos :
Energa Protenas Equilibrio micro-nutrientes

Consta tres elementos

Historia nutricional Exploracin fsica dirigida Registro de medidas antropomtricas

Paraclnica

Evaluacin nutricional
Historia nutricional
Registro cronolgico de peso corporal y cambios Dieta Enfermedades aporte- anorexia consumo fiebre, infecciones, traumatismo Frmacos ejercicio Estado fisiolgico: lactancia, embarazo, crecimiento

Exploracin fsica
Exploracin general
Panculo adiposo, masas musculares Edemas

Peso y talla Clculo del IMC Clculo del % de sobrepeso Distribucin grasa corporal (androide vs. ginoide) Dimetro de cintura: H100-M90

Obesidad
Definicin, prevalencia y etiologa

Definicin
Del latin Obesus "corpulento, gordo o regordete",

(ob = to, edere = comer).

Enfermedad crnica, caracterizada por tejido adiposo en exceso, al punto que constituye un riesgo para la salud Es un enfermedad de etiopatogenia compleja y multifactorial. Incluye un componente gentico, metablico, sociolgico y psicolgico. Desorden metablico primariamente generado y mantenido por un consumo calrico excesivo o un gasto energtico disminuido

De acuerdo al IMC:
BMI (kg/m2) <15 <18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-39.9 40-49.9 or 35-49.9 with
obesity-related momorbidity

Definition Caquexia Underweight Ideal Weight Overweight Obese Morbidly Obese Super Obese Super Super Obese Hyper Obese

50-59.9 60-69.9 >70

Limitaciones del IMC

No es una medida directa de la grasa corporal. No dice nada acerca de la distribucin de la grasa corporal No analiza la duracin o curso temporal de la obesidad. Es inexacta en las personas con alturas extremas. Inexacta con cuerpos magros (atletas, 3ra edad).

Distribucin de la grasa corporal

Androide Distribucin central Alto contenido de grasa intraperitoneal Aumento de la circunferencia del cuello ICC >0.8 women, >1.0 men Aumento morbilidad (respiratoria, CVS, metablica, quirrgica) Ginecoide Sitios perifricos (brazos, piernas, glteos
Interpretacin del ICC: ICC = 0,71-0,85 normal para mujeres. ICC = 0,78-0,94 normal para hombres. Valores mayores: Sndrome androide (cuerpo de manzana). Valores menores: Sndrome ginecoide (cuerpo de pera).

 Relacin entre el permetro de la cintura y el de la cadera. ICC > a 1.0 en varones y a 0.8 en mujeres est asociado a un aumento en la probabilidad de contraer diversas enfermedades (Resistencia a la insulina,DM, HTA, hiperlipidemia, hiperandrogenismo). Mecanismo: adipocitos intrabdominales mas activos en lipolisis liberan mas AGL. Se determina midiendo el permetro de la cintura a la altura de la ltima costilla flotante, y el permetro mximo de la cadera a nivel de los glteos:

Indice Cintura/Cadera

Epidemiologia de Obesidad
Su prevalencia viene en aumento en los pases industrializados, hasta constituirse en la actualidad en un problema de salud pblica: epidemia del siglo XXI Constituye un problema mayor de salud pblica en los pases occidentales:
Obesos adultos mayor riesgo: enfermedad coronaria, HTA, stroke, diabets tipo2, ciertos canceres y muerte prematura. Menor calidad de vida, estigmatizacin social y discriminacin.

OMS (2005): 1,6 billones de adultos (mayor 15 aos) sobrepeso 400 millones obesos 20 millones de nios con sobrepeso Proyeccin ao 2015: Adultos 2,3 billones sobrepeso y 700 millones obesos

Incidencia de la Obesidad en EEUU

33% son obesos 5% obesidad mrbida (mortalidad es 4 veces mayor que en los normales)
More people die in the United States of too much food than of too little
John Kenneth Galbraith, 1958, The Affluent Society

Regulacin fisiolgica del Balance energtico

Obesidad es un estado al que se llega por la prdida de la regulacin fina del balance energtico corporal, de manera multifactorial y por un tiempo relativamente prolongado. La regulacin o disregulacin del peso depende de un interjuego complejo de seales neurohormonal y endcrino que influye sobre brazos efectores del consumo y gato E Alteracin peso estable, se producen cambios fisologicos: Deprivacin de comida: peso apetito y gasto E Sobreingesta: apetito y gasto E falla el mecanismo y se desarrolla obesidad cuando el alimento es abundante y la actividad fisica limitada. Un regulador muy importante de la respuesta adaptativa Leptina, deriva del adipocito, acta sobre hipotlamo para modificar apetito, gasto E y funcin neuroendcrina.

Regulacin del Apetito

No estan bien definidos defectos especficos que influyan en los casos de obesidad comn

Gasto Energa: tasa metablica basal (70%), E metabolismo alimentos,

efecto trmico del ejercicio (10%)

Obesidad
Etiologa

Que causa obesidad y sobrepeso

Las causas de la obesidad no se conocen A un nivel fisopatolgico: Disbalance energtico entre caloras consumidas (hiperoferta!!!) y caloras gastadas (cada vez menos por mayor confort!). Aumento global de sobrepeso y obesidad por numerosos factores: Cambio global en la dieta, consumo de comidas densas en energa, ricas en grasas y azcar y pobres en vitaminas, minerales y micro-nutrientes. actividad fsica debido al del sedentarismo por : Cambio en los tipos de trabajo y como se hacen Cambio en los medios de transporte Aumento de la urbanizacin Enfermedad multifactorial, interaccin de factores ambientales y genticos

Causas de Obesidad
Enfermedad compleja y multifactorial Predisposicin gentica Socializacin Edad!!! Sexo Raza Situacin Socio-Econmica Factores sicolgicos, culturales (enf. occidental) Emociona Environmental factors Cesacin del tabaquismo

Rol de genes vs factores ambientales

Genes:
Herencia familiar Mellizos idnticos criados aparte: tienen similar IMC

Factores ambientales:
hambruna previene obesidad.

Factores culturales
composicin de la dieta, ejercicio)

Mutaciones de genes que pueden causar obesidad severa

New England Journal of Medicine, 1999

Leptina y regulacin del peso corporal

Consecuencias patolgicas de la Obesidad

Obesidad se asocia con aumento de la mortalidad,
50 a 100% aumenta el riesgo comparado con personas con peso normal (ECV)

Obesidad y sobrepeso: 2da causa de muerte prevenible en EEUU

Enfermedades asociadas I
Metablicas: insulino resistencia, DM tipo 2, dislipmia, Cardiovasculares: HTA (78% H y 65% M), Aterogenesis, Cardiopata isqumica, IVC, TVP y TEP Respiratorias: SAOS, Insuf. Resp. Crnica Osteoarticulares: Artrosis, artritis, hernia dis Genitourinarias: SOP, Infertilidad, malformaciones fetales, incontinencia

Enfermedades asociadas II
Digestivas: Colelitiasis, pancreatitis, esteatosis: fibrosis (30%) y cirrosis (15%), HH, RGE Piel: Eczemas, intertrigo, micosis, infecciones, lipodistrofia Neoplasias: Mama, endometrio, colorrectal Psicosociales: Depresin, ansiedad, baja autoestima, aislamiento. Laborales: Bajo rendimiento laboral

Obesidad como estado inflamatorio crnico: rol las Adipo-citoquinas

Tejido adiposo compuesto por: Adipocito Preadipocitos y macr[ofagos. Adipocitos Depsito de triacil-glicridos como reserva de energa Clula endcrina libera: Leptina Citoquinas (TNF alfa, IL6 ) Factores de complemento Ag. Protrombticos (PAI1) Angiotensin[ogeno Adiponectina: sensibilidad a la insulina ( en obeso) Resistina, RBP4: obesos, induce Resistencia a Insulina

Tejido adiposo - Adipocito

Resistencia a la insulina y DM tipo2

La Resistencia a la insulina:
aumenta con el aumento de peso Fuertemente relacionada con la grasa intrabdominal Factores involucrados en la asociacin:
AG libres, acumulacin de lpidos intracelular alteran la accin de insulina (SNS) Lipotoxicidad ( aumento AG libres) disminuye secrecion de insulina por celulas B pancreaticas Pptidos circulantes producidos por adipocitos (TNF IL6, adiponectina, resistina) pueden modificar accin de Insulina

Almacenamiento de energa (ppal como grasa en tej.adiposo) es esencial para sobrevivir durante los estados de ayuno (importantes en los orgenes de la humanidad). En estados de prolongada abundancia de comida, almacenamientos de grasa muy eficientes resultan en almacenamiento excesivo de grasa, resultando eventualmente en obesidad. Los acidos grasos se almacenan dentro de los adipocitos como triacilglicerol (proteccion contra toxicidad de AG)

Mecanismos de sensibilidad a la insulina y de resistencia a nivel muscular

Dislipemia
Obesidad cursa con aumento del SNS, determinando a nivel del adipocito, una lipolisis aumentada,llevando a un aumento de AG libres circulantes: citotoxicidad Higado graso, resitente a la insulina, tiene la lipognesis aumentada, llevando aun aumento de los TG plasmticos: hipertrigliceridemia, aumento de LDL

Enfermedad Cardiovascular
Estudio Framinghan, describe obesidad FR independiente para ECV, CAD, Stroke, ICC. El ICC mejor predictor del riesgo Obesidad sobre todo la abdominal se asocia a perfil lipidico aterogenico: LDL, TG, HDL, Adiponectina Se asocia a HTA: RV, GC, SNS,

Fisiopatologa de las alteraciones cardiovasculares

volumen sanguneo + trabajo cardaco sobrecarga ventricular contenido miocrdico de grasa + contractilidad Disfuncin Endotelial +resistencias vasculares 50% HTA moderada, 5-10% HTA severa +/- progressive resistencia vascular pulmonar and PAP Progresa a Falla Ventricular Derecha. Edema y congestin heptica

Fisiopatologa de las alteraciones respiratorias

Turnover energtico aumentado consumo O2, produccin CO2 +/- hipercapnia crnica con compensacin renal and sensibilidad al CO2 alterada FRC, VC, (A-a) O2, shunt Cierre de la va area (CC greater than FRC) complacencia de la pared torcica, lung pulmonar trabajo respiratorio

Comorbilidad Respiratoria
Va Area Apnea Obstructiva Sueo
Definicin: cesacin total de flujo areo por 10 o ms segunodos a pesar de esfuerzo respiratorio Clinicamente relevante si ocurren al menos 5 episodios por hora o 30 episodios en una noche. Ronquidos, boca seca, pequeos despertares durante el sueo, pareja describe las pausas respiratorias.

Sndrome de Hipoventilacin-Obesidad Astma Hipertensin Pulmonar

Tratamiento
Manejo Multidisciplinario Dieta Actividad fisica Drogas Ciruga

Tratamiento higinico-diettico, eventualmente farmacolgico

Dieta hipocalrica (1000 1200 kcal/dia) Actividad fsica Cambio de hbitos de vida: Terapia conductual Tratamiento farmacolgico

Tratamiento farmacolgico
1. Frmacos anorexgenos 2. Frmacos que inhiben la absorcin de nutrientes 3. Frmacos que incrementan el consumo energtico

Frmacos anorexgenos
Adrenrgicos Serotoninrgicos: Sibutramina, fluoxetina y sertralina Inductores de leptina Inhibidores del NPY y GLP1 Agonistas del CCK Inhibidor selectivo receptor CB1: Rimonabant

Frmacos que inhiben la absorcin de nutrientes

Inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal: acarbosa, miglitol Inhibidores de la lipasa pancretica, heptica y gastrointestinal: Orlistat Agentes saciantes: Fibra diettica Inhibidores del vaciamiento gstrico

Frmacos que incrementan el consumo energtico

Sibutramina Efredina Agonistas beta-3- adrenrgicos GH Hormonas tiroideas

Tto Quirrgico. Indicaciones

Fracaso del tto mdico IMC > 40 IMC > 35 y comorbilidad grave Ausencia de enfermedad mental

Malnutricin Proteico calrica

Definicin: Desequilibrio entre ingesta y necesidades metablicas IMC menor a 18,5 Existen dos tipos: Marasmo: resultado final de un adelgazamiento gradual:
estado bajo peso, adelgazamiento leve, moderado, caquexia severa (IMC menor a 15)

Kwashiorkor

Marasmo
Caquexia: extrema prdida de peso como resultado de deprivacin calrica, con afectacin mayor de la reserva grasa Depsitos grasos corporales se agotan por ayuno Causas:
Paises desarrollados EPOC, Cancer, Enfermedad crnica indolente, Anorexia nerviosa Paises en vias de desarrollo: hambruna

Diagnstico al examen fsico:

Prdida severo de panculo adiposo y masas musculares por deficiencia calrica prolongada Pliegue cutneo fino: reserva grasa agotada MUAC prdida proteica Laboratorio

Kwashiorkor
Se observa con dietas carentes de proteinas pero aporte calrico mantenido Evolucin ms breve, se conserva tejido adiposo, con prdida de proteinas musculares Ocurre en paises desarrollados en pacientes con enfermedades agudas (trauma, sepsis) paises en vias de desarrollo pobre ingesta proteica Stress aumenta requerimientos proteicos como fuente energetica Examen fsico: reserva grasa y muscular al principio no se ve afectada Edemas, piel quebradiza, pobre cicatrizacin Citoquinas proinflamatorias involucradas en la perdida de masa muscular Laboratorio hipoalbuminemia severa, transferrrina baja, linfopenia

Adaptaciones metablicas en la Desnutricin

1ras 12 a 24 hrs : reserva hepatica y muscular de glucgeno son principal fuente de glucosa Luego al disminuir la glucosa, aumentan hormonas contrainsulares, favoreciendo la liplisis, con aumento de ac, grasos libres como fuente energtica. Adaptacin a la baja ingesta de nitrgeno: se utiliza masa proteica como fuente de AA Situacin de stress aumento de hormonas contrainsulares con aumento de gluconeognesis y prdida de nitrgeno con agotamiento proteico. Citoquinas inflamatorias involucradas en la disminucin de la sntesis de proteinas musculaes.