ENFERMEDADES QUIRURGICAS DEL APARATO GENITO URINARIO RION APARATO URINARIO SUPERIOR (PELVIS RENAL Y URETER) VEJIGA PROSTATA

URETRA APARATO GENITAL MASCULINO TESTICULOS PENE INTERVENCIONES QUIRURGICAS ALTERACIONES CONGENITAS (1) ESTENOSIS DE LA VIA URINARIA (2) Estenosis de la unin uretero pielica Estenosis de la unin uretero vesical Estenosis de uretra. URETEROCELE (3) CRIPTORQUIDIA (4) PATOLOGIA TUMORAL TUMORES RENALES (5) TUMORES DE VIAS URINARAS (6) Tumores de aparato urinario superior (clices, pelvis renal y urter) Tumores de aparato urinario inferior (vejiga y uretra). TUMORES DE PROSTATA (7) TUMORES DE TESTICULO (8) PATOLOGIA LITIASICA (9) ALTERACIONES DE LA CONTINENCIA URINARIA (10) INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA (11) INCONTINENCIA UIRINARIA MASCULINA(12)

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ALTERACIONES CONGENITAS

Son malformaciones del desarrollo normal de un tejido durante la formacin embriolgica del mismo. Producen distintas enfermedades segn la situacin del rgano afectado. (2) ESTENOSIS DE LA VIA URINARIA

Se denomina va urinaria a la estructura que comunica el rin con la vejiga (va urinaria superior) y esta con el exterior a travs de la uretra (va urinaria inferior), trasportando la orina desde el rin donde se forma hasta la vejiga donde se almacena para ser expulsada mediante la miccin. La va urinaria tiene tres porciones, los clices y la pelvis renal que se encuentran cerca del rin, el urter que es el conducto por donde va la orina desde el rin hasta la vejiga y la uretra que como hemos mencionado comunica la vejiga con el exterior. En cualquiera de estos tramos, se puede producir una estrechez del conducto durante su desarrollo o estenosis del mismo. Los sitios mas frecuentes donde se localiza dicha estrechez son: Aparato urinario superior La unin de la pelvis renal con el urter (unin uretero pielica). La unin del urter con la vejiga (unin uretero vesical). Aparato urinario inferior La uretra, bien en forma de estrechez de la misma o en forma de crecimiento de la mucosa a modo de pliegues de la misa, denominados vlvulas uretrales. El aparato urinario tanto superior como inferior tambin puede sufrir procesos de estenosis por causas adquiridas, secundarias a procesos inflamatorios (infecciones, lesiones por litiasis, etc) o traumticos (traumatismos por accidente o lesiones secundarias a intervenciones quirrgicas en la zona). En este caso, la ubicacin de la estenosis estar localizada en el lugar donde se ha producido la

alteracin que ha causado la estenosis. Las consecuencias y el tratamiento son similares a las congnitas. CONSECUENCIAS QUE PRODUCEN La estrechez o estenosis de la va urinaria tiene como consecuencia lgica inmediata la dificultad de evacuacin de la orina con acumulacin de la misma de forma anormal por encima de la estrechez. EN EL CASO DEL APARATO URINARIO SUPERIOR (pelvis renal y urter), la consecuencia es una dilatacin anormal de la va urinaria y aumento de la presin en la misma que da lugar a una alteracin de la funcin renal por dificultad de filtracin y formacin de la orina que a la larga puede provocar una falta de funcin del rin. Generalmente es unilateral, pero en caso de afectar a los dos riones (hecho poco habitual), puede provocar una insuficiencia renal por la imposibilidad de eliminar los productos txicos que se depuran por el rin y forman parte de la orina (por ejemplo, urea). Los sntomas ms importantes de esta enfermedad son dolor, infeccin urinaria y fiebre como consecuencia de la misma. La solucin quirrgica es la eliminacin de la zona afectada (unin uretero pielica, unin uretero vesical) mediante extirpacin de la misma y unin de las partes sanas para canalizar adecuadamente la orina sin obstculos. En alguna ocasin se puede realizar una intervencin endoscopica sin necesidad de extirpacin de la porcin estenosada, sino ampliacin de la misma mediante corte interno de la estrechez. EN CASO DEL APARATO URINARIO INFERIOR (uretra) la consecuencia que produce es igualmente una dificultad de la evacuacin urinaria que se traduce en una alteracin en el funcionamiento vesical y en una retencin de la orina dentro de la vejiga. Si la alteracin contina sin resolverse puede afectarse el aparato urinario superior por dificultad de evacuacin de la orina de los urteres dentro de la vejiga. En este caso siempre es bilateral y puede llegar a provocar una insuficiencia renal. Los sntomas mas importantes de esta enfermedad son la dificultad miccional, la alteracin en el chorro de la orina con menos presin y mas fino, as como las alteraciones derivadas de la retencin urinaria como son dolor en el pubis e infeccin urinaria con fiebre secundaria a la misma. Cuando la dificultad de evacuacin

afecta de una forma crnica y prolongada a la funcionalidad de la vejiga, es posible que se llegue a afectar el aparato urinario superior con dilatacin de urteres y pelvis, pudiendo llegar a afectarse la funcin renal. Es excepcional que se llegue a la insuficiencia renal, pero en caso de llegar a este extremo, hay un aumento de los elementos txicos que se depuran por el rin como hemos mencionado antes (urea, etc) La solucin quirrgica consiste asimismo en eliminar la zona estrecha. Generalmente se consigue por va endoscopica mediante corte interno de la zona estrecha o eliminacin mediante reseccin (extirpacin endoscopica) de las vlvulas uretrales. Cuando no se puede realizar esta va, hay que recurrir a la ciruga abierta eliminando la zona estrecha y uniendo las partes sanas para restablecer el flujo normal de la orina.

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URETEROCELE

Se trata de una malformacin congnita en el desarrollo de la porcin del conducto urinario que une el rin con la vejiga (urter), a la entrada del mismo en la pared vesical (porcin intramural). Se produce por una alteracin que afecta al calibre del urter o al msculo del mismo que da lugar a una dilatacin del esta parte del conducto que se manifiesta como una formacin pseudoquistica donde la orina queda mas estancada.

CONSECUENCIAS QUE PRODUCE Las alteraciones que produce son secundarias precisamente a esta orina estancada que da lugar a precipitacin de las sales de la orina y formacin de clculos (piedras) en la dilatacin ureteral. Asimismo, es mas frecuente que se presenten infecciones urinarias, bien como consecuencia de la retencin de orina que favorece el crecimiento de grmenes o bien, secundariamente a los clculos que se puedan producir. En raras ocasiones da lugar a dilatacin de la va urinaria superior por obstruccin de la misma, en cuyo caso el cuadro clnico ser semejante al de un clico nefrtico, con dolor lumbar con o sin infeccin. La solucin quirrgica del ureterocele generalmente se puede realizar por va endoscopica a travs de la uretra dando un corte en la pared del ureterocele que se encuentra dentro de la vejiga

(haciendo protusin sobre la misma de un modo muy evidente).y ampliando su salida para evitar la retencin de orina dentro del mismo. Si existe una litiasis, se acompaar de una extraccin de la misma igualmente por va endoscpica. (4) CRIPTORQUIDIA

Etimolgicamente significa testculo oculto. El testculo, se forma embriolgicamente en una posicin lumbar (en el mismo lugar que el rin). Conforme se va produciendo el crecimiento embrionario, va descendiendo hasta alcanzar su posicin definitiva en el escroto. La criptorquidia significa una falta de descenso testicular completo, tanto unilateral como bilateral, de forma que la gnada se encuentra fuera del escroto. El testculo se puede encontrar en cualquier localizacin a lo largo de su recorrido normal, tanto abdominal como inguinal, y tambin las ubicaciones anmalas o ectopias. La consecuencia que palpable y la incapacidad manualmente. Asimismo, si adecuadas, el testculo vuelve fuera de la bolsa escrotal. produce, es la ausencia de testculo para hacerlo descender al escroto se desciende mediante las maniobras inmediatamente a su anterior posicin,

Generalmente es asintomtico, aunque existe la posibilidad en testculos mviles (llamados en ascensor porque suben y bajan de su situacin con mucha facilidad), de producirse una torsin dentro del escroto en su situacin anormal, que da lugar a una alteracin en el flujo de sangre que llega al testculo con el consiguiente compromiso vascular y la necrosis (muerte del tejido) del testculo con la prdida del mismo. Asimismo, la criptorquidia produce alteraciones en la fertilidad por disminucin de formacin de espermatozoides y alteracin en la maduracin de los mismos (astenozoospermia). Otro aspecto derivado de la criptorquidia es la mayor predisposicin de estos testculos a desarrollar tumores malignos en ellos lo que unido a la dificultad de exploracin complica la evolucin de los mismos. La solucin es imprescindible por todo lo expuesto. Hay que intentar un tratamiento hormonal que consiste en gonadotropinas

(hormonas estimulantes de los rganos genitales). Este tratamiento en ocasiones favorece la bajada de los testculos a su lugar normal dentro del escroto de una forma natural. Cuando el tratamiento hormonal fracasa, hay que recurrir a la ciruga, que consiste en descender el testculo hasta el escroto, fijndolo al mismo (orquidopexia) o en la extirpacin del testculo si existe alguna anormalidad que haga sospechosa su viabilidad.

PATOLOGIA TUMORAL (5) TUMORES RENALES

Los tumores renales pueden ser benignos o malignos. Los tumores benignos pueden derivar de distintos tejidos renales denominndose adenomas, fibromas, oncocitomas, angiomiolipomas, etc. Dependiendo del tejido de su formacin. Las alteraciones que producen estn en funcin de la destruccin de tejido normal (limitndose al rin sin afectar a los tejidos circundantes) que producen en su crecimiento o bien en la alteracin por compresin de los tejidos circundantes que puede dar lugar a obstculo en las vas urinarias y dificultad de evacuacin de la orina. No producen metstasis a distancia en ninguna ocasin. Los tumores malignos pueden ser carcinomas o sarcomas dependiendo asimismo del tejido que da lugar a los mismos (epitelial carcinomas o conjuntivo sarcomas). Otro tipo de tumor maligno, es el denominado nefroblastoma o tumor de Wilms que aparece en la infancia, siendo excepcional su aparicin despus de los 8 aos. Parece tener un componente gentico e incluso hereditario. Las caracterstica de los tumores malignos, es que aparte de las alteraciones por crecimiento local (compresin, dilatacin de vas, etc) como en los benignos, producen una invasin de los tejidos propios del rin y tambin de los circundantes dando lugar a la invasin de los mismos. Asimismo, estos tumores se extienden por fuera de los lmites del rin, produciendo metstasis a distancia en huesos, pulmn, hgado, cerebro, etc.

Los sntomas de los tumores renales mas frecuentes son la hematuria (emisin de sangre por la orina), el dolor y la sensacin de masa. Asimismo puede asociarse fiebre que puede ser tanto secundaria a infeccin (en caso de compresin y retencin de la orina), como a patologa tumoral que en ocasiones produce aumento de la temperatura por la neoplasia en si misma. En caso de tumores malignos, a estos sntomas hay que aadir los propios de las tumoraciones cancerosas como cansancio, falta de apetito, adelgazamiento, etc. Los tumores malignos, tendrn asimismo sntomas secundarios a los rganos que afectan, pulmn, hgado, huesos, etc.

Tratamiento En el caso de tumores renales benignos, el tratamiento depender de la repercusin que produzca en funcin del tamao o la compresin sobre los tejidos adyacentes del rin con produccin no de alteraciones en la evacuacin de la orina. Los tumores que ms frecuentemente producen alteraciones en funcin de su crecimiento y destruccin de tejido son el angiomiolipoma y el oncocitoma. No es raro tener que realizar extirpacin de rin (nefrectoma) bien completa quitando todo el rin, o bien parcial quitando la parte del rin afectada, e incluso solo tumorectoma, extirpando solo el tumor si este es fcilmente resecable y se puede separar del resto del tejido renal sano. Si se trata de tumores malignos es preciso ser mas resolutivo siendo preciso generalmente extirpar todo el rin con la grasa peri renal. Adems, es necesario realizar una limpieza ganglionar de la zona, realizando una extirpacin de la cadena ganglionar correspondiente.

QUISTES RENALES: son formaciones tumorales benignas que se encuentra dentro del tejido renal del que lo separa una envoltura o cpsula propia teniendo un contenido lquido. Generalmente se producen de forma congnita y en ocasiones hereditaria como en el caso de la poliquistosis renal, que es mltiple y bilateral, teniendo una tendencia a la evolucin hacia la insuficiencia renal. Salvo en esta enfermedad, la evolucin de los quistes es completamente anodina y solo producen alteraciones en funcin de su situacin o de su volumen, al comprimir las vas urinarias (clices renales o pelvis renal), dando lugar a alteracin en la evacuacin de la orina con

dilatacin de la va urinaria, que se acompaa de dolor y en ocasiones infeccin urinaria. En raras ocasiones, se forman tumores dentro de los quistes renales, que son fcilmente objetivables con exploraciones radiolgicas (ecografas, escner, etc). Tratamiento Los quistes renales simples no es preciso tratarlos si no producen complicaciones por compresin de los mismos en las vas urinarias. Solo en caso de quistes complicados, con imgenes sugestivas de alteraciones intraquisticas es preciso actuar sobre los mismos. En los casos de quistes muy grandes de tamao o que producen compresin, se puede intentar una evacuacin del contenido quistito y esclerosis de las paredes con determinadas sustancias que van a impedir que vuelva a producirse liquido. En caso de recidiva o presencia de alteraciones intraquisticas (tumoraciones por supuesto incluidas), es preciso la extirpacin quirrgica del quiste.

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TUMORES DE LAS VIAS URINARIAS

Se consideran vas urinarias a los conductos que van desde el parnquima renal hasta el exterior, teniendo como misin conducir la orina producida en el rin y evacuarla al exterior. Por lo tanto incluye el aparato urinario superior (clices, pelvis renal y urter) y aparato urinario inferior (vejiga y uretra) Los tumores que se producen en estas estructuras son bsicamente los mismos (derivados del tejido urotelial revestimiento del aparato urinario propio del mismo-, o derivados del tejido mesenquimatoso msculo liso, grasa, etc.) Los ms frecuentes con mucha diferencia son los tumores uroteliales, siendo los mesenquimatosos muy excepcionales. Aunque los tumores sean los mismos en todo el aparato urinario, la repercusin que producen y el tratamiento de los mismos es muy diferente si se trata del aparato urinario superior (clices, pelvis y urter) que si se trata del aparato urinario inferior (vejiga y uretra.)

Tanto en un caso como en otro (tumores uroteliales y mesenquimales), los tumores pueden ser benignos y malignos. En el caso de los tumores mesenquimatosos, la diferencia de benignidad o malignidad se encuentra en la diferenciacin celular, teniendo los tumores malignos un crecimiento celular anormal con unas caractersticas celulares totalmente desdiferenciadas. Por supuesto, el grado de extensin repercutir en el pronstico por la destruccin de tejido local que produce y la posibilidad de metastatizar (extenderse a distancia con crecimiento en rganos como hgado, pulmn, etc). En el caso de tumores uroteliales, la malignidad se manifiesta, tanto por la alteracin celular (como en el caso de los tumores conjuntivos) como por la infiltracin del tumor en los tejidos adyacentes (se forman en la mucosa, y van infiltrando las capas muscular superficial, profunda, grasa adyacente y por supuesto finalmente rganos vecinos) La malignidad estar en funcin tanto de la alteracin celular como del grado de infiltracin.

Sntomas: En todos los casos, el sntoma por excelencia es la hematuria (sangre en la orina), que se acompaa generalmente de cogulos que pueden dar lugar a cuadros de obstruccin de la orina, que se pueden manifestar con dilatacin urinaria y dolor en caso de tratarse del aparato urinario superior y de retencin de orina vesical en caso de tratarse del aparato urinario inferior. En caso de tratarse de tumores malignos, como hemos dicho, pueden producir un crecimiento invadiendo la pared de las vas urinarias. En el caso de la pelvis renal o el urter, esta invasin puede dar lugar a una obstruccin con dificultad de la salida de la orina que produce una dilatacin de la va urinaria con aumento de la presin a nivel del rin y sufrimiento del mismo. Dar lugar a clnica de dolor tipo clico con posibilidad de infeccin urinaria. Si el tumor se encuentra en la vejiga, la invasin de la pared, no da lugar a obstruccin de las vas altas salvo que la localizacin est en la desembocadura del urter en la vejiga y produzca la invasin del mismo por crecimiento tumoral. Si la localizacin se encuentra a la salida de la vejiga (cuello vesical) puede producir sntomas de obstruccin urinaria parecidas a las de tipo prosttico (dificultad miccional aumento de la frecuencia miccional, etc). Estas localizaciones son mas raras, siendo los

sntomas mas frecuentes los de tipo local, como pesadez o dolor en bajo vientre, etc, . Adems de la hematuria y el dolor por la retencin urinaria, puede presentarse infeccin de la orina retenida con fiebre etc. Asimismo, en caso de tratarse de tumores malignos se acompaan de sntomas derivados de la afectacin general, falta de apetito, cansancio, prdida de peso, etc. (sintomatologa paraneoplasica).

Tratamiento El tratamiento depender de la localizacin de los tumores. En caso de tumores de la va urinaria superior: En algunos casos de tumores aislados y no infiltrantes, se puede realizar una reseccin del tumor aislada respetando el resto de la va urinaria. Asimismo, tambin en caso de tumores no infiltrantes y con localizacin en urter terminal (cerca de la vejiga), se puede realizar una extirpacin del tramo de urter afectado y reimplantacin del urter sano en la vejiga. En casos de tumores multicntricos o uroteliales infiltrantes o mesenquimales malignos (sarcomas) el tratamiento consistir en la extirpacin de la va urinaria en toda su extensin, debiendo realizar una nefrouretectoma (extirpacin del rin y va urinaria superior del lado afectado En caso de tumores vesicales, se deber realizar sistemticamente una reseccin transuretral (extirpacin del tumor a travs de la uretra con instrumental especial denominado cistoscopio operador o resectoscopio) con estudio anatomopatolgico de los mismos que nos informar de la naturaleza del tumor (urotelial o mesenquimal) as como del grado de extensin local o infiltracin del mismo y de la diferenciacin celular. Si el estudio da como resultado tumores uroteliales con infiltracin limitada a la mucosa y submucosa de la vejiga (sin infiltrar la muscular) o tumores mesenquimales benignos, el tratamiento se limitar a la reseccin trasuretral practicada para el estudio, que por este motivo deber ser completamente amplia debiendo en la misma extirpar toda la tumoracin que sea asequible por va endoscpica.

Si el estudio anatomopatologico nos informa de la existencia de un tumor urotelial que infiltre la capa muscular de la vejiga o se trate de un tumor mesenquimal maligno (sarcoma), el tratamiento deber ser mucho mas radical, siendo necesaria la extirpacin de la vejiga, prstata y vesculas seminales as como la realizacin de una linfadenectoma (extirpacin de los ganglios) de las cadenas relacionadas. En este caso como es lgico se deber realizar una derivacin de la orina (puesto que hemos eliminado el reservorio natural que es su vejiga). Las derivaciones ms frecuentes se realizan utilizando intestino, efectuando una neovejiga con el mismo, que ser un reservorio al que irn implantados los urteres para recoger la orina proveniente de los riones. En unos casos, este reservorio se une a la uretra para expulsar la orina al exterior a travs de su conducto natural. En otros casos, es mas aconsejable sacar este reservorio a travs de la pared del abdomen e implantarlo en la piel de esta zona, con un orificio que se realiza para tal fin. El paciente emitir su orina a travs de este conducto directamente en una bolsa que se acopla perfectamente a la pared abdominal siendo de una tolerancia absoluta por parte del enfermo. En ocasiones, de forma excepcional, no se puede realizar ninguna de estas intervenciones utilizando el intestino, por lo que es preciso derivar directamente la va urinaria (los urteres) a la pared abdominal. En este caso, se une un urter al otro y este ultimo a la piel directamente. En estas ocasiones, la orina saldr igualmente a una bolsa colectora que se cambiar de forma regular. Estos casos, tienen el inconveniente con respecto a la derivacin trans intestinal de que producen mas infecciones y que tienen mas tendencia a la estrechez de la implantacin en la piel (estenosis de la boca anastomtica) por lo que hay que proceder a su dilatacin peridica o dejar una sonda de tutor en la misma.

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TUMORES DE PROSTATA

La prstata es un rgano exclusivamente masculino que se encuentra en la base de la vejiga rodeando la uretra a su salida de la misma. Las alteraciones prostticas (inflamaciones, infecciones, tumores, etc.) producen por lo tanto una repercusin inmediata en la

calidad de la miccin, desde molestias miccionales (por irritacin) hasta imposibilidad de evacuacin de la orina (por obstruccin debido a la compresin sobre la uretra). La misin fundamental de la prstata es la secrecin de una serie de sustancias seminales que favorecen la movilidad de los espermatozoides. La prstata tiene un tamao muy pequeo (12- 15 gr) durante la mayor parte de la vida de la persona, y como todo rgano del cuerpo, puede sufrir distintas patologas (congnitas, inflamatorias, infecciosas, tumorales, etc). Cada una de estas patologas, es mas propia de una edad determinada del paciente, siendo las congnitas de manifestacin temprana, las inflamatorias en la edad adulta joven y las tumorales en edades superiores (generalmente por encima de los 45-50 aos). Las enfermedades tumorales pueden ser benignas y malignas. Entre las tumoraciones benignas, la ms frecuente es el adenoma prosttico o hiperplasia de prstata. Se trata de un crecimiento de la prstata a expensas de un aumento del nmero de clulas de la misma. Las clulas son normales y por lo tanto no tienen caractersticas de malignidad. Sntomas Al aumentar el tamao prosttico, se produce una compresin sobre la uretra que da lugar a una dificultad de evacuacin de la orina. Al principio de la evolucin, se produce un aumento de la fuerza de contraccin de la vejiga aumentando la fuerza de su musculatura, lo cual aliviar los sntomas y disminuir la dificultad de evacuacin. Si la obstruccin contina llegar un momento en que la capacidad de contraccin de la vejiga no ser suficiente para vencer el obstculo y se producir una retencin de orina que generalmente ocurre de forma paulatina, dando lugar primero a un residuo postmiccional progresivo hasta llegar finalmente a una retencin completa de orina con imposibilidad de evacuacin de la misma con la necesidad de colocacin de una sonda uretral. Asimismo, el paciente tendr durante las primeras fases de la enfermedad un aumento de la frecuencia miccional tanto durante el da como durante la noche as como una disminucin en la fuerza y el calibre del chorro miccional que ser progresivo conforme avance el grado de obstruccin.

Tratamiento Durante la primera fase del cuadro clnico, es posible mantener al paciente con tratamiento medico a base de medicacin relajante de la musculatura de la salida de la vejiga (alfa bloqueantes) y anticongestivos prostticos que alivian los sntomas y mejoran la calidad del chorro miccional. Cuando comienza a existir residuo postmiccional que no se corrige con medicacin, es necesario someter al paciente a intervencin quirrgica para eliminar la obstruccin. La intervencin sobre la hiperplasia prosttica consiste en la eliminacin por va quirrgica de la parte de la prstata que ha provocado el aumento de la misma, es decir, de la ablacin del adenoma prosttico. Este se genera en la porcin central de la prstata y en general est bien delimitado del resto de la prstata por lo que podemos realizar su enucleacin dejando el resto de la glndula prosttica por fuera a modo de envoltura. Existen dos tcnicas para la enucleacin prosttica, una a cielo abierto, es decir, abriendo al paciente y otra sin abrirlo a travs de la uretra por va endoscopica. La eleccin de uno u otro procedimiento, depende de una serie de factores, siendo el ms importante de todos el tamao prosttico, puesto que si se trata de una prstata muy grande, es preferible realizar la intervencin abierta pues es ms rpido y ms resolutivo. Las tumoraciones malignas, pueden ser de origen epitelial o mesenquimal. Son mucho mas frecuentes las de origen epitelial o carcinomas, siendo excepcionales las de origen mesenquimal o sarcomas. Los tumores prostticos dan lugar igualmente a un crecimiento de la glndula prosttica pero en esta ocasin debido a una multiplicacin celular absolutamente anrquica y desorganizada con clulas completamente desorganizadas y por lo tanto letales con tendencia infiltrante, as como con una predisposicin a la extensin fuera de los lmites prostticos, invadiendo no solo los rganos vecinos (vejiga, vesculas seminales, etc) sino extendindose mas all de los limites propios a otros rganos metastatizando en hgado, pulmn, huesos, etc. Sntomas Si se deja evolucionar, los tumores prostticos malignos, producen aumento del tamao prosttico y por lo tanto igual que los

benignos, darn lugar a cuadros de obstruccin con dificultad de evacuacin de la orina. Los sntomas en este sentido sern muy parecidos a los de la hiperplasia prosttica. En fases mas avanzadas de la enfermedad, se presentarn sntomas derivados de la malignidad del tumor como falta de apetito, cansancio, fatiga, perdida de peso, etc. Asimismo, aparecern en la ltima fase los sntomas derivados de las metstasis, como dolores seos, cuadros respiratorios, hepticos, etc. Actualmente, existe un procedimiento diagnostico que ha revolucionado el diagnostico y tratamiento de los tumores malignos prostticos. Se trata del PSA. El Prostatic Specific Antigen (PSA), es una glicoprotena que se produce en la prstata de forma exclusiva, cuya misin consiste en licuar el coagulo seminal. Al generarse solo en la prstata, le confiere una especificad para este rgano (ningn otro rgano del cuerpo tiene esta sustancia). Por lo tanto su alteracin nos indicar exclusivamente enfermedades prostticas. Ahora bien, su elevacin no nos indica que tipo de enfermedad se est produciendo, por lo que ante una alteracin de su normalidad, es preciso realizar una biopsia prosttica que nos indicar si la enfermedad que est produciendo la elevacin del PSA es una tumoracin maligna prosttica. Por este motivo, es necesario realizar estudios sistemticos a todos los varones en edades superiores a los 50 aos o cuando existe alguna sintomatologa prosttica. Tratamiento Los carcinomas prostticos cuando se diagnostican en un estadio precoz gracias a la deteccin del PSA tienen posibilidades de teraputicas curativas puesto que se encuentran en una situacin que llamamos rgano-confinados, es decir, dentro de los lmites prostticos sin clulas que se extiendan fuera del mismo. Se puede realizar conformada o ciruga radical. tratamiento con Radioterapia

La ciruga radical consiste en la extirpacin completa de la prstata as como de las vesculas seminales y una limpieza ganglionar loco regional (ganglios obturatrices e iliacos). En esta ciruga, a diferencia de la del adenoma prosttico, no se deja ninguna porcin perifrica de la prstata, por lo que ser necesario realizar una reconstruccin de la regin anatmica, efectuando una implantacin de la uretra en la vejiga al quedar aquella separada de esta por la ciruga.

Esto da lugar a la posibilidad de secuelas como la incontinencia urinaria, que en principio se pueden evitar con tcnicas quirrgicas adecuadas, siempre y cuando se puedan realizar sin peligrar la extirpacin completa del tumor. Despus de la radioterapia o de la ciruga, ser necesario llevar un control de PSA puesto que la elevacin del mismo significar que exista alguna clula fuera de los lmites prostticos y que est creciendo despus de la extirpacin de la prstata. En este caso se podr realizar otro tipo de terapias como la Radioterapia en caso de que se haya realizado ciruga y hormonoterapia en cualquier caso. Cuando el estudio realizado antes del tratamiento al paciente nos advierte de que el carcinoma prosttico ha rebasado los limites de la prstata y no es tratable de forma curativa, es posible realizar tratamientos paliativos que son muy eficaces. Se trata de teraputicas encaminadas a producir una disminucin o eliminacin de los niveles de testosterona en sangre puesto que esta hormona se sabe que tiene una gran influencia en el crecimiento de la prstata y por lo tanto en la evolucin negativa sobre el cncer en la misma. Asimismo, cuando el cncer ha producido un crecimiento de la prstata que da lugar a cuadros obstructivos urinarios y no se puede realizar su extirpacin completa por estar el cncer fuera de los limites prostticos, es preciso realizar una desobstruccin de la salida de la orina, efectuando una reseccin endoscopica a travs de la uretra de la parte de la prstata que obstruye la salida de la vejiga (Reseccin Trans Uretral RTU). Los sarcomas prostticos (tumores mesenquimales malignos), son muy agresivos con una tendencia muy marcada a la invasin tanto loco regional como metastatica. Los tratamiento paliativos que existen (ciruga, radioterapia o quimioterapia), sern mas efectivos cuanto mas precoz sea el diagnostico y menos extendido se encuentre el tumor como es lgico, pero en cualquier caso, no tendrn nunca una tendencia a la curacin de la enfermedad como en el caso de los carcinomas, sino de un control hasta donde se pueda de su crecimiento y extensin. Por otra parte no estn condicionados hormonalmente por lo que son tumores que crecen de forma independiente a los niveles de testosterona y no son susceptibles de tratamientos hormonoterapicos.

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TUMORES INTRAESCROTALES

Dentro del escroto, como sabemos, se encuentran las gnadas. Los testculos se encuentran envueltos en una o testculos que han descendido desde una posicin fetal intra - abdominal hasta su posicin definitiva intraescrotal con la maduracin y el desarrollo fetal. Rodeando al testculo se encuentran una serie de membranas que lo envuelven para su proteccin. Son en definitiva las mismas membranas que existen en el abdomen que son arrastradas en el descenso testicular y que forman las paredes del escroto (vaginal correspondiente al peritoneo-, msculos correspondientes a los msculos abdominales-, etc). Junto al testculo ntimamente adherido al mismo se encuentra el epiddimo que es una formacin ensanchada en la que van a comenzar a madurar los espermatozoides formados en el testculo. Del epiddimo, sale el conducto deferente por donde saldrn los espermatozoides a la uretra atravesando la prstata. Asimismo, dentro del escroto se encuentra el cordn espermtico formado por el conducto deferente y los vasos sanguneos que lo acompaan, arterias y venas. Los componentes intraescrotales pueden sufrir alteraciones que den lugar a formaciones tumorales o pseudo tumorales, unas benignas y otras malignas. PSEUDO TUMORES INTRAESCROTALES Entre los mas frecuentes se encuentra el hidrocele y el varicocele. HIDROCELE, es una acumulacin de liquido dentro de las cubiertas escrtales que produce un aumento de tamao del hemiescroto donde se ha producido la acumulacin. El lquido se produce de forma espontnea o ms frecuentemente debido a una agresin al escroto (infeccin testicular, traumatismo, etc). Es completamente benigno y la solucin es siempre quirrgica puesto que la evacuacin del lquido por puncin conlleva riesgo de infeccin y no soluciona el problema pues siempre recidiva. La ciruga consiste en la evacuacin del lquido y en la colocacin de las envolturas internas del escroto (vaginal) invertidas para evitar que vuelva a acumularse liquido dentro de las mismas.

VARICOCELE, se manifiesta como una tumoracin palpable a travs del escroto aunque en realidad no se trata de un tumor sino de varices de las venas del cordn espermtico que aumentan mucho de tamao sobretodo con los ejercicios, provocando formaciones tortuosas en la zona inguinoescrotal que semejan en ocasiones una tumoracin. Por supuesto, son completamente benignas. La nica alteracin que producen es un efecto negativo sobre la maduracin espermtica, dando lugar en ocasiones a cuadros de disminucin del nmero y movilidad de los espermatozoides. La solucin es siempre quirrgica y solo se realiza para prevenir estas alteraciones espermticas. En raras ocasiones pueden producir molestias como pesadez o dolor que pueden justificar la ciruga. La intervencin consiste en una ligadura (nudo) de las venas a nivel inguinal.

TUMORES BENIGNOS INTRAESCROTALES Los ms cordn espermtico, espermtico siempre extirpacin en caso molestias. frecuentes son los quistes de epiddimo o de que son formaciones de contenido liquido o de naturaleza benigna. Solo ser necesaria su de que produzcan algn tipo de alteracin o

La tumoraciones slidas, son derivadas del tejido mesenquimal y puede tratarse de fibromas, miomas, angiomas, etc. que se pueden localizar en cualquier parte de los elementos intraescrotales, siendo su ubicacin mas frecuente aunque siempre muy rara, en el cordn y en el epiddimo. Generalmente plantean dudas de diagnostico diferencial con tumoraciones malignas y es necesaria su extirpacin para su anlisis anatomopatolgico.

TUMORES MALIGNOS INTRAESCROTALES Es preciso distinguir entre tumores extratesticulares y tumores intratesticulares. Tumores extratesticulares: los mas frecuentes (dentro de su extremada rareza) son los derivados del tejido mesenquimal pudindose tratar de fibrosarcomas, leiomiosarcomas, angiomiosarcomas, etc. Igual que los de naturaleza benigna se

localizan generalmente en el cordn y en el epiddimo. Este tipo de tumores, aunque muy raros, suelen ser muy agresivos y es preciso su extirpacin con limpieza amplia gonadal homolateral y ganglionar. Tumores intratesticulares: Como su nombre indica, son los que se producen dentro de la gnada o testculo. Bsicamente podemos distinguir dos grandes tipos, los seminomas y los no seminomatosos, encontrndose dentro de estos ltimos el coriocarcinoma, carcinoma embrionario, el teratoma y el tumor de saco vitelino. Los seminomas, son los mas frecuentes, siendo tumores formados a base de las clulas germinales. Aunque no se conoce la causa de su formacin, se les asocia con alteraciones como la falta del descenso testicular, anomalas congnitas de los testculos, sndrome de Klinefelter, etc, aprecindose asimismo una tendencia al carcter hereditario. El seminoma concretamente, tiene una tendencia a permanecer durante mucho tiempo limitado al testculo sin extenderse fuera del mismo por lo que es muy importante realizar un diagnostico lo ms precoz posible. Sntomas Los tumores testiculares, producen aumento de tamao irregular del testculo, generalmente con formaciones duras fcilmente identificables. Es preciso realizar estudios ecogrficos que aclaran generalmente el diagnostico. Una vez confirmado ser necesario realizar estudios de extensin tumoral para valorar la existencia de posibles metstasis a distancia tanto ganglionares como viscerales (hgado, hueso, pulmn, etc).

Tratamiento El tratamiento consiste en la extirpacin del testculo afectado y en la limpieza ganglionar si es necesario. Como hemos mencionado, los seminomas generalmente se diagnostican en un estadio precoz con localizacin del tumor limitado a la gnada, por lo que puede resolverse el problema solamente con la extirpacin del testculo afectado.

Cuando existe sospecha de invasin ganglionar es preciso realizar linfadenectomia (extirpacin ganglionar) de los ganglios intraabdominales. Si existe invasin metastasica generalizada, ser necesario realizar tratamiento quirrgico acompaado de quimioterapia especfica.

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PATOLOGIA LITIASICA

Lithos significa piedra en griego. De esta palabra se deriva el trmino de litiasis para designar las formaciones que se producen en el aparato urinario como consecuencia de la precipitacin de las sales que lleva habitualmente la orina y que llegan a constituir verdaderas piedras denominadas tambin clculos urinarios. Pueden ser de distinta naturaleza segn la sustancia de la que estn formados. Los mas frecuentes son de tipo clcico (como el oxalato clcico) o de acido rico que se pueden producir por precipitacin espontnea de las sales urinarias de oxalato y de uratos, ante situaciones de concentracin de la orina o de alteraciones del pH urinario. Existen otro tipo de litiasis que se producen por alteraciones metablicas como la misma litiasis clcica, cistinica, etc por alteraciones del metabolismo del calcio (hiperparatiroidismo, etc), de la cistina, etc. Asimismo, existen otro tipo de litiasis que se producen como consecuencia de alteraciones locales como infecciones por determinados grmenes que desprenden ureasa lo cual alcaliniza el medio y provoca la precipitacin de fosfato amonico magnesico, dando lugar a la formacin de clculos de estruvita. En el mecanismo de formacin de la litiasis influyen determinados factores, en ocasiones de difcil catalogacin. En trminos generales, podemos decir que se encuentran favorecidas por factores generales como la dieta (consumo excesivo de determinados alimentos que contienen elementos formadores de litiasis, como los lcteos para el calcio, determinadas verduras para el acido oxlico, los mariscos para el acido rico, etc). Asimismo, enfermedades generales como las alteraciones de absorcin de

determinados elementos como el acido oxlico en la enfermedad de Crhon, o enfermedades pancreticas, que provoca un aumento en la excrecin de oxlico en la orina. Otras causas, estn genticamente condicionadas y corresponden a determinadas alteraciones del metabolismo como, el mencionado hiperparatiroidismo que produce aumento de eliminacin en orina de calcio, la hiperoxaluria o la hiperuricosuria primarias que producen una eliminacin excesiva de oxlico o de acido rico por la orina. En otras ocasiones, la formacin de litiasis est favorecida por factores locales como la infeccin urinaria que favorece la formacin de la estruvita como hemos mencionado. Pero entre estas causas locales no podemos dejar de mencionar la alteraciones del aparato urinario que favorecen el estancamiento de la orina y por lo tanto su predisposicin para que precipiten las sales que lleva disueltas con mayor facilidad. Se trata pues de todas las enfermedades que producen dicho estancamiento como estrechez de los conductos urinarios (clices, unin uretero - pielica, urter, prostatismo, estenosis uretral, etc.). En todas estas condiciones, existir un enlentecimiento del flujo de la orina y una acumulacin mayor o menor de orina que dar lugar a un aumento de la concentracin de las sales disueltas en la misma con mayor posibilidad de formacin de litiasis. Finalmente, existen factores que disminuyen la posibilidad de formacin de litiasis y cuya disminucin por lo tanto favorece su aparicin. Uno de estos elementos son los citratos. Se trata de sustancias que dificultan la formacin de litiasis clcicas, por lo que si hay un dficit del mismo aumentar el riesgo de formacin de piedras. Sabemos que los niveles de citrato disminuyen en situaciones como la infeccin urinaria, el exceso de ejercicio, la acidosis metablica, el dficit de potasio o por la accin de los andrgenos. Los hombres, por lo tanto tienen menos niveles de citrato que las mujeres.

Consecuencias que producen Las litiasis del aparato urinario se pueden encontrar en cualquier punto del mismo, pudiendo aparecer en los clices renales, pelvis renal, urter, vejiga y uretra. En unos puntos se habrn formado in situ (mas probablemente en clices, pelvis renal y vejiga) y en otros se localizan despus de haber emigrado desde su sitio de formacin (como ocurre generalmente en el urter y la uretra).

Las consecuencias que producen son unas de tipo general comunes a todas las litiasis (independientemente de su ubicacin) y otras son secundarias al lugar donde estn localizadas. La consecuencias generales mas frecuentes son la hemorragia por agresin directa sobre el aparato urinario, y la posibilidad de infeccin (por s mismas como cuerpos extraos que son favoreciendo la anidacin de grmenes, o como consecuencia de provocar alteraciones en la va urinaria - como la obstruccin- que favorece el crecimiento de grmenes en la orina). Las consecuencias especficas dependen como hemos dicho del lugar de ubicacin. Si dicha localizacin se encuentra en un punto del aparato urinario que produce obstruccin del mismo, dar lugar a una dificultad de la eliminacin urinaria con estancamiento de la orina por encima de dicha obstruccin. Si la obstruccin aparece en el aparato urinario superior, se produce una dilatacin de la va correspondiente (urter, pelvis renal, clices) que se denomina hidronefrosis. Si la obstruccin es muy importante o completa, la orina retenida da lugar a un aumento de presin en los conductos renales que provocarn la dificultad de filtracin de orina y a la larga darn lugar a la anulacin de la funcin del rin correspondiente. Esta anulacin tarda mucho tiempo en ser completa y generalmente es reversible cuando desaparece la obstruccin, recuperando el rin su funcin en mayor medida cuanta menor intensidad haya tenido la obstruccin y menor tiempo haya transcurrido en solucionarse. En caso de que la obstruccin sea bilateral se produce un cuadro denominado anuria con ausencia de eliminacin de ambos riones y acumulacin de las sustancias nocivas que el rin elimina en la sangre del paciente. Este cuadro, es muy grave y requiere una solucin urgente. Si la obstruccin se produce en el aparato urinario inferior (cuello de la vejiga o uretra), da lugar a una retencin urinaria dentro de la vejiga con imposibilidad de evacuar la orina almacenada en la misma. En este caso, a pesar de que los riones siguen funcionando correctamente, se produce una situacin que tambin requiere una solucin inmediata para la evacuacin urinaria. En general, las obstrucciones no suelen ser tan completas ni tan graves dando lugar solo a situaciones de obstruccin parcial o transitoria que provoca cuadros llamativos por su dolor pero generalmente sin mayor repercusin para el paciente si se soluciona de forma correcta en el tiempo adecuado. En trminos generales podemos resumir los sntomas que pueden provocar las litiasis urinarias en dolor,

hematuria y fiebre (en ocasiones cuando existe infeccin). El dolor es de tipo clico, muy intenso y rebelde en ocasiones a tratamientos antilgicos convencionales requiriendo incluso la utilizacin de sustancias opiceas. La hematuria no suele ser muy importante, desapareciendo generalmente de forma espontnea. La fiebre, suele ser en picos y de predominio vespertino (por la tarde). Si se presenta como consecuencia de una obstruccin por la litiasis, puede tener caractersticas de gravedad pues los grmenes pueden pasar al torrente circulatorio sanguneo y provocar cuadros de sepsis que al tratarse de grmenes urinarios (de tipo gram negativo), predisponen a la provocacin de cuadros de shock sptico en ocasiones muy graves que requieren la solucin inmediata de la obstruccin.

TRATAMIENTO En la mayora de las ocasiones, las litiasis de la va urinaria se eliminan de forma espontnea sin requerir ningn tipo de tratamiento o ayudadas algunas veces por diurticos, alfa bloqueantes, antiinflamatorios y por supuesto por analgsicos si precisa. Si el cuadro clnico se mantiene, la obstruccin contina o existen causas como la infeccin que no desaparecen, es necesario actuar sobre las litiasis para conseguir la desobstruccin de la va urinaria o la desaparicin del cuerpo extrao que provcale mantenimiento del cuadro clnico. Por supuesto la actuacin siempre es necesaria en los casos que hemos mencionado de obstruccin completa uni o bilateral y en caso de infeccin con sepsis, en estas ocasiones como hemos dicho lo mas pronto posible y en ocasiones con carcter de urgencia. El tratamiento de las litiasis, podemos dividirlo en tres grandes apartados: litotricia, ciruga endoscpica y ciruga convencional. La litotricia proviene de la palabra lithos piedra- y tricia fragmentacin- , o sea, fragmentacin o rotura de las litiasis. Esta fragmentacin se puede realizar bien de forma extracorprea o bien a travs de procedimientos endoscopicos. La litotricia extracorprea, se realiza con una maquina que se acopla al cuerpo del paciente a travs de un cojn hidrulico y que emite determinadas ondas denominadas de choque que producen la rotura de las piedras una vez que se han localizado las mismas por procedimientos radiolgicos (Rx o ecografas), teniendo un control absoluto de la fragmentacin a lo largo del proceso. La ventaja es

que actan sin agresin externa de ningn tipo puesto que las ondas que se generan atraviesan el cuerpo chocando solamente con las piedras localizadas. El inconveniente, es que son muy tiles para las litiasis localizadas en rin (pelvis y clices renales), pero menos para las de localizacin ureteral y casi nada para las que se encuentran en la vejiga y uretra. Otro inconveniente de esta tcnica, es que se produce la fragmentacin de la litiasis, pero no la destruccin de la misma, por lo que los fragmentos que se producen hay que expulsarlos por los conductos naturales y en ocasiones producen cuadros obstructivos que generan clicos nefrticos que hay que solucionar en segundas actuaciones. Ciruga endoscpica, es decir, con utilizacin de procedimientos quirrgicos usando instrumental endoscpico que se introduce en el aparato urinario mediante los orificios naturales del mismo (uretra, vejiga, urter) o a travs de puncin del rin por va lumbar. En ambas situaciones, se introducen, como decimos, instrumental con pticas que nos permiten maniobrar con visin directa dentro del aparato urinario, sea cual sea su localizacin. A travs de estos aparatos, podemos eliminar la litiasis mediante dos procedimientos. Bien extrayndola directamente si su tamao lo permite, utilizando pinzas adecuadas para tal finalidad, o bien fragmentndola si su tamao no permite extraerla entera. Esta fragmentacin es lo que hemos denominado anteriormente litotricia endoscopica. El inconveniente con respecto a la extracorprea, es que es preciso utilizacin de instrumentacin quirrgica aunque sea endoscopica. Sin embargo tiene la ventaja de que se fragmenta la litiasis directamente y se extrae en el mismo acto quirrgico pudiendo colocar incluso un catter de seguridad (doble J) por si existe algn fragmento que no se haya podido extraer para facilitar su expulsin preservando la funcionalidad renal por el paso de la orina a travs del catter. El cateter se retirar cuando termine el proceso. Ciruga convencional. Se trata de intervenir al paciente con los procedimientos convencionales, es decir, con bistur y herida con acceso directo al lugar de la litiasis, dejando como es lgico la cicatriz correspondiente. Hoy da es poco usual tener que recurrir a este procedimiento pues los recursos antes mencionados (litotricia y endoscopicos) solucionan el 99% de las litiasis del aparato urinario. Sin embargo existen casos en los que estos procedimientos fracasan o existen alteraciones del aparato urinario que no permiten el paso de los instrumentos y es necesario recurrir a la ciruga que se denomina abierta. El tipo de ciruga que se realiza depende de la situacin de la litiasis. En cualquier caso, consiste en abordar

mediante incisin en el lugar de la ubicacin de la litiasis (Rin clices y pelvis renal- , urter o vejiga), abrir la va urinaria a dicho nivel, extraer la litiasis y volver a cerrar mediante sutura la porcin intervenida. En algunos casos es conveniente poner un catter de comunicacin del rin con la vejiga (doble J), para que la cicatrizacin de la herida de la va urinaria se realice con mas facilidad y el rin funcione correctamente durante el proceso de postoperatorio sin incidencias. El catter igualmente se retirar cuando el proceso haya concluido satisfactoriamente.

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ALTERACIONES DE LA CONTINENCIA URINARIA

Se puede definir la incontinencia urinaria como la perdida involuntaria de orina a travs de la uretra en cantidad suficiente como para producir alteraciones de ndole social e higinico. Muchas de las causas y soluciones de la incontinencia comunes al hombre y a la mujer, pero otras sin embargo, distintas debido a las diferencias anatmicas y estructurales aparato genital y de la uretra, por lo que es conveniente valorar separado esta patologa en ambos sexos. son son del por

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INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA Podemos distinguir los siguientes tipos de incontinencia:

- Incontinencia de esfuerzo o de stress: se produce con el aumento de la presin abdominal y con esfuerzos fsicos. Est en relacin con una insuficiencia esfinteriana que se produce por alteraciones en el ngulo que forma habitualmente el cuello vesical con la uretra. Se produce como consecuencia de debilidad del suelo plvico por alteraciones ginecolgicas como prolapso uterino que da lugar a cistoceles, secundario a esfuerzo por los partos, y generalmente despus de histerectomas. Asimismo, la debilidad del tejido conectivo o el uso de relajantes musculares durante mucho tiempo puede causar este tipo de incontinencia. - Incontinencia de urgencia o imperiosidad miccional: se produce una incontinencia precedida de una urgencia miccional. Est ocasionada por una hiperreflexia del msculo vesical (detrusor) por efectos neurolgicos que producen inestabilidad vesical. Se conoce tambin como vejiga no inhibida, inestable, espstica o inestabilidad vesical. Es muy frecuente en personas mayores de 70 aos. Es la consecuencia de la irritacin crnica de la

vejiga. Est en relacin con infecciones urinarias recurrentes, deficiencia de estrgenos, cistopatas crnicas como cistitis intersticial, etc. - Incontinencia mixta: En ella coexisten los mecanismos responsables de la incontinencia urinaria de stress y de la producida por imperiosidad miccional. - Incontinencia por rebosamiento: menos frecuente, est producida por problemas de sobredistensin vesical secundarios a alteraciones neurolgicas o a obstruccin de la va urinaria.

Tratamiento quirrgico de la incontinencia urinaria femenina: La incontinencia urinaria de urgencia no tiene tratamiento quirrgico, debiendo tratarla con frmacos anticolinergicos del tipo de la tolterodina, oxibutinina o cloruro de trospio, que han demostrado su eficacia en la incontinencia funcional o de urgencia y en la incontinencia mixta. El nico tipo de incontinencia que podemos tratar quirrgicamente es la incontinencia de esfuerzo o de stress as como la incontinencia por rebosamiento secundaria a obstruccin. En la primera (de stress), se trata de corregir la alteracin del ngulo de la uretra con el cuello vesical, para lo cual podemos actuar con ciruga abierta realizando una suspensin del cuello vesical fijando los cuernos laterales de la vagina al pubis. Asimismo, se puede intentar corregir con cabestrillos o cintas de suspensin suburetral instalados por va vaginal y sujetos en la aponeurosis del oblicuo mayor pasndolos por los lados de la vejiga con unas agujas especiales que se utilizan para tal efecto (TVT), o bien por va transobturatriz (TOT) que la ventaja de pasar las agujas que llevan la cinta lejos de la vejiga y por lo tanto no requerir control endoscpico durante la intervencin. El tratamiento de la incontinencia por rebosamiento secundaria a una obstruccin consiste en tratar la causa de la obstruccin (compresin de la uretra, esclerosis de cuello vesical, etc).

(12) INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA Los mecanismos de continencia en el hombre son ms complejos que en la mujer, consistiendo en dos sistemas esfinterianos que se encuentran en la uretra. El primero o proximal esta ubicado en la salida de la vejiga formando parte del cuello vesical siendo un sistema involuntario. El segundo, se encuentra mas distalmente a la vejiga a partir de un elemento denominado veru montanum (que es donde desembocan los conductos eyaculadores en la uretra masculina). Est formado por fibras musculares estriadas y es por lo tanto voluntario. Es en realidad el que controla voluntariamente la miccin en el momento en el que se quiere realizar. Por estos mecanismos esfinterianos y por las caractersticas anatmicas de la uretra, en el varn no existen causas de incontinencia por alteracin del ngulo uretral como en la mujer. El sistema perineal, aunque tiene importancia, no tiene una funcin tan decisiva en la continencia masculina como en la femenina. Las causas mas frecuentes de incontinencia masculina podemos resumirlas en dos grandes apartados: Alteraciones esfinterianas: generalmente secundarias a causas derivadas de lesiones del sistema esfinteriano debido a intervenciones quirrgicas en la zona o a traumatismos uretrales. As, la causa mas frecuente de incontinencia urinaria en el varn se debe a la derivada de intervenciones prostticas, bien reseccion transuretral, bien adenomectomia prosttica y sobretodo a prostatectomia total por carcinoma prosttico. En estos casos la lesin quirrgica del sistema esfinteriano conlleva la incontinencia mas o menos importante de la orina. Alteraciones vesicales: Al igual que ocurra en la mujer, en el varn tambin se puede producir incontinencia por inestabilidad vesical, hiperreflexia del musculo vesical as como por disminucin de la capacidad vesical. Las obstrucciones vesicales tambin provocan incontinencia por rebosamiento por el mismo mecanismo que en la mujer.

Tratamiento de la incontinencia urinaria masculina Se han utilizado distintos procedimientos en funcin de la intensidad de la incontinencia y de la gravedad de la lesin. - Esfnter urinario artificial Consiste en un manguito que se coloca quirrgicamente en la uretra bulbomembranosa o en el cuello de la vejiga que va conectado con un sistema hidrulico que permite su llenado para cerrar la uretra y su vaciado para permitir que se abra la uretra y pueda evacuar la vejiga la orina contenida. - Inyecciones suburetrales por va endoscpica de material sinttico (generalmente colgeno bovino) que producen una disminucin del calibre de la uretra cerrando su paso. Tienen el inconveniente de que si fracasan producen esclerosis que dificultan la utilizacin de otros medios teraputicos. - Sling bulbo uretral o cabestrillos semejantes a los utilizados en la mujer que se colocan a nivel de la uretra bulbar con el fin de que la uretra se comprima contra el mismo cuando aumenta la presin abdominal y as conseguir la continencia. Al igual que en la mujer, la incontinencia por rebosamiento secundaria a obstrucciones, se corrigen solucionando la causa que produce la retencin urinaria.