144 Perfsalud

PERFIL DE SALUD DE LAS MUJERES Y LOS HOMBRES EN EL PER 2005
PERFIL DE SALUD DE LAS MUJERES Y LOS HOMBRES EN EL PER 2005

Raquel Hurtado La Rosa Miguel Ramos Padilla
Direccin General de Promocin de la Salud Unidad Tcnica Funcional de Derechos Humanos, Equidad de Gnero e Interculturalidad en Salud Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud
Catalogacin hecha por el Centro de Documentacin OPS/OMS en Per

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Per 2005 / Organizacin Panamericana de la Salud. -- Lima: Organizacin Panamericana de la Salud, 2006. 160 p.; ilus. IDENTIDAD DE GNERO / DIAGNSTICO DE LA SITUACIN EN SALUD / ESTADISTICAS DEMOGRFICAS / POBREZA / SERVICIOS DE SALUD, utilizacin / SEGURO DE SALUD, estadstica & datos numricos / PER
(OPS/PERU/06.16) Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2006-4664 ISBN: ---------------- Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud Lima - Per Ministerio de Salud del Per Av. Salaverry Cdra. 8 s/n Lima 11, Per Telfono: 315-1600 www.minsa.gob.pe Autores Raquel Hurtado La Rosa, consultora externa de la Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud, encargada de la elaboracin del perfil. Miguel Ramos Padilla, consultor externo de la Organizacin Panamericana de la Salud - Organizacin Mundial de la Salud, encargado de la elaboracin de los cuadros y del anlisis estadsticos. Colaboradores Carmen Marn Baratta particip en el diseo, el anlisis, validacin y la definicin del documento final. Margarita Daz Picasso colabor en la elaboracin de la cronologa en la seccin Dimensin poltica legal del captulo 2. Revisores Fernando Gonzales, Lliliana Jara, Maria Teresa Arana, Mara del Carmen Calle, Rosa Dierna, Lourdes Palomino, Lucy Del Carpio, German Perdomo, Fernando Rocabado, Mara Edith Baca, Fernando Gonzales, Nancy Palomino, Paulina Giusti, Gina Rojo y Doris Cceres. Editora Rocio Moscoso. Impresin: Kinkos Impresores S.A.C. Telfono: 336-6699 La presente es una publicacin producto del proyecto Equidad de gnero, polticas de forma del sector salud financiado por la Fundacin Ford.
Este documento no es una publicacin formal de la Organizacin Mundial de la Salud y todos los derechos son propiedad de la Organizacin. No obstante, puede ser citado, reseado, resumido, reproducido o traducido en forma parcial o total, pero no puede ser usado para la venta, ni con propsitos comerciales. Los Autores son los nicos responsables de las opiniones expresadas en este documento.
ndice
INTRODUCCIN ............................................................................................................. 17 RESUMEN EJECUTIVO ................................................................................................ 21 1. CONTEXTO ......................................................................................................... 29
1.1. Contexto demogrfico ....................................................................................... 31 1.1.1 Estructura de la poblacin ......................................................................... 31 1.1.2 Pirmides de poblacin .............................................................................. 31 1.1.3 Distribucin de la poblacin por rea urbana y rural (1940-2005) ....... 33 1.1.4 Otros indicadores demogrficos ................................................................. 34 1.2 Contexto econmico ........................................................................................... 35 1.3 Contexto cultural ................................................................................................. 37 2. DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD.............................................. 39
2.1 Pobreza ................................................................................................................ 39 2.1.1 Ingresos y tasa de mortalidad infantil............................................................ 40 2.1.2 Pobreza y analfabetismo.................................................................................. 41 2.2 Educacin ............................................................................................................. 43 2.3 Trabajo ................................................................................................................ 48 2.3.1 Familias y hogares ....................................................................................... 51 2.4 Condiciones ambientales................................................................................... 52 2.5 Desarrollo humano relativo a gnero ............................................................. 53 2.5.1 Mujeres y participacin poltica en el ndice de desarrollo humano (IDH).............................................................................. 54 2.6 Dimensin poltica y legal .................................................................................. 56 2.6.1 Polticas nacionales que apoyan la igualdad de oportunidades y/o la equidad de gnero ............................................................................ 56
Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Per 2005
2.6.2 Organismos oficiales encargados de las polticas nacionales de equidad de gnero ...................................................................................... 57 2.6.3 Leyes de cuotas para promover la participacin poltica de las mujeres.................................................................................. 58 2.6.4 Leyes respecto al derecho de licencias por maternidad......................... 58 2.6.5 Leyes laborales que incluyen el cuidado de nios y nias .................... 59 2.6.6 Normativa respecto a licencias para el padre por el cuidado de los hijos durante el primer ao de vida ................................................ 60 2.6.7 Normativa que garantice la jubilacin y pensin para mujeres adultas mayores que no participaron en el mercado laboral ................. 60 2.6.8 Legislacin que promueve la igualdad de gnero en adolescentes..... 61 2.6.9 Normatividad para los medios de comunicacin orientada a evitar la discriminacin por sexo y promover la igualdad de gnero .............. 62 2.6.10 Leyes para la atencin, prevencin y erradicacin de la violencia intrafamiliar y de abuso sexual contra las mujeres, con asignacin de recursos en el presupuesto publico ..................................................... 63 2.6.11 Normas contra la discriminacin laboral ................................................. 63 2.6.12 Regulacin sobre el aborto ..................................................................... 63 2.7 Dimensin cultural de la salud ......................................................................... 64 2.7.1 Interculturalidad en la atencin en salud ................................................. 66 2.7.2 Adecuacin cultural en salud materna ...................................................... 67 2.7.3 Las casas de espera .................................................................................... 68 2.7.4 Violencia contra la mujer ............................................................................. 69 2.7.5 Salud mental ................................................................................................ 70 3. LA SITUACIN DE SALUD ............................................................................... 73
3.1 Esperanza de vida al nacer ................................................................................ 73 3.2 Mortalidad .............................................................................................................. 74 3.2.1 Tasa de mortalidad ....................................................................................... 75 3.2.2 Segn causas externas y naturales, ao 2000......................................... 75 3.2.3 Diez primeras causas de muerte, por sexo .............................................. 77 3.2.4 Mortalidad durante el primer ao de vida ................................................. 78 3.2.5 Mortalidad de uno a 9 aos por sexo ......................................................... 79 3.2.6 Mortalidad de 10 a 19 aos por sexo ......................................................... 79 3.2.7 Mortalidad de 20 a 34 aos por sexo ......................................................... 80 3.2.8 Mortalidad de 35 a 59 aos por sexo ......................................................... 80 3.2.9 Mortalidad para adultos mayores de 60 aos por sexo .......................... 80 3.2.10 Mortalidad por grandes grupos de causas, por grupos de edad y por sexo, ao 2000 ..................................................................... 80 3.2.11 Muertes registradas por accidentes de trnsito, segn sexo ............... 83 3.2.12 Muertes registradas por homicidios segn sexo .................................. 84 3.2.13 Muertes registradas por suicidios segn sexo ..................................... 85 3.2.14 Muerte por cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado, segn sexo ...................................................................................... 86
ndice
3.2.15 Muerte por tumores, segn sexo .............................................................. 86 3.2.16 Muerte por tumor maligno de traquea, bronquios y pulmn, segn sexo ..................................................................................... 86 3.3 Morbilidad .............................................................................................................. 87 3.3.1 Morbilidad nacional por sexo ..................................................................... 88 3.3.2 Morbilidad segn rea urbana o rural ........................................................ 89 3.3.3 Morbilidad en nios ...................................................................................... 89 a) Desnutricin crnica y aguda ........................................................... 89 b) Prevalencia de anemia en nios menores de 5 aos ................... 91 3.3.4 Morbilidad en mujeres en edad reproductiva ........................................... 91 a) Prevalencia de anemia en las mujeres ............................................ 91 3.4 Salud sexual y reproductiva ............................................................................. 91 3.4.1 Sexualidad .................................................................................................... 92 3.4.2 Reproduccin ................................................................................................ 93 a) Tasa global de fecundidad segn grupos de edad ........................ 95 b) Tasa global de fecundidad segn nivel de educacin .................. 95 3.4.3 Anticoncepcin ............................................................................................ 98 a) Uso de mtodos anticonceptivos modernos ................................... 99 b) Necesidad insatisfecha de planificacin familiar........................... 100 3.4.4 Abortos........................................................................................................... 100 a) Egresos hospitalarios por complicaciones de abortos.................. 101 3.4.5 Infecciones de transmisin sexual (ITS), VIH-sida................................. 102 a) Fuente de tratamiento en mujeres.................................................... 102 b) Casos de sida...................................................................................... 103 c) Casos de sida por edad y sexo........................................................ 104 d) Casos de hospitalizacin con diagnstico de sida........................ 105 3.4.6 Neoplasias..................................................................................................... 105 a) Mujeres con cncer al tero ............................................................ 106 b) Mujeres con cncer a la mama ...................................................... 106 c) Hombres con cncer de prstata ................................................... 106 3.4.7. Mortalidad materna ........................................................................... 106 a) Mortalidad materna segn grupos genricos ............................. 107 3.5 Violencia contra la mujer ................................................................................. 109 3.6 Salud mental ....................................................................................................... 113 3.6.1 Comportamientos de riesgo ...................................................................... 117 3.6.2 Consumo y adiccin a sustancias no alcohlicas ................................. 119 3.6.3 Demanda de servicios de la poblacin con problemas de salud mental ........................................................................................... 121 4. RESPUESTA INSTITUCIONAL A LA SITUACIN DE SALUD ................ 123
4.1 Aseguramiento en salud ................................................................................. 123 4.1.1 Asegurados segn tipo de seguro, 2001 ................................................ 123 4.1.2 SIS: Afiliaciones de salud por plan de beneficiarios, 2002 .................. 124
4.1.3 Comparacin entre las afiliaciones de los seguros estatales 2001.... 126 4.1.4 Asegurados de EsSalud por sexo y departamento .............................. 126 4.1.5 Seguro de salud por condicin de pobreza ........................................... 127 4.2 Uso de los servicios de salud ........................................................................ 128 4.2.1 Salud materno-infantil ............................................................................... 128 a) Partos por cesrea segn nivel educativo...................................... 131 b) Atencin mdica para los problemas posnatales ....................... 132 4.2.2 Atenciones en general .............................................................................. 132 a) Atenciones en el SIS segn sexo y grupos de edad ................... 132 b) Demanda de atencin en enfermedades crnicas por sexo y grupos de edad .............................................................. 132 4.3 Gestin en la salud ............................................................................................ 133 4.3.1 Participacin en las profesiones de salud por sexo .............................. 134 4.3.2 Mdicos que participan en cargos de direccin del MINSA, 2002 ........ 134 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................. 137
5.1 Conclusiones ........................................................................................................ 137 5.2 Recomendaciones .............................................................................................. 145 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ....................................................................... 149 ANEXO ........................................................................................................................... 153
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ndice de grficos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Pirmides de poblacin: 1940, 1972, 1993, 2005 ........................................ 31 Tasas brutas de natalidad y mortalidad segn perodos .............................. 34 Tasa de crecimiento de la poblacin por perodos intercensales ................. 35 Gasto pblico en salud como porcentaje del presupuesto publico y del PBI 1995-2002 ............................................................................................. 36 Tasa de mortalidad infantil por ingreso promedio per cpita anual .............. 41 Tasa de analfabetismo en la poblacin de 15 y ms aos, segn situacin de pobreza, por sexo, 2001 ......................................................... 41 Incidencia de la pobreza segn lengua materna del jefe de hogar por sexo, 2001 ................................................................................... 42 Analfabetismo, brecha de genero y pobreza, 2000 ...................................... 43 Tasas de analfabetismo para personas de 15 aos y ms, segn sexo y rea geogrfica, 1993-2002 .............................................................. 44 Tasa de mortalidad infantil segn nivel educativo de la madre, 1991-1992, 1996 y 2000 .............................................................................. 45 Desnutricin crnica en nios menores de 5 aos segn nivel educativo de la madre, 1996 y 2000 ............................................................ 45 Tasa global de fecundidad deseada y no deseada segn nivel educativo, 2000 ........................................................................................... 46 Mujeres en unin segn uso actual de mtodos anticonceptivos modernos por nivel educativo, 1996-2004 ................................................... 47 Mujeres en unin segn necesidad insatisfecha de mtodos anticonceptivos por nivel educativo, 1996-2004 .......................................... 48 Principales ocupaciones segn nivel de pobreza de la poblacin ocupada de 14 y ms aos, por sexo. 2001 ................................................. 49 Ingreso neto promedio mensual por sexo segn rea urbana y rural, 2001 ..................................................................................... 50
10 11
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Tasa de participacin de la poblacin en actividades econmicas segn sexo 1997-2002 ................................................................................ 50 Hogares monoparentales en extrema pobreza segn sexo del jefe del hogar y por rea urbana y rural ....................................................... 51 ndice de desarrollo humano relativo a gnero segn los departamentos con mayor y menor ndice. 2001.......................................... 53 Participacin en diversas instancias polticas segn sexo, 2005 ................ 55 Prevalencia de vida de cualquier trastorno psiquitrico de la poblacin de 18 aos y ms, por sexo. 2004: Iquitos, Tarapoto y Pucallpa .................. 70 Prevalencia de vida de consumo de sustancias ilegales no alcohlicas 2004: Iquitos, Tarapoto y Pucallpa ............................................ 71 Esperanza de vida al nacer por sexo, segn perodos ................................ 74 Nmero de muertes registradas por causas externas segn sexo y rangos de edad. 2000 .................................................................................. 75 Defunciones registradas por las 10 primeras causas segn sexo, 2000 ..... 77 Tasa de mortalidad infantil por sexo para los 10 aos anteriores a la encuesta ............................................................................................... 78 Mortalidad por grandes grupos de causas en jvenes de 15 a 24 aos, segn sexo, ao 2000 .................................................................................. 80 Mortalidad por grandes grupos de causas en adultos de 25 a 44 aos, segn sexo, ao 2000 .................................................................................. 81 Mortalidad por grandes grupos de causas en adultos de 45 a 64 aos, segn sexo, ao 2000 .................................................................................. 81 Mortalidad por grandes grupos de causas en adultos mayores de 65 aos, segn sexo, ao 2000 .............................................................. 82 Muertes registradas por accidentes de trnsito segn sexo, ao 2000 ........ 83 Muertes registradas por homicidios, segn sexo, ao 2000 ........................ 84 Distribucin por sexo de suicidios registrados, ao 2000 ............................ 85 Morbilidad segn sexo, 2000 ....................................................................... 88 Padecimientos de algn malestar o enfermedades crnicas segn sexo y rea urbana y rural, 2002 ....................................................... 89 Desnutricin crnica en nios de 6 a 9 aos por localidades con niveles extremos y promedio nacional, segn sexo, 1999 ........................... 90
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ndice de grficos
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Mujeres que tuvieron relaciones sexuales durante los ltimos 12 meses con compaero con el que no viven, segn utilizaron o no condn en la ltima relacin sexual, por grupos de edad, 2000 ....................................... 93
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
Evolucin de la tasa global de fecundidad segn rea urbana y rural, 1986-2004 ................................................................................................... 94 Tasas especificas de fecundidad segn las ltimas cinco ENDES ............. 95 Evolucin de la tasa global de fecundidad segn nivel educativo, 1996-2004 ................................................................................................... 96 Fecundidad deseada y no deseada para los tres aos anteriores a las encuestas, 1986-2004 ......................................................................... 96 Mujeres de 15 a 19 aos, alguna vez embarazadas, segn nivel educativo, 1996-2000. ................................................................................. 97 Mujeres actualmente unidas segn tipo de anticonceptivo que usan, 1986, 1991-1992, 1996, 2000 y 2004 .......................................................... 98 Mujeres en unin por mtodo anticonceptivo usado actualmente, segn rea urbana y rural, 2000 y 2004 ................................. 99 Estimacin del nmero de abortos inducidos, 1994 y 2000 ....................... 100 Estimacin de abortos inducidos segn regiones, 2000 ............................ 101 Casos de sida registrados por sexo y por razn hombre/mujer, 1983-2003 ................................................................................................. 103 Casos de sida registrados, 1983-2003 ...................................................... 104 Hospitalizados con diagnostico de sida, segn grupo de edad y sexo, 2000. ................................................................................................ 105 Razn de muerte materna para los siete aos anteriores a la encuesta, 1996, 2000 ................................................................................ 107 Muerte por causa materna directa segn grupos genricos, 2002 ............. 107 Mortalidad por embarazo, parto y puerperio segn niveles de pobreza, 2000 ............................................................................................ 108 Prevalencia de violencia fsica y sexual de toda la vida contra las mujeres por parte de sus pareja, segn pases que participaron en el Estudio Multicntrico. 2000-2002 ................................................................110
54
Prevalencia de vida de la violencia contra la mujer por parte de su pareja en Lima Metropolitana y el departamento del Cusco. 2000 .............110
13
55
Lima Metropolitana: prevalencia de violencia contra la mujer por parte de su pareja durante los ltimos 12 meses segn grupos de edad, 2000 ..................................................................................................112
56
Departamento del Cusco: prevalencia de violencia contra la mujer por parte de su pareja durante los ltimos 12 meses segn grandes grupos de edad. 2000 .................................................................................113
57 58 59 60 61 62 63
Lima Metropolitana: prevalencia de tensin y angustia segn segmentos de la poblacin. 2002 ...............................................................114 Lima Metropolitana: prevalencia de vida de conductas suicidas segn segmentos de la poblacin. 2002 ...............................................................115 Lima Metropolitana: prevalencia actual de trastornos depresivos segn segmentos poblacionales. 2002 ......................................................116 Lima Metropolitana: prevalencia anual de bebedor riesgoso en la poblacin de 18 y ms aos segn sexo, 2002 ..........................................117 Dependientes de alcohol y tabaco como porcentaje del total de consumidores de alcohol y tabaco respectivamente, 2002 .........................118 Lima Metropolitana: prevalencia anual de abuso y dependencia de sustancias en la poblacin de 18 y ms aos, segn sexo, 2002 ..........119 Lima Metropolitana: prevalencia de vida de consumo de las principales sustancias no alcohlicas de la poblacin de 18 y ms aos segn sexo, 2002 ...................................................................... 120
64 65
Prevalencia anual de consumo de alcohol y tabaco para personas entre 12 y 64 aos de edad, 2002 .............................................................. 120 Lima Metropolitana: demanda sentida y atendida por los servicios durante los ltimos seis meses de la poblacin de 18 y ms aos, y de adolescentes con problemas de salud mental por sexo, 2002.............. 122
66 67 68 69 70
Distribucin porcentual de asegurados segn tipo de seguro, 2001 ......... 123 Afiliaciones al Seguro Integral de Salud por plan de beneficios, 2002 ...... 124 Poblacin afiliada al Seguro Integral de Salud por grandes grupos etarios y sexo, 2002 y 2004 ....................................................................... 125 Jubilados de EsSalud por sexo y departamentos con valores porcentuales de afiliacin y extremos, 2001 .............................................. 126 Cobertura de seguro de salud por condicin de pobreza y tipo de seguro, 2001 .............................................................................................. 127
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ndice de grficos
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Atencin prenatal para los nacimientos ocurridos durante los cinco aos anteriores a la encuesta, segn persona que atendi, rea urbana y rural. 1986 y 2004 ............................................................................................... 129
72
Atencin del parto para los nacimientos ocurridos durante los cinco aos anteriores a la encuesta, segn persona que atendi, rea urbana y rural. 1986 y 2004 ............................................................................................... 129
73
Asistencia del parto para los nacimientos ocurridos durante los cinco aos anteriores a la encuesta, segn persona que atendi y nivel educativo, 2000 ......................................................................................... 130
74 75 76 77
Partos por cesrea y nivel educativo, 1996 y 2000 .................................... 131 Casos de enfermedad hipertensiva registrada en consulta externa. MINSA, 2003 ................................................................................................ 133 Profesiones de salud segn sexo, 2002 .................................................... 134 Mdicos/as que participaron en cargos de direccin en el MINSA, segn sexo, 2002....................................................................................... 135
ndice de cuadros 1 Empleados pblicos por sector y por sexo, 2005 ......................................... 54
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Introduccin
l Per es un pas caracterizado por la diversidad de sus condiciones geogrficas, sociales, culturales y econmicas. Desde la perspectiva del desarrollo social y el ejercicio de los derechos fundamentales, el Per revela una alarmante situacin de inequidad y exclusin social para gran parte de su poblacin. Al ser un pas pluricultural, multilinge y multitnico, el anlisis de la situacin de la salud de las mujeres y los hombres peruanos nos obliga a contextualizar las relaciones jerrquicas de gnero en este complejo escenario, que es determinante no slo para comprender los diferentes perfiles epidemiolgicos, sino y sobre todo para proponer alternativas de solucin a las profundas brechas e inequidades en el ejercicio del derecho a la salud sin ningn factor de discriminacin. Los grupos menos favorecidos se caracterizan por su bajo nivel educativo, residencia rural, nivel de pobreza y extrema pobreza, y acceso desigual a la educacin, al trabajo formal, a la salud, a la cultura, a la recreacin, al ejercicio fsico, etctera. Entre los grupos menos favorecidos, las mujeres representan un sector marginado. Esto se debe a que, histricamente, los grupos sociales han establecido la divisin entre lo femenino y lo masculino para garantizar y dar soporte al cuidado de la familia, a los sistemas de produccin y al orden legal, religioso y poltico. La divisin ha consistido en establecer diferencias dicotmicas y jerarquizadas entre los hombres y las mujeres, con la consiguiente subordinacin de este ltimo grupo (Dador 2004). El enfoque de gnero en salud propone un abordaje sistmico para poder estudiar la construccin de las inequidades y las exclusiones tomando en consideracin los contextos sociales, polticos, econmicos, las diferencias etarias y la condicin de ruralidad, entre otras. Para el anlisis del derecho a la salud, adems de mirar las disparidades evitables e injustas entre hombres y mujeres y al interior de estos grupos, es necesario tomar en cuenta las diferencias biolgicas. Por ejemplo, el caso de la feminizacin de la epidemia del VIH-sida tiene que ver tanto con factores de vulnerabilidad biolgica como con construcciones socioculturales de la sexualidad femenina; o el hecho de que los hombres sean ms propensos a enfermar y morir por las conductas de riesgo a las que se exponen dadas las exigencias casi hegemnicas de la construccin de las masculinidades, mientras las mujeres con frecuencia sufren debido a su papel fisiolgico natural en la supervivencia de la
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especie y por las tareas ya no naturales relacionadas con este rol. Algunos autores postulan que existen conductas estereotipadas en los hombres, construidas socialmente y que se constituyen en riesgos para la salud. Por ejemplo, el hecho de practicar y demostrar una mayor independencia, la recurrencia a la competencia; y la incorporacin de conductas violentas y temerarias en aspectos tan diversos como la relacin con vehculos, adicciones, la violencia y la sexualidad (De Keijzer 1994). Desde la perspectiva de la determinacin general, los procesos de saludenfermedad son situaciones determinadas por un conjunto de condiciones que corresponden a varios dominios y que ocurren como emergencias de otros procesos ocurridos tanto en niveles inferiores como superiores. Un determinante de la salud es una condicin preexistente que influye sobre su devenir (Lip 2004). De los cuatro componentes del concepto del campo de la salud el entorno, la biologa humana, los estilos de vida y la organizacin de la atencin sanitaria, el primero es el ms importante pues incluye el ambiente geogrfico, social, econmico y cultural.1 Si el entorno no es adecuado, tampoco lo sern la biologa humana, los estilos de vida y la organizacin de la atencin sanitaria. En mltiples estudios realizados en muchos pases, se ha mostrado la existencia de una correlacin entre la esperanza de vida e indicadores de estatus social tales como los ingresos econmicos, el nivel educativo, la ocupacin, el lugar de residencia, etctera (Back 1996). Por lo tanto, la salud de las mujeres y de los hombres no es un simple producto biolgico sino un resultado de las condiciones de vida, de la calidad de los recursos disponibles, de la respuesta social a las necesidades y problemas de salud, del medio ambiente y del propio desarrollo personal. Como seala Marcela Lagarde (1990), la salud no es un hecho que sucede de pronto, sino que se construye cada da, a cada paso, desde antes de nacer. Ello implica que la salud, en tanto hecho social, se desarrolla acorde con la particular ubicacin de cada grupo social en la estructura productiva. Consecuentemente, las personas que toman decisiones de polticas de salud en el nivel global estn recurriendo cada vez ms a las evidencias cientficas que sealan la importancia de factores claves que influyen sobre la salud de la poblacin. Entre stos se encuentra el ingreso y la posicin social, las redes de apoyo social, la educacin, el empleo y las condiciones de trabajo, los entornos fsicos seguros y limpios, las caractersticas biolgicas y la constitucin gentica, el desarrollo del nio y los servicios de salud.2 Los datos presentados aqu sobre el comportamiento de la morbilidad y la mortalidad, as como las necesidades de atencin, muestran importantes diferencias,
1 2 Taller de Validacin del Perfil de Salud, Lima, diciembre del 2005. Todos estos determinantes son importantes en s mismos y al mismo tiempo estn interrelacionados.
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Introduccin
no obstante la escasa informacin disponible desagregada por sexo. El anlisis desde el enfoque de los determinantes sociales pretende develar que estas diferencias van ms all de lo biolgico y reflejan las consecuencias de condiciones de vida diferenciadas. Las diferencias y disparidades sobre todo aquellas innecesarias, evitables e injustas no han sido debidamente evidenciadas porque no se cuenta con informacin estadstica disponible, confiable y consolidada referida a las necesidades y problemas especficos de las mujeres y los hombres. Este documento tiene el propsito de avanzar en satisfacer la necesidad existente de contar con informacin especfica sobre la situacin de salud de las mujeres y los hombres, los principales problemas que afectan a ambos, as como los avances que se han venido experimentando en la construccin de su salud como resultado de la aplicacin de polticas y programas. Todo esto como insumo para evaluar la respuesta que el pas est dando a los compromisos nacionales y a los asumidos internacionalmente. En forma adicional, trata de abordar los aspectos que traducen las ventajas o desventajas para uno u otro sexo, que crean diferencias injustas entre hombres y mujeres, las cuales pueden ser superadas. Estas diferencias tienen que ver con la relacin entre formas diferenciadas de socializacin de gnero y de cuidado de la salud, su atencin y los procesos de gestin vinculados con sta. En este contexto, el presente documento est dividido en cinco secciones. El primer captulo presenta el contexto demogrfico, socioeconmico y cultural del Per con la informacin disponible hasta el ao 2004. El segundo se ocupa de la informacin relativa a los principales determinantes sociales de la salud: pobreza, educacin, trabajo, condiciones ambientales, desarrollo humano relativo a gnero, dimensin poltica y legal, y dimensin cultural. El tercero aborda la situacin de salud propiamente dicha, con informacin especfica sobre la esperanza de vida al nacer, la mortalidad, la morbilidad, la salud sexual y reproductiva, la violencia contra la mujer y la salud mental. El cuarto trata sobre la respuesta institucional a la situacin de salud: el acceso, el uso de los servicios, la atencin en salud y la participacin en las profesiones de la salud. Finalmente, la ltima seccin propone conclusiones y recomendaciones derivadas del anlisis, con el propsito de poner a disposicin de las instituciones pblicas, la sociedad civil, las agencias y otras entidades informacin relevante sobre la salud de las mujeres y hombres desde la perspectiva de gnero, para promover la toma de decisiones basada en evidencias. Como anexo, este documento presenta una cronologa del derecho a la salud con enfoque de gnero, que intenta resaltar los acontecimientos ms importantes inscritos en la historia peruana y que han tenido algn aporte en el avance o retroceso del ejercicio del derecho a la salud. El presente documento constituye un esfuerzo por avanzar en la sistematizacin de la informacin disponible sobre la salud de las peruanas y los peruanos, a la luz de los determinantes econmicos, sociales y culturales. Pretende comunicar en forma breve, simple y clara cmo se percibe la salud en la poblacin peruana, sabiendo que los hechos de la vida cotidiana afectan en forma distinta a mujeres y hombres.
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Resumen ejecutivo
erfil de salud de las mujeres y los hombres en el Per, 2005 pretende constituirse en un informe epidemiolgico que presente un anlisis de las inequidades de gnero teniendo en consideracin los determinantes socioeconmicos y culturales de la salud. Los objetivos que se busca al publicar este documento son: Poner a disposicin de las organizaciones del gobierno, la sociedad civil, las agencias y otras entidades informacin sobre aspectos relevantes de la salud de mujeres y hombres desde una perspectiva de gnero. Incrementar la sensibilidad tanto de las personas que toman decisiones como de la sociedad en general respecto a las inequidades de gnero en el mbito de la salud y sus determinantes socioeconmicos. Promover el uso de evidencia en la toma de decisiones. Identificar temas de investigacin especficos sobre aspectos relevantes de la salud de las mujeres y/o de los hombres. Disponer de un diagnstico de situacin y de recursos para orientar la cooperacin externa en materia de gnero y salud.
El proceso de desarrollo del presente perfil consider las siguientes etapas: Reuniones de coordinacin con personal de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y de la Unidad de Derechos Humanos, Equidad de Genero e Interculturalidad del Ministerio de Salud (MINSA) para definir el contenido y la extensin del perfil, tomando como gua la propuesta elaborada en OPSGnero, Etnia y Salud (GE). Entre los indicadores incluidos en el perfil se consider la propuesta de indicadores bsicos para analizar la equidad de gnero en salud en el Per, que fueron discutidos y seleccionados participativamente en el taller convocado por la OPS en el ao 2002. Despus de la revisin y aprobacin del documento por las oficinas nacional y regional de la OPS, se procedi a realizar un taller de validacin en diciembre del 2005, que cont con la participacin de representantes del gobierno, la sociedad civil, y expertos en salud y gnero. Como una de las recomendaciones de este taller, surgi la necesidad de desarrollar una seccin que considere el contexto y la dimensin cultural de la salud. Asimismo, el perfil incluye una
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cronologa del derecho a la salud con enfoque de gnero, que intenta reconocer los avances y retrocesos en la historia del Per relativos al ejercicio de la salud de las y los peruanas/os. En cuanto al contexto para el anlisis de la situacin de salud, desde el punto de vista demogrfico, durante la ltima dcada la poblacin peruana ha mostrado un descenso de la mortalidad de los menores de 15 aos y un descenso de la fecundidad de la poblacin en general. En el ao 2005, la pirmide muestra una reduccin en la base y similares proporciones en los tres primeros grupos de edad. La OPS clasifica al Per entre los pases con transicin demogrfica completa. El Per es un pas pluricultural, multilinge y multitnico, situacin estructural que contribuye a la situacin de inequidad de genero. La poblacin indgena constituye 47% de la poblacin total del pas (11.655.000 personas) y est organizada en ms de 50 grupos etnolingsticos. En el contexto de la diversidad de las condiciones geogrficas, sociales, culturales y econmicas del Per, el anlisis desde la perspectiva del desarrollo social y el ejercicio de los derechos fundamentales nos revela una alarmante situacin de inequidad y exclusin social para gran parte de la poblacin. Cabe destacar la marcada heterogeneidad distributiva: 54,3% de la poblacin nacional se encuentra en condicin de pobreza y 23,4% en pobreza extrema. Segn el informe Macroeconoma y salud: invertir en salud en pro del desarrollo econmico, de la Comisin sobre Macroeconoma y Salud (CMS) de la Organizacin Mundial de Salud (OMS),3 el Per destin 4,7% de su PBI a los servicios de salud, un porcentaje por debajo del promedio latinoamericano, que es de alrededor de 7,3%, y similar a los de los pases del Medio Oriente y el norte de frica. El anlisis del gasto pblico per cpita en salud segn el tipo de atencin al interior del pas para el ao 2002 revela la enorme disparidad respecto a la inversin que el Estado realiza para atender a la poblacin peruana pobre, al concentrar los mayores recursos y los ms calificados en los departamentos urbanos menos pobres.
Principales conclusiones El Per tiene un ndice de desarrollo de gnero de 0,620, lo cual lo ubica en el nivel mediano alto. Los mximos valores nacionales estn en Lima (0,747) y Callao (0,716). Los valores ms bajos estn en Huancavelica (0,460) y Apurmac (0,457). Los grupos con indicadores de salud ms alarmantes se caracterizan por el bajo nivel educativo, la residencia rural, la pobreza y extrema pobreza, as como
Citado en 2002b.
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el acceso desigual a la educacin, la cultura, la recreacin y la actividad fsica como principales determinantes sociales y culturales. El gnero contribuye a las diferencias observadas en la morbilidad y mortalidad de mujeres y hombres. En el perodo 2000-2005, la evolucin de la magnitud de la mortalidad de las mujeres fue ms baja que la de los hombres. El nmero de muertes masculinas es mayor que el de las mujeres tanto para las causas naturales como para las externas. Se puede concluir que las mujeres mueren en mayor porcentaje que los hombres debido a las llamadas causas naturales, y los hombres mueren proporcionalmente ms que las mujeres por causas externas. Ellas mueren por complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio; enferman por neoplasias de mama y cuello uterino, la violencia y sus consecuencias. Ellos son ms propensos a morir por accidentes de trnsito, violencia, adicciones a drogas legales e ilegales, y a contraer enfermedades infecciosas, cirrosis y ciertas enfermedades crnicas del hgado. El anlisis de la morbilidad por ciclo de vida pone en evidencia que en el mbito nacional las enfermedades de las vas respiratorias superiores ocupan el primer lugar hasta la etapa de la adolescencia; en los adultos y adultos mayores, son las enfermedades de los rganos genitales femeninos y las enfermedades osteomusculares, respectivamente. Entre los 20 y 34 aos fueron ms frecuentes las defunciones por causas externas, seguidas del VIH-sida y la tuberculosis. Entre las causas de muerte de las mujeres, las relacionadas con la maternidad fueron las ms relevantes, mientras que los accidentes de trnsito y el VIH-sida fueron ms comunes en los hombres. En el grupo de 35 a 59 aos, el mayor nmero de defunciones se registr como consecuencia de neoplasias; en segundo lugar estn las causas externas y en tercero las enfermedades trasmisibles. En el grupo de 60 y ms aos, las defunciones se debieron a enfermedades del sistema circulatorio, seguidas de neoplasias y enfermedades trasmisibles. Las primeras son algo ms numerosas entre los hombres, sin diferencias por sexo en neoplasias y enfermedades trasmisibles. La esperanza de vida al nacer para el ao 2002 fue 72,3 aos para las mujeres y 67,2 aos para los hombres. En el mbito nacional se encontr una variacin entre 80,4 aos para ellas en Lima y 56,6 aos para ellos en Huancavelica. Las mujeres mueren a mayor edad que los hombres, excepto en el estrato que est en extrema pobreza, en el que la muerte ocurre a la misma edad. El analfabetismo afecta fundamentalmente a las mujeres pobres, rurales y en edades adultas avanzadas. La imposibilidad de acceder a los conocimientos modernos dificulta tambin muchas de las relaciones sociales formales cotidianas, as como el ejercicio de la ciudadana, constituyndose en una de las peores formas de exclusin social.
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La brecha en el ingreso promedio mensual entre hombres y mujeres en el mbito nacional es 25%; aumenta a 30% en el rea urbana y a 61% en la rural. La desigual participacin de mujeres y hombres en el trabajo remunerado es la causa principal de la mayor pobreza relativa de las mujeres. El 20,4% de los hogares est bajo la responsabilidad de una mujer. El 63,1% de los hogares monoparentales estn liderados y sostenidos por mujeres madres. De stos, 42,6% estn en situacin de pobreza y 18,6% en extrema pobreza. Varios autores sealan que la pobreza incide ms en las mujeres que en los hombres en ellas es ms severa, y que existe una tendencia al crecimiento de la pobreza femenina, asociada con el aumento de la jefatura femenina. El derecho al acceso al agua potable dentro de la vivienda est signado por las mismas disparidades y la discriminacin que marcan otros determinantes sociales de la salud as como de la atencin a la salud, lo cual se traduce en cargas desproporcionadas para las poblaciones marginadas, vulnerables y carentes de derechos, incluidas las indgenas (Crdenas et al. 2005). La segmentacin y fragmentacin tanto de los servicios como de los seguros de salud, aunadas al bajo gasto en salud como porcentaje del PBI y a la falta de equidad en su distribucin, condicionan que la utilizacin de estos servicios no sea la mejor. En el ao 2000, slo 69% de las personas con sntomas de enfermedad y/o que haban sufrido un accidente accedieron a una consulta brindada por un profesional de la salud. La informacin sobre sexualidad y reproduccin est referida casi exclusivamente a la informacin reportada desde y acerca de las mujeres. No existe informacin relativa al inicio sexual, la fecundidad deseada, el conocimiento, uso y/o preferencia de mtodos anticonceptivos ni las enfermedades de transmisin sexual incluido el VIH y el sida en los hombres. Entre la fecundidad deseada y la fecundidad real existe una brecha de 1,5/2,4, es decir que las mujeres peruanas todava tienen un hijo ms de los que quisieron o planificaron tener. Esta brecha es mayor en las mujeres analfabetas, residentes del rea rural y en situacin de pobreza. La fecundidad (tasa global de fecundidad, TGF) ha descendido 9% (de 3,2 a 2,9) durante el ltimo quinquenio debido al uso de anticonceptivos por las mujeres en edad frtil que tienen mayor acceso a la educacin y a los servicios de salud. Sin embargo, existen grandes diferencias entre la fecundidad rural y urbana. La prevalencia nacional de uso de mtodos anticonceptivos es 70%, con 47% para los mtodos modernos y 22% para los tradicionales, segn la ENDES 2004. Los mtodos modernos son ms utilizados en el rea urbana y el no uso alcanza 39% entre la poblacin rural. El cambio en la mezcla de mtodos anticonceptivos desde el ao 2000 revela la disminucin en el uso de los mtodos anticonceptivos modernos y el incremento en el uso de los mtodos tradicionales o naturales.
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La frecuencia del embarazo en la poblacin de adolescentes se ha mantenido constante (13%) durante los ltimos aos. Los embarazos son ms frecuentes en el rea rural y entre las mujeres con menor acceso a la educacin. La razn hombre/mujer para los casos de sida ha disminuido hasta 2,6 en el 2003. La prevalencia ms alta est entre los 20 y 39 aos, en que la razn hombre/mujer es 3 a 1. La feminizacin del VIH-sida podra estar en relacin con la mayor vulnerabilidad biolgica de las mujeres y con la construccin sociocultural de la sexualidad femenina. La mortalidad materna es de 185 por 100.000 nacidos vivos, una de las cifras ms altas para este indicador en la regin. Las mujeres sin educacin o con educacin primaria constituyen menos del 6% de las gestantes que acceden a la cesrea cuando se requiere emplear este procedimiento para evitar la muerte materna. La falta de capacidad para ofrecer este procedimiento a nivel nacional podra ser una de las explicaciones para la alta mortalidad materna en el Per, sobre todo en las poblaciones rurales, en donde radican las mujeres en situacin de pobreza, con menor acceso a la educacin y a otros servicios sociales bsicos. La prevalencia del consumo de alcohol para ambos sexos es de 83%. A los 12 aos es menor para las mujeres (53%) que para los hombres (69%). Entre los 13 y los 15 aos esta situacin se invierte, siendo ellas las mayores consumidoras. A los 16 y 17 aos se igualan, y a los 18 y 19 aos los varones consumen un poco ms. Finalmente, a los 19 aos, 96,4% de mujeres y 100% de varones consumen alcohol. La prevalencia de la violencia infligida por la pareja estuvo presente en 49% de las mujeres de Lima y en 61% de las mujeres del Cusco que haban tenido pareja alguna vez. En lo que se refiere a la violencia sexual, estos porcentajes fueron de 23% en Lima y 47% en Cusco. El 51% de las mujeres de Lima que haban tenido pareja alguna vez y el 69% de las de Cusco haban padecido actos de violencia fsica o sexual por parte de sus parejas. No obstante estas alarmantes cifras, slo una de cada cuatro mujeres tanto en el Cusco como en Lima Metropolitana consider que esta situacin la "afect mucho". La violencia contra la mujer parece ser percibida como "normal" y "natural", por lo que no se espera que afecte a la vctima. En cuanto a la salud mental de la poblacin peruana, el estudio epidemiolgico del 2002 revela que, en general y a todas las edades, las mujeres reportan estados de tensin o angustia en mayor proporcin que los hombres. Este resultado refleja que las expectativas sociales en relacin con la expresin de los sentimientos son diferentes para hombres y mujeres. Se espera que ellos sean menos expresivos que ellas, lo que contribuye a un diferente perfil de morbilidad y mortalidad.
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Recomendaciones Los resultados llaman la atencin sobre la necesidad de profundizar las investigaciones para averiguar el origen de las diferencias innecesarias, evitables e injustas entre mujeres y hombres en cuanto al ejercicio del derecho a la salud, y contar con evidencias suficientes para el diseo de polticas que contribuyan a superarlas. El nuevo perfil epidemiolgico de salud, en el que para las mujeres predominan las causas "naturales" y para los varones las causas "externas", pone en evidencia la necesidad de reflexionar sobre los factores condicionantes, as como de revisar las evidencias que sustentan que est diferencia est relacionada con la construccin social de los roles de gnero que privilegia las conductas agresivas en los varones y la pasividad en las mujeres. La nueva estructura de la poblacin, as como el acelerado proceso de urbanizacin del pas que determina un mayor acceso a los servicios y mejoras en las condiciones de salubridad, se han traducido en un nuevo perfil epidemiolgico, en el que ha disminuido la mortalidad por enfermedades infecciosas pero van cobrando importancia las enfermedades de tipo degenerativo como los tumores y las muertes por causas violentas (Laguna y Gutirrez 2004). La relacin entre este perfil demogrfico y este nuevo perfil epidemiolgico exige revisar el sistema de salud y las condiciones generales de los determinantes que influyen en el acceso al ejercicio del derecho a la salud para mujeres y hombres, sin ningn tipo de discriminacin y en funcin de la diversidad econmica, social y cultural del Per. Los resultados evidencian la necesidad de desarrollar estrategias de informacin, educacin y comunicacin a travs de los medios masivos para la poblacin en general, pero particularmente dirigidas a los jvenes y adolescentes para promover la salud sexual y reproductiva, y prevenir tanto los embarazos no deseados como las enfermedades de transmisin sexual incluido el VIH-sida y las neoplasias del aparato reproductivo. La ausencia o la escasa informacin relativa a la sexualidad y al rol de los hombres en la reproduccin enfrenta el reto de promover la participacin de ellos, no slo como actores instrumentales para el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, sino como personas activas, responsables, sujetos de derechos y susceptibles de padecer disfunciones y/o enfermedades de transmisin sexual o de ndole degenerativa. Este reconocimiento plantea la necesidad de incluir en la oferta servicios diferenciados para los hombres, que an son muy limitados o se encuentran desagregados por especialidades, lo cual no garantiza la atencin integral de la salud recuperativa, la prevencin de las enfermedades ni la promocin de conductas saludables para ellos.
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La inversin del gasto pblico per cpita en salud segn el tipo de atencin al interior del pas revela la enorme disparidad con relacin al manejo de los recursos que el Estado dispone para atender a la poblacin peruana pobre. La desigual distribucin del ingreso entre departamentos, segn indica el coeficiente de Gini4 (0,26) calculado con datos del 2002, es la expresin ms objetiva de esta situacin de inequidad. Por lo tanto, hace falta no slo promover que el Estado eleve el porcentaje del PBI destinado a la inversin en salud en funcin de las necesidades existentes, sino que se garantice un manejo eficiente y equitativo de los recursos disponibles con el fin de atender las necesidades de salud de todas las personas, pero en particular de quienes viven en situacin de pobreza y exclusin social. En cuanto al acceso a la educacin de las mujeres, dada la persistente cifra de analfabetas, el enfoque de equidad de gnero propone la inversin en capital humano tanto en mujeres como en hombres. Adems, es importante sealar que el analfabetismo no afecta a todas las mujeres en general, sino en particular a las pobres, indgenas, rurales y de edad avanzada. Por lo tanto, la falta de acceso a la educacin de las mujeres en el Per se debe a la discriminacin de gnero, etnia, edad y condicin socioeconmica. Consecuentemente, sera recomendable que se diseen polticas educativas que privilegien y tengan un efecto de discriminacin positiva hacia las nias rurales, para garantizar la igualdad de oportunidades en la insercin y permanencia en el sistema educativo formal. En cuanto al acceso al agua y al saneamiento pblico, no obstante el incremento en el acceso al agua potable en la vivienda a nivel nacional con predominio del incremento de este recurso en la poblacin rural, an existen grandes brechas en este indicador de la calidad de vida entre la poblacin urbana y la rural. En un pas como el Per, con alta prevalencia de enfermedades asociadas al consumo de agua insegura y en el que adems peridicamente se presentan desastres naturales, se requiere que el Estado se comprometa en particular con las comunidades ms pobres, y ejerza sus obligaciones para promover y garantizar el derecho al agua. Uno de los indicadores de salud ms sensible al determinante social del nivel educativo de las mujeres es la tasa de mortalidad infantil (TMI). Por lo tanto, iniciativas que consideren mejorar el acceso de las mujeres a la educacin en general y sobre todo a la informacin y a los servicios de salud, que determinen el manejo oportuno y efectivo de las enfermedades infecciosas prevalentes de la infancia, mejorarn el estado nutricional del infante y disminuirn en forma importante la mortalidad infantil. Debe tomarse en cuenta que de continuar la tendencia a una mayor esperanza de vida de las mujeres, sus necesidades de salud de tipo recuperativo y
El ndice Gini toma valores entre cero y uno. Cero indica total equidad y uno equivale a la total ausencia de equidad.
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preventivo-promocional implicarn un cambio en la demanda de salud, situacin que debe ser considerada para la planificacin de la oferta. La muerte materna es uno de los indicadores ms sensibles para medir el nivel de la injusticia social y de la inequidad de gnero. Para el caso del Per, no obstante el incremento del control prenatal y del porcentaje de partos institucionales con predominio de las mujeres rurales, como resultado de las iniciativas de adecuacin cultural y disminucin de las barreras econmicas (Seguro Integral de Salud, SIS), geogrficas (hogares maternos) y el mejoramiento de los sistemas de referencia y contrarreferencia, as como de la infraestructura de los establecimientos de salud, an no se ha logrado reducir la tasa de muerte materna en forma significativa. La falta de acceso a la cesrea en la mayor parte de los departamentos en situacin de pobreza es un reflejo de esta inequidad, as como de la escasa sensibilidad de los encargados de tomar decisiones referentes a las polticas de inversin en mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud para atender las complicaciones obsttricas. Es necesario invertir en mejorar la capacidad resolutiva de la oferta para la atencin de las emergencias obsttricas, antes que seguir promoviendo la demanda de servicios que an no estn preparados para atender las necesidades de las mujeres rurales a nivel nacional. Los resultados sobre el tema de violencia sexual nos estn sealando la urgente necesidad de que los profesionales de salud sean sensibilizados y capacitados para identificar estos casos en las mujeres que acuden por cualquier tipo de consulta a los servicios pblicos. Asimismo, desde el enfoque preventivo y promocional de la salud, se requiere educar y promover formas de comunicacin y convivencia entre mujeres y hombres que sean ms armnicas y menos jerrquicas, con roles compartidos y sin la actual marca de los estereotipos de gnero y de la divisin sexual del trabajo. Se requiere construir nuevas masculinidades y feminidades para romper este crculo irracional de violencia, que se hace evidente sobre todo en el ejercicio de la sexualidad y la vida reproductiva de las personas. La exclusin sistemtica de los mbitos reales del poder para las mujeres plantea uno de los desafos y crticas ms importantes para los sistemas democrticos. Una verdadera democracia, con la participacin ms equilibrada de hombres y mujeres, no significa slo un mayor protagonismo de ellas en las esferas del poder poltico, sino tambin demanda una transformacin social dirigida hacia condiciones de vida digna para todos y todas. Una recomendacin importante con respecto a la prevencin del uso y abuso de las drogas en general, que prevenga el consumo de las drogas ilegales, debera comenzar previniendo sobre el consumo de las drogas que las preceden, es decir, las legales. Aunque muchos organismos tanto pblicos como privados estn realizando acciones de prevencin, los esfuerzos an no son suficientes y se requiere una activa participacin de todos los sectores de la sociedad peruana.
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1. Contexto
bicado en la costa del Pacfico de Amrica del Sur, el Per posee tres regiones naturales costa, sierra y selva, que difieren en trminos de recursos, altitudes y climas. La Republica del Per cuenta con un gobierno unitario, representativo y descentralizado, organizado de acuerdo con el principio de la separacin de poderes. El pas esta dividido en 24 departamentos, 188 provincias y 1.793 distritos. A inicios del 2005, la poblacin sumaba 26.152.265 millones de habitantes, 29,9% de los cuales viven en Lima, la ciudad capital 7.817.956 habitantes entre las provincias de Lima y Callao. Se estima que 72% de la poblacin reside en reas urbanas y 28% en reas rurales. En cuanto a la situacin econmica, se caracteriza por un ingreso medio bajo con una alta heterogeneidad distributiva. El producto bruto interno per cpita es de US $ 2.000 anuales: el 20% de la poblacin con ingresos ms altos concentra 51% del ingreso nacional, mientras que el 40% de la poblacin con ingresos ms bajos se queda slo con 13%. Los problemas de carcter estructural como son la desigualdad distributiva, la pobreza, el centralismo, la marcada heterogeneidad tecnolgica, el atraso de la agricultura y la exclusin social han condicionado un bajo ndice de desarrollo humano. Cabe destacar la marcada heterogeneidad distributiva: 54,3% de la poblacin nacional se encuentra en condicin de pobreza y 23,4% en pobreza extrema. La ms afectada es la poblacin rural, cuyos niveles de pobreza y pobreza extrema comprenden 77,1% y 50,3% respectivamente, en contraste con la poblacin urbana, que presenta niveles significativamente ms bajos: 42,1% y 9,7% (INEI 2003).
La esperanza de vida al nacer para el ao 2002 fue de 72,3 aos para las mujeres y de 67,2 aos para los hombres a nivel nacional, con una brecha que vara segn las condiciones de vida, con valores tan dispares como 80,4 para las mujeres de Lima y 56,6 para los varones de Huancavelica (MINSA y OPS 2005). La razn de la mortalidad materna es de 185 por 100.000 nacidos vivos, una de las ms altas de Amrica Latina. La desnutricin severa en nios menores de 5 aos es de 25,4%, promedio que no permite mostrar las brechas existentes para este indicador entre ciudades urbanas como Tacna con 5,4% y cifras tan altas como la de Huancavelica 53,4%, segn la ENDES 2000. Con respecto al gasto en salud, en el ao 2000 el Per destin alrededor de 4,8% de su PBI a la salud, lo que equivale a US $ 99 per cpita, cifra que se ubica muy por
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debajo del promedio latinoamericano, que est alrededor del 8% del PBI. Inclusive, cuenta con el ms bajo ratio de gasto en salud/PBI en comparacin con pases de similar ingreso per cpita (OPS 2002a). Adicionalmente, en el Per la mayor parte del financiamiento en salud proviene de los hogares y est compuesto casi en su totalidad por el pago de bolsillo, lo que refleja la inequidad y determina la exclusin de los ms pobres, as como la fragmentacin del financiamiento. El actual gobierno ha planteado como retos la reactivacin econmica, el crecimiento del empleo y el desarrollo de la democracia. Uno de los instrumentos para alcanzar todo esto es efectuar la reforma del Estado en un contexto descentralizado. En el ao 2002 se reform el captulo sobre descentralizacin de la Constitucin, y en julio se promulgo una nueva Ley de Bases de la Descentralizacin. En noviembre del mismo ao se realizaron las elecciones regionales, se promulg la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales y entr en vigencia el Consejo Nacional de Descentralizacin. La descentralizacin a las regiones y gobiernos locales se ha iniciado a travs de transferencia de proyectos de inversin, patrimonio institucional y programas sociales de alivio a la pobreza, como el Fondo Nacional de Compensacin Social y el Programa Nacional de Ayuda Alimentara. El sistema de servicios de salud es segmentado y fragmentado, y en ste participan dos subsectores: el pblico y el no pblico. El primero de ellos est conformado por el MINSA, el Seguro Social de Salud (EsSalud) y la Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Polica Nacional. Las instituciones del sector organizan sus servicios por niveles de atencin; sin embargo, los mecanismos de referencia y contrarreferencia an son deficientes. Actualmente, en el MINSA est vigente el nuevo Modelo de Atencin Integral de Salud, que supone priorizar y consolidar las acciones de atencin integral con nfasis en la promocin y prevencin, cuidando la salud y disminuyendo los riesgos y daos de las personas, en especial de los nios, las mujeres, los adultos mayores y las personas discapacitadas. En cuanto al aseguramiento en salud, existen cuatro tipos de afiliacin a seguros de salud: la seguridad social, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, los seguros privados y el SIS, que es un seguro no contributivo que se otorga a travs del MINSA y es administrado con fondos del tesoro pblico con el fin de dar cobertura en salud a la poblacin en pobreza y pobreza extrema. Los patrones de acceso y utilizacin de los servicios de salud no son los mejores. En el ao 2000, del 100% de personas que declararon sntomas de enfermedad o accidente y consideraban necesario consultar, 31% no se atendi en los servicios de salud, fundamentalmente por falta de recursos econmicos, y 8% slo lo hizo en servicios no institucionales como consulta en farmacia y visita al curandero. Por lo tanto, nicamente 69% accedi a consulta brindada por un profesional de la salud, segn la Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) 2000.
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Contextos Contexto
1.1. Contexto demogrfico

1.1.1 Estructura de la poblacin La estructura por edad ha mostrado variaciones como consecuencia de la transicin demogrfica. El grupo de menores de 15 aos muestra una disminucin de 10 puntos entre 1940 y el 2005. Al mismo tiempo, el grupo de 15 a 64 aos aument en 9%, y el grupo mayor de 65 aument menos de 1%. La tendencia a un incremento progresivo del grupo de 15 a 64 aos y del de 65 aos y ms conllevar al envejecimiento progresivo de la poblacin peruana. Segn el censo del 2005, el nmero de hombres es 13.063.868 y el de mujeres 13.087.582. Cada grupo representa casi equitativamente el 50% de la poblacin. La distribucin de la poblacin por sexo muestra una proporcin similar de hombres y mujeres en los distintos grupos de edad. El ndice de masculinidad (hombres/ mujeres) es como sigue: de 0 a 14 aos, por cada 100 mujeres hay 104 hombres. En el grupo de 15 a 64 aos, por cada 100 mujeres hay 91 hombres, y en el grupo de 65 y ms aos, por cada 100 mujeres hay 94 hombres. En casi todos los censos hay ms mujeres que hombres, pero la diferencia es mnima y no se puede argumentar que es por la mayor esperanza de vida de las mujeres, pues en realidad casi se compensa con el mayor nmero de nacimientos de hombres. Segn el ltimo censo, la diferencia es de 23.714 en favor de las mujeres, apenas 0,09% de diferencia entre ambas poblaciones.
1.1.2 Pirmides de poblacin Grfico 1 Pirmides de poblacin 1940, 1972, 1993 y 2005
Per: pirmide de poblacin 1940
Porcentaje de la poblacin total
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Fuentes: pirmides de 1940, 1972 y 1993 elaboradas sobre la base de los censos nacionales de poblacin. Pirmide del 2005 elaborada sobre la base de INEI. Per: estimaciones y proyecciones de poblacin 1950-2050. Boletn de Anlisis Demogrfico, N. 35, Lima, 2001.
Contextos Contexto
El anlisis de las pirmides de poblacin desde 1940 al 2005 muestra cambios en la estructura por edad y sexo. En los aos 1940, 1972 y 1993, la forma de la pirmide corresponde a una poblacin joven, que progresivamente va disminuyendo su base y ampliando la zona media y el vrtice, como resultado de la disminucin de la mortalidad y fecundidad en la poblacin nacional por el incremento en el uso de mtodos anticonceptivos y por la creciente urbanizacin. Adems, debe considerarse como factor contribuyente la mejora en el nivel educativo de la mujer y su insercin en el mbito laboral. El ao 2005, en cambio, muestra una reduccin en la base y similares proporciones en los tres primeros grupos de edad, como resultado del descenso de la mortalidad de los menores de 15 aos y la falta de descenso de la fecundidad de los aos anteriores.5 Segn la clasificacin de la OPS, el Per est entre los pases con transicin completa tasa de natalidad moderada, mortalidad moderada o baja, crecimiento natural moderado (2,0%) junto con Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guyana, Mxico, Panam, Repblica Dominicana, Suriname, Trinidad y Tobago, y Venezuela.
1.1.3 Distribucin de la poblacin por rea urbana y rural (1940-2005) La poblacin urbana en ese perodo se multiplic casi por 10, mientras que la rural no lleg a duplicarse. El componente ms importante de este rpido crecimiento fue el proceso de migracin producido hasta la dcada de 1970, pero luego, por la inmensa base poblacional urbana, el crecimiento vegetativo empez a jugar un papel fundamental.6 La poblacin urbana en general se ha caracterizado histricamente por la pobreza y extrema pobreza, as como el deficiente acceso tanto a los servicios bsicos como a los servicios educativos y de salud. El incremento ms acentuado de la poblacin urbana ocurri entre 1940 y 1972. En cifras absolutas, la poblacin del rea urbana sigue aumentando, pero su velocidad de crecimiento viene disminuyendo desde mediados de la dcada de 1960. En los censos de 1961 y 1972, el crecimiento de la poblacin urbana fue de 5,1% por ao. Este ritmo disminuyo a 3,6% anual en el perodo intercensal 1972-1981. Durante esos mismos perodos, la poblacin del rea rural ha crecido a un ritmo inferior a 1% anual. En las regiones de Lima, Callao, Tacna, Arequipa y Lambayeque, ms de 75% de la poblacin reside en el rea urbana, mientras que en Cusco, Puno, Apurmac, Huancavelica y Amazonas la proporcin de poblacin urbana es menor de 50% (MINSA 2004). En las reas urbanas del pas, la proporcin entre hombres y mujeres es similar (hombres 50,1% y mujeres 49,9%). En las zonas rurales, la proporcin de hombres (50,8%) es ligeramente mayor que la de mujeres (49,2%). Por regiones, se presentan
5 6 F. Gonzales. Comentarios en el Taller de Validacin, diciembre del 2005. M. Ramos Padilla. Comentarios en el Taller de Validacin, diciembre del 2005.
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desigualdades numricas entre ambos sexos. En Madre de Dios y San Martn hay 11% ms de hombres con relacin al total de mujeres; en cambio, en Puno y Junn hay menor proporcin de hombres que de mujeres, fundamentalmente por la migracin debida a la actividad econmica predominante en esas reas geogrficas.
1.1.4 Otros indicadores demogrficos La tasa bruta de natalidad7 ha disminuido notablemente desde 1940, de 45 a 23,3 nacimientos por 1.000 habitantes. Este descenso probablemente se relaciona con la tendencia histrica a la urbanizacin de la poblacin, as como al impacto del proceso de industrializacin del pas, que ha mejorado el acceso a los servicios bsicos y a la educacin. Grfico 2 Per: tasas brutas de natalidad y mortalidad segn perodos
Elaborado sobre la base de: 1940 y 1961. Consejo Nacional de Poblacin. Per: Hechos y cifras demogrficas. Lima, 1984. Dems perodos quinquenales: Cunto, Anuario Estadstico. Per en Nmeros 2004. Lima 2004.
La tasa bruta de mortalidad8 tambin ha disminuido en forma importante desde 1940, de 27 a 6,2 por 1.000 habitantes para el ao 2000. Es probable que este descenso se deba a la mejora en las condiciones de vida de la poblacin nacional y, fundamentalmente, a la introduccin de tecnologa mdica posterior a la Segunda Guerra Mundial, en la que destacan las campaas de inmunizaciones con importantes diferencias entre las tasas de mortalidad de reas urbanas (tasa bruta de mortalidad, TBM, 6,1) y las poblaciones de reas rurales (TBM: 6,8). La natalidad y la mortalidad en descenso configuran este menor crecimiento que, al analizar la composicin poblacional, se traduce en envejecimiento.
7 8 Es el cociente entre el nmero medio anual de nacimientos ocurridos durante un perodo determinado y la poblacin media de ste. Es el cociente entre el nmero medio anual de defunciones ocurridas durante un perodo determinado y la poblacin media de ste.
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Contextos Contexto
Grfico 3 Per: tasas de crecimiento de la poblacin por perodos intercensales
Elaborado sobre la base de INEI. Compendio estadstico 2004. Perodo 1993-2005, elaborado sobre la base de los resultados del Censo 2005.
Durante el perodo 1940-1961, la tasa de crecimiento aument notablemente, mucho ms en el rea urbana que en el rea rural. Asimismo, es de resaltar que la tasa de crecimiento histricamente ms alta se registr en el perodo intercensal 1961-1972. En cifras absolutas, la poblacin del rea urbana contina aumentando, pero su velocidad de crecimiento viene disminuyendo desde mediados de la dcada de 1960. La tasa de crecimiento intercensal se estima en 1,4 para el perodo 1993-2005, muy por debajo del perodo 1972-1981, como reflejo del descenso de la fecundidad y la mortalidad general. La contribucin del saldo migratorio negativo (62.000 por ao) es pequea respecto al nmero de nacimientos (629.000 por ao) y defunciones (165.000 por ao).
1.2 Contexto econmico

El gasto en salud per cpita promedio correspondiente al perodo 1995-2000 fue de US $ 102,8, cifra que es ligeramente superior que la registrada en el ao 2000 (US $ 99), pero ampliamente inferior que las observadas por pases de la regin tales como Brasil (US $ 267), Venezuela (US $ 233) y Colombia (US $ 186). Dentro del sector, el MINSA sigue siendo el que compromete la mayor proporcin del gasto (24,7%), seguido muy de cerca por la seguridad social, que llega a efectuar un 24,6% del gasto total en salud. En este acpite se analiza la evolucin del gasto pblico en salud y sus implicancias en la atencin de los servicios de salud del pas.
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Grfico 4 Gasto pblico en salud como porcentaje del presupuesto pblico y del PBI 1995-2002
Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud. Anlisis de la situacin de salud del Per 2003. Lima, 2004
Este indicador expresa la magnitud del gasto pblico en salud del presupuesto total del sector pblico y del PBI. No existe informacin disponible sobre los montos requeridos para atender las necesidades especficas de salud de las mujeres ni de los hombres, ni por programas especficos segn las necesidades diferenciadas. Dado que el financiamiento total en salud es casi similar al gasto total en salud, se suele presentar en trminos del PBI. El gasto pblico en salud se duplic entre 1993 y 1996, pasando de 745 a 1.475 millones de dlares (33 a 59 dlares per cpita).9 No obstante este incremento, se han reportado filtraciones en la focalizacin del gasto pblico en salud debido a la falta de prioridad de las regiones con mayores necesidades y ms pobreza, como lo demuestran diversos estudios. De acuerdo con el estudio de Cuentas Nacionales de Salud 1995-2000, en el 2000 el Per destin a los servicios de salud 4,7% de su PBI,10 un porcentaje por debajo del promedio latinoamericano de alrededor de 7,3%, y similar al de los pases del Medio Oriente y el norte de frica. En el ao 1991, Chile gastaba 67 dlares por habitante en comparacin con los 10 dlares que el Per ejecutaba por cada peruano. Luego de 10 aos, esta diferencia se ha incrementado: el Per gasta 33 dlares por habitante frente a los 146 que se gasta del dinero pblico en la salud de cada chileno.
El gasto del MINSA represent 1,1% del PBI en 1999. En trminos del presupuesto nacional, en 1996 fue 9,7% y baj a 6,9% en 1999 (MINSA 2003) 10 Citado en MINSA-OPS (2002-2006)
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Contextos Contexto
El anlisis del gasto pblico per cpita en salud segn el tipo de atencin al interior del pas para el ao 2002 revela la enorme disparidad respecto a la inversin que el Estado realiza para la atencin de la poblacin peruana pobre, al concentrar los mayores recursos y los ms calificados en los departamentos urbanos menos pobres. El gasto pblico per cpita en salud fue ms alto en atencin bsica en las zonas de mayor pobreza Huancavelica, Hunuco, Apurmac y Puno que en las de menor pobreza Moquegua, Tacna, Lima y Callao, y Arequipa, mientras que las de menor pobreza se beneficiaron con la atencin especializada, que represent el cudruple del gasto destinado a las zonas de mayor pobreza. Estos hallazgos demuestran la ineficiente e inequitativa gestin en la distribucin del gasto publico en salud.
1.3 Contexto cultural

Sin reconocimiento de la diversidad cultural, del pluralismo de valores, de la equidad y de la mayor autonoma de los pueblos y de las mujeres indgenas como sujetos, los procesos democrticos de Amrica Latina no avanzarn y el continente no podr salir de la pobreza y el subdesarrollo (CEPAL 2000). Los pueblos indgenas conforman gran parte de la poblacin ms pobre de Amrica Latina, y las mujeres indgenas enfrentan incluso ms obstculos que los hombres para salir de la pobreza condicionada por mltiples formas de exclusin (Meentzen 2001). Los pueblos indgenas no slo sufren la exclusin y discriminacin de la sociedad dominante, sino que, al interior de la mayora de ellos, las mujeres estn en desventaja en comparacin con los hombres. En los pueblos indgenas, las brechas de gnero tienden a ser mayores que entre la poblacin en general; esto se refleja especialmente en el acceso a la educacin, a la alfabetizacin, al bilingismo, a la formacin profesional y al ingreso monetario. No existen datos estadsticos diferenciados por gnero sobre los pueblos indgenas ni informacin disponible que permita comparar su situacin con la de la poblacin en general. Los estudios etnogrficos realizados an no se han ocupado de la situacin de la mujer indgena y hace falta indagar sobre las relaciones de gnero, porque no es posible hacer generalizaciones a partir de uno u otro pueblo indgena. No existen estadsticas confiables sobre la poblacin indgena en el Per. Desde su concepcin y denominacin, el trmino indgena nunca fue reivindicado por los pueblos originarios, los que ms bien se identifican por el idioma que hablan y/o por el lugar de procedencia. El primer Censo de Comunidades Indgenas se realiz en el ao 1993. El Per es un pas pluricultural, multilinge y multitnico, situacin estructural que contribuye a la inequidad de gnero. En el Per, la poblacin indgena constituye 47% de la poblacin total del pas (11.655.000 personas) y est organizada en ms de 50 grupos etnolingsticos. Los
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pueblos indgenas ms grandes son los quechuas, que se concentran principalmente en el sur andino Puno, Cusco y Apurmac y en la sierra central Junn, Huancavelica y Ayacucho, y los aimaras, ubicados en el sur andino y en la zona del altiplano fronterizo con Bolivia. En la regin amaznica se concentra la mayor parte de pueblos indgenas del Per, repartidos en 12 familias etnolingsticas y 58 pueblos diferenciados. La gran vulnerabilidad de los pueblos indgenas amaznicos puede graficarse a travs de las siguientes cifras: 11 pueblos extintos (entre 1950 y 1997), 18 pueblos en peligro de extincin, 7 pueblos en aislamiento y 6 sin informacin (GEF-PNUD, 1997). La esperanza de vida de las mujeres de las zonas rurales es 7 aos menor que la de las mujeres de las zonas urbanas; en 1995, se estimaba en 66,6 aos. La tasa de analfabetismo en las zonas rurales fue calculada en 29,8% (1993), y es mucho mayor entre las mujeres (42,9%) que entre los hombres (17%). Esta brecha de gnero es ms grande en las comunidades indgenas y el porcentaje de mujeres indgenas analfabetas es considerablemente mayor que el promedio de mujeres rurales (Meentzen 2001). La poblacin indgena amaznica tiene un ndice de masculinidad de 108,8, que est por encima de la tasa para el pas, que es 98,8% (GEF-PNUD 1997). Un estudio revela la nupcialidad temprana entre la poblacin indgena de la Amazona: 5,3% de las mujeres casadas o unidas tienen de 12 a 14 aos (INEI 1996). Asimismo, la fecundidad ms alta se concentra entre las mujeres indgenas de 20 a 24 aos (23%), mientras que a nivel nacional el mayor porcentaje se ubica en el grupo de 25 a 29 aos (24,4%). El mismo estudio menciona que la tasa global de fecundidad en las indgenas amaznicas es de 7,9 hijos por mujer, cuando el promedio nacional es de 3,4 y el rural de 5,6 hijos por mujer. Finalmente, el bajo nivel educativo de las mujeres indgenas y su falta de acceso a servicios de salud de buena calidad son factores que concurren en la existencia de una tasa muy alta de mortalidad materna en las comunidades. En cuanto a la legislacin y las polticas, no existen disposiciones legales dirigidas a las mujeres indgenas en particular. La legislacin es para todas las mujeres, como la Ley contra la Violencia Intrafamiliar o la Ley Electoral de 1999, que establece una cuota mnima de 25% de mujeres en todas las listas partidarias.
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2. Determinantes sociales de la salud
xiste evidencia suficiente acerca de la importancia de factores claves que influyen sobre la salud de la poblacin. Entre stos se encuentran el ingreso y la posicin social, las redes de apoyo social, la educacin, el empleo y las condiciones de trabajo, los entornos fsicos seguros y limpios, el desarrollo del nio y los servicios de salud. Por lo tanto, la salud de las mujeres y de los hombres no es un simple producto biolgico sino resulta de las condiciones de vida, de la calidad de los recursos disponibles, de la respuesta social a las necesidades y problemas de salud, del medio ambiente y del propio desarrollo personal. A continuacin presentamos informacin sobre los principales determinantes de la salud y cmo stos se traducen en formas diferenciadas de socializacin de gnero que inciden en el estado de salud.
2.1 Pobreza
La pobreza puede definirse como el resultado de un proceso socioeconmico con componentes culturales y polticos, en el cual las personas y los hogares se encuentran privados de activos y de oportunidades esenciales debido a diferentes causas, tanto de carcter individual como colectivo, lo que le otorga un carcter multidimensional (CEPAL 2003). Las medidas ms ampliamente utilizadas para medir la pobreza se refieren al ingreso monetario de los hogares, suponiendo que en stos hay una distribucin igualitaria, lo que no es evidente desde el punto de vista de las diferencias de gnero (OPS 2004a). La Encuesta Nacional de Hogares 2001-IV (ENAHO) estima que 54,8% de la poblacin total se encontraba en situacin de pobreza; es decir, 14.609.000 personas tenan un nivel de gasto insuficiente como para adquirir la canasta bsica de consumo. Del total de la poblacin en condicin de pobreza, 24,4% se encontraba en extrema pobreza (6.513.000 personas), con gastos inferiores al costo de la canasta bsica de consumo de alimentos, tomando en cuenta una ingesta adecuada de caloras (INEI 2002). Tradicionalmente, la pobreza se ha definido como resultado de un ingreso familiar bajo o ausente, y los indicadores ms utilizados han sido el PBI per cpita y el ingreso comparado a una cifra referencial (1 o 2 dlares por da). Con este criterio de anlisis, actualmente la productividad promedio per cpita (PBI per cpita) est debajo de la de hace 20 aos. Sin embargo, el porcentaje de la poblacin con ingresos inferiores a la
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paridad del poder adquisitivo de 1 o 2 dlares por da (pobre extremo y pobre no extremo) ha oscilado entre 30 y 24 para el pobre extremo, y entre 38 y 28 para el pobre no extremo, sin presentar variacin significativa durante los ltimos cinco aos (Lip 2004). El anlisis de la distribucin de la pobreza en el pas nos muestra que sta es muy desigual. Ms de 90% de la poblacin de la sierra y selva rurales est en situacin de pobreza, y en la costa rural esta cifra alcanza 80%. Para el mbito urbano, el porcentaje oscila entre 50% y 58% para las tres regiones. Para Lima Metropolitana, la cifra de 23% de pobres, en el contexto de sus 7 millones de habitantes, da una cifra aproximada de 1,6 millones de pobres. La distribucin del ingreso familiar por departamentos es inequitativa (INEI 2003). Segn la composicin por sexo y edad, se reporta que la pobreza afecta casi por igual a hombres (46,6%) y mujeres (50,4%). Los nios y adolescentes son los que mayoritariamente viven en condicin de pobreza; por lo tanto, el grupo de 15 a 19 aos no escapa de esta situacin. De los hogares conformados por adolescentes y nios, 71,6% se encuentran en situacin de pobreza (INEI 2004). Los adultos mayores y la poblacin en edad activa son los menos afectados, lo que sugiere que la poblacin no pobre es la ms envejecida (INEI 2002). Sin embargo, el anlisis de la pobreza desde el enfoque de gnero propone reconocer que mujeres y hombres experimentan esta situacin de manera diferente. Varios autores sealan que la pobreza incide ms en las mujeres, que es ms severa en ellas y que esta condicin est asociada con el aumento de la jefatura femenina, situacin que se muestra en el grfico 18.
2.1.1 Ingresos y tasa de mortalidad infantil 11 La tasa de mortalidad infantil se considera un buen ndice de las condiciones de salud de una poblacin. Entre los determinantes de la salud de una poblacin, el ingreso es uno de los ms importantes; en el caso peruano, en el ao 2000 se observa una relacin inversa entre el ingreso y la mortalidad infantil. En el Per, se ha encontrado una marcada asociacin entre la tasa de mortalidad infantil (TMI) y niveles decrecientes de ingreso (Lip y Rocabado1999). Asimismo, en un estudio realizado por el Banco Mundial en el ao 2000, se examina la TMI segn el nivel socioeconmico del hogar y se aprecia que dos tercios de las muertes infantiles ocurren en el 40% de los hogares con menor ingreso econmico. Esta relacin evidencia la importancia de la atencin en general no slo de los servicios de salud que corresponde destinar a los sectores ms vulnerables de la poblacin. Esto quiere decir educacin, empleo, alimentacin, vas y medios de comunicacin, cultura e informacin, y reconocimiento y ejercicio de derechos.
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11 Nmero de muertes de nios menores de un ao de edad por cada 1.000 nacidos vivos en el perodo de un ao.
Determinantes sociales de la salud
Grfico 5 Tasa de mortalidad infantil por ingreso promedio per cpita anual
Fuente: MINSA, SEPS, OPS 1999.
2.1.2 Pobreza y analfabetismo Entre los principales temas de poblacin y desarrollo que abord el Programa de Accin de la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo (CIPD) de El Cairo (1994) figuran poblacin y pobreza; medio ambiente; salud, morbilidad y mortalidad; y distribucin de la poblacin, urbanizacin y migracin interna e internacional. La pobreza perpeta la mala salud, la desigualdad de gnero y el rpido crecimiento de la poblacin. La CIPD reconoci que ampliar los medios de accin de cada mujer y cada hombre a travs de la educacin, la igualdad de oportunidades y los medios para determinar el nmero de sus hijos y el espaciamiento entre los embarazos tiene una importancia crtica para quebrar este crculo vicioso (UNFPA 2004) . Grfico 6 Per: tasa de analfabetismo de la poblacin de 15 y ms aos segn situacin de pobres y no pobres, por sexo, 2001
Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadstica e Informtica, Encuesta Nacional de Hogares. IV trimestre 2001.
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Existe una brecha importante en el acceso de las mujeres a la educacin elemental, que es ms evidente para las mujeres en situacin de pobreza. Por cada hombre analfabeto, hay tres mujeres en esta condicin, a la cual contribuyen las inequidades de gnero que se mantienen durante todo el ciclo de vida. Sin embargo, el anlisis de los aos de escolaridad alcanzados por los mayores de 25 aos nos demuestra que cuando las mujeres tienen acceso a la educacin, esta brecha se hace prcticamente nula, no obstante la situacin de pobreza. Grfico 7 Per: incidencia de la pobreza segn lengua materna del jefe de hogar por sexo, 2001
Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud-Organizacin Panamericana de la Salud. Indicadores bsicos. Gnero, salud y desarrollo en el Per. Lima, 2005.
El grfico 7 muestra que la incidencia de la pobreza, tanto en hombres como en mujeres, es menor para los jefes de hogares que tienen como lengua materna el castellano. El nivel de pobreza para los quechua y aimarahablantes es similar, independientemente del sexo, y es mayor en las mujeres que tienen alguna lengua nativa. Para explicar esta tendencia, proponemos el concepto de feminizacin de la pobreza, que pone en evidencia la necesidad de reconocer que el gnero junto con otros factores como la edad, la etnia, la ubicacin geogrfica incide en la pobreza, aumentando la vulnerabilidad de las mujeres a experimentarla. Las mujeres disponen de menos recursos econmicos que los hombres y tienden a ser ms afectadas por la pobreza, tanto directamente como a travs de los determinantes de su salud (OPS 2004a).
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Grfico 8 Analfabetismo, brecha de gnero y pobreza, ao 2000
Fuente: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica
Finalmente, el grfico 8 muestra la relacin directa entre la tasa de analfabetismo, la situacin de pobreza y la brecha de gnero. Es decir, que las mujeres pobres tienen mayor probabilidad de ser analfabetas, y que esta brecha hombre-mujer tiende a crecer a mayor situacin de pobreza. Dicho en otras palabras, que el analfabetismo se hace ms evidente en las mujeres en situacin de pobreza y de edad avanzada.
2.2 Educacin
El estado de salud mejora con el nivel de educacin. sta contribuye a la salud y la prosperidad en la medida en que promueve que las personas adquieran conocimientos y aptitudes para solucionar problemas, otorgndoles un sentido de control y dominio sobre las circunstancias de su vida. La educacin aumenta la seguridad y la satisfaccin laboral, y mejora el acceso y el manejo de informacin para mantener una vida saludable. En el Per, diversos estudios demuestran que el poco uso de los servicios de salud se encuentra relacionado con el bajo nivel educativo, entre otros factores. El analfabetismo, al excluir el acceso a los conocimientos modernos, limita el ejercicio pleno de la ciudadana, constituyndose en uno de los mayores determinantes de la exclusin social de los grupos vulnerables y, por ende, del ejercicio del derecho a la salud.
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Grfico 9 Per: tasas de analfabetismo para personas de 15 aos y ms, segn sexo y rea geogrfica, 1993-2002
Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 1993. Resto de aos: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica y ENAHO IV trimestre 1997-2002.
La reduccin del analfabetismo reportada por la ENAHO 2001, de 38,9% en 1961 a 12,1% en el 2001, da cuenta de que esta situacin sigue afectando principalmente a las mujeres, que representan 17,5% del total de personas analfabetas, mientras que slo 6,1% de hombres son analfabetos. En el rea urbana, el porcentaje es 8,7 para las mujeres y 2,9 para los hombres, mientras que en el rea rural la brecha es mayor: 37,4 para las mujeres y 12,7 para los hombres. Por lo tanto, el analfabetismo ya no afecta a las mujeres en general, sino fundamentalmente a las mujeres pobres, rurales y de edades avanzadas.
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Grfico 10 Per: tasas de mortalidad infantil segn nivel educativo de la madre. 1991-1992, 1996 y 2000
Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2000.
El comportamiento de la TMI segn el nivel de educacin de la madre durante la ltima dcada nos demuestra que las mayores cifras se presentan en las mujeres sin educacin o con educacin primaria. Para el caso de las mujeres con educacin superior, la TMI se ha mantenido entre 20 y 26 por 1.000, por debajo del valor de la TMI para las mujeres sin educacin. Estos resultados son compatibles con el mayor acceso a la informacin y los servicios de salud por parte de las mujeres cuyo nivel educativo es mayor, lo que determina su manejo oportuno y efectivo de las enfermedades infecciosas prevalentes en la infancia, disminuyendo en forma importante la mortalidad infantil. Grfico 11 Per: desnutricin crnica en nios menores de 5 aos segn nivel educativo de la madre. 1996 y 2000
Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar. 1996 y 2000.
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La desnutricin crnica para los nios menores de 5 aos tambin est fuertemente influida por el nivel de educacin de la madre, y la situacin ha permanecido prcticamente invariable durante los ltimos aos. Lip (2004) refiere que hay una relacin inversa entre el nivel educativo de la madre del recin nacido y la TMI. Mostr que los hijos de madres que carecen de educacin formal o que apenas han cursado la educacin primaria tienen una duracin de vida menor comparados con aquellos cuyas sobra madres tienen educacin secundaria o superior. El impacto positivo de la educacin de las madres sobre la mortalidad infantil puede explicarse por la mejor percepcin respecto al cuidado de los hijos sobre todo acerca de sus necesidades de salud, el acceso y la utilizacin efectiva de servicios de salud, y una mayor participacin en el mercado de trabajo, o al menos en niveles remunerados o mejor remunerados. No obstante que la educacin de la madre no puede explicar por s sola el problema de la desnutricin que depende de condiciones familiares estructurales, hay que sealar que el conocimiento en temas especficos de salud y nutricin de la madre mejora, indudablemente, la salud del nio.12
Grfico 12 Per: tasa global de fecundidad deseada y no deseada, segn nivel educativo. 2000
12 Gonzales, F. Comentarios en el Taller de Validacin, diciembre del 2005.
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El control y la autonoma de las personas en el ejercicio de la sexualidad y la reproduccin tambin se relacionan con el nivel de educacin. En este sentido, la diferencia entre la fecundidad deseada y la real es inversamente proporcional al nivel de educacin de la madre, es decir que las mujeres con mayor nivel educativo son las que logran en mayor proporcin sus intenciones reproductivas, mientras que las mujeres analfabetas son las que tienen mayor nmero de embarazos no deseados.
Grfico 13 Per: mujeres en unin segn uso actual de mtodos anticonceptivos modernos por nivel educativo. 1996-2004
Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar. 1996, 2000 y 2004.
El nivel de educacin tambin es un factor determinante para el uso de mtodos anticonceptivos modernos, tal como se evidencia en el grfico 13. No obstante el descenso general del uso de contraceptivos para el ao 2004 probablemente por el problema de desabastecimiento durante ese perodo, podemos concluir que slo 50% de las mujeres con educacin secundaria o superior estn usando algn mtodo anticonceptivo moderno, situacin que est directamente relacionada con el cumplimiento de sus intenciones reproductivas, as como con el acceso a la informacin y a los servicios de salud.
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Grfico 14 Per: mujeres en unin segn necesidad insatisfecha de mtodos anticonceptivos por nivel educativo. 1996-2004
Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar. 1996, 2000 y 2004.
Asimismo, la necesidad insatisfecha de planificacin familiar en las mujeres sin educacin o slo con primaria es mayor que en las mujeres con educacin superior. Es de resaltar la disminucin de esta demanda no satisfecha entre los aos 1996 y 2000 para las mujeres sin educacin, la cual podra estar explicada por el nfasis que tuvo el programa de planificacin familiar durante el gobierno del ingeniero Fujimori, con la poltica basada en "metas" para todos los mtodos anticonceptivos. Los excesos en la aplicacin de la anticoncepcin quirrgica voluntaria han sido denunciados por grupos de mujeres que sealan que sta estuvo focalizada en las mujeres rurales en situacin de pobreza. El aparente logro en cuanto a la disminucin de la necesidad insatisfecha de planificacin familiar tuvo un alto costo social por la ausencia de calidad en los servicios, situacin que representa un atentado contra los derechos fundamentales de estas mujeres.
2.3 Trabajo
La salud tambin es afectada por las exigencias del trabajo. En general, ms all de los riesgos, accidentes y enfermedades ocupacionales propias del tipo y lugar de trabajo, se ha demostrado que algunas enfermedades ocurren con mayor frecuencia segn las exigencias, los bajos niveles de control en el centro laboral y los bajos niveles de apoyo social. La OMS mostr que los altos niveles de desempleo y la inestabilidad econmica son causa de problemas de salud mental significativos y tienen efectos adversos sobre la salud fsica de las personas desempleadas, sus familias y comunidades.
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En el Per, el desempleo tambin afecta de manera distinta a mujeres y hombres, siendo ste el otro aspecto relacionado directamente con la pobreza. Las barreras que enfrentan las mujeres para incorporarse al mercado laboral en mejores condiciones limitan su autonoma econmica y el acceso y control de los recursos, y por lo tanto el logro y mantenimiento de una mejor salud.13 Grfico 15 Per: principales ocupaciones segn nivel de pobreza de la poblacin ocupada de 14 y ms aos por sexo. 2001
Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta Nacional de Hogares. IV trimestre 2001.
El grfico 15 muestra que las mujeres pobres son las que se ocupan mayoritariamente de los trabajos no calificados de servicios. Sin embargo, las mujeres no pobres tambin figuran en los empleos formales que implican calificacin profesional o intelectual prcticamente en igual proporcin que los hombres no pobres. En nuestro pas, como en la mayora de naciones en vas de desarrollo, la poblacin de adultos que dependen econmicamente est compuesta en forma mayoritaria por mujeres; no obstante, el ingreso masivo de ellas al mercado laboral durante la ltima dcada ha sido para realizar los trabajos no calificados de servicios. Esto se explica por el incremento del nivel de educacin de las mujeres y de la demanda de mano de obra para las actividades comerciales y de servicio. En el ao 2001, 10,2% de las mujeres y 10,8% de los hombres de 15 a 24 aos de edad se encontraban afectados por la desocupacin abierta. Esta tasa desciende al aumentar la edad, pero comienza a diferenciarse entre mujeres y hombres. La tasa de las mujeres es la ms alta a los 39 aos (6,6%) y la de los hombres ha descendido a 4,3% (Laguna V. y Gutirrez C. 2004).
13 Comentarios a este texto hechos por Lily Jara, de la Organizacin Panamericana de la Salud, Unidad de Gnero, Etnia y Salud, en noviembre del 2005.
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Grfico 16 Per: ingreso neto promedio mensual por sexo y segn rea urbana y rural 2001 (en nuevos soles de noviembre 2001)
Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. ENAHO IV trimestre del 2001.
El grfico 16 da cuenta de la inequidad relativa al ingreso de las mujeres con respecto al de los hombres. Mientras que en el nivel nacional la brecha entre el ingreso promedio mensual es de 25%, la diferencia para el rea urbana es de 30% y para el rea rural de 61%. Probablemente, este resultado para el rea rural pueda explicarse por el menor nivel de educacin de la mujer rural, con el consiguiente pobre acceso al empleo formal, y por la falta de remuneracin cuando participa en el trabajo productivo. Grfico 17 Per: tasa de participacin de la poblacin en actividades econmicas segn sexo. 1997-2002
Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. ENAHO IV trimestre 19972002.
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La participacin laboral se mide usualmente por la tasa de participacin en la actividad econmica o tasa de actividad laboral. La tasa por sexo se calcula tomando en cuenta el numero de ocupados/as y de desocupados/as, dividido por la poblacin en edad de trabajar. Se ha constatado que la medicin estadstica que usa estos conceptos subestima la participacin de las mujeres en el mercado laboral (OPS 2004a). La proporcin de mujeres que est en la actividad laboral remunerada es menor que la de los hombres durante toda la dcada, como se muestra en el grfico 17, y esta brecha se mantiene prcticamente constante con una diferencia del orden de 29% a favor de los hombres. Esta medicin no incluye la actividad laboral en el sector informal que realizan muchas mujeres, especialmente las pobres y /o con bajo nivel educativo. La desigual participacin de mujeres y hombres en el trabajo remunerado es la causa principal de la mayor pobreza relativa de las mujeres. La desigual participacin en el trabajo no remunerado, el cual recae mucho ms en ellas, refuerza esta pobreza.
2.3.1 Familias y hogares En el Per, 20,4% de los hogares tienen por jefa a una mujer. Hay ms mujeres (14,4%) que hombres (6,4%) que constituyen hogares de una sola persona. De los resultados de la Encuesta Nacional de Hogares se observa que 93,3% de hogares jefaturados por mujeres estn conducidos por mujeres solas, mientras que la jefatura masculina se ejerce mayormente con presencia de la mujer (86,1%); nicamente 13,9% del total de hogares est conducido slo por el hombre, sin la presencia de la mujer. Grfico 18 Per: hogares monoparentales en extrema pobreza, segn sexo del jefe de hogar y por rea urbana y rural
Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. ENAHO IV trimestre del 2001.
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Para entender la relacin entre la pobreza y la jefatura del hogar, hace falta analizar las condiciones de los hogares liderados por mujeres. El 63,1% de los hogares monoparentales estn liderados por mujeres madres solteras, abandonadas o divorciadas. El padre est ausente; por lo tanto, el hogar se sostiene nicamente con los recursos de la madre. De estos hogares, 42,6% estn en pobreza y 18,6 en extrema pobreza. Los porcentajes ms elevados se encuentran en Lima Metropolitana y la sierra; por lo tanto, estamos refirindonos a las mujeres andinas, ya sean residentes rurales o migrantes en Lima. La jefatura masculina en hogares monoparentales representa tan slo 13,9% a nivel nacional y se debe, probablemente, al fallecimiento o abandono de la esposa. Los hogares biparentales representan 69,9% del total de hogares peruanos. De stos, 98% estn jefaturados por varones. Al observar la pobreza en estos hogares, se observan cifras similares de incidencia de pobreza tanto en los que estn conducidos por mujeres como por hombres (50,5% y 51,5%, respectivamente). En cambio, la pobreza de los hogares monoparentales es del orden de 42,6% en los conducidos por mujeres y de 24,3% en los liderados por hombres. Para el caso de los hogares monoparentales en extrema pobreza, en el nivel nacional y en el rea rural la jefatura de la mujer es prcticamente el doble, mientras que para el rea urbana es ms del triple. Esta mayor pobreza de los hogares monoparentales conducidos por mujeres al parecer pone en evidencia las desigualdades de gnero y la mayor vulnerabilidad de las mujeres frente a la pobreza. Una aproximacin para explicar esta asociacin entre pobreza y jefatura monoparental de las mujeres puede buscarse en las relaciones autoritarias y violentas ejercidas por el hombre contra la mujer y los hijos, y en la infidelidad del hombre con una falta de asuncin de sus responsabilidades.15
2.4 Condiciones ambientales

En cuanto al acceso a servicios bsicos, la inequidad urbano-rural se evidencia en el acceso al agua potable dentro de la vivienda. A pesar del incremento en seis puntos porcentuales a nivel nacional entre 1996 y el 2000, mayor en el rea rural (9,5%) en comparacin con la urbana (6%), apenas 35% de la poblacin rural dispona de este servicio en el ao 2000. La Encuesta Nacional de Hogares sobre Condiciones de Vida y Pobreza-IV trimestre (2002) report 80% de acceso a este servicio para el rea urbana y 33,4% para el rea rural. El anlisis del acceso a la red publica de agua segn la situacin de pobreza muestra que las poblaciones pobres son las que tienen menor acceso a este servicio, agravndose la situacin para la persona pobre del rea rural. Comparativamente, el pobre residente en el rea urbana tiene el doble de acceso a estos servicios que el pobre del poblado rural (62% y 33%, respectivamente). Situacin similar ocurre con el no pobre, que registra 80,7% de acceso en el rea urbana y 41,8% en el rea rural. Para el caso de la eliminacin de excretas por red pblica dentro de la vivienda, encontramos la misma tendencia: la ruralidad y la pobreza son los factores
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determinantes para el menor acceso a este servicio, que slo alcanza a 2,3% de la poblacin rural en situacin de pobreza. En el otro extremo tenemos 76,7% de acceso a este servicio para los pobladores urbanos no pobres. La cifra reportada para el ao 2002 es de 72,6% de acceso para la poblacin urbana y 5,5% para la poblacin rural. En el mundo en desarrollo en particular, el factor gnero tiene un importante papel en las maneras en que se utilizan y desarrollan los recursos. Por ejemplo, las mujeres y las nias suelen dedicar varias horas a la semana a recoger agua para uso domstico; cuando el suministro de agua es irregular, son ellas quienes sufren las ms graves consecuencias. En algunos pases, la cantidad de tiempo que las mujeres dedican a recoger lea para cocinar y la energa utilizada para acarrear agua y combustible representa un tercio de la ingesta calrica diaria de una mujer segn la UNFPA (2004). Asimismo, en el estudio descriptivo transversal de Accinelli et al. (2005) se encontr que las mujeres de las comunidades estudiadas Ayamachay y Uyshahuasi, en Ferreafe, Lambayeque presentaron ms sintomatologa respiratoria aguda y crnica que los hombres, con relacin al mayor tiempo de exposicin a los combustibles contaminantes de la cocina en la vivienda en comn.
2.5 Desarrollo humano relativo al gnero

El ndice del desarrollo humano relativo al gnero mide el grado de disparidad en el adelanto medio del desarrollo humano, teniendo en cuenta la condicin de gnero. Considera la esperanza de vida al nacer, la tasa de alfabetizacin de la poblacin de 15 y ms aos, el promedio de aos de estudio alcanzado por la poblacin de 25 y ms aos y el ingreso per cpita. Grfico 19 ndice de desarrollo humano relativo a gnero segn los departamentos con mayor y menor ndice. 2001
Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. ENAHO IV trimestre 2001. Organizacin Panamericana de la Salud. Consultora lnea de base sobre diferencias y disparidades entre mujeres y varones en la situacin, atencin y gestin de la salud en el Per.
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El Per tiene un ndice de desarrollo humano relativo a gnero (IDG) de 0,620, lo cual lo ubica en el nivel mediano alto. Los mximos valores nacionales estn en Lima (0,868) y Callao (0,845). Los valores ms bajos estn en Huancavelica (0,468) y Ayacucho (0,492). Las disparidades ms notorias en cuanto a las posibilidades de desarrollo de las personas se dan entre departamentos y regiones; y entre los sexos, ya que en todos los indicadores y departamentos, la situacin de las mujeres est por debajo de la de los hombres: son ellas las que sufren mayor exclusin social. Si bien en la esperanza de vida las mujeres conservan ventaja sobre los hombres, la exclusin en la educacin y el trabajo a lo largo de su existencia afectar la calidad de sus vidas durante la adultez mayor.
2.5.1 Mujeres y participacin poltica en el ndice de desarrollo humano (IDH) La participacin poltica de la mujer tomando en consideracin el concepto de desarrollo humano propone el ndice de potenciacin por gnero (IPG), indicador que define la participacin de la mujer en la decisin poltica mujeres elegidas en funcin de su posicionamiento laboral proporcin de mujeres en el grupo de profesionales tcnicos y en el de ejecutivos y gerentes y el total de ingresos y los ingresos laborales de las mujeres. En el caso del Per, no obstante que se alcanza una mejor posicin en el IPG que Colombia y Chile, el porcentaje de mujeres que ocupan puestos en el gobierno a nivel ministerial no alcanza 20%, y la relacin del ingreso estimado entre hombres y mujeres es la ms baja de todos los pases representados.
Cuadro 1 Empleados pblicos por sector y por sexo

Sectores Defensa Interior Congreso de la Republica Mujer y Desarrollo Social Educacin Salud Totales* Porcentaje de hombres 79,23 76,98 65,67 52,03 44,78 37,82 54,84 Porcentaje de mujeres 20,77 23,02 34,33 47,97 55,22 62,18 45,15 Total de activos por sector 66.650 134.484 1.978 4.228 153.291 42.973 763.787
Fuente: Proyecto Base de Datos Centralizada de Personal Activo y Pensionista del Estado. Ministerio de Economa y Finanzas (MEF). Informe de avance hasta enero del 2004. Elaboracin: congresista de la Repblica Javier Diez Canseco. * Considerando otros sectores: Relaciones Exteriores, Energa y Minas, Produccin, Oficina Nacional de Procesos Electorales, Justicia, Comercio Exterior y Justicia, Poder Judicial, Economa y Finanzas, Defensora del Pueblo, Presidencia del Consejo de Ministros, EsSalud y Superintendencia de Banca y Seguros.
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Como se puede apreciar en el cuadro 1, la representacin de las mujeres en los diferentes sectores pblicos varia desde 20% hasta 62%, correspondiente a los sectores de Defensa y Salud, respectivamente. Merece un comentario especial la constatacin del porcentaje de hombres representados en el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES), que es superior a 50%, lo cual desestima en forma evidente el objetivo para el cual ha sido creada esta cartera. Asimismo, vale resaltar que son los sectores de la Presidencia del Consejo de Ministros (PCM), la Defensora del Pueblo, Educacin, Salud, EsSalud y la Superintendencia de Banca y Seguros los que alcanzan al menos 50% de la representacin formal en la administracin pblica. El anlisis por sexo de las plazas del MINSA ocupadas para el ao 2001 nos muestra que, efectivamente, la representacin de la mujer en la administracin de la salud pblica, tanto en el nivel de la administracin central como en el nivel operativo nacional y regional, alcanza 63%. Asimismo, la representacin para el sector Educacin sobrepasa 50%, lo cual estara de acuerdo con la premisa de que la participacin de las mujeres en los espacios pblicos an guarda relacin con la extensin de los roles adscritos para el mbito privado, es decir la maternidad y la crianza de la prole, la atencin de la salud de los otros y de la familia. Esta sobrerrepresentacin tambin podra explicarse por el hecho de que hay mayor nmero de profesoras en educacin y de enfermeras, obstetrices y auxiliares de enfermera entre los profesionales de la salud, elecciones que, sin duda, estn vinculados con los estereotipos de gnero tradicionales todava vigentes para la eleccin profesional.
Grfico 20 Per: participacin en diversas instancias polticas segn sexo, 2005
Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud. Indicadores bsicos. Gnero, salud y desarrollo en el Per. Lima, 2005.
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En la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo de El Cairo los pases "reconocen que la ampliacin de los medios de accin de la mujer es un fin importante en s mismo, as como la clave para mejorar la calidad de la vida de todos. Sin una participacin plena y en un plano de igualdad de las mujeres, no puede haber un desarrollo humano sostenible". Estas mismas ideas aparecen en diversos compromisos internacionales suscritos por el Estado peruano.
2.6 Dimensin poltica y legal

2.6.1 Polticas nacionales que apoyan la igualdad de oportunidades y/o la equidad de gnero El Per cuenta con el Plan Nacional de Igualdad de Oportunidades entre Mujeres y Hombres 2000-2005, que fue aprobado mediante decreto supremo 001-2000PROMUDEH. Asimismo, recientemente se ha presentado el Plan Nacional de Igualdad de Oportunidades entre Mujeres y Varones 2006-2010. La Direccin General de Promocin de la Mujer del MIMDES es el organismo encargado de realizar el seguimiento y la evaluacin de las polticas pblicas de igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres establecidas en el Plan Nacional de Igualdad de Oportunidades entre Mujeres y Varones. Por otro lado, debe formular y proponer polticas y normas orientadas a promover la igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres, incluyendo acciones afirmativas de carcter temporal para revertir situaciones de discriminacin contra las mujeres. El Plan Nacional de Igualdad de Oportunidades entre Mujeres y Varones 20032010 se concibe, ms bien, como un instrumento orientador de las acciones para el avance en la igualdad de trato y oportunidades para mujeres y hombres. Plantea estrategias para mejorar tanto el empleo y la participacin poltica y social de la mujer como la imagen de sta y la difusin de sus derechos en los medios de comunicacin. Busca promover en la sociedad la adopcin de valores, prcticas, actitudes y comportamientos equitativos entre mujeres y hombres, con nfasis en la familia. Aunque, segn el MIMDES, el Plan Nacional de Igualdad de Oportunidades es un importante lineamiento de poltica que orientar la incorporacin del enfoque de gnero en las polticas, programas y proyectos del Estado y, en ese sentido, se propone eliminar actitudes, comportamientos y estereotipos de gnero que se aprenden en la familia y se reproducen y refuerzan en la escuela y los medios de comunicacin masiva, la sociedad civil evidencia preocupacin porque se est entendiendo equidad de gnero como sinnimo de igualdad de oportunidades (Flora Tristn y otros 2003).
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2.6.2 Organismos oficiales encargados de las polticas nacionales de equidad de gnero La Direccin General de Promocin de la Mujer del MIMDES tiene entre sus funciones realizar el seguimiento y la evaluacin de los convenios internacionales asumidos por el Estado peruano respecto al adelanto de las mujeres, as como coordinar con los gobiernos locales y regionales para promover y fortalecer iniciativas dirigidas a revertir situaciones de discriminacin contra ellas. En julio del 2002, la ley 27779, Ley Orgnica del Poder Ejecutivo, estableci modificaciones al nombre y a las funciones de varios ministerios, entre ellos el Ministerio de Promocin de la Mujer y Desarrollo Humano (PROMUDEH), que se convirti en el MIMDES. La ley 27793, Ley de Organizacin y Funciones del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social en su artculo 2 seala que: "El Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social formula, aprueba, ejecuta y supervisa las polticas de mujer y desarrollo social promoviendo la equidad de gnero, es decir, la igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres". Esta homologacin anula cualquier accin afirmativa a favor de las nias, adolescentes y mujeres e invisibiliza las brechas de gnero, pues deja sin efecto otras leyes que permitan apoyar a estos sectores poblacionales que estn en situacin vulnerable o de mayor subordinacin (Flora Tristn y otros 2003). El MIMDES reformul el Plan de Igualdad de Oportunidades entre Mujeres y Varones para el 2003-2010, instrumento orientador de una poltica social integradora que, segn el sector, "busca beneficiar principalmente a las mujeres pero tambin a los varones para organizar y potenciar la inversin social en el pas. La igualdad de oportunidades con equidad de gnero es una poltica pblica de carcter transversal e intersectorial". Segn el MIMDES,
el Estado Peruano asume hoy el compromiso de luchar contra la discriminacin de la mujer y reconoce la necesidad de continuar con la potenciacin del rol de la mujer y su participacin equitativa, como un requisito indispensable que garantice la realizacin de su pleno potencial y el respeto a los derechos de las mujeres y nias, como derechos humanos inalienables.
Los avances registrados durante la ltima dcada con relacin al reconocimiento de los derechos y la generacin de espacios de participacin ciudadana de la mujer son el resultado del esfuerzo y de movilizaciones de las mujeres peruanas y de las declaraciones, convenciones y conferencias internacionales promovidas por Naciones Unidas (Informe de Gobierno Cairo Ms Diez). Sin embargo, el Reglamento de Funciones del MIMDES se contradice con lo antedicho, estableciendo que equidad de gnero es lo mismo que igualdad de oportunidades. Segn reportes del MIMDES en el 2003, "en el tema de salud reproductiva y sexual se buscaba mejorar su estado actual como medio para impulsar el desarrollo humano de la poblacin, teniendo en cuenta la perspectiva de gnero y el respeto a la opcin libre y consciente de la pareja sobre el nmero de hijos que desea tener y el espaciamiento entre ellos".
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Sin embargo, esta percepcin no coincide con la de la sociedad civil, que encuentra un marcado retroceso en estos temas. Adicionalmente, la poltica establece el acceso equitativo de las mujeres a recursos productivos y empleo, pero no se alude explcitamente a los hombres, por lo que podra entenderse como equitativo entre mujeres, y no entre mujeres y hombres. En las medidas de gobierno, se propone modificar la Ley de Trabajadoras del Hogar, la Ley de Acoso Sexual, la Ley de Cuidado Diurno Infantil de Nios en Centros Laborales, y ratificar el convenio de la Organizacin Internacional del Trabajo de proteccin a la maternidad.
2.6.3 Leyes de cuotas para promover la participacin poltica de las mujeres La Ley de Elecciones Regionales, ley 27683, en su artculo 12, y la Ley de Elecciones Municipales, en su artculo 10, establecen el 30% de participacin mnima de mujeres u hombres en las listas de postulacin. La Ley de Partidos Polticos, ley 28094, en su artculo 26 seala el 30% de participacin mnima de mujeres u hombres en las listas de postulacin para cargos de direccin del partido y cargos de eleccin popular. Cabe destacar que con motivo de la aplicacin del mecanismo de cuotas de mujeres en el proceso de elecciones municipales 2002, el Movimiento Manuela Ramos present un reclamo, pues se constat que el Jurado Nacional de Elecciones haba declarado procedente la inscripcin de listas que no cumplan plenamente con el mecanismo de cuotas.14 Finalmente, en el Proyecto de Cdigo Electoral, pendiente de aprobacin por el Congreso de la Repblica, se contempla el mandato de posicin, de modo tal que el orden de la lista de candidatos se fije teniendo en cuenta que, de cada tres candidatos sucesivos, cuando menos uno debe ser del sexo en minora numrica en el total de la lista.15
2.6.4 Leyes respecto al derecho de licencias por maternidad El Per ha suscrito, en junio de 1986, el Convenio 156 de la Organizacin Internacional del Trabajo sobre Trabajadores con Responsabilidades Familiares. La ley 26644 precisa el goce del derecho de descanso prenatal y posnatal de la trabajadora gestante. La ley 27606 dispone que el descanso posnatal se extienda por 30 das naturales adicionales en los casos de nacimiento mltiple. El descanso previo y posterior al parto se computa como das efectivos de trabajo, conforme al decreto legislativo 713. El subsidio por maternidad equivale al promedio diario de
14 Esta situacin perjudic la participacin poltica de las mujeres, ya que la mayora de los casos resueltos por el Jurado Nacional de Elecciones se referan a listas que llevaron como candidata a la alcalda a una mujer, la cual se consider en el cmputo para el clculo del 30% de cuota de mujeres, restando as un espacio a una mujer en la lista de candidatos a regidores 15 Texto del Proyecto de Cdigo Electoral.
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las remuneraciones de los cuatro ltimos meses anteriores al inicio de la prestacin, multiplicado por el nmero de das de goce de sta.16 El artculo 1 de la ley 27240, Ley que Otorga Permiso por Lactancia Materna, establece que la madre trabajadora, al trmino del perodo posnatal, tiene derecho a una hora diaria de permiso por lactancia materna, hasta que el hijo tenga un ao de edad. El subsidio por lactancia se otorga a favor del recin nacido cuyo padre o madre es afiliado regular al Seguro Social. Su importe asciende a dos remuneraciones mnimas vitales y se otorga por cada hijo, hasta que ste cumpla seis meses de edad. La ley 27591 equipara la duracin del permiso por lactancia de la madre trabajadora del rgimen privado con el pblico (2001). Asimismo, la ley 28048 brinda medidas de proteccin a favor de la mujer gestante que realiza labores que pongan en riesgo su salud y/o el desarrollo normal del embrin y el feto (2003). No obstante lo expuesto, son pocas las mujeres que, efectivamente, pueden gozar de beneficios de esta naturaleza. El desempleo y el subempleo, as como la informalidad del mercado laboral, implican que por ejemplo en Lima Metropolitana, en diciembre del 2003, 77,3% de las mujeres que trabajaban fuera de casa no tenan ningn beneficio ni de salud ni pensionario, versus 67,4% para el caso de los hombres.17 Estas mujeres no gozan, pues, de ningn tipo de licencia, debido a la precariedad de las relaciones laborales en nuestro pas. Para el caso de Lima Metropolitana, el desempleo en el 2004 se estim en 10,5%, del cual las mujeres representaban 12,0% y los varones 9,4%. Lo ms grave es, sin embargo, el subempleo, pues 42,8% estaba subempleado/ a, y de este grupo, 52,5% eran mujeres.18
2.6.5 Leyes laborales que incluyen el cuidado de nios y nias El Programa Nacional Wawa Wasi (PNWW) es el nico programa social del Estado que brinda atencin integral a la infancia temprana, respondiendo a la necesidad de cuidado diurno para nias y nios menores de 4 aos, particularmente para aquellos en situacin de riesgo y en condicin de pobreza o extrema pobreza. Este programa atiende a 46.300 nios y nias a nivel nacional.19 El Plan Nacional de Igualdad de Oportunidades 2003-2010 pretende garantizar una cultura de igualdad de oportunidades en la familia; sin embargo, en el Per, las actividades de cuidado y crianza de nios y nias son asumidas por la sociedad como femeninas, correspondindoles a las mujeres esta tarea en forma casi exclusiva y excluyente. Particularmente, Wawa Wasi est dirigido a nios y nias en condicin de pobreza o pobreza extrema, es decir que la justificacin del programa se enmarca en la lucha
16 17 18 19 Se otorga por 90 das. <www.mintra.gob.pe>. <www.mintra.gob.pe>. <www.mimdes.gob.pe>.
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contra la pobreza, mas no en la equidad de genero, lo cual es consecuencia de la dificultad que tienen las personas que elaboran las polticas pblicas para incorporar el enfoque de gnero en su quehacer poltico. Consecuentemente, en este aspecto nuestro pas no ha dado muestras de inters en ampliar la cobertura de servicios de guarderas infantiles y similares como una medida tendente a contribuir a la equidad de gnero y a la igualdad de oportunidades en la familia y en el plano laboral, lo cual, en un pas con estereotipos y roles tradicionales, significa mantener una situacin desventajosa para la mujer.
2.6.6 Normativa respecto a licencias para el padre por el cuidado de los hijos durante el primer ao de vida El proyecto de ley 00036 presentado en la primera legislatura ordinaria del 2001 propuso establecer una licencia laboral por paternidad para el trabajador casado o conviviente. La propuesta contemplaba que el padre trabajador casado o conviviente tuviese derecho a una licencia por paternidad de siete das calendario de descanso remunerado, contados a partir del nacimiento de su hijo. Esta propuesta ha sido archivada desde el 4 de agosto del 2003 y su dictamen ha sido negativo. Similares propuestas no han tenido xito en el Congreso peruano. La ausencia de polticas pblicas con enfoque de gnero, incluidas las normas laborales, implica continuar disociando el mundo pblico del mundo privado. As, las mujeres siguen siendo las nicas encargadas de los roles reproductivos, entendidos stos de forma extendida como cuidado y crianza. Los hombres no estn incluidos en esta tarea, pues el negarles el ejercicio de una licencia laboral por paternidad implica que sus derechos reproductivos sean invisibilizados, al grado que se considera ilegtima cualquier propuesta en este sentido. La paternidad activa no es entendida por nuestros gobernantes como importante, necesaria y urgente; y omisiones o negativas de esta naturaleza violan los derechos masculinos, pues opera en este caso una discriminacin tambin en contra de los hombres, quienes por su condicin de tales no pueden aspirar a una licencia justificada por la relacin filial que establecen con sus hijos. La paternidad resulta, pues, accesoria, con lo que se reproduce el rol tradicional del padre ausente o, en el mejor de los casos, proveedor, inhabilitando a los hombres para el ejercicio pleno de sus derechos sexuales y reproductivos. 2.6.7 Normativa que garantice la jubilacin y pensin para mujeres adultas mayores que no participaron en el mercado laboral La ley 24705, publicada en junio de 1987, reconoci a las amas de casa o madres de familia la calidad de trabajadoras independientes. Las amas de casa pueden
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cotizar al seguro pero dentro del sistema facultativo, es decir, pagando ellas directamente su cotizacin. Si bien esta norma constituy un avance a nivel legislativo, lo cierto es que los aportes a que se refiere son de carcter voluntario, y su realizacin depende de la capacidad adquisitiva y de disposicin de dinero de las amas de casa o madres de familia. Lo ideal sera considerar que las amas de casa o madres de familia puedan contar al menos con un seguro mnimo de carcter gratuito, asumiendo que su labor de ama de casa y/o madre de familia basta, por s misma, para otorgarles derecho a este beneficio, en reconocimiento al aporte que sus actividades representan para la sociedad. De lo contrario, la desproteccin de este grupo social se evidencia como una inequidad de gnero que atae a las mujeres y la "facultad" de asegurarse o aportar aparece como una "opcin", invisibilizndose de esta manera las consecuencias de no contar con un seguro de esta naturaleza para la proteccin de la salud de las mujeres y para su supervivencia.
2.6.8 Legislacin que promueve la igualdad de gnero en adolescentes La ley 27802 cre el Consejo Nacional de la Juventud (CONAJU). Entre sus funciones se encuentra la coordinacin y articulacin de polticas, planes nacionales, estrategias y programas con las entidades pblicas y privadas a favor de los derechos, deberes y obligaciones de la juventud. A la fecha, el CONAJU ha suscrito convenios con diversas instituciones; sin embargo, no ha suscrito convenio alguno con el MIMDES. En sus lineamientos, misin y visin, se hace referencia expresa a la importancia de enfrentar las distintas exclusiones existentes. No obstante, no hallamos una referencia especfica a la igualdad de gnero entre los adolescentes. En agosto del 2005 se formalizaron los Lineamientos de Poltica Nacional de Juventudes, con el decreto supremo 061 de la Presidencia de Consejo de Ministros. El Ministerio de Educacin esta desarrollando la campaa "Tengo derecho a un buen trato", cuyo objetivo es velar por el derecho a la no discriminacin de los nios en los colegios, as como por la conservacin de su salud fsica y mental y el respeto a su integridad. El MIMDES ha lanzado el Plan Nacional de Accin por la Infancia y Adolescencia 2002-2010. Sus grandes objetivos son contribuir a que las nias, nios y adolescentes puedan ejercer sus derechos y responsabilidades en el marco de la ley y en un pas democrtico en el que se respeten los derechos humanos; y crear condiciones en el Estado y la sociedad para garantizar el desarrollo humano de todas las nias, nios y adolescentes, reduciendo la pobreza y la exclusin que los afecta a lo largo del ciclo de vida. Asimismo, este plan promueve la igualdad de oportunidades entre nios y nias.
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En febrero del 2005, el MINSA propuso los Lineamientos de Polticas de Salud de los y las Adolescentes, entre los cuales se promueven y garantizan los mecanismos que eliminen cualquier forma de discriminacin por edad, raza, situacin social, orientacin sexual y adscripcin cultural.
2.6.9 Normatividad para los medios de comunicacin orientada a evitar la discriminacin por sexo y promover la igualdad de gnero El decreto legislativo 691, del 6 de noviembre de 1991, seala que la publicidad no debe favorecer ni estimular ninguna clase de ofensa o discriminacin racial, sexual, social, poltica ni religiosa. Tampoco debe contener ningn elemento que pueda inducir a actividades antisociales, criminales o ilegales, o que parezca apoyar, enaltecer o estimular tales actividades. Los medios de comunicacin peruanos, lejos de cumplir con este decreto legislativo, hacen caso omiso de su contenido. Los estereotipos de gnero se plasman en la publicidad de los diferentes medios de comunicacin, especialmente los de prensa escrita y televisin, en los que la mujer aparece como objeto de deseo masculino que incentiva la venta de un producto dirigido al consumidor (hombre), o como una madre abnegada, nica encargada de las labores del hogar, espacio en el que su realizacin personal consiste, precisamente, en atender a la familia y dejar de ser ella misma, viviendo en funcin de los otros. El horizonte femenino es, as, marcado por el derrotero de la cosificacin de su belleza y por su rol de servicio. En el caso de la discriminacin de la mujer, la gravedad de la situacin es de tal envergadura que en 1988 las organizaciones de mujeres Demus, Flora Tristn y Manuela Ramos crearon el antipremio anual Sapo TV, que identifica el aviso publicitario ms sexista del ao. Mediante esta campaa, se busca sensibilizar a las agencias de publicidad y a la sociedad civil sobre la gravedad de la publicidad sexista, por atentar contra los derechos humanos y la cultura de paz.20 Finalmente, cabe destacar que cualquier persona est legitimada para denunciar ante el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Proteccin de la Propiedad Intelectual (INDECOPI) los anuncios que violen la normativa vigente. La ley 28278, Ley de Radio y Televisin, publicada en julio del 2004, en su ttulo preliminar slo alude a la libre competencia, a la libertad de acceso, al principio de transparencia, al uso eficiente del espectro, a la neutralidad tecnolgica, a los principios de defensa de la persona humana y respeto a su dignidad, al pluralismo informativo poltico, religioso, social y cultural, a la defensa de los derechos humanos fundamentales, al fomento de la educacin, la cultura y la moral de la nacin, a la
20 El ganador del antipremio Sapo TV 2003 fue el spot Novia, producido por la agencia Green ADV para la empresa anunciante Volkswagen. En esa oportunidad, la opinin del jurado coincidi con la del pblico en considerar ofensiva la imagen de la mujer presentada en el mencionado spot, por mostrarla como a una persona interesada y calculadora. En Novia se ve a una muchacha que, empujada por su madre, se viste apresuradamente con un traje nupcial para salir al encuentro de su enamorado, que va a recogerla en un hermoso Volkswagen.
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proteccin y formacin integral de los nios y adolescentes, as como al respeto a la institucin familiar y a la promocin de los valores y la identidad nacional. No existe una mencin explicita a la promocin de la equidad de gnero y en contra de la discriminacin por sexo.
2.6.10 Leyes para la atencin, prevencin y erradicacin de la violencia intrafamiliar y de abuso sexual contra las mujeres, con asignacin de recursos en el presupuesto publico Mediante el decreto supremo 017-2001-PROMUDEH se aprob el Plan Nacional Contra la Violencia hacia la Mujer para el perodo 2002-2007. Esta norma seala, en su artculo 7, que los pliegos presupuestales del Ministerio de Educacin, MINSA, Ministerio de Justicia, Ministerio del Interior y PROMUDEH incorporarn una meta presupuestal para cumplir con los objetivos del Plan Nacional Contra la Violencia hacia la Mujer. Por su parte, el Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual del MIMDES brinda servicios en los Centros de Emergencia Mujer y las casas de refugio, as como capacitacin, difusin y promocin mediante la participacin organizada de la comunidad.
2.6.11 Normas contra la discriminacin laboral El Per ha ratificado los convenios 100 y 111 de la OIT. La ley 26772, Ley contra Actos de Discriminacin en las Ofertas de Empleo y Acceso a Medios de Formacin Educativa, prohbe todo tipo de discriminacin, anulacin o alteracin de la igualdad de oportunidades o de trato en los requisitos de las ofertas de empleo. La ley 27942, Ley de Prevencin y Sancin del Hostigamiento Sexual, y su reglamento, el decreto supremo 010-2003 MIMDES, tienen por objeto prevenir y proteger, en forma general, a toda persona que se sienta afectada por un acto de hostigamiento sexual que realice otra con la cual mantenga una relacin de autoridad o dependencia.
2.6.12 Regulacin sobre el aborto En el Per, el aborto es penalizado como un delito, con la excepcin del aborto teraputico, el cual se refiere al practicado por un mdico con el consentimiento de la mujer embarazada o de su representante legal; en este caso, se especifica que el aborto es el nico medio para salvar la vida de la gestante o para evitar un mal grave y permanente en su salud. Cabe destacar que el aborto por violacin no es permitido. Nuestro pas ha hecho caso omiso a la recomendacin general 24 (prrafo 1. seccin C) del Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer de la CEDAW que ha solicitado al
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Estado peruano que "en la medida de lo posible, debera enmendarse la legislacin que castigue el aborto, a fin de abolir las medidas punitivas impuestas a mujeres que se hayan sometido a abortos". Asimismo, el Comit de Derechos Humanos de las Naciones Unidas, en su quincuagsimo octavo perodo de sesiones, expres su preocupacin por el caso peruano: "[] preocupa que el aborto est sujeto a sanciones penales, aun en el caso que el embarazo sea producto de una violacin y que el aborto clandestino sea la mayor causa de mortalidad maternal". El Comit de Derechos Humanos, en su septuagsimo perodo de sesiones, reiter su preocupacin respecto del Estado peruano sealando que:
Es signo de inquietud que el aborto contina sujeto a sanciones penales, aun cuando el embarazo sea producto de una violacin. El aborto clandestino contina siendo la mayor causa de mortalidad maternal en el Per. El Comit reitera que estas disposiciones son incompatibles con los artculos 3, 6 y 7 del Pacto y recomienda que se revise la ley para establecer excepciones a la prohibicin y sancin del aborto.
Por ello, sobre este tema debiera producirse un debate de carcter nacional, de tipo laico, que permita que, al menos, estas recomendaciones sean acatadas por nuestro pas, como una garanta del respeto a los derechos humanos de las mujeres peruanas.
2.7 Dimensin cultural de la salud

Cada pueblo, y aun cada zona geogrfica, tiene su propia cultura, su cosmovisin, su sistema de produccin y su orden social. MINSA, Viga y USAID, Interculturalidad en la atencin de la Salud. La plurietnicidad y la multiculturalidad del Per aportan matices especiales a los procesos de construccin del conocimiento. Aqu se cuenta con una gran riqueza de informacin. En el contacto y la convivencia de los grupos sociales e individuos, los distintos puntos de vista tienden a integrarse. El contacto y el intercambio entre distintos sistemas de conocimiento o culturas producen nuevos conocimientos, mejor adaptados y ms tiles a nuevas condiciones de vida que se generan en situaciones de cambios sociales y ambientales. En el rea de la salud, las poblaciones nativas poseen una gran riqueza de conocimientos propios, caracterizada por una visin holstica de la salud humana, por el conocimiento farmacolgico de sustancias vegetales y animales, as como por las prcticas curativas que integran la experiencia psicolgica, la cosmovisin y lo biofsico a travs del uso de alucingenos, por ejemplo. 21
21 Bant, A. Salud, cultura y gnero: cmo mejorar la salud sexual y reproductiva en un pas multicultural? Consulta hecha en 18/01/2006 <http://espanol.iwhc.org/docUploads/saludculturaygenero.pdf>.
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Sin embargo, los sistemas de valores, los significados y las prcticas sociales de las culturas subordinadas se modifican en la confrontacin con los procesos de revaloracin o desvaloracin e innovacin de los sistemas de valores dominantes. Las personas son excluidas o recluidas, aceptadas, preferidas o discriminadas y menospreciadas de acuerdo con el idioma que hablan, la forma en que visten y el lugar de donde proceden. El reto consiste en cmo recrear permanentemente su propia cultura y, a la vez, participar con plenos derechos en igualdad de condiciones en la sociedad nacional (Meentzen 2001). La enfermedad y la salud son dos conceptos internos de cada cultura. Para tener un mayor conocimiento de la prevalencia y la distribucin de la salud y la enfermedad en una sociedad, hace falta contar con un enfoque integral que combine cuestiones sociolgicas y antropolgicas, adems de las biolgicas y de conocimientos mdicos sobre salud y enfermedad. La medicina occidental tradicional siempre ha considerado que la salud es igual a ausencia de enfermedad. En la salud pblica, esta concepcin significar incidir en las causas de los problemas de salud y prevenirlos a travs de conductas saludables. Algunos hbitos que condicionan nuestra salud son los siguientes: la organizacin del tiempo de trabajo y el tiempo de descanso, la alimentacin, la higiene personal, la limpieza y ventilacin de la vivienda, la forma y las condiciones en que nos desplazamos al centro de trabajo, la manera cmo nos organizamos en ste, las horas que dedicamos a la diversin y al ocio, entre otros. Desde el enfoque antropolgico, que considera que la salud est en ntima relacin con factores polticos y econmicos, es imprescindible establecer la estrecha relacin entre exclusin social y pobreza. Las definiciones de exclusin social y pobreza se interrelacionan. Sin embargo, no todo pobre es excluido socialmente ni viceversa. Por ejemplo, el racismo es un tipo de exclusin social que va ms all del nivel socioeconmico de las personas o el nivel educativo, de salud o tipo de vivienda; el racismo determina que la sociedad no permita que los integrantes de determinados grupos participen de todas las relaciones sociales a las cuales tienen derecho como ciudadanos. Asimismo, en las tribus tnicas los lazos comunitarios son muy importantes, por lo cual todas las personas que participan en las actividades son plenamente aceptadas y por tanto no se consideran excluidas, aunque sus niveles de ingresos, educacin, salud, etctera pueden ser muy bajos y determinar que estn ubicadas como pobres. En el Per, las personas que viven en la sierra y los grupos amaznicos presentan los ndices de exclusin ms altos a nivel nacional.
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Alrededor de la mitad de los entrevistados en la Encuesta Nacional de Discriminacin Social22 considera que, en el Per, la sociedad y los individuos somos muy conflictivos, machistas y racistas. En contraste, menos de un tercio de los entrevistados considera que los peruanos somos exigentes de nuestros derechos, conscientes de nuestras obligaciones, respetuosos de los derechos humanos, democrticos e iguales ante la ley. Este tipo de opiniones revela la dificultad que tenemos para construir vnculos sociales basados en un reconocimiento universal de la ciudadana y la igualdad entre los individuos. Un estudio sobre exclusin social y pobreza encontr que la exclusin del esparcimiento y la diversin es muy alta (mayor de 50%) en los tres criterios del anlisis: dominio geogrfico, etnia y nivel de ingresos (Roca Rey y Rojas 2003). Poblaciones no consideradas pobres segn nivel econmico estn excluidas de la educacin y la salud, por lo que constituyen un grupo vulnerable susceptible de caer en estado de pobreza.23 En el sector Educacin, las mujeres presentan ndices de exclusin ms altos que los hombres. No basta con promover el acceso a servicios de salud sino que es necesario dar paralelamente educacin, ya que, de lo contrario, las personas no utilizarn los servicios de salud debido a factores culturales ni estarn en capacidad de conseguir puestos de trabajo bien remunerados (Roca Rey y Rojas 2003).
2.7.1 Interculturalidad en la atencin en salud La atencin de la salud es una construccin social y cultural de poblaciones y proveedores y no slo de los proveedores. Si el dilogo intercultural se convirtiera en poltica pblica, con los mismos recursos daramos un inmenso salto hacia delante en la salud de nuestra poblacin. Juan Arroyo, Interculturalidad en la atencin de la salud. La necesidad de revalorar la cultura como una dimensin imprescindible del proceso de atencin de la salud se abre en el Per luego de una dcada en que el restablecimiento del sistema de atencin y el crecimiento de los establecimientos de salud en todos los rincones del pas casi han doblegado el viejo problema de la inaccesibilidad geogrfica, aunque slo para encontrarse cara a cara con la cuestin irresuelta de la inaccesibilidad cultural (MINSA 2001).
22 La Encuesta Nacional de Discriminacin Social fue aplicada en el 2004 por Demus a una muestra de 1.600 personas, representativa de la poblacin peruana mayor de 18 aos a nivel nacional, tanto en zonas urbanas como rurales. Se establecieron cuotas por sexo (50% hombres y 50% mujeres) y edad en funcin de la distribucin de esas variables en la poblacin nacional; 75% de las entrevistas fueron realizadas fuera del mbito de Lima Metropolitana. Asimismo, se realiz poco ms de 30% de las entrevistas en zonas rurales. 23 En el caso de la pobreza, no slo se considera el enfoque econmico (anlisis de indicadores monetarios, PBI, etctera) sino el enfoque de calidad de vida: nivel de educacin, salud, servicios bsicos, vivienda, etctera. Se concibe el desarrollo de las capacidades humanas para alcanzar un mayor bienestar social, y el enfoque de vulnerabilidad analiza el riesgo frente a la violencia, el derecho a la participacin ciudadana y el grado de exclusin social.
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Los establecimientos de salud se han multiplicado por todo el territorio nacional: entre 1992 y 1996, pasaron de 3.934 a 5.934, y actualmente hay ms de 7.000. Sin embargo, cuanto ms extensa y numerosa es la interaccin entre millares de usuarios/as y sus familiares y miles de mdicos, enfermeras y trabajadores del sector Salud, ms necesaria es la conciencia de que no ser posible avanzar ms en cuanto a equidad, eficiencia y calidad apelando slo a los flujos de bienes y servicios vistos desde su exterioridad. En ese encuentro de usuarios y prestadores hay muros interiores, bloqueos culturales, trasvases afectivos, flujos tnicos y sociales, que es necesario develar e incorporar en todo esquema de atencin, con mayor razn en un pas heterogneo como el Per. Por ejemplo,
[] la alta incidencia de muerte materna en la ruralidad, traducida en la resistencia de las mujeres al parto institucional o el grado de gravedad en el que llegan a los servicios, no responde a las "distancias geogrficas" entre ellas y los establecimientos sino fundamentalmente al desencuentro cultural y al enfrentamiento de modelos antes mencionado, siendo la "distancia emocional" la responsable de esta inaccesibilidad a los servicios del sector pblico (Hurtado 2002: 139).
Jeanine Anderson (2001) propone que los proveedores se sirven del mundo social y relacional de los pobladores rurales para elaborar muchas de sus explicaciones acerca de las causas de sus problemas de salud, mientras que las usuarias se sirven ms del mundo sobrenatural y del mundo fsico y biolgico. Concluye que proveedores y usuarias son cmplices en la puesta en marcha de tres estrategias para enfrentar situaciones en las que sus sistemas de explicacin entran irremediablemente en contradiccin: el silencio, la resistencia pasiva y el pacto de no agresin. Ante esta situacin, en la dcada de 1990 surge la respuesta a la necesidad de reconocer la dimensin cultural en salud, segn el enfoque de la modernidad y la calidad de los servicios, a travs de las siguientes iniciativas: los estudios de conocimientos, actitudes y prcticas (CAP), las estrategias de informacin, educacin y comunicacin (IEC), la calidad de la atencin desde la perspectiva del usuario y el tema de las culturas organizacionales. La cultura determina la eficacia y efectividad del sistema de salud. Incluso quiz sea el principal determinante, pues todo pasa por el entramado cultural. Sin embargo, los abordajes desarrollados hasta hoy desde el campo de las ciencias mdicas y la salud pblica en el pas no han emprendido investigaciones que muestren el proceso de construccin social y cultural de las enfermedades y de la atencin de la salud (Arroyo 2001).
2.7.2 Adecuacin cultural en salud materna Una de las prcticas culturales relacionadas con la atencin del parto es la posicin. Mientras que la gran mayora de gestantes de zonas alejadas rurales o centros poblados de grandes ciudades prefieren dar a luz en forma vertical ya sea en cuclillas, sentadas o arrodilladas entre otras, el personal de salud ha sido formado
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para atender el parto en posicin ginecolgica. Estas dos prcticas, totalmente diferentes, ocasionan una disonancia cultural entre el personal que atiende y la parturienta, causando la desconfianza de la gestante y el estrs del personal de salud por no satisfacer la necesidad de la usuaria. El enfoque biomdico y la influencia de la cultura urbana fortalecen la conviccin de las propias mujeres en cuanto a la conveniencia de adoptar la posicin horizontal24 al momento parir. La decisin voluntaria de internarse en una clnica u hospital, que supone obedecer todas las indicaciones de los mdicos y por tanto acostarse para dar a luz, forma parte de la tecnologa ms avanzada. Pero la influencia de la ciencia en la cultura occidental y urbana ignora cules son las prioridades y las necesidades de parir de las mujeres en general y de las mujeres rurales en particular, que conciben este proceso como un evento natural que no siempre precisa intervenciones medicalizadas. En nuestro pas, existe una importante experiencia en la atencin del parto en posicin vertical con un enfoque de adecuacin cultural que ha contribuido en forma importante a incrementar el parto institucional, al disminuir las barreras culturales que impedan el acceso de las mujeres a los establecimientos de salud por temor a ser obligadas a parir en posicin ginecolgica (horizontal). Adems, las evidencias cientficas demuestran que el parto en posicin vertical es ms fisiolgico y facilita a la parturienta la expulsin del nio. La ltima Encuesta Nacional de Demografa y Salud (INEI) reporta un incremento de 24% (2000) a 44% (2004) para la atencin de partos en los servicios de salud para la poblacin rural. Por lo tanto, la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva de la Direccin General de Salud de las Personas del M INSA, en respuesta al compromiso de contribuir con el objetivo comn de la maternidad segura y el mejoramiento de la salud y sobrevivencia del recin nacido, ha emitido la Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural, poltica de salud que propone el reto de sensibilizar y capacitar al personal de salud para la oferta de esta modalidad de parto a nivel nacional.
2.7.3 Las casas de espera Las casas de espera se han establecido pensando en las gestantes procedentes de zonas de difcil acceso, especialmente si tienen alto riesgo obsttrico y social. De esta manera, se busca ofrecerles un alojamiento cercano a un establecimiento de salud y que les brinde atencin obsttrica esencial hasta que la emergencia obsttrica se haya resuelto y puedan regresar a salvo a su comunidad de procedencia.
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24 La modalidad del parto horizontal se le atribuye al famoso obstetra Mauriceau, en el siglo XVII. Fue l quien "acost" a las mujeres para parir, en un principio, al parecer, para poder aplicar el instrumento de moda por esos tiempos, el frceps. Desde los albores de la humanidad hasta ese momento, los partos se haban realizado en distintas variantes de posicin vertical, como lo muestran esculturas y grabados de prcticamente todas las culturas.
El establecimiento de la casa de espera de parto depende, esencialmente, de la movilizacin y organizacin de recursos locales, as como de los compromisos individuales sostenidos en la solidaridad y la responsabilidad social. Si bien los recursos financieros son importantes, pueden ser obtenidos con mayor facilidad cuando todos los actores sociales natos de la comunidad comparten responsabilidades. La organizacin y el funcionamiento de la casa de espera entraa una delicada y compleja responsabilidad basada en el compromiso y la participacin efectiva de las personas, organizaciones e instituciones de un contexto poblacional; tiene, as, un carcter tanto individual como institucional. Desde el punto de vista de la interculturalidad en salud, esta experiencia es un intento de establecer puentes entre las expectativas y necesidades de la mujeres para la atencin de la salud materna y el modelo biomdico generalizado de la oferta de servicios de salud publica. Merece un reconocimiento especial por haber logrado disminuir en forma importante las barreras de accesibilidad geogrfica y cultural para la atencin del parto, por lo cual esta experiencia debe ser sistematizada para identificar los logros y las lecciones aprendidas, y promover su institucionalizacin a nivel nacional.
2.7.4 Violencia contra la mujer Para comprender este grave problema de salud pblica, es preciso considerar algunos factores: las costumbres locales en cuanto a las relaciones de genero, construidas sobre la base de relaciones jerrquicas, de subordinacin y poder; el consumo excesivo de alcohol por parte de los hombres; la menor tolerancia que las mujeres urbanas educadas tienen frente a patrones patriarcales de relacin de pareja, etctera. Un hallazgo interesante es la menor incidencia de violencia fsica en el departamento de Huancavelica, en el rea rural y en todos los niveles educativos. Ms de 80% de la poblacin de este departamento est en situacin de pobreza y hasta 60% en pobreza extrema; en ese contexto, probablemente se presenten diferentes patrones de relacin entre hombres y mujeres, que sera interesante identificar. La atencin a estas configuraciones desde una perspectiva que considera las jerarquas sexuales como constitutivas de los vnculos sociales trae nuevas interrogantes que rompen la visin idealizada del funcionamiento del mundo rural. Un enfoque de gnero ofrece elementos propios de su experiencia acadmica y poltica para poner en cuestin modelos tradicionales de interpretacin, como la idealizada complementariedad andina. Si consideramos las circunstancias familiares y la existencia del estereotipo femenino de la tolerancia, la pasividad y la sumisin, complementario del masculino de la actividad, la independencia y el dominio, y juntamos todo con la imagen cultural del
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amor romntico, estaremos en condiciones de comprender mejor cmo se llega a ser una mujer maltratada y por qu es tan grande el nmero de ellas en todas las sociedades que sustentan tales pautas. La mujer maltratada no es una enferma o una persona masoquista, sino un ser humano que, al fin y al cabo, no ha pretendido ms que ajustarse estrictamente a lo que la sociedad y la institucin familiar le han inculcado y han exigido de ella.25
2.7.5 Salud mental Los estados de angustia y ansiedad, as como los trastornos psiquitricos, se reportan con ms frecuencia en mujeres que en hombres, tanto en lo que se refiere a la prevalencia de vida frecuencia de la enfermedad durante toda la vida como a la actual determinado periodo, generalmente los 12 ltimos meses. La relacin entre este hallazgo y la violencia en cualquiera de sus formas requiere ser documentada. Grfico 21 Iquitos, Tarapoto y Pucallpa: prevalencia de vida de cualquier transtorno psiquitrico de la poblacin de 18 y ms aos por sexo. 2004
Elaborado sobre la base de Instituto Especializado de Salud Mental. Estudio epidemiolgico en salud mental 2004. Informe general. Anales de salud.
La prevalencia general de vida de cualquier trastorno psiquitrico para la poblacin de mayores de 18 aos es de mayor magnitud para las mujeres en comparacin con los hombres de Lima Metropolitana.26 Para la poblacin de la selva, se observa esta misma tendencia. En primer lugar, habra que indagar si esta cifra refleja exactamente la tendencia de los trastornos psiquitricos o si se trata de que la demanda sentida de atencin en salud mental es mayor en las mujeres que en los hombres.
25 Toledo, R. "Por qu dejo que me pegue?". Consulta hecha en 28/08/2005. <http://www.psicocentro.com/cgi-bin/ articulo_s.asp?texto=art26002>. 26 Para el caso de la prevalencia general actual de cualquier trastorno psiquitrico de la poblacin mayor de 18 aos, tambin son las mujeres las que exhiben 6,8% ms patologa psiquitrica que los hombres.
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Grfico 22 Iquitos, Tarapoto y Pucallpa: prevalencia de vida de consumo de sustancias ilegales no alcohlicas. 2004
Elaborado sobre la base de Instituto Especializado de Salud Mental. "Estudio epidemiolgico en salud mental 2004. Informe general". Anales de Salud Mental, vol. XXI, ao 2005, nmeros 1 y 2, Lima.
El consumo de sustancias ilegales en tres ciudades de la selva muestra una brecha importante a favor de los hombres. Este hallazgo podra estar relacionado con las conductas violentas, y con el tipo de trastornos emocionales y psiquitricos en hombres y mujeres que merecen mayor atencin e investigacin. El anlisis de la prevalencia de los trastornos psiquitricos segn la situacin de pobreza demuestra que estos casos son ms frecuentes de lo que se piensa y son directamente proporcionales a la situacin de pobreza. Esto podra estar en relacin con situaciones extremas de tensin, angustia y desequilibrio emocional a consecuencia de la lucha por la sobrevivencia, que generalmente recae sobre las mujeres, ya sea que estn en pareja o se hagan cargo solas de la jefatura del hogar. No se puede dejar de considerar la exposicin a violencia fsica y maltrato psicolgico permanente, que puede ser un factor determinante para desencadenar todas estas manifestaciones en la salud mental de las mujeres.
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3. La situacin de salud
l anlisis de la situacin de salud desde la perspectiva de gnero nos obliga a comprender que la equidad de gnero en salud no significa tasas iguales de morbilidad y mortalidad entre hombres y mujeres. Equidad significa resolucin de desigualdades que son innecesarias, evitables e injustas. Equidad de gnero en salud significa que las mujeres y los hombres tienen la misma oportunidad de acceder a condiciones de vida y servicios que les permitan gozar de buena salud, sin enfermar, quedar discapacitados o morir por causas injustas y que se podran evitar.27 En todos los pases de la regin, la esperanza de vida de las mujeres es mayor que la de los hombres debido a factores propios de su sexo, que las hacen ms resistentes a algunos riesgos para la salud pero tambin ms susceptibles a otros, lo cual no necesariamente significa que disfruten de una mejor salud en todas las etapas de su ciclo de vida. Por otro lado, los roles socialmente asignados a hombres y mujeres determinan factores de riesgo diferenciales para las causas evitables de mortalidad. Por ejemplo, para los hombres adultos jvenes es ms importante la mortalidad por causas externas que para las mujeres del mismo grupo. Asimismo, las complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio figuran entre las principales causas de muerte de las mujeres en edad reproductiva en los pases de menor desarrollo, como es el caso del Per. En la misma lnea de la morbilidad evitable, varios elementos se conjugan para afectar la salud mental, especialmente la de las mujeres. Ellas tienen una sobrecarga de trabajo y menos oportunidades de acceso y control de los recursos por su condicin de subordinacin frente a los hombres, condicin mediada por la sociedad. Son las mujeres las ms afectadas por la violencia intrafamiliar (OPS 2004b), diferencia que quedar patente con los datos presentados en esta seccin.
3.1 Esperanza de vida al nacer

La esperanza de vida al nacer se define como el nmero promedio de aos que se calcula vivir un recin nacido, si en el transcurso de su existencia estuviera expuesto a las tasas de mortalidad especificas por edad y sexo prevalentes al momento de su nacimiento, en un lugar determinado.
27 Calle, M. Taller de Validacin del Perfil de Salud de Mujeres y Hombres, diciembre del 2005.
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Este indicador expresa la combinacin de factores que afectan el riesgo de muerte. En todos los pases de la regin, la esperanza de vida para las mujeres es mayor que la esperanza de vida para los hombres. Esta diferencia se debe, aparentemente, a componentes biolgicos y factores ambientales y sociales relacionados con los estilos de vida, tales como tabaquismo, el consumo de alcohol, los accidentes de trnsito y la violencia en los lugares de trabajo. Para los hombres, stos constituyen factores de riesgo. Para las mujeres, el factor biolgico, el estilo de vida menos expuesta al escenario pblico, etctera son factores protectores, aunque no son situaciones constantes ni fijas (OPS 2004b). Grfico 23 Per: esperanza de vida al nacer por sexos, segn perodos
Elaborado sobre la base de 1940 y 1961: Consejo Nacional de Poblacin. Per hechos y cifras demogrficas. Lima, 1984. Dems perodos quinquenales: Cunto. Anuario estadstico. Per en Nmeros 2004. Lima, 2004.
En el 2002, la esperanza de vida al nacer de la poblacin peruana era de 70 aos; desde 1993 haba aumentado 3 aos. Las diferencias por sexo son de 5 aos a favor de las mujeres (72 aos) en comparacin con los hombres, que es 67 aos. Respecto a la relacin entre edad de defuncin y niveles de pobreza, los resultados revelan que las mujeres mueren a mayor edad que los hombres, excepto en el estrato en extrema pobreza, en el que fallecen a la misma edad. Este resultado evidencia el peso que tiene la situacin socioeconmica de la familia en el estado de salud y en la supervivencia.
3.2 Mortalidad
La mortalidad es afectada por muchos factores. Si bien la edad es determinante, los ms importantes y los que determinan las disparidades son los relacionados con las condiciones de vida de la poblacin, especficamente el entorno fsico, ambiental y, por supuesto, el social.
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La situacin de salud
3.2.1 Tasa de mortalidad Mide el nmero de muertes por cada 1.000 personas de la poblacin especfica. El anlisis de la mortalidad debe tomar en cuenta la magnitud del subregistro de las estadsticas vitales, que en el ao 2001 fue estimado en aproximadamente 50% en el Per. Los valores extremos de subregistro se detectaron en los departamentos de Loreto y ncash (80%) y el Callao (15%). Este problema se presenta con mayor intensidad en el mbito rural y, en general, est asociado a la situacin de pobreza. Con relacin al ciclo de vida, el mayor subregistro de la mortalidad corresponde al perodo neonatal y a la infancia (con ms de 60%). La tasa bruta de mortalidad (TBM)28 en el Per para el quinquenio 2000-2005 es 6,2 muertes por 1.000 habitantes, que en comparacin con el quinquenio anterior muestra una tendencia decreciente a nivel nacional, no obstante que este descenso no es constante ni se produce en la misma magnitud en todas las regiones.29 Cuando se analiza esta tasa desagregada por sexo, se observa que la mortalidad es mayor en los hombres (TBM 6,7 por 1.000 habitantes) con respecto a las mujeres (TBM 5,7 por 1.000 habitantes).
3.2.2 Segn causas externas y naturales, ao 2000 Grfico 24 Per: nmero de muertes registradas por causas externas segn sexo y rangos de edad. 2000
Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud. Oficina de Estadstica e Informtica.
28 Es el cociente entre el nmero medio anual de defunciones ocurridas durante un perodo determinado y la poblacin media de ese perodo. 29 Hay que tener en cuenta que, a medida que la poblacin envejezca, la tasa bruta de mortalidad tender a subir.
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En el ao 2000, la tasa bruta de mortalidad de las mujeres es 5,7 por 1.000 habitantes; est por debajo de la de los hombres, que es 6,7. Esta diferencia a favor de las mujeres puede evidenciarse desde el perodo neonatal y de menores de un ao, ya que la sobremortalidad masculina es una caracterstica en todos los grupos de edades. En el caso de la poblacin entre uno y 19 aos, la diferencia se mantiene, pero la brecha a favor de las mujeres es ms pequea. En la edad adulta es de 1,7 y en la poblacin adulta mayor es de 12,1. La clasificacin estadstica de las causas de muerte distingue las causas "naturales" de las "externas". Las primeras corresponden a una enfermedad o hecho natural o biolgico. Las causas externas comprenden: Accidentes de transporte; envenenamiento accidental por sustancias nocivas y exposicin a stas; contratiempos durante la atencin mdica o reacciones anormales y complicaciones; cadas accidentales; exposicin al humo y al fuego, adems de otros accidentes, incluyendo los laborales y sus secuelas. Tambin abarcan muertes por drogas y medicamentos que causan efectos adversos en su uso teraputico, lesiones autoinfligidas, agresiones y otros eventos de intencin no determinada.
Si slo se analizan las causas externas, ciertamente los hombres estn sobrerrepresentados con respecto a las mujeres. Pero tambin en las causas "naturales" hay una sobremortalidad masculina. Una hiptesis explicativa para esta tendencia est relacionada con la construccin social de los roles de gnero, que privilegian conductas de riesgo y de poco cuidado del cuerpo de los hombres respecto a las mujeres. Segn las cifras reportadas por la Oficina de Estadstica e Informtica del MINSA para el ao 2000, 9 de cada 10 personas fallecen por causas "naturales" y slo una por causas externas. La misma fuente reporta que aproximadamente 7 de cada 10 personas fallecidas por causas externas son hombres y slo 3 son mujeres. El anlisis de las muertes registradas por causas naturales segn sexo en el ao 2000 reporta 48% para las mujeres y 52% para los hombres (M INSA, Oficina General de Estadstica e Informtica).
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3.2.3 Diez primeras causas de muerte, por sexo
Grfico 25 Per: defunciones registradas por las 10 primeras causas segn sexo. 2000
El anlisis de las causas de muerte por sexo nos revela una tendencia definida de mayor incidencia de muerte en los hombres por causas externas, enfermedades infecciosas y cirrosis, y ciertas enfermedades crnicas del hgado. En el caso de las mujeres, slo se presenta una importante diferencia con los hombres cuando se registran las neoplasias como causa de muerte. Los accidentes de trfico, la cirrosis y la tuberculosis son las principales causas de muerte para los hombres, mientras que para las mujeres las neoplasias del tero y el estmago constituyen las causas ms frecuentes de muerte.
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Se observan diferencias segn estrato socioeconmico. Las poblaciones del estrato V presentan una tasa de mortalidad general ms elevada por todas las causas, lo que afecta su calidad de vida y contribuye a perpetuar su condicin de pobreza.
3.2.4 Mortalidad durante el primer ao de vida Tasa de mortalidad infantil (TMI) Es el nmero de muertes de menores de un ao por cada 1.000 nacidos vivos.
Grfico 26 Per: tasas de mortalidad infantil por sexo para los 10 aos anteriores a la encuesta
Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuestas demogrficas y de salud familiar 1991-1992, 1996 y 2000.
La disminucin de la TMI durante la ltima dcada muestra una tendencia uniforme y continua en la mortalidad masculina y femenina, con valores paralelos en esta reduccin. Asimismo, la brecha en los valores de la TMI para los hombres, con relacin a la TMI de las mujeres, ha disminuido. Este importante descenso se puede explicar por una mejora en las condiciones de vida de la poblacin, con intervenciones especficas dirigidas a la niez, que debe evaluarse en relacin con la inversin en programas sociales realizada por los gobiernos de turno durante los ltimos 10 aos. Esta tendencia se mantiene constante, y si analizamos el comportamiento de este indicador con relacin al factor urbanidad, encontramos que las cifras prcticamente se duplican en el rea rural, que alberga a poblaciones que concentran mayores inequidades, exclusin y pobreza.
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A pesar del descenso, la mortalidad de la niez peruana se encuentra entre las ms altas de Amrica del Sur. Por otro lado, el promedio nacional no refleja las diferencias entre las poblaciones con mejor ndice de desarrollo humano y otras menos favorecidas. Estas diferencias, que se exploran para la TMI, tambin se pueden documentar para la niez. En el ao 2000, las causas de muerte ms frecuentes en menores de un ao fueron los trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal, las malformaciones congnitas y anomalas cromosmicas y las infecciones respiratorias agudas. El periodo neonatal mayor de 28 das present como causas de muerte los trastornos respiratorios especficos del periodo perinatal, las malformaciones congnitas, las deformidades y anomalas cromosmicas, el retardo del crecimiento fetal, la desnutricin fetal, la gestacin corta y el bajo peso al nacer. Es de destacar que la mortalidad en menores de un ao muestra, por un lado, causas relacionadas con problemas asociados a la atencin del parto y a la prematuridad y, por otro, los derivados de trastornos nutricionales bajo peso al nacer, desnutricin fetal e incluso trastornos de origen cromosmico, en algunos casos asociados a deficiencias nutricionales.
3.2.5 Mortalidad de uno a 9 aos por sexo Despus del primer ao de vida, los riesgos de enfermar y morir se asocian principalmente con las condiciones del cuidado infantil y el medio ambiente, el acceso a la vacunacin, la dieta adecuada, la prevencin o tratamiento de las enfermedades frecuentes en este grupo de edad las infecciones respiratorias y las enfermedades diarreicas agudas y la prevencin de los accidentes en el hogar (OPS 2004a). En el grupo de uno a 9 aos, el nmero de defunciones fue ms numeroso entre los hombres que entre las mujeres. Las enfermedades trasmisibles ocuparon el primer lugar, y en segundo estuvieron las deficiencias y las anemias nutricionales. Despus de las enfermedades infecciosas intestinales, la septicemia y las malformaciones congnitas, aparece la primera causa diferencial por sexo: los accidentes por ahogamiento y sumersin, que son ms frecuentes en los hombres.
3.2.6 Mortalidad de 10 a 19 aos por sexo Las defunciones por causas externas fueron las ms numerosas en el grupo de 10 a 19 aos; la mortalidad por esta causa es el doble para los hombres en comparacin con las mujeres. En todas las causas de muerte, la mortalidad masculina es mayor: despus de las infecciones respiratorias agudas, los eventos violentos de causa no determinada y las enfermedades del sistema nervioso; los accidentes por ahogamiento y sumersin constituyen la causa de muerte con mayor diferencial por sexo, pues los hombres mueren cuatro veces ms por este motivo que las mujeres.
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3.2.7 Mortalidad de 20 a 34 aos por sexo El nmero de defunciones por causas externas fue el ms alto de todas las causas en el grupo de 20 a 34 aos, seguido por el VIH-sida y la tuberculosis. En los accidentes de transporte terrestre, as como en las muertes por sida, hubo mayor nmero de defunciones de hombres que de mujeres, con una razn de 4/1 para los accidentes de transito y de 3, 3 /1 para el sida.
3.2.8 Mortalidad de 35 a 59 aos por sexo En el grupo 35 a 59 aos, el mayor nmero de defunciones se registr como consecuencia de neoplasias, en segundo lugar las causas externas y en tercero las enfermedades trasmisibles. En el ao 2000, hubo mayor nmero de defunciones por neoplasias para las mujeres, y por causas externas, enfermedades del sistema circulatorio y enfermedades trasmisibles para los hombres.
3.2.9 Mortalidad para adultos mayores de 60 aos por sexo El nmero de defunciones registradas entre los de 60 y ms aos es ms alto por enfermedades del sistema circulatorio y, en segundo lugar, neoplasias y enfermedades trasmisibles. Las del sistema circulatorio son algo ms numerosas entre los hombres, sin diferencias por sexo en las neoplasias y las enfermedades trasmisibles.
3.2.10 Mortalidad por grandes grupos de causas, por grupos de edad y por sexo, ao 2000 Grfico 27 Mortalidad por grandes grupos de causas en jvenes de 15 a 24 aos de edad, ao 2000
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Fuente: Ministerio de Salud, base de datos de mortalidad 2000. Elaboracin: Organizacin Panamericana de la Salud.
Grfico 28 Mortalidad por grandes grupos de causas en adultos de 25 a 44 aos de edad, ao 2000
Grfico 29 Mortalidad por grandes grupos de causas en adultos de 45 a 64 aos de edad, ao 2000
81
Grfico 30 Mortalidad por grandes grupos de causas en mayores de 65 aos de edad, ao 2000
El anlisis de la mortalidad por grandes grupos de causas y por grupos de edad y sexo nos permite apreciar la magnitud de las causas externas para los jvenes y los adultos hasta los 44 aos, siendo siempre ms frecuentes en los hombres, de tres a cuatro veces mayor. En segundo lugar figuran las enfermedades trasmisibles, con mayor incidencia en los hombres hasta los 44 aos; a partir de esa edad, las entidades ms significativas son las neoplasias y las enfermedades del sistema circulatorio. Las neoplasias y los tumores como causa de muerte son ms importantes para las mujeres a partir de los 25 y hasta los 64 aos, coincidiendo con la alta incidencia de los tumores en el aparato reproductivo. A partir de los 64 aos, las enfermedades del sistema circulatorio son las ms importantes, adems de las neoplasias, sin mayor diferencial por sexo; las causas externas no tienen mayor relevancia a partir de esa edad.
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3.2.11 Muertes registradas por accidentes de trnsito, segn sexo Grfico 31 Per: muertes registradas por accidentes de trnsito segn sexo. 2000
Las muertes por accidentes de trnsito son significativamente ms frecuentes entre los hombres. Este resultado est relacionado con la mayor exposicin y protagonismo de las conductas de riesgo que generalmente se asocian a este tipo de accidentes, as como con el uso de alcohol y drogas, que tambin se registra con mayor frecuencia entre los hombres. Muchas de las interpretaciones sobre el aumento de accidentes y de las muertes violentas en general explican este fenmeno por el proceso de urbanizacin y modernizacin. Sin embargo, si consideramos el proceso de socializacin del gnero masculino, esta perspectiva nos permite visualizar las conductas "masculinas" ligadas a las formas en que los hombres se relacionan, en el caso de los accidentes automotores, con un vehculo, entre las que podemos sealar el disfrute de la velocidad, la temeridad, la competencia y la combinacin con el alcohol. Es notable la sobremortalidad masculina en este campo. Si de las 10 primeras causas de muerte de ambos gneros restamos las muertes violentas y las debidas a cirrosis, los hombres y las mujeres tendran tasas de mortalidad bastante similares (Menndez y Pardo 1981).
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3.2.12 Muertes registradas por homicidios segn sexo Grfico 32 Per: muertes registradas por homicidios segn sexo. 2000
La mayor propensin de los hombres hacia conductas violentas y de riesgo se traduce en mayores tasas de mortalidad por homicidios y lesiones infligidas intencionalmente por otra persona, con respecto a las mujeres. Algunos estudios hechos en la regin sealan que la mortalidad masculina se incrementa a partir de los 14 aos, y entre los 15 y los 24 aos es el doble que la femenina con el homicidio en segundo lugar, despus de los accidentes, con una frecuencia 12 veces mayor que en las mujeres (De Keijzer 1994). Es importante sealar que el estado de salud y el comportamiento de los hombres es un resultado de la construccin social del gnero como lo es para las mujeres. La socializacin masculina tiene un efecto considerable sobre la salud de los hombres. La evidencia indica una mayor propensin de los hombres hacia los comportamientos de riesgo que ensancha la brecha entre ambos sexos respecto a la expectativa de vida. La violencia, el contacto sexual inseguro, el tabaquismo, el consumo de alcohol y drogas, los hbitos alimentarios deficientes, la falta de ejercicio y una tasa mayor de suicidio pueden contribuir a explicar la muerte prematura entre los hombres (OPS s/f). De acuerdo con un estudio realizado por el Banco Mundial (1993), en 1990, en Amrica Latina y el Caribe, el nmero de aos de vida saludable perdidos por muerte prematura y discapacidad por homicidio y violencia alcanz la cifra de 320.000 casos para las mujeres y 3.080.000 para los hombres, es decir, 9,6 veces ms para ellos.
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3.2.13 Muertes registradas por suicidios segn sexo Grfico 33 Per: distribucin por sexo de suicidios registrados. 2000
Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud. Organizacin Panamericana de la Salud. Indicadores bsicos. Gnero, salud y desarrollo en el Per. Lima, 2005.
La distribucin porcentual de suicidios registrados para el ao 2000 nos da cuenta de la magnitud de este evento para el caso de los hombres: 6 a 7 de cada 10 suicidas son hombres; no obstante, la misma fuente reporta que 7 de cada 10 personas hospitalizadas por depresin son mujeres (OPS y MINSA 2005). En Estados Unidos se ha establecido un vnculo entre la identificacin con la masculinidad tradicional y las tres primeras causas de muerte es decir, las lesiones no intencionales, el homicidio y el suicidio en los hombres de 15 a 34 aos.30 Bonino, en Argentina, descubre las mismas tendencias en cuanto a las causas y la desproporcin con respecto a las jvenes. Preocupado por la socializacin masculina y su tendencia a conductas temerarias, propone que a los hombres jvenes hay que definirlos como "grupo de riesgo" y que es necesario desarrollar medidas destinadas a evitar estas muertes (Bonino Mendez 1989). Llama la atencin la presencia del suicidio, que aparece como cuarta causa de muerte de los hombres de 15 a 24 aos, cuatro veces ms que el suicidio femenino. Aunque el sentido comn nos diga que este problema es ms comn entre las mujeres, la realidad es que de cada cuatro intentos de suicidio, tres son hechos por mujeres, mientras que de cada cuatro suicidios consumados, tres de los difuntos son hombres (Hernndez Bringas 1989).
30 Sabo, D. Comprender la salud de los hombres: un enfoque relacional y sensible al gnero. Consulta hecha en 02/11/ 2005 <http://www.paho.org/Spanish/DBI/po04/PO04_body.pdf>.
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3.2.14 Muerte por cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado, segn sexo La asociacin de la muerte por cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado demuestra nuevamente la mayor exposicin de los hombres a este tipo de patologa. Estos resultados estn asociados con la mayor prevalencia de uso y de vida del alcohol, que es uno de los determinantes para la disfuncin crnica del hgado. La relacin entre el consumo de alcohol y la mortalidad por cirrosis subraya la presencia de factores culturales ligados al gnero que apoyan el consumo de alcohol entre los hombres, a la vez que lo desaniman entre las mujeres. Desafortunadamente, estos factores protectores de la salud de las mujeres estn perdiendo su poder ante los cambios en los roles y expectativas ligados al concepto de feminidad; en este contexto, el consumo de alcohol entre las mujeres es cada vez ms grande, aunque an signifique mayor estigmatizacin (OPS 2004a).
3.2.15 Muerte por tumores, segn sexo La mortalidad por tumores ha adquirido un notable incremento al convertirse en la segunda causa de muerte en el pas, llegando a representar 17,2 % del total de defunciones registradas en el ao 2000. Dentro de este grupo, se evidencia que 53,0% de las muertes corresponden al sexo femenino, las que se producen con mayor frecuencia a partir de los 35 aos; en cambio, las muertes de hombres ocurren con mayor frecuencia en adultos de 45 y ms aos.
3.2.16 Muerte por tumor maligno de traquea, bronquios y pulmn, segn sexo De igual manera, la mayor incidencia de neoplasias de las vas respiratorias est en relacin directa con la mayor prevalencia de uso actual y de vida del tabaco, as como de las otras drogas que se inhalan a travs de las vas respiratorias. Este tipo de cncer tiende a registrar una mortalidad ms alta entre los hombres. La relacin documentada entre el consumo de tabaco y este tipo de cncer subraya la presencia de factores culturales ligados al gnero que apoyan el tabaquismo entre los hombres, a la vez que lo desaniman entre las mujeres. Asimismo, al igual que para el caso del alcohol y la cirrosis, los factores protectores de la salud de las mujeres estn perdiendo su poder ante los cambios en los roles y las expectativas ligados al concepto de feminidad. Durante los ltimos aos, el consumo de cigarrillos por parte de los hombres se ha
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estabilizado en los pases industrializados, mientras que en los pases en desarrollo como el nuestro ha aumentado en ambos sexos, particularmente entre las mujeres jvenes. Este crecimiento se explica en parte por los cambios en las estrategias comerciales que realizan las empresas tabacaleras, con miras a acceder a nuevos segmentos de mercado.
3.3 Morbilidad
La evidencia emprica indica que las mujeres tienden a experimentar una mayor morbilidad que los hombres a lo largo del ciclo vital, la cual se expresa en incidencias ms altas de trastornos agudos, en mayores prevalencias de enfermedades crnicas no mortales, y en niveles mas altos de discapacidad en el corto y en el largo plazo. La morbilidad es uno de los procesos de ms difcil medicin en nuestro pas, en primer lugar porque, a diferencia de la mortalidad, no se presenta como evento nico, sino que el mismo dao puede repetirse en la misma persona, con un sobrerregistro o subregistro de algunos daos por la organizacin de los servicios, paquetes o programas de salud. Adems, los datos de morbilidad registrados en los servicios no consideran la demanda que no llega a ser atendida y por lo tanto registrada, la cual puede ser de una magnitud considerable, especialmente en los grupos de poblaciones excluidas porque su bajo poder adquisitivo les impide acceder a servicios de salud institucionales. En este marco, en el caso de las mujeres hay evidencias suficientes de que ellas tienen un acceso an ms limitado a los servicios de salud, a los servicios bsicos, as como a la educacin y la vivienda. El anlisis de las principales causas de consulta externa en los establecimientos de salud del MINSA para el ao 2000 reporta que 30% de la demanda de consulta fue por enfermedades de las vas respiratorias superiores. En segundo lugar, aparecen las enfermedades de la cavidad bucal, de las glndulas salivales y del maxilar, seguidas de las enfermedades infecciosas intestinales y los problemas de la piel y el tejido celular subcutneo.
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3.3.1 Morbilidad nacional por sexo
Grfico 34 Per: morbilidad segn sexo. 2000
Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud. Anlisis de la situacin de salud 2003. Lima, 2004.
Los males respiratorios constituyen el primer problema de la poblacin peruana en trminos de morbilidad, sumando los porcentajes de las enfermedades de las vas respiratorias superiores y las otras enfermedades del aparato respiratorio. Tambin son muy importantes las enfermedades de la cavidad bucal, de las glndulas salivales y de los maxilares, as como las enfermedades infecciosas (intestinales y otras enfermedades infecciosas y parasitarias). Esta distribucin porcentual refleja las condiciones de vida y de trabajo de la poblacin peruana, pues los problemas respiratorios como las infecciones tienen relacin estrecha con las caractersticas epidemiolgicas del contexto fsico y social.
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3.3.2 Morbilidad segn rea urbana o rural
Grfico 35 Per: padecimiento de algn malestar o enfermedad crnica por sexo y rea urbana y rural. 2002
Fuente: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta Nacional de Hogares. IV trimestre. 2002
Los trastornos crnicos en general son ms frecuentes en las mujeres, sin que se cuente con informacin que especifique la naturaleza de stos. Del mismo modo, las enfermedades crnicas son ms frecuentes en el rea urbana que en la rural. Este resultado podra estar relacionado con los mltiples roles asumidos por las mujeres en las funciones reproductivas, productivas y sociales, que se inscriben en la lucha por la sobrevivencia de la prole al compartir el rol proveedor con los hombres. Adems, la mayor incidencia de enfermedades crnicas podra ser explicada por la postergacin de la demanda de tratamiento para las dolencias agudas, con relacin a la menor valoracin de su propia salud por parte de las mujeres y del control para la inversin de recursos en diagnsticos y tratamientos.
3.3.3 Morbilidad en nios a) Desnutricin crnica y aguda Las tasas de desnutricin disminuyeron para ambos sexos entre 1991-1992 y 1996. Sin embargo, entre 1996 y el 2000 no se observ mayor variacin en ninguno de los dos sexos.
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En 1991 se tomaron drsticas medidas de ajuste econmico, que impulsaron un amplio despliegue de organizacin de las comunidades en distintos programas de apoyo -comedores populares y el Vaso de Leche, entre otros-; muchos de ellos contaron con ayuda alimentaria a travs de organismos no gubernamentales que entregaron alimentos crudos donados o subsidiados. El promedio nacional no refleja las diferencias entre los grupos extremos. As, tenemos que las proporciones de retardo en el crecimiento en menores de 5 aos de Lima, Tacna y Moquegua son significativamente ms bajas (por debajo de 10%) que las observadas en Apurmac, Huancavelica y Cusco, que se encuentran por encima de 40%. Entre 1991-1992, 1996 y 2000 se observa una disminucin progresiva de la desnutricin aguda eso para talla por debajo de -2 Z, tanto para hombres como para mujeres. En la niez peruana, este tipo de dficit nutricional es levemente ms frecuente en hombres que en mujeres. Grfico 36 Per: desnutricin crnica en nios de 6 a 9 aos, por localidades con niveles extremos y promedio nacional, segn sexo.
Elaborado sobre la base de Ministerio de Educacin. Censo de talla en escolares. 1999.
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La prevalencia de retardo en el crecimiento (desnutricin crnica) en el grupo de 6 a 9 aos constituye un indicador importante para el monitoreo del estado nutricional de una poblacin. En la poblacin peruana, se observa que en 1999 la prevalencia fue ms elevada en los hombres que en las mujeres. Este patrn se observa tambin en los departamentos que presentan valores extremos en este indicador. Apurmac, Cajamarca y Huancavelica muestran las prevalencias ms altas, en concordancia con su nivel de desarrollo y la pobreza. En el otro extremo se encuentran Lima, Tacna y Moquegua.
b) Prevalencia de anemia en nios menores de 5 aos La anemia es uno de los problemas nutricionales por defecto, que afecta principalmente a los nios menores de 5 aos y a las mujeres en edad frtil. Los datos de 1996 y el 2000 revelan que uno de cada dos nios o nias presenta anemia, aunque se observa una ligera disminucin en el 2000 respecto al valor obtenido en 1996. En este ao, se evidenci un aumento de la prevalencia de anemia en el rea rural y una disminucin en el rea urbana. Como consecuencia, se cre una brecha entre ambas poblaciones, que no exista previamente.
3.3.4 Morbilidad en mujeres en edad reproductiva a) Prevalencia de anemia en las mujeres El anlisis de la prevalencia de anemia en la poblacin total y en las reas urbana y rural da cuenta de que a pesar de la disminucin en 4% entre 1996 y el ao 2000, en el rea rural la prevalencia de anemia (37%) se mantiene por encima del promedio nacional (31,6%) y por encima del valor para el rea urbana (29,2%). La deficiencia de hierro, presente en la mayora de los casos de anemia, es la forma ms comn de deficiencia nutricional. En algunos grupos de mujeres, es muy frecuente que la satisfaccin de estos requerimientos se vea limitada por patrones culturales que agravan el dficit fisiolgico existente durante la menstruacin, el embarazo y la lactancia. Por ejemplo, en los sectores pobres, el dficit nutricional de las mujeres debido a la escasez de recursos se agrava por los patrones que privilegian al hombre en la distribucin intrafamiliar de alimentos, particularmente en los que contienen protena animal, fuente principal de hierro (OPS 2004a). La disminucin de la anemia en las mujeres en edad reproductiva contribuye a generar mejores condiciones para la supervivencia infantil y materna, porque significa una mejora en las reservas de hierro necesarias para las funciones metablicas del organismo humano.
3.4 Salud sexual y reproductiva

La salud se define como el estado general de bienestar fsico, mental y social de las personas, y no la mera ausencia de enfermedades o dolencias. La salud reproductiva es la aplicacin de este concepto en la esfera sexual y reproductiva. Los derechos sexuales y reproductivos
se basan en el reconocimiento del derecho bsico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el nmero de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el momento
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de tenerlos, y a disponer de la informacin y de los medios necesarios para ello, y el derecho a alcanzar el nivel ms elevado de salud sexual y reproductiva. 31
Es precisamente en el mbito de la sexualidad y la reproduccin donde las inequidades de gnero son ms evidentes y donde tenemos que reconocerlas para revertirlas. Desde esta perspectiva, es importante reconocer, por ejemplo, que la oferta de mtodos anticonceptivos debe promover la posibilidad de que hombres y mujeres compartan la responsabilidad de la planificacin familiar. La falta de informacin relativa a la mayor parte de los temas de sexualidad y reproduccin por parte de los hombres es consecuencia del prejuicio y la tendencia generalizada de considerar que la informacin, las decisiones y las prcticas para el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos dependen estrictamente de las mujeres. En Amrica Latina y el Caribe, solamente 22% de parejas utilizan mtodos que requieren la participacin de los hombres (Organizacin de las Naciones Unidas 1999). La mayora de mtodos modernos deja bajo la responsabilidad de las mujeres la evasin de los embarazos no deseados y de alto riesgo.
3.4.1 Sexualidad El porcentaje de mujeres que empiezan a tener relaciones sexuales antes de los 15 aos ha ido en aumento. Este incremento constante podra estar explicando el descenso lento y paulatino de la tasa de fecundidad de la poblacin adolescente, con 13% de adolescentes madres con el primer embarazo desde el ao 2000, cifra que se mantiene invariable hasta la actualidad (ENDES 2000 y ENDES IV 2004). La primera relacin sexual de las mujeres en edad frtil se ha postergado en dos aos durante la ltima dcada, a nivel nacional, de 19 a 21 aos. Sin embargo, existen diferencias importantes que dependen del lugar de procedencia de las mujeres. Mientras que en el mbito urbano la edad de inicio de las relaciones sexuales se ha postergado hasta los 22 aos, las mujeres rurales slo han logrado postergarlas hasta los 19 aos. Estos resultados pueden explicarse por el mayor acceso a la educacin de las mujeres del mbito urbano, y por factores culturales y de relaciones de gnero inequitativas en las parejas del mbito rural. El anlisis de la actividad sexual de las mujeres no unidas segn la edad nos revela que la mayor actividad se reporta sobre los 25 aos, y en el grupo de 40 a 49 aos. Asimismo, 13% de las mujeres de 15 a 19 aos ya reporta actividad sexual. Esta cifra, contrastada con el incremento constante del porcentaje de mujeres que inician relaciones sexuales antes de los 15 aos y el hecho de que 13% de las adolescentes ya son madres o han estado embarazadas, nos llama la atencin sobre la imperiosa necesidad de que este grupo poblacional reciba informacin, educacin y servicios diferenciados.
31 Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo, El Cairo, 1994.
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Grfico 37 Per: mujeres que tuvieron relaciones sexuales durante los ltimos 12 meses con compaero con el que no viven, segn utilizacin o no de condn en la ltima relacin, por grupos de edades. 2000
Grupos de edad
En cuanto al uso del condn por la pareja de las mujeres que tuvieron relaciones sexuales en los ltimos 12 meses con un compaero ocasional, el porcentaje de no uso supera 76% en todos los grupos de edad, y slo se registra de 22% a 24% de mujeres, entre los grupos de 20 a 24 aos y de 25 a 29 aos, que reportan que sus parejas s lo usaron. Es alarmante verificar la falta de uso del condn, no slo para evitar el embarazo no deseado sino para garantizar la proteccin frente a las infecciones de transmisin sexual, incluido el VIH-sida. Sera muy importante registrar este mismo tipo de informacin a partir de encuestas dirigidas a los hombres, ms an tratndose de uno de los pocos mtodos que dependen de la disposicin y aceptacin de ellos.
3.4.2 Reproduccin La fecundidad, expresada en la tasa global de fecundidad (TGF), ha descendido de manera sistemtica en el Per desde la dcada de 1960. Para el ltimo quinquenio, este indicador ha tenido un descenso de 9% (de 3,2 a 2,9 hijos promedio por mujer). Las razones que explican este descenso son el uso de anticonceptivos por las mujeres en edad frtil que tienen mayor acceso a la educacin y a la oferta de servicios de salud, as como el deseo de tener menos hijos debido a carencias econmicas, mayores expectativas de desarrollo personal en las mujeres, y el efecto de demostracin respecto al modelo de familia pequea
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Grfico 38 Per: evolucin de la tasa global de fecundidad segn rea urbana y rural. 1986-2004
Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 1986, 1996, 2000 y 2004.
Sin embargo, el anlisis del grfico 38 revela que existen grandes diferencias en el comportamiento reproductivo entre las mujeres del rea urbana y rural, pues se observa una brecha constante entre la fecundidad rural y urbana. La diferencia de fecundidad entre estas dos poblaciones es de, por lo menos, el doble. Estos resultados pueden explicarse por las condiciones de inequidad en el acceso a los servicios de planificacin familiar y a la educacin de las mujeres, as como a diversos factores culturales relativos a la sexualidad y la reproduccin, caractersticos en cada uno de estos mbitos. A esto contribuyen las relaciones de poder entre hombres y mujeres en el contexto rural.
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a)
Tasa global de fecundidad segn grupos de edad
Grfico 39 Per: tasas especficas de fecundidad segn las cinco ltimas ENDES
La comparacin de las tasas especficas de fecundidad (por edad) recogidas por las Endes desde 1986 nos muestra que la fecundidad alcanza su mayor nivel en el grupo de 25 a 29 aos y luego desciende en forma constante en todos los grupos de edad. El hallazgo del lento descenso de la fecundidad para la poblacin adolescente (15 a 19 aos) pone en evidencia la falta de acceso tanto a la educacin sexual como a servicios de planificacin familiar, por lo cual las mujeres de este grupo de edad se constituyen en poblacin en riesgo tanto frente a la mortalidad materna como a las complicaciones del aborto como consecuencia de embarazos no deseados. b) Tasa global de fecundidad segn nivel de educacin
El comportamiento de la fecundidad con relacin a la educacin es una de las evidencias empricas ms contundentes en cuanto al rol determinante del acceso a la educacin de las mujeres y el ejercicio del derecho a decidir el nmero de hijos, y por lo tanto, las intenciones reproductivas. El grfico 40 da cuenta de que la fecundidad tiene una relacin inversa al nivel de instruccin de las mujeres: a mayor nivel de instruccin, menor fecundidad.
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Grfico 40 Per: evolucin de la tasa global de fecundidad segn nivel educativo. 1996-2004
Grfico 41 Per: fecundidad deseada y no deseada para los tres aos anteriores a las encuestas 1986-2004
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La diferencia entre la fecundidad real y la deseada es de 1,1 para el ao 2000 y de 0,9 para el ao 2004. Desde 1986, se observa la persistente brecha entre la fecundidad real y la deseada, con una evidente tendencia a disminuir. Al parecer, muchas mujeres peruanas todava estn teniendo hijos sin desearlos; en el mbito urbano, esta tasa es de 0,7, mientras que en el rural es de 1,8. El incremento en la brecha reproductiva es notorio en el caso de las mujeres analfabetas (1,7 veces a ms de 3 veces entre los aos 2000 y 2004). Tanto la fecundidad deseada como la real han descendido desde 1996 hasta la actualidad; sin embargo, este descenso es predominio de las mujeres urbanas. La ruralidad, asociada a la pobreza y a la falta de equidad en el acceso a los servicios de salud y educacin, es un factor que influye en forma importante en mantener la brecha entre la fecundidad no deseada y la deseada. Este hallazgo tiene grandes implicancias para repensar la oferta de informacin y servicios dirigida a las mujeres rurales, teniendo en consideracin sus requerimientos, la alta necesidad insatisfecha en anticoncepcin, as como su derecho a realizar sus intenciones reproductivas y a tener una maternidad saludable y segura. La magnitud del embarazo entre las adolescentes se ha mantenido constante durante los ltimos aos en 13% de esta poblacin. El anlisis del contexto seala que esta situacin es mucho ms frecuente en la poblacin rural, prcticamente el doble que en el mbito urbano. Esto puede deberse a factores socioculturales tales como la nupcialidad ms temprana, el bajo nivel educativo de las adolescentes, as como el menor acceso a la informacin y a los servicios de planificacin familiar en los poblados rurales. Grfico 42 Per: mujeres de 15 a 19 aos que alguna vez estuvieron embarazadas, segn nivel de educacin. 1996 y 2000
Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 1996 y 2000.
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El grfico 42 muestra, nuevamente, el efecto determinante de la variable nivel de educacin respecto al riesgo o la opcin del embarazo, en este caso de la poblacin de adolescentes de 15 a 19 aos. Se puede apreciar que el mayor porcentaje de mujeres embarazadas para el perodo entre 1996 y el 2000 se registr para las mujeres sin educacin. Sin embargo, un hallazgo que llama la atencin es el incremento de los embarazos en las adolescentes con educacin superior. Este comportamiento podra estar expresando la urgente necesidad de ofrecer servicios de salud sexual y salud reproductiva diferenciados para esta poblacin que, independientemente de su nivel de educacin, ya est expuesta al riesgo del embarazo no deseado, con todas las implicancias que este evento significa en la vida de las mujeres de temprana edad.
3.4.3. Anticoncepcin La evolucin en el uso de mtodos anticonceptivos (MAC) por parte de las mujeres en edad frtil da cuenta de que hay un incremento en el uso de cualquier mtodo de planificacin familiar, y que ste se produce a expensas del uso de mtodos modernos. Grfico 43 Per: mujeres actualmente unidas segn tipo de mtodo anticonceptivo que usan. 1986, 1991-1992, 1996, 2000 y 2004
Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 1986, 1991-1992, 1996, 2000 y 2004.
Este anlisis en las mujeres actualmente unidas demuestra la misma tendencia a incrementar el uso de MAC. Complementariamente, la ENDES 2004 reporta una prevalencia en el uso de mtodos anticonceptivos de 70%, con 47% para los mtodos modernos y 22% para los tradicionales. Esta importante cifra de uso de mtodos tradicionales que son los que tienen menor efectividad puede ser la respuesta a la falta de abastecimiento de los mtodos modernos, que se agudiz en el ao 2003
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y que, con mucho esfuerzo, se ha revertido a partir de julio del ao 2004. Esta tendencia es preocupante, porque en la mayora de los pases en desarrollo la experiencia histrica demuestra lo contrario, es decir, se espera una disminucin de los MAC tradicionales y un aumento de los MAC modernos, que son ms seguros y efectivos. Grfico 44 Per: mujeres en unin por mtodo anticonceptivo usado actualmente, segn rea urbana y rural. 2000 y 2004
Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2000 y 2004.
El uso de MAC segn rea urbana y rural nos revela que, entre las mujeres unidas del rea urbana, 7 de cada 10 usan algn MAC y, entre stos, los modernos son los mtodos ms usados (56%). En el mbito rural, 6 de cada 10 mujeres reportan el uso de MAC; 4 de ellas eligen un mtodo moderno y 2 optan por los mtodos tradicionales. La ENDES 2004 reporta el incremento del uso de mtodos tradicionales en 10% para el rea rural, a expensas de la disminucin del uso de los MAC modernos. a) Uso de mtodos anticonceptivos modernos La variacin en la mezcla de mtodos utilizados por las mujeres en unin revela un incremento importante de la esterilizacin ms del doble y el gran impacto que signific la oferta del inyectable anticonceptivo en la dcada de 1990. La prevalencia de uso para el dispositivo intrauterino (DIU) y para la pldora se ha mantenido prcticamente constante. Estos resultados se explican por la introduccin de la Depoprovera en la gama de mtodos para las mujeres rurales hacia el ao 1991 y la gran acogida que tuvo este mtodo por las ventajas comparativas y por la aceptacin cultural de la inyeccin como agente curativo. Asimismo, el incremento al 13% de la anticoncepcin quirrgica voluntaria, que en general se refiere a la esterilizacin de las mujeres, fue producto de la poltica basada en metas
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desplegada durante el gobierno de Alberto Fujimori, que privilegi la oferta de este mtodo, especialmente para las mujeres del mbito rural en situacin de pobreza. b) Necesidad insatisfecha de planificacin familiar La necesidad insatisfecha de servicios de planificacin familiar se calcula mediante la comparacin de las intenciones reproductivas en relacin con el embarazo actual y con el no uso de MAC entre mujeres en unin que no desean ms hijos o que prefieren postergar el prximo embarazo. La necesidad insatisfecha para las mujeres urbanas se mantuvo en 7% y entre las mujeres rurales descendi de casi 15% a poco menos del 12%, sobre todo por el descenso en la necesidad insatisfecha para espaciar los nacimientos. Esta aparente contradiccin entre las tendencias restrictivas de los servicios y este descenso en el rea rural amerita una investigacin posterior. Los mayores niveles de necesidad insatisfecha se observan entre las mujeres unidas ms jvenes: 17,4% entre las menores de 20 aos y 10,5% entre las que tienen entre 20 y 24 aos. La comparacin de esta cifra entre el ao 2000 y el 2004 muestra tambin una reduccin en la necesidad insatisfecha para los grupos ms jvenes (Aramburu 2005). Si relacionamos este resultado con la cifra de prevalencia por tipo de anticonceptivo utilizado, encontramos que esta disminucin se explica por el mayor uso de mtodos tradicionales entre las jvenes, especialmente el ritmo o la abstinencia peridica. Esta realidad nos plantea la necesidad de promover la oferta de servicios diferenciados de planificacin familiar para los jvenes y adolescentes, para que accedan a mtodos modernos cuya tasa de falla es menor.
3.4.4 Abortos Grfico 45 Per: estimacin del nmero de abortos inducidos. 1994 y 2000
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Fuente: Delicia Ferrando. El aborto clandestino en el Per. Hechos y cifras. Lima, Flora Tristn, 2002.
La cifra estimada de abortos inducidos para el ao 2000 fue de 352.000 casos, 80.900 ms que para el ao 1994. Es preciso sealar que esta cifra se calcula a partir del nmero de casos registrados por un factor que combina el riesgo de complicacin y la posibilidad de hospitalizacin. Las estimaciones sugieren que se registra un aborto por cada nacido vivo y que la probabilidad de que las mujeres peruanas de 14 a 49 aos recurran al aborto es de 5,2% (Ferrando 2002).
Grfico 46 Per: estimacin de abortos inducidos segn regiones. 2000
Fuente: Delicia Ferrando. El aborto clandestino en el Per. Hechos y cifras. Lima, Flora Tristn, 2002.
La aplicacin de la misma metodologa para el clculo de los abortos inducidos a nivel nacional nos revela que en Lima y el resto de la costa se producen alrededor de 100.000 abortos al ao; en la sierra, 114.000, y en la selva 49.000. Proporcionalmente, 28% de los abortos ocurren en Lima Metropolitana, 26% en el resto de la costa, 32% en la sierra y 14% en la selva. El mismo estudio (Ferrando 2002), al analizar las razones para recurrir al aborto, seala que ms de la mitad de los embarazos terminaron en abortos porque se trataba de embarazos no deseados. La segunda razn importante fue el factor econmico, y en tercer lugar figur el temor a los padres, por tratarse de embarazos de adolescentes. Hasta 5% de los casos report violacin y/o incesto, y las otras razones fueron problemas de salud y presin de la pareja.
a) Egresos hospitalarios por complicaciones de abortos Los egresos registrados por el MINSA por complicaciones relacionadas con el aborto fueron ajustados sobre la base de criterios de cobertura y calidad. As, tenemos que
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la cifra estimada para los egresos por complicaciones de abortos inducidos es aproximadamente el doble de la cifra de egresos por complicaciones de abortos registrados, y la cifra estimada de egresos por complicaciones de aborto en general asciende a 67.012 casos. El Cdigo Penal peruano slo prev la interrupcin legal del embarazo "para salvar la vida de la gestante o evitar un mal permanente". Se considera dentro de las causales para el aborto teraputico:32 malformaciones congnitas fetales serias, causales emocionales y graves problemas sociales. Por lo tanto, las estimaciones sobre la base del registro de los egresos por complicaciones de aborto deben ser realizadas con cautela, tomando en cuenta el nivel de subregistro que, definitivamente, puede estar afectando a esta cifra. Para el caso de la mortalidad materna como consecuencia del aborto, este evento puede ser responsable del 10% al 30% de los casos (Hurtado 2002).
3.4.5 Infecciones de transmisin sexual (ITS), VIH-sida La prevalencia de enfermedades de transmisin sexual en mujeres de 15 a 49 aos revela que por lo menos una de cada cinco ha tenido sntomas compatibles con infeccin de transmisin sexual. Entre los 25 y los 39 aos el porcentaje es ms alto, en funcin de la mayor actividad sexual y reproductiva de esta etapa. Entre las entrevistadas, las que refieren haber tenido una ETS no alcanzan ni 2%. Varios factores influyen en este hallazgo. Por una parte, las ETS pueden presentar poca sintomatologa, lo que dificulta el diagnstico y contribuye al subregistro. Por otro lado, las ETS estn asociadas con frecuencia a trastornos de la miccin, que pueden enmascararlas. Finalmente, el estigma que significa la aceptacin de que se padece este tipo de infecciones puede tambin explicar el alto nivel de subregistro. No hay informacin disponible similar para el caso de los hombres, siendo de vital importancia conocer el nivel de prevalencia de estas enfermedades en ellos, porque se sabe que son los ms expuestos a conductas de riesgo debido a la promiscuidad y el bajo uso de condn como medida profilctica y porque son los principales portadores de estas infecciones a su pareja. El caso especifico del sida, por ejemplo, ha puesto de manifiesto la falta de capacidad de negociacin de las mujeres en el mbito sexual, la falta de prevencin y autocontrol masculino, as como la bisexualidad negada por muchos de ellos (De Keijzer 1994). a) Fuente de tratamiento en mujeres En cuanto a la bsqueda de tratamiento, entre 6 y 7 de cada 10 mujeres que tienen una ETS recurren al mdico. El porcentaje es mucho ms bajo en las menores de 20 aos, quienes prefieren la automedicacin o no buscan consejo ni tratamiento. Este hallazgo es sumamente preocupante, dado que el riesgo de infeccin por VIH se duplica
32 Conclusiones del seminario taller nacional "Responsabilidad mdica frente a la interrupcin legal del embarazo". Lima, agosto del 2004.
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en el caso de que la persona tenga una ETS y porque la poblacin adolescente es la que est ms expuesta. La Oficina General de Epidemiologa (OGE) seala que, para agosto del 2004, haba 15.042 casos de ETS reportados en el Per; 70% de estas personas tenan entre 20 y 39 aos de edad, vale decir que considerando el perodo de latencia prolongado para el VIH, un importante porcentaje de estas personas contrajeron la enfermedad durante la adolescencia o la juventud. En el caso de las mujeres, el riesgo es mayor que en los hombres, por la mayor proporcin de superficie y tiempo de contacto con las secreciones potencialmente infectantes. A esto hay que sumar las dificultades que tienen algunas mujeres para negociar el uso de anticonceptivos de barrera por ejemplo el condn, que las protegen de una posible ETS, incluido el VIH, as como de un embarazo no deseado. b) Casos de sida La evolucin en el tiempo del nmero de casos de sida muestra un aumento sostenido entre 1983 y 1997, con un descenso progresivo entre 1997 y el 2003, fundamentalmente para los casos registrados en los hombres. Para las mujeres, despus de la aparicin de los primeros casos (1988) y el incremento progresivo de los casos registrados hasta el ao 1996, la tendencia es similar, con un descenso lento y progresivo hasta la actualidad. Habra que considerar que estos cambios en las cifras y las tendencias podran estar respondiendo a problemas del sistema de informacin, que merecera un estudio particular.33 La razn hombre-mujer ha mostrado variaciones. Desde 1990 hasta el 2003 ha disminuido hasta 2,6, comportamiento que propone evidencias suficientes para concluir que hay un proceso de feminizacin de la epidemia. Grfico 47 Per: casos de sida registrados segn sexo y razn hombre/mujer 1983-2003
Fuente: Ministerio de Salud. Anlisis de la situacin de salud del Per 2003. Lima, 2004. 33 Gonzlez, F. Comentarios al documento en el Taller de Validacin, diciembre del 2005.
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c) Casos de sida por edad y sexo El grfico 47 muestra la mayor prevalencia de sida para los hombres que para las mujeres entre los 20 y los 39 aos, con una relacin de por lo menos 3 a 1 para la infecciones de los hombres con respecto a las mujeres. La otra interpretacin necesaria, tomando en consideracin la etapa de latencia, es en cuanto a la edad en la que contrajeron la infeccin, que es en el inicio de la adolescencia y la etapa juvenil. La aparicin de casos de sida en menores de 14 aos podra vincularse con los cambios en la relacin hombre-mujer en el perodo 1983-2003, aunque concluir sobre una relacin temporal entre ambas variables requiere un anlisis ms especfico. Por otro lado, la mayor parte de los casos de sida en la poblacin peditrica se debe a transmisin vertical o por va parental, a consecuencia de la exposicin a sangre contaminada. Asimismo, es de resaltar que la prevalencia del VIH-sida en gestantes de 15 a 24 aos para el ao 2002 fue de 0,21. Grfico 48 Per: casos de sida registrados por sexo. 1983-2003
Fuente: Ministerio de Salud. Anlisis de la situacin de salud del Per 2003. Lima, 2004.
En relacin con el VIH-sida, las intervenciones que han demostrado ser particularmente relevantes para la prevencin son la consejera para la deteccin voluntaria, el tratamiento de las ETS y la prevencin de la transmisin vertical o madre-hijo. La prevalencia en las mujeres tiene alta importancia desde el punto de vista epidemiolgico. Por lo tanto, desde la perspectiva de su control y de la prevencin de la transmisin del VIH, es necesario documentar la notificacin y el tratamiento de la pareja. Adicionalmente, la evaluacin del alcance y el efecto de los programas de control debe incluir el acceso a los condones, la capacitacin del personal de salud y el uso de medios masivos de comunicacin para disminuir las conductas sexuales de riesgo en la poblacin
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d) Casos de hospitalizacin con diagnstico de sida Grfico 49 Per: hospitalizados con diagnstico de sida por rangos de edad y sexo. 2000
En el ao 2000, las personas hospitalizadas con diagnstico de sida fueron principalmente menores de 35 aos, con predominio de los hombres. Es importante tomar en cuenta las implicancias del sida en trminos de costos para el tratamiento de las infecciones oportunistas, del tratamiento antirretroviral y el costo social de los aos de vida potencial perdidos por personas en edad productiva. Estos resultados nos llevan a la reflexin sobre la urgente necesidad de desarrollar estrategias de informacin, educacin y comunicacin por medios masivos para la poblacin en general, pero particularmente dirigidas a los jvenes y adolescentes. Asimismo, es urgente invertir en la adecuacin de los servicios para atender las necesidades de la poblacin adolescente.
3.4.6 Neoplasias
El anlisis comparativo de las tasas de mortalidad estimadas para las mujeres por cncer de mama y cncer del cuello uterino nos reporta cifras de 11,5 y 21,7 por 100,000 mujeres, respectivamente. Para el caso del cncer de prstata, la tasa estimada de mortalidad es de 14,1 por 100,000 hombres. MINSA y OPS 2005
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a)
Mujeres con cncer al tero
Las hospitalizaciones por cncer uterino fueron ms numerosas en las mujeres mayores de 35 aos, especialmente entre 35 y 49 aos. La causa del cncer uterino es la infeccin por algunas cepas del virus del papiloma humano (Deluca et al. 2004). Se caracteriza por ser asintomtico durante sus primeros estadios, pero es muy fcil detectar anormalidades mediante la prueba de Papanicolao, que las mujeres deben realizarse peridicamente. b) Mujeres con cncer a la mama
En el 2000, las hospitalizaciones por cncer de mama fueron ms numerosas en mujeres de ms de 35 aos, especialmente entre 35 y 49 aos. El cncer de mama est asociado a factores diversos: primer embarazo despus de los 30 aos, historia familiar, predisposicin gentica, dieta y estilo de vida, uso de terapia hormonal de reemplazo, mutacin, entre otros. c) Hombres con cncer de prstata
En los hombres, el nmero de hospitalizaciones por cncer de prstata ocurri en los mayores de 60 aos para el ao 2000. El cncer de prstata es uno de los trastornos neoplsicos ms frecuentes en los peruanos. Se han identificado diversos factores de riesgo, entre ellos edad, dieta, raza, factores genticos y hormonales (Lara et al. 2004). Estas cifras dan cuenta de la necesidad de analizar si la oferta de servicios para la deteccin temprana, el diagnstico y el tratamiento de las condiciones que ponen en riesgo la vida de mujeres en edad reproductiva y de hombres en edad ms avanzada estn disponibles, son accesibles, aceptables y de calidad.
3.4.7.
Mortalidad materna
La razn de mortalidad materna ha disminuido en 80 muertes por 100.000 nacidos vivos entre 1996 y el 2000. Esta disminucin se explica por los cambios ocurridos en la atencin de la mujer embarazada, en el cuidado prenatal y en la atencin del parto y el posparto. Las estadsticas del 2002 revelan que las muertes maternas se producen con ms frecuencia durante el puerperio (55%). Estos datos deben servir para aumentar la cobertura y la calidad de atencin del perodo posparto.
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Grfico 50 Per: razn de mortalidad materna para los siete aos anteriores a las encuestas 1996 y 2000
Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar de 1996 y 2000.
a) Mortalidad materna segn grupos genricos Datos del ao 2002 muestran que la principal causa de muerte materna directa fue la hemorragia, seguida de la toxemia y la infeccin. Las tres causas de muerte materna son susceptibles de prevencin y manejo exitoso, siempre y cuando existan mecanismos adecuados de referencia a los servicios de mayor capacidad resolutiva, que cuentan con recursos humanos capacitados en la atencin de emergencia de estos problemas y con los recursos materiales que permitan el traslado oportuno. Las restantes causas de muerte aborto, parto obstruido y otras totalizan 12% de las causas directas de muerte materna. Grfico 51 Per: muertes por causa materna directa, segn grupos genricos 2002
Ministerio de Salud. Anlisis de la situacin de salud del Per. 2003. Lima, 2004
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El grfico 52 muestra la relacin directa entre la mortalidad materna y el nivel de pobreza, que se traduce en barreras econmicas y de accesibilidad a los servicios de salud materna. Grfico 52 Mortalidad por embarazo, parto y puerperio segn niveles de pobreza. 2000
Fuentes: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Pobreza: Encuesta Nacional de Hogares, IV trimestre 2002. Ministerio de Salud: Base de datos de mortalidad. Elaboracin: Organizacin Panamericana de la Salud.
El anlisis del lugar de ocurrencia de la mortalidad materna segn las cifras reportadas por la OGE del MINSA para los ltimos cuatro aos revela el preocupante hecho de que la muerte materna se ha incrementado en los establecimientos de salud en 18%, mientras que la muerte domiciliaria ha disminuido en 15%. Este resultado puede estar en relacin con el xito que han tenido las estrategias desarrolladas para incrementar el control prenatal y el parto institucional, pero tambin se refiere a la necesidad de mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud para la atencin de las emergencias. Esta alarmante situacin justifica un estudio exhaustivo sobre el tipo de muerte materna que se est produciendo en los establecimientos de salud, para dilucidar si se trata de decesos evitables con el mejoramiento de la capacidad resolutiva de la oferta de los servicios o si se trata de fallecimientos por casos complicados, que estn llegando en forma tarda, ante los cuales no es posible salvar la vida de las mujeres.
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3.5. Violencia contra la mujer

La violencia contra la mujer es quiz la ms vergonzosa violacin de los derechos humanos. No conoce lmites geogrficos, culturales o de riquezas. Mientras contine, no podremos afirmar que hemos avanzado realmente hacia la igualdad, el desarrollo y la paz. Kofi Anan, secretario general de Naciones Unidas
La violencia contra la mujer es una violacin de los derechos humanos y est relacionada con la desigualdad de poder entre hombres y mujeres. Las mujeres, los nios y las nias son los ms afectados por la violencia intrafamiliar. El reconocimiento de la violencia contra las mujeres como problema de salud pblica es el resultado de una progresiva comprensin de la magnitud de los daos que la violencia domstica y la violacin ocasionan a la salud de las mujeres. La violencia fsica y emocional tiene mltiples efectos sobre la salud, que van desde las lesiones y discapacidades que dejan heridas fsicas y psicolgicas algunas de ellas permanentes hasta la prdida de vidas. Entre las consecuencias sobre la salud producidas por la violencia intrafamiliar estn los dolores plvicos, los dolores de cabeza, los problemas ginecolgicos, el abuso de sustancias nocivas, la discapacidad parcial o permanente, el estrs postraumtico, la depresin, la ansiedad, la disfuncin sexual, los desrdenes alimentarios, los trastornos obsesivos y compulsivos, el suicidio, el homicidio, las enfermedades de transmisin sexual y el aborto espontneo. En Amrica Latina, entre 25% y 50% de las mujeres encuestadas declararon haber sido alguna vez objeto de abuso fsico por parte de su pareja actual o anterior. El maltrato contra las mujeres proviene de sus compaeros en 70% a 90% de los casos. El grupo de edad con mayores probabilidades de sufrir violencia domstica es el de 20 aos a 39 aos; el grupo mas vulnerable al abuso sexual se sita entre los 11 aos y los 16 aos. De las mujeres vctimas de homicidio, 45% a 60% fueron asesinadas en el entorno familiar, la mayora de ellas por sus cnyuges; en un alto porcentaje, los agresores y las vctimas proceden de familias en las cuales hubo violencia domestica (OPS 2004b). Por las encuestas demogrficas y de salud aplicadas en el Per y en Colombia, sabemos que 41% de las mujeres en edad frtil han sido alguna vez vctimas de la violencia fsica ocasionada por el esposo o compaero. En Nicaragua, el porcentaje alcanz 29% y en Hait 27% (OPS 2003). El estudio multicntrico de la OMS realizado por el Centro de la Mujer Peruana Flora Tristn y por un equipo de investigadores de la Universidad Peruana Cayetano Heredia reporta cifras de prevalencia de la violencia contra la mujer realmente alarmantes y que llaman la atencin sobre la magnitud de este problema de salud pblica, as como plantean la urgente necesidad de disear polticas de salud y estrategias para enfrentarlo.
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Grfico 53 Prevalencia de violencia fsica y sexual de toda la vida contra las mujeres por parte de sus parejas, segn pases que participaron en el estudio multicntrico 2000-2002
Elaborado sobre la base de WHO Multicountry Study on Women's Health and Domestic Violence Against Women. 2005.
El estudio multicntrico de la OMS sobre salud de la mujer y violencia domstica reporta una alarmante cifra de prevalencia de violencia fsica y sexual. Entre los 12 pases participantes, el Per (Cusco) ocupa el primer lugar en violencia fsica (61%) y el tercer lugar en violencia sexual (47%). Grfico 54 Prevalencia de vida de la violencia contra la mujer por parte de su pareja en Lima Metropolitana y en el departamento del Cusco 2000
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Elaborado sobre la base de A. Gezmes, N. Palomino y M. Ramos. Violencia sexual y fsica contra las mujeres en el Per. Estudio multicntrico de la Organizacin Mundial de la Salud, Flora Tristn y Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, 2002.
El estudio nacional de violencia sexual encontr que tanto en Lima Metropolitana como en Cusco la violencia fsica es frecuente, si bien aparece en un porcentaje significativamente ms alto en el departamento del Cusco. Se report tanto violencia fsica como sexual por parte de la pareja en ms de la mitad de las mujeres entrevistadas. Segn el nivel educativo, encontramos un dato que rompe con el paradigma de que la violencia fsica est asociada o restringida al bajo nivel educativo. La prevalencia de la violencia fsica contra mujeres en edad frtil es similar en las mujeres sin educacin (43%), con primaria (45%) y con secundaria (43%), y slo algo menos frecuente entre las que tienen educacin superior (30%). La bsqueda de ayuda institucional por parte de las mujeres que han sufrido violencia tambin da cuenta de que sta no disminuye en forma significativa con relacin al mejor nivel de educacin de la mujer. As, la ENDES 2000 reporta que del total de mujeres violentadas que buscaron ayuda institucional, 21% no tienen educacin, 23% tienen educacin primaria, 17,4% tienen educacin secundaria y 16,9% cursaron estudios superiores. Considerando los ltimos 12 meses, una de cada tres mujeres en el Cusco y una de cada dos en Lima Metropolitana refirieron haber sufrido violencia fsica o sexual por parte de su pareja. Durante el embarazo, la violencia fsica tambin est presente en una de cuatro mujeres en el Cusco y en 15% de las entrevistadas en Lima Metropolitana. El hecho de que la etapa del embarazo no sea un factor que disminuya la violencia contra la mujer puede sustentar la hiptesis de que las relaciones sexuales estn marcadas por vnculos de poder y subordinacin, que para el caso del embarazo no significan una etapa de tregua ni de consideracin de la salud ni de la dignidad de la mujer. Con relacin a la identidad del agresor, el mismo estudio reitera la constante de que en la mayora de casos de violencia contra la mujer, el agresor es un familiar o una persona cercana al entorno familiar, de sexo masculino; en segundo lugar, el agresor es una persona ajena a este entorno. En 15% a 20% de los casos analizados, el agresor es el padre, el padrastro o un amigo de la familia. Asimismo, en el estudio realizado por Demus sobre feminicidio se encontr que en 16% de los casos el asesino fue un familiar, en 11% se trataba del esposo y en 9% del conviviente. Adems, una de cada cinco mujeres asesinadas haba sufrido anteriormente violencia por parte del agresor Tambin resulta sorprendente que muchas mujeres agredidas consideren que la violencia fsica no ha afectado su salud corporal o mental. Slo una de cada cuatro, tanto en el Cusco como en Lima Metropolitana, consider que la agresin "la afect mucho". La violencia contra la mujer parece ser percibida como "normal" y "natural",
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por lo que no se espera que afecte a la vctima. Las propias mujeres afectadas reportan que el hecho no las afect nada o las afect poco. Como consecuencia, no esperan ni buscan ayuda, ni aspiran a un equilibrio entre hombres y mujeres en el control de los recursos.
Grfico 55 Lima Metropolitana: prevalencia de la violencia contra la mujer por parte de la pareja durante los ltimos 12 meses segn grandes grupos de edad 2000
Fuente: Miguel Ramos. "Violencia sexual y fsica contra las mujeres adolescentes y jvenes del Per". En M. Teresa Arana (edit). Promocin y cuidado de la salud de adolescentes y jvenes. Lima: SPAJ, 2004. Pginas 329-342.
La prevalencia de la violencia fsica o sexual por parte de la pareja alcanza, para Lima Metropolitana, una magnitud superior al 30% para las adolescentes hasta los 21 aos, colocndolas como el grupo ms vulnerable, y supera el 20% para las mujeres de 22 a 29 aos. No obstante el mayor reporte de la violencia fsica, la violencia sexual aparece en 23% de las mujeres menores de 30 aos. Habra que considerar la frecuencia con la que la violencia sexual se asocia con la violencia fsica y las barreras que an existen, tanto de parte del sistema como de parte de las mujeres, para reportar o denunciar este tipo de violacin del derecho de su integridad y seguridad personal. Para el caso del departamento del Cusco, la violencia fsica o sexual compromete con mayor frecuencia a las mujeres menores de 21 aos. La violencia fsica compromete a ms de 30% de las mujeres menores de 30 aos en el Cusco, y la violencia sexual se presenta en ms de 20% de las mujeres de todos los grupos etarios.
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El anlisis de las denuncias registradas de violencia fsica y psicolgica por sexo demuestra que, definitivamente, son las mujeres quienes denuncian en forma mayoritaria, pero tambin existe un registro de violencia fsica y psicolgica contra los hombres. De cada diez denuncias por violencia fsica o psicolgica, una es de un hombre, lo cual puede estar indicando que, dependiendo de la situacin de poder o jerarqua al interior de la familia o de las instituciones, tambin se vulneran los derechos de los hombres, pero en menor magnitud. Grfico 56 Departamento del Cusco: prevalencia de la violencia contra la mujer por parte de la pareja durante los ltimos 12 meses segn grandes grupos de edad. 2000
Fuente: Miguel Ramos. "Violencia sexual y fsica contra las mujeres adolescentes y jvenes del Per". En M. Teresa Arana (edit). Promocin y cuidado de la salud de adolescentes y jvenes. Lima: SPAJ, 2004. Pginas 329-342.
Adems, habra que considerar el probable nivel de subregistro de estos casos, teniendo en cuenta que para el caso de la violencia fsica o psicolgica contra el hombre, ya sea de parte de otro hombre o de una mujer, la socializacin y la definicin hegemnica de la masculinidad no es compatible con la aceptacin de debilidad y derrota que implica el hecho de aceptar haber sido agredido fsica o psicolgicamente por otro hombre y menos an por una mujer. Por lo tanto, hacer pblica esta situacin, como es el hecho de realizar una denuncia, no sera un comportamiento esperado o aceptable social y culturalmente en nuestro pas.
3.6. Salud mental

La salud mental es considerada el ncleo del desarrollo equilibrado de toda la vida, pues desempea una funcin importante en las relaciones interpersonales, en la
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vida familiar y en la integracin social. Es un factor clave para la inclusin social y la plena participacin en la comunidad y en la economa. Es mucho ms que la mera ausencia de enfermedades mentales; es una parte indivisible de la salud y la base del bienestar y el funcionamiento eficaz de las personas. Se refiere a la capacidad de adaptarse al cambio, hacer frente a las crisis, establecer relaciones satisfactorias con otros miembros de la comunidad y encontrar un sentido a la vida (OPS 2001). Grfico 57 Lima Metropolitana: prevalencia de estados de tensin y angustia segn segmentos de la poblacin. 2002
Elaborado sobre la base de Instituto Especializado de Salud Mental. "Estudio epidemiolgico en salud mental 2002. Informe general". Anales de Salud Mental Vol. XVIII, nmeros 1 y 2. Lima, 2002.
El estudio epidemiolgico del Instituto Especializado en Salud Mental reporta las siguientes cifras para los estados anmicos prevalentes en Lima Metropolitana: entre 10% y 30% para la angustia y entre 18% a 45% para los estados de tensin. Con relacin al sexo, son las mujeres de cualquier edad las que registran mayor frecuencia de estados de tensin y angustia. Para el caso de los hombres, estos estados son significativamente menores (13% menos para la tensin y 10% menos para la angustia), tanto para los mayores de 18 aos como para los de la tercera edad. Este resultado se puede explicar por el hecho de que las mujeres estn sometidas a mltiples roles: productivo, reproductivo, social, mientras que los hombres son los proveedores por excelencia. Tambin est relacionado con la falta de reconocimiento de los roles domsticos, la menor remuneracin a las mujeres por ocupaciones similares a las de los hombres, y la exposicin a la violencia basada en gnero que se constituye en un problema de salud pblica con cifras tan altas como 41,2% para el nivel nacional y hasta 57,35% para el departamento del Cusco.
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Grfico 58 Lima Metropolitana: prevalencia de vida de conductas suicidas segn segmentos de la poblacin. 2002
La prevalencia de vida de las conductas suicidas "alguna vez en su vida atent contra su existencia?" revela que son las mujeres las que ms incurren en este tipo de conducta, y son las mujeres emparejadas maltratadas las que registran una cifra tan alta como 15,4% de la poblacin general. Este hallazgo est relacionado con la condicin de la mujer unida en pareja y, decididamente, con la situacin de maltrato. Sin embargo, el anlisis de los suicidios registrados da cuenta de que los hombres duplican la cifra de suicidios de las mujeres, y esto se debe a que hay muchos ms intentos fallidos femeninos que masculinos. Paltiel (1993) formula la hiptesis de que la mujer contiene su impulso de suicidarse por sentimientos de empata con respecto a los sobrevivientes, aun cuando ellos sean la causa de su desesperacin. Segn el Instituto de Medicina Legal, el suicidio, asociado a diferentes cuadros, en el 2001 ocup ocupa el cuarto lugar como causa de muerte violenta en Lima, constituyendo el 8% de stas. Se menciona que por cada mujer que se suicida, se suicidan dos varones. En un estudio realizado en el Instituto Nacional de Salud Mental se detectaron los motivos ms frecuentes asociados al suicidio: conflictos conyugales (29,6%), conflictos familiares (27,6%), conflictos sentimentales (22,1%), etctera. Los diagnsticos clnicos ms frecuentes asociados al suicidio fueron: trastorno depresivo mayor (39,4%) y trastorno reactivo con sntomas depresivos (35,5%); un 23% est asociado tambin con abuso de alcohol y sustancias.34
34 International Society for Health and Human Rights. Situacin de la salud mental en el Per. Consulta hecha en 28/08/ 2005 <http://www.ishhr.org/regions/peru.php>.
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La socializacin de gnero en las culturas patriarcales y/o machistas otorga ventaja a las mujeres para expresar sentimientos, vulnerabilidad y bsqueda de ayuda o proteccin en casos de desesperanza. Para el caso de los hombres, la construccin de su identidad masculina los obliga a resistir, a sufrir en silencio, a no expresar sentimientos y a incurrir en conductas radicales extremas, como el suicidio. Las mujeres unidas maltratadas y los y las adolescentes de 12 a 17 aos son los grupos de poblacin que muestran las cifras ms altas de conductas suicidas en Lima Metropolitana. Esta tendencia podra explicarse en el primer grupo por la alta prevalencia de la violencia basada en gnero a la que estn expuestas las mujeres en pareja, y en el segundo grupo por los conflictos de pareja y con los padres en esta etapa de transicin hacia la adultez. Una situacin que empieza a relacionarse cada vez ms con la mortalidad materna de adolescentes, con el aborto clandestino y hasta con el infanticidio a consecuencia de embarazos no deseados es el suicidio de las mujeres jvenes y adolescentes. El grfico 59 revela que los trastornos depresivos tambin predominan en el grupo de las mujeres unidas y maltratadas, registrndose hasta un 8,6% de esta patologa en los adolescentes. Se ha tratado de explicar este resultado por las caractersticas de la personalidad femenina baja autoestima, cuidado de los otros, menor control de la vida propia y falta de valoracin del propio rol, por los estados fisiolgicos propios del ciclo reproductivo menarquia, sndrome premenstrual, embarazo, parto, puerperio y menopausia, por la situacin de lucha por la sobrevivencia pobreza, enfermedad, problemas en el trabajo o las relaciones familiares, prdidas y en especial por la violencia basada en gnero (Laguna y Gutirrez 2004). Grfico 59 Lima Metropolitana: prevalencia actual de trastornos depresivos segn segmentos poblacionales. 2002
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El anlisis de las hospitalizaciones por depresin revela, igualmente, que son las mujeres las ms vulnerables a presentar este trastorno y las que demandan atencin no slo ambulatoria, lo cual traduce la gravedad de esta situacin. Sin embargo, es importante sealar que 32% de estas hospitalizaciones corresponden a los hombres. Nuevamente, se hace evidente que no obstante la mayor demanda de los servicios de salud de parte de las mujeres por causa de patologas que alteran su bienestar mental o emocional, la demanda por parte de los hombres es significativa, a pesar de los patrones culturales y los estereotipos de gnero, que refuerzan el mensaje de que los hombres deben ser fuertes y no expresar sus emociones. El hecho de demandar la ayuda de los servicios de salud implica aceptar ser portador del sndrome depresivo, lo cual enfrenta y confronta el prototipo de masculinidad vigente.
3. 6.1 Comportamientos de riesgo Bebedora riesgosa es aquella persona que en dos o ms ocasiones durante un ao ha llegado a consumir, en menos de tres horas, ms del equivalente a una botella de vino (o tres vasos de alcohol fuerte).
Grfico 60 Lima Metropolitana: prevalencia anual del bebedor riesgoso en la poblacin de 18 y ms aos, segn sexo. 2002
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La prevalencia anual del bebedor riesgoso es de 22% para la poblacin en general, con una diferencia por sexo de cuatro veces ms para los hombres con relacin a las mujeres. Benno de Keijzer (1994) plantea que si los homicidios y los accidentes se clasificaran en su relacin con la presencia del alcohol, la alcoholizacin sera el principal factor que explica la mortalidad de los hombres. Parece un proceso autodestructivo de enfrentarse al riesgo y al peligro, y de vivir como "hombre" a pesar de que esto represente el principal factor de enfermedad y muerte. Por lo tanto, sugiere la posibilidad de interpretar la masculinidad como un factor de riesgo para la propia salud del hombre, as como para la salud de su pareja, de otros hombres y mujeres, y de sus hijos e hijas, tanto por la forma de vincularse con ellos como de violentar las interacciones. En el Per, los hombres tienen una tasa ms alta de dependencia al alcohol en relacin con las mujeres: 18,8% frente a 4,6%, segn la cifra reportada (Vallejos 2004) para el total de consumidores de alcohol. El 30% o ms de los bebedores desarrollan problemas biogrficos asociados al consumo; la intoxicacin alcohlica puede producir irritabilidad, conducta violenta y depresin. Para la poblacin adolescente, la prevalencia de mes de embriaguez alcohlica muestra la misma tendencia, con una diferencia de 5,2% nuevamente a favor de los hombres.
Grfico 61 Per: dependientes del alcohol y del tabaco como porcentaje del total de consumidores de alcohol y de tabaco, respectivamente. 2002
Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud y Organizacin Panamericana de la Salud. Indicadores bsicos. Gnero, salud y desarrollo en el Per. Lima, 2005
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3.6.2 Consumo y adiccin a sustancias no alcohlicas
Grfico 62 Lima Metropolitana: prevalencia anual del abuso y la dependencia de sustancias en la poblacin de 18 y ms aos, segn sexo. 2002
Para la prevalencia anual del abuso y la dependencia de sustancias en la poblacin mayor de 18 aos, la prevalencia anual para los hombres referente al tabaco, la cocana, la marihuana y otras sustancias es muy superior a la prevalencia registrada para las mujeres. El abuso y la dependencia del tabaco es 6 veces mayor para los hombres, y para las otras drogas se reportan cifras nulas para las mujeres. Sobre el tabaco, diremos que la dependencia a la nicotina es la segunda en prevalencia y de las ms costosas, pero a la vez, una de las ms tratables de todas las dependencias a sustancias psicoactivas. Cabe agregar que 50% de los fumadores desarrolla algn tipo de cncer en los pases desarrollados; se presume que el Per sigue ese mismo patrn mundial.35
35 International Society for Health and Human Rights. Situacin de la salud mental en el Per. Consulta hecha en 28/08/ 2005 <http://www.ishhr.org/regions/peru.php>.
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Grfico 63 Lima Metropolitana: prevalencia de vida de consumo de las principales sustancias no alcohlicas de la poblacin de 18 y ms aos, segn sexo 2002
La prevalencia de vida (consumo por lo menos una vez en su vida) para las sustancias no alcohlicas reporta cifras con una menor brecha entre hombres y mujeres: 28% para el caso del tabaco, 10,2% para la marihuana y 6,9% para la cocana. El anlisis para la prevalencia de vida de consumo de alcohol y tabaco en la poblacin adolescente muestra cifras an ms semejantes, con una brecha de 8% para el alcohol y de 13% para el uso de tabaco, en ambos casos a favor de los hombres. Grfico 64 Per: prevalencia anual de consumo de alcohol y de tabaco para personas entre los 12 y 64 aos de edad. 2002
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Elaborado sobre la base del Ministerio de Salud y Organizacin Panamericana de la Salud. Indicadores bsicos. Gnero, salud y desarrollo en el Per. Lima, 2005.
Es interesante hacer notar que en el marco de una cultura patriarcal, el consumo del alcohol es ms bien una prctica social masculina, pero la modernizacin y el logro de mayor equidad entre ambos sexos ha determinado que el problema est alcanzando igualmente a las mujeres. Resulta preocupante constatar que 10% de mujeres y hombres comenzaron a consumir alcohol y tabaco entre los 12 y 13 aos, y 13% lo hicieron entre los 4 y 16 aos, lo cual revela la tolerancia y permisividad de la cultura peruana. La prevalencia de consumo de alcohol para ambos sexos es de 83%, menos para las mujeres (53%) y ms (69%) para los hombres a los 12 aos. Luego se invierte de los 13 a los 15 aos, en que ellas consumen ms que ellos. A los 16 y 17 se igualan, y a los 18 y 19 los hombres consumen levemente ms. Por ltimo, a los 19 aos, 96,4% de mujeres y 100% de hombres consumen alcohol (Laguna y Gutirrez 2004). Para la marihuana, cuatro de cada cinco adolescentes entre 12 y 17 aos que han consumido esta droga alguna vez en su vida son hombres. Para el consumo de estimulantes, son las mujeres las mayores consumidoras, lo cual puede estar asociado a los estados anmicos registrados con mayor frecuencia en ellas, como son la tensin y la angustia por las relaciones de conflicto con los padres y/o la pareja, y la exposicin a la violencia que ya se ha expuesto.
3.6.3 Demanda de servicios de la poblacin con problemas de salud mental Como se demuestra en el grfico 65, referente a la demanda sentida de vida para solicitar servicios de salud en los casos de problemas mentales, tres de cada diez personas recurre a consulta, de las cuales alrededor de 40% son mujeres y slo 28% hombres. Las mujeres reconocen que estn enfermas y que necesitan cuidar su salud con ms frecuencia que los hombres; la percepcin femenina de enfermedad es de 18,1% y la masculina de 14,6%. En los servicios del MINSA, el nmero de mujeres duplica al de hombres en la hospitalizacin por depresin. El grupo de edad ms demandante en ambos sexos son los jvenes menores de 35 aos, tanto en la costa como en la sierra del Per (Laguna y Gutirrez 2004). El anlisis de los ltimos seis meses para la demanda sentida y atendida de la poblacin de 18 y ms aos y de adolescentes con problemas de salud mental da cuenta de que de 30% de la demanda sentida, slo son atendidos 5% de los casos, es decir, nicamente 5 de cada 30 adolescentes con problemas de salud mental solicitan atencin. Para los mayores de 18 aos, 3 de cada 14 hombres y 5 de cada 20 mujeres con algn problema de salud mental son atendidos. Se verifica la tendencia de que son las mujeres las ms proclives a buscar atencin mdica por problemas de salud mental.
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Grfico 65 Lima Metropolitana: demanda sentida y atendida por los servicios durante los ltimos seis meses de la poblacin de 18 y ms aos, y de adolescentes con problemas de salud mental, por sexo. 2002
En su mayora, las demandas sentidas de atencin respecto a la salud mental no han sido atendidas. Entre las explicaciones que requieren exploracin tenemos que puede ser que sean percibidas como problemas de poca importancia, que no se consideren prioritarios; que existan demandas sentidas de salud de otra naturaleza; y que no haya suficientes servicios de atencin de salud mental, o que los existentes sean poco asequibles por horarios, calidad de atencin y costo (incluido el de oportunidad). Cabe destacar que esta situacin se presenta respecto a ambos sexos, as como a la poblacin adolescente.
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4. Respuesta institucional a la situacin de salud

4.1 Aseguramiento en salud
La Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO 2001) reporta que 43,6% de la poblacin peruana tiene algn tipo de seguro.
4.1.1 Asegurados segn tipo de seguro, 2001 Grfico 66 Per: distribucin porcentual de asegurados segn tipo de seguro. 2001
Fuente: Ministerio de Salud. Anlisis de la situacin de salud del Per 2003. Lima, 2004
La distribucin del seguro de salud para el ao 2001 mostr que la mayor parte de la poblacin asegurada lo haca a travs del seguro escolar del Estado, financiado con fondos del tesoro pblico. El seguro EsSalud cubre a 37% de la poblacin asegurada; esta modalidad de aseguramiento se financia a travs de las cuotas de la poblacin derechohabiente y patronales. El seguro social es la mejor alternativa para los trabajadores formales y estables, quienes cotizan el equivalente a 9% de su salario mensual, y el nmero de aportantes depende de la evolucin del sector formal de la economa. El seguro de las Fuerzas Armadas y de la Polica cubre exclusivamente al personal
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de esas instituciones y a sus familiares directos, y se financia con fondos del tesoro pblico. Los seguros privados independientes o afiliados a alguna entidad prestadora de salud son financiados sobre todo por el pago directo de los pacientes y sus familias y, en menor medida, directamente por los empleadores.
4.1.2 SIS: Afiliaciones de salud por plan de beneficiarios, 2002 Dada la gran disparidad en el aseguramiento en salud, el MINSA plantea una poltica concertada y orientada al largo plazo, pero con alcance inmediato hacia la poblacin pobre y extremadamente pobre. En este marco se cre un mecanismo estatal de aseguramiento, el Seguro Integral de Salud (SIS), basado en los anteriores Seguro Escolar y Seguro Materno infantil, y cuya finalidad es incrementar el acceso a los servicios de salud (MINSA 2004). El SIS, que se inicia en noviembre del 2001, tiene por objetivo el aseguramiento en salud de la poblacin pobre. Segn las afiliaciones al SIS y la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO 2001), se tiene que 43,6% de la poblacin peruana tiene algn tipo de seguro. Del total de asegurados, 51,75% pertenece al seguro escolar, 37% a EsSalud, 4,45% a seguros privados, 4,15% a las fuerzas policiales y 2,65% a otros.
Grfico 67 Per: afiliaciones al Seguro Integral de Salud por plan de beneficiarios. 2002
Fuente: Ministerio de Salud. Anlisis de la situacin de salud del Per 2003. Lima, 2004
Las afiliaciones corresponden sobre todo al grupo de 5 a 17 aos (plan B) y a los nios de 0 a 4 aos (plan A), y stos se concentran mayormente en las zonas rurales y urbano-marginales (46,8% y 36,8%, respectivamente) y en los estratos de mayor pobreza. Es de resaltar que la cobertura para las gestantes slo constituye 9% de
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Respuesta institucional a la situacin de salud
las afiliaciones para el ao 2002. La ENDES 2004 reporta un incremento para la cobertura de la salud materna de 45% para el nivel nacional, con una cobertura de 60% para el rea rural. Entre sus planes de beneficio, el SIS incluye actividades preventivas de carcter individual control prenatal, control del crecimiento y desarrollo del nio y las atenciones recuperativas en servicios de consulta ambulatoria, emergencia, hospitalizacin y ciruga, incluyendo medicamentos e insumos, pruebas de laboratorio, diagnstico por imgenes y coberturas de sepelio (MINSA 2004). Grfico 68 Per: poblacin afiliada al Seguro Integral de Salud por grandes grupos etarios y sexo. 2002 y 2004
Elaborado sobre la base de la base de datos del Seguro Integral de Salud 2002-2004.
El anlisis de la poblacin afiliada al SIS por grupos de edad y por sexo nos muestra que para el ao 2004, con relacin al 2002, se ha producido un incremento de alrededor de 30% de afiliaciones para los nios y adolescentes de ambos sexos. Para el caso de los adultos y adultos mayores, se observa lo opuesto: tanto la afiliacin de mujeres como de hombres se ha reducido significativamente a 7% y a 5%, respectivamente. El anlisis de las personas atendidas por el SIS segn grupos de edad y sexo para el ao 2002 muestra que para los afiliados menores de 14 aos no hay mayor diferencia en las atenciones de mujeres y hombres. A partir de los 15 aos, y coincidiendo con su edad reproductiva, el nmero de mujeres atendidas se incrementa progresivamente (al doble y hasta el triple) hasta la franja de 45 a 59 aos. Despus de los 60 aos, las atenciones para ambos sexos son de la misma magnitud.
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4.1.3 Comparacin entre las afiliaciones de los seguros estatales 2001 El anlisis comparativo de los seguros estatales segn segmentos de la poblacin entre el ao 2001 y el 2003 nos muestra que a partir del ao 2002 se increment la atencin de las gestantes y purperas en 75%, y para el 2003, en 25% ms con respecto a lo alcanzado para el 2002. Asimismo, hay un incremento importante para las afiliaciones de los infantes y menores de 5 aos, y para el grupo de escolares tambin se mantiene la cobertura con un incremento sustantivo para el ao 2003.
4.1.4 Asegurados de EsSalud por sexo y departamento Las regiones que tienen mejor cobertura en EsSalud (mayor del 20%) son Lima Callao tiene una cobertura de 30,22%, Ica, Arequipa, Moquegua, Tacna y Pasco, mientras que con menor cobertura (menor de 10%) estn Puno, Apurmac, Hunuco, Cajamarca y Huancavelica. Las regiones que registran mejores coberturas en seguros privados son Lima Lima Metropolitana 4,81%, Callao 3,96% y Moquegua -4.41%. Grfico 69 Jubilados que reciben atencin de EsSalud por sexo y departamentos, con valores porcentuales de afiliacin y extremos. 2001
Elaborado sobre la base de EsSalud. Gerencia Central de Seguros.
En general, entre los asegurados predominan los hombres, debido a que histricamente las mujeres se incorporan a la fuerza laboral en menor nmero que ellos. En materia de pensiones, en el Per coexisten regmenes abiertos y cerrados, as como de administracin estatal y de administracin privada. A continuacin desarrollaremos las principales caractersticas de los regmenes sealados. Entre los regmenes abiertos encontramos el Sistema Nacional de Pensiones decreto ley 19990, el Sistema Privado de Pensiones decreto ley 25987 y el Rgimen del Personal Militar y Policial decreto ley 19846.
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Entre los regmenes cerrados encontramos el rgimen a cargo del Estado decreto ley 20530 y el rgimen a cargo del empleador ley 10624. El Sistema Nacional de Pensiones fue creado por el decreto ley 19990 y rige a partir del 1 de mayo de 1973. Se trata de un rgimen abierto, por cuanto pueden acceder a ste los trabajadores provenientes de los regmenes laborales pblico y privado, as como los independientes que se afilien en calidad de facultativos. Su administracin centralizada se encuentra a cargo de la Oficina Nacional de Normalizacin Previsional (ONP), a la cual le compete tambin la administracin de otros regmenes pensionarios que estn a cargo del Estado. Las prestaciones que otorga son de invalidez, jubilacin y sobrevivientes. El Sistema Privado de Pensiones fue creado en diciembre de 1992 y se sustenta en cuentas individuales, las que se encuentran conformadas por los aportes del trabajador activo y el rendimiento obtenido por la inversin de los recursos. En este sistema, la pensin de jubilacin36 del trabajador se encuentra determinada por el valor de la cuenta individual en el momento de la jubilacin y est directamente relacionada con el monto de sus aportaciones y la rentabilidad de las inversiones del fondo. Estos fondos de pensiones son administrados por las administradoras de fondos de pensiones (AFP), las que se constituyen como sociedades annimas de propsito exclusivo. En este contexto, el Sistema Privado de Pensiones otorga prestaciones de jubilacin, invalidez, sobrevivencia y gastos de sepelio.37
4.1.5 Seguro de salud por condicin de pobreza Grfico 70 Per: cobertura de seguro de EsSalud por condicin de pobreza y tipo de seguro. 2001
Elaborado sobre la base de Cunto. Anuario Estadstico. Per en Nmeros 2004. 36 El nmero de pensionistas que pertenecen al Sistema Nacional de Pensiones ha mostrado un incremento entre 1995 y el 2002, debido a que el nmero total de personas que se encuentra en el sistema de pensiones ha aumentado. Desde su creacin en 1992, la evolucin en el comportamiento del sistema privado de pensiones muestra una tendencia creciente en el nmero total de afiliados. 37 Programa Laboral de Desarrollo. Reporte regional sobre la seguridad social en los pases andinos. Consulta hecha en 31/08/2005 <http://www.edudistancia.plades.org.pe/archivos/Pdf-Reporte3/cap5.pdf>.
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El tipo de seguro de salud por condicin de pobreza para el ao 2001 da cuenta de que la mayor parte de la poblacin en pobreza no extrema y en pobreza extrema carece de todo tipo de seguro. Del total de poblacin en extrema pobreza, 35% contaba tan slo con el seguro escolar estatal y menos del 2% eran asegurados por EsSalud. Entre los pobres no extremos, el nmero de asegurados en EsSalud se incrementa en cinco veces. Aproximadamente la mitad de la poblacin no pobre tampoco tiene seguro y 45% est cubierta por EsSalud y el Seguro Escolar.
4.2 Uso de los servicios de salud

4.2.1 Salud materno-infantil Las visitas regulares para consultar a un mdico, una enfermera o una partera durante el embarazo son ocasin para que el personal sanitario aplique vacunas antitetnicas, brinde asesora en materia de alimentacin, higiene y descanso, e identifique complicaciones que pudieran presentarse. Las visitas permiten, igualmente, brindar servicios para impedir la transmisin del VIH de madre a hijo, prevenir y curar el paludismo, y distribuir suplementos de micronutrientes. Tanto en el parto como en el alumbramiento, debera contarse con la supervisin de mdicos, parteras o enfermeras dotadas de los conocimientos necesarios para atender partos normales y para reconocer complicaciones que podran requerir atencin de urgencia. La oferta de los servicios de salud materna ha mejorado durante los ltimos aos, En la atencin prenatal: con una variacin de 84% (ENDES 2000) a 90,1% (ENDES 2004-2005). En la atencin del parto atendido en establecimientos de salud, de 58% (ENDES 2000) a 70,1% (ENDES 2004-2005) en el nivel nacional, siendo este incremento ms relevante en zona rural, donde se ha reportado un incremento del parto institucional de 24 % (ENDES 2000) a 42,9% (ENDES 2004-2005). La atencin durante el puerperio tambin se ha incrementado de 32% (ENDES 2000) a 37,8% (ENDES 2004-2005). Cuando las mujeres tienen emergencias obsttricas o desarrollan complicaciones durante el parto o inmediatamente despus de ste, es de vital importancia contar con profesionales calificados capaces de manejar el problema con rapidez y eficacia. La atencin prenatal para el rea urbana en general ha evolucionado. Se ha incrementado la oferta de este servicio por profesionales de la salud, en su mayor parte obstetrices, y se ha producido una disminucin proporcional de la atencin brindada por mdicos.
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Grfico 71 Per: atencin prenatal por profesional para los nacimientos ocurridos durante los cinco aos anteriores a la encuesta, segn rea urbana y rural aos 1986-2004
Elaborado sobre la base de las ENDES 1986, 1996, 2000 y 2004
Para el rea rural tambin se han registrado cambios importantes en cuanto al perfil de la persona que atendi el parto durante los ltimos aos. La proporcin de atenciones prenatales por obstetrices y enfermeras se ha incrementado en 3 y 5 veces para los aos 1996 y el ao 2000, mientras que la atencin por mdicos se ha mantenido prcticamente invariable. Grfico 72 Per: asistencia del parto por profesional para los nacimientos ocurridos durante los cinco aos anteriores a la encuesta, segn rea urbana y rural 1986-2004
Elaborado sobre la base de las ENDES 1986, 1996, 2000 y 2004
El acceso a este servicio en las zonas rurales slo llega a 29%. Como reflejo de la influencia de la pobreza en el acceso al parto institucional, en las regiones ms pobres Huancavelica, Cajamarca, Loreto, Amazonas, Hunuco, Apurmac y Ayacucho flucta entre 19% y 49%, mientras que en las no pobres Arequipa, Moquegua, Tacna y Lima
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est por encima de 79% (MINSA 2004). Del mismo modo, la atencin del parto por profesional de la salud mdico, obstetriz o enfermera es superior a 96%, muy por encima del 17,5% de la poblacin sin educacin. Tambin se anotan diferencias en cuanto a la atencin recibida de acuerdo con el nivel educativo. Para todos los sntomas, las mujeres con educacin superior recibieron atencin mdica en porcentajes superiores que las que no tuvieron educacin. Este dato evidencia, una vez ms, la inequidad en el acceso a la salud. La asistencia del parto segn la persona que lo trat revela que la atencin por profesionales de salud mdico, obstetriz o enfermera se ha mantenido ms o menos constante, la atencin por partera ha disminuido, y an existe un 18% de partos que son asistidos por otra persona, que puede ser un familiar. En el rea urbana, se ha incrementado la asistencia del parto por mdico y ha disminuido la asistencia por obstetriz o por partera, siendo que la atencin por algn profesional alcanza 80% de las atenciones. La atencin por otra persona es mnima y la falta de atencin en el parto no se registr en este mbito. Para el rea rural, la atencin del parto por algn profesional de salud slo alcanza a 28% de las mujeres, y la participacin de la partera ocurre en la tercera parte de los casos. Asimismo, la asistencia por otra persona que generalmente es el esposo, la suegra u otro familiar es bastante alta: 33%. Grfico 73 Per: asistencia del parto para los nacimientos ocurridos durante los cinco aos anteriores a la encuesta, segn persona que atendi y nivel educativo. 2000
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Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2000
El anlisis de la asistencia del parto segn el nivel educativo nos seala que a mayor nivel educativo de la mujer que da a luz, mayor es el nivel de especializacin del profesional que la atiende. As tenemos que para las mujeres con instruccin superior, 96% de los partos son atendidos por personal de salud, mientras que para las mujeres sin educacin, slo 17,5% de los partos son asistidos por mdico, obstetriz o enfermera. La asistencia por partera tambin es mucho ms frecuente para las mujeres sin educacin y excepcional para las mujeres con educacin superior. Estos resultados confirman la situacin de inequidad y la falta de accesibilidad y disponibilidad de servicios de calidad para las mujeres rurales, que no tienen la oportunidad de acceder a la educacin y que, probablemente, son las que tambin se encuentran en situacin de pobreza y exclusin social. a) Partos por cesrea segn nivel educativo La cesrea es un procedimiento quirrgico indicado para salvar la vida de las mujeres y del producto del embarazo para el caso de complicaciones obsttricas graves o irreversibles que deben contar con tratamiento mdico. Se estima que el rango de cesreas razonables en una poblacin dada es entre 5% y 15% para la cifra de complicaciones obsttricas esperadas. Para el caso de nuestro pas, el derecho al avance cientfico en la salud materna, traducido en el acceso a las cesreas, es un indicador que revela una situacin lamentable de gran inequidad y de injusticia social, como veremos ms adelante. Grfico 74 Per: partos por cesrea segn nivel educativo. 1996 y 2000
Elaborado sobre la base de Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 1996 y 2000
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El anlisis de los partos por cesrea demuestra que el mayor porcentaje de cesreas se realiza entre las mujeres con educacin superior. Para las mujeres con educacin secundaria, la representacin es de 10% a 15%. Las mujeres sin educacin o con educacin primaria constituyen menos de 6% de las cesareadas. Este resultado puede estar hablando del mayor acceso a servicios de calidad para las mujeres con mejor educacin y mejor condicin socioeconmica. Definitivamente, la falta de capacidad resolutiva para la oferta de este procedimiento a nivel nacional es una de las explicaciones para la alta mortalidad materna en el Per, con predominio de las poblaciones rurales, en donde radican las mujeres en situacin de pobreza con menor acceso a la educacin. b) Atencin mdica para los problemas posnatales Existen diferencias en la naturaleza de los problemas posnatales por lugar de residencia. En el rea urbana, las causas ms frecuentes son el desmayo o prdida de la conciencia y el sangrado vaginal intenso. Ambas causas podran estar asociadas a la anemia crnica reagudizada por la prdida de sangre durante el parto. En el rea rural, la causa ms frecuente es la incontinencia urinaria (prdida involuntaria de orina). En el anlisis de la atencin mdica para los problemas posnatales tambin se anotan diferencias en cuanto a la atencin recibida de acuerdo con el nivel educativo. Para todos los sntomas, las mujeres con educacin superior recibieron atencin mdica en mayor porcentaje que las que no tienen educacin. Este dato evidencia, una vez ms, la inequidad en el acceso a la salud.
4.2.2 Atenciones en general a) Atenciones en el SIS segn sexo y grupos de edad Las atenciones a travs del SIS a partir del ao 2001 indican que, para los menores de 15 aos, las atenciones para hombres y mujeres son comparables. A partir de esa edad y coincidiendo con la etapa reproductiva de las mujeres, las atenciones se hacen mucho ms numerosas para las mujeres hasta los 59 aos; despus de esta edad, nuevamente son iguales. b) Demanda de atencin en enfermedades crnicas por sexo y grupos de edad Seguidamente, presentamos la distribucin de los casos registrados para la hipertensin en la consulta externa del MINSA para el ao 2003. Si bien estos registros no son tiles para conocer la prevalencia real de estas entidades crnicas porque, probablemente, estn afectados por el subregistro de los casos no diagnosticados o que no buscan atencin hospitalaria, s permiten conocer el nivel diferencial de demanda por estos diagnsticos y corroboran la hiptesis de que la necesidad sentida para las enfermedades crnicas es significativamente mayor en las mujeres.
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Grfico 75 Per: casos de enfermedades hipertensivas registrados en consulta externa. Ministerio de Salud. 2003
Elaborado sobre la base de Ministerio de Salud. Oficina General de Estadstica e Informtica.
Para el caso de la hipertensin, la demanda de consulta es prcticamente el doble y se hace evidente a partir de la adolescencia hasta la adultez mayor. De la misma forma, y como se demostr en el captulo que se ocupa de la salud mental, la demanda por afecciones en salud mental es ms frecuente por parte de las mujeres. Un porcentaje mayor de mujeres con demanda sentida y expresada de salud fue atendido en servicios, en comparacin con los hombres. Este hallazgo puede estar relacionado, por un lado, con los horarios de los servicios de salud, que podran estar limitando el acceso a los hombres, y por otro lado, con los roles sociales diferenciados, que asignan el cuidado de la salud a las mujeres.
4.3 Gestin en la salud

La participacin de las mujeres en la atencin de salud, en su sentido amplio, es mayor que la de los hombres. Sin embargo, en los sistemas de atencin sanitaria y mdica su participacin no es equitativa. La toma de decisiones, la investigacin y la entrega de servicios est dominada por los hombres, mientras que las mujeres estn mayormente concentradas entre el personal de enfermera y el auxiliar, que son puestos de menor influencia en la toma de decisiones y perciben una menor retribucin econmica (OPS 2005).
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4.3.1 Participacin en las profesiones de salud por sexo Grfico 76 Per: profesiones de salud segn sexo 2002
Elaborado sobre la base de la informacin proporcionada por los colegios profesionales (Mdico, de Enfermeras y de Obstetrices). 2002.
Tradicionalmente, la profesin mdica ha tenido mayor representacin entre los hombres y el grfico 76 muestra esta tendencia sobre la base de la informacin proporcionada por los colegios profesionales para el ao 2002. Asimismo, las profesiones de enfermera y de obstetricia son elegidas mayoritariamente por las mujeres, con una relacin de 19/1. En el trabajo formal en el sector Salud, las mujeres tambin aportan con labores no remuneradas pero reconocidas en el sector; tal es el caso de las promotoras de la salud, quienes forman brigadas y desarrollan un trabajo voluntario. Este resultado muestra claramente la jerarqua de gnero y el mayor acceso de las mujeres a las profesiones de menor prestigio social, asociadas con la vocacin de servicio y de extensin de los roles domsticos del espacio privado al espacio pblico de las instituciones, que en este caso se expresa en la cultura organizacional del sistema de salud. 4.3.2 Mdicos que participan en cargos de direccin del MINSA, 2002 Asimismo, si revisamos la relacin de ministros y ministras de Salud desde octubre de 1935 hasta la actualidad, encontramos que figuran 56 hombres y tan slo 2 mujeres, que constituyen 3,5% de la representacin en los 70 aos de vida
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republicana y de existencia de esta cartera ministerial.38 Sin embargo, si analizamos la composicin del equipo de asesores y asesoras de la actual ministra de Salud, encontramos a 50% de mujeres (6 de 12), lo cual nos puede estar hablando de una representacin mucho ms equitativa en comparacin con la de otras gestiones.
Grfico 77 Mdicas(os) que participan en cargos de direccin en el Ministerio de Salud, segn sexo. 2002
Elaborado sobre la base del Ministerio de Salud. Oficina General de Recursos Humanos.
El anlisis de la participacin en los cargos de direccin al interior del MINSA para el ao 2002 da cuenta de que ms de 80% de los puestos de mayor poder de decisin estn ocupados por hombres. Para lograr equidad en la gestin de la salud se requiere una justa distribucin del costo real de la provisin de atencin, no slo entre las mujeres y los hombres sino tambin entre la familia, la comunidad, el Estado y el mercado. Tambin se requiere una participacin igualitaria de hombres y mujeres, y particularmente de personas provenientes de los sectores de menores recursos, en la toma de decisiones para definir prioridades y asignar recursos para la salud.
38 Estas ministras son Hilda Urzar de Arias (29 de junio de 1987 al 15 de mayo de 1988) y Pilar Mazzetti Soler (16 de febrero del 2004 hasta la actualidad).
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5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
Este documento constituye un esfuerzo por avanzar en la sistematizacin de la informacin disponible sobre la salud de las peruanas y los peruanos, a la luz de los determinantes econmicos, sociales y culturales. Las conclusiones que se presentan buscan contribuir a presentar evidencias de la existencia de perfiles diferenciados de salud para mujeres y hombres, producto de la socializacin de gnero, que influyen en forma definitiva en el cuidado de su salud, en su atencin y en los procesos de gestin que sta implica. En el contexto de la diversidad de las condiciones geogrficas, sociales, culturales y econmicas del Per, el anlisis desde la perspectiva del desarrollo social y el ejercicio de los derechos fundamentales nos revela una alarmante situacin de inequidad y exclusin social para gran parte de la poblacin. El Per tiene un ndice de desarrollo de gnero de 0,620, lo cual lo ubica en el nivel mediano alto. Los mximos valores nacionales estn en Lima (0,747) y Callao (0,716). Los valores ms bajos estn en Huancavelica (0,460) y Apurmac (0,457). Los grupos con indicadores de salud ms alarmantes se caracterizan por tener un bajo nivel educativo, residir en zonas rurales, estar en situacin de pobreza o extrema pobreza, y tener un acceso desigual a la educacin, la cultura, la recreacin y la actividad fsica, como principales determinantes sociales y culturales. El gnero contribuye a las diferencias observadas en la morbilidad y mortalidad de mujeres y hombres. No obstante la escasa informacin estadstica disponible, confiable y consolidada por sexo, se documentan diferencias y disparidades importantes en las necesidades y problemas especficos de mujeres y hombres, y se encuentra que hay diferencias innecesarias, evitables e injustas. Segn la ENAHO, 54,8% de la poblacin es pobre y su nivel de gasto es insuficiente para adquirir la canasta bsica de consumo. Entre los pobres,
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24,4% son pobres extremos; sus gastos son inferiores al costo de la canasta bsica de alimentos para una ingesta adecuada de caloras. La pobreza afecta sobre todo al rea rural (ms de 90% en la sierra y la selva rurales, y 80% en la costa rural). La desigual distribucin de los recursos econmicos es uno de los determinantes ms relevantes de la pobreza y de la exclusin social de gran parte de la poblacin. El PBI per cpita es 2.000 dlares al ao. Mientras que el 20% de la poblacin con ingresos ms altos concentra 51% del ingreso nacional, el 40% con ingresos ms bajos apenas alcanza 13% de este presupuesto. En cuanto a los indicadores demogrficos, la poblacin peruana muestra un descenso de la mortalidad de los menores de 15 aos y un descenso de la fecundidad de la poblacin en general. En el ao 2005, la pirmide poblacional muestra una reduccin en la base y similares proporciones en los tres primeros grupos de edad. La poblacin se concentra en el rea urbana y en las grandes ciudades de la costa, especialmente en Lima, la capital. En el perodo 2000-2005, la evolucin de la magnitud de la mortalidad de las mujeres fue ms baja que la de los hombres. El numero de muertes masculinas es mayor que el de las mujeres tanto para las causas naturales como para las externas, y se puede concluir que las mujeres mueren en mayor porcentaje que los hombres de las llamadas causas naturales y los hombres mueren proporcionalmente ms que las mujeres por causas externas. Ellas mueren por complicaciones del embarazo, parto y puerperio; enferman por neoplasias de mama y cuello uterino, la violencia y sus consecuencias. Ellos son ms propensos a morir por accidentes de trnsito, violencia, adicciones a drogas legales e ilegales, y a contraer enfermedades infecciosas, cirrosis y ciertas enfermedades crnicas del hgado. El anlisis de la morbilidad por ciclo de vida pone en evidencia que, en el mbito nacional, las enfermedades de las vas respiratorias superiores ocupan el primer lugar hasta la adolescencia; en los adultos y adultos mayores, son las enfermedades de los rganos genitales femeninos y las enfermedades osteomusculares, respectivamente. Los trastornos crnicos en general son ms frecuentes en las mujeres, sin que se cuente con informacin que especifique la naturaleza de stos. Del mismo modo, las enfermedades crnicas son ms frecuentes en el rea urbana que en la rural. Desde el enfoque de gnero, cabe sealar que el riesgo de morbilidad y mortalidad asociado a la reproduccin es ostensiblemente mayor para el sexo femenino, por la magnitud de muertes maternas en el pas a
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Conclusiones y recomendaciones
consecuencia de la inequidad social y de las mltiples barreras que impiden a la mayora de mujeres acceder a los cuidados obsttricos, as como por la falta de inversin del Estado para garantizar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud. La TMI est relacionada con el ingreso en forma inversa: dos tercios de las muertes infantiles ocurren en el 40% de los hogares con menor ingreso. La TMI de los hombres es ms alta que para las mujeres. En el neonato, las defunciones ocurren por trastornos respiratorios, malformaciones congnitas, deformaciones y anomalas cromosmicas, retardo del crecimiento fetal, desnutricin fetal, gestacin corta y bajo peso al nacer. En cuanto a la morbilidad, las afecciones propias del periodo neonatal ocupan el primer lugar, seguidas por las enfermedades de las vas respiratorias superiores. En la poblacin entre uno y 9 aos, las infecciones respiratorias, las enfermedades diarreicas agudas y los accidentes en el hogar son los problemas de salud ms frecuentes. En la morbilidad de preescolares predominan las mismas causas, excepto en Amazonas, Junn y Ucayali, donde predominan las enfermedades intestinales. Las deficiencias nutricionales estn en segundo lugar en ncash y son de alto riesgo entre los pobres extremos. Los nios de 5 a 9 aos sufren enfermedades de la cavidad bucal, y las infecciones intestinales y parasitarias van aumentando en importancia, sobre todo en la selva. Entre los escolares, las principales enfermedades son las respiratorias de las vas superiores, las enfermedades de la cavidad bucal y otras infecciosas, intestinales y parasitarias. Entre los adolescentes, las enfermedades ms importantes en el mbito nacional son las de las vas respiratorias; las de la cavidad bucal ocupan los primeros lugares en Ayacucho, Callao, Cusco, Junn, Madre de Dios, Moquegua, Puno, Tacna y Ucayali. En los adultos, la morbilidad por enfermedades de los rganos genitales ocupa el primer lugar en el mbito nacional (13,4%) y en nueve regiones del pas; estas enfermedades son ms prevalentes en la costa, en el rea urbana y en los estratos menos pobres. Entre los 20 y 34 aos son ms frecuentes las defunciones por causas externas, seguidas por el VIH-sida y la tuberculosis. Las causas maternas fueron las ms relevantes para las mujeres, mientras que los accidentes de trnsito y el VIH-sida son ms frecuentes en los hombres. En el grupo de 35 a 59 aos, el mayor nmero de defunciones se registr como consecuencia de neoplasias, en segundo lugar las causas externas y en tercero las enfermedades trasmisibles.
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En el grupo de 60 y ms aos, las defunciones se debieron a enfermedades del sistema circulatorio, seguidas de neoplasias y enfermedades trasmisibles. Las primeras son algo ms numerosas entre los hombres, sin diferencias por sexo en neoplasias y enfermedades trasmisibles. La esperanza de vida al nacer para el ao 2002 fue 72,3 aos para las mujeres y 67,2 para los hombres. En el mbito nacional se encontr una variacin entre 80,4 para ellas en Lima y 56,6 para ellos en Huancavelica. Las mujeres mueren a mayor edad que los hombres, excepto en el estrato en extrema pobreza, en el que la muerte ocurre a la misma edad. La brecha en el acceso de las mujeres a la educacin elemental es ms evidente para las mujeres pobres. Por cada hombre analfabeto hay tres mujeres analfabetas, inequidad de gnero que se perpeta durante toda la vida. El analfabetismo afecta fundamentalmente a las mujeres pobres, rurales y de edad avanzada. La imposibilidad de acceder a los conocimientos modernos dificulta tambin muchas de las relaciones sociales formales cotidianas, as como el ejercicio de la ciudadana, constituyndose en una de las peores formas de exclusin social. La brecha en el ingreso promedio mensual entre hombres y mujeres en el mbito nacional es 25%; aumenta a 30% en el rea urbana y a 61% en la rural. La desigual participacin de mujeres y hombres en el trabajo remunerado es la causa principal de la mayor pobreza relativa de las mujeres. Asimismo, la desigual participacin en el trabajo no remunerado que recae mucho ms en ellas refuerza esta condicin de pobreza y perpeta la divisin sexual del trabajo, que determina el menor acceso a la educacin y la situacin de dependencia, subordinacin que muchas veces culmina en exclusin social y atenta contra el derecho a la salud. Las distinciones de gnero en el trabajo remunerado se asocian a una consistente subvaloracin del trabajo de las mujeres y a menores niveles de ingreso por las mismas actividades. Por ejemplo, en el sector formal del sistema de salud las mujeres se concentran en las ocupaciones de menor remuneracin, prestigio y poder de decisin; y en el mbito informal de la comunidad y la familia, el trabajo de las mujeres es gratuito y no figura en las cuentas nacionales. Del total de hogares, 20,4% est bajo la responsabilidad de una mujer. Hay ms mujeres (14,4%) que hombres (6,4%) que constituyen hogares de una sola persona. Del total de hogares monoparentales, 63,1% estn liderados por mujeres madres solteras, mujeres abandonadas, solteras o divorciadas; en la medida en que el padre est ausente, el hogar se
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sostiene con los recursos de la madre. De stos, 42,6% estn en situacin de pobreza y 18,6% en extrema pobreza. La mayor pobreza de los hogares monoparentales conducidos por mujeres es al parecer una evidencia de las desigualdades de gnero y de la mayor vulnerabilidad de las mujeres frente a la pobreza. Una aproximacin para explicar esta asociacin entre pobreza y jefatura monoparental de las mujeres estara en las relaciones autoritarias y violentas ejercidas por el hombre contra la mujer y los hijos, y en la infidelidad de ste sumada a la falta de asuncin de sus responsabilidades. Desde el enfoque de gnero, varios autores sealan que la pobreza incide ms en las mujeres que en los hombres, siendo ms severa para ellas, y que existe una marcada tendencia al aumento de la pobreza femenina, asociada al aumento de la jefatura femenina (CEPAL 1991). El acceso a los servicios bsicos determina la conservacin de la salud. La inequidad urbano-rural se evidencia en que las zonas pobres rurales tienen menor acceso que las pobres urbanas a distintos servicios como el acceso al agua potable y a los sistemas de eliminacin de excretas dentro de la vivienda. Estas carencias se acentan para las mujeres rurales y en situacin de pobreza, que son afectadas por las condiciones ambientales insalubres y por la recarga del trabajo invisible y, obviamente, no remunerado. A pesar de que el agua y el saneamiento bsico son condiciones esenciales para asegurar el derecho a la salud y la calidad de vida, en el Per el derecho al acceso al agua potable dentro de la vivienda est signado por las mismas disparidades y la discriminacin que marcan otros determinantes sociales de la salud, as como de la atencin a la salud, lo cual se traduce en cargas desproporcionadas para las poblaciones marginadas, vulnerables y carentes de derechos, incluidas las indgenas (Crdenas et al. 2005). La segmentacin y fragmentacin de los servicios y el aseguramiento de salud, aunadas al bajo gasto en salud como porcentaje del PBI y a la falta de equidad en su distribucin, determinan que la utilizacin de los servicios de salud no sea la mejor. En el ao 2000, del total de personas con sntomas de enfermedad y/o que haban sufrido un accidente, slo 69% accedi a consulta brindada por un profesional de la salud. Respecto al estado nutricional, en Lima no se registran diferencias por sexo, mientras que en Huancavelica y Moquegua la desnutricin crnica es ms frecuente en las mujeres. Por el contrario, en Tacna y Apurmac es ms frecuente en los hombres.
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En relacin con la anemia, en el 2000 uno de cada dos nios o nias la presenta. Se evidenci un aumento de la prevalencia en el rea rural y una disminucin en la urbana. En las mujeres en edad reproductiva, la prevalencia est en 31,6. La informacin sobre sexualidad y reproduccin est referida casi exclusivamente a la informacin reportada desde y sobre las mujeres. No existe informacin relativa a inicio sexual, fecundidad deseada, conocimiento, uso y/o preferencia de mtodos anticonceptivos ni enfermedades de transmisin sexual, incluido el VIH-sida, en los hombres. La edad de la primera relacin sexual para las mujeres ha aumentado en el mbito nacional de 19 a 21 aos. En el mbito urbano se ha postergado hasta los 22, y en el rural hasta los 19 aos. La mayor actividad sexual la reportan las mujeres de 25 aos, y las de 40 a 49 aos. De las adolescentes de 15 a 19 aos, 13% tambin la reporta. Este dato contrasta con el aumento del inicio antes de los 15 aos. La diferencia entre la fecundidad deseada y la real es inversamente proporcional al nivel de educacin de la madre, es decir que las mujeres con mayor nivel de educacin son las que prcticamente estn logrando sus intenciones reproductivas, mientras que las mujeres analfabetas son las que tienen mayor nmero de embarazos no deseados. La ENDES 2004 reporta una brecha general entre la fecundidad deseada y la real de 1,5/ 2,4, es decir que las mujeres peruanas todava tienen un hijo ms de los que quisieron o planificaron tener. La magnitud del embarazo en la poblacin de adolescentes mujeres se ha mantenido constante (13%) en los ltimos aos, y es ms frecuente en el rea rural. Se puede apreciar que el mayor porcentaje de embarazos para el perodo entre 1996 y el ao 2000 se registr para las mujeres sin educacin. Sin embargo, un hallazgo que llama la atencin es el incremento de los embarazos en las adolescentes que estn cursando estudios superiores. Este comportamiento podra estar expresando la urgente necesidad de ofrecer servicios de salud sexual y salud reproductiva diferenciados para esta poblacin que, independientemente de su nivel de educacin, ya est expuesta al riesgo del embarazo no deseado y a todas las implicancias que este evento significa en la vida de las mujeres de temprana edad. En cuanto al uso del condn por mujeres que tuvieron relaciones sexuales con un compaero ocasional, el porcentaje que no lo usa supera 76%. Slo se registra un 22% a 24% de mujeres que s lo usaron en los grupos de 20 a 24 y 25 a 29 aos, respectivamente.
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La fecundidad, expresada en la tasa global de fecundidad, ha descendido 9% (de 3,2 a 2,9) durante el ltimo quinquenio debido al uso de anticonceptivos por parte de las mujeres en edad frtil que tienen ms acceso a la educacin y los servicios de salud. Sin embargo, existen grandes diferencias entre la fecundidad rural y la urbana. Con relacin a la influencia de la educacin, a mayor nivel de instruccin, menor fecundidad. Las mujeres ms educadas son las que logran en mayor proporcin sus intenciones reproductivas, mientras que las analfabetas tienen mayor nmero de embarazos no deseados. La prevalencia nacional del uso de mtodos anticonceptivos es 70%, con 47% para los mtodos modernos y 22% para los tradicionales, segn ENDES 2004. Los mtodos modernos son los ms usados en el rea urbana, mientras que en el rea rural este uso slo alcanza 39%. La indagacin por las enfermedades de transmisin sexual en mujeres de 15 a 49 aos revela que una de cada cinco ha tenido sntomas compatibles. En cuanto al tratamiento, entre 6 y 7 de cada 10 mujeres buscan tratamiento mdico, pero las menores de 20 aos prefieren automedicarse o no buscan consejo ni tratamiento. El nmero de casos de sida mostr un aumento inicial y luego un descenso entre 1997 y el 2003, fundamentalmente para los hombres. En las mujeres, los primeros casos aparecieron en 1988, y desde 1996 se observa un descenso progresivo. La razn hombre/mujer ha disminuido hasta 2,6 en el 2003. La prevalencia ms alta est entre los 20 y 39 aos de edad, franja en la cual la razn hombre/mujer es 3 a 1. La feminizacin del VIH-sida se relaciona con la mayor vulnerabilidad biolgica y con la construccin sociocultural de la sexualidad femenina. La razn de la mortalidad materna ha disminuido en 80 muertes por 100.000 entre 1996 y el 2000; la disminucin ha ocurrido sobre todo entre las gestantes mayores de 40 aos. Las muertes son ms frecuentes durante el puerperio (55%). El anlisis de los partos por cesrea demuestra que el mayor porcentaje de estas operaciones se realiza entre las mujeres con educacin superior. Las mujeres sin educacin o con educacin primaria constituyen menos de 6% de las cesareadas. Este resultado habla del mayor acceso a servicios de calidad para las mujeres con mejor educacin y de las persistentes brechas para el acceso a la maternidad segura. Definitivamente, la falta de capacidad resolutiva para la oferta de este procedimiento a nivel nacional es una de las explicaciones para la alta mortalidad materna en el Per, con predominio de las poblaciones rurales, en donde radican las mujeres en situacin de pobreza, que tienen menor acceso a la educacin y a otros servicios sociales bsicos.
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El cambio en la utilizacin de mtodos anticonceptivos que se registra desde el ao 2000 revela la baja prevalencia de uso del inyectable, el dispositivo intrauterino y la esterilizacin femenina. Este hallazgo es significativo y preocupante, porque ha disminuido el uso de los mtodos anticonceptivos modernos y se ha incrementado el de los mtodos tradicionales o naturales. El nico mtodo moderno que ha incrementado su prevalencia de uso es el condn, lo cual puede explicarse por su abastecimiento desde el sector privado, que no se ha visto afectado por el mismo desabastecimiento que afect a los otros mtodos modernos. La prevalencia del consumo de alcohol para ambos sexos a los 12 aos es de 83%, menos para las mujeres (53%) y ms para los hombres (69%). Luego, entre los 13 y los 15 aos, la situacin se invierte, pues consumen ms ellas que ellos. Entre los 16 y 17 aos se iguala, y entre los 18 y 19 aos los hombres consumen levemente ms. Por ltimo, a los 19 aos, 96,4% de las mujeres y 100% de los varones consumen alcohol. El fundamento psicocultural del mayor consumo masculino al parecer est relacionado con el machismo y el prestigio social: los hombres necesitan afirmar su identidad masculina consumiendo sustancias relacionadas con conductas prohibidas, pues la trasgresin de la norma les otorga mayor "nivel". En el contexto latino ser "macho" implica involucrarse en conductas peligrosas que son admiradas por un grupo, mientras que rechazar ese comportamiento conlleva el riesgo de ser tachado de poco varonil, con la consiguiente prdida de respeto del grupo. En las mujeres, el consumo de estas sustancias se ha asociado con la baja autoestima, la ansiedad, la culpa, el miedo, la vergenza y la violencia sociocultural (Vallejos 2004). En lo que se refiere al consumo de las drogas legales, gran cantidad de estudios realizados en diversas poblaciones muestran que el involucramiento en el consumo de drogas sigue una progresin relativamente uniforme: las personas suelen comenzar por las drogas legales socialmente aceptadas y terminan en las ilegales. Al respecto, un estudio de CEDRO (2003) seala dos hechos concretos: a) cuando una persona aprende a fumar, adquiere la capacidad de incorporar a su organismo sustancias a travs de las vas respiratorias, capacidad que es necesaria para el consumo de drogas tales como la marihuana o la pasta bsica de cocana, que tambin se fuman; y b) existe evidencia de que un importante porcentaje de personas que se involucraron en el consumo de drogas ilegales lo hicieron inicialmente bajo los efectos del alcohol, aprovechando la capacidad desinhibidora de dicha sustancia. En cuanto a la salud mental de la poblacin peruana, el estudio epidemiolgico del 2002 revela que, en general y a todas las edades, las mujeres reportan estados de tensin o angustia en mayor proporcin que
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los hombres. Este resultado refleja que las expectativas sociales en relacin con la expresin de los sentimientos son diferentes para hombres y mujeres. Se espera que los hombres sean menos expresivos que las mujeres, lo que contribuye a un perfil diferente de morbilidad y mortalidad.
5.2 Recomendaciones
Los resultados reportados en esta sistematizacin subrayan la necesidad de profundizar las investigaciones para averiguar el origen de las diferencias innecesarias, evitables e injustas entre mujeres y hombres en cuanto al ejercicio del derecho a la salud, y contar con evidencias suficientes para el diseo de polticas que contribuyan a superarlas. El nuevo perfil epidemiolgico de salud, en el que para las mujeres predominan las causas "naturales" y para los hombres las causas "externas", pone en evidencia la necesidad de reflexionar sobre los factores condicionantes y revisar las evidencias que sustentan que esta diferencia se relacione con la construccin social de los roles de gnero, que privilegian conductas agresivas en los hombres y pasividad en las mujeres. Por lo tanto, es necesario revisar y replantear los modelos de feminidad y masculinidad que se reproducen a travs de la educacin formal e informal, los medios de comunicacin masiva y las relaciones interpersonales, as como al interior de las organizaciones, para cuestionar los estereotipos de genero vigentes, que en nuestro medio son predominantemente machistas y/o patriarcales, que refuerzan las relaciones asimtricas y la subordinacin de las mujeres, y estimulan la construccin de la masculinidad de los hombres a travs de las conductas de riesgo, el mandato en el espacio pblico "la calle es de los hombres" y la censura a la expresin de sentimientos y al compartir los roles domsticos en el espacio privado de la familia. La nueva estructura de la poblacin, as como el acelerado proceso de urbanizacin del pas, con el mayor acceso a los servicios y las mejoras en las condiciones de salubridad, se han traducido en un nuevo perfil epidemiolgico en el que ha disminuido la mortalidad por enfermedades infecciosas pero van cobrando importancia las enfermedades de tipo degenerativo como los tumores y las muertes por causas violentas (Laguna y Gutirrez 2004). Al relacionar el perfil demogrfico con el nuevo perfil epidemiolgico surge la necesidad de revisar el sistema de salud y las condiciones generales de los determinantes que influyen en el acceso al ejercicio del derecho a la salud para mujeres y hombres sin ningn tipo de discriminacin y en funcin de la diversidad econmica, social y cultural del Per.
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Los resultados evidencian la necesidad de desarrollar estrategias de informacin, educacin y comunicacin por medios masivos, dirigidas a la poblacin en general pero particularmente al sector de jvenes y adolescentes, para promover la salud sexual y reproductiva y prevenir tanto los embarazos no deseados como las enfermedades de transmisin sexual incluido el VIH-sida y las neoplasias del aparato reproductivo. La ausencia o escasa informacin relativa a la sexualidad y al rol masculino en la reproduccin enfrenta el reto de promover la participacin de los hombres no slo como actores instrumentales para el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, sino como sujetos de derechos, activos, responsables y susceptibles de padecer disfunciones y/o enfermedades de transmisin sexual o de ndole degenerativa. Este reconocimiento plantea la necesidad de incluir en la oferta servicios diferenciados para los hombres, que an son muy limitados o se encuentran desagregados por especialidades, lo cual no garantiza la atencin integral de la salud recuperativa, la prevencin de las enfermedades ni la promocin de conductas saludables para ellos. La inversin del gasto pblico per cpita en salud segn el tipo de atencin al interior del pas revela la enorme disparidad con relacin al manejo de los recursos que el Estado dispone para la atencin de la poblacin peruana pobre. La desigual distribucin del ingreso entre departamentos, segn indica el coeficiente de Gini39 (0,26) calculado con datos del 2002, es la expresin ms objetiva de esta situacin de inequidad. Por lo tanto, hace falta no slo promover que el Estado eleve el porcentaje del PBI destinado a la inversin en salud en funcin de las necesidades existentes, sino que se garantice un manejo eficiente y equitativo de los recursos disponibles con el fin de atender las necesidades de salud de todas las personas, pero en particular de quienes viven en situacin de pobreza y exclusin social. En cuanto al acceso a la educacin de las mujeres, dada la persistente cifra de analfabetas, el enfoque de la equidad de gnero propone la inversin en capital humano tanto en mujeres como en hombres. Adems, es importante sealar que el analfabetismo no afecta a todas las mujeres en general, sino en particular a las mujeres pobres, indgenas, rurales y de edad avanzada. Por lo tanto, la falta de acceso a la educacin de las mujeres peruanas constituye una discriminacin de gnero, etnia, edad y condicin socioeconmica. Es preciso reconocer esta caracterstica de la inaccesibilidad a la educacin para las mujeres peruanas con el fin de disear polticas que tomen en cuenta esta situacin y puedan revertir todos los factores de discriminacin. Consecuentemente, sera recomendable que se diseen polticas educativas que tengan un efecto
39 El ndice Gini toma valores entre cero y uno. Cero indica total equidad y uno equivale a la total ausencia de equidad.
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de discriminacin positiva hacia las nias rurales, para garantizar la igualdad de oportunidades en la insercin y permanencia en el sistema educativo formal. En cuanto al acceso al agua y al saneamiento pblico, no obstante el incremento en el acceso al agua potable en la vivienda en el nivel nacional, debido al incremento de este recurso en la poblacin rural, an existen grandes brechas entre la poblacin urbana y la rural en lo que respecta a este indicador de la calidad de vida. En un pas como el Per, con alta prevalencia de enfermedades asociadas al consumo de agua insegura y en el que adems peridicamente se presentan desastres naturales, se requiere que el Estado se comprometa en particular con las comunidades ms pobres y ejerza sus obligaciones para promover y garantizar el derecho al agua. Uno de los indicadores de salud ms sensible al determinante social del nivel educativo de las mujeres es la tasa de la mortalidad infantil (TMI). El comportamiento de la TMI segn el nivel de educacin de la madre durante la ltima dcada demuestra que ms de 50% de esta tasa se presenta en las mujeres sin educacin o con educacin primaria. La desnutricin crnica para los nios menores de 5 aos tambin est fuertemente influida por el nivel de educacin de la madre y esta situacin ha permanecido prcticamente invariable durante los ltimos aos. Por lo tanto, iniciativas que consideren mejorar el acceso de las mujeres a la educacin en general, a la informacin y a servicios de salud que tengan un manejo oportuno y efectivo de las enfermedades infecciosas prevalentes de la infancia mejorarn el estado nutricional de los nios y disminuirn en forma importante la mortalidad infantil. Debe tomarse en cuenta que de continuar la tendencia a una mayor esperanza de vida de las mujeres, sus necesidades de salud de tipo recuperativo y preventivo-promocional implicarn un cambio en la demanda de salud, situacin que debe tomarse en cuenta para planificar la oferta. La muerte materna es uno de los indicadores ms sensibles para medir el nivel de la injusticia social y de la inequidad de gnero. Para el caso del Per, no obstante el incremento del control prenatal y del parto institucional a expensas de las mujeres rurales, como resultado de las iniciativas de adecuacin cultural y disminucin de las barreras econmicas (SIS) y geogrficas (hogares maternos), as como del mejoramiento de los sistemas de referencia y contrarreferencia y de la infraestructura de los establecimientos de salud, an no se ha logrado reducir en forma significativa la tasa de muerte materna. La falta de acceso a la cesrea en la mayor parte de los departamentos en situacin de pobreza refleja la inequidad y la escasa
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sensibilidad de quienes toman decisiones polticas, pues no se invierte en mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud para atender las complicaciones obsttricas. Es necesario invertir en mejorar esta capacidad antes de seguir promoviendo la demanda de servicios que todava no estn preparados para atender las necesidades de las mujeres rurales a nivel nacional. Los resultados sobre el tema de violencia sexual nos estn sealando la urgente necesidad de que los profesionales de salud sean sensibilizados y capacitados para identificar los casos de violencia sexual en las mujeres que acuden por cualquier tipo de consulta a los servicios pblicos. Asimismo, desde el enfoque preventivo y promocional de la salud se requiere educar y promover formas de comunicacin y convivencia entre mujeres y hombres que sean ms armnicas y menos jerrquicas, con roles compartidos y sin la actual marca de los estereotipos de gnero y de la divisin sexual del trabajo. Se requiere construir nuevas masculinidades y feminidades para romper el crculo irracional de violencia que se hace evidente sobre todo en el ejercicio de la sexualidad y la vida reproductiva de las personas. La exclusin sistemtica de las mujeres de los mbitos reales del poder plantea uno de los desafos y crticas ms importantes para los sistemas democrticos. Una verdadera democracia, en la que la participacin de hombres y mujeres sea ms equilibrada, no significa slo un mayor protagonismo de ellas en las esferas del poder poltico, sino que tambin demanda una transformacin social hacia condiciones dignas de vida para todas las personas. Una recomendacin importante con respecto a la prevencin del uso y abuso de las drogas en general consiste en sealar que la prevencin del consumo de drogas ilegales comienza por la prevencin del consumo de las drogas que las preceden, es decir las legales. Aunque muchos organismos tanto pblicos como privados estn realizando acciones de prevencin, los esfuerzos todava no son suficientes y se requiere una activa participacin de todos los sectores de la sociedad peruana.
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Referencias bibliogrficas
Accinelli, R., C. Yshii, E. Crdova, Snchez Sierra, C. Pantoja, J. Carbajal. 2005 Efecto de los combustibles de biomasa en el aparato respiratorio: Impacto del cambio a cocinas con diseo mejorado. Trabajo ganador del Premio Pacfico de Oro, Desarrollo e Investigacin Mdica 2005. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia. Laboratorio de Respiracin, Instituto de Investigaciones de la Altura. Anderson, J. 2001 Tendiendo puentes: calidad de atencin desde la perspectiva de las mujeres rurales y de los proveedores de los servicios. Lima: Manuela Ramos, Reprosalud. Aramburu, C. E. 2005 Fecundidad y planificacin familiar: comparando las ENDES 2000 y 2004. En Economa y Sociedad n. 56, CIES. Arroyo, J. 2001 Interculturalidad en la atencin de la salud. Lima: MINSA y OGE.
Banco Mundial 1993 World Development Report 1993. Investing in Health. Nueva York: Oxford University Press. Bonino Mendez, L. 1989 Mortalidad en la adolescencia y estereotipos masculinos. Buenos Aires. Crdenas, N. et al. 2005 Construyendo ciudadana: el derecho humano al agua. CIES, Observatorio al Derecho a la Salud, CEDEP. Diagnstico, Propuesta 17, Lima, Centro de Informacin y Educacin para la Prevencin del Abuso de Drogas (CEDRO) 2003 El problema de las drogas en el Per. Lima: CEDRO. CEPAL 1991 La vulnerabilidad de los hogares con jefatura femenina: preguntas y opciones de poltica para Amrica Latina y El Caribe. Santiago de Chile: CEPAL.
149
2000 Equidad, desarrollo y ciudadana. Santiago de Chile: CEPAL. 2003 La pobreza en Amrica Latina y el Caribe. Santiago de Chile: CEPAL. Dador, J. 2004 Diagnstico: avances en la incorporacin de los enfoques de derechos humanos, gnero e interculturalidad en el accionar de la promocin de la salud. Lima. Dammert, A. C. 2001 Acceso a servicios de salud y mortalidad infantil en el Per. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social (CIES), Grupo de Anlisis para el Desarrollo (GRADE), Investigaciones Breves 18.
Deluca G., Lucero, M. Martin de Civetta, L. Vicente y O. Gorodner 2004 Human Papillomavirus Genotypes in Women with Cervical Cytological Abnormalities from an Area With High Incidence of Cervical Cancer. Revista Institucional de Medicina Tropical. Sao Paulo 46 (1), pp. 9-12. De Keijzer, B. 1994 Morir como hombres, la enfermedad y la muerte masculina desde una perspectiva de gnero. Ponencia para el Seminario de Masculinidad PUEGUniversidad Nacional Autnoma de Mxico. Ferrando, D. 2002 El aborto clandestino en el Per: hechos y cifras. Lima: Flora Tristn y Pathfinder Internacional. Flora Tristn et al. 2003 Informe de la sociedad civil Cairo ms diez. Lima: Flora Tristn. Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas 2004 El consenso de El Cairo diez aos despus. Nueva York: Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas. GEF-Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo 1997 Amazona peruana, comunidades indgenas, conocimiento y tierras tituladas. Lima: GEF-PNUD. Hernndez, B. 1989 Las muertes violentas en Mxico. Mxico D. F.: CRIM-UNAM. Hurtado, R. 2002 Muerte materna en los establecimientos de salud pblica del departamento de Puno: una aproximacin a la problemtica desde la perspectiva de los derechos humanos. Tesis para optar la maestra en Polticas Sociales con mencin en gnero, poblacin y desarrollo. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Escuela de Posgrado de la Facultad de Ciencias Sociales.
150
Conclusiones y recomendaciones Referencias bibliogrficas
Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI) 1996 Situacin de las poblaciones indgenas. Lima: INEI. 2000a Determinantes del acceso a los servicios de salud en el Per. Disponible en <http://www.inei.gob.pe/biblioineipub/bancopub/Est/Lib0387/CAP-012.htm.>. 2000b Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV 2000). Lima: INEI. 2001 Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar, ENDES 2000. Lima: INEI. 2002 Encuesta Nacional de Hogares sobre Condiciones de Vida y Pobreza (ENAHO) 2001. Lima: INEI. 2003 Encuesta Nacional de Hogares 2002. Lima: INEI. 2004 Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar, ENDES Continua 2004. Informe preliminar. Lima: INEI. Infoforhealth 2003 La salud materna. <http://www.infoforhealth.org/pr/prs/sm17/m17chap9.shtml>. Lagarde, Marcela 1990 Cautiverios de las mujeres, madresposas, monjas, putas, presas y locas. Mxico D. C.: Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Laguna, V. y C. Gutirrez 2004 Anlisis de lnea de base de diferencias e inequidades en la salud de peruanas y peruanos, versin preliminar. Lima: Organizacin Panamericana de la Salud. Lara, P., A. Dniz, A. Alonso, B. Pinar y M. Lloret 2004 Cncer de prstata. Biocncer 1. Lip, Csar 2004 Estudio de los determinantes sociales de la salud en Per. Informe final de consultoria. Lima: Organizacin Panamericana de la Salud. Lip, Csar y F. Rocabado 1999 Determinantes sociales de la salud en el Per. Lima: Organizacin Panamericana de la Salud y Universidad Norbert Wiener. Meentzen, A. 2001 Estrategias de desarrollo culturalmente adecuadas para mujeres indgenas (versin preliminar). Unidad de Pueblos Indgenas y Desarrollo Comunitario. Banco Interamericano de Desarrollo. Departamento de Desarrollo Sostenible. Menndez, E. y R. Pardo 1981 Alcoholismo, caractersticas y funciones del proceso de alcoholizacin. Cuaderno 56. Mxico D. F.: Casa Chata. Ministerio de Salud 2001 Interculturalidad en la atencin de la salud. Estudio socioantropolgico de enfermedades que cursan con sndrome ctero hemorrgico en Ayacucho y Cusco. Lima: MINSA- Oficina General de Epidemiologa, Proyecto Viga.
151
2003 Anlisis independiente del presupuesto pblico 2003 en el sector Salud. Lima: MINSA. 2004 Anlisis de la situacin de salud del Per 2003. Lima: MINSA-Oficina General de Epidemiologa. Ministerio de Salud (MINSA) y Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) 2005 Indicadores bsicos: gnero, salud y desarrollo en el Per. Lima: MINSA-OPS. Organizacin de las Naciones Unidas 2000 World Population Monitoring, 2000. Population, Gender and Development. Nueva York: Department of Economic and Social Affairs. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) 2001 La salud mental en las Amricas: nuevos retos al comienzo del milenio. Washington: OPS. 2002a Gasto nacional de salud en las Amricas: situacin actual y tendencias. Documento de trabajo Polticas Pblicas y de Salud, Divisin de Salud y Desarrollo Humano. Washington: OPS. 2002b Proyecciones del financiamientoen la atencin de salud 2002-2006. Washington: OPS. 2003 Gnero, salud y desarrollo en las Amricas. Washington: OPS. 2004b Indicadores bsicos para el anlisis de la equidad de gnero en salud. Unidad de Gnero, Etnia y Salud. Washington: OPS. 2004a Perfil de salud de mujeres y hombres en Chile 2003. Proyecto Gnero, Equidad y Reforma de la Salud. Santiago de Chile: OPS. 2005 Gestin de servicios de salud. Washington: OPS. s/f Hoja informativa del Programa Mujer, Salud y Desarrollo. Paltiel, F. 1993 La salud mental de las mujeres de las Amricas. En Gnero, mujer y salud en las Amricas. OPS. Pinzs, A. 2001 Jerarquas de gnero en el mundo rural. Lima: Flora Tristn.
Roca Rey, I. y B. Rojas 2003 Exclusin social y pobreza: una aproximacin al caso peruano. Lima. Vallejos Saldarriaga, J. F. 2004 Consumo de drogas y factores de riesgo y proteccin en escolares de educacin secundaria. Lima: Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas.
152
Anexo
Cronologa del derecho a la salud con enfoque de gnero en el Per

Esta breve cronologa pretende revelar en forma sucinta los principales hitos en salud, desde un concepto holstico y a travs de las normas y los hechos relevantes. Desde la perspectiva de gnero, la bsqueda de la modernidad est ligada ntimamente a la asuncin de las costumbres y normas occidentales, tanto en el espacio publico como en el privado, desde los modos de vestir, la religin, las relaciones entre las mujeres y los hombres, la aceptacin de roles y la divisin sexual del trabajo, todo lo cual tambin trasciende en la atencin de la salud y en el perfil epidemiolgico de la poblacin. La historia del establecimiento del sistema de salud pblica consider la difusin de la medicina occidental como parte de un proceso de colonizacin y civilizacin, poltica que dej muy poco espacio para una consideracin de las prcticas locales y populares dentro del sistema de salud estatal. Los programas de ajuste estructural adoptados en 1990 con la desregulacin estatal del mercado, la liberalizacin de precios, la disminucin de subsidios y la privatizacin de los servicios pblicos, la disminucin de aranceles y la apertura al mercado internacional no llegaron a beneficiar a los ms pobres y excluidos sociales, y ms bien agudizaron las disparidades en salud. Entre los grupos menos favorecidos estn las mujeres, particularmente las pobres, quienes son ms vulnerables frente al deterioro de los servicios pblicos, las condiciones de empleo y la reduccin de las oportunidades laborales. Pero igualmente, es importante resaltar que son tambin las mujeres, sobre todo las de los mbitos rural y periurbano, las que han tenido que enfrentar y aliviar los efectos devastadores de la reduccin de sueldos, as como la disminucin del gasto pblico en la salud y nutricin de sus familias. La historia del Per es sumamente compleja y a la vez rica en informacin y acontecimientos sociales. Al hacer un recorrido a travs de los hechos que han permitido avanzar o retroceder en salud, se busca resaltar la importancia de los determinantes sociales y culturales que, a travs del tiempo, han influido en forma
153
diferente en mujeres y hombres, produciendo desigualdades sociales por aspectos relacionados con la manera en que se construyen los gneros en nuestra sociedad.
1868
La Conferencia Internacional de Derechos Humanos de Tehern reconoce por primera vez como derecho humano la potestad que tienen los padres a decidir el nmero de hijos que van a tener, as como el espaciamiento entre los embarazos. En el Per se ordena el establecimiento de escuelas gratuitas de instruccin primaria para las nias en las capitales de distrito. La Constitucin de la OMS define que el grado mximo de salud que se pueda lograr se denomina "derecho a la salud". Se suscribe la Declaracin Universal de los Derechos Humanos. Se suscribe la Declaracin Americana de Derechos y Deberes del Hombre, que en su artculo XI seala: "Toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentacin, el vestido, la vivienda y la asistencia mdica, correspondientes al nivel que permitan los recursos pblicos y los de la comunidad". Se aprueba la Convencin Interamericana de los Derechos Polticos de las Mujeres. En el Per, se reconoce a las mujeres el derecho al voto (ley 12391). Las mujeres llegan por primera vez al Parlamento. Las primeras parlamentarias son Irene Silva, Lola Blanco, Carlota Ramos, Juana Ubills, Manuela Billinghurst, Mara Gotuzzo y Matilde Prez Palacio. La Asamblea General de las Naciones Unidas aprueba la Declaracin Universal de Derechos Humanos, suscrita en Pars en diciembre de 1948. Se aprueba el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (PIDESC), que contiene el artculo ms completo sobre el derecho a la salud de toda la legislacin internacional relativa a los derechos humanos. El Per se adhiri a este pacto en 1978. Se crea en Lima el Instituto de Neonatologa y Proteccin Materno Infantil en Salud. La Conferencia Internacional de Poblacin (Bucarest) reconoce el derecho de todas las parejas y personas a determinar el nmero de hijos que desean tener.
1870
1946
1948
1955
1956
1959
1966
1971
1974
154
Anexo
1975
La Primera Conferencia Mundial sobre la Mujer (Mxico) incorpora los conceptos de integridad personal y control sobre el propio cuerpo. Entra en vigor la Convencin Americana sobre Derechos Humanos, suscrita el 22 de noviembre de 1969. La Declaracin de Alma Ata reitera el derecho a la salud y describe a sta como un objetivo social cuya realizacin requiere la accin de muchos otros sectores sociales y econmicos, adems del sector Salud. En el Per se crea el Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO). Se inician campaas de planificacin familiar. Entra en vigor la Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin Contra la Mujer (CEDM), que fue aprobada en el Sistema Universal en 1979. En la Conferencia Internacional de Poblacin (Mxico) se produce una tensin entre diferentes tendencias: por una parte, se plantea el mejoramiento de la condicin de la mujer; por otra, se insta a los gobiernos que hayan adoptado o que tengan intencin de adoptar polticas de fecundidad a que fijen sus propias metas cuantitativas La Conferencia Mundial para el Avance de la Mujer (Nairobi) reconoce el derecho humano de todas las parejas y las personas a decidir libre e informadamente el nmero de hijos que quieren tener y el espaciamiento entre los nacimientos. Reconoce la capacidad de la mujer de regular su propia fertilidad, lo que constituye una base importante para el goce de otros derechos. En el Per se promulga la Ley de Poltica Nacional de Poblacin, decreto legislativo 346. Se nombra a la primera ministra de Salud peruana, la Dra. Hilda Urzar de Arias, quien ocupa el cargo de junio de 1987 a mayo de 1988. Se promulga la ley 24705, que brinda la oportunidad de que las amas de casa cuenten con un seguro facultativo. Se aprueba el Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (Protocolo de San Salvador), que entiende la salud como el disfrute del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social. En el Per se crea el Programa Nacional de Poblacin. Se declara el Ao de la Austeridad y de la Planificacin Familiar. El nuevo Cdigo Penal peruano contina penalizando el aborto, salvo el aborto teraputico.
1978
1980
1982
1984
1985
1987
1988
1991
155
El decreto legislativo 691 seala que la publicidad no debe favorecer ni estimular ninguna clase de ofensa ni discriminacin, incluida la sexual. 1992 El MINSA formula el Programa Nacional de Atencin a la Salud Reproductiva de la Familia 1992-1995. Se aprueban la Declaracin y el Programa de Accin de Viena, que reconocen el derecho de la mujer a acceder a una atencin de salud adecuada y a la ms amplia gama de servicios de planificacin familiar. En el Per se crea el Programa Nacional Wawa Wasi, programa social del Estado que brinda atencin integral a la infancia temprana, respondiendo a la necesidad de cuidado diurno para nias y nios menores de 4 aos, particularmente para aquellos en situacin de riesgo y en condicin de pobreza o extrema pobreza. Se promulga la ley 26260, Ley contra la Violencia Familiar. La Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo de El Cairo seala que los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos humanos que ya estn reconocidos en las leyes nacionales y reconoce el disfrute de la sexualidad como fin en s mismo, con autonoma de la reproduccin. Se aprueba la Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer, Convencin Belem Do Par, que entra en vigor en 1996. Se realiza la Conferencia Mundial sobre la Mujer que aprueba la Declaracin de Beijing, en la que se reconoce que los derechos humanos de la mujer incluyen su derecho a tener control sobre las cuestiones relativas a su sexualidad, sin verse sujeta a coercin, discriminacin ni violencia. Se establece la gratuidad de la atencin de planificacin familiar en los establecimientos del MINSA. Se aprueba la ley 26530, que modifica la Poltica Nacional de Poblacin incluyendo la esterilizacin como uno de los mtodos de planificacin familiar y excluyendo expresamente el aborto. Se inicia el proyecto regional Violencia contra las Mujeres y las Nias, que cuenta con el aporte de la OPS-OMS y la Cooperacin Tcnica Holandesa. De esta manera empieza un proceso de concertacin y alianzas multisectoriales, y de sinergia entre el Estado, las agencias de cooperacin y la sociedad civil. Mediante decreto legislativo 866 se crea el Ministerio de Promocin de la Mujer y Desarrollo Humano (PROMUDEH). Se aprueba el Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 1996-2000.
1993
1994
1995
1996
156
Anexo
El MINSA implementa el Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 1996-2000. Se emplea por primera vez el trmino salud reproductiva. El Ministerio de Educacin crea el Programa Nacional de Educacin Sexual. El 20 de junio se le encarga al MINSA la elaboracin del Plan Nacional de Lucha contra el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (sida) y las Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS), al que se denomina CONTRASIDA. Se seala la libre opcin anticonceptiva, precisando que para acceder a los mtodos anticonceptivos quirrgicos no es necesaria la autorizacin del cnyuge, conviviente o pareja. Se suscribe el Convenio 156 de la OIT sobre trabajadores con responsabilidades familiares. La ley 26644 precisa el goce del derecho de descanso prenatal y posnatal de la trabajadora gestante. Por primera vez se estima la mortalidad materna en la ENDES 1996, reportndose el valor de 265 defunciones por cada 100.000 nacidos vivos, dato que corresponde a los siete aos anteriores a la encuesta (19881996). 1997 Se promulga la Ley General de Salud 26842, que establece la responsabilidad irrenunciable del Estado en la provisin de servicios de salud pblica, y su deber de hacerlo con arreglo a los principios de equidad. Se aprueba el reglamento de la ley 26626, referido al logro de los objetivos del Plan Nacional CONTRASIDA. En el Congreso de la Republica se crea la Comisin de la Mujer. La ley 26864, Ley de Elecciones Municipales, establece en su artculo 10 que la participacin mnima de mujeres u hombres en las listas de postulacin debe ser de 25%. Su modificatoria, la ley 27734, aumenta la cuota a 30%. La Asamblea Mundial de la Salud adopta la Declaracin Mundial de la Salud. El MINSA aprueba el Plan Nacional para la Atencin Integral de la Salud Escolar y Adolescente 1997-2001. Por decreto supremo 011-98-PROMUDEH se aprueba el Plan Nacional de Poblacin 1998-2002. La ley 27048 incorpora dentro de los medios probatorios para la solicitud de filiacin extramatrimonial la prueba del ADN, modificando el articulado pertinente del Cdigo Civil. El Comit de Derechos Econmicos Sociales y Culturales, encargado de supervisar la aplicacin del PIDESC, adopta una observacin general (14)
1998
1999
2000
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sobre el derecho a la salud, que toma en consideracin tanto las condiciones biolgicas como las socioeconmicas esenciales de la persona, as como los recursos con que cuenta el Estado. Se celebra la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, Declaracin y Programa de Accin del Foro del Milenio (Nueva York), en la que se hace referencia expresa al tema de promocin y proteccin de los derechos de la mujer, establecindose como metas la reduccin de la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes y la reduccin de la propagacin de la epidemia del VIH-sida, entre otras. Se aprueba el texto nico ordenado de la ley 26260, Ley de Proteccin Frente a la Violencia Familiar y sus modificatorias. Se aprueba el Plan Nacional de Igualdad de Oportunidades entre Mujeres y Hombres 2000-2005, mediante decreto supremo 001-2000-PROMUDEH. El informe defensorial 27, "La aplicacin de la anticoncepcin quirrgica voluntaria. Casos investigados por la Defensora del Pueblo", sistematiza las quejas recibidas por la Defensora entre los aos 1997 y 1999. Es aprobado mediante resolucin defensorial 03-DP-2000 del 28 de enero del 2000. 2001 La Asamblea General de Naciones Unidas aprueba la declaracin de compromiso en la lucha contra el VIH-sida "Crisis mundial, accin mundial". Se resuelve ampliar las normas de planificacin familiar aprobadas por resolucin ministerial 465-99-SA-DM del 22 de septiembre de 1999, incorporndose en el literal C, "Anticonceptivos orales", del ttulo VIII, "Mtodos anticonceptivos", el numeral 3, "Anticoncepcin oral de emergencia". Se promulga la ley 27398, que elimina la posibilidad de conciliacin extrajudicial en casos de violencia familiar. Por decreto supremo 017-2001-PROMUDEH se aprueba el Plan Nacional Contra la Violencia Hacia la Mujer. Con el Gobierno de Transicin, en abril se firma el Acuerdo de Quebec, en el cual el Estado se compromete nuevamente con los temas de salud reproductiva,40 los derechos de la mujer y la equidad de gnero, la participacin de la sociedad civil, el acceso universal a una educacin de calidad subrayando la educacin de las mujeres y nias y la salud materna. La ley 27606 dispone que el descanso posnatal se extender por 30 (treinta) das naturales adicionales en los casos de nacimiento mltiple. Se promulga la ley 27591, que equipara la duracin del permiso por lactancia de la madre trabajadora del rgimen privado con el pblico. La norma es publicada el 13 de diciembre del 2001.
158
40 Explicita el acceso a los servicios de salud reproductiva de calidad para mujeres, hombres y adolescentes, as como el cumplimiento de los acuerdos de la CIPD, el enfoque multisectorial con perspectiva de gnero en la educacin, y la prevencin y el control del VIH-sida. Asimismo, reconoce a UNGASS desagregar como plataforma de accin.
Anexo
Se presenta el proyecto de ley 00036, que propone establecer una licencia laboral por paternidad para el trabajador casado o conviviente. Esta propuesta se archiva, al igual que otras iniciativas similares. 2002 La resolucin defensorial 031-2002-DP da cuenta de la falta de incorporacin de las pastillas de anticoncepcin de emergencia en los protocolos de atencin de los servicios brindados por el MINSA. El PROMUDEH formula el Plan Nacional de Accin por la Infancia y la Adolescencia 2002-2010. Se suscribe el Acuerdo Nacional, cuya undcima poltica de Estado se ocupa de la promocin de la igualdad de oportunidades sin discriminacin. Se modifica el texto nico ordenado de la ley 26260, eliminando la conciliacin de la etapa fiscal del proceso de violencia familiar. La ley 28094, Ley de Partidos Polticos, en su artculo 26 seala un 30% de participacin mnima de las mujeres u hombres en las listas de postulacin para cargos de direccin del partido y cargos de eleccin popular. Se promulga la ley 27942, Ley de Prevencin y Sancin del Hostigamiento Sexual. Se promulga la ley 27986, Ley de las Trabajadoras del Hogar (publicada el 3 de junio). Se promulga la ley 27911, Ley que Regula Medidas Administrativas Extraordinarias para el Personal Docente o Administrativo Implicado en Delitos de Violacin de la Libertad Sexual (publicada el 8 de enero). Se promulga la ley 28048, Ley de Proteccin a Favor de la Mujer Gestante que Realiza Labores que Pongan en Riesgo su Salud y/o el Desarrollo Normal del Embrin y el Feto (publicada el 1. de agosto). Juramenta la ministra de Salud Dra. Pilar Mazzetti, segunda ministra de Salud en los 70 aos de vida de esta institucin. El MINSA presenta argumentacin basada en estudios de nivel mundial que sealan que la anticoncepcin oral de emergencia no es abortiva. Se crea la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Salud Reproductiva La Gua Nacional de Atencin Integral en Salud Sexual y Salud Reproductiva, aprobada y difundida a nivel nacional, incorpora la anticoncepcin oral de emergencia en la gama de mtodos anticonceptivos, y propone el protocolo de atencin para los casos de violencia basada en gnero. Se promulga la ley 28236, Ley que Crea Hogares de Refugio Temporal para las Vctimas de Violencia Familiar (publicada el 29 de mayo). El decreto supremo 005-2004-MIMDES aprueba el Plan Nacional de Apoyo a la Familia 2004-2011. No se evidencia una perspectiva de gnero en su
2003
2004
159
contenido y trata slo de un tipo de familia, la nuclear, compuesta por hombre y mujer. La ley 26293 modifica el artculo 170 del Cdigo Penal precisando que el delito de violacin consiste en "obligar a una persona a practicar el acto sexual u anlogo", con lo cual la norma admite la posibilidad de que los hombres tambin puedan ser vctimas. 2005 Por resolucin ministerial 107-2005-MINSA se aprueban los Lineamientos de Polticas de Salud de los/las Adolescentes. Por resolucin ministerial 111-2005-MINSA se aprueban los Lineamientos de Poltica de Promocin de la Salud. Por resolucin ministerial 039-2005-MINSA se crea la Unidad Funcional de Derechos Humanos, Equidad de Gnero e Interculturalidad. Por resolucin ministerial 536-2005-MINSA se aprueba la Norma Tcnica de Actualizacin en Planificacin Familiar, que incorpora el enfoque de derechos humanos, gnero e interculturalidad. Por resolucin ministerial 505-2005-MINSA se aprueba la Norma Tcnica Para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural. Se presenta el Plan Nacional de Igualdad de Oportunidades entre Mujeres y Varones 2006-2010.
160

144 Perfsalud

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PERFIL DE SALUD DE LAS MUJERES Y LOS HOMBRES EN EL PER 2005

PERFIL DE SALUD DE LAS MUJERES Y LOS HOMBRES EN EL PER 2005

Catalogacin hecha por el Centro de Documentacin OPS/OMS en Per

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Per 2005

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1.1. Contexto demogrfico

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Per: pirmide de poblacin 1972

Per: pirmide de poblacin 1993

Per: pirmide de poblacin 2005

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Grfico 3 Per: tasas de crecimiento de la poblacin por perodos intercensales

1.2 Contexto econmico

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1.3 Contexto cultural

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2. Determinantes sociales de la salud

Perfil de salud de las mujeres y los hombres en el Per 2005

Determinantes sociales de la salud

Fuente: MINSA, SEPS, OPS 1999.

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Determinantes sociales de la salud

Grfico 8 Analfabetismo, brecha de gnero y pobreza, ao 2000

Fuente: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica

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Determinantes sociales de la salud

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12 Gonzales, F. Comentarios en el Taller de Validacin, diciembre del 2005.

Determinantes sociales de la salud

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Determinantes sociales de la salud

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Determinantes sociales de la salud

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2.4 Condiciones ambientales

Determinantes sociales de la salud

2.5 Desarrollo humano relativo al gnero

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Cuadro 1 Empleados pblicos por sector y por sexo

Determinantes sociales de la salud

Grfico 20 Per: participacin en diversas instancias polticas segn sexo, 2005

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2.6 Dimensin poltica y legal

Determinantes sociales de la salud

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Determinantes sociales de la salud

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Determinantes sociales de la salud

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2.7 Dimensin cultural de la salud

Determinantes sociales de la salud

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Determinantes sociales de la salud