OJO ROJO

Autores: Carmen Dez Garretas (*) Jos Luis Snchez Vicente (*) (*) Mdico oftalmlogo. Hospital Cruz Roja-INSALUD de Ceuta. Manuela Gmez Gmez. Mdico 061 de Ceuta Direccin Correspondencia: Carmen Dez Garretas Apartado Postal 595 51080-CEUTA Tf: 956-512748 1

OJO ROJO

NDICE
I. II. Introduccin Esquema Anatomo-Funcional del Sistema Visual

III. Historia Clnica Oftalmolgica: Protocolo de Urgencias IV. Concepto de Ojo Rojo 1. Categoras Clnicas 2. Clasificacin Clnica A/ Ojo Rojo Indoloro B/ Ojo Rojo Doloroso V. Ojo Rojo Indoloro 1. Clasificacin Clnica A/ Patologa Palpebral B/ Patologa Conjuntival 2. Diagnstico Diferencial de los Cuadros de Conjuntivitis VI. Ojo Rojo Doloroso 1. Clasificacin Clnica A/ Patologa Inflamatoria B/ Hipertensin Ocular Aguda: Glaucoma Agudo C/ Patologa Traumtica 2. Protocolo Clnico: Signos de Alerta del Ojo Rojo VII. Diagnstico Diferencial de los Cuadros de Ojo Rojo VIII. Bibliografa IX. X. Apndice de Ilustraciones Prueba de Evaluacin 1. Cuestionario 2. Respuestas

OJO ROJO

I. INTRODUCCIN
Los cuadros clnicos de Ojo Rojo constituyen el captulo ms frecuente de las urgencias oftalmolgicas. La atencin clnica de un proceso ocular urgente representa un problema para la mayora de los mdicos no especialistas en oftalmologa, generalmente poco familiarizados con la patologa oftlmica. La actitud mdica ante una urgencia oftalmolgica debe basarse en la historia clnica sistemtica del paciente, siendo la anamnesis ocular una etapa clave para la orientacin diagnstica del proceso. Este captulo es una gua clnica de actuacin para los mdicos no especialistas en oftalmologa, centrada en la resolucin de los procesos oculares urgentes que cursan con Ojo Rojo. Se han planteado como objetivos especficos: 1. Proporcionar criterios diagnsticos que permitan identificar las categoras clnicas de ojo rojo. 2. Establecer pautas de actuacin para llevar a cabo las primeras medidas teraputicas o una terapia resolutiva. 3. Identificar aquellos procesos oculares que requieren la valoracin oftalmolgica.

II. ESQUEMA ANATOMO-FUNCIONAL DEL SISTEMA VISUAL

El sistema sensorial visual permite la relacin y el conocimiento del mundo exterior a travs de la luz, estmulo especfico de los fotorreceptores oculares. El ojo es un transductor perifrico responsable de convertir patrones de energa lumnica en seales neuronales que puedan ser procesadas por el sistema nervioso central. La visin comienza con la captacin de imgenes enfocadas por los medios pticos sobre la matriz de los fotorreceptores retinianos. La absorcin de la luz por los fotorreceptores activa una compleja trama de conexiones sinpticas entre los elementos neuronales retinianos. La informacin sensorial que fluye a travs de este circuito retiniano converge sobre una va final comn, las clulas ganglionares. Estas clulas codifican la imagen visual en un tren de 3

potenciales de accin que se transmite a travs del nervio ptico al sistema nervioso central. La informacin visual codificada por la retina se proyecta, a travs de la va ptica, sobre el crtex occipital donde se efecta su transformacin en sensacin visual. La Estructura Anatmica del Sistema Visual comprende: 1. Globo ocular 2. Anejos oculares 3. Va ptica 4. Vascularizacin ocular 5. Inervacin ocular 1. GLOBO OCULAR rgano esferoidal par que se aloja en la porcin anterior de la cavidad orbitaria (Figura 1). Representa la quinta parte del volumen orbitario y est separado del resto del contenido orbitario por una fascia fibrosa, la cpsula de Tenon (Fascia Bulbi). Su estructura presenta tres membranas de cubierta (Tnicas) y un contenido: A/ Tnicas 1/ Externa: Esclerocrnea 2/ Media: vea a) vea anterior: Iris Cuerpo Ciliar b) vea posterior: Coroides 3/ Interna: Retina B/ Contenido 1/ Cristalino 2/ Humor Acuoso 3/ Cuerpo Vtreo A/ Tnicas 1/ Externa: Esclerocrnea. Estructura fibrosa formada por dos segmentos esfricos adosados, crnea y esclertica, que presenta una funcin esqueltica y protectora de los elementos sensoriales.

a) Crnea 4

Casquete esfrico, transparente y avascular, que forma la sexta parte anterior de la tnica fibrosa. Se engasta en el foramen escleral anterior y se une a la esclertica a travs del limbo esclerocorneal. Su estructura histolgica presenta cinco capas: epitelio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio. Su inervacin proviene del nervio nasociliar que forma un plexo anastomtico pericorneal, a nivel del limbo. Estos nervios corneales pierden la mielina a partir del limbo, al introducirse en el espesor corneal. La sensibilidad corneal es tctil, trmica y dolorosa. Funcin: Protectora, como envoltura resistente, y ptica, como medio refringente, representando el principal dioptrio ocular, con un poder refractivo medio de 43 dioptras. b) Esclertica Membrana fibrosa de aspecto externo blanco opaco que recubre las 5/6 partes posteriores del globo ocular. Posee escaso aporte vascular, nutrindose a partir de la coroides y la epieslera. La epiesclera es un tejido conectivo laxo vascularizado que recubre su cara externa. Funcin: Esqueltica y protectora, representando la membrana ocular ms slida y resistente. Presenta la insercin distal (mvil) de los msculos oculomotores. c) Limbo Esclerocorneal Zona de transicin entre la crnea y la esclertica. A su nivel y en profundidad (Angulo iridocorneal) se localizan las entidades anatmicas responsables del drenaje del humor acuoso. Constituye la pared externa del ngulo iridocorneal. 2/ Media: vea. Estructura vascular-nutricia situada entre la esclertica y la retina. a) vea Anterior Se distinguen dos estructuras: 1) Iris: Presenta el aspecto de un disco con una apertura central circular, la pupila, y constituye la porcin ms anterior de la vea. Su estructura presenta fibras musculares lisas que se organizan en dos msculos: esfnter del iris y dilatador de la pupila, responsables de la funcin pupilar. A nivel vascular se distinguen, el crculo arterial mayor del iris situado en el cuerpo ciliar y el crculo arterial menor del iris situado en el rea peripupilar. Por su situacin, divide el compartimento acuoso del ojo en dos cmaras, anterior y posterior. Funcin: Diafragma ptico que permite y regula la entrada de los rayos lumi5

nosos modificando el dimetro pupilar. Acta de pantalla pigmentaria que absorbe luz. 2) Cuerpo Ciliar: Segmento uveal medio, situado entre iris y coroides. Sus elementos principales son los procesos ciliares y el msculo ciliar. Funcin: Produccin del humor acuoso, a travs de los procesos ciliares, y participacin en el mecanismo acomodativo ya que regula la traccin sobre la znula del cristalino, a travs del msculo ciliar. b) vea Posterior: Coroides Manto vascular y pigmentado que se extiende desde la ora serrata hasta el canal escleral del nervio ptico. Funcin: Membrana Nutricia ocular, principalmente de la retina. Adems acta como pantalla fisiolgica a la luz. 3/ Interna: Retina Estructura neurosensorial especializada destinada a recoger, elaborar y transmitir las impresiones visuales. Es una delgada lmina de aspecto transparente con tonalidad rojiza, situada entre la coroides y el vtreo, que se contina por su parte perifrica con la ora serrata y los cuerpos ciliares. Su estructura histolgica presenta clulas pigmentarias, gliales, neuronales y vasculares, que se estratifican en 10 capas. La primera capa, el epitelio pigmentario, acta de pantalla fisiolgica a la luz. Los elementos neuronales principales, fotorreceptores (Conos y Bastones), clulas bipolares y clulas ganglionares, son los encargados de la recepcin del estmulo sensorial y conduccin del impulso nervioso generado hacia el sistema nervioso central. Desde el punto de vista topogrfico e histolgico se distinguen tres reas, que presentan una implicacin funcional especfica: a) Retina Central: Regin especializada de la retina visual situada en el polo posterior, que presenta en su rea central la mcula ltea. El centro de la mcula es un rea deprimida, la fvea (Punto de fijacin del objeto), de carcter avascular y constituida slo por conos. Su vascularizacin proviene de la capa coroidea. Esta regin presenta predominio de conos, como fotorreceptores, especializados en la visin discriminativa (Agudeza Visual) y cromtica.

b) Retina Perifrica: rea de la retina visual que se extiende hasta la ora serrata o periferia extrema. Sus fotorreceptores son principalmente bastones. Esta regin est especializada en la visin crepuscular y en la visin perifrica caracterstica del campo visual. c) Ora Serrata: Representa la terminacin anterior de la retina visual. Esta regin est situada a 8 mm del limbo y presenta un espesor reducido con escasez de elementos neuronales, constituyendo la denominada retina ciega.

B/ Contenido: Medios transparentes y refringentes que ocupan los tres compartimentos oculares, de delante a atrs: cmara anterior, cmara posterior y cmara vtrea. 1/ Cristalino: Lente biconvexa transparente, de estructura epitelial, que est situada entre el iris y el cuerpo vtreo, y unida a los procesos ciliares por la znula de Zinn o ligamento suspensorio del cristalino. Esta estructura es avascular y carece de terminaciones nerviosas. Funcin: Representa el 2 elemento diptrico del sistema ptico ocular, con un poder de refraccin de 20 dioptras. Participa en la refraccin esttica y dinmica (Acomodacin). El mecanismo acomodativo posibilita el enfoque de objetos cercanos, ya que la plasticidad del cristalino permite modificar su curvatura y aumentar as su poder refractivo convergente. 2/ Humor Acuoso: Fluido claro y transparente, con un alto contenido en agua (99%), producido en los procesos ciliares, que ocupa las cmaras anterior y posterior. El compartimento acuoso representa la quinta parte del volumen ocular y es el espacio comprendido entre la crnea y el cristalino. Funcin: Papel primordial en el mantenimiento de la presin intraocular (Pio) y como medio ptico transparente. La secrecin de humor acuoso genera la Pio necesaria para mantener un globo ocular pticamente eficaz. El humor acuoso proporciona nutricin a los tejidos avasculares en contacto con l: crnea, cristalino y vtreo anterior. 3/ Cuerpo Vtreo: Hidrogel transparente que ocupa la cavidad posterior del globo ocular, por detrs del cristalino. Su estructura est constituida por una red de fibras de colgeno unidas por cido hialurnico, con un alto contenido en agua (98%). La cmara vtrea representa las 4/5 partes del volumen ocular. Funcin: Esqueltica, ptica, como medio transparente, metablica y aislante trmico.

2. ANEJOS OCULARES A/ rbita B/ Prpados C/ Conjuntiva D/ Musculatura Ocular Extrnseca E/ Aparato Lagrimal A/ rbita Cavidad sea par con forma de pirmide cuadrangular truncada, de base anterior y vrtice posterior, que est excavada en el macizo crneo-facial a ambos lados de las fosas nasales. Se alojan los globos oculares con sus principales estructuras anejas, rodeados por un tejido adiposo lobulado (Grasa orbitaria) y las aponeurosis orbitarias (Figura 2). Estas aponeurosis son: la cpsula de Tenon, las vainas fasciales musculares y sus expansiones aponeurticas, y el septum orbitario. La cpsula de Tenon es una membrana fibroelstica que recubre la porcin escleral de globo ocular. El septum orbitario es un tabique de tejido conectivo elstico unido al periostio orbitario y situado entre el reborde orbitario y los tarsos del prpado. Cierra la base de la rbita dividindola en dos espacios, preseptal y retroseptal. Desde el punto de vista clnico, destaca la importancia de sus comunicaciones con los senos paranasales, las fosas nasales y las fosas craneales, anterior y media. Funcin: Esqueltica y protectora del globo ocular y sus estructuras anejas. B/ Prpados Repliegues cutneo-msculo-mucosos, que cuando estn cerrados obturan la base de la rbita, recubriendo la cara anterior del globo ocular. La apertura palpebral delimita una abertura elptica: la hendidura palpebral. Los extremos de los bordes libres palpebrales se unen para formar los ngulos, interno (canto interno) y externo (canto externo). La musculatura palpebral est constituida por tres msculos: el orbicular responsable del cierre palpebral, el elevador del prpado superior (EPS) y el msculo liso de Mller, coadyuvante del EPS en la elevacin y en el mantenimiento de su tono. El tarso es una lmina de tejido fibroso denso situada por debajo del plano muscular. Los tarsos constituyen un armazn fibroso, unidos por los ligamentos palpebrales, externo e interno, al esqueleto seo. Presenta tres tipos de glndulas de secrecin sebcea: Meibomio localizadas en el espesor del Tarso, Moll anexas a las pestaas y Zeiss anexas al folculo piloso de las pestaas y a los pelos del prpado.

Funcin: Protectora, como 1 barrera defensiva del globo ocular y lubricante de la superficie ocular, a travs de la secrecin de sus glndulas sebceas. Esta secrecin sebcea forma la capa ms superficial de la pelcula lagrimal, que evita la evaporacin de la capa acuosa lagrimal. C/ Conjuntiva Membrana mucosa delgada y transparente que tapiza la superficie posterior de los prpados, se refleja y recubre el segmento anterior del globo ocular hasta el limbo esclerocorneal. Se extiende desde el borde libre palpebral hasta el limbo, formando un anillo que circunscribe la crnea. Se distinguen tres reas topogrficas: Palpebral: adherida al tarso del prpado (Tarsal) y a la rbita. Bulbar: adherida a la esclertica y al limbo esclerocorneal. Frnix: reviste los pliegues de reflexin o fondos de saco. Su estructura histolgica presenta un epitelio cilndrico estratificado y un corion. El epitelio conjuntival contiene numerosas clulas caliciformes (Goblet cells) mucosecretoras, que segregan la capa mucoide de la pelcula lagrimal, en contacto con la superficie corneal. El corion o lmina propia est formado por un manto adenoideo y fibroso, rico en linfocitos, polimorfonucleares, mastocitos y macrfagos. Funcin: Protectora, nutricia y lubricante de la superficie ocular. D/ Musculatura Ocular Extrnseca El control adecuado de los movimientos oculares facilita la alineacin de ambas fveas hacia objetivos de inters visual. La musculatura ocular extrnseca es la responsable de los movimientos oculares y est compuesta por seis msculos: 1/ Msculos Rectos: Recto Superior: Elevacin. Recto Inferior: Depresin. Recto Lateral (Externo): Abductor, se aleja de la lnea media de la cara. Recto Medio (Interno): Adductor, se aproxima a la lnea media de la cara. 2/ Msculos Oblicuos: 9

 Oblicuo Superior (Mayor): Inciclotorsin y Depresin. Oblicuo Inferior (Menor): Exciclotorsin y Elevacin. E/ Aparato Lagrimal Se distinguen dos sistemas: 1/ Secretor: Glndulas Lagrimales Principal y Accesorias (Krause y Wolfring), rganos productores de la capa acuosa de la pelcula lagrimal preocular. La glndula lagrimal principal est ubicada en el ngulo superoexterno de la rbita, en la fosa lagrimal del hueso frontal, y las glndulas lagrimales accesorias, en el espesor de la estructura conjuntival. 2/ Excretor: Va Lagrimal que se extiende desde el borde interno de los prpados hasta las fosas nasales. Est constituida por un conjunto de canales colectores que comprenden, los puntos lagrimales, los canalculos lagrimales, el saco lagrimal y el canal lacrimonasal que desemboca en el meato nasal inferior (Fosas nasales). Su funcin es el drenaje de la secrecin lagrimal desde el frnix conjuntival hasta las fosas nasales. La pelcula lagrimal preocular tiene una estructura trilaminar: capa externa lipdica, capa media acuosa y capa interna mucinosa en contacto con el epitelio corneal. Es esencial para el mantenimiento de una superficie ocular funcionalmente normal y forma una barrera entre el epitelio crneo-conjuntival y el medio externo. Su papel es triple: Defensa frente a las infecciones, Nutricin de la crnea y Perfeccin ptica del diptrico aire-crnea.

3. VA PTICA La va Retino-genculo-cortical forma parte de un plano ms o menos horizontal que se extiende desde el polo posterior del globo ocular hasta el polo occipital, a nivel de la base del crneo. Es una cadena neuronal que transmite las impresiones visuales retinianas hasta el crtex visual, formando el substrato neuronal de la percepcin visual (Figura 3).

Se distinguen macroscpicamente las siguientes estructuras: 10

A/ Retina Representa el inicio de la va visual, donde se encuentran las dos primeras neuronas: clulas bipolares (1) y clulas ganglionares (2). La va ptica se origina en la IX capa de la retina, denominada capa de fibras pticas, que est constituida por los axones de las clulas ganglionares. Son las nicas clulas de la retina que se proyectan desde el ojo hasta el cerebro. B/ Nervio ptico El II par craneal se extiende desde la lmina cribosa hasta el quiasma ptico. Estructural y funcionalmente es un fascculo de sustancia blanca del sistema nervioso central, constituido por los axones de las clulas ganglionares de la retina, aproximadamente 1.2 millones de fibras. Su porcin intraocular forma la papila, que est constituida por la extremidad distal de las fibras del nervio ptico, localizadas en el canal esclerocoroideo por delante de la lmina cribosa. La papila carece de fotorreceptores, por lo que su representacin en el campo visual es la de un escotoma absoluto que se conoce como mancha ciega. C/ Va Nerviosa Quiasma ptico: Estructura transversalmente oval que rene las fibras procedentes de ambos nervios pticos, a travs de sus ngulos anteriores. Presenta la denominada decusacin de las fibras nasales. Esta estructura reposa sobre la porcin anterior de la tienda de la hipfisis. Cintillas pticas: Tracto ptico que se extiende desde los ngulos posteriores del quiasma hasta el cuerpo geniculado lateral. Corresponde a la porcin terminal de las fibras que nacen de las clulas ganglionares de la retina. Cuerpos geniculados laterales: Centros de recepcin primaria en los que terminan las fibras de las clulas ganglionares de la retina. Esta estructura constituye la zona de unin entre la segunda y la tercera neurona de la va ptica. Las neuronas postsinpticas del cuerpo geniculado lateral que reciben las aferencias retinianas se proyectan, a su vez, hacia la corteza visual primaria.

11

Radiaciones pticas (Haz Genculocalcarino): Estructuras menos definidas macroscpicamente, que se extienden en una ancha lmina de sustancia blanca desde los cuerpos geniculados laterales hasta el crtex occipital. Corresponden a los axones de las clulas de la sustancia gris del cuerpo geniculado lateral. Se articulan en el crtex occipital con las clulas receptoras de las sensaciones visuales. D/ Crtex Visual La proyeccin visual de la corteza se conoce como rea estriada o rea 17 de Brodmann, situada a lo largo de los labios superior e inferior de la cisura calcarina, en el lbulo occipital. Adyacentes al rea estriada se encuentran el rea periestriada o 18 de Brodmann y el rea paraestriada o 19 de Brodmann. Las reas 18 y 19 son reas de funcin psicovisual en las que se efectan los fenmenos de integracin y de respuesta motora. 4. VASCULARIZACIN OCULAR A/ Sistema Arterial 1/ Arteria Oftlmica: Eje arterial principal de la rbita. Rama de la arteria cartida interna que penetra en la rbita por el agujero ptico y en su trayecto proporciona ramas colaterales que vascularizan el globo ocular y sus tejidos anejos. La arteria oftlmica sale de la rbita y a nivel de la raz nasal termina en la arteria angular, que se anastomosa con la arteria facial, conectando con el sistema de la arteria cartida externa. 2/ Arteria Infraorbitaria: Rama terminal de la arteria maxilar interna (arteria cartida externa) que contribuye a la irrigacin de la regin infraorbitaria. La Regin orbitaria representa uno de los principales sistemas anastomticos entre las arterias cartida externa e interna. B/ Sistema Venoso 1/ Venas Oftlmicas Superior e Inferior: Principales colectores del drenaje venoso orbitario que desembocan en el seno cavernoso. 2/ Vena Infraorbitaria: Constituye una va anastomtica de drenaje orbitario con la vena oftlmica inferior, las venas faciales y los plexos pterigoideos.

12

C/ Sistema Linftico: Prpados, Aparato Lagrimal y Conjuntiva. 1/ Va Anterior: Grupo Ganglionar Submaxilar: drenan los colectores linfticos del tercio interno del prpado. Grupo Ganglionar Parotdeo y Preauricular: drenan los colectores linfticos de los dos tercios externos del prpado. 2/ Va Postero-externa o Pterigoidea: Drena en la cadena ganglionar de la vena yugular externa y a su travs en la vena yugular interna.

5. INERVACIN OCULAR A/ Sensitiva 1/ Nervio Oftlmico de Willis: 1 divisin del nervio trigmino (V par craneal) que se divide en tres ramas principales: Nervio Lagrimal Nervio Frontal (Nervio Supraorbitario) Nervio Nasociliar: Conduce los principales impulsos somatosensitivos del ojo, junto con los impulsos sensitivos de la piel y de las membranas mucosas de la nariz. 2/ Nervio Maxilar Superior: 2 divisin del nervio trigmino, a travs de los nervios infraorbitario y cigomtico. B/ Motora 1/ Nervio Motor Ocular Comn (III par): Inerva los msculos Rectos, superior, medio e inferior; el oblicuo menor y el elevador del prpado superior (Apertura palpebral). 2/ Nervio Pattico (IV par): Oblicuo Superior. 3/ Nervio Motor Ocular Externo (VI par): Recto Lateral. 4/ Nervio Facial (VII par): Orbicular del prpado (Cierre palpebral).

13

C/ Vegetativa 1/ Simptico Cervical: Los nervios simpticos proceden del centro cilio-espinal de la mdula y alcanzan la rbita a travs del ganglio cervical superior y del plexo carotdeo simptico. Su inervacin se dirige: Msculo liso vascular: Efecto vasomotor constrictor. Msculo palpebral de Mller: Coadyuvante de la elevacin palpebral. Msculo dilatador de la pupila: Midriasis. 2/ Parasimptico Craneal: Msculo Esfnter del iris: Miosis. Las fibras parasimpticas son vehiculadas por el III par craneal. Msculo Ciliar: Acomodacin. Las fibras parasimpticas son vehiculadas por el III par craneal. Secrecin de la glndula lagrimal principal: A travs del nervio Vidiano. Secrecin glandular sebcea: Recibe influjos colinrgicos. Los Reflejos Pupilares constrictores son el reflejo Fotomotor Directo y el Consensual. La respuesta constrictora pupilar (Miosis) a la entrada de luz en el ojo recibe el nombre de reflejo fotomotor directo, reaccionando de la misma forma el ojo contralateral en condiciones normales, en cuyo caso hablamos de reflejo consensual. La estimulacin luminosa de una retina provoca una contraccin de la pupila en el ojo contralateral, que acontece debido a la decusacin parcial, tanto de las fibras del nervio ptico en el quiasma como de las fibras pupilares en el mesencfalo.

III. HISTORIA CLNICA OFTALMOLGICA: Protocolo de Urgencias

1. Datos de Filiacin Nombre Edad: Patologa ocular relacionada con cada grupo de edad. Sexo: Patologa ocular relacionada con el sexo. Profesin: Traumatologa laboral, enfermedades profesionales.

14

2. Antecedentes: Familiares: Generales: Diabetes Mellitus (DM), Hipertensin arterial (HTA). Oculares: Ametropas (Miopa), Glaucoma, Cataratas. Personales: Generales: DM, HTA, enfermedades sistmicas, alcoholismo, drogadiccin, tratamientos farmacolgicos, alergias. Oculares: Ametropas, portador de lentes de contacto, infecciones, inflamaciones, traumas directos o de vecindad, ciruga ocular previa. 3. Anamnesis Ocular Sntomas Alteraciones Visuales: Disminucin de la agudeza visual, alteraciones del campo visual (Escotomas), diplopa, visin iridiscente, miodesopsias (moscas volantes), fotopsias (destellos luminosos) y metamorfopsias, macropsias o micropsias (Patologa Macular). Dolor ocular / Sensacin de cuerpo extrao / Cefalea. Secreciones oculares anmalas: Serosa, mucosa, mucopurulenta. Trada sintomtica del segmento anterior: Es una trada defensiva refleja de origen trigeminal por irritacin de las terminaciones nerviosas. Lagrimeo: Hipersecrecin lagrimal. Fotofobia: Intolerancia visual anormal a la luz. Blefarospasmo: Cierre involuntario palpebral por contraccin tnica o clnica del msculo orbicular. Tiempo de Evolucin: Horas / Das Mecanismo Patognico: Espontneo / Traumtico 4. Exploracin Fsica: Signos A/ Inspeccin Neoformaciones oculares Estado de la esttica y dinmica palpebral Laceraciones de estructuras oculares Ojo Rojo / Ojo Blanco 15

B/ Palpacin: Puntos dolorosos, fracturas orbitarias. C/ Exploracin Ocular Agudeza visual Lejos / Cerca Campo visual por confrontacin Reflejos pupilares: Fotomotor Directo / Consensual Anomalas pupilares estticas: Morfologa y tamao Motilidad Ocular Extrnseca / Palpebral: Paresias / Parlisis Diagnstico diferencial de Ojo Rojo: Hiperemia vascular conjuntival Inyeccin conjuntival Inyeccin ciliar o periquertica Inyeccin mixta Equmosis subconjuntival Tincin colorante vital: Colirio de Fluorescena 2% Tincin (+): Defecto epitelial Eversin del prpado superior: Cuerpo extrao tarsal Examen del segmento ocular anterior: Cuerpos extraos, laceraciones, exudados en cmara anterior (Hyphema, hipopion). Valoracin digital de la presin intraocular Exploracin del Fondo de Ojo

5. Exploraciones Complementarias A/ Pruebas de Laboratorio Analtica de sangre: Qumica hemtica, hemograma y coagulacin. Estudios microbiolgicos. B/ Pruebas de diagnstico por imagen Radiologa simple (RX): Proyecciones de Caldwell, Waters, Rhese y Lateral. Tomografa Axial Computarizada (TAC): Mtodo de eleccin ante traumas oculares y orbitarios. Resonancia Magntica Nuclear (RMN). Indicaciones principales de la regin orbitaria: 16

 Patologa inflamatoria: Sinusitis, celulitis orbitaria. Patologa traumtica: Fracturas seas, presencia y localizacin de Cuerpo Extrao Intraocular (CEIO). Patologa neoplsica. Patologa neuro-oftalmolgica.

EQUIPO BSICO PARA EXAMEN OCULAR DE URGENCIA 1. Escala de Agudeza Visual Lejos / Cerca. 2. Placa Estenopeica y Oclusor ocular. 3. Foco de luz: Linterna + Filtro azul-cobalto: Visualizacin de defectos epiteliales. 4. Lupa o Frontal de magnificacin: Exploracin del segmento ocular anterior. 5. Oftalmoscopio Directo: Exploracin del segmento ocular posterior (Fondo de ojo). 6. Retractores del prpado, tipo Desmarres. 7. Colirios de Exploracin: Anestsico tpico (Benoxinato, Tetracana y Oxibuprocana) Vasoconstrictor: Colirio fenilefrina 10% Colorante Vital: Colirio fluorescena 2% Midritico: Fenilefrina, Tropicamida. La exploracin de la agudeza visual requiere una escala visual de optotipos tipo Snellen, como el test de la E, situada a 5 metros para valorar la visin lejana y una lmina de lectura a 33 cm para la visin prxima. Los optotipos son los objetos o figuras destinados a la determinacin del valor de la agudeza visual. La placa estenopeica es una tarjeta negra, circular, con un orificio central de 2 a 10 mm de dimetro, que se coloca ante el ojo que debe leer. Su uso corrige parcialmente las ametropas (Defectos de refraccin), restituyendo la visin que se tendr tras la correccin ptica. Esta placa es til para realizar el diagnstico diferencial entre una ametropa y una lesin orgnica, ante una disminucin de la agudeza visual. Se requiere la oclusin monocular con una pantalla opaca para valorar la agudeza visual de cada ojo de forma independiente.

17

IV. CONCEPTO DE OJO ROJO

Trmino que engloba un conjunto de entidades clnicas caracterizadas por la presencia de hiperemia conjuntival, localizada o difusa. Esta inyeccin vascular puede expresar la hiperemia de vasos conjuntivales, epiesclerales o esclerales. Traduce patologa del segmento ocular anterior es decir, de las estructuras situadas por delante del diafragma iridocristaliniano. Las estructuras implicadas en el proceso patolgico pueden ser: Anejos Oculares: Sistema Lagrimal Prpados Conjuntiva Crnea Epiesclera y Esclertica vea anterior: Iris y Cuerpo Ciliar Cristalino

1. Categoras Clnicas de Ojo Rojo A/ Inyeccin conjuntival B/ Inyeccin ciliar o periquertica C/ Inyeccin mixta D/ Equmosis subconjuntival A/ Inyeccin Conjuntival: Hiperemia de vasos conjuntivales superficiales, ms intensa en el fondo de saco conjuntival (frnix), disminuyendo conforme nos acercamos al limbo esclerocorneal. La hiperemia conjuntival indica patologa del prpado y/o de la conjuntiva, y generalmente representa un proceso de naturaleza banal (Figura 4). La instilacin tpica de un colirio vasoconstrictor (fenilefrina) en el fondo de saco conjuntival inferior atena o suprime la hiperemia durante algunos minutos, al actuar sobre los vasos superficiales mviles o deslizables (vasoconstriccin +).

18

B/ Inyeccin Ciliar o Periquertica: Hiperemia de vasos conjuntivales profundos y epiesclerales, ms intensa a nivel del limbo formando un anillo hipermico periquertico (Figura 4). Esta hiperemia que afecta a vasos perilmbicos se relaciona con patologa ms severa del segmento ocular anterior, que afecte a crnea, iris o cuerpo ciliar. La instilacin tpica de un colirio vasoconstrictor no atena la hiperemia del crculo periquertico, ya que no acta sobre vasos profundos, no mviles (vasoconstriccin ). C/ Inyeccin Mixta: Hiperemia de vasos superficiales y profundos que confiere a la conjuntiva una tonalidad rojo-vinosa (Figura 5). Esta hiperemia es caracterstica del glaucoma agudo. La instilacin tpica de un colirio vasoconstrictor slo atena la hiperemia conjuntival relacionada con los vasos superficiales. D/ Equmosis Subconjuntival: Coleccin hemtica subconjuntival producida por rotura vascular, que se presenta clnicamente como una mancha rojo-vinosa que enmascara los vasos subyacentes. 2. Clasificacin Clnica El trmino Ojo Rojo engloba una gran variabilidad de cuadros clnicos, basndonos en la sintomatologa referida en la anamnesis ocular, distinguimos dos grandes apartados: A/ Ojo Rojo Indoloro B/ Ojo Rojo Doloroso

V. OJO ROJO INDOLORO

La sintomatologa se caracteriza por la presencia de picor, escozor, ardor o sensacin de cuerpo extrao ocular, no asociado a disminucin de la agudeza visual. Estos sntomas acompaan a cuadros clnicos generalmente de naturaleza banal. 1. Clasificacin Clnica A/ Patologa Palpebral: Blefaritis B/ Patologa Conjuntival: 1/ Hiposfagma 19

2/ Conjuntivitis A/ Patologa Palpebral: Blefaritis Desde el punto de vista oftalmolgico, el trmino blefaritis engloba un grupo de enfermedades caracterizadas por inflamacin del borde libre palpebral, que cursan bsicamente con hiperemia y engrosamiento cutneo. Desde el punto de vista epidemiolgico, es un trastorno con una gran prevalencia en la poblacin, constituyendo una de las causas ms frecuentes de inflamacin ocular externa. Clasificacin Clnica-etiolgica 1/ Blefaritis Idiopticas 2/ Blefaritis Especficas

1/ Blefaritis Idiopticas Representa el grupo ms frecuente en la poblacin y el de mayor inters oftalmolgico. Su etiopatogenia es plurifactorial, compleja y mal definida, interviniendo Factores: Constitucionales: Caractersticas de la secrecin sebcea, componente inmunolgico de atopia, hipersensibilidad retardada a las bacterias y factores psicosomticos. Ambientales: Polucin ambiental, higiene individual y agentes microbianos. Clasificacin Clnica-topogrfica a) Blefaritis anterior b) Blefaritis posterior: Meibomitis Esta divisin topogrfica es artificial, ya que son muy frecuentes las formas mixtas con implicacin de varios factores. a) Blefaritis anterior: Proceso inflamatorio que afecta principalmente al margen anterior o ciliar del borde libre palpebral es decir, a la base de las pestaas con implicacin de los folculos y de las glndulas sebceas anteriores (Moll y Zeiss). Desde el punto de vista etiopatognico, se reconocen dos formas: Blefaritis anterior Infecciosa o Estafiloccica: El germen ms frecuentemente aislado ha sido el estafilococo (Epidermidis, Aureus), adems de otras bacterias (Estreptococo), hongos (Candida albicans) y la infestacin de los folculos pilosos por caros (Demodex folliculorum). Probablemente 20

se origine por un mecanismo de hipersensibilidad a los antgenos, toxinas o enzimas estafiloccicos. Blefaritis anterior Seborreica: Probablemente relacionada con una disfuncin de las glndulas sebceas (Figura 6). En los frotis de las escamas se ha aislado Pityrosporum ovale, un tipo de levadura, que puede estar implicado en la seborrea. b) Blefaritis posterior: Proceso inflamatorio que responde a una disfuncin de las glndulas de Meibomio (Glndulas sebceas posteriores). Los cambios inflamatorios afectan principalmente al margen posterior del borde libre y se caracterizan por un aumento y espesamiento de la secrecin de las glndulas de Meibomio, cursando con hiperemia, congestin y aumento del espesor del prpado alrededor de las glndulas. En los frotis de las escamas se han aislado Pityrosporum ovale y orbiculare, que podran jugar un papel en la seborrea, dada la buena respuesta a agentes antimicticos. Cuadro Clnico General Enfermedad bilateral que presenta un curso clnico evolutivo crnico recurrente, estacional o precipitado por factores intrnsecos, de tipo psicosomtico. Anamnesis: Sntomas Desde asintomtica, como trastorno cosmtico o hallazgo exploratorio, a sintomtica. Los sntomas suelen ser ms intensos con el despertar matutino: prurito, escozor e incluso dolor, asociado a la trada sintomtica del segmento anterior. Exploracin ocular: Signos Borde palpebral: Eritema, descamacin, engrosamiento (Tilosis) y telangiectasias. Disfuncin de las glndulas sebceas sobre todo de Meibomio: orificios dilatados o estenosados, concreciones calcreas, secrecin espumosa, orzuelos, chalazion, entre otros. Pestaas: La forma estafiloccica presenta escamas duras y fibrinosas, formando un collarete en la base de las pestaas. Se asocia a foliculitis con formacin de pstulas y lceras cubiertas de costras amarillentas. Al desprenderse los collaretes y las 21

costras dejan una superficie cruenta. La forma seborreica cursa con caspa o escamas adheridas a las pestaas, que puede ser de dos tipos: seca y escamosa o grasa y amarillenta. Estas escamas se desprenden con facilidad, es un eczema del borde palpebral con hiperqueratosis y descamacin epitelial. Complicaciones Orzuelos y chalazia (Chalazion) Conjuntivitis crnica papilar o folicular Queratitis epitelial puntiforme en los cuadrantes corneales inferiores lceras marginales catarrales Queratoconjuntivitis sicca: Ojo seco evaporativo, debido a inestabilidad de la pelcula lagrimal por alteracin de su capa lipdica superficial. Asociaciones Dermatitis eczematoide (Eczema atpico) Dermatitis seborreica Acn Roscea Secuelas cicatriciales Hipertrofia y deformidad palpebral: Tilosis, ectropion (Eversin del borde libre palpebral) y entropion (Inversin del borde libre palpebral). Alteraciones de las pestaas: Cambios en su direccin (Triquiasis), prdida de pestaas (Madarosis), pestaas blancas (Poliosis). Neovascularizacin corneal y leucomas (Opacidad corneal). Diagnstico Clnico: Basado en la anamnesis y los signos de la exploracin ocular, en la mayora de los casos no plantea problemas diagnsticos. Las formas complejas, por la presencia de complicaciones y otros cuadros asociados, pueden requerir la valoracin del oftalmlogo. Las complicaciones corneales ms graves se observan con mayor frecuencia en la blefaritis infecciosa estafiloccica. 22

 Tratamiento Es una enfermedad crnica que generalmente persiste durante toda la vida, difcil de erradicar ya que su causa suele ser desconocida, por lo que el tratamiento es paliativo y trata de controlar los sntomas y sus exacerbaciones. Pilar bsico: Higiene palpebral, lavando el borde palpebral con toallitas impregnadas de soluciones detergentes, para eliminar las escamas y evitar el acmulo de secreciones glandulares. Las formas seborreicas son ms difciles de tratar aconsejndose adems, masaje en el borde palpebral y aplicacin de compresas calientes, para favorecer la salida de la secrecin sebcea. La higiene palpebral mejora el 50% de las blefaritis, siendo necesaria durante toda la vida. Lgrimas artificiales: Uso frecuente a lo largo del da. En general la respuesta al tratamiento con las medidas higinicas es favorable y aunque tienden a recurrir, pueden conseguirse remisiones por largos perodos de tiempo. Las formas complicadas pueden requerir tratamiento con antibiticos y corticoides durante perodos de tiempo limitados. Es conveniente la prctica de cultivos y antibiogramas debido a la frecuencia de resistencias a los antibiticos por los estafilococos.

2/ Blefaritis Especficas Proceso inflamatorio del margen palpebral que responde a un agente infeccioso especfico. Cuadros clnicos, desde el punto de vista etiolgico: a) Blefaritis Angular b) Blefaritis marginal por Herpes simplex c) Blefaritis Parasitaria a) Blefaritis Angular: Se asocia a infeccin por Moraxella Lacunata (Diplobacilo Gram) y suele presentarse como una blefaroconjuntivitis unilateral. El cuadro cursa con inflamacin de la piel del canto palpebral externo o interno, que puede estar macerado, hmedo e incluso ulcerado, asociado a una conjuntivitis folicular crnica. 23

El diagnstico es clnico principalmente. El diagnstico etiolgico requiere el estudio del frotis del exudado que mostrar diplobacilos Gram () y un infiltrado celular de tipo mixto, polimorfonuclear y mononuclear. El tratamiento se basa en medidas higinicas y antibiticos por va tpica, en forma de colirio y pomada. En general es sensible a los aminoglucsidos (Gentamicina, tobramicina). b) Blefaritis Marginal por Herpes Simplex: El virus del herpes simplex (Tipos I y II) puede producir blefaroconjuntivitis vesiculo-ulcerativa, ms frecuente en la primoinfeccin herptica. Se presenta en forma de erupcin vesicular sobre base eritematosa en el borde palpebral (Figura 7), que evoluciona hacia la ulceracin y cicatriza sin dejar secuelas. Puede asociar una conjuntivitis folicular con adenopata preauricular y queratitis herptica. El diagnstico es clnico. El estudio del frotis del exudado vesicular muestra clulas gigantes multinucleadas con/sin inclusiones intranucleares eosinfilas. El tratamiento es tpico con pomada de aciclovir cinco veces al da, adems de medidas higinicas y lavado con suero fisiolgico isotnico en las curas. c) Blefaritis Parasitaria: Pitiriasis palpebral por parasitacin de pediculus pubis (Phthirus pubis). El piojo pbico tiene predileccin por las pestaas y el vello pbico debido a las condiciones de humedad y espacio entre los cilios, entre los que se suspende. Es una causa poco frecuente de blefaroconjuntivitis que produce prurito, conjuntivitis folicular y queratopata epitelial leve. La inspeccin macroscpica revela una imagen semejante a la blefaritis seborreica, por lo que su diagnstico clnico es microscpico (Biomicroscopa), observndose las liendres, cuerpos ovoides prendidos en las pestaas, y el piojo adulto transparente. El tratamiento requiere la extraccin manual o con pinzas de los piojos y liendres junto con la aplicacin tpica de pomada oftlmica de xido amarillo de mercurio al 1% (pediculicida) cada 12 horas durante una semana. Se ha mostrado tambin eficaz la aplicacin de fluorescena al 20%. B/ Patologa Conjuntival 1/ Hiposfagma 2/ Conjuntivitis 1/ Hiposfagma o Equmosis Subconjuntival 24

Coleccin hemtica subconjuntival producida por rotura vascular, que se manifiesta clnicamente como una mancha rojo-vinosa que enmascara los vasos subyacentes (Figura 8).

Etiologa a) Espontneo Idioptico: Representa el 95% de las equmosis espontneas. Secundario a una maniobra de Valsalva: golpe de tos, estornudos, esfuerzos en el parto. Secundario a Patologa sistmica: principalmente en individuos predispuestos con hipertensin arterial, arteriosclerosis, fragilidad capilar y discrasias sanguneas. b) Infeccioso: En el contexto de conjuntivitis infecciosas. c) Traumtico: Coleccin hemtica subconjuntival generalmente consecutiva a un trauma contuso crneo-facial. La presencia de una hemorragia o equmosis subconjuntival puede estar relacionada con traumas producidos en diferentes reas del organismo: ocular, facial, craneoenceflico o torcico. Cuadro Clnico Anamnesis: Sntomas Generalmente asintomtico, indoloro y no afecta a la visin. Slo si la coleccin sangunea es elevada puede producir sensacin de cuerpo extrao, ya que puede alterar la distribucin de la pelcula lagrimal sobre la superficie ocular, provocando un adelgazamiento perifrico de la crnea (Dellen de Fuchs). Adems el antecedente traumtico puede implicar lesiones contusas de los tegumentos cutneos, fracturas seas y lesiones del globo ocular, que pueden causar dolor ocular. La naturaleza de las lesiones contusas secundarias al traumatismo es la que definir el cuadro clnico. Exploracin ocular: Signos Mancha rojo-vinosa subconjuntival, generalmente plana y uniforme, que no sobrepasa el limbo esclerocorneal. Se observan los vasos conjuntivales superficiales que discurren sobre 25

la lesin pero se enmascaran los vasos subconjuntivales. En relacin con su intensidad, la hemorragia oscila entre una simple petequia nica o mltiple, unilateral o bilateral, y un hematoma subconjuntival que provoca una qumosis equimtica, localizada o difusa. En este ltimo caso, toda la conjuntiva se encuentra enrojecida, violcea y elevada, formando un rodete ms o menos notable alrededor del limbo. Diagnstico Clnico: Basado en la anamnesis y los signos de la exploracin ocular. Ante equmosis subconjuntivales de repeticin se recomienda: Pruebas analticas: Estudio de coagulacin y glucemia. Control de la tensin arterial. Ante un traumatismo orbitario o periorbitario se requerir la valoracin oftalmolgica. Ante un traumatismo craneoenceflico se solicitar una exploracin neurolgica. Tratamiento Generalmente no requiere, su resolucin es espontnea en una semana. La reabsorcin de la hemorragia subconjuntival se efecta de forma espontnea al cabo de varios das, evolucionando por todos los matices de color de la biligenia local. Ante una qumosis equimtica que altere la regularidad de la superficie ocular se aconseja la aplicacin frecuente de lgrimas artificiales para proporcionar una lubricacin ptima de la superficie ocular. Pronstico El hiposfagma traumtico presenta generalmente una evolucin favorable, sin embargo requiere una exploracin oftalmolgica sistemtica para descartar lesiones oculares y/u orbitarias asociadas. 2/ Conjuntivitis Proceso inflamatorio de la conjuntiva, de origen etiopatognico mltiple, que puede ser la respuesta a la agresin directa de un agente patgeno o bien mediada inmunolgicamente (Figura 9). La participacin de la conjuntiva en las inflamaciones oculares externas es muy frecuente, asimismo puede implicar a la superficie corneal, en cuyo caso hablamos de queratoconjuntivitis. 26

 Cuadro Clnico Los rasgos clnicos dependen directamente de los cambios tisulares asociados a la inflamacin. El insulto tisular provoca en la conjuntiva, liberacin de sustancias vasoactivas y floggenas que producen vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular e infiltrado inflamatorio. Anamnesis: Sntomas Tienden a ser ms intensos por la maana, despus del sueo nocturno y con frecuencia se despiertan con los prpados pegados por el acmulo de secreciones. Los sntomas se deben a la estimulacin de las terminaciones nerviosas: Sensacin de cuerpo extrao, escozor o prurito y ocasionalmente dolor, si existe queratitis asociada. Visin borrosa transitoria que desaparece con el parpadeo, relacionada con la presencia de secreciones. Trada sintomtica del segmento anterior, ms marcada ante queratitis asociada. Secreciones conjuntivales anmalas: serosa, mucosa, purulenta. La secrecin serosa o acuosa es una hipersecrecin lagrimal refleja, caracterstica de la infeccin vrica. La secrecin mucosa es una hipersecrecin mucinosa de las clulas caliciformes, tpica de las conjuntivitis alrgicas. La secrecin mucopurulenta se caracteriza por la combinacin de suero exudado de los vasos conjuntivales, clulas epiteliales, fibrina, moco y clulas polinucleares; es un signo tpico de infeccin bacteriana o por clamydias. Exploracin ocular: Signos Son expresin de los fenmenos vasculares, infiltrativos y proliferativos. Edema Palpebral Inflamatorio, generalmente leve o moderado, que puede causar una ptosis mecnica. La ptosis palpebral es una posicin anormalmente baja del prpado superior que cursa con disminucin de la hendidura palpebral y desaparicin del pliegue palpebral, en este caso de origen mecnico, por peso excesivo del prpado. Qumosis Conjuntival: Protrusin de la conjuntiva bulbar a causa del acmulo de suero trasudado o exudado a travs de los vasos conjuntivales. Si el edema conjuntival es importante puede impedir el cierre palpebral. 27

Hiperemia Conjuntival difusa, de predominio en los frnices. Formaciones Proliferativas Tisulares: Folculos, Papilas, pseudomembranas y membranas. Los Folculos representan la hipertrofia del tejido linfoide del frnix y de la conjuntiva tarsal (Figura 10). Se presentan en forma de pequeas elevaciones redondeadas de la conjuntiva, constituidas histolgicamente por linfocitos en su rea central rodeados de vasos hipermicos. Son caractersticos de las conjuntivitis virales, por clamydias y de algunas especies bacterianas (Moraxella). Las Papilas son elevaciones aplanadas de forma poligonal que pueden aparecer en la conjuntiva tarsal superior dndole el aspecto de una imagen en empedrado. Estas papilas pueden confluir formndose papilas gigantes. Histolgicamente se caracterizan por estar primariamente centradas por un vaso que se infiltra secundariamente por clulas inflamatorias. Es un signo inespecfico de inflamacin conjuntival y muy tpico de las conjuntivitis alrgicas aunque aparece tambin en la mayora de las conjuntivitis bacterianas. La pseudomembrana es una placa constituida por clulas inflamatorias, moco y fibrina que se deposita sobre el epitelio conjuntival y se coagula en la superficie (Figura 11). Se desprende con facilidad del epitelio subyacente, dejando una superficie ntegra e hipermica. Si la inflamacin conjuntival es ms severa se forman membranas caracterizadas por necrosis de las clulas epiteliales conjuntivales y una firme adherencia fibrovascular entre el cogulo y el estroma de la conjuntiva. Su extraccin provoca hemorragia dejando una superficie cruenta. Equmosis subconjuntival: nicas o mltiples, pueden aparecer en todas las formas clnicas de conjuntivitis. Adenopata Preauricular: Generalmente es indolora, suele ser caracterstica de las conjuntivitis virales y por clamydias. Flictnula conjuntival: Lesin nodular blanco-griscea rodeada de un halo hipermico prxima al limbo esclerocorneal. Es una reaccin de hipersensibilidad retardada a protenas extraas generalmente de origen tuberculoso, bacteriano o mictico. Patologa corneal: Queratitis epitelial puntiforme, infiltrados corneales subepiteliales y microabscesos. Clasificacin Clnica-etiolgica a) Conjuntivitis Infecciosas: 1) Bacteriana 28

2) Clamydias 3) Vrica 4) Oftalma Neonatorum b) Conjuntivitis No Infecciosas 1) Alrgicas 2) Queratoconjuntivitis sicca 3) Conjuntivitis ocupacional a) Conjuntivitis Infecciosas Proceso inflamatorio producido por la accin patognica de un microorganismo. La superficie ocular constituye una barrera externa frente a la contaminacin de agentes infecciosos sin embargo, su alteracin o la especial virulencia del germen pueden condicionar la posibilidad de infeccin. Las conjuntivitis infecciosas son muy frecuentes en todas las comunidades. Los agentes ms frecuentes son los virus, las clamydias y las bacterias, siendo menos frecuentes hongos y parsitos. Etiologa Bacterias: Estreptococos en adultos y Haemophilus influenzae en nios, constituyen las causas ms frecuentes de conjuntivitis bacteriana aguda en climas templados. Otras especies causales pueden ser estafilococos, proteus y pseudomona aeruginosa, y muy raramente Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis y Corynebacterium diphtheriae. El Staphylococcus aureus y la Moraxella lacunata son los agentes causales ms frecuentes de conjuntivitis bacteriana crnica. Virus: Los adenovirus son los agentes ms frecuentes. Otras causas pueden ser la familia de Herpes virus, virus Coxsackie, virus del Molluscum contagiosum y enterovirus. Clamydias: Chlamydia trachomatis es el agente causal del tracoma, conjuntivitis crnica endmica en los pases subdesarrollados, producida por los serotipos A, B y C. En los pases desarrollados la infeccin por clamydias ms frecuente es la conjuntivitis de inclusin en el adulto, producida por los serotipos D al K de la Chlamydia trachomatis. En los recin nacidos la conjuntivitis de inclusin constituye la causa ms frecuente de Ophthalmia neonatorum en los pases desarrollados. Cuadro Clnico: Formas Clnicas 29

Generalmente son procesos banales y de carcter bilateral, aunque el cuadro clnico de comienzo puede ser unilateral y en unas horas o das extenderse al ojo contralateral. Su curso clnico evolutivo puede ser agudo o crnico en relacin con las caractersticas biolgicas del microorganismo y la capacidad defensiva del husped. Las formas agudas presentan un comienzo brusco, una sintomatologa florida y una evolucin generalmente inferior a tres semanas. Las formas crnicas presentan una clnica ms larvada siendo caracterstico que los sntomas sean ms intensos que los signos. El predominio de algunos rasgos clnicos va a caracterizar las diversas formas de conjuntivitis infecciosas: 1) Conjuntivitis Bacterianas Las formas agudas son frecuentes en nios y raras en adultos. Edema Palpebral, generalmente leve o moderado. Las infecciones por Neisseria especie y Corynebacterium diphteriae cursan con edema palpebral intenso y qumosis conjuntival. Generalmente cursan con hipertrofia papilar: Papilas de pequeo tamao. Secrecin mucopurulenta o purulenta abundante de color amarilloverdoso. Equmosis subconjuntival. Membranas o pseudomembranas: Streptococcus pyogenes, Neisseria especie, Corynebacterium diphtheriae y pseudomona aeruginosa. Patologa corneal: Neisseria especie y Corynebacterium diphtheriae. 2) Conjuntivitis Vricas: Se distinguen dos formas clnicas asociadas a los adenovirus, la queratoconjuntivitis epidmica (QCE) producida por los serotipos 8 y 19, y la fiebre adenofaringoconjuntival (FAFC) producida por los serotipos 3 y 7. Secrecin serosa o serofibrinosa. Hipertrofia folicular: Folculos en el tarso y frnix, inferiores. Equmosis subconjuntivales: Son tambin caractersticas de las infecciones por enterovirus y virus coxsackie. Membranas o pseudomembranas Queratitis: Presencia de infiltrados corneales subepiteliales en el 80% 30

de la QCE y en el 30% de la FAFC. Adenopata preauricular. Clnica sistmica: Malestar general, cefalea, fiebre e infeccin del tracto respiratorio superior.

3) Conjuntivitis por Clamydias: La Conjuntivitis de Inclusin del adulto es una conjuntivitis folicular crnica de comienzo agudo o subagudo que afecta a adultos jvenes sexualmente activos, ya que es un proceso de transmisin sexual. Edema palpebral y qumosis conjuntival. Secrecin mucoide o mucopurulenta. Hipertrofia folicular e hipertrofia papilar, de carcter moderado o intenso. Micropannus corneal superior: Proliferacin de tejido fibrovascular que, procedente del limbo, invade la superficie corneal entre el epitelio y la membrana de Bowman (Figura 5). Queratitis epitelial puntiforme e infiltrados corneales subepiteliales. Adenopata preauricular. Clnica sistmica: Infeccin genital, urinaria o del tracto respiratorio asociada a la infeccin ocular. 4) Oftalma Neonatorum: Conjuntivitis que se presenta durante el primer mes de vida, que cursa con secrecin mucopurulenta o purulenta, hiperemia conjuntival difusa, edema palpebral y qumosis conjuntival. Etiologa: Qumica: Producida por el nitrato de plata o los antibiticos usados como tratamiento profilctico de la conjuntivitis neonatal gonoccica. Presenta un curso autolimitado. Chlamydia trachomatis: Agente de la conjuntivitis de inclusin del recin nacido, por transmisin materna a travs del canal del parto. Produce una conjuntivitis aguda purulenta con reaccin papilar, pero no desarrollan hipertrofia folicular debido 31

a la inmadurez del tejido linfoide del recin nacido. Neisseria gonorrhoeae: Conjuntivitis hiperaguda purulenta muy grave ya que puede provocar perforacin corneal. Herpesvirus: Generalmente causada por el herpes simplex tipo II. Produce un cuadro de blefaroconjuntivitis que puede complicarse con queratitis.

Diagnstico Clnico Pruebas de Laboratorio Clnico: La anamnesis y la exploracin ocular nos proporcionan los datos principales para establecer el diagnstico, que generalmente no plantea problemas. El predominio de algunos signos clnicos caracteriza las diferentes formas clnicas y puede orientarnos en el diagnstico etiolgico. Pruebas de Laboratorio: Proporcionan el diagnstico etiolgico de confirmacin. Estudio citolgico y microbiolgico: Tinciones de Gram y Giemsa del frotis conjuntival. Cultivo y antibiograma: Confirma el diagnstico etiolgico y proporciona la sensibilidad in vitro del microorganismo a los antibiticos. Tratamiento General: Medidas Higinicas Solucin detergente ocular para la limpieza de la superficie palpebral y de las pestaas. Irrigacin frecuente (Horaria) de la superficie ocular con solucin salina estril. Aplicacin de compresas fras. Higiene personal para evitar el contagio: No compartir toallas, lavado frecuente de las manos y evitar tocarse los ojos. Especfico 32

Conjuntivitis Bacteriana: Inicialmente se puede prescribir un colirio antibitico o una asociacin de amplio espectro (Aminoglucsido, quinolona) por va tpica cada tres horas durante el da y una aplicacin de pomada por la noche. La mayora de las conjuntivitis bacterianas agudas responden favorablemente al tratamiento tpico mejorando en 48 horas, sin embargo debe prolongarse durante 10 das. Son cuadros autolimitados que se resuelven generalmente sin complicaciones.

Conjuntivitis Vrica: Actualmente el tratamiento es sintomtico ya que ningn frmaco antivrico es eficaz, a excepcin de la familia de herpesvirus. Se basa en la aplicacin de colirios antiinflamatorios no esteroideos (Diclofenaco), lgrimas artificiales y eventualmente antibiticos tpicos para evitar una sobreinfeccin bacteriana. En los individuos inmunocompetentes las conjuntivitis vricas son enfermedades de curso autolimitado que se resuelven espontneamente en el plazo de una a tres semanas habitualmente sin secuelas. Conjuntivitis por Clamydias: El tratamiento debe realizarse por va sistmica y tpica. Los antibiticos de eleccin son las tetraciclinas como doxiciclina en dosis de 100 mg por va oral dos veces al da. Por va tpica se aplicarn colirios y pomadas de tetraciclinas, eritromicina o sulfamidas. Este tratamiento debe mantenerse de tres a seis semanas, asimismo debe prescribirse tambin al compaero sexual. Oftalma Neonatorum: Inicialmente se prescribir un antibitico de amplio espectro por va tpica hasta el diagnstico etiolgico definitivo tras el cultivo del exudado conjuntival.

b) Conjuntivitis no Infecciosas: 1) Alrgicas 2) Queratoconjuntivitis sicca 3) Conjuntivitis ocupacional 1) Conjuntivitis Alrgicas La mucosa conjuntival representa la estructura corporal ms idnea de nuestra economa 33

para la presentacin de reacciones alrgicas y ms genricamente, reacciones de hipersensibilidad frente a alergenos areos, de contacto o antgenos microbianos, bien de forma local o formando parte de una reaccin de hipersensibilidad generalizada. El trmino alergia debe restringirse a aquellas entidades en las que participa principalmente una reaccin de hipersensibilidad tipo I, es decir mediada por inmunoglobulinas tipo E. En algunos procesos participa tambin un mecanismo de hipersensibilidad retardada o tipo IV.

Genricamente hablamos de conjuntivitis por reaccin de hipersensibilidad, aquellos procesos inflamatorios de la mucosa conjuntival de base inmune en los que el dao tisular se debe a una reaccin de hipersensibilidad frente a un antgeno inocuo en ausencia de dicha reaccin. La alergia ocular, conjuntival, es una patologa muy frecuente en la prctica clnica e importante ms por su frecuencia que por su severidad. Las conjuntivitis por reaccin de hipersensibilidad engloban una gran variabilidad de entidades clnicas y vamos a centrar nuestro estudio en el prototipo conjuntival de reaccin de hipersensibilidad inmediata mediada por inmunoglobulinas tipo E (Ig E). La conjuntivitis alrgica o atpica representa el prototipo de reaccin de hipersensibilidad mediada por Ig E. Se reconocen dos formas, aguda o estacional y crnica o perenne. Las formas crnicas son aquellas que presentan ms de tres semanas de duracin, que pudiendo ser estacionales suelen tener un carcter anual con perodos de reagudizacin. Generalmente existe una historia familiar y personal de atopia: rinitis alrgica, blefaritis, asma bronquial, urticaria y en ocasiones respuesta alrgica anafilctica inmediata tras la exposicin al alergeno. Los alergenos responsables de la atopia suelen ser los areos, siendo el polnico el ms frecuente y otros inhalantes como el polvo casero, caros, caspa, plumas de animales, perfumes, esporas vegetales; y menos frecuente alergenos alimenticios y parasitosis. Los factores psicosomticos actan como factores desencadenantes. La reaccin de hipersensibilidad tipo I se caracteriza por la fijacin de Ig E sobre la superficie de los mastocitos y basfilos en el corion conjuntival ante el primer contacto con el alergeno, que con frecuencia es sensibilizante. En un segundo contacto se produce la unin del antgeno a los anticuerpos Ig E provocando la liberacin de factores vasoactivos y leucotcticos, como histamina y leucotrienos, responsables de las manifestaciones clnicas. 34

 Cuadro Clnico Las formas agudas presentan una clnica florida de carcter bilateral y simtrico, a diferencia en las formas crnicas los sntomas son desproporcionados frente a la baja intensidad de los signos clnicos, de ah que muchas veces sean considerados individuos psiconeurticos. Anamnesis: Sntomas Prurito: Picor de intensidad variable acompaado de escozor o sensacin de cuerpo extrao. Trada sintomtica del segmento anterior. Secrecin conjuntival: Mucosa o seromucosa de color blanco-amarillento, aspecto lardceo y muy adherente. En ocasiones es mucopurulenta, indicativo de sobreinfeccin bacteriana. Exploracin ocular: Signos Edema palpebral y qumosis conjuntival. Hiperemia conjuntival difusa de predominio en los frnices. Hiperplasia papilar: Papilas en la conjuntiva tarsal superior. El tamao de las papilas es variable y en otras entidades clnicas como la queratoconjuntivitis vernal y la conjuntivitis gigantopapilar, alcanzan un tamao considerable (Figura 12). Diagnstico Clnico: Basado en la anamnesis, antecedentes familiares y personales de atopia, y los signos de la exploracin ocular. Pruebas de Laboratorio: Diagnstico de confirmacin Frotis conjuntival: Presencia de nivel elevado de eosinfilos en el exudado conjuntival aunque su ausencia no excluye el carcter alrgico. Serologa: Eosinofilia y elevacin de Ig E total en suero y en lgrima. Cultivo microbiolgico negativo. Pruebas alrgicas: Pruebas cutneas intradrmicas de alergenos especficos y deteccin de Ig E especfica elevada en suero. Tratamiento Basado en una estrategia multidisciplinar e individualizado en cada caso, en funcin de su carcter espordico o perenne y el grado de severidad clnica. 35

Etiolgico: Evitar el contacto con el alergeno causal, si se conoce. Se aconseja el cambio de residencia durante los perodos de alta concentracin de plenes en el medio ambiente, eliminar las posibles fuentes de alergenos como alfombras, animales de compaa, alimentos y tratamiento de parasitosis. Patognico inespecfico: Tratamiento paliativo sintomtico Medidas generales: Aplicacin de compresas fras e irrigacin ocular con solucin salina estril y lgrimas artificiales. Colirios vasoconstrictores como nafazolina y tetrahidrazolina. Frmacos estabilizadores de las clulas cebadas: Colirio de cromoglicato disdico, neodocromil o cido espaglmico. Antihistamnicos: Entre otros, se pueden emplear levocabastina por va tpica y ebastina por va oral. Antiinflamatorios no esteroideos por va tpica como diclofenaco. Corticoides tpicos: Prescripcin reservada al brote agudo. Deben usarse asociados al tratamiento de base durante perodos cortos de tiempo y con la menor dosis posible. Patognico especfico: Desensibilizacin especfica mediante inmunoterapia, si se conoce el alergeno causal como es el caso de los plenes. Tratamiento de las complicaciones: Antibioterapia frente a sobreinfecciones bacterianas.

2) Queratoconjuntivitis Sicca La conjuntivitis asociada a trastornos de la pelcula lagrimal constituye una causa muy frecuente de atencin en consulta oftalmolgica. En trminos generales, el sndrome de ojo seco engloba un grupo heterogneo de enfermedades, clnica y etiopatognicamente, en las que la pelcula lagrimal por alteraciones cuantitativas y/o cualitativas, no consigue mantener una adecuada homeostasis de la superficie ocular, presentndose asociado o no a manifestaciones sistmicas. Clnicamente, los sntomas principales son sensacin de cuerpo extrao, picor, escozor o sensacin de sequedad ocular que empeoran conforme va avanzando el da. La presencia de dolor 36

ocular es indicativa de afectacin corneal. Ante la sospecha de un cuadro de ojo seco debe solicitarse la exploracin oftalmolgica para la prctica de pruebas diagnsticas especficas. El tratamiento del ojo seco conlleva siempre dificultades, de un lado las que entraa el ser una enfermedad crnica y de otro la gran variabilidad de cuadros etiopatognicos que causan trastornos de la superficie ocular. En trminos generales, las medidas teraputicas deben ir encaminadas al mantenimiento de una superficie ocular hmeda de forma estable, siendo los sustitutos lagrimales los ms ampliamente usados para este fin.

3) Conjuntivitis Ocupacional Conjuntivitis bilateral crnica consecutiva a la irritacin ocular por factores ambientales y/o el entorno laboral. Entre sus factores predisponentes destacan, la polucin ambiental, el aire acondicionado, la calefaccin, defectos de refraccin no corregidos y la fijacin visual mantenida frente a la pantalla del ordenador. Cuadro Clnico Anamnesis: Sntomas Sensacin de cuerpo extrao o escozor en ambos ojos de intensidad variable. Trada sintomtica del segmento anterior ocular: Principalmente lagrimeo, si no hay repercusin corneal. Secrecin conjuntival serosa o mucoide. Exploracin ocular: Signos Signos de blefaritis. Hiperemia conjuntival. Hipertrofia papilar o folicular leve. Diagnstico Clnico: Basado en la anamnesis y la exploracin ocular. Pruebas de laboratorio: Cultivo de exudado conjuntival para descartar una sobreinfeccin bacteriana. 37

Pruebas de alergia: Para descartar un proceso alrgico. La sintomatologa es inespecfica por lo que la clave para el diagnstico la proporciona las variaciones de intensidad de los sntomas en relacin con el trabajo y el descanso. Tratamiento Profilctico: Evitar la exposicin a agentes irritantes, uso de filtros en los monitores, correccin de los defectos de refraccin e higiene palpebral. Sintomtico: Irrigacin ocular con solucin salina y aplicacin de lgrimas artificiales.

2. Diagnstico Diferencial de los Cuadros de Conjuntivitis

RASGO CLNICO Sensacin Secrecin Folculos Papilas Adenopata Preauricular Frotis Conjuntival

VIRAL Cuerpo extrao Serosa Comn Infrecuente Comn Mononuclear Partculas virales

CLAMYDIAS Cuerpo extrao Mucopurulenta Comn Frecuente Comn Infiltrado mixto Cuerpos basfilos

BACTERIANA Cuerpo extrao Mucopurulenta Alguna especie Comn Infrecuente Polimorfonuclear Agente bacteriano

ALRGICA Prurito Mucosa Ausente Comn Ausente Eosinfilos Mastocitos

VI. OJO ROJO DOLOROSO

La sintomatologa se caracteriza por la presencia de Dolor ocular propiamente dicho en el rea de la lesin, que puede irradiarse por la zona periorbitaria correspondiente al rea de inervacin sensitiva del nervio oftlmico. Este dato nos permite realizar el diagnstico diferencial con la sensacin de cuerpo extrao, ardor o prurito, sintomatologa subjetiva que el paciente 38

refiere como dolor. La presencia de dolor ocular asociado a disminucin de la agudeza visual es indicativo de una patologa ocular ms severa.

1. Clasificacin Clnica A/ Patologa Inflamatoria B/ Hipertensin Ocular Aguda: Glaucoma Agudo C/ Patologa Traumtica

A/ Patologa Inflamatoria 1/ Patologa Palpebral a) Orzuelo b) Herpes Zoster Oftlmico 2/ Patologa del Saco Lagrimal: Dacriocistitis Aguda 3/ Patologa Epiescleral: Epiescleritis 4/ Patologa Corneal: Queratitis a) Infecciosas b) No Infecciosas 5/ Patologa Uveal: Uvetis Anterior Aguda 6/ Patologa Orbitaria: Celulitis Orbitaria 1/ Patologa Palpebral a) Orzuelo b) Herpes Zoster Oftlmico a) Orzuelo Proceso inflamatorio supurativo agudo de las glndulas sebceas palpebrales, que presenta el aspecto de una formacin nodular en el borde libre palpebral, con intensa reaccin local y dolor (Figura 13). Se distinguen dos tipos, segn su ubicacin: 39

 Orzuelo externo: Se produce en las glndulas sebceas anteriores, Moll y Zeiss, que estn asociadas a los folculos pilosos de las pestaas. Orzuelo interno: Se produce en las glndulas sebceas posteriores, denominadas glndulas de Meibomio. Etiopatogenia Generalmente de origen infeccioso bacteriano estafiloccico. Se presentan con gran frecuencia asociados a blefaritis. Cuadro Clnico Anamnesis: Sntomas Dolor local que aumenta a la palpacin. Trada sintomtica del segmento anterior, si el cuadro es intenso. Secrecin purulenta tras su fistulizacin cutnea espontnea. Exploracin ocular: Signos Inicialmente eritema cutneo difuso y edema palpebral unilateral que puede causar una blefaroptosis mecnica, principalmente los orzuelos internos que son de mayor volumen. Tumoracin Dolorosa Palpebral. Diagnstico Clnico basado en la anamnesis y la exploracin ocular. Diagnstico Diferencial Principalmente puede plantear problemas diagnsticos con el chalazion. El chalazion es un proceso inflamatorio crnico estril, de tipo granulomatoso, de las glndulas de Meibomio. Es un granuloma de cuerpo extrao reactivo al material sebceo retenido en la glndula obstruida. Clnicamente se presenta como una tumoracin nodular palpebral indolora sin signos inflamatorios agudos, lo que le diferencia del orzuelo. Tratamiento Compresas Calientes Pomada antibitica tpica de aminoglucsidos (Gentamicina) dos o tres veces al da. Drenaje quirrgico de la coleccin de pus si no se resuelve o fistuliza espontneamente. Tratamiento de la blefaritis de base. 40

b) Herpes Zoster Oftlmico (HZO) Proceso infeccioso causado por el herpesvirus varicella-zoster (VZV) que afecta a la primera rama del nervio trigmino, el nervio oftlmico (Figura 14). Representa la 2 localizacin en frecuencia tras la regin torcica y el nervio frontal es la rama del nervio oftlmico ms frecuentemente implicada. Etiopatogenia La enfermedad se produce generalmente por reactivacin del virus, que ha permanecido latente en el ganglio sensitivo de Gasser tras la primoinfeccin causante de la varicela en la infancia. Se consideran factores predisponentes: La edad avanzada y los procesos que cursan con inmunodepresin celular entre ellos, SIDA, neoplasias, discrasias sanguneas, pacientes trasplantados y aquellos estn recibiendo tratamiento inmunosupresor. El virus varicella-zoster se reactiva y comienza a replicarse en el ganglio sensitivo, provocando una necrosis neuronal y una marcada inflamacin, lo que dar lugar a una intensa neuralgia. La neuritis persiste, mientras el virus se disemina por el nervio sensitivo, alcanzando la zona de piel del dermatomo correspondiente a las terminaciones sensitivas del nervio afecto. Cuadro Clnico Anamnesis: Sntomas Prdromos: Cefalea, malestar general y fiebre, preceden varios das a la erupcin. Disestesias y dolor en el rea de inervacin del nervio oftlmico, que suele preceder unos das a la erupcin vesicular y se intensifica con la aparicin de las vesculas. Trada sintomtica del segmento anterior, si cursa con proceso ocular asociado, conjuntivitis, queratitis o uvetis. Exploracin: Signos Erupcin eritemato-vesicular hemifacial que se distribuye por las regiones 41

fronto-temporal y orbitaria. Su extensin depende de las ramas que estn afectadas, frontal, lagrimal y/o nasociliar. Se caracteriza por la aparicin de ppulas sobre una base eritematosa que progresan a vesculas en unas horas, acompaadas de una adenopata satlite. Las vesculas drmicas evolucionan hacia pstulas con hemorragias en 3-4 das y en una semana se forman costras drmicas que curan dejando cicatrices permanentes. Signos dependientes de las complicaciones oculares asociadas, que suelen presentarse cuando se observa el denominado signo de Hutchinson correspondiente a la presencia de vesculas herpticas en el dorso de la nariz, e indicativo de afectacin del nervio nasociliar. Las manifestaciones oculares ms frecuentes son: Blefaroptosis por edema y conjuntivitis folicular aguda asociada a las vesculas del borde palpebral.

La evolucin del HZO generalmente es favorable, resolvindose el proceso en el plazo de tres o cuatro semanas, dejando reas residuales de hipo o hiperpigmentacin. Sin embargo, algunos pacientes pueden desarrollar complicaciones ms graves: Oculares: Queratitis, epiescleritis, uvetis anterior, vasculitis retiniana, neuropata ptica isqumica y oftalmoplejia externa (Oculomotora), entre otras. Neuralgia post-herptica: Persistencia crnica del dolor en el territorio afectado tras la curacin del HZO ms all de 1-3 meses. Diagnstico Clnico: La topografa de la erupcin eritemato-vesicular constituye una clave diagnstica. Pruebas de Laboratorio: La tcnica de Tzanck es el estudio del frotis obtenido por raspado de la base de las vesculas y teido con Giemsa, que revela clulas gigantes multinucleadas y clulas epiteliales con cuerpos de inclusin eosinfilos intranucleares. Esta tcnica es positiva en el 70% de las vesculas. La elevacin srica del ttulo de anticuerpos frente al virus del herpes zoster es sugestiva de infeccin reciente pero no es diagnstica. El cultivo del virus a travs del aspirado de la base de las vesculas proporciona el diagnstico de confirmacin. 42

Requiere valoracin oftalmolgica para efectuar una exploracin ocular inmediata y un seguimiento evolutivo de la enfermedad. Tratamiento Frmacos antivirales sistmicos: Aciclovir por va oral en dosis de 800 mg cinco veces al da, durante 7-10 das. Este tratamiento mejora el curso clnico ya que disminuye la duracin de las lesiones cutneas y especialmente la frecuencia de complicaciones oculares y de neuralgia post-herptica. Pomada de Aciclovir tpica, cutnea y oftlmica, cinco veces al da. Corticoides tpicos para controlar la inflamacin ocular. Analgesia por va oral.

2/ Patologa del Saco Lagrimal: Dacriocistitis Aguda Proceso inflamatorio agudo purulento del saco lagrimal y del tejido conectivo circundante (Pericistitis), generalmente consecutivo a una obstruccin de la va lagrimal (Figura 15). Desde el punto de vista clnico se reconocen dos formas, congnita y adquirida: Dacriocistitis congnita del recin nacido: La obstruccin de la va lagrimal se localiza en el conducto lacrimonasal a nivel de su desembocadura en el meato nasal inferior. Desde el nacimiento presentan epfora unilateral (10-20% bilaterales) con episodios de conjuntivitis mucopurulenta asociada y en la gran mayora de los casos, se resuelve de forma espontnea durante los tres primeros meses de vida. Se mantiene hasta los seis meses con medidas higinicas y masaje hidrosttico del saco lagrimal, aceptndose en general la prctica de un sondaje lagrimal a partir de los seis meses, si no hay resolucin espontnea. El desarrollo de un cuadro de dacriocistitis aguda en el recin nacido es infrecuente. Dacriocistitis adquirida: La obstruccin se debe a una inflamacin crnica de la va lagrimal. Su etiopatogenia es compleja y mal definida, interviniendo factores anatmicos y factores infecciosos locales o de vecindad (Patologa nasal). Actualmente estos cuadros han disminuido en frecuencia, condicionado por la mejora de los 43

hbitos higinicos. Se observa una predileccin del sexo femenino en la edad media de la vida. Inicialmente la obstruccin es unilateral pero con el tiempo puede afectarse el lado contralateral. Etiologa La infeccin bacteriana es la ms frecuente. En adultos los agentes ms habituales son Staphylococcus Aureus, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes, mientras que en nios predomina Haemophilus Influenzae. Cuadro Clnico El proceso puede ser de presentacin primaria en individuos sin antecedentes de epfora sin embargo, lo ms frecuente es la agudizacin de una forma crnica, generalmente mujeres con epfora crnica por obstruccin de la va lagrimal. Anamnesis: Sntomas Epfora, sntoma clave en la patologa de la va lagrimal, fenmeno de extravasacin lagrimal debido a obstruccin de los canales colectores. Dolor intenso en el canto palpebral interno (Fosa lagrimal) que aumenta con la palpacin. Sintomatologa general: Cefalea, malestar general y fiebre, de carcter leve. Trada sintomtica del segmento anterior, si presenta otras complicaciones oculares asociadas. Exploracin ocular: Signos Tumefaccin eritematosa, tensa, indurada y caliente en el ngulo nasal interno que puede extenderse a la porcin interna de los prpados sobre todo al inferior y hacia la mejilla adyacente. La expresin o presin cutnea sobre la regin del saco, en la fase supurativa, provoca el reflujo del contenido mucopurulento por el punto lagrimal inferior. Adenopata submaxilar. Complicaciones Conjuntivitis infecciosa crnica. Queratitis ulcerativa infecciosa. La fistulizacin del proceso infeccioso hacia la cavidad orbitaria puede provocar celulitis orbitaria y excepcionalmente, tromboflebitis del seno cavernoso e incluso 44

septicemia. La evolucin espontnea ms frecuente es la delimitacin del proceso inflamatorio en forma de absceso o piocele y su fistulizacin hacia la piel por debajo del ligamento cantal medial. Diagnstico Generalmente no plantea problemas, basndonos en la anamnesis y la exploracin. La recogida de muestras del exudado permitir realizar el cultivo bacteriolgico y un antibiograma, y con ello el diagnstico etiolgico del proceso. Tratamiento Mdico: Inicialmente reducir el proceso inflamatorio agudo. Antibitico bactericida de amplio espectro por va sistmica: En adultos dicloxacilina 500 mg/6 horas y en nios Amoxiclavulnico 20-40 mg/kg/da en tres dosis, durante 10-14 das. Antiinflamatorio no esteroideo oral (Diclofenaco 50 mg/12 horas). Analgesia por va oral. Tratamiento tpico de la conjuntivitis infecciosa asociada. Descompresin del saco lagrimal: Si el cuadro no cede al tratamiento mdico, puede requerirse el drenaje quirrgico del absceso mediante incisin percutnea y colocacin de un tubo de drenaje. La aplicacin de compresas calientes sobre la zona alivia los sntomas pero puede favorecer la fistulizacin cutnea, originando una cicatrizacin antiesttica. Quirrgico: Tratamiento de la impermeabilidad de la va lagrimal. Tras la resolucin de la fase aguda el paciente debe ser remitido a su oftalmlogo para valorar la permeabilidad de la va lagrimal. La recanalizacin quirrgica de la va lagrimal obstruida evitar nuevos episodios. Actualmente la tcnica de eleccin que permite la reconstruccin funcional de la va es la dacriocistorrinostoma. 3/ Patologa Epiescleral: Epiescleritis Proceso inflamatorio de la epiesclera, en el territorio comprendido entre la insercin de los msculos rectos y el limbo, con frecuencia recurrente y generalmente de carcter benigno. Se presenta con mayor frecuencia en adultos jvenes. 45

 Etiologa Idioptica: 70% de los casos. Asociada a enfermedades sistmicas y procesos infecciosos: 30% de los casos. Entre ellas, atopia, Acn Roscea, conectivopatas como, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico y sndrome de Reiter, vasculitis como, panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener y sndrome de Behet. Clasificacin Clnica Epiescleritis Simple: Inflamacin y congestin vascular difusa. Generalmente, se afecta un cuadrante ocular, observndose una hiperemia sectorial subyacente a la conjuntiva bulbar. Epiescleritis Nodular: La inflamacin y la congestin vascular se localizan en un rea definida, elevada, redonda u oval, de color rojo oscuro, denominada ndulo. Por ello, este proceso tambin recibe el nombre de Botn de Epiescleritis (Figura 16).

Cuadro Clnico La epiescleritis puede presentarse como manifestacin ocular aislada o asociada a alteraciones de otras estructuras oculares como queratitis, uvetis, catarata, glaucoma, edema de papila, afeccin de nervios oculomotores y edema de mcula. Anamnesis: Sntomas Desde sensacin de ardor o irritacin a dolor ocular. El dolor ocular suele ser de intensidad leve y no empeora a la palpacin. Trada sintomtica del segmento anterior, de intensidad leve. Exploracin ocular: Signos Hiperemia del plexo vascular epiescleral superficial de forma difusa o nodular como una elevacin hipermica redondeada y circunscrita. Diagnstico Esta entidad clnica requiere la valoracin oftalmolgica, ya que puede plantear problemas de diagnstico diferencial con un cuadro ms severo de Escleritis. La aplicacin tpica de un vasoconstrictor (Fenilefrina) facilita el diagnstico diferencial entre epiescleritis y escleritis, ya que blanquea el plexo vascular epiescleral superficial sin cambios en el plexo 46

vascular profundo. Debe realizarse una exploracin ocular y una exploracin sistmica por aparatos para el diagnstico etiolgico. Tratamiento La epiescleritis es una enfermedad benigna y autolimitada que puede resolverse espontneamente sin tratamiento en el curso de unos das o semanas. Conducta teraputica: Tpica: Aplicacin de compresas fras y lgrimas artificiales, para proporcionar alivio. Sistmica: Administracin de antiinflamatorios no esteroideos, como el diclofenaco, slo ante casos de episodios muy prolongados o recurrencias frecuentes. Etiolgica: Tratamiento de la enfermedad sistmica subyacente. La administracin de antiinflamatorios esteroideos tpicos est contraindicada debido al riesgo de provocar hipertensin ocular, catarata o infecciones, pero adems puede producir el llamado efecto rebote por el cual la epiescleritis se reactiva al suspender los corticosteroides con una severidad incluso mayor que antes del inicio de este tratamiento. 4/ Patologa Corneal: Queratitis La patologa inflamatoria corneal es la respuesta tisular producida tras la agresin de agentes patgenos externos o bien mediada inmunolgicamente. La reaccin inflamatoria tisular que se desencadena a nivel corneal repercute en el segmento anterior ocular, presentando signos conjuntivales y signos dependientes de la reaccin uveal asociada. Los signos corneales dependen de la presencia de edema e infiltrado inflamatorio y de la lesin tisular. Se caracterizan por grados variables de prdida de transparencia y prdida de sustancia. Se denomina lcera a la prdida tisular combinada de epitelio y estroma corneal. Las queratitis son siempre enfermedades potencialmente graves. Su importancia reside en el deterioro visual que pueden ocasionar, consecutivo a las alteraciones de la transparencia y de la curvatura corneal, as como por la posibilidad de complicaciones derivadas de la perforacin ocular: catarata, glaucoma, endoftalmitis y ptisis bulbi (Atrofia del globo ocular). Clasificacin Clnica-etiolgica a) Queratitis Ulcerativa Infecciosa b) Queratitis Ulcerativa No Infecciosa 47

a) Queratitis Ulcerativa Infecciosa Los procesos infecciosos corneales se caracterizan por la ulceracin del epitelio corneal asociada a un infiltrado subyacente del estroma corneal. Etiopatogenia En general, en ojos previamente sanos las lceras corneales infecciosas se producen asociadas a un traumatismo corneal es decir, requieren un defecto epitelial previo. Sin embargo, hay especies bacterianas capaces de infectar el epitelio corneal ntegro como, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus especie y Listeria. Factores Predisponentes Traumatismos mecnicos, quemaduras y causticaciones. Ante un traumatismo provocado por un cuerpo extrao de naturaleza vegetal deben sospecharse agentes anaerobios u hongos. Uso de lentes de contacto, relacionado con el uso prolongado y la contaminacin de la lente o de los productos de limpieza y conservacin. Patologa oftlmica: Dacriocistitis crnica, Conjuntivitis, Queratoconjuntivitis sicca (Ojo seco), Queratitis por exposicin. Abuso de medicacin tpica: Antibiticos, antivirales, corticoides, anestsicos, etc. Factores Desencadenantes: Agentes Microbianos Bacterias: Los agentes ms frecuentes en los pases desarrollados son, por orden de frecuencia, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y pseudomona aeruginosa. En portadores de lentes de contacto la especie bacteriana ms frecuente es la pseudomona aeruginosa. Virus: Herpes simplex (Tipos I y II), herpes varicella-zoster y adenovirus. La queratitis por herpes simplex es la causa ms frecuente de ceguera corneal de origen infeccioso en los pases desarrollados. Hongos: Los gneros ms frecuentes son Aspergillus, Fusarium y Candida. Parsitos: La Acanthamoeba es un protozoo cuya infeccin generalmente se asocia al uso de lentes de contacto. Factores Agravantes: Procesos debilitantes que pueden empeorar el pronstico co48

mo diabetes mellitus, alcoholismo, drogadiccin, SIDA, neoplasias y tratamientos inmunosupresores. Cuadro Clnico Generalmente la sintomatologa de comienzo es brusca y de carcter unilateral. La intensidad y el tiempo de evolucin del proceso clnico dependen de la virulencia del germen. Las lceras con clnica larvada y tiempo de evolucin largo estn producidas por grmenes indolentes como Staphylococcus epidermidis, Moraxella y hongos. Los procesos con clnica florida y tiempo de evolucin corto hablan a favor de especies ms agresivas como Neisseria, pseudomona y neumococo. Anamnesis: Sntomas Disminucin de la agudeza visual en grado variable segn la topografa lesional, siendo las lceras de localizacin central las que conllevan un mayor deterioro visual. La visin borrosa depende de la disminucin de la transparencia corneal y/o inflamacin uveal asociada. Dolor ocular de intensidad variable: El dolor es ms intenso cuanto ms superficial es el defecto, ya que las terminaciones nerviosas se localizan en el epitelio. Trada sintomtica del segmento anterior muy marcada. Secrecin Conjuntival: Sus caractersticas dependen del agente causal. Exploracin ocular: Signos Los signos clnicos van a definir las diversas formas clnicas de queratitis en relacin con el agente microbiano implicado: Hiperemia ciliar: signo comn a todas las formas de queratitis. Queratitis bacteriana: Defecto epitelial de forma disciforme con bordes irregulares y de localizacin central con una extensin variable. Los bordes y el lecho de la lcera muestran un aspecto blanquecino por el edema e infiltracin del estroma corneal. Pueden cursar con reaccin uveal importante: miosis y presencia de infiltrado inflamatorio en cmara anterior formando un nivel de hipopion (Figura 17). El hipopion suele ser estril, es un fenmeno reactivo que no implica la presencia de grmenes en cmara anterior salvo que exista perforacin corneal. La presencia de hipopion es caracterstica del neumococo y de la pseudomona aeruginosa. Queratitis herptica: La queratitis por herpes simplex comienza con una erupcin 49

vesicular que evoluciona hacia la formacin de una lcera epitelial de aspecto dendrtico o geogrfico en el rea central corneal (Figura 18). La sensibilidad corneal puede estar disminuida en el rea corneal afectada. Queratitis mictica: lcera de aspecto blanco-grisceo sobreelevada con lesiones satlites asociadas e hipopion. Complicaciones y Secuelas Leucoma corneal: Los procesos cicatriciales reparadores conducen a la aparicin de opacidades corneales blanquecinas permanentes y a veces con neovasos asociados. Sinequias del iris anteriores y posteriores que provocan anomalas en la forma pupilar y pueden ocasionar un glaucoma secundario. Cataratas secundarias. Perforacin corneal: Representa la complicacin ms grave, consecutiva a los procesos de necrosis tisular. Esta situacin permite la invasin de grmenes en la cmara anterior producindose un cuadro de endoftalmitis infecciosa que puede conducir a la prdida de la visin. Diagnstico Clnico: Basado en la anamnesis y los signos de la exploracin ocular. La prueba de tincin con fluorescena evidencia el defecto epitelial y la morfologa de la lcera. Pruebas de laboratorio: Estudio citolgico: Tinciones de Gram y Giemsa. Cultivo microbiolgico y antibiograma de muestras procedentes del exudado conjuntival y del raspado de la lcera corneal. Ante la sospecha de una queratitis ulcerativa infecciosa se solicitar su valoracin oftalmolgica ya que requiere estudio biomicroscpico y pruebas de laboratorio para establecer el diagnstico etiolgico. Tratamiento El tratamiento de las queratitis ulcerativas infecciosas se basa en medidas generales y tratamiento especfico en relacin con el agente causal. Las medidas generales ya se han comentado en el apartado de los cuadros de conjuntivitis. 50

Ante procesos graves como lceras extensas con hipopion se recomienda el tratamiento en rgimen hospitalario. Eliminar los reservorios de grmenes: Suspensin del uso de lentes de contacto, eliminacin de cuerpos extraos. La oclusin monocular est contraindicada ante un ojo rojo con secrecin ya que puede representar un factor favorecedor para el crecimiento de grmenes. La aplicacin teraputica de colirios anestsicos est contraindicada porque deshidratan y ulceran el epitelio corneal al inhibir el proceso de reparacin epitelial. Adems abolen el reflejo de parpadeo y pueden ocasionar reacciones alrgicas. Los corticoides tpicos potencian las queratitis herpticas y micticas, adems pueden aumentar la Pio y provocar cataratas. Tratamiento especfico: Queratitis Bacteriana: Ciclopljico como atropina 1% para prevenir una reaccin uveal anterior y antibiticos bactericidas de amplio espectro. Queratitis Herptica: Ciclopljico y pomada de aciclovir. Queratitis Micticas: Ciclopljico y frmacos antifngicos. La va de administracin puede ser tpica, subconjuntival y sistmica. b) Queratitis Ulcerativa No Infecciosa: 1) Queratitis catarral marginal 2) Queratitis por exposicin 1) Queratitis catarral marginal Patologa inflamatoria corneal perifrica ligada a una reaccin de hipersensibilidad frente a los antgenos de agentes infecciosos. El agente causal ms frecuente es el Staphylococcus aureus. Su prevalencia es elevada entre los pacientes afectos de blefaroconjuntivitis estafiloccica crnica. Cuadro Clnico Anamnesis: Sntomas Dolor ocular. Trada sintomtica del segmento ocular anterior. Exploracin ocular: Signos Hiperemia ciliar. 51

Infiltracin subepitelial blanco-griscea de forma oval localizada en crnea perifrica prxima al limbo esclerocorneal. El epitelio corneal se desprende formndose una lcera con poca tendencia hacia la extensin centrpeta o perifrica (Figura 19). Diagnstico Clnico: Basado en la anamnesis y el examen oftalmolgico por biomicroscopa. La prueba de tincin con fluorescena pone de manifiesto el defecto tisular perifrico. Los infiltrados y lceras marginales catarrales constituyen una complicacin de las blefaroconjuntivitis estafiloccicas. Pruebas de laboratorio: Los cultivos de las muestras procedentes de la lcera son estriles. Tratamiento Blefaritis de base: Higiene palpebral y antibiticos tpicos. Buena respuesta a los corticosteroides tpicos: Se recomiendan medroxiprogesterona o fluorometolona por su menor efecto hipertensor ocular. 2) Queratitis por Exposicin Patologa inflamatoria corneal consecutiva a la deficiente hidratacin de la superficie corneal por la pelcula lagrimal preocular, derivada de la incapacidad de los prpados de recubrir la crnea en cada parpadeo. Etiologa: Factores locales y sistmicos que provocan alteraciones del reflejo de parpadeo y/o la exposicin constante de un rea de la superficie corneal. Lagoftalmos: Dificultad o imposibilidad de oclusin de la hendidura palpebral al cerrar los ojos. Las causas son mltiples: origen neurognico por parlisis del orbicular (Parlisis de Bell) que causa un ectropion paraltico y en general los procesos que cursan con ectropion del prpado inferior. Exoftalmos: Enfermedad de Graves-Basedow. Anestesia general Estados de coma Cuadro Clnico 52

 Anamnesis: Sntomas Dolor ocular Trada sintomtica del segmento anterior ocular. Visin borrosa en relacin con la presencia de secrecin conjuntival y/o la prdida de transparencia corneal consecutiva al defecto epitelial. Exploracin ocular: Signos Alteracin de la motilidad palpebral, ectropion del prpado inferior, exoftalmos. Hiperemia ciliar. Alteraciones de la superficie corneal: El espectro clnico es variable, desde defectos epiteliales punteados en el segmento inferior de la crnea a graves ulceraciones con neovascularizacin, infeccin e incluso perforacin ocular. Diagnstico Clnico: Basado en la anamnesis y la exploracin ocular. Este cuadro requiere valoracin oftalmolgica.

Tratamiento Preventivo: Aplicacin frecuente de lgrimas artificiales para lubricar la superficie ocular. Se recomienda la oclusin nocturna con parche ocular. Etiolgico: Patologa subyacente. Quirrgico: Ciruga palpebral. 5/ Patologa Uveal: Uvetis Anterior Aguda Proceso inflamatorio del tracto uveal anterior, iris y cuerpo ciliar, de origen etiopatognico mltiple, que representa la respuesta a una agresin directa o bien mediada inmunolgicamente por antgenos exgenos o endgenos. Generalmente se afectan ambas estructuras, denominndose tambin iridociclitis, debido a su contigidad anatmica y sus vnculos vasculares, crculos arteriales mayor y menor del iris, si bien tambin puede existir iritis o ciclitis de forma aislada.

53

 Epidemiologa Las uvetis anteriores constituyen la forma ms frecuente de inflamacin intraocular. En general, es una enfermedad poco frecuente, de incidencia variable segn el medio. En Espaa las uvetis anteriores representan el 75% del total de uvetis. Su importancia radica en varios aspectos, por un lado el compromiso visual que pueden originar y adems pueden ser consecutivas a una neoplasia primaria o metastsica o bien la primera manifestacin de una enfermedad sistmica y por tanto una clave diagnstica. Clasificacin Clnica Se clasifican segn su localizacin, en relacin con el segmento anatomo-topogrfico del tracto uveal afectado: Anterior: Iris y/o cuerpo ciliar Intermedia: Pars plana del cuerpo ciliar Posterior: Vtreo, retina y/o coroides Panuvetis: El tracto uveal globalmente

Etiologa Las uvetis que nos interesan en este estudio son las uvetis anteriores, ya que son las que cursan con un cuadro de ojo rojo. Desde el punto de vista etiolgico, las entidades patolgicas que cursan con un sndrome uvetico anterior podemos clasificarlas en los siguientes apartados: Idioptica: La forma ms frecuente, representa el 50% de las uvetis anteriores. Asociada a HLA-B27: Artropatas seronegativas como, la espondilitis anquilosante, el sndrome de Reiter, la artritis reumatoide juvenil, la artropata psorisica y las artropatas enteropticas (Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerosa). Infecciosa: Herpes virus, tuberculosis, sfilis y lepra. Asociada a enfermedades sistmicas: Sarcoidosis y sndrome de Behet. Cuadro Clnico: Sndrome uvetico anterior La uvetis anterior aguda suele ser unilateral y de comienzo brusco con sintomatologa florida. Su curso clnico puede ser agudo no recurrente, si presenta un slo episodio inferior a tres 54

meses de duracin, o bien agudo recurrente, si presenta brotes repetidos. Anamnesis: Sntomas Dolor ocular de intensidad variable, irradiado por el territorio del trigmino. Es debido a la miosis espstica y a la irritacin de los nervios ciliares, provocado por los mediadores inflamatorios. Aumenta con la acomodacin, con los movimientos oculares y a la palpacin. Trada sintomtica del segmento anterior. Alteraciones visuales: Visin borrosa ocasionada por la miosis y la turbidez del humor acuoso, visin iridiscente ante edema corneal e incluso disminucin de la agudeza visual, ms acusada en las formas recurrentes por el desarrollo de complicaciones (Cataratas, Glaucoma). Exploracin ocular: Signos Hiperemia iridiana e inyeccin periquertica. Miosis arreactiva, por edema del iris e irritacin del esfnter. Exudados en la cmara anterior: clulas inflamatorias, protenas y fibrina, procedentes de los vasos iridianos debido a la ruptura de la barrera hemato-acuosa. Provocan el denominado fenmeno Tyndall, efecto ptico debido a la presencia de partculas flotando en el humor acuoso, que se observa al hacer incidir un haz luminoso a travs de la cmara anterior mediante la lmpara de hendidura. Si el exudado inflamatorio es masivo, se acumula en la parte inferior de la cmara anterior formando un nivel de color blanquecino denominado hipopion. Precipitados querticos: Depsito de los exudados en el endotelio corneal. Sinequias: Adherencias del iris al cristalino o al endotelio corneal, debidas a la organizacin de los exudados. Provocan alteraciones de la forma pupilar. Presin intraocular: En general aparece una tendencia a la hipotensin ocular debido a la ciclitis acompaante. Sin embargo, algunos tipos de uvetis pueden cursar con tensin normal e incluso hipertensin ocular. Fondo de Ojo: La exploracin del segmento posterior mediante oftalmoscopia es obligada para un correcto diagnstico diferencial. Diagnstico La anamnesis y la exploracin ocular nos aportan datos para establecer un diagnstico 55

clnico de sospecha. El diagnstico sindrmico requiere una exploracin oftalmolgica completa. El diagnstico etiolgico requiere una anamnesis y una exploracin fsica por aparatos, para descartar una patologa sistmica inflamatoria de base. El estudio puede realizarse en colaboracin con la unidad de Medicina Interna. La batera de pruebas complementarias, analticas y radiolgicas, debe enfocarse en relacin con los hallazgos del examen por aparatos. Tratamiento El tratamiento del sndrome uvetico anterior se basa en tres pilares: Midritico-ciclopljico: La atropina por va tpica es de eleccin. Reduce las molestias al disminuir el espasmo del msculo ciliar y del esfnter del iris, y evita la formacin de sinequias. Antiinflamatorios: Los Corticoides constituyen la base del tratamiento. Se utilizan corticoides de alta potencia como, dexametasona, betametasona y prednisolona, por va tpica, periocular y sistmica. Inmunosupresores: El frmaco de eleccin es la ciclosporina A. Se emplea para el control de uvetis recidivantes bilaterales graves (Artritis reumatoide juvenil).

6/ Patologa Orbitaria: Celulitis Orbitaria Proceso inflamatorio agudo de los tejidos blandos de la rbita. Generalmente de origen infeccioso, principalmente bacteriano. Las infecciones orbitarias constituyen una causa importante de inflamacin orbitaria, tanto por su alta frecuencia como por sus consecuencias graves, que incluso pueden llevar a la muerte. Epidemiologa Las infecciones orbitarias afectan con mayor frecuencia a nios y a individuos jvenes. Representan la patologa aguda orbitaria ms frecuente en nios y ocupan el 2 lugar en frecuencia tras el hemangioma capilar. En algunos estudios hasta el 85% de los pacientes tienen menos de 20 aos. Etiopatogenia Factores Predisponentes Agentes exgenos: Traumatismos palpebrales y orbitarios, por contaminacin externa de la herida penetrante o por cuerpos extraos intraorbitarios(Origen vegetal, los 56

ms frecuentes). Agentes endgenos: Son los ms frecuentes Infeccin de las vas respiratorias altas y/o sinusitis: La infeccin de los senos paranasales es la causa ms frecuente de celulitis orbitaria. En los nios predominan las sinusitis etmoidales y maxilares, mientras que en los adultos se desarrollan sinusitis fronto-etmoidales y maxilares. Focos infecciosos de estructuras vecinas: dermopatas faciales (Orzuelo, Erisipela), infecciones seas o dentarias. Focos infecciosos intraorbitarios: endoftalmitis, panoftalmitis, dacrioadenitis (Inflamacin de la glndula lagrimal) y dacriocistitis aguda. Foco sptico a distancia: Metstasis sptica hematgena en pacientes inmunodeprimidos. Factores Desencadenantes: Grmenes Bacterias: Los nios (menores de 5 aos) suelen afectarse con mayor frecuencia por bacterias aerobias (capsuladas), como Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. Los adultos pueden presentar tambin infecciones por anaerobios o polimicrobianas por aerobios y anaerobios. Las bacterias aerobias ms frecuentes son Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes, y entre las anaerobias bacteroides y clostridium. Virus: Virus de la parotiditis, herpesvirus y virus del sarampin. Hongos: Las infecciones micticas afectan principalmente a individuos inmunodeprimidos. Destacan la mucormicosis y el gnero Aspergillus. Cuadro Clnico Anamnesis: Sntomas Generales: Cefalea, malestar general y fiebre. Dolor ocular espontneo y con los movimientos oculares. Trada sintomtica del segmento anterior. Disminucin de la agudeza visual en los casos avanzados o cuando se afecte el pex orbitario. Secrecin mucopurulenta. Exploracin ocular: Signos 57

Edema palpebral inflamatorio: Blefaroptosis mecnico. Qumosis conjuntival (Figura 20). Hiperemia conjuntival. Exoftalmos (Proptosis) axial de presentacin brusca, irreductible y doloroso a la retropulsin. Oftalmoplejia externa o limitacin parcial de la motilidad ocular extrnseca. Alteraciones pupilares: Abolicin del reflejo fotomotor y midriasis. Adenopatas preauriculares. Complicaciones Absceso subperistico u orbitario. Trombosis del seno cavernoso: Extensin de la infeccin al seno cavernoso a travs de las venas oftlmicas. Se produce un empeoramiento rpido del cuadro con afectacin de los pares craneales III, IV, V1, V2 y VI. Meningitis. Abscesos peridurales y cerebrales.

Clasificacin Clnica Celulitis Preseptal: El proceso inflamatorio se limita a los prpados (piel, tejido celular subcutneo y msculo), ya que el septum orbitario constituye una barrera que impide su extensin a la cavidad orbitaria. El cuadro clnico se caracteriza por edema palpebral y qumosis, siendo el resto de la sintomatologa, general y ocular, muy leve. No hay signos de afectacin orbitaria postseptal, la motilidad ocular intrnseca y extrnseca est conservada y el globo ocular est indemne. Celulitis Retroseptal: Proceso inflamatorio que afecta a las estructuras que estn por delante y por detrs del septum, grasa orbitaria, msculos y paquete vsculonervioso, y su efecto masa puede comprometer al globo ocular. Su cuadro clnico es el descrito. Diagnstico Clnico: Anamnesis y exploracin ocular. Pruebas de Laboratorio: 58

Hemograma: Aumento de la velocidad de sedimentacin globular, leucocitosis y desviacin a la izquierda. Hemocultivo Microbiolgico: Frotis de exudado nasofaringeo y conjuntival para su tincin, cultivo y antibiograma. Pruebas de diagnstico por imagen: Radiologa simple para visualizar los senos paranasales: Proyeccin posteroanterior. Proyeccin de Caldwell (Frontonaso): Seno frontal y etmoidal. Proyeccin de Waters (Nasomento): Seno maxilar. Tomografa Axial Computarizada (TAC): Celulitis preseptal: Muestra una hiperdensidad de los tejidos preorbitarios con ausencia de cambios orbitarios. Celulitis retroseptal: Muestra un engrosamiento y una hiperdensidad de los tejidos preseptales con borramiento y veladura de las estructuras de los tejidos blandos orbitarios. Patologa sinusal: Muestra un engrosamiento de la mucosa sinusal con opacificacin de los senos y la posible presencia de nivel fluido-aire. Diagnstico Diferencial Las situaciones ms frecuentes en la prctica clnica son: Reacciones alrgicas monolaterales: Edema alrgico urticariforme de los prpados tras el contacto con antgenos exgenos como el polen, tras la ingestin de alimentos o frmacos o bien tras la picadura de insectos, debido a una reaccin de hipersensibilidad tipo I. Miositis postquirrgicas. Otros Cuadros Clnicos: Rabdomiosarcoma: Neoplasia primaria maligna de la rbita ms frecuente en nios de 3-5 aos de edad. Cursa con exoftalmos y desplazamiento del globo ocular, pero con ausencia de fiebre y de leucocitosis. Metstasis del Neuroblastoma: Se presenta en nios de 1-3 aos de edad. Cursa con un cuadro de inflamacin asociada y equmosis. Pseudotumor inflamatorio agudo: Poco frecuente en nios y no suele acompa59

arse de fiebre ni leucocitosis. Fstula cartido-cavernosa. Tratamiento La celulitis preseptal y especialmente la celulitis retroseptal constituyen una urgencia oftalmolgica que requiere hospitalizacin. Ante una celulitis claramente preseptal y un paciente colaborador puede realizarse el tratamiento en asistencia ambulatoria con seguimiento diario. Antibiticos sistmicos: Bactericidas de amplio espectro por va oral o parenteral, generalmente una cefalosporina de 2 o 3 generacin asociada a un aminoglucsido (Gentamicina). Ante la sospecha de infeccin por anaerobios se puede asociar clindamicina. Ante alergia a la penicilina y -lactmicos se puede asociar vancomicina. Corticoides sistmicos: Se administrarn a las 24-48 horas de instaurada la antibioticoterapia. Interconsulta al Servicio de Otorrinolaringologa: Valoracin del drenaje del seno paranasal afectado.

B/ Hipertensin Ocular Aguda: Glaucoma Agudo La presin intraocular (Pio) se mantiene en unos niveles estables por un complejo y dinmico equilibrio entre la produccin constante de humor acuoso y su drenaje. Las alteraciones de la dinmica del humor acuoso pueden producir una elevacin de la Pio superior a los niveles fisiolgicos. La Pio normal tiene un valor medio de 15,8 milmetros de mercurio (mm Hg) con una desviacin estndar de 2,6 mm Hg. La hipertensin ocular (HTO) aguda es un cuadro que cursa con un aumento brusco de la Pio, acompaado de dolor ocular e irradiado y con frecuencia asociado a sintomatologa vagal (Figura 21). Cuadro Clnico Antecedentes Oculares Episodios de visin de halos de colores alrededor de las luces, dolor ocular en la oscuridad (Midriasis pupilar) y cefalea hemicraneal homolateral, pueden ser sntomas 60

prodrmicos de un ataque agudo de glaucoma. Historia previa de catarata en evolucin: Diagnstico de sospecha de glaucoma facognico (origen cristaliniano). Historia previa de tratamiento con frmacos hipotensores, antiglaucomatosos. Existencia de ciruga ocular previa: Cataratas, glaucoma y ciruga vtreoretina. Uso de medicacin: Los corticoides pueden explicar el aumento de la Pio y los midriticos tpicos, en individuos con cmara anterior estrecha. Antecedentes de traumas oculares previos. Desde el punto de vista etiolgico, una gran variedad de cuadros pueden cursar con HTO aguda. El glaucoma agudo primario por cierre angular representa el cuadro clsico de ataque agudo de glaucoma, cuya sintomatologa se expone a continuacin. Sntomas Disminucin de la agudeza visual y visin de halos de colores alrededor de las luces (Visin Iridiscente). Dolor ocular punzante y periorbitario con exacerbaciones paroxsticas sobre un fondo permanente. Trada sintomtica del segmento anterior. Sintomatologa vagal: Las irradiaciones a distancia son frecuentes y pueden prevalecer sobre los fenmenos oculares, presentndose cefaleas occipitales y cefaleas reflejas de origen vagal acompaadas de nuseas, vmitos, bradicardia e hipotensin arterial. Exploracin ocular: Signos Inyeccin mixta: Conjuntival y ciliar Edema corneal: El ojo presenta un aspecto glauco (verdoso), de ah el trmino de glaucoma. Pupila en midriasis media arreflctica (abolicin del reflejo fotomotor). Cmara anterior estrecha (Ataque agudo de glaucoma). Hipertona ocular: La palpacin bidigital del globo ocular a travs del prpado superior, bajando el globo ocular hacia el suelo de la rbita y valorando su resistencia mediante presiones alternantes, proporciona una sensacin de dureza marmrea, ya que 61

la Pio suele superar los 40 mm de Hg. Diagnstico Ante el diagnstico de sospecha de hipertensin ocular aguda, basndonos en la anamnesis y la exploracin ocular, debe solicitarse la valoracin oftalmolgica. La medicin de la Pio, mediante un tonmetro de aplanacin, constituye la base del diagnstico sindrmico de HTO y el examen del segmento ocular anterior con la lmpara de hendidura (Biomicroscopa) es el elemento clave del diagnstico diferencial etiolgico. Tratamiento Establecido el diagnstico de confirmacin oftalmolgico, se requiere el ingreso hospitalario para instaurar la teraputica adecuada. El diagnstico precoz y la actuacin teraputica urgente son fundamentales para evitar el deterioro de la funcin visual, ya que la HTO provoca lesiones irreversibles en el nervio ptico que pueden conducir a la atrofia ptica glaucomatosa. En general toda HTO aguda requiere inicialmente tratamiento mdico con hipotensores oculares tpicos (-bloqueantes y miticos) y sistmicos (Diurticos). Posteriormente en algunos casos puede ser necesario el tratamiento mediante lser y/o ciruga.

C/ Patologa Traumtica En las ltimas dcadas la traumatologa ocular ha experimentado un incremento notable en los pases desarrollados, condicionado por la industrializacin creciente, el trfico rodado y otras actividades de riesgo. Su importancia radica en la repercusin visual, ya que en un alto porcentaje de casos provocan disminucin de la agudeza visual y en los pases desarrollados figuran como la 1 causa de prdida anatmica del globo ocular, tanto entre los individuos en edad infantil mayores de tres aos como en adultos. Desde el punto de vista epidemiolgico, las causas ms frecuentes de traumatismo ocular en nuestro pas son los accidentes laborales, seguidos por los accidentes domsticos, las actividades de ocio, los accidentes de trfico, los accidentes deportivos y las agresiones, entre otros. En lo que respecta a otros factores epidemiolgicos, la banda de edad predominante se 62

sita en las tres primeras dcadas de la vida, se observa un ligero predominio del ojo izquierdo sobre el derecho y una predileccin marcada del sexo masculino, que muestra un riesgo significativamente mayor de padecer trauma ocular severo.

1/ Etiologa: Naturaleza del agente implicado en el trauma ocular A/ Agentes Mecnicos: Traumatismos B/ Agentes Fsicos: Trmicos, radioactividad, electricidad. C/ Agentes Qumicos: Alcalis, cidos. D/ Agentes Corrosivos: Gases lacrimgenos, disolventes industriales. Los traumatismos oculares pueden ser contusos y perforantes. Los traumatismos oculares contusos se producen por la accin de agentes mecnicos romos dotados de gran energa cintica, por aceleracin o desaceleracin, lo que acontece ante choques, cadas o explosiones. Un trauma contuso en la regin ocular, periocular o craneal puede provocar lesiones de estructuras del segmento anterior de forma aislada o asociada a lesiones del segmento posterior por efecto indirecto o contragolpe. Las lesiones oculares no perforantes muestran en general un buen pronstico visual sin embargo, la implicacin del segmento posterior lo ensombrece, ya que puede provocar lesiones visuales muy invalidantes. Los traumatismos oculares perforantes son debidos a la accin de agentes mecnicos dotados de gran fuerza cintica y generalmente provistos de bordes afilados. Los objetos pueden ser cortantes, punzantes o incluso romos animados de gran velocidad, que causan heridas contusas o arrancamientos. Los globos oculares con traumas ms severos son aquellos en los que se ven involucrados tanto el segmento anterior como el posterior, sobre todo si existe doble perforacin ocular, ya que en un buen nmero de casos evolucionan a la ceguera o se procede a su escisin quirrgica. Los traumatismos perforantes que se acompaan de la presencia de cuerpos extraos intraoculares (CEIO), se asocian a determinadas actividades como picar, cavar o martillear, ya que se producen partculas que an teniendo pequeo tamao poseen una gran energa cintica que les permite atravesar las paredes del globo ocular y alojarse en su interior. La mayora de los CEIO son fragmentos metlicos, que al estar animados de gran velocidad suelen alojarse en el segmento posterior. 63

Los traumatismos de los anejos oculares pueden presentarse de forma aislada o asociados a lesiones del globo ocular, en el contexto de un cuadro traumtico contuso o penetrante. En estos casos, la fuerza tambin es absorbida por el globo ocular, los prpados, los msculos extraoculares y los tejidos blandos de la rbita, con las consiguientes lesiones. Adems, el traumatismo de las partes blandas suele acompaar a las fracturas de la rbita.

2/ Cuadros Clnicos a) Erosin Corneal b) Cuerpos Extraos: Conjuntiva / Crnea c) Fototraumatismos d) Causticaciones e) Uvetis Anterior Traumtica a) Erosin Corneal Las abrasiones corneales constituyen una de las causas ms frecuentes de consulta en el servicio de urgencias. Generalmente son defectos epiteliales provocados por traumatismos superficiales de etiologa mltiple, araazo, cuerpo extrao tarsal, concrecin calcrea conjuntival, rama de rbol, ajuste inadecuado de lente de contacto, entre otros. Cuadro Clnico El paciente refiere el antecedente traumtico asociado a la siguiente sintomatologa: Dolor ocular que aumenta con el parpadeo y los movimientos del globo ocular. Visin borrosa, si afecta al rea pupilar, debido a disminucin de la transparencia mo. Exploracin ocular: Signos Hiperemia Ciliar o periquertica. Area corneal Fluorescena (+): Defecto epitelial de extensin variable (Figura 22). Eversin del prpado superior: Se puede evidenciar la presencia de un cuerpo extrao subtarsal superior, causante de la lesin. En este caso se observan erosiones 64 corneal. Trada sintomtica del segmento anterior: Lagrimeo / Fotofobia / Blefarospas-

lineales verticales por el efecto de roce del prpado. Signos de reaccin uveal anterior acompaante: Principalmente ante erosiones profundas. Previamente se instilar colirio anestsico tpico para eliminar el blefarospasmo, lo que facilitar la exploracin ocular. El defecto epitelial se puede observar en el examen directo con linterna, ya que la distorsin del reflejo corneal proyecta una sombra del defecto ptico sobre el iris. Sin embargo, se reconoce mejor tras la tincin con fluorescena y observacin bajo luz azul cobalto, que mostrar la extensin de la lesin de color verde brillante. Diagnstico Clnico: Basado en la anamnesis y la exploracin ocular. Complicaciones Infeccin secundaria: Generalmente poco frecuente. Leucoma cicatricial: Opacidad corneal permanente, si la erosin rebasa el epitelio afectando la membrana de Bowman y el estroma corneal. Erosin corneal recidivante o queratalgia recidivante: Recidiva del defecto epitelial tras un perodo de tiempo variable y sin relacin con un nuevo traumatismo. Tpicamente suele ponerse de manifiesto tras el despertar matutino, con la apertura palpebral. Desde el punto de vista etiopatognico, este cuadro recurrente suele aparecer tras erosiones por araazo. El problema parece residir en la membrana basal debido a un fallo en la fijacin de los hemidesmosomas de las clulas epiteliales. Tratamiento Cicloplejia: Instilacin de una gota de colirio ciclopljico (ciclopentolato), para disminuir el espasmo ciliar y aliviar el dolor. Ante erosiones extensas, es conveniente prescribir una aplicacin cada 12 horas de ciclopljico. Pomada antibitica de eritromicina. Este antibitico no produce un efecto txico inhibitorio sobre la epitelizacin, a diferencia de los aminoglucsidos, y produce menos reacciones alrgicas que otros antibiticos. Se prescribir su aplicacin tpica cuatro veces al da, mientras persista la erosin como prevencin de la infeccin. Facilitar la reepitelizacin: Oclusin del ojo afectado durante 24 horas, mediante un parche semi-compresivo. 65

Analgesia por va oral: Para aliviar el dolor en cuanto desaparezca el efecto del anestsico tpico. Pronstico En la mayora de los casos son procesos banales y de buen pronstico, ya que no suelen desarrollar complicaciones y se resuelven sin dejar secuelas cicatriciales en 24-48 horas.

b) Cuerpos Extraos Conjuntivales / Corneales La reaccin de intolerancia que conlleva la presencia de un cuerpo extrao depende de dos factores: su ubicacin y su naturaleza qumica. En trminos generales, los cuerpos extraos superficiales son mal tolerados, por lo que conllevan una reaccin de intolerancia inmediata. En ausencia de tratamiento los fenmenos de intolerancia local (Trada defensiva del S.A.) pueden conducir a su eliminacin espontnea. Los cuerpos extraos profundos (Estroma corneal) son generalmente mejor tolerados que los superficiales. Esto es debido a la irritacin de las terminaciones nerviosas, que se distribuyen en los estratos tisulares ms superficiales. En relacin con su naturaleza qumica, la tolerancia es variable, llegndose en algunos casos a una tolerancia perfecta, como ocurre con los cuerpos extraos de vidrio no plomado (Gafas, luna de coche). Los cuerpos extraos de origen vegetal y animal presentan una gravedad especial, bien por su accin txica local, bien por la dificultad particular de su extraccin. Etiologa: Naturaleza qumica del cuerpo extrao Inorgnicos: Arena, carbn, partculas de cristal, aunque los ms frecuentes son los metlicos, generalmente partculas de hierro. Orgnicos: Vegetales (granos de cereales) y animales, como pelos de oruga y larvas de mosca (Oftalmomiasis). Localizacin Conjuntiva: Pueden estar adheridos a la conjuntiva bulbar, alojados en los fondos de saco y muy frecuentemente en el surco subtarsal del prpado superior. Crnea: Se presentan impactados sobre el epitelio o el estroma anterior. Los ms frecuentes son los metlicos que suelen enclavarse en el estroma, ya que suelen estar dotados de gran energa cintica (Figura 23).

66

 Cuadro Clnico La sintomatologa es similar al cuadro de erosin corneal, sin embargo los cuerpos extraos conjuntivales no suelen producir dolor ocular generalmente, el paciente refiere sensacin de arenilla o cuerpo extrao asociado a la trada defensiva del segmento anterior. Exploracin ocular: Signos Hiperemia conjuntival o ciliar, segn su localizacin. Visualizacin del cuerpo extrao: Bajo anestesia tpica, eversin del prpado superior ya que tpicamente se ubican en el surco subtarsal. Se pueden observar sobre la conjuntiva bulbar, en los fondos de saco como las larvas de mosca o impactados en la crnea. Los cuerpos extraos metlicos, generalmente relacionados con el ambiente laboral, suelen presentar un anillo de xido o herrumbre amarillo-rojizo que se forma tras la degradacin ferrosa. Signos de reaccin uveal anterior asociada. La extraccin de un cuerpo extrao corneal deja un defecto tisular de extensin y profundidad variable en el rea del impacto que puede ponerse de manifiesto mediante la tincin con fluorescena. Diagnstico Clnico: Basado en la anamnesis y la exploracin ocular. Complicaciones Infeccin secundaria: En trminos generales poco frecuente sin embargo, los cuerpos extraos de origen vegetal se asocian a un mayor riesgo de infeccin sobre todo por grmenes anaerobios. Leucoma cicatricial: Los cuerpos extraos profundos enclavados en el estroma corneal, que en la prctica clnica suelen ser partculas metlicas. Tratamiento: Bajo Anestesia Tpica Cuerpos extraos conjuntivales: Se extraern mediante irrigacin con suero fisiolgico isotnico limpiando los fondos de saco, con un hisopo de algodn o con una gasa humedecida. Realizar la eversin del prpado superior para extraer las partculas enclavadas en la conjuntiva tarsal superior. Tras su extraccin se prescribir cobertura 67

antibitica tpica durante unos das para evitar una infeccin sobreaadida, pero en general no requieren oclusin monocular. Cuerpos extraos corneales: Si son superficiales se extraern fcilmente realizando la pauta recomendada en el apartado anterior. Los cuerpos extraos enclavados en el estroma requieren su extraccin mediante una aguja hipodrmica estril (25G) con su borde biselado y limpieza del anillo de xido con una fresa. Su extraccin requiere experiencia y debe realizarse a travs de un biomicroscopio, por lo que es recomendable su derivacin al especialista. Los cuerpos extraos orgnicos, como pelos de oruga o larvas de mosca, debido a la dificultad de su extraccin y a la intensa reaccin inflamatoria que desencadenan, deben ser valorados por el oftalmlogo. Pronstico Los cuerpos extraos conjuntivales son los que presentan la evolucin ms favorable. Los cuerpos extraos corneales que se enclavan en el estroma suelen dejar un leucoma cicatricial y algunos cuerpos extraos de naturaleza orgnica pueden presentar una evolucin clnica ms trpida.

c) Fototraumatismos Las lesiones por radiacin ultravioleta generalmente se producen tras la exposicin accidental a arcos voltaicos, lmparas solares o al reflejo solar sobre la nieve, sin llevar proteccin ocular adecuada. Estas radiaciones se absorben en la superficie ocular anterior provocando un cuadro de queratoconjuntivitis. Distinguimos dos formas clnicas en relacin con la fuente radioactiva: Queratoconjuntivitis Actnica o Solar: Se produce tras la exposicin a la radiacin solar sin proteccin. Denominada Oftalma de la nieve, ya que se asocia al deporte invernal. Queratoconjuntivitis Fotoelctrica: Producida tras la exposicin a arcos voltaicos, sopletes y soldadura.

68

 Cuadro Clnico El paciente presenta un cuadro de queratoconjuntivitis bilateral de intensidad variable, no relacionado con el tiempo de exposicin. La sintomatologa se manifiesta tpicamente tras un perodo de latencia post-exposicin de 6-12 horas, por lo que con frecuencia es una urgencia nocturna. El paciente refiere dolor asociado a una intensa trada defensiva del segmento ocular anterior. La exploracin ocular se realizar bajo anestesia tpica para eliminar el intenso blefarospasmo asociado y mediante tincin con fluorescena. Signos oculares: Hiperemia conjuntival y ciliar. Defecto epitelial fluorescena (+): Generalmente cursa en forma de queratopata epitelial puntiforme en el rea interpalpebral (Figura 24). El cuadro puede ser ms severo presentando reas de desepitelizacin extensa y edema palpebral. Diagnstico Clnico: Basado en la anamnesis y la exploracin ocular. Tratamiento Ciclopljico tpico. Pomada antibitica tpica y oclusin binocular. Analgsico por va oral. Sedante por va oral para facilitar el descanso nocturno. Pronstico En general, su evolucin es favorable y se resuelven en un plazo de 24-48 horas sin dejar secuelas cicatriciales. d) Causticaciones Las causticaciones o quemaduras qumicas constituyen una urgencia oftalmolgica absoluta ya que la instauracin de un tratamiento inmediato va a ser un factor determinante en el pronstico visual. Las lesiones qumicas pueden producir efectos devastadores sobre la superficie ocular, con alteracin visual unilateral o bilateral permanente. Desde el punto de vista epidemiolgico, pueden ser accidentes domsticos en relacin con el uso de detergentes, accidentes agrcolas en el ambiente rural por el empleo de fertilizantes o como trauma laboral en el mbito industrial, que representa la situacin ms 69

frecuente afectando sobre todo a varones jvenes. Etiologa Los agentes qumicos implicados son principalmente los lcalis y los cidos, en forma de lquido, slido o gas, siendo estos ltimos los menos lesivos. Acidos: Sulfrico, sulfuroso, fluorhdrico, clorhdrico, ntrico y actico. Alcalis: Los ms nocivos son el amoniaco, la sosa castica, la leja (Hidrxido sdico) y la cal viva (Hidrxido clcico). Fisiopatologa Acidos: La principal caracterstica es su limitacin, ya que provocan desnaturalizacin y coagulacin de las protenas hsticas formando complejos insolubles que constituyen una barrera contra la penetracin en profundidad del agente qumico. Por esta razn la mayora de las causticaciones cidas se limitan al epitelio formando escaras superficiales y su efecto txico no es progresivo. Alcalis: Su rasgo principal es la difusin, ya que producen disolucin de las protenas tisulares penetrando en profundidad. Tienden a reaccionar con las fracciones lipdicas celulares, formando complejos hidrosolubles que penetran con facilidad en el estroma corneal y la esclertica. Producen necrosis de los tejidos por isquemia vascular. Su accin lesiva depende de la concentracin del lcali y la duracin de su exposicin. Desde el punto de vista pronstico, causan lesiones ms graves que pueden afectar a todo el segmento ocular anterior. Cuadro Clnico La intensidad o gravedad de la causticacin depende de una serie de factores: Naturaleza qumica del agente custico: Presentan peor pronstico las causticaciones producidas por agentes alcalinos. Concentracin y capacidad de penetracin. Temperatura del custico. Tiempo de contacto y rea expuesta al agente custico. La sintomatologa se caracteriza por intenso dolor ocular, visin borrosa y trada sintomtica del segmento anterior. La ausencia de dolor es un signo de mal pronstico ya que algunos agentes custicos y en especial los lcalis pueden producir hipoestesia o anestesia. La clasificacin de Hughes, modificada por Roper-Hall y Ballen, correlaciona los signos clnicos observados en las primeras exploraciones con el pronstico visual a largo plazo. 70

Se reconocen cuatro grados de alteracin hstica: Grado I: Queratoconjuntivitis Qumica, que cursa con defecto epitelial y ausencia de isquemia. Su pronstico es favorable. Grado II: Queratoconjuntivitis Isqumica Leve. Pronstico favorable. Grado III: Queratoconjuntivitis Isqumica Moderada. Pronstico reservado. Grado IV: Queratoconjuntivitis Isqumica Grave: Crnea Opaca. Pronstico desfavorable. El tiempo de aparicin y los intervalos entre ellos es variable por lo que se aconseja su observacin durante los primeros das. Las complicaciones y posibles secuelas estn ligadas a la extensin de los procesos necrticos, a la infeccin sobreaadida y a las reacciones endooculares. Diagnstico Anamnesis: Identificacin del agente custico causal y sintomatologa. Exploracin Ocular: Valoracin de los signos clnicos mediante tincin con colirio de fluorescena a nivel de los bordes palpebrales, conjuntiva y crnea. La presencia de una conjuntiva plida o ausencia de hiperemia vascular es indicativa de isquemia tisular. La crnea puede mostrar un defecto epitelial de extensin y profundidad variables. Valoracin clnica oftalmolgica: Biomicroscopa y tonometra ocular. Valoracin clnica por medicina interna y otorrinolaringolgica, ante la sospecha de deglucin o aspiracin de la sustancia qumica. Tratamiento Es una urgencia inmediata ya que su pronstico visual va a depender de las lesiones tisulares y principalmente de la rapidez en la actuacin teraputica. La teraputica inicial de las causticaciones se basa en los siguientes pilares: Tratamiento inmediato: Irrigacin abundante con suero fisiolgico isotnico o agua en el momento del accidente durante un tiempo mnimo de 30 minutos, ya que la actuacin tarda ensombrece el pronstico. Lavado de los fondos de saco conjuntivales y de la conjuntiva palpebral eliminando los restos de custico con gasas humedecidas. La anestesia tpica previa puede ser necesaria para eliminar el blefarospasmo asociado, lo que facilitar la irrigacin y la exploracin ocular. Se pueden utilizar agentes neutralizantes qumicos de las sustancias alcalinas como la solucin de EDTA 0.01-0.05 molar (Aci71

do etileno-diamino-tetraactico). Agentes midritico-ciclopljicos: Colirio de atropina 1% o de ciclopentolato tres veces al da. Se utilizan como profilaxis de la iridociclitis asociada y para disminuir el dolor secundario al espasmo iridociliar. Profilaxis de la infeccin: Antibiticos tpicos. Control del proceso inflamatorio: Antiinflamatorios esteroideos como dexametasona 0.1% o prednisolona 1% por va tpica, en aplicaciones frecuentes. La valoracin oftalmolgica es fundamental en este tipo de procesos tanto desde el punto de vista clnico como teraputico. e) Uvetis Anterior Traumtica Los traumatismos contusos del globo ocular pueden producir un cuadro de iridociclitis de intensidad variable, asociado a otras lesiones estructurales de los segmentos oculares anterior y posterior. La presencia de sangre en cmara anterior, denominada hifema, es una manifestacin frecuente de las contusiones oculares. Desde el punto de vista epidemiolgico, se asocian a accidentes laborales y sobre todo a la prctica deportiva, predominando en varones jvenes que en un alto porcentaje de casos son menores de 20 aos. Desde el punto de vista fisiopatolgico, la compresin del globo ocular produce un acortamiento de su dimetro anteroposterior que determina una expansin ecuatorial brusca. La crnea, la porcin anterior de la esclertica y el diafragma iridocristaliniano sufren un desplazamiento brusco posterior, producindose una expansin compensadora del ecuador del globo ocular. Este mecanismo favorece el desgarro de los tejidos situados en la vecindad del ngulo camerular. La mayora de los casos de hifema se deben a desgarros de la cara anterior del cuerpo ciliar con lesin de los vasos del crculo arterial mayor del iris y sus ramas. Cuadro Clnico Anamnesis: Sntomas Dolor ocular Disminucin de la agudeza visual Trada sintomtica del segmento anterior Sntomas generales: cefaleas, vmitos y somnolencia, en relacin con el ante72

cedente contuso sobre todo si se asocia a trauma craneal. Exploracin ocular: Signos Hiperemia ciliar Signos clnicos de una uvetis anterior Lesiones asociadas Crnea: Erosiones traumticas. Iris y cuerpo ciliar: Desgarros del esfnter pupilar, desinsercin de la raz del iris (Iridodilisis), desinsercin del cuerpo ciliar (Ciclodilisis) y recesin angular, que representa un riesgo de desarrollar glaucoma traumtico. Hifema traumtico: El nivel de sangre en cmara anterior es variable, desde tyndall hemtico que slo se detecta mediante biomicroscopa hasta colecciones sanguneas que ocupan toda la cmara anterior (Figura 25). Puede cursar con midriasis traumtica arreactiva secundaria a paresia o a desgarros del esfnter del iris, a diferencia de la miosis caracterstica de la uvetis. Cristalino: Catarata traumtica, subluxacin o luxacin del cristalino. Trauma contuso del Segmento Posterior: Contusin retiniana, hemorragias retino-vtreas, rupturas coroideas y desprendimiento de retina.

Diagnstico Anamnesis: Identificar el objeto contundente causante del traumatismo y su sintomatologa. Exploracin ocular: Signos Valoracin clnica oftalmolgica: Agudeza visual, Biomicroscopa del polo anterior, tonometra ocular, gonioscopa (Examen del ngulo camerular) y fondo de ojo. Tratamiento Ante un cuadro de uvetis traumtica debe solicitarse la valoracin oftalmolgica. La presencia de hifema traumtico es indicativa de un trauma ocular grave y requiere en un alto porcentaje de casos ingreso y tratamiento hospitalario, as como vigilancia evolutiva ya que 73

pueden desarrollar complicaciones a corto o a largo plazo. 2. Protocolo Clnico: Signos de Alerta del Ojo Rojo El Ojo Rojo es un elemento que est presente en mltiples procesos oculares, por ello el mdico no especialista en oftalmologa debe estar capacitado para discernir los cuadros banales de aquellos que por su severidad requieran la valoracin oftalmolgica. Los criterios clnicos de severidad se pueden esquematizar en dos apartados: A/ Anamnesis Ocular: Sntomas Disminucin de la Agudeza Visual Visin Iridiscente (Halos de colores alrededor de los focos de luz) Dolor Ocular espontneo y al movimiento ocular Clnica Sistmica asociada (cefalea, fiebre, vmitos...) B/ Exploracin Ocular: Signos Blefaroptosis y Edema Palpebral de gran intensidad Qumosis Conjuntival marcada Limitacin de la Motilidad ocular extrnseca Anomalas Pupilares estticas y dinmicas (Anisocoria, pupila irregular) Hiperemia Ciliar o Mixta: vasoconstriccin negativa Alteracin de la Transparencia Corneal (Opacidad corneal) Alteracin de la transparencia (Exudados, hipopion) y de la profundidad de la cmara anterior ocular. Todo proceso de ojo rojo en el que no se aprecie una mejora en un plazo de 48 horas con la teraputica prescrita, requiere la valoracin oftalmolgica. Los cuadros de ojo rojo doloroso deben ser considerados una urgencia, ya que en la mayora de los casos una actitud teraputica precoz puede ser definitiva para la funcin visual. Ante todo paciente que acuda al servicio de urgencias con traumatismo ocular tras la realizacin de alguna actividad de alto riesgo, debe descartarse siempre la existencia de una perforacin ocular, as como la posible presencia de un CEIO. Los traumatismos perforantes oculares requieren siempre una valoracin oftalmolgica urgente y su ingreso hospitalario para la restauracin quirrgica del globo ocular. 74

VII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS CUADROS DE OJO ROJO

RASGO CLNICO

CONJUNTIVITIS AGUDA

QUERATITIS ULCERATIVA

UVETIS ANTERIOR AGUDA

GLAUCOMA AGUDO

Dolor Agudeza Visual Secrecin Ojo Rojo Pupila Crnea Cmara Anterior Tono Ocular Estado General

Escozor, prurito Normal Serosa/purulenta Inyeccin Conjuntival Normal Transparente Transparente Normal Normal

Dolor ocular Reduccin rea central Serosa/purulenta Inyeccin Ciliar Miosis Opaca en rea ulcerada Transparente Normal Normal Test de Fluorescena Area Fluo (+)

Dolor Ocular Reduccin moderada Lagrimeo Inyeccin Ciliar Miosis arreactiva Translcida Translcida Normal / / Normal Biomicroscopa Exudados en C.A.

Ocular e irradiado Reduccin marcada Lagrimeo Inyeccin Mixta Semimidriasis Opacidad difusa Estrecha Dureza marmrea Afectado Tonometra Ocular Hipertona Ocular

PRUEBA DIAGNSTICA

Frotis Conjuntival Diagnstico Etiolgico Medidas Higinicas Antibioterapia

TRATAMIENTO

Cicloplejia Antibioterapia

Cicloplejia Corticoides

Hipotensores Oculares Diurticos

75

VIII. BIBLIOGRAFA
1. Ali Sanz JL, Carreras Egaa B, Ruiz Moreno JM. Inflamaciones Oculares. 71 Ponencia Oficial de la Sociedad Espaola de Oftalmologa (SEO). Barcelona: SEO/Ciba Visin; 1995. 2. Gonzlez CF, Becker MH, Flanagan JC. Diagnstico por la imagen en oftalmologa. Barcelona: Doyma; 1988. 3. Grayson M, Arffa RC. Enfermedades de la Crnea. 4 Edicin. Madrid: Harcourt Brace; 1999. 4. Hart WM. Adler Fisiologa del Ojo. 1 Edicin espaola, 9 Edicin inglesa. Madrid: Mosby/Doyma; 1994. 5. Kanski JJ. Oftalmologa Clnica. 4 Edicin. Madrid: Harcourt; 2000. 6. Len Hernndez FA, et al. Traumatismos oculares graves en Espaa: Factores epidemiolgicos, estudio de las lesiones y medidas de prevencin. Barcelona: Laboratorios Cus; 1994. 7. Prez Moreiras JV, Prada Snchez MC. Patologa orbitaria. Barcelona: EDIKA MED; 2000. 8. Saraux H, Lemasson C, Offret H, Renard G. Anatoma e histologa del ojo. Barcelona: MASSON; 1985. 9. Shingleton BJ, Hersh PS, Kenyon KR. Traumatismos Oculares. Madrid: Mosby; 1992. 10. Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology. Londres: Mosby; 1999.

76

IX. APNDICE DE ILUSTRACIONES

1. Anatoma ocular: Seccin sagital del globo ocular 2. Anatoma ocular: Seccin sagital de la regin orbitaria 3. Anatoma ocular: Sistema nervioso central y va ptica 4. Ojo Rojo: Inyecciones Conjuntival y Ciliar 5. Ojo Rojo: Inyeccin Mixta y Pannus corneal 6. Blefaritis Seborreica 7. Blefaritis Marginal Herptica 8. Hiposfagma 9. Conjuntivitis Aguda 10. Conjuntivitis Folicular: Folculos en el tarso y frnix inferiores 11. Conjuntivitis Pseudomembranosa: Pseudomembrana en el tarso inferior 12. Conjuntivitis Vernal: Papilas gigantes en el tarso superior 13. Orzuelo externo en el prpado inferior y orzuelo interno en el prpado superior 14. Herpes Zoster Oftlmico 15. Dacriocistitis Aguda 16. Epiescleritis 17. lcera Corneal con hipopion 18. Queratoconjuntivitis Herptica con tincin de fluorescena 19. lcera Corneal Marginal 20. Celulitis Orbitaria: Qumosis conjuntival 21. Glaucoma Agudo 22. Erosin Corneal con tincin de fluorescena 23. Cuerpo Extrao Corneal Metlico 24. Queratoconjuntivitis Fotoelctrica con tincin de fluorescena 25. Hifema Traumtico

77

Figura 1. Seccin sagital del globo ocular

Figura 2- Seccin sagital de la regin orbitaria

Figura 3. S.N.C. y va ptica

Figura 4- Inyeccin conjuntival y ciliar

78

Figura 5. Inyeccin mixta y pannus corneal

Figura 6- Blefaritis seborreica

Figura 7. Blefaritis marginal herpticaa

Figura 8- Hiposfagma

Figura 9. Conjuntivitis aguda

Figura 10- Conjuntivitis folicular

79

Figura 11. Conjuntivitis pseudomembranosa

Figura 12- Conjuntivitis vernal

Figura 13. Orzuelo externo

Figura 14- Herpes zoster oftlmico

80

Figura 15. Dacriocistitis aguda

Figura 16- Epiescleritis

Figura 17. Ulcera corneal con hipopion

Figura 18- Queratoconjuntivitis herptica con tincin de fluorescena

81

Figura 19. Ulcera corneal marginal

Figura 20- Glaucoma agudo

Figura 21. Celulitis orbitaria

Figura 22- Erosin corneal con tincin de fluoresceina

Figura 23. Cuerpo extrao corneal metlico

Figura 24.Queratoconjuntivitis fotoelctrica con tincin de fluorescena

82

Figura 25. Hifema traumtico

83

X. PRUEBA DE EVALUACIN

1. Respecto a la blefaritis seborreica es falso: a) Es la inflamacin del borde libre palpebral b) Siempre encontramos escamas entre las pestaas c) Puede haber madarosis d) Puede evolucionar a ectropion e) Puede presentar triquiasis y tilosis 2. El agente etiolgico ms frecuentemente asociado a la blefaritis infecciosa es: a) Neisseria b) Herpes Virus c) Moraxella Lacunata d) Estafilococo Aureus e) Haemophilus 3. Es falso, respecto al orzuelo: a) Es la inflamacin aguda de las glndulas del borde libre palpebral b) Su causa ms frecuente es el Estafilococo Aureus c) El orzuelo interno es ms frecuente que el externo d) En el orzuelo interno se afectan las Glndulas de Meibomio e) La sintomatologa del orzuelo externo es ms acusada que la del interno 4. El ectropin paraltico aparece en las parlisis del par craneal: a) II par (Nervio ptico) b) III par (Nervio Motor Ocular Comn) c) VI par (Nervio Motor Ocular Externo) d) VII par (Nervio Facial) e) Ninguno de los anteriores 5. La consecuencia ms grave e importante del lagoftalmos es: a) Epfora b) Acromatopsia c) Conjuntivitis d) Queratitis por exposicin e) Cataratas 84

6. Con respecto a la sintomatologa general de las conjuntivitis, es falso: a) Lagrimeo b) Qumosis c) Adenopatas preauriculares d) Dolor e) Blefarospasmo 7. La hiperemia conjuntival es tpica de: a) Las conjuntivitis b) Las queratitis c) Las iridociclitis d) El glaucoma agudo e) Todas las anteriores 8. El agente etiolgico ms frecuente de las conjuntivitis y blefaroconjuntivitis bacterianas en el mundo occidental es: a) Estreptococo pyogenes b) Escherichia Coli c) Estafilococo Aureus d) Mycoplasma pneumoniae e) Neumococo 9. Los signos y sntomas principales de las conjuntivitis bacterianas son: a) Qumosis b) Hiperemia conjuntival y secrecin mucopurulenta c) Hiperemia ciliar y fotofobia d) Hiperemia e) Folculos 10. Se denomina Folculo a: a) Proliferacin vascular que, secundariamente, se epiteliza b) Hipertrofia de una glndula mucosa conjuntival c) Proliferacin adenoide que, secundariamente, se vasculariza d) Glndula lagrimal accesoria obstruida y dilatada e) Inflamacin de un folculo ciliar.

85

11. La etiologa de las conjuntivitis foliculares: a) Es siempre vrica b) Suele ser mictica c) Puede ser bacteriana d) Es desconocida e) Es alrgica 12. La lesin caracterstica de las Conjuntivitis Alrgicas es: a) Folculo b) Granuloma eosinfilo c) Papila d) Flictena e) Ninguna de las anteriores 13. Los siguientes signos son caractersticos de las lceras corneales bacterianas: 1. Localizacin central 2. Forma de disco 3. Borde progresivo 4. Hipopion a) Slo 1 y 3 son ciertas b) Slo 2 y 4 son ciertas c) Slo 1, 2 y 3 son ciertas d) Slo 4 es cierta e) Todas son ciertas 14. La lcera corneal, como forma evolutiva de algunas queratitis, presenta la siguiente sintomatologa, excepto: a) Dolor b) Fotofobia c) Conservacin de la agudeza visual d) Hiperemia periquertica e) Blefarospasmo

86

15. En la Queratitis Herptica, es falso que: a) Es la queratitis vrica ms frecuente b) Se inicia con la aparicin de pequeas vesculas en el epitelio corneal c) No es dolorosa, ya que cursa con hipoestesia corneal d) Su tratamiento de eleccin es el aciclovir e) Tiene tendencia a la recidiva 16. Enfermo con hiperemia ciliar, lagrimeo, dolor y pupila en miosis.... Qu puede ser? : a) Glaucoma agudo b) Iridociclitis aguda c) Conjuntivitis aguda d) Catarata e) Desprendimiento de retina 17. Se denomina Hipopion: a) Presencia de sangre en cmara anterior b) Rotura del esfnter del iris c) Presencia de pus en cmara anterior d) Opacidad del parnquima corneal e) Oclusin pupilar 18. La midriasis atropnica est contraindicada en: a) Diabetes Mellitus b) Artritis Reumatoide c) Glaucoma de ngulo estrecho d) Hipertensin arterial e) Obstruccin de la arteria central de la retina 19. Ante un ojo rojo, muy doloroso, con pupila fija, no reactiva y midritica, cul es su diagnstico? : a) Iridociclitis aguda b) Conjuntivitis aguda c) Glaucoma agudo d) Desprendimiento de retina e) Lesin corneal 87

20. La sensibilidad del globo ocular es recogida por el nervio: a) Facial b) Trigmino c) ptico d) Pattico e) Ninguna de las anteriores 21. Los signos caractersticos de celulitis orbitaria son: 1. Edema y tumefaccin de los prpados con ptosis 2. Qumosis conjuntival 3. Exoftalmos 4. Limitacin de los movimientos oculares a) Slo 1 y 3 son ciertas b) Slo 2 y 4 son ciertas c) Slo 1, 2 y 3 son ciertas d) Slo 4 es cierta e) Todas son ciertas 22. Cul de los siguientes frmacos no debe emplearse como tratamiento de los traumatismos oculares? : a) Analgsicos por va oral b) Anestsicos o sedantes por va tpica c) Antibiticos por va sistmica d) Antibiticos por va tpica e) Parasimpaticolticos por va tpica 23. Cul de los siguientes colirios debe utilizarse para el diagnstico de una erosin corneal? : a) Atropina 1% b) Atropina % c) Fenilefrina 10% d) Fluorescena 2% e) Pilocarpina 2%

88

24. A propsito de las causticaciones oculares: a) Los cidos tienen peor pronstico que los lcalis b) Se tratan slo con reposo ocular y vendaje binocular c) Resultan de la exposicin a la luz ultravioleta d) Pueden ser causa de opacificacin corneal e) Ninguna de las anteriores es cierta 25. Entre los hallazgos secundarios al exceso de radiacin ultravioleta est: a) Queratitis b) Dolor c) Conjuntivitis d) Fotofobia e) Todas son ciertas 26. Cul de los siguientes fenmenos se produce en el ojo tras una contusin? a) Fotofobia b) Lagrimeo c) Blefarospasmo d) Son ciertas a) y b) e) Todas son ciertas 27. Qu exploracin complementaria es indispensable realizar ante un paciente con una hemorragia ocular tras haber estado trabajando con escoplo y martillo? a) Hemograma b) Radiografas de crneo y rbitas c) Radiografa de trax d) Electrocardiograma e) Ninguna de las anteriores 28. Cul es la complicacin ms severa de una perforacin del globo ocular? a) Infeccin (Endoftalmitis) b) Prdida de vtreo c) Escleritis d) Hernia de iris e) Ninguna de las anteriores

89

29. Un nio de 4 aos de edad presenta edema periorbitario, fiebre, dolor ocular, rinorrea y proptosis. La causa ms probable es: a) Celulitis orbitaria vrica b) Sinusitis frontal aguda c) Etmoiditis aguda d) Retinoblastoma e) Rabdomiosarcoma 30. El primer paso ms importante ante una quemadura qumica es la abundante irrigacin conjuntival. Cul es el siguiente paso a seguir en su tratamiento? a) Corticosteroides tpicos b) Antibiticos tpicos c) Desbridamiento de cuerpos extraos d) Acido ascrbico tpico e) Citratos tpicos

90

RESPUESTAS 1. B. La presencia de escamas entre las pestaas constituye un signo clnico caracterstico pero no es constante. 2. D. En los pacientes con blefaritis infecciosa, los microorganismos ms frecuentemente aislados son las especies estafiloccicas. En los cultivos microbiolgicos de la flora palpebral, el Estafilococo Aureus se aisla con mayor frecuencia en los portadores de blefaritis que en los individuos sanos. La etiopatogenia no est bien establecida relacionndose con un posible mecanismo de hipersensibilidad a los antgenos estafiloccicos o bien a travs de sus toxinas (, , ) y enzimas (lisozima, lipasa, esterasa). 3. E. La clnica es ms marcada en los orzuelos internos ya que se afectan las glndulas tarsales de Meibomio, de mayor volumen que las glndulas sebceas anteriores. 4. D. El nervio facial inerva el msculo orbicular de los prpados responsable de la oclusin palpebral. Su parlisis provoca dificultad del cierre palpebral y eversin del borde libre del prpado inferior (ectropin). 5. D. El trmino lagoftalmos hace referencia a la dificultad o imposibilidad de cierre de la hendidura palpebral. Este cuadro cursa con epfora y exposicin de la superficie ocular lo que provoca conjuntivitis crnica y en casos graves lesiones corneales por desecacin (Queratitis por exposicin). 6. D. Generalmente los cuadros de conjuntivitis cursan con sensacin de cuerpo extrao, escozor o picor y no con dolor ocular propiamente dicho. La presencia de dolor indica una afectacin concomitante del epitelio corneal. 7. A. Los cuadros de queratitis, iridociclitis y el glaucoma agudo cursan con hiperemia ciliar o periquertica. 8. C. El estafilococo aureus es el microorganismo ms frecuentemente implicado como agente causal de conjuntivitis y blefaroconjuntivitis crnicas. 9. B. La sintomatologa ms caracterstica de las conjuntivitis bacterianas es la hiperemia conjuntival y la secrecin mucopurulenta. Algunas formas clnicas pueden cursar con formacin de folculos linfoides e incluso con qumosis conjuntival en relacin con el grado de virulencia del germen y el sistema inmune del husped. 91

10. C. Histolgicamente, el folculo es una hiperplasia de tejido linfoide del estroma conjuntival con vascularizacin accesoria rodeando su base. Es una densa infiltracin localizada del tejido subepitelial, constituida por linfocitos, plasmocitos y a veces clulas polinucleares. 11. C. Clnicamente, la reaccin folicular presenta una etiologa mltiple principalmente virus y clamydias, pero tambin puede aparecer tras la aplicacin de cosmticos y frmacos tpicos, as como ante infecciones bacterianas como las especies de Moraxella. 12. C. La formacin proliferativa tisular tpica de las conjuntivitis alrgicas es la papila. Histolgicamente, presenta un eje vascular a modo de glomrulo neovascular que secundariamente se acompaa de un infiltrado leucocitario y una proliferacin epitelial. 13. E. Representan los signos clnicos que caracterizan una lcera corneal bacteriana. 14. C. Las queratitis ulcerativas cursan con disminucin de la agudeza visual por alteracin de la transparencia corneal, ms acusada si su localizacin es central. 15. C. La queratitis herptica cursa con dolor ocular de intensidad variable asociado a la trada defensiva del segmento anterior y disminucin de la agudeza visual en grado variable, segn la localizacin de la lesin. 16. B. La sintomatologa descrita corresponde a un cuadro de iridociclitis aguda. La conjuntivitis aguda cursa con hiperemia conjuntival y en el glaucoma agudo la pupila est en semimidriasis fija. La catarata es un proceso involutivo de disminucin progresiva de la agudeza visual y el desprendimiento de retina constituye una causa de prdida brusca de la visin de origen espontneo o traumtico. 17. C. El hipopion es un fenmeno reactivo al insulto tisular caracterizado por el acmulo masivo, en cmara anterior, de fibrina y clulas inflamatorias procedentes de los vasos del iris. 18. C. Los frmacos midriticos pueden desencadenar un ataque agudo de glaucoma en individuos predispuestos que presenten un ngulo camerular estrecho. 19. C. La sintomatologa descrita corresponde a un cuadro de ataque agudo de glaucoma. 92

20. B. La inervacin sensitiva ocular procede del nervio trigmino a travs de su 1 divisin, el nervio oftlmico de Willis principalmente, participando tambin su 2 divisin, el nervio maxilar superior. 21. E. La sintomatologa descrita corresponde a un cuadro de celulitis orbitaria retroseptal. 22. B. Los anestsicos tpicos slo deben ser empleados para facilitar la exploracin ocular ya que reducen el blefarospasmo. No deben prescribirse como tratamiento ya que presentan efectos secundarios nocivos: Disminuyen el reflejo protector del parpadeo, inhiben los procesos de reparacin epitelial, deshidratan y ulceran el epitelio corneal, y pueden producir reacciones alrgicas. 23. D. La fluorescena tie las reas erosionadas y denudadas del epitelio corneal, facilitando el diagnstico de una erosin corneal tras observarse con un filtro de luz azul cobalto. 24. D. Las causticaciones producidas por agentes qumicos alcalinos presentan peor pronstico que las quemaduras qumicas por cidos. Su grado ms severo conduce a la opacificacin corneal. 25. E. La exposicin a radiacin ultravioleta puede provocar un cuadro de queratoconjuntivitis actnica o fotoelctrica que se acompaa de una trada sintomtica del segmento anterior muy intensa. 26. E. Fotofobia, lagrimeo y blefarospasmo representan la trada sintomtica defensiva refleja del segmento ocular anterior ante un insulto tisular. 27. B. La radiografa de crneo y rbitas est indicada en todo paciente que acude al servicio de urgencias refiriendo molestias oculares tras haber realizado una actividad de alto riesgo (martillear, cavar, picar), ya que es una prueba til para el despistaje de CEIO. 28. A. La endoftalmitis es una inflamacin de las estructuras intraoculares de carcter grave que puede comprometer la funcin visual y la integridad del globo ocular. Las endoftalmitis postraumticas son de origen infeccioso ya que hay una puerta de entrada de grmenes. 29. C. La etmoiditis aguda es la causa ms frecuente de sinusitis y celulitis orbitaria en nios. Los senos frontales no estn totalmente neumatizados a esta edad. 30. C. Los cuerpos extraos constituyen un depsito de material alcalino por lo que deben ser retirados inmediatamente tras ser detectados. 93