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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS Facultad de Ciencias Mdicas Departamento de Psiquiatra ASSIST Presentado a: Dr.

Snchez Integrantes:
YessicaBuezo20081005105 Ventura Zelaya20081002772 Dasly Palma 20081002591 Rigoberto Lemus20081002961

INDICE
I. II. III. IV. V. VI. Introduccin--------------------------------------------------------------------------------------pag. 3 Objetivos------------------------------------------------------------------------------------------pag. 4 Contenido-----------------------------------------------------------------------------------------pag. 5 Conclusiones------------------------------------------------------------------------------------pag.29 Anexos--------------------------------------------------------------------------------------------pag.30 Bibliografia---------------------------------------------------------------------------------------pag.36

INTRODUCCION

El consumo de sustancias psicoactivas es un hbito daino que causa grandes problemas y limitaciones en el nivel personal, familiar y social de las personas que desarrollan ests adicciones, ya sea que los consuman de forma regular o con dependencia a tales sustancias, y constituye una gran carga a la Salud pblica. La prueba de deteccin de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST por sus siglas en ingls Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test), es un instrumento de gran ayuda para la deteccin de las adicciones en el mbito de atencin primaria de la salud, en donde el consumo perjudicial de estas sustancias puede no ser detectado o empeorar. Es por ello importante la correcta utilizacin y aplicacin de dicha prueba, dando tambin la posibilidad de hacer una intervencin breve para ayudar a los usuarios.

OBJETIVO GENERAL
Presentar la prueba de deteccin de consumo de alcohol, tabaco y sustancias y describir cmo utilizarla en los mbitos de la atencin de salud.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Conocer las razones fundamentales para realizar laprueba de deteccin y la intervencin breve. Identificar los problemas relacionados con el consumo de sustancias. Explicar el desarrollo y la validacin de la prueba de deteccin ASSIST. Describir la utilizacin de la prueba de deteccin ASSIST.

CONTENIDO
QU ES EL ASSIST?
La prueba de deteccin de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST, por sus siglas en ingls) fue desarrollada por un grupo internacional de investigadores y mdicos especialistas en adicciones bajo el auspicio de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en respuesta a la abrumadora carga que representa para la salud pblica el consumo de sustancias psicoactivas en el mundo. La prueba fue diseada para ser utilizada en el mbito de la atencin primaria en salud donde el consumo daino de sustancias entre los usuarios puede no ser detectado o empeorar. La prueba ASSIST consiste en un cuestionario en versin de papel y lpiz dirigido a los usuarios de sustancias y que debe ser administrado por un profesional de la salud. El cuestionario consta de ocho preguntas y llenarlo toma aproximadamente entre 5 y 10 minutos. El diseo de la prueba puede utilizarse para detectar el consumo de las siguientes sustancias: 1. Tabaco 2. Alcohol 3. Cannabis 4. Cocana 5. Estimulantes de tipo anfetamina 6. Inhalantes 7. Sedantes o pastillas para dormir(benzodiacepinas) 8. Alucingenos 9. Opiceos 10. Otras drogas El cuestionario ASSIST indica la puntuacin de riesgo para cada sustancia que el usuario informa haber consumido. Despus de determinada la puntuacin se inicia una conversacin (intervencin breve) con el usuario sobre el consumo de sustancias. La puntuacin obtenida permite clasificar a los individuos segn el nivel de riesgo para cada sustancia y en cada caso se determina la intervencin ms adecuada: Nivel de riesgo Nivel bajo Nivel moderado Nivel alto Intervencin mas adecuada No tratamiento Intervencin breve Derivacin a un servicio especializado para evaluacin y tratamiento

Adems, permite identificar una serie de problemas relacionados con el consumo de sustancias, tales como intoxicacin aguda, consumo regular, consumo dependiente o de alto riesgo y conductas asociadas con inyectarse. Es probable que las puntuaciones del rango medio de la prueba indiquen consumo peligroso o daino de sustancias (riesgo moderado) y que las puntaciones ms altas indiquen dependencia de sustancias (alto riesgo).

DESARROLLO DEL ASSIST Y LA INTERVENCION BREVE VINCULADA


El ASSIST es el resultado de un trabajo realizado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) que sustituye a una variedad de pruebas existentes como: 1. AUDIT 2. ASI 3. CIDI-SAM 4. CAGE-AID En 1997 la OMS desarroll el ASSIST con el fin de: a) Administrarlo ms rpidamente que las pruebas de diagnstico de consumo de sustancias existentes. b) Hacer pruebas de deteccin de todas las sustancias psicoactivas, no solo de alcohol y tabaco. c) Poder utilizarlo en servicios de atencin primaria de salud. d) Tener relevancia transcultural. e) Poder vincularlo fcilmente a una intervencin breve. El ASSIST ha pasado por tres etapas principales de prueba para confirmar su validez y confiabilidad en el mbito internacional y demostrar que puede vincularse a intervenciones breves: FASE I Se llev a cabo entre los aos 1997 y 1998 e incluy la elaboracin de la primera versin de la prueba (versin 1.0). El cuestionario constaba de 12 preguntas. La confiabilidad y factibilidad de las preguntas fueron evaluadas en un estudio de confiabilidad de test-retest realizado en varios lugares del mundo con el fin de que los participantes del estudio provinieran de culturas diversas y tuvieran hbitos de consumo diferentes. Los resultados demostraron que la prueba era confiable y factible. Luego el cuestionario de 12 preguntas fue modificado a uno de 8. FASE II Consisti en un estudio internacional para validar el cuestionario de la prueba de deteccin en una gran variedad de servicios de la atencin primaria de salud y de tratamiento contra las drogas.

El estudio se realiz en el ao 2000 y en el ao 2002 en Australia, Brasil, los Estados Unidos, India, el Reino Unido, Tailandia y Zimbabwe. El estudio demostr la validez de la prueba de manera concurrente, predictiva y discriminatoria, y adems incluy una serie de puntuaciones lmite para riesgo bajo, moderado y alto. El cuestionario modificado (ASSIST v3.0) fue revisado y especialmente acondicionado para su uso en el mbito de la atencin primaria y centros de salud (ASSIST v3.1). FASE III Consisti en una prueba aleatoria controlada para investigar la eficacia de una intervencin breve vinculada a las puntuaciones del cuestionario por consumo de riesgo moderado de cannabis, cocana, estimulantes de tipo anfetamina u opiceos. El estudio se realiz entre los aos 2003 y 2007 en Australia, Brasil, los Estados Unidos e India. La intervencin breve dur entre cinco y 15 minutos y se bas en el modelo FRAMES y las tcnicas de la entrevista motivacional. La intervencin breve fue reforzada con informacin de autoayuda que los usuarios se llevaron a sus casas. Los resultados demostraron que los participantes que recibieron una intervencin breve sobre el uso de sustancias ilegales redujeron significativamente las puntuaciones de la prueba despus de tres meses

RAZONES FUNDAMENTALES PARA REALIZAR LA PRUEBA DE DETECCION DE CONSUMO DE SUSTANCIAS La carga que para la salud pblica representa el uso de sustancias en todo el mundo es considerable. En el ao 2004 el uso de tabaco, alcohol y drogas ilegales equivala respectivamente a 8,7%, 3,8% y 0,4% de todas las muertes registradas. El consumo de sustancias se encuentra entre los 20 primeros factores de riesgo de muerte y discapacidad y son factores de riesgo para una gran variedad de problemas sociales, econmicos y legales. El ASSIST ha sido diseado especficamente para identificar y dar tratamiento a las personas que consumen sustancias de manera riesgosa, lo cual puede causar daos tales como el riesgo de llegar a la dependencia. La prueba de deteccin tiene por objeto detectar problemas de salud o factores de riesgo en una etapa temprana, antes de que causen enfermedades graves u otros problemas, y contribuye a mantener las actividades de prctica de prevencin en los mbitos de la atencin de salud. Criterios para determinar si se debe hacer la prueba de deteccin de consumo de sustancias

Criterios para la deteccin El consumo es un problema considerable que daa la salud y el bienestar de los individuos y de la comunidad. Hay tratamientos o intervenciones aceptables y disponibles para los usuarios con resultados positivos. La identificacin e intervencin tempranas tendrn mejores resultados que el tratamiento posterior. Siempre hay una prueba de deteccin disponible que sea adecuada para los usuarios. La prueba de deteccin debe estar disponible a un costo razonable.

QUIEN PUEDE ADMINISTRAR EL ASSIST?


El ASSIST puede ser administrado por los profesionales de la atencin primaria de salud y por cualquier otro profesional de la salud o por los que trabajan con personas cuyo consumo de sustancias puede colocarlos en un mayor riesgo de daos comparados con el resto de la comunidad. Estos son: Los profesionales de la salud de la comunidad. Profesionales de la salud mental. Enfermeras. Trabajadores sociales. Mdicos. Psiclogos. Personas que trabajan con jvenes e indgenas. Psiquiatras. Obstetras. Parteras. Asesores, trabajadores del servicio correccional y todos los que trabajan en la prevencin del uso de drogas y alcohol Los trabajadores de la atencin primaria de salud, en particular, tienen la oportunidad de hacer una prueba de deteccin sobre estilos de vida en general a una mayor cantidad de personas como parte del servicio de rutina, y son a la vez una fuente confiable de informacin. La prueba de deteccin realizada en el mbito de la atencin primaria puede aumentar la probabilidad de identificar a aquellos individuos que consumen sustancias de manera

riesgosa o daina aunque no dependiente, y que son los que tienen mayor probabilidad de responder mejor a una intervencin. Para la mayora de las personas la prueba de deteccin se puede completar en un tiempo de entre cinco y diez minutos, lo cual les permite asistir a la consulta general. Es probable que en el futuro el usuario pueda completar la prueba por s mismo, pero an no est validada para ser completada sin la ayuda de un trabajador de la salud.

A qu usuarios se les debe hacer la prueba de deteccin?


La prueba de deteccin ASSIST puede utilizarse en una serie de formas para evaluar el consumo de sustancias del usuario. Es especialmente importante en lugares donde la proporcin de usuarios de sustancias es mayor que en el resto de la comunidad, por ejemplo: servicios de salud de las universidades, clnicas de enfermedades de transmisin sexual, zonas rojas, servicios de salud mental, programas de evaluacin de prisioneros y servicios de atencin primaria en otros lugares donde haya una alta prevalencia de abuso de sustancias. El consumo de sustancias por lo general comienza durante la adolescencia y este perodo se puede considerar como una etapa importante en cuanto al consumo de sustancias por este grupo de poblacin, y como el momento adecuado para iniciar las pruebas de deteccin en usuarios jvenes. Es importante conocer la edad legal de consentimiento en su jurisdiccin y las disposiciones legales relacionadas con la prueba de deteccin y la intervencin en los adolescentes menores de edad. Cabe destacar que hasta el presente el ASSIST ha sido validado solo en poblacin adulta (entre 18 y 60 aos de edad). El cuestionario ha demostrado ser culturalmente neutral y es probable que su uso sea factible en adolescentes. Sin embargo, el estilo y contenido del ASSIST, as como las puntuaciones lmite que determinan el riesgo, ya sea bajo, moderado o alto, pueden no ser adecuados para los adolescentes. Entonces la prueba de deteccin debe de aplicarse a los siguientes grupos de poblacin: A todos los usuarios de programas de deteccin para la promocin de la salud desde la etapa de jvenes adultos. En el marco de la atencin primaria y otros con una alta proporcin de consumidores de sustancias, por ejemplo: servicios de salud de universidades, clnicas de enfermedades de transmisin sexual (ETS), zonas rojas y servicios de salud mental. Usuarios cuyo motivo de consulta sugiera que tiene relacin o que puede tenerla con el consumo de sustancias. Prisioneros recin encarcelados cuyo delito pueda estar relacionado con el consumo de sustancias. Usuarios cuya enfermedad se empeorara por el consumo de sustancias.

Mujeres embarazadas.

Problemas relacionados con el consumo de sustancias


La prueba de deteccin de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST) es la primera prueba de deteccin para todas las sustancias psicoactivas como el alcohol, el tabaco y las drogas ilegales, y ayuda a los trabajadores de la salud a identificar el nivel de riesgo relacionado con cada sustancia consumida. Aunque el consumo de sustancias est relacionado con problemas de salud mental y fsicos, los hbitos de consumo riesgoso de sustancias psicoactivas tambin pueden causar problemas sociales considerables, como los relacionados con la familia, los amigos, la ley, el trabajo o los estudios y la economa. Los problemas por el consumo de sustancias pueden surgir como resultado de una intoxicacin aguda, consumo regular o dependencia y por la manera en que se consumen, y es posible que una misma persona tenga problemas por todas esas causas. Por tanto, la prueba ha sido diseada para detectar los problemas relacionados con los hbitos de consumo de sustancias mencionados anteriormente. Intoxicacin aguda Los problemas relacionados con la intoxicacin aguda pueden surgir como resultado de un solo episodio de consumo de drogas, a saber: efectos de la intoxicacin aguda, como ataxia, vmito, fiebre y confusin; sobredosis y prdida de conciencia; accidentes y lesiones; agresin y violencia; sexo casual y prcticas sexuales no seguras; conductas impredecibles. Consumo regular El consumo regular de sustancias puede causar una gran variedad de problemas fsicos, sociales y de salud mental, entre ellos: problemas especficos fsicos y de salud mental; tolerancia; ansiedad, depresin, cambios del estado de nimo, irritabilidad; problemas para dormir; dificultades econmicas; problemas con la ley; problemas en las relaciones interpersonales; dificultades para mantener un trabajo o con los estudios; problemas cognitivos relacionados con la memoria o la atencin.

Consumo dependiente Los problemas que surgen por el consumo dependiente de una sustancia pueden ser semejantes a los observados por el consumo regular, aunque ms severos. Por lo general, la dependencia est relacionada con el consumo ms frecuente de una sustancia y en dosis ms altas, y los problemas relacionados son los siguientes: marcada tolerancia; problemas serios de salud fsica y mental; aumento en la disfuncionalidad de la vida cotidiana; deseos intensos o ansias, y aumento en el deseo de consumir; no se cumplen las obligaciones normales; comportamientos criminales; rupturas en las relaciones personales; dificultad para dejar de consumir a pesar de los problemas; posible sndrome de abstinencia cuando se deja de consumir; consumo continuo a pesar de la evidencia de que el consumo causa daos a la persona. Riesgos asociados con inyectarse Inyectarse cualquier droga tambin es un factor de riesgo importante y est asociado con una mayor probabilidad de: dependencia sobredosis psicosis venas colapsadas infeccin local abscesos y lceras sistmica VIH hepatitis C

Problemas de salud especficos relacionados con cada sustancia


Las tablas que enumeran los riesgos para la salud relacionados con cada sustancia se toman de la tarjeta de reporte de retroalimentacin (vase el ANEXOS), que se utiliza para proporcionar retroalimentacin a los usuarios como parte de la intervencin breve. Productos de tabaco Los productos de tabaco causan el mayor nmero de muertes por uso de sustancias psicoactivas en el mundo y representan un problema importante de salud pblica. El consumo regular de productos de tabaco es un factor de riesgo para una gran cantidad de problemas de salud a largo plazo, y aumenta la gravedad o el riesgo de complicaciones.

Los riesgos asociados con el consumo de productos de tabaco son los siguientes: Envejecimiento prematuro y arrugas en la piel Condicin fsica inferior y tiempos de recuperacin ms largos despus de un resfriado o gripe Infecciones respiratorias y asma Alta presin sangunea, diabetes mellitus Aborto espontneo, parto prematuro y bebs de bajo peso al nacer Enfermedades renales Enfermedades crnicas de las vas respiratorias, entre ellas enfisema Enfermedades cardacas, apoplejas, enfermedades cardiovasculares Cncer de pulmn, vejiga, mama, boca, garganta y esfago Alcohol El consumo de alcohol es un factor de riesgo para una gran variedad de problemas de salud, y el consumo riesgoso es una causa importante de enfermedades prematuras, prdida de la calidad de vida y muerte. Los problemas sociales tambin se relacionan a menudo con el consumo de alcohol riesgoso y dependiente, entre ellos la ruptura de las relaciones con la familia y amigos y la dificultad para mantener un trabajo o en los estudios. Los riesgos asociados con niveles no seguros de consumo de alcohol son los siguientes: Resacas, conducta violenta y agresiva, accidentes y lesiones, nusea y vmito Disminucin en el desempeo sexual, envejecimiento prematuro Problemas digestivos, lceras, inflamacin del pncreas, alta presin sangunea Ansiedad y depresin, dificultades en las relaciones personales, problemas econmicos y laborales Dificultad para recordar cosas y resolver problemas Deformidades y dao cerebral en los bebs de mujeres embarazadas Dao cerebral permanente que lleva a la prdida de memoria, dficits cognitivos y desorientacin Apopleja, dao muscular y en los nervios Enfermedad del hgado y el pncreas Cncer de boca, garganta y mama Suicidio

Cannabis El cannabis es la droga ilegal ms consumida en el mundo. Aunque es posible experimentar sobredosis e intoxicacin de cannabis, la probabilidad de muerte debida a intoxicacin por el uso exclusivo de cannabis es muy baja, pero la combinacin con otras drogas puede resultar en sobredosis y muerte. Los riesgos asociados con el consumo de cannabis son los siguientes:

Problemas de atencin y motivacin Ansiedad, paranoia, pnico, depresin Disminucin de la memoria y de la capacidad para resolver problemas Presin sangunea alta Asma y bronquitis Psicosis, en particular en personas con historial personal o familiar de esquizofrenia Enfermedades cardacas y enfermedad pulmonar obstructiva crnica Cncer de las vas respiratorias superiores y de garganta

Cocana La cocana es una droga estimulante y su consumo se relaciona con gran variedad de problemas de salud mental y fsicos. Hay un riesgo considerable de complicaciones txicas y muerte repentina, por lo general debido a su efecto en el sistema cardiovascular. Los riesgos asociados con el consumo de cocana son los siguientes: Dificultad para dormir, aceleramiento del corazn, dolores de cabeza, prdida de peso Aletargamiento, hormigueo, piel hmeda, rascarse o arrancarse la piel Ansias o deseo intenso, estrs por el estilo de vida Accidentes y lesiones, problemas econmicos Cambios del estado de nimo: ansiedad, depresin, manas Paranoia, pensamientos irracionales, dificultad para recordar cosas Conducta agresiva y violenta Psicosis despus del consumo repetido de altas dosis Muerte repentina por enfermedades cardiovasculares agudas Estimulantes de tipo anfetamina Los estimulantes de tipo anfetamina son la anfetamina, la dexanfetamina, la metanfetamina y el xtasis (MDMA). Este tipo de droga, aunque tiene efectos semejantes a los de la cocana, presenta un perfil farmacolgico diferente al de la cocana, y su consumo puede causar muchos problemas de salud mental y fsicos. Los riesgos asociados con el consumo de estimulantes de tipo anfetamina son los siguientes: Dificultad para dormir, prdida de apetito y peso, deshidratacin, reduccin de la resistencia a las infecciones Tensin en la mandbula, dolores de cabeza, dolor muscular Cambios del estado de nimo: ansiedad, depresin, agitacin, manas, pnico Temblores, latido irregular del corazn, falta de aliento Dificultad para concentrarse y recordar cosas Paranoia, conducta agresiva y violenta

Psicosis despus del consumo repetido de altas dosis Dao cerebral permanente Dao heptico, hemorragia cerebral, muerte repentina por enfermedades cardiovasculares agudas Inhalantes Por inhalantes se conocen todas las sustancias que pueden inhalarse o respirarse, aunque por s mismas esas sustancias puedan tener una variedad de diferentes acciones farmacolgicas. Las sustancias voltiles ms comnmente usadas son la gasolina, los solventes para pinturas, los aerosoles, las lacas que contienen benzina y los pegamentos o disolventes que contienen tolueno. Los riesgos asociados con el consumo de inhalantes son los siguientes: Sntomas semejantes a los de la gripe, sinusitis, sangrado de nariz Nusea y vmito, indigestin, lceras estomacales, diarrea Mareo y alucinaciones, nusea, aletargamiento, desorientacin, visin borrosa Dolores de cabeza, accidentes y lesiones, conducta impredecible y peligrosa Dificultades para la coordinacin, reacciones lentas, poco abastecimiento de oxgeno al cuerpo Prdida de la memoria, confusin, depresin, agresin, cansancio extremo Delirio, convulsiones, coma, dao en los rganos (corazn, pulmones, hgado, riones) Muerte por insuficiencia cardaca Sedantes y pastillas para dormir Los sedantes y las pastillas para dormir abarcan las benzodiacepinas y los compuestos relacionados pero no los neurolpticos. Aunque requieren receta mdica, pueden causar problemas, en particular cuando se usan con ms frecuencia o en dosis ms altas que las recetadas. En general, el ASSIST se utiliza solo para registrar los problemas relacionados con el consumo ms all de los lmites recetados. Los riesgos asociados con el consumo de sedantes y pastillas para dormir son los siguientes: Aletargamiento, mareo y confusin Dificultad para concentrarse y recordar cosas Nusea, dolores de cabeza, paso inestable Problemas para dormir Ansiedad y depresin Tolerancia y dependencia despus de un perodo corto de tiempo Sntomas de abstinencia severos Sobredosis y muerte si se consumen con alcohol, opiceos y otras drogas depresivas

Alucingenos En este grupo de sustancias estn la dietilamida de cido lisrgico (LSD), la psilocibina y psilocina (hongos psicotrpicos), la ketamina, la fenciclidina (PCP) y la mescalina. Estas drogas afectan las percepciones de la realidad del usuario, distorsionando uno o varios de los cinco sentidos (vista, odo, olfato, gusto, tacto), lo que resulta en alucinaciones. Los riesgos asociados con el consumo de alucingenos son los siguientes: Cambios visuales, auditivos, tctiles y olfativos, conducta impredecible Dificultad para dormir Nusea y vmito Taquicardia y alta presin sangunea Cambios del estado de nimo Ansiedad, pnico, paranoia Visiones retrospectivas Empeoramiento de los sntomas de enfermedades mentales, como esquizofrenia

Opiceos Los opiceos son agentes depresivos del sistema nervioso central. Algunos son ilegales (sin receta), como la herona y el opio, pero dentro de este grupo tambin se encuentran algunas sustancias recetadas que por lo general se utilizan para tratar el dolor. En general, el ASSIST se utiliza solo para registrar los problemas asociados con el consumo ms all de los lmites recetados. Los riesgos asociados con el consumo de opiceos son los siguientes: Comezn, nusea y vmito Aletargamiento, constipacin, caries, perodos menstruales irregulares Dificultad para concentrarse y recordar cosas Depresin, disminucin del impulso sexual, impotencia Dificultades econmicas, comisin de delitos Estrs en las relaciones personales Problemas para conservar el trabajo y en la vida familiar Tolerancia, dependencia, sndrome de abstinencia Sobredosis y muerte por paro cardaco

Consideraciones hacia el usuario cuando se administra la prueba ASSIST


La prueba ASSIST puede administrarse sola o combinada con otras preguntas, como parte de una entrevista de salud general, un cuestionario de estilo de vida, un anlisis de riesgo o como parte del historial mdico.

Es ms probable que los usuarios acepten ser evaluados y den respuestas ms honestas y exactas a las preguntas sobre el consumo de sustancias si el trabajador de la salud: demuestra que escucha al usuario; es amigable e imparcial; muestra sensibilidad y empata hacia el usuario; da informacin sobre la prueba de deteccin; explica cuidadosamente los motivos por los que pregunta sobre el consumo de sustancias; explica al usuario los lmites de confidencialidad. Los trabajadores de la salud deben elegir el mejor momento para administrar la prueba de deteccin y ser flexibles y sensibles a las necesidades de los usuarios. Si los usuarios estn intoxicados, requieren tratamiento de emergencia o estn angustiados o sienten dolor, es mejor esperar hasta que la condicin mdica se haya estabilizado.

Presentacin del ASSIST


El ASSIST est acompaado de una presentacin establecida (a continuacin), que puede ser leda al usuario o parafraseada por el trabajador de la salud. Durante la presentacin el trabajador de la salud debe explicar cules son las sustancias de las que se va a hablar en la entrevista y utilizar los nombres que son familiares al usuario. En el caso de usuarios para los que el consumo de drogas est prohibido por la ley, la cultura o la religin, es preciso reconocer la prohibicin y alentar las respuestas honestas sobre la conducta actual. Ejemplo: Entiendo que otros pueden pensar que usted no debera consumir alcohol u otras drogas en lo absoluto, pero es importante para evaluar su salud y saber lo que realmente hace.

Ejemplo de Presentacin
Las siguientes preguntas se refieren a su experiencia con el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas a lo largo de la vida y en los ltimos tres meses. Estas sustancias se pueden fumar, tragar, inhalar o inyectar (muestre la tarjeta de respuestas). Algunas de estas sustancias pueden ser recetadas por un mdico (como las anfetaminas, los sedantes y los medicamentos para el dolor). En esta entrevista no se registrarn las medicinas recetadas por su mdico, pero si ha tomado esas medicinas por otros motivos que los recetados, o las ha tomado ms a menudo o en dosis ms altas que las recetadas, dgamelo. Aunque tambin nos interesa conocer el consumo de diferentes drogas ilegales, tenga la seguridad de que esa informacin ser estrictamente confidencial.

A continuacin la lista de sustancias de la tarjeta de respuestas para usuarios A. Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, puros, etc.)Bebidas alcohlicas (cerveza, vinos, licores, etc.) B. Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachs, etc.) C. Cocana (coca, crack, etc.) D. Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, xtasis, etc.) E. Inhalantes (xido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc.). F. Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, midazolam, etc.). G. Alucingenos (LSD, cidos, hongos, ketamina, etc.). H. Opiceos (herona, morfina, metadona, buprenorfina, codena, etc.) I. Otras, especifique: ______________________ Las respuestas para las preguntas 2 a la 5 del cuestionario ASSIST. En stas slo se pregunta por las drogas que se han consumido en los ltimos 3 meses. Nunca: no se ha usado en los ltimos tres meses. Una o dos veces: de una a dos veces en los ltimos tres meses. Mensualmente: promedio de una a tres veces al mes en los ltimos tres meses. Semanalmente: de una a cuatro veces a la semana. Diariamente o casi diariamente:de cinco a siete veces a la semana.

Las preguntas 6 a la 8 del cuestionario ASSIST, se hacen para el consumo de las sustancias en cualquier poca de su vida y las posibles respuestas son las siguientes: No, nunca S, pero no en los ltimos tres meses S, en los ltimos tres meses Se presenta una AUTOEVALUACIN para saber si se ha comprendido la forma en que se interpretarn las respuestas: Cmo codificara las siguientes respuestas? 1. P2. Cmo codificara a alguien que ha consumido herona dos veces en los ltimos tres meses? 2. P2. Cmo codificara a alguien que ha ingerido alcohol cada da de la semana excepto los lunes en los ltimos tres meses? 3. P2. Cmo codificara a alguien que ha fumado marihuana de tres a cuatro veces por semana en los ltimos tres meses? 4. P2. Cmo codificara a alguien que consume cocana una vez cada quince das?

5. P2. Cmo codificara a alguien que ha fumado cigarrillos diariamente pero se ha abstenido en las ltimas seis semanas? 6. P2. Cmo codificara a alguien que ha consumido metanfetaminas tres veces en los ltimos tres meses?

Buenas Prcticas en la Administracin del Cuestionario ASSIST


Los trabajadores de la salud pueden emplear ciertas prcticas para dar las puntuaciones correctas a cada usuario y lograr que estos comprendan las preguntas que se les hacen. Algunas de ellas se describen a continuacin: Sostenga el cuestionario de manera que el usuario no pueda ver lo que usted escribe. Cada respuesta sobre cada droga y cada pregunta debe encerrarse en un crculo eincluir todos los ceros o respuestas negativas,de lo contrario es posible obtener una puntuacin incorrecta. Recuerde que quiz tenga que parafrasear algunas preguntas a los usuarios. Es muy importante que los trabajadores de la salud comprendan la puntuacin de las respuestas antes de administrar el cuestionario. Si las respuestas del usuario no se codifican adecuadamente, la puntuacin final puede ser errnea. Vale la pena observar que: Los ltimos tres meses = las ltimas 12 semanas = los ltimos

Cmo administrar el cuestionario ASSIST

Al hacer la pregunta 1 hay que tener en cuenta lo siguiente: a medida que lee cada grupo de sustancias recurdele al usuario las sustancias que pertenecen a ese grupo (por ejemplo, estimulantes de tipo anfetamina, entre los que estn las anfetaminas, el speed y el xtasis) y tambin cualquier trmino local de la sustancia (trminos de argot); encierre en un crculo no o s para cada sustancia; utilice la misma terminologa que usa el usuario a lo largo de la entrevista; d ejemplos de otras drogas , como GHB, kava, datura, khat; registre otras drogas en el espacio proporcionado; Preguntas 1 y 2 son 2 son preguntas filtro, y determinarn por cules sustancias se debe preguntar en las preguntas subsecuentes. Pregunta 3: indica consumo de alto riesgo o dependencia de una sustancia. Cuando un usuario empieza a consumir una sustancia con ms frecuencia o ha tenido problemas

anteriores con la sustancia, empezar a experimentar un deseo fuerte o ansias de consumirla. Una puntuacin alta en la pregunta 3 es generalmente coherente con: un consumo ms frecuente de la sustancia (habitualmente una vez a la semana o ms) y/o; problemas anteriores con la sustancia, y/o; el tipo de sustancia consumida. (El deseo de consumir est estrechamente relacionado con el abuso y el nivel de adiccin, por ejemplo la cocana puede producir un fuerte deseo de consumir an despus de solo unos cuantos usos, mientras que el consumo diario o casi diario de alcohol puede no producir un deseo fuerte de consumir a menos que ya exista una adiccin.) y/o; drogas inyectadas.

Pregunte solo sobre las sustancias que el usuario ha respondido haber consumido en los ltimos tres meses (segn la pregunta 2). Las sustancias que los usuarios no han consumido en los ltimos tres meses, aunque experimenten un deseo fuerte o ansias de consumirlas, no se registraran en la prueba de deteccin. Por ejemplo, si alguien dej de fumar cigarrillos hace cinco meses, pero an siente un deseo fuerte de fumarlos, no se registrara en la pregunta 3 porque no ha fumado en los ltimos tres meses. Pregunta 4: para los consumidores de tabaco usted podra decir: Durante los ltimos tres meses, con qu frecuencia el consumo de cigarrillos le ha causado problemas de salud, sociales, legales o econmicos como falta de aliento, descubrir que ya no tiene la misma condicin fsica, tomarle ms tiempo recuperarse de infecciones o problemas econmicos porque no tiene el dinero suficiente para comprar lo que necesita despus de comprar cigarrillos...? Para los consumidores de alcohol usted podra decir: Durante los ltimos tres meses, con qu frecuencia el consumo de alcohol le ha causado problemas de salud, sociales, legales o econmicos como resacas, vmito, dolor de estmago, prdida del sueo, discusiones con la gente, conducir en estado de ebriedad, hacer cosas mientras est bebido de las que se arrepiente despus...? Para los consumidores de cannabis usted podra decir: Durante los ltimos tres meses, con qu frecuencia el consumo de marihuana le ha causado problemas de salud, sociales, legales o econmicos como olvidarse de hacer las cosas, dificultad para poner atencin o motivarse, problemas para organizarse, sentirse deprimido o preocupado?

Para los consumidores de estimulantes de tipo anfetamina usted podra decir: Durante los ltimos tres meses, con qu frecuencia el consumo de anfetaminas le ha causado problemas de salud, sociales, legales o econmicos como tener un mal bajn y sentirse deprimido, preocupado e irritable el da despus de haber consumido, sentirse enojado, agresivo, o tenso, sentir dolores de cabeza, dormir mal, problemas dentales por rechinar los dientes...? La pregunta 5 (En los ltimos tres meses, con qu frecuencia dej de hacer lo que habitualmente se esperaba de usted por el consumo (de droga)?) est diseada para averiguar si el usuario tiene problemas para cumplir sus obligaciones habituales debido al consumo de sustancias, lo que por lo regular conlleva repercusiones o consecuencias.

Ejemplos: Faltar al trabajo y perder el pago, o meterse en problemas con el empleador, tener problemas para estar al da con el trabajo, mal desempeo, negligencia, despido; Faltar a la escuela o a la universidad y retrasarse en sus trabajos, reprobar o salir mal en las evaluaciones o suspensin o expulsin; No poder mantener compromisos familiares normales, descuidar las actividades relacionadas con el cuidado de los hijos, descuidar la limpieza de la casa o el pago de las cuentas, dificultad para mantener relaciones con la pareja/amigos/familia o faltar a eventos familiares importantes.

Pregunta 6 Un amigo, un familiar o alguien ms ha mostrado alguna vez preocupacin por sus hbitos de consumo de (drogas)? (Respuestas = nunca, s, en los ltimos tres meses, s, pero no en los ltimos tres meses) Esta pregunta debe hacerse para todas las sustancias que se registraron en la pregunta 1 sobre el consumo a lo largo de la vida, y no limitarse a las que se han consumido en los ltimos tres meses. Los motivos de preocupacin pueden ser: discusiones, cuestionamientos, quejas, consejos, preocupacin, enojo, etc. por parte de la otra persona hacia el usuario.

Pregunta 7 Ha intentado alguna vez reducir o eliminar el consumo (droga) y no lo ha logrado? Indica la dependencia o el consumo de sustancias de alto riesgo y est diseada para conocer la prdida de control sobre el consumo a lo largo de la vida. La dependencia de sustancias, o adiccin, es un trastorno crnico recurrente, y muchas personas deben hacer varios intentos para reducir o dejar el consumo. Los usuarios pueden obtener 0 (no, nunca) en esta pregunta por tres motivos: no es necesario que reduzcan el consumo, por ejemplo, no consumen lo suficiente; son usuarios felices (etapa de precontemplacin), por ejemplo, no quieren reducir; redujeron el consumo exitosamente la primera vez que lo intentaron.

Como esta pregunta abarca mltiples conceptos, ser ms conveniente para los trabajadores de la salud dividirla en tres partes. Por ejemplo: Ha intentado alguna vez reducir el consumo de cigarrillos? (s o no). Tuvo xito? (s o no). Cundo fue la ltima vez que lo intent y no tuvo xito? (nunca o s, en los ltimos tres meses o s, pero no en los ltimos tres meses).

Pregunta 8 Alguna vez ha consumido alguna droga por va inyectada? Esta pregunta tiene por objeto indicar la dependencia o el consumo de alto riesgo, y est diseada para averiguar la experiencia reciente del consumo de sustancias por va inyectada. Las infecciones y enfermedades de la sangre tambin son factores de riesgo relacionados con inyectarse. Los resultados no se incluyen en las puntuaciones finales. Si el usuario se ha inyectado drogas en los ltimos tres meses, usted deber: Repasar con el usuario la tarjeta de riesgos asociados con inyectarse (Apndice D) y los procedimientos para inyectarse con menos riesgo. Recomendar que se haga la prueba de VIH y hepatitis B y C.

Constatar la frecuencia y los hbitos de inyectarse en los ltimos tres meses de la droga inyectada con ms frecuencia. Los hbitos de inyectarse ayudarn a determinar si el usuario requiere ser derivado a algn servicio de tratamiento especializado.

Como regla general, es probable que los usuarios que se han inyectado en promedio ms de cuatro veces al mesen los ltimos tres meses requieran ser derivados a algn servicio de tratamiento especializado.

Puntuacin del cuestionario ASSIST


Cada pregunta del cuestionario tiene un conjunto de respuestas de las cuales elegir, y cada respuesta de las preguntas 2 a la 7 tiene una puntuacin numrica. Al final de la entrevista se suman las puntuaciones de las preguntas 2 a la 7 para cada sustancia especfica (tabaco, alcohol, cannabis, cocana, estimulantes de tipo anfetamina, inhalantes, sedantes o pastillas para dormir, alucingenos, opiceos y otras drogas) para obtener una puntuacin de riesgo del ASSIST para cada sustancia. Cada usuario tendr 10 puntos de riesgo, es decir: Puntuacin de riesgo para tabaco (de 0 a 31) Puntuacin de riesgo para alcohol (de 0 a 39) Puntuacin de riesgo para cannabis (de 0 a 39) Puntuacin de riesgo para cocana (de 0 a 39) Puntuacin de riesgo para estimulantes de tipo anfetamina (de 0 a 39) Puntuacin de riesgo para inhalantes (de 0 a 39) Puntuacin de riesgo para sedantes (de 0 a 39) Puntuacin de riesgo para alucingenos (de 0 a 39) Puntuacin de riesgo para opiceos (de 0 a 39) Puntuacin de riesgo para otras drogas (de 0 a 39) La puntuacin se puede registrar en la ltima pgina del cuestionario, el cual se guardar en el registro del usuario si se requiere. Puntacin total de cada sustancia Tabaco Alcohol Cannabis Cocana Estimulantes de tipo anfetamina No requiere intervencin 0-3 0-10 0-3 0-3 0-3 Recibir intervencin breve 4-26 11-26 4-26 4-26 4-26 Tratamiento mas intensivo 27+ 27+ 27+ 27+ 27+

Inhalantes Sedantes Alucingenos Opiceos Otras drogas

0-3 0-3 0-3 0-3 0-3

4-26 4-26 4-26 4-26 4-26

27+ 27+ 27+ 27+ 27+

Interpretacin de las puntuaciones del ASSIST


El cuestionario ASSIST asigna una puntuacin de riesgo a cada sustancia para despus iniciar una conversacin (intervencin breve) con los usuarios sobre el consumo de sustancias. La puntuacin obtenida para cada sustancia cae bajo una categora de riesgo bajo, moderado o alto, que determina la intervencin ms adecuada para cada nivel (no tratamiento, intervencin breve o derivacin a algn servicio especializado para evaluacin y tratamiento respectivamente). Aunque el ASSIST proporciona una indicacin del grado de riesgo asociado con el consumo de sustancias, vale la pena observar que hay limitaciones en las evaluaciones ya que los problemas relacionados con el consumo de sustancias son multifacticos, y hay muchos factores que modifican los riesgos y consecuencias negativas en la salud por el consumo de sustancias, entre ellos el historial familiar de problemas por el consumo, la comorbilidad psiquitrica, la edad, el sexo y el estado socioeconmico.

Riesgo bajo Los usuarios que obtuvieron puntuaciones de tres o menos (10 o menos para alcohol) tienen un riesgo bajo de presentar problemas relacionados con el consumo de sustancias. Aunque pueden consumir sustancias de vez en cuando, actualmente no se enfrentan con esos problemas y dado sus hbitos actuales de consumo tienen un riesgo bajo de desarrollar futuros problemas. Riesgo moderado Los usuarios que obtuvieron una puntuacin de entre 4 y 26 (11 y 26 para alcohol), aunque quizs presenten algunos problemas, tienen un riesgo moderado de presentar problemas de salud y de otro tipo. El continuar el consumo a este ritmo indica una probabilidad de futuros problemas de salud y de otro tipo, entre ellos la probabilidad de dependencia. El riesgo aumenta en los usuarios que tienen un historial de problemas por el uso de sustancias y dependencia. Riesgo alto Una puntuacin de 27 o ms en cualquier sustancia sugiere que el usuario tiene un alto riesgo de dependencia de esa sustancia y probablemente est teniendo problemas de

salud, sociales, econmicos, legales y en las relaciones personales, como resultado del consumo de sustancias. Adems, los usuarios que en promedio se han inyectado drogas en los ltimos tres meses ms de cuatro veces al mes, tambin tienen probabilidad de estar en alto riesgo.

Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto

Alcohol 0-10 11-26 27+

Todas las dems sustancias 0-3 4-26 27+

Vinculacin de las puntuaciones del ASSIST al tratamiento


Riesgo bajo Los usuarios de riesgo bajo deben recibir el tratamiento normal para el cual asistieron a la consulta mdica, y ser informados de sus puntuaciones si el tiempo lo permite. Se debe felicitar a los usuarios que tienen riesgo bajo o son abstemios y alentarlos a seguir as. Riesgo moderado Los usuarios de riesgo moderado deben recibir una intervencin breve con una duracin de tres a 15 minutos. La intervencin breve consiste en proporcionar retroalimentacin por medio de la tarjeta de reporte de retroalimentacin empleando una estructura simple de entrevista motivacional. La tcnica de intervencin breve se centra principalmente en modicar la conducta de los usuarios en relacin con la sustancia ms frecuentemente usada o la que les causa la mayora de los problemas. La intervencin breve vinculada a ASSIST consta de 10 pasos principales sugeridos (o los cinco primeros pasos para una intervencin ms corta de tres minutos) segn lo descrito a continuacin: (1)Preguntar a los usuarios si estn interesados en ver sus puntuaciones del cuestionario. (2)Proporcionar retroalimentacin personalizada a los usuarios sobre sus puntuaciones por medio de la tarjeta de reporte de retroalimentacin. (3)Brindar consejo sobre cmo reducir los riesgos asociados con el consumo de sustancias. (4)Permitir a los usuarios responsabilizarse de sus decisiones. (5)Preguntar a los usuarios cun preocupados estn por sus puntuaciones. (6) y (7) Analizar las cosas buenas acerca del consumo de sustancias contra las cosas menos buenas acerca del consumo de sustancias. (8)Resumir y reexionar sobre lo que los usuarios han expresado acerca del consumo de sustancias haciendo hincapi en las cosas menos buenas. (9)Preguntar a los usuarios cun preocupados estn por las cosas menos buenas.

(10)Entregar a los usuarios los materiales para llevar a la casa con el n de reforzar la intervencin breve. Se ha comprobado que la intervencin breve vinculada a ASSIST resulta ser eficaz para que los usuarios reduzcan considerablemente el consumo de sustancias. Tambin se les debe entregar el documento Estrategias de autoayuda para reducir o eliminar el consumo de sustancias. Si los usuarios se han inyectado drogas en los ltimos tres meses, aunque fuera una sola vez, se les debe entregar la tarjeta de riesgos asociados con inyectarse proporciona informacin y retroalimentacin a las personas que se inyectan drogas, e incluye los riesgos y problemas asociados con inyectarse as como informacin sobre prcticas ms seguras para inyectarse.

Riesgo alto La intervencin breve debe proporcionarse tambin a los usuarios que presentan riesgo alto, aunque no es viable como un solo tratamiento para los usuarios con este tipo de riesgo. En este caso, la intervencin breve puede ser til para alentar a los usuarios a tener una evaluacin clnica detallada y tratamiento adecuado especializado. Se debe hacer todo lo posible para brindar tratamiento en el mbito de la atencin primaria. Como parte de la intervencin breve a los usuarios que se inyectan con frecuencia, se les debe entregar la tarjeta de riesgos asociados con inyectarse, con el fin de darles informacin y consejos sobre cmo inyectarse con menos riesgo, y brindarles una asesora detallada con el objeto de que sean evaluados y tratados por un especialista. Alcohol 0-10 11-26 Todas las dems Nivel de riesgo sustancias* 0-3 4-26 Bajo Moderado Intervencin Consejos de salud generales Intervencin breve Folletos de informacin para llevar a la casa Intervencin breve Folletos de informacin para llevar a la casa Derivacin para evaluacin y tratamiento especializado

27+

27+

Alto

Drogas inyectadas en los ltimos tres Moderado y alto meses

Intervencin breve Folletos de informacin para llevar a la casa Derivacin para pruebas de virus en la sangre Derivacin para evaluacin y tratamiento especializado

*Tabaco, cannabis, cocana, estimulantes de tipo anfetamina, sedantes, alucingenos, inhalantes, opiceos, otras drogas

Excepciones Es probable que un usuario no haya consumido cierta sustancia en los ltimos tres meses y que an tenga una puntuacin de 6 para esa sustancia, lo que lo colocara en el grupo de riesgo moderado. Esta situacin puede surgir si el usuario, actualmente abstemio, tuvo problemas en el pasado por el consumo de la sustancia y se le dio una puntuacin de 3 a las preguntas 6 y 7 (s, pero no en los ltimos tres meses). Es importante estimularlos y hacerles ver que se les reconoce el esfuerzo que han hecho por mantener una continua abstinencia. No es probable que estos usuarios requieran una intervencin completa.

Cmo incluir el ASSIST en la prctica diaria


Las prcticas de deteccin (medicin de la presin sangunea, citologa, medicin del colesterol, vigilancia de la estatura y peso de los nios), as como las preguntas de carcter general sobre salud y bienestar, son algunas de las que se proporcionan en muchos centros de atencin primaria de salud. La implementacin de un programa de deteccin e intervencin breve en su institucin requiere el compromiso de la gerencia y el personal, y comprende cuatro aspectos principales. Planificacin Capacitacin Vigilancia Retroalimentacin Planificacin La planificacin es importante para disear el programa de deteccin y velar porque los procesos se cian a las circunstancias especficas de cada centro de atencin primaria.

Todo el personal del centro debe participar en la planificacin del programa. Es importante que el plan sea claro y que trate todos los problemas que pueden presentarse en la implementacin del ASSIST dentro de una prctica en particular. El plan debe ser integral y garantizar que la prueba de deteccin sea oportuna, sistemtica y eficaz, pero a la vez flexible para que los trabajadores de la salud obtengan el mejor provecho de las oportunidades inesperadas al administrar la prueba. El plan tambin tendr que considerar la prevalencia y el tipo de uso de sustancias relevantes a la ubicacin y los usuarios de la atencin primaria de salud. Capacitacin La capacitacin de todo el personal que participa en el programa de deteccin es esencial para lograr la eficacia del mismo, debe permitir al personal discutir abiertamente sus roles, funciones y actitudes hacia la prueba de deteccin y la intervencin temprana por el consumo peligroso y daino de sustancias. Debe brindar tambin la oportunidad de hacer representaciones y prcticas supervisadas de la administracin de la prueba y la intervencin breve y llevar a cabo actividades de seguimiento. Vigilancia La vigilancia regular del programa de deteccin es importante para garantizar que todos los problemas relacionados con su implementacin sern tratados a medida que surjan y para medir el xito del programa, para lo cual es necesario: Comparar el nmero de usuarios a quienes se les ha hecho la prueba de deteccin con el nmero de usuarios a los que se les podra hacer la prueba segn la poltica del programa. El resultado se puede calcular como porcentaje de xito de la prueba. Calcular el porcentaje de usuarios que se han hecho la prueba de deteccin y cuyas puntuaciones indican que estn en riesgo moderado o alto para cada sustancia. Calcular la proporcin de usuarios que reciben la intervencin adecuada por las puntuaciones obtenidas (retroalimentacin e informacin, intervencin breve, tratamiento ms intensivo). Retroalimentacin La retroalimentacin frecuente de los resultados de la vigilancia a todo el personal es esencial para una mejora continua del programa. La retroalimentacin tambin ayuda a mantener el compromiso del personal con el programa. La retroalimentacin del personal tambin es importante ya que da informacin sobre cmo funcionan los procesos de implementacin y permite que se identifiquen los problemas y se encuentren las soluciones apropiadas.

CONCLUSIONES
1) La realizacin de la prueba de consumo de sustancias psicoactivas posibilita la deteccin de personas, que sin aparentarlo, estn teniendo conductas de riesgo, que generan problemas para el sistema de salud, y tambin da la oportunidad de intervenir en dichas conductas explicndole al usuario los riesgos que corre.

2) Los problemas relacionados al consumo de sustancias afectan todas las esferas del desarrollo del usuario, pero tambin le genera graves complicaciones en su salud.

3) Cuando se aplica la prueba es importante considerar las condiciones en que se encuentra el usuario para obtener los datos ms confiables, tambin el entrevistador debe de saber manejar e interpretar la prueba para darle una buena retroalimentacin al usuario.

4) El ASSIST debe de ser usado principalmente en al mbito de atencin primaria de la salud, y debe de ser aplicado a todos en general para detectar correctamente las conductas de riesgo.

ANEXOS

Introduccin (lasela al usuario o adptela a las circunstancias locales)* Las siguientes preguntas se refieren a su experiencia sobre el consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias a lo largo de la vida y en los ltimos tres meses. Estas sustancias se pueden fumar, ingerir, inhalar o inyectar (muestre la tarjeta de respuestas). Algunas de estas sustancias pueden ser recetadas por un mdico (como las anfetaminas, los sedantes, los analgsicos). Para esta entrevista, no se registrarn las medicinas que han sidorecetadas por su mdico. Sin embargo, si ha tomado esas medicinas por otros motivos que los recetados, o las ha tomado ms a menudo o en dosis ms altas que las recetadas, dgamelo. Aunque tambin nos interesa conocer las diferentes drogas ilcitas que ha consumido, tenga la seguridad de que esa informacin ser estrictamente confidencial. Antes de hacer las preguntas, entregue al usuario la tarjeta de respuestas.

BIBLIOGRAFIA
1. Organizacin Mundial de la Salud. La prueba de deteccin de consumo de alcohol, tabaco y sustancias: Manual para uso en la atencin primaria. Washington, D.C.: Biblioteca Sede OPS; 2010 2. Organizacin Mundial de la Salud. Intervencin breve vinculada a ASSIST para el consumo riesgoso y nocivo de sustancias: Manual para uso en la atencin primaria. Washington, D.C.: Biblioteca Sede OPS; 2011