ACTUACIN DEL PSICLOGO DE LA SALUD EN EL CONTEXTO HOSPITALARIO.

Geidy Rodrguez Lpez*; Maritza Gonzlez Blanco**; . Laura de Len Serra***, Mara Elena Rodrguez Lafuente*. * Especialistas y Mster en Psicologa de la Salud. Mster en Psicologa Clnica. Profesorsa del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana y de la Facultad de Psicologa de la Universidad de la Habana. Servicio de Psicologa del Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras. Email: geidy.rodriguez@infomed.sld.cu; mariaelena.rdguez@infomed.sld.cu ** Especialista y Mster en Psicologa de la Salud.. Profesora de la Facultad de Psicologa de la Universidad de la Habana. Servicio de Psicologa del Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras. Email: maranlez@infomed.sld.cu *** Especialista y Mster en Psicologa de la Salud.. Profesora del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana y de la Facultad de Psicologa de la Universidad de la Habana. Servicio de Psicologa del Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras. Email: rosal@infomed.sld.cu

La insercin de un profesional no mdico pero asistencial en una institucin hospitalaria, supone para la institucin la regularizacin y la normalizacin de su actuacin. Las instituciones son espacios reales y virtuales sobre cuyo mbito sus integrantes proyectan significaciones diversas, se desarrollan redes afectivas, relaciones de poder, sistemas de comunicacin, hbitos y modos propios de resolver situaciones (1), desde lo subjetivo plantea un importante trabajo de resolucin de los posibles conflictos de poder generados precisamente por lo institucional, por la necesidad de la nter disciplina y los problemas que esta genera, porque la nter disciplina se produce recin cuando cada especialista comienza a pensar y a entender, en este caso al paciente, tambin con el vocabulario, el marco referencial y los puntos de vista diferentes a los suyos, es por esto complicado comprender la actuacin del psiclogo en el contexto hospitalario, porque no se limita solo al paciente sino tambin al equipo mdico y otros profesionales y personal no mdico y a un accionar sobre y con la institucin. Son los recursos de la Psicologa como ciencia y especialmente de la Psicologa Social los que facilitan su proceder, su insercin y reconocimiento en lo institucional pero las herramientas teraputicas, los mtodos e instrumentos operativos y diagnsticos si bien descanzan en la Psicologa Clnica no son suficientes, esta contradiccin aparente se resuelve en el terreno de la Psicologa de la Salud, por esto este profesional necesita una formacin tcnica especial, para poder cumplir con xito su misin y esta significa bsicamente humanizar la atencin hospitalaria, atender a las necesidades del hombre enfermo, para contenerlo y facilitar su trnsito por el proceso de enfermedad hacia la curacin, la cronicidad y las secuelas o hacia el final de la vida.
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Un psiclogo en una Institucin Hospitalaria, desempea tareas Asistenciales, Docentes, Investigativas y Organizaciones. En lo Asistencial atiende a pacientes ambulatorios y hospitalizados para el diagnstico psicolgico de los procesos cognitivos, afectivos y de afrontamiento que coadyuvan a la enfermedad, as como selecciona los procederes teraputicos que facilitan la recuperacin. En la Docencia, contribuye con la formacin de los diferentes profesionales de la salud, mdicos, enfermeros y tcnicos as como psiclogos de la salud, tanto en la superacin de grado como en el post-grado. En lo Investigativo pone a disposicin del haber cientfico sus instrumentos de evaluacin para retroalimentar y profundizar los conocimientos y sistemas categoriales de la Ciencia Mdica y de la propia Psicologa. En lo organizacional, se encarga de la seleccin de personal, de los estudios de satisfaccin con los servicios hospitalarios y del diagnstico y tratamiento del estrs asistencial del personal mdico, de enfermera y paramdico. La psicologa de la Salud es una rama aplicada de la psicologa que se dedica al estudio de los componentes subjetivos y de comportamiento del proceso salud- enfermedad y de la atencin de la salud. Por tanto incluye acciones tiles para la promocin de salud, la prevencin de enfermedades, la atencin de los enfermos y personas con secuelas, y para la adecuacin de los servicios de salud a las necesidades de los que los reciben. (2) La psicologa de la salud tiene amplias posibilidades de integracin en la atencin a la enfermedad y en la rehabilitacin de las secuelas en hospitales y centros especializados, esto implica modificar la tradicional asociacin del psiclogo limitado a los servicios de psiquiatra y asumir la institucin como un todo. Pero tambin significa realizar acciones de promocin de salud con los pacientes que han pasado procesos de enfermedad aguda y con el propio personal del centro, as como actuar en funcin de prevenir enfermedades y complicaciones secundarias a la patologa de base. En Cuba las acciones sanitarias se organizan en diferentes niveles de atencin: primaria, secundaria y terciaria, que no implican calidades distintas en la atencin de salud. La atencin hospitalaria puede ubicarse en los niveles secundarios y terciarios acorde a la complejidad de sus acciones. Estos niveles de atencin se caracterizan por partir del concepto de prevencin secundaria y terciaria, aplican medidas preventivas que se relacionan con diferentes momentos del proceso de la historia natural de la enfermedad, son estructuralmente complejas y de gran sentido dramtico, sus prioridades estn determinadas por las necesidades de la poblacin y la interpretacin del equipo de salud sobre lo que puede tener mayor impacto para la transformacin de su calidad de vida y su estado de salud; entre otras caractersticas. (3) Las principales reas de actuacin del psiclogo en el mbito hospitalario resultan de las necesidades que la propia institucin genera y demanda, generalmente en la atencin al grave, al paciente con dolor, al paciente oncolgico, al sometido a intervenciones cruentas, al crnico al terminal, al receptor de un transplante, al geritrico, etc. En el presente trabajo referimos los objetivos de trabajo, los recursos e instrumentos del accionar del psiclogo en diferentes mbitos hospitalarios, en la atencin a pacientes: graves, con dolor, pacientes oncolgicos y con enfermedades crnicas no transmisibles, como ejemplos del actuar del
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psiclogo/a de la salud en dicho contexto. (4)

La Atencin psicolgica al paciente grave Objetivos: 1. Exploracin, diagnstico psicolgico y tratamiento psicoteraputico intensivo al paciente en situacin de amenaza vital. 2. Comunicacin y orientacin psicolgica en cuanto al tratamiento y pronstico a los pacientes graves y sus familiares. Adecuar la informacin de la enfermedad al paciente y su familia. Eliminar las creencias irracionales y alivio del sufrimiento. 3. Preparacin psicolgica del paciente en los diferentes procederes invasivos as como el control y manejo de manifestaciones secundarias. 4. Seleccin y atencin preparatoria y psicoteraputica del acompaante y familiar del grave. - Estructura asistencial Al ingresar el paciente en la UCI el psiclogo evala las demandas psicolgicas que plantean la enfermedad aguda a cada paciente y a su familia. Se hace un diagnstico e intervencin dinmico, rpido y certero, por las caractersticas propias de estas unidades y el tipo de paciente que se encuentra en ellas. Se participa e las entrevistas mdicas matutinas con el objetivo de evaluar la dinmica familiar en las familias de los pacientes ingresados en el servicio. Se evala y orienta de forma dinmica la seleccin de los familiares acompaantes en cada caso. Se dan las orientaciones psicolgicas al personal mdico y para mdico relacionas con todos los aspectos vinculados a la esfera psquica para su vigilancia continua. Participacin del psiclogo: Evaluacin, diagnostico y tratamiento psicolgico al paciente grave y sus familiares, as como la seleccin del familiar acompaante. Intercambio de las acciones psicolgicas en el paciente con los miembros del equipo multidisciplinario. Participar en las discusiones de caso que lo requieran para aportar las conclusiones diagnosticas psicolgicas as como los afrontamientos y reacciones esperadas y su manejo por parte del resto del equipo asistencial Intercambio con los otros psiclogos que atienden otras reas hospitalarias que tengan puntos de contactos con el paciente grave (va de ingreso y egreso del paciente a la UCI) y su familia.

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- Intervencin y tratamiento psicolgico: * Mantener una relacin adecuada con el paciente a travs de visitas breves y frecuentes. * Enfocar los motivos esenciales de su malestar, aclarar miedos. * Propiciar las descargas emocionales. * Propiciar actitud cooperadora, explicando lo necesario del tratamiento y exmenes. * Conocer cuales son los mecanismos de defensa de pacientes y familiares y manejarlas. * Facilitar siempre datos de orientacin local y temporal al paciente. * Manejar la relacin paciente - familiar. * Otras situaciones como desacoplar respirador post ciruga. * En el paciente suicida, no manejar el intento suicida en ese momento. * Tcnicas: relajacin dirigida, hipnosis, psicoterapia sugestiva. * Hacer pequeas concesiones (alimentacin, sueo) La psicoterapia al paciente crtico es una psicoterapia intensiva, que proporciona un clima afectivo y de seguridad personal, y que logra un efecto positivo mediante acciones teraputicas rpidas, seguras y de confianza.

Deber ser breve, basada en tcnicas de apoyo y animacin. En ocasiones psicoterapia de urgencia. - Atencin psicolgica al acompaante y familiares Evaluacin y seleccin (fundamentalmente mediante observacin y entrevistas) del familiar acompaante acorde a: . Nivel de informacin que tiene sobre la enfermedad. . Actitud ante la enfermedad. . Nivel de ansiedad. . Deseos del paciente. Tratamiento a los familiares A los familiares se les brinda psicoterapia de apoyo, dirigida a adecuar los mecanismos de autocontrol y autorregulacin de la personalidad.

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Otro aspecto importante es la informacin mdica adecuada, que aclara dudas y explica evolucin y pronstico del paciente.

La actuacin psicolgica en el paciente con dolor Objetivos: 1. Evaluacin de calidad de vida de estos pacientes. 2. Evaluar la responsabilidad del paciente en el enfrentamiento a la enfermedad. 3. Evaluar los factores de riego en este tipo de paciente modificando hbitos y conductas de riesgo. 4. Evaluacin del estrs en estos pacientes. 5. Tratamiento psicolgico integral del paciente con dolor. Disminucin de sntomas y estados emocionales negativos. Disminuir la vulnerabilidad psico-social a la enfermedad. Orientacin del manejo de la imagen corporal. Preparacin psicolgica para un mejor afrontamiento y control de la enfermedad en el paciente. 6. Evaluar los factores psicolgicos involucrados en la etiologa del dolor. 7. Evaluar los trastornos psicolgicos derivados del padecimiento de dolor crnico. 8. Evaluar y reeducar los estilos de afrontamiento del dolor. 9. Diagnosticar la presencia de comorbilidad con otras patologas psiquitricas, trastornos del sueo, dependencia o abuso de frmacos y analgsicos. 10. Evaluar la capacidad funcional residual y la capacidad laboral potencial del paciente con dolor. - Estructura asistencial El paciente es remitido por el medico de asistencia directa para que la/el psicloga/o haga su actuacin con el caso, y despus de ser valorado en la entrevista psicolgica se remite a la tcnico en psicometra para que aplique las diferentes tcnicas psicolgicas, posteriormente se hace una evaluacin diagnostica psicolgica y se define conducta a seguir en cada caso. Consecuentemente se define en cada caso los pacientes que sern asistidos durante su estancia hospitalaria, especficamente aquellos que en funcin del diagnostico y el tratamiento psicolgico lo requieran ; otro grupo en seguimiento a pacientes son aquellos que por concepto del psicloga/o continuaran por consulta externa en el hospital, en este grupo se encuentran aquellos que formen parte de los protocolos de investigacin, as como los que tengan un especificidad de tratamiento psicolgico peculiar en el hospital. En un tercer grupo de seguimiento los que sern remitidos a la
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consulta psicolgica del rea, que sern fundamentalmente los pacientes que viven en lugares distantes del pas y aquellos que entran dentro del programa de atencin de los cuidados paliativos (en casos especficos) en la comunidad. Participacin del psiclogo/a: Evaluacin, diagnstico, tratamiento y evolucin psicolgica. Intercambio de las acciones psicolgicas en el paciente con los miembros del equipo multidisciplinario. Participar en las discusiones de caso para aportar las conclusiones diagnosticas psicolgicas as como los afrontamiento y reacciones esperadas y su manejo por parte del resto del equipo asistencial.

Intervencin y tratamiento psicolgico a) Adecuacin de estilos de afrontamientos exitosos para situaciones especficas y generales de la enfermedad. b) Orientacin psicolgica individual y/o grupal. c) Psicoterapia individual: (psicoterapia de apoyo, psicoterapia racional o persuasiva, psicoterapia sugestiva, psicoterapia sexual y de las relaciones de pareja, (ver en el servicio de psicologa, gua de la buena prctica de disfuncin sexual) d) Tcnicas cognitivo conductuales como son: - Tcnica desensibilizacin sistmica en la imaginacin. - Tcnica desensibilizacin sistmica cognitiva. - Tcnica de autocontrol. - Tcnica de reestructuracin cognitiva. - Tcnica del control atencional o distraccin cognitiva. - Tcnica de solucin de problemas. - Tcnica de autoseguridad y autoestima. - Tcnica de autoimagen positiva. f) Tcnicas individuales y/o grupales: g) Tcnicas de relajacin: -Entrenamiento autgeno de Schulz. - Relajacin muscular progresiva y sistmica de Jacobson. - Tcnica de relajacin pasiva (hipnosis) - Tcnica de msicoterapia. - Ejercicios respiratorios. - Tcnicas de biofeed-back. h) Educacin y automanejo de estilos de vidas relacionados con la enfermedad, recomendaciones dietticas, higiene del sueo, etc
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Intervenciones psicolgicas ms especficas. a) Preparacin psicolgica personalizada en los procederes diagnsticos invasivos (ver gua de buena prctica clnica en los procederes invasivos) b) Preparacin y/o Intervencin psicolgica para los procederes teraputicos quirrgicos (ver gua de buena prctica clnica en el paciente pre quirrgico) c) Preparacin y/o Intervencin psicolgica para los procederes teraputicos especficos. d) Intervencin psicolgica en el control del dolor en cncer (ver gua de la buena prctica del paciente oncolgico). e) Intervencin psicolgica en la rehabilitacin del paciente con deformidades y otras limitaciones tributarias de Rehabilitacin Fsica. - Evaluacin y orientacin psicolgica personalizada a familiares de pacientes con dolor. a. Evaluacin y clasificacin de la familia para conocer redes de apoyo social. b. Orientacin psicolgica y reestructuracin en la dinmica familiar. c. Ofrecer apoyo emocional. d. Optimizar el apoyo familiar. e. Vigilancia psicolgica a las complicaciones y aparicin de otra sintomatologa en el curso de la enfermedad y su tratamiento.

La actuacin psicolgica en el enfermo con enfermedades crnicas no transmisibles Objetivos: 1. Brindar una atencin integral al paciente portador de este problema mdico y su familia, que garantice una elevacin de la calidad de la atencin. 2. Atender a la posible sintomatologa de la esfera psquica: procesos cognitivos y reacciones emocionales presentes en estos pacientes. 3. Orientar a la familia en el manejo ms adecuado y apoyo emocional del paciente crnico. 4. Ayudar al paciente en la toma de decisiones y la adherencia a tratamientos y procedimientos diagnsticos invasivos, necesarios parta su mejor evaluacin. 5. Evaluar y reorientar en caso necesario estilos de afrontamiento mas adaptativos a la enfermedad, para su control. 6. Ensear al paciente crnico a manejar su responsabilidad en el control de la enfermedad, promover cambios en el estilo de vida, hbitos txicos etc. 7. Evaluar las expectativas del paciente con el tratamiento y adecuarlas en los casos necesarios.

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8. Evaluar los factores de riego en este tipo de paciente modificando hbitos y conductas de riesgo. 9. Ensear al paciente a vivir con su enfermedad y a mejorar su calidad de vida, contribuir a la educacin de pacientes en el automanejo de su enfermedad. Estructura asistencial: El paciente hospitalizado se atender a solicitud del mdico, el familiar, el propio paciente o derivado de la discusin de caso o el pase de visita colectivo. El paciente ser valorado por el psiclogo en una entrevista inicial exploratoria, para decidir la conducta psicolgica a seguir, si necesita continuar atencin por este especialista, y estudios psicomtricos en cuyo caso se prescribirn por el psiclogo y ser enviado con el tcnico en psicometra. La atencin se organizar en dos modalidades: Individual o Grupal. Intervencin y tratamiento: 1. Seleccionar los procederes teraputicos a emplear en cada caso de forma personalizada e individual segn sus necesidades. Las posibles tcnicas a utilizar son: a) Orientacin psicolgica individual, grupal y/o familiar b) Psicoterapia individual, grupal y/o familiar: (psicoterapia de apoyo, psicoterapia racional o persuasiva, psicoterapia sugestiva) c) Tcnicas cognitivo conductuales como son: (tcnica desensibilizacin sistemtica imaginada, tcnica de autocontrol, tcnica de solucin de problemas., etc.) d) Tcnicas de relajacin, hipnosis, msicoterapia, visualizacin, etc. e) Ejercicios respiratorios. f) Demostraciones. En dependencia del diagnstico y tratamiento decidido por el equipo mdico, se aplicaran intervenciones psicolgicas ms especficas. f) Preparacin psicolgica para los procederes diagnsticos invasivos (consultar gua de buena prctica de procederes invasivos). g) Orientacin psicolgica a familiares de pacientes crnicos. Modalidad Grupal: Disear intervenciones breves de orientacin y educacin utilizando tcnicas grupales como: Ronda de los miedos, tcnicas de roll playing y tcnicas participativas. Atencin a la familia. Orientar manejo del paciente, enfatizar en la responsabilidad de estos con su autocontrol.
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Ensear a manejar estados emocionales y otras manipulaciones afectivas y demandas del paciente crnico. Satisfacer las necesidades del familiar e informacin sobre su caso. Orientar el seguimiento.

La actuacin del psiclogo en el diagnstico y tratamiento psicolgico del paciente con cncer y su familia El cncer, tiene una enorme connotacin psicosocial y genera un impacto emocional creando un campo de aplicacin prctica de la Psicologa de la Salud, condicionado por el reconocimiento del papel que desempea el psiquismo y la conducta humana en su etiologa y evolucin. Adems las propias manifestaciones de la enfermedad, asociadas: a sufrimiento, muerte, minusvala, incertidumbre e impredictibilidad del curso de la enfermedad, as como el distrs afectivo que genera y las afectaciones a la autonoma, controlabilidad, imagen corporal y autoestima de los pacientes, entre otras manifestaciones necesitan de una participacin directa del psiclogo de la salud por ser ellas parte de su accionar. A esto se suma que esta enfermedad requiere de tratamientos aversivos, mutilantes y prolongados en tiempo, que precisan muchos de estos pacientes y su familia como apoyo social primario. - Objetivos: 1. Evaluacin de calidad de vida de los pacientes oncolgicos en los diferentes estadios de la enfermedad. evaluacin del apoyo social percibido en pacientes con cncer. La vala y responsabilidad del paciente oncolgico en el enfrentamiento a la enfermedad. Evaluar los factores de riegos en este tipo de paciente modificando hbitos y conductas de riesgo. Evaluacin del estrs en los pacientes oncolgico 2. Tratamiento psicolgico integral del paciente oncolgico. Disminucin de sntomas y estados emocionales negativos durante la enfermedad en el paciente con cncer. Disminuir la vulnerabilidad psico-social a la enfermedad. Orientacin del manejo de la imagen corporal. Preparacin psicolgica para un mejor afrontamiento y control de la enfermedad en el paciente. 3. Preparacin psicolgica del paciente en los diferentes tratamientos oncoespecficos. Preparacin psicolgica para los procederes invasivos. Control y manejo de manifestaciones secundarias en los tratamientos oncoespecificos.

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 Proporcionar una adecuada adherencia teraputica. o Comunicacin y orientacin psicolgica en cuanto al tratamiento y pronstico a los pacientes con cncer y sus familiares. Adecuar la informacin de la enfermedad al paciente y su familia. Eliminar las creencias irracionales sobre la enfermedad Preparar al familiar de paciente con cncer durante todo el proceso de la enfermedad . Alivio del sufrimiento, preservacin de la calidad de vida. Adecuar el manejo de la complicidad del silencio, y como dar malas noticias. Facilitar una mejor comunicacin de los familiares con el paciente oncolgico. Adecuar las respuestas psicolgicas en el manejo del duelo anticipado y despus de la muerte del paciente en la familia.

- Estructura asistencial El paciente es remitido por el medico de asistencia directa para que la/el psicloga/o haga su actuacin con el caso, y despus de ser valorado en la entrevista psicolgica se remite a la tcnico en psicometra para que aplique las diferentes tcnicas psicolgicas, posteriormente se hace una evaluacin diagnstica psicolgica y se define conducta a seguir en cada caso. Consecuentemente se define en cada caso los pacientes que sern asistidos durante su estancia hospitalaria, especficamente aquellos que en funcin del diagnostico y el tratamiento psicolgico lo requieran ; otro grupo en seguimiento a pacientes son aquellos que por concepto del psicloga/o continuaran por consulta externa en el hospital, en este grupo se encuentran aquellos que formen parte de los protocolos de investigacin, as como los que tengan un especificidad de tratamiento psicolgico peculiar en el hospital. En un tercer grupo de seguimiento los que sern remitidos a la consulta psicolgica del rea, que sern fundamentalmente los pacientes que viven en lugares distantes del pas y aquellos que entran dentro del programa de atencin de los cuidados paliativos en la comunidad.

Participacin del psicloga/o: Evaluacin, diagnstico, tratamiento y evolucin psicolgica al paciente oncolgico y sus familiares. Intercambio de las acciones psicolgicas en el paciente con los miembros del equipo multidisciplinario. Participar en las discusiones de caso para aportar las conclusiones diagnsticas psicolgicas as como los afrontamiento y reacciones esperadas y su manejo por parte del resto del equipo asistencial

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 Intercambio con los otros psiclogos que atienden otras reas hospitalarias que tengan puntos de contactos con los diferentes tratamientos del paciente oncolgico y su familia. Intervencin psicolgica Adecuacin de estilos de afrontamientos exitosos para situaciones especficas y generales de la enfermedad. Orientacin psicolgica individual y/o grupal. Psicoterapia individual: (psicoterapia de apoyo, psicoterapia racional o persuasiva, psicoterapia sugestiva, psicoterapia sexual y de las relaciones de pareja, (ver en el servicio de psicologa, gua de la buena prctica de disfuncin sexual) Tcnicas cognitivo conductuales como son: - Tcnica desensibilizacin sistmica en la imaginacin. - Tcnica desensibilizacin sistmica cognitiva. - Tcnica de autocontrol. - Tcnica de reestructuracin cognitiva. - Tcnica del control atencional o distraccin cognitiva. - Tcnica de solucin de problemas. - Tcnica de autoseguridad y autoestima. - Tcnica de automimagen positiva. Tcnicas individuales y/o grupales: -Tcnicas de relajacin: entrenamiento autgeno de Schulz, relajacin muscular progresiva y sistmica de Jacobson. - Tcnica de relajacin pasiva (hipnosis) - Tcnica de msicoterapia. - Ejercicios respiratorios. Educacin y automanejo de estilos de vidas relacionados con la enfermedad. Intervenciones psicolgicas ms especficas y/o personalizadas. Preparacin psicolgica personalizada en los procederes diagnsticos invasivos (ver gua de buena prctica clnica en los procederes invasivos) Preparacin y/o Intervencin psicolgica para los procederes teraputicos quirrgicos (ver gua de buena prctica clnica en el paciente pre quirrgico) Preparacin y/o Intervencin psicolgica para los procederes teraputicos especficos: (radioterapia, quimioterapia y terapias farmacolgicas). Intervencin psicolgica en el control del dolor en cncer (ver gua de la buena prctica clnica del dolor). Intervencin psicolgica en la rehabilitacin del paciente con cncer (en funcin de calidad de vida) en el tratamiento activo.
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 Intervencin psicolgica en pacientes en etapa final de la enfermedad. - Evaluacin y orientacin psicolgica personalizada a familiares de pacientes oncolgicos en los diferentes estadios. Evaluacin y clasificacin de la familia para conocer redes de apoyo social. Orientacin psicolgica y reestructuracin en la dinmica familiar. Manejo de la complicidad del silencio. Ofrecer apoyo emocional. Optimizar el apoyo familiar, la familia debe ser aliada. Orientacin y manejo del duelo anticipatorio que permita una muerte digna. Vigilancia psicolgica a la familia durante el proceso de la enfermedad.

Conclusiones Los psiclogos han estado presentes en los hospitales desde hace muchos aos y su labor se fue extendiendo desde los servicios de psiquiatra hacia el resto de la institucin. Los objetivos de la psicologa de la salud en ellos se pueden agrupar en cuatro direcciones fundamentales: 1) la asistencia directa a los enfermos y sus familiares; 2) la docencia; 3) la investigacin y 40 la accin institucional- organizacional. La labor del psiclogo/a de la salud requiere de una integracin al trabajo en equipo, inter y multidisciplinario, lejos de un dualismo mente- cuerpo que no aporta al mejoramiento del hombre en el proceso salud- enfermedad.

Bibliografa 1. Toft, J "El grupo operativo en el sostn del desvalimiento" Taller Internacional Grupos e Instituciones de Salud" Hospital Hermanos Ameijeiras, Ciudad de la Habana, 1997 2. Morales Calatayud F. "Psicologa de la salud. Conceptos bsicos y proyecciones de trabajo". Editorial Cientfico- Tcnica, Ciudad de la Habana, 1999 3. Knapp Rodrguez E. Psicologa de la salud. Editorial Flix Varela, Ciudad de la Habana, 2005 4. Colectivo de autores "Guas prcticas de actuacin psicolgica." Manual de Procedimientos y normas del Servicio de Psicologa, Hospital Hermanos Ameijeiras, 2005 www.hha.sld.cu

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