O tremor essencial uma desordem complexa do movimento, de origem neurolgica, muito comum.

. Chamou-se essencial porque no existe nenhuma causa conhecida desta doena. No causado por outra doena neurologica ou como efeito colateral de uma medicao. O tremor essencial afecta geralmente as mos, mas pode tambm atingir a cabea e a garganta (que acusam a tremura), o rosto, o maxilar, a lngua, a voz (provocando um tremor), o tronco e, raramente, as pernas e os ps. O tremor pode traduzir-se por um balancear do corpo para a frente e para trs movimento produzido por contraes incontrolveis e involuntrias dos msculos. A severidade dos tremores pode variar extremamente de hora a hora e de dia para dia. Algumas pessoas experimentam o tremor somente em determinadas posies - o chamado tremor postural. O trmulo se experimenta ao escrever ou ao comer chamado tremor cintico ou aco-especfico. A maioria das pessoas com tremor essencial tm simultaneamente tremor postural e cintico.

Definio:
Distrbio neurolgico que envolve tremores (estremecimento) que surgem, geralmente, com a atividade e o movimento intencional, sem uma causa identificvel.

Causas, incidncia e fatores de risco:

O tremor essencial afeta cerca de 6 em cada 100.000 pessoas. a forma mais comum de tremor. Se um tremor essencial ocorrer em mais de 1 membro de uma famlia, denominado tremor familiar. Os tremores ocorrem em qualquer idade, mas so mais comuns em pessoas mais velhas. Um tremor essencial uma condio relativamente benigna que afeta o movimento e/ou a qualidade da voz, mas sem outros efeitos. Envolve um tremor rtmico e moderadamente rpido dos msculos voluntrios. Movimentos intencionais podem piorar os tremores. Pode ser difcil segurar ou utilizar pequenos objetos (como utenslios para comer ou para escrever). O estresse emocional tambm pode aumentar os tremores. Com o tempo, os tremores podem afetar as mos, os braos, a cabea, a laringe, plpebras ou outros msculos. Um tremor essencial raramente envolve as pernas ou ps. A causa desconhecida. No foi identificada nenhuma leso estrutural ou outros tipos de leses.

1.0 Introduo Tremor um movimento involuntrio que apresenta ritmicidade e oscilao em grupos musculares antagonistas provocando conseqente deslocamento de determinada parte do corpo. Tremor de repouso quando acontece em uma parte do corpo totalmente sustentada pela gravidade; j o tremor que ocorre em uma contrao muscular voluntria, o tremor de ao. importante destacar que o tremor de ao pode ainda ser subdividido em: Tremor postural: ocorre na parte do corpo sustentada opostamente gravidade; Tremor isomtrico: ocorre quando h contrao muscular contra um objeto inerte rgido; Tremor cintico: ocorre em movimentos voluntrios. Cabe tambm salientar que indivduos com tremor essencial considerado leve possuem certo comprometimento social e no fsico. Quando considerado de grande amplitude, pode gerar certa incapacidade. Isso pode ser observado visto que esses pacientes costumam apresentar dificuldades em segurar um copo sem derramar, comer, conversar (quando h tambm tremores de voz) e escrita ilegvel. Com isso, muitas vezes acabam sendo obrigados a afastar-se de seu trabalho devido a ausncia de movimentos mais finos. 2.0 Conceitos e Definies Considerado um distrbio de movimento bastante comum, o tremor essencial clssico apresenta-se de forma bilateral, geralmente simtrico e ntido, envolvendo tremor postural que atingem as mos e os antebraos, sem necessariamente ocasionar tremor em outra parte, porm, o tremor isolado de determinada regio do corpo no constitui tremor essencial, mas podem ser considerados variantes dele. O tremor essencial tambm considerado uma doena monossintomtica, de disfuno cerebelar. uma disfuno neurolgica que interfere na coordenao motora. 3.0 Epidemiologia Seu incio geralmente dado discretamente na vida adulta, sendo visvel em situaes de nervosismo. Pode tambm surgir em qualquer idade, porm, sua incidncia aumenta com o passar dos anos. Cabe destacar que sua evoluo progressiva, porm, de forma lenta, o que algumas vezes pode fazer com que no seja notada. A prevalncia na populao no certa, oscilando entre 0,4 e 4% e entre 0,1 e 22%. Em cerca de 90 a 99% dos casos, o tremor de baixa amplitude no interferindo tanto na realizao das tarefas. Esse tipo de tremor apresenta prevalncia igualitria entre os sexos. Convm tambm destacar que quando apresenta incio precoce pode estar associado aos casos de famlia e que aproximadamente 50% dos casos so

familiais, porm, algumas vezes seu aparecimento pode ser espordico no sendo possvel identificar uma histria familiar. 4.0 Causas Apesar de hereditria, sua causa ainda desconhecida. H um fator gentico evidente. Trata-se de um distrbio autossmico dominante com penetrncia varivel (penetrncia o poder que determinado gene tem de causar doena quando presente). O brao cromossmico 2p (gene ETM) e a banda 3q13 (gene FET1) podem ser possveis locais de suscetibilidade; pelo menos dois genes j foram identificados em vrias famlias. Alm disso, h alguns fatores que podem estar relacionados a exacerbao do tremor, como: substncias estimulantes (exemplo: cigarro e caf, etc), medicamentos (exemplos: fluoxetina, nifedipina, etc), ansiedade e hipertireoidismo. Quando tratam-se de casos espordicos, pode haver novas mutaes, assim como penetrncia incompleta do gene responsvel. O tremor essencial tambm pode ser conseqncia da ao de diferentes genes defeituosos em famlias diferentes. 5.0 Diagnstico Clnico O diagnstico clnico caracterstico est baseado no tremor das extremidades, principalmente superiores, sendo comumente bilateral e simtrico, porm, leve assimetria tambm pode ser encontrada. O tremor pode atingir ainda a cabea e a voz, enquanto que os membros inferiores raramente so afetados. A freqncia do tremor varia entre 4 e 7 Hz, ocorrendo em postura sustentada e movimentos voluntrios. A baixa freqncia (3 Hz ou menos) ou a alta freqncia (8 Hz ou mais) so menos comuns. As alteraes na extremidade superior geralmente baseiam-se em movimentos de pronao-supinao e extenso-flexo. Esse tremor pode propagar-se para a cabea (movimentos horizontais ou verticais, ou, mais raramente, rotatrios), face, lbios, sobrancelhas, voz, mandbula, lngua e queixo. O incio do tremor essencial, como dito anteriormente, geralmente ocorre discretamente na vida adulta, sendo visvel em situaes de nervosismo, mas depois torna-se permanente com amplitude flutuante. Alm dessas caractersticas, podem haver tambm caractersticas leves de parkinsonismo (tremor em repouso, decomposio na velocidade rpida dos movimentos alternantes) quando em situao mais avanada. Por causa disso, algumas pessoas ficam apreensivas com receio de tratar-se da doena de Parkinson, pois tambm no raro confundir o tremor essencial com a doena de Parkinson, alm de tambm poder ser confundido com aumento do tremor fisiolgico e tremor distnico. interessante salientar que os indivduos que apresentam tremor essencial tendem a piorar o tremor com: agitao, raiva, cansao, ansiedade, medo, extremos de temperatura, uso de medicamentos (exemplos: psicoestimulantes, bloqueadores dos canais de clcio, etc) etc. Convm relatar que h basicamente dois tipos de tremores:

Tremor normal (fisiolgico): ocorre na freqncia de 8 a 13 Hz, possivelmente causado pelo reflexo do balistocardiograma, que a vibrao passiva dos tecidos do corpo produzida pela atividade mecnica do corao. Pode estar acentuado quando em situaes de: medo, ansiedade, uso de determinadas drogas, retirada de lcool, hipertireoidismo, hipoglicemia e exerccio fsicos; Tremor anormal (patolgico): ocorre na freqncia de 4 a 7 Hz (mais lento, portanto) e atinge extremidades dos membros, cabea, lngua e, menos comumente, o tronco. 6.0 Diagnstico Laboratorial 6.1 Imagens Cerebrais A ressonncia magntica e a tomografia computadorizada apresentam-se normais. Na tomografia por emisso de psitrons possvel notar aumento da atividade nas olivas inferiores, nos hemisfrios cerebelares, no ncleo rubro e no tlamo. Tambm a partir da tomografia por emisso de psitron, observa-se que o lcool reduz a atividade excessiva do cerebelo no tremor essencial. 6.2 Exames Patolgicos Exames histolgicos no apresentam anormalidades. H um aumento nos nveis de glutamato e aspartato (aminocidos excitatrios) no lquido cefalorraquidiano, alm de reduo dos nveis de cido g-aminobutrico (GABA), da glicina e da serina (aminocidos inibitrios), o que poderia caracterizar a oscilao desse distrbio. 7.0 Diagnstico Diferencial Por no raramente ser confundido necessrio diagnstico diferencial entre o tremor essencial e a doena de Parkinson. Tremor Essencial Mais rpido Doena de Parkinson Mais lento

Acentua-se com a ao e movimentos Diminui com a ao e movimentos Diminui com a mo em repouso Tremor mais aparente com os braos estendidos Simtrico ou levemente assimtrico Associado ao tremor ceflico e vocal No h instabilidade postural ou de marcha Acentua-se com a mo em repouso Tremor mais aparente com o membro em repouso Rigidez e bradicinesia Associado ao tremor mentoniano Instabilidade postural ou de marcha

A levodopa no possui efeito

Levodopa geralmente a droga de escolha

interessante destacar que a presena de antecedentes familiares de tremor e de acentuada reduo dele com a ingesta de lcool podem colaborar na identificao do tremor essencial. 8.0 Tratamento O tratamento feito com drogas que atuem na reduo do tremor, fazendose obrigatrio acompanhamento mdico, a fim de evitar possveis efeitos colaterais. 8.1 Beta-bloqueadores Droga utilizada geralmente como primeira opo, com caracterstica de aliviar o tremor em 50 a 70% dos pacientes, porm, o tremor, comumente, no em sua totalidade cessado. Os beta-bloqueadores visam diminuir a amplitude do tremor, no necessariamente sua freqncia. Entre as drogas mais utilizadas est o propanolol; administrado em baixas doses de 40 mg/dia, sendo necessrio atingir 240 a 320 mg para uma resposta mais apropriada. Outros exemplos de beta-bloqueadores so: metoprolol, nadolol e atenolol. Quanto aos efeitos colaterais, costumam ser bem tolerados, mas podem causar: bradicardia, fadiga, sonolncia, nusea, diarria, impotncia, erupo cutnea, ganho de peso e depresso. Alm disso, sua eficcia pode diminuir com o tempo. Devido a esses efeitos, os beta-bloqueadores costumam adaptar-se melhor a pacientes jovens. Suas contra-indicaes referem-se a: insuficincia cardaca, asma, insuficincia vascular perifrica, diabetes insulino-dependente e bloqueio trioventricular de segundo ou terceiro grau. 8.2 Primidona Tambm utilizada como antiepiltica. Sua administrao ocorre em doses de 50 a 1000 mg/dia, mas doses de 250 mg/dia no so to eficientes como as doses maiores. Cerca de 75% dos pacientes relatam maior benefcio com a primidona do que com o propanolol, por isso, a primidona tambm tem sido considerada para alguns mdicos como droga de escolha no combate ao tremor essencial. Convm destacar que a associao com beta-bloqueadores pode ser eficaz. 8.3 Fenobarbital No to eficiente como os beta-bloqueadores e a primidona. utilizado em pacientes que no respondem ao propanolol e primidona. A administrao ocorre em doses de 100 mg/dia.

8.4 Benzodiazepnicos Como a ansiedade considerada um dos fatores que colabora na exacerbao do tremor essencial, ansiolticos (exemplo: clonazepan) foram usados no seu tratamento, porm, notou-se que sua finalidade somente aliviar a ansiedade. Vale salientar que o alprazolam possui eficcia no tratamento do tremor essencial. Os benzodiazepnicos costumam causar: sedao significativa, confuso e perda de memria, o que faz com que sua utilizao seja limitada. 8.5 Inibidores da Anidrase Carbnica A acetazolamida apresenta a propriedade de reduzir o tremor essencial, principalmente quando em doses mais altas, porm, a melhora clnica no to relevante. Quanto a metazolamida, possvel que promova considervel melhora do tremor vocal e ceflico, porm, so fatos em discusso. Esses frmacos apresentam como efeitos colaterais: sedao, nusea, epigastralgia, dormncias e perda de apetite. 8.6 Gabapentina Tambm usada como anticonvulsivante, a gabapentina tem mostrado considervel eficcia no tratamento do tremor essencial, mas h controvrsias. Geralmente bem tolerada, podendo ser utilizada como medicamento de segunda linha para o tratamento do tremor essencial, principalmente em pacientes que apresentam contra-indicaes aos beta-bloqueadores e em idosos que no toleram beta-bloqueadores, primidona ou benzodiazepnicos. 8.7 Toxina Botulnica A toxina botulnica ocasiona fraqueza muscular, podendo ser aplicada com finalidade teraputica nos msculos que produzem tremor. As injees de toxina botulnica do tipo A podem reduzir o tremor das mos, da voz e da cabea. Como os tremores da voz e da cabea geralmente so resistentes aos medicamentos orais antitremor, as injees da toxina botulnica podem ser mais indicadas para esses casos. A utilizao dessa droga reduziu o tremor em 67% dos pacientes por 10,5 semanas, porm, em outros estudos ainda no foi possvel comprovar sua real eficcia. 8.8 Outras Drogas H drogas que so consideradas ineficazes para o tratamento do tremor essencial, como: levodopa, anticolinrgicos, clonidina, agonistas alfaadrenrgicos, trazodona (agonista serotoninrgico), piridoxina, progabide (agonista gabargico), nifedipina e varapamil. Outras drogas ainda possuem eficcia controversa ou varivel, como: flunarizina, teofilina, clozapina, glutetimida e amantadina.

8.9 Tratamento Cirrgico Alm da utilizao desses medicamentos, h tambm a possibilidade de cirurgia no combate ao tremor essencial quando em casos mais graves ou resistentes a medicamentos. H basicamente duas tcnicas: Talamotomia: pequena leso no tlamo a partir de um orifcio no crnio. Pode ser unilateral ou bilateral. O risco dessa cirurgia est presente principalmente pela possibilidade de ocorrer dificuldade na fala e deglutio, que podem ser permanentes, alm de alteraes de memria; Estimulao cerebral profunda: mais segura e eficaz, tambm ocorre no tlamo. Necessita da colocao permanente de um eletrodo no crebro. Os efeitos colaterais da estimulao cerebral profunda so reversveis com a manipulao dos parmetros de estimulao. 9.0 Curiosidades O tremor essencial pode ser reduzido com a ingesta de lcool, o relaxamento, a concentrao, a supresso voluntria e o aumento da carga sobre a extremidade afetada; Cerca de dois teros dos indivduos com tremor essencial observam considervel reduo do tremor por 45 a 60 minutos aps a ingesta de lcool, porm, o lcool no deve ser utilizado a longo prazo porque com o passar do tempo so necessrias quantidades maiores para produzir efeitos semelhantes, o que pode ocasionar alcoolismo crnico. Alm disso, quando o efeito do lcool acaba, o tremor tende a piorar. 10.0 Referncias 1. http://www.mayo.edu/mcj/portugues/jun98/jun98_2.html 2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=190300 3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=602134 4. http://www.neurologiaonline.com.br/zerati/neuro/tremor.htm 5. http://www.neuropsiconews.org.br/47_npn/47_compreendendo.html 6. http://www.neuropsiconews.org.br/47_npn/47_estrategia.html 7. http://www.parkinson.locaweb.com.br/trem/default.aps 8. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004282X1998000200 027&lng=en&nrm=iso&tlng=pt