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Angor stable
La maladie
Physiopathologie
L'angor stable est la manifestation clinique d'un dsquilibre entre les apports et les besoins du myocarde en oxygne, souvent l'effort, responsable d'une ischmie myocardique transitoire. Ce dsquilibre est le plus souvent d une atteinte athromateuse oblitrante des artres coronaires.

Epidmiologie
Il survient plus volontiers aprs 50 ans et plus frquemment chez l'homme, favoris par les facteurs de risque associs : diabte, dyslipidmie, tabagisme, hypertension artrielle, obsit, hrdit. La prvalence prcise est difficile chiffrer, trs variable suivant les pays, plus leve dans les pays industrialiss (2 000/100 000 environ). En France, la prvalence est plus leve dans le nord du pays que dans le sud.

Complications
Infarctus du myocarde, troubles du rythme, ischmie chronique entranant une insuffisance cardiaque.

Diagnostic
L'angor stable, ou angine de poitrine, se caractrise par l'apparition, en gnral l'effort, d'une douleur rtrosternale en barre, type de striction ou de brlures, de pesanteur, parfois de blocage respiratoire. La douleur peut prsenter des irradiations ascendantes dans la mchoire infrieure et les membres suprieurs. La douleur cde habituellement en quelques minutes. Elle est en gnral soulage par la prise de trinitrine sublinguale. L'angor stable se diffrencie du syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-dcalage du segment ST et de l'infarctus du myocarde (IDM) par les caractristiques de la douleur (survenue l'effort, dure < 30 minutes, sans variation de la frquence et de la dure des crises) et par l'absence d'anomalies lectrocardiographiques et d'augmentation des marqueurs biologiques de souffrance myocardique. Le diagnostic peut tre confirm par un sous-dcalage du segment ST lors d'un ECG en crise ou d'une preuve d'effort.

Quels patients traiter ?


Tous les patients angineux doivent bnficier d'un traitement mdicamenteux adapt, d'une prise en charge des ventuels facteurs de risque cardiovasculaire associs et d'une surveillance rgulire.

Objectifs de la prise en charge


Diminution de la morbimortalit par infarctus du myocarde. Diminution de la frquence et de l'intensit des pisodes douloureux.

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Prise en charge

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Angor stable

1 limination des tiologies non coronariennes Obstacle l'jection ventriculaire gauche (rtrcissement aortique, cardiomyopathie obstructive). Insuffisance aortique majeure. L'anmie et la tachycardie sont trs rarement la seule cause d'un angor fonctionnel. 2 Traitement mdicamenteux En l'absence de contre-indication, les btabloquants sont recommands en 1re intention. Grade A Les inhibiteurs calciques sont recommands en cas de contre-indication des btabloquants Grade B , d'effets indsirables gnants Grade C , ou en association avec les btabloquants en cas d'efficacit insuffisante de ceux-ci. Les drivs nitrs d'action prolonge peuvent tre prescrits en association aux btabloquants et aux inhibiteurs calciques. L'aspirine est associe (75 100 mg/jour) Grade A sauf contre-indication absolue. Dans ce cas, le clopidogrel est utilis. Grade B La prescription d'une statine est devenue quasi systmatique. 3 Prise en charge des facteurs aggravants associs Anmie svre, hypertension svre, hyperthyrodie, hypoxie, tachyarythmie, stnose aortique, cardiomyopathie hypertrophique, traitement par vasoconstricteurs. 4 Rgles hyginodittiques Suppression du tabac, rgime alimentaire de type mditerranen, perte de poids, exercice physique rgulier d'endurance (marche, etc.). (Lire Dittique : Obsit) Une radaptation l'effort peut tre propose. (Lire Rducation : Maladie coronaire) 5 Indications de la coronarographie Elle doit tre envisage chez le patient < 60 ans pour affirmer le diagnostic et faire un bilan d'extension des lsions coronaires, et en cas de gne fonctionnelle importante ou d'preuve d'effort prcocement positive. Elle est systmatique si la fonction VG est altre (fraction d'jection ventriculaire gauche < 50 %). Grade B 6 Indications d'un geste de revascularisation La revascularisation (angioplastie ou pontage) peut tre propose en cas de stnose du tronc commun, d'atteinte tritronculaire ou de stnose de l'artre interventriculaire antrieure, surtout en cas d'altration de la fonction VG.

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Conseils aux patients


Bien connatre le mcanisme de la maladie et ses facteurs de risque permet au patient une meilleure adhsion au traitement. Les risques doivent tre expliqus, sans nier la gravit de la maladie. Il faut apprendre au patient se prendre en charge , c'est--dire reconnatre la douleur angineuse et prendre le traitement ncessaire. Le patient doit bien comprendre les risques lis aux antiagrgants : risque hmorragique, risque de certaines associations mdicamenteuses, AINS en particulier. L'arrt du tabac est une ncessit absolue et le patient doit recevoir toute l'aide ncessaire au sevrage tabagique. Le patient doit tre encourag pratiquer un exercice physique d'effort (non violent) rgulier. Lire Rducation : Maladie coronaire Il doit galement adapter son rgime alimentaire en fonction des maladies associes (diabte, dylipidmie, obsit, etc. : se reporter aux annexes correspondantes). Le patient doit tre inform que l'effort physique fourni lors d'un rapport sexuel est l'quivalent d'une marche de 30 minutes en terrain plat (phase d'excitation), suivie d'une monte d'escaliers (pntration). La capacit du patient fournir un tel effort doit tre apprcie avant la prescription d'un traitement. En cas de doute, un bilan cardiovasculaire est ncessaire.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Nitrs d'action immdiate
Les nitrs d'action immdiate constituent le traitement de la crise d'angor. Ils s'administrent par voie sublinguale. Ils se prsentent sous forme de pilule croquer lentement et garder en bouche, ou de solution pour pulvrisation buccale (spray). isosorbide dinitrate ISOCARD sol subling trinitrine NATISPRAY 0,15 mg sol p pulv bucc NATISPRAY 0,30 mg/dose sol p pulv bucc NITRONALSPRAY 0,4 mg sol p pulv endobucc TRINITRINE SIMPLE LALEUF 0,15 mg pil enr

Btabloquants
Les btabloquants diminuent la frquence cardiaque et la pression artrielle l'effort, et retardent le seuil d'apparition de l'angor. Il convient d'ajuster les posologies afin de diminuer la frquence cardiaque de repos entre 55 et 60 par minute. Chez les patients ayant un angor plus svre, la frquence cardiaque cible peut tre de 50 par minute si la bradycardie est bien tolre, sans survenue de bloc auriculoventriculaire. En l'absence de contre-indication, les btabloquants sont prfrs en 1re intention, en cas d'antcdent d'infarctus du myocarde Grade A ou en l'absence d'antcdent d'infarctus Grade B . Ils sont contre-indiqus en cas d'asthme vrai, de bloc auriculoventriculaire non appareill, de maladie de Raynaud et de diabte mal quilibr. acbutolol ACEBUTOLOL 200 mg cp ACEBUTOLOL 400 mg cp SECTRAL 200 mg cp pellic SECTRAL 400 mg cp pellic SECTRAL LP 500 mg cp pellic LP atnolol ATENOLOL 100 mg cp TENORMINE 100 mg cp pellic sc btaxolol KERLONE 20 mg cp pellic sc bisoprolol BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp DETENSIEL 10 mg cp pellic sc cliprolol CELECTOL 200 mg cp pellic CELIPROLOL 200 mg cp mtoprolol LOPRESSOR 100 mg cp pellic sc LOPRESSOR 200 mg cp sc LP METOPROLOL 100 mg cp SELOKEN 100 mg cp sc SELOKEN 200 mg cp pellic LP nadolol CORGARD 80 mg cp sc oxprnolol TRASICOR 80 mg cp pellic sc TRASICOR RETARD 160 mg cp pellic LP pindolol VISKEN 5 mg cp VISKEN QUINZE 15 mg cp sc propranolol

VIDAL Recos - Angor stable - Copyright VIDAL 2009 AVLOCARDYL 40 mg cp sc AVLOCARDYL LP 160 mg gl LP HEMIPRALON 80 mg gl LP PROPRANOLOL 40 mg cp PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gl LP PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gl LP timolol TIMACOR 10 mg cp sc

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Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques (vrapamil, diltiazem et antagonistes calciques de 2e gnration de type dihydropyridines) diminuent les rsistances coronaires et augmentent le flux sanguin coronaire. Tous ces produits provoquent une dilatation des vaisseaux picardiques. Les inhibiteurs calciques diminuent galement la consommation myocardique d'oxygne, principalement par diminution des rsistances vasculaires systmiques et de la pression artrielle. Les dihydropyridines dure d'action courte doivent tre vites du fait du risque d'effet adverse cardiaque (augmentation discute du risque d'infarctus du myocarde). Les antagonistes calciques longue dure d'action de toutes classes sont efficaces pour diminuer les symptmes (amlodipine, diltiazem LP, flodipine LP, vrapamil LP). Ils sont indiqus en 2e intention chez les patients prsentant une contre-indication aux btabloquants ou en cas d'effets indsirables de ces derniers, ou en association avec les btabloquants quand ils ne sont pas suffisamment efficaces. Le vrapamil est dpresseur de l'inotropisme myocardique et ne doit pas tre associ aux btabloquants. Le diltiazem freine la conduction sur le noeud auriculoventriculaire. La nifdipine n'a pas d'effet sur la conduction mais entrane une vasoplgie veineuse parfois gnante (oedmes des membres infrieurs). amlodipine AMLODIPINE 10 mg gl AMLODIPINE 5 mg gl AMLODIPINE PFIZER 10 mg gl AMLODIPINE PFIZER 5 mg gl AMLOR 10 mg gl AMLOR 5 mg gl bpridil UNICORDIUM 100 mg cp pellic UNICORDIUM 200 mg cp pellic UNICORDIUM 300 mg cp pellic diltiazem BI-TILDIEM 120 mg cp enr LP BI-TILDIEM 90 mg cp enr LP DIACOR LP 120 mg gl LP DIACOR LP 90 mg gl LP DILTIAZEM 120 mg cp LP DILTIAZEM 120 mg gl LP DILTIAZEM 60 mg cp DILTIAZEM 90 mg cp LP DILTIAZEM 90 mg gl LP MONO TILDIEM 200 mg gl LP MONO TILDIEM 300 mg gl LP TILDIEM 60 mg cp flodipine FELODIPINE 5 mg cp LP FLODIL 5 mg cp enr LP nifdipine ADALATE 10 mg caps CHRONADALATE LP 30 mg cp osmot pellic LP NIFEDIPINE 10 mg caps NIFEDIPINE 30 mg cp osm pellic LP vrapamil ISOPTINE 120 mg gl ISOPTINE 240 mg cp pellic sc LP ISOPTINE 40 mg cp enr VERAPAMIL 120 mg gl VERAPAMIL G GAM 40 mg cp pellic VERAPAMIL LP 240 mg cp sc VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic

Drivs nitrs d'action prolonge


Les drivs nitrs d'action prolonge augmentent la tolrance l'effort des patients atteints d'angor d'effort stable, et retardent le dlai d'apparition de l'angor et le sous-dcalage du segment ST. En combinaison avec les btabloquants ou les inhibiteurs calciques, ils produisent un effet antiangineux et anti-ischmique plus marqu chez les patients avec angor stable. Ils ont un effet vasodilatateur et un effet antispastique sur les coronaires. Des phnomnes de tolrance interviennent trs rapidement et incitent administrer le produit de faon discontinue (12 heures par jour). isosorbide dinitrate ISOSORBIDE DINITRATE LP 20 mg gl ISOSORBIDE DINITRATE LP 40 mg gl ISOSORBIDE DINITRATE LP 80 mg gl

VIDAL Recos - Angor stable - Copyright VIDAL 2009 ISOSORBIDE TEVA LP 60 mg gl LP LANGORAN LP 20 mg gl LP LANGORAN LP 40 mg gl LP LANGORAN LP 80 mg gl LP RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor RISORDAN 20 mg cp sc isosorbide mononitrate MONICOR LP 20 mg gl LP MONICOR LP 40 mg gl LP MONICOR LP 60 mg gl LP trinitrine CORDIPATCH 10 mg/24 h disp transderm CORDIPATCH 5 mg/24 h disp transderm DIAFUSOR 10 mg/24 h disp transderm DIAFUSOR 15 mg/24 h disp transderm DIAFUSOR 5 mg/24 h disp transderm DISCOTRINE 10 mg/24 h disp transderm DISCOTRINE 15 mg/24 h disp transderm DISCOTRINE 5 mg/24 h disp transderm EPINITRIL 10 mg/24 heures disp transderm EPINITRIL 15 mg/24 heures disp transderm EPINITRIL 5 mg/24 heures disp transderm NITRIDERM TTS 10 mg/24 h disp transderm NITRIDERM TTS 15 mg/24 h disp transderm NITRIDERM TTS 5 mg/24 h disp transderm TRINIPATCH 10 mg/24 h disp transderm TRINIPATCH 15 mg/24 h disp transderm TRINIPATCH 5 mg/24 h disp transderm TRINITRINE MYLAN 10 mg/24 h disp transderm TRINITRINE MYLAN 5 mg/24 h disp transderm

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Nicorandil
Le nicorandil est un vasodilatateur indiqu dans le traitement prophylactique de la crise d'angor d'effort en monothrapie ou en association d'autres antiangineux. Il a dmontr son efficacit dans le traitement de l'angor d'effort stable chez les patients rsistant un traitement par un driv nitr d'action prolonge, ou en association avec celui-ci. nicorandil ADANCOR 10 mg cp sc ADANCOR 20 mg cp IKOREL 10 mg cp sc IKOREL 20 mg cp NICORANDIL 10 mg cp sc NICORANDIL 20 mg cp

Aspirine
L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygnase. Elle est efficace en rduisant les vnements cardiovasculaires d'environ 35 % chez les patients souffrant d'angor stable. Sa prescription est systmatique en l'absence de contre-indications. Grade A La dose recommande est de 75 100 mg et des doses infrieures sont peut-tre suffisantes. Seuls sont lists ci-dessous les mdicaments ayant une AMM spcifique dans cette indication. actylsalicylate de lysine KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv acide actylsalicylique ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorsis ASPIRINE UPSA 325 mg gl

Clopidogrel
Le clopidogrel inhibe la voie de l'agrgation plaquettaire et est une alternative l'aspirine lorsque celle-ci est contre-indique. L'essai thrapeutique CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) a fait apparatre que le clopidogrel la dose de 75 mg par jour, administr chez les sujets prsentant une athrosclrose coronarienne, cervicale ou priphrique, permettait de rduire de 9 % la frquence des vnements cardiovasculaires (infarctus, AVC, dcs cardiovasculaires) par rapport l'aspirine. De plus, cet essai a montr une rduction significative de 20 % du risque d'infarctus chez les sujets sous clopidogrel par rapport aux patients sous aspirine. ce jour, le clopidogrel ne dispose pas d'indication dans l'angor stable alors qu'il est indiqu dans le syndrome coronarien aigu sans sus-dcalage du segment ST et la phase aigu de l'infarctus du myocarde en association l'aspirine chez les patients ligibles un traitement thrombolytique. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Statines

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Les statines, mdicaments inhibiteurs de l'HMG Co-A rductase, ont dmontr leur efficacit sur la rduction de la morbimortalit coronarienne chez les patients ayant un LDL-cholestrol > 1,3 g/l, mais aussi chez ceux ayant un LDL-cholestrol compris entre 1 et 1,3 g/l. Bien que les preuves de leur efficacit dans la rduction des vnements secondaires aprs un 1 er vnement coronarien soient plus nettes aprs un 1er IDM ou en cas de SCA sans sus-dcalage du segment ST, la prescription d'une statine est devenue quasiment systmatique dans l'angor stable. L'objectif est d'obtenir un LDL-cholestrol < 1,25 g/l et si possible < 1 g/l. Un traitement agressif visant obtenir un LDL-cholestrol plus bas (vers 0,6 g/l) a t suggr. Un traitement associant une statine l'ztimibe peut tre utilis en cas d'insuffisance du traitement par statine seule. atorvastatine TAHOR 10 mg cp pellic TAHOR 20 mg cp pellic TAHOR 40 mg cp pellic TAHOR 80 mg cp pellic fluvastatine FLUVASTATINE 20 mg gl FLUVASTATINE 40 mg gl FRACTAL 20 mg gl FRACTAL 40 mg gl LESCOL 20 mg gl LESCOL 40 mg gl pravastatine ELISOR 20 mg cp sc ELISOR 40 mg cp PRAVASTATINE 10 mg cp sc PRAVASTATINE 20 mg cp sc PRAVASTATINE 40 mg cp VASTEN 10 mg cp sc VASTEN 20 mg cp sc VASTEN 40 mg cp pravastatine + acide actylsalicylique PRAVADUAL cp rosuvastatine CRESTOR 10 mg cp pellic CRESTOR 20 mg cp pellic CRESTOR 5 mg cp pellic simvastatine LODALES 20 mg cp enr sc LODALES 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 20 mg cp enr sc SIMVASTATINE 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 5 mg cp enr ZOCOR 20 mg cp enr sc ZOCOR 40 mg cp pellic ZOCOR 5 mg cp enr simvastatine + ztimibe INEGY 10 mg/20 mg cp INEGY 10 mg/40 mg cp

ztimibe
L'ztimibe, qui inhibe de faon slective l'absorption intestinale du cholestrol, est indiqu comme traitement de l'hypercholestrolmie en association une statine chez les patients insuffisamment contrls par une statine seule, ou en monothrapie chez les patients pour lequels un traitement par statine est inappropri ou mal tolr. ztimibe EZETROL 10 mg cp

Fibrates
Les fibrates peuvent galement tre utiliss en cas de contre-indications ou de mauvaise tolrance des statines, pour diminuer le taux de LDL-cholestrol. bzafibrate BEFIZAL 200 mg cp pellic BEFIZAL LP 400 mg cp enr LP ciprofibrate CIPROFIBRATE 100 mg gl LIPANOR 100 mg gl fnofibrate FEGENOR 140 mg gl FENOFIBRATE 100 mg gl FENOFIBRATE 160 mg cp pellic FENOFIBRATE 200 mg gl FENOFIBRATE 300 mg gl FENOFIBRATE 67 mg gl FENOFIBRATE CRISTERS 200 mg gl FENOFIBRATE CRISTERS 67 mg gl

VIDAL Recos - Angor stable - Copyright VIDAL 2009 LIPANTHYL 145 mg cp pellic LIPANTHYL 160 mg cp pellic LIPANTHYL MICRONISE 200 mg gl LIPANTHYL MICRONISE 67 mg gl gemfibrozil LIPUR 450 mg cp pellic

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Mdicaments en attente d'valuation long terme


Ivabradine
L'ivabradine est un inhibiteur du courant pacemaker IF qui contrle la dpolarisation au niveau du noeud sinusal et rgule la frquence cardiaque. Elle entrane une rduction dose-dpendante de la frquence cardiaque sans effet sur la contractilit myocardique. L'ivabradine est indique dans le traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez les patients en rythme sinusal normal et prsentant une contre-indication ou une intolrance aux btabloquants. En l'attente de rsultats d'essais cliniques long terme, la HAS (Haute Autorit de sant) prcise que l'ivabradine peut tre utilise en cas de contre-indication et d'intolrance aux btabloquants et aux inhibiteurs calciques bradycardisants, en particulier en cas de dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 45 %), asymptomatique (fiche de bon usage du mdicament, juillet 2007). ivabradine PROCORALAN 5 mg cp pellic PROCORALAN 7,5 mg cp pellic

Mdicaments non cits dans les rfrences


Molsidomine
La molsidomine a une action voisine de celle des drivs nitrs, mais plus puissante et sans phnomne de tolrance, donc sans chappement. La molsidomine, comme les drivs nitrs, entrane une relaxation de la fibre musculaire lisse vasculaire par augmentation de GMP cyclique. Les effets indsirables sont les mmes que ceux des drivs nitrs, essentiellement lipothymies et cphales. molsidomine CORVASAL 2 mg cp sc CORVASAL 4 mg cp MOLSIDOMINE 2 mg cp sc MOLSIDOMINE 4 mg cp sc

Trimtazidine
La trimtazidine n'agit pas par rduction de la frquence cardiaque, ni par diminution de la consommation d'oxygne, ni par vasodilatation franche. Son mcanisme d'action interviendrait au niveau du mtabolisme de la cellule myocardique. trimtazidine TRIMETAZIDINE 20 mg cp TRIMETAZIDINE 20 mg/ml sol buv TRIMETAZIDINE 35 mg cp pellic LM TRIMETAZIDINE ISOMED 20 mg cp enr VASTAREL 20 mg cp pellic VASTAREL 20 mg/ml sol buv VASTAREL 35 mg cp pellic LM

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Techniques de revascularisation Le pontage aortocoronaire, compar au traitement mdicamenteux, n'amliore pas la survie, except chez les patients prsentant une stnose de l'artre interventriculaire antrieure proximale ou du tronc commun. Nanmoins, le pontage est plus efficace que le traitement mdicamenteux pour diminuer les symptmes de l'angor. Le pontage doit tre propos en cas d'atteinte tritronculaire, du tronc commun de la coronaire gauche ou de l'interventriculaire antrieure, surtout en prsence d'une dysfonction systolique. Grade A L'angioplastie est une alternative au pontage en cas de lsions favorables. Elle est plus efficace que le traitement mdicamenteux sur les crises d'angor, mais prsente un taux de rintervention plus lev que le pontage. Le traitement mdicamenteux parat aussi efficace que l'angioplastie chez les patients atteints d'angor stable. Dans l'tude RITA (Randomised Intervention Treatment of Angina) 2, le traitement mdical diminuait plus le risque d'infarctus du myocarde fatal et non fatal que l'angioplastie. Dans l'tude COURAGE Trial Research Group (Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease), le traitement mdical optimal tait aussi efficace, en terme de rduction de la morbimortalit, que la revascularisation chez les patients prsentant une atteinte pluritronculaire.

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Rfrences
Guidelines on the Management of Stable Angina Pectoris : Executive summary. the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology , Fox K. et al. European Heart Journal, 2006, n 27, pp. 1341-1381. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina : Summary Article , Gibbons R. J. et al ., American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Journal of American College of Cardiology, 2003, vol. 41, n 1, pp. 159-168. Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina : Treatment , Fihn S. D. et al., American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians/American Society of Internal Medicine, Annals of Internal Medicine, 2001, vol. 135, n 8 (Part 1), pp. 616-632. valuation du pronostic de l'insuffisance coronaire stable et modalit de suivi en dehors du traitement , Anaes, mars 2000.

Mise jour de la Reco : 09/07/2008 Mise jour des listes de mdicaments : 16/04/2009