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Artériopathie des membres inférieurs

La maladie

Physiopathologie

L'artériopathie chronique des membres inférieurs est le plus souvent d'origine athéromateuse. Elle peut aussi, plus rarement, être d'origine dysplasique, inflammatoire ou congénitale.

Epidémiologie

La prévalence de l'AOMI asymptomatique est estimée à 20 % après 65 ans. 5 % des patients présentent une claudication intermittente. La prévalence augmente avec l'âge, avec une prédominance masculine. Les facteurs de risque sont ceux de l'athérosclérose, dont 2 prédominent : le tabagisme (risque relatif de 1,5 à 3,5) et le diabète (risque relatif de 2 à 5).

Complications

Après 5 à 10 ans d'évolution, l'état reste stable ou s'améliore chez 70 à 80 % des patients, alors que 20 à 30 % d'entre eux nécessitent une intervention. Le pronostic est lié au risque cardiovasculaire, notamment cardiaque et cérébrovasculaire. Un patient ayant une AOMI asymptomatique a un risque de mortalité cardiovasculaire de 18 à 30 % à 5 ans.

Diagnostic

Le diagnostic d'artériopathie oblitérante chronique des membres inférieurs (AOMI) était classiquement clinique : claudication intermittente, réduction du périmètre de marche, voire douleurs ischémiques de repos. L'atteinte artérielle était objectivée par des anomalies des pouls, l'existence de souffles vasculaires, ainsi que des anomalies de l'écho-Doppler artériel des membres inférieurs.cardiovasculaire de 18 à 30 % à 5 ans. Diagnostic Les recommandations récentes (dont HAS 2006)

Les recommandations récentes (dont HAS 2006) insistent sur la mesure de l'index de pression systolique ou IPS (rapport entre la pression artérielle systolique mesurée à la cheville et celle mesurée au membre supérieur). Cette mesure nécessite un matériel spécifique (voir Cas particuliers). En l'absence de symptômes, le diagnostic d'AOMI est défini par un IPS < 0,9. La mesure de l'IPS est recommandée chez les patients à risque cardiovasculaire élevé.de l'écho-Doppler artériel des membres inférieurs. Quels patients traiter ? Tout patient à haut risque

Quels patients traiter ?

Tout patient à haut risque cardiovasculaire doit faire l'objet, selon la HAS, d'un dépistage de l'AOMI par une mesure de l'index deà risque cardiovasculaire élevé. Quels patients traiter ? pression systolique. Tout patient atteint d'AOMI doit

pression systolique.

Tout patient atteint d'AOMI doit être traité et bénéficier d'une prise en charge de ses facteurs de risque cardiovasculaire.par une mesure de l'index de pression systolique. (Voir Cas particuliers.) Objectifs de la prise en

(Voir Cas particuliers.)prise en charge de ses facteurs de risque cardiovasculaire. Objectifs de la prise en charge Réduction

Objectifs de la prise en charge

Réduction de la morbimortalité cardiovasculaire.(Voir Cas particuliers.) Objectifs de la prise en charge Chez les patients symptomatiques, soulagement des douleurs

Chez les patients symptomatiques, soulagement des douleurs et élargissement du périmètre de marche.Objectifs de la prise en charge Réduction de la morbimortalité cardiovasculaire. Prévention des complications locales.

Prévention des complications locales.cardiovasculaire. Chez les patients symptomatiques, soulagement des douleurs et élargissement du périmètre de marche.

VIDAL Recos - Artériopathie des membres inférieurs - Copyright VIDAL 2009 Page 2/6 Prise en

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Prise en charge

AOMI

VIDAL Recos - Artériopathie des membres inférieurs - Copyright VIDAL 2009 Page 2/6 Prise en charge

VIDAL Recos - Artériopathie des membres inférieurs - Copyright VIDAL 2009Page 3/6 1 Sevrage tabagique et activité physique Le sevrage tabagique doit être total et

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Sevrage tabagique et activité physique Le sevrage tabagique doit être total et permanent. La mortalité à 10 ans de l'AOMI est réduite de 54 % à 18 % par le seul arrêt du tabac. Lire Tabagisme : sevrage

Un exercice physique d'intensité modérée (au moins 30 minutes par jour) est recommandé en cas d'AOMI asymptomatique.18 % par le seul arrêt du tabac. Lire Tabagisme : sevrage Grade C 2 Recherche

Grade C
Grade C
2
2

Recherche des facteurs de risque cardiovasculaire L'âge supérieur à 65 ans, l'HTA, la dyslipidémie, la surcharge pondérale, les antécédents familiaux cardiovasculaires et le diabète doivent être systématiquement recherchés et pris en charge. Lire Risque cardiovasculaire : prévention

Traitement médicamenteux La recommandation de la HAS (2006) propose l'association d'un antiagrégant plaquettaire, d'une statine et La recommandation de la HAS (2006) propose l'association d'un antiagrégant plaquettaire, d'une statine et d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC).

L'antiagrégant plaquettaire est dans l'AOMI asymptomatique : aspirine (75-160 mg par jour) ou clopidogrel (75 mg par jour). Le choix dans l'AOMI symptomatique est le même, mais appuyé d'un grade de recommandation : l'aspirine (75-160 mg par jour)et d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC). ou le clopidogrel (75 mg par jour) Grade

ou le clopidogrel (75 mg par jour)de recommandation : l'aspirine (75-160 mg par jour) Grade B . Bilan complémentaire en cas de

Grade B .
Grade B
.

Bilan complémentaire en cas de claudication intermittente Le bilan initial comporte un écho-Doppler artériel des membres inférieurs, une échographie de l'aorte abdominale Le bilan initial comporte un écho-Doppler artériel des membres inférieurs, une échographie de l'aorte abdominale

Grade A
Grade A

, un

ECG de repos

Une angiographie (qui peut permettre un geste d'angioplastie), un angioscanner ou une angio-IRM peuvent être utiles en cas d'atteinte invalidante ou complexe.de l'aorte abdominale Grade A , un ECG de repos Grade C et, si nécessaire, un

Grade C
Grade C

et, si nécessaire, un écho-Doppler cervical.

5
5

Réadaptation cardiovasculaire

Grade B
Grade B

Elle permet de réduire de 24 % la mortalité cardiovasculaire et d'améliorer le périmètre de marche en cas de claudication intermittente. Les séances de réadaptation doivent être réalisées après évaluation de la tolérance coronarienne à l'effort, sur la base d'au moins 3 séances de 1 heure par semaine pendant 3 mois. Lire Rééducation : Artériopathie des membres inférieurs (AOMI)

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Revascularisation Elle peut être chirurgicale, par pontage artériel, ou endovasculaire à type d'angioplastie, réalisée par des radiologues interventionnels. Le choix s'effectue en fonction des lésions anatomiques, du terrain et de la symptomatologie du patient.

Cas particuliers

Mesure de l'index de pression systolique (IPS)

La mesure de l'IPS, défini comme le rapport entre la pression artérielle systolique mesurée à la cheville et celle mesurée au bras, nécessite l'utilisation d'un stéthoscope muni d'un capteur Doppler et d'un tensiomètre. La mesure de la pression à la cheville est effectuée en position couchée, le brassard étant gonflé au-dessus des malléoles et la pression systolique déterminée en recherchant le flux tibial postérieur ou pédieux pendant que l'on dégonfle le brassard. Le résultat est rapporté à la pression humérale. Un IPS < 0,9 (pression systolique à la cheville inférieure à la pression systolique humérale) permet de poser le diagnostic d'AOMI.

Ischémie persistante chronique

Elle est définie par des douleurs de décubitus, des troubles trophiques d'une durée supérieure à 15 jours et une pression artérielle systolique (PAS) à la cheville < 50 mmHg ou une PAS à l'orteil < 30 mmHg. Elle nécessite une hospitalisation en milieu spécialisé, avec pour objectif le contrôle de la douleur et le sauvetage du membre. Un geste de revascularisation sera discuté après évaluation du rapport bénéfice-risque.

Ischémie aiguë

C'est une urgence hospitalière. La prise en charge comporte un traitement par héparine à dose curative. Son traitement relève de médicaments injectables : iloprost, buflomédil, ifenprodil tartrate, pentoxifylline, piribédil mésilate. Un traitement chirurgical en urgence peut être discuté.

AOMI et sujet âgé

Le dépistage d'une AOMI doit être systématique chez tout sujet âgé à risque d'escarre : examen clinique (palpation et auscultation des pouls) et mesure de l'IPS. Les facteurs de risque cardiovasculaire doivent également être pris en charge sans limite d'âge.

AOMI et diabète

L'AOMI est fréquente, précoce et évolue souvent à bas bruit chez le patient diabétique. Elle doit être dépistée par une mesure de l'IPS et un écho-Doppler artériel des membres inférieurs chez tout patient diabétique de plus de 40 ans, si le diabète évolue depuis plus de 20 ans ou en présence de facteurs de risque associés. Ce dépistage doit être répété au moins tous les 5 ans. Il doit également être réalisé en cas de trouble trophique. La prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire comprend notamment le contrôle glycémique (HbA1c < 6,5 % voire 6 %), l'équilibre tensionnel (130/80 mmHg et 125/75 mmHg en cas de protéinurie) et l'équilibre lipidique (TG < 1,5 g/l, LDL cholestérol < 1 g/l).

VIDAL Recos - Artériopathie des membres inférieurs - Copyright VIDAL 2009Page 4/6 L' aspirine ralentit la progression de l'AOMI et pourrait augmenter le périmètre de

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L'aspirine ralentit la progression de l'AOMI et pourrait augmenter le périmètre de marche des patients souffrant d'une claudication intermittente. Elle réduit la mortalité vasculaire de 22 % chez les patients avec au moins une localisation athéromateuse,

coronarienne ou vasculaire périphérique. L'aspirine est recommandée en 1

160 mg par jour

indication d'AMM spécifique dans la prévention du risque vasculaire.

re

intention dans l'AOMI symptomatique, à raison de 75 à

, ainsi que dans l'AOMI asymptomatique. Nous citons ici les spécialités contenant de l'aspirine et ayant uneintention dans l'AOMI symptomatique, à raison de 75 à acétylsalicylate de lysine KARDEGIC 160 mg pdre

acétylsalicylate de lysine

KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv

acide acétylsalicylique

ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorésis ASPIRINE UPSA 325 mg gél

Clopidogrel

Le clopidogrel est au moins aussi efficace que l'aspirine. Dans une étude (CAPRIE), le clopidogrel a été montré plus efficace que l'aspirine dans la prévention des accidents ischémiques cardiovasculaires chez les patients présentant une AOMI. Il est

recommandé en 1 asymptomatique.

re

intention dans l'AOMI symptomatique à raison de 75 mg par jour

, ainsi que dans l'AOMIdans l'AOMI symptomatique à raison de 75 mg par jour clopidogrel PLAVIX 300 mg cp pellic

clopidogrel

PLAVIX 300 mg cp pellic PLAVIX 75 mg cp pellic

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont leur place dans le traitement de l'AOMI, même en l'absence d'hypertension artérielle : le ramipril réduit de 25 % le risque de survenue d'infarctus du myocarde (IDM), d'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique et de mortalité cardiovasculaire. La posologie recommandée est de 10 mg par jour, après augmentation progressive des

doses par paliers de 2 à 4 semaines, dans l'AOMI symptomatique

surveillance de la pression artérielle et de la créatininémie. Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des événements cardiovasculaires chez les malades présentant une AOMI, et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.

Grade A
Grade A

et dans l'AOMI asymptomatique

, sousde l'AMM. Grade A et dans l'AOMI asymptomatique ramipril RAMIPRIL 10 mg cp séc RAMIPRIL 2,5

ramipril

RAMIPRIL 10 mg cp séc RAMIPRIL 2,5 mg cp séc RAMIPRIL 5 mg cp séc

RAMIPRIL 10 mg cp séc RAMIPRIL 2,5 mg cp séc RAMIPRIL 5 mg cp séc RAMIPRIL ISOMED 10 mg cp séc RAMIPRIL ISOMED 2,5 mg cp séc RAMIPRIL ISOMED 5 mg cp séc TRIATEC 10 mg cp séc TRIATEC 2,5 mg cp séc TRIATEC 5 mg cp séc TRIATECKIT cp séc

cp séc RAMIPRIL ISOMED 5 mg cp séc TRIATEC 10 mg cp séc TRIATEC 2,5 mg

Simvastatine

La simvastatine réduit de 27 % le risque de survenue d'IDM, d'AVC ischémique et de mortalité cardiovasculaire chez les patients avec une artériopathie, indépendamment de l'âge, du sexe ou du taux de cholestérol. La dose recommandée est de 40 mg par jour.

Son efficacité est démontrée chez les patients dont le choléstérol total était > 1,35 g/l

médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des événements cardiovasculaires chez les malades présentant une AOMI et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM. Les autres statines sont détaillées dans une autre stratégie thérapeutique. Lire Dyslipidémies

. Ne sont listés ici que lesune autre stratégie thérapeutique. Lire Dyslipidémies simvastatine LODALES 20 mg cp enr séc LODALES 40 mg

simvastatine

LODALES 20 mg cp enr séc LODALES 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc SIMVASTATINE 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 5 mg cp enr ZOCOR 20 mg cp enr séc ZOCOR 40 mg cp pellic ZOCOR 5 mg cp enr

séc SIMVASTATINE 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 5 mg cp enr ZOCOR 20 mg cp enr

Médicaments en attente d'évaluation à long terme

Cilostazol

Le cilostazol, agent antithrombotique inhibiteur de l'agrégation plaquettaire, a obtenu une indication d'AMM pour améliorer la distance de marche maximale et la distance de marche sans douleur chez les patients présentant une claudication intermittente sans manifestations douloureuses au repos ni signes de nécrose tissulaire périphérique.

cilostazol

PLETAL 100 mg cp

VIDAL Recos - Artériopathie des membres inférieurs - Copyright VIDAL 2009 Page 5/6 Prostaglandines Les

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Prostaglandines

Les prostaglandines ne sont pas recommandées en pratique courante dans l'artériopathie chronique sans risque à court terme. L'absence de forme orale, l'absence de supériorité par rapport à l'aspirine et leur effet hémodynamique limitent leur utilisation. L'iloprost, administré par voie intraveineuse, est indiqué dans le traitement de l'ischémie chronique sévère des membres inférieurs chez les patients ayant un risque d'amputation, et chez lesquels la revascularisation par chirurgie ou angioplastie a échoué ou n'est pas indiquée après confrontation médico-radio-chirurgicale.

iloprost

ILOMEDINE 0,1 mg/1 ml sol p perf

Médicaments injectables

Des médicaments injectables sont parfois utilisés en cas de poussée d'ischémie aiguë, en association avec le traitement chirurgical, en attente de celui-ci ou en cas d'impossibilité d'un geste chirurgical.

buflomédil

FONZYLANE 400 mg/120 ml sol inj p perf

pentoxifylline

TORENTAL 100 mg/5 ml sol inj TORENTAL 300 mg/15 ml sol inj

piribédil

TRIVASTAL INJECTABLE 3 mg/ml sol inj

Différentes spécialités

Différentes spécialités sont également indiquées dans le traitement symptomatique ou dans le traitement d'appoint de différentes formes de la claudication intermittente des AOMI.

buflomédil

BUFLOMEDIL 150 mg cp FONZYLANE 150 mg cp pellic

BUFLOMEDIL 150 mg cp FONZYLANE 150 mg cp pellic

ginkgo biloba

TANAKAN 40 mg cp enr TANAKAN 40 mg/ml sol buv TRAMISAL 40 mg/ml sol buv VITALOGINK 40 mg cp pellic VITALOGINK 40 mg/ml sol buv

ifenprodil

VADILEX 20 mg cp pellic

naftidrofuryl

GEVATRAN 200 mg gél (µgle LP) NAFTIDROFURYL 100 mg gél NAFTIDROFURYL 200 mg cp PRAXILENE 100 mg gél PRAXILENE 200 mg cp pellic

200 mg gél (µgle LP) NAFTIDROFURYL 100 mg gél NAFTIDROFURYL 200 mg cp PRAXILENE 100 mg

nicergoline

NICERGOLINE 10 mg gél NICERGOLINE 5 mg gél SERMION 10 mg gél SERMION 5 mg gél

NICERGOLINE 10 mg gél NICERGOLINE 5 mg gél SERMION 10 mg gél SERMION 5 mg gél

pentoxifylline

PENTOXIFYLLINE LP 400 mg cp

PENTOXIFYLLINE LP 400 mg cp

TORENTAL LP 400 mg cp enr LP

TORENTAL LP 400 mg cp enr LP

piribédil

TRIVASTAL 20 mg cp enr TRIVASTAL 50 mg cp enr LP

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Techniques de revascularisation

Les techniques de revascularisation (chirurgicale par pontage artériel, endovasculaire par angioplastie) ne sont pas systématiquement indiquées chez les patients atteints de claudication intermittente. Le traitement médical est en effet plus efficace à long terme que le pontage ou l'angioplastie en terme de périmètre de marche et de qualité de vie. Les risques d'un geste de revascularisation peuvent être en outre supérieurs au bénéfice attendu : même si les symptômes sont souvent unilatéraux, la plupart des patients ont une atteinte bilatérale que la revascularisation risque de révéler. Une prise en charge invasive de revascularisation n'est proposée que dans les cas suivants :cités dans les références Techniques de revascularisation absence de réponse à l'exercice physique et à la

absence de réponse à l'exercice physique et à la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire associés ; forte perturbation des activités quotidiennes ; absence d'une autre pathologie susceptible de limiter l'activité, même après revascularisation (exemples : angor, insuffisance respiratoire). Le recours à la revascularisation est plus fréquent chez les patients ayant une atteinte aorto-iliaque prédominante car :

le bénéfice du traitement médical sur le périmètre de marche est moindre pour ces patients ; l'angioplastie des troncs aorto-iliaques est plus durable que celle des vaisseaux plus distaux ; le pontage aorto-iliaque permet de traiter les deux jambes en même temps. Dans tous les cas, la prise en charge chirurgicale ou radio-interventionnelle doit s'accompagner de mesures hygiénodiététiques et du traitement médical.

chirurgicale ou radio-interventionnelle doit s'accompagner de mesures hygiénodiététiques et du traitement médical.
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Références

inférieurs - Copyright VIDAL 2009 Page 6/6 Références « Prise en charge de l'artériopathie chronique

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Therapy », Chest , 2004, n° 126 (suppl. 3), pp. 609-626. « Effects of Cholesterol-lowering with
Therapy », Chest , 2004, n° 126 (suppl. 3), pp. 609-626. « Effects of Cholesterol-lowering with

« Effects of Cholesterol-lowering with Simvastatin on Stroke and Other Major Vascular Events in 20536 People with Cerebrovascular

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Substudy », The Lancet , 2000, vol. 355, pp. 253-259. Mise à jour de la Reco

Mise à jour de la Reco : 21/01/2009 Mise à jour des listes de médicaments : 16/04/2009