ALZA DEL ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL VERSUS LA DECADENCIA DE LOS CUIDADOS MDICOS EN EL EMBARAZO DESPUS DEL 23 DE FEBRERO DE 2002 Cuando

sabemos hasta que punto la prematuridad y el bajo peso al nacer, incrementan la mortalidad, morbilidad y deficiencias a lo largo de la vida, no se puede imaginar un estudio de mayor importancia que el publicado por SF Olsen y NJ Secher en el British Medical Journal (1), el 23 de febrero de 2002. Ocho mil setecientas veintinueve (8.729) mujeres danesas embarazadas fueron preguntadas sobre sus hbitos dietticos, y clasificadas segn su consumo de pescado. Los niveles de prematuridad variaron desde el 1.9% en el grupo que coma pescado al menos una vez a la semana hasta 7.1% en el grupo que no coma pescado!. Resultados parecidos se obtuvieron respecto a los bebs de bajo peso al nacimiento. En una subsiguiente aparicin del British Medical Journal (2), destaqu la cuestin prctica ms obvia que se desprende de este estudio: Debemos animar de manera rutinaria a todas las mujeres embarazadas a consumir, o incrementar el consumo, de pescados marinos?. Quiero hacerles recordar que durante 1991-92, en la consulta prenatal del Whipps Cross Hospital en el Este de Londres, nosotros animamos a una seleccin randomizada de 499 mujeres embarazadas (de menos de 20 semanas) a aumentar el consumo de pescado marino (3). Cada mujer fue confrontada con otra del grupo control que hubiera tenido el mismo nmero de partos. No pudimos detectar ningn efecto significativo con nuestras recomendaciones dietticas durante el perodo perinatal, referentes al peso del beb o la duracin del embarazo. Repetimos estudios similares en tres contextos diferentes: el French University Hospital (Rennes), un equipo de comadronas holandesas (Boxtel) y otro hospital del Este de Londres (Newham). No nos animamos a continuar estos estudios ya que, una vez ms, no se detectaron efectos significativos en el perodo perinatal. Lo destacable es que Olsen y Secher, contabilizaron hbitos dietticos anteriores al inicio del embarazo. Es probable que las recomendaciones dietticas en las consultas prenatales se den demasiado tarde como para tener efectos detectables en el perodo perinatal. Mucha gente asocia la palabra pescado con contaminacin. Esto puede explicar porque estos estudios son poco conocidos y porque se recomiendan ms a menudo las cpsulas de aceite de pescado que el propio pescado, a las mujeres embarazadas. Sin embargo los pequenos pescados que viven en alta mar (y estn al principio de la cadena alimentaria), no estn contaminados y son muy ricos en omega 3. Entre stos se incluyen las sardinas, los arenques, las anchoas, los arenques ahumados, etc., todos ellos no estan contaminados (y son baratos). Tambin debemos poner nfasis en que comer pescado no es lo mismo que tomar cpsulas de aceite de pescado. Es algo ms que consumir una cadena larga de cidos grasos omega 3. Tambin aporta protenas de alta calidad y un buen aporte equilibrado de minerales. Muchos de estos minerales (por ejemplo, selenio y zinc), son cada vez ms escasos en la cadena alimentaria terrestre. Adems, cuando se come pescado, se reduce automticamente el aporte de otro tipo de alimentos (a diferencia de lo que ocurre con los suplementos). Al interpretar la aparente contradiccin entre los resultados del estudio dans y los resultados de nuestros estudios, se pone de manifiesto la importancia relativa de los cuidados mdicos rutinarios durante el embarazo frente al asesoramiento preconcepcional.

MERECEN LA PENA LOS CUIDADOS MDICOS RUTINARIOS? En muchos pases la rutina de control prenatal es de unas 10 visitas. Cada visita ofrece la oportunidad de practicar una batera de tests. Estos patrones tradicionales en los cuidados mdicos se basan en la creencia de que ms visitas prenatales significan mejores resultados. Esto no se basa en datos cientficos. Revisin del concepto de cuidados mdicos rutinarios Los estudios britnicos no han podido encontrar una relacin, entre un inicio tardo de los cuidados prenatales (ms de 28 semanas de gestacin) y cualquier resultado maternal o neonatal adverso (4), o entre el nmero de visitas y la aparicion de la eclapmsia (5). Ello arroja dudas sobre la eficacia de tales protocolos. Dentro del British National Health Service (Servicio Nacional de Salud), el nmero de visitas no est tan directamente relacionado con el estatus socioeconmico como lo est en USA. Esto hace los resultados de los estudios britnicos comparativamente ms fciles de interpretar que los estudios americanos (6,7). Sin embargo, vale la pena analizar el informe del CDCs Morbidity and Mortality Weekly, fecha 6 de diciembre de 2002 (CDC = Centers for Disease Control and Prevention / Centros para el control y prevencin de las enfermedades) en USA. All aparece que las mujeres que han nacido fuera de los Estados Unidos tienen mas posibilidades que sus congneres de raza y etnia nacidas en USA, en iniciar un seguimiento prenatal tardo, o no seguir ningn control prenatal. A pesar de ello (o quizs a causa de ello? ) las mujeres nacidas en USA, tienen mas posibilidades que sus congneres nacidas fuera de los Estados Unidos en dar a luz prematuramente (119% versus 105%), o en dar a luz bebs de bajo peso (79% versus 64%). Tambin, es fructfero analizar estudios que comparen los distintos programas de visitas prenatales. Uno de ellos se llev a cabo en California, en el Kiser Permanente medical center (8). Un segundo ensayo, en el Sudeste de Londres, comprenda 2794 mujeres (9). El tercero, realizado por la OMS, comprenda 53 centros en Thailandia, Cuba, Arabia Saud y Argentina (10). Ninguno de estos estudios demostr algn beneficio de los programas convencionales comparndolos con programas con menor numero de visitas. Uno podria preguntarse si las mujeres que siguen un mayor numero de visitas antenatales dan a luz mas fcilmente que aquellas que no hacen ninguna visita. Por razones obvias es imposible realizar un estudio randomizado. Un estudio sobre los efectos del consumo de cocana en el progreso del trabajo de parto, sugiri de manera inesperada lo contrario (11). Los investigadores se dieron cuenta de que una tercera parte de las consumidoras de cocana no haban seguido controles prenatales versus un 4% de no consumidoras. Por esta razn era esencial determinar la media de dilatacin en el momento de la admisin entre las no consumidoras de cocana que no haban seguido controles prenatales. Apareci que la media de dilatacin en el momento de la admisin en este grupo era de 54 cm, mientras que entre las que haban tenido ms de cuatro visitas prenatales era de 38 cm (la media era de 463 entre las consumidoras de cocana) Reconsideracin del contenido de las visitas prenatales Hasta no hace mucho la principal razn de la primera visita prenatal era confirmar el diagnstico de embarazo y determinar su edad. Desde que existen los tests de embarazo seguros y se pueden comprar sin receta, la mayora de mujeres confirman su embarazo antes de visitar al profesional de salud y conocen de manera fiable la fecha de la concepcin. Sabiendo que el embarazo dura cerca de nueve meses desde la concepcin, se puede calcular la fecha probable del parto. As pues podemos

afirmar que la primera razn para un control temprano de la gestacin ha desaparecido. Las ecografas rutinarias durante el embarazo se han convertido en el smbolo del control moderno del embarazo. Tambin es uno de los procedimientos ms caros. Existe una serie de estudios comparando los efectos de ecografas rutinarias versus el uso selectivo de la ecografa, sobre los resultados del parto. Uno de estos estudios randomizados, publicado por el New England Journal of Medicine, comprende a 15.151 mujeres embarazadas (12). La ltima afirmacin del artculo es inequvoca: Sea cual sea la interpretacin propuesta, los resultados de este estudio indican claramente que el screening ecogrfico no mejora los resultados perinatales en la prctica diaria en Estados Unidos. En esta misma poca, un artculo en el British Medical Journal (13) compar datos procedentes de otros cuatro estudios randomizados parecidos (meta-anlisis). Los autores llegaron a la conclusin de que: El screening ecogrfico rutinario no mejora resultados en el embarazo, en trminos de incrementar el numero de nacidos vivos o de reducir la morbilidad perinatal. El uso rutinario de la ecografa puede ser efectivo y til como detector de malformaciones. Sin embargo el uso con esta finalidad, debera ser explcito y tener en cuenta el riesgo de diagnsticos falsamente positivos as como los factores ticos Es posible que en el futuro, una nueva generacin de estudios (dentro de la estructura de la Investigacin en Salud Primal) pueda poner en duda la absoluta seguridad de la exposicin repetida a los ultrasonidos durante la vida fetal. El del uso selectivo tendra el efecto de reducir enormemente el nmero de ecografas, especialmente en la fase temprana y ms vulnerable de la gestacin. Incluso entre el grupo de las gestantes de alto riesgo, el uso de la ecografa no es tan necesario como se cree. La evidencia aportada por estudios randomizados, sugiere que el estudio ecogrfico del retraso de crecimiento intrauterino, no mejora resultados a pesar de una mayor vigilancia mdica (14, 15). En los embarazos con diabetes, se ha demostrado que las mediciones ecogrficas no son mejores que el examen clnico para identificar a bebs macrosomas (16). Esto nos recuerda el ttulo de una memorable editorial del British Journal Obstetrics and Ginaecology: Guess the weight of the baby (Acierte el peso del beb) En la mayora de pases, la cantidad de glbulos rojos en sangre (concentracin de hemoglobina), se controla rutinariamente durante el embarazo. Existe la creencia muy extendida de que este test puede detectar de manera efectiva la anemia y la deficiencia de hierro. Pero, este test no puede diagnosticar una deficiencia frrica, porque el volumen sanguneo de la mujer embarazada est muy aumentado, por lo tanto las concentraciones de hemoglobina lo que indican en primer lugar es el grado de dilucin sangunea, consecuencia de la actividad placentaria. En un amplio estudio britnico sobre 153.602 embarazos (17), result que el mayor promedio de peso al nacer se dio entre el grupo de mujeres que tenan una concentracin de hemoglobina entre el 8.5 y 9.5. Y todavia mas, cuando la concentracin de hemoglobina, permanece por encima de 10.5 en las ltimas semanas de gestacin, se incrementa el riesgo de bajo peso, de parto prematuro y de pre-eclampsia. La lamentable consecuencia de una evaluacin rutinaria de la tasa de hemoglobina es que, en todo el mundo, a millones de mujeres embarazadas de les informa errneamente de que estn anmicas y deben tomar suplementos de hierro. Es la tendencia, tanto de no hacer caso a los efectos colaterales del hierro (estreimiento, diarrea, angustia, etc.) como de olvidar que el hierro inhibe la absorcin de otros factores de gran importancia para el desarrollo como el zinc (18). Adems el hierro es una sustancia oxidante que puede exacerbar la peroxidacin de los lpidos (radicales libres) lo que siempre supone un incremento del riesgo de pre-eclampsia (19). En algunos pases, otro de los screenings rutinarios, sirve para diagnosticar la llamada diabetes gestacional. Por esta razn se usa el test de tolerancia a la glucosa. Si la glucemia (tasa de glucosa en la sangre), es considerada demasiado elevada tras la

absorcin de azcar, el test es positivo. Este diagnstico es intil porque simplemente refuerza las sencillas recomendaciones que deben hacerse a todas las mujeres embarazadas, tales como: evitar azcares puros (incluyendo los refrescos, las bebidas gaseosas, etc.) elegir carbohidratos integrales (pasta, pan, arroz, etc.); hacer suficiente ejercicio fsico. Un amplio estudio canadiense, demostr que el nico efecto de los tests de tolerancia a la glucosa, era informar de que el 2,7% de las mujeres embarazadas tienen diabetes gestacional (20). El diagnstico no cambi los resultados del parto. Tambin la rutina de medicin de la presin sangunea durante el embarazo debe ser reconsiderada. Originalmente, esta propuesta serva para detectar signos preliminares de pre-eclampsia, especialmente hacia el final del primer embarazo. Pero el aumento de la presin sangunea, sin presencia de protenas en la orina, se asocia con buenos resultados perinatales (21,22,23,24). El prerequisito, para diagnosticar pre-eclampsia, es la presencia de ms de 300 mg de protenas en orina durante 24 horas. Por lo tanto, es ms fcil usar peridicamente tiritas reactivas especiales para uroanlisis, que se pueden comprar en la farmacia. En estas condiciones, la toma de presin sangunea no es imprescindible. Qu puede ofrecer el mdico? Una vez cuestionados los verdaderos propsitos de las rutinas en los cuidados mdicos del embarazo y tras evaluar el contenido de las visitas `prenatales, podemos explorar el tema desde una tercera perspectiva. Podemos preguntarnos, una vez concebido el beb, qu puede hacer el mdico para mejorar los resultados. Puesto que la prematuridad es la mayor preocupacin, djenme concentrar la atencin en lo que pueden ofrecer los cuidados mdicos para reducir la incidencia de nacimientos antes del trmino. Recientemente gran parte de la investigacin, se centra en el potencial de la profilaxis antibitica. Un amplio ensayo multicntrico randomizado, sobre 6.295 mujeres, no fue favorable al uso de antibiticos (25). Adems el tratamiento de las infecciones vaginales al inicio del embarazo, no disminuye el riesgo de incidencia de partos prematuros (26). El cerclaje del crvix ha sido ampliamente usado para reducir el riesgo de parto prematuro especialmente en los casos de cuello corto o incompetente. En efecto, los datos sobre la validez de esta tcnica son conflictivos ya que demuestran que dobla el riesgo de fiebre postparto (27). Las intervenciones mdicas tampoco reducen el riesgo de nacimiento de nios con retraso de crecimiento. A menudo el reposo en cama es intil e incluso nocivo. Desde el punto de vista de la madre que espera, la primera cuestin debera ser: Qu es lo que el doctor puede hacer por m y por mi beb, desde que s que estoy embarazada y puedo sentir a mi beb desarrollndose?. El doctor debe responder con humildad: No demasiado, muy poco, aparte detectar una gran anomala y ofrecer un aborto. ALZA DEL CONSEJO PRECONCEPCIONAL Al mismo tiempo que disponemos de datos indicando como los cuidados mdicos del embarazo suponen un amplio derroche de tiempo y de dinero, sentimos apremio por concentrar la atencin en lo que puede hacerse antes de la concepcin. Hoy en da es indudable que la prevencin de anormalidades tales como la espina bfida, es efectiva antes de la concepcin: casi todo el mundo ha odo hablar del cido flico. En trminos de nutricin nosotros enfatizamos los factores revelados por un estudio comparativo dans y nuestros propios estudios sobre el consumo de pescado. Gran cantidad de datos procedentes de una gran variedad de disciplinas mdicas indica lo que debera ser considerado prioritario para la salud de las generaciones no concebidas: la contaminacin intrauterina por sustancias qumicas sintticas liposolubles acumuladas a lo largo de los aos en los tejidos adiposos. El establecimiento de algn programa

preconcepcional tal como nuestro mtodo acorden, podra reducir la sobrecarga corporal de contaminantes sintticos antes de concebir un beb (28). El mismo dato concierne a los futuros padres, a partir del desarrollo del concepto de varn mediador en desarrollo txico: se sabe hoy en da que ciertas enfermedades o desrdenes en el desarrollo se dan con mayor frecuencia cuando el hombre ha estado expuesto a ciertos contaminantes. Las buenas noticias son que existe ya, una parte de la poblacin (especialmente mujeres) quienes, por un lado saben los lmites de la medicina en el embarazo y por otro lado, reconocen el enorme potencial de la preparacin preconcepcional. Gracias a su motivacin y generosidad, el Centro de Investigacin Primal, est hoy en condiciones de conducir un estudio a largo plazo a fin de responder una simple pregunta: Cul es la efectividad del mtodo acorden? EL FUTURO Cunto tiempo llevar desarrollar el inters por la salud de las generaciones no concebidas?. Si nosotros tuviramos la respuesta a esta pregunta podramos anticipar cuanto tiempo ser necesario para equilibrar la relacin de importancia entre el asesoramiento preconcepcional y los cuidados prenatales. Estudios recientes indican hasta donde llega nuestra responsabilidad sobre la salud de las nuevas generaciones. Algunos investigadores han recogido datos sobre los alimentos disponibles durante cierto perodo de pobreza en Suecia (1890), comparando con los tiempos de la mayor opulencia (1905, 1920). La conclusin es que el riesgo de morir de diabetes es significativamente ms elevado si el abuelo paterno estuvo expuesto a excesos alimentarios durante la infancia (29). No queremos acabar diciendo que no existe una absoluta necesidad de visitas mdicas durante el embarazo: no podemos confeccionar una lista comprensible con todas las razones por las cuales una mujer puede necesitar la consulta o la ayuda de un profesional de salud cualificado antes de dar a luz. Es la palabra rutina lo que debe descartarse. Es fcil explicar porque las prcticas habituales son un derroche de tiempo y dinero; incluso es fcil explicar porque son potencialmente peligrosas. Es peligroso malinterpretar los resultados de un test rutinario y decir a una saludable mujer embarazada que est anmica y que necesita suplementos de hierro. Es peligroso presentar una toma de tensin aislada algo elevada, como una mala noticia. Es peligroso decir a una mujer embarazada que tiene una diabetes gestacional. Generalmente, ste es el estilo utilizado en el cuidado mdico prenatal, que se centra constantemente en problemas potenciales, con un fuerte efecto nocebo (30, 31, 32) La decadencia de las rutinas mdicas en el cuidado prenatal, debera ser seguida del redescubrimiento de las necesidades bsicas de la mujer embarazada. Recuerdo con satisfaccin la atmsfera de felicidad que se acumulaba durante las veladas cantando juntos en la maternidad del hospital de Pithiviers, en Francia. Estas sesiones de canto probablemente tenan ms efectos positivos en el desarrollo de los bebs en el tero que las series de ecografas. Las mujeres embarazadas necesitan socializarse y compartir sus experiencias. Es fcil crear ocasiones para ello, natacin, prcticas de yoga, sesiones de ejercicios prenatales, .. Permitmonos soar con el potencial de restaurantes especializados para futuros padres! MICHEL ODENT
Referencias

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