Focus 18.2

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SUMRIO
VETERINARY
Thierry Francey
A revista internacional para o Mdico Veterinrio de animais de companhia
A Veterinary Focus publicada em ingls, francs, alemo, chins, holands, italiano, polaco, portugus, espanhol, japons, grego e russo.
Ilustrao da capa: Cintigrafia renal, num gato com reduo unilateral da taxa de filtrao.
Epidemiologia clnica das doenas renais no gato

Thierry Francey e Ariane Schweighauser
p. 02 p. 08 p. 16 p. 23 p. 31 p. 39 p. 45 p. 48
Como abordar... O gato azotmico

Jonathan Elliott
Diagnstico laboratorial da doena renal felina

Redun Heine
Imagiologia renal no gato

Deniz Seyrek-Intas e Martin Kramer
Como tratar... A uremia aguda no gato

Sheri Ross
Ponto de vista Royal Canin... Abordagem nutricional da doena renal crnica felina
Jonathan Elliott e Denise Elliott
Anlise retrospectiva da abordagem nutricional da hiperfosfatemia em gatos com IRC

Jonathan Elliott
Guia destacvel... Amostragem microcapilar

Brice Reynolds
ALEMANHA ARGENTINA AUSTRLIA USTRIA BAHREIN BLGICA BRASIL CANAD CHINA CHIPRE COREIA CROCIA DINAMARCA EMIRADOS RABES UNIDOS ESLOVNIA ESPANHA ESTADOS UNIDOS DA AMRICA ESTNIA FILIPINAS FINLNDIA FRANA GRCIA HOLANDA HONG-KONG HUNGRIA IRLANDA ISLNDIA ISRAEL ITLIA JAPO LETNIA LITUNIA MALTA MXICO NORUEGA NOVA ZELNDIA POLNIA PORTO RICO PORTUGAL REINO UNIDO REPBLICA CHECA REPBLICA DA FRICA DO SUL REPBLICA ESLOVACA ROMNIA RSSIA SINGAPURA SUCIA SUIA TAILNDIA TAIWAN TURQUIA
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CONHECIMENTO E RESPEITO
Veterinary Focus, 2009

Descubra os volumes mais recentes da Veterinary Focus no site IVIS: www.ivis.org
Consultores Editoriais Dr Denise A. Elliott, BVSc(Hons), PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN Comunicaes Cientficas, Royal Canin, EUA Dr Pascale Pibot, DVM, Directora de Publicaes Cientficas, Royal Canin, Frana Dr Pauline Devlin, BSc, PhD, Directora-Assistente Veterinria, Royal Canin, RU Dr Karyl Hurley, BSc, DVM, Dipl. ACVIM, Dipl. ECVIMCA Assuntos Acadmicos Globais, WALTHAM Dr Franziska Conrad, DVM, Scientific Communications, Royal Canin, Alemanha Dr Julieta Asanovic, DVM, Dipl. FCV, UBA, Scientific Communications, Royal Canin, Argentina
Editor Dr. Richard Harvey, PhD, BVSc, DVD, FIBiol, MRCVS Secretrio Editorial Laurent Cathalan lcathalan@buena-media.fr Ellinor Gunnarsson Ilustrao Youri Xerri
Reviso editorial para outras lnguas : Dr Imke Engelke, DVM (Alemo) Dr Mara Elena Fernndez, DVM (Espanhol) Dr Eva Ramalho, DVM (Portugus) Dr Paola Oppia, DVM (Italiano) Dr Margriet Bos, DVM (Holands) Prof. Dr. R. Moraillon, DVM (Francs) Dr Luciana D. de Oliveira, DVM (Brasil) Dr Yves Miceli de Carvalho, DVM (Brasil) Dr Ren Rodrigues Jnior, DVM (Brasil) Dr Hamilton L. da Silva Jnior, DVM (Brasil) Dr Ana Gabriela Valrio, DVM (Brasil) Publicado por: Buena Media Plus CEO: Bernardo Gallitelli
Morada: 85, avenue Pierre Grenier 92100 Boulogne Frana Telefone: +33 (0) 1 72 44 62 00 Impresso na Unio Europeia ISSN 0965-4577 Circulao: 100,000 cpias Depsito legal: Junho 2008 Publicado por Aniwa S. A. S.
As autorizaes de comercializao dos agentes teraputicos para uso em animais de companhia variam muito a nvel mundial. Na ausncia de uma licena especfica, deve ser considerada a publicao de um aviso de preveno adequado, antes da administrao de tais frmacos.
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Epidemiologia clnica das doenas renais no gato
Thierry Francey, DVM, Dipl. ACVIM
Ariane Schweighauser, DVM
Medicina Interna de Pequenos Animais, Departamento Medicina Interna de Pequenos Animais, Departamento de Medicina Veterinria Clnica, Faculdade Veterinria de Medicina Veterinria Clnica, Faculdade Veterinria Sua, Universidade de Berna, Sua Sua,Universidade de Berna, Sua
Thierry Francey licenciado pela Universidade de Berna, Sua, em 1988 e realizou Residncia em Medicina Interna de Pequenos Animais no programa de cooperao entre a Universidade de Berna e a Universidade Estatal de Louisiana. Entre 2000 e 2005, realizou Ps-Graduao em Medicina Renal e Hemodilise e foi Orador de Medicina Interna na Universidade da Califrnia, Davis. Desde 2005, Professor Assistente de Medicina Interna na Universidade de Berna, sendo o seu principal interesse centrado na nefrologia e nas terapias renais. Ariane Schweighauser e licenciada pela Universidade de Berna, Sua, em 1997. Realizou Internato (2001-2002) e Residncia em Medicina Interna de Pequenos Animais (2002-2005) na mesma instituio e em colaborao com a Universidade Estatal de Louisiana. Desde 2005, Professora de Clnica e em 2007 comeou sua Ps-Graduao integrada no Programa de Hemodilise e Nefrologia de Pequenos Animais, na Universidade de Berna.
PONTOS-CHAVE
As doenas renais so comuns em gatos e incluem as insuficincias renais agudas (IRA), insuficincias renais crnicas (IRC) e as formas hbridas; As leses renais agudas so resultantes, comumente, de infeces bacterianas (pielonefrite), toxicoses, leses isqumicas ou infiltrao neoplsica; O conhecimento das causas das doenas renais essencial para o diagnstico precoce e seleo de testes diagnsticos apropriados; A obstruo ureteral pode conduzir emergente sndrome rim grande rim pequeno, (referida como big kidney little kidney) acompanhada de manifestao urmica; Alguns frmacos mais comuns (e.g. IECA, AINES) apresentam um potencial nefrotxico significativo e a sua utilizao deve ser apropriadamente monitorada.
Introduo
As doenas renais so muito frequentes em felinos domsticos e, por este motivo, tendem a ser consideradas como normais na maioria dos felinos mais idosos. Contudo, os gatos podem sofrer uma variedade enorme de leses renais (Tabela 1), algumas delas agudas e potencialmente reversveis se tratadas de modo apropriado; outras so crnicas e podem necessitar de abordagem especfica para uma resoluo bem sucedida. Deste modo, essencial para o veterinrio conhecer as principais doenas renais encontradas no gato, incluindo algumas das mais recentes de elevada notoriedade.
Insuficincia Renal Crnica

A Insuficincia Renal Crnica (IRC) um diagnstico no qual os donos de gatos de todo o mundo so confrontados diariamente. A sua prevalncia nesta espcie foi estimada entre 1,6 (1) e 20% (2). A IRC representa uma perda
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Tabela 1. Diagnsticos diferenciais de insuficincia renal no gato

Insuficincia Renal Crnica (IRC) Comum Nefrite intersticial crnica idioptica, Insuficincia renal policstica Menos comum Amiloidose, glomerulonefrite, crescimento lento de tumores
Insuficincia Renal Aguda (IRA) Comum Pielonefrite Menos comum Infeces (PIF), nefrotoxicoses (lrios, etilenoglicol, AINEs, aminoglicosdeos, melamina/ cido cianrico), isquemia (hipotenso sistmica, doena sistmica severa), neoplasia (linfoma renal e outras neoplasias de crescimento rpido)
Agudizao da insuficincia renal crnica Comum Pielonefrite devida a infeco ascendente na IRC, sndrome big kidney- little kidney (obstruo ureteral), terapia anti-tireide Menos comum Tratamento com IECA (inibidores da enzima conversora da angiotensina)
progressiva e irreversvel de funo renal com subsequente insuficincia renal terminal. Embora o quadro clnico de uremia seja bastante uniforme nos gatos, devem ser consideradas vrias causas diferentes como promotoras de IRC. A forma mais frequente de IRC a bem descrita nefrite intersticial crnica, uma doena degenerativa intrnseca idioptica observada em qualquer idade, mas com uma prevalncia aumentada para as idades mais avanadas. Um estudo retrospectivo demonstrou que 53% dos gatos afetados apresentavam 7 anos ou mais, no entanto, as idades dos animais variavam entre os 9 meses e os 22 anos de idade (3). Em outro estudo, 37% dos gatos com afeces renais apresentavam menos de 10 anos de idade, 31% entre os 10 e os 15 anos, e 32% apresentavam mais de 15 anos de idade (4). Embora a prevalncia desta doena seja certamente muito afetada devido sua definio, pois inclui desde animais com falncia renal a animais com doena renal precoce (sem sinais aparentes), IRC uma das mais frequentes razes que levam os gatos domsticos morte ou eutansia.
as anomalias congnitas ou as doenas associadas raa. As predisposies raciais podem aumentar a suspeita de anomalias especficas. Por exemplo, um gato de raa Persa e 2 anos de idade, a doena policstica renal (PKD polycystic kidney disease) seria um diagnstico diferencial muito provvel e que pode ser facilmente confirmado atravs de um teste gentico ou atravs de uma ecografia abdominal. Nesta raa especificamente, a prevalncia da doena varia de modo geogrfico e atinge quase 50% no Reino Unido e na Frana (5,6). Um gato de raa Abissnio, jovem, com rins de tamanho normal ou aumentados palpao, deve ser considerada a amiloidose renal, confirmada por bipsia.
Doenas glomerulares
As doenas glomerulares so muito raras em gatos, ao contrrio do que ocorre nos ces, onde produzem, geralmente a destruio tubular progressiva e subsequente IRC. Contudo, so ocasionalmente diagnosticados em felinos a amiloidose glomerular e o lpus eritematoso sistmico. De um modo geral, a maioria das doenas inflamatrias crnicas, infeces, tumores ou frmacos tm o potencial de desencadear reao imunolgica com deposio de complexos do tipo antgeno-anticorpo (imuno complexos) na
Anomalias congnitas
Caso estejamos perante a um gato jovem que apresente IRC, as principais doenas que devem ser consideradas so
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fase trata-se apenas da manifestao clnica de um processo crnico que comea com a obstruo de um urter. A obstruo pode ser causada pela migrao repetida de urlitos, com consequente ureterite e estenose, ou pode ser devida ao acmulo de detritos originados de pielonefrite. Uma vez completamente obstrudo o urter, o fluxo urinrio cessa e, aps a dilatao plvica, o rim em questo comea a deixar de funcionar e a atrofiar progressivamente, at finalizar com fibrose intersticial. At esta fase o gato ainda clinicamente normal, exceo de sinais no especficos resultantes da provvel dor abdominal. A uremia desenvolve-se apenas quando o ureter oposto afetado da mesma forma. A partir desse momento, o rim hipertrofiado compensador que ainda se mantinha, perde a sua funo de modo agudo e o gato torna-se rapidamente azotmico. A sndrome resultante representa assim a interseco da doena aguda e da doena crnica, evidenciada palpao pela presena de um rim grande o hipertrofiado e com obstruo aguda e um rim pequeno de tamanho reduzido e em fase terminal (Figura 1).
Agudizao de doenas renais crnicas

Podem desenvolver-se outras formas de doenas renais crnicas caso agresses agudas lesionem os rins j cronicamente afetados. Por exemplo, os gatos com IRC apresentam um elevado risco para o desenvolvimento de infeces do trato urinrio (8), podendo por isso desenvolver uma pielonefrite ascendente com consequente leso aguda do rim j afetado. Alm disso, a progresso habitual da IRC normal pode mimetizar uma agudizao de doena crnica em gatos, uma vez que nesta espcie, tanto os parmetros clnicos quanto os bioqumicos evoluem por etapas e no linearmente como sucede com a maioria dos ces. O tratamento do hipertiroidismo em gatos mais idosos pode, por vezes, conduzir a outra forma de agudizao da insuficincia renal crnica. Muitos gatos idosos e hipertiroideos apresentam concorrente perda da funo renal e mais de 25% dos gatos hipertiroideos levados consulta, encontram-se j com azotemia ligeira a severa (9). O hipertiroidismo induz um estado hipermetablico, podendo igualmente mascarar uma IRC subjacente ao aumentar a taxa de filtrao glomerular (TFG). Uma vez restabelecido o eutiroidismo, a TFG pode baixar at 50%, assim a IRC subclnica pode tornar-se clnica, mimetizando uma leso renal aguda (9). A azotemia preexistente pode piorar dramaticamente em alguns dias, sendo deste modo imperativo comear gradualmente um tratamento mdico antes de adotar uma teraputica definitiva e irreversvel como a teraputica com iodo radioativo ou a cirurgia.
Figura 1. Nefropielograma antergrado em gato com obstruo uretral. O contraste injetado diretamente na plvis do rim afetado, evidenciando um ureter proxima ligeiramente dilatado e enrolado, com obstruo.
membrana basal glomerular, conduzindo perda das suas funes de permeabilidade seletiva e a glomerulonefrite. O vrus da leucemia felina (FeLV), vrus da imunodeficincia felina (FIV) e a maioria das infeces crnicas de etiologias virais, bacterianas, parasitrias, protozoricas e fngicas tm a capacidade de formar complexos antgnoanticorpo. Contudo, desconhece-se a razo pela qual os gatos apresentam menos susceptibilidade de desenvolver a doena glomerular em comparao com os ces.
Uremia aguda
Os gatos com insuficincia renal apresentam, com frequncia, evoluo aguda dos sinais clnicos, apesar de muitas vezes se tratar de uma fase crnica avanada da doena. A uremia aguda resultante clinicamente difcil de se distinguir de uma verdadeira leso renal aguda. O melhor exemplo , provavelmente demonstrado na denominada sndrome big kidney-little kidney, forma emergente de IRC em gatos (7). Os gatos afetados apresentam tipicamente uma insuficincia renal aguda, contudo, esta
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EPIDEMIOLOGIA CLNICA DAS DOENAS RENAIS NO GATO
Leso renal aguda

Os gatos tambm podem apresentar uma verdadeira insuficincia renal aguda (IRA), embora este diagnstico seja consideravelmente menos frequente do que a IRC (10). absolutamente indispensvel tentar a diferenciao entre as insuficincias renal aguda e crnica, uma vez que ambos os tratamentos e os prognsticos podem divergir de modo muito significativo. As teraputicas podem ser esgotantes em termos de tempo e dinheiro, especialmente com a recente disponibilidade de modalidades de tratamento mais avanadas e intensivas para gatos com IRA, como a hemodilise. Idealmente, requerem uma avaliao precoce e rigorosa da funo renal e uma estimativa da reversibilidade da leso. A diferenciao entre doenas renais agudas e crnicas depende de uma base de dados explcita e diagnstica. Em conjunto com a hematologia e o perfil bioqumico, a urinlise crucial em qualquer avaliao da doena renal. A presena de sedimento ativo e glicosria podem indicar, no mnimo, um componente agudo da doena. A imagiologia deve incluir, por regra, radiografias abdominais para a pesquisa de ureterlitos e anomalias anatmicas, e um exame ultrassonogrfico abdominal efetuado por um ultrassonografista com experincia, de modo a avaliar criteriosamente a morfologia renal.
moderado e com manifestaes predominantemente extra-renais. Os rins aumentados e doloridos podem ser uma outra pea importante no quebra-cabea total do diagnstico ante mortem da PIF.
Nefrotoxinas
Outras causas no-infecciosas de IRA incluem as nefrotoxinas, como as resultantes do efeito secundrio do tratamento com drogas anti-inflamatrias no esteridais (AINEs). A sua ao na sntese das prostaglandinas inibe igualmente a sua ao nefroprotetora e a auto-regulao do fluxo sanguneo renal. Esta situao pode conduzir a IRA isqumica, especialmente nas condies hipovolmicas e hipotensivas, e deve ser sempre checada nos pacientes com histria compatvel. A gentamicina e outros aminoglicosdeos so potencialmente nefrotxicos, devendo exclusivamente ser utilizados com extrema precauo sobretudo em pacientes com doena renal preexistente. Nestes casos, deve ser realizada o monitoramento concomitante dos nveis da droga, de modo a ajustar a dosagem e intervalo de administrao. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs), como o benazepril ou enalapril, so com frequncia utilizados pelas suas propriedades vasodilatadoras, de modo a reduzir a ps-carga cardaca e glomerular. No rim, atuam dilatando preferencialmente os vasos eferentes dos capilares glomerulares e diminuindo a hipertenso glomerular compensatria e a hiperfiltrao causada pela adaptao renal perda dos nfrons. Esta assim denominada ao nefroprotetora pode, no entanto, reduzir a TFG, e gatos com reduo moderada a severa da funo renal podem descompensar de modo agudo quando iniciam o tratamento com IECAs, desenvolvendo uma agudizao da leso renal crnica. Deste modo, torna-se imperativo verificar a funo renal atravs da determinao das concentraes sricas de creatinina e de uria 3 a 5 dias aps o incio do tratamento e aps cada incremento de dosagem. Devido aos seus efeitos hemodinmicos renais, os IECAs devem ser encarados como relativamente contraindicados nos pacientes com IRC Fase IV, bem como em qualquer forma de insuficincia renal aguda em que sejam necessrios mecanismos compensatrios que aumentem a TFG (11). Os episdios hipotensivos, tal como os possveis de surgir durante a anestesia ou choque, so outra etiologia clssica de IRA, embora os gatos paream ser bastante resistentes mesmo isquemia renal prolongada. Como consequncia surge falha na filtrao, quando a presso de perfuso renal diminui abaixo do limiar da auto-regulao renal (normalmente a uma mdia de
Infeco
Os principais mecanismos patofisiolgicos que conduzem IRA incluem: infeco, leses nefrotxicas e isqumicas e, por vezes, infiltrao neoplsica. Um dos primeiros diagnsticos diferenciais de IRA , provavelmente, a infeco ascendente do trato urinrio (ITU), resultando em pielonefrite. Os gatos com mais de 10 anos so mais susceptveis ITU bacteriana do que os gatos mais jovens, devendo-se essencialmente reduo dos mecanismos de defesa, incluindo a menor capacidade de concentrao urinria e maior fragilidade do sistema imunolgico (8). A insuficincia renal crnica constitui, de igual modo, um fator de predisposio para o desenvolvimento de ITU. Assim, a urina de gatos com IRC deve ser, por rotina, submetida cultura, de modo a descartar a presena de infeco silenciosa. Os gatos so menos susceptveis a outras doenas infecciosas que afetam o trato urinrio. Existem muito poucos casos descritos de gatos com infeco clnica por Leptospira spp., mas normalmente, a espcie felina apenas desenvolve anticorpos sem outros sinais clnicos. Contudo, o envolvimento renal comum na peritonite infecciosa felina (PIF), mesmo que a uremia seja, geralmente e em ltima instncia, apenas de carter
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Figura 2. Um gato submetido a hemodilise devido a insuficincia renal aguda resultante da intoxicao com folhas de Lrio branco (Lilium longiflorum). Este gato se recuperou aps 2 semanas de insuficincia renal aguda total com anria e suporte de hemodilise. Seis meses aps estava clinicamente melhor, apesar de uma residual insuficincia renal crnica Fase III.
Figura 3. Ecografia de um rim com linfoma. A morfologia alterada e o halo hipoecognico subcapsular como ilustrado nesta figura so muito sugestivos de linfoma. Este halo hipoecognico representa a zona de infiltrao com clulas neoplsicas. Foi confirmado o linfoma neste gato a partir da citologia renal obtida por puno bipsia aspinativa com agulha fina.
tenso arterial < 60-80mmHg) (12). Grande parte das doenas sistmicas podem assim conduzir IRA, especialmente quando resultam na combinao de fraca perfuso, inflamao sistmica e teraputicas agressivas. A pancreatite, a sepsis, a coagulao intravascular disseminada e o golpe de calor so apenas alguns exemplos de afeces envolvidas na fisiopatogenia da IRA. Os felinos so especialmente sensveis intoxicao por lrios. Todas as partes da planta so txicas para os gatos, incluindo as folhas, que muitos gatos apreciam mastigar. A ingesto de lrios resulta em sinais gastrointestinais noespecficos, pancreatite aguda e falha renal aguda de rpido desenvolvimento (12 a 24 horas). A insuficincia renal , com frequncia, anrica com elevadas taxas de mortalidade e leso residual renal severa, nos animais sobreviventes (13) (Figura 2). Outra nefrotoxina muito potente e com um desfecho frequentemente fatal o etilenoglicol. Apesar de a maioria dos gatos hesitar em ingerir este anticongelante, por causa do seu sabor doce, eles so extremamente sensveis mesmo a quantidades reduzidas da toxina. Um tratamento agressivo deve ser iniciado em at 4-6 horas aps a ingesto, para ter sucesso. A hemodilise precoce, antes da instalao da doena renal, parece ocasionar melhores resultados atravs da eliminao da toxina agressora antes da sua converso em metablitos ainda mais txicos. Os recentes recalls de alimentos para animais (pet food) nos Estados Unidos arrastou consigo uma enorme ateno por parte do pblico e expandiu a preocupao
quanto ao risco de nefrotoxicoses em larga escala. A combinao de melamina e de cido cianrico, como contaminantes do glten de trigo utilizados nos lotes de alimentos afetados, foram experimentalmente confirmados como resultantes em IRA, com a formao de cristais no tbulo distal, edema intersticial severo e hemorragia na juno cortico-medular, causando assim insuficincia renal aguda (14). Os resultados preliminares de um estudo conduzido pela Veterinary Information Network destacou pelo menos 1000 gatos nos EUA com histria de IRA de etiologia provavelmente associada a este episdio de envenenamento com melamina e cido cianrico.
Neoplasia
As neoplasias representam ainda um outro grupo de doenas renais. Os tumores podem afetar o rim pela destruio direta do parnquima renal, ou por via sistmica atravs da alterao da homeostasia normal, por exemplo atravs de hipercalcemia e calcificaes secundrias. O linfoma a neoplasia renal mais frequente, com uma prevalncia de 5% entre todos os tipos de linfomas na espcie felina (15), (Figura 3). Contudo, so raros nos felinos domsticos outros tumores renais primrios, havendo apenas um estudo que descreve a existncia de um total de 19 gatos durante um perodo de 6 anos (16). Tratavam-se de treze carcinomas renais, trs carcinomas celulares de transio, um nefroblastoma maligno, um hemangiossarcoma e um adenoma. Uma neoplasia renal muito rara, mas muito interessante, o adenocarcinoma produtor de eritropoetina que pode resultar em eritrocitose marcada e que, geralmente,
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EPIDEMIOLOGIA CLNICA DAS DOENAS RENAIS NO GATO
requer flebotomia repetida para a estabilizao do paciente at ser possvel a realizao da cirurgia (16). Com toda esta ampla gama de doenas renais agudas e crnicas que podem afetar os gatos, absolutamente indispensvel tentar chegar a um diagnstico etiolgico e identificar a causa agressora sempre que possvel.
Como muitas etiologias no so necessariamente bvias de serem identificadas, essencial uma pesquisa extensa para a sua diferenciao. Se for feito este esforo diagnstico, consegue-se a abordagem especfica e as necessidades teraputicas para um tratamento timo destas doenas individualmente, resultando em um melhor prognstico para os gatos acometidos.
REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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COMO ABORDAR...
O gato azotmico
(mucosas ligeiramente viscosas); Sopro cardaco sistlico mais audvel acima do esterno e no lado esquerdo (nvel 2/6); Rins reduzidos e ligeiramente irregulares palpao; Bexiga moderadamente repleta palpao abdominal. Coletou-se sangue para anlise bioqumica e hemograma completo. A urina foi coletada por cistocentese e realizado um exame bioqumico na clnica. Os resultados da avaliao bioqumica esto resumidos na Tabela 1. O perfil hematolgico encontrava-se dentro dos limites de valores normais o hematcrito era de 33% (27-48%). Os resultados da urinlise realizados na clnica foram: densidade urinria especfica de 1.014, Protena: +2, Sangue: +2, pH: 5.0. Os demais resultados do teste bioqumico (dipstick) estavam dentro dos valores normais.
Jonathan Elliott, MA, Vet MB, PhD, Cert SAC, Dipl. ECVPT, MRCVS
Royal Veterinary College, Londres, RU
O Dr. Elliott graduado pelo departamento de Medicina Veterinria da Universidade de Cambridge. Aps completar um ano de internato em Medicina e Cirurgia em Pequenos Animais na Clnica Veterinria da Universidade da Pensilvnia, regressou a Cambridge e realizou a sua tese de Doutorado. Desde 1990, integra a equipe do Royal Veterinary College, em Londres, onde Professor de Farmacologia Clnica Veterinria. O seu trabalho de pesquisa dedicado doena renal crnica e hipertenso em gatos e laminite em cavalos. Em 2004, foi nomeado Vice-Diretor de pesquisa. O Dr. Elliot Diplomado pelo Colgio Europeu de Farmacologia e Toxicologia - European College of Veterinary Pharmacology and Toxicology (ECVPT) e membro do Comit de Produtos Veterinrios.
Perguntas
Como voc classificaria a azotemia identificada neste caso, e baseado em que voc faz essa classificao? Que outros testes diagnsticos voc faria neste caso, e qual a justificativa para esses testes?
Estudo de caso
Um gato europeu de plo curto com 15 anos de idade, foi levado a consulta por apresentar um histrico de 3 meses de polidpsia. Os proprietrios tambm observaram perda de peso durante o mesmo perodo, contudo a sua preocupao primria centrava-se na falta de apetite observada durante a ltima semana e o fato da gata parecer mais fraca e letrgica. No exame fsico, as informaes observadas foram as seguintes: ndice de condio corporal 2/5 magro (3,0kg); Pelagem opaca; Estado de hidratao ligeiramente desidratado
Azotemia
A azotemia indica uma insuficincia do rim em excretar os produtos nitrogenados do corpo e pode ser categorizada como: Pr-renal: taxa de filtrao glomerular (TFG) reduzida devido ao reduzido fluxo sanguneo que atinge o glomrulo; com frequncia so secundrias a alteraes hemodinmicas, resultantes de choque hipovolmico e/ou desidratao conduzindo a hipotenso sistmica. Renal intrnseca primria: doena primria dos rins
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O GATO AZOTMICO
Tabela 1. Anlise bioqumica inicial e aps 7 dias, de um gato com 15 anos de idade
Valores iniciais Protena total g/L (g/dL) Albumina g/L (g/dL) Sdio mmol/L Potssio mmol/L Cloreto mmol/L Clcio mmol/L (mg/dL) Fosfato mmol/L (mg/dL) CO2 total mmol/L (mg/dL) Uria mmol/L (mg/dL) Creatinina mol/L (mg/dL) Glicose mmol/L (mg/dL) Colesterol mmol/L (mg/dL) ALT U/L F.A. U/L T4 total nmol/L 82 (8,2) 33 (3,3) 152 2,8 112 2,67 (10,68) 3,77 (11,67) 13,0 33,0 (92,44) 386,0 (4,37) 7,8 (140,54) 5,75 (222,01) 84 56 21 Valores aps 7 dias 75 (7,5 mg/dL) 30 (3,0 mg/dL) 150 3,3 115 2,62 (10,48 mg/dL) 2.56 (7,93 mg/dL) 17,0 24,0 (67,23 mg/dL) 283,0 (3,71 mg/dL) 6,5 (117,12 mg/dL) 5,52 (213,13 mg/dL) 76 52 _ Valores normais 55 - 80 (5,5 - 8) 24 - 43 (2,4 - 4,3) 140 - 156 3,5 - 5,5 110 - 130 2,25 - 2,75 (9 - 11) 0,7 - 1,86 (2,17 - 5,76) 14,0 - 23,0 4,0 - 15,0 (11,2 - 42,02) 40 - 177 (0,45- 2,0) 3,5 - 5,8 (63,06 - 104,5) 1,8 - 5,0 (69,5 - 193,05) 20 - 100 10 - 60 19 - 55
que conduz perda de nefrns funcionais e, por consequncia, a uma TFG reduzida. A doena renal pode afetar o suporte vascular, o glomrulo, os tbulos ou o compartimento intersticial e pode classificar-se como aguda ou crnica (ver abaixo). Ps-renal: (i) problema obstrutivo nos sistemas de drenagem/armazenamento que conduz a presso negativa no sistema urinrio e que transmitida ao espao de Bowman no glomrulo, reduzindo ou prevenindo a filtrao; (ii) perda de urina do sistema de coleo/ armazenamento na cavidade peritoneal prevenindo a eliminao de resduos do organismo. Neste caso, a azotemia poderia ser classificada como causa de uma doena renal intrnseca primria, levando a falha na excreo dos resduos orgnicos, embora no tenhamos toda a informao necessria como seria desejvel. No existem sinais clnicos que sugiram a existncia de doena obstrutiva do trato urinrio levando a azotemia, nem existe histria de verdadeiro trauma abdominal que, com frequncia, acompanha os casos em que ocorre perda de urina para o abdmen. Neste caso, outros exames so necessrios de modo a averiguar se existe obstruo ureteral bilateral como causa da azotemia (ver em baixo, em outros testes diagnsticos). O gato no apresentava sinais clnicos de comprometimento circulatrio severo que levasse a
reduo da TFG, embora clinicamente apresentasse ligeira desidratao. No entanto e apesar disto, o gato produzia urina diluda (baseada na densidade especifica urinria) no sendo capaz de responder desidratao, isto , conservando a gua e concentrando a urina. Em caso de desidratao, os gatos concentram a urina at uma densidade urinria especfica de 1.040. Neste caso especfico, a azotemia provavelmente devida a doena renal intrnseca primria, devendo agora pesquisar se um problema crnico ou agudo. importante reconhecer que nenhum dos testes laboratoriais aplicados neste caso pode distinguir se era uma doena renal crnica descompensada ou uma doena renal aguda. O gato tornou-se inapetente, frgil e letrgico nos ltimos dias antes da consulta, contudo existem algumas caractersticas que sugerem tratar-se de uma doena renal crnica, incluindo: histria crnica de perda de peso e polidipsia, existente durante trs meses ou mais; presena de rins de dimenso reduzida, atrofiados e irregulares; constatao no exame fsico de pelagem opaca e ndice de condio corporal reduzido. Todas estas informaes sugerem que o gato possuia uma doena renal crnica que poderia ter conduzido a
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mente ser consideradas no tratamento deste caso. H evidncias razoveis sugerindo que a hiperfosfatemia contribuiu para a progresso da leso renal, e evidncias equivocadas sugerindo o mesmo quanto hipocalemia e acidose metablica. Como rotina, nestes casos, outros testes diagnsticos devem ser adotados: Exame do sedimento urinrio (+/- cultura de urina) Com muita frequncia verifica-se a presena de bacteriria, particularmente em fmeas levadas a consulta pela primeira vez. As bactrias so geralmente visveis no sedimento urinrio e apresentam forma de bastonete (Figura 1). difcil afirmar at que ponto a infeco do trato urinrio foi responsvel pela descompensao deste caso, mas um problema tratvel e, normalmente, os gatos infectados melhoram clinicamente sob teraputica antibacteriana. Este gato apresentava sinais de infeco do trato urinrio, apesar de no possuir sinais clnicos de doena do trato urinrio inferior. Esta situao comum mas frequentemente passa despercebida, a menos que se j efetuado a avaliao do sedimento urinrio ou a cultura de urina coletada por cistocentese como rotina. Avaliao da excreo urinria de protena Caso o exame de sedimento urinrio seja negativo e/ou os resultados da urocultura sejam negativos, deveria ser determinada a razo de protena urinria/creatinina, independentemente dos resultados da anlise bioqumica. A maioria das amostras urinrias avaliadas por anlise bioqumicas padronizada (tiras tipo dipstick) revelam +1 de protena na urina. O que pode estar associado a nveis normais de protena (razo protena /creatinina urinria <0,2), proteinria no valor limite (RPC >0,2 mas <0,4) ou proteinria significativa (RPC >0,4) (1). A razo protena /creatinina urinria um importante parmetro a se determinar quando se avalia ou classifica, em termos de fases, a doena renal crnica, j que isto pode predizer as causas de mortalidade (2). A importncia destas evidncias que os animais proteinricos (que apresentam proteinria renal) podem beneficiar de um tratamento anti-proteinrico (e.g. tratamento com IECAs). Neste presente caso, como o exame de sedimento foi positivo e havia suspeita de infeco bacteriana do trato urinrio, adiou-se a determinao da proteinria at o tratamento bem sucedido e a infeco ter sido debelada por completo. Determinao da presso sangunea arterial Todos os gatos diagnosticados com doena renal crnica apresentam risco de serem hipertensivos e devem ser
Figura 1. Fotomicrografia de um esfregao urinrio do gato descrito neste caso clnico, no dia da consulta.
azotemia e sofreu recentemente agudizao do problema, favorecendo a descompensao (perda de apetite, desidratao ligeira, fraqueza e letargia). Se esta descompensao deveu-se a outras leses renais extrnsecas (outro episdio de doena primria que lesionasse o rim) ou a leses renais intrnsecas progressivas causadas por mecanismos adaptativos dos nefrns funcionais remanescentes, no possvel determinar com exatido na maioria dos casos. Embora devam ser realizadas tentativas para identificar uma afeco extrnseca ativa (ver abaixo).
Que outros testes diagnsticos de rotina deveriam ser realizados neste caso?
Ao identificar este caso como um caso de descompensao da doena renal crnica necessrio recorrer a testes diagnsticos adicionais: Identificar uma doena extrnseca primria, esperadamente tratvel, que possa ser responsvel por este episdio de descompensao; Identificar as complicaes da sndrome urmica que podem ter conduzido a: - Reduo da qualidade de vida do gato; - Possvel contribuio para o processo progressivo de leso renal e assim progresso intrnseca da insuficincia renal at fase final. Os testes realizados at este momento identificaram hipocalemia, hiperfosfatemia e acidose metablica, como complicaes da sndrome urmica, que podem influenciar a qualidade de vida do gato e devem certa-
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Figuras 2a e 2b. Gato submetido a determinao da presso sangunea arterial atravs de Doppler, sendo realizado com conteno ligeira.
submetidos a determinao da presso sangunea arterial atravs de um dos mtodos indiretos disponveis. Particularmente, utilizamos a tcnica de Doppler e determinamos apenas a presso sangunea arterial sistlica (PSAS) (Figura 2). A determinao da presso sangunea realizada em conjunto com o exame da retina para determinar a existncia de leso de algum rgo alvo. Uma PSAS abaixo de 150mmHg considerada normotensiva em nossa clnica (risco mnimo de leso de rgos alvo). Se a PSAS se encontra entre 150 e 159mmHg o gato deve ser considerado em risco ligeiro de leso de rgos alvo; uma PSAS entre 160 e 179mmHg est associada a risco moderado de leso dos rgos alvo, e presses >180mmHg esto associadas a risco elevado de leso dos rgos alvo (3). Este gato em particular, apresentava um sopro cardaco, o que no raro em gatos normotensivos com doena renal crnica (30% de prevalncia em nossa clnica (4)), mas mais comum em gatos com hipertenso (70% de prevalncia). Adicionalmente, a hipocalemia um fator de risco significativo associado hipertenso felina (4). A presso sangunea foi determinada inicialmente neste caso e era de 146mmHg. Nestes pacientes, importante monitorar a presso sangunea ao longo do tempo, particularmente naqueles em que ocorre descompensao e que apresentam estado de desidratao. Reveste-se de extrema importncia monitorar a presso sangunea
destes animais depois de estarem reidratados e regressarem a um estado mais compensado. Imagiologia diagnstica do rim e do trato urinrio +/- biopsia renal Quando se investiga um processo patolgico primrio, a utilizao da imagiologia como meio de diagnstico dos rins e dos ureteres pode, por vezes, implicar informao de elevado valor diagnstico (Figura 3). A probabilidade de se encontrar anomalias durante este tipo de avaliao aumenta em gatos mais jovens e em gatos com rins hipertrofiados palpao durante o exame fsico. Por exemplo, pode ocorrer obstruo ureteral por ureterlitos de oxalato de clcio a obstruo bilateral pode levar a azotemia, o que tende a ocorrer em gatos mais jovens (<10 anos de idade), possivelmente com uma histria de recorrncia de sinais do trato urinrio inferior. A biopsia renal o teste diagnstico a ser realizado em ltima opo para a identificao dos processos patolgicos que se processam no rim. Contudo, gatos idosos que se apresentem como o caso aqui descrito, apenas demonstram sinais de fibrose intersticial crnica com esclerose glomerular e, nestes casos, a biopsia renal no acrescenta quanto abordagem ou prognstico.
Como poderamos abordar este caso?

Diversos problemas identificados neste caso requerem ateno imediata. Existem questes relacionadas com a descompensao aguda da doena renal crnica, as quais consistem em: Desidratao que pode exacerbar a azotemia;
Prof. Valrie Chetboul, Unidade de Cardiologia de Alfort.
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hidratao do animal e corrigir a acidose metablica e a hipocalemia. Deve reforar-se que os gatos com doena renal crnica so susceptveis superhidratao, assim como desidratao, uma vez que os seus rins no conseguem excretar um grande volume de fludos. necessrio prudncia para assegurar que a fluidoterapia corretamente administrada (e.g. utilizao de uma bomba de infuso). Este gato no apresenta vmito, o que significa que a via oral pode ser utilizada para a restituio de potssio e que possvel continuar o tratamento endovenoso iniciado no hospital, com fluidoterapia subcutnea por meio de consulta externa aps a alta hospitalar. A maioria dos gatos prefere o seu prprio ambiente e mais fcil apresentarem apetite em casa que no ambiente hospitalar. Uma abordagem seria a infuso de fludos suficientes para reidratar o animal durante 48 horas. Neste caso, assumindo que o gato apresenta uma desidratao de 10%, significaria 300mL (0,1 x 3 = 0,3mEq) mais 75 x 3 x 2 (necessidades de manuteno= 75mL/kg/24 h)*. As necessidades totais de fludos durante as primeiras 48 horas seriam de 750mL. A soluo de Ringer Lactato seria a apropriada para reidratar o gato, embora a sua concentrao de sdio seja elevada e para a manuteno prolongada prefervel uma soluo contendo menor quantidade de sdio (com adio de cloreto de potssio). Dependendo da resposta do animal ao tratamento a fluidoterapia subcutnea pode ser institida aps a alta do paciente, de modo a fornecer parte da necessidade diria de manuteno. Para corrigir a hipocalemia foi utilizado um suplemento oral de potssio. O gliconato de potssio o mais frequentemente utilizado na prtica no Reino Unido. Inicialmente seria apropriado neste caso uma dosagem de 3mEq de potssio BID, sendo recomendada uma anlise sangunea decorridos 5 a 7 dias. O dono deste gato no se sentiu capaz de realizar a administrao de comprimidos de gliconato, e a forma em gel no estava disponvel no momento. Uma vez que o gato no apresentava grande apetite, a forma em p no foi considerada como uma opo vivel. Utilizou-se citrato de potssio (disponvel em farmcias) pois os comprimidos podem ser dissolvidos de modo a obter uma formulao lquida e administr-la oralmente com ajuda de uma seringa. Tanto o citrato quanto o gliconato so precursores de bicarbonato, atuando na sua reposio, resolvendo o problema da acidose metablica demonstrada neste gato pelo baixo teor de CO2 total.
Gagemont Animal Hospital, Hamilton, Ontario (Canada)
1.5mm
c
Figura 3. Radiografia lateral de um gato com obstruo ureteral e nefrolitase, que subsequentemente se confirmou ser de oxalato de clcio (a). Notar as fotografias ps-mortem que demonstram o urlito na medula renal (b), bem como a dimenso do urlito no ureter (c).
Hipocalemia provavelmente resultante da anorexia e poliria prolongadas; Infeco do tato urinrio, que caso no seja devidamente tratada pode ascender at os rins (o que j pode ter ocorrido). Neste caso, a fluidoterapia importante para restabelecer a
* Normalmente a necessidade de manuteno considerada ser de de 50ml/kg/24h. Em um gato com IRC polirica, as perdas urinrias so maiores, devendo ser considerado o uso de 75 ml/kg/24h.
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A antibioterapia foi essencial neste caso. A seleo do antibitico deve ser feita com base na cultura e no antibiograma, particularmente neste caso que requer um tratamento a longo prazo (no mnimo 4 semanas), assumindo que a infeco se estendeu aos rins e que estamos perante um caso de pielonefrite. O organismo isolado em cultura com maior frequncia na nossa clnica a, E. coli e a maioria sensvel amoxicilina potencializada com clavulanato. Esto disponveis comprimidos mastigveis contendo esta combinao de frmacos e assim foi possvel ao proprietrio realizar a administrao oral ao animal. Deve ser realizado monitoramento atravs de sedimento urinrio aps uma semana de tratamento. Assumindo que nesta fase no exista qualquer evidncia de inflamao no sedimento urinrio, deve se fazer o tratamento durante 4 semanas e realizar nova cultura de urina e aps 7 dias do fim do tratamento, para determinar se ocorreu a cura bacteriolgica. A amoxicilina potencializada encontra-se bem concentrada na urina mesmo nos gatos com doena renal crnica, atingindo concentraes que so 100 vezes superiores s verificadas no plasma. Apresenta tambm uma ao bactericida dependente do tempo. necessrio um tratamento prolongado para eliminar possveis focos de infeco no parnquima renal. bastante frequente a recorrncia de infeces do trato urinrio em gatos com doena renal crnica, sendo por isso recomendada o seu monitoramento regular atravs de anlise do sedimento urinrio (+/- cultura de rotina). Caso a amoxicilina potencializada no seja suficientemente eficaz para resolver estas infeces, a segunda opo de tratamento seria, pela nossa experincia, uma fluoroquinolona. Temos mais experincia na utilizao de marbofloxacina para este objetivo especfico e a maioria das E. coli uropatognicas parecem ser sensveis a este grupo de antibiticos. No foi realizada qualquer tentativa de alterao da dieta at esta fase, de modo a abordar a hiperfosfatemia. Os principais alvos do tratamento so, essencialmente, retirar o animal da agudizao da IRC, corrigindo a desidratao, corrigindo a hipocalemia e tratando a infeco do trato urinrio. Uma vez recuperado e atingindo um estado mais estvel, importante a abordagem dos problemas de maior cronicidade associados doena renal crnica.
negativo. A presso sangunea arterial sistlica determinada neste momento foi de 192mmHg, o que colocou o paciente em grupo de risco elevado de leso dos rgos alvo. O exame da retina (no efetuado inicialmente) revelou, em ambos os olhos, sinais de coroidoretinopatia hipertensiva com zonas irregulares de edema e pequenas hemorragias em torno dos vasos sanguneos da retina. Uma nova anlise bioqumica demonstrou os valores apresentados na Tabela 1. O exame de sedimento urinrio nesta consulta havia melhorado bastante, no qual se visualizaram muito poucas clulas vermelhas ou clulas brancas e nenhuma bactria foi identificada. A resposta ao tratamento foi boa e os problemas agudos estavam sob controle, permitindo a partir daqui direcionar a ateno para os problemas crnicos associados IRC. A antibioterapia foi continuada por mais 3 semanas antes da averiguao da cura bacteriolgica, e nesse momento, igualmente importante a avaliao da razo protena urinria/creatinina. A suplementao de potssio foi reduzida de 3mEq BID para 3mEq SID neste momento.
Abordagem dos problemas de maior cronicidade associados doena renal crnica

Nesta fase do caso clnico em estudo, existem dois grandes problemas identificados: a hiperfosfatemia e a hipertenso. Este felino foi estabilizado possuindo a creatinina plsmatica em 283mol/L (3,71mg/dL). O que significa que se encontra numa Fase III da doena renal crnica de acordo com a classificao IRIS (5). A presso arterial deste paciente coloca-o num elevado risco de sofrer de leso de rgos alvo e, consequentemente, as complicaes oculares so uma possibilidade. A avaliao com base na proteinria pode ser adiada at o tratamento da infeco do trato urinrio estar finalizado.
Teraputica anti-hipertensiva
Ns, preferimos instituir um tratamento de cada vez e avaliar a resposta do paciente a este tratamento, habituando o proprietrio a cada nova alterao. O que significa igualmente, que no so feitas muitas mudanas repentinas, de modo que a resposta do paciente aos tratamentos possa ser corretamente apreciada. Neste caso, prescreveu-se besilato de amlodipina para controlar a hipertenso. A dose inicial foi de 0,625mg SID e a resposta a este tratamento foi avaliada aps 14 dias de tratamento. Empiricamente, a presso sangunea pstratamento foi de 160mmHg. Se a PSAS estiver acima deste valor, aumenta-se a dose para 1,25mg SID, e reavalia-se. Normalmente esta dose suficiente para se atingir o
Progresso deste caso aps a abordagem descrita

Aps uma semana de tratamento como o descrito anteriormente, o gato melhorou bastante e havendo o retorno do apetite pela sua dieta habitual. O sedimento urinrio foi
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objetivo, caso contrrio, deve-se considerar a adio de benazepril como tratamento adjuvante, de modo alcanar o objetivo. A hipotenso uma possibilidade terica com o tratamento anti-hipertensivo, mas raramente observada caso este tipo de medicao no seja administrado a gatos desidratados e descompensados. A hipotenso corresponde a uma PSAS de <110mmHg determinada sob condies clnicas.
objetivos do ps-tratamento, tambm importante monitorar a concentrao plasmtica de clcio, uma vez que alguns gatos (5% dos gatos tratados) desenvolve hipercalcemia (clcio total >3mmol/L) (12mg/dL) quando o fosfato alimentar restringido. Teoricamente, pode tambm induzir hipofosfatemia, o que seria indesejvel, embora seja muito menos provvel de ocorrer, particularmente num gato em Fase III de doena renal crnica.
Abordagem da hiperfosfatemia
Aps 14 dias com amlodipina, a PSAS apresentava um valor de142mmHg. Nesta fase, apropriado resolver o problema da hiperfosfatemia. Isto foi feito inicialmente pela reduo da ingesto de fosfato na alimentao, atravs da prescrio de uma dieta para pacientes com doenas renais. O proprietrio foi aconselhado a introduzir a dieta gradualmente, misturando uma pequena quantidade da dieta veterinria com o alimento habitual do gato e aumentar gradualmente a proporo da dieta veterinria enquanto reduzia a quantidade do alimento habitual durante um perodo de cerca de 7 a 14 dias. Reconhecemos que existe uma diminuio da palatabilidade nestes casos e sugerimos ao dono incorporar o mximo possvel da quantidade recomendada da dieta veterinria de acordo com a aceitao do animal, caso no se consiga instituir esta dieta como dieta nica. O objetivo do ps-tratamento, neste caso, o de atingir uma concentrao plasmtica de fsforo <1,6mmol/L (4,95mg/dL) (gatos na Fase III) e idealmente inferior a 1,45mmol/L (4,49mg/dL) (gatos na Fase II). No caso dos gatos na Fase III, pode ser necessrio recorrer administrao da dieta veterinria e a agentes quelantes de fosfato de modo a atingir o objetivo ps-tratamento. Existem inmeros agentes quelantes de fosfato intestinal disponveis no mercado (carbonato de clcio, hidrxido de alumnio, carbonato de lantano). Estes precisam de ser misturados com a alimentao de modo a poderem interagir com o fosfato e reduzir a sua biodisponibilidade. Quando se alterou a dieta, determinou-se a concentrao de fosfato aps 4 a 6 semanas para avaliar a resposta ao tratamento. Este um tratamento crnico que inverte toda a sobrecarga de fosfato patente no organismo que resulta da doena renal crnica e que conduz a hiperparatiroidismo e mineralizao dos tecidos moles (incluindo nefrocalcinose). Foi experimentalmente demonstrada em gatos uma associao com o aumento da fibrose intersticial e a mineralizao (6). Enquanto que a restrio de fosfato pela dieta e pela utilizao de agentes quelantes de fosfato est associada melhoria da sobrevivncia em gatos com doena renal crnica (7). Alm de monitorar a concentrao plasmtica de fosfato, face aos
Resposta teraputica diettica

Aps ter sido alimentado durante 4 semanas com uma dieta veterinria renal, a concentrao plasmtica de fosfato reduziu para 1,85mmol/L (5,73mg/dL) (de 2,56mmol/L ou (7,93mg/dL). Esta foi considerada uma boa resposta ao tratamento e, alm disso, o gato consumia exclusivamente a dieta veterinria. A partir deste momento, decidiuse continuar com a administrao da dieta e monitorar a concentrao plasmtica, de fosfato ao invs de tentar introduzir agentes quelantes de fosfato. A concentrao plasmtica de creatinina foi de 275mol/L (3,11mg/dL) e a concentrao plasmtica de potssio de 4,2mmol/L. A PSAS manteve-se abaixo do limiar, com um valor de 150mmHg. A urinlise aps a antibioterapia demonstrou um sedimento urinrio inativo e a cultura bacteriana foi negativa. A razo proteina urinria/creatinina foi de 0,56. O peso corporal do gato se estabilizou em 3,2kg. Neste momento a suplementao de potssio foi descontinuada. Aps mais 6 semanas de tratamento diettico e anti-hipertensivo foi realizada outra avaliao do animal. A concentrao plasmtica de fosfato foi de 1,55mmol/L (4,8mg/dL) (abaixo do limiar de 1,6mmol/L ou 4,95mg/dL), a concentrao plasmtica de creatinina manteve-se estabilizada em 290mol/L (3,28mg/dL), a presso sangnea encontrava-se ainda dentro do objetivo, em 138mmHg, a anlise de urina revelou sedimento inativo e a razo proteina urinria/creatinina foi de 0,68. A partir deste ponto, conversou-se com os proprietrios sobre a instituio de tratamento para controlar a proteinria persistente. Isto envolveria a administrao de outra medicao oral (benazepril; 2,5mg SID) de modo a tratar a proteinria. O objetivo ps-tratamento era o de reduzir o RPC (a razo proteina urinria/creatinina ) abaixo de 0,4. igualmente necessrio monitorar a presso sangnea cuidadosamente para assegurar que a combinao de amplodipina e benazepril no induziria a hipotenso sistmica. O benazepril reduz consistentemente a proteinria em gatos com doena renal crnica (8) e na nossa experincia no conduz a hipotenso sistmica quando combinada com o amplodipina.
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Resoluo do caso
Este gato continuou estvel com o tratamento diettico e com a amlodipina e o benazepril durante mais seis meses. As RPCs depois da iniciao do tratamento com o benazepril foram de 0,36 e de 0,42. Aps 6 meses o gato sofreu nova crise urmica apresentando-se severamente desidratado e com recorrncia da infeco do trato urinrio. Face a este quadro clnico, os donos preferiram optar pela eutansia em detrimento de outro perodo de hospitalizao e fluidoterapia.
Concluses
A azotemia (aumento da creatinina e uria) como sinal clnico obtido na anlise bioqumica deve ser cuidadosamente interpretada de acordo com os achados no exame clnico e histrico do animal, de modo a se classificar o caso apropriadamente; necessria a urinlise completa em todos os pacientes azotmicos, devendo incluir o exame microscpico do sedimento urinrio; Em gatos com doena renal crnica, que constitui uma sndrome heterognea, importante a determinao
da razo protena urinria/creatinina (se o sedimento urinrio for positivo) e da presso sangunea arterial, de modo a identificar os objetivos teraputicos na abordagem destes casos; A reavaliao e controle dos resultados laboratoriais (incluindo a razo protena/creatinina urinria) e da presso sangunea importante como parte do processo de monitoramento. Em animais que tiveram deteriorao recente do seu estado, extremamente importante a reavaliao aps a estabilizao, visto que a presso sangunea e a creatinina plasmtica podem se alterar substancialmente quando o animal se encontra mais estvel; importante adaptar o tratamento a cada caso. Lidar primeiro com os problemas agudos e depois, com o gato estabilizado, verificar quais os pontos que devem ser abordados na teraputica crnica, bem como verificar se as respostas desejadas esto sendo adequadamente atingidas.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Lees GE, Brown SA, Elliott J, et al. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats; 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (Small Animal). J Vet Intern Med 2005; 19(3): 377-385. 2. Syme HM, Markwell PJ, Pfeiffer DU, et al. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure is related to severity of proteinuria. J Vet Intern Med 2006; 20(3): 528-535. 3. Brown S, Atkins C, Bagley R, et al. American College of Veterinary Internal Medicine. Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. J Vet Intern Med 2007; 21(3): 542-558. 4. Syme HM, Barber PJ, Rawlings JM, et al. Incidence of hypertension in cats with naturally occurring chronic renal failure. J Am Vet Med Assoc 2002; 220: 1799-1804. 5. Elliott J. Staging of chronic kidney disease. In: Manual of canine and feline nephrology and urology. Eds. Elliott J & Grauer GF. BSAVA Publication, Cheltenham, Glos 2007. 6. Ross LA, Finco DR, Crowell WA, et al. Effect of dietary phosphorus restriction on the kidneys of cats with reduced renal mass. Am J Vet Res 1982; 43: 1023-1026. 7. Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Survival of cats with naturally occurring renal failure: effect of conventional dietary management. J Small Anim Pract 2000; 41: 235-242. 8. King JN, Gunn-Moore DA, Tasker S, et al. Benazepril in renal insufficiency in cats study group. Tolerability and efficacy of benazepril in cats with chronic kidney disease. J Vet Intern Med 2006; 20(5): 1054-1064.
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Diagnstico laboratorial da doena renal felina

amostras para exames complementares podem ser obtidas por US guiado. Tambm devido ao aumento da frequncia da descoberta de sinais anormais durante a realizao de US abdominais por outros motivos e que levantam a questo da funo renal estar ou no normal. Por vezes, a presena de rins anormais podem ser detectados atravs de palpao abdominal, ou pode-se notar aumento da creatinina plasmtica, em amostras sequenciais. Na doena renal bvia e severa, pode ser indispensvel o conhecimento da natureza do processo da doena para o prognstico e tratamento timos. importante fazer a distino entre a insuficincia renal aguda e a insuficincia renal crnica, ou uma potencial componente aguda a agir sobre um processo de doena crnica. Pode tambm ser importante conhecer se a componente pr ou ps-renal pode contribuir para a severidade do quadro clnico. necessrio avaliar antecipadamente a existncia de alguma causa primria subjacente ou de complicaes secundrias, antes de se realizar um tratamento correto. Recentemente, o conceito de renoproteo tem recebido uma ateno crescente. Felizmente, em breve ganharemos mais conhecimento acerca dos fatores que fornecem indicaes sobre as medidas de precauo e renoprotetoras. Devemos incentivar-nos como clnicos a dar alguns conselhos a proprietrios mais interessados. Por exemplo, durante dcadas foi alvo de controvrsia se uma dieta renal poderia apenas aliviar os sinais clnicos de uremia, ou se tambm prolongava a esperana mdia de vida atravs da promoo da renoproteo. Estudos cuidadosamente desenhados tm demonstrado o efeito benfico deste tipo de dietas, bem como dos inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs), na capacidade de prolongar a vida nos gatos com IRC (1-4). Embora vrios temas necessitem de mais pesquisa, muitos proprietrios podem querer agir de acordo com um princpio de precauo na doena renal inicial. A proteinria e a presso arterial elevada so fatores de risco para a rpida progresso. Enquanto um ultrassom de alta qualidade de grande
Redun Heine, DVM, PhD

Departamento de Cincias Clnicas de Pequenos Animais, Escola Norueguesa de Cincias Clnicas, Oslo, Noruega
A Dr. Heine l formada pela na Escola Norueguesa de Cincia Veterinria (NSVS - Norwegian School of Veterinary Science) em 1988. Realizou um Internato em Pequenos Animais em Utrecht, Holanda, em 1989-1991 e completou o seu Doutorado em nefrologia na UC Davis, na Califrnia, em 1997-98. Atualmente, Professora Associada em medicina interna no NSVS. A Dr. Heine presidente de ESVNU, membro do IVIS e membro do Grupo de Padronizao Renal do WSAVA.
Introduo
A doena renal nos gatos frequentemente produz sinais clnicos vagos e inespecficos. Por exemplo, o proprietrio pode notar apenas que o gato dorme mais que antes ou que apresenta reduo d a atividade fsica. Estes sinais so vagos e podem ser atribudos a um tipo de vida sedentrio ou ao envelhecimento do animal. Dada a dificuldade de obteno de uma histria detalhada, seja de um animal muito doente com azotemia severa e clara evidncia de insuficincia renal crnica (IRC) ou de um animal com azotemia ligeira, descoberta incidentalmente em uma anlise sangunea de controle pr-anestsico, os diagnsticos laboratoriais so sempre importantes para gatos com IRC. A presena de poliria/polidipsia (PU/PD) inexplicada em um gato aparentemente saudvel, deve ser suficiente para indicao de exames diagnsticos por imagem e testes laboratoriais. A ultrassonografia (US) fornece informao valiosa para a maioria dos pacientes, alm do que
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importncia na avaliao de um paciente, de extrema importncia tambm que o operador do ultrassom seja capacitado pois nem todos os clnicos entendem o suficiente de ultrassonografia. Por outro lado, os testes laboratoriais de diagnstico orientados para a doena renal crnica discutidos esto disponveis para a maioria dos clnicos. Espera-se que neste artigo se possam fornecer algumas orientaes teis na forma de como utilizar individualmente os vrios testes para cada paciente.
Urinlise
Os testes bioqumicos urinrios de tira (dipstick) como a glicose, pH, bilirrubina, protena, hemoglobina ou corpos cetnicos so muito teis como testes de monitoramento. Deve se ter o cuidado de no utilizar tiras danificadas, bem como evitar os artefatos de diluio, devido urina diluda ou longa exposio urina de modo que o reagente qumico desaparea por difuso. Pode ocorrer reao cruzada com sangue/hemoglobina caso haja contaminao com o contedo fecal. Os nitritos, leuccitos e densidade especfica no apresentam qualquer valor nos gatos. O limiar da bilirrubina nos felinos domsticos menor que nos ces e nos humanos, o que significa que uma reao positiva baixa sempre anormal. A urina alcalina pode ocorrer normalmente aps uma refeio ou, pelo contrrio, como resultado da atividade das bactrias produtoras de urease (Staphylococcus spp. ou Proteus sp.), ou ainda, em caso de alcalose. A urina cida normal em carnvoros, mas pode tambm ser observada em caso de acidose, infeco causada por bactrias produtoras de cido, hipocalemia ou pela utilizao de diurticos de ala (5). Para uma determinao rigorosa da densidade especfica urinria prefervel a utilizao de um refratmetro. Como bem conhecido, os gatos concentram mais a urina que ces e humanos. Embora a osmolalidade urinria seja mais rigorosa, a densidade urinria especfica muito mais fcil de se determinar e os valores so suficientemente rigorosos para a maioria dos objetivos clnicos. De um modo geral, se um gato no consegue concentrar a urina acima da densidade urinria especfica (DUE) de 1,035 considerado anormal. A PU/PD (poliria/polidipsia) pode ser definida pela ingesto de gua acima de 100ml/kg/dia ou pela incapacidade de concentrar a urina a uma densidade especfica acima de 1,035. importante notar que apenas aproximadamente metade dos gatos com doena renal crnica e uremia apresentam PU/PD clinicamente aparente observada pelo proprietrio. Deve solicitar-se ao proprietrio medir a ingesto de gua de modo exato ao longo do dia, e tambm de estar atento a ligeiras alteraes no comportamento do gato que possam
apontar para o aumento da ingesto de gua. Nos raros casos em que se suspeita de diabetes insipidus, a PU/PD geralmente mais severa que a observada na doena renal crnica (Figura 1). A micro-albuminria, assim denominada, tem sido avaliada no co e no gato em diversos estudos. O termo refere-se a nveis de proteinria compreendidos no intervalo de 30-300mg/L e tem sido foco de vrios estudos a partir do momento em que ficou disponvel um mtodo laboratorial semi-quantitativo h alguns anos atrs. Enquanto que alguns estudos apontam para situaes especficas onde a micro-albuminria pode ser encontrada, alguns dados no publicados demonstraram que a micro-albuminria est presente em cerca de at metade dos gatos idosos ou gatos com qualquer doena (no necessariamente doena renal), o que torna assim difcil a interpretao de um teste positivo. Um animal com um teste negativo mais provavelmente um verdadeiro no proteinrico, embora quanto maior a concentrao srica de creatinina, maior a probabilidade do gato ser proteinrico (6). medida que o conhecimento sobre a razo protena/ creatinina urinria (RPC) no gato e em outras espcies aumenta, alguns conceitos vo sendo alterados. de grande utilidade notar o seguinte: 1. O nvel de proteinria de grande importncia clnica. Quanto maior a magnitude desta proteinria, maior o risco de a progresso para a fase terminal da doena renal e eutansia ou morte (6,7); 2. Quanto maior a magnitude da proteinria, maior o benefcio de uma interveno teraputica (2); 3. Os nveis considerados como normais para a razo protena/creatinina urinria em gatos so menores do que antes. Uma vez que a utilizao das razes protena/creatinina urinria em amostras foram
Figura 1. Gato que apresenta um comportamento anormal de ingesto de gua, sugerindo PU/PD.
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validadas nos anos de 1980 tem sido comum considerar como anormal o RPC acima de 1, normal abaixo de 0,5 e como limite os valores entre 0,5 e 1,0. Estes valores esto especificados em vrios manuais e artigos de reviso. Contudo, a investigao recente indica que devemos prestar ateno aos nveis de RPC na ordem de 0,2, em gatos. Numa populao total de 136 gatos (6) a sobrevivncia foi menor nos animais com maior RPC, sendo os gatos classificados segundo RPC < 0,2, entre 0,2 e 0,4 e > 0,4; 4. Apesar dos testes bioqumicos de tiras serem o principal mtodo de monitoramento da proteinria, infelizmente muito pouco exato. O grupo IRIS ao classificar a doena renal (ver abaixo) tambm focaliza nos nveis de RPC. O grupo IRIS no forneceu recomendaes quanto ao mtodo timo de monitoramento da protena urinria at momento, porque pesquisas ainda so escassas e porque a motivao dos proprietrios para um monitoramento extenso pode variar de pas para pas. Os principais mtodos de monitoramento, tiras de urina, teste de cido sulfosaliclico, microalbuminria, e RPC foram discutidos em revises recentes (8). O clnico pode escolher utilizar o RPC como um mtodo de monitoramento para a proteinria, particularmente ao se suspeitar de doena renal crnica; 5. Apesar de logicamente atrativo, os dados existentes so ainda escassos para suportar uma hiptese de que a reduo da magnitude da proteinria prolongar a vida de um gato (2). A proteinria pode ser simplesmente um marcador da severidade da doena. Contudo, correntemente, o consenso na Medicina Humana o de que a reduo da proteinria retarda a sua progresso (9).
podem interferir com a sua interpretao; 3. O exame atravs do uso de corantes utilizado para avaliar os elementos celulares, pois os ncleos sofrem colorao, e assim possvel diferenciar entre os vrios tipos de clulas ou as clulas antigas mortas de menor significado; 4. Deve atentar-se nos elementos reconhecveis e seguir uma abordagem lgica do que pode estar presente na urina: clulas epiteliais, sanguneas e inflamatrias, bactrias, cristais, ou mais raramente fungos ou ovos de parasitas; 5. As clulas tubulares renais dos felinos domsticos normais podem ser ricas em gotas de lpidos , assim a urina ou os cilindros urinrios podem apresentar um contedo abundante em gotas lipdicas, sob condies normais; 6. Podem ser observadas clulas tubulares renais, e se estiverem presentes em grandes quantidades ou em cilindros celulares indicam leso aguda renal (Figura 2); Contudo, estas clulas no ocorrem com frequncia em cilindros e, como clulas individuais, podem ser confundidas com pequenas clulas epiteliais de transio ou com leuccitos.
Cultura urinria
Um recente estudo em gatos com IRC revelou que 17 em 77 gatos apresentavam Infeco do Trato Urinrio (ITU) quando a urina foi cultivada, embora apenas 4 destes demonstrassem sinais clnicos de DTUI (Doena do Trato Urinrio Inferior) e um nmero substancial no apresentasse glbulos brancos nem bactrias no seu sedimento urinrio (10). Deste modo, recomendado realizar a cultura de urina de qualquer gato com IRC. A urina colhida por cistocentese pode ser facilmente obtida durante o exame de ultrassonografia. Deve ser estabelecida uma rotina de modo que sempre que sejam detectadas anormalidades renais, se colha urina por cistocentese para urinlise e cultura bacteriana. A urina normal inibidora do crescimento bacteriano devido elevada osmolalidade e ao contedo de sal, entre outros fatores. Sempre que a composio urinria alterada, por exemplo, para uma menor osmolalidade ou outras alteraes na IRC, ou se ocorrer o aparecimento de glicosria ligeira, h maior predisposio para o crescimento bacteriano. Igualmente, as propriedades anatmicas/mecnicas do trato epitelial urinrio podem constituir superfcies para o crescimento bacteriano. Em alguns casos pode estar presente uma pielonefrite crnica. A cultura bacteriana da plvis renal pode ser positiva, mesmo se a cultura urinria da bexiga for negativa devido
Sedimento urinrio
A anlise do sedimento urinrio crucial para a avaliao da doena renal. Os clnicos mais jovens podem encontrar alguma dificuldade a interpretar os sedimentos urinrios devido s quantidades variadas de resduos e de precipitaes de corantes, contudo, no difcil quando se adota uma abordagem sistemtica (5). 1. conveniente utilizar uma quantidade padro de urina ou, caso o volume seja reduzido, uma proporo padro do sobrenadante (i.e. 20% do volume total) para resuspender o depsito do sedimento, de modo ser possvel avaliar a quantidade existente de sedimento; 2. A examinao direta sem colorao utilizada para pesquisar bactrias e para obter uma imagem no alterada dos outros elementos, uma vez que os precipitados dos corantes ou os resduos dos corantes
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DIAGNSTICO LABORATORIAL DA DOENA RENAL FELINA
Figura 2. Clulas tubulares renais em um cilindro no sedimento urinrio.
aos fatores de inibio bacterianos presentes na urina normal. Embora seja raro, o clnico deve considerar este diagnstico, uma vez que uma abordagem correta do caso, nestas circunstncias, pode significar a sobrevivncia do animal se a progresso de IRC for interrompida, ao controlar-se este processo infeccioso to lesivo.
6,56mg/dL), o autor observou j casos excepcionais de gatos com sinais clnicos associados a nveis de creatinina de 250mol/L (3,28mg/dL), e tambm um gato sem depresso geral com valores de creatinina de 2000mol/L (26,23mg/ dL). Ocasionalmente e sobretudo nos casos de leso renal aguda secundria a DTUI doena do trato urinrio inferior os gatos podem desenvolver valores de creatinina de 16001800mol/L (20,98-23,6mg/dL) e, mesmo assim, se recuperarem; em comparao com os ces, em que nveis desta ordem indicam sempre um prognstico muito ruim. Um estudo recente definiu alguns parmetros clinicopatolgicos de valor prognstico para a recuperao de gatos com doena renal crnica, apontando como fatores de importncia a uria e a creatinina sricas, o fosfato, o hematcrito e a RPC (razo protena/creatinina urinria) (7). A creatinina srica menos influenciada por outros fatores, alm da filtrao glomerular e, por isso geralmente considerado como um melhor teste de monitoramento da funo renal que a uria srica (Figura 3). A creatinina srica mais elevada no gato que no co, com valores limite e os intervalos de referncia variando de laboratrio para laboratrio. Existe, igualmente, algum grau de variao nos valores de creatinina no mesmo indivduo devido a alteraes na ingesto de alimentos e de gua, alm de alguma variao analtica. Deste modo, pode haver necessidade de repetir a amostra quando os resultados so limite, antes de instituir procedimentos diagnsticos mais extensivos e dispendiosos. O nvel de fsforo srico aumentado geralmente observado em casos severos de doena renal crnica. Embora a hipercalemia severa seja um sinal universalmente reconhecido que pode levantar a suspeita de leso aguda renal, os nveis de fsforo podem, de igual modo, estar muito elevados na doena renal aguda. Se a hipercalemia, como referido anteriormente, indica com frequncia uma leso renal aguda, a distino entre a
Bioqumica srica
A uria e a creatinina plasmticas ou sricas so determinadas por rotina com o objetivo de avaliar a severidade da insuficincia renal. A azotemia pode ser pr-renal, renal ou ps-renal. Qualquer causa severa de azotemia pr ou ps-renal pode progredir para azotemia renal e, assim, requerer maior ateno. Uma dica que deve ser lembrada que quanto maior o nvel de uria plasmtica em relao ao nvel de creatinina plasmtica, maior a probabilidade da causa ser uma azotemia pr-renal (circulatria, como ocorre na desidratao; falha cardaca e choque). Isto deve-se ao fato da uria ser reabsorvida dos tbulos renais para a medula e, assim, nveis de uria relativamente maiores se acumularem no plasma caso a circulao medular renal for lenta. A azotemia ligeira devida a IRC no est associada a sinais clnicos. Contudo, se um gato apresentar concentrao de creatinina de 200mol/L (2,62mg/dL) e com uma condio clnica depressiva, necessrio investigar outras causas para a depresso. Embora na maioria dos casos, os sinais clnicos sejam mais severos, quanto maior a severidade da azotemia (como definido pelo sistema de classificao da IRIS descrito na pgina 21) existe uma enorme variao individual no que se refere ao nvel que se desenvolvem os sinais clnicos severos de azotemia. Enquanto que a maioria dos gatos demonstra sinais clnicos vagos, como anorexia e perda de peso, apatia e vmito ocasional com nveis de creatinina de 300-500mol/L (3,93-
Log Concentrao plasmtica
AUC (area under the curve) = rea abaixo da curva Tempo
Figura 3. Curva tpica da Clearance plasmtico para a filtrao glomerular de um marcador. Clearance = Dosagem/AUC. Se forem utilizadas tcnicas de amostras limitadas, so feitas geralmente correes no desvio superior da rea abaixo da curva, quando utilizada apenas a poro direita da curva.
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verdadeira doena renal aguda e uma agudizao da doena renal crnica pode ser de grande importncia clnica. Uma vez que determina o prognstico e, deste modo, o intervalo de tempo durante o qual recomendado continuar um tratamento agressivo. A ultrassonografia de alta qualidade ou a biopsia renal podem fornecer orientao nestes casos.
medio da clearance de uma substncia marcadora. O clearance urinrio da inulina, polmero de frutose, tem sido considerado como o mtodo de referncia para a determinao da TFG em humanos, ces e gatos. Uma alternativa aos procedimentos de colheita de urina a determinao do clearence plasmtico de um marcador, como a inulina, o iohexol meio de contraste radiogrfico a base de iodo, radionuclidos ou creatinina. Todos foram avaliados em gatos (13-20). Geralmente, as razes financeiras, as anlises laboratoriais e a falta de disponibilidade excluem a opo da inulina, tambm por outro lado a utilizao de radionucleidos requer acesso a equipamentos de medicina nuclear. O meio de contraste radiogrfico iohexol tem sido utilizado em grande escala na nefrologia humana. De modo contrrio ao que se verificou para humanos, onde a creatinina entra em grande e extensa interao com vrios sistemas do organismo, o clearance plasmtico de creatinina exgena parece produzir estimativas de TFG mais fidedignas em ces e em gatos. A principal vantagem da creatinina que pode ser analisada diretamente na clnica. A principal vantagem do iohexol o seu tempo de excreo, que 1/3 do da creatinina, por isso um teste mais rpido e possivelmente mais fidedigno se a funo renal estiver reduzida, e pode ser mais exato se o grau de desidratao no for conhecido. Assim, a utilizao dos dois mtodos pode, possivelmente, ser complementar na prtica clnica. Os valores de referncia em gatos nos quais a obteno de amostras limitada (2 a 4 amostras aps injeo de creatinina ou iohexol) foram determinados em gatos de vrios tamanhos e idades.
Sistema de classificao IRIS

O sistema de classificao proposto pela Sociedade Internacional de Interesse Renal (IRIS - International Renal Interest Society) para a doena renal tem obtido uma enorme aceitao nos ltimos anos. Anteriormente, eram utilizados muitos termos escassamente definidos e coincidentes, como doena renal, insuficincia renal, falha renal e sndrome nefrtica. Assim, o sistema de classificao IRIS torna possvel comunicar sobre os pacientes de um modo mais correto na literatura cientfica e nas discusses de casos. Este trabalho foi apoiado pela Novartis durante alguns anos, e apresentada na Figura 4 uma viso geral deste sistema de classificao. Este sistema de classificao IRIS classifica a doena renal em 4 fases e em cada fase a subclassificao feita de acordo com o nvel de protena urinria e a presso sangunea (11). Os pacientes na Fase 1 e alguns da Fase 2 do sistema IRIS apresentam creatinina srica dentro dos valores de referncia. De qualquer modo, por definio, existem alguns sinais de doena renal, como evidenciado na introduo deste artigo.
Estimativa da TFG por mtodos de clearance

A estimativa da taxa de filtrao glomerular (TFG) pode permitir a fcil identificao da doena renal (Tabela 1), o que permite a instituio precoce de medidas renoprotetoras, tais como as teraputicas nutricionais e mdicas. As indicaes para a determinao da TFG incluem o monitoramento como forma de averiguar a presena de doena renal em animais com poliria no azotmica ou com ligeiros aumentos na creatinina plasmtica, investigao em raas com predisposio para doena renal familiar, controle pr-cirrgico ou ps-tratamento e monitoramento de dosagens quando se utilizam drogas de excreo renal (12). As determinaes sequenciais da TFG podem orientar a avaliao dos efeitos de intervenes teraputicas na funo renal, ao longo do tempo. A TFG considerada como o melhor ndice da funo renal na sade e na doena, e melhor estimada atravs da
Biopsia renal
A tcnica da biopsia renal no gato relativamente fcil, devido localizao caudal do rim no abdmen e a possibilidade de imobilizar manualmente o rim, por via percutnea com uma mo. A biopsia continua a colocar o risco da hemorragia ou de outras complicaes relacionadas com a biopsia em si, ou com o comprometimento circulatrio durante a sedao e anestesia (21). Assim, a biopsia deve apenas ser feita se for necessrio com respeito ao tratamento. As duas situaes clnicas mais importantes, em que o tratamento pode diferir baseado num diagnstico exato da biopsia, so os casos de suspeita de falha renal aguda ou nos casos em que a glomerulonefrite um diagnstico provvel. A doena renal aguda pode ser suspeitada se as alteraes ultrassonogrficas existentes no rim forem ligeiras em natureza relativamente a sinais clinicopatolgicos severos, ou se o rim estiver aumentado. A biopsia pode definir com preciso a severidade das alteraes ou possveis etiologias, ou a natureza da possvel doena subjacente.
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SISTEMA DE CLASSIFICAO DA INSUFICINCIA RENAL CRNICA (IRC)

FASE 1. A classificao inicialmente baseada na creatinina plasmtica, em jejum, avaliada pelo menos em duas ocasies no paciente estvel.
Funo renal residual*
Creatinina plasmtica mol/L mg/dL
Terminologia antiga:
Funo renal normal Doena renal inicial: Sem evidncia bioqumica.
100%
FASE 1
<140 <1,6
Insuficincia renal: Sem azotemia. Diminuio da TFG; fraca capacidade de concentrao.
33%
FASE 2 140 - 249 1,6 - 2,8
Falha renal inicial: azotemia ligeira. M-adaptaes podem conduzir a hiperparatiroidismo e hipocalemia.
25%
FASE 3
250 - 439 2,9 - 5,0
Falha renal urmica: azotemia moderada a severa. Presena de sinais sistmicos: e.g. dor ssea, gastrite urmica, anemia, acidose metablica.
<10%
FASE 4
>440 5,0
Falha renal terminal: risco aumentado de sinais clnicos sistmicos e crise urmica.
FASE 2. Os casos so depois subclassificados com base na proteinria e na presso sangunea.

Notar que a RPC e a presso sangunea variam independentemente entre si e entre as fases da IRC, deste modo, qualquer nvel de proteinria ou de hipertenso pode ocorrer a qualquer fase da IRC, i.e. a qualquer nvel de azotemia.
Razo protena/creatinina urinria

0 0,1
(RPC)
0,2
0,3
0,4
0,5
0.6
NO-PROTEINRICO
PROTEINRICO LIMITE
PROTEINRICO
Risco de leso multi-orgnica devido a hipertenso

130 140 150
(presso sangunea sistlica em mmHg)
160
170
180
190
RISCO MNIMO
RISCO REDUZIDO
RISCO MODERADO
RISCO ELEVADO
Adaptado de Manual of Canine & Feline Nephrology & Urology (Fig: 5.5) 2 Edio, editado por J. Elliott & G. Grauer (2006), com a permisso da British Small Animal Veterinary Association (BSAVA). *As porcentagens relativas de funo residual so apenas estimativas porcentuais. Esta terminologia tem sido utilizada anteriormente sem definio precisa e deve ser substituda pelo sistema numrico de classificao.
Apoiada por Novartis Animal Health Inc.

Baseada na classificao da IRC proposta pela IRIS 2006.
Figura 4. Resumo do sistema de classificao IRIS em gatos.
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Tabela 1. Resumo dos dados publicados para a TFG durante os ltimos 10 anos
Substncia marcadora Inulina
99mTc
Nmero de gatos n=8 n = 12 n=6 n = 19 n = 30 n = 17 n=4 n = 10
Dados apresentados como Mdia (amplitude) Mdia DP Mediana (amplitude) Mediana (amplitude) Mdia EPM Mdia DP
Valores (ml/min/kg) 3,01 (1,9-4,6) 2,30 1,32 2,3 0,73 2,84 (1,82-4,19) 1,83 0,64 1,8 0,32
Referncia 16 20 15 13 14 18 19 17
-DTPA
Creatinina, Iohexol Creatinina, Iohexol Iohexol Inulina Iohexol Iohexol, Creatinina Inulina, Creatinina
2,75 0,74 2,72 (2,07-3,69) 3,68 (3,22-6,22) 3,64 0.13 3,60 0.67 3,34 0,13 4,24 0,94
Pode se suspeitar de glomerulonefrite com base na elevada razo protena/creatinina urinria (RPC). Se a glomerulonefrite estiver presente, o tratamento deve ser seguido e o prognstico resultante mais exato. A glomerulonefrite felina frequentemente considerada como membranosa, como nos humanos. O tratamento timo da glomerulonefrite membranosa permanece ainda alvo de controvrsia na Medicina Humana. Contudo, um projeto recente de biopsia renal da WSAVA ir melhorar, nos
prximos anos, o acesso a diagnsticos patolgicos mais detalhados (22). Por outro lado, se a amiloidose o diagnstico histolgico, o prognstico pobre e o tratamento imunossupressivo no apresentar qualquer valor. Outras condies raras, como a doena renal hereditria ou a toxicose por etilenoglicol podem, igualmente, constituir uma indicao para a biopsia renal.
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Imagiologia renal no gato
Deniz Seyrek-Intas, DVM

Universidade de Uludag, Veteriner Fakltesi Klinikleri, Bursa, Turquia
A Dr. Seyrek-Intas formada em Medicina Veterinria pela Universidade de Uludag, em Bursa, na Turquia e realizou o seu Doutorado na Universidade de JustusLiebig, em Giessen. A Dr. Deniz Seyrek-Intas trabalhou durante 13 anos na clnica cirrgica veterinria na Universidade de Uludag como professora de radiologia e cirurgia. Atualmente, continua os estudos como Residente do Colgio Europeu de Diagnstico por Imagen Veterinria na Clnica de Pequenos Animais de Giessen. A Dr. Seyrek-Intas tem interesse particular pela ultrassonografia em pequenos animais e cavalos.
Martin Kramer, DVM, Dipl. ECVDI

Clnica Mdica Veterinria, Clnica de Pequenos Animais de Giessen da Universidade de JustusLiebig, Giessen, Alemanha
O Prof. Kramer diretor executivo do Departamento de Cincias Clnicas Veterinrias. Em 2004, foi nomeado Professor de Cirurgia de Pequenos Animais na Universidade de Justus-Liebig. O Prof. Martin Kramer veterinrio especialista em cirurgia, radiologia e outros procedimentos de diagnstico por imagem, cirurgio veterinrio especialista de pequenos animais e animais domsticos. igualmente Licenciado pelo Colgio Europeu de Imagiologia Diagnstica Veterinria (ECVD). Os principais interesses do Prof. Kramer residem na rea da ultrassonografia e da cirurgia abdominal e torcica de pequenos animais.
Possibilidades de diagnstico por imagem nas doenas renais felinas

Os rgos urinrios so um dos rgos mais frequentemente afetados por doenas nos felinos domsticos, adicional-mente, a doena renal felina , sem dvida, muito mais comum que no co (1,2). Alm disso, existem ainda determinadas doenas sistmicas felinas nas quais o comprometimento do rim desempenha um importante papel, como o caso da Peritonite Infecciosa Felina (PIF) ou do linfoma maligno (2). Atravs do diagnstico por imagem, dos sinais clnicos e dos resultados laboratoriais, o plano teraputico gradualmente construdo. A deciso sobre qual dos procedimentos de imagiologia melhor adaptado para o diagnstico depende, entre outras coisas, da disponibilidade, dos sinais clnicos e do diagnstico suspeitado. A morfologia dos rins pode ser avaliada atravs da utilizao de radiologia, ultrassonografia e, se necessrio, Tomografia Computorizada (TC) ou por Ressonncia Magntica (RM). possvel uma avaliao da funo renal utilizando a urografia excretora, cintilografia, TC dinmica ou RM com meio de contraste.
No entanto, a primeira tecnologia disponvel e aplicada ainda a radiografia. Com exceo do trauma abdominal severo, que inicialmente examinado atravs de TC, deve ser igualmente realizado um exame ultrassonogrfico em qualquer doena renal ou do trato urinrio. Muitas doenas podem, de fato, ser diagnosticadas com base na radiografia (com ou sem meio de contraste) e na ultrassonografia.
Radiografia simples (radiografia sem meio de contraste)

Nos gatos, ambos os rins se encontram extratorcicos no abdmen, na zona compreendida entre a primeira e a quarta vrtebras lombares e so, aproximadamente, de igual tamanho. O comprimento normal de um rim felino cerca de 2 a 3 vezes o comprimento da segunda vrtebra lombar, e aproximadamente de 3,8-4,4cm de comprimento, 2,7-3,1cm de largura e 2,0-3,5cm de espessura (1,3). Os rins dos gatos tornam-se menores com o avanar da idade, gatos castrados tm rins menores que os animais
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Figura 2. Radiografia abdominal, vista ventrodorsal. O gato apresenta o rim direito de tamanho e forma normais. O rim esquerdo est extremamente atrofiado e ocupa uma posio medial (c) entre duas pores de fezes que se encontram no clon descendente.
Figura 1. Radiografia abdominal, vista ventrodorsal. Ambos os rins apresentam-se muito alterados na forma e no tamanho (o rim esquerdo claramente maior do que o normal), em um gato com linfoma.
no castrados (3) e as fmeas apresentam rins menores do que os gatos machos inteiros (2). O exame radiogrfico do abdmen deve ser realizado de modo padronizado, atravs de vistas lateral direita e ventrodorsal (com a exceo dos pacientes traumatizados) e preferencialmente aps um perodo de jejum de 12 a 24 horas (com exceo dos casos de diabetes mellitus), sendo permitida a ingesto de gua (4,5). Nos gatos, os rins normais so quase sempre reconhecveis ao exame radiogrfico. Nos animais com escassez de gordura retroperitoneal (ex. animais caquticos) ou com um acmulo retroperitoneal de fludos, a observao dos rins pode ser difcil ou impossvel (5,6). No possvel realizar a avaliao da plvis renal e do ureter, bem como, a diferena entre o edema focal e as infiltraes difusas ou entre cavitaes parenquimatosas, como o hematoma, cistos ou abcessos. Os sinais patolgicos que podem ser determinados radiograficamente incluem diferenas no nmero de rins, tamanho, forma, posio, densidade e simetria (5,7) (Figura 1). As alteraes no tamanho e na forma dos rins podem ser bilaterais ou unilaterais, as dimenses podem estar inferiores ou superiores ao normal e a forma pode ser regular ou irregular (Figura 2). Neste caso, so possveis vrias e diferentes doenas (ex. PIF,
pielonefrite, nefrite intersticial crnica, vrios tumores primrios ou secundrios, linfossarcoma, cistos, abcessos, trombose, displasia, hipoplasia ou hiperplasia compensatria (1,2). Contudo, nos rins de tamanho normal, a doena renal nunca pode ser excluda radiograficamente (3,7). Podem ocorrer alteraes na densidade renal atravs de mineralizaes difusas do parnquima, como resultado de nefrocalcinose (especialmente, devida a hiperadrenocorticismo, nefropatologia crnica, hipervitaminose D ou nefrotoxicidade), ou mineralizaes focais, como resultado de metaplasia ou calcificaes distrficas neoplsicas, tromboses ou abcessos (3,7). No caso de nefrocalcinose, os sais de clcio so normalmente armazenados na pseudo-papila da medula renal, ou na juno corticomedular e surgem como linhas radiais radiopacas, enquanto que as mineralizaes distrficas no parnquima renal no permitem qualquer concluso acerca das estruturas anatmicas. Em adio, as mineralizaes vasculares podem estar igualmente presentes. Os clculos na plvis renal so difceis de distinguir, quando necessrio, de mineralizaes do parnquima, pois demonstram um defeito de preenchimento com fludo em volta do clculo (Figuras 3 e 4) durante a urografia excretora ou a ultrassonografia renal. Enquanto os clculos de estruvita e de oxalato de clcio so radiopacos, os clculos de urato e de cistina so radioluscentes. A sobreposio de contedo radiopaco no trato gastrointestinal (ex. componentes sseos nas fezes) no deve ser confundida com clculos renais (7). So muito raras as alteraes da posio renal, na verdade, ambos os rins nos gatos podem, de fato, ser muito mveis. Quando o
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Figura 3. Radiografia abdominal, vista lateral. As diferenas de densidade podem ser visualizadas claramente nas imagens radiogrficas, como neste gato Persa, por exemplo, que se apresenta com urolitase (nos rins e no ureter).
estmago se encontra repleto, os rins so empurrados caudalmente e no caso de tero gravdico so empurrados cranialmente (7). Com o avanar da idade e obesidade, os rins so desviados mais ventral e caudalmente. Se o rim direito estiver desviado caudalmente, isto pode significar o aumento do lobo caudal do fgado. O edema das glndulas adrenais desvia os rins na direo caudal, enquanto que tumefaes nos ovrios desviam os rins na direo cranial (3,7). Mesmo as massas que ocupam o espao retroperitoneal podem causar o desvio do rim. De modo semelhante, o desvio de um ou de ambos os rins pode ocorrer devido a anomalias congnitas ou trauma. No caso de ectopia renal congnita, este ocupa geralmente uma posio caudal no abdmen, diretamente cranial bexiga (2).
Figura 4. Imagem ultrassonogrfica. Rim esquerdo em seco longitudinal. Neste caso, o rim apresenta ainda um parnquima renal atrofiado e a plvis renal est extremamente dilatada, com fluido anecognico. No ponto mais profundo da cavitao, possvel observar algumas estruturas muito hiperecognicas (clculos renais), que dependendo do seu tamanho, mostram uma sombra acstica com maior ou menor grau de claridade. As obstrues no fluxo do trato urinrio podem conduzir ao aumento da presso retrgrada da urina no rim (hidronefrose: mesmo gato da Figura 3).
paciente. No total, so administrados 600-800mg iodo/kg de peso vivo, por via endovenosa numa administrao em blus rpido, com ou sem presso abdominal. As imagens radiogrficas devem ser efetuadas em 5 a 20 segundos (fase de nefrograma vascular) e 5, 20 e 40 minutos (fase de pielograma excretrio) aps a injeo utilizando um feixe de projeo ventrodorsal e lateral (1,2,3,5). A urografia excretora pode, tambm ser realizada em pacientes que apresentem insuficincia renal, garantindo que o animal esteja corretamente hidratado (3,5). Estudos com urografia excretora da morfologia renal podem ser facilmente avaliados utilizando os critrios supracitados. As anlises de nefrograma auxiliam a analisar qualitativamente as patologias renais. Vrias condies podem alterar a densidade radiogrfica da fase de nefrograma, tais como anomalias de perfuso renal, disfuno glomerular, obstrues intra ou extrarenais, necroses tubulares ou reaes renais ou sistmicas administrao endovenosa do meio de contraste. O ponto de melhoramento mximo do meio de contraste e as variaes na densidade, antes e depois do melhoramento mximo do contraste, ajudam a diferenciar entre os vrios processos de doena (3).
Urografia excretora radiogrfica

A urografia excretora faz uso de imagens radiogrficas em conjunto com meios de contraste de modo a explorar os rins e as estruturas do trato urinrio inferior (Figura 5), o que permite a distino e avaliao de doenas focais, multifocais ou difusas (5). A urografia excretora no deve ser realizada em pacientes anricos, oligricos ou desidratados, uma vez que o meio de contraste que contm iodo pode causar leso renal durante o fluxo lento da urina (3). Para este tipo de exame, o estmago do paciente deve estar vazio durante 24 horas, sendo permitida a ingesto ilimitada de gua (1,4). Para se evitar a sobreposio com o clon, recomenda-se a realizao de um enema 2 horas antes do exame, de forma a garantir que o clon esteja totalmente vazio. Aps a realizao do estudo radiogrfico abdominal, uma mistura de meio de contraste hidrossolvel sem iodo (ex. Iopamidol ou Iohexol) (7) com uma soluo concentrada de iodo de 300-400mg/ml injetada no
Ultrassonografia renal
No caso de sinais clnicos patolgicos ou resultados laboratoriais que indiquem doena renal, imperativo um exame ultrassonogrfico renal. A ultrassonografia oferece vrias vantagens em relao radiografia: um exame
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renal , com frequncia, hiperecognico ao fgado e isoecognico ao bao. No caso de envenenamento por etilenoglicol, a medula torna-se hiperecognica face ao crtex hipoecognico (3,7,8). Especialmente em gatos de raa, pode frequentemente ser visualizada uma orla varivel, hiperecognica, entre o crtex e a medula, que pode tambm ser acompanhada de outra orla hipoecognica, sendo habitualmente referido como o sinal do arco medular. At data, ainda no foi possvel determinar a importncia destas evidncias (5,7).
Figura 5. Radiografia abdominal, vista lateral, posio oblqua, urografia excretora (a 5 minutos aps injeo). No lado esquerdo (rim caudal) pode se ver um pielograma e um ureterograma, enquanto que no rim direito apenas se v um nefrograma. Nos animais saudveis, uma funo excretora mais ou menos simultnea esperada nos dois rins. Foi diagnosticado um ureter ectpico neste gato.
no invasivo, rpido, bom custo-benefcio, mostra as estruturas internas, pode ser realizado independentemente da funo renal, no requer radiao ionizante nem meio de contraste, permite a avaliao de estruturas vizinhas, simplifica as biopsias atravs do controle visual e pode ser repetida quantas vezes forem necessrias de modo a monitorar a progresso de uma doena ou de um tratamento. O fator limitante da ultrassonografia em relao uroradiografia a dificuldade de visualizao dos rins atravs de estruturas sseas ou repletas de gs (intestinos), no caso de existir gs livre no abdmen ou aps estudos com meio de contraste base de sulfato de brio. A funo renal no pode ser avaliada e os sinais so muitas vezes inespecficos. Alm disso, os resultados so dependentes do tcnico que realiza o exame, do equipamento e do mtodo, no caso de anomalias menores na plvis renal ou ureter, sendo uma tcnica menos sensvel que a urografia excretora (5). De um modo geral, a ultrassonografia renal realizada utilizando sondas entre 7,5 e 10MHz. Para o exame, a rea abdominal deve ser tosada at junto do arco costal, aplicando-se o gel ultrassonogrfico abundantemente. Os dois rins nos felinos encontram-se completamente extratorcicos no abdmen e so, por isso, facilmente acessveis durante o exame ultrassonogrfico. O rgo , geralmente, explorado por ultrassonografia em seo longitudinal, transversal e sagital. Alm de determinar o tamanho, forma e posio, a ultrassonografia permite igualmente diferenciar os seguintes componentes do rim: cpsula, crtex, medula, recesses colaterais, hilo e plvis (1-3,5,7,8) (Figura 6a). Nos felinos, o crtex
As doenas renais parenquimatosas difusas so mais difceis de identificar que as leses focais ou multifocais. Comparado com o bao ou com o fgado, as alteraes na ecogenicidade do crtex, medula ou ambas as partes do rim so muito conspcuas, na verdade mesmo uma pobre diferenciao entre o crtex e a medula se torna evidente. No entanto, estas evidncias no so sempre, por regra, especficas (1,5,6,8). A utilizao de diagnsticos diferenciais pode apontar para nefrite glomerular ou intersticial, linfoma renal difuso, carcinoma metasttico das clulas fusiformes ou PIF. Mesmo no caso de displasia renal congnita, de processos inflamatrios crnicos e de rins em fase terminal, ser evidente uma distino pobre entre o crtex e a medula (Figura 6b). Apenas a bipsia conduz a um diagnstico conclusivo (8). Os cistos renais surgem como estruturas arredondadas anecognicas ou, mais raramente, hipoecognicas (Figura 7). Podem projetar-se para alm da superfcie renal. Devido sua intensificao posterior, devem ser diferenciadas de ndulos tumorais muito hipoecognicos (ex. o caso do linfoma) e aparecer como massas hipoecognicas de extenso varivel. Os abcessos renais como aberraes csticas com contedo hipoecognico so, geralmente, a consequncia de uma alterao no parnquima envolvente e podem, como resultado, ser diferenciados dos cistos renais, alm dos sintomas clnicos. Se existirem bolhas de gs no lmen, o diagnstico bvio (1,8,5). O hematoma renal surge como massas hipoecognicas de extenso varivel. Os abcessos so, geralmente, mais ecodensos que os hematomas (1). Os tumores renais podem aparecer como difusos e heterogneos ao ponto de formar um padro ecogrfico complexo, ou predominantemente localizado, atravs de ndulos com ecogenicidade varivel. A especificidade tumoral no pode ser concluda com base no padro
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IMAGIOLOGIA RENAL NO GATO
Seco longitudinal do rim esquerdo
Seco longitudinal do rim direito
ecogrfico. Os tumores difusos infiltrativos podem ser facilmente diagnosticados, caso seja identificada a transio do parnquima inalterado para o tecido renal alterado. Nas fases terminais, as caractersticas do rim esto completamente ausentes. O linfoma nos gatos pode apresentar uma aparncia caracterstica. Ao redor de um rim de aspecto normal surge uma borda hipoecognica ou virtualmente anecognica, que pode surgir apenas rudimentar ou apresentar at cerca de alguns centmetros de espessura, assemelhando-se a uma borda fluda. A largura do tumor circundante pode variar em vrios locais. A totalidade de ecogenicidade renal pode aparecer aumentada. Muitos rins apresentam dimenses fisiolgicas, outros esto aumentados em grau varivel e irregularmente evidenciados (1,9) (Figura 8). A hidronefrose ou um ureter obstrudo so mais facilmente identificveis em seco transversa atravs do hilo do rim. Enquanto que o ureter fisiolgico aparece apenas vago e sem um lmen evidente (valor normal de 1,8mm), ele aumenta rapidamente de dimetro mais pequena compresso ou obstruo. As dilataes da plvis renal so menos facilmente identificveis em seco longitudinal do que em seco transversal. A fase final da atrofia medular e cortical de avano gradual o rim saculado, que como consequncia do recesso colateral mostra uma estrutura incompleta em forma de roda (7,5). O ureter bloqueado apresenta um movimento peristltico lento. Os clculos renais, em seco transversa e longitudinal, so focos altamente refletores com sombra acstica evidente (5) (Figura 4). Os rins cirrticos, como sinal de nefropatias avanadas e crnicas, mostram alm de uma diminuio de tamanho e, por vezes uma superfcie ondulada irregular, uma perda de diferenciao entre o crtex e a medula (Figura 6b). Durante o processo, a ecogenicidade aumenta, especialmente a da pirmide medular. Nas fases terminais, apenas uma rea externa hipoecognica (medula e crtex) pode ser distinguida de uma rea interna hiperecognica (plvis renal). As tromboses renais dominam como extremamente ecognicas, alteraes em forma de cunha no crtex, em que a extremidade aponta para o centro do rim, e geralmente representa uma descoberta casual (5). A biopsia renal guiada por ultrassom (2,8) tem perdido de algum modo a sua importncia devido sua natureza relativamente perigosa (devendo ser apenas realizado no crtex renal) e pela existncia de tcnicas laboratoriais alternativas de diagnstico. Antes de uma biopsia renal, sempre essencial realizar um hematcrito e determinar
Figura 6a e 6b. Imagem ecogrfica longitudinal dos rins de um gato. Enquanto que o rim esquerdo deste gato se apresenta de tamanho, forma e ecogenicidade normais, a distino corticomedular do rim direito claramente anormal, o que consistente com uma nefropatia.
Seco longitudinal do rim esquerdo
Figura 7. Imagem ecogrfica longitudinal do rim esquerdo com um pequeno cisto no crtex renal. Os cistos renais, nos gatos, podem apresentar-se de vrios tamanhos, podendo ser nico ou mltiplo, como no caso da doena renal.
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Figura 8. Imagem ultrassonogrfica do rim esquerdo, em seco longitudinal. O linfoma, uma doena neoplsica frequente nos gatos, surge tipicamente como uma margem anecognica de espessura varivel, ao redor do rim. Outros sinais ultrassonogrficos incluem o aumento irregular do tamanho do rim, uma juno corticomedular alterada e a presena de ndulos hipoecognicos no crtex do rim.
os parmetros de coagulao, principalmente no caso dos gatos pois, um maior tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) reveste-se de significado (5,10). A taxa de complicao para a biopsia renal felina de 18.5%, sendo a ocorrncia mais comum, a hemorragia severa (11).
oferece, por isso, informao adicional e complementar que recolhida por radiografia e ultrassonografia (12,14,15). Devido dificuldade financeira e tcnica e das medidas necessrias de proteo da radiao envolvidas, esta tcnica ainda limitada s clnicas de maiores dimenses (1).
Tomografia computorizada (TC)

Os exames abdominais de tomografia computorizada oferecem excelentes visualizaes anatmicas dos rins (16). Podem ser facilmente diferenciados tumores de estruturas no tumorais. O exame de TC apresenta igualmente importncia quando combinado com a ultrassonografia, no diagnstico precoce da degenerao policstica renal e, consequentemente, a seleo dos animais destinados reproduo (17,18) (Figura 9-11). Na avaliao do envolvimento tridimensional das estruturas, a TC muito superior radiografia e ultrassonografia (18). Aps o desenvolvimento da tomografia computarizada com um tempo de anlise muito curto, as diferenas de densidade iniciais podem ser facilmente documentadas e quantificadas durante a injeo de contraste em blus. Com a utilizao de imagens funcionais possvel determinar defeitos de perfuso renal agudos. No caso de suspeita de trombose venosa renal, possvel confirmar o diagnstico com base na visualizao direta do trombo nas veias renais, massa renal, aumento do dimetro venoso e veias colaterais perirenais. Do mesmo modo, importante a realizao de uma angiografia renal tomogrfica computorizada pr-cirrgica, para a determinao de um dado apropriado antes de um transplante renal (19).
Ultrassonografia com doppler

A ultrassonografia com doppler utilizada para examinar as caractersticas do fluxo sanguneo, bem como, a fase sistlica e diastlica do ciclo cardaco (1,3). Esta tcnica tambm utilizada em juno com a ultrassonografia em tempo real modo B para avaliar as doenas do parnquima renal, incluindo os transplantes renais (3,12). A falha renal aguda pode ter vrias causas, mas a mais comum a isquemia renal e/ou toxinas (1,13). O ndice de resistncia, verificado utilizando o doppler de onda pulstil, e o ndice de pulsatilidade so ambos reproduzveis e parmetros de valor no diagnstico de doenas renais que ocorrem como resultado de um defeito de perfuso. A cintilografia renal oferece igualmente um bom exame complementar (13).
Cintilografia renal
Muitas e diferentes doenas renais, como as nefrolitases, hidronefrose, degenerao policstica renal, aplasia/hipoplasia renal, obstrues ureterais ou trauma renal, podem ser reconhecidas e diferenciadas de modo relativamente pouco dispendioso atravs de cintilografia. Embora a cintilografia renal esttica possa fornecer informao valiosa sobre a morfologia renal (14), raramente utilizada, atualmente, quando esto largamente difundidas a ultrassonografia, a urografia excretora ou a TC. A cintilografia dinmica um mtodo no invasivo de avaliao da taxa de filtrao glomerular ou tubular e
Imagiologia de ressonncia magntica (IRM)

Ainda s existem estudos ocasionais sobre a aplicao clnica da IRM no diagnstico renal em pequenos animais e estes esto largamente confinados espcie canina nos estudos experimentais para a Medicina Humana (20,21). Utilizando os parmetros de fluxo da tomografia de ressonncia magntica, a diferena entre estenose severa
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Figura 9. TC. Imagem reformatada dorsal do abdmen na altura dos rins aps a administrao de meio de contraste. Em ambos os rins possvel observar defeitos parcialmente com forma de cunha e relativamente redondos, que comparado com um parnquima normal no absorveram nenhum meio de contraste. Enquanto que as alteraes neoplsicas demonstram normalmente uma absoro muito bvia do meio de contraste, as tromboses, cistos e tambm, at certo ponto, as alteraes inflamatrias, como abcessos ou hematomas, mostram defeitos na absoro do meio de contraste. Dada a variedade da forma, mais provavel que este caso seja uma questo de tromboses ou de cistos.
Figura 10. TC. Imagem dorsal reformatada do abdmen na altura dos rins, aps a administrao do meio de contraste. O rim esquerdo mostra um comportamento excretor anormal. No lado direito, possvel visualizar na regio da plvis do rim, uma estrutura homognea hipoatenuante, que conduz ao aumento e deformao do rgo e ao deslocamento do parnquima. Esta massa foi identificada na histopatologia como um leiomiossarcoma de crescimento infiltrativo. Quando se utiliza a imagem de TC, estes sinais podem ser confundidos com hidronefrose.
das veias renais (>50%) e a diferenciao entre vasos estenosados e no estenosados podem ser detectadas com maior sensibilidade e especificidade. Consequentemente, a anlise IRM da curva de fluxo cardaca guiada representa um mtodo no invasivo da avaliao da significncia hemodinmica da estenose arterial renal e permite uma avaliao funcional das caractersticas morfolgicas da estenose. Uma isquemia renal completa resulta numa fraca diferenciao corticomedular, no caso de um meio de contraste enriquecido (Gd-DTPA) IRM FLASH turbo. O sinal de intensidade dos rins com alteraes ps-isqumicas significativas mostra um menor aumento da intensidade do sinal no crtex renal ao longo do tempo, e um aumento agudo da intensidade do sinal na medula renal comparada com os rins normais. O IRM dinmico mostra, consequentemente, a morfologia renal e reflete, igualmente, o estado funcional das veias renais (21). Outros estudos
examinam o potencial do IRM no diagnstico das reaes de rejeio agudas dos transplantes renais e a diferena entre estes sinais e a necrose tubular aguda. Neste caso, os critrios mais teis provaram ser o tamanho renal, o contraste corticomedular e o tempo de relaxamento T1 do crtex renal.
Concluso
Os processos imagiolgicos auxiliam tanto na avaliao da morfologia (radiografias, ultrassonografia, TC e IRM), como tambm na funo (cintilografia renal quantitativa, TC dinmica e IRM do rim). De um modo geral, as radiografias simples e a ultrassonografia devem ser utilizadas inicialmente para os objetivos diagnsticos, pois permitem a classificao como doena parenquimatosa ou doena crtex renal/ureter, e isto muito importante. As anlises laboratoriais podem fornecer uma viso geral das doenas parenquimatosas. A raa e a idade do animal, bem como, as alteraes no
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Figura 11. Imagem TC do mesmo gato da Figura 10 em seco transversa, prxima da zona do hilo do rim direito. Uma estrutura relativamente heterognea na rea da medula do rim direito pode ser distinguida de hidronefrose, devido ao grau de intensificao ligeiramente diferente do meio de contraste.
tamanho, forma e posio, densidade e ecogenicidade dos rins, so importantes para esta conexo. No caso de doenas da plvis renal/ureter, o sexo do gato, o estado retro-peritoneal, o tamanho, a forma, a posio dos rins e os sinais clnicos relevantes (problemas de eliminao, etc.), em conjunto desempenham um papel importante. Aps a classificao anatmica, devem ser propostos diagnsticos diferenciais numa sequncia lgica, de acordo com a probabilidade, devendo ser considerada a necessidade de mais meios diagnsticos (como a TC, a IRM, a cintilografia). As potenciais doenas renais familiares e hereditrias devem ser, igualmente, levadas em considerao nesta fase.
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COMO TRATAR...
A uremia aguda no gato

apresentam sinais de crise urmica aguda fornecem, usualmente a informao adequada para identificar os componentes da uremia como pr-renal, renal e ps-renal. Embora estas categorias ajudem a estabelecer uma causa e prever um prognstico, partilham muitas caractersticas patofisiolgicas e no so mutualmente exclusivas. A azotemia pr-renal desenvolve-se como uma resposta adaptativa a qualquer causa de perfuso renal reduzida Sheri Ross, BSc, DVM, PhD, Dipl. ACVIM (ex., hipovolemia, output cardaco inadequado, vasodilatao acentuada). Inicialmente, os nfrons Servio de Nefrologia/ Urologia/ Hemodilise, permanecem intactos permitindo um rpido retorno Centro Mdico da Universidade Veterinria da Califrnia, San Diego, CA, EUA funo, uma vez restaurada a perfuso. Se o paciente Aps graduao pelo Colgio Veterinrio Atlntico, permanecer urmico aps as causas pr-renais de azotemia em 1996, Dr. Ross completou um Internato em Pequenos terem sido corrigidas, a possibilidade das causas de Animais e uma Residncia em Medicina, simultaneamente azotemia renal intrnseca e ps-renal deve ser rpida e ao seu Doutorado em Nefrologia/ Urologia na Universidade cuidadosamente avaliada de Minnesota. Trabalhou como Professora Assistente Clnica durante 2 anos antes de ir para o Centro Mdico A falha renal aguda ocorre quando os insultos citotxicos Veterinrio da Universidade da Califrnia, em San Diego (UCVMC-SD) para completar Ps-Graduao em Medicina ao nfrons prejudicam tanto a sua estrutura quanto a sua funo. A falha renal intrnseca , frequentemente, Renal/ Hemodilise. A Dr. Sheri Ross atualmente causada por nefrotoxinas ou um episdio isqumico; membro da faculdade clnica da UCVMC-SD. Os seus outras etiologias incluem infeco, obstruo prolongada principais interesses incluem: a influncia da dieta na do fluxo urinrio, e doena sistmica no-renal severa (e., progresso da doena renal crnica, a obstruo ureteral aguda felina e as aplicaes da hemodilise. pancreatite, neoplasia). Um estudo retrospectivo recente com 32 gatos com insuficincia renal aguda intrnseca identificou nefrotoxinas, particularmente de lrios e de drogas anti-inflamatrias no esteridais, como as Introduo etiologias mais comuns da falha renal intrnseca em uma A falha renal aguda pode ser definida como uma reduo populao urbana de gatos (1). brusca da funo renal resultante do acmulo de resduos nitrogenados e do desequilibrio do balano hdrico, A falha renal intrnseca aguda pode ser dividida em quatro eletroltico e cido-basico. fases sequenciais; 1) iniciao, 2) extenso, 3) manuteno, A azotemia define-se como o acmulo de resduos e 4) recuperao (2). Clinicamente, a transio de uma fase metablicos na circulao sangunea, enquanto que para a seguinte pode no ser claramente evidente e nem uremia significa a manifestao clnica polissistmica do todas as fases necessitam de estar presentes em um mesmo comprometimento renal. paciente. A iniciao o perodo durante o qual os rins esto expostos aos agentes ou episdios lesivos. A iniciao Fisiopatologia da uremia aguda pode durar horas a dias e , com frequncia, clinicamente A falha renal aguda normalmente classificada quanto silenciosa; contudo a interveno teraputica nesta fase origem como pr-renal, renal intrnseca, e/ou ps-renal. pode reduzir a severidade da leso renal e aumentar a Uma anamnese detalhada, o exame fsico, os resultados probabilidade de recuperao. laboratoriais e os estudos de imagiologia dos gatos que
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Obstruo ureteral felina: uma sndrome emergente

A obstruo ureteral felina , atualmente, a principal causa de uremia aguda severa, nos gatos (3). Desde 1996, aproximadamente metade dos gatos com uremia aguda severa sujeitos a hemodilise na UC Davis e na UCVMC San Diego apresentavam obstruo ureteral aguda. Os clculos de oxalato de clcio causam com frequncia obstruo ureteral, embora outras causas, incluindo concrees de sangue e tampes de material celular ou resduos inflamatrios, tenham sido igualmente relatados (4).
Figura 1. Radiografia abdominal lateral caracterstica de um gato apresentando uremia severa secundria a obstruo ureteral aguda. A assimetria renal significativa (Dto. > Esq.) sugere obstrues ureterais consequentes (i.e. sndrome big kidneylittle kidney). Notar a presena bilateral de nefrlitos (setas brancas) e ureterlitos no ureter direito (setas amarelas) e esquerdo (setas vermelhas).
A iniciao seguida imediatamente pela extenso, durante a qual a inflamao mediada por citocinas e alteraes na perfuso renal produzem leso epitelial tubular e endotelial vascular, terminando em morte celular. Durante esta fase, a taxa de filtrao glomerular (TFG) declina, a capacidade de concentrao urinria perdida e pode desenvolver-se oligoanria. A terceira fase, manuteno, representa o perodo no qual se instala a leso parenquimatosa renal, e caracterizada pela reduo persistente da TFG e disfuno tubular com produo varivel de urina. Os sinais polissistmicos de uremia tornam-se aparentes durante esta fase, alertando o proprietrio para procurar a ajuda veterinria. Infelizmente, pode j ter ocorrido leso renal significativa, limitando assim o controle das teraputicas de suporte e sintomticas. A quarta fase, a recuperao, representa a fase de regenerao epitelial tubular e, se ela ocorrer, pode durar de dias a meses. A recuperao caracterizada pelo aumento da TFG, melhoria da qualidade da urina, e melhoria das consequncias polissistmicas da disfuno renal. Estas alteraes podem ocorrer de modo gradual ou muito precipitado. A azotemia ps-renal resulta da obstruo do fluxo urinrio aps a sada do nfron, ou perda de urina do trato urinrio para as cavidades corporais. Os sinais clnicos e evidncias fsicas da obstruo uretral facilitam o rpido diagnstico e aliviam a obstruo. Da mesma forma, a ruptura do trato urinrio pode ser rapidamente identificada atravs da combinao dos sinais observados no exame fsico e da imagiologia especfica. A obstruo do trato urinrio superior apresenta-se como um maior desafio diagnstico.
A obstruo ureteral unilateral raramente causa sinais clnicos se o rim contralateral funcionar bem. Os proprietrios mais atentos podem notar o coar do flanco ou comportamento anti-social, presumivelmente uma manifestao de dor, mas os gatos raramente apresentam esta fase. A obstruo contnua leva ao aparecimento de fibrose e atrofia do rim correspondente e hipertrofia compensatria do rim contralateral. A doena continua silenciosa clinicamente at ocorrer a obstruo do ureter contralateral. Este processo explica o clssico cenrio big kidney-little kidney (rim grande rim pequeno) tpico de muitos gatos diagnosticados com obstruo ureteral aguda. Alternativamente, alguns gatos apresentam rins pequenos sugerindo obstruo ureteral como uma exacerbao aguda da doena renal crnica (IRC). A obstruo ureteral na presena de rins simtricos sugere a obstruo bilateral simultnea (Figura 1). Todos os gatos com uremia aguda severa devem ser avaliados para uma potencial obstruo ureteral, uma vez que o retorno da funo renal inversamente relacionado com a durao da obstruo. Nos ces, muitos estudos demonstraram que possvel o retorno completo da funo renal se a obstruo for resolvida em alguns dias, enquanto que o retorno ser menor que 50% da funo renal original se a obstruo persistir por mais de 2 semanas (5).
Diferenciar a doena aguda da doena crnica

A diferenciao entre a uremia aguda e a uremia da IRC apresenta relevncia prognstica e teraputica. Inerente ao diagnstico de leso renal aguda, reside o potencial de recuperao funcional completa. Da mesma forma, o tratamento expediente de fatores que causem a descompensao aguda de IRC (ex., pielonefrite, hipovolemia) pode permitir a reverso para nveis funcionais pr-crise. Em contraste, os pacientes com IRC terminal no apresentam grande potencial de recuperao.
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O exame meticuloso da histria clnica, exame fsico, dados laboratoriais anteriores e atuais, bem como estudos de imagiologia permitem, normalmente, a diferenciao.
A super-hidratao uma das complicaes potencialmente mortais mais frequentes em pacientes com IRC (Figura 2).
Manejo da uremia aguda

A abordagem inicial dos gatos apresentando uremia aguda deve focar na reverso da(s) causa(s) subjacentes (prrenal, ps-renal) de uremia e na identificao e na correo dos desequilbrios hdricos, eletrolticos e cidos-bsicos. Em adio teraputica especfica, deve ser identificada a causa subjacente. Os cuidados de suporte e sintomticos agressivos, permitem otimizar a possibilidade de recuperao da funo renal.
Produo de urina
A produo de urina varia de modo significativo entre os pacientes com uremia aguda, e pode inclusive variar em um mesmo paciente. A produo normal de urina para um gato normotensivo euvolmico de 1-2ml/kg/h. A euvolemia, assim como, uma presso sangunea arterial mdia >60mmHg so pr-requisitos essenciais para interpretar corretamente a produo de urina. A produo de urina < 0,5ml/kg/h significa oligria e requer a monitoramento rigoroso do paciente. Nem todos os pacientes com IRA (insuficincia renal aguda) desenvolvem oligria patolgica, mas importante notar tambm que a produo de urina normal ou aumentada no significa por si s uma funo renal normal. Se um paciente se torna hipervolmico, toda a administrao de fludos parenterais deve cessar, podendo ser necessrio o uso de diurticos. Os diurticos de ala, como a furosemida, diminuem o transporte ativo e as necessidades energticas no ramo espesso ascendente do nfron, e so os diurticos mais apropriados para a hipervolemia. Apesar de a furosemida poder aumentar o output urinrio, ensaios mdicos humanos demonstraram no existir aumento da recuperao renal ou diminuio da mortalidade com a sua utilizao (6). Independentemente da influncia nas resolues finais, a converso da oligria para no oligria importante, pois facilita bastante o manejo dos desequilbrios de fludos e de eletrlitos. Isto particularmente verdade nos casos em que a dilise no est imediatamente disponvel.
Equilbrio hdrico
Na abordagem inicial considerado como crtico o estabelecimento e manuteno da euvolemia. Muitos pacientes apresentam-se significativamente desidratados, assim a restituio rpida do volume extracelular e da perfuso renal permite corrigir a azotemia pr-renal e auxiliar na preveno de uma futura leso renal isqumica. As taxas de cristalides endovenosas (EV) so calculadas de modo a corrigir os dficits de fludos extracelulares. O dficit calculado deve ser restitudo durante as primeiras 4 a 6 horas. As necessidades hdricas de manuteno e as perdas contnuas so adicionadas ao clculo do dficit, para completar a prescrio hdrica. Este representa, com frequncia, um volume significativo de fludos e os pacientes devem ser monitorados constantemente para garantir a estabilidade cardaca. O fludo de escolha para compensao do dficit de volume a soluo salina (0,9%) normal. Os pacientes hipernatrmicos podem necessitar de fluidos com menos sdio, enquanto que os pacientes com hipovolemia, hipotenso ou hemorragia podem necessitar de colides ou produtos de sangue. A taxa e volume de fludo que pode ser administrada em segurana, depende do dficit e output de urina (ex., oligoanria, poliria). A resposta fluidoterapia durante a fase de reidratao rpida deve ser monitoradas cuidadosamente; a oligria ou anria aps a restituio de volume predispe hipervolemia com a continuao da fluidoterapia. O peso corporal deve ser determinado com rigor, pelo menos, duas vezes por dia. O rpido ganho ou perda de peso de 1kg corresponde ao ganho ou perda de um litro de fludo. A quantidade de fludo administrada ajustada de modo a que o peso corporal permanea estvel. Todas as fontes de ingesto de fludos (fludos prescritos, medicaes, alimentos, etc.) e o output (drenos cirrgicos, diarria, perdas insensveis, etc.) devem ser includos quando se considera o total do balano hdrico.
Figura 2. Radiografia torcica lateral de um gato oligoanrico, levado para hemodilise, evidenciando edema pulmonar secundrio a excesso de administrao de fludos por via parenteral. Alm do padro pulmonar alveolar, notar a distenso da veia cava caudal; ambos so sinais tpicos de super-hidratao.
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Se a oligria persistir aps a reidratao, a administrao de manitol pode promover a diurese osmtica. administrado um blus inicial de manitol de 0,5-1,0g/kg IV, durante 10 a 20 minutos. Se ocorrer diurese significativa dentro de 60 minutos, o blus pode ser repetido a cada 8 horas. Alternativamente, pode ser administrada uma infuso contnua de manitol de 1-2mg/kg/min, durante 12 a 36 horas, para manter o efeito. O manitol aumenta o fluxo sanguneo renal, diminui o edema celular tubular, aumenta o fluxo tubular e ajuda a prevenir a obstruo e o colapso tubular. O manitol um vasodilator fraco e um neutralizante de radicais livres. Os agentes osmticos esto contraindicados na presena de super-hidratao, uma vez que o aumento do volume intravascular pode precipitar o edema pulmonar. Nos gatos, no foi ainda comprovado que a infuso de dopamina, em doses tolerveis, possa aumentar o output urinrio; provavelmente porque os gatos possuem poucos receptores renais de dopamina (7). A dopamina NO atualmente uma teraputica recomendada para humanos, nem para gatos com IRA, e a sua utilizao em ces controversa. Estudos preliminares do agonista DA1 seletivo, fenoldopam, demonstrou resultados promissores em humanos. Foi publicado apenas um estudo em medicina felina que demonstrou um aumento retardado no output da urina quando administrado sob infuso contnua (CRI - continuous rate infusion), em grupo de gatos saudveis (8).
controlar a presso sangunea com a amlodipina, deve ser considerada a adio de um inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) e/ou um antagonista dos receptores alfa-1.
Complicaes metablicas
Desequilbrios cido-bsicos
A acidose metablica uma sequela comum da uremia aguda e ocorre secundariamente diminuio da excreo renal de cido e diminuio da produo de bicarbonato (11). A acidose metablica ligeira pode resolver-se com a substituio do volume e a instituio da diurese. Contudo, pode estar indicada uma correo mais agressiva da acidose metablica caso a acidose seja muito severa ou se estiver igualmente presente a hipercalemia. O tratamento apropriado da acidose severa ([bicarbonato srico] <16mmol/l) baseia-se na avaliao da concentrao srica de bicarbonato ou dos gases sanguneos venosos. O bicarbonato de sdio administrado por via IV, de modo a obter as concentraes alvo de bicarbonato (>20mmol/l), ou at que a sobrecarga de sdio ou a hipocalcemia impeam a administrao futura. O dficit de bicarbonato no fludo extracelular pode ser determinado da seguinte forma: - mEq HCO3 necessria = (Peso corporal em kg) X 0,3 X (dfice base ou (20-TCO2)) Com intuito de minimizar as complicaes iatrognicas, o objetivo imediato no o de restituir o equilbrio cido-bsico, mas sim o de melhorar os efeitos cardiovasculares adversos da acidose. Assim, administrado 1/2 da dose calculada, durante 30 minutos, depois a metade restante pode ser administrada juntamente com fludos IV, durante as 2-4 horas seguintes. Os gases sanguneos ou sricos CO2T (dixido de carbono total), so reavaliados aps restituio inicial, de modo a analisar a eficcia do tratamento e determinar a necessidade de tratamento de substituio adicional (12).
Hipertenso
Os gatos em crise urmica so frequentemente hipertensivos, o que pode exacerbar a leso renal (9). O monitoramento cuidadoso da presso sangunea e o exame fsico durante a restituio de fludos essencial, de modo a prevenir a hipertenso secundria a uma sobrecarga de volume. Os gatos com presses sistlicas permanentemente acima de 180mmHg, ou os que apresentam presso sangunea sistlica >160mmHg podem evidenciar leso orgnica (ex., tortuosidade arterial, hemorragia ou deslocamento da retina; colapso, ou convulso; hipertrofia ventricular esquerda) e devem ser tratados para a hipertenso. Graas sua eficcia, ausncia de efeitos secundrios e administrao oral diria nica, a amlodipina, um bloqueador dos canais de clcio, atualmente a droga antihipertensiva de seleo para os gatos (10). administrada inicialmente a uma dose de 0,625mg/gato, sendo aumentada medida que necessrio de modo a atingir uma presso sistlica abaixo de 170mmHg. Se no for possvel
Hipercalemia
A hipercalemia a alterao metablica mais sria associada s causas renais intrnsecas ou ps-renais da uremia aguda. A hipercalemia pode ser agravada pela utilizao de fludos contendo potssio e/ou utilizao de drogas como os IECAs. A concentrao srica de potssio ([K+] srica) varia, substancialmente, nos pacientes urmicos agudos, podendo desenvolver-se arritmias cardacas fatais com uma [K+] srica >7mEq/l. A hipocalcemia, acidose e certas medicaes potenciam os efeitos eletromecnicos da hipercalemia, os quais esto globalmente resumidos no ECG. As alteraes iniciais no padro do ECG incluem um pico das
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Tabela 1. Opes teraputicas para o controle da hipercalemia* Intervenes

Clnicas Corrigir a desidratao com fludos sem potssio (0,9% NaCl) Promover a diurese Minimizar a ingesto de potssio (eg. eliminar fontes parenterais de potssio, minimizar o aporte oral) Interromper as medicaes que promovem hipercalemia (eg. inibidores da enzima de converso da angiotensina - IECAs, diurticos poupadores de potssio) Farmacolgicas Diurticos de ala Verificar a presso sangunea, o estado cido-bsico Furosemida 2-4mg/kg e de hidratao. Apenas eficaz se no oligrico. Bicarbonato de sdio Garantir uma funo respiratria adequada. Suficiente para corrigir o dficit de bicarbonato existente Monitorar a alcalose e hipernatremia. Se se desconhece o estado do bicarbonato, 1-2mEq/kg IV Dextrose Insulina Monitor cuidadosamente a hipoglicemia. 1-2mL/kg de 50% dextrose (diluda em 25%) IV OU insulina regular 0,1-0,2U/kg IV blus seguido de 1-2g dextrose/unidade insulina OU 0.5-1.0 U/kg CRI (infuso contnua) com 2g dextrose por unidade de insulina administrada Gluconato de clcio Pode causar bradicardia, arritmias cardacas. 0,5-1,0mL/kg de 10% gluconato de clcio IV durante 10-15min. Administrar com monitoramento constante por ECG. Hipercalemia refratria Tratamento de dilise * O tratamento deve ser adaptado a cada paciente individualmente. Consultar texto para mais informaes. Monitorar a hipervolemia e hipernatremia.
Precaues
ondas T, seguido do encurtamento do intervalo QT e um nivelamento da onda P. medida que a [K+] srica aumenta, a onda P atenuada, o complexo QRS alarga, e o intervalo QT torna-se mais prolongado. O eventual desenvolvimento de um padro de onda sinusoidal (ritmo idioventricular) anuncia uma iminente parada cardaca (11). A hipercalemia moderada ([K+] srica <7,0mEq/L) resolve, frequentemente, com a correco do dficit, utilizando uma soluo salina normal. Neste caso, a reduo na [K+] srica devida hemodiluio e excreo aumentada, resultante da melhoria do fluxo sanguneo renal. A furosemida pode igualmente ser benfica na promoo da caliurese. Se a substituio de volume e a diurese no atenuam de modo suficiente a cardiotoxicidade hipercalmica, podem ser necessrias outras teraputicas para reduzir temporariamente a [K+] srica efetiva, at a funo renal melhorar, ou at se iniciar o tratamento de substituio renal. As intervenes evidenciadas na Tabela 1, podem prevenir ou reverter a cardiotoxicidade hipercalmica, pela diminuio da [K+] srica ou, no caso do gluconato de clcio, pela estabilizao das membranas celulares cardacas.
Se o bicarbonato de sdio for contra-indicado ou no eficaz, pode ser administrada dextrose hipertnica unicamente ou em combinao com insulina regular. A glicose estimula a liberao de insulina e promove a entrada celular de potssio. Se for administrada a insulina, a glicose sangunea deve ser cuidadosamente monitorada de forma a evitar hipoglicemia iatrognica (12). O gluconato de clcio no altera a [K+] srica, mas reduz a cardiotoxicidade ao permitir a despolarizao da membrana celular cardaca na presena de hipercalemia severa. A dose inicial recomendada de 0,5 a 1,0mL/kg IV de uma soluo a 10%, ao longo de 10 a 15 minutos, para reverter as anomalias ECG potencialmente mortais. Os efeitos no ECG surgem rapidamente, mas permanecem por pouco tempo, durando aproximadamente 25 minutos. A infuso de clcio apenas uma medida de emergncia, que permite o uso posterior aplicao de outras teraputicas duradouras (11).
Hipocalemia
A hipocalemia comumente, associada insuficincia renal polirica. A administrao de fludos sem potssio (salina) ou diurticos (furosemida, manitol), ingesto
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insuficiente de potssio, vmito e diarria, podem globalmente contribuir para o desenvolvimento de hipocalemia. A hipocalemia pode alterar a hemodinmica sistmica e diminuir a TFG, causando agravamento da disfuno renal. A suplementao de potssio atravs de cristalides administrados aos pacientes com IRA baseada na avaliao srica de [K+]. A taxa da administrao IV de potssio no deve exceder os 0,5mEq/kg/hora. Uma vez corrigida a hipocalemia, a normocalemia pode ser mantida atravs de tratamento apropriado de potssio, por via oral ou IV.
Desequilbrio de sdio
A insuficincia renal aguda causa o distrbio hdrico e orgnico do sdio . Os pacientes com funo excretora diminuda requerem um monitoramento mais atento do volume e da composio do fludo administrado; a hipo ou hipernatremia, sendo geralmente, iatrognicas. Os pacientes oligricos so, com frequncia, hiponatrmicos devido ao clearance limitado da gua livre. A hipernatremia pode resultar de perdas de fludo hipotnicos (perdas gastrointestinais (GI)), diurese osmtica, perdas insensveis), administrao de fludos ricos em sdio (soluo salina 0,9%, bicarbonato de sdio, Ringer lactato ), e ingesto inadequada de gua. A ocorrncia desta complicao pode ser diminuda atravs do monitoramento frequente do equilbrio hdrico e da concentrao srica de sdio, bem como de um ajuste apropriado da composio do fludo (11).
Os antagonistas dopaminrgicos (e.g. metoclopramida) so, com frequncia, utilizados como uma teraputica de primeira escolha no manejo do vmito urmico. A metoclopramida apresenta tambm um efeito promotor da motilidade, alm dos seus efeitos anti-emticos de ao central. Os antagonistas alfa2-adrenrgicos (ex. proclorperazina) so agentes anti-emticos eficazes nos gatos, mas foram associados a hipotenso significativa e/ou tranquilizao. Esta classe de anti-emtico deve apenas ser utilizada em pacientes normovolmicos e normotensivos, com um monitoramento cuidadoso de sua presso arterial. Os antagonistas 5-HT3 (ondansetron e dolasetron) parecem ser bastante eficazes no controlo do vmito urmico e no foram associados a nenhum efeito adverso significativo (11). Embora ainda no aprovado para utilizao em gatos, o maropitant foi recentemente disponibilizado para controlar o vmito nos ces. O maropitant um antagonista dos receptores da neuroquinina (NK1) e inibe o vmito por ambos efeitos mediados em nvel perifrico e central. De modo preliminar, a utilizao off label desta droga em gatos parece ser promissora, mas requer avaliao adicional acerca da sua segurana e eficcia. A gastrite aguda e enterite podem ser controladas atravs de antagonistas dos receptores-H2 como a famotidina. Uma vez que estas drogas sofrem eliminao renal, a dose reduzida no caso de insuficincia renal aguda severa. Como uma alternativa aos antagonistas dos receptores-H2 existem ainda os inibidores da bombas de prton, como o omeprazol, que pode ser utilizado para diminuir a secreo gstrica cida e minimizar a irritao da mucosa gstrica.
Hiperfosfatemia
A hiperfosfatemia acentuada um smbolo da uremia aguda, e pode exacerbar a hipocalcemia, promover a deposio de clcio e fsforo nos tecidos moles, e agravar ainda mais a disfuno renal. O ponto mais importante da abordagem da hiperfosfatemia a reduo diettica de fsforo em conjunto com a administrao de agentes quelantes do fosfato intestinal (e.g., hidrxido de alumnio).
Anemia
Durante o tratamento da uremia aguda com frequncia ocorre o desenvolvimento a anemia normocrmicanormoctica. Os humanos com IRA desenvolvem anemia na presena de nveis sricos de ferro normais e medula ssea normal ou hipercelular, devido ao efeito combinado da diminuio da produo endgena de eritropoietina e da fragilidade eritrocitria induzida pelas toxinas urmicas. As perdas de sangue devido a ulceraes gastrointestinais, potencializadas pela disfuno plaquetria urmica, pode tambm contribuir para a anemia. Porque a anemia pode resultar em complicaes significativas nos pacientes em estado crtico, os nveis de hemoglobina devem ser mantidos acima de 10 g/dL. A suplementao com eritropoietina recombinante humana (rHu EPO), por via subcutnea ou endovenosa, produz uma
Manifestaes gastrointestinais da uremia

Os sinais clnicos comuns na uremia aguda, como a nusea e o vmito, devem ser controlados de modo a facilitar a ingesto calrica e a melhorar o bem-estar do paciente. O vmito urmico mediado centralmente atravs dos efeitos das toxinas urmicas nos quimioreceptores da zona de gatilho ou trigger zone (CRTZ chemoreceptor trigger zone) no crebro e, perifericamente, atravs da irritao GI. Alteraes na motilidade GI e a presena de edema intestinal (observado na super-hidratao) pode tambm contribuir. Embora o vmito e a nusea sejam frequentemente tratados atravs da utilizao de uma nica droga, pode ser adicionado um segundo anti-emtico nos casos de vmito prolongado.
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resposta eritride inicial na maioria dos gatos. Utilizada de modo crnico pode desenvolver-se aplasia dos glbulos vermelhos devido aos anticorpos anti-rHuEPO em cerca de 20-70% dos pacientes, impedindo a administrao adicional (13). Um novo peptdeo eritropoitico, darbopoetina alfa, demonstrou ser to efetivo como a rHuEPO, no controle da anemia em humanos com IRC (14). Em comparao com a rHuEPO, a darbepoetina alfa possui tempo de meia-vida maior e maior potncia, permitindo eficcia clnica com menor frequncia de administrao. Embora no esteja ainda provado em ensaios clnicos, relatrios no publicados sugerem que a darbepoetina alfa apresenta eficcia e segurana semelhante eritropoietina, com o benefcio significativo de menor incidncia de produo de anticorpos.
acidose metablica associada IRA aumenta o catabolismo protico, exacerbando a azotemia, a hipercalemia, a hiperfosfatemia e a perda de massa magra corporal. As causas metablicas de anorexia e de vmito devem ser abordadas de modo agressivo, devendo ser encorajado o aporte oral de calorias. Uma vez que os gatos so, notoriamente, consumidores seletivos, durante o perodo de hospitalizao devem ser oferecidas dietas que no sejam as preferidas para o manejo diettico a longo prazo (i.e., fazer alimentao forada de dieta renal no hospital). Este procedimento ajuda a prevenir o desenvolvimento de uma averso alimentar dieta teraputica eleita. Embora muitos gatos hospitalizados se recusem prontamente a comer, uma interveno pr-ativa atravs de sondas de alimentao enteral, combate o catabolismo e ajuda a prevenir a perda de massa magra. Uma vez controlado o vmito, as sondas naso-esofgicas fornecem um suporte hdrico e nutricional a curto prazo. A maioria dos pacientes tolera a colocao destas sondas, atravs das quais podem ser administradas dietas renais felinas comercialmente disponveis. Uma sonda de esofagostomia (sonda E) ou sonda de gastrostomia percutnea (sonda PEG) deve ser considerada, caso se preveja o suporte nutricional por mais alguns dias. No nosso hospital, as sondas E so por rotina colocadas nos gatos urmicos para um fornecimento nutricional, hdrico e/ou de medicaes, a longo prazo. As sondas de esofagostomia so bem toleradas e permitem a administrao de uma dieta de prescrio renal misturada. Quando o vmito prolongado ou um estado mrbido impedem a alimentao enteral, deve ser fornecida a nutrio parenteral, temporariamente, de modo a suprir as necessidades calricas dirias. A administrao de nutrio parenteral a animais oligricos obriga um monitoramento zeloso, de modo a evitar desequilbrios hdricos e eletrolticos.
Controle da dor
A analgesia um importante componente do tratamento, muitas vezes negligenciado em gatos devido sua natureza reticente. Os gatos com obstruo ureteral possuem geralmente dor abdominal mediocranial ligeira a acentuada, devido a edema intersticial e/ou espasmo ureteral; gatos com IRA intrnseca apresentam normalmente dor devido a inflamao renal e/ou edema. Alm disso, os gatos com uremia severa apresentam, muitas vezes, ulcerao oral e gastrointestinal. O desconforto associado s eroses e ulceraes orais pode ser aliviado atravs da administrao tpica de agentes contendo lidocana. A realizao de elixires orais contendo 0,2% de clorexidina pode reduzir a infeco e acelerar a cicatrizao. A buprenorfina e o butorfanol nas doses padronizadas fornecem uma analgesia inicial de confiana e efetiva.
Consideraes farmacolgicas
A insuficincia renal pode alterar de modo pronunciado a farmacocintica das drogas; incluindo a biodisponibilidade oral, o volume de distribuio, a ligao protica, o mais importante, as taxas de metabolismo e de excreo (i.e., clearance). De forma a minimizar a toxicidade e a maximizar o benefcio, por vezes necessrio modificar a dosagem ou a frequncia da administrao. Esto disponveis, para humanos, orientaes para o ajuste da dosagem, e muitas drogas inseridas incluem regimes de dosagem para pacientes com funo renal diminuda. Apesar do metabolismo da droga poder divergir entre gatos e humanos, estas referncias podem servir como linhas orientadoras.
Indicaes para a dilise

A hemodilise ou dilise peritoneal so, por vezes, as nicas solues para os pacientes urmicos severos que no respondem abordagem mdica agressiva apropriada. As indicaes para iniciar a dilise incluem a hipercalemia severa, a sobrecarga de volume refratria restrio de fludos e diurticos, a uremia intratvel e (especialmente para a hemodilise) as toxicidades agudas e superdosagens de drogas. A estabilidade metablica veiculada pela dilise fornece tempo para determinar a causa da disfuno renal, apresentado aos donos melhores dados prognsticos. Idealmente, a dilise cria uma janela de segurana longa o suficiente para permitir a recuperao renal (16). Nas fases
Abordagem nutricional da insuficincia renal aguda

Os pacientes com uremia aguda encontram-se frequentemente profundamente catablicos. Alm disso, a
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iniciais da azotemia progressiva, a hemodilise pode tambm ser iniciada de forma pr-ativa para antecipar ou impedir o desenvolvimento de uremia. Este procedimento melhora a qualidade de vida e a satisfao do dono enquanto facilita o controle geral do caso.
Prognstico e recuperao
O prognstico de gatos com uremia aguda depende da causa subjacente, da extenso da leso renal, de doena concomitante ou falha orgnica, da idade e da resposta ao tratamento. Foi recentemente relatada uma taxa de mortalidade total de 47%, para um grupo de 32 gatos, com falha renal intrnseca aguda (1). Neste estudo, aproximadamente, metade dos gatos que sobreviveram ao episdio urmico ficaram azotmicos persistentes. Estas descobertas esto em concordncia com as descritas para ces e humanos. Um estudo retrospectivo, em 1997, relatou que 56% dos ces diagnosticados com IRA e recebendo tratamento sem recurso dilise, em um hospital universitrio, foram eutanasiados ou morreram antes da alta hospitalar (17). Dos ces sobreviventes, mais de metade permaneceu azotmico persistente. Trs estudos envolvendo gatos, apresentados para tratamento mdico e, em grande parte dos casos, para hemodilise de uremia aguda, demonstraram no existir nenhuma associao entre a
magnitude da azotemia na poca da consulta e no final do tratamento (1,3,16). Resultados semelhantes foram obtidos num estudo com ces com falha renal aguda adquirida hospitalar (18). Por outro lado, em outro estudo com 99 ces com IRA, uma pronunciada elevao da creatinina srica foi associada com a diminuio da sobrevivncia (17). Os gatos com uremia aguda secundria obstruo ureteral progridem melhor que quando secundria a falha renal intrnseca aguda; num estudo com 50 gatos levados para tratamento por dilise da obstruo ureteral aguda, verificou-se 70% de sobrevivncia. Dos gatos sobreviventes, 71% eram azotmicos no momento da alta hospitalar (19). razovel a hiptese de que uma percentagem aumentada de gatos sobreviventes de obstruo ureteral aguda possa permanecer azotmica, devido doena renal preexistente, ou eventualidade de uma obstruo ureteral parcial persistente. De um modo geral, o prognstico a longo prazo para os gatos que sobrevivem dos episdios de uremia aguda razovel a bom, dependendo da etiologia subjacente. O diagnstico precoce e a interveno apropriada melhoram a sobrevivncia e minimizam o potencial de leso renal persistente.
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PONTO DE VISTA ROYAL CANIN
Abordagem nutricional da doena renal crnica felina
Jonathan Elliott, MA, Vet MB, PhD, Cert SAC, Dipl. ECVPT, MRCVS
Royal Veterinary College, Londres, RU
(Consultar a pgina 8 para informaes sobre a biografia do autor)
Denise Elliott, BVSc (Hons), PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN

Comunicao Cientfica, Royal Canin, EUA
A Dr. Denise Elliott formou-se em medicina Veterinria na Universidade de Melbourne, em 1991. Aps completar um Internato em Medicina e Cirurgia de Pequenos Animais na Universidade da Pensilvnia, a Dr. Denise fez Residncia em Medicina e Nutrio Clnica de Pequenos Animais na Universidade de Califrnia-Davis. Tornou-se diplomada pelo Colgio Americano de Medicina Interna, em 1996, e pelo Colgio Americano de Nutrio Veterinria, em 2001. Concluiu o seu Doutorado em Nutrio na Universidade da Califrnia-Davis, em 2001, pelo seu trabalho em anlise de impedncia bioeltrica de multifrequncia em ces e gatos saudveis. A Dr. Denise atualmente Diretora de Comunicao Cientfica da Royal Canin EUA.
PONTOS-CHAVE
Os objetivos da teraputica nutricional na doena renal crnica felina dependem da fase da doena proposta pela IRIS: Na Fase 2 e incio da Fase 3 as alteraes dietticas so realizadas de modo a considerar as m adaptaes que conduzem leso renal intrnseca, na tentativa de retardar a progresso: - Controle da hiperfosfatemia atravs da restrio alimentar de fosfato; - Monitoramento da proteinria; - Controle da hipocalemia; - Controle da hipertenso; Nas fases finais da IRC (fim da Fase 3 e Fase 4), a prioridade altera-se para corrigir os desequilbrios que conduzem sndrome urmica e que influenciam a qualidade de vida do animal. Os objetivos incluem: - Minimizar a azotemia; - Limitar a hiperfosfatemia atravs da restrio diettica e uso de agentes quelantes de fosfato intestinal; - Lutar contra a anorexia de modo a manter uma ingesto de energia suficiente; - Controlar a acidose metablica.
Introduo
A composio da dieta importante para a manuteno da homeostasia em gatos que sofrem de insuficincia renal crnica (IRC) e ajuda a melhorar a qualidade de vida do animal. Em alguns casos, as medidas dietticas podem prevenir a progresso da IRC at uma fase em que o desenvolvimento se torna fatal, a menos que seja realizado um tratamento de substituio renal. As recomendaes dietticas e outras formas de tratamento mdico devem ser adaptadas s necessidades de
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cada paciente, de acordo com a apresentao clnica e os resultados dos testes laboratoriais. A insuficincia renal crnica progressiva e dinmica, por isso, necessrio realizar exames clnicos e anlises laboratoriais regulares e adaptar o tratamento s alteraes observadas para que permaneam efetivas.
O apetite do gato pode tambm ser estimulado pela adio de substncias aromatizantes dieta base.
Razes para restringir a ingesto de protena na doena renal crnica

Existem duas razes para a restrio do nvel de protena numa dieta formulada para a doena renal: Minimizar a azotemia/uremia mais apropriada para o fim da Fase 3 e para a Fase 4 da IRC em gatos; Diminuir a proteinria mediada por hiperfiltrao glomerular, resposta de m adaptao IRC que contribui para a progresso da leso renal. Esta a razo para a reduo da ingesto protica nas Fases 2 e 3 da IRC. Uma vez que a IRC atinja a fase urmica (fim da Fase 3/incio da Fase 4 na classificao IRIS), recomendado reduzir a ingesto de protena de modo a garantir que o bem-estar do gato no seja afetado de modo adverso pela uremia. A determinao da razo uria : creatinina plasmticas til na avaliao da resposta do animal restrio protica (diminuio da produo de resduos nitrogenados). Nos ces, os valores de referncia tm sido recomendados de acordo com os nveis de ingesto de protena, mas nenhum foi publicado ainda para gatos. A eficcia da reduo da ingesto de protena como um tratamento para a proteinria muito controverso no co e no gato. Em estudos experimentais com ratos, esta estratgia demonstrou ajudar a retardar a progresso das leses renais (3), de modo que a restrio protica foi tambm recomendada para as
Lutar contra a anorexia e manter um consumo energtico suficiente

Nos casos avanados de IRC, o elevado acmulo de resduos nitrogenados possuem uma ao irritante nas mucosas. O gato sofre de nuseas e vmito e tende a perder o apetite. Se esta situao persistir durante algum tempo, o animal sofre ainda mais perda de peso e a sua esperana mdia de vida reduzida (Figura 1). A ingesto energtica do animal dever ser adaptada s suas necessidades e por isso o seu peso e condio corporal devem ser avaliados com regularidade. Os gatos geralmente necessitam entre 50 e 60kcal/kg/dia. Uma vez que os lpidos fornecem cerca de duas vezes mais energia do que os carboidratos por cada grama consumida, aumentam a densidade energtica do alimento, tornando possvel a diminuio do volume de alimento a administrar e assim reduzir os riscos de nuseas e vmito. Pode ser necessrio tentar vrios diferentes alimentos antes de selecionar aquele que o animal prefere. Por vezes til aquecer o alimento (no caso dos alimento midos) e administr-lo ao animal pequenas quantidades a intervalos muito regulares.
Taxa de sobrevivncia (%)
100
Condio corporal tima (n=878)
80
Gatos emaciados (n=222)
60 40
Gatos caquticos (n=38)
20
Anos
Figura 1. Condio corporal e esperana de vida no gato (1).
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ABORDAGEM NUTRICIONAL DA DOENA RENAL CRNICA FELINA
Concentrao plasmtica de paratormnio (pg/mL) Introduo de uma dieta restrita em fosfato
Concentrao plasmtica de fosfato (mmol/L)
3.0 2.5
importante notar que, enquanto a concentrao plasmtica de fosfato estabiliza muito depressa, o PTH plasmtico continua a decrescer at atingir eventualmente os valores normais (2,5 a 20pg/mL), aps aproximadamente 400 dias de dieta apropriada.
500 400 300 200 100 0 0

Dia 0
2.4 1.4 1.0 0.5 00 200 300 400 500

Tempo (dias)
Figura 2. Impacto de um alimento diettico renal na concentrao plasmtica de fosfato (pontos vermelhos) e de PTH plasmtica (pontos azuis) num gato que se apresenta com IRC (2).
outras espcies. Estudos semelhantes tm sido conduzidos em gatos, mas nos casos em que a ingesto de protena foi mais limitada (2,7g/kg/dia), os animais apresentaram sinais de m nutrio protica e uma diminuio na albuminemia no final do estudo (4). Um estudo subsequente falhou ao tentar evidenciar qualquer efeito benfico na restrio de protena (5,25,3g/kg/dia) quando a azotemia foi limitada (Fase 1 e 2 da doena renal crnica, de acordo com a classificao da Sociedade Internacional de Interesse Renal IRIS) (5). Parece ser evidente, a partir de estudos publicados de modelos felinos, que evitar dietas com nveis elevados de protena, particularmente as formuladas com protena animal, deva ser recomendado para nos gatos com IRC. Outra abordagem diettica para limitar a proteinria atravs da suplementao diettica com cidos graxos poliinsaturados (PUFA) da srie mega 3. Em ces com IRC, a administrao de uma dieta enriquecida com cidos graxos de cadeia longa mega 3 retardou a progresso da deterioriao da TFG (taxa de filtrao glomerular) (6). Embora sejam necessrios outros estudos para determinar o impacto dos mega 3 na progresso da IRC em gatos , sem dvida, muito importante garantir ao animal a ingesto de cidos graxos da srie mega 3, como o EPA (cido eicosapentaenico) e o DHA (cido docosahexaenico), uma vez que os gatos no possem na enzima delta-6desaturase, o que compromete a sua sntese. Deste
modo, o leo de peixe deve estar sempre contido nos alimentos para gatos com doena renal crnica.
Prevenir o hiperparatiroidismo renal secundrio atravs do controle da hiperfosfatemia

Quando a TFG diminui e o consumo de fsforo se mantm igual, ocorre uma discrepncia entre a quantidade de fosfato excretada diariamente na urina e a quantidade consumida, havendo acumulo de fosfato no organismo, o que promove o hiperparatiroidismo e a progresso das leses renais. Inicialmente, o objetivo de reduzir o consumo de fsforo atravs de alimento apropriado de modo a controlar a secreo de PTH (Figura 2, Tabela 1). Na fase 3/4 , contudo, improvvel que uma dieta renal felina seja suficiente para manter este objetivo, e pode ser necessrio introduzir agentes quelantes do fsforo (Tabela 2) de modo a reduzir a biodisponibilidade do fsforo alimentar. Os agentes quelantes do fsforo interagem com o alimento e por isso importante mistur-los na dieta para uma mxima eficcia. Os efeitos secundrios relacionados com a restrio do fsforo alimentar so raros. recomendado determinar a concentrao plasmtica de fsforo do paciente e a concentrao plasmtica de clcio (de preferncia clcio ionizado) com regularidade, uma vez a cada dois ou trs meses. Tm sido ocasionalmente relatados casos de hipercalcemia (7).
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Tabela 1. Nveis tolerveis de concentrao plasmtica de fosfato dependendo da fase da Insuficincia Renal Crnica (IRC)
Durante a Fase 2 IRC, a concentrao plasmtica de fosfato ps-tratamento deve ser inferior 1,45mmol/L (4,5mg/dL), mas superior a 0,8mmol/L (2,5mg/dL). Durante a Fase 3 IRC, o valor alvo ps-tratamento de <1,61mmol/L (5,0mg/dL). No caso de Fase 3 avanada pode ser necessrio combinar quelantes dos fsforo intestinal com uma dieta pobre em fsforo de modo a atingir um valor alvo. Durante a Fase 4 IRC, a concentrao plasmtica de fosfato ps-tratamento deve permanecer inferior a <1,93mmol/L (6,0mg/dL) e improvvel que este resultado seja obtido apenas pela exclusiva restrio da ingesto diettica de fsforo.
Tabela 2. Quelantes de fsforo correntemente disponveis

Carbonato de alumnio Hidrxido de alumnio xido de alumnio Carbonato de clcio (+/- quitosano) Acetato de clcio Carbonato de lantano Hidrocloreto de sevelamer (hidrogel polimrico de hidrocloreto de poli-alilamina)
Intervalos de valores recomendados pela IRIS.
Adaptao dos nveis de sdio ao risco de hipertenso

A maioria das dietas destinadas para gatos com IRC contm menos sdio do que os alimentos de manuteno para gatos adultos (Tabela 3). Esta formulao baseada na hiptese de que com um parnquima renal com funo reduzida, mais difcil manter a homeostasia do sdio e a consequente reteno de sdio pode aumentar a presso arterial sistmica. No entanto, algumas observaes tm colocado dvidas quanto ao valor de uma restrio sistemtica do sdio diettico nos gatos que apresentam IRC espontnea:
Os gatos que sofrem de IRC toleram um aumento na ingesto de cloreto de sdio at 200mg/kg/dia de peso vivo, durante 7 dias (alimento contendo 1,27% de sdio, i. 2,8g de sdio por 1000kcal), com nenhum aumento verificado na presso sangunea arterial (8). Em modelos experimentais de hipertenso, uma reduo no consumo de sdio conduz a um aumento da excreo urinria de potssio e a uma ligeira hipocalemia, com ativao mais pronunciada do sistema reninaangiotensina-aldosterona (SRAA) (Figura 3); a ativao patolgica do SRAA pode provocar efeitos nocivos na funo renal e exacerbar a fibrose renal em alguns modelos de doena renal felina (9). Devem ser realizados mais estudos para determinar se a reduo do sdio ingerido ajuda a minimizar o ligeiro aumento crnico na presso sangunea arterial sistmica, detectada na maioria dos gatos acometidos com IRC, e se
Tabela 3. Ingesto de sdio diettico em gatos adultos durante a manuteno (National Research Council Conselho de Investigao Nacional, 2006)
Necessidades mnimas (mg) (mg/kg MS) Necessidades recomendadas (mg) Limite superior de segurana (g/kg matria seca) >15 g
(mg/1000kcal EM) (mg/kg PV 0.67) (mg/kg MS) (mg/1000kcal EM) (mg/kg PV0 0.67)
650
160
16
680
170
16.7
mg/kg MS: Quantidade por kg de matria seca, assumindo que a densidade energtica do alimento de 4000kcal de energia metabolizvel/kg PV: Peso Vivo: valores para quantidades por peso vivo 0.67 so calculados para um gato magro, com uma ingesto energtica de 100kcal por kg de peso vivo 0.67 EM: Energia Metabolizvel
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Angiotensinognio Renina Angiotensina I Enzima Conversora da Angiotensina Angiotensina II Efeito vasoconstritor
da IRC. O papel desempenhado pela acidose metablica na patologia ssea associada IRC bem conhecida na Medicina Humana, mas no foi ainda alvo de estudo nos gatos. A abordagem da acidose metablica centra-se na administrao de um agente alcalinizante por via oral. A resposta do animal ao tratamento pode ser monitorada atravs de determinaes sucessivas da concentrao plasmtica de bicarbonato, a qual deve idealmente permanecer entre os intervalos de referncia fisiolgicos. A escolha de um agente alcalinizante depende de diversos parmetros: a sua palatabilidade, a possvel presena de hipertenso (na qual os suplementos de sdio esto contraindicados), hipocalemia (na qual so recomendados os sais de potssio) e hiperfosfatemia; neste ltimo caso, os sais de clcio podem ser prescritos devido sua capacidade de captar o fsforo no alimento e nas secrees intestinais. A acidose metablica aumenta o risco de hipocalemia: estando, deste modo, indicado um tratamento que utilize o gluconato de potssio ou o citrato de potssio.
Aldosterona
Arginina vasopressina (ADH)
Sdio e reteno hdrica
Efeito vasoconstritor Reteno hdrica
Figura 3. Ativao do sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA).
a restrio de sdio diettico tem um efeito benfico nos gatos que recebem medicao anti-hipertensiva quanto ao grau de controle da presso arterial conseguido.
Outras estratgias dietticas com o objetivo de retardar a progresso das leses renais
A disfuno das clulas endoteliais est envolvida na patognese da DRC. Na Medicina Humana, rea na qual se dedica uma investigao ativa na luta contra estas clulas endoteliais no funcionais, algumas das estratgias mencionadas abaixo provaram a sua utilidade. Continua por determinar se estas medidas so benficas em gatos com IRC e quando devem ser aplicadas. Enriquecimento da dieta com antioxidantes (vitamina E, vitamina C, taurina, lutena, licopeno, betacaroteno, etc.) de modo a minimizar o stress oxidativo, que contribui para a progresso das leses da IRC. Os flavanides, por exemplo, podem desempenhar um papel protetor nas reas de necrose que ocorrem no glomrulo, graas a perodos alternativos de isquemia e de reperfuso, conduzindo a problemas de circulao que acompanham a IRC. Suplementos de arginina por estimular a produo de xido ntrico (ON), o qual promove vasodilatao.
Preveno da hipocalemia
A associao existente entre a IRC e a hipocalemia relativamente limitada aos gatos (nos ces ou nos humanos, a perda de nfrons funcionais acarreta um risco maior para a hipercalemia). Em 20 a 30% de gatos com DRC a adaptao funcional dos nfrons funcionais residuais conduz a perdas excessivas de potssio na urina, resultando em hipocalemia (10). Corrigir estas anomalias eletrolticas, especialmente quando a concentrao plasmtica de potssio inferior a 3mmol/l, clinicamente benfico. A hipocalemia severa e a miopatia associada podem ser evitadas se os gatos no forem alimentados com dietas acidificantes e garantindo que a dieta est repleta de potssio e magnsio. Para a grande maioria dos gatos com DRC, pode ser administrada a dieta formulada para a doena renal, a utilizao de suplementos de potssio no ser necessria uma vez o problema inicial da hipocalemia tenha sido resolvido e o gato apresente novamente apetite.
Lutar contra o risco de acidose metablica

Os sinais objetivos de acidose metablica so geralmente visveis na Fase 3 avanada e no incio da Fase 4
Importncia da fibra
As fibras fermentveis surgiram recentemente no tratamento diettico da IRC. Representam uma fonte de carboidrato para as bactrias gastrointestinais, as quais utilizam a uria como fonte de nitrognio para o seu
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crescimento. Dado que a excreo de nitrognio nas fezes aumenta de acordo com a massa bacteriana, foi sugerido que um aumento da massa bacteriana pode ajudar a reduzir a urmia. No entanto, as toxinas urmicas clssicas, ao contrrio da uria-nitrognio, so molculas de tamanho mdio e assim demasiado grandes para transpor com facilidade a barreira membranosa. Por isso, pouco provvel que estas toxinas sejam utilizadas pelas bactrias para satisfazer as suas necessidades de nitrognio. Pelo contrrio, os efeitos benficos das fibras fermentveis podem ajudar a regular as alteraes digestivas que acompanham a IRC.
ser estudada, mas a base terica desta abordagem conhecida; - Suplementao de potssio: necessria em gatos que se apresentam com hipocalemia. Fase 3 avanada e Fase 4 da IRC*, a dieta visa essencialmente a melhoria da qualidade de vida do gato durante a fase urmica; - A ingesto proteica deve ser minimizada de modo a reduzir ainda mais o acmulo de produtos de resduo azotmico. importante levar em considerao a fonte da protena: as protenas de elevada digestibilidade minimizam a produo de produtos de resduo azotmico no sangue; - Agentes alcalinizantes podem ajudar a prevenir a acidose metablica, a qual contribui para osteodistrofia renal secundria (provocando dor ssea) e para a perda de apetite do animal; - Pode tornar-se necessrio tratar a hipocalemia com suplementos de potssio; - A utilizao de agentes quelantes do fsforo intestinal ajudam a minimizar os efeitos extra-renais da hiperfosfatemia e do hiperparatiroidismo, especialmente, a osteodistrofia renal e a calcificao vascular, que afetam a qualidade de vida do animal.
Concluso
A dieta desempenha um papel muito importante no tratamento da IRC felina. essencial adaptar a dieta s necessidades do animal e entender os objetivos do tratamento diettico ao longo das diferentes fases da doena. Fases iniciais (Fase 2 e 3 da IRC)* os princpios de um tratamento diettico so os seguintes: - Minimizar a ingesto de fsforo: o que previne o risco de reteno anormal de fsforo e retarda a progresso das leses renais; - Limitar a proteinria, evitando elevadas quantidades de protena de fontes animais e recorrendo suplementao diettica de AGPI mega 3. Os benefcios da suplementao de AGPI mega 3 em gatos tem de ainda
* Consultar o sistema de classificao IRIS, na pgina 21.
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Anlise retrospectiva da abordagem nutricional da hiperfosfatemia em gatos com IRC

Jonathan Elliott
Introduo
A investigao clnica renal no Royal Veterinary College tem utilizado, desde 2003, dietas Royal Canin como parte do seu protocolo da abordagem da doena renal crnica (DRC) em gatos. Este breve artigo resume algumas anlises retrospectivas descritivas da utilizao de dietas, focando particularmente a abordagem da hiperfosfatemia em gatos com DRC.
persistente (concentrao de creatinina plasmtica >177mol/L), normalmente associada a uma densidade urinria especfica <1.035. A azotemia persistente foi determinada com base em duas amostras sanguneas colhidas, no mnimo, com duas semanas de intervalo. A todos os gatos foram administradas as apresentaes secas e midas das dietas fornecidas pelo Centro WALTHAM para a Nutrio Animal. A dieta foi fornecida, em todos os casos, na segunda consulta na clnica e quando o diagnstico de IRC foi confirmado com base na azotemia persistente. Nos casos diagnosticados com hipertenso sistmica arterial, foi institudo o tratamento mdico deste problema e a resposta medicao hipertensiva foi estabelecida antes de iniciar a teraputica diettica (Figura 1). A maioria dos gatos hipertiroideus eram no azotmicos quando diagnosticados pela primeira vez, mas as concentraes de creatinina plasmtica tornaram-se elevadas medida que se tornavam eutiroideus, quer atravs do tratamento mdico, como do tratamento cirrgico. Os gatos tornados eutiroideus atravs da cirurgia foram includos no grupo dos outros gatos com IRC. Os gatos com tratamento mdico crnico para
Figura 1. Radiografia de um gato com IRC severa e hiperparatiroidismo renal secundrio pronunciado (1). a. Radiografia lateral do mero proximal b. Vista antero-proximal tbia Notar as leses csticas em ambos os ossos longos conduzindo diminuio da espessura dos crtices.
Mtodos
Os gatos diagnosticados com IRC na Clnica de Investigao Renal Felina do Royal Veterinary College (Feline Renal Research Clinics), entre Janeiro 2003 e Setembro 2007, foram includos no estudo. O critrio padro utilizado para o diagnstico de DRC foi a azotemia
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Tabela 1. Distribuio de gatos em quatro grupos de acordo com o seu regime alimentar
Grupo 100% dieta N 19 Idade (anos) Fase IRIS (creatinina; mol/L) Fase 2 14 Fase 3 5 Fase 4 0 Fase 2 88 Fase 3 27 Fase 4 4 Fase 2 15 Fase 3 5 Fase 4 0 Fase 2 29 Fase 3 6 Fase 4 1
177-249 mol/L), 42 gatos na Fase 3 (creatinina plasmtica de 250 a 439 mol/L) e 5 gatos na Fase 4 (creatinina plasmtica >440 mol/L). Setenta e quatro dos 193 casos foram considerados suficientemente hipertensivos para receber tratamento com amlodipina. Os donos foram encorajados a introduzir gradualmente a dieta clnica durante um perodo de 1 a 2 semanas e a administrar o mximo possvel da dose recomendada da dieta pelo animal. Como pode ser constatado na Tabela 1, 19 dos 193 gatos consumiram a dieta como nica fonte de alimento. A maioria dos casos aceitou a dieta como parte do seu alimento, embora no tenha sido possvel neste estudo precisar com exatido qual a proporo que esta representava. No caso de 20 gatos, os donos no conseguiram introduzir a dieta veterinria ou no estavam dispostos a faz-lo.
15,1 4,2 236,0 65,4
Dieta parcial 118 14,1 3,5 238,7 74,5
Sem dieta
20
15,1 3,0 236,0 60,6
Hipertiroide (tx mdico)
36
16,0 2,6 229,7 57,8
Os valores apresentados so valores mdio 1DP.
o hipertiroidismo foram considerados como um grupo separado, uma vez que o tratamento mdico na nossa prtica clnica fornece, geralmente, um controle menos consistente do estado hipertiroideu. Estes dados clnicos extrados da nossa base de dados foram categorizados em quatro grupos de acordo com o tratamento diettico utilizado e do modo como o hipertiroidismo foi controlado. Estes grupos foram: 1. Gatos alimentados com a dieta Feline Low Phosphorus (FLP) como alimento nico; 2. Gatos alimentados com a dieta FLP como proporo da sua dose de alimento dirio; 3. Gatos que continuam a comer o seu alimento de manuteno habitual; 4. Gatos hipertiroideus, sendo este problema gerado atravs de medicao e nos quais foi tentado o controle do aporte de fosfato atravs da teraputica nutricional. A resposta ao tratamento nutricional foi avaliada pela medio srica da concentrao plasmtica de fosfato. Os gatos foram observados 4 a 6 semanas aps a alterao da sua dieta e, em seguida, em intervalos de 2 a 3 meses. Os dados foram extrados da nossa base de dados na primeira reavaliao e depois, aps 4 a 6 meses de tratamento.
Controle da concentrao plasmtica de fosfato

Um dos objetivos de uma dieta veterinria renal o controle da concentrao plasmtica de fosfato, a qual utilizada como indicador da sobrecarga total deste elemento verificada no organismo. Um painel internacional de nefrologistas veterinrios tem recomendado utilizar a concentrao plasmtica de fosfato para diferenciar as fases de uma doena renal crnica. A Tabela 2 apresenta os valores da concentrao plasmtica de fosfato nos 4 grupos de gatos antes de introduzir a dieta (T0), aps 4 a 6 semanas de tratamento diettico (T1) e aps 4 a 6 meses de teraputica (T2). A proporo de gatos em que a concentrao de fosfato relevante para a Fase 2 foi excedida (>1.45mmol/l) indicada em cada caso. As concentraes plasmticas de fosfato no diagnstico tendem a ser menores que as previamente relatadas (2), provavelmente porque diagnosticada uma maior proporo de gatos numa fase mais precoce da sua IRC e a prtica de instituir dietas geritricas (j parcialmente restritas em fosfato) tem aumentado desde 1990. De um modo geral, a administrao da dieta reduzida em fosforo resultou na reduo significativa da concentrao plasmtica de fosfato em todos os grupos e aumentou a proporo de gatos que atingiram o objetivo teraputico de fosfato plasmtico <1,45mmol/L. Apenas cerca de um tero dos gatos a receber a teraputica nutricional permaneceu acima do limite estabelecido como alvo, necessitando por isso de teraputica adicional de modo a controlar a concentrao plasmtica de fosfato (como os agentes quelantes de fosfato intestinal). Estes casos tratavam-se tendencialmente de gatos na Fase 3 e 4 da IRC. No foi observada qualquer alterao na
Resultados
Um total de 193 gatos foram diagnosticados com DRC e tratados com dietas veterinrias renais ao longo do tempo de estudo. A totalidade dos gatos consistia de 146 gatos com IRC Fase 2 (creatinina plasmtica entre
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ANLISE RETROSPECTIVA DA ABORDAGEM NUTRICIONAL DA HIPERFOSFATEMIA EM GATOS COM DRC
Tabela 2. Alteraes do fosfato plasmtico ao longo do tempo

Grupo N Fosfato (mmol/L) T0 (incio) 1,68 0,39a No >1,45mmol/L 13/19 68,4% 1,70 0,68a No >1,45mmol/L 74/118 62,7% 1,51 0,48a No >1,45mmol/L 10/20 50% 1,63 0,41a No >1.45mmol/L 24/37 64,9% N Fosfato (mmol/L) T1 (4-6 semanas) 1,24 0,37b No >1,45mmol/L 5/19 26,3% 1,47 0,59b No >1,45mmol/L 43/115 37,4% 1,59 0,77a No >1,45mmol/L 7/18 38,9% 1,33 0,31b No >1,45mmol/L 8/36 22,2% N Fosfato (mmol/L) T2 (4-6 meses) 1,28 0,29b No >1,45mmol/L 5/16 31,3% 1,48 0,49b No >1,45mmol/L 34/94 36,2% 1,61 0,69a No >1,45mmol/L 9/17 52,9% 1,41 0,31a, b No >1,45mmol/L 9/24 37,5%
100% dieta
19
19
16
Dieta parcial
118
115
94
Sem dieta
20
18
17
Hipertiroideu (tx mdico)
36
35
24
Os valores so apresentados como valores mdios DP. Os valores que admitem diferentes letras em expoente na mesma linha so significativamente diferentes entre si (P<0.05; ANOVA one-way com o mtodo dos testes post-hoc emparelhados e de comparao de Bonferroni).
concentrao plasmtica de fosfato nos gatos em que no foi possvel a instituio de tratamento nutricional.
Sobrevivncia e causas de morte

No presente momento em que decorreu a anlise destes dados, 104 dos 193 gatos envolvidos neste estudo tinham morrido ou sido eutanasiados, 31% morreu de crise urmica progressiva. Outros 30% morreram de causas desconhecidas, mas provvel que a IRC tenha contribudo para a deciso da eutansia do animal. Outra grande causa de morte neste estudo, foi a neoplasia (14,4%). Apenas 7 dos 19 casos no Grupo 1 (grupo com 100% da dieta) tinham morrido no momento em que foi feita a anlise. O tempo mdio de sobrevivncia do grupo com a dieta no foi possvel determinar, uma vez que mais de 50% destes ainda estava vivo.
Do grupo alimentado com proporo da dieta, o tempo mdio de sobrevivncia foi de 633 dias, tendo morrido 67/118. O grupo que foi alimentado com a dieta apresentou uma mdia de sobrevivncia de 504 dias, em que 10 dos 20 gatos culminaram na fase terminal.
Concluso
Estes estudo de anlise retrospectiva de gatos apresentados Clnica de Investigao Renal do Royal Veterinary College demonstraram que instituir uma dieta veterinria renal resulta no controle efetivo da concentrao plasmtica de fosfato em cerca de dois teros dos gatos apresentados em Fase 2 e Fase 3 da IRC. Agradecimento Royal Canin por todo o seu apoio prestado no presente estudo.
1. Barber, PJ. Parathyroid gland function in the ageing cat. PhD thesis. University of London 1999. 2. Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Survival of cats with naturally occurring renal failure: effect of conventional dietary management. J Small Anim Pract 2000; 41: 235-242.
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GUIA DESTACVEL
Amostragem microcapilar
Brice Reynolds, DVM, Professor Associado, Escola Veterinria Nacional de Toulouse, Unidade de Medicina Interna, Frana
os gatos, as amostras sanguneas so colhidas com bastante frequncia por puno da veia jugular. Esta tcnica requer uma conteno firme do animal e a utilizao de uma agulha de 22G de dimetro (0,7mm). Muitos gatos mostram-se intolerantes puno da veia jugular e sobretudo conteno fsica associada. Por se tratar de uma experincia desconfortvel para o dono do gato, estas reaes podem igualmente resultar em intervenes mal sucedidas, bem como em leso da equipa veterinria e do prprio animal. Adicionalmente, o stress inerente a este tipo de manipulao pode ter um impacto na composio celular e qumica do sangue dos felinos. Mtodos alternativos tm, por isto, sido propostos de modo a facilitar a colheita de amostras de sangue em felinos domsticos. No entanto, as amostras colhidas na veia ceflica ou na veia marginal da orelha, em tubos de microhematcrito, permitem apenas um nmero limitado de anlises imediatas. Para as colheitas de sangue seriadas, os catteres jugulares ou as portas vasculares podem ser facilmente substitudas no caso de venopuno repetida. Contudo, a sua implementao consiste num procedimento cirrgico invasivo e a sua utilizao pode, deste modo, ser complicada por infeco ou anemia. Foi recentemente descrito e avaliada a utilizao de um dispositivo desenvolvido para a colheita de sangue
capilar em humanos. Este novo mtodo alternativo oferece vrias vantagens em relao aos mtodos mencionados anteriormente: Requer uma conteno ligeira e com o animal numa posio natural; A puno venosa pode ser uma experincia menos desconfortvel se for utilizada uma agulha de menor dimetro (25G, 0.5mm); Cada tubo permite a colheita de 200L de sangue com o anticoagulante apropriado (heparinato de ltio para a bioqumica plasmtica, cido etileno diamina tetra actico EDTA - para a hematologia); Os tubos podem ser marcados e depois armazenados para anlises posteriores ou enviados para um laboratrio externo; Um volume de 200 L permite a realizao de um hemograma completo ou de anlises bioqumicas de rotina (5 parmetros) na maioria dos sistemas de teste automatizados; Os resultados das anlises hematolgicas ou bioqumicas assim obtidas no so em nada diferentes das obtidas atravs da utilizao do mtodo de referncia habitual; Este mtodo relativamente no invasivo igualmente favorvel em relao a repetio das colheitas de sangue (especialmente durante os testes dinmicos funcionais) devido sua facilidade de utilizao, tolerncia e adaptabilidade colheita de amostras de sangue de pequenos volumes.
Dispositivo desenvolvido para a colheita de 200 de sangue heparinizado. Na medicina humana, o sangue colhido por ao capilar aps uma picada na ponta do dedo ou no calcanhar (neonatologia).
a b c
Este dispositivo compreende 3 partes: a. um tubo capilar heparinizado transparente integrado no primeiro travo verde perfurado. b. recipiente heparinizado transparente e graduado, de 200L de volume, utilizado para armazenar o sangue. c. Um segundo travo verde utilizado para selar o recipiente aps a colheita de sangue.

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A revista internacional para o Mdico Veterinrio de animais de companhia

Epidemiologia clnica das doenas renais no gato

Como abordar... O gato azotmico

Diagnstico laboratorial da doena renal felina

Imagiologia renal no gato

Como tratar... A uremia aguda no gato

Anlise retrospectiva da abordagem nutricional da hiperfosfatemia em gatos com IRC

Guia destacvel... Amostragem microcapilar

Visite a biblioteca cientfica para uma seleco de artigos da Veterinary Focus

Veterinary Focus, 2009

Epidemiologia clnica das doenas renais no gato

Thierry Francey, DVM, Dipl. ACVIM

Ariane Schweighauser, DVM

Insuficincia Renal Crnica

Tabela 1. Diagnsticos diferenciais de insuficincia renal no gato

Agudizao de doenas renais crnicas

EPIDEMIOLOGIA CLNICA DAS DOENAS RENAIS NO GATO

Leso renal aguda

EPIDEMIOLOGIA CLNICA DAS DOENAS RENAIS NO GATO

Como poderamos abordar este caso?

Prof. Valrie Chetboul, Unidade de Cardiologia de Alfort.

Gagemont Animal Hospital, Hamilton, Ontario (Canada)

Abordagem dos problemas de maior cronicidade associados doena renal crnica

Progresso deste caso aps a abordagem descrita

Resposta teraputica diettica

Diagnstico laboratorial da doena renal felina

Redun Heine, DVM, PhD

DIAGNSTICO LABORATORIAL DA DOENA RENAL FELINA

Figura 2. Clulas tubulares renais em um cilindro no sedimento urinrio.

Log Concentrao plasmtica

AUC (area under the curve) = rea abaixo da curva Tempo

Sistema de classificao IRIS

Estimativa da TFG por mtodos de clearance

DIAGNSTICO LABORATORIAL DA DOENA RENAL FELINA

SISTEMA DE CLASSIFICAO DA INSUFICINCIA RENAL CRNICA (IRC)

Funo renal residual*

Creatinina plasmtica mol/L mg/dL

Insuficincia renal: Sem azotemia. Diminuio da TFG; fraca capacidade de concentrao.

250 - 439 2,9 - 5,0

FASE 2. Os casos so depois subclassificados com base na proteinria e na presso sangunea.

Razo protena/creatinina urinria

Risco de leso multi-orgnica devido a hipertenso

(presso sangunea sistlica em mmHg)

Apoiada por Novartis Animal Health Inc.

Figura 4. Resumo do sistema de classificao IRIS em gatos.

DIAGNSTICO LABORATORIAL DA DOENA RENAL FELINA

Nmero de gatos n=8 n = 12 n=6 n = 19 n = 30 n = 17 n=4 n = 10

Imagiologia renal no gato

Deniz Seyrek-Intas, DVM

Martin Kramer, DVM, Dipl. ECVDI

Possibilidades de diagnstico por imagem nas doenas renais felinas

Radiografia simples (radiografia sem meio de contraste)

Urografia excretora radiogrfica

IMAGIOLOGIA RENAL NO GATO

Seco longitudinal do rim esquerdo

Seco longitudinal do rim direito

Seco longitudinal do rim esquerdo

Tomografia computorizada (TC)

Ultrassonografia com doppler

Imagiologia de ressonncia magntica (IRM)

IMAGIOLOGIA RENAL NO GATO

IMAGIOLOGIA RENAL NO GATO

A uremia aguda no gato