ANATOMA APLICADA

DE LOS PEQUEOS ANIMALES

Prof. Jos Luis Morales Lpez

SNDROME BRAQUIOCEFLICO

Roco Navas Conteras

Sndrome braquioceflico
El sndrome braquioceflico afecta a razas braquioceflicas de perros (Bulldog Ingles, Bulldog Francs, Boxer, Boston Terrier, Pug, Pekines y el Shih Tzu) y otros perros y gatos de nariz chata, incluyendo perros como el Cocker Spaniel y el Shar-Pei y gatos como el Persa y del Himalaya. Los cambios anatmicos en los crneos de estos animales distorsionan la nasofaringe. Los tres mayores componentes del sndrome incluyen narices estenticas, prolongacin del paladar blando y eversin de los sculos larngeos. La hipoplasia de la laringe y de la trquea estn a veces presentes de forma conjunta.

Al progresar el sndrome, las anormalidades asociadas incluyen el edema larngeo y farngeo y el colapso. La fisiopatologa del sndrome se basa en un orificio nasal estensico y la prolongacin del paladar blando, causando un incremento de la resistencia del flujo del aire, el cual requiere un esfuerzo inspiratorio mayor. Esto genera un aumento de la presin negativa durante cada ciclo respiratorio, el cual lleva a la eversin de los sculos larngeos, edema, engrosamiento de la mucosa larngea y farngea y colapso de los procesos cuneiformes y corniculado del cartlago aritenoide. Puede desarrollarse un edema pulmonar no cardiognico. El 100% de los Braquicfalos son tratados de elongacin del velo del paladar, 50% de estenosis del orificio nasal y el 30% de afecciones larngeas como la eversin de los ventrculos larngeos o de colapso larngeo. El orgen de estas afectaciones son las modificaciones anatmicas, por lo que el objetivo del tratamiento es restaurar una anatoma que permita recuperar una capacidad ventilatoria compatible con un ejercicio normaL. Este sndrome se manifiesta por dificultad respiratoria, estridor, reduccin de la tolerancia al ejercicio o al estrs y, en casos avanzados, cianosis, hipertermia y colapso. Aun en los animales braquiceflicos "normales" (Bulldog ingls, Pug, Terrier de Boston), la PaO2 exhibe una reduccin significativa durante el sueo. Este sndrome es poco frecuente en las razas braquiceflicas felinas. El estrechamiento anatmico de la va area superior determina presin intrarrespiratoria negativa durante la inspiracin y colapso dinmico de las vas areas. Los animales con obstruccin de las vas areas superiores debido a ventanas nasales estenticas, paladar blando elongado, eversin de los sculos larngeos o todos estos signos deben recibir tratamiento ante los primeros signos de disnea para prevenir la progresin del colapso larngeo. La obstruccin de las vas areas debido a inflamacin y edema puede ocurrir despus de la ciruga y conducir a la muerte si no se alivia en la forma adecuada. Puede ser necesaria la colocacin de un tubo de traqueostoma para prevenir la asfixia. El carraspeo y la tos son comunes durante los primeros das posteriores a la ciruga.

ANATOMA DE LAS VIAS AREAS SUPERIORES

14: epiglotis 13: escotadura interaritenoidea 15: tubrculo cuneiforme 16: tubrculo corniculado 12: ventrculo larangeo.

19: paladar blando 24: apfisis cuneiforme 25: apfisis corniculada 26: pliegue vestibular 27: ventrculo larngeo.

8: paladar blando normal.

Anatoma larngea La laringe est soportada por los cartlagos cricoides y tiroides los cartlagos aritenoides, izquierdo y derecho, cubiertos con mucosa, se encuentran en el extremo rostral de la laringe v forman la parte dorsal de la hendidura gltica. Las apfisis corniculada y cuneiforme de los cartlagos aritenoides se proyectan en la hendidura gltica, los pliegues vocales forman la parte ventral de la hendidura gltica, los msculos cricoaritenoideos dorsales estn inervados por los nervios larngeos recurrentes y son los nicos abductores de los cartlagos aritenoideos y de las cuerdas vocales.

SIGNOS CLNICOS Los signos clnicos incluyen dificultad respiratoria, estridores, respiracin por la boca, imposibilidad de respirar, cianosis y colapso, signos que aumentan con el ejercicio, la excitacin o altas temperaturas ambientales. La elongacin del paladar blando es una enfermedad quirrgica que se presenta con mayor frecuencia en estas razas. Los signos incluyen arcadas, emesis, estertores respiratorios y a veces disnea inspiratoria. En ocasiones, en perros de razas braquiceflicas afectadas puede observarse sncope con cianosis o sin ella debido a las anormalidades concomitantes de las estructuras nasofarngeas como estenosis de los ollares, edema de tubrculos cuneiforme y corniculado, mucosa nasofarngea hiperplsica y edematosa, eversin de ventrculos laterales y colapso larngeo de grado variable. La introduccin del borde libre de un paladar blando elongado dentro del orificio larngeo durante la inspiracin interfiere con la funcin larngea. Cuando se presenta estenosis de los ollares concomitante, esto contribuye a la gravedad de la obstruccin llevando al paladar blando dentro de la laringe con mayor profundidad. Los movimientos de idas y venidas eventualmente causarn edema inflamatorio y aumento del espesor del paladar blando y de la mucosa que cubre la entrada de la laringe. La obstruccin al flujo areo durante la inspiracin, que determina estridor, disnea inspiratoria, prdida o cambio de la voz, intolerancia al ejercicio o tos, sugiere enfermedad larngea o farngea. La combinacin de estridor y disnea inspiratoria debera inducir la sospecha de enfermedad larngea, farngea o ambas. Estertor y estridor. Estos signos de enfermedad respiratoria alta obstructiva son tan frecuentes en los perros braquiceflicos que muchas veces los propietarios no reconocen como anormal la respiracin ruidosa. El estridor es un ruido inspiratorio de tono elevado, producido por la obstruccin del flujo areo larngeo. Los perros con paladar blando alargado generalmente tienen ruidos respiratorios de gorgoteo estertoroso caractersticos que son consecuencia de la oclusin de la hendidura gltica por el paladar blando excesivamente largo. La disnea se observa en numerosos animales con enfermedad respiratoria superior obstructiva. Disminucin de la tolerancia al ejercicio. Cambio de voz. Puede ser un signo clnico precoz en perros con parlisis larngea. Hipertermia. Los sntomas de parlisis larngea frecuentemente no son evidentes hasta que el animal se expone a una temperatura ambiente elevada: algunos perros con parlisis larngea presentan una hiperlermia importante.

Nuseas. A veces se observan nuseas al principio de las enfermedades obstructivas de las vas respiratorias superiores, como la parlisis larngea y el paladar blando alargado. Sncope. El desmayo asociado con el ejercicio (ejercicio excesivo), la excitacin o las crisis de tos se presenta en algunos perros con colapso traqueal. La historia y los signos clnicos de la eversin de los sculos larngeos no se pueden diferenciar de los asociados con otras lesiones que causan obstruccin de las vas areas superiores en las razas braquicfalas. Los signos comunes son respiracin ruidosa (estridores), arcadas, intolerancia al ejercicio, cianosis y colapso. Los signos pueden incluir respiracin ruidosa, disnea continua, respiracin con la boca abierta, abduccin de los miembros anteriores, esfuerzo inspiratorio aumentado, babeo, oIlares estenticos y cianosis o colapso. DIAGNSTICO El diagnstico se basa en la historia, perfil, signos clnicos, examen fsico, endoscopia y radiografas de las vas areas. El diagnstico presuntivo de obstruccin de las vas areas provocada por el sndrome braquiceflico (ollares estenticos, paladar blando elongado, eversin de los sculos larngeos, etc.) se hace sobre la base de raza y los signos clnicos. El diagnstico definitivo se logra por endoscopia de la faringe, laringe y trquea. El examen endoscpico no se realiza hasta despus de haber llevado a cabo un completo examen preanestsico. Se proceder como mnimo a efectuar las siguientes pruebas: hemograma completo, concentracin ureica sangunea, anlisis de orina, electrocardiograma y radiografas de trax, a menos que el animal experimente un colapso agudo. El examen endoscpico se puede realizar con el paciente bajo anestesia superficial para permitir la determinacin de la funcin laringea y el grado de obstruccin. Los agentes anestsicos de eleccin son los barbitricos de accin ultracorta. La administracin de corticoides con la premedicacin para reducir la inflamacin y el edema despus del examen y/o la ciruga es beneficioso. Los sculos laringeos evertidos pueden estar ocultos por un paladar blando elongado y puede ser necesaria la reseccin o reflexin de ste para poder evaluarlos. Los sculos larngeos evertidos aparecen como protrusin de mucosa edematosa y brillante en los casos agudos y pueden ocultar a los pliegues vocales que se encuentran justo caudal a aqullos. Los sculos larngeos evertidos en forma crnica aparecen inflamados y fribrosados, y puede ser difcil diferenciarlos de los pliegues vocales. El diagnstico de paladar blando elongado se realiza mediante el examen visual (el paladar blando se superpone a la epiglotis abierta). La reseccin temprana del paladar blando mejora el pronstico. El colapso larngeo es el cambio ms grave asociado con el sndrome respiratorio braquiceflico caracterizado por inclinacin medial de las apfisis corniculadas, aplanamiento medial de las apfisis cuneiformes del cartlago aritenoides y estrechamiento de la hendidura gltica que adopta el aspecto de una hendidura entre los cartlagos aritenoides colapsados. Diagnstico diferencial del estridor inspiratorio Obstruccin laringea .

Parlisis . Tumor . Estenosis . Eversin/colapso larngeo. Obstruccin traqueal . Cuerpo extrao . Estenosis . Colapso . Tumor Diagnstico diferencial del estertor . Paladar blando elongado . Agrandamiento amigdalino . Hipertrofia de la pared farngea . Absceso, mucocele, masa farngea . Estenosis caudal de las coanas

TRATAMIENTO Y TCNICA QUIRRGICA DEL SNDROME BRAQUIOCEFLICO El tratamiento requiere la correccin quirrgica de los orificios nasales estenticos, reseccin del paladar blando prolongado, reseccin de los sculos larngeos evertidos y posibles tcnicas de abduccin larngea si est presente la parlisis larngea. La traqueotoma permanente puede estar indicada en casos graves. Todas las razas braquioceflicas son pacientes de alto riesgo anestsico. Requieren la preoxigenacin, una induccin anestsica rpida, una intubacin rpida, ventilacin asistida intraoperativa y la administracin postoperatoria de oxgeno. La correccin de los orificios nasales estenticos se suele realizar en el mismo momento en que se va a recortar el paladar blando prolongado y la reseccin de los sculos larngeos. Sin embargo, es una operacin relativamente fcil y tiene un mayor beneficio si se realiza de forma temprana. La correccin quirrgica requiere la reseccin de una porcin de tejido La correccin del paladar blando prolongado requiere la reseccin (estafilectoma) de la largura excesiva y la sutura de la mucosa oral y

nasal del borde cortado, utilizando puntos simples continuos de una sutura absorbible. El paladar blando normal suele solapar en 1-2 mm la epiglotis. Debido a que la intubacin endotraqueal distorsiona esta relacin, los puntos de referencia para una correcta longitud son los mrgenes caudales de las criptas tonsilares.

ESTENOSIS DE LOS ORIFICIOS NASALES Ya que se ha establecido que la estenosis puede ser el orgen de muchas afecciones, su correccin debe ser realizada rpidamente a la edad de 3-4 meses si el diagnostico se ha hecho precozmente. Esta correccin precoz permite romper el crculo cerrado: inflamacin tisular faringolaringea <=> ventilacin insuficiente. El tratamiento consiste en la reseccin de un fragmento epitelial y del cartlago que la

sostiene. Las alas de las ventanas nasales afectadas cubren la mayor parte de las fosas nasales, lo cual estrecha el dimetro transversal y reduce el paso de aire a travs de la cavidad nasal. La correccin quirrgica se debe realizar lo antes posible, aun en cachorros de 3 meses de edad. El principal signo clnico es la disnea inspiratoria que mejora con la respiracin con la boca abierta. El ala nasal ocupa la mayora de los orificios nasales externos, se aspira en la inspiracin y se ocluye el flujo aereo de los orificios nasales. TCNICA QUIRRGICA Primero hay que examinar el ala de la nariz para determinar la cantidad de tejido a eliminar para obtener un flujo areo ptimo. El ala se continua con el pliegue alar cuando este se hace ms estrecho en la parte caudal del cartlago alar. Este tejido es muy vascular y sangra con dificultad cuando se corta. Extirpar una cua triangular o elptica vertical de tejido, desde el ala del orificio nasal caudalmente para incluir parte del cartlago alar. La base de la cua debe incluir de un tercio a la mitad del borde libre del orificio nasal. Cierre de la incisin con material de sutura. Despus de la reseccin nasal, los signos de obstruccin respiratoria persisten si las enfermedades respiratorias obstructivas superiores concurrentes no se han tratado adecuadamente. En los perros ms viejos la estenosis se asocia con una obstruccin adicional de las vias aereas y estos pacientes tienen un pronstico reservado incluso con tratamiento. La estenosis afecta a los mecanismos pulmonares. Los cambios ms importantes son los observados en perros con una obstruccin nasal bilateral parcial y con una elevada resistencia nasal. Existen aumentos en la presin negativa intrapleural espiratoria final, en la capacidad residual funcional y en la resistencia pulmonar. La causa de estos cambios puede ser el aumento del tono de los msculos respiratorios y de la musculatura lisa bronquial. Los mtodos utilizados para la correccin de los ollares estenticos dan como resultado una mejora en la respiracin. As podemos realizar la excisin parcial del cartlago parietal dorsal que consiste en extirpar el colgajo colapsado del cartlago parietal dorsal, no se sutura pero la curacin se lleva a cabo por segunda intencin en un periodo de 2 3 semanas. Otra tcnica es la incisin elptica en el labio del ollar y consiste en la incisin elptica en el colgajo del cartlago en los lados lateral y medial, la herida se sutura con hilo fino de material no absorvible con puntos sueltos otra tcnica quirrgica es la excisin en cua en la unin mucocutnea y que consiste en realizar una incisin cutnea curva a lo largo de la unin mucocutnea del colgajo colapsado de la nariz y se extiende caudalmente. El colgajo cutneo se eleva y se continua la diseccin para exponer la fascia entre el hueso nasal, el cartlago nasal y el tendn del msculo

elevador nasolabial. Se extirpa una cua de tendn y de fascia de forma que se aproximen los bordes de la herida, as esto retraer y elevar el cartlago colapsado. El exceso de colgajo cutneo se extirpa y la piel se sutura .

Reseccin en cua vertical. La tcnica de la eliminacin de una cua vertical del ala de un orificio nasal y la extensin de la incisin en la parte caudal para incluir parte del cartlago alar se ha utilizado con xito para eliminar la estenosis. Se introduce el extremo de la hoja en el extremo de la cua y se dirige en direccin caudal con el borde de corte dirigido en la parte medial hacia el extremo libre del ala nasal. El extremo de la cua es el

punto de base del colgajo que se produce y que permite que los bordes de la incisin se junten de forma uniforme y sin tensin. Se introduce de nuevo la hoja en el extremo de la cua y el borde de corte se dirige en la parte ventrolateral cuando el extremo se empuja hacia la parte caudal al extremo del mismo punto de la primera incisin realizada. Se elimina la cua y se suturan los bordes con sutura fina absorbible. Reseccin en cua horizontal. Un segundo mtodo elimina una cua del orificio nasal en una direccin de medial a lateral. La incisin se inicia cerca del borde medio del ala y se contina a lo largo del borde ventral hacia el borde lateral. Se realiza una segunda incisin horizontal a travs de la superficie anterior del ala del orificio nasal, que lo divide en los segmentos dorsal y ventral. La incisin horizontal se profundiza en la parte caudal de forma que se encuentra con la primera incisin del pliegue alar y se elimina la cua hstica, lo que produce un colgajo de mucosa de la superficie ventral del ala nasal. Reseccin en cua lateral. Otro mtodo para agrandar los orificios nasales estenticos es la reseccin de una porcin del borde caudolateral del ala nasal y una cua de piel adyacente a ella. Se produce una herida triangular con el extremo en direccin caudolateral y la base perpendicular al borde ventral del ala. Todos los puntos del tringulo convergen el la parte caudal hacia al cartlago alar y se corta la pirmide hstica de forma libre. La porcin libre del ala se desplaza en direccin lateral como un colgajo y se sutura a la piel con suturas no absorvible. Las suturas demasiado ceidas producen que el paciente friccione la zona quirrgica lo que conlleva a una dehiscencia de la herida .

PALADAR BLANDO EXCESIVAMENTE LARGO El borde libre del paladar blando excesivamente largo se extiende ms all del extremo de la epiglotis para interferir con la funcin larngea. Este borde puede estar en la epiglotis o se puede absorber en la glotis durante la inspiracin, lo que produce una lesin en el paladar y en la laringe y que conduce a un edema inflamatorio. Cuando se evala el paladar blando bajo anestesia general, previo a la ciruga, se debe inspeccionar toda la cavidad orofarngea y larngea en busca de otras anormalidades. Para disminuir el edema postoperatorio en la regin larngea se administra un corticosteroide de accin ultracorta por va intravenosa. Esto se repite cada hora, 2 o 3 veces despus de la ciruga. Si se realizan procedimientos adicionales en el rea larngea puede ser ms apropiada la intubacin endotraqueal a travs de una faringostoma izquierda o por traqueostoma. La faringostoma permite mayor visualizacin del paladar blando, faringe y

laringe. La utilizacin de un tubo de traqueostoma no slo provee mayor visualizacin sino que tambin elimina virtualmente la obstruccin de vas areas superiores resultante del edema quirrgico durante el perodo de recuperacin. TCNICA QUIRRGICA Con el paciente en decbito esternal, se coloca un espculo bucal para mantener la boca abierta. Para asegurar una apropiada longitud del paladar blando se utilizan pinzas para ubicar el extremo del mismo hacia caudal mientras se empuja suavemente la punta de la epiglotis hacia ventral y rostral. Se realiza una incisin en el punto donde el paladar blando se monta ligeramente sobre la punta de la epiglotis. Antes de la incisin se colocan puntos gua de traccin en los bordes laterales del paladar blando, caudal a la lnea de incisin propuesta. Se puede colocar cualquier tipo de pinzas sobre la porcin de paladar blando que ser eliminada, ejerciendo una suave traccin hacia adelante. Esta retraccin junto con la traccin ejercida por los puntos laterales ofrece una excelente visualizacin e inmovilizacin del paladar blando. Para incidir una de las mitades del paladar se utiliza un bistur. La mucosa orofarngea y nasofarngea del paladar blando se afrontan con puntos continuos, Puesto que el borde libre incidido de la mucosa nasofarngea tiende a retraerse dorsal y cranealmente se debe tener cuidado de incluir a este plano en la sutura. El afrontamiento se debe realizar con un mnimo de tensin. Cuando se alcanza a la lnea media se incide el resto del paladar, se contina con la sutura y se ajusta el punto con el cabo corto del punto lateral del lado opuesto. Luego se permite que el borde suturado del paladar blando regrese a su posicin y se evala la longitud resultante. Cuando sta es adecuada, permite que la abertura nasofarngea quede cubierta durante la deglucin, previniendo la regurgitacin nasal. Si la longitud es aceptable se cortan los puntos guas. Si el paladar est an demasiado largo los puntos de traccin se pueden utilizar para facilitar una mayor reseccin.

Complicaciones - Complicaciones inflamatorias - Tos, vmitos, respiraciones ruidosas durante las primeras 24 horas. - Velo del paladar demasiado corto complicacin irreversible, ya que la reelongacin del velo del paladar intentada de forma experimental es irrealizable. Las consecuencias son dramticas, ya que puede dar lugar a la aspiracin postoperatoria del alimento porque el paladar acortado no puede cerrar la nasofaringe durante la deglucin.

EVERSIN DE LOS VENTRCULOS LARNGEOS La eversin de los sculos larngeos es el primer estadio del colapso larngeo, los tejidos evertidos se agarran con pinzas y se cortan con tijeras o pinzas de biopsias. No requieren puntos. El colapso larngeo se caracteriza por el colapso medial o rostral del cartlago aritenoide y pliegues ariepiglticos. Puede estar causado por traumatismos o prdida de la funcin de soporte de los cartlagos, pero suele ocurrir secundariamente a la enfermedad del sndrome braquioceflico. Los signos pueden ser similares a los de la parlisis larngea. El tratamiento conservador (medicacin y reposo) puede ayudar a algunos animales, aunque la ciruga proporciona una mejor resolucin de los signos clnicos.

El sculo larngeo es un pequeo saco que se encuentra en la pared de la laringe, craneal y lateral a los pliegues vocales. La eversin del sculo larngeo lateral (ventrculos), primer estadio del colapso larngeo ocurre con mayor frecuencia en las razas braquicfalas, junto a otras formas de obstruccin respiratoria superior (ollares estenticos, paladar blando elongado, trquea hipoplsica, etc.). La eversin de los sculos en estos perros se produce en forma secundaria un aumento de la presin

negativa generada durante una inspiracin forzada o exagerada. Si el aumento del esfuerzo inspiratorio es pronunciado o se mantiene por un largo periodo, el proceso cuneiforme del cartlago aritenoides, el repliegue ariepigltico (estadio 2 de colapso larngeo), y el proceso corniculado del cartlago aritenoides (estadio 3 del colapso larngeo) se debilitarn y desviarn hacia medial, obstruyendo ms la glotis. La eversin de los sculos laterales tambin se puede presentar en perros que ladran mucho o que abusan de su voz. El paso de grandes volmenes de aire en forma rpida a travs de la glotis parcialmente obstruida conduce a la inflamacin y edema de la mucosa, que causa una mayor obstruccin al flujo de aire aumentando los signos de dificultad respiratoria.

TCNICA QUIRRGICA En general la reseccin de los sculos larngeos evertidos se practica inmediatamente despus del examen endoscpico y junto con la reseccin del paladar blando y los ollares. Este procedimiento tiene como objetivo extirpar los sculos larngeos evertidos aliviando as la obstruccin, as se realiza va oral con el perro en decbito ventral y con la boca abierta (fig. 20-3). Primero se reseca el paladar blando para lograr

una mejor visualizacin de los sculos larngeos evertidos . El sculo evertido se toma con pinzas y se retrae rostralmente y despus se secciona a lo largo de su base con tijeras (fig. 20-4). En los casos agudos la hemorragia es mnima y en los ms crnicos es moderada. Se controla mediante una suave presin sobre el sitio de reseccin. El procedimiento se repite sobre el lado opuesto. El sitio de reseccin cura por granulacin.

HIPOPLASIA TRAQUEAL Una reduccin del dimetro traqueal forma parte de los sntomas del sndrome en los braquicfalos, sobre todo el Bulldog. Sin embargo, el tratamiento de esta hipoplasia es imposible e intil. COLAPSO DE LA LARINGE El tratamiento de esta afeccin asociada es difcil ya que est frecuentemente asociada a los precedentes (fosas nasales, velo del paladar y ventrculos) lo que entorpece considerablemente la intervencin quirrgica y los riesgos de despertarse. Por otra parte, los cartlagos aritenoides estn a menudo flcidos a pesar de la inflamacin de

sus bordes dorsales. Esta flacidez hace difcil ciertas tecnicas como la lateralizacin. EVALUACIN DE LAS LESIONES El pronstico depende del nmero de las lesiones presentes. Cuanto ms larga sea la lista menos bueno es el pronstico ya que a la inflamacin ya naturalmente presente se aade el edema quirrgico a veces imposible de tratar sino mediante traqueostoma. La realizacin de una traqueostoma da muchos problemas a los braquicfalos ya que el volumen de sus secreciones obstruye rpidamente la sonda. En situacin de ventilacin insuficiente, el nico tratamiento de este sndrome es quirrgico. El pronstico depende de la edad del animal y la gravedad de la enfermedad. Las complicaciones postoperatorias incluyen el edema, hemorragia y la regurgitacin nasal si se ha quitado demasiado tejido del paladar.

CUIDADOS Y COMPLICACIONES POSTOPERATORIOS La inflamacin y el edema postoperatorios causan signos de obstruccin respiratoria superior, que puede ser ms pronunciada que antes de la ciruga. Estos pacientes se deben recuperar en una sala de cuidados intensivos o ser controlados en forma permanente. Cualquier paciente que muestre signos de disnea intensa tras la extubacin debe ser colocado con su cabeza extendida y llevando la lengua hacia adelante para intentar aliviar la dificultad respiratoria. El aporte de oxgeno a travs de un catter nasal con su punto externo justo delante de la glotis permitir, una recuperacin ms tranquila y sin complicaciones. A los pacientes que tengan colocado un tubo de traqueostoma se los deja recuperar sin extraerlo y no requieren suplemento de oxgeno nasal. Los animales que presentan una disnea moderada a intensa despus de la ciruga se pueden beneficiar con la repetida administracin de corticosteroides o con una traqueostoma. Adems de los signos de disnea y de respiracin ruidosa, los pacientes pueden presentar arcadas, vmitos y tos durante el perodo postoperatorio. De no observarse despus de la ingesta de agua, vmitos o arcadas mnimas a las 8-12 horas del postoperatorio se puede ofrecer comida. Se debe continuar con un cuidado intensivo en un ambiente tranquilo durante 24 a 48 horas. Los signos de disnea despus de la recuperacin quirrgica son menos acentuados cuando se realiza en forma concurrente la reseccin del paladar blando y de los ollares, y cuando el colapso larngeo no ha avanzado ms all de la eversin de los sculos.