ARTIGO

Evidncias para o uso de fluoretos em Odontologia

Limitaes do uso de fluoreto em Odontologia: toxicidade aguda e toxicidade crnica (fluorose dental) - Parte III
INTRODUO Nos artigos prvios desta srie (JABOs 115 e 116) discorremos sobre uma importante premissa envolvida no controle de crie dental baseada no uso de fluoreto (on flor, F - ): Qualquer F - mantido constante no meio ambiente bucal (saliva-biofilme) tem potencial anticrie Aps descrevermos como os diferentes meios de uso de fluoretos mantm F - na cavidade bucal, nos deparamos com o outro lado da moeda, relacionado limitao de seu uso:
Profa. Dra. Livia Maria Andal Tenuta(litenuta@fop.unicamp.br) Profa. Doutora de Bioqumica, Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp

Qualquer F - absorvido pelo organismo e circulando pelo sangue ter potencial de manifestar algum efeito colateral Os efeitos colaterais dependem da dose absorvida e do tipo de exposio. Dessa forma, separamos a descrio da toxicidade do F - em efeitos agudos e crnicos. Tanto a toxicidade aguda como a crnica so efeitos sistmicos do F - e, portanto, necessrio revisar de forma sucinta o metabolismo do F - no organismo, para um melhor entendimento das consequncias da intoxicao, preveno e possvel reverso ou tratamento. Ao se ingerir F - , seja pela gua fluoretada (ou alimentos cozidos com ela), seja pela ingesto inadvertida de dentifrcio fluoretado ou de gel de aplicao profissional de fluoreto, em 30-45 minutos, 90% do ingerido cai em corrente sangunea, pois sua absoro ocorre principalmente no estmago - o pH cido facilita o transporte do fluoreto, na forma de cido fluordrico (HF), atravs das clulas da mucosa gstrica. Esse conhecimento importante, pois: a) para ser absorvido, o F - precisa estar solvel; b) absoro pode ser reduzida dependendo do contedo gstrico; c) qualquer medida voltada a diminuir a absoro do F deve ser realizada rapidamente. Assim, considerando que, para ser absorvido o fluoreto deve estar na forma de on F - (para haver a formao de HF e posterior difuso), a ingesto de flor na forma de sais de baixa solubilidade, como fluoreto de clcio, por exemplo, reduz a absoro. Esse princpio pode ser usado no tratamento da intoxicao aguda, pela administrao via oral de compostos contendo clcio ou alumnio, que formam sais de baixa solubilidade com o F - , diminuindo sua absoro.

Prof. Dr. Jaime Aparecido Cury(jcury@fop.unicamp.br) Prof. Titular de Bioqumica, Faculdade de Odontologia de Piracicaba Unicamp

Usando esse mesmo raciocnio, se a ingesto de F - ocorrer com estmago vazio, a absoro

ser total. No entanto, a ingesto feita at 15 minutos aps as refeies diminui em at 40% a absoro, seja devido ao efeito mecnico do bolo alimentar, restringindo a superfcie de mucosa gstrica em contato com o F - , seja devido complexao do F - com ctions, como o clcio, presentes no alimento, formando complexos insolveis que no sero absorvidos. O F - no-solvel excretado pelas fezes devido a no absoro no trato gastrointestinal. O solvel cai no sangue, distribudo por todo o organismo, se fixando nos tecidos em mineralizao (ossos e dentes). O no incorporado eliminado principalmente por excreo renal. Em termos toxicolgicos, esse conhecimento importante porque os efeitos agudos ou mesmo crnicos sero em funo da concentrao de F - no s atingida no sangue ou mantida nesse aps a ingesto, como de uma eficiente excreo renal. a) Toxicidade aguda aquela devida a ingesto de uma quantidade excessiva de F - , em uma nica dose. Os sintomas mais leves incluem mal estar gstrico e vmitos, e, dependendo da dose, a intoxicao pode levar morte. Ao ser ingerido em alta quantidade, o F - inicialmente causar mal estar gstrico devido irritao da mucosa do estmago, podendo ocasionar vmitos. Ao ser absorvido pelo organismo, o F - desencadeia uma srie de sintomas, desde no-especficos, como hipersalivao e suor frio, at aqueles oriundos de sua ligao com o clcio sanguneo (hipocalcemia), alteraes celulares (hipercalemia), queda de presso, depresso respiratria, arritmia cardaca, desorientao ou coma e morte. Devido a casos letais por doses de F - inferiores s consideradas no passado como seguramente toleradas, a partir da dcada de 90 foi estabelecido em Odontologia que a dose de 5 mg F - /kg de peso corporal, chamada de dose provavelmente txica (DPT) deve ser considerada como limite mximo de risco. Assim, considerando os produtos de uso odontolgico, o profissional deve ficar atento queles que possuem maior concentrao de F - , ou seja, aqueles que contenham uma grande quantidade de F - mesmo em pequenas pores do produto. Assim, considerando, por exemplo, uma criana de 5 anos e pesando 20 kg , ela seria submetida a DPT se ingerisse 8 g de flor gel (12.300 ppm F; 12,3 mg F/g) ou 1 tubo (contedo!) de 90 g de dentifrcio (1.100 ppm F; 1,1 mg F/g) ou 444 mL de bochecho de NaF a 0,05% (225 ppm F; 0,225 mg F/mL) ou 100 comprimidos de NaF (1,0 mg F/comprimido) ou 143 litros de gua de Piracicaba (0,7 ppm F; 0,7 mg F/L) de uma nica vez!!! Embora se demonstre a segurana de uso dos produtos odontolgicos, o profissional deve estar ciente dos riscos oriundos do manejo desses produtos, evitando ao mximo sua ingesto. H relato de casos letais oriundos da ingesto de comprimidos de flor por crianas e do uso inadvertido de produtos em consultrios. Assim, quando ocorrer ingesto acidental desses produtos fluoretados, o profissional deve estimar a dose ingerida e agir rapidamente para evitar a absoro do F - no estmago, administrando leite (contm clcio) ou anticidos, como hidrxido de alumnio. Em casos de ingesto acima da DPT, o paciente deve ser encaminhado ao hospital para cuidados mdicos adicionais.

b) Toxicidade crnica (fluorose dental) Os benefcios anticrie do fluoreto foram descobertos indiretamente pela fluorose dental, quando, ao se relacionar a concentrao de fluoreto natural na gua utilizadas por crianas e a ocorrncia de fluorose e crie nos seus dentes, foi encontrada uma concentrao chamada de tima, que produzia o mximo de reduo de crie (benefcio) com o mnimo de efeito

colateral (fluorose dental esteticamente aceitvel). Somente aps ter sido comprovado que fluorose dental era o nico efeito colateral da utilizao de gua otimamente fluoretada, no estando envolvido nenhum outro efeito de sade geral, se iniciou a agregao de F - ao tratamento das guas de abastecimento pblico. Na poca, devido severidade da crie e aos benefcios em termos de sade pblica da fluoretao da gua, a fluorose dental foi considerada como o preo a ser pago pela preveno de crie. Entretanto, no presente, a fluorose dental voltou a ser discutida porque houve um declnio mundial de crie dental e tambm por relatos de aumento da prevalncia de fluorose, mesmo em regies sem gua fluoretada. Assim, antes aceita pacificamente pela maioria, a fluorose dental passou a ser questionada almejando-se no s manter o atual declnio de crie sem nenhuma preocupao com algum grau de fluorose que possa comprometer a esttica dental. Entretanto, alguns conceitos bsicos so importantes para iniciar a discusso: 1. Fluorose dental um efeito sistmico, portanto, o grau de fluorose provocado nos dentes depender da concentrao de F - no sangue, que depende da dose de ingesto diria e da exposio prvia ao fluoreto; 2. Apenas o fluoreto absorvido e circulando no organismo ter potencial de causar fluorose dental. Assim, no apenas a quantidade ingerida deve ser avaliada, mas tambm a quantidade realmente absorvida; 3. Qualquer fluoreto absorvido ter potencial de causar fluorose dental, independentemente da fonte (gua fluoretada, dentifrcio fluoretado, alimentos...); 4. O F - presente no sangue afeta o esmalte em formao, mas o efeito no celular no metabolismo do ameloblasto, mas extracelular no processo de maturao do esmalte; 5. H uma relao linear entre o grau de fluorose observado e a dose de exposio a fluoreto pela gua (mg F/kg/dia), sugerindo que sempre haver algum grau de fluorose quando da exposio a fluoreto; 6. Tem sido sugerido que 0,05 a 0,07 mg F/kg/dia deve ser a dose mxima aceitvel em termos do balano riscos/benefcios de exposio a fluoreto, sem ainda nenhuma evidncia experimental; 7. Apenas os dentes em processo de formao do esmalte dental esto sujeitos fluorose. Assim, a idade de risco para o desenvolvimento de fluorose em dentes permanentes anteriores dos 20 aos 30 meses de idade; 8. Entretanto, a durao da exposio determinada dose mais relevante e, assim, por exemplo, a prevalncia e severidade da fluorose em uma criana que bebe gua com 1,4 ppm de F - apenas 1 dia por ms ser inferior a daquela exposta diariamente a concentrao tima de 0,7 ppm F - ; 9. Para a fluorose ser visvel clinicamente, a exposio ao fluoreto precisa ser crnica (afetando o esmalte em formao durante determinado perodo). Portanto, produtos de uso profissional como gis e vernizes no esto relacionados ao desenvolvimento de fluorose, embora cuidados devam ser tomados quanto ao risco de intoxicao aguda; 10. O dente com fluorose no mais suscetvel crie por ser menos mineralizado que o no-fluortico; tambm, ele no mais resistente a crie por possuir mais flor. Em acrscimo, se o paciente estiver em risco ou atividade de crie, a aplicao tpica profissional de flor recomendvel sem qualquer risco de aumentar a fluorose, ocorrida anos atrs durante a formao do esmalte;

11. O esmalte no-fluortico translcido e a fluorose se manifesta atravs de diferentes graus de aumento de opacidade do esmalte, caracterizados atravs de linhas brancas transversais que podem se fundir tornando o dente todo branco. Como o esmalte poroso, a opacidade se torna mais visvel se o dente estiver seco; 12. Flor no provoca manchamento nos dentes em formao; estes, quando irrompem, podem estar totalmente esbranquiados (fluorose moderada) e a pigmentao pseruptiva devido a produtos da dieta que penetram na porosidade do esmalte; 13. Fluorose um efeito sistmico, portanto dentes formados no mesmo perodo devem apresentar o mesmo grau de alterao e deve haver homologia (jamais haver fluorose em apenas um dos incisivos ou molares); 14. Os casos de fluorose com comprometimento esttico (relatado pelo paciente, no pelo dentista!) podem ser eficazmente tratados com micro-abraso cida, porque a camada de esmalte alterada superficial; 15. Como h uma relao linear entre dose de exposio a fluoreto e fluorose dental, quando o fluoreto ingerido compulsoriamente (via gua fluoretada) ou involuntariamente (na escovao com dentifrcio fluoretado) no est em discusso o efeito biolgico inevitvel da fluorose, mas sim se o grau de fluorose decorrente aceitvel ou no considerando o beneficio do controle da crie em termos de sade pblica. A discusso atual sobre fluorose est centrada na dose estimada de risco de 0,07 mg F/kg de peso corporal/dia (ver item 6 acima) e estudos longitudinais tm mostrado que a quantidade de fluoreto ingerida por uma criana jovem pela dieta e pelo dentifrcio fluoretado no corresponde ao desfecho de fluorose observada anos depois, sendo a fluorose sempre menos prevalente e menos severa do que o esperado. importante que esse ponto seja enfatizado, pois a recomendao da diminuio de concentrao de fluoreto em dentifrcios ou mesmo da utilizao de dentifrcios no-fluoretados por crianas de pouca idade tm sido feitas com base na dose estimada de exposio. Assim, alguns pontos devem ser enaltecidos: 1. gua otimamente fluoretada tem potencial de causar fluorose, mas restrita aos nveis muito leve e leve, que no comprometem a esttica dos indivduos. Assim, a recomendao de uso de dentifrcio no-fluoretado no assegura que a criana no apresente fluorose nos dentes permanentes se ela viver em regio com gua otimamente fluoretada. 2. A prevalncia de fluorose dental encontrada em crianas no-expostas gua fluoretada menor do que a esperada com base na dose de ingesto de dentifrcio, sugerindo que esta dose est sendo superestimada, pois: a. A dose de exposio calculada pela quantidade de dentifrcio ingerido pela criana multiplicado pelo nmero de escovaes dirias relatadas pela me ou responsvel, que pode estar inflacionado; b. Nem todo fluoreto ingerido com o dentifrcio ser absorvido. Fatores que diminuem a absoro do fluoreto incluem a presena de alimentos no estmago (a escovao aps as refeies desejvel!) e abrasivos base de clcio presentes nos dentifrcios mais vendidos no Brasil. 3. Crianas que ingerem uma grande quantidade de dentifrcio a cada escovao continuam sob risco aumentado de desenvolver fluorose, mesmo utilizando um dentifrcio de baixa concentrao de flor. Em acrscimo, a recomendao de uso de dentifrcios no-fluoretados ou com concentrao reduzida de fluoreto, alm da reduo do efeito anticrie, pode gerar a idia de que esses dentifrcios so mais seguros para serem ingeridos! 4. Crianas expostas gua otimamente fluoretada no tero risco aumentado de fluorose

se elas usarem uma pequena quantidade de pasta fluoretada para escovar os dentes; 5. Embora no haja grandes preocupaes com o grau de fluorose por dentifrcios em crianas vivendo em regio de gua no-fluoretada, uma pequena quantidade de pasta fluoretada dever ser sempre recomendada (segura e econmica!) 6. Supervisionar a escovao dos dentes de crianas para usarem pequena quantidade de pasta e estimular a expectorao da espuma um processo educativo objetivando ter filhos independentes e responsveis, capazes de no futuro prximo se autocuidarem. Em concluso, nesta srie de artigos sobre o uso de fluoretos em Odontologia nos baseamos em evidncias cientficas para discutir o mecanismo de controle da crie dental a partir de diversos meios de uso de fluoretos e os cuidados que devem ser tomados para minimizar efeitos colaterais. Considerando a importncia central do uso de fluoretos no controle da crie dental no Brasil e no mundo, gua fluoretada e dentifrcio fluoretado podero continuar satisfazendo o binmio de benefcios x riscos de utilizao de fluoreto desde que a gua fluoretada seja utilizada na concentrao tima e que uma pequena quantidade de dentifrcio fluoretado seja utilizada para escovar os dentes. Embora a fluorose decorrente desperte a ateno de um profissional, adolescentes de Piracicaba (SP), quando questionados, no demonstraram insatisfao pelos efeitos do flor da gua e do dentifrcio fluoretado por eles usados, mas sim por outros problemas dentais, como mordida aberta (ver foto, grau 3 de fluorose). Nessa mesma idade, no passado, insatisfeitos com as cries nos seus dentes, os pais dessas crianas seguramente procuraram um profissional dentista para tratamento restaurador. Essas crianas de uma escola pblica de Piracicaba hoje almejam algo mais, como tratamento ortodntico, porque crie no a preocupao principal delas. Assim como no uso de flor, em que buscamos o balano entre seus benefcios e riscos, esperamos ter tido equilbrio na dosagem desses trs artigos, no tendo sido as informaes superficiais ou muito profundas. Teremos enorme prazer de sermos mais teis, mesmo que virtualmente, pelos nossos e-mails disponibilizados, mas antes queremos passar a ltima mensagem: Os mecanismos pelos quais o fluoreto diminui crie e aumenta fluorose so totalmente distintos e, do ponto de vista farmacolgico, enquanto o efeito do primeiro local, portanto concentrao dependente, o do segundo sistmico, logo dose dependente. Maximizar os benefcios do fluoreto enquanto seus riscos so minimizados um desafio permanente daqueles comprometidos com sade pblica.