UNIVERSIDADE METODISTA DE SO PAULO FACULDADE DE CINCIAS EXATAS E TECNOLGICAS CURSO DE ENGENHARIA DA COMPUTAO

Carlos Roney Fernandes Henrique Vieira da Silva Mariana de Oliveira Kasza Raquel Calil

TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO: ESTUDO COMPARATIVO EM UM CENTRO DE DIAGNSTICOS POR IMAGEM DOS CENRIOS ANTERIOR E POSTERIOR A IMPLANTAO DE UM SISTEMA DE ARQUIVAMENTO E DISTRIBUIO DE IMAGENS (PACS)

SO BERNARDO DO CAMPO 2012

Carlos Roney Fernandes Henrique Vieira da Silva Mariana de Oliveira Kasza Raquel Calil

TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO: ESTUDO COMPARATIVO EM UM CENTRO DE DIAGNSTICOS POR IMAGEM DOS CENRIOS ANTERIOR E POSTERIOR A IMPLANTAO DE UM SISTEMA DE ARQUIVAMENTO E DISTRIBUIO DE IMAGENS (PACS)

Trabalho apresentado como exigncia parcial para aprovao no curso de Engenharia da Computao, com nfase em Engenharia de Software da Universidade Metodista de So Paulo.

Orientador: Prof. Cleber Willian Gomes

So Bernardo do Campo - SP Novembro de 2012

FICHA CATALOGRFICA
Estudo comparativo em um Centro de Diagnsticos por imagem dos cenrios anterior e posterior a implantao de um sistema de arquivamento e distribuio de imagens (PACS) / Carlos Roney Fernandes..[et. al] - So Bernardo do Campo, 2012 153 f. Trabalho de concluso de curso Universidade Metodista de So Paulo Curso de Engenharia de Computao com nfase em Software. Orientador: Cleber Willian Gomes.

1.

PACS

2.

Centro de Diagnostico

3.

Tecnologia da Informao 4.

Processos I. Silva, Henrique II. Kasza, Mariana III. Calil, Raquel

1.

Palavra-chave

2.

Palavra-chave

3.

Palavra-chave

I.

Sobrenome, nome do 2 autor

II. Sobrenome, nome do 3

autor III. Sobrenome, nome do 4 autor IV. Sobrenome, nome do 5 autor

UNIVERSIDADE METODISTA DE SO PAULO

Engenharia da Computao, com nfase em Engenharia de Software

TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO: ESTUDO COMPARATIVO EM UM CENTRO DE DIAGNSTICOS POR IMAGEM DOS CENRIOS ANTERIOR E POSTERIOR A IMPLANTAO DE UM SISTEMA DE ARQUIVAMENTO E DISTRIBUIO DE IMAGENS (PACS)

Projeto para obteno parcial da aprovao na concluso do curso de Engenharia da Computao

Aluno1: Carlos Roney Fernandes Aluno2: Henrique Vieira da Silva Aluno3: Mariana de Oliveira Kasza Aluno4: Raquel Calil

______________________________________ Nota

________________________________________________________

Orientador: Prof. Cleber Willian Gomes

So Bernardo do Campo, 21 de Novembro de 2012.

DEDICATORIA
Eu, Raquel Calil, dedico esse trabalho principalmente ao meu pai, Eduardo Calil, in memorian, que mesmo de l de cima, me incentivou a fazer esse curso. Tambm a minha me e minha av, Jurando Calil e Nair Cali, que sempre me apoiaram e ao meu namorado, Fernando Faria que me suportou nessa poca de TCC.

Eu, Carlos Fernandes, dedico este trabalho ao meu pai, Domingo Rocha Fernandes e a minha me, Antnia Lerisvan Pinheiro Fernandes, que me apoiaram desde o principio do curso e me deram o suporte necessrio para que eu pudesse desenvolver minhas atividades. Tambm gostaria de agradecer ao nosso orientador Cleber Willian Gomes, pela pacincia e por sua orientao junto ao nosso grupo.

Eu, Henrique Silva, dedico esse trabalho a minha famlia que sempre me apoiou e me ajudou em todos os momentos desses cinco anos.

Eu, Mariana Kasza, dedico esse trabalho aos meus familiares, professores e demais contribuintes para que este trabalho tenha sido possvel.

AGRADECIMENTOS
Agradecemos primeiramente a Deus, por tudo que Ele fez nesses cinco anos difceis. Agradecemos a todos aquele que nos ajudaram, nos deram fora e apoio para continuar, principalmente em momentos difceis e acreditaram em ns e no nosso potencial. Agradecemos aos meus colegas de sala, pelos anos juntos, em especial ao nosso grupo de TCC e tambm agradecemos aos meus professores, principalmente nosso orientador, que acreditou em nosso tema e nos ajudou nessa etapa final. Enfim... Obrigada a todos, se no fosse por vocs, no estriaramos aqui hoje.

Mais que de mquinas, precisamos de humanidade." Charles Chaplin

Carlos Roney Fernandes, Henrique Vieira da Silva, Mariana de Oliveira Kasza, Raquel Calil. Estudo comparativo em um Centro de Diagnsticos por imagem dos cenrios anterior e posterior a implantao de um sistema de arquivamento e distribuio de imagens (PACS). Trabalho apresentado ao curso de Engenharia da Computao, com nfase em Engenharia de Software da Universidade Metodista de So Paulo, 2012, 153 pg.

RESUMO
O tradicional mtodo de gerao de laudos radiolgicos no explora as vantagens e avanos digitais atuais, desperdiando assim parte da capacidade dos programas mdicos mais modernos, desta forma, alm das taxas de erros, o tempo do processo no otimizado. Atualmente pode-se presenciar cada vez mais o uso de tecnologia da informao na rea da sade, como em diagnsticos, preveno, assistncia e acompanhamento de tratamentos e casos clnicos de pacientes. Com o PACS possvel automatizar todo o processo envolvido no diagnstico por imagem, com fidelidade, segurana e o gerenciamento de todo o histrico de imagens do paciente. Alm de ajudar na soluo do problema de geolocalizao, pois ao se fazer um exame numa determinada clinica localizada na Amaznia, por exemplo, pode-se enviar esse exame para um medico especialista, localizado em So Paulo, para fazer o diagnstico e prescrever o laudo, proporcionando, assim, atendimento especializado em reas distantes e de difcil acesso. Com esses resultados podero ser comparado os processos executados com e sem a utilizao do sistema, sendo assim possvel apresentar os pros e contras da implantao, identificar os setores que h melhor adaptao ao PACS e porque e quais sero as mudanas necessrias. Alm disso, auxiliar os que buscam um melhor entendimento sobre o assunto e pode ser utilizado como um business case para a tomada de deciso da implantao.

Palavras-chave: PACS; Centro de Diagnostico; Tecnologia da Informao; Processos.

Carlos Roney Fernandes, Henrique Vieira da Silva, Mariana de Oliveira Kasza, Raquel Calil. Estudo comparativo em um Centro de Diagnsticos por imagem dos cenrios anterior e posterior a implantao de um sistema de arquivamento e distribuio de imagens (PACS). Trabalho apresentado ao curso de Engenharia da Computao, com nfase em Engenharia de Software da Universidade Metodista de So Paulo, 2012, 153 pg.

ABSTRACT
The traditional method of generating radiology reports no explores the advantages and current digital advances, thus wasting part of the capacity of most modern medical programs beyond error rates the time, the process is not optimized. Currently one can witness more and more use of information technology in healthcare, as in diagnostics, prevention, care and treatment monitoring of patients and clinical cases. With the PACS can automate the entire process involved in diagnostic imaging, with fidelity, security and management of the entire historico of patient images. Besides helping in solving the problem of geolocation, as if to take an exam in a particular clinic located in the Amazon, for example, you can send this exam for a medical expert, located in So Paulo, to make the diagnosis and prescribe the report, thus providing specialized treatment in areas remote and difficult to access. With these results can be compared the processes run with and without the use of the system, making it possible to present the pros and cons of implementation, identifying the sectors that is better adapted to the PACS and why and what are the necessary changes. Also, assist those who seek a better understanding about the subject and can be used as a business case for the deployment of decision making.

Key-words: PACS, Diagnostic Center, Information Technology, Processes.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Processo BP...................................................................................... 12 Figura 2 - Tela inicial Aris Express 2.3............................................................. 14 Figura 3 - Parallel Gateway ............................................................................... 16 Figura 4 - Exclusive Gateway ........................................................................... 16 Figura 5 - Inclusive Gateway............................................................................. 17 Figura 6 - Start Event ......................................................................................... 17 Figura 7 - Intermediate Event ............................................................................ 17 Figura 8 - Terminate End ................................................................................... 18 Figura 9 - Estrutura do sistema UNIX............................................................... 20 Figura 10 - Hardware, Software, Firmware e o Sistema Operacional. ........... 21 Figura 11 - Arquitetura de Sistema Operacional de Ncleo Monoltico ........ 24 Figura 12 - Viso Geral de um Sistema Micro-Ncleo .................................... 26 Figura 13 - Modelo OSI ...................................................................................... 29 Figura 14 - Partes de um HD ............................................................................. 31 Figura 15 - Tipos de RAID ................................................................................. 33 Figura 16 Ciclo de Vida da Informao ......................................................... 38 Figura 17 - Estetoscpio Eltrico a funcionar por telefone ........................... 41 Figura 18 Roentgenogrfo ............................................................................... 43

Figura 19 - Sistema bsico de telemedicina .................................................... 45 Figura 20 - Modo que era realizado a ultrassonografia .................................. 51 Figura 21 - Primeiro tomgrafo de ressonncia magntica ........................... 54 Figura 22 - Fluxo de modalidade de exames ................................................... 55 Figura 23 - Diferena de tons de cinza entre os monitores ........................... 57 Figura 24 - Diferena de resoluo entre monitores ...................................... 59 Figura 25 - Integrao PACS ............................................................................. 61 Figura 26 HIS ................................................................................................... 64 Figura 27 - Rede de clinicas utilizado DICOM ................................................. 70 Figura 28 - Impresso DICOM dentro da rede hospitalar ............................... 74 Figura 29 - Operao de consulta e recuperao de imagens ...................... 80 Figura 30 - Arquitetura centralizada ................................................................. 82 Figura 31 - Arquitetura Descentralizada .......................................................... 83 Figura 32 - Visualizador de imagens Dicom Viewer........................................ 86 Figura 33 - Mapeamento Geral .......................................................................... 89 Figura 34 - Cadastro de Exame (AS IS) ............................................................ 92 Figura 35 - Triagem (AS IS) ............................................................................... 94 Figura 36 - Execuo do Exame (AS IS) .......................................................... 96 Figura 37 - Confeco do Laudo (AS IS).......................................................... 98 Figura 38 - Entrega do Resultado (AS IS) ...................................................... 101

Figura 39 - Topologia de Infraestrutura (AS IS) ............................................ 103 Figura 40 - Cadastro de Exames (TO BE) ...................................................... 105 Figura 41 - Triagem (TO BE) ........................................................................... 108 Figura 42 - Execuo do Exame (TO BE) ....................................................... 112 Figura 43 - Confeco do Laudo (TO BE) ...................................................... 115 Figura 44 - Entrega do Resultado (TO BE) .................................................... 118 Figura 45 - Topologia de Infraestrutura (TO BE) ........................................... 121 Figura 46 - Investimento ao longo do tempo ................................................. 128 Figura 47 - Viewer do PACS Zoe .................................................................... 133 Figura 48 - Workflow do PACS Zoe ................................................................ 134 Figura 49 - Mdulo de edio e digitao de laudos integrado do PACS Zoe ..................................................................................................................................... 135

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - A estrutura do sistema operacional THE ....................................... 25 Tabela 2 - Espao necessrio para o armazenamento ................................... 78 Tabela 3 - Comparativo dos visualizadores gratuitos .................................... 87 Tabela 4 - Descrio do Mapeamento Geral .................................................... 91 Tabela 5 - Descrio do Cadastro de Exame (AS IS) ...................................... 94 Tabela 6 - Descrio da Triagem (AS IS) ......................................................... 95 Tabela 7- Descrio da Execuo do Exame (AS IS) ...................................... 98 Tabela 8 - Descrio da Confeco do Laudo (AS IS) .................................. 100 Tabela 9 - Descrio da Entrega do Resultado (AS IS) ................................ 103 Tabela 10 - Descrio do Cadastro de Exames (TO BE) .............................. 107 Tabela 11 - Descrio da Triagem (TO BE) .................................................... 111 Tabela 12 - Descrio da Execuo do Exame (TO BE) ............................... 114 Tabela 13 - Descrio da Confeco do Laudo (TO BE) .............................. 117 Tabela 14 - Descrio da Entrega do Resultado (TO BE) ............................. 120 Tabela 15 - Matriz de Tomada de Deciso ..................................................... 125 Tabela 16 - Tabela de Investimento ................................................................ 129

SUMRIO
1 INTRODUO ................................................................................................................ 8 1.1 OBJETIVO .................................................................................................................. 9 1.2 JUSTIFICATIVA .......................................................................................................... 9 2 EMBASAMENTO TEORICO ........................................................................................ 11 2.1 CONCEITOS DE MAPEAMENTO DE PROCESSOS............................................... 11 2.1.1 Ferramenta ARIS ...................................................................................................... 13 2.1.2 Diagrama de Notao de Modelagem de Processos de Negcio (BPMN Diagram). 15 2.2 CONCEITOS DE SISTEMAS OPERACIONAIS ....................................................... 18 2.2.1 Cronologia dos Sistemas Operacionais .................................................................... 18 2.2.2 Definio dos Sistemas Operacionais ...................................................................... 21 2.2.3 Objetivo do Sistema Operacional.............................................................................. 22 2.2.4 Conceitos de Hardware ............................................................................................ 23 2.3 CONCEITOS DE REDE ............................................................................................ 26 2.3.1 Protocolo ................................................................................................................... 27 2.3.2 Endereo de Protocolo de Internet (IP) ..................................................................... 28 2.3.3 Modelo Interconexo de Sistemas Abertos (OSI) .................................................... 28 2.4 CONCEITO DE ARMAZENAMENTO DE DADOS.................................................... 29 2.4.1 Banco de Dados ....................................................................................................... 30 2.4.2 Servidor .................................................................................................................... 30 2.4.3 Disco Rgido (HD) ..................................................................................................... 31 2.4.4 Cartes Secure Digital (SD) ...................................................................................... 35 2.4.5 Disco Compacto (CD) e Disco Digital Verstil (DVD) ............................................... 35 2.5 CONCEITO DE BACKUP ......................................................................................... 36 2.6 CONCEITOS DA SEGUNA DA INFORMAO ..................................................... 37 2.6.1 A informao e sua importncia................................................................................ 37 2.6.2 Segurana da Informao ......................................................................................... 39 2.7 TELERADIOLOGIA................................................................................................... 40 2.8 MODALIDADES DE EXAMES POR IMAGEM .......................................................... 46 2.8.1 Radiografia................................................................................................................ 47 2.8.2 Ultrassonografia ........................................................................................................ 49

2.8.3 Ressonncia Magntica ............................................................................................ 51 2.9 MONITORES DE DIAGNOSTICO ............................................................................ 55 3 PACS ............................................................................................................................ 60 3.1 SISTEMAS QUE SE INTREGRAM AO PACS .......................................................... 62 3.1.1 Sistemas de Informao em Radiologia (RIS) .......................................................... 62 3.1.2 Sistemas de Informao Hospitalar (HIS) ................................................................. 63 3.2 PROTOCOLO DE COMUNICAO DE IMAGENS DIGITAIS EM MEDICINA (DICOM) ............................................................................................................................ 65 3.2.1 Servios DICOM ....................................................................................................... 68 3.2.2 Funcionamento do DICOM em uma rede de clnicas ............................................... 69 3.2.3 Mensagem DICOM e Conjunto de Comando ........................................................... 72 3.2.4 Impresso DICOM .................................................................................................... 72 3.3 IMAGENS ................................................................................................................. 75 3.3.1 Aquisio de Imagens ............................................................................................... 75 3.3.2 Rede para Transmisso de Imagens e Dados .......................................................... 75 3.3.3 Armazenamento de Imagens .................................................................................... 76 3.3.4 Exibio de Imagens................................................................................................. 84 3.3.5 Visualizadores de Imagem ........................................................................................ 85 3.4 WORKLIST ............................................................................................................... 88 4 ESTUDO DE CASO ...................................................................................................... 89 4.1 CENTRO DE DIAGNOSTICO POR IMAGEM........................................................... 89 4.2 AS IS DA IMPLANTAO ........................................................................................ 91 4.2.1 Processos ................................................................................................................. 91 4.2.2 Infraestrutura........................................................................................................... 103 4.3 TO BE DA IMPLANTAO .................................................................................... 104 4.3.1 Processos ............................................................................................................... 104 4.3.2 Infraestrutura........................................................................................................... 120 5 RESULTADOS ........................................................................................................... 124 6 DISCUSSO ............................................................................................................... 131 7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................... 137 ANEXO A ........................................................................................................................ 151

1 INTRODUO

Na rea de sade pode-se observar cada vez mais o uso de tecnologia da informao no diagnstico, na preveno, na assistncia e no acompanhamento de tratamentos e casos clnicos de pacientes. Na rea da radiologia, para auxiliar no diagnstico clnico, geralmente utilizam-se imagens capturadas por equipamentos que tem capacidades para rastrear o corpo humano em busca de imagens dos mais diversos detalhes. A qualidade grfica das imagens capturadas h alguns anos, passou por diversas anlises a fim de consolidar o formato antigo ao padro digital, o DICOM (Digital Imaging and Communications In Medicine). Com esse padro, tornou-se mais fcil conectar equipamentos de imagens mdicas que passaram a seguir um padro de captura e qualidade de imagem. Anteriormente, cada fabricante utilizava seu prprio formato para aquisio e codificao de imagens, bem como para seus armazenamentos e comunicao em rede. Atualmente, imagens mdicas podem ser capturadas de diversos locais e armazenadas digitalmente em um formato padro. Mesmo equipamentos no DICOM podem ser adaptados com o uso de interfaces de aquisio que convertem imagens de um formato proprietrio para o DICOM, como o caso de fotografias digitais de dermatologia ou anatomia patolgica. O prximo desafio ps a definio do padro DICOM era organizar o armazenamento em massa das imagens capturadas bem como sua distribuio, visando agilidade e fcil acesso a todo contedo envolvido no diagnstico por imagem. Para tal finalidade foi desenvolvido o PACS (Picture Archiving and Communication Systems). Alm disso, o PACS tem como objetivo auxiliar o diagnostico, tornando-o mais gil e mais preciso. No sentido da agilidade, porque como as imagens so digitalizadas, podem ser enviadas (via internet) a um medico especialista de qualquer lugar para que

9 efetue o diagnostico e no sentido de preciso, porque podem ser aplicados efeitos na imagem, como aproximao, assim se consegue visualiza-la melhor. Para prosseguir com a com o avano da tecnologia na rea medica outros dois sistemas foram criados, o RIS (Radiology Information System), que um sistema de gesto das informaes e imagens, responsvel pelo tratamento das informaes e seleo das mesmas e o HIS (Hospital Information System), que responsvel por administrar e gerenciar todos os sistemas dos hospitais, incluindo o PACS e o RIS.

1.1 OBJETIVO

Comparar os resultados dos processos executados com e sem a utilizao da tecnologia para arquivamento e distribuio de informaes mdicas, visando otimizao e aumento da qualidade de exames de diagnstico por imagem.

1.2 JUSTIFICATIVA

O tradicional mtodo de gerao de laudos radiolgicos no explora as vantagens e avanos digitais atuais, desperdiando assim parte da capacidade dos programas mdicos mais modernos, desta forma, alm das taxas de erros o tempo do processo no otimizado. As inovaes digitais disponveis permitem automatizar todo o processo envolvido na concluso do diagnstico por imagem, com a fidelidade e segurana adquirida na utilizao do PACS para o gerenciamento de todo o histrico de imagens do paciente.

10 Assim, a questo que motivou a realizao deste trabalho foi: comparando-se os cenrios anterior e posterior a implantao de um sistema de arquivamento e distribuio de imagens mdicas (PACS), quais foram os resultados obtidos?

11 2 EMBASAMENTO TEORICO

2.1 CONCEITOS DE MAPEAMENTO DE PROCESSOS

Segundo a empresa MSBRASIL, o mapeamento de processos tem como objetivo coletar dados quantitativos, priorizar o detalhamento e identificar os atributos dos processos e sua eficcia. Conforme a empresa NUMA, possuir uma viso holstica de um negcio importante para seu gerenciamento e a modelagem do negcio torna esta viso abstrata em algo mais tangvel para uma grande parte das pessoas da empresa. Desta forma consegue-se permear esta viso para toda organizao. A viso holstica de um negcio aproximadamente representada por um processo de negcio (Business Process - BP). BP compreende um conjunto de atividades realizadas na empresa, associadas s informaes que manipula, utilizando os recursos e a organizao da empresa. Forma uma unidade coesa e deve ser focalizado em um tipo de negcio, que normalmente est direcionado a um determinado mercado/cliente, com fornecedores bem definidos (Figura 1). Com os recursos podem-se entender tcnicas, mtodos, ferramentas, sistemas de informao, recursos financeiros e todo o conhecimento envolvido na sua utilizao. A organizao engloba no somente os aspectos organizacionais e estruturais das empresas, como tambm os seus agentes, ou seja, as pessoas com sua qualificao, motivao, entre outros. A capacidade de aprendizado da empresa tambm um dos elementos da organizao de um BP.

12

Figura 1 - Processo BP (Fonte: NUMA, 2012)

O processo operacional adotado por Centros de Diagnstico que no utilizam um PACS (Sistema de Arquivamento e Distribuio de Imagens) so muito semelhante, possuindo pequenas variaes de acordo com o tipo de equipamento de captura existente. Existem diversas ferramentas no mercado disponveis para desenho de processos. Utilizamos neste trabalho o Aris Express, que se trata de uma ferramenta gratuita, disponvel para download no site da Comunidade Aris. A ferramenta foi escolhida por ser especialista para o ramo de modelagem de processos, oferecendo uma srie de recursos que otimizam tempo na confeco de um processo, como a gerao automtica de documentao sobre o processo.

13

2.1.1 Ferramenta ARIS

O Aris Express 2.3 foi ferramenta utilizada para o mapeamento dos processos. Trata-se de uma ferramenta gratuita, disponvel para download no site da Comunidade Aris. A ferramenta foi escolhida por ser especialista para o ramo de modelagem de processos, oferecendo uma srie de recursos que otimizam tempo na confeco de um processo, como a gerao automtica de documentao sobre o processo. A Figura 2 mostra a tela principal do Aris Express 2.3, onde so apresentados os principais tipos de diagramas suportados, como o Business Process (orientado a atividade e evento), o BPMN diagram (que ter seu enfoque mais a frente e foi escolhido para este trabalho), Organization chart (representao da estrutura da organizao), entre outros recursos.

14

Figura 2 - Tela inicial Aris Express 2.3 (Fonte: ARIS, 2012)

15

Optamos pela utilizao do BPMN Diagram, pois a notao que predomina no mercado atualmente e melhor se encaixa para a descrio do processo da clinica escolhida. Segue o detalhamento do modelo escolhido.

2.1.2 Diagrama de Notao de Modelagem de Processos de Negcio (BPMN Diagram) De acordo Mendona, o objetivo da notao BPMN (Business Process Modeling Notation) :
O principal objetivo do BPMN prover uma notao que realmente compreensvel para todos os usurios de negcio, desde o analista de negcio que cria os rascunhos iniciais do processo, aos desenvolvedores tcnicos responsveis por implementar a tecnologia que ir executar estes processos, e finalmente, para a pessoa do negcio que ir gerenciar e monitorar estes processos.

A notao BPMN possui algumas simbologias importantes de serem entendidas, antes da confeco do processo no Aris Express 2.3. Foram selecionadas algumas das diversas simbologias disponveis para utilizao na confeco dos fluxos.

2.1.2.1 Gateway Resumidamente, o smbolo Gateway utilizado para indicar paralelismo no processo, deciso por um caminho entre dois ou mais, ou alternativa entre um caminho ou outro (posso seguir o primeiro caminho, o segundo caminho, ou os dois). Aps um Gateway sempre deve existir um evento justificando um acontecimento no processo para que o caminho fosse escolhido.

16 O Parallel Gateway o smbolo que indica paralelismo entre as atividades de um fluxo, por exemplo, num determinado ponto do processo, duas reas diferentes da clnica Ecoimagem executam atividades distintas ao mesmo tempo. A Figura 3 o smbolo Parallel Gateway:

Figura 3 - Parallel Gateway (Fonte: ARIS, 2012)

O Exclusive Gateway o smbolo que indica deciso por um dentre dois ou mais caminhos de um fluxo, por exemplo, num determinado ponto do processo, existe uma verificao cujo resultado pode disparar atividades para uma ou outra rea da clnica Ecoimagem. A Figura 4 o smbolo Exclusive Gateway:

Figura 4 - Exclusive Gateway (Fonte: ARIS, 2012)

O Inclusive Gateway o smbolo que indica deciso dentre dois ou mais caminhos de um fluxo, por exemplo, nem determinado ponto do processo, existe uma verificao cujo resultado pode disparar atividades para uma, duas ou mais reas da clnica Ecoimagem, a diferena para o Exclusive, que o Inclusive pode escolher mais de um caminho disponvel para seguir. A Figura 5 o smbolo Inclusive Gateway:

17

Figura 5 - Inclusive Gateway (Fonte: ARIS, 2012)

2.1.2.2 Start Event Como o prprio nome j diz, so eventos que iniciam um processo. A Figura 6 o smbolo do Start Event:

Figura 6 - Start Event (Fonte: ARIS, 2012)

2.1.2.3 Intermediate Event Como o prprio nome j diz, so eventos intermedirios ao processo, que no iniciam nem terminam o processo, mas aparecem aps os Gateways. Podem anteceder ou preceder uma atividade. A Figura 7 o smbolo Intermediate Event:

Figura 7 - Intermediate Event (Fonte: ARIS, 2012)

18 2.1.2.4 End Event Como o prprio nome j diz, so eventos que finalizam todas as atividades daquele processo. A Figura 8 o smbolo End Event:

Figura 8 - Terminate End (Fonte: ARIS, 2012)

2.2 CONCEITOS DE SISTEMAS OPERACIONAIS

De acordo Ferreira (2008), um sistema operacional :

o programa principal de um computador. atravs do sistema operacional que temos a interao entre Hardware (Parte fsica do computador) e Software (Aplicativos em gerais como, Word, Internet Explorer e outros), o sistema operacional funciona como um Gerente, ou seja, ele indica por onde e como sero gerenciadas as interaes entre as duas partes distintas de um computador.

2.2.1 Cronologia dos Sistemas Operacionais Na dcada de 40, os primeiros computadores digitais eletrnicos no tinha sistema operacional. As mquinas daquela poca eram primitivas e os programadores, muitas vezes, submetiam seus programas linguagem de mquina, um bit por vez, em filas de chaves mecnicas (Deitel, 2005 p.5). Com a introduo de perfuradoras de carto, esses mesmos programas foram submetidos a cartes perfurados. Assim linguagens de montagem - que usavam abreviaturas parecidas com palavras em ingls para representar as operaes bsicas do computador - foram desenvolvidas para acelerar o processo de programao. (Deitel, 2005 p.5).

19 De acordo com Tanembaum (2000), na dcada de 50 com a introduo dos transistores tudo mudou. Esses computadores se tornaram bastantes confiveis para serem fabricados e vendidos para clientes com a expectativa de que eles continuariam a funcionar por muito tempo. Esses computadores eram utilizados principalmente para clculos cientficos de engenharia, que por sua vez eram programados em FORTRAN (linguagem de programao de alto nvel que suporta dados numricos, lgicos e arquivos) e linguagem Assembler (um programa que efetua a traduo de uma linguagem de montagem a assembly para cdigo de mquina). Os sistemas operacionais dessas mquinas eram o FMS (Fortran Monitor System) e o IBSYS (sistema operacional do fabricante IBM). Na dcada de 60, como os sistemas operacionais foram ficando cada vez mais complexos, surgiu necessidade de se ter uma linguagem de programao para auxiliar o desenvolvimento desses sistemas, chamada de COBOL. O maior avano ento dessa dcada foi a multiprogramao (Jandl Jr,2004 p.11). Segundo Deitel 1992 apud Jandl Jr., 2004 p. 12:
Multiprogramao quando vrios jobs esto na memria principal

simultaneamente, enquanto o processador chaveado de um job para outro job fazendo-os avanarem enquanto os dispositivos perifricos so mantidos em uso quase constante.

Como relata Deitel (2005), os sistemas na dcada de 70 eram multimodais e suportavam processamento em lote, tempo compartilhado e tempo real. A comunicao ficou muito mais prtica incluindo capacidades de redes e de segurana, assim seu desempenho comeou a melhorar para atender s demandas. Surgiram sistemas como o Apple II que revolucionou a computao pessoal. J na dcada de 80, cresce a rede de computadores atravs de circuitos LSI (Large Scale Integration), que so chips contendo milhares de transistores por cm de silcio. Isso levou ao crescimento de uma importante indstria de produo de software para computadores pessoais.

20 Hoje, dois sistemas operacionais dominaram a cena dos PCs (Personal Computer) o MS-DOS da Microsoft, que at hoje tem ramificaes com a fabricao do Windows em vrias verses e o UNIX, que dominante em servidores de rede, por exemplo. (Tanembaum, 2000, p.24). O UNIX possui um ncleo, chamado de kernel, que controla o hardware traduzindo comandos UNIX em instrues de hardware. O usurio no trabalha diretamente com o kernel e sim com shell, que atua como interface entre o kernel e o usurio. A Figura 9 mostra como estruturado o UNIX.

Figura 9 - Estrutura do sistema UNIX

(Fonte: Objetivo, 2009) Geralmente o sistema Windows utilizado para uso pessoal, como PCs, notebooks, etc. E o sistema UNIX utilizado principalmente em servidores (computador mais potente ser tratado mais adiante).

21 Independente do tipo de sistema operacional, todos possuem as mesmas funcionalidades, que so descritos no prximo tpico.

2.2.2 Definio dos Sistemas Operacionais De acordo com Jandl Jr. (2004), os sistemas operacionais podem ser divididos em trs partes distintas: Hardware: conjunto de dispositivos eltricos e eletrnicos que compem o computador, sendo a mquina fsica propriamente dita. Software: conjunto de todos os programas do computador em operao. Firmware: so programas especiais armazenados de forma permanente no hardware do computador. A Figura 10 refora esta distribuio:

Figura 10 - Hardware, Software, Firmware e o Sistema Operacional.

(Fonte: Jandl, 2004)

22 Os computadores nos ltimos 50 anos evoluram, com isso os Sistemas Operacionais evoluram no mesmo patamar dos computadores, agora segundo descreve Deitel (Deitel 1992 apud Jandl Jr. 2004 p.3):
Vemos um sistema operacional como os programas, implementados como software ou firmware, que tornam o hardware utilizvel. O hardware oferece capacidade computacional bruta. Os sistemas operacionais disponibilizam convenientemente tais capacidades aos usurios, gerenciando cuidadosamente o hardware para que se obtenha uma performance adequada.

Outra definio de sistemas operacionais pode ser observada em:

Um sistema operacional um programa que controla a execuo dos programas de aplicao e atua como uma interface entre o usurio do computador e o hardware do computador. Um sistema operacional pode ser pensado como tendo dois objetivos: convenincia, pois faz o sistema computacional mais conveniente de usar; e eficincia, pois, permite que os recursos do sistema computacional sejam usados de maneira eficiente. (Stallings, 1996 apud Jandl Jr. 2004 p.222).

Porm sistema operacional definido de forma diferente por Tanembaum (Tanembaum, 1992 apud Jandl Jr. 2004 p.1):
O mais fundamental de todos os programas do sistema o sistema operacional que controla todos os recursos computacionais e prov uma base sobre a qual programas de aplicao podem ser escritos.

Apesar das diferentes opinies apresentadas, o objetivo do sistema operacional o mesmo e ser apresentado logo abaixo.

2.2.3 Objetivo do Sistema Operacional Como prope Peter (2004 p.6) os objetivos bsicos de um sistema operacional so: oferecer os recursos do sistema de forma transparente, gerenciar a utilizao dos

23 recursos existentes buscando seu uso eficiente em termos de sistema, garantir a integridade, garantir a segurana dos dados armazenados no sistema como tambm de seus recursos fsicos e proporcionar uma interface adequada para que esse sistema possa ser utilizado pelos usurios. De acordo com Choffnes (2005) os objetivos de um sistema operacional so relacionados como sendo: eficincia, alcanando alto rendimento e baixo tempo de retorno; robustez, pois tolerante a falhas e confivel; escalabilidade, j que capaz de usar os recursos medida que eles so acrescentados; extensibilidade, pois o sistema se adapta bem a novas tecnologias e tem capacidade de estender o sistema operacional para realizar tarefas que vo alm do seu projeto de origem; portabilidade, j que o sistema projetado de tal modo que possa operar em muitas configuraes de hardware; segurana, quando impede que os usurios e software acessem servios e recursos sem ser autorizado; interatividade, ao permitir que aplicaes respondam rpido s aes do usurio ou a eventos; usabilidade, pois o sistema tem o poder de atender a uma base significativa de usurios, suporta um grande nmero de aplicaes e fornece as interfaces-padro com o usurio. Um pr-requisito para que o sistema operacional opere bem ter o hardware adequado. Por isso, abaixo seguem as estruturas que so utilizadas pelo sistema operacional.

2.2.4 Conceitos de Hardware As estruturas de um sistema operacional so abordadas a seguir: Os sistemas monolticos so:
[...] Os servios fornecidos pelo sistema operacional so requisitados colocando-se os parmetros em lugares bem definidos, como em registradores ou na pilha e, ento, executando uma instruo especial de interrupo conhecida como chamada de kernel ou chamada de supervisor. (Woodhull 2000 p.40).

24 Como relata Deitel (2005) numa arquitetura monoltica cada componente do sistema operacional contido no ncleo e pode se comunicar diretamente com outro. O ncleo executado com acesso irrestrito ao sistema de computador. Observe a Figura 11:

Figura 11 - Arquitetura de Sistema Operacional de Ncleo Monoltico (Fonte: Deitel, 2005)

A estrutura modular, como prope Choffnes (2005), onde o sistema se agrupa em camadas e os componentes realizam tarefas iguais. Cada camada se comunica com a imediatamente acima e abaixo dela e a implementao de cada camada pode ser mudada sem exigir nenhuma mudana nas outras. O sistema operacional THE (Technische Hogeschool Eindhoven) um dos exemplos de sistema modular, conforme Tabela 1:

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Tabela 1 - A estrutura do sistema operacional THE (Fonte: Tanenbaum, 2000)

J para sistema micro-ncleo, Maziero (2008 p.21) explica que: As interaes entre componentes e aplicaes so feitas atravs de trocas de mensagens.. Mas como relata Laureano (2006), a utilizao deste modelo permite que os servidores executem em modo usurio. S o ncleo do sistema, responsvel pela comunicao entre clientes e servidores, executa no modo kernel. A manuteno do sistema passa a ser bem mais fcil. No importa se o servio est sendo processado em um nico processador, com mltiplos processadores (fortemente acoplado) ou em sistema distribudo (fracamente acoplado). O ncleo do sistema passa a incorporar o escalonamento e gerncia de memria, alm das funes de controlador. Na Figura 12 apresenta a estrutura do micro-ncleo.

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Figura 12 - Viso Geral de um Sistema Micro-Ncleo Fonte: (Maziero, 2008)

Alm do hardware e sistema operacional necessrio que os computadores comuniquem entre si, para isso essencial uma rede.

2.3 CONCEITOS DE REDE

Uma rede de computadores uma conexo de dois ou mais computadores, que se comunicam atrs de protocolos, onde possvel compartilhar software e informaes. De acordo o professor Moreira, essas informaes so compartilhadas atravs de redes de acordo com sua necessidade, por exemplo: LAN (Local Area Network) uma rede local utilizada em sala comercial ou lan house; rede MAN (Metropolitan Area Network) utilizada entre duas cidades; rede WAN (Wide Area Network) utilizada entre pontos distantes, como sistema bancrio internacional; rede VPN (Virtual Private Network) utilizada para se conectar a uma rede particular utilizando uma rede publica e a rede Fibra ptica utilizada para comunicao da empresa matriz com filiais em uma distancia at 70 km.

27 2.3.1 Protocolo uma padronizao de comunicao entre maquinas, que foi estabelecido para que todas as mquinas, independente dos fabricantes, pudessem se comunicar dentro de uma rede. Para que isso acontea dentro do protocolo existe um conjunto de regras que controlam a comunicao. Existem muitos tipos de protocolos, mas o conjunto de protocolo mais conhecido o TCP/IP, que responsvel pela comunicao de Internet. Segue abaixo a lista dos protocolos que esto dentro do TCP/IP.

HTTP (HyperText Transfer Protocol) FTP (File Transfer Protocol) ARP (Address Resolution Protocol) ICMP (Internet Control Message Protocol) IP (Internet Protocol) TCP (Transmission Control Protocol) UDP (User Datagram Protocol) SMTP (Simple Mail Transfer Protocol) NNTP (Network News Transfer Protocol)

Segundo Kurose e Ross (2006):

Um protocolo define o formato e a ordem das mensagens trocadas entre duas ou mais entidades que se comunicam, bem como as aes tomadas durante a transmisso e/ou recepo da mensagem ou outro evento.

Alm do TCP/IP necessrio um protocolo interno individual, chamado de Endereo IP (Internet Protocol).

28 2.3.2 Endereo de Protocolo de Internet (IP) Quando um computador se conecta a uma rede de computadores, seja ela local ou a Internet, ele recebe um IP (Internet Protocol), que nada mais que o endereo para que as outras mquinas possam encontra-la dentre as demais maquinas. O IP consiste em quatro nmeros inteiros (quatro bytes) entre 0 e 255 , por exemplo, 192.168.10.56. Ele responsvel por estabelecer a rota por onde os pacotes com as informaes iram trafegar, sempre buscando a menor rota para que o endereo de destino seja alcanado mais rpido. Para que um computador transferir arquivos para outro, por exemplo, necessrio tambm, que esses dados passem por uma validao chamada Modelo OSI (Open System Interconnect).

2.3.3 Modelo Interconexo de Sistemas Abertos (OSI) De acordo o professor Pinto (2010), o modelo OSI (Open Systems Interconnection) foi criado em 1977 pela ISO (International Organization for Standardization) com o objetivo de criar padres de conectividade para a interligao de sistemas de computadores as redes de computadores. O modelo de conectividade foi dividido em sete camadas funcionais, conforme Figura 13, para facilitar a compreenso das questes fundamentais de um processo de comunicao entre programas de uma rede de computadores.

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Figura 13 - Modelo OSI (Fonte: Pinto, 2010)

A comunicao feita transmitindo mensagens atravs da camada inferior para as superiores, ento cada camada exerce comandos das camadas superiores (para recebimento de mensagens). Quando a comunicao comea da camada superior (envio da mensagem) cada camada emite comandos para as camadas inferiores. As camadas se comunicam passando parmetros e outros dados atravs de endereos predefinidos chamados pontos de acesso de servio.

2.4 CONCEITO DE ARMAZENAMENTO DE DADOS

Para que os arquivos sejam guardados e lidos posteriormente necessrio um local de armazenamento, que pode ser fsico ou lgico. O local de armazenamento lgico, geralmente um banco de dados e para o armazenamento fsico so encontrados vrios tipos, como o HD (Hard Disk), cartes SD (Secure Digital), CD (Compact Disc), DVD (Digital Versatile Disc), servidor entre outros.

30 A principio trabalharemos com a lista apresentada acima e abaixo segue a explicao e diferenas entre os tipos de armazenamento de dados.

2.4.1 Banco de Dados Quando temos uma grande quantidade de informaes que precisam ser acessadas por mais de uma pessoa, geralmente necessrio um banco de dados. De acordo o coordenador T.I da ETEP Faculdades, Joo Felipe Barros o banco de dados :
Um conjunto de dados ou informaes relacionados entre si e organizados de forma a facilitar a sua utilizao por parte do usurio. O objetivo principal de um sistema de banco de dados prover um ambiente que seja adequado e eficiente para uso na recuperao e armazenamento de informaes.

Geralmente esse banco de dados localizado no servidor, onde mais de uma pessoa pode ter acesso.

2.4.2 Servidor A empresa DELL, fabricante de computadores, explica o que um servidor:

Um servidor , basicamente, um

computador mais potente do que seu

computador comum. Ele foi desenvolvido especificamente para transmitir informaes e fornecer produtos de software a outros computadores que estiverem conectados a ele por uma rede.

A DELL tambm comenta que servidores podem lidar com mais carga de trabalho, tanto de hardware quando de software, aumentando, assim a produtividade e reduzindo o tempo do acesso as informaes.

31 2.4.3 Disco Rgido (HD) Segundo o Museu do Computador, o hard disk, ou disco rgido, um sistema de armazenamento de alta capacidade (que permite armazenar arquivos e programas) de memria no voltil, ou seja, as informaes no so perdidas quando o computador desligado. Ainda de acordo o Museu do Computador:
O HD composto por vrios discos empilhados que ficam entro de uma caixa hermeticamente lacrada, pois como gira a uma velocidade muito alta, qualquer partcula de poeira em contato com os discos poderia inutiliz-los

completamente.

Um HD composto das seguintes partes, conforme mostra a Figura 14:

Figura 14 - Partes de um HD (Fonte: Braga, 2010)

Os pratos tambm so conhecidos como discos e onde ficam as trilhas de gravao, ou seja, onde seu arquivo gravado.

32 A cabea de leitura e gravao de um disco rgido funciona como

um eletrom pequeno e preciso, capaz de gravar trilhas medindo menos de um centsimo de milmetro de largura. Para se gravar um arquivo a cabea utiliza seu campo magntico para organizar as molculas de xido de ferro da superfcie de gravao (disco ou prato), fazendo com que os polos positivos das molculas fiquem alinhados com o polo negativo da cabea. Com o disco girando continuamente, variando a polaridade da cabea de gravao, varia tambm a direo dos polos positivos e negativos das molculas da superfcie magntica, realizando assim a gravao do arquivo (Wikipdia). A capacidade de arquivamento de um HD pode variar entre 1GB (Gigabyte) ate 3 TB (Terabyte). s vezes a capacidade de apenas um HD pouco, por isso foi criado o conceito de RAID (Reduntant Array of Inexpensive Disks).

2.4.3.1 Conjunto Redundante de Discos Independentes (RAID) De acordo Marimoto (2011):

Devido sua natureza mecnica, o HD um dos componentes mais lentos de qualquer computador. Embora o desempenho venha crescendo de forma incremental a cada nova gerao, os ganhos no tm acompanhado o aumento na capacidade de armazenamento.

Com isso, Marimoto sugere que a melhor opo montar um sistema RAID, onde possvel somar a capacidade e o desempenho de vrios HDs ou sacrificar parte do espao de armazenamento em troca de mais confiabilidade. Com o RAID os arquivos podem ser organizados de diversas maneiras, empregando-se assim alguma redundncia para melhorar a confiabilidade e o desempenho do sistema.

33 Tanenbaum (2007, pg. 51), em seu artigo de 1988, Patterson et al. comenta que sugiram seis organizaes especficas de disco que poderiam ser usadas e essas ideias foram rapidamente adotadas pela indstria e deram origem a uma nova classe de dispositivo de entrada e sada denominado RAID (arranjo redundante de discos). Na Figura 15 so apresentados os seis tipos de RAID:

Figura 15 - Tipos de RAID (Fonte: Tanenbaum, 2007)

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Marimoto, explica como funcionada o RAID 0:

O objetivo unicamente melhorar o desempenho, sacrificando a confiabilidade. Ao usar o RAID 0, todos os HDs passam a ser acessados como se fosse um nico drive. Ao serem gravados, os arquivos so fragmentados nos vrios discos, permitindo que os fragmentos possam ser lidos e gravados simultaneamente, com cada HD realizando parte do trabalho.

O RAID 1 uma imagem idntica do primeiro HD, o que o modo ideal se deseja aumentar a confiabilidade do sistema, porem no h nenhum ganho de desempenho (Boaratti). De acordo o professor Mario Boaratti, no RAID 2 cada arquivo salvo divido em fragmentos, onde cada parte salva num determinado disco. Para detectar erros durante as transmisses, utilizado o conceito de paridade, onde acrescentado um bit (0 ou 1) a cada fragmento do arquivo (numero binrio). Para determinar em qual fragmento (disco) ser acrescentada a paridade, utilizado o Cdigo de Correo de Erros de Hamming de 3 bits. Para utilizar esse tipo de RAID necessrio que os discos estejam sincronizados. O professor tambm explica que o RAID 3 utiliza o mesmo conceito do RAID 2, porem todas as paridades so colocadas num nico disco e o RAID 4 funcionada da mesma maneira que o RAID 0 acrescentado a paridade em um nico disco. Marimoto explica o RAID 5:
Os arquivos so divididos em fragmentos de tamanho configurvel e, para cada grupo de fragmentos, gerado um fragmento adicional, contendo cdigos de paridade. Note que, ao invs de reservar um HD inteiro para a tarefa, os cdigos de correo so espalhados entre os discos. Dessa forma, possvel gravar dados simultaneamente em todos os HDs, melhorando o desempenho.

35 Marimoto, tambm comenta que atualmente temos o RAID 10, que nada mais a juno do RAID 1 e RAID 0.

2.4.4 Cartes Secure Digital (SD) Pereira (2011) explica que cartes SD, so os cartes de memoria encontrados em celulares, por exemplo. Foi criado pela Panasonic, mas logo outros fornecedores comearam a fabrica-los. Os cartes SD veem com alguns recursos como proteo contra cpia, recursos de criptografia e de gesto de direitos autorais, alm de possuir uma trava lateral impede que os arquivos sejam excludos acidentalmente (Perreira, 2011).

2.4.5 Disco Compacto (CD) e Disco Digital Verstil (DVD) Cunha (2010) nos explica que a principio o CD (Compact Disc) foi criado para armazenamento de musicas, substituindo assim o vinil. Posteriormente, verificou-se, que tambm era possvel o armazenamento de um dado digitalizado, ou seja, transformado em dgitos binrios. Cunha tambm explica como feito esse gravao e leitura dos dados: As informaes contida no CD so gravadas por traos, bem pequenos onde um feixe de laser focaliza esses traos tornado possvel a leitura das informaes.. Com a evoluo do CD e a necessidade de se criar algo voltado para os vdeos, foi criado o DVD (Digital Versatile Disc), que possui mais espao para armazenamento e consequentemente, tm melhor qualidade para vdeos e recursos multimdia em geral. Existem dois tipos de DVDs: regravveis, onde possvel apagar o que foi gravado e gravar algo novo por cima e os no regravveis, onde possvel apenas gravar uma vez a informao, sem poder altera-la posteriormente.

36 2.5 CONCEITO DE BACKUP

comum, sem querer, apagar algum arquivo importante e precisar dele posteriormente ou seu computador quebrar e perder tudo que est em seu HD. Para evitar esses eventos, se faz importante o backup de seus dados. De acordo Romeu, um backup :
Um backup uma cpia de arquivos\dados que existe para garantir a restaurao dos mesmos em caso de falha. Uma falha pode ser desde uma corrupo de arquivos, falha de hardware, sinistros (incndio, tsunamis) at erro de usurio (excluso de arquivos, m aplicao de atualizaes).

A ideia geral ter uma copia idntica de seus dados em outro lugar, porem s vezes, podem ocorrer divergncias. Por exemplo, se um backup foi criado na noite de tera-feira, e nada mudou no computador durante o dia todo na quarta-feira, o backup criado na noite de quarta seria idntico quele criado na tera, mas caso fossem criados mais arquivos durante o dia de quarta-feira, os backups seriam diferentes. Pensando de outra maneira, se por acaso ocorresse alguma falha durante o dia de quarta-feira e perdesse todos os arquivos, teramos apenas o backup com os dados at tera-feira, ou seja, os dados obtidos na quarta-feira seriam perdidos. Existem trs tipos de backup (Rudnick, 2007): Completos: realizado um backup total da maquina, copiando todos os arquivos, independente se foram modificados ou no; Incrementais: Pode-se dizer que um backup mais inteligente, pois verifica se o horrio de alterao de um arquivo mais recente que o horrio de seu ltimo backup, caso positivo, realizado uma nova copia desse arquivo, mas em caso negativo, esse arquivo no copiado, pois se subentende que esse arquivo j est no backup anterior;

37 Diferencial: semelhante ao backup incremental, porem uma vez que um arquivo foi modificado, ele continua a ser incluso em todos os backups diferenciais, ou seja, o backup diferencial contem todos os arquivos alterados desde o backup completo. O local onde o backup ficar armazenado pode ser qualquer local de armazenamento, conforme j descrito na sesso anterior.

2.6 CONCEITOS DA SEGUNA DA INFORMAO

2.6.1 A informao e sua importncia A informao o dado com uma interpretao lgica ou natural dada a ele por seu usurio (Rezende e Abreu, 2000). A informao tem alto valor para as empresas, por esse motivo, existe grande preocupao na criao de mecanismos que a protejam de divulgao indevida e ataques externos. As empresas j notaram que o domnio da tecnologia como aliado para o controle da informao vital. O controle da informao um fator de sucesso crtico para os negcios e sempre teve fundamental importncia para as corporaes do ponto de vista estratgico e empresarial (Synnat, 1987; Feliciano Neto, Furlan e Higo, 1988). Ter a informao correta, de forma rpida e eficiente fator fundamental nos dias atuais. A informao exposta, a todo o momento, a ameaas que podem colocar em risco suas propriedades e atingir sua segurana. A Figura 16 ilustra os quatro momentos do ciclo de vida da informao que merecem ateno especial:

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.
Figura 16 Ciclo de Vida da Informao (Fonte: Loretano, 2005)

Manuseio o momento em que a informao criada e manipulada, seja ao folhear um mao de papis, digitar informaes recm-geradas em uma aplicao Internet, ou, ainda, ao utilizar sua senha de acesso para autenticao, por exemplo. Armazenamento o momento em que a informao armazenada, seja em um banco de dados compartilhado, em uma anotao de papel posteriormente postada em um arquivo de ferro, ou, ainda em uma mdia depositada na gaveta da mesa de trabalho, por exemplo. Transporte o momento em que a informao transportada, seja ao encaminhar informaes por correio eletrnico, ao postar um documento via aparelho de fax, ou, ainda, ao falar ao telefone uma informao confidencial, por exemplo. Descarte o momento em que a informao descartada, seja ao depositar na lixeira da empresa um material impresso, seja ao eliminar um arquivo eletrnico em seu computador de mesa, ou ainda, ao descartar um CD usado que apresentou falha na leitura.

39 2.6.2 Segurana da Informao A Segurana da Informao busca reduzir ameaas que possam afetar os sistemas computacionais ou equipamentos de armazenamento de dados, como roubo de informao, fraude, acesso indevido e sabotagem. Segundo Puttini (2001), uma soluo de segurana adequada deve satisfazer os princpios: A confidencialidade, protegendo o acesso das informaes para pessoas no autorizadas, seja de dentro ou fora da organizao qual pertence. O acesso pode ser contra leitura e/ou cpia por algum que no tenha sido autorizado pelo proprietrio da informao. A informao deve ser protegida em qualquer tipo de mdia, como por exemplo, mdia impressa ou mdia digital. Deve-se cuidar tambm de partes da informao, que podem ser utilizadas para interferir sobre o todo. No caso da rede, isto significa que os dados, enquanto em trnsito, no sero vistos, alterados, ou extrados da rede por pessoas no autorizadas ou capturados por dispositivos ilcitos. O controle de autenticidade tambm necessrio, pois est associado com identificao correta de um usurio ou computador. O servio de autenticao em um sistema deve assegurar ao receptor que a mensagem realmente procedente da origem informada em seu contedo. Normalmente, isso implementado a partir de um mecanismo de senhas ou de assinatura digital. A verificao de autenticidade necessria aps todo processo de identificao, seja de um usurio para um sistema, de um sistema para o usurio ou de um sistema para outro sistema. Ela a medida de proteo de um servio/informao contra a personificao por intrusos. No menos importante est integridade, que consiste em proteger a informao contra modificao sem a permisso explcita do proprietrio daquela informao. A modificao inclui aes como escrita, alterao de contedo, alterao de status, remoo e criao de informaes. Deve-se considerar a proteo da informao nas suas mais variadas formas, como por exemplo, armazenada em discos ou mdias de backup. Integridade significa garantir que se o dado est l, e no foi

40 corrompido, encontra-se ntegro. Isto significa que aos dados originais nada foi acrescentado, retirado ou modificado. A integridade assegurada evitando-se alterao no detectada de mensagens (ex. trfego bancrio) e o forjamento no detectado de mensagem (aliado violao de autenticidade). Temos ainda a disponibilidade, que consiste na proteo dos servios prestados pelo sistema de forma que eles no sejam degradados ou se tornem indisponveis sem autorizao, assegurando ao usurio o acesso aos dados sempre que deles precisar. Isto pode ser chamado tambm de continuidade dos servios. Sem esquecer-se da legalidade (jurdica) da informao, atravs da aderncia de um sistema legislao. Tambm pode ser descrita como caracterstica das informaes que possuem valor legal dentro de um processo de comunicao, onde todos os ativos esto de acordo com as clusulas contratuais pactuadas ou a legislao poltica institucional, nacional ou internacional vigente. Atravs da correta aplicao desses princpios, a segurana da informao pode trazer benefcios como: aumento da produtividade dos usurios atravs de um ambiente mais organizado, maior controle sobre os recursos computacionais da organizao e, finalmente garantir a funcionalidade das aplicaes crticas da empresa. Alm dos conceitos bsicos de TI (Tecnologia da Informao), temos que conhecer um pouco sobre algumas reas da medicina, das quais o PACS tem ou sobre influencia.

2.7 TELERADIOLOGIA

Para se entender teleradiologia, necessrio primeiramente entender seu contexto dentro da medicina. Umas das praticas da medicina a telemedicina, que a utilizao de metodologias interativas de comunicao audiovisual e de dados, com o objetivo de

41 assistncia, educao e pesquisa em sade (ITMS) e contribuio para a ampliao das aes de profissionais, integrando servios e sade, visando melhorar e facilitar a prestao de cuidados de sade. A telemedicina teve seu inicio em 1916, durante a 1 Guerra Mundial, onde era realizada comunicao via radio entre mdicos de estaes costeiras ou na frente de batalhas. Antes disso, a consulta remota era atravs da rede telefnica. Mas um ponto interessante na consulta via rede telefnica foi criao do primeiro estetoscpio elctrico a funcionar por telefone em 1910 na Inglaterra, conforme Figura 17 (El Khouri, 2003).

Figura 17 - Estetoscpio Eltrico a funcionar por telefone (Fonte: El Khouri, 2003)

42 Em 1948, transmitiu-se pela primeira vez imagens de radiologia atravs do telefone entre Chester County Hospital, da rea rural a Philadelphia, numa distancia de 45 km. Para esse equipamento foi dado o nome de roentgenogrfo, conforme Figura 18. Dois anos mais tarde, foi publicado um artigo onde se abordava a confiabilidade equipamento e os benefcios em relao reduo de custo.

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Figura 18 Roentgenogrfo (Fonte: El Khouri, 2003)

44 Nos anos seguintes, verificou-se o aparecimento de vrios projetos de instituies pioneiras na tentativa de aplicar as tecnologias emergentes. De acordo El Khouri, podemos destacar duas experincias fundamentais que foram realizadas no inicio anos 60 nos EUA, uma em Nebraska e outra em Massachusetts. Em 1955 o Instituto Psiquitrico do Nebraska foi uma das primeiras instalaes dos Estados Unidos a ter um circuito interno de televiso e a realizar primeira ligao de vdeo interativa com o Hospital Estadual de Norfolk, em 1962. Como o Hospital de Norfolk sofria com as dificuldades por estar localizado numa rea isolada, em 1964, o Instituto de Nebraska concedeu recursos para instalao e operao de um programa de ambos. Devido a essa experincia, se verificou a necessidade da implantao de outra rede de sade em Nebraska, que ocorreu em 1968. Em 1967, foi instalado no certo medico de Boston um sistema completo e interativo de telemedicina, com o intuito de estabelecer conexo com o Aeroporto Internacional de Logan com o Hospital Geral de Massachusetts. O objetivo era o atendimento a trabalhadores e viajantes, sendo no aeroporto realizado por enfermeiras e no hospital por mdicos. O mtodo utilizado era uma ligao audiovisual bidirecional feito por micro-ondas e os pioneiros nessa experincia foram os mdicos Kenneth T. Bird e Raymond L.H. Murphy. Na Europa, os primeiros passos da telemedicina ocorreram nos anos 70, mas s nos fins dos anos 80 que houve um investimento efetivo na rea da telemedicina por parte da Comunidade Europeia atravs do programa da Comisso Europeia para aplicaes telemticas, conhecido como AIM (Advanced Informatics in Medicine). De acordo a Historia da Telemedicina, aqui tambm foram explorados vrios projetos, mas dois tiveram maior destaque, o FEST (Framework for European Services in Telemedicine) e o EPIC (European Prototype for Integrated Care). No projeto FEST, desenvolveu-se uma aplicao de telemedicina, para possibilitar uma tomada de deciso cooperativa entre vrios hospitais regionais e um

45 centro especializado. O projeto EPIC consistiu no desenvolvimento de um sistema de telecuidados para idosos e pessoas incapacitadas. Devido evoluo das telecomunicaes, foi possvel, em 2001, realizar a primeira operao transatlntica. Dentro da telemedicina encontram-se diversas atividades, como a teleconsulta, o telediagnstico, a teleformao, a telemonitorizao, etc. A teleradiologia, por sua vez, um sub servio da telemedicina, onde o servio da transmisso e manipulao de imagens radiolgicas realizado. Este um dos servios mais desenvolvidos na telemedicina (Miranda, 2010). Um artigo publicado pela Faculdade de Medicina de Gois, explica quando aconselhvel ou no utilizar a teleradologia:
De acordo com os critrios do American College of Radiology, a Telerradiologia no apropriada caso os sistemas radiolgicos disponveis no forneam imagens com qualidade suficiente para desempenharem a tarefa indicada. Quando um sistema telerradiolgico usado para produzir a interpretao oficial escrita e autenticada, no deve haver perda significativa de resoluo e contraste em termos espaciais durante a aquisio da imagem atravs da sua transmisso para a visualizao final. Quando se trata da transmisso de imagens apenas para fins de visualizao, a qualidade da imagem deve ser a suficiente para satisfazer as necessidades da circunstncia clnica.

Ainda de acordo a Faculdade, para um sistema bsico de teleradiologia funcionar, so necessrios trs componentes: uma estao de envio de imagem, uma rede de transmisso e uma estao de recepo/ exame de imagem, conforme Figura 19.

Figura 19 - Sistema bsico de telemedicina (Fonte: Faculdade de Medicina)

46 A estao de envio de imagem conectada a um modem, responsvel por realizar a interface com a rede de transmisso, que por sua vez pode ser composta de fio eltrico, fibra ptica ou micro-ondas. Para a outra estao tambm necessrio estar conectado a um modem para receber as imagens. Os exames podem ser digitalizados e convertidos em imagem digital. Esses dados so enviados para o modem e consequentemente enviados para a outra estao. Outra opo que a aquisio de imagem pode ser feita atravs de captura de imagem vdeo e ainda por ligao direta aos equipamentos digitais. Com esse sistema temos um acesso mais fcil ao diagnstico do especialista, gerando maior convenincia e eliminao de deslocaes desnecessrias. Alm da reduo do tempo de atendimento das urgncias e das consultas de mdicos especialistas. Mas a Faculdade deixa claro o que preciso fazer para se obter as vantagens da teleradiologia:
As vantagens da telerradiologia s so aplicveis caso todos os componentes do sistema estejam instalados e a funcionar, o que significa que uma falha num equipamento apenas coloca em risco toda a funcionalidade do sistema.

Alm do risco apresentado, tambm h outras desvantagens em relao ao sistema, como o espao de armazenamento das imagens digitais, que so pesadas e os monitores terem uma luminosidade inferior ao dos filmes.

2.8 MODALIDADES DE EXAMES POR IMAGEM O objetivo de qualquer exame determinar a enfermidade do paciente e assim colaborar para determinar o diagnostico do paciente. O primeiro passo antes da realizao do exame a sintomatologia e o exame fsico. De acordo o levantamento tcnico realizado com a equipe de enfermagem do Hospital e Maternidade Bartira, a sintomatologia onde o paciente relata ao medico o que est sentindo e o exame fsico onde se obtm o estado inicial do paciente, por exemplo, os sinais vitais.

47 O exame fsico se divide em quatro tipos: Inspeo: Observao do estado geral do paciente, por exemplo, colorao da pele, estado nutricional e temperatura corporal. Palpao: Consiste em sentir as estruturas (tecidos, rgos), do corpo, atravs da manipulao. Percusso: efetuada com leves pancadas das pontas dos dedos sobre uma rea do corpo. O som produzido revela o estado dos rgos internos. Ausculta: Consiste em escutar rudos no corpo, para isto utiliza-se o estetoscpio. Aps o exame fsico pedido exames mais especficos, que so laboratoriais ou por imagem, com o intuito de se obter um diagnostico mais preciso. Ainda de acordo o levantamento tcnico, os exames laboratoriais so aqueles que consistem em analisar toda secreo eliminada ou colhida do paciente, por exemplo, sangue, urina e fezes. J os exames com imagens podem ser classificados principalmente em: Radiografia; Ultrassonografia; Ressonncia Magntica.

2.8.1 Radiografia A radiografia foi descoberta em 1895, quando Wilhelm Konrad Roentgen entregou sua pesquisa a Sociedade Fsico-Mdica de Wrzburg, Alemanha. Roentgen descobriu que os objetos tornavam-se transparentes diante dos novos raios, que por

48 serem desconhecidos chamou-os de raios X. Mas foi em 26 de janeiro do ano seguinte que foi anunciada a descoberta (Chassot, 2005). Hoje se sabe com mais detalhes que o exame de raios-X feitos atravs de radiaes especiais que tm a capacidade de atravessar os tecidos, proporcionando uma viso interna do corpo humano, com a utilizao de um mtodo de converso indireta, por meio do qual os raios-X so primeiramente convertidos em luz e ento transformados em imagens. Graas a esse descobrimento se tornou possvel o desenvolvimento de outros exames como a ressonncia magntica e o ultrassom.

2.8.1.1 Filmes Radiogrficos As primeiras imagens eram gravadas numa placa de fosforo seca, porem as placas no conseguiam absorver o feixe de raios X, ento era necessrio ficar uma hora exposto a radiao para se obter a imagem. Ento, a pedido de Roentgen, o alemo CarI Schleussner criou uma placa de fosforo que possua maior quantidade de emulso de brometo de prata, com isso foi possvel uma reduo drstica do tempo de exposio radiao (Pereira, 2010). Com o decorrer dos anos, essa placa foi sendo aprimorada passando pela placa de nitrato celulsico e placa de vidro, por exemplo. Mas foi a 1 Guerra Mundial que proporcionou um grande incentivo na busca de filmes radiogrficos, devido ao uso de equipamentos radiogrficos portteis em campo. De acordo o professor Ricardo Pereira (2010), foi em 1960 que a empresa DuPon introduziu o polietileno teratalato como base para os filmes. Esse material

possui maior rigidez, maior estabilidade dimensional, baixa absoro de gua e grande resistncia a rasgos.

49 Atualmente o processo de gravao da imagem no filme realizado da seguinte forma de ainda de acordo o professor Pereira:
Quando o feixe de radiao emerge do paciente e interage com os elementos sensveis presentes no filme ocorre um fenmeno fsico que faz com que a estrutura fsica dos microcristais de haletos de prata seja modificada, formando o que se conhece como IMACEM LATENTE. A visualizao somente ser possvel pelo processo de revelao, que far com que aqueles microcristais que foram sensibilizados sofram uma reduo de maneira a se transformarem em prata metlica enegrecida. importante lembrar que a imagem j est formada, porm no pode ser visualizada, por isso deve-se ter cuidado na sua manipul-la.

Ainda de acordo o professor Pereira (2010), no processo de revelao ocorre transformao de uma imagem oculta numa imagem visvel atravs de uma soluo qumica composta de diminutos de massas de prata metlica.

2.8.2 Ultrassonografia Diferente da radiografia, a ultrassonografia no utiliza radiao. Para se obter a imagem, realizada a emisso de ondas sonoras de alta frequncia que so refletidas ao atingir um tecido ou rgo estudado, assim possvel visualizar estruturas subcutneas do corpo. O doutor Eduardo Nassar, explica em detalhes como possvel obter a imagem do exame:
Para realizar a ultrassonografia, necessrio um pequeno aparelho, o transdutor, que emite as ondas de ultrassom. Esse aparelho colocado diretamente na rea do corpo sob estudo para que as ondas sonoras de alta frequncia se transmitam, recebendo de volta o seu eco. O transdutor recolhe o eco das ondas sonoras, transformando as vibraes em pulsos eltricos que viajam para o scanner de ultrassom, onde so processadas e transformadas em imagem digital.

50 So feitos ultrassonografia principalmente do abdmen, regies plvicas, mamas, tireoide, articulaes e doppler vascular - o doppler se destina principalmente ao estudo da circulao sangunea nos principais vasos sanguneos e nos diversos rgos do corpo humano - pois so regies onde a visualizao por esse tipo de exame boa, gerando assim um diagnostico preciso. A rea teraputica foi primeira vez a utilizar o ultrassom, por exemplo, no tratamento de artrite reumatoide. Mas o mtodo foi abandonado, pois no se fundamentava em comprovao cientifica e os resultados no eram satisfatrios. Ainda na dcada de 40 o ultrassom foi utilizado na medicina diagnostica e os pioneiros foram o mdico americano Douglas Howry e a sua esposa, tambm mdica, Dorothy Howry (Guariglia). A doutora Simone Noto Guariglia explica que nessa poca para se realizar o exame era necessrio estar submerso e imvel numa banheira com gua, conforme Figura 20:

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Figura 20 - Modo que era realizado a ultrassonografia (Fonte: Guariglia)

Guariglia nos diz que a tcnica desenvolvida na dcada de 50 ainda utilizada hoje, podem no lugar da gua colocado um pouco de gel, que serve para aumentar e melhorar a superfcie da regio onde ser examinada. Atualmente, a ultrassonografia ainda tem aplicaes teraputicas, transmitindo calor e agitao para o corpo. Esse tipo de ultrassom utilizado em limpeza dos dentes, tratamento de catarata, para quebrar pedras nos rins, entre outros.

2.8.3 Ressonncia Magntica Como o ultrassom, a ressonncia magntica no utiliza radiao, mas utiliza campo magntico. Atravs desse campo possvel obter imagens de alta definio dos rgos e corrente sangunea.

52 Para o exame ser realizado necessria a utilizao de um equipamento que possui a forma e um tubo horizontal que atravessa o magneto (m) do comeo ao fim. Existem dois tipos de equipamentos: os abertos e os fechados. Os abertos possuem um campo baixo, com isso trazem mais conforto, mas as imagens so de qualidade inferior. Os fechados, ao contrario dos baixos, possuem um campo alto, a qualidade da imagem se torna muito melhor e so os mais utilizados. Conforme as doutoras Maria Garca Otaduy e Claudia da Costa Leite, 2010, o campo magntico criado da seguinte forma:
Este campo magntico, chamado de campo magntico externo B0, gerado pela corrente eltrica circulando por um supercondutor que precisa ser continuamente refrigerado ate uma temperatura de 4K (Kelvin), por meio de hlio lquido, a fim de manter as caractersticas supercondutoras do magneto. O campo magntico maior e mais homogneo no centro do magneto, onde o paciente ser posicionado.

Devido existncia desse campo magntico necessrio cuidado com joias e objetos metlicos durante o exame. Para aqueles que possuem metais no corpo, por exemplo, marca-passos, pinos, placas e articulaes artificiais, esse tipo de exame no recomendado. Todd Gould explica como dado o processo do exame:
O aparelho de ressonncia magntica usa pulsos de radiofrequncia direcionados somente ao hidrognio2. O aparelho direciona esse pulso para a rea do corpo que queremos examinar. E ele faz com que os prtons naquela rea absorvam a energia necessria para faz-los girar em uma direo diferente. E a essa parte que se refere palavra "ressonncia" do termo ressonncia magntica. O pulso de radiofrequncia fora os prtons (somente 1 ou 2 que no se anularam em cada milho) a girar em uma frequncia e direo especficas. A frequncia especfica de ressonncia chamada de frequncia de Larmour e calculada com base no tecido cuja imagem vai ser gerada e na intensidade do campo magntico principal. Geralmente, estes pulsos de

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radiofrequncia so aplicados atravs de uma bobina.[...] Quando o pulso de radiofrequncia desligado, os prtons de hidrognio comeam a retornar lentamente (em termos relativos) aos seus alinhamentos naturais dentro do campo magntico e liberam o excesso de energia armazenada. Ao fazer isso, eles emitem um sinal que a bobina recebe e envia para o computador. Esses dados matemticos so convertidos por meio de uma transformada de Fourier, em uma imagem que podemos colocar em um filme.

Outra vantagem da ressonncia magntica a possibilidade de gerar imagens de qualquer plano, sem o paciente ficar se movendo. O exame no tem tempo determinado de durao, podendo variar de quinze minutos duas horas e durante esse perodo o paciente precisa ficar imvel (Portal Educao, 2008). A ressonncia magntica se originou na descoberta fenmeno importante, a que ele denominou de ressonncia magntica nuclear em 1937 pelo fsico russo Isidor I. Rabi. Rabi descobriu que submetendo uma substncia, como por exemplo, o hidrognio a um forte campo magntico externo os dipolos magnticos nucleares se alinhavam todos s linhas desse campo (precesso) e podiam absorver energia radio magntica externa proporcional intensidade do campo magntico. Quando cessado o campo magntico aplicado, os dipolos retornavam ao seu movimento aleatrio e durante esse relaxamento devolviam a energia absorvida na forma de ondas eletromagnticas cuja frequncia era tpica de cada tipo de tomo. Ao analisar o espectro dessas frequncias, Rabi era capaz de medir a quantidade de cada tomo na amostra. Aps essa descoberta dois cientistas americanos Felix Bloch e Edward Purcel descobriram em 1946, o fenmeno da ressonncia magntica independentemente e por isso so considerados os criadores da ressonncia magntica.

54 Em 1973 Paul C. Lauterbur descobriu que era possvel criar imagens

bidimensionais causando uma mudana de fora de campo magntico, mas foi Peter Mansfield que conseguiu demonstrar como os sinais detectados com o uso das mudanas poderiam ser matematicamente convertidos em imagem. A primeira maquina de ressonncia criada foi em 1975, por um mdico de origem armnia, Reymond Damadian, que juntou as tecnologias de ressonncia magntica nuclear com a tomografia axial e construiu o primeiro tomgrafo de ressonncia magntica nuclear para aplicaes clnicas, que se pode ver na Figura 21:

Figura 21 - Primeiro tomgrafo de ressonncia magntica (Fonte: ATHOS)

55 E foi em 1990 que Seiji Ogawa e John W. Belliveau, ambos os pesquisadores americanos, provaram que possvel visualizar a corrente sangunea num exame de ressonncia magntica. Para concluir esse tpico, foi apresentado na Figura 22 a sequencia que essas modalidades de exames so geralmente executadas.

Figura 22 - Fluxo de modalidade de exames (Fonte: Prpria)

2.9 MONITORES DE DIAGNOSTICO

Os monitores comearam a ser utilizados no mbito hospitalar a partir dos anos 70 para que fosse possvel visualizar as imagens mdicas relacionadas tomografia computadorizada, e posteriormente para ecografia, radiologia digital e ressonncia magntica. Com o surgimento do PACS, foi necessrio que a tecnologia para desenvolvimento dos monitores tambm evolusse, com o intuito de suportar a visualizao das novas imagens. Os monitores que eram utilizados anteriormente, apresentavam defeitos no que diz respeito luminncia, resoluo de contraste e distores geomtricas. Para que os monitores pudessem ser utilizados no propsito do PACS, foram desenvolvidos novos CRTs (Cathode Ray Tube) monocromticos de alta qualidade que produziam alto nvel de luminncia (quantidade visvel de luz emitida ou refletida por

56 segundo por unidade de rea e ngulo s lido em uma superfcie), atravs de fsforos especiais. Graas a essas alteraes, a resoluo das imagens conseguiu atingir a qualidade e resoluo equivalente a de uma pelcula radiolgica. Com o passar do tempo, os monitores LCDs (Liquid Cristal Display), que surgiram no incio dos anos 90, passaram a ter a preferncia dos envolvidos com o PACS, pois alm de apresentarem maior durao e luminancia, eram tambm mais leves. Para que seja identificada a qualidade de um monitor para visualizao de imagens mdicas, existe um documento sobre sistemas de visualizao e controle de qualidade, elaborado pela AAPM (American Association of Physicists in Medicine). Neste documento, esto descritos os diferentes tipos de monitores que podem ser utilizados para a visualizao de imagens mdicas e os diferentes tipos de testes que podem ser feitos para a avaliao de cada um. No caso do PACS, para que um monitor seja definido como apto a ser utilizado dentro do contexto tecnolgico, necessrio levar em considerao a compatibilidade dele aos requisitos tcnicos. Um deles estar calibrado segundo a DICOM Greyscale Standard Display Function (GSDF) e tambm apresentar valores que satisfaam os parmetros fotomtricos. Outro ponto crucial e que precisa ser levado em considerao na hora de escolher um monitor que satisfaa os requisitos necessrios para anlise e diagnsticos de imagens mdicas, o alto grau de refinamento dos tons de cinza. A Figura 23 mostra a diferena entre os tons de cinza de um monitor convencional e um monitor especializado em diagnsticos mdicos.

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Figura 23 - Diferena de tons de cinza entre os monitores (Fonte: POLYGON)

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Para escolher um monitor de diagnstico, tambm necessrio identificar a quantidade de informaes que sero exibidas no mesmo. Um monitor de 1MP ( um megapixel) por exemplo, pode exibir quatro cortes de tela com resoluo de 512x512 pixels, sem que as imagens percam nenhuma informao. Na Figura 24, mostrado trs monitores com 1MP, 2MP e 3MP e a quantidade de cortes possveis para exibio respectivamente:

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Figura 24 - Diferena de resoluo entre monitores (Fonte: POLYGON)

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Com o objetivo de reduzir a quantidade de filmes de raio-x, o hospital So Camilo Santana comeou a reciclar todo este material, que contm metanol, amnia e metais pesados como o cromo, que contaminam o solo e os lenis freticos.

Para que o prprio hospital passasse a reduzir a emisso destes filmes, foram adquiridos monitores de diagnsticos mais modernos, pois alm de possibilitar a anlise da imagem capturada atravs do raio-x, tambm poderiam verificar a necessidade de que estas imagens fossem impressas. Com a implantao dos monitores diagnsticos no cotidiano do hospital, foram impressas 5.400 radiografias contra 84.000 exames realizados em 2010 com os pacientes internos.

3 PACS

A padronizao para obteno e comunicao de imagens mdicas em formato digital atravs do DICOM (Digital Imaging and Communications In Medicine) foi fundamental para o desenvolvimento e implantao dos Sistemas de Arquivamento e Comunicao de Imagens (PACS). O PACS vem-se tornando a opo tecnolgica para as tarefas de transmisso, armazenamento e recuperao de imagens mdicas, formando em conjunto com os Sistemas de Informao em Radiologia (RIS) e de Informao Hospitalar (HIS) a base para um servio de radiologi sem filme (filmless). Radiologia filmless refere-se a um hospital com um ambiente de rede de computadores amplo e integrado, no qual o filme foi completamente, ou em grande parte, substitudo por sistemas eletrnicos que adquirem, arquivam, disponibilizam e exibem essas imagens. Segundo a definio da associao americana NEMA (National Electrical Manufactures Association), um PACS um sistema que consiste de quatro

61 componentes principais que so as interfaces para dispositivos de gerao de imagens digitais (e, possivelmente, dispositivos para digitalizao de imagens sem filme), os mdulos para arquivamento e gerenciamento dos arquivos de imagens, as estaes de trabalho para acesso virtual s imagens armazenadas e uma rede de comunicao para integrao de todos os componentes. A Figura 25 apresenta uma arquitetura que agrega esses componentes:

Figura 25 - Integrao PACS (Fonte: Felipe, 2005)

Os sistemas RIS (Radiology Information System) e HIS (Hospital Information System) sero tratados com mais detalhes no prximo tpico. O PACS pode ser dedicado a apenas uma modalidade em um setor mdico especfico, tal como departamento de medicina nuclear ou o setor de ultrassom. A implantao em apenas em uma modalidade de PACS geralmente chamada de miniPACS.

62 Tambm possvel a implantao do PACS em todas as modalidades num sistema composto por diversos centros mdicos. Nesse caso, o gerenciamento do sistema torna-se complexo, demandando o uso de tecnologias avanadas de comunicao de dados.

3.1 SISTEMAS QUE SE INTREGRAM AO PACS

3.1.1 Sistemas de Informao em Radiologia (RIS) O RIS (Radiology Information System) um sistema de gesto das informaes e imagens que, alm de substituir um processo de impresso de filmes por uma tecnologia digital usando computadores e avanados softwares, tem como seu principal intuito, o tratamento de informaes e seleo das mesmas. Alm de um aproveitamento com mais detalhamento das imagens capturadas pelo PACS (Picture Archive Communication System), o que resulta em um diagnstico mais preciso e no tratamento dos pacientes. Quando este sistema integrado ao PACS, ele se transforma em uma ferramenta extremamente valiosa e eficiente para o ramo da medicina. O RIS sem o PACS, nada mais seria do que um banco de dados de informaes. Por consequncia disso, o PACS sem o RIS tambm no passaria de uma enorme caixa digital para arquivo de imagens. Para que a implantao do RIS obtenha o sucesso esperado, a metodologia de implantao adequada deve ser escolhida, alm da definio do treinamento e a manuteno do novo sistema. Para se verificar o quo o RIS/PACS ir influenciar os processos da empresa, no deve ser analisado somente os benefcios que o acompanham de uma forma geral, mas sim o que ele representar na transformao da instituio que optar pela implementao do sistema, alm da alterao da rotina das pessoas que trabalham nessa instituio e por consequncia disso, ir afetar a vida dos pacientes.

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Segundo rico Bueno, diretor de TI, Infraestrutura e Engenharia Clnica do instituto do Cncer de So Paulo (2009):
Definir objetivos claros, antecipar os impactos, no subestimar o esforo necessrio, obter apoio da liderana e lidar com possvel resistncia so fatores chaves para o sucesso. As recompensas so imensas, mas o caminho longo e desafiador.

Bueno tambm comenta que deve haver integrao de todo fluxo de trabalho entre o RIS e o PACS.

3.1.2 Sistemas de Informao Hospitalar (HIS) O sistema HIS (Hospital Information System) responsvel por realizar a integrao de todos os sistemas do hospital, ou seja, sistemas com aspectos mdicos (PACS e RIS, por exemplo), administrativos, financeiros e jurdicos. Abaixo a Figura 266 representa essa integrao:

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Figura 26 HIS (Fonte: Antnio)

Um exemplo de HIS o GNU Health, que foi criado em 2008 por Luis Falcn com o objetivo de dar suporte a aes de promoo da sade as reas rurais. Atualmente o GNU Health utilizado pelas Naes Unidas e outras organizaes no governamentais como o Mdico Sem Fronteiras. Para que o PACS se comunique de forma padronizada com outros sistemas e com os diversos tipos de equipamento por imagem, foi criado o protocolo DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine).

65 3.2 PROTOCOLO DE COMUNICAO DE IMAGENS DIGITAIS EM MEDICINA (DICOM) um sistema desenvolvido para padronizar as imagens mdicas e informaes associadas como tomografias, ressonncias magnticas, radiografias,

ultrassonografias, entre outros. Atravs dele, equipamentos de diferentes marcas, computadores e hospitais podem trocar informaes de forma com que as mesmas possam ser visualizadas sem nenhum problema. Para ilustrar a descrio do DICOM feita no pargrafo anterior, podemos usar o seguinte exemplo: voc um dia vai viajar e quer baixar algumas musicas da internet para poder gravar um CD e escut-lo no aparelho de som de seu carro. Porm, voc baixa essas msicas em formato MP3 e o seu aparelho s reproduz msicas em formato WAVE (formato de udio em que os CDs vendidos em lojas costumam ser gravados). No momento em que voc colocar o CD para tocar em seu carro, ter a desagradvel surpresa de no poder escutar as msicas devido incompatibilidade de formato de udio. O papel do DICOM seria converter as musicas para o formato WAVE e assim voc conseguir ouvi-las no carro. Agora que um exemplo mais prximo do nosso cotidiano foi citado, traremos a mesma situao para o ambiente hospitalar: o formato das imagens que so lidas ou geradas pelo sistema PACS. Se um mdico receber um material para realizar um diagnstico em que as imagens estejam no formato JPG (Joint Pictures Expert Group), que dos padres mais utilizados na internet por disponibilizar uma qualidade de imagem razovel em um tamanho considerado pequeno se for comparado a outros formatos de imagem, o mesmo no conseguir visualizar estas imagens no PACS. Para que isso seja possvel, necessrio que a imagem passe por um processo de converso para o padro DICOM. Esta soluo j est disponvel nos PACS utilizados hoje, portanto, independente da marca do aparelho, do local ou hospital em que este mdico esteja no momento, os equipamentos podero processar as informaes sem nenhum problema,

66 pois o padro DICOM foi desenvolvido justamente para evitar a falha de comunicao dos aparelhos que compem um sistema PACS. Portanto, todos os equipamentos que trabalham com as informaes que so geradas ou capturadas pelo PACS, tem que estar habilitado a suportar as informaes no formato DICOM. Apesar de o padro no ter sido alterado, o padro DICOM est sempre em evoluo. Vinte e trs novos suplementos foram criados a fim de atender as necessidades que surgiram desde a criao do padro original. Atualmente o DICOM consiste em dezoito volumes contendo informaes sobre protocolos de transferncia de dados, formato de imagem digital e estrutura de arquivos para imagens mdicas e informaes correlatas. Porm, uma exigncia que de nas futuras atualizaes deve-se manter a compatibilidade eficaz em relao s verses anteriores. Para tornar essa compatibilidade eficaz, necessrio que sejam seguidas algumas definies: Atributo: possui um nome e um valor que independe de qualquer esquema de codificao; Comando: o pedido pra processar uma informao atravs de uma rede; Elemento de comando: a codificao de comandos que transmite o valor deste parmetro; Command Stream: o resultado da codificao usando um conjunto de elementos do comando usando o DICOM; Declarao de Conformidade: a declarao formal que descreve uma aplicao de produtos especficos que usa o padro DICOM. Essa declarao especifica as classes de servio, informaes dos objetos e comunicao dos protocolos suportados; Dicionrio de Dados: o registro dos elementos de dados DICOM, que atribui uma marca nica, como nome, valor caracterstico, e a semntica de cada elemento de dados;

67 Elemento de dados: a unidade de informao, que foi definido pela entrada nica do dicionrio de dados; Conjunto de Dados: so as informaes trocadas constitudas por um conjunto estruturado de atributos. O valor de cada atributo em um conjunto de dados expresso como um elemento de dados; Fluxo de Dados: o resultado da codificao de um conjunto de dados utilizando o esquema de codificao DICOM; Informao do Objeto: a abstrao de uma entidade de informao real, por exemplo, uma radiografia com as informaes da imagem em conjunto com os dados do paciente, que atendido por um ou mais comandos DICOM. O sistema DICOM foi desenvolvido pela indstria de imagem, representada por membros do NEMA (National Electric Manufacturers Association dos EUA) e pela comunidade de usurios de imagens mdicas, como o American College of Radiology, o American College of Cardiology e o European Society of Cardiolgy. Quando necessria ou levantada qualquer mudana a ser feita no DICOM, um comit organizado especificamente para discutir e validar estes assuntos se rene por volta de trs vezes por ano, para discutir o que est sendo proposto. Este comit formado pelas companhias que geram as imagens e representantes de grandes sociedades mdicas. O sistema DICOM permite que as imagens mdicas sejam enviadas para qualquer parte do mundo atravs de um modem, o que se torna mais barato e mais rpido do que outros meios de transporte. O padro tambm define como deve ser tratado cada um dos servios em cada modalidade, como raio-X, tomografia computadorizada, dentre outros. Cada uma das modalidades tm suas particularidades que devem ser respeitadas e atendidas. As associaes entre servios e modalidades so referidas no padro como SOP (ServiceObject Pair). O DICOM tambm oferece algumas funcionalidades que auxiliam no dia-a-dia e sero descritas no tpico abaixo.

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3.2.1 Servios DICOM Sero apresentados quais os servios que o DICOM oferece: DICOM Store ou Armazenamento DICOM: Servio usado para enviar imagens ou outras informaes, como relatrios, informaes do paciente, para um sistema de PACS. DICOM Storage Commitment ou Confirmao de Armazenamento:

Usado para confirmar que uma imagem foi armazenada permanentemente. como um protocolo de segurana, que avisa o usurio quando ele pode, com segurana deletar os arquivos em sua estao de trabalho local. Query/Retrieve ou Busca e Recuperao: Permite a uma estao de trabalho localizar listas de imagens, entre outros, e recuper-lo a partir do PACS (ou banco de dados) em que esto armazenados. Worklist ou Lista de Tarefas: Habilita um equipamento de imageamento (verbo imagear - Obter ou capturar imagem por meio de equipamento imageador) mdico (chamado pelo padro de modality) a obter detalhes de pacientes e exames agendados eletronicamente. Performed Procedure Step ou Procedimento Realizado por Equipamento: um servio complementar ao worklist que habilita um equipamento a enviar relatrios sobre um exame realizado, incluindo dados de aquisio das imagens, horrios de incio e fim e durao do exame, assim como doses de contrastes, por exemplo. Printing ou servio de impresso: Usado para enviar imagens para uma impressora de DICOM. H um padro de calibrao para ajudar a manter a consistncia entre os vrios equipamentos de visualizao, incluindo a impresso de cpias fsicas.

69 Off-line Media (DICOM Files): Este servio corresponde ao formato de arquivo DICOM, de extenso .dcm. Ele descreve como armazenar informaes e imagens mdicas em uma mdia removvel qualquer. obrigatria a incluso da File Meta Information, que so as informaes textuais ligadas (s) imagem(s). Alguns exames geram, por definio, vrias imagens. Estas devem ser armazenadas sempre no mesmo arquivo, juntamente com a identificao do paciente. O fato de agrupar todos estes dados, evita que exames possam ser trocados e atribudos a pacientes errados. J com esses servios conceituados possvel exemplificar o funcionamento do protocolo numa clinica, conforme tpico abaixo.

3.2.2 Funcionamento do DICOM em uma rede de clnicas O DICOM poder ser implantado em uma rede de clinicas da seguinte forma: Utilizando um servidor DICOM Router, possvel enviar imagens de qualquer ponto de servio para um servidor centralizado que tem a funo de distribuio externa, de segurana e redundncia no armazenamento de dados. Com isso, as imagens ficam disponveis, em cada ponto de servio, para acesso local e tambm para acesso externo. A Figura 27 mostra o esquema de rede utilizado para uma clinica com muitas filiais:

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Figura 27 - Rede de clinicas utilizado DICOM (Fonte: Baermann, 2011)

O DICOM estabelece informaes detalhadas de como devem ser projetadas as interfaces que possibilitaro a intercomunicao de equipamentos de aquisio de imagem mdica, estaes de trabalho de visualizao e processamento de imagem, unidades de arquivo e impressoras de filme ou papel, de diversos fabricantes e modalidades. O padro descreve como formatar e transferir os arquivos de imagens mdicas, dentro do mesmo hospital ou para fora do mesmo. Como nos casos em que um exame realizado e enviado para um centro de diagnsticos (que tambm possuem equipamentos preparados para receber informaes no padro DICOM), onde

71 os mesmos sero analisados e posteriormente devolvidos com o resultado da anlise aos locais de origem. O DICOM utiliza os conceitos de classe de servio e definio de objeto para implantar as funcionalidades necessrias para a troca de imagens mdicas. Atravs da definio de objeto as entidades de aplicao partilham uma viso comum das informaes que sero trocadas, e da classe de servio, os tipos de tarefas que devem ser implementadas pelos dispositivos. Para que haja a troca de informaes utilizando o padro DICOM, necessrio que ela comece com o estabelecimento de uma associao, para isso utilizado o protocolo ACSE (Association Control Service Element) que baseado no modelo OSI (International Organization for Standardization), aps esta associao o padro DICOM utiliza o protocolo DIMSE (DICOM Message Service Element) para a troca de informao. O DIMSE ir oferecer as condies de operao dos servios DICOM chamados DIMSE-C (DICOM Message Service Element Composite) e DIMSE-N (DICOM Message Service Element Normalized). O DIMSE oferece dois tipos de servio de transferncia de informao que sero utilizados pelas entidades DICOM que so: Notificao e Operao. O receptor das informaes enviadas, ciente da estrutura de informao que ir receber pode realizar diversas funes como permitir ao software receptor alocar recursos de acordo com o tipo de imagem que ser recebida, arquivar e armazenar estas imagens utilizando a indexao baseada nos atributos das imagens como nome do paciente, data do exame, tipo de imagem, entre outros, ao invs de utilizar simplesmente o nome do arquivo recebido. Alm de permitir o acesso as imagens de forma remota tambm pelos ndices que foram usados para serem armazenados.

72 3.2.3 Mensagem DICOM e Conjunto de Comando A mensagem composta por um conjunto de comandos seguido de um conjunto de dados. O conjunto de comando utilizado para indicar operao e notificao que sero executados no conjunto de dados. Um conjunto de comando composto por elementos de comando que contem os valores codificados de cada campo de acordo com a semntica especificada pelo protocolo DIMSE.

3.2.4 Impresso DICOM Existem alguns tipos de impresso DICOM que podem ser feitas utilizando o PACS. Hoje os mdicos que j trabalham com o PACS, tm todos os benefcios que este sistema pode trazer para um ambiente hospitalar, incluindo a visualizao das imagens capturadas durante os exames efetuados em monitores de diagnsticos modernos que fazem com que as impresses muitas vezes acabem se tornando desnecessrias. Contudo, muitas vezes acaba sendo imprescindvel que as impresses sejam feitas, pois s vezes, as imagens dos exames sero analisadas em um local onde no existem monitores de diagnsticos preparados para exibir estas imagens com a resoluo necessria para que um diagnstico preciso possa ser feito. Levando em considerao que as imagens e todas as informaes que trafegam por um sistema PACS devem estar no formato padro DICOM, diversos softwares foram desenvolvidos com o intuito de viabilizar estas impresses de forma mais econmica, j que no obriga ao usurio imprimir estas imagens em filmes radiogrficos, podendo at fazer isto no formato PostScript (em papel). As impressoras de filmes radiogrficos so especializadas neste tipo de servio, tem a sua manuteno considerada cara e tambm s imprimem informaes que

73 estejam no formato DICOM. Alm desses filmes necessitarem de armazenamento e manuseio especializado. Buscando cortar gastos, muitas empresas especializadas em desenvolvimento de software, oferecem solues econmicas em termos de impresso de imagens e informaes geradas pelo PACS, onde ao invs de ser necessrio imprimirem estas informaes atravs de uma impressora desenvolvida exclusivamente para a impresso de imagens mdicas, possvel o software ler estas informaes e converter para os formatos das impressoras convencionais utilizadas no dia a dia de qualquer empresa. Estas empresas prometem reduo de custos sem perda de qualidade.

Segundo a empresa Neolgica, especializada em desenvolvimento desta soluo, a economia a ser feita com a implantao de um software deste tipo de 1,5 euros por cpia impressa em filme para poucos centavos por cpia impressa em uma impressora de escritrio. Tambm oferecem outro servio com digitalizar uma imagem e converter a mesma para o padro DICOM que utilizado no PACS. A Figura 28, mostra como funciona um software destes dentro de uma rede hospitalar:

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Figura 28 - Impresso DICOM dentro da rede hospitalar (Fonte: Medsky)

Estes softwares selecionam as informaes referentes ao paciente que foi alvo do exame, concatenam com as imagens deste exame e imprimem este material. Com impresses das imagens mdicas em papel possvel economizar at 80% do valor que seria gasto caso a mesma impresso fosse feita em um filme radiogrfico, segundo a empresa Best Technologies.

75 3.3 IMAGENS

3.3.1 Aquisio de Imagens Os dispositivos de aquisio produzem imagens em diversas modalidades: tomografia computadorizada (TC), ressonncia magntica (RM), radiografia digital (RD), fluroscopia digital, ultrassom e angiografia digital. Embora todos esses dispositivos sejam capazes de gerar imagens em formato digital, a grande maioria das imagens de radiografia continuam sendo adquiridas no formato convencional, ou seja, por meio de filmes. Atualmente, a grande maioria dos equipamentos de modalidades digitais apresenta uma interface que utiliza o padro de comunicao DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). A implementao de um PACS deve prever um conjunto de interfaces que funcionem com eficincia. Essas interfaces so o meio pelo qual o PACS conversa com os outros componentes do cenrio: interface com as modalidades, para a troca de imagens e respectivas informaes e a interface com os sistemas HIS/RIS, para transferir informaes textuais sobre pacientes, exames, entre outros.

3.3.2 Rede para Transmisso de Imagens e Dados As redes de comunicao tem a funo de ligar os componentes do PACS entre si e tambm com outros sistemas. A rede dever prover imagens para as estaes de trabalho do prprio PACS ou para estaes remotas, localizadas em unidades de emergncia ou centros de terapia intensiva. A arquitetura a partir da qual a rede ser projetada pode ser central ou distribuda. Numa arquitetura central, as imagens so disponibilizadas a partir de dispositivos de armazenamento compartilhados de curto perodo, ou seja, durante um

76 perodo especfico de tempo, tipicamente em uma estrutura de tecnologia RAID, disponibilizando as imagens em todas as estaes de trabalho, durante esse perodo. Numa arquitetura distribuda, as imagens ficam armazenadas em mltiplos servidores, distribudos ao longo do ambiente hospitalar. Esse item ser detalhado mais a frente. As interfaces com os sistemas RIS e HIS so tambm muito importantes, pois atravs delas que informaes tpicas de cada um dos sistemas so integradas e disponibilizadas para todos. Por exemplo, informaes sobre os pacientes ficam disponveis para as estaes de trabalho do PACS e imagens ficam disponveis no Pronturio Eletrnico do Paciente, que umas das vantagens da implantao. Outra vantagem importante dessa integrao a garantia da integridade dos dados de identificao do paciente, que se obtm com a manuteno de identificadores nicos para pacientes, exames e imagens. A comunicao entre HIS, RIS e PACS frequentemente implementada atravs do uso de um padro chamado Health Level 7 (HL7), criado para troca eletrnica de informaes mdicas, informaes administrativas e dados de exames laboratoriais. O acoplamento entre HL7 e DICOM permite, por exemplo, que a lista de informaes sobre o paciente - oriunda do HIS ou do RIS - chegue at os dispositivos de imagens.

3.3.3 Armazenamento de Imagens Um elemento importante e crucial para o sucesso da implantao de um PACS est em sua capacidade de armazenamento das imagens extradas dos equipamentos que as capturam. No h motivo existencial ao PACS sem que seja possvel o armazenamento das imagens capturadas durante os exames realizados, permitindo sua recuperao e uma imensa gama de possibilidades de distribuio. Segundo Bertozzo, o armazenamento e distribuio de imagens mdicas digitais deixaram de ser prottipo para se tornar uma necessidade dentro dos hospitais modernos. A evoluo dos equipamentos geradores de imagem, a padronizao (DICOM), o aumento de capacidade dos dispositivos de armazenamento e o grande

77 salto na velocidade das redes de comunicao deram aos hospitais a oportunidade de prover aos seus mdicos uma economia considervel de tempo e um grande aumento nos recursos de anlise e troca de informaes. Este contexto possibilita ao mdico analisar um exame que acabou de ser realizado por outro mdico, que no necessariamente est no mesmo espao fsico do paciente, com apenas um clique, alm de comparar o exame atual com o ultimo exame daquele mesmo tipo realizado pelo mesmo paciente com apenas outro clique. Uma estrutura de armazenamento comum nos PACS consiste de um esquema hierrquico, no qual imagens adquiridas recentemente so disponibilizadas em conjuntos de discos rgidos e, depois de um tempo especfico, so transferidas para dispositivos de armazenamento mais lentos, porm de maior capacidade, tais como discos ticos e mdias magnticas. A quantidade de espao necessrio para o armazenamento depende das modalidades disponibilizadas pelo PACS e pelo volume de trabalho do ambiente. possvel, superficialmente, estimar esse espao. Um departamento de medicina nuclear de mdio porte pode gerar gigabytes de imagens no comprimidas em um ano, de forma que uma estrutura simples de discos magnticos seria suficiente para um miniPACS servindo esse departamento. Por outro lado, imagens no comprimidas de TC, RM e RD, em um departamento de radiologia de tamanho mdio, podem exigir vrios gigabytes de espao por dia e vrios terabytes por ano, necessitando de sistemas de arquivos bem mais extensos e complexos. Segundo Neto, a compresso de imagens tem como objetivo reduzir a quantidade de dados necessria para representar uma imagem digital. A base do processo de reduo a remoo de dados redundantes. Do ponto de vista matemtico, isto corresponde a transformar uma matriz de pixels de duas dimenses num conjunto de dados estatisticamente descorrelacionados. A transformao aplicada antes do armazenamento ou transmisso da imagem. As tcnicas da compresso incluem-se em duas grandes categorias: com preservao da informao e com perda. A categoria que trata da compresso com preservao da informao sem margem de dvida, imprescindvel para o

78 armazenamento de imagens mdicas, permitindo que a imagem seja comprimida e descomprimida sem perder informao, fator relevante que pode decidir uma determinada impresso diagnstica. A Tabela 2 apresenta uma amostragem tpica de imagens provenientes de diversos aparelhos, respectivamente com a resoluo utilizada e espao necessrio para o armazenamento.

Tabela 2 - Espao necessrio para o armazenamento (Fonte: Neto)

Conforme Fraga, armazenar a funo de reter as imagens at que elas sejam requisitadas para visualizao. O armazenamento pode ser dividido em duas reas distintas: Armazenamento rpido ("short-term"), o qual inclui armazenamento (magntico) local, geralmente refere-se ao disco rgido (HD) do computador, armazena as informaes da imagem digital em um disco magntico para uma recuperao rpida. Em geral, as imagens so mantidas armazenadas nesse meio por volta de uma semana, devido ao grande volume de dados e o alto custo dos sistemas magnticos de alta capacidade.

79

Armazenamento longo ("long-term"), o qual envolve meios de armazenamento ticos, O armazenamento por longo prazo refere-se geralmente a discos ticos noregravveis, podendo chegar a capacidades de 10 gigasbytes cada, discos ticomagnticos regravveis, que permitem armazenar as informaes por um perodo de tempo especfico e ento apag-las, arquivos em fita magntica, em CDs e, mais recentemente, em DVDs. De acordo com Figueiredo, alguns dos benefcios do armazenamento de imagens no PACs so a organizao das imagens capturadas, o armazenamento seguro das imagens, a facilidade na recuperao das imagens capturadas e a reduo de custos da manipulao das imagens. A organizao das imagens capturadas possvel com o armazenamento das imagens automatizadas, geralmente em servidores, sendo indexadas a chaves nicas por paciente, facilitando a recuperao dessas imagens a qualquer momento, alm de proporcionar um armazenamento seguro, no mais realizado fisicamente em pastas e arquivos mortos, reduzindo custos operacionais com localizao manual dos exames na clnica fisicamente. O controle do armazenamento pode ser realizado por meio de banco de dados, que mantm o gerenciamento de localizao e movimentao das imagens e dos respectivos estados. Segundo Neto, a escolha do banco de dados para realizar o armazenamento de imagens um dos grandes obstculos em se desenvolver sistemas de armazenamento de imagens. No mercado existem inmeros banco de dados robustos, a citar como exemplo o Oracle, alm de opes open source, o que naturalmente reduz custos. Deve ser definido o tipo de imagem a ser armazenada e que padro ser utilizado, por exemplo, definir se a imagem a ser armazenada oriunda de aparelhos que trabalham com diagnstico por imagem como a tomografia computadorizada, ressonncia magntica, ultrassonografia, mamografia, dentre outros, e se for, qual o padro de imagem que o aparelho trabalha (DICOM, JPEG, TIF, entre outros).

80 Segue a Figura 29 mostrando como funciona a solicitao das imagens do PACS ao servidor de armazenamento:

Figura 29 - Operao de consulta e recuperao de imagens (Fonte: Revista Brasileira de Fsica Mdica, 2009)

Operao de consulta e recuperao de imagens. (0) WS e servidor estabelecem uma associao. (1) WS solicita servio C-FIND ao servidor. (2) Servidor recebe a solicitao da WS (2a); executa o servio C-FIND (2b) e depois envia os resultados

81 para a WS (2c). (3) WS recebe resposta do servidor com resultados da consulta. (4) Usurio da WS escolhe imagens desejadas para recuperao e solicita servio CMOVE ao servidor. (5) Servidor recebe solicitao de servio C-MOVE (5a) e prepara servio C-STORE SCU (5b). (6) Servio C-STORE SCU do servidor recupera imagens do banco de dados. (7) Servidor solicita servio C-STORE WS (C-STORE SCP). (8) WS recebe solicitao C-STORE do servidor e inicia processo de armazenamento das imagens. (9) Depois que a WS recebe e armazena os dados da ltima imagem, as duas entidades terminam a associao.

importante lembrar que necessrio realizar periodicamente manuteno nos servidores que armazenam as imagens mdicas, acompanhando o volume de imagens que esto sendo armazenadas, j que possuem uma resoluo geralmente muito alta devido necessidade de observao meticulosa dos especialistas num diagnstico, assim como o nmero de requisies para recuperao das imagens, para que no haja nenhum imprevisto e a clnica fique com a recuperao dos seus exames indisponveis. Alm disso, tambm necessrio realizar backup dos dados periodicamente.

3.3.3.1 Arquitetura Segundo Marques (2009), em relao ao fluxo de informao, existem duas arquiteturas bsicas, geralmente encontradas sozinhas ou combinadas: arquitetura centralizada (ou sob demanda) e arquitetura descentralizada (ou roteada). A arquitetura centralizada trabalha com o envio dos exames diretamente para os servidores de arquivamento e, a partir destes, para as estaes de trabalho. Essa arquitetura possui a vantagem de ser centralizada, facilitando o gerenciamento e organizao do servio, e de ser mais flexvel, sem depender de um fluxo de trabalho pr-determinado. Porm, extremamente dependente da infraestrutura de rede e dos equipamentos de armazenamento. Observe um esquema de arquitetura centralizada na Figura 30:

82

Figura 30 - Arquitetura centralizada (Fonte: Marques, 2009)

83

Na imagem acima os exames so enviados dos equipamentos para o servidor e, ento, para as estaes de trabalho. A arquitetura descentralizada trabalha com o envio dos exames diretamente para as estaes de trabalho e, a partir delas, para os servidores de arquivamento. As principais vantagens dessa abordagem so a no exigncia de infraestrutura de rede com banda muito larga e a possibilidade de acesso mais rpido aos dados. Porm, depende de um fluxo de trabalho pr-estabelecido e mais complexa em relao ao seu gerenciamento e sincronizao. Independentemente da arquitetura dos sistemas, de modo geral, as solues encontradas utilizam tecnologia web para possibilitar a consulta de dados em redes locais ou expandidas. Observe um esquema de arquitetura descentralizada na Figura 31:

Figura 31 - Arquitetura Descentralizada (Fonte: Marques, 2009)

84 Na imagem acima os exames so enviados dos equipamentos para as estaes de trabalho e, ento, para o servidor. Uma grande quantidade de dados produzida na captura da imagem digital. Essa quantidade de dados gerada pode ser to grande que inviabiliza o armazenamento, o processamento e a comunicao, por isso utilizado compresso dos dados.

3.3.4 Exibio de Imagens Estaes de trabalho computacionais equipadas com monitores de vdeo tm sido cada vez mais frequentemente utilizadas para a visualizao de imagens mdicas, em ambientes de gerao ou reviso de laudos. As diferentes modalidades radiolgicas impem caractersticas especficas para as estaes de trabalho. Imagens de RD (Radiografia Digital), por exemplo, exigem alta resoluo e maiores dimenses dos monitores em preto e branco (nveis de cinza), enquanto exames de ultrassom, medicina nuclear e angiografia exigem monitores coloridos com capacidade de exibir sequncias filmadas. Monitores coloridos comumente possuem o formato de 1280 x 1024 ou 1600 x 1200 pixels. Um formato geralmente encontrado em monitores de nveis de cinza usados para exibir radiografias digitais 2048 x 2560 pixels, tambm conhecido como monitor de 5 Mpixels. Uma vez que imagens de RD grandes so tipicamente armazenadas em formatos de aproximadamente 2 x 2 Kpixels ou 2x 2.5 Kpixels, resultando em aproximadamente 5 Mpixels, este formato permite a exibio de toda a imagem com resoluo prxima da mxima. Estaes de trabalho para avaliao de imagens so normalmente equipadas com pelo menos dois monitores para permitir a comparao simultnea de duas imagens. Para estaes de trabalho de medicina nuclear ou ultrassom, um nico monitor colorido suficiente. A tendncia que observa de aumento contnuo na velocidade de placas grficas e de flexibilidade de operaes das estaes utilizadas para exibio de imagens, permitindo, assim, manipulao mais rpida das mesmas. Alm disso, os

85 computadores pessoais e at mesmo dispositivos mveis comeam a ser usados como dispositivos de visualizao em ambientes distribudos e mveis, executando os aplicativos sob diferentes sistemas operacionais.

3.3.5 Visualizadores de Imagem Aps realizar todo processo de implantao do PACS preciso visualizar as imagens que esto arquivadas, mas como as imagens so geradas do formato DICOM e nenhum sistema operacional vem como padro para conseguir visualizar, preciso de um software capaz de suportar essa tecnologia. Estes visualizadores podem ser utilizados nas plataformas desktop

(computadores de mesa) ou Web. A vantagem da plataforma Web, a imagem ficar disponvel para qualquer mdico e em qualquer lugar do mundo prescrever o diagnostico, gerando assim o laudo do exame. Com esses visualizadores possvel ver imagem em 3D, aproximar e inserir comentrios em pontos que exigem uma ateno maior, conforme Figura 32:

86

Figura 32 - Visualizador de imagens Dicom Viewer

(Fonte: Rubo Medical Imaging)

87 De acordo a empresa EQUIPACS, algumas funcionalidades dos visualizadores so:

Zoom (aproximao da imagem); Insero de comentrios e medidas; Possibilidade de guardar visualizaes em cada estudo; Acesso a outros exames para fim de comparao; Acesso ao histrico de exames do paciente; Exportao das imagens DICOM para formato JPEG;
Envio de exames para outros dispositivos DICOM.

Tambm possvel encontrar visualizadores gratuitos. Segue a Tabela 3, com um comparativo desses softwares:

Tabela 3 - Comparativo dos visualizadores gratuitos

(Fonte: Barra,2010)

88 3.4 WORKLIST

De acordo com a empresa ANIMATI, a definio para worklist :

Worklist um termo em ingls, que significa lista de trabalho este termo usado na radiologia digital para denominar a lista de exames em espera para ser executada por um equipamento.

O worklist uma funo importante do PACS, pois nela se concentra as atividades a serem executadas de cada rea, como a execuo do exame, realizar o laudo e o diagnostico do exame. O worklist funciona como um workflow - ferramenta que tem por finalidade automatizar processos, racionalizando-os e consequentemente aumentando sua produtividade por meio de dois componentes implcitos: organizao e tecnologia (CRUZ, 2004) pois atravs dele possvel verificar em que setor a atividade est, alm de identificar o responsvel pela mesma. Com esses dados, possvel gerar estatsticas, por exemplo, em que setor a atividade est demorando mais para ser executada e encontrar a causa raiz, solucionando o problema e deixando o processo mais gil. No processo sem o PACS (AS IS), no tem como saber em que setor est certa atividade, a menos que se pergunte em cada setor. Com isso, tempo perdido, pois um funcionrio precisa ir a cada setor questionando sobre a atividade, quando a encontrar, retornar ao seu posto e informar ao solicitante o status. Esse funcionrio, saindo de seu posto, deixou de atender outras pessoas ou no realizou seu trabalho por esse perodo. Nas prximas paginas do trabalho, poder se notar mais claramente o processo com o PACS e a funo de worklist e sem o mesmo.

89

4 ESTUDO DE CASO

4.1 CENTRO DE DIAGNOSTICO POR IMAGEM

Iniciando o processo de mapeamento ou levantamento dos processos de uma clnica situada no Grande ABC, necessrio retratar o cenrio atual dos processos (processo As is), com todos os seus erros e acertos, que posteriormente servir de apoio para comparao com o processo futuro, j com a implementao do PACS (processo To be). A fim de fornecer uma viso macro dos processos da clnica, foi confeccionado o fluxo principal, conforme Figura 33:

Figura 33 - Mapeamento Geral

(Fonte: Prpria) Os processos em azul so os que possuem interferncia do PACS, por esse motivo foram escolhidos para serem detalhados neste trabalho. Segue na Tabela 4 a descrio do fluxo apresentado:

90

Objeto Descrio

Objeto Descrio

0. Necessidade de atender paciente Evento Inicial Ao receber uma Guia Mdica, o paciente entra em contato pessoalmente ou por telefone com o departamento de Agendamento, a fim de agendar o(s) exame(s) solicitado(s). 1. Agendamento Atividade O departamento de Agendamento solicita ao paciente todos os dados necessrios para concluir o agendamento e informa ao paciente data, horrio, mdico e protocolo de agendamento. 2. Cadastro do Exame

Objeto Descrio

Atividade O Paciente comparece na clnica, no dia e horrio agendados, se identifica e apresenta seu protocolo de agendamento Recepcionista, que ir confirmar o agendamento, cadastrar o(s) exame(s) e caso seja a primeira visita do paciente na clnica, realiza seu cadastro. 3. Pagamento do Exame (Particular)

Objeto Descrio

Atividade Caso o exame a ser realizado seja particular, o pagamento do exame realizado. 4. Autorizao do Convnio

Objeto Descrio

Atividade Caso o exame a ser realizado seja coberto pelo convnio, a autorizao do convnio realizada. 5. Triagem Atividade Recepcionista realiza a Triagem do paciente, encaminhando o mesmo para o setor da clnica correspondente ao exame que ser executado. 6. Execuo do Exame Atividade Paciente realiza o exame de imagem em sala especfica junto ao mdico 7. Faturamento Atividade Aps a execuo do exame, o mesmo faturado pelo departamento de Faturamento (seja o laudo particular ou conveniado). 8. Confeco do Laudo Atividade Mdico analisa imagem, prescreve o laudo, assina e imprime laudo.

Objeto Descrio

Objeto Descrio Objeto Descrio

Objeto Descrio

91 9. Entrega do Resultado Objeto Descrio Atividade O Laudo final entregue ao Paciente.

Tabela 4 - Descrio do Mapeamento Geral

(Fonte: Prpria) 4.2 AS IS DA IMPLANTAO

O AS IS (processo da clinica estudada antes da implantao do PACS) foi baseado em levantamento tcnico com especialistas da rea de TI (Tecnologia da Informao) para Centros de Diagnostico por Imagem. Alm do fluxo das atividades elaborado com o proposito de estabelecer uma viso clara das atividades desempenhadas na clinica e demais entidades envolvidas, as atividades foram detalhas, conforme tabelas a seguir.

4.2.1 Processos 4.2.1.1 Cadastro de Exames Segue na Figura 34 o desenho do processo.

92

Figura 34 - Cadastro de Exame (AS IS)

(Fonte: Prpria)

93

Segue na Tabela 5 a descrio do processo. 0. Evento inicial Este processo descreve o Cadastro de Exame a ser realizado na clnica mdica, desde a chegada do Paciente com exame agendado at a assinatura dos documentos necessrios para sua realizao, com a finalidade de coletar os dados necessrios sobre o Paciente para que o pagamento do mesmo seja possvel. 1. Solicitar documentos para o Paciente Atividade Ao recepcionar o Paciente recm-chegado na clnica, a Recepcionista solicitar os documentos necessrios para dar entrada no exame. So eles: Documento de identificao do Paciente (RG ou CPF), Guia de Encaminhamento Mdico e Carteirinha do Convnio (caso seja essa forma de pagamento). 2. Apresentar documentos Tipo de Atividade Descrio Tipo de Atividade Descrio Atividade O Paciente apresentar os documentos solicitados Recepcionista. 3. Preencher Ficha de Entrada Atividade Manual Com os documentos em mos, a Recepcionista preencher manualmente a Ficha de Entrada do Paciente (documento que contm todos os dados pessoais do Paciente), questionando o Paciente de acordo com a necessidade. 4. Solicitar assinatura do Paciente Atividade A Recepcionista solicita ao Paciente sua assinatura nos documentos necessrios para dar andamento no processo. 5. Assinar documentos Atividade Manual O Paciente confere os dados registrados nos documentos e os assina. 6. Solicitar forma de pagamento Atividade A Recepcionista solicita ao Paciente a forma de pagamento do exame. O processo "Pagamento de Exame" (para exame Particular) ou o processo "Autorizao do Convnio" (para cobertura de Convnio) iniciado. 7. Evento intermedirio Processo Pagamento de Exame

Objetivo do processo

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Descrio

94 8. Evento intermedirio Processo Autorizao do Convnio

Tabela 5 - Descrio do Cadastro de Exame (AS IS)

Descrio

(Fonte: Prpria) 4.2.1.2 Triagem Segue na Figura 35 o desenho do processo.

Figura 35 - Triagem (AS IS)

(Fonte: Prpria)

Segue na Tabela 6 a descrio do processo. 0. Evento inicial Este processo descreve a triagem de exames a serem realizados na clnica mdica, desde o pagamento do exame realizado pelo Paciente ou autorizado por seu convnio at a Ficha de Entrada direcionada para a sala do Tcnico, com a finalidade de preparar o Paciente para a realizao do exame pago.

Descrio

95 1. Verificar tipo de Exame a ser realizado Tipo de Atividade Atividade Manual Descrio Ao efetivar o pagamento dos exames, a Recepcionista verifica o tipo do exame na Ficha de Entrada. 2. Levar a Ficha de Entrada do Paciente mesa do Tcnico Tipo de Atividade Atividade Manual Descrio A Recepcionista leva a Ficha de Entrada do Paciente at a sala do Tcnico que realizar o exame, colocando-a sob as demais. 3. Encaminhar Paciente Sala de Espera Tipo de Atividade Atividade Descrio A Recepcionista encaminha o Paciente at a Sala de Espera onde ele aguardar o chamado do Tcnico para realizar o exame. 4. Evento final Descrio Exame Laboratorial 5. Entregar roupa adequada ao Paciente Tipo de Atividade Atividade Descrio A Recepcionista entrega roupa adequada para a realizao do exame de imagem ao Paciente e o direciona para o local de troca de roupa. 6. Vestir roupa adequada Tipo de Atividade Atividade Descrio O Paciente vestir a roupa adequado para a realizao do exame. 7. Solicitar ao Paciente que aguarde o chamado do Tcnico Tipo de Atividade Atividade Descrio A Recepcionista solicita ao Paciente que aguarde o chamado do Tcnico para a realizao do exame. O processo "Execuo do Exame" iniciado. 8. Evento intermedirio Descrio Processo Execuo do Exame
Tabela 6 - Descrio da Triagem (AS IS)

(Fonte: Prpria)

96

4.2.1.3 Execuo do Exame Segue na Figura 36 o desenho do processo.

Figura 36 - Execuo do Exame (AS IS)

(Fonte: Prpria)

97 Segue na Tabela 7 a descrio do processo.

0. Evento inicial

Objetivo do Processo

Este processo descreve a execuo do exame de imagem, desde a chamada do prximo Paciente a realizar exame pelo Tcnico at o trmino da realizao do exame, com a finalidade de realizar o exame pago pelo Paciente. 1. Selecionar Ficha de Entrada Atividade Manual O Tcnico que realizar o exame seleciona em sua pilha de Fichas a prxima Ficha de Entrada (sempre a primeira da pilha selecionada, respeitando a ordem de chegada). 2. Chamar prximo Paciente na Sala de Espera Atividade O Tcnico que realizar o exame chamar pelo nome o prximo Paciente que aguarda pela realizao do exame na Sala de Espera. 3. Comparecer na Sala de Execuo de Exame Atividade O Paciente comparece sala onde o exame ser executado. 4. Iniciar realizao do Exame Atividade de Usurio O Tcnico inicia o procedimento necessrio para realizao do exame de imagem, manipulando o equipamento necessrio. 5. Capturar imagens durante o Exame Atividade de Usurio Sob comando o Tcnico, o Equipamento de Imagem utilizado captura as imagens durante o exame. 6. Armazenar imagens Atividade Sistmica Ao capturar as imagens, o Equipamento de Imagem em questo armazena as mesmas em diretrio especfico configurado no Equipamento de Imagem. 7. Imprimir imagens Atividade de Usurio O Tcnico realizante seleciona no Equipamento de Imagem as imagens necessrias de anlise para prescrio de diagnstico e as imprime. 8. Solicitar a troca de roupa ao Paciente Atividade O Tcnico solicita a troca de roupa do Paciente em local especfico, pois o procedimento foi finalizado.

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

98 9. Informar trmino do exame Tipo de Atividade Atividade Descrio O Tcnico informa o trmino do exame ao Paciente. 10. Enviar imagens para anlise de Especialista Tipo de Atividade Atividade Manual Descrio Ao final do dia, o Auxiliar do Tcnico envia (via motoboy) todas as imagens impressas dos Pacientes atendidos no dia para Especialista prescrever o diagnstico. O processo "Confeco do Laudo" iniciado. 11. Evento intermedirio Descrio Processo Confeco do Laudo
Tabela 7- Descrio da Execuo do Exame (AS IS) (Fonte: Prpria)

4.2.1.4 Confeco do Laudo Segue na Figura 37 o desenho do processo.

Figura 37 - Confeco do Laudo (AS IS) (Fonte: Prpria)

99 Segue na Tabela 8 a descrio do processo. 0. Evento inicial Este processo descreve a confeco do Laudo do Paciente (diagnstico da imagem do exame), desde o recebimento das imagens capturadas pela Clnica do Mdico Assinante at o envio do Laudo final para a Clnica solicitante, com a finalidade de prescrever diagnstico ao Paciente frente s imagens do exame realizado por ele. 1. Receber imagens da Clnica Atividade Manual A Recepcionista do Especialista (Mdico Assinante) recebe as imagens a serem laudadas (via motoboy ou correio) conforme demanda. 2. Entregar imagens ao Mdico Assinante Atividade Manual A Recepcionista entrega s imagens a serem laudadas ao Mdico Assinante. 3. Selecionar Exame para diagnstico Atividade Manual O Mdico Assinante seleciona o exame para diagnstico (dentre as imagens entregues pela Recepcionista), para iniciar a anlise e diagnstico das imagens. 4. Analisar imagens enviadas Atividade Manual O Mdico Assinante analisa as imagens enviadas, a fim de prescrever o diagnstico. 5. Confeccionar Laudo em Microsoft Word Atividade de Usurio Aps anlise das imagens, o Mdico assinante confeccionar o Laudo. 6. Imprimir Laudo Atividade de Usurio O Mdico Assinante imprime Laudo confeccionado. 7. Assinar e carimbar Laudo Impresso Atividade Manual Aps imprimir o Laudo, o Mdico Assinante assina e carimba o mesmo, atestando validade.

Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio Tipo de Atividade Descrio

100 8. Entregar Laudo para segundo Mdico Assinante Tipo de Atividade Atividade Manual Descrio O Mdico Assinante entrega o Laudo para conferncia de segundo Mdico Assinante. 9. Selecionar Laudo para conferncia Tipo de Atividade Atividade Manual Descrio O segundo Mdico Assinante seleciona o Laudo para Conferncia (dentre todos os entregues por outros Mdicos), para iniciar a conferncia e anlise junto s imagens. 10. Analisar Laudo e imagens enviadas Tipo de Atividade Atividade Manual Descrio O segundo Mdico Assinante analisa o Laudo junto s imagens enviadas. 11. Devolver Laudo para primeiro Mdico Assinante Tipo de Atividade Atividade Manual Descrio Caso na opinio do segundo Mdico Assinante o Laudo necessite de alterao, o mesmo sinaliza no Laudo impresso qual seria a alterao e devolve o mesmo para o primeiro Mdico Assinante. 12. Assinar e carimbar Laudo Impresso Tipo de Atividade Atividade Manual Descrio Caso na opinio do segundo Mdico Assinante no exista necessidade de alterar o Laudo, o mesmo assina e carimba o Laudo. 13. Solicitar envio do Laudo para Clnica solicitante Tipo de Atividade Atividade Manual Descrio Aps confeco do Laudo terminada, o segundo Mdico Assinante solicita Recepcionista que envie o Laudo para a Clnica solicitante. 14. Enviar Laudo para Clnica Tipo de Atividade Atividade Manual Descrio A Recepcionista envia (via motoboy, correio, etc.) o Laudo para a Clnica solicitante. O processo "Entrega do Resultado" iniciado. 15. Evento intermedirio Descrio Processo Entrega do Resultado
Tabela 8 - Descrio da Confeco do Laudo (AS IS) (Fonte: Prpria)

101

4.2.1.5 Entrega do Resultado Segue na Figura 38 o desenho do processo.

Figura 38 - Entrega do Resultado (AS IS) (Fonte: Prpria)

Segue na Tabela 9 a descrio do processo.

Objetivo do Processo

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

0. Evento inicial Este processo descreve a entrega do Resultado do exame ao Paciente, desde o recebimento do Laudo do Especialista at a entrega do envelope ao Paciente (com Laudo e, se necessrio CD). 1. Receber Laudo do Especialista Atividade Manual A Recepcionista recebe (via motoboy, correio, etc.) o Laudo impresso e assinado por dois Mdicos. 2. Enviar Laudo para envelopamento Atividade Manual Aps receber o Laudo, a Recepcionista envia o mesmo para o Auxiliar do Tcnico Realizante envelopar.

102 3. Verificar necessidade de gerar mdia Atividade de Usurio O Auxiliar do Tcnico Realizante verifica se o exame do Laudo recebido necessita ser entregue em CD. 4. Gravar imagens do exame e Laudo em CD Atividade de Usurio Caso seja necessrio gerar mdia, o Auxiliar do Tcnico Realizante grava em CD as imagens do exame realizado. 5. Envelopar CD Atividade Manual Aps gravar o CD, o Auxiliar do Tcnico Realizante envelopa o CD com etiqueta com identificao do Paciente. 6. Envelopar Laudo Atividade Manual O Auxiliar do Tcnico Realizante envelopa o Laudo com etiqueta com identificao do Paciente. 7. Armazenar Laudo para aguardar retirada Atividade Manual O Auxiliar do Tcnico Realizante armazena Laudo (junto com CD se houver), em local especfico na Recepo da Clnica, para aguardar retirada pelo Paciente. 8. Solicitar Laudo Atividade Na data de entrega do exame informada ao Paciente, o mesmo dirige-se Clnica onde realizou o exame e solicita seu Laudo Recepcionista. 9. Solicitar identificao do Paciente Atividade A Recepcionista solicita documento de identificao ao Paciente. 10. Apresentar documento de identificao Atividade O Paciente apresenta documento de identificao Recepcionista. 11. Buscar Envelope do Paciente Atividade Manual A Recepcionista busca envelope do Paciente (com Laudo e se houver, CD), em local especfico na Recepo de Pacientes, conforme documento de identificao. 12. Entregar Envelope ao Paciente Atividade A Recepcionista localiza o envelope do Paciente e o entrega. O processo finalizado.

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio Tipo de Atividade Descrio Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

103 13. Evento Final Fim do Processo

Tabela 9 - Descrio da Entrega do Resultado (AS IS) (Fonte: Prpria)

Descrio

4.2.2 Infraestrutura A topologia mostrada na Figura 39 ilustra a infraestrutura do mtodo convencional (sem implantao do PACS). Neste fluxo apresentada a infraestrutura necessria para que o exame possa ser realizado no ambiente da clinica alvo de nosso estudo.

Figura 39 - Topologia de Infraestrutura (AS IS) (Fonte: Prpria)

104 Aps o paciente realizar o exame na tomografia, por exemplo, o exame enviado impressora da clnica e muitas vezes impresso em filmes. Conforme descrito no processo de 4.2.1.3. Execuo do Exame e 4.2.1.4 Confeco do Laudo, as imagens impressas so enviadas manualmente (geralmente via motoboy) ao Centro de Diagnstico. Os mdicos analisam essas imagens e digitam em seu desktop o laudo daquele exame, depois imprimem o mesmo e enviam, da mesma forma, de volta a clnica para ser entregue posteriormente ao paciente. A topologia simplificada, no exige muita infraestrutura nem ao menos muito investimento em tecnologia, apenas um desktop, duas impressoras e os prprios equipamentos de realizao de exames.

4.3 TO BE DA IMPLANTAO

O TO BE (processo da clinica estudada depois da implantao do PACS) foi baseado em levantamento tcnico com especialistas da rea de TI (Tecnologia da Informao) para Centros de Diagnostico por Imagem. Alm do fluxo das atividades elaborado com o proposito de estabelecer uma viso clara das atividades desempenhadas na clinica e demais entidades envolvidas, as atividades foram detalhas, conforme tabelas a seguir.

4.3.1 Processos 4.3.1.1 Cadastro de Exames Segue na Figura 40 o desenho do processo.

105

Figura 40 - Cadastro de Exames (TO BE) (Fonte: Prpria)

106 Segue na Tabela 10 a descrio do processo. 0. Evento inicial Este processo descreve o Cadastro de Exame a ser realizado na clnica mdica, desde a chegada do Paciente com exame agendado at o cadastro do exame no sistema Complab, com a finalidade de coletar os dados necessrios sobre o Paciente para que o pagamento do mesmo seja possvel. 1. Solicitar documentos para o Paciente Tarefa Ao recepcionar o Paciente recm chegado na clnica, a Recepcionista solicitar os documentos necessrios para dar entrada no exame. So eles: Documento de identificao do Paciente (RG ou CPF), Guia de Encaminhamento Mdico e Carteirinha do Convnio (caso seja essa forma de pagamento). 2. Apresentar documentos Tarefa O Paciente apresentar os documentos solicitados Recepcionista. 3. Inserir dados do Paciente no sistema Complab Tarefa de Usurio Com os documentos em mos, a Recepcionista insere os dados do Paciente no sistema Complab, a fim de localizar seu registro. 4. Buscar registro do Paciente Tarefa Sistmica O sistema Complab busca registro do Paciente de acordo com dados informados. 5. Cadastrar Paciente no sistema Complab Tarefa de Usurio Caso o Paciente no seja encontrado, a Recepcionista cadastra o Paciente no sistema Complab 6. Verificar tipo de exame a ser realizado Tarefa Manual A Recepcionista verifica na Guia de Encaminhamento Mdico o tipo de exame a ser realizado pelo Paciente. 7. Buscar agendamento de exame do Paciente Tarefa Sistmica Caso o exame seja de Imagem, o sistema Complab busca automaticamente agendamento para o Paciente.

Objetivo do Processo

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

107 8. Informar ao Paciente necessidade de agendamento de exame de imagem Tipo de Atividade Tarefa Descrio Caso no seja encontrado agendamento para o Paciente no sistema Complab, a Recepcionista informa ao Paciente a necessidade de agendar o exame previamente. O processo "Agendamento" iniciado. 9. Evento intermedirio Descrio Processo Agendamento 10. Confirmar cadastro do exame no sistema Complab Tipo de Atividade Tarefa de Usurio Descrio Caso o agendamento seja encontrado, a Recepcionista confirma o cadastro do exame no sistema Complab. 11. Cadastrar exame no sistema Complab Tipo de Atividade Tarefa de Usurio Descrio Caso o exame seja Laboratorial, a Recepcionista cadastra o exame no sistema Complab. 12. Gerar Ficha de Entrada Tipo de Atividade Tarefa Sistmica Descrio A Ficha de Entrada do Paciente gerada automaticamente no sistema Complab. 13. Solicitar forma de pagamento Tipo de Atividade Tarefa Descrio A Recepcionista solicita ao Paciente a forma de pagamento do exame. O processo "Pagamento de Exame" (para exame Particular) ou o processo "Autorizao do Convnio" (para cobertura de Convnio) iniciado. 14. Evento intermedirio Descrio Processo Pagamento de Exame 15. Evento intermedirio Descrio Processo Autorizao do Convnio
Tabela 10 - Descrio do Cadastro de Exames (TO BE) (Fonte: Prpria)

4.3.1.2 Triagem Segue a Figura 41 o desenho do processo.

108

Figura 41 - Triagem (TO BE) (Fonte: Prpria)

109 Segue na Tabela 11 a descrio do processo.

0. Evento inicial Objetivo do Este processo descreve a triagem de exames a serem realizados na Processo clnica mdica, desde o pagamento do exame realizado pelo Paciente ou autorizado por seu convnio at o exame a ser realizado direcionado para a fila de trabalho do Tcnico, com a finalidade de preparar o Paciente para a realizao do exame pago. 1. Verificar tipo de Exame cadastrado Tipo de Atividade Atividade Sistmica Descrio Ao efetivar o pagamento dos exames, o sistema Complab verifica automaticamente o tipo do exame cadastrado. 2. Imprimir Ficha de Entrada de Exames de Anlises Clnicas Tipo de Atividade Atividade Sistmica Descrio Caso o exame cadastrado seja do tipo "Anlises Clnicas", o sistema Complab imprimir automaticamente a Ficha de Entrada dos exames a serem realizados pelo Paciente em questo do tipo "Anlises Clnicas". 3. Entregar Ficha de Entrada de Exames de Anlises Clnicas para o Paciente Tipo de Atividade Atividade Descrio A Recepcionista entrega a Ficha de Entrada dos exames de "Anlises Clnicas" ao Paciente. 4. Encaminhar Paciente para Sala de Espera de Anlises Clnicas Tipo de Atividade Atividade Descrio A Recepcionista encaminha o Paciente para a Sala de Espera de "Anlises Clnicas". Fim do processo. 5. Evento final Descrio Fim do processo. 6. Imprimir Ficha de Entrada de Exames de Imagem Tipo de Atividade Atividade Sistmica Descrio Caso o exame cadastrado seja do tipo "Imagem", o sistema Complab imprimir automaticamente a Ficha de Entrada dos exames a serem realizados pelo Paciente em questo do tipo "Imagem". 7. Entregar Ficha de Entrada de Exames de Imagem para o Paciente Tipo de Atividade Atividade Descrio A Recepcionista entrega a Ficha de Entrada dos exames de "Imagem" ao Paciente.

110 8. Encaminhar Paciente para Recepo de Imagem Tipo de Atividade Atividade Descrio A Recepcionista encaminha o Paciente para a Recepo de "Imagem". 9. Entregar Ficha de Entrada de Exames de Imagem para a Recepcionista Tipo de Atividade Atividade Descrio O Paciente entrega a Ficha de Exames de Imagem para a Recepcionista da rea de Imagem, para dar andamento no processo. 10. Pesquisar registro do Paciente no sistema XClinic Tipo de Atividade Atividade de Usurio Descrio A Recepcionista de Exame de Imagem pesquisa no sistema XClinic o registro do Paciente, por nome completo ou documento de identificao, a fim de atualizar este sistema com os exames de imagem a serem realizados pelo Paciente. 11. Cadastrar Paciente no sistema XClinic Tipo de Atividade Atividade de Usurio Descrio Caso o Paciente no seja encontrado no sistema XClinic, a Recepcionista de Exame de Imagem cadastrar o Paciente neste sistema, para que os exames a serem realizados pelo Paciente possam ser atrelados ao seu registro neste sistema. 12. Cadastrar requisio com exame(s) para o Paciente no XClinic Tipo de Atividade Atividade de Usurio Descrio Caso o Paciente seja encontrado ou seja cadastrado no sistema XClinic, a Recepcionista de Exame de Imagem cadastrar uma requisio para este registro de Paciente, no sistema XClinic, com os exames relacionados na Ficha de Entrada. Obs: necessrio realizar o cadastro do exame de imagem tambm no sistema XClinic devido a particularidades especficas na contabilizao (faturamento) de exames de imagem, alm da necessidade de leitura desses exames no PACS, que at o momento para a clnica em questo possui interface somente com o sistema XClinic. 13. Buscar nova requisio de exame(s) Atividade Sistmica O Worklist do PACS realiza busca automaticamente de novas requisies de exames de imagem cadastradas no sistema XClinic, em um intervalo de tempo pr-definido.

Tipo de Atividade Descrio

111 14. Direcionar exame a ser realizado para fila do Tcnico Tipo de Atividade Atividade Sistmica Descrio O Worklist do PACS direciona automaticamente o exame encontrado para a fila do Tcnico que realizar o exame. Obs: Atravs de pr-configurao de nmero de salas, Tcnicos e suas especialidades, o PACS possui uma lgica para direcionar o exame para a melhor sala (menor intervalo de tempo de espera para o Paciente). 15. Entregar roupa adequada ao Paciente Tipo de Atividade Atividade Descrio A Recepcionista de Exame de Imagem entrega a roupa adequada para a realizao do exame de imagem ao Paciente e o direciona para o local de troca de roupa. 16. Vestir roupa adequada Tipo de Atividade Atividade Descrio O Paciente vestir a roupa adequada para a realizao do exame. 17. Solicitar ao Paciente que aguarde o chamado do Tcnico Tipo de Atividade Atividade Descrio A Recepcionista de Exame de Imagem solicita ao Paciente que aguarde o chamado do Tcnico para a realizao do exame. O processo "Execuo do Exame" iniciado. 18. Evento intermedirio Descrio Processo Execuo do Exame
Tabela 11 - Descrio da Triagem (TO BE) (Fonte: Prpria)

4.3.1.3 Execuo do Exame Segue na Figura 42 o desenho do processo.

112

Figura 42 - Execuo do Exame (TO BE) (Fonte: Prpria)

Segue na Tabela 12 a descrio do processo.

Objetivo do Processo

0. Evento inicial Este processo descreve a execuo do exame de imagem, desde a chamada do prximo Paciente a realizar exame pelo Worklist at o trmino da realizao do exame, com a finalidade de realizar o exame pago pelo Paciente.

113 1. Exibir prximo Paciente a realizar exame de imagem Tipo de Atividade Atividade Sistmica Descrio O Worklist do PACS (fila de execuo de exames) exibir ao Tcnico o prximo Paciente a realizar o exame de imagem no monitor do PACS. Obs: Caso seja de interesse do Tcnico, o mesmo poder visualizar os dados cadastrais do Paciente, de acordo com funcionalidade disponvel no Worklist que est integrado com o sistema RIS da clnica. 2. Chamar prximo Paciente na Sala de Espera Tipo de Atividade Atividade Descrio O Tcnico que realizar o exame chamar pelo nome o prximo Paciente que aguarda pela realizao do exame na Sala de Espera. 3. Comparecer na Sala de Execuo de Exame Tipo de Atividade Atividade Descrio O Paciente comparece sala onde o exame ser executado. 4. Selecionar Paciente no Worklist Tipo de Atividade Atividade de Usurio Descrio O Tcnico seleciona o Paciente no Worklist do PACS, a fim de sinalizar que ir iniciar o exame para aquele Paciente. 5. Iniciar realizao do Exame Tipo de Atividade Atividade de Usurio Descrio O Tcnico inicia o procedimento necessrio para realizao do exame de imagem, manipulando o equipamento necessrio. 6. Capturar imagens durante o Exame Tipo de Atividade Atividade de Usurio Descrio Sob o comando do Tcnico, o Equipamento de Imagem utilizado captura as imagens durante o exame. 7. Enviar imagens capturadas ao PACS Tipo de Atividade Atividade Sistmica Descrio Ao capturar as imagens, o Equipamento de Imagem em questo as enviar automaticamente, via protocolo DICOM, para o PACS da clnica onde o exame est sendo realizado. Obs: As imagens so enviadas junto com identificaes bsicas sobre o exame e o Paciente dono da imagem, para que seja possvel relaciona-los em sistema. 8. Armazenar imagens no Pronturio do Paciente Tipo de Atividade Atividade Sistmica Descrio O PACS da clnica onde o exame foi realizado armazena automaticamente as imagens enviadas no Pronturio do Paciente. 9. Enviar imagens ao Centro de Teleradiologia Tipo de Atividade Atividade Sistmica Descrio Aps armazenamento das imagens, o PACS da clnica onde o exame foi realizado enviar as imagens capturadas para um Centro de Teleradiologia, onde o diagnstico ser prescrito por um especialista.

114 10. Finalizar exame no Worklist Tipo de Atividade Atividade de Usurio Descrio Ao trmino do exame, o Tcnico sinalizar no Worklist que o exame foi realizado, para que o mesmo seja retirado de sua fila de trabalho. 11. Exibir data de entrega do Exame Tipo de Atividade Atividade Sistmica Descrio Aps finalizao do exame, o Worklist do PACS exibe automaticamente a data de entrega do Exame, conforme configurao prvia. 12. Retirar Exame do Worklist Tipo de Atividade Atividade Sistmica Descrio O exame finalizado retirado automaticamente da fila de trabalho do Tcnico. 13. Informar data de entrega do Exame ao Paciente Tipo de Atividade Atividade Descrio O Tcnico informa a data de entrega do Exame ao Paciente, conforme indicao do PACS. 14. Solicitar a troca de roupa ao Paciente Tipo de Atividade Atividade Descrio O Tcnico solicita a troca de roupa do Paciente em local especfico, pois o procedimento foi finalizado. 15. Informar trmino do exame Tipo de Atividade Atividade Descrio O Tcnico informa o trmino do exame ao Paciente. O processo "Confeco do Laudo" iniciado. 16. Evento intermedirio Descrio Processo Confeco do Laudo
Tabela 12 - Descrio da Execuo do Exame (TO BE) (Fonte: Prpria)

4.3.1.4 Confeco do Laudo Segue na Figura 43 o desenho do processo.

115

Figura 43 - Confeco do Laudo (TO BE) (Fonte: Prpria)

Segue na Tabela 13 a descrio do processo.

Objetivo do Processo

Tipo de Atividade Descrio

0. Evento inicial Este processo descreve a confeco do Laudo do Paciente (diagnstico da imagem do exame), desde a recepo das imagens capturadas pelo Centro de Teleradiologia at o envio do Laudo final para a Clnica solicitante, com a finalidade de prescrever diagnstico ao Paciente frente s imagens do exame realizado por ele. 1. Receber imagens da Clnica Atividade Sistmica O PACS do Centro de Teleradiologia receber automaticamente as imagens da clnica onde o exame foi realizado. Obs: este recebimento pode ocorrer nas diversas formas de transmisso de arquivos que conhecemos atualmente, rdio frequncia, FTP, entre outros.

116 2. Exibir prximo Exame para diagnstico Tipo de Atividade Atividade Sistmica Descrio Ao receber as imagens, o Worklist do PACS do Centro de Teleradiologia exibir automaticamente ao especialista (Mdico Assinante) o prximo exame a ser diagnosticado. 3. Selecionar Exame para diagnstico Tipo de Atividade Atividade de Usurio Descrio O Mdico Assinante seleciona o exame para diagnstico no Worklist do PACS, para iniciar a anlise e diagnstico das imagens. 4. Sugerir modelo de Laudo padro para o Exame Tipo de Atividade Atividade Sistmica Descrio Ao selecionar o exame, o PACS do Centro de Teleradiologia sugere automaticamente modelo de Laudo padro pra o Exame em questo, a fim de facilitar a prescrio do Laudo de maneira que o Mdico Assinante digite a menor quantidade de caracteres possvel, diminuindo o tempo de diagnstico. 5. Manipular imagens capturadas para diagnstico Tipo de Atividade Atividade de Usurio Descrio O Mdico Assinante manipula as imagens capturadas, conforme recursos disponveis no PACS, a fim de obter um diagnstico mais preciso. 6. Selecionar modelo de Laudo padro Tipo de Atividade Atividade de Usurio Descrio O Mdico Assinante seleciona o modelo de Laudo padro, conforme sugesto do PACS, a fim de prescrever o Laudo. 7. Preencher as variveis do Exame Tipo de Atividade Atividade de Usurio Descrio O Mdico Assinante preencher as variveis disponveis no Laudo padro conforme anlise das imagens capturadas. 8. Confirmar operao Tipo de Atividade Atividade de Usurio Descrio O Mdico Assinante confirma a operao, para que o exame possa ir para anlise do prximo Mdico. 9. Retirar Exame da Fila do Mdico Assinante Tipo de Atividade Atividade Sistmica Descrio Ao confirmar os dados imputados no Laudo, o exame retirado automaticamente do Worklist do PACS do Mdico Assinante, pois ele concluiu sua tarefa. 10. Enviar Laudo para segundo Mdico Assinante Tipo de Atividade Atividade Sistmica Descrio Aps anlise do primeiro Mdico Assinante, o Worklist do PACS envia automaticamente o Laudo para anlise do segundo Mdico Assinante (se assim configurado no Worklist).

117 11. Selecionar Exame para conferncia Tipo de Atividade Atividade de Usurio Descrio O segundo Mdico Assinante seleciona o exame para diagnstico no Worklist do PACS, para iniciar a anlise e diagnstico das imagens. 12. Analisar Laudo e imagens Tipo de Atividade Atividade de Usurio Descrio O segundo Mdico Assinante realiza anlise do Laudo prescrito do primeiro Mdico com as imagens fornecidas. 13. Solicitar alterao no Laudo Tipo de Atividade Atividade de Usurio Descrio Caso na opinio do segundo Mdico haja alguma alterao a ser feita no Laudo, o mesmo solicita, atravs do Worklist do PACS, o retorno do exame para o primeiro Mdico, com suas observaes. 14. Emitir o Laudo Tipo de Atividade Atividade de Usurio Descrio Caso aps anlise do Laudo no haja necessidade de alterao do mesmo, o segundo Mdico Assinante concluir o Laudo, autorizando sua emisso no PACS. Obs: Ao emitir o Laudo, as assinaturas pr-configuradas do primeiro e segundo Mdico Assinante so fixadas automaticamente no Laudo. 15. Retirar Exame da Fila do segundo Mdico Assinante Tipo de Atividade Atividade Sistmica Descrio Ao autorizar a emisso do Laudo, o exame retirado automaticamente do Worklist do PACS do segundo Mdico Assinante, pois ele concluiu sua tarefa. 16. Enviar Laudo para Clnica Tipo de Atividade Atividade Sistmica Descrio O PACS do Centro de Teleradiologia envia automaticamente o Laudo emitido pelo Mdico Assinante para a clnica solicitante, para que o mesmo seja entregue ao Paciente. O processo "Entrega do Resultado" iniciado. 17. Evento intermedirio Descrio Processo Entrega do Resultado
Tabela 13 - Descrio da Confeco do Laudo (TO BE) (Fonte: Prpria)

118 4.3.1.5 Entrega do Resultado Segue na Figura 44 o desenho do processo.

Figura 44 - Entrega do Resultado (TO BE) (Fonte: Prpria)

Segue na Tabela 14 a descrio do processo.

Objetivo do Processo

0. Evento inicial Este processo descreve a entrega do Resultado do exame ao Paciente, desde o recebimento do Laudo do Centro de Teleradiologia at a entrega do envelope ao Paciente (com Laudo e, se necessrio CD).

119 1. Receber Laudo do Centro de Teleradiologia Atividade Sistmica O PACS do Centro de Teleradiologia receber automaticamente as imagens da clnica onde o exame foi realizado. Obs: este recebimento pode ocorrer nas diversas formas de transmisso de arquivos que conhecemos atualmente, rdio frequncia, FTP, entre outros. 2. Exibir prximo Laudo para entrega Atividade Sistmica Aps receber o Laudo, o Worklist do PACS da clnica solicitante exibir ao Auxiliar do Tcnico Realizante o prximo Laudo para entrega. 3. Verificar necessidade de gerar mdia Atividade de Usurio O Auxiliar do Tcnico Realizante verifica no PACS se o exame em questo necessita ser entregue em CD. 4. Gravar imagens do exame e Laudo em CD Atividade de Usurio Caso seja necessrio gerar mdia, o Auxiliar do Tcnico Realizante grava em CD as imagens do exame realizado bem como o Laudo prescrito. 5. Envelopar CD Atividade Manual Aps gravar o CD, o Auxiliar do Tcnico Realizante envelopa o CD com etiqueta com identificao do Paciente. 6. Imprimir Laudo Atividade de Usurio Caso no seja necessrio gerar mdia ou o CD j tenha sido envelopado, o Auxiliar do Tcnico Realizante imprime o Laudo do Paciente. 7. Envelopar Laudo Atividade Manual Aps impresso do Laudo, o Auxiliar do Tcnico Realizante envelopa o Laudo com etiqueta com identificao do Paciente. 8. Armazenar Laudo para aguardar retirada Atividade Manual O Auxiliar do Tcnico Realizante armazena Laudo (junto com CD se houver), em local especfico na Recepo da Clnica, para aguardar retirada pelo Paciente.

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

120 9. Solicitar Laudo Tipo de Atividade Descrio Atividade Na data de entrega do exame informada ao Paciente, o mesmo dirige-se Clnica onde realizou o exame e solicita seu Laudo Recepcionista. 10. Solicitar identificao do Paciente Atividade A Recepcionista solicita documento de identificao ao Paciente. 11. Apresentar documento de identificao Atividade O Paciente apresenta documento de identificao Recepcionista. 12. Buscar Envelope do Paciente Atividade Manual A Recepcionista busca envelope do Paciente (com Laudo e se houver, CD), em local especfico na Recepo de Pacientes, conforme documento de identificao. 13. Entregar Envelope ao Paciente Atividade A Recepcionista localiza o envelope do Paciente e o entrega. O processo finalizado. 14. Evento final Fim do processo.
Tabela 14 - Descrio da Entrega do Resultado (TO BE) (Fonte: Prpria)

Tipo de Atividade Descrio Tipo de Atividade Descrio Tipo de Atividade Descrio

Tipo de Atividade Descrio

Descrio

4.3.2 Infraestrutura A topologia mostrada na Figura 45 ilustra o fluxo do processo de confeco de exames quando um sistema PACS utilizado. Neste fluxo so mostrados os componentes de hardware necessrios para que o exame possa ser realizado no ambiente da clinica alvo de nosso estudo.

121

Figura 45 - Topologia de Infraestrutura (TO BE) (Fonte: Prpria)

No RIS (Sistema de Cadastro de Pacientes) so armazenadas as informaes do paciente e tambm os exames que o mesmo ir realizar na clnica. Estas informaes so enviadas ao PACS e sero posteriormente enviadas para os equipamentos responsveis pela realizao dos exames. As antenas de comunicao do Centro de Diagnsticos e da Clnica tem o objetivo de fornecer uma conexo de dados entre as unidades fsicas da instituio analisada. Com esta conexo, possvel transferir os dados e as imagens digitais capturadas dos pacientes entre os sistemas integrantes do

122 ambiente PACS. A velocidade deste tipo de conexo permite uma transmisso de dados de alta velocidade, criando a percepo de que os sistemas estejam em utilizao no mesmo ambiente local, quando na verdade a clnica est situada em uma cidade e o centro de diagnstico est situado em outra. O Servidor de Armazenamento do PACS responsvel receber do RIS as informaes dos pacientes e seus exames para ser transmitido aos equipamentos de realizao de exames. Aps a captura de imagens realizadas pelos equipamentos, este servio tem a funo de armazenar as imagens capturadas, que posteriormente sero enviadas ao centro de diagnstico para que atravs de sua visualizao e operao o diagnstico seja realizado. Os equipamentos de Ressonncia Magntica e Tomografia realizam os exames e capturam as imagens digitais dos pacientes. Estes equipamentos recebem as informaes sobre o paciente e quais exames devero ser realizados atravs do protocolo DICOM. Estes dados preparam os

equipamentos para realizao dos exames dos pacientes que aps a captura das imagens enviam todas as informaes, incluindo as imagens, para o servidor de armazenamento e distribuio. O Centro de diagnstico o local centralizador das operaes para confeco dos laudos. Neste local esto instaladas as estaes de laudos que so equipamentos planejados para fornecer ao mdico especialista o ambiente ideal para um laudo mais assertivo e alta produtividade, utilizando as imagens e dados dos pacientes localizados no servidor de armazenamento. No ambiente analisado, as imagens capturadas pelos equipamentos so armazenadas no servidor, que posteriormente atravs da conexo via antenas direcionam as imagens para o computador solicitante de acordo com o seu fluxo de trabalho. As estaes de trabalho so equipamentos essenciais para o resultado final do laudo, visto que estes so utilizados para visualizao e operao das imagens e laudos dos pacientes.

123 Para o ambiente analisado, foram considerados inicialmente 20 exames mensais por um perodo de 2 anos com perspectivas de aumento para 100 exames mensais, dentro do mesmo perodo. Para o funcionamento do PACS, foi especificado um Servidor de armazenamento com as seguintes caractersticas: 1 Processador Intel Xeon Quadcore de no mnimo 2.0 ghz; 8 Gigabytes de memria RAM; 2 Discos de 300 gigabytes SAS para armazenamento imediato das informaes (alta velocidade); 1 Disco de 2 terabytes NL SAS para armazenamento secundrio das informaes (Velocidade moderada); 1 Placa de rede para conexo dos equipamentos de captura de imagens. 1 Placa de rede para conexo aos sistemas gerencias da instituio. Para o visualizao de imagens, foi especificado um Computador que servir como Estao de Trabalho com as seguintes caractersticas: 1 Processador Core I7 de no mnimo 2.4 ghz 8 Gigabytes de memria RAM; 1 Placa de vdeo de 512 megabytes de memria e 1ghz de processamento 1 Disco de 1 terabyte de armazenamento.

124 5 RESULTADOS

Atravs do estudo realizado e com base no levantamento tcnico realizado com especialista do ramo de Tecnologia da Informao para Centro de Diagnsticos, a matriz abaixo foi elaborada com o propsito de representar graficamente os principais fatores de deciso para a adoo e implantao de um sistema PACS. importante lembrar que os resultados dessa matriz, representado na Tabela 15, podem sofrer alteraes de acordo com a necessidade de cada clnica, j que possuem caractersticas diferentes. Foram utilizadas as medidas baixo, mdio e alto na matriz abaixo, representadas respectivamente pelos smbolos , e . Essa mtrica foi adotada por ser de fcil entendimento do especialista, j que por se tratar de uma nova implantao, no foi possvel contar com o fornecimento exato de valores (parte financeira) e produtividade pela clnica analisada.

125
Fatores de deciso Utilizao de Tecnologia Infraestrutura necessria Outsourcing (Teleradiologia) Disponibilidade de profissionais Qualidade do Laudo Produtividade para realizao do exame Capacidade de atendimento Custo para realizao do exame Custo com impresses Investimento Mtodo Convencional
Tabela 15 - Matriz de Tomada de Deciso (Fonte: Prpria)

Mtodo com o PACS

Os fatores de deciso relacionados na matriz foram os mais citados durante as entrevistas com o especialista e os mais influentes nos materiais pesquisados sobre o assunto. A utilizao de tecnologia no mtodo convencional muito baixa, visto que em clnicas conservadoras grande parte da tecnologia disponibilizada pelos equipamentos de imagem (tomografia, ressonncia magntica, entre outros) inutilizada, muitas vezes desabilitada. Com o PACS tudo o que de mais tecnolgico no ramo radiolgico est reunido em um nico conceito. A infraestrutura necessria para suportar a clnica no mtodo com o PACS, de uma maneira geral (pessoas, salas entre outros) diminui, j que salas onde os mdicos prescrevem o diagnstico podem ser substitudas por salas de execuo de exames, tornando a instituio mais compacta e seu espao utilizado para realizao de atividades que agregam mais valor. Outro fator de deciso o outsourcing da mo de obra na realizao do laudo (Teleradiologia) que muito baixo no mtodo tradicional, uma vez que

126 para que o laudo seja prescrito por mdico especialista necessria movimentao dos exames fsicos impressos (que pode ser realizada via motoboy) at o Centro de Diagnstico onde o exame passar por anlise, o que acaba tornando o processo muito oneroso e invivel, j com o PACS essa movimentao acontece via rede em instantes, tornando a Teleradiologia uma aliada importante. Para manipular toda a tecnologia oferecida pelo PACS, nos cursos da rea mdica atuais esto inclusos conhecimentos sobre essa tecnologia, o que favorece a produo de profissionais aptos a trabalhar com o PACS, em contra partida o mtodo convencional vai se descontinuando lentamente. A qualidade dos laudos prescritos por esses profissionais aumenta cada vez mais, com os recursos oferecidos pelo PACS (movimentos giratrios, 3D, brilho e contraste da imagem) muito mais simples e eficaz o diagnstico, diminuindo a probabilidade de erros nos resultados. O mtodo convencional depende muito mais da experincia do mdico que analisar o exame em reconhecer os menores sinais perceptveis ao olho humano, j que os recursos utilizados so limitados e de difcil manipulao. Esses exames acabam tendo seu tempo de execuo minimizado com a utilizao do PACS, so na maioria das vezes realizados com o auxlio de um Tcnico de Radiologia, e no de um Mdico, pois este especialista de alto valor agregado estar junto a demais especialistas em um Centro de Diagnstico, o que gera um aumento na capacidade de atendimento da clnica que realiza o exame. O fato de os exames no serem analisados na clnica contribui muito para o aumento na capacidade de atendimento. Contar com um Tcnico na realizao dos procedimentos de execuo do exame rateia seu custo, uma vez que um Mdico recebe uma remunerao mais alta se comparado a um Tcnico em Radiologia. Se a clnica contar com vrias salas esse custo pode ser menor ainda, possvel preparar um paciente (vesti-lo adequadamente para realizar o exame) em uma sala enquanto na outra sala o exame est sendo realizado em outro paciente que receber seu resultado aps anlise de especialista em mdia digital (CD /

127 DVD), pela internet ou impresso, conforme necessidade, contribuindo para com o Meio Ambiente alm de diminuir ainda mais os custos com impresses. Para beneficiar-se de todos esses fatores oferecidos pelo o que h de mais sofisticado no quesito tecnologia para clnicas que realizam exames de imagem, preciso observar o investimento necessrio neste projeto de implantao, conforme a Figura 46:

128

Linha do Tempo de Investimento

2/2013 - 12/2013 Link de Dados + Manuteno do PACS 1/2014 - 12/2014 Link de Dados + Manuteno do PACS

1/2013 - 1/2013 Investimento Inicial

2/2013 3/2013 1/2013

1/2013

4/2013

5/2013

6/2013

7/2013

8/2013

9/2013 10/2013 11/2013 12/2013

1/2014

2/2014

3/2014

4/2014

5/2014

6/2014

7/2014

8/2014

9/2014 10/2014 11/2014 12/2014 12/2014

12/2013

12/2014

Investimento no 1 Ms R$23.000,00

Investimento no 1 Ano R$73.600,00

Investimento no 2 Ano R$55.200,00

Figura 46 - Investimento ao longo do tempo (Fonte: Prpria)

129

A Linha do Tempo acima ilustrou uma perspectiva de investimento para implantar e manter um PACS funcionando durante dois anos. importante ressaltar que esses valores bem como os itens de forma geral que esto relacionados na figura abaixo foram levantados com especialista de Tecnologia da Informao na rea de Diagnsticos por Imagem, planejados e utilizados especificamente na instituio analisada. A Tabela 16 explana uma perspectiva do investimento inicial no primeiro ms durante a implantao do PACS e do investimento mensal referentes aos meses que se seguem aps a implantao.

Investimento Inicial Aquisio de Hardware Aquisio de Link de dados Implantao do PACS Total Investimento Inicial

Tabela de Investimento PACS Valor Investimento Mensal R$12.000,00 Manuteno de Link de dados R$3.000,00 Manuteno do PACS R$8.000,00 R$23.000,00 Total Investimento Mensal
Tabela 16 - Tabela de Investimento

Valor R$3.000,00 R$1.600,00 R$4.600,00

(Fonte: Prpria)

Conforme o tamanho, modalidades de exames realizados na clnica e demais caractersticas especficas de cada estabelecimento, os valores bem como as necessidades de estrutura podem ser alterados. Como investimento inicial adota-se a aquisio do hardware necessrio para suportar o PACS e aquisio de link de dados, conforme descrito no item 4.3.2 Infraestrutura. De acordo com empresa fornecedora do PACS, negociado um valor de implantao do mesmo, ou seja, instalao e configurao do PACS, alm do treinamento dos profissionais da clnica.

130 J o investimento mensal contempla a manuteno do link de dados e do PACS, o ltimo conta com disponibilizao de atualizaes de software em frequncia acordada em contrato e suporte a dvidas do usurio. Em comparao com o mtodo tradicional, classificado como alto o investimento necessrio para a implantao do PACS, porm necessrio considerar todos os outros aspectos apresentados na matriz de deciso para formar uma opinio consistente sobre sua adoo.

131

6 DISCUSSO

O Sistema PACS proporcionar imagens digitalizadas a partir de equipamentos de Raios-X, Ultrassonografias, Tomografias e qualquer equipamento de captura digital de imagens mdicas em formato DICOM, que podero ser acessados em diversos pontos do ambiente implantado, ainda sendo possvel a visualizao destes exames pela internet, a qual possibilita a discusso dos casos online em tempo real, com profissionais mdicos em diferentes ambientes. Podem-se identificar diversos benefcios voltados para o diagnstico por imagem digital, operando-as atravs de ferramentas como zoom, alterao de brilho e contraste, medies digitais e at mesmo reconstrues tridimensionais de ossos e tecidos, possibilitando maior preciso no diagnstico. Inseridos em sistemas informatizados, os laudos so mais assertivos, o sistema garante a segurana e confiabilidade das informaes, o armazenamento desses dados por um longo perodo de tempo proporciona segurana para os exames que podero ser acessados a qualquer perodo sem perda da qualidade, proporcionando aos profissionais analisar e comparar exames de arquivo com os exames atuais, vislumbrando a evoluo do quadro clnico do paciente. O paciente tem o sentimento de maior segurana e qualidade em seu tratamento, na mesma proporo que evitar repeties de exames, reduzindo a exposio s fontes de radiao ionizantes desnecessariamente, que ocorrem com frequncia nos mtodos tradicionais quando h a necessidade de apurar maiores detalhes nos procedimentos realizados. Como reflexo de novas tecnologias, o desempenho, produtividade e qualidade dos resultados dos exames no sistema digital de imagens so muito superiores ao sistema convencional, possibilitando a reduo significativa de resduos ou at mesmo

132 a eliminao da gerao de efluente gerado pelo processo de revelao de filmes utilizados no sistema convencional, extremamente agressivo ao meio ambiente e que podem causar srios danos sade. Como avano tecnolgico atual hoje disponvel no mercado, necessrio um acompanhamento detalhado do ambiente PACS, sob pena de se manter estruturas arcaicas e ultrapassadas, realidade esta de extrema inviabilidade para uma instituio, que tem como objetivo a qualidade total no diagnstico por imagem digital radiolgica. O PACS proporciona melhor aprendizagem, evita o desperdcio de material e tem como consequente resultado a qualidade, segurana, viabilidade, economia e desempenho. Nesse sentido, espera-se que a instituio tenha sucesso na captao de recursos para sua concretizao. O estudo realizado adotou uma clnica da regio do Grande ABC que escolheu, dentre os diversos PACS disponveis no mercado como dos fabricantes GE, Kodak, Philips, Agfa, entre outros, o PACS da DigitalMed, chamado Zoe. Cada fabricante possui diferenciais competitivos para conquistar seu pblico, visando atender a necessidades especficas. Para a clnica estudada, o PACS Zoe foi o melhor em custo X benefcio. Segundo DIGITALMED 2012, pensando nas dificuldades atuais, o PACS Zoe foi desenvolvido para proporcionar o melhor em sistema de PACS, com um viewer poderoso, inteligente, intuitivo e fcil de utilizar. Com recursos de visualizao de imagem em 2D, ps-processamento 3D e multi-janelamento, o PACS Zoe garante total preciso nos laudos dos exames. A gravao de voz integrada ao Viewer, agilizando o ditado do laudo, que pode ser feito a qualquer momento. Com poucos cliques, acesso rpido aos exames anteriores e informaes dos pacientes, facilitando a consulta e comparao de imagens e laudos. A funo multi

133 monitor permite a visualizao de todos os mdulos de forma simples, dinmica e configurvel, de acordo com necessidade ou preferncia. O visualizador de imagens do PACS Zoe totalmente integrado fila de trabalho, facilitando e aumentando significativamente a produtividade da sua clnica, conforme Figura 47 do visualizador:

Figura 47 - Viewer do PACS Zoe (Fonte: DIGITALMED. 2012)

Uma outra e importantssima funcionalidade do PACS Zoe o workflow. Conforme DIGITALMED 2012, com workflow do PACS Zoe o fluxo de trabalho do mdico simplificado e direcionado, aplicando ao mximo o conceito de navegabilidade, clicando menos e produzindo mais. O sistema RIS (Radiology Information System, ou Sistema de Informao para Radiologia) pode ser integrado ao workflow para sincronismo dos status dos laudos. Assim, no momento que o laudo fica

134 pronto, o PACS Zoe atualiza todas as integraes, evitando redigitaro em outros sistemas. possvel observar algumas das caractersticas do workflow do Zoe na Figura 48 a seguir:

Figura 48 - Workflow do PACS Zoe (Fonte: DIGITALMED. 2012)

135 Segundo DIGITALMED 2012, o PACS Zoe ainda possui total integrao com o gravador SpeechMike, onde todos os arquivos de udio so no formato MP3, que possui boa qualidade e no ocupa muito espao em disco. O PACS Zoe tambm conta com um sistema prprio de digitao de laudos com correo ortogrfica, que envia informaes atualizadas do status do laudo para qualquer RIS, dispensando o uso de outros editores de texto, conforme ilustrado na Figura 49 que mostra o mdulo de edio e digitao de laudos integrado:

Figura 49 - Mdulo de edio e digitao de laudos integrado do PACS Zoe (Fonte: DIGITALMED. 2012)

136 Devido ao alto investimento necessrio para implantao do PACS, no possvel justificar sua utilizao para todas as modalidades de exames devido baixa rentabilidade e alta rotatividade de realizao de alguns exames como o raio-X. Partindo deste princpio necessrio dar continuidade a este trabalho atravs de um estudo de viabilidade que leve em considerao quais e quantas modalidades so atendidas pela instituio em questo.

137

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151

ANEXO A

RELATRIO DE RECOMENDAES DA BANCA DE QUALIFICAO IDENTIFICAO Curso: Engenharia de Computao Data: 23/03/2012

Componentes do Grupo Carlos Roney Fernandes Henrique Vieira Mariana de Oliveira Kasza Raquel Calil

ORIENTADOR: Cleber Willian Gomes

TTULO DO TRABALHO: PACS (Sistema de arquivamento e distribuio de imagens): Um estudo comparativo em um Centro de Diagnsticos por imagem dos cenrios anterior e posterior sua implantao.

Reproduza cada recomendao feita pelos professores da banca de qualificao em um dos itens RECOMENDAO a seguir. Escreva o nome do professor que fez a recomendao. Analise-a junto com seu orientador e informe se vocs esto de acordo com a recomendao. Caso julguem a recomendao NO VIVEL, devem escrever uma justificativa. Se necessrio podem aumentar o nmero de recomendaes.

RECOMENDAO 1 Deixar claro qual o objetivo do trabalho e o que o trabalho se prope a resolver, pois, em algumas falas fica claro que o objetivo colocar os pontos positivos e negativos sobre a implantao do PACS, mas durante toda a apresentao o assunto abordado como se o PACS fosse realmente uma soluo vivel.

152

Feita pelo professor: Marcelo Mdolo Parecer do grupo/orientador ( X ) de acordo ( ) no vivel - JUSTIFICAR

RECOMENDAO 2 Repensar sobre o tipo do trabalho, pois se o objetivo mostrar como a implantao do PACS se deu para uma clnica especfica, o trabalho um Estudo de Caso e no um Estudo Comparativo. Feita pelo professor: Marcelo Mdolo Parecer do grupo/orientador ( X ) de acordo ( ) no vivel - JUSTIFICAR

RECOMENDAO 3 A justificativa j responde o problema, ento no existe problema. Existiria se a clnica que implantou o PACS no soubesse qual foi o ganho que ela obteve, por exemplo, e a o trabalho entraria com a medio, seja financeira ou de produo, para descobrir se valeu o investimento ou no, esse seria o problema a ser resolvido. Feita pelo professor: Tomaz Mikio Sasaki Parecer do grupo/orientador ( X ) de acordo ( ) no vivel - JUSTIFICAR

RECOMENDAO 4 A viso dos integrantes do grupo deve ser de compradores do PACS, e no de vendedores, com o intuito de verificar se ele funciona, o que melhorou com sua implantao e se no final das contas valeu a pena. A forma que est escrita no est correta.

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Feita pelo professor: Marcelo Mdolo Parecer do grupo/orientador ( X ) de acordo ( ) no vivel - JUSTIFICAR

RECOMENDAO 5 No estudo de caso importante definir como ser realizada a medio, se o grupo ter acesso a valores. Uma outra possibilidade focar no ganho do processo como um todo, por exemplo, o tempo de espera do paciente. Feita pelo professor: Tomaz Mikio Sasaki Parecer do grupo/orientador ( X ) de acordo ( ) no vivel - JUSTIFICAR