Alcmeon 8 -Leccin 16

ALCMEON 8 Leccin 16 Cundo ha terminado una enfermedad mental?

Carl Wernicke (Traduccin: H. Marietn - C. Piechocki)

Seores! La cuestin de si y cundo una psicosis que no ha llegado a curarse debe considerarse terminada, es, despus de todo lo que sabemos hasta el da de hoy, una de las ms difciles que puedan plantearse, y a pesar de eso de importancia tanto terica como prctica. Desde el punto de vista terico su importancia se deduce de la consideracin de que en el resultado de la autopsia encontramos solamente los residuos de modificaciones patolgicas del rgano de asociacin (2), y no a ste. Desde el punto de vista prctico los casos realmente terminados se equipararan, en otros mbitos patolgicos, a las curaciones defectuosas. Dado el caso, nada se opondra a su alta del establecimiento psiquitrico, en tanto que la modificacin del contenido de la conciencia sea de naturaleza inofensiva, como suele ocurrir por ejemplo con los supuestos inventores y fundadores de nuevas ideologas. Los puntos de referencia que poseemos para la crtica de esta cuestin sern buscados, desde luego, exclusivamente en el mbito de la sintomatologa. Por lo tanto nuestra tarea consiste en examinar los sntomas psicticos que hemos conocido hasta ahora para saber si, y en qu medida, son la expresin de un proceso patolgico que todava florece. Esto ser de la mayor importancia para las ideas delirantes de explicacin (Erklrungswahnvorstellungen), en razn de su significacin preponderante en casi todos los estados paranoicos. De hecho, con frecuencia stas (las ideas delirantes de explicacin) se presentan como una serie sin fin, en la que una hace surgir de s a la otra, de manera que el proceso de la construccin delirante comienza siempre de nuevo. En otros casos en
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cambio vemos que persiste la misma modificacin del contenido y se le agrega un delirio de explicacin (Erklrungswahn) slo alusivamente. Seguramente se puede establecer una diferencia evidente en estos diferentes modos de reaccin; la cuestin slo es si esa diferencia est fundada en una verdadera situacin patolgica. Ms arriba he sealado ya que una reaccin enrgica a la modificacin, una vez que sta ha comenzado a producirse, del contenido de la conciencia, debe ser considerada en s como una actividad normal del pensamiento. y que tanto las ideas delirantes de explicacin como el proceso, interiormente ligado a ellas, de la correccin anterior del contenido de la conciencia, no pueden fundarse en procesos patolgicos. De todos modos, tambin esta correccin ulterior tiene como condicin previa el hecho de que la modificacin del contenido de la conciencia sigue siendo de inters dominante para el enfermo. El ejemplo ms sencillo que se nos ofrece aqu es la ocurrencia delirante (Wahnidee) de un enfermo mental que no ha llegado al conocimiento de su enfermedad, de manera que en la poca de su enfermedad cree que fue encerrado ilegalmente y privado de su libertad. Podemos suponer que semejante enfermo, al retomar una actividad regular y al regresar a una situacin ordenada encuentra tantos otros intereses normales, que es necesario poseer un temperamento particularmente desdichado para que su inters principal se centre en la injusticia supuestamente sufrida. Pero supongamos que haya sufrido este destino un jurista imbuido de la idea del derecho: entonces el inters centrado preponderantemente en la injusticia sufrida y la formacin de nuevas ideas delirantes de explicacin sera perfectamente excusable. El jurista hara reclamos y demandara una reparacin. Pero "lo que le ocurre a uno, tambin le ocurre al otro"; por lo tanto no hay nada ms inmediato que la idea que tambin otros sufrieron la misma injusticia. Si sus reclamos son rechazados, entonces creer que seguir reclamando su derecho no slo es una deuda que mantiene consigo mismo, sino tambin con sus camaradas de sufrimiento. La respuesta siempre contraria sacude su fe en la justicia, llega a la suposicin de que los jueces han sido sobornados, tal vez de parte de los mismos que al principio tuvieron inters en llevarlo al hospital psiquitrico, o que la justicia fue doblegada para ocultar el presunto error cometido por la institucin. Esta experiencia propia tambin es generalizada. Nuestro jurista considera todas las tratativas judiciales bajo este punto de vista y construye de esa manera siempre nuevos falsos juicios. Hagamos la suposicin perfectamente posible de que la esposa dispuso su internacin en el hospital psiquitrico. Ya en el hospital el jurista comienza a sospechar que su esposa mantiene relaciones con otro; el jurista ha luchado en contra de esa idea y durante un tiempo logr reprimirla. Pero ahora, fuera del hospital, la sospecha aparece de nuevo, el jurista comienza a observar todos los actos de su mujer bajo este punto de vista, presta atencin a cosas que antes no haba observado nunca, atribuye a las expresiones un sentido insidioso, etctera. Si a consecuencia de esto se llega a los afectos esperados tambin normalmente, entonces surgen los celos enfermizos, la locura de los celos con todos los conflictos, que terminan con la nueva internacin del enfermo. En todas estas acciones y contrariedades el enfermo juzgar su relacin con otras personas y las instituciones de la sociedad de manera errnea, segn el punto de vista parcial de si stas lo apoyan a l o a la parte contraria. Vemos constituirse as toda una cadena de juicios falsos, ideas delirantes puras (Wahnvorstellungen), cada eslabn puede ser la consecuencia lgica del anterior, y cada estacin en todo el camino puede ser el punto de partida de la querulancia, las injurias y la violencia. De hecho, estos enfermos mentales no curados son impredecibles en sus actos.
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Queremos investigar ahora cules son las condiciones que, a pesar de una enfermedad mental en realidad superada, llevan a un desenlace tan funesto. Hemos sealado ya ms arriba que la individualidad particular desempea un rol grande. He acentuado tambin la importancia de una ocupacin adecuada, pues sta puede dirigir el inters del enfermo por un camino normal. Adems sern de gran importancia las relaciones y el medio social del que depende el enfermo. Si tiene que ver con gente ignorante que cree en su falsa interpretacin de lo ocurrido y lo fortifica en ella, si se abisma en las informaciones periodsticas igualmente ignorantes de sus compaeros de destino, entonces volver a excitarse y apenas si podr escapar a la construccin delirante que sigue producindose, mientras que cada da, cada semana que transcurre despus del alta sin que el enfermo haga valer sus supuestos reclamos y piense en ellos, es para l una ganancia y favorece el debilitamiento de este crculo de intereses de contenido falso . De manera que un estado de nimo efectivo debe considerarse la condicin previa ms general del delirio de explicacin. Progresivamente y en casos favorables, los mismos enfermos advierten que el reavivamiento de su poca de enfermedad tiene sobre ellos un efecto negativo, y yo podra mostrarles numerosos enfermos de ese tipo que ahora estn en medio de la vida y se mantienen por s mismos, que hablan de muy mala gana de su poca de enfermedad y con ello incluso oponen grandes dificultades a la exploracin mdica. De estas reflexiones surge para la prctica la conclusin de que nunca se es suficientemente cuidadoso con el alta de enfermos mentales que slo han mejorado, mientras que por otro lado no puede prescindirse de ella (del alta) como un medio de fortificar los intereses normales del enfermo mediante una vida activa e independiente, y asegurar as la posibilidad de una restitucin ulterior. Por otro lado, lamentablemente, ser inevitable que los enfermos regresen a la vida de relacin sin encontrar una actividad regular y vnculos sociales ordenados, es decir, bajo condiciones que no slo son perjudiciales por la falta de intereses normales, sino que incluso pueden disponer al surgimiento de afectos deprimentes. Entonces su inters primordial puede estar dirigido a la injusticia sufrida, puede establecerse un estado afectivo y reaparece la construccin delirante, que sigue su camino. Vemos entonces que la situacin individual puede decidir sobre el desenlace, una prueba ms de la correccin de nuestro punto de vista, de que la formacin de ideas delirantes de explicacin no puede basarse en un proceso de enfermedad que contina. Otra prueba de esto consiste en la particularidad de que en ciertas enfermedades agudas es caracterstica precisamente la falta de ideas delirantes de explicacin y va pareja con un pronunciado defecto, un fallo aparente de la actividad del pensamiento. La construccin delirante falta en esos casos, precisamente porque falta la elaboracin normal de la modificacin del contenido por medio del mecanismo de asociacin. Con la mayor parte de los otros sntomas conocidos ya por ustedes las cosas ocurren de una manera completamente diferente que con las ideas delirantes de explicacin. En primer lugar hay que considerar aqu como medio principal de sistematizacin los sntomas de la falsificacin aditiva y sustractiva de los recuerdos y del delirio de relacin (Beziehungswahn) retrospectivo. Parecen instalarse, como hemos sealado ya ms arriba, cuando la estructura firme de las asociaciones se ha aflojado en gran extensin por los procesos de sejuncin (Sejunction). Pero como en la presencia de esta condicin previa pueden faltar los mismos sntomas sin que los explique un autntico estado de defecto, entonces nos vemos obligados a suponer que estos sntomas tan esenciales para la construccin de un sistema delirante deben tener

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todava otra causa. La suposicin ms prxima es que para ello es necesaria no la sejuncin ocurrida, sino la que todava debe ocurrir, es decir, el proceso de la enfermedad que sigue desarrollndose. Por lo menos esta suposicin es la ms verosmil para los otros tres sntomas de las ideas autctonas, de las alucinaciones y del delirio de relacin, por supuesto que con una cierta limitacin. Les recuerdo que hemos aprendido a conocer en la alucinosis residual un estadio de la enfermedad que en su momento hemos considerado, simultneamente con el delirio de relacin que corre parejo, una consecuencia de procesos de sejuncin ya transcurridos. Tal vez convenga modificar esta exposicin en el sentido de que corresponde a una etapa de extincin, de la disminucin de los procesos de sejuncin, es decir, una etapa en la que han desaparecido ya los procesos ms agudos de la sejuncin y todos los otros sntomas graves de una psicosis aguda, por lo que pueden aparecer con toda su pureza los sntomas elementales mencionados anteriormente. Ms arriba hicimos la suposicin de que puede producirse un acostumbramiento de la excitacin por medio del reflujo de la corriente nerviosa y de esa manera los sntomas sealados pueden hacerse habituales, mientras que el proceso patolgico se detiene. Evidentemente, esa suposicin slo sera cierta para los casos en los cuales se hubiera sufrido durante mucho tiempo fonemas y delirio de relacin, tambin en la poca de la etapa ms aguda de la enfermedad, y para esos casos habra que aceptar la posibilidad de que en cierto modo se eternicen como perturbacin puramente funcional. Aparte de eso, se justifica ver en los sntomas sealados los signos de un proceso de enfermedad que todava existe, aunque bajo ciertas condiciones se encuentre en extincin. Una segunda excepcin la constituye la presencia del delirio de relacin circunscripto, que hemos conocido ms arriba. En el estado totalmente estable que ofrecen estos enfermos. y en la aparicin de ocurrencias delirantes de relacin (Beziehungswahnideen) slo en situaciones determinadas o al ver determinados hombres, podemos considerar tambin aqu las ocurrencias delirantes de relacin como algo fijo, algo que se ha hecho habitual, por lo tanto tambin como el resultado de una modificacin funcional. De inmediato se nos impone aqu la idea de que estas ideas delirantes de relacin tampoco son nuevas en cuanto a su contenido, por lo tanto no significan un avance del delirio. Y si aplicamos el mismo criterio a los fonemas habituales y al delirio de relacin de los casos mencionados anteriormente, entonces es posible que tambin ellos estn caracterizados en cuanto al contenido y, a decir verdad, de manera tal que pueden valer como expresin de las ocurrencias delirantes existentes pero no llevan al avance de las mismas o al agregado de nuevas ocurrencias delirantes. De hecho hay aqu casos de enfermedad pertinentes en los que a pesar de que continan las alucinaciones y las ideas delirantes de relacin, nunca se llega a una verdadera formacin del sistema. En general poseeremos en el afecto un signo para saber si las alucinaciones y las ideas delirantes de relacin se mueven por los caminos acostumbrados o contienen algo nuevo. La disminucin del afecto tiene por eso a menudo la significacin,favorable de que anuncia una atenuacin de las alucinaciones y de las ideas delirantes de relacin y su paulatina desaparicin. De todos modos no es posible confundir una relacin ntima entre el afecto y la aparicin de esos sntomas psicticos activos, pues los afectos que en razn de su surgimiento deben ser sealados como normales, a menudo constituyen con visible frecuencia la causa de la ocasin para la aparicin espordica de fonemas e ideas delirantes de relacin en condiciones por dems perfectamente estables. Hemos visto ya un ejemplo
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de ello en el raro caso de la aparicin de fonemas aislados en los querulantes. Esa es tambin la razn por la cual hay enfermos con procesos de sejuncin slo extendidos hasta cierto punto a los que, despus de su curacin relativa, a menudo se recomienda quedarse en el establecimiento. Todo intento de volver a la dura lucha por la existencia tiene como consecuencia un recada en los sntomas psicticos agudos, y slo un establecimiento bien organizado ofrece al enfermo la consideracin continua y el tratamiento benevolente, y adems la liberacin de la necesidad material, que constituye para esos enfermos la condicin previa de su equilibrio psquico duradero. Seores! En trminos generales se podra afirmar la tesis de que una medida fina para conocer la constitucin ms o menos robusta de un cerebro consistira en saber qu capacidad de resistencia tiene contra los afectos, sobre todo de tipo depresivo. Por eso vemos tambin a veces que hombres aparentemente productivos que nunca padecieron una enfermedad mental, escapan con angustioso temor a las ocasiones de afectos ms fuertes, que son inevitables en la elaboracin psquica de acontecimientos irritantes. Por otro lado no hay nada que me demuestre mejor la parcialidad de la perturbacin y la existencia de una productividad sana del cerebro, en oposicin a la "deformacin" afirmada, que el nimo alto y la alegra por la lucha, con la que numerosos querulantes continan la lucha por sus derechos hasta el extremo, a pesar de todos los desengaos y contrariedades. Seores! Como criterio principal para saber si la enfermedad ha terminado realmente, debemos tener en cuenta el intento de si el regreso a la vida burguesa se realiza con xito. Ese intento debera realizarse si de alguna manera resulta viable, y la misin del establecimiento, crear artificialmente las condiciones para una vida activa y ms libre, debera ser reservada slo para aquellos invlidos que no pueden existir de otra manera. Un segundo criterio es igualmente importante, pero en casos individuales a veces es errneo. Consiste en el comportamiento de la salud general. La expresin ms tosca de ello es un peso corporal constante relativamente alto. Las perturbaciones del sueo y del apetito quedan as excluidas. La influencia, sorprendentemente grande para los legos, que tiene el cerebro para la alimentacin, se nos har particularmente patente en las psicosis agudas. Pero se muestra tambin en las psicosis crnicas y en general en los estados paranoicos en el hecho de que cada brote ms agudo y todos los estados patolgicos del afecto coinciden con una disminucin del peso corporal, que slo puede ser explicado por medio de influencias trficas especficas y a menudo se encuentra en evidente oposicin al equilibrio aparentemente invariable entre entrada y salida. Aqu se ofrece una tarea provechosa para los experimentos sobre las materias de cambio, que sin duda alguna llevarn a un resultado interesante e instructivo.

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