Esquizofrenia y familia Anderson y otros.

Cap. 2: La conexin con las familias. Cuando una persona contrae esquizofrenia, provoca un impacto en todos los miembros de la familia. A menudo la desesperacin y la angustia que sienten en esos momentos se complican con el temor de que ellos hayan contribuido, quizs a causar los problemas del paciente. Un episodio psictico siempre constituye una crisis durante la cual la familia necesita ayuda y socorro inmediatos, se trate de su primer contacto con la psiquiatra o del vigsimo. Con frecuencia el contacto con los profesionales solo se produce cuando los pacientes ya estan tan enfermos que requieren evaluaciones de urgencia, internaciones en mitad de la noche o aun hospitalizaciones forzosas por mandato judicial. La forma en que los sistemas de salud mental manejan a los pacientes y sus familias durante las admisiones de urgencia suelen agravar el dolor de los familiares. En el momento de llegada tanto el paciente como su familia necesitan proteccin, apoyo, una estructura y una sensacin de control, pero la mayora de los sistemas de salud mental solo ofrecen ese tipo de auxilio a los pacientes. La preocupacin del sistema psiquitrico por los dficit, sumada a la poca atencin que presta a los puntos a favor, suele inducir a esas familias ya perturbadas a creer que los profesionales procuran responsabilizarlas por los problemas del paciente. No debe sorprendernos, entonces que los miembros de la familia no siempre se muestren muy ansiosos por involucrarse con los sistemas de salud mental. Por aadidura muchos de los profesionales que tratan la esquizofrenia establecen una relacin causal entre la enfermedad del paciente y los comportamientos de su familia. En su deseo de proteger y ayudar a sus pacientes, esos profesionales se inclinan a creer que la familia es una amenaza para el progreso del enfermo. Las familias probablemente sern las principales encargadas de cuidar de los pacientes en el periodo inmediatamente posterior a su alta. Si retornan a su casa la participacin de la familia en el tratamiento es crucial porque con su apoyo tal vez se pueda mantener a muchos pacientes dentro de su comunidad, ayudndolos con el tiempo a volver a un estilo de vida mas normal. Por ej. si los profesionales deben depender nicamente de la motivacin del paciente, es improbable q lo vean por lo menos despus que sali del hospital. Sin un tratamiento continuado, los pacientes no reciben la proteccin de la medicacin y el apoyo y gua que necesitan y son mas vulnerables a las estimulaciones y recadas. Metas Los contactos iniciales del clnico familiar con el paciente y los miembros de su familia son cruciales porque ayudan a decidir si se aplicar o no un tratamiento y a establecer un vinculo teraputico continuado. Lo optimo seria que se vea a la familia durante la evaluacin inicial del paciente, no solo para obtener informacin sobre l sino tambin para evaluar los tipos de estrs y recursos de los familiares y prestarles apoyo. Esta etapa de conexin tiene 5 metas primordiales, q sientan las bases de todo el proceso de tratamiento. 1. Debe establecerse una relacin entre el clnico y la familia en la que exista una autentica alianza de trabajo, una asociacin que tenga por objeto ayudar al paciente. El paciente debe respetar a su clnico y creer que puede ayudarlo. Los clnicos deben tener la sensacin de que comprenden a sus pacientes y creer que su terapia puede ofrecerles algn medio de resolver sus problemas. Los clnicos deben entablar simultneamente una relacin especifica con cada miembro de la familia, y hallar el modo de hacer sentir a cada uno de ellos que se beneficiara si participa del tratamiento. De esta manera se va reduciendo la tendencia natural de la flia a excluir al clnico, o poner resistencia a sus intervenciones o a interrumpir prematuramente el tratamiento. Definir el papel de los familiares como socios para el logro de los objetivos teraputicos. 2. Los clnicos deben comprender las cuestiones y problemas familiares que podran contribuir a generar el nivel de estrs del paciente o el de los miembros de su familia. 1

Cuestiones como la desocupacin o un ascenso en el empleo, casamiento o el divorcio, la enfermedad fsica o la muerte, las dificultades con la ley o los problemas escolares, provocan un impacto sobre la familia y el paciente, y sobre la capacidad de todos para tolerar el estrs de la enfermedad psiquitrica. Por eso es fundamental prestar por lo menos alguna atencin a los problemas y necesidades de cada miembro, antes de formularles demandas en inters del paciente. 3. Los clnicos deben llegar a comprender los recursos de la familia, asi como sus tentativas, pasadas, presentes, de enfrentar la enfermedad. Siempre conviene comprender el modo en q se ha manejado la situacin en el pasado, porque asi el clnico estar mejor capacitado para asistir al paciente y a su familia en su manejo futuro. Para llegar a comprender los mecanismos utilizados, el terapeuta debe tratar de averiguar cmo era el paciente antes de contraer la enfermedad y hasta dnde sus familiares han podido afrontar los cambios ocasionados por ella. Tambin prestar atencin a los recursos al alcance de la familia (por ej. la disponibilidad y extensin de la red de apoyo de cada miembro). 4. Los clnicos deben destacar los lados fuertes de la familia e incrementarlos al mximo. El simple hecho de sobrevivir a una prolongada convivencia con un enfermo psictico agudo requiere paciencia, tolerancia y una habilidad notable para resolver soluciones. Se sealaran las cosas buenas que han sucedido, las contingencias negativas que se han evitado y la fortaleza inherente al mero hecho de estar all ao tras ao. 5. Los clnicos deben establecer las reglas y expectativas del tratamiento mediante la elaboracin de un contrato, con metas especficas, asequibles y mutuas. Esta necesidad de estructura suele ser esencial para las familias de enfermos mentales, muchas de las cuales atraviesan por una crisis aguda. El clnico puede mitigar su angustia si proporciona al paciente y a su familia informacin especfica acerca del proceso teraputico, establece metas claras y asequibles que se obtendrn con un esfuerzo compartido, y les propone un plazo realista para alcanzarlas. Los contactos iniciales deben establecerse inmediatamente, antes de que haya pasado la crisis, porque en ese momento habr mas probabilidades que nunca de que la familia se muestre abierta en su extrema necesidad de asistencia. Estos contactos iniciales deben cumplir varios propsitos. Ante todo se los debe utilizar para empezar a establecer un buen ambiente de trabajo. En 2do lugar, aprovecharlos para recoger informacin acerca del paciente, incluido los antecedentes y los detalles del episodio actual. En tercer lugar debemos centrarnos en la evaluacin de la familia (necesidades y aspiraciones generales de cada uno de sus miembros y modo en que la familia en general afronta la situacin). Centrar primeramente la atencin en la crisis actual. Los contactos iniciales con la deben centrarse en la crisis presente y en las razones que han impulsado a la familia a buscar ayuda para el paciente en ese momento preciso. No tratar a la familia como si fuese el paciente. Porque esta tctica opaca sus lados fuertes, impone contratos unilaterales a iniciativa del terapeuta y niega el hecho de que sus miembros tienen algo que ofrecer en el proceso teraputico. Prestar atencin a los apoyos con que cuenta la familia y a sus circunstancias estresantes. Adems de la importancia que tiene la recoleccin de estos datos para su uso ulterior en las decisiones de tratamiento, las manifestaciones de preocupacin por los problemas de los otros miembros de la familia, adems del paciente, pueden utilizarse para comunicar una actitud solcita y establecer una relacin teraputica. La comprensin de por ej. la vulnerabilidad de estas familias al aislamiento social puede alertar a los clnicos con respecto a la necesidad de proporcionar experiencias en que los miembros de la familia puedan interactuar con otras personas que comprendan de verdad estas cuestiones: se les propone un grupo fliar multiple o grupo de autoayuda, que incluira a otras 2

familias que enfrentan problemas similares. La evaluacin de las redes sociales de apoyo no debe limitarse a detectar a las personas con quienes pueden hablar los familiares del paciente. Los miembros de la familia extensa y los amigos pueden estar disponibles para satisfacer otras necesidades (actividades sociales, prestar ayuda en los quehaceres domsticos). Prepararse para el contrato de tratamiento. Hacia el final de la etapa de conexin el clnico debe explicar especficamente a la familia q le suceder al paciente y que espera de ella el sistema hospitalario. Debe insistir en la importancia y necesidad de su involucracin constante en el tratamiento del paciente. Con frecuencia el paciente se presenta al hospital acompaado nicamente del principal responsable de su cuidado. Por lo cual una de las tareas de la 1era sesin consiste en discutir la participacin de otros miembros de la familia en las sesiones futuras. Debe despedirse de la familia dejndola con la sensacin de que esta vez un experto interesado y solicito se ha unido a ella en sus esfuerzos por hacer frente a esta enfermedad enervante. Consolidar la relacin teraputica. La charla sobre asuntos neutros ayuda a que la familia se sienta mas cmoda y aceptada, y facilita la transicin al trabajo teraputico propiamente dicho. Por eso se aconseja a los clnicos que empiecen cada sesin con unos pocos minutos de conversacin social apropiada (saludos, comentarios triviales). Luego de unos breves minutos de interaccin social, es preciso volver la atencin hacia el trabajo teraputico. En esta serie de sesiones de conexin, las principales tareas son: 1) Rever el curso de la enfermedad y su tratamiento. Una vez que ha pasado la crisis inmediata y el enfermo ha sido admitido en una unidad de internacin, o ha iniciado un tratamiento como paciente externo, el clnico puede tomarse un tiempo para rever con mas detalle el curso de la enfermedad incluyendo el nivel de funcionamiento previo del paciente, su reaccin a los tratamientos anteriores y las respuestas de la familia a todo esto. Las experiencias previas de los familiares con los tratamientos influirn sobre sus expectativas actuales y sobre su inclinacin a cooperar o no. Tras esta observacin el clnico se empea en destacar que el tratamiento actual ser diferente, sin criticar los anteriores. Las frases tranquilizadoras dichas con excesivo apresuramiento, suenan falsas y lo son; las familias de los pacientes esquizofrnicos las desechan enseguida. Sondear como era el paciente antes de enfermar coadyuva al proceso de duelo por la prdida de su salud mental y el desarrollo de expectativas realistas. Hacer duelo por la prdida de salud puede servir para liberar tensin; para poner en descubierto y disipar, al menos en parte el temor a haber contribuido a causar los problemas que afectan al paciente. 2) Desvincular etiologa y tratamiento. Muchas veces cuando los profesionales proponen terapia fliar o la intervencin de la flia, sta puede interpretar tal recomendacin como una insinuacin de que probablemente, sus miembros han sido los causantes de la enfermedad del paciente, y por eso, necesitan someterse a un tratamiento. Es importante disipar previamente estas nociones en el personal hospitalario y en las familias. 3) Instituir al clnico como el representante de la familia. Los clnicos deben instituirse como mediadores o representantes de la flia ante el sistema psiquitrico. Ellos atienden a las necesidades de los familiares del paciente, sirven de nexo entre los servicios de atencin de pacientes hospitalizados y externos, mantienen informadas a las familias y contribuyen a que otros miembros del equipo de terapia perciban mejor las preocupaciones de la familia. El clnico hace un pacto en el sentido de comunicar al equipo de terapia las opiniones, 3

sugerencias y reacciones de la familia. Esto es fundamental, porque los familiares son quienes realmente conocen a los pacientes. 4) Conectarse con los pacientes. Estos contactos deben comenzar lo antes posible, aunque el paciente este gravemente enfermo. Los breves contactos personales permiten al clnico familiarizarse con el paciente (sobre todo, si est hospitalizado) y empezar a relacionarse con l, aun antes de incluirlo en las sesiones familiares. La idea de las sesiones de conexin individuales resulta til por varias razones. En 1 lugar porq es difcil, dentro de un contexto fliar, entablar una relacin con pacientes muy perturbados. Por otro lado le ayudaran al clnico a formarse una primer idea aproximada de la percepcin que el paciente tiene de su familia y de sus propios problemas y necesidades. Se debe procurar q los contactos iniciales con el paciente sean muy breves, hasta tanto no se hayan controlado, al menos en parte, los sntomas psicticos agudos. Lo mejor es que ya tenga percatacin de la circunstancia en medida suficiente para recordar el contacto. La duracin de la sesin esta determinada por la capacidad del paciente para mantenerse en contacto. Es importante que en este momento el clnico perciba los temas potencialmente cargados y restrinja su discusin no bien empiecen a intensificarse las emociones. 5) Elaborar un contrato de tratamiento. Que especifique paso a paso el procedimiento a seguir, desde la intervencin ene l momento de la crisis hasta la meta limitada de la supervivencia del paciente en el mundo exterior y la meta de largo plazo de estimular su verdadera reintegracin al funcionamiento social y laboral. Incluye un acuerdo mutuo con respecto a las metas, contenido, longitud y mtodos de terapia. En caso de iniciarse el tratamiento durante la internacin del paciente, debido a las realidades de escasez de tiempos, solo pueden fijarse tres metas principales para la atencin, en el corto plazo de pacientes esquizofrnicos hospitalizados. Proporcionar al enfermo una sensacin de control, brindar a su familia un breve respiro en su tarea de hacer frente a la enfermedad y obtener algn acuerdo inicial sobre las condiciones del tratamiento de convalecencia. Durante este periodo no se debe insistir sobre aquellos comportamientos insights o sentimientos o sentimientos que no coadyuven de manera directa al retorno del paciente a la comunidad. Las metas bsicas cambian cuando se pasa al tratamiento para externos: la 1 es mantener al paciente fuera del hospital por el recurso de disminuir el estrs q soportan l y su flia; la 2 es reintegrarlo a un funcionamiento efectivo dentro de la comunidad. Se ayuda a la familia a comprender que la hospitalizacin tiende a ser breve, por lo cual es muy probable que el paciente regrese al hogar teniendo todava algunos sntomas. Tambin se le ayuda a fijar las reglas de conducta bsicas q deber respetar el paciente cuando est en su casa. El clnico las negocia con la flia, primero a solas con ella, luego en presencia del paciente. Las enfermedades crnicas requieren trtamiento continuado en el tiempo, mas q una terapia de crisis. Es preciso formular metas de largo plazo para el paciente y su flia, aunque hayan de transcurrir meses o aos, antes de que se aborden directamente algunas cuestiones. Las metas a largo plazo pueden ser. Iniciacin o reanudacin de un trabajo o estudio, una mayor interaccin social, o, por ltimo, una vida mas independiente. Pero por lo general, 1 negociamos las tareas o pasos intermedios necesarios para alcanzar las metas a largo plazo. En algunos casos los mdicos se percatan de la existencia de otras dificultades familiares, por ej, un conflicto conyugal, conviene postergar su tratamiento hasta tanto se hayan resuelto, al menos en parte, otras cuestiones estresantes. La terapia efectiva para los pacientes esquizofrnicos y sus familias comienza con un apoyo igualmente efectivo al personal responsable. Estos pacientes suelen progresar con lentitud. El tratamiento de estos casos consume tiempo, energa y paciencia. 4

Los profesionales que tratan a pacientes con trastornos crnicos, son muy proclives a experimentar fatiga clnica, perder las esperanzas acerca de la posibilidad de un cambio y ser cada vez mas propensos a aceptar la resistencia del paciente o su familia. La terapia en equipo proporciona cierta proteccin a estos problemas. Los miembros del equipo se apoyan mutuamente. Conviene invitar a la familia a q utilice el equipo completo. Problemas comunes: las familias se niegan rotundamente a concurrir al consultorio. El clnico q procura convencer a estas flias de la utilidad potencial del programa psicoeducacional fliar puede optar entre varias tcticas. Ante todo, sealar la importancia de la actitud q adopte durante el 1er contacto telefnico y de la informacin q comunique; debe transmitir el msj de q la participacin de la flia es un elemento importante e indispensable para el tratamiento adecuado del paciente. No debe enojarse ni ponerse a la defensiva frente a respuestas negativas. Debe tomarse tiempo para explicar a los familiares el modo en q pueden ayudar al paciente. Si estas explicaciones no dan resultados se los invita a concurrir a una sola sesin de prueba. Si esto tambin falla, queda el recurso de preguntarles si puede visitarlos en su domicilio. La perseverancia, sinceridad y coherencia de su msj sobre lo importante q es q la familia participe es un factor crucial para iniciar el proceso de coparticipacin. Cap. 3: El taller de supervivencia. Aunque todava no hemos podido explicar plenamente las causas y efectos de la enfermedad, creemos q ya es momento de empezar a compartir los conocimientos actuales con los pacientes y sus familias, comprensiblemente confundidos con respecto a la patognesis, curso y tratamiento. La informacin es un recurso valioso para una flia q intenta hacerle frente a esta realidad perturbadora. Este modelo de intervencin fliar psicoeducacional se basa en la hiptesis de q es extremadamente importante y valioso proporcionar informacin a los familiares de enfermos graves. La informacin les ayuda a adquirir una sensaion de dominio sobre un proceso a veces catico y aparentemente inmanejable. Tal sensacin va asociada a una disminucin del miedo, la angustia, la confusin, q a su vez puede liberar unas energas q serian mejor empleadas en la tarea de hacer frente a la enfermedad y sus ramificaciones. Los conocimientos sobre la esquizofrenia y su curso harn q a los miembros de la flia les resulte mas fcil forjarse expectativas y planes realistas para el futuro. Pueden comenzar a comprender y aceptar las limitaciones impuestas por la enfermedad. Puede ayudar a los miembros de la flia a saber cundo pueden esperar y exigir mas del enfermo, previniendo asi q se estanquen en niveles inferiores a sus capacidades fucionales. La provisin de informacin tb modifica la relacin de los familiares con los profesionales, provoca un cambio de ambiente en la relacin teraputica. Ningn profesional posee todas las respuestas. Pese a ello podemos empezar a compartir con las familias los conocimientos q ya tenemos. Los responsables de la atencin psiquitrica deben ser explcitos en cuanto a lo q hacen, el mtodo q aplican y los riesgos y beneficios potenciales deben explicar los procedimientos de manera q los pacientes y sus familias puedan optar ellos mismo y dar un consentimiento verdaderamente informado, estableciendo as la posibilidad de mayor franqueza y respeto mutuos. La informacin se puede proporcionar por escrito, durante conversaciones personales o de otras maneras. Se puede transmitir en una serie de sesiones para grupos familiares multiples o como parte del programa para la jornada de taller psicoeducacional. Estos dos ltimos mtodos proporcionan un tipo especial de apoyo a aquellos familiares q no estn conectados con una red de personas q comprendan los problemas q ellos enfrentan. -Encuadre fsico del taller. Algunos profesionales optan por impartir la informacin visitando a cada familia en su domicilio. Otros dirigen talleres dentro de una institucin patrocinante. El sano mantenimiento comuntario de pacientes esquizofrnicos tiende a involucrar a muchos profesionales q cooperan entre si para proporcionar una atencin global, basada en la existencia de sistemas. Hay programas teraputicos q 5

incluyen quimioterapia, terapia individual al paciente, implementacin y coordinacin de programas de resocializacin y de reinsercin profesional, adems del tratamiento y educacin de la familia. Nuestro programa contempla la asistencia al taller de los familiares del paciente y cualquier otro allegado importante, pero excluye a los enfermosen 1 lugar porque se comienza con el taller casi al principio del tratamiento y este es un momento relativamente temprano dentro del curso del episodio psictico en el q el paciente difcilmente tolerar el estimulo de una sesin entera. En 2 lugar porque los familiares parecen exponer sus inquietudes con mayor comodidad en ausencia del paciente. Esto no significa q se les niege informacin a los enfermos o q no se los involucre en la experiencia. En sesiones posteriores los clnicos comparten toda esa informacin con sus pacientes, en forma paulatina y a un ritmo y novel determinado por la capacidad de tolerancia y comprensin del enfermo. Los fundamentos del taller: definicin de la esquizofrenia como una enfermedad grave, con una vulnerabilidad biolgica de origen desconocido que vuelve a los paciente particularmente suceptibles al estrs generado por los ambientes q lo redean. Si las familias pueden creer q el paciente est verdaderamente enfermo, y no q finge estarlo o q quieren perturbar a los demas, ser menos probable q se enojen con ellos o con el equipo de terapia. Y esto tambin ayudar a mejorar la predisposicion al tratamiento. Preparacin para el taller. Tanto el orden de presentacin como la intensidad y hondura con q se debate un tema dado se caracterizan por su gran flexibilidad. La composicin del grupo (edad o nivel de instruccin, por ej), la informacin recibida de los participantes y las preguntas q ellos formulan, dictan el procedimiento educacional. Por eso nos atenemos mas estrictamente a los temas q la forma de presentacin. Mas q la precisin en las definiciones importa la meta de proporcionar una reestructuracin cognitiva de la comprensin de la esquizofrenia por parte de la flia, un modelo dentro del cual tenga sentido su comportamiento, el del paciente y el de los profesionales. Introduccin. Se saluda a la familia, se le convida caf y se les entregan tarjetas de identificacin para posibilitar la interaccin personal. El moderador enuncia el plan de trabajo para la jornada e invita a todos los asistentes a presentarse. El equipo suele estar integrado por un moderador, el expositor matutino (un psiquiatra u otro profesional vasado en los aspectos psicolgicos, sociales y biolgicos de la esquizofrenia) y el expositor vespertino, experto en cuestiones de familia. Se puede invitar a otros profesionales involucrados en el tratamiento de la esquizofrenia (su enfermera, clnico familiar, terapeuta conductual o especialistas en rehabilitacin). Lo importante aqu es dejar sentada la legtima autoridad y experiencia de los expositores, y dejarles a los familiares una razn q los induzca a escuchar los q tengan q decir los expositores. Historia de la esquizofrenia. La sesin didctica formal empieza con una referencia histrica destinada a situar la experiencia de los pacientes y sus familias dentro de cierta perspectiva. Los fliares no dejan de advertir el contraste entre los remedios heroicos de pasado, por un lado, y la racionalidad y eficacia de las actuales intervenciones teraputicas, por el otro. Esto contribuye considerablemente a tranquilizarlos en el sentido de q se encuentran en un momento especial y evolutivo de la historia en el q la comprensin y el tratamiento de la esquizofrenia han mejorado. Epidemiologia. El siguiente paso es informarles sobre la epidemiologia de la esquizofrenia desde el punto de vista de su incidencia (n de casos nuevos q aparecen en un ao ) y prevalencia (n de casos nuevos y antiguos existentes en la poblacin en un momento dado). 6

Esquizofrenia: la experiencia personal. Una vez presentada la historia y la epidemiologia se puede considerar q ha comenzado el proceso de disipacin de ideas falsas y ruptura del aislamiento. Describir la vivencia del paciente en su 1 encuentro con la esquizofrenia los ayuda en ese sentido. El primer indicador de q algo anda mal suele ser una declinacin de la capacidad del individuo para seleccionar los aspectos pertinentes del ambiente a q debe prestar atencin al tiempo q inhibe o pasa por alto las seales no pertinentes. Perturbacin de la atencin y sus secuelas: tiende a hacer q las percepciones sean mas globales e indiferenciadas. La percepcin sensorial se vuelve ms difusa. La accin deliberada aparece menos controlada y sujeta a una mayor conciencia de las funciones corporales. Por ltimo, la concentracin y el pensamiento (frente a la distraccin) se deterioran mas a causa de la lucha de los pacientes por abstraer esas asociaciones internas de los estmulos entrantes q son necesarios para mantener un pensamiento lgico. Distraccin: No poda leer el diario porque todo cuanto lea contena una gran cantidad de asociaciones. Salto de una cosa a la otra. Si estoy hablando con alguien, basta q esa persona cruce las piernas o se rasque la cabeza, para q yo me distraiga y olvide lo q estaba diciendo. Sobrecarga: informamos a los familiares q los estmulos tb pueden generarse internamente. Es como si uno fuera un trasmisor. Los sonidos llegan hasta mi, pero siento q mi mente no puede hacer frente a todo. Me cuesta concentrarme en un sonido en particular; es algo asi como tratar de hacer dos o tres cosas al mismo tiempo. Sensibilidad: en medio de este bombardeo de estmulos sienten q se ha producido un cambio en la calidad o propiedades de los estmulos sensoriales. he notado q todos los ruidos me parecan mas fuertes q antes, como si alguien hubiese aumentado su volumen. Lo noto mas con los ruidos de fondo; esos ruidos q siempre estn a nuestro alrededor, pero q no advertimos. cuando miro a mi alrededor es como si contemplara una pintura fosforescente. No esto seguro de q las cosas sean solidas hasta q las toco. Percepciones distorsionadas: la presentacin sensorial del mundo exterior e interior ha cambiado dramticamente, las seales pertinentes y las no pertinentes son igualmente digas de atencin. En vista de todo esto no cuesta mucho comprender q los pacientes cometan errores de percepcin de la realidad. Para un paciente, las percepciones distorsionadas estn entre los reinos de la ilusin y la realidad. Para otro, la percepcin distorsionada es la realidad. Y otras veces, le pueden infundir al paciente un miedo morboso. Todos estos problemas de percepcin y procesamiento de la informacin no pueden menos q perturbar al paciente, ponerlo nervioso e intensificando su angustia, en un estado permanente de vigilancia. A su vez el incremento de sta ultima hace q aumente la desatencin y la percepcin distorsionada. Esquizofrenia: la experiencia pblica. Una vez que el expositor considera q los familiares se han formado una idea del trastornado proceso de atencin y vigilancia, les hace una pregunta retrica: cmo actuaran ustedes si les sucediese todo esto?. Perturbaciones del pensamiento: este tipo de trastorno del pensamiento se denomina asociaciones laxas y es uno de los sntomas cardinales por los q se guiaba Bleuler para diagnosticar la esquizofrenia. Cuando las ideas laxamente asociadas se enlazan formando oraciones, estn tienen poco o ningn sentido para el oyente. Cuando los pacientes estn convencidos de ciertas ideas q la mayora de quienes los rodean consideran inexactas, se las denomina delirios o creencias falsas. Si las relaciones familiares se han vuelto tensas y estresantes, es posible q el paciente aproveche esta circunstancia para empezar a acusar a su familia y achacarle la culpa de sus problemas. Estos tipos de creencias falsas se llaman delirios paranoides o delirios de persecucin. Su contenido o sus motivos cambian con el tiempo. En otras experiencias el paciente llega a convencerse de q alguien o algo le est metiendo en la cabeza esos pensamientos inquietantes y esas percepciones alteradas (insersion del pensamiento). El horror sensorial personal de la esquizofrenia puede ser tan real vvido y fuerte q los pacientes se convencen de q los dems tb pueden orlo (lectura en voz alta de los pensamientos propios). Alucinaciones: aqu no existe aparentemente ninguna fuente externa de estmulos capaces de explicar la experiencia. Los estmulos internos mas comunes son los sonidos y en particular las voces; se las clasifica como alucinaciones auditivas. Las voces pueden ser una o varias. 7

Retraimiento y reduccin del sentimiento: la vivencia personal de la esquizofrenia es una pesadilla. Muchos aprenden a evitar las conversaciones acaloradas, las exigencias escolares o laborales, u otras fuentes de estimulo, recluyndose en su habitacin. Algunos tb parecen emocionalmente paralizados por su tumulto interno. El retraimiento social y el embotamiento afectivo o sensitivo son otras tantas caractersticas importantes de la esquizofrenia. Psicobiologia de la esquizofrenia. El expositor ya ha descrito la experiencia privada y la manifestacin pblica de la esquizofrenia. Ahora su tarea mas importante es explicar el proceso, tal como lo entienden actualmente las ciencias psicobiologicas. Atencin y vigilancia. Utilizamos un esquema al q nos referimos vagamente como el modelo de patofisiologia esquizofrnica atencin vigilancia. La rueda empieza a girar a medida que la informacin interna y externa que requiere procesamiento hace impacto en la persona. Mayores demandas de procesamiento llevan a niveles mas altos de vigilancia, despus sobrevienen distraccin y desatencin, y otra vez una mayor vigilancia q estimula la distraccin: el ciclo se repite. La rueda q representa la vida interna de los pacientes, comienza a girar cada vez mas rpido, y se les vuelve imposible controlar sus pensamientos. Esta analoga con la rueda nos permite ayudar a las familias a comprender q una modificacin del ambiente bloqueara las fuentes de estmulos externas o debilitara su intensidad, en tanto q la medicacin coadyuvara a regular internamente la vigilancia y la atencin. Sistema de mensajes cerebrales. Explicacin biolgica del sistema nervioso, la ubicacin del sistema mesolmbico (caja reguladora, q fija el tono general de la respuesta emocional). En el se encuentran muchas clulas nerviosas (neuronas) importantes. Las neuronas se componen de un axn q se extiende hacia arriba, hacia los costados y hacia adelante, y llegan hasta los importantes centros cerebrales q regulan nuestra vida pensante y afectiva. La informacin es trnsportada por medio de energa elctrica, y unos mensajeros qumicos llamados neurotransmisores llevan el mensaje de una neurona a otra. En cada neurona q contenga neurotransmisores hay hasta 250 o mas centros de trasmisin de msj o sinapsis. Estos centros actan como policas de trnsito; algunos contienen mensajeros qumicos q retardan el flujo de la informacin y otros q lo aceleran, segn lo requiera el individuo. Hacemos circular entre los asistentes ilustraciones de cerebro, neuronas, dendritas. Describimos e identificamos las estructuras cerebrales crticas y su funcionamiento. La alteracin de la neurotransmisin ha dado origen a muchas explicaciones acerca de la esquizofrenia y otras enfermedades mentales graves. En ella influyen muy diversos factores, desde el mal funcionamiento de las glndulas q secretan las hormonas reguladoras de la neurotransmisin, hasta problemas en la provisin de aquellos nutrientes cerebrales q ayudan a fabricar neurotransmisores (por ej, reduccin de la circulacin sangunea cerebral o reflujo del liquido cefalorraqudeo) pasando por la prdida de neuronas importantes (atrofia cerebral). Pero muchos investigadores han centrado su atencin en el proceso mismo de la neurotransmisin alterada, independientemente de su causa. Por ej, nunca decimos q el neurotransmisor dopamina, un mensajero particularmente importante, generara esquizofrenia, s sugerimos q el exceso de ella o de los receptores podra ocasionar perturbaciones en la atencin y vigilancia, y derivar luego en comportamientos tales como trastornos del pensamiento y alucinaciones. La serotonina, la norepinefrina (q sirven para inhibir la actividad neuronal) y otros neurotransmisores han sido incluidos igualmente en el proceso de transmisin alterada. El exceso o la insuficiencia de un elemento de por si bueno, y en particular las alteraciones en el equilibrio entre estos neurotransmisores, pueden traer profundas consecuencias conductuales, como la esquizofrenia. La angustia de los asistentes al taller disminuye a medida q escuchan nuestra exposicin, independientemente de q comprendan o no sus detalles. Desp de esta exposicin hacemos una pausa (recreo) y los profesionales estarn disponibles para quienes quieran realizar preguntas. Medicacin antipsictica. 8

Todas las drogas anti psicticas actualmente disponibles producen determinados efectos comunes. Bloquean inicialmente, en el receptos pos-sinaptico, la accin de ciertos neurotransmisores q existen en el organismo en forma natural, particularmente la dopamina. La molecula de droga antipsicotica se parece a la dopamina; entra en el espacio sinptico y se instala en el receptor pos-sonaptico igual q la dopamina, pero no transmite el mensaje como ella. Retarda y bloquea el proceso de neurotransmisin. Efectos importantes del bloqueo del receptor: 1) normalizacin de la vigilancia; 2) despliegue mas correcto de la atencin hacia las seales ambientales pertinentes. Denominamos a estos medicamentos drogas antipsicoticas y no sedantes, porque lo mismo pueden activar a os paciente q calmarlos. No son drogas curativas, ayudan a los pacientes a ponerse bien pero sin curarlos. Tratamiento psicosocial. El conocimiento de la eficacia de las drogas contribuye enormemente a comprender a las familias en el tratamiento como aliadas del clnico. Pueden convertirse en una fuente de informacin con respecto a los efectos colaterales q, a menudo, afectan a la conducta del paciente. Explicamos q muchos de los efectos positivos del tratamiento de pacientes internos derivan de la provisin de quimioterapia y un ambiente de apoyo controlado. En los pacientes externos, la frecuencia y numero de los episodios psicticos intermedios estn fuertemente ligados a la ausencia de un tratamiento de mantenimiento, y particularmente a la falta de una mediacin anti psictica de mantenimiento. El estrs por si solo (en particular, el q va ligado al paso a la edad adulta, el ingreso y egreso escolar, la bsqueda de un empleo o la formacin de una familia) no genera esquizofrenia. Discutimos con los asistentes al taller el modelo del estrs-vulnerabilidad o estrs-ditesis, con insistencia en el papel q desempea la familia para ayudar a hacer frente al estrs. Los pacientes con esquizofrenia presentan una vulnerabilidad alta a factores estresante bajos. Herencia y causas posibles de la esquizofrenia. Si quedare alguna duda de q la esquizofrenia es una enfermedad psicobiologica, dcil a la intervencin qumica y a la modificacin del ambiente , este ser el momento indicado para tratarla. Nuestros propsito es aliviar el sentimiento injustificado de culpa q acompaa tantas veces a las familias. Retomamos el modelo de estrs-ditesis. Segn las ideas actuales, la ditesis o vulnerabilidad a las enfermedades esquizofrnicas puede ser adquirida o heredada, pero hasta ahora nadie puede hablar con mucha autoridad sobre la causa/s de la esquizofrenia en s. Todas las enfermedades infecciosas graves q afectan al cerebro tal vez predispongan a la esquizofrenia. Los traumas del nacimiento, en particular los q traen lesiones o mala oxigenacin del cerebro, pueden ser importantes antecedentes coadyuvales. El abuso grave o crnico de LSD puede influir en el funcionamiento neuronal y predisponer en ltima instancia a contraer una psicosis. Hay una diversidad de experiencia q pueden dejar al individuo mas predispuesto a sufrir un episodio psictico. Otra fuente de vulnerabilidad: las familias transmiten a sus hijos mucho mas de lo q contienen sus genes, les transmiten sus modos caractersticos de percibir el ambiente, de responder a l y de interactuar con l. Insistimos en q , si bien existen evidentes nexos en el historial esquizofrnico de una familia y el riesgo de q uno de sus miembros sufra un episodio esquizofrnico, cerca del 90% de los pacientes q atendemos no tienen antecedentes esquizofrnicos en su familia. La en el momento actual no podemos explicar la mayora de los casos de esquizofrenia sobre la base de la gentica humana, debemos buscar otras causas. Aun suponiendo q la naturaleza o la crianza nos hubieran cargado, es evidente q la conduccin positiva de nuestra vida contribuira considerablemente a evitar la experiencia esquizofrnica o a reducirla al mnimo. Basados en el conocimiento de lo q ocurre dentro del cerebro de una persona esquizofrnica, todos podemos aprender a sostener la recuperacin del paciente, a identificar y manejar el estrs potencialmente nocivo, a negociar el cambio, a regular el ritmo de crecimiento y a mantener un curso firme e intermedio entre el exceso y la escasez de estimulaciones. ste es el propsito de la terapia familiar psicoeducacional. 9

Familia y Esquizofrenia El modo de hacer frente a la enfermedad Principales aspectos de la enfermedad, que se trataron en la primera sesin del taller, desde el punto de vista de su relacin con las metas del tratamiento familiar psicoeducacional: 1. la esquizofrenia es una enfermedad grave y probablemente crnica. El 20% de quienes sufren un episodio inicial, no experimentaran recada alguna, la mayora de los pacientes padeceran varios episodios agudos a lo largo de muchos aos. Es imposible identificar por adelantado a los pacientes que sufrirn un solo episodio psictico. 2. aunque nadie conoce la causa de la esquizofrenia, la mejor explicacin actualmente aceptada propone una perturbacin del funcionamiento cerebral, de origen desconocido, que deja a los pacientes vulnerables a la estimulacin interna y ambiental. Los enfermos pueden reaccionar mal ante cualquier situacin que implique una intensidad positiva o negativa. 3. ninguno de los sntomas de esquizofrenia ni los positivos, ni negativos son malos comportamientos deliberados sino que con manifestaciones de la enfermedad. 4. no hay prueba alguna de que las familias causen loa esquizofrenia 5. si bien no hay cura para la esquizofrenia, se la puede controlar razonablemente, o puede reducirse al mnimo el nmero o la intensidad de las crisis que experimentan los pacientes y sus familias a raz de su presencia. Hay tres razones principales para solicitar la cooperacin de la familia en el tratamiento del paciente: en primer lugar insistimos en la que la esquizofrenia provoca inevitablemente un impacto en todos los miembros de la familia,. citamos ejemplos de declaraciones formuladas por otros parientes, que luchan con la esquizofrenia. En segundo trmino sealamos los casos en que una familia experimenta el estrs grave y crnico sin recibir asistencia ni apoyo, sus miembros sern menos capaces de continuar ayudando al paciente de manera efectiva. Es posible que empiecen a tener problemas. Destacamos la importancia de que todos los familiares adquieran y mantengan una sana preocupacin por ellos mismos, no solo para su bien sino para bien del paciente, su participacin en el tratamiento procura el beneficio adicional de aprender a protegerse a si mismos. por ultimo comunicamos nuestra conviccin de que ellos pueden hacer determinadas cosas que, mejoraran la situacin del paciente. El equipo a cargo del programa esta integrado por expertos en esquizofrenia y en pacientes y familias en general, ellos son expertos en su paciente y en el mofo de actuar de su familia. el taller les proporcionar mucha tcnicas de manejo de la enfermedad, pero algunas no resultaran adecuadas o utilizables, en sus situacin particular. Ellos deben ser quienes determinen, en ltima instancia, cuales intentaran aplicar. Antes de impartir las tcnicas especficas, se haga saber a las familias que el personal a cargo del programa comprende, las experiencias por las que han pasado. Respuestas emocionales comunes: -Angustia, miedo: cambios emocionales, cognitivos y conductuales, por ende muchas veces los miembros de la familia se vuelven temerosos y angustiados. Presenciar como un ser querido empieza a comportarse se manera extraa e inexplicable constituye una experiencia increblemente perturbadora. -Culpa: la falta de conocimientos acerca de las posibles causas de esta enfermedad ha hecho que proliferen las teoras. Muchas sealan el influjo patolgico de la familia, por esto familiares se inclinan a temer que los problemas del paciente hayan sido causados o exacerbados por alfo que ellos hicieron o se abstuvieron de hacer. Parece inevitable que se experimenten cierto sentimiento de culpa. -Estigma y embarazo: los enfermos mentales constituyen un grupo muy estigmatizados de nuestra sociedad. Se debe al miedo m la incomprensin de las enfermedades mentales y la desproporcionada p0ublicidad otorgada a los pocos enfermos que manifiestan conductas disociadoras, violentas o criminales, es comprensible que causen dolor y embarazo a sus familiares. 10

-Frustracin; los habitual es que los dems traten de ayudarlo por todos los medios posibles, y al mismo tiempo procuren mantener la vida familiar en condiciones estables y previsibles. Los resultados mnimos o nulos hacen que la mayora de los familiares se sientan naturalmente cada vez mas frustrados. -Ira: respuesta normal a la frustracin crnica. La ira prevalece en que los casos en que los familiares creen que el paciente podra dominar sus comportamientos con solo esforzarse un poco mas, o sino fuese perezoso o manipulador. -Tristeza, Duelo: sensacin de tristeza por la prdida de sus sueos y esperanzas con respecto al paciente. Son especialmente agudos cuando los familiares comprenden por primera vez que el paciente nunca volver a ser el mismo de antes. Renunciar a los sueos y esperanzas es un acto triste para los padres. Tambin lo es para el conyugue cuando debe llorar la perdida de una esposa, que le corresponda genuinamente, y aprender a hacer frente al ensismamiento del ser querido o al menoscabo de sus capacidades. Respuestas conductuales comunes: - Adaptarse y normalizar la situacin: adaptar su rutina con el fin de incorporar las pautas de conducta del enfermo. Si el mal comienza lenta e insidiosamente, suele observarse una adaptacin lenta y constante de todos los miembros de la familia, a medida que aumenta la difusin del paciente, se dificulta su ajuste constante y creciente al ambiente hogareo, y este mecanismo de resolucin pierde eficacia. -Recurrir a los ruegos y halagos, y a la persuasin razonada: la respuesta natural e instintiva es tratar de convencerlo de la falsedad de sus ideas inslitas o sistemas de creencias, o bien persuadirlo por medio de ruegos, halagos y paciencia de que se comporte de un modo ms aceptable. Siguen tratando de persuadirlo y convencerlo hasta mucho tiempo despus de haberse demostrado la ineficacia del mtodo. -Buscar el sentido a comunicaciones desatinadas: intentan discernir el significado de sus declaraciones extravagante o carente de sentido. Buscan un ncleo de mensaje comunicativo o algn elemento de realidad, es una tarea frustrante y agotadora, puede hacer que otros miembros de la familia se habiten a comunicarse de maneras inslitas. -Hacer caso omiso de la conducta del paciente: familiares tratan de resolver la situacin haciendo caso omiso de ellos, con la esperanza de que algn da desaparezcan. Tratando de negar importancia a los sntomas de no pensar en ellos, y de centrar la atencin en otros aspectos de su propia vida. Cerrar los ojos a la enfermedad es un mtodo que solo sirve para lapsos breves. -Asumir responsabilidades adicionales: sumen sus tareas y papeles en grado creciente para protegerlo. Este mecanismo posibilita la supervivencia de los pacientes fuera de la institucin, su disfuncin sea considerable, suele reducir las discrepancias en torno de la incapacidad del paciente de logara un rendimiento mnimo. Los familiares no podrn soportar estas cargas adicionales por tiempo indefinido. -Vigilar constantemente al enfermo: procuran vigilarlo constantemente, impelidos por el miedo y la angustia. Llega un momento en que la mayora de las familias no pueden mantener esta hipervigilancia, y el mecanismo se derrumba. -Reducir las actividades propias para cuidar del paciente o prestarle apoyo: tienden a programar sus actividades y rutinas de modo tal que pueden brindar mximo apoyo y cuidado al ser querido que presente un problema, familiares empiezan a basar sus horarios y rutinas en las necesidades de aquel. -Hacer caso omiso de las necesidades de los otros miembros de la familia: el paciente se convierte cada vez ms en el centro de atencin de la familia, y reclama todas las necesidades de los dems, el resto de los miembros pasan casi automticamente a un segundo plano. El cuidado solicito del paciente acaba por convertirse en una tarea absorbente. 11

Puede traer consigo el deterioro de otras relaciones familiares, o hacer que otros miembros de la familia se sientan desatendidos o abandonados, porque no hay tiempo ni energas suficientes para ocuparse de ellos. Es preciso abordar la pena que acompaa a la comprensin gradual de la inutilidad de la mayora de estos mecanismos antes de pasar a formular las recomendaciones especficas del programa teraputico. El propsito de las sugerencias y orientaciones que les impartimos es prepararlos para una colaboracin constante con el personal que conduce el programa. Todas las sugerencias parten de la hiptesis de que la familia puede influir positivamente sobre le curso de la enfermedad del paciente. Las metas globales para el paciente son: volver con el tiempo a un funcionamiento norma y romper el crculo de los episodios piscticos. Presentamos esta premisa de trabajo: si podemos mantener a los pacientes con una medicacin adecuada y sin una estimulacin excesiva durante el periodo de mxima vulnerabilidad, podemos evitar la recurrencia plena de los sntomas piscticos manifiestos, lo que dejara a los pacientes mas tiempo y energa para acrecentar y mejorar sus habilidades de resolucin de problemas y hallar el modo de protegerse a si mismos. Lo que puede hacer la familia para ayudar al paciente: Todo el proceso teraputico se centra en el mantenimiento de un delicado equilibrio entre el exceso y la escasez de estimulaciones. Le pedimos que ayuden a proporcionarlo al paciente un ambiente relativamente tranquilo, pero no indulgente, como un medio de comprar tiempo, el paciente quizs pueda adquirir una mayor tolerancia a la estimulacin y a las exigencias normales de la vida. Insistimos en que las metas primordiales para los doce meses inmediatamente posteriores a un episodio son: evitar una nueva recada u hospitalizacin: conseguir que el paciente asuma gradualmente sus papeles bsicos dentro de la familia. La meta para el segundo aos es el proceso gradual de iniciacin o reanudacin del trabajo: estudios y funcionamiento social. Revisar las expectativas, al menos temporariamente: La modificacin o reduccin temporaria de las expectativas puestas en los pacientes permite que las familias se sientan menos sorprendida o decepcionadas por los inevitables comportamientos de aquellos. La sesin matutina del taller contribuye a facilitar el desarrollo de expectativas ms realitas. Recalcamos y explicitamos la necesidad de revisar y reducir las expectativas, como parte de las orientaciones de conduccin que impartimos a los familiares. Familias que atraviesas por la experiencia de un primer episodio psictico. La posible brevedad de la hospitalizacin no significa que padezca una enfermedad no muy grave. Seria til que actuaran como si el paciente sufriese una gravsima enfermedad que requiere un largo proceso de recuperacin. La estabilizacin inicial va seguida de un periodo de inactividad, falta de motivacin y sueo excesivo. Estas pautas son un componente natural del curso de la enfermedad. Si podemos ayudar a comprender que esta pereza aparente solo representa una nueva etapa de la enfermedad, quizs las capacitemos mejor para tolerar una inactividad y falta de motivacin que, podran ser extremadamente irritables. Con el tiempo manifiestan una mayor actividad e inters, el clnico familia se instuye como un profesional que estar a disposicin de ellas: les dar apoyo y ayudara a discernir especficamente los sntomas de la enfermedad, diferencindolo de posibles fingimientos. Proponemos el uso de un patrn interno de comparacin. Cuando el paciente empieza a recuperarse de un episodio agudo, se los alienta, a el y a sus familiares, a comparar la conducta actual con la de hace un mes atrs. La idea es ayudar a ver y apreciar los centmetros de progreso a medida que se produzcan, as disminuyen sus sentimiento de desaliento y desesperanza Crear barreras a la estimulacin excesiva: 12

Ayudamos a que las familias comprendan que pueden influir sobre le curso de la esquizofrenia si aprenden a regular el nivel de estrs dentro del hogar. La disminucin de la estimulacin y el estrs se consideran requisitos medulares para una reduccin de la vulnerabilidad del paciente. La disminucin del estrs entraa una reduccin de la emocionalidad e intensidad de la vida familiar. Tambin ayudamos a comprender que ciertas conductas instintivas, comunes a todas las familias en crisis, no suelen ser tiles para el tratamiento de la esquizofrenia, a cauda de la naturaleza peculiar de esta perturbacin. Estas conductas menos beneficiosas pueden distinguirse en 3 categoras: 1) Conflictos y crticas entre los miembros de la familia en general, y en particular hacia el paciente. 2) Involucracin extremada con el paciente 3) Menos involucracin con la red social de cada miembro de la familia, o con otros de apoyo o gratificaciones potenciales que estn ms all de la familia nuclear. Se les pedir que regulen los tonos altos y bajos de su interaccin familiar, creando una actitud de indiferencia benigna, les aconsejamos que reduzcan al mnimo los elementos negativos y positivos. Recomendamos que dejen aislarse a los pacientes cuando aparentemente lo necesiten y aprendan a reconocer las conductas que sealan su necesidad de tomarse un recreo y apartarse de la interaccin o actividad. Aconsejamos que le ofrezcan la oportunidad de participar en actividades, pero que acepten su negativa a hacerlo si parecen incapaces de participar o necesitan estar solos. La actitud recomendada puede parecer artificial, de aplicacin difcil e injusta. Pero ayuda enormemente a los pacientes. Fijar lmites: No deben confundir la necesidad de una estimulacin moderada con la indulgencia. El hecho de que estn enfermos no significa que sus familiares puedan o deban hacer todo cuanto ellos les pidan. Les hacemos comprender que los lmites externos tranquilizan a aquellos pacientes que se sienten abrumados por su propio caos mental. Nunca conviene permitir que los pacientes practiquen rituales inslitos o conductas extraas e irritante si con ellos perturban indebidamente a otros miembros de la familia. Ofrecemos las siguientes orientaciones con el propsito de ayudar a las familias a fijar lmites razonables y efectivos: 1. Decidan con anticipacin las condiciones o reglas mnimas que ser preciso establecer para que el paciente venga a vivir con ustedes. Procuren separar las conductas simplemente irritantes de las intolerables y establezcan prioridades en un consenso. 2. Fijen los lmites con claridad, sin discutirlos en detalle. Lo mejor es evitar las discusiones sobre el fundamente de los limites o las opiniones. Mas vale formular una declaracin directa. 3. Formules el pedido especficamente; procuren no exigir al paciente que siga orientaciones generales o varias sugerencias simultneas. La falta de iniciativa es un problema comn en los pacientes esquizofrnicos. 4. Fijen los limites antes de que la tensin aumente; la ira excesiva es mucho peor que la fijacin de limites para destruir un ambiente tranquilo. Las reglas deben establecerse de antemano o se deben poner lmites no bien empiece a gestarse algn problema. 5. No se guen por la edad cronolgica del paciente. Tal vez parezca ilgicos fijarle reglas y tareas a una persona que ya ha pasado los veinte o treinta aos, es importante proporcionarle la estructura que necesita en lugar de esperar a que crezca. 6. Eviten las amenazas. Antes de fijar cualquier limite deberan preguntase puedo mantenerlo, pase lo que pase? nunca deben fijar un limite, ni definir las consecuencia que acarreara su infraccin, si no estn dispuestos a insistir en su acatamiento. Si les resulta imposible hacer cumplir la exigencia impuesta al paciente, debern desecharla por el momento. 13

7. El paciente pondr a prueba los lmites que le fijen. Establecer un control razonable de las conductas negativas de un paciente lleva cierto tiempo, especialmente si esas conductas son de larga data. 8. Si el objetivo primordial de los lmites es satisfacer las necesidades de otros miembros de la familia, admtanlo. No traten de convencer al paciente de que todo cuanto se dice o hace en el seno de la familia es exclusivamente para su bien. A veces, se fijan lmites al paciente porque es importantes considerar las necesidades de otros miembros de la familia. 9. Si dudan acerca de la fijacin de un lmite requieren un apoyo para hacerlo, recurran al equipo clnico. Dedicamos bastante tiempo al tema de la fijacin de lmites, por el papel decisivo que desempean estos en la provisin de una estructura, el mantenimiento de un ambiente tranquilo y el establecimiento de una atmsfera domestica que sea tolerable para todos. Insistimos en que se fijen lmites porque son los menos aceptados por la sociedad. Si la familia intenta confrontar o limitar directamente una idea paranoide, el paciente tiende a agitarse mas y hasta puede empezar a creer que determinados miembros de su familia estn involucrados en los supuestos complots tramados contra el. Pasar por alto, selectivamente, determinadas conductas: Aconsejamos a los familiares que elijan una o dos cuestiones como primer centro de atencin: una vez que hayan logrado tratarlas eficazmente seleccionaran otras. Nunca se debe alentar a las familias a hacer caso omiso de conductas violentas o psicticas. Asegurar a las familias que la violencia no es muy frecuente entre los pacientes esquizofrnicos, la mayorita de ellos es extraordinariamente tmidos. Rara vez se logra serenar los nimos mediante una discusin racional, los actos de violencia pueden ser provocados por alucinaciones o ideas delirantes. Es mejor establecer y mantener un ambiente estructurado y convenir de antemano los procedimientos de fijacin de lmites ya descritos. Las familias que han tenido experiencias violentas, le pedimos que repasen los hechos que las precedieron y procuren identificar los precipitantes, y que su resea sea muy precisa y explicita. Tampoco se pueden desatender las amenazas de suicidio ni las conductas suicidas. Es un riesgo genuino, en consecuencia, si sus familiares experimentan alguna inquietud en este sentido, les aconsejamos que llamen inmediatamente al equipo de terapia y no pierdan de vista al paciente hasta que se puedan tomar las medidas necesarias para impedir que se haga dao intencional o accidentalmente. Mantener las comunicaciones en un nivel simple: Pedimos a los familias que mantengan la comunicacin en un novel simple, con una cantidad apropiada de detalles y un grado de especificad moderado. Indicamos nicamente tres termas vinculados con esas habilidades: 1. capacidad de aceptar las declaraciones ajenas y responsabilizarse por las comunicaciones propias. 2. capacidad de mantener las comunicaciones en un nivel de especificad moderado, evitando el exceso fe detalles o ideas abstractas. 3. capacidad de expresar y recalcar los mensajes positivos y los comentarios de apoyo. Apoyar el rgimen de medicacin del paciente: Las familias pueden facilitar o dificultar la implementacin de un programa de medicacin. Se explica el uso de las drogas como un medio de disminuir la vulnerabilidad a la estimulacin. La mayorita de los pacientes adoptan una actitud ambivalente con respecto a la ingestin de medicamentos. Algunos efectos colaterales les resultas incmodos; otros piensan que tomar medicamentos es estar enfermo. Por desgracia los efectos positivos de una medicacin interrumpida puede tardar varias semanas o aun meses, en desaparecer, los efectos colaterales negativos disminuyen mas rpidamente. La medicacin parece ya innecesaria. De ah nuestra necesidad de dedicar tiempo a ayudar a cada miembro de la familia a comprender el modo en que actan estas drogas y los posibles beneficios del rgimen de medicacin. 14

Normalizar la rutina: La discusin debe centrarse en la necesidad de que los miembros de la familia normalicen su propia rutina en la medida de lo posible. Les sugerimos que no conviertan al paciente en el centro de su vida. En el caso de una enfermedad prolongada deben aprender a vivir con sus limitaciones y la vida debe seguir adelante para quienes los rodean. Es difcil preocuparse por uno mismo cuando hay un familiar esquizofrnico; no obstante, tal preocupacin es un requisito vital para la preservacin de la salud fsica y emocional de todos. Si la enfermedad del paciente empieza a afectar negativamente a otro miembros de su familia, el enfermo0 puede llegar a sentirse culpable y responsable, con lo cual su familia no ser un apoyo para el, sino una carga. Con le tiempo la mayora de las familias, se aslan cada vez mas, les aconsejamos que perciban la importancia de mantener un sistemas de apoyo mas all de la familia nuclear. Modificamos nuestros esfuerzos originales por hacer que los familiares hablaran de sus dificultades con sus amigos y parientes, y por llevar tambin a ellos apoyo psicolgico, convencidos de que los miembros de la familia, y la familia extensa y los amigos no serian, los auxiliares ms tiles para dar efectivos tramiten al impacto de la enfermedad. La importancia de mantener contactos fuera de la familia inmediata, es importante por tres razones: los contactos sociales pueden servir para distraer temporariamente q quienes experimental el dolor de la enfermedad, y proporcionarles en grale apoyo y recreacin que les ayuden a aliviar sus tensiones. Segundo: gracias a ellos, quizs le resulte ms fcil distraer si atencin y energa, evitando su concentracin excesiva en el enfermo. Tercero: pueden ayudar a los miembros de la familia en tiempos de crisis proporcionndoles un apoyo prctico y coadyutorio. Los familiares de un enfermo deben tener en cuenta sus propias necesidades de supervivencia para poder ayudar al paciente. Si se agotan sern menos capaces de ayudarse entre si o ayudar al paciente. Tambin es comn que los pacientes, se aslen socialmente y queden desprovistos de toda actividad o sistema de apoyo fuera de su familia inmediata. Explicamos a los familiares que mas adelante el equipo de terapia tratara de disminuir la intensidad de las relaciones familiares distribuyndolas por una red ms amplia. Se mencionan los logros del programa: se ha conseguido asistir algunos pacientes para que desarrollen destrezas profesionales y para que consigan empleo. Estas metas solo pueden alcanzar despus de que se este controlada la enfermedad, solo con el tiempo y duro esfuerzo. Mucho pacientes nunca llegan a ser capaces de trabajar en un ambiente no protegido ni a desarrollar redes sociales pero es importante difundir la esperanza. Aprender a reconocer las seales de necesidad de ayuda: Pedimos a la familia que tome conciencia de aquellas conductas que tienden a indicar que el enfermo experimenta un mayor estrs o dificultad. Ayudaremos al paciente y a su familia a identificar las conductas que requieren la asistencia o apoyo familiares y las que indican simplemente que el enfermo necesita un mayor espacio psicolgico. El quipo de terapia la ayudara y tambin ayuda al paciente a conocer lo mejor posible cualquier seal temprana de descompensacin y a movilizar sus recursos con miras a modificar el ambiente y/o controlar los sntomas. Estas seales difieren de un paciente a otro y tal vez haya varias seales de alarma que podran posibilitar una intervencin temprana que evitara un episodio psictico grave. Se debe advertir que algunos paciente son presentan seales de alarma tempranas. Tambin les aconsejamos que recurran a profesionales por cualquier consulta o inquietud. Reacciones de las familias al taller: Suelen reaccionar de manera muy positiva en cuanto a la recepcin de la informacin.

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La reduccin de los temores y angustias de los familiares y el incremento de su sensacin de que son capaces de predecir y controlar su vida, constituyen dos elementos bsicos de este mtodo de intervencin para familias de pacientes esquizofrnicos.

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