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BON USAGE DU MDICAMENT

Contraceptifs oraux estroprogestatifs : prfrez les pilules de 1re ou 2e gnration


Les contraceptifs oraux estroprogestatifs (COEP) sont parmi les moyens les plus efficaces (indice de Pearl < 1) pour la prvention des grossesses non dsires. Lefficacit des diffrents types de COEP est du mme ordre. Tous les contraceptifs estroprogestatifs sont associs une augmentation du risque daccident thromboembolique artriel ou veineux. Avant leur prescription, il est indispensable de rechercher des facteurs de risque thromboembolique personnels ou familiaux. Chez les femmes ayant des facteurs de risque constituant une contre-indication, un autre mode de contraception devra tre propos. Les COEP dits de 3e gnration (C3G, contenant du dsogestrel, du gestodne ou du norgestimate) exposent les femmes un surrisque daccident thromboembolique veineux par rapport aux COEP dits de 1re ou 2e gnration (C1G ou C2G). Aucune tude na dmontr que les C3G apportaient un bnfice supplmentaire par rapport aux C1G/C2G sur les effets indsirables comme lacn, la prise de poids, les nauses, les mastodynies, la dysmnorrhe, lamnorrrhe et les mno-mtrorragies. Du fait de leur moindre risque thromboembolique veineux pour une efficacit comparable, la HAS considre que les contraceptifs oraux de 1re ou de 2e gnration doivent tre prfrs ceux de 3e gnration.

1. Quels sont les diffrences entre les gnrations de contraceptifs oraux estroprogestatifs ?
Selon le progestatif utilis, la plupart des COEP ont t diviss en trois classes ou gnrations , appellation qui laisse entendre que les plus rcents sont prfrables aux prcdents, sans que ce soit avr. Ces trois gnrations (C1G, C2G et C3G) utilisent le mme estrogne, lthinyl-estradiol (EE) des doses varies, associ un progestatif norstrodien (voir au verso les autres COEP). Cette classification ne prjuge en rien des avantages ou inconvnients dune gnration par rapport aux autres. Tous les C1G/C2G sont remboursables. En revanche, seuls certains C3G ont t inscrits au remboursement. Les laboratoires concerns nayant pas demand le remboursement des autres COEP de cette classe (en italiques dans le tableau ci-dessous), ceux-ci ne sont pas remboursables. Classe
C1G C2G

Estrogne
EE (35 g) EE (20, 30 ou 40 g) EE (50 g) EE (20 ou 30 g) EE (15, 20, 30 ou 40 g) EE(35 g)

Progestatif
Northistrone Lvonorgestrel Norgestrel Dsogestrel Desobel, Varnoline Continu et EE/dsogestrel Biogaran

Spcialits
Triella Adepal , Amarance , Daily G, Evanecia, Leeloo, Lovavulo, Ludeal G, Minidril, Pacilia, Trinordiol, Zikiale Stediril Cycleane, Mercilon, Varnoline Harmonet, Meliane, Melodia, Minesse, Minulet, Moneva, Phaeva, Triminulet et neuf gnriques * Cilest, Effiprev, Triafemi, Tricilest

C3G

Gestodne

Carlin, Efezial et EE/gestodne Arrow, Biogaran, Ranbaxy, Ratiopharm, Sandoz, Winthrop

Norgestimate

* : Edenelle, Felixita, Sylviane, Perleane et EE/gestodne Actavis, Biogaran, EG, Teva, Zydus.

2. Certains contraceptifs oraux estroprogestatifs sont-ils plus efficaces que dautres ?


Les COEP sont lun des moyens contraceptifs les plus efficaces. Leurs indices de Pearl (nombre de grossesses pour 100 femmes prenant un COEP pendant un an) sont infrieurs 1, condition quil ny ait pas doubli de prise. Il nexiste pas de diffrence defficacit entre les COEP : leurs indices de Pearl sont tous du mme ordre.

Autres contraceptifs oraux estroprogestatifs Les COEP plus rcents utilisent des progestatifs de types diffrents. Les laboratoires concerns nayant pas demand leur remboursement, la HAS na pas eu se prononcer sur ce point. Selon les donnes disponibles, il ny a pas dargument pour les prfrer aux prcdents. De plus, il est apparu que les COEP contenant de la drospirnone prsentent un surrisque thromboembolique par rapport aux C2G. Classe Estrogne
EE (30 g) Autres COEP EE (20 ou 30 g) Estradiol (1,5 mg) Valrate destradiol (3/2/1 mg)

Progestatif
Chlormadinone Drospirnone Nomgestrol Dinogest

Spcialits
Belara Belanette, Convuline, Drospibel, Jasmine, Jasminelle, Jasminelle Continu, Rimendia, Yaz, EE/drospirnone Biogaran et Biogaran Continu Zoely Qlaira

3. Certains contraceptifs oraux estroprogestatifs sont-ils mieux tolrs que dautres ?


Aucune tude jusqu prsent na dmontr que les C3G avaient un intrt clinique supplmentaire par rapport aux C1G/ C2G sur les effets indsirables comme lacn, la prise de poids, les nauses, les jambes lourdes, les mastodynies, la dysmnorrhe, lamnorrrhe ou les mno-mtrorragies.

4. Comment rduire le risque de survenue dun vnement thromboembolique (veineux ou artriel) li aux contraceptifs oraux estroprogestatifs ?
Tous les COEP entranent une augmentation du risque dvnement thromboembolique veineux, dinfarctus du myocarde et daccident vasculaire crbral (AVC) ischmique. Cest pourquoi toute prescription de COEP doit tre prcde dune recherche des facteurs de risque personnels ou familiaux de thrombose. En effet, si le risque cardiovasculaire li aux COEP est faible dans labsolu, il est accru en cas dassociation dautres facteurs de risque, rvaluer chaque prescription, notamment :

tabagisme : larrt du tabac doit tre prconis et accompagn ; anomalies de la coagulation, dorigine gntique en particulier : il faut les rechercher en cas dantcdents familiaux (et
bien sr personnels) daccidents cardiovasculaires ;

ge : le risque thromboembolique augmentant avec lge, le rapport bnfice/risque des COEP devra tre rvalu individuellement et de faon rgulire partir de 35 ans. Par ailleurs, les utilisatrices de COEP doivent tre informes des signes vocateurs daccident vasculaire.

5. Quel est le risque thromboembolique veineux avec les C3G par rapport aux C1G/C2G ?
De lensemble des travaux publis, il ressort que le risque dvnement thromboembolique veineux est accru avec les C3G par rapport aux C1G/C2G.

Chez la femme en bonne sant sans autre facteur de risque, ce risque est denviron 0,02 % par an avec les C1G/C2G ;
avec les C3G, il passe 0,04 % par an (soit 4 accidents par an au lieu de 2 pour 10 000 utilisatrices). prise de la contraception, mais le surrisque li aux C3G par rapport aux C1G/C2G persiste. Lors de la prescription dune contraception orale estroprogestative, il convient de prfrer les C1G/C2G.

Le risque thromboembolique veineux li aux COEP est maximal dans les 12 premiers mois. Il diminue avec la dure de

Compte tenu des donnes scientifiques disponibles et au regard de lexistence dalternatives (les C1G et C2G), le service mdical rendu par les contraceptifs oraux estroprogestatifs dits de troisime gnration est insuffisant pour leur prise en charge par la solidarit nationale.

Valid par la Commission de la Transparence de la HAS, ce document a t labor partir des donnes de lAMM, des tudes disponibles et de lensemble des avis de la Transparence. Ces avis, comme lensemble des publications de la HAS, sont disponibles sur www.has-sante.fr Novembre 2012

Haute Autorit de Sant - 2012

Le surrisque thromboembolique veineux ne justifie pas un arrt brutal dune C3G jusque l bien supporte. lissue de la prescription en cours, le prescripteur envisagera avec la femme dj sous C3G la mthode contraceptive la plus approprie pour elle (autre contraceptif oral, dispositif intra-utrin, etc.).