PRACTICA CLINICA EN LA TERAPIA COGNITIVA CON NIOS Y ADOLESCENTES CAPITULO 11: Trabajar con nios y adolescentes deprimidos.

La terapia cognitiva permite cuestionar la visin negativa que tienen de s mismos, de los dems, de su entorno y de su futuro, proporcionndoles una visin ms ajustada y equilibrada. Sntomas de la depresin. Sntomas de los nios: Los nios deprimidos pueden manifestar sntomas en las 4 reas del modelo cognitivo, adems de en sus relaciones interpersonales. Sntomas emocionales: estado de nimo triste o deprimido. Aunque hay nios deprimidos en los que la irritabilidad sustituye a la tristeza. Los nios deprimidos suelen estar desesperanzados y creer que nunca van a sentirse mejor. Su desesperanza suele ir acompaada de ideas de suicidio y deseos de muerte. Los estilos cognitivos y las atribuciones negativas tambin son frecuentes en estos nios. Este estilo cognitivo suele incluir atribuciones internas, estables y generales para los errores, y atribuciones externas, inestables y concretas para los xitos. Tienen una visin pesimista en general: si algo puede ir mal, va a ir mal. Sus interpretaciones negativas refuerzan su baja autoestima. Los acontecimientos positivos se pasan por alto o son olvidados rpidamente, mientras que las experiencias negativas se recuerdan largo tiempo como una prueba de los propios defectos. A menudo, aparecen pensamientos relacionados con la incapacidad para encajar o creencias sobre la propia inadecuacin. Son incapaces de decir nada positivo sobre si mismos. Las reas cognitivas de la atencin y la concentracin pueden verse afectadas en la depresin. A muchos de estos nios les cuesta tomar decisiones aparentemente sencillas. Parecen sentirse obligados a hacer la eleccin correcta. Los nios deprimidos tambin experimentan anhedonia, una disminucin del inters por realizar actividades o del placer que se obtiene con ellas. El nio deja de sentirse atrado por los juegos, los programas de TV y los entretenimientos que antes le gustaban. La apata, la falta de inters por pasar tiempo con los amigos y el distanciamiento de los iguales son acompaantes habituales de la anhedonia. Las conductas de aislamiento social de los nios hacen que dejen de recibir invitaciones, y as el contacto social del nio se reduce de forma significativa, intensificando su sensacin de soledad. El aislamiento social es otro indicador conductual de la depresin. Estos nios muestran falta de alegra no reaccionando ante actividades, programas de TV o historias divertidas con el mismo entusiasmo que otros nios. El aislamiento social es otro indicador conductual de la depresin. En los entornos en los que estn con otros nios, como el patio o las reuniones sociales, estos nios suelen evitar interaccionar con los dems. Suelen predecir que las actividades van a ser aburridas. Al mismo tiempo, la menor participacin del nio en actividades placenteras perpeta sus sentimientos de aislamiento y depresin. Los nios mas pequeos pueden tener dificultades para explicar con palabras lo que sienten. No es raro que los nios menores de 9 aos expresen su malestar a travs de conductas problemticas o impulsivas (conducta oposicional y agresiva). A los nios de ms edad puede resultarles ms fcil identificar las creencias y emociones que provocan su malestar, pudiendo exhibir sntomas depresivos ms habituales (tristeza, cognicin autocrtica). Algunos nios deprimidos manifiestan inquietud o agitacin psicomotriz; y a otros les sucede exactamente lo contrario, no se mueven ni corretean tanto cono cualquier otro nio, parecen cansados y sus movimientos son escasos o ms lentos. Los nios que no son capaces de verbalizar sus estados emocionales o no desean hacerlo suelen comunicar su malestar a travs de quejas somticas recurrentes. Los mas pequeos suelen presentar mas quejas somticas que los adolescentes. Tambin pueden aparecer problemas con el sueo o la alimentacin. Estos nios pierden apatito, ganan o pierden peso, o no ganan peso a la velocidad esperada. Tienen problemas para conciliar el sueo, o se despiertan en medio de la noche, o a primera hora de la maana siendo incapaces de volver a dormirse.. el dormir en exceso tambin es otro sntoma. Los problemas con los iguales y el rechazo de los compaeros son estresares interpersonales que aparecen con frecuencia en los nios deprimidos.

Algunos nios deprimidos tienen pocas habilidades sociales o pocas actividades para interaccionar con otros nios. Los nios irritables de ms edad suelen mostrar conductas ms agresivas y oposicionales en sus interacciones que los ms pequeos. Tambin se presentan sntomas acadmicos: menor rendimiento, menor motivacin, miedo al fracaso y conductas de acting out en el aula. Suelen ser autocriticos y tener sentimientos de culpa, y pueden presentar retrasos en el desarrollo del lenguaje. Sntomas en los adolescentes: Las quejas somticas, el distanciamiento social, la desesperanza y la irritabilidad estn presentes tanto en los adolescentes como en los nios. Pero la manifestacin de los sntomas presenta algunas diferencias. Los adolescentes tienen mas facilidad de verbalizar sus sntomas y esto permite a los profesionales identificarlos con mayor rapidez. Hay tambin en los adolescentes un mayor riesgo de suicidio, abuso de sustancias y abandono escolar. Los adolescentes deprimidos suelen presentar patologas comrbidas como trastornos de ansiedad o abuso de sustancias. Otros sntomas: baja autoestima, mala imagen corporal, alto nivel de autocrtica y fallos en el afrontamiento. Suelen decir tener apoyo social inadecuado y ms conflictos con sus padres. Es ms difcil que busquen ayuda de sus padres, lo que empeora aun ms su aislamiento. Pueden presentar retrasos en el inicio de su pubertad y en la aparicin del pensamiento abstracto, as como labilidad emocional. La depresin puede aumentar sus conductas de riesgo y antisociales. Manifiestan una baja autoestima, experimentan fluctuaciones en su peso y pueden desarrollar trastornos alimentarios. Aspectos relacionados con la cultura y el gnero. Es fundamental evaluar a los clientes dentro de su propio entorno cultural, y esto puede hacer necesario consultar o realizar entrevistas con los miembros de la familia. Las diferencias de gnero en la depresin pueden variar en funcin de la edad, el desarrollo y las diferencias y expectativas culturales. Existen niveles similares de prevalencia de depresin en chicos y chicas prepuberales. Sin embargo, las chicas de entre 12 y 15 aos presentan mayores puntuaciones de depresin que los chicos, y estas puntuaciones se manifiestan a lo largo de la edad adulta. Las nias prepuberales tienen estilos explicativos mas optimistas que los nios. En las primeras etapas de la adolescencia, tanto los chicos como las chicas se vuelven mas pesimistas. Y en las ultimas etapas de la adolescencia los chicos muestran un estilo cognitivo mas optimista que las chicas. Factores que pueden provocar estas diferencias: las expectativas culturales y las normas sociales. Los cambios hormonales, el desarrollo fsico y la insatisfaccin con el propio cuerpo pueden estar relacionados con las diferencias en las puntuaciones de depresin entre chicos y chicas. Evaluacin de la depresin. Para hacer una evaluacin global de un nio deprimido debemos recoger informacin de diversas fuentes: del nio, de los padres, de los maestros y de los cuidadores. Podemos utilizar un gran nmero de instrumentos de evaluacin y entrevistas estructuradas. Se recomienda consultar con un mdico para descartar que la sintomatologa tenga un origen fsico. Instrumentos de evaluacin para determinar la presencia y gravedad de la depresin: autoinformes, entrevistas, puntuaciones procedentes de observadores, comentarios de los iguales y tcnicas proyectivas. El CDI (cuestionario de depresin para nios)es el inventario de autoinforme que mas se utiliza; puede usarse peridicamente a lo largo del curso del tratamiento para hacer un seguimiento de los cambios en los sntomas manifiestos. CDRS-R (escala revisada de la puntuacin de la depresin en nios) es otra medida de autoinforme que evala algunos sntomas de depresin y proporciona una medida general de depresin. Puede aplicarse en poblaciones infantiles y adolescentes. Otras medidas de autoinforme: DSRS ; C-DACL y CDS-R (escala revisada de depresin para nios). Tambin hay un gran nmero de entrevistas estructuradas desarrolladas para la evaluacin de la depresin infantil. Estas pueden facilitar datos importantes sobre los sntomas, como su frecuencia, su intensidad, su duracin, sus antecedentes y el contexto ene el que aparecen. Integrar a la perfeccin Evaluacin y Terapia.

Cuando comentamos con los nios las respuestas que dan a los cuestionarios de autoinforme, a menudo descubrimos creencias importantes sobre la expresin de pensamientos y emociones que pueden hacerles minimizar o exagerar sus sntomas. Cuando se incorporan a la sesin los resultados de los autoinformes es mas fcil aclarar las discrepancias que aparecen entre los autoinformes verbales del nio, la informacin que proporcionan los padres y las observaciones conductuales del terapeuta. Es importante examinar las subescalas de las medidas de autoinforme para diferenciar los sntomas concretos de la depresin de cada nio, como las quejas somticas o el distanciamiento social. En algunos nios puede ser adecuado valorar la necesidad de recetar medicacin antidepresiva. En aquellos que tienen una depresin grave o en los que la psicoterapia no consigue mejoras, hay que considerar la posibilidad de derivarlos para realizar un estudio medico. Hablar con la familia, sobre el uso de medicacin depresiva, antes de la derivacin puede reducir su ansiedad, evitar las malas interpretaciones y mejorar el seguimiento del tratamiento. Tratamiento de la depresin: escoger una estrategia de intervencin. La eleccin de las intervenciones con las que se empieza el tratamiento esta determinada por factores como la edad del nio, su nivel de desarrollo cognitivo, la gravedad de su depresin y las capacidades que requiere la tcnica. En primer lugar, debemos asegurarnos que el cliente no corre ningn peligro valorando y, si es necesario, tratando sus tendencias suicidas. Se puede hacer desarrollando planes que permitan garantizar su seguridad, aliviando su desesperacin y cuestionando los pensamientos inadecuados relacionados con la ideacin suicida. En segundo lugar, debemos establecer cual es el nivel de desarrollo cognitivo del nio. El nivel de desarrollo del lenguaje y la madurez cognitiva determinaran si puede o no beneficiarse de tcnicas cognitivas. En tercer lugar debemos empezar aplicando tcnicas sencillas, dada la poca motivacin, el bajo nivel de actividad, la poca capacidad para resolver problemas y la desesperanza que suele acompaar a los estados depresivos. Las tcnicas de activacin conductual aumentan la interaccin social y disminuyen las conductas de aislamiento. La programacin de actividades agradables y el entrenamiento en habilidades sociales son buenas intervenciones para empezar a afrontar los sntomas depresivos. Si nuestras primeras intervenciones incluyen tareas sencillas y graduales, mejoraremos en el nio la motivacin y sensacin de autoeficacia. [ver el cuadro para ilustrar, pag. 231 de este cap.] Tendencias suicidas en nios y adolescentes deprimidos. Debemos ver la ideacin suicida como una estrategia equivocada de resolucin de problemas. Para trabajar con nios en la bsqueda de alternativas, lo que hacemos es fundamentalmente ensear habilidades de afrontamiento, al mismo tiempo que empalizamos con el malestar de los nios. Podemos obtener buenos resultados planteando dudas sobre la utilidad de las conductas en las que se hacen dao y evitando avergonzarlos o discutir con ellos. Factores de riesgo para la conducta suicida: presencia de depresin, historia de intentos anteriores de suicidio, conducta oposicional, abuso de sustancias, la desesperacin, el estrs familiar percibido, presencia de armas de fuego, la mala adaptacin escolar, rechazo de los iguales, aislamiento social y tambin la exposicin a informacin sobre suicidios reales o de ficcin. Evaluacin de las tendencias suicidas. Debemos procurar no sentirnos incmodos preguntndole al nio sobre sus pensamientos y conductas suicidas, para que pueda comentar con confianza estos pensamientos. Se les debe preguntar directamente sobre el tema: cuando has pensado en hacerte dao?; Cundo has deseado estar muerto?; Cundo te has cortado/golpeado/pinchado/estrangulado intencionadamente? El intento de suicidio es un factor fundamental en la evaluacin del riesgo: un nio que tiene la intencin de hacerse dao a s mismo presenta mas riesgo, aunque escoja un medio que no sea mortal. Valorar los intentos de suicidio teniendo en cuenta las siguientes variables: lo letal que sea el mtodo elegido, la accesibilidad al mtodo y la historia de intentos anteriores. Cada nio puede expresar sus ideas de suicidio con expresiones y metforas diferentes. Algunos nos obligan a hacer indagaciones sobre su ideacin suicida oculta: me gustara irme a dormir y no despertarme mas.

Ojal no hubiera nacido nunca .Debemos decirle al nio preguntas como: qu quieres decir con eso?; cmo serian las cosas si eso sucediera?... Debemos evaluar a conciencia los planes y la historia de intentos anteriores de suicidio de nuestros clientes, ya que este es un factor que aumenta el riesgo de conductas suicidas en el futuro. Los inventarios de autoinforme suelen ser un primer paso muy til para la evaluacin de tendencias suicidas. Independientemente de cuales sean las respuestas del nio en el CDI, creemos que es necesario evaluar verbalmente la ideacin suicida. Puede, adems, poner de manifiesto su reticencia a admitir este tipo de pensamientos. El principal objetivo es asegurar la seguridad del nio. Y esto re quiere implicar a sus padres o cuidadores. Hay que darles recursos (n de emergencia) y armarles con estrategias de resolucin de problemas que les permitan identificar la ideacin suicida de sus hijos y a ayudarles a superar esos pensamientos y a generar soluciones alternativas. La colaboracin es un elemento fundamental en el trabajo con pequeos con tendencias suicidas. Sin embargo, los nios que intentan hacerse dao suelen situarse en el extremo menos colaborativo. Podemos establecer cierta colaboracin cuando pasamos por el proceso de resolucin de problemas. Por ej. Erin de 11 aos haba pensado en hacerse dao. Le dijo a su terapeuta que haba pensado en varias ocasiones en estrangularse y que incluso haba intentado hacerlo una vez. Erin y su terapeuta decidieron juntos que seria bueno decrselo a su madre para que la vigilara. Es til tambin valorar el nivel de autocontrol del nio: en una escala del 1 al 10, en la que el 10 significara que estas decidido a suicidarte y el 1 que no es probable que intentes hacerlo Qu puntuacin tendras vos? Qu es lo que hace que tengas un 6?, con un 6 te sentis seguro, crees que podes controlarte?, Qu tendra que pasar para que sacaras un 9?, Qu tiene que pasar para que pases a puntuar un 2?. Una evaluacin detallada de la ideacin suicida del nio debe incluir preguntas sobre su frecuencia, intensidad y duracin: Con que frecuencia piensas en hacerte dao?, Cunto duran esos pensamientos?. Si averiguamos que cosas han impedido que el nio cometiera un intento de suicidio en el pasado, prodremos prevenir futuros intentos. La accesibilidad del mtodo o de los medios que se utilicen para suicidarse es otro aspecto fundamental. Es importante realizar evaluaciones peridicas del riesgo de suicidio en los nios deprimidos. Tratamiento de las tendencias suicidas. A partir de los resultados de la evaluacin, el primer paso suele ser aconsejar a los padres que se deshagan de cualquier instrumento que el nio pueda utilizar para hacerse dao. La implicacin y la colaboracin de los padres son fundamentales para garantizar la seguridad del nio. El terapeuta debe hablar detenidamente sobre sto. Debemos establecer con el nio un contrato o un acuerdo para garantizar su seguridad, el contrato debe ser especfico e incluir estrategias alternativas de resolucin de problemas. Y debemos procesarlo con el nio para asegurar que se comprometa realmente a no hacerse dao. Podemos pedirle al nio que lo escriba. El contrato debera incluir cosas como telfonos de urgencias, nombres de las personas con las que el nio puede hablar, y los motivos del nio para no hacerse dao. Podemos preguntar cosas como: Qu te impedira romper el contrato? El suicidio suele ser una estrategia equivocada de resolucin de problemas, afrontamiento, o huida por lo que es importante generar alternativas. Debemos trabajar con el nio y con sus padres para elaborar una lista de estrategias alternativas de resolucin de problemas. Trabajar con las ideas y las distorsiones que subyacen a las tendencias suicidas tambin puede ser util para detectar y corregir pensamientos inadecuados. La proyeccin temporal es una intervencin que puede ser muy til. stos nios tienen un sentido del tiempo limitado y encorazado. Su desesperacin no les deja ver que las cosas cambian con el tiempo. La proyeccin temporal amplia su imagen del futuro hacindoles predecir como cambiaran sus sentimientos, sus emociones y los acontecimientos en un da, una semana, un mes, un ao o cualquier periodo temporal. La idea es hacerles ver que el suicidio es una solucin permanente a un problema temporal. Tambin puede ser til evaluar la exactitud de los pensamientos del nio que le llevan a desear la muerte. Los nios deprimidos suelen pensar que las cosas no van a mejorar nunca. Debemos ayudarle a identificar objetivamente la naturaleza temporal de sus emociones depresivas cuestionando su pensamiento distorsionado de que siempre deseaba la muerte.

El deseo de muerte tambin puede ser una consecuencia de la desesperacin ante la ira. Trevor, un chico de 16 aos profundamente deprimido, utilizaba sus tendencias suicidas para manifestar su ira. Siempre que se enfadaba les deca a sus padres que iba a suicidarse. Ayudamos a encontrar alternativas de resolucin de problemas (Qu otras cosas puedes decirles a tus padres cuando te enojas?, De que otro modo le podras decir lo mal que te sents?). Es importante asegurarse que los padres entiendan la gravedad de las tendencias suicidas de su hijo. A los padres suele costarles tomarse en serio las amenazas de suicidio de sus hijos, mas si son pequeos. Si el nio encuentra que sus amenazas son ignoradas o provocan reacciones negativas, puede ver reforzada su creencia de que nadie se preocupa por l, exacerbando sus ideas de suicidio. Y puede llegar, incluso, a usar mtodos drsticos (como hacerse dao realmente). Si no le podemos garantizar al nio, con todo esto, un nivel razonable de seguridad, debemos plantearnos su ingreso hospitalario. Intervenciones conductuales en la depresin. PROGRAMACION DE ACTIVIDADES AGRADABLES: es un buen antdoto contra la anhedonia, la fatiga y el aislamiento social. como terapeutas tenemos que tomarnos el tiempo de explorar cuales pueden ser esas actividades placenteras: Qu hacas para divertirte antes de estar deprimido? Debemos establecer durante cunto tiempo va a hacer la actividad el nio, con qu frecuencia y cmo va a acordarse de hacerla. Hacer un horario de imgenes: se lo ayuda al nio a hacer un calendario semanal con fotografas recortadas de revistas o con los dibujos del nio sobre las actividades escogidas, colocndolos en los das que correspondan. Este proceso permite al nio hacer prcticas con la actividad y constituye un primer paso para terminarla en casa de manera independiente. Un proceso divertido que ya activa por si mismo la conducta. Asegurndonos que los nios pueden iniciar solos las actividades que ellos mismo pueden controlar. Sin embargo, es fundamental hacer que los padres participen en el tratamiento , por lo que podemos pedirles que realicen actividades con el nio entre las sesiones. Los adolescentes tienen mas independencia que los nios pequeos, lo que les da una mayor capacidad para realizar actividades programadas sin la ayuda de sus padres. Cuando los adolescentes anticipan que no van a disfrutar con una actividad, hemos descubierto que es muy til comprobar sus predicciones. Por ejemplo se identifican los pensamientos y las emociones del cliente antes y despus de realizar la actividad. Mas adelante, se debera utilizar esa informacin para habla con el chico de la relacin que hay entre sus pensamientos automtico (siempre pierdo) y su tristeza. Las emociones que acompaan a la depresin son temporales y pueden cambiar. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES: Iniciar interacciones sociales constituye un desafi para los nios deprimidos. Enseando las habilidades sociales podemos darles las habilidades y la seguridad que necesitan para iniciar interacciones con otros nios de su edad. Debemos tener siempre en cuenta cuales son las conductas que corresponden a nivel de desarrollo del nio. Los pequeos que carecen de las habilidades, despiertan en sus interacciones el rechazo de los dems, agudizando de este modo su sintomatologa depresiva. Estas experiencias refuerzan las creencias en que se minusvaloran a si mismos y provocan un mayor aislamiento social. Debemos ensearles a hacer preguntas a responder a las preguntas que es hagan y a compartir sus intereses con los otros. Habilidades como ser asertivo, mantener el contacto ocular, tener una expresin facial adecuada, hacer cumplidos, mantener una conversacin, solucionar conflictos y pedirle al otro que deje de comportase de un modo que nos molesta, son las que suelen ensearse. Estas habilidades pueden ensearse utilizando instrucciones directas, tcnicas de modelado o role playing, y libros de historias o tcnicas narrativas. Los grupos permiten practicar en un entorno real seguro, y se presentan de manera natural a la identificacin y la prctica de habilidades sociales. Ofrecen a los pequeos la posibilidad de observar modelos y de recibir retroalimentacin sobre sus habilidades. Con los nios mas pequeos, instrucciones mas concretas y practica de habilidades. RESOLUCIN DE PROBLEMAS: Su desesperanza y su dificultad para tomar decisiones pueden hacer que la resolucin de problemas para los nios deprimidos les parezca una tarea insuperable. Los pensamientos disfuncionales pueden interferir con su capacidad para resolver problemas o para implementar las soluciones que identifican. Las ideas de que no

van a ser capaces de solucionar el problema o de que van a fracasar son ejemplos de creencias disfuncionales habituales. Una estrategia til es distanciarlos de la situacin: solemos hacerles asumir el papel de un hroe o un modelo de rol, y preguntarles como resolvera esa persona el problema. De este modo conseguimos que generen mas ideas. El nio deprimido normalmente solo ve una solucin a s problema y esta suele tener resultados negativos. Enseando habilidades que permitan generar soluciones alternativas podemos mejorar los resultados del nio. Automonitorizacion: La identificacin de pensamientos y emociones abre el camino a las tcnicas autoinstruccionales y de anlisis racional. Los nios deprimidos pueden tener dificultades para hablar de sus emociones, algunos pueden avergonzarse de sus sentimientos. Debemos buscar las creencias que hacen que no los manifiesten (Qu podra pensar de vos si me dijeras lo que te pasa por la cabeza?). A otros nios puede preocuparles verse desbordados por la intensidad de sus emociones y pensamientos. Creen que si hablan de ellos se deprimieran an mas y no sern capaces de controlarlos. Estrategia para esto: qu temes que pueda pasar si me dices lo que te pasa por la cabeza? Ayudarlo a expresar gradualmente pequeos fragmentos de sus pensamientos y emociones para que vaya ganando confianza en sus capacidades de autocontrol. Hay nios a los que sus pensamientos depresivos les dejan agotados. En estos casos suelen ser tiles las medidas de autoinforme como el CDI: Veo que haz marcado que crees que eres horrible. Te gustara cambiar esa creencia? La incapacidad para detectar pensamientos y emociones puede tener su origen en la propia depresin. En estos pequeos, tenemos que centrarnos directamente en su pesimismo y su desesperacin (Qu puede hacer que las cosas cambien?). NOMBRAR LA DISTORCION: Es un procedimiento sencillo que prepara el nio para enfoques racionales y autoinstruccionales mas avanzados. La habilidad de poner nombre a las distorsiones puede aadirse a las tareas para casa como parte de los registros de pensamiento. Despus de registrar sus pensamientos automticos, los adolescentes pueden intentar identificar las distorsiones cognitivas que contienen. Por ejemplo ese fue un pensamiento catastrfico Enfoques autoinstruccionales Una forma divertida y creativa de ensear herramientas autoinstruccionales. El cofre del tesoro es una adaptacin de una tcnica autoinstruccional que establece una analoga entre las frases de afrontamiento olvidadas o perdidas y los tesoros de un cofre enterrado. Se dibuja o se construye un cofre del tesoro con el nio. Despus se desarrollan frases positivas de afrontamiento y se ponen en el cofre, frases como: cometer un error no tiene nada de malo, es algo normal. Entonces se le da al nio la instruccin de ir al cofre del tesoro y tomar sus frases positivas siempre que se sienta mal. El cambio de monedas: los pensamientos positivos de afrontamiento se comparan con monedas nuevas o con billetes nuevos. Por ejemplo el nio puede escribir los pensamientos negativos en trozos viejos y desgastados de papel, llevarlos a la casa de la monedapara cambiarlos, y all destruirlos y cambiarlos por billetes nuevos (pensamientos positivos de afrontamiento). La naturaleza experiencial de estas tareas permite llevar el proceso al campo de lo concreto. A los nios les ser fcil recordar la tarea de sacar de circulacin sus pensamientos viejos Tcnicas de anlisis racional. REATRIBUCION: los pasteles de responsabilidad pueden ayudar a los nios a hacerse una idea mas correcta de la responsabilidad que le corresponde y animarles a considerar explicaciones alternativas. Esta tcnica implica hacer una lista con todos los factores que pueden contribuir a que suceda un acontecimiento. Despus le nio asigna a cada factor una porcin del pastel que representa la cantidad de responsabilidad que tiene sobre el resultado final. Pizza de la retribucin: Se pueden utilizar cartulinas, lpices, y tijeras para hacer una pizza y despus se hace un men de complementos con los factores que cree que intervienen en le problema o la situacin. Despus el nio divide la pizza en trozos de diferentes tamaos para representar la cantidad de responsabilidad que atribuye a cada factor.

Los adolescentes deprimidos del mismo modo que sucede con los nios, suelen asumir responsabilidades por factores que esta fuera de su control. COMPROBACIONDE HIPOTESIS: Se realizan experimentos en los que se recogen pruebas a favor y en contra de los pensamientos automticos, se hacen observaciones y se estudian los cambios que se producen en los pensamientos y en las emociones. El objetivo de estos experimentos es contrastar las pruebas que apoyan los pensamientos automticos tales como todo el mundo en la escuela me odia; no voy a ser capaz de aprobar lengua. Podemos ensear a los nios a trabajar como detectives privados para buscar pruebas. El detective trabaja con el objetivo de descubrir la verdad y dar respuesta a la pregunta: es correcta mi suposicin? Se peden tambin realizar listas con las pruebas que apoyan las hiptesis del nio en un 100% y en otro extremo una lista de los hechos que contradicen estas hiptesis. Es importante que estas listas solo incluyan hechos y no opiniones. TECNICAS DE CONTINUUN: Las tcnicas de continuun permiten suavizar los pensamientos absolutistas de los nios. Los chicos deprimidos suelen formarse una imagen de si mismos basadas en categoras absolutistas. Por ejemplo: Greta de 12 aos crea que como las otras chicas se burlaban de su peinado y su ropa, era una completa perdedora. Para esta tcnica dibujaramos una lnea con dos extremos, en uno de ellos pondramos la etiqueta Completa ganadora y en el otro completa perdedora. A continuacin le pedimos a Greta que haga dos listas con criterios concretos que definan cada una de las etiquetas. Lo siguiente seria situar a varias personas que ella conociese en algn lugar de la lnea. Por ultimo le pedimos que se posicione ella misma en el continuun. Conclusin La terapia cognitiva ofrece una serie de intervenciones que podemos adaptar a la sintomatologa y nivel de desarrollo especficos de cada cliente. Los sntomas depresivos pueden manifestarse de diferentes maneras, en funcin del temperamento, la edad, el genero, la cultura o el nivel de desarrollo de los nios. Hay que recordar que es importante que las intervenciones sean divertidas e interesantes, especialmente si trabajamos con nios deprimidos!