ORBITOPATA TIROIDEA (FISIOPATOLOGA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO)

THYROID ORBITOPATHY (PATHOGENESIS, DIAGNOSIS AND TREATMENT) PREZ MOREIRAS JV1, COLOMA BOCKOS JE2, PRADA SNCHEZ MC2 RESUMEN Objetivo: Realizar una revisin y actualizacin acerca de los actuales enfoques diagnsticos, teraputicos y fisiopatolgicos de la orbitopata tiroidea y plantear un abordaje clnico sencillo, precoz y prctico, basado en el conocimiento de la enfermedad. Mtodos: Revisin de la literatura publicada referente a la orbitopatia tiroidea y exposicin de nuestra experiencia, casustica y manera actual de enfocar esta patologa. Resultados: La orbitopata tiroidea es una enfermedad inflamatoria orbitaria con un posible origen autoinmune y que suele asociarse a trastornos metablicos de la glndula tiroidea. Su presentacin clnica es muy variada y puede causar alteraciones significativas de la visin y de la arquitectura orbitaria, lo que se traduce en una disminucin importante de la calidad de vida de los pacientes y muchas veces provoca una severa afectacin de la personalidad. Fisiopatolgicamente su mecanismo sigue siendo incierto, pero se cree que existe un autoantgeno comn entre la glndula tiroides y los fibroblastos preadipociticos de la rbita. Afecta mayormente a mujeres y est negativamente influenciada por factores como el tabaquismo, la edad, el sexo y la raza. Conclusiones: El conocimiento clnico es esencial para el diagnstico precoz de la enfermedad, el cual ser el mejor elemento para su adecuado tratamiento. El tratamiento mdico debe ser precoz, agresivo y acorde a la fase en que se presente el paciente con el fin de evitar las graves consecuencias de la orbitopatia tiroidea. El tratamiento quirrgico deber ser lgico y ordenado, pero a su vez SUMMARY Purpose: To review and to update the current diagnostic and therapeutic approaches and the pathogenesis of thyroid orbitopathy. To propose a practical, basic and precocious approach based in the knowledge of the disorder. Methods: Literature review and exposition of our experience in the management of thyroid orbitopathy. Results: Thyroid orbitopathy is an inflammatory orbital disease that probably has an autoimmune origin and most of the time is related to systemic disorders of the thyroid gland. The disease has a variable clinical presentation and it may cause severe damage in vision and orbital architecture, therefore, producing a decrease in the patients quality of life and may also alter significantly the personal behavior. Pathogenesis of the disease is not yet fully understood, but it is widely held that there is a common autoantigen shared between the thyroid gland and the orbital adipogenic fibroblasts. Women are more likely to develop thyroid orbitopathy, and the disease is clearly affected by several factors such as smoking, age, sex and race. Conclusions: Clinical knowledge is essential for the early diagnosis of this disorder, and it is the most important factor for the proper management of the disease. The medical treatment must be initiated promptly and should be aggressive and based in the current phase of the disease, in order to avoid the severe damage that follows thyroid orbitopathy. The surgical approach must be logical and sequential, but, on the other hand, must be rapid and aggressive in order to return the patient to his/her labour, social and familiar environment (Arch Soc Esp

rpido, con el fin de devolver al paciente al entorno laboral, social y familiar. Palabras clave: Orbita, Tiroides, Enfermedad de Graves, Oftalmopata, Orbitopata.

Oftalmol 2003; 78: 407-432). Key words: Orbit, Thyroid, Graves Disease, Ophthalmopathy, Orbitopathy.

Recibido: 2/7/03. Aceptado: 20/8/03. Instituto Internacional de rbita y Oculoplstica. 1 Doctor en Medicina. 2 Licenciado en Medicina. Los autores no tienen inters comercial ni han recibido apoyo econmico alguno. Correspondencia: J. V. Prez Moreiras Cl. Eduardo Pondal, 30 - 2. planta 15702 Santiago de Compostela (A Corua) Espaa E-mail: orbita@clinicamoreiras.com

INTRODUCCIN La orbitopatia tiroidea es una enfermedad debilitante del sistema visual, caracterizada por presentar cambios de los tejidos blandos orbitarios y periorbitarios debidos a un proceso inflamatorio, o a la consecuencia del mismo, y que generalmente se relaciona con alteraciones endocrinas sistmicas de la glndula tiroides, causando una alteracin significativa en la calidad de vida de los afectados. La orbitopatia tiroidea (OT) es la primera causa de patologa orbitaria, con una incidencia que oscila entre el 50 y 60% en la consulta de un cirujano de rbita (1). Es conocida tambin con el nombre de oftalmopatia de Graves por su asociacin con la enfermedad de Graves, considerndose la manifestacin extratiroidea ms frecuente de esta enfermedad, aunque puede presentarse en pacientes sin historia pasada o presente de hipertiroidismo (eutiroideos), en pacientes hipotiroideos y en la tiroiditis de Hashimoto (2). Debido a que la enfermedad afecta la rbita en su conjunto, preferimos el termino de orbitopatia al de oftalmopatia ya que refleja mejor la concepcin actual de la patologa. La incidencia de la enfermedad de Graves (independiente de las manifestaciones orbitarias) es de 13,9 casos por 100.000 habitantes por ao en Estados Unidos (3), con predominio del sexo femenino, siendo su incidencia en mujeres de una mujer por cada 5.000 habitantes/ao y en varones de 1 por 25.000 habitantes/ao, segn algunos autores. La edad de presentacin de la orbitopatia tiroidea

presenta aparentemente un pico bimodal de incidencia, tanto en hombres como en mujeres, con grupos de edades de 40-44 aos y 6064 aos en mujeres y 45-49 aos y 65-69 aos en hombres, pero el rango de edad puede oscilar entre los 25 a 65 aos (4). La edad media de presentacin es ligeramente mayor en hombres que en mujeres. El 10-12% de los pacientes con enfermedad de Graves van a presentar signos y sntomas clnicos de OT, mientras que la gran mayora solo presentar formas subclnicas. La OT es identificada aproximadamente en un 20% de pacientes con enfermedad de Graves durante el examen fsico inicial, pero la gran mayora de pacientes presentan una forma subclnica o autolimitada de orbitopatia tiroidea. La prevalencia de estas formas leves de OT se estima que puede ser tan alta como un 80% (5). La enfermedad es por lo general bilateral (85-95%) pero puede manifestarse de manera unilateral (5-15%), aunque esto puede ser el reflejo de la asimetra con la que generalmente se presenta la orbitopatia. Solo el 5% de los pacientes presentan reactivacin de la enfermedad inflamatoria orbitaria una vez que ha remitido el episodio inicial. El 33% de los pacientes con OT reportan antecedentes familiares positivos de enfermedad tiroidea, y aproximadamente un 9% se acompaan de dermatopatia. En la gran mayora de pacientes el hipertiroidismo y la orbitopatia se presentan con un margen de tiempo de 18 meses entre ellas (6), an as, la aparicin de una de ellas puede separarse de la otra en 20 aos en algunos casos (7). Bartley no encuentra variaciones estacionales y comenta que la orbitopata aparece 6 meses antes del hipertiroidismo en el 18,5%, coinciden ambas en el 20% y se presenta en los 6 meses despus del hipertiroidismo en el 35% (8). Las formas graves de orbitopata aparecen slo en un 4-5% de pacientes, siendo ms comn su aparicin en pacientes de mayor edad, diabticos y en hombres (en los que se observa mayor incidencia de neuropata optica compresiva). Un apartado especial debe considerarse para el habito de fumar, ya que el cigarrillo esta fuertemente asociado a la enfermedad de Graves y a la orbitopatia, siendo un factor de riesgo para ambas, pero con mayor influencia sobre la OT. La proporcin de pacientes fumadores se incrementa de manera significativa cuando se estudian los pacientes con enfermedad orbitaria severa, relacionndose el cigarrillo no solo con formas ms agresivas de la enfermedad sino con menor respuesta al tratamiento y mayor tiempo de duracin. Algunos autores, pero no todos, han establecido una relacin dosis-respuesta entre el nmero de cigarrillos por da y la enfermedad orbitaria (9). La relacin cigarrillo-OT esta claramente identificada en la literatura (1,2,4-6,9,10), existiendo evidencia que demuestra la desaparicin del riesgo excesivo de padecer enfermedad severa en grandes fumadores al dejar de fumar. Como concomitante, en el caso de la enfermedad de Graves, existen suficientes evidencias para afirmar que el cigarrillo disminuye posibilidad de remisin del hipertiroidismo al tratamiento con drogas antitiroideas, y adems, incrementa el riesgo de recurrencia del hipertiroidismo (2).

Para el control del hipertiroidismo, reciben tratamiento en la Comunidad Europea con radioiodo (RI) el 85%, tiroidectoma el 14% y terapia mdica el 55%, aunque en Espaa el tratamiento ms utilizado es la tiroidectoma subtotal por considerar que influye menos sobre la progresin de la orbitopata En el centro de rbita de Santiago estudiamos en los ltimos 30 aos 1632 pacientes con patologa tiroidea, con una media de 110 casos/aos en los ltimos aos. En el apartado de ciruga hemos descomprimido 604 rbitas con una media en los ltimos aos de 85 rbitas/ao al ser centro de referencia nacional e internacional. En nuestros pacientes nos hemos encontrado con un estado sistmico de hipertiroidismo en el 88%, eutiroidismo el 6%, hipotiroidismo el 4% y tiroiditis de Hashimoto el 2%. En el esquema I observamos las variantes sistmicas que podemos encontrar durante el examen de los pacientes con enfermedad tiroidea. FISIOPATOLOGA En los ltimos aos se conoce mejor la patogenia, pero es una enfermedad de carcter autoinmune con etiologa desconocida y con un tratamiento poco satisfactorio, por lo que sigue siendo un enigma fisiopatolgico y un dilema teraputico. Esta ampliamente sostenido que se trata de una enfermedad autoinmune sin relacin directa con las alteraciones metablicas causadas por la sobreproduccin de la hormona tiroidea; esto explicara la no mejora de la enfermedad orbitaria luego de un satisfactorio control metablico, as como la presencia de OT en pacientes eutiroideos o con tiroiditis de Hashimoto. An as la evidencia del carcter inmunolgico no esta totalmente confirmada, y los niveles de anticuerpos relacionados con el agrandamiento de la glndula tiroidea y la sobreproduccin hormonal (inmunoglobulinas estimulantes del tiroides o T.S.I) no se relacionan de manera contrastada con la presencia, severidad o actividad de la orbitopatia tiroidea. La OT puede acompaarse de otras enfermedades de etiologa autoinmune como son la Miastenia Gravis, el Vitligo y la Diabetes, entre otras (tabla I).

Contrariamente a la mayora de enfermedades autoinmunes, las cuales tienden a la cronicidad y presentan episodios frecuentes e inesperados de recadas, la mayora de enfermos con OT tienden a estabilizarse y tener una remisin espontnea de la enfermedad dentro de los 18 meses del inicio de la misma (5). Es nuestra apreciacin, y la de otros autores, que el control hormonal sistmico influye en el desarrollo clnico de la orbitopatia tiroidea, Kazim, Goldberg y Smith (5) sugieren que el comportamiento clnico de la actividad inflamatoria de la orbita es particularmente sensible a los cambios de los valores sricos de tiroxina y tirotropina en pacientes jvenes. Estos mismos autores han detectado que los casos de recurrencia de la enfermedad orbitaria estn relacionados con el inicio de distiroidemia, coincidiendo con nuestras observaciones clnicas. En la orbitopata se produce aumento de volumen de los msculos extraoculares, de la grasa y del tejido conectivo. Los msculos y la grasa estn edematosos por aumento en la deposicin de glucosaminoglucanos (GAG) y de la celularidad: linfocitos T CD4+, macrfagos y linfocitos B. La hiptesis patogentica actual se basa en la actividad de linfocitos T autorreactivos que reconocen a un antgeno que comparten la glndula tiroides y la rbita. Los linfocitos T CD4+ al reconocer el antgeno segregan citoquinas para amplificar la reaccin inmunolgica activando los linfocitos T CD8+. Las citoquinas estimulan a los fibroblastos para sintetizar y segregar GAG que atraen lquido en el espacio retroorbitario para producir edema periorbitario y muscular, lo que origina proptosis. Se ha demostrado, in vitro, que la Interleukina 6 (IL-6), que se encuentra elevada en el suero de pacientes con enfermedad de Graves, es capaz de aumentar la expresion de receptores de TSH en los fibroblastos preadipociticos (11), siendo este receptor el autoantigeno responsable del hipertiroidismo en la enfermedad de Graves y el posible autoantigeno comn entre la rbita y la glndula tiroides. Esta sobre expresin del receptor de TSH ayudara a perpetuar el mecanismo inflamatorio en la orbita. La reaccin inmunolgica de la orbitopatia tiroidea es una reaccin de tipo II y tiene la caracterstica de ser una respuesta de tipo celular en sus fases iniciales, la cual desaparece para dar paso a una reaccin de tipo humoral en los estadios ms avanzados de la enfermedad. La clula diana de la respuesta autoinmune en la OT permanece an desconocida, pero estudios recientes se orientan hacia el fibroblasto preadipocitico que puede diferenciarse en adipocito bajo estimulacin, lo que aumenta el volumen del tejido graso de la rbita observado en la OT. Se ha observado que esta clula no solo muestra receptores de TSH sino que adems es capaz, ante estimulacin, de incrementar el nmero de estos receptores. Sabemos que las clulas afectadas son los fibroblastos, adipocitos y miocitos, aunque hoy en da esta prcticamente descartado que el miocito sea la clula diana. En los msculos extraoculares existen estructuras anlogas al tejido conectivo o septos fibrosos que sostienen el tejido adiposo orbitario, este tejido en forma de endomisio, perimisio y epimisio parecen ser los sitios involucrados en la fibrosis y cicatrizacin que se produce en la OT y que es responsable del estrabismo restrictivo (fig. 1). Debido a que las fibras musculares estn relativamente respetadas en la OT, se sugiere que es el tejido conectivo del msculo (de las mismas caractersticas

del tejido conectivo graso orbitario) y no las fibras del msculo extraocular, el tejido diana de la enfermedad (5) con afectacin mscular. La inflamacin que se produce en los tejidos orbitarios (grasa y msculo) aumenta el edema y se traduce de manera clnica generando malestar, sensacin de presin en la rbita, lagrimeo, escozor, inyeccin palpebral y conjuntival. La evolucin de todo este proceso produce exoftalmos, alteracin de la motilidad, fibrosis, congestin venosa, compresin en el pex, e inclusive, neuropata.

Fig. 1. Fibrosis endomisial (-) en msculo recto inferior. Tricrmico de Masson x 300.
La produccin de GAG y de colgeno se ve incrementada cuando los fibroblastos son sometidos a un medio con baja tensin de oxigeno segn estudios realizados en cultivos celulares. La expansin del tejido orbitario que causa disminucin del flujo venoso, as como las condiciones inflamatorias conllevan a crear un medio isqumico, con baja tensin de oxigeno, que perpetua la inflamacin. Se ha sugerido, aunque no demostrado, que la influencia negativa del cigarrillo sobre la orbitopatia tiroidea pueda deberse, entre otras cosas, a la disminucin de la tensin de oxigeno en los tejidos orbitarios de los pacientes fumadores. Cultivos de fibroblastos orbitarios provenientes de pacientes con enfermedad de Graves, han demostrado que la nicotina y el alquitrn que forman parte de los componentes de los cigarrillos, en combinacin con interfern gamma, son capaces de aumentar la expresin de antigenos de histocompatibilidad (HLA-DR) en los fibroblastos, lo cual permite a estas clulas cumplir un rol como clulas presentadoras de antigenos, lo que podria ser uno de los mecanismos moleculares que relacionan el consumo de cigarrillos con una mayor gravedad de los pacientes con OT (12). A diferencia de otras regiones del cuerpo, el tejido conectivo de la orbita contiene fibroblastos derivados de la cresta neural, aunque este dato an no esta del todo comprendido, es importante recalcar que las

clulas derivadas de la cresta neural poseen la particularidad de tener un alto grado de plasticidad fenotpica (13). La expansin del tejido graso orbitario y periorbitario que se observa en los pacientes afectados con OT puede deberse a la diferenciacin de los fibroblastos orbitarios con potencial adipognico despus de su exposicin a un entorno alterado de citoquinas y agentes inflamatorios durante el desarrollo de la enfermedad. Se ha sugerido que la perdida del potencial adipognico con la edad puede ser la explicacin a la diferencia entre la presentacin clnica de la OT en pacientes jvenes y los de mayor edad. En pacientes ms jvenes existe una mayor expansin del tejido graso, mientras que en individuos mayores, donde predominaran los fibroblastos sin potencial adipognico, la enfermedad estar marcada por una mayor fibrosis de los tejidos, en vez de la expansin grasa observada en los ms jvenes (5). Con el paso del tiempo se observa la aparicin de atrofia y la presencia de tejido graso entre las fibras musculares. En resumen, la OT es un desorden autoinmune desconocido, en el que el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves est producido por la interaccin de las inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSI) con los receptores de TSH, en donde se sugiere que la presencia de un autoantgeno comn a la glndula tiroidea y a los tejidos orbitarios sera el causante de los cambios inflamatorios producidos en la orbita. Existen factores que favorecen su aparicin y evolucin: genticos, tabaquismo, tratamiento con iodo radiactivo, etc. Bajo un mecanismo fisiopatolgico complejo, aparece edema en las reas peribulbares y retrobulbares, afectando a los tejidos conjuntivo, adiposo y muscular. Existe infiltracin de linfocitos T, B, macrfagos y mastocitos que producen alteraciones en la arquitectura muscular con su consiguiente desestructuracin progresiva que evoluciona hacia la atrofia. La infiltracin linfomonocitaria en el tejido conectivo da lugar a que los fibroblastos activados segreguen GAG, favoreciendo as el edema. Como resultado final se produce una expansin del tejido graso y una restriccin en los msculos que limita y reduce la motilidad. Se aumenta la presin retrobulbar induciendo exoftalmos, alteracin del drenaje venoso, presin sobre le nervio ptico con posible neuropata (defectos en el campo visual y alteracin de visin de colores), edema periorbitario, congestin conjuntival (quemosis), alteracin en los msculos extraoculares con diplopa y limitacin del movimiento. La fibrosis acta tambin sobre los prpados limitando la motilidad y causando retraccin, que junto con el exoftalmos puede llevar a producir queratopata por exposicin. Los linfocitos T infiltran los tejidos orbitarios en la fase incipiente y en la fase activa de la enfermedad produciendo los cambios inflamatorios iniciales, para luego dar paso a una reaccin de tipo humoral, por lo que se reconocen dos fases inmunolgicas en la enfermedad. HISTOPATOLOGA En la fase inicial, los tejidos orbitarios, especialmente el msculo y el tejido adiposo, presentan marcado edema (fig. 2). Las fibras de colgeno se encuentran separadas por un fluido que muestra metacromasia con el azul de toluidina y leve positividad al cido peridico de Schiff (PAS+). En estudios experimentales de orbitopatias y mixedema se ha comprobado la existencia de cido hialurnico, el

cual aumenta la presin osmtica, lo que da lugar a una acumulacin de agua en los tejidos.

Fig. 2. Msculo recto medio con edema intersticial (-) y leve infiltrado linfoplasmocitario. H & E x 300.
El infiltrado inflamatorio existente en los tejidos extraoculares consiste principalmente en linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos. Indudablemente, el infiltrado de linfocitos establece y perpeta el proceso autoinmune. Los linfocitos predominantes son linfocitos T, incluyendo subpoblaciones CD4+ y CD8+, aunque pueden observarse tambin linfocitos B. El infiltrado rodea preferentemente las fibras musculares estriadas, dispuestas a veces en cmulos (fig. 3) pero no suelen formar folculos linfoides con centros claros germinales, como sucede en pacientes con enfermedad inflamatoria idiopatica. La glndula lagrimal muestra moderada infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas, con edema intersticial pero no con fibrosis. Los tendones de los msculos y las meninges del nervio ptico no suelen estar afectados.

Fig. 3. Infiltrado inflamatorio en msculo recto inferior dispuesto en cmulos (-) y de manera difusa. H & E x 60.
En la observacin macroscpica, los msculos extraoculares pueden aumentar de 2 a 8 veces su tamao, son de color rojo oscuro, estn edematosos y su consistencia es ms dura. Despus de estudios pticos y ultraestructurales, la mayora de las fibras musculares muestran apariencia normal con una intensa proliferacin de fibroblastos perimisiales e infiltracin inflamatoria. Sin embargo, en algunos casos se han podido demostrar cambios degenerativos o regenerativos. Los tabiques conjuntivos que rodean los lbulos de tejido adiposo se encuentran engrosados, pudindose observar a este nivel focos de clulas inflamatorias (linfocitos, clulas plasmticas y ocasionales neutrofilos polinucleares), aunque esto suele ser ms evidente en los msculos extraoculares. En el material quirrgico orbitario estudiado bajo microscopa de luz se puede observar infiltracin grasa y fibrosis en el msculo de Mller, as como tambin infiltracin de mastocitos. Estudios recientes demuestran, contrariamente a otros reportes, que el msculo de Mller se ve envuelto en el proceso de inflamacin y fibrosis que caracteriza a la OT (14), por lo que la retraccin palpebral no sera solamente producto de la estimulacin simptica. Cockerham no hay infiltracin linfoctica ni edema intersticial en 23 especimenes de pacientes con OT, encontrando a la inmunohistoquimica antgeno comn de leucocitos (lo que evidencia inflamacin) y a la microscopia electrnica demostr fibrosis, mastocitos, y abundantes clulas de Mller en estado contrctil. SIGNOS CLNICOS, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO PRECOZ

En la OT la clnica del paciente es fiel reflejo de la fisiopatologa de la enfermedad. Un adecuado conocimiento de esta nos orientar acerca de los signos y sntomas que debemos observar, pero ms importante an, nos har reconocerlos de la manera ms precoz posible, permitiendo un rpido abordaje teraputico en el momento preciso en que la enfermedad responde bien a la medicacin, e incluso, nos permite la prevencin de la misma. El diagnstico precoz, tanto oftalmolgico como endocrino, y la prevencin de la enfermedad son la clave para el satisfactorio tratamiento del paciente y para evitar las secuelas fsicas y psicolgicas que de ella se derivan. Debemos de considerar la ciruga rehabilitadora como un fracaso en el diagnostico precoz y en el tratamiento de la orbitopatia tiroidea.

Signos y sntomas palpebrales La retraccin es el signo cardinal de afectacin palpebral, caractersticamente es ms acentuada en el 1/3 externo o temporal del prpado superior, es uno de los signos ms precoces en aparecer en la OT y es causa frecuente de la primera consulta o de preocupacin del paciente. Se presenta tanto en el prpado superior como en el inferior, pero es en el primero donde suele llamar ms la atencin del paciente. En el prpado superior, la zona de limbo corneal superior (hora 12) que normalmente esta cubierta 1 mm por el prpado, queda al descubierto dejando expuesta la esclera. El mecanismo es mixto: por un lado existe hipertona simptica del msculo de Mller, y por otro, fibrosis y adherencias en los retractores palpebrales. La fibrosis del elevador da lugar a una excursin palpebral en resorte y una asinergia en la mirada inferior (conocido en ingls como lid lag) (fig. 4). En la retraccin palpebral superior debe tenerse en cuenta la hiperfuncin del complejo recto superior-msculo elevador secundaria a la fibrosis del recto inferior, ya que en algunas ocasiones existir una aparente retraccin en posicin primaria de mirada que se resolver al realizar la retroinsercin quirrgica del msculo recto inferior (fig. 5). Lo anterior se explica debido a que la fibrosis del recto inferior desva la mirada hacia abajo obligando al paciente a elevar los ojos para mantenerlos en posicin primaria con lo que el complejo elevador del prpado superior (EPS) se contrae, produciendo la retraccin del prpado superior. La retraccin palpebral suele persistir durante aos, estabilizndose o en algunos casos mejorar lentamente, desapareciendo, o incluso, en muy raras ocasiones evolucionando hacia la ptosis palpebral (por atrofia de las fibras) despus de 10-15 aos, como es el caso de algunos de nuestros pacientes. La retraccin pequea (1-2 mm) puede desaparecer a los 2-3 aos en el 50% de los pacientes tratados de hipertiroidismo. En casos de severa proptosis, puede producirse la desinsercin de la aponeurosis del elevador, apareciendo ptosis del prpado. Esto plantea un interesante diagnstico diferencial con la ptosis de la miastenia grave, proceso autoinmune no pocas veces asociado a la enfermedad de Graves.

Fig. 4. Retraccin palpebral superior en OI. Coexiste fibrosis del recto inferior con una retraccin palpebral verdadera, que se comprueba en mirada inferior, ya que el prpado no desciende con la mirada produciendo el llamado "lid lag".

Fig. 5. Retraccin palpebral superior secundaria a fibrosis de los rectos inferiores. En la mirada inferior los prpados tienen una excursin normal, lo que significa que la retraccin superior no es causada por el complejo elevador del prpado superior.

La retraccin palpebral inferior es un signo que es notado con menor frecuencia por el paciente. Se producen las mismas alteraciones del prpado superior, pero los cambios son menos intensos por las caractersticas anatmicas del mismo. La retraccin palpebral inferior esta principalmente producida por un mecanismo mecnico, debido al exoftalmos y al aumento del volumen graso, el prpado por gravedad tiende a retraerse (fig. 6), lo que explica la disminucin del mismo luego de ciruga de descompresin y lipectomia. En casos de retracciones importantes se puede observar entropin del prpado inferior, lo que sumado a la exposicin causada por la proptosis y la retraccin palpebral superior puede empeorar la integridad de la superficie ocular.

Fig. 6. Retraccin palpebral inferior con exposicin escleral. Se observa el factor mecnico ejercido por el exoftalmos sobre el prpado inferior, siendo mayor en OD que en OI, lo que origina una retraccin de 6 mm en OD y de 4 mm en OI.Orbitopata con signos de actividad inflamatoria.
Los cambios inflamatorios que se producen en los prpados son indicadores muy importantes de la actividad de la enfermedad (y por ende del diagnostico precoz). Los pacientes suelen presentar edema palpebral periorbitario que es ms acentuado en horas de la maana, lo que algunas veces puede ser confundido con una reaccin alrgica por el oftalmlogo inexperto, aunque el paciente tiroideo no presenta reaccin folicular conjuntival y adems tiene otros signos asociados como molestias en la lectura, astenopia, e incluso manifestaciones sistmicas de hipertiroidismo. El grado de edema puede no corresponder con el grado de exoftalmos ni con la retraccin palpebral, pudiendo aparecer todos estos signos o solo uno de ellos, generalmente estn presentes todos ellos pero con diferente grado de afectacin. Durante la fase inflamatoria activa se observa hiperemia palpebral, la cual debe buscarse en la zona preseptal para ser

representativa de enfermedad tiroidea, ya que es comn encontrar hiperemia en el borde palpebral y la zona pretarsal (cerca del margen) en pacientes normales o con blefaritis. El aumento del tejido graso que se produce en la rbita tambin se evidencia en la regin periorbitaria y palpebral, segn algunos autores como Rootman no solo existe un aumento del volumen graso sino tambin una redistribucin de la misma. De esta manera no slo apreciamos un aumento de la grasa preseptal de los prpados inferiores y superiores sino que es muy caracterstico de los pacientes con OT una hipertrofia de la grasa suborbicular de la regin subciliar del prpado superior, en especial en el rea temporal (fig. 7), lo que debe ser tenido muy en cuenta a la hora de la rehabilitacin quirrgica de estos pacientes. Ms all de los cambios grasos periorbitarios, es nuestra impresin clnica, y la de otros autores como Rootman y Goldberg, que el aumento de tejido graso tambin se produce en los paquetes grasos premalares, lo que produce ese discreto cambio morfolgico que se observa en la fascie de los pacientes con OT, y que ha sido atribuido al uso prolongado de cortisona.

Fig. 7. Marcado engrosamiento de la grasa suborbicular (SOOF) de la regin subciliar temporal superior. Orbitopata sin actividad inflamatoria evidente.
Exoftalmos Es el signo ms universalmente conocido en la orbitopata de Graves y utilizado incluso por algunos autores para la evaluacin de los resultados quirrgicos (15). Sin embargo, con frecuencia es poco o nada aparente (slo el 40-65% de los enfermos presentan exoftalma). En la medicin de la proptosis influyen muchas variables, como son las diferencias anatmicas y raciales (el exoftalmos es mayor en pacientes negros) el sistema de medicin (nosotros utilizamos el exoftalmmetro

de Hertel) y la variabilidad segn el examinador. Estadsticamente se considera normal una medicin igual o inferior a 18-19 mm (pacientes caucsicos) y clnicamente significativa una diferencia entre ambos ojos mayor de 2 mm. En algunos casos puede observarse seudoexoftalmos como en las craneosinostosis, ptisis bulbi del ojo adelfo, miopa magna anisometrpica, etc. El exoftalmos suele ser axial y bilateral (85-90% de los casos), aunque generalmente asimtrico. No son raros los desplazamientos del globo en el eje vertical u horizontal cuando existe engrosamiento particularmente intenso de algn msculo extraocular, con el consiguiente efecto masa. La asimetra es mucho ms marcada si existe una asimetra tambin en la retraccin palpebral, simulando ms exoftalmos el ojo con mayor retraccin. La proptosis se produce por un conflicto de espacio en la cavidad orbitaria, que al ser un espacio cerrado slo permite el desplazamiento de sus contenidos hacia la pared anterior (septum y prpados) que es la pared ms dbil (fig. 8). El conflicto de espacio se produce por el aumento de volumen del tejido graso, de los msculos extraoculares y de la glndula lagrimal por la infiltracin de clulas inflamatorias (linfocitos, clulas plasmticas y mucopolisacridos, que son muy hidrfilos), as como por el trastorno mecnico de retorno venoso, con el consiguiente edema en el territorio de las venas oftlmicas por un doble mecanismo: aumento de la presin hidrosttica por el efecto masa de todas estas estructuras hipertrofiadas, e hidrofilia de los mucopolisacridos y protenas del infiltrado, y en caso de la vena oftalmica inferior tambin puede existir una compresin de esta contra el canal infraorbitario por el msculo orbitario de Mller (5). La maniobra de retropulsin ocular varia dependiendo ms del engrosamiento muscular del tercio posterior del cono que del grado de exoftalma (indica aumento de volumen en los msculos cuando es difcil la retropulsin), si la exoftalma es por aumento de grasa, al presionar sobre el globo sta ultima se hernia hacia los septos palpebrales permitiendo un fcil desplazamiento posterior del globo. El aumento de volumen de la rbita crea la sensacin de presin que tienen algunos pacientes y en caso de afectacin de los msculos puede existir dolor, generalmente al movimiento. La exoftalmia tiende a permanecer sin cambios durante muchos aos.

Fig. 8. Exoftalmos de 29 mm, presentaba luxacin espontnea en mirada superior al quedar el ecuador del globo por detrs del prpado inferior. Actividad inflamatoria evidente.

Restriccin de la motilidad Clsicamente la afectacin de los msculos extraoculares se caracteriza por un marcado engrosamiento del vientre muscular que respeta la insercin tendinosa escleral (fig. 9), lo que diferencia la miopatia de origen tiroideo de la segunda causa ms frecuente de engrosamiento muscular orbitario (16) que es la miositis idioptica, en donde la porcin tendinosa esta claramente afectada.

Fig. 9. Endotropa e hipotropa en OI por fibrosis de los msculos rectos inferior y medio, en un paciente con orbitopata no activa. RM, T1 donde se evidencia engrosamiento del vientre muscular sin alteracin del tendn de insercin (cuadro inferior).
El proceso inmunolgico inflamatorio, donde aparentemente juega un rol fundamental el tejido conectivo muscular (endomisio, perimisio y epimisio), produce una infiltracin celular, incremento de la permeabilida vascular y produccin de glicosaminoglicanos que conllevan a la aparicin de edema con separacin de las fibras musculares (las cuales aparecen normales al examen microscpico) y la consecuente alteracin del normal funcionamiento del msculo. Cuando la miositis originada por este proceso inflamatorio se hace crnica, puede desembocar en un cuadro de fibrosis con proliferacin de tejido conjuntivo, e incluso reemplazo del tejido muscular por tejido graso, producindose zonas de atrofia entro del msculo, este proceso conlleva al establecimiento de una miopatia restrictiva que caracteriza las fases tardas de algunos pacientes con OT. Una vez ms el entendimiento del proceso fisiopatolgico de la enfermedad nos lleva a hacer hincapi en el diagnostico precoz de la OT. Los pacientes que presentan un estadio inflamatorio temprano en el que no se han producido cambios cicatriciales ni fibrticos responden adecuadamente al tratamiento mdico, lo que permite mantener el normal funcionamiento del msculo extraocular; contrariamente a los pacientes en fases crnicas o tardas de la enfermedad, en los cuales solo nos queda la difcil y muchas veces frustrante labor de realizar ciruga rehabilitadora para conseguir la binocularidad en las principales posiciones de mirada, trabajando sobre unos msculos con funcin anormal.

Cuando el engrosamiento es especialmente marcado en la regin posterior muscular, cerca del anillo de Zinn, la retropulsin del globo es ms patolgica y existe un mayor riesgo de presentar neuropata ptica (por compresin sobre el nervio ptico), que suele manifestarse con exoftalmos de grado moderado, lo que tambin se conoce como sndrome compresivo del pex, que causa neuropata en un 6-7% de los pacientes. Los pacientes con neuropata ptica presentan alteraciones en el campo visual, las cuales pueden ser muy variables, adems presentan alteraciones en la percepcin de los colores, reflejo pupilar aferente, cambios en los potenciales visuales evocados y al examen del fondo de ojo el nervio ptico puede verse normal o presentar hiperemia o discreto borramiento de los bordes de la papila. La presencia de neuropata ptica es indicativa de una rpida intervencin teraputica que incluye la descompresin quirrgica del tercio posterior de la rbita (apex). Clnicamente el sntoma ms precoz de alteracin muscular es la incapacidad, por parte del paciente, de mantener la lectura por tiempos prolongados, con fatiga y disconfort. Los pacientes reportan visin borrosa y dificultad de enfocar al realizar los movimientos oculares, no siendo concientes de la presencia de diplopa, interpretndola como visin difusa. Los sntomas tempranos se acentan de mayor manera en momentos del da cuando el edema es mayor (por las maanas) y cuando el individuo tiende a usar los msculos verticales (que suelen estar ms afectados), como es el caso de estar acostado en cama, dicha sintomatologa va mejorando a lo largo del da. Al ir progresando la enfermedad, el cuadro clnico tiende a empeorar, la restriccin de la motilidad aumenta y se acompaa de dolor en los movimientos o sensacin de presin. El individuo es conciente de la diplopa, la cual inicialmente es en las primeras horas del da y en posiciones extremas de mirada, hasta que progresa y se hace permanente al ser los msculos son menos distensibles (fig. 10). Los cuadros extremos pueden producir oftalmoplegia o marcadas restricciones de la motilidad con el consiguiente incremento de la posibilidad de presentar neuropata ptica.

Fig. 10. Estrabismo restrictivo. Marcada restriccin de la mirada superior, OD es incapaz de elevarse y OI alcanza menos de 5. En el recuadro inferior se observa la posicin compensadora de la cabeza para evitar la diplopa.
Al examen fsico el paciente presenta hiperemia subconjuntival en la zona de insercin de los msculos rectos. A medida que la enfermedad progresa y los msculos pierden su elasticidad se produce rigidez de los mismos durante los test de duccin forzada. El grado en que se eleva la presin intraocular (PIO) durante el movimiento de los msculos se correlaciona con el grado de afectacin, considerndose una elevacin de ms de 4 mmHg en la PIO como positiva para una restriccin asociada a enfermedad tiroidea. En los sujetos normales este incremento raramente supera los 2 mmHg. En un estudio sobre 88 pacientes con patologa tiroidea, hemos encontrado una correlacin positiva entre el gradiente de presin intraocular (test de Braley) y el grado de afectacin orbitaria, lo que nos demuestra que a mayor severidad de la orbitopatia hay mayor restriccin muscular que origina mayores incrementos tensionales en las ducciones opuestas al msculo afecto. Consideramos, al igual que otros autores, que aumentos mayores de 9 mmHg se correlacionan con neuropata ptica. La primera persona que public esta relacin entre la PIO y la motilidad ocular en pacientes con orbitopatia tiroidea fue Alson Braley en 1953. Una manera prctica de medir la motilidad ocular en el paciente es a travs del reflejo de una linterna sobre la superficie anterior del ojo, utilizando los principios del test de Hirschberg se miden los grados de movimiento durante las ducciones oculares: 15 de movimientos en el borde pupilar, 30 en la mitad del iris y 45 en el limbo corneal. El uso de prismas para determinar el grado de estrabismo tiene un valor fundamental tanto diagnostico como teraputico. Los test de pantalla de Hess son tambin de utilidad para documentar el progreso de la binocularidad del paciente, en especial, durante el tratamiento quirrgico.

Los msculos ms afectados clnicamente son el recto inferior (60%), sobre todo en pacientes de edad, y el recto medio (50%), por lo que en la clnica es frecuente la desviacin hacia abajo y hacia adentro del globo ocular as como la dificultad en la mirada hacia arriba y hacia fuera. El recto superior (25%) y el recto lateral son msculos poco afectados y an con menor frecuencia los oblicuos. Autores como Cabanis y cols y Nugent y cols (17,18) demuestran en estudios de imgenes, que radiolgicamente el msculo ms afectado en frecuencia es el recto superior.

Afectacin de la glndula lagrimal La OT produce un engrosamiento de las glndulas lagrimales, las cuales se hacen palpables en su regin palpebral, no siendo infrecuente que durante las blefaroplastias superiores para la rehabilitacin quirrgica de estos pacientes nos encontremos con una ptosis o hernia glandular la cual tengamos que reparar y recolocar la misma en su posicin original sujetada al arcus marginalis. La glndula aparece mvil, de consistencia firme y no dolorosa a la presin. La infiltracin celular de la glndula lagrimal, puede en algunos casos, producir destruccin de los acinos con fibrosis y disminucin de la secrecin lagrimal, lo que puede llevar a un empeoramiento de las alteraciones de la superficie ocular, cursando en primer lugar con epifora y posteriormente evolucionar hacia un sndrome de ojo seco.

Cambios en la superficie ocular La exoftalmia, la disminucin del parpadeo espontneo, la retraccin palpebral, la quemosis y el lagoftalmos, producen una exposicin aumentada de la superficie ocular que conlleva a una desecacin de la misma que puede derivar en una queratopata por exposicin de gravedad variable, siendo inicialmente leve, cuando es una de las claves del diagnostico precoz. En las formas leves, apenas existe una fina epiteliopata puntiforme en la hemicrnea inferior (ms expuesta por el lagoftalmos nocturno) que se puede extender a la conjuntiva adyacente. Si la exposicin es mayor, la desepitelizacin corneoconjuntival se ampla al rea de la hendidura palpebral, pudiendo, en los casos ms desafortunados, ulcerarse el estroma corneal, e incluso perforarlo. La situacin se agrava cuando existe fibrosis de la glndula lagrimal con la consiguiente disminucin de la produccin del componente acuoso de la pelcula lagrimal. La queratopatia por exposicin con riesgo de perforacin ocular es uno de los motivos, junto a la neuropata ptica por compresin, para realizar una descompresin quirrgica de urgencia, ya que corre grave peligor la integridad visual del paciente. En las fases de actividad de la OT es caracterstico una hiperemia difusa de la conjuntiva, observndose adems un aumento de la vasculatura subconjuntival en el rea de insercin de los msculos extraoculares. La dificultad del retorno venoso en los territorios de las venas oftlmicas producen una acumulacin de lquido que se evidencia en forma de quemosis conjuntival, la cual puede variar en

intensidad desde ser muy discreta hasta prolapsarse ms all del borde libre palpebral (fig. 11).

Fig. 11. Quemosis marcada que sobrepasa el borde palpebral en la regin temporal. Orbitopata activa en paciente con vitligo y neuropata ptica asociada.
Clnicamente el paciente se quejan de picor, sensacin de cuerpo extrao (refiere arenillas en los ojos), epfora y fotofobia. Esto se produce por evaporacin acelerada del componente acuoso de la lgrima debido al agrandamiento de la hendidura palpebral, que puede alcanzar hasta 15-16 mm en vertical. A la orbitopata tiroidea se asocia la queratoconjuntivitis lmbica superior de Theodore, no estando clara la relacin entre ambas entidades (casual o por un mecanismo de la orbitopata an no descubierto que ocasiona alteracin local del tono vasomotor de la conjuntiva).

Cambios intraoculares Como hemos mencionado anteriormente, la presin intraocular, en los casos de compromiso muscular, sufre una elevacin tanto en posicin primaria como en los movimientos de la mirada. Este aumento de la PIO es tratada y abordada por la gran mayora de oftalmlogos como si se tratara de un glaucoma simple de ngulo abierto. Este concepto no solo es errneo clnicamente sino tambin desde el punto de vista fisiolgico. Primero tenemos que tener en cuenta que al ser el msculo recto inferior el ms afectado clnicamente, al pedir al paciente sentado en la lmpara de hendidura que mire en posicin primaria, realmente estamos obligndolo a mirar hacia arriba, ya que al haber compromiso del recto inferior el ojo suele descender y es por eso que muchos pacientes con OT inclinan la barbilla o mentn hacia arriba para evitar

la diplopa, lo que quiere decir, que realmente no estamos tomando la PIO en posicin primaria sino haciendo un test de Braley, esa medida elevada de la PIO no es la que el paciente tiene en el transcurso del da en posicin primaria. En segundo lugar, el mecanismo de elevacin de la PIO no es el del Glaucoma de ngulo abierto, y la causa de la elevacin de la PIO es por aumento de presin en la rbita y la congestin del retorno venoso en la misma. El uso de frmacos antiglaucomatosos no produce el descenso esperado de la PIO en estos pacientes, a los cuales, muchas veces, en su ya difcil entorno psicolgico se les agrega la errnea idea de que tienen un problema adicional como es el glaucoma, teniendo que poner gotas que generalmente son irritantes de la superficie ocular y que son mal toleradas por unos ojos que ya tienen esta ultima alterada. Por estos motivos el uso de medicacin antiglaucomatosa es mas bien una tranquilidad para el oftalmlogo, y no una solucin para el paciente. En la actualidad existen mecanismos de control temprano del dao de fibras nerviosas que pueden ser utilizados en estos pacientes, que deben ser observados para evitar el uso de agentes irritantes de la superficie ocular y tambin para detectar los posibles casos en que en realidad se trate de pacientes con OT y Glaucoma, y que no sea una hipertensin ocular causada por la enfermedad. Es de hacer notar que la descompresin orbitaria y la ciruga del estrabismo restrictivo disminuyen la PIO de estos pacientes. Estos cambios en la presin orbitaria deben tambin tenerse en cuenta en el momento de realizar ciruga de catarata en pacientes con OT, ya que an en fases no activas pueden presentar complicaciones intraoperatoiras por este fenmeno, y en caso de usar anestesia peribulbar o tpica, hay que tener en cuenta que no son orbitas normales y que poseen una presin aumentada. Es aconsejable el uso de diurticos durante la ciruga de cataratas. Alteraciones del nervio ptico La neuropata ptica que se produce en la orbitopata tiroidea es de tipo compresivo, aparece en el 5-7% de los pacientes con orbitopata y en los casos de mayor presin en el vrtice de la rbita. Curiosamente, no suele tratarse de pacientes con gran exoftalmia. Adems de la compresin directa del nervio en su porcin apical, contribuyen al dao del mismo el trastorno del retorno venoso, el estiramiento que sufre el nervio en la rbita al perder su trayectoria sinuosa y la hipertensin ocular. Cuando predomina la compresin apical del nervio, la papila puede presentar aspecto normal, edematosa, hiperemica o ligeramente isqumica. Las alteraciones ms precoces se producen en la esfera de la percepcin cromtica, por ser los axones que proceden de la mcula los ms sensibles al dao, clnicamente se evidencia alteracin en el reflejo pupilar aferente. La progresin de la neuropata, escotomas, atrofia-excavacin y estasis depender de la propia OT y de la situacin circulatoria previa del nervio (mayor sensibilidad a la isquemia-compresin en pacientes con antecedentes de patologa vascular). El que la neuropata ptica sea ms frecuente en pacientes con exoftalmias menores se explica por ser la proptosis una forma espontnea de descompresin orbitaria, pacientes con septos grasos

mas distensibles permiten el movimiento axial del contenido orbitario, con lo que se libera la presin en la regin orbitaria y particularmente en el apex donde se produce la compresin del nervio. Contrario a lo anterior, orbitas pequeas con septos rgidos, o con un apex pequeo con aumento importante del tamao muscular, desarrollan el llamado sndrome de hacinamiento el apex orbitario, con la consiguiente compresin y afectacin del nervio ptico. La neuropata ptica y los cambios campimtricos que esta produce son reversibles, siempre que se actu de manera rpida para evitar un dao permanente del nervio. La recuperacin de la funcin normal del nervio ptico, la percepcin cromtica, los cambios en los potenciales visuales evocados (PVE), el defecto pupilar aferente y las alteraciones campimtricas suele restablecerse en el transcurso de varios meses. En los estudios de imagen se puede observar, en casos de exoftalmias muy marcadas, un estiramiento del nervio ptico, con una deformidad en forma en V del polo posterior del globo con el vrtice en la insercin del nervio, lo cual evidencia tambin sufrimiento del nervio, en este caso, por un mecanismo distinto a la compresin, siendo tambin un criterio para una rpida intervencin teraputica. Otros cambio que pueden afectar al globo ocular, son la aparicin de hipermetropa o la presencia de pliegues retinocoroideos por compresin del polo posterior por parte de los tejidos orbitarios.

Diagnstico precoz Como ya hemos recalcado antes, lo ms importante de la clnica de la OT es reconocer los signos y sntomas que nos llevarn al diagnostico precoz de la enfermedad y evitara as el innecesario retraso del tratamiento mdico que ser la causa de las alteraciones irreversibles que se pueden presentar en esta enfermedad. Los signos y sntomas ms frecuentes y tiles para realizar el diagnostico precoz son: Signos: Edema palpebral, edema periorbitario, quemosis, hiperemia, queratopata, conjuntivitis crnica. Sntomas: Dolor o sensacin orbitaria, lagrimeo, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao, visin borrosa, dificultad de enfoque (diplopa) e incomodidad (dolor) al mover los ojos.

Clasificacin Existen muchas clasificaciones de la OT, entre ellas, la ms utilizada desde 1969 fue la de la Asociacin Americana de Tiroides (ATA), dirigida por Werner, tambin llamada NOSPECS, que actualmente tiene un inters histrico por tener poco valor en el aspecto clnico, teraputico y de pronstico. Nosotros, al igual que otros autores como Rootman, Dolman, (19) o Mourits (20) con su propuesta de clasificacin clnica de actividad (clinical activity score o CAS), preferimos clasificar la enfermedad orbitaria tiroidea en trminos de su espectro de presentacin clnica, basndonos en la presencia o no de factores inflamatorios que nos revelen la actividad de la enfermedad.

Existe una amplia difusin del termino de orbitopatia infiltrativa o no infiltrativa, tambin llamada por algunos autores enfermedad tipo 1 o tipo 2, que se basa en las diferentes formas clnicas de la enfermedad segn su mayor afectacin muscular (restriccin) o grasa. Esta forma de analizar la OT no es incorrecta, pero preferimos no utilizarla, ya que sugiere una dicotoma patognica, que no esta comprobada. Esta definicin adems presenta la OT como dos tipos de enfermedad o dos tipos rgidos de presentacin, lo que clnicamente no es correcto por el amplio abanico de presentaciones clnicas que desarrollan estos pacientes, entendiendo nosotros, que la expresin clnica de la enfermedad es producto de las caractersticas propias de cada individuo (edad, sexo, raza, etc), as como de los factores concomitantes de la enfermedad (cigarrillo, control del estado metablico, enfermedades asociadas como diabetes, etc) segn hemos descrito en la fisiopatologa de la OT. La clasificacin que utilizamos es de tipo prctico, sin tratar de explicar conceptualmente la enfermedad, sino ms bien buscando la aplicacin clnica, para una decisin teraputica en el momento de ver al paciente en la consulta. El objetivo es establecer si la enfermedad esta en una fase activa o no activa, definiendo la actividad de la enfermedad en trminos de inflamacin. Una vez determinado esto, evaluamos la severidad de la afectacin (leve, media, grave). La enfermedad no activa, no muestra signos ni sntomas de inflamacin en el momento de presentacin, es una enfermedad que ha tenido una forma larvada en su comienzo o es la evolucin de una forma activa que ha respondido al tratamiento o que ha frenado espontneamente su actividad (fig. 12).

Fig. 12. Los recuadros superiores evidencian pacientes con marcados cambios por la orbitopata tiroidea (estrabismo, exoftalmos, retraccin palpebral y redistribucin grasa) pero sin signos de actividad inflamatoria. Los recuadros

inferiores muestran dos pacientes con actividad inflamatoria evidente (quemosis, hiperemia palpebral-conjuntival, edema palpebral) adems de presentar exoftalmos, retraccin y estrabismo.
Los determinantes clnicos de actividad que utilizamos son: Inicio reciente de la OT. Inicio agudo de la enfermedad. Progresin de la enfermedad (percepcin del paciente de estar peor). Dolor o sensacin retrobulbar. Dolor a los movimientos oculares. Grado de variabilidad de los sntomas (empeoramiento matutino). Inflamacin palpebral (hiperemia, edema). Inflamacin conjuntival (hiperemia, quemosis). Progresin del exoftalmos, la retraccin y de la visin doble. Como vemos, los signos y sntomas de actividad, son en buena parte subjetivos (tambin objetivos), por lo que adems de evidenciarse clnicamente (edema, hiperemia, quemosis, exoftalmos, etc.) son percibidos por los pacientes (dolor, presin, lagrimeo, visin borrosa, diplopa, etc.), lo que nos da un arma muy valiosa para realizar el diagnostico precoz de la orbitopatia, que es el mejor determinante para la respuesta teraputica y la evolucin de la enfermedad. El endocrino, elaborando un simple cuestionario al paciente puede detectar la presencia de actividad clnica de OT en sus pacientes con enfermedad de Graves, mucho antes de que exista evidencia clnica de ella. En un estudio realizado en la unidad de orbita del Hospital General de Vancouver (6) donde se entreg un cuestionario, con preguntas basadas en exposicin ocular, proptosis, visin y estrabismo en las consultas de endocrinologa, se evidenci que se detectaban pacientes con signos clnicos de enfermedad orbitaria 8 meses antes, de lo que hubiesen sido referidos por los canales regulares. Esta experiencia demuestra que a travs de sencillos mtodos podemos hacer un diagnostico precoz eficiente y evitar las grandes deformidades y consecuencias, que an hoy, vemos en algunos pacientes con OT. Se han descrito signos paraclnicos de actividad de la enfermedad, como son: Variacin en la reflectividad de los msculos extraoculares en la ecografa modo A. Tiempo de relajacin mayor en T2 en RMN. Concentracin de glicosaminglicanos en orina o suero. Scintillografia orbitaria positiva con octreotido. Scinitllografia orbitaria positiva con Galium-67-citrato (21). Es importante la documentacin en la historia de todos estos datos, subjetivos y objetivos para de este modo establecer una base para el estudio de la progresin (mejoramiento o no) de la enfermedad, ya que es posible, aunque raro, que una enfermedad no activa se convierta en activa, de igual modo la disminucin o detencin de la

actividad nos evidenciar la correcta respuesta al tratamiento del paciente. Hay que recalcar, que si bien los signos y sntomas de la OT son caractersticos, pueden tambin semejar otra afectacin orbitaria que debemos descartar, e incluso, puede aparecer una orbitopatia inflamatoria muy semejante a la OT como signo paraneoplsico en pacientes con tumores neuroendocrinos, como fue nuestra experiencia en un caso de un paciente con un tumor retroperitoneal, cuya clnica desapareci al ser resecado el tumor, casos similares han sido descritos en la literatura (22). Una vez establecida la actividad de la enfermedad, buscamos los signos que nos hablen de severidad o grado de afectacin, en estos damos gran importancia a la funcin visual (para determinar la presencia o no de neuopatia ptica o induccin de hipermetropia), el estado de la motilidad ocular (mayor restriccin, mayor posibilidad de neuropata ptica y peor calidad de vida del paciente), la retropulsin que ser un indicador de la afeccin muscular posterior, cambios en la superficie ocular (estado corneal, evidencia de ulceracin o epiteliopatia), grado de proptosis, grado de congestin orbitaria (la quemosis es un reflejo de la incapacidad del retorno venoso) y el test de Braley. Una vez realizado un completo examen oftalmolgico, debemos tener claro el grado de afectacin orbitaria y la presencia o no de actividad de la OT, con lo que plantearemos nuestra decisin teraputica segn los hallazgos clnicos. An as es necesario el estudio paraclnico del paciente para confirmar el diagnostico y descartar otras patologas. Es importante tambin tener un adecuado conocimiento del estado metablico del paciente por lo que tenemos que tener un estrecho contacto y colaboracin con el endocrino tratante, de igual manera debemos saber las decisiones teraputicas que se van a realizar al paciente para el control de su hipertiroidismo (drogas antitiroideas, yodo radiactivo o ciruga). Es necesario recalcar que la orbitopata, en algn momento de su evolucin, siempre presenta una fase inflamatoria o de actividad (ms o menos evidente), que puede ser subclnica o no visible para el explorador (simulando un estadio no inflamatorio). En algunos casos, estas formas subclnicas persisten, esto explicara los pacientes aparentemente sin actividad y estables, pero que presentan una lenta y constante progresin en el tiempo. En nuestra experiencia de los ltimos 150 pacientes revisados, hemos encontrado que el 51,2% de ellos presentan una orbitopata no activa en el momento de la consulta, mientras que el 48,8% presenta signos de actividad, de este ltimo grupo, el 28,6% son de tipo leve, el 40,5% moderadas y el 26,2% severas. Hemos observados que en el grupo de mujeres el promedio de edad en las formas no activas es de 38 aos mientras que el grupo activo tiene un promedio de edad de 47,3 aos, y si bien esta diferencia no se da en el grupo de varones y los promedios de edad son muy similares, nos encontramos con que el promedio general de edad es mayor en hombres que en mujeres, evidenciando al factor edad como un elemento de peor pronstico. Es interesante hacer notar que en las OT, el porcentaje de incidencia en mujeres es de el 89% en las no activas, 75% en las activas leves y

76,5% de las activas moderadas, por el contrario al llegar a las formas activas severas nos encontramos que la incidencia de mujeres es de solo el 36,5%, pasando los hombres a ocupar un 63,5% en esta categora, luego de haber tenido una incidencia de 19% en la no activas, 25% en las activas leves y 23,5% en las activas moderadas, por lo que, al igual que otros autores, vemos que el sexo masculino es tambin un indicador negativo de la enfermedad. Los signos y sntomas de consulta ms frecuentes en este estudio por orden de frecuencia, fueron: exoftalmos, retraccin palpebral, algn tipo de diplopa y lagrimeo para los pacientes con enfermedad no activa y edema (hinchazn), fotofobia, lagrimeo y diplopa para los casos activos. DIAGNSTICO POR IMAGEN Ecografa La ultrasonografa es una exploracin de bajo coste econmico, sin radiacin ionizante y muy accesible al oftalmlogo, siendo un examen que practicamos de rutina a todos nuestros pacientes con OT durante el primer examen clnico. Tiene las desventajas de que requiere experiencia (es mucho ms fcil visualizar el engrosamiento muscular en TC o RMN) y de que no aporta buenas imgenes del tercio posterior de la rbita, por la prdida de respuesta ecognica que se va produciendo a travs de los tejidos (atenuacin). Permite una rpida exploracin de la rbita para descartar la presencia de otro tipo de afectacin orbitaria (miositis, tumor, etc) mostrando los cambios producidos en la grasa y msculos orbitarios. A nivel muscular se observa engrosamiento del msculo en su vientre mientras la insercin aparece normal (fig. 13). En el modo A se observan ecos de reflectividad baja, que indican inflamacin en el msculo (es un signo de actividad), esta imagen es el resultado de interfases en el msculo originadas por el edema y clulas inflamatorias al separar las fibras musculares. En los casos no activos aparecen ecos de media-alta reflectividad en el vientre muscular con una estructura irregular del msculo.

Fig. 13. Ecografa modo A y B (corte sagital). Engrosamiento del vientre muscular con tendn de insercin normal. Baja reflectividad interna en modo A (sugiere inflamacin).
Adems del engrosamiento muscular tambin se puede apreciar el incremento del volumen de grasa, que se traduce en una imagen ecogrfica orbitaria mayor de lo normal. Cuando hay aumento de grasa, se incrementa el volumen de los espacios extracnico, intraconico y preseptal, que puede manifiestarse en los modos A y B. La infiltracin celular en los tabiques conectivos de la grasa refuerza las interfases acsticas del tejido adiposo, que aparece ms heterogneo y con media-alta reflectividad. No es infrecuente encontrarnos con una glndula lagrimal de mayor tamao, o con una vena oftlmica superior ms dilatada en casos de compresin posterior (sndrome de hacinamiento del apex orbitario), en donde tambin se puede observar el ensanchamiento de las vainas del nervio (mayor presencia de lquido cefalorraqudeo) que sugiere neuropata por compresin. Se ha llegado a detectar aumento del tamao muscular en el 63% de pacientes con OT sin clnica oftalmolgica, y con mucha frecuencia, bilateralidad en las formas clnicamente unilaterales. Mc Nutt y cols. han establecido el dimetro a partir del cual deben ser considerados patolgicos cada uno de los msculos rectos: 5,2 mm para el medio, 5,1 mm para el lateral, 4,8 mm para el superior y 4,4 mm para el inferior, pero hay que tener en cuenta que estas mediciones pueden variar fcilmente con pequeos cambios en el ngulo del transductor. Tambin se considera patolgica una diferencia superior a 0,5 mm en el dimetro del mismo msculo en cada rbita.

Tomografa computarizada La tomografa computarizada (TC) revela las estructuras anatmicas de la rbita a travs del anlisis de las diferentes densidades de los tejidos orbitarios. La grasa orbitaria tiene densidad negativa (80 a 100 NHU), mientras que los msculos y el nervio ptico tienen densidad positiva (+20 a +45 NHU). Debido a esto, no es necesario utilizar habitualmente inyecciones de contraste en la exploracin del exoftalmos endocrino, ya que la grasa sirve de contraste natural de fondo a los msculos, siendo estos dos los principales tejidos afectados en la OT. La inyeccin de contraste solo nos aporta la evidencia de mayor captacin muscular por el incremento del flujo sanguneo producto de la inflamacin en los casos activos. El estudio de TC en la orbitopata tiroidea se efecta en cortes axiales cada 3-5 mm y coronales cada 5 mm, desde el prpado hasta el seno esfenoidal utilizando el plano de centrado de Salvolini-Cabanis. Los hallazgos que aparecen en la TC son caractersticos: exoftalmos, engrosamiento del vientre muscular con insercin tendinosa normal, incremento de volumen de grasa y rectificacin del nervio ptico. En algunos casos de OT aparece una imagen de efecto de masa difusa en el espacio intracnico (+20 +50 NHU) por la inflamacin subaguda en la grasa orbitaria, lo que a veces no es fcil de diferenciar con imgenes de inflamaciones inespecficas o linfomas. Los cortes axiales y coronales del apex muestran muy claramente la compresin del nervio ptico a nivel del vrtice orbitario por el engrosamiento muscular cuando existe un sndrome de hacinamiento. La TC es tambin de gran valor ya que nos proporciona el detalle seo y de los senos paranasales, imgenes de gran valor para la realizacin de los procedimientos quirrgicos de descompresin. En algunos casos, en OT de larga evolucin puede observarse el abombamiento seo de las paredes etmoidales, produciendo la llamada imagen o signo de la botella de coca-cola. Si el retorno venoso est comprometido, la vena oftlmica superior muestra un dimetro superior al normal en cortes axiales y coronales, en algunos casos, en nuestra experiencia, luego de varios aos de evolucin, el cuadro de engrosamiento de los msculos puede conducir a la atrofia de los mismos. Cuando la musculatura presenta cambios de tipo fibrticos y atrficos, generalmente en casos crnicos, es posible ver imgenes hipodensas (oscuras) dentro de la masa muscular, lo que indica la presencia de tejido graso dentro del msculo. Cuando el estudio de la rbita no est bien centrado puede aparecer una imagen de masa en el tercio posterior del msculo recto inferior que puede simular un tumor en el suelo y vrtice (fig. 14), de ah la importancia que tiene hacer sistemticamente un buen centrado utilizando el plano neuro-ocular de Cabanis.

Fig. 14. TC sin contraste. A: corte coronal, engrosamiento de los msculos rectos y oblicuos, en especial de los rectos medios e inferiores que parecen fusionarse en OI. B: corte axial, moldeamiento de la pared etmoidal OD (signo de coca-cola) por engrosamiento del recto medio, tendn normal. C: corte axial con mala tcnica, recto inferior de OD semeja una masa en el suelo de la rbita. D: corte coronal, zonas hipodensas dentro del tejido muscular, en especial en los rectos superiores de AO y el recto inferior de OI.
En nuestra experiencia, casi el 90% de los pacientes tiroideos estudiados en la TC muestran anormalidades. El 75% tienen afectacin muscular, con mayor incidencia en el recto inferior y despus en el recto interno. No es infrecuente el engrosamiento del bloque que corresponde al msculo recto superior y elevador del prpado (17-18). En un estudio efectuado por Enzmann (1979) en 116 pacientes, el msculo recto inferior apareca afectado en el 80% de los casos, el recto interno en el 75% y los rectos superior y lateral en el 50%. En menor proporcin y ms difcil de observar est el msculo oblicuo. En los exoftalmos clnicamente unilaterales, la TC mostraba signos de bilateralidad en el 50% de los casos, mientras que Trokel y Hilal (1979) encontraban un 95% de bilateralidad en pacientes con clnica unilateral. En el estudio de Van der Gaag (1996), la TC demuestra que el aumento de volumen en la rbita se debe en un 45% de los casos a los msculos, tejido conjuntivo y grasa intraorbitaria; slo a los msculos

en un 20%, a la grasa en un 28% y refleja como normales un 4%. En algunos estudios coronales de TC aparece una banda blanquecina curva hiperintensa en la proximidad de la insercin de los msculos superiores, que va desde el msculo oblicuo mayor, pasa por el elevador y se extiende hacia el recto lateral que corresponde al msculo tensor intermuscular.

Resonancia magntica (RM) Es un estudio radiolgico que no utilizamos de rutina, ya que presenta un elevado coste econmico y aporta pocas ventajas respecto a la TC en cuanto al diagnstico de la orbitopata tiroidea. Se observan los mismos hallazgos morfolgicos que en la TC, evidencindose exoftalmos, engrosamiento de los msculos con aumento de su porcin ventral, aumento del tejido graso, dilatacin de la vena oftlmica superior, aumento difuso del tamao de la glndula lagrimal y muestra las alteraciones en los dimetros de nervio ptico como dilatacin de sus vaina cuando este presenta compresin o rectificacin del mismo (fig. 15).

Fig. 15. RM. A: protnico axial, engrosamiento del vientre de ambos rectos medios. B: T2 coronal, engrosamiento muscular asimtrico con mayor afeccin de recto medio e inferior de OI. C: T1 coronal, discreto engrosamiento muscular con aumento del tejido graso. D: T2 axial, gran exoftalmos con rectificacin del nervio ptico AO.
Recientemente se ha descrito la utilidad de practicar RM en imgenes ponderadas de T2 para medir la actividad inflamatoria (el tiempo de

relajacin en T2 es ms largo, lo que sugiere el tratamiento con esteroides a dosis altas), pero su uso es ms acadmico que prctico. Con la RM se puede valorar la actividad de la enfermedad porque est relacionada con la presencia de edema o de fibrosis en los msculos. En fase activa se observa hiperseal, mayor celularidad (edema-agua), y en fase inactiva hay hiposeal (fibrosis residual). Cabanis confirma la importancia que tiene para evaluar el tratamiento con esteroides al descubrir en T1 la presencia de lesiones endomusculares precoces (reas de hiperseal en medio de la isohiposeal normal del msculo en T1, que en la evolucin se agrandan concntricamente y corresponden a edema que precede a la degeneracin grasa que a su vez camina hacia la atrofia) (17). En T2, la aparicin de zonas de hiperseal en el msculo se interpreta como una infiltracin edematosa con acumulacin de mucopolisacridos (signo de actividad inflamatoria). Tambin aporta el estudio de GemenRM, en el que analiza la grasa, exoftalmos, msculos, etmoides y nervio ptico con una valoracin de 0 a 66 segn la intensidad de los sntomas, as como la actividad. La RM tiene la desventaja de no mostrar en detalle el tejido seo, con lo que es menos til que la TC para planear y valorar las decisiones quirrgicas de tipo descompresivo, an as es el estudio de rutina indicado por algunos especialistas en orbita, para evaluar la OT; nosotros no consideramos su utilizacin necesaria de manera rutinaria porque va a mostrar la expresin de los signos y sntomas que se evidencian en la anamnesis y exploracin. TRATAMIENTO DE LA ORBITOPATA TIROIDEA En el centro de rbita hemos tratado en los ltimos 30 aos 1.632 pacientes con patologa tiroidea, con una media de 110 casos/aos en los ltimos aos. En el apartado de ciruga hemos descomprimido 604 rbitas con una media en los ltimos aos de 85 rbitas/ao, lo que nos permite apoyar nuestros enfoques teraputicos actuales en la experiencia. El tratamiento de la OT, depender fundamentalmente del estadio (activo-no activo) de la enfermedad orbitaria, de su grado de afectacin y del compromiso visual del paciente. Es importante sealar que la teraputica en estos pacientes no sigue un esquema rgido, sino que depende de la variacin individual de cada paciente, adems de verse influenciado de manera importante por el entorno social y laboral. Hay que recordar que la OT es una enfermedad limitante desde el punto de vista de la funcin visual, con alteraciones fsicas y psquicas importantes en los pacientes, por lo que el objetivo primordial es la rehabilitacin temprana de estos enfermos. El tratamiento de la OT es uno de los ejemplos mas claros donde se puede aplicar la frase de ir sin prisas pero sin pausa en un entorno donde la paciencia debe ser la primera virtud del oftalmlogo y del enfermo. Los pacientes que presentan inicialmente cambios inflamatorios mnimos o que no tienen evidencia clnica de afectacin orbitaria (fase inactiva) no requiere tratamiento especial porque en un 60 a 70% se

presenta una mejora espontnea de la enfermedad. El enunciado el anterior es el peor enemigo del especialista de rbita, ya que sugiere la errnea concepcin entre los endocrinos y los oftalmlogos generales de que la OT remite espontneamente sin tratamiento, lo que hace que an veamos grandes deformidades e inflamaciones orbitarias por ser remitidas muy tardamente. El hecho anterior nos lleva a aclarar el concepto, objetivo primordial de esta revisin, de que el mejor tratamiento de la OT es el diagnstico precoz de la enfermedad. Por lo anterior debe quedar claro que ante la mnima evidencia clnica de inflamacin, el paciente debe ser valorado por un especialista en rbita y que solo las enfermedades muy leves y sin evidencia clnica de inflamacin o actividad pueden ser tratadas con observacin, ya que si bien es cierto que la inflamacin orbitaria algn da ceder espontneamente, las consecuencias de esta sern permanentes, y en algunos casos, irreparables. En caso de orbitopatas clnicamente inactivas, con ligeros o mnimos cambios plpebro-orbitarios puede realizarse tratamiento sintomtico, segn las molestias que refiera el paciente, como puede ser: Retraccin palpebral: -bloqueantes (guanetidina) o toxina botulnica. Fotofobia, lagrimeo: Gafas de sol. Sensacin de cuerpo extrao: Lgrima artificial. Lagoftalmos: Uso de gel (oclusin nocturna). Diplopa: Prismas. Para la simplificacin clnica y teraputica de una enfermedad tan compleja como la OT, debemos puntualizar las bases del tratamiento, que deber ser la regla de oro a tener en cuenta siempre que estemos ante un paciente con esta enfermedad: Los pacientes con orbitopatia activa (en fase inflamatoria) debern ser tratados con medicacin antiinflamatoria como son: Esteroides (V.O o I.V). Radioterapia. Inmunosupresores. Los pacientes con orbitopata no activa (en fase no inflamatoria) debern ser tratados quirrgicamente (de ser necesario) segn la rehabilitacin requerida: Descompresin orbitaria. Retraccin palpebral. Estrabismo. Lipectoma periorbitaria. Blefaroplastia.

Los pacientes, independientemente de la fase en que estn (aunque generalmente suelen estar activos), que presenten compromiso importante de la funcin visual por neuropata ptica compresiva o por riesgo de perforacin corneal debern ser tratados como urgencia mdico-quirrgica:

 Agresivo tratamiento mdico. Cortisona I.V (pulsos o bolos) / Radioterapia. Descompresin orbitaria de urgencia (asociada a tratamiento mdico agresivo).

Orbitopata activa En la orbitopata tiroidea es siempre importante el control sistmico del paciente por parte del endocrino, pero lo es an ms en la fase activa de la enfermedad, para evitar los brotes o recadas clnicamente observados cuando hay episodios agudos de hiper o hipotiroidismo por un mal control, observacin clnica notada con mayor frecuencia en pacientes jvenes. Cuando la inflamacin es mnima, o incluso, si no hay evidencia clnica de ella, pero el paciente subjetivamente nos refiere sintomatologa (empeoramiento por las maanas, sensacin o dolor a la motilidad, lagrimeo, etc) se debe indicar una pauta de esteroides en dosis de 90120 mg/prednisona/da por 9-10 das y si la respuesta es positiva, seguir con reduccin progresiva del tratamiento hasta las 4-6 semanas. Algunos autores han sugerido tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) u otras drogas antiinflamatorias para estos pacientes, pero nuestra experiencia clnica desaconseja estos mtodos por ser poco eficaces y adems por la buena respuesta a los corticoides, los cuales por su corta duracin no producen alteraciones sistmicas significativas. Para los casos con mayor grado de inflamacin se debe indicar el uso de esteroides a dosis mayores para conseguir efectos no solo antiinflamatorios (interfierir en la funcin de los linfocitos T y B, a la vez de reducir los neutrfilos, macrfagos y monocitos, inhibir las citoquinas como mediadoras y actar tambin sobre los fibroblastos disminuyendo la sntesis y la secrecin de GAG) sino tambin inmunosupresores. Es importante recalcar que dosis de 60 mg de prednisona en pacientes con actividad evidente son insuficientes y de esta dosis solo obtendremos los efectos colaterales negativos de los corticoides (los cuales adems tendern a prolongarse en el tiempo) sin efectos beneficiosos para los pacientes. Para los pacientes con OT activa nos planteamos dos alternativas teraputicas de ataque, la primera es el uso oral de 120-150 mg/prednisona/da, por un mnimo de 9 das, y si la respuesta es positiva se baja la pauta progresivamente hasta 30 das, continuando si es necesario con una dosis mnima de mantenimiento por 2-3 meses. Otra alternativa son los pulsos intravenosos de 1 g/metilprednisolona/da 3 das seguidos o alternos cada 4-5 semanas en casos de marcada inflamacin. El beneficio de los pulsos I.V. de cortisona es porque se ha demostrado un efecto de linfocitolisis (6) adems del efecto de supresin de la actividad inflamatoria. Los pacientes suelen necesitar menos de tres pulsos I.V. de tratamiento, pero se pueden repetir incluso hasta 6 veces. El beneficio de esta modalidad teraputica es que se evita el efecto colateral del uso de corticoides por largo tiempo (hirsutismo, HTA, aumento de peso, lcera pptica, descalcificacin, diabetes, cataratas, enfermedad de Cushing, etc) ya que no es necesario indicar tratamiento oral luego de los pulsos (aunque algunas veces puede

hacerse), lo que lo hace ms indicado en pacientes diabticos (en los que a veces es necesario el uso de insulina durante los bolos de esteroides) que, sin embargo, suelen responder peor que los pacientes no diabticos. El mayor inconveniente es que su aplicacin requiere de un medio hospitalario (durante 4 a 5 horas) para control de los parmetros sistmicos como glicemia, tensin arterial, electrolitos y la realizacin de un electrocardiograma. En caso de pacientes con mala respuesta al tratamiento esteroideo, diabticos que necesiten su uso prolongado, enfermos con lcera gstrica o cualquier otro caso en que el uso de corticoides desee evitarse o disminuirse se puede utilizar tratamiento con drogas alternativas como: 1. Inmunosupresores: Ciclosporina (3-5mg/kg/da). Azatioprina (2 mg/kg/da). Ciclofosfamida (2 mg/kg/da). Metotrexate (20 mg/semana). 2. Tratamientos en fase de estudio: Somatostatina y anlogos. Inmunoglobulinas iv. Complementos minerales antioxidantes. Colchicina. El uso de estos medicamentos puede hacerse bien como monoterapia o como coadyuvantes de la terapia esteroidea. El mayor conocimiento fisiopatolgico de la enfermedad hace que el uso de inmunosuprosores se haga cada da ms comn y ms precoz, adems de orientar su uso hacia el tipo de medicamentos que actan sobre el grupo celular especifico involucrado en cada fase de la OT. Nuestra experiencia con el uso de inmunosupresores es muy satisfactoria, en especial el uso de ciclosporina (hasta por 6 meses), cuya funcin esta dirigida sobre los linfocitos T, lo que la hace muy efectiva en las etapas iniciales de la enfermedad cuando el mecanismo inflamatorio es de tipo celular, su efectividad disminuye en etapas tardas de la OT. Con el uso de otros inmunosupresores (Metrotexate, Azatioprina, Ciclofosfamida) hemos tenido peores resultados, siendo el ideal del tratamiento ms tardo un efectivo inmunosupresor de linfocitos B. En casos de orbitopata activa, en especial si hay compromiso muscular importante el uso de la radioterapia debe plantearse, bien sea en caso de poca respuesta al tratamiento mdico o tambin como complemento del mismo, no siendo nunca ambas modalidades excluyentes la una de la otra ni tampoco se tiene que ver a la radioterapia como un paso siguiente al uso de esteroides en todos los pacientes. La radioterapia a dosis de 20 Gy (2 Gy/da, 5 das/semana, 2 semanas) en campos oblicuos, tiene buenos resultados en la fase activa en un 70% de los casos, disminuyendo cuando se indica en fases inactivas o crnicas. Su uso disminuye o frena la actividad inflamatoria, los estudios han demostrado que acorta el periodo de actividad de esta enfermedad (5) y se ha recomendado su aplicacin en casos de neuropata ptica (incipiente). El mecanismo de accin de la

radioterapia no es bien conocido, no existe una explicacin clara para el efecto de un tratamiento local en una enfermedad sistmica. Se conoce que la radiacin tiene efectos antiinflamatorios produciendo la destruccin de la poblacin de linfocitos T, lo cual explicara parcialmente su utilidad (en especial en fases iniciales) ya que no explica el porque una nueva poblacin de linfocitos no puede repoblar la orbita. Se ha demostrado que en cultivos de fibroblastos orbitarios, estas clulas cambian la expresin de sus antgenos de superficie celular al recibir radioterapia, produciendo un fenotipo mas parecido al de los fibroblastos extraorbitarios. Alternativamente la radioterapia puede inactivar o destruir las clulas locales presentadoras de antgenos, explicando as sus efectos beneficiosos a largo plazo. ltimos reportes, cuestionan el uso y la eficacia de la radioterapia en la OT (23), an as pensamos que esta se ha ganado un lugar en el tratamiento de la enfermedad con una efectividad clnica basada en la experiencia. El hacer estudios adecuados para valorar la verdadera eficacia de este tratamiento es muy difcil ya que su indicacin no suele estar estandarizada, y sabemos que no es efectiva si no existe actividad inflamatoria evidente y es mucho menos efectiva en enfermedades crnicas. De igual modo la gran mayora de pacientes tratados con radioterapia han sido previamente o concomitantemente tratados con esteroides lo que complica an ms el objetivo anlisis de esta tcnica teraputica. Las complicaciones de la radioterapia son en la prctica clnica inexistentes, pero estn descritas (cataratas, retinopata, etc), su uso esta contraindicado en pacientes diabticos y debe evitarse en gente joven. Se puede producir un empeoramiento temporal de la inflamacin durante la radioterapia que cede espontneamente pero que puede prevenirse con esteroides (30-50 mg/da/prednisona). En fases activas de la enfermedad no hay que olvidar las medidas bsicas y sintomticas para el alivio del paciente, como son la utilizacin de lubricacin de la superficie ocular (preferiblemente sin preservativos) la buena oclusin nocturna, el uso de compresas fras en la regin periocular, etc. En algunos casos el uso de toxina botulnica para la retraccin palpebral puede ser til como medida paliativa temporal.

Orbitopata no activa Es el objetivo de esta revisin recalcar el gran valor del diagnstico precoz y por lo tanto del tratamiento temprano de esta enfermedad, para evitar las alteraciones orbitarias que produce las fase inflamatoria y que son solo susceptibles a tratamiento quirrgico, por lo que debemos considerar este ltimo como el fracaso del tratamiento de la OT. El tratamiento de la OT no activa es de tipo quirrgico-rehabilitador, no debemos pensar en la ciruga como un tratamiento cosmtico o plstico porque no lo es, los cambios perioculares y orbitarios no son producto del envejecimiento natural de los pacientes sino de un proceso mrbido que altera la anatoma normal de la orbita del paciente y coloca sus estructuras (globo ocular, prpados, grasa, etc) en lugares anatmicamente incorrectos.

Tradicionalmente se recomienda un esquema gradual y ordenado para la rehabilitacin quirrgica de los pacientes, haciendo ciruga por etapas, segn las necesidades del enfermo, de la siguiente manera: Descompresin orbitaria (sea y Grasa). Estrabismo Restrictivo. Ciruga palpebral (retraccin). Blefaroplastia-Lipectoma periorbitaria.

Hemos dicho antes que la OT tiene graves consecuencias psicolgicas y sociales, encontrndonos que muchos pacientes que llegan a la fase de rehabilitacin quirrgica han pasado por un periodo de actividad que dependiendo de la severidad y duracin ha generado, no solo deformidad orbitaria sino que ha causado un prolongado tiempo de inactividad laboral y otros trastornos en la calidad de vida del paciente. Es por esta razn, y por ser centro de referencia de pacientes fuera de nuestra comunidad, que nos hemos visto obligados a desarrollar un planteamiento quirrgico ms agresivo, que no condene al paciente a un nmero predeterminado de cirugas y que resuelva a la brevedad posible su incapacidad para desarrollar actividades productivas. La experiencia de ms de 600 rbitas descomprimidas e incontables cirugas de prpados y estrabismo nos han permitido hacer la rehabilitacin de estos pacientes en un solo paso quirrgico, con resultados satisfactorios en los ltimos 3 aos, lo que tambin nos ha motivado y obligado al diseo de tcnicas personales como en el caso de la descompresin orbitaria a travs del pliegue palpebral superior interno, con muy buenos resultados (fig. 16).

Fig. 16. Rehabilitacin quirrgica de una orbitopata no activa. Recuadro superior: pre-operatorio. Recuadro inferior: post ciruga de descompresin, lipectoma, reparo de la retraccin palpebral, blefaroplastia superior e inferior y reseccin de SOOF.
Toda la ciruga que realizamos en la rehabilitacin quirrgica del paciente con OT la hacemos a travs de microscopio (OPMI 111 de Zeiss) utilizando bistur elctrico con aguja de Colorado, variando la potencia en los modos de corte y coagulacin segn los requerimientos del tejido intervenido. Hemos aplicado el concepto de la ciruga de pequea incisin de la catarata a la ciruga orbitaria, trabajamos por pequeas incisiones en el pliegue palpebral superior que nos llevarn a espacios ms grandes, como si estuvisemos realizando la intervencin a travs de la va endoscopica. Pensamos que la magnificacin del microscopio y la utilizacin de instrumental de microciruga son imprescindibles para el cuidadoso manejo de los tejidos orbitarios. El presente de esta ciruga es la microciruga orbitaria y el futuro ms lejano deber ser a travs de navegadores que nos permitan introducir elementos por mnimas incisiones que nos den una adecuada visualizacin y expansin los tejidos orbitarios.

Descompresin orbitaria
Nuestra experiencia y aplicacin de las tcnicas quirrgicas esta ampliamente detallado en otras publicaciones (1) por lo que

limitaremos la descripcin de la tcnica quirrgica de descompresin a la que mas empleamos hoy en da. Utilizamos la tcnica personal de descompresin de la pared interna de la rbita y del suelo en su parte interna (por dentro del canal del N. Infraorbitario) por va transpalpebral, dejando la descompresin de la porcin externa del suelo y de la pared lateral para casos de gran exoftalmia donde tambin realizamos un fresado de su parte media y posterior hasta alcanzar la fosa temporal y posteriormente la duramadre. La va caruncular para descompresin media (suelo y pared interna) es una muy buena alternativa para casos en los que solo se vaya a realizar la descompresin sin otra ciruga agregada, palpebral o muscular. En el abordaje palpebral superointerno se debe utilizar un microscopio quirrgico que tenga luz coaxial (OPMI 111 de Zeiss) con lente de 250 mm para que pueda llegar a etmoides posterior. La incisin de 10-15 mm. en el mismo pliegue palpebral se hace con el bistur de Colorado n. 104 en 6-7 watts en corte para no lesionar excesivamente la piel y orbicular, accediendo directamente al compartimiento graso superointerno por dentro del msculo elevador del prpado. Se hace una incisin en el septum y lipectoma de este cuadrante cuidando no lesionar la rama de la vena oftalmica superior (V.O.S.) ni el nervio frontal, desde aqu podemos acceder a la grasa intraconica, teniendo mucho cuidado al hacer lipectoma anterior de ella, de no lesionar los ligamentos del recto medio que pueda causar fibrosis post ciruga (fig. 17). Si es necesario se puede realizar lipectomia de la mitad de la grasa palpebral superior (preaponeurtica) que va paralela y por encima del pliegue y es de color amarillo brillante en comparacin a la orbitaria intracnica que tiene color mas plido y blanquecino. Una vez concluida la lipectomia nos dirigimos hacia la pared sea superointerna para despegar la perirbita por encima del ligamento cantal interno y por detrs de la cresta lagrimal posterior. Incidimos con un periostotomo el periostio e intentamos despegarlo de la pared sea, continuando la diseccin hacia abajo y atrs en todo el etmoides lo cual se hace con facilidad, igualmente liberamos el suelo en su tercio interno. Se protege y tracciona el periostio y los elementos orbitarios (msculo recto medio y grasa) hacia fuera con una esptula para convertir este espacio virtual en real y as hacer la osteotoma de todo el etmoides con una pinza de microciruga recta de 3-4 mm de ancho hasta casi el ala menor. Al terminar la osteotoma del etmoides hacemos tambin la osteotomia del suelo hasta llegar si es posible hasta el canal infraorbitario (utilizando pinzas microquirrgicas curvas), generalmente no dejamos puente seo entre el etmoides y el suelo orbitario e incluso en muchos casos abrimos una va hacia fosa nasal para que nos sirva de drenaje en el postoperatorio y as evitar una hemorragia o hematoma en orbitario. Una vez finalizada la descompresin sea es necesario crear desgarros controlados en la perirbita para permitir que la grasa orbitaria se prolapse en el nuevo espacio formado, para esto hay muchas formas posibles, seccionando con tijera de puntas romas el periostio desde la cresta lagrimal posterior haca el canal ptico. Otra forma interesantes es la utilizada por Rootman, quien emplea un cuchillete de artroscopia de corte reverso (Arthro-Lok reverse cutting blade no. 6083, Beaver) para desgarrar la perirbita en sentido postero-anterior una vez creado un pequeo agujero en la perirbita posterior con una aguja doblada en forma de cistotomo (24). Dejamos un drenaje con un Penrose de 2-3 mm. que retiramos a las 12-24 horas, se sutura del plano muscular

orbicular con vycril 6.0 y piel con Prolene 6/0 en sutura continua que se retira a los 4-5 das. Cuando hacemos lipectomia de la grasa palpebral subciliar superior (SOOF) y/o blefaroplastia, la incisin se extiende a lo largo de todo el pliegue palpebral superior (fig. 18).

Fig. 17. Ciruga. A: Incisin en pliegue palpebral supero-interno. B: lmite entre aponeurosis y septum (flechas) y lugar de incisin del septum para lipectoma (--). C: lipectoma superointerna. D: lugar de incisin del periostio para acceder al etmoides (flechas), grasa palpebral (*).

Fig. 18. Ciruga palpebral. A: blefaroplastia, reseccin de grasa preaponeurtica. B: debilitamiento anterior del elevador. C: reseccin de SOOF. D: lipectoma.

Hemos descomprimido ms de 600 rbitas en las que las ltimas 328 se han hecho con esta tcnica personal con muy buenos resultados, con reduccin del exoftalmos entre 3 y 6,5 mm promedio. Realizando solo etmoides obtenemos reducciones de 2,7-4,25 mm, descomprimiendo etmoides y todo el suelo obtenemos entre 4 y 8 mm, que asociado a la pared lateral puede llegar a 10-11 mm. Es una tcnica que aporta excelentes resultados cosmticos al permanecer oculta la pequea cicatriz en el pliegue y que adems permite realizar ciruga del prpado superior (retraccin va anterior, blefaroplastia y lipectomia subciliar) prolongando la incisin, tambin permite trabajar sobre la conjuntiva en caso de necesidad de realizar ciruga de estrabismo en el mismo acto operatorio. La complicacin ms comn de la descompresin suele ser la aparicin de estrabismo en posicin primaria, lo que generalmente sucede en pacientes que ya tienen compromiso muscular previo y sufren una descompensacin post quirrgica. Puede existir riesgo de perdida de visin por isquemia (importante valorar la pupila durante la ciruga), hematoma post operatorio, prdida de lquido cefalorraquideo, neumo orbita e infecciones. Para complementar la descompresin del suelo, en su porcin externa, por fuera del nervio infraorbitario y dejar expuesto este nervio, utilizamos la va conjuntival inferior. Con la aguja de Colorado incidimos la conjuntiva (4-5 watts) por debajo del borde tarsal inferior evertiendo el prpado sobre un Desmarres, separamos el bloque retractores-conjuntiva del borde tarsal y lo disecamos del msculo orbicular por delante del septum inferior hasta alcanzar el reborde orbitario, si deseamos realizar lipectomia inferior palpebral podemos incidir el septum y resecar la grasa o, en algunos casos, se puede retraer el tejido graso con coagulacin (potencias de 20-25 watts) con el fin de evitar la perdida de soporte del prpado inferior que con el paso del tiempo causar una retraccin del mismo. En este momento tambin es posible la reseccin del paquete graso inferoexterno, que se comunica con la grasa intracnica entre el recto lateral y el inferior y que puede servir para aumentar el efecto descompresivo (4-5 cc grasos). Al llegar al reborde orbitario se incide el periostio y se diseca con un periostotomo para despegarlo del suelo seo, en este momento la exposicin del campo se facilita retrayendo el periostio y el globo ocular con retractores maleables ejerciendo la mnima presin posible. Una vez expuesto el suelo se fractura por fuera del canal del infraorbitario o, utilizando pinzas curvas, se continua la reseccin sea lograda a travs de la va palpebral superior (por dentro del canal) para resecar todo el suelo seo orbitario y dejar expuesto el infraorbitario (fig. 19), evitando su manipulacin excesiva, al quedar expuesta la mucosa del seno maxilar se despliega hacia el interior del seno y luego se realizan incisiones en la periorbita para permitir el prolapso del tejido orbitario al nuevo espacio creado. Es importante realizar el cierre por planos, en especial el periostio anterior para evitar retracciones palpebrales.

Fig. 19. Ciruga inferior va conjuntival. A y B: lipectoma, clara exposicin de los 3 paquetes grasos inferiores a travs del septum. C: abordaje del suelo, la flecha seala el reborde orbitario y el asterisco muestra el suelo seo de la rbita. D: la flecha seala al nervio infraorbitario que ha sido denudado luego de una completa reseccin del suelo de la rbita.

Ciruga de estrabismo restrictivo Para corregir quirrgicamente el estrabismo primario, debe transcurrir un mnimo de 4-5 semanas desde el comienzo de la diplopa y no haber cambios evidentes en el ngulo de desviacin con mnimas modificaciones en la pantalla de Weiss. La ciruga es siempre debilitante, es decir se realiza retroinsercin de los msculos la cual se puede hacer con suturas fijas, cuando el msculo no tiene capacidad de retraccin-contraccin como sucede despus de grandes descompresiones o con suturas ajustables que nos permite en el espacio de 48 horas reajustarla si no se consigue visin binocular. La decisin para hacer fija o ajustable la sutura la tomamos en el acto quirrgico una vez estudiamos la elasticidad del msculo antes y despus de seccionar la insercin en el globo, utilizando el test de duccin forzada. La ciruga debilitadora puede llegar a 10 mm en los rectos horizontales y a 8 mm en los verticales.

Retraccin palpebral El grado de retraccin palpebral superior no tiene relacin con la exoftalmia y en algunos casos esta relacionada con la fibrosis del msculo recto inferior. Empleamos habitualmente la tcnica de

debilitamiento posterior va conjuntival bajo anestesia local para obtener una mejor posicin y simetra palpebral. Se evierte el prpado sobre un Desmarres y con la aguja de colorado se separa la conjuntiva y el msculo de Mller de su insercin sobre el tarso. Como realizamos la ciruga bajo microscopio podemos sin dificultad separar el Mller de la conjuntiva y resecarlo parcial o totalmente (fig. 20). De ser insuficiente (baja 1-2 mm) debilitamos la aponeurosis del elevador, especialmente en su cuerno lateral donde genera mayor retraccin. La desinsercin de la aponeurosis y la reseccin del msculo de Mller tambin es posible por va anterior, e incluso es ms fcil para el cirujano inexperto. Durante la Mllerectomia posterior es importante evitar los orificios de salida de los ductos de la glndula lagrimal y provocar as un ojo seco. El uso de espaciadores esta reservado a casos extremos o luego de mltiples cirugas.

Fig. 20. Debilitamiento del complejo elevador por va conjuntival. A: eversin y anestesia subconjuntival. B: diseccin de la conjuntiva. C: diseccin del msculo de Mller entre la conjuntiva y el elevador. D: diseccin del tercio externo del elevador.
En el prpado inferior tambin se corrigen las retracciones palpebrales. Desinsertamos el retractor y la conjuntiva inferior despus de inyectar anestesia local en el prpado evertido sobre un Desmarres. Una vez seccionado el retractor al que va adherido la conjuntiva podemos debilitarlo y aislarlo de ella para conseguir 1-1,5 mm. de elevacin del prpado, pero si queremos mas de 2 mm. es necesario poner un espaciador entre el borde inferior del Tarso y el bloque conjuntivaretractor o fascia capsulo-palpebral. En la misma ciruga podemos hacer lipectomia de las bolsas palpebrales inferiores e incluso lipectomia de la grasa orbitaria inferior, inferoexterna en incluso por esta va abordamos el suelo orbitario para su descompresin.

Blefaroplastia-lipectoma subciliar superior

Se pueden realizar posteriormente o junto con la descompresin orbitaria al ser en gran medida causante de la gran deformidad palpebral que evidencia el paciente. Al resecar la grasa subciliar localizada entre el reborde seo superolateral y la ceja hay que tener precaucin en el tercio interno de no acercarse mucho a la escotadura del N. Supraorbitario para evitar problemas posteriores de sensibilidad, adems el problema de acumulacin de esta grasa es principalmente temporal y no requiere grandes resecciones mediales. La blefaroplastia, tanto superior como inferior siguen las tcnicas convencionales descritas, es importante recalcar que en los pacientes con OT hay que hacer una reseccin generosa en el prpado superior ya que es frecuente la formacin de un doble pliegue, en especial cuando se realiza la ciruga junto con la descompresin orbitaria. Por el contrario, hay que evitar las resecciones de piel en el prpado inferior por la fcil hipercorreccin que se puede producir, por lo general en este nos limitamos ha hacer lipectomia de los 3 bolsillos grasos. Durante la ciruga descompresiva, al hacer la lipectoma inferior, existe un paquete graso, que se comunica con la grasa intracnica, que puede ser resecado con relativa seguridad, en el rea externa del prpado y que se extiende a la orbita entre el msculo recto lateral y el inferior, esta lipectoma nos puede ayudar para aumentar un poco el efecto descompresivo. Al coagular la grasa inferior con 20-25 watts se produce una retraccin cutnea en el prpado inferior que hace innecesaria la reseccin de piel y orbicular.

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