FSTULAS ENTEROCUTANEAS POSTOPERATORIAS DE ALTO DEBITO

INTRODUCCION: Las fstulas enterocutneas representan una patologa grave que debe afrontar el cirujano durante el ejercicio de su profesin. El tratamiento puede ser extremadamente complejo y requiere de una intervencin multidiciplinaria adaptada para cada caso en particular. El 75 a 90% de estas se presentan como una complicacin postoperatoria (FECPO) con una incidencia de 0,8 a 2% de las cirugas abdominales, aunque con el aumento de la expectativa de vida y el avance de la ciruga sobre patologas ms complejas cabra esperar un incremento en su frecuencia. En 1960 Edmunds y col. informaron una mortalidad global de 43% sobre 157 pacientes fistulizados . En la actualidad la mayora de las publicaciones muestran cifras menores, que oscilan entre un 5 a 21% lo cual ciertamente implica un gran avance. Sin embargo cuando la fstula coexiste con factores agravantes tales como la sepsis, la desnutricin y el desequilibrio hidroelectroltico entre otros, la mortalidad asciende significativamente y puede superar, a veces, el 60%. A partir de la presentacin de Chapman y col. en 1964, existe consenso en aceptar que el intento de solucin quirrgica en presencia de sepsis y desnutricin resulta inconveniente, con alto porcentaje de recidivas y muertes. En la presente Unidad identificaremos las caractersticas de las fstulas en general y su forma de presentacin. Posteriormente analizaremos el manejo de las fstulas enterocutneas postoperatorias de alto flujo. Determinaremos la seleccin y oportunidad de aplicacin de los mtodos de diagnstico y tratamiento mas adecuados para este grupo que, por su mayor frecuencia y alta morbimortalidad, merece especial atencin. OBJETIVOS RED CONCEPTUAL: FISTULAS ENTEROCUTANEAS ASPECTOS GENERALES Definicin Anatoma Fisiopatologa Etiologa FISTULAS ENTEROCUTANEASN POSTOPERATORIAS Factores Predisponentes Clnica Diagnstico Evaluacin general del paciente Evaluacin local de la lesin Estudios complementarios TRATAMIENTO Manejo Tratamiento conservador Tratamiento con Sivaco Tratamiento quirrgico

ASPECTOS GENERALES : DEFINICION: Se define a la fstula como una comunicacin anormal entre dos superficies epitelizadas, es decir entre dos rganos huecos o bien entre un rgano hueco y la piel. Aunque esto denota la existencia de dos orificios y un trayecto intermedio, no siempre resulta as. Es el caso de las fstulas intestinales internas donde el trayecto suele ser inexistente o el de aquellas que se producen en una herida laparotmica, en las que existe una comunicacin de la mucosa intestinal con el exterior mediante un solo orificio. Para describir con precisin una fstula deben considerarse fundamentalmente su anatoma, su etiologa y su fisiopatologa, variables estas que de acuerdo con la forma de presentacin, pueden modificar sustancialmente el tratamiento, la evolucin y el pronstico. ANATOMIA: La FEC tiene tres componentes principales: orificio de origen, trayecto y orificio de descarga: Orificio de origen: Corresponde al orificio que produce en el tubo digestivo. El mismo puede situarse desde el esfago hasta el recto en el sentido cfalocaudal. Adems se la denomina lateral cuando no se interrumpe completamente la continuidad de la luz intestinal o terminal en el caso contrario. Orificio de descarga: Puede localizarse en otra vscera (fstula interna), en la piel(fstula externa) o en ambas (fstula mixta) Trayecto: Es la comunicacin entre ambos orificios. Se las denomina FEC superficiales o profundas segn sea la longitud mayor o menor de 2 cm, y simples o complejas de acuerdo con la forma del mismo.

Desde el punto de vista anatomopatolgico los trayectos fistulosos pueden ser de aparicin reciente (agudos) o de evolucin prolongada (crnicos). En el primer caso, la fstula no posee tejidos propios y sus paredes estn compuestas por rganos que rodean al trayecto. En su recorrido existe tejido de granulacin como se ve en los procesos inflamatorios. Se trata de una pared precaria, permeable a la filtracin de lquido entrico. Las fstulas crnicas poseen una pared propia fibrosa y difcilmente colapsable. FISIOPATOLOGIA: La aparicin de una fstula enterocutnea genera una serie de perturbaciones orgnicas mltiples que varan en cantidad y gravedad segn las caractersticas fisiopatolgicas de la misma. Estas alteraciones actan de manera sinergstica, provocan un deterioro rpido del paciente y complican cualquier intento de curacin. El grado de desequilibrio del medio interno es directamente proporcional al flujo de la fstula. Las alteraciones hidroelectrolticas comprometen principalmente los niveles de sodio, potasio, cloro, magnesio y zinc entre otros, provocando deshidratacin y severos disturbios metablicos. La prdida de nutrientes sumado a otros factores tales como la disminucin de la ingesta, el leo postoperatorio y el aumento del gasto calrico por la sepsis, genera desnutricin. Esta situacin es sumamente preocupante sobre todo en los que se presentan con un grado variable de hipoproteinemia previo al evento que provoc la fstula. Las consecuencias evolutivas son: prolongacin del leo, aumento de la probabilidad de dehiscencia de la herida, disminucin la funcin muscular y atrofia, riesgo aumentado de infecciones tanto locales como sistmicas, complicaciones crecientes relacionadas con la hospitalizacin, y por concecuencia aumento de la mortalidad. El contenido entrico que se derrama sobre la piel que rodea a la fstula provoca una dermatitis por irritacin qumica que de no poder ser controlada lleva a la destruccin parietal.

Fstula superficial con dermatitis.

La sepsis es una regla con escasas excepciones en estos pacientes. La interaccin biolgica entre las defensas orgnicas y la agresin bacteriana, originada en la extravasacin de lquido entrico, se manifiesta de diversas formas: A) infeccin peritoneal difusa (peritonitis), B) infeccin peritoneal localizada (absceso), C) infeccin de la piel y la pared abdominal, D)focalizacin extraabdominal. Otros factores como la desnutricin y la inmovilizacin prolongada agravan esta situacin de sepsis que resulta la causa mas frecuente de muerte en estos pacientes. Existe una estrecha relacin entre la aparicin de las complicaciones sistmicas y la magnitud de la prdida del contenido intestinal. Para identificarlas en este aspecto las separamos en fstulas de alto y bajo flujo segn sea el volumen excretado mayor o menor de 500ml en 24hs. luego de al menos un da de ayuno. ETIOLOGIA: La ciruga abdominal es la causa mas frecuente de las fstulas enterocutneas adquiridas (75 a 90% de los casos).Un porcentaje menor se debe a otras causas no quirrgicas: enfermedades inflamatorias agudas (ej.: apendicitis, diverticulitis) o crnicas ( Crohn, TBC) , tumores del aparato digestivo, radiacin, traumatismos abdominales, isquemia intestinal, y otros .

FISTULAS ENTEROCUTANEAS POSTOPERATORIAS (FECPO) A partir de este punto nos referiremos a un grupo particular de fstulas: CUADRO: ANATOMIA--------------------------EXTERNAS ETIOLOGIA--------------------------POSTOPERATORIAS FISIOPATOLOGIA-----------------ALTO FLUJO Nos ocuparemos de las fstulas externas ya que en las internas queda claro que el tratamiento, cuando son sintomticas, es siempre quirrgico. Analizaremos las fstulas postoperatorias por ser las mas frecuentes y porque requieren de un manejo similar independientemente del tipo de complicacin que las origine. Entre ellas nos dedicaremos a las de alto flujo porque producen un deterioro rpidamente progresivo de la condicin clnica. Quizas por este motivo, representan un verdadero desafo para los cirujanos ya que la eleccin de una estrategia de manejo debe ser adecuada desde el comienzo para disminuir la elevada mortalidad. FACTORES PREDISPONENTES: Existen factores que facilitan la aparicin de fstulas intestinales postoperatorias. Algunos de ellos son relativos al paciente: Desnutricin Sepsis Enfermedades asociadas. Ej: cncer, SIDA. Peritonitis plstica.

Otros factores son inherentes al cirujano: Errores de tcnica: suturas a tensin, desvitalizacin de cabos intestinales, nudos escasa o excesivamente ajustados, lesiones inadvertidas, etc. Errores de tctica: anastomosis sobre intestino enfermo, malla en contacto con vsceras, etc.

CLINICA: Es difcil establecer un cuadro clnico general que englobe la totalidad de los sntomas de las fstulas enterocutneas postoperatorias. La etiopatogenia, la localizacin variable y las diferentes formas de presentacin hacen prcticamente imposible fijar un sndrome definido. No obstante es posible destacar algunos signos y sntomas comunes que se manifiestan con mayor frecuencia. El primer indicio que suele preceder a su aparicin es una lenta y dificultosa recuperacin postquirrgica. El leo prolongado acarrea dolor y distencin abdominal en ocasiones acompaado de fiebre y oliguria, cuadro clnico propio de una sepsis con foco abdominal. A nivel local, la flogosis y supuracin de la herida quirrgica son signos premonitorios de la salida ulterior de lquido entrico, sea por los tubos de drenaje o directamente por la herida lo que confirmar posteriormente, la existencia de una solucin de continuidad en el tubo digestivo. La ingesta de un colorante como el azul de metileno puede ser de utilidad para confirmar el diagnstico. Una vez establecida la fstula y de acuerdo con sus caractersticas anatomofisiolgicas se presentarn manifestaciones clnicas del desequilibrio hidroelectroltico, de la paulatina desnutricin y de la sepsis. El derrame de material entrico engendrar una infeccin parietal severa y una dermatitis qumica habitualmente muy dolorosa. En ocaciones, la gravedad del proceso puede ser mayor teniendo en cuenta que uno o varios de los mencionados problemas sistmicos pueden estar presentes previamente a la ciruga causados por la patologa inicial. El trauma quirrgico y la interaccin mutua entre cada uno de ellos pueden, a su vez, agravar el catabolismo y la sepsis. DIAGNOSTICO: El diagnstico de la existencia de una FEC es esencialmente semiolgico, pero para seleccionar el tratamiento mas adecuado debemos tener un conocimiento acabado tanto de la condicin clnica del paciente, como de las carctersticas de la fstula. EVALUACION DEL PACIENTE CON FECPO: ANTECEDENTES: Se debe realizar una meticulosa anamnesis y un prolijo examen fsico. Si el enfermo procede de otro centro se investigar acerca de enfermedades subyacentes y la patologa que origin la fstula, prestando especial atencin a las operaciones previas y al detalle de los procedimientos efectuados. Asimismo se revisaran los estudios por imgenes que hayan sido realizados. MEDIO INTERNO La alteracin del medio interno, es como qued dicho un factor que incrementa la mortalidad de la FECPO, por lo que es de suma importancia el monitoreo del balance hidroelectroltico y del estado cidobase. Es necesario tambin medir precisamente la magnitud del flujo de la fstula y conocer su composicin.

ESTADO NUTRICIONAL

La evaluacin del estado nutricional es compleja y necesita de la intervencin de los respectivos especialistas. La evaluacin de los valores de albmina y la magnitud de la prdida de peso son elementos escenciales. Algunos autores asignan similar importancia a los niveles de prealbmina, colesterol y transferrina entre otros. El objetivo es adquirir una informacin inicial para la provisin adecuada de nutrientes y poder evaluar posteriormente la respuesta al tratamiento en este aspecto. SEPSIS: La falta de reconocimiento y tratamiento oportuno de un eventual cuadro sptico reduce la posibilidad del cierre de la fstula sin ciruga y constituye el factor mas frecuente de mortalidad. Ante la existencia de sepsis en presencia de una FECPO es lgico buscar en primer trmino un foco abdominal. Pero tambin debemos tener en cuenta que existen otros focos posibles ante la falta de evidencia del primero. En nuestra experiencia nos hemos encontrado con una variedad muy diversa: sepsis por catter, neumopatas, empiema pleural, infeccin urinaria, endocarditis, etc. Si luego de instrumentar los estudios correspondientes no se puede detectar el foco deberemos considerar la posibilidad de la existencia de abscesos interasas. Pueden ser mltiples, de pequeo tamao y estar ubicados en un abdomen con gran alteracin anatmica producto de una o mas operaciones anteriores. Ante esta situacin la efectividad de la TAC en su diagnstico disminuye sensiblemente. Tiene indicacin entonces una laparotoma exploradora.

EVALUACION DE LAS CARACTERISTICAS LOCALES: ECOGRAFIA Y TAC Una vez establecida la fstula es necesario conocer, en primera instancia, si todo el lquido entrico que sale del orificio interno de la FEC se exterioriza o parte del mismo queda en la cavidad abdominal ya sea libremente, en forma de absceso o cavidad intermedia. Tambin es preciso saber si existe algn cuerpo extrao o tumor que, actuando directamente sobre la fstula o provocando obstruccin intestinal, impidan el cierre y hagan intil cualquier intento de tratamiento conservador. La TAC y la ecografa , cada una con sus ventajas y limitaciones, son los estudios que mejor nos proveern de esta informacin. ESTUDIOS CONTRASTADOS: La fstulografa tiene una importancia capital cuando se trata de fstulas profundas ya que la inyeccin del contraste a travs del orificio externo muestra el trayecto desde su nacimiento en el tubo digestivo. La seleccin del agente de contraste contina generando algunas controversias. El bario es superior para dibujar las superficies mucosas, pero su extravasacin produce una intensa reaccin inflamatoria y bloqueo linftico, adems su eliminacin es lenta y dificultosa. Se debe recurrir a un medio de contraste hidrosoluble aunque este sea menos efectivo que el anterior si se sospecha que el trayecto puede tener filtraciones, como en el caso de las fstulas agudas, o existe la posibilidad de una ciruga en breve lapso. Este estudio aporta informacin de suma utilidad acerca de la anatoma de la fstula: longitud, cantidad y forma del trayecto, sitio de orgen y eventual existencia de cavidades intermedias. Puede detectar en ocasiones, obstrucciones distales o bien la existencia de cuerpos extraos. La SGD, el trnsito intestinal y el clon por enema pueden brindar informacin complementaria a la fistulografa mostrando el estado del resto tubo digestivo, lo que es particularmente importante cuando debemos planear la estrategia para la solucin mediante ciruga.

Fistulografa. Se observa una fstula profunda del muon duodenal.

Fistulografa. Se observa difusin libre del contraste lo cual revela una fstula mal dirigida.

ESTUDIOS ENDOSCOPICOS: Tanto la endoscopa digestiva alta como la baja pueden ser utilizadas en algunas situaciones para completar la informacin anatmica y etiolgica de la fstula. En el primer caso puede ser teraputico. Han sido publicadas diversas experiencias en las que se ha logrado la obturacin del trayecto de fstulas gstricas y duodenales mediante la inyeccin de pegamentos biolgicos.

En nuestro Servicio hemos utilizado ocasionalmente la fistuloscopa. Con este mtodo tambin se puede completar la informacin requerida e implementar algunas medidas teraputicas como las anteriormente mencionadas.

TRATAMIENTO: En su Relato para el Congreso Argentino de Ciruga (1975), Carpanelli deca no existen fstulas digestivas externas sino pacientes que las padecen. Esto implica que los problemas que se plantean en cada uno de ellos son distintos y deben resolverse en forma individual. Existen diferencias en cada caso referidas a la edad, caractersticas etiolgicas, anatmicas y fisiopatolgicas de las fstulas, condicion clnica, infectolgica y nutricional, enfermedades asociadas, complicaciones, tiempo de evolucin, tratamientos previos y otras. De all surge la dificultad para dictar normas rgidas de tratamiento. A pesar de esto intentaremos sealar algunas pautas que sirvan de orientacin para el manejo de estos pacientes. Ante la aparicin de una FECPO nos planteamos una serie de interrogantes: debe indicarse el tratamiento quirrgico inmediato o contemporizar iniciando tratamiento mdico?, hasta cuando esperar para someterlo a la intervencin quirrgica?. Ante el fracaso de la intervencin es conveniente intentar una reintervencin? Para responder estas preguntas hay que recordar que hasta principios de la dcada del 60 el tratamiento era netamente quirrgico, sin embargo, la alta tasa de morbimortalidad oblig a los cirujanos a revisar esta estrategia. Desde los trabajos de Edmunds(1960) y Chapman (1964) se acepta que la ciruga en pacientes con sepsis, desnutricin y/o desequilibrio hidroelectroltico aumenta el nmero de recidivas y muertes. La resolucin quirrgica de principio solo est indicada ante situaciones particulares, fuera de las cuales tratamiento inicial debe ser conservador. Consideramos que, tratar conservadoramente al paciente significa aplicar un manejo por etapas, que puede variar segn el criterio de cada autor pero se basa en principios comunes: Controlar el flujo de la fstula. Corregir el desequilibrio hidroelectroltico. Combatir la sepsis. Mejorar el estado nutricional. Completar los estudios de diagnstico. Aguardar la posibilidad del cierre espontneo o mediante ciruga.

MANEJO DE LAS FECPO Mas all de la definicin literal del trmino manejo, este ha sido consagrado por el uso en referencia a la necesidad de aplicar medidas de diagnstico y tratamiento concomitantes o sucesivas con el propsito de conducir a la enfermedad a su curacin definitiva. Lo vemos en enfermedades como la pancreatitis aguda, hemorragia digestiva, y especialmente en las FECPO. En la Divisin Ciruga General del Htal E. Torn, utilizamos para el manejo de los pacientes con FECPO un esquema por etapas basado en los mencionados principios que, con modificaciones propias, admite la posibilidad de realizar medidas de diagnstico y tratamiento en forma simultnea:

MANEJO POR ETAPAS DE LAS FECPO DE ALTO FLUJO.

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO MEDICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

ETAPA 0: DECISION ETAPA 1: ESTABILIZACION

Descartar indicacin quirrgica.

Reanimacin preoperatoria

Definitivo Temporizador

Cuantificar flujo Descartar focos spticos

Reposicin HE ATB. Control del flujo

Temporizador

ETAPA 2: RECUPERACIN ETAPA 3: RESOLUCION

Anatoma de la fstula

Nutricin

Cierre espontneo

Definitivo

La ETAPA 0 es la correspondiente al momento de Decisin, inmediatamente posterior al descubrimiento de la fstula (ver cuadro). El diagnstico es esencialmente clnico y debe contemplarse una eventual necesidad de ciruga ante cuadros de abdomen agudo (peritonitis u oclusin intestinal), falta de continuidad de la luz intestinal, coexistencia con otra patologa de indicacin quirrgica urgente o bien, en forma electiva en pacientes con buen estado clnico y nutricional. El tratamiento mdico se limita, en esta etapa, a la reanimacin del paciente para ponerlo en condiciones de soportar una nueva ciruga. Las intervenciones quirrgicas tienen por objeto resolver el proceso intestinal en forma completa y definitiva, o bien temporizar (dirigir fstulas, drenar colecciones, ostomizar, realizar cierres simples exteriorizados) para poder afrontar en mejores condiciones las etapas posteriores del tratamiento.

TRAT. CONSERVADOR

ETAPAS I, II, III

ETAPA 0: DECISION
INDICACION QUIRURGICA

ABDOMEN AGUDO DIVORCIO DE CABOS INTESTINALES COEXISTENCIA DE OTRA PATOLOGIA QUIRURGICA ELECTIVA

TRAT. DEFINITIVO
RESECCION DE LA FISTULA + RECONSTRUCCION DEL TRANSITO INTESTINAL

TRAT. TEMPORIZADOR
-DRENAJE DE COLECCIONES -DIRIGIR FISTULAS -OSTOMIAS -OTROS

En la ETAPA I, todas las medidas estn orientadas a la Estabilizacin del enfermo. Para ello es fundamental valorar el flujo intestinal de la FECPO e investigar la existencia de colecciones con ecografa y/o TAC. El tratamiento es esencialmente mdico, y est destinado a restablecer el equilibrio hidroelectroltico, combatir la sepsis y controlar el flujo de la fstula. Podra ser necesario, como maniobra quirrgica, drenar eventuales abscesos, ya sea con tcnica mnimamente invasiva o por laparotoma. Una vez recobrado el equilibrio interno, superado el cuadro sptico, y reducido el flujo de la fstula a menos de 500ml/da el paciente se halla en condiciones de ingresar a la ETAPA II, cuyo objetivo primordial es mejorar su estado nutricional. Tambin se completa, en este tiempo, el diagnstico anatmico mediante estudios con contraste, endoscpicos y otros. Consideramos Recuperado, al paciente que alcanz valores normales de albmina y recuper su peso habitual. Finalmente, la ETAPA III es el tiempo de la Resolucin, cuando se opta por aguardar el denominado cierre espontneo o bien se encara el tratamiento quirrgico definitivo de las lesiones persistentes. TRATAMIENTO DE LAS F.E.C.P.O. CON VACIO POR COMPACTACION: Cuando la prdida de lquido intestinal supera ampliamente los 500 ml diarios, los intentos de compensacin son a menudo insuficientes. La salida del lquido entrico provoca desequilibrio hidroelectroltico y desnutricin. La infeccin de la pared, de la cavidad abdominal o de otros sitios est siempre presente y acenta el proceso catablico. La depresion psicolgica del paciente por la percepcin de la prdida del liquido intestinal es una circunstancia lgica que conspira contra su recuperacin. Todo esto obliga a la utilizacin de antibiticos por perodos prolongados y a la indicacin de complejos planes de nutricin parenteral cuya morbilidad es alta y sus costos difciles de afrontar. El esfuerzo por reducir el flujo por la fstula se torna entonces una prioridad. La primera medida para intentar reducirlo es la supresin de la ingesta. Pero el ayuno prolongado, desnutre e induce la atrofia de las vellosidades intestinales, favoreciendo por lo tanto la mala absorcin y la translocacin bacteriana. Un tema de controversia es la indicacin de drogas antiexcrinas, cuyos beneficios no estn totalmente establecidos. Se han utilizado tambin mltiples y engorrosos dispositivos para aspirar el lquido entrico y recurrido al uso de distintas sustancias protectoras de la piel para controlar la dermatitis. La contencin con bolsas protsicas es una alternativa vlida aunque no siempre efectiva. Con esta teraputica el enfermo debe permanecer largos perodos en cama afrontando los riesgos que provoca la inmovilizacin: atrofia muscular, complicaciones respiratorias, trombosis venosas, escaras, etc. En los ltimos aos se han propuesto distintos mtodos que tienen por objeto bloquear el flujo como la aplicacin de adhesivos biolgicos, cilindros de submucosa intestinal de porcino, soluciones de aminocidos de endurecimiento rpido, cianoacrilatos, suturas extraperitoneales y otros. Si bien algunos han mostrado resultados alentadores en un primer momento, no han llegado en definitiva a resolver integralmente el problema. El tratamiento ms difundido sigue siendo la desfuncionalizacin intestinal por supresin de la ingesta, nutricin parenteral total y administracin de antiexcrinos.

En el ao 1992, Fernandez y col., desarrollaron un mtodo de oclusin del orificio intestinal por compactacin a muy bajas presiones al que denomin SIVACO . Aplic el mismo a 14 pacientes con FEC de alto volumen y report curaciones en 13 de ellos. Esto signific una mortalidad de solo el 7% para una serie cuyas cifras esperadas por el score APACHE II eran del 42,5%. Desde entonces hubo escasas publicaciones con procedimientos similares pero todas ellas con resultados francamente satisfactorios. En 1998 iniciamos nuestra experiencia con un sistema basado en el descripto por el mencionado autor. Los pacientes que ingresan en la ETAPA I sern sometidos al tratamiento con aplicacin local de presin subatmosfrica. Para ello se utiliza un sistema que consta de una cmara de compactacin y un potente sistema de aspiracin ambos conectados por tubuladuras de longitud variable. La cmara se dispone

para cada caso de acuerdo a las caractersticas de la pared abdominal y el orificio externo de la fstula. Se comienza con una profunda higiene de la herida y proteccin de la piel con pasta de Karaya (A) . Luego se coloca un pack de fibras polimricas y en su espesor un tubo de 7mm de dimetro y longitud variable conectado con el sistema aspirativo, por ltimo se cubre todo el campo con una lmina de polietileno de baja densidad y alta maleabilidad. De esta manera queda conformada una cmara entre la herida y el film que contiene a las fibras polimricas y a un extremo del tubo (B). Al activar la aspiracin se genera un sistema de muy baja presin que ocluye el orificio de la fstula al compactar las fibras polimricas sobre el mismo. De esta forma se logra que el trnsito intestinal retome su camino habitual (C). Las filtraciones que pueden atravesar esta barrera semipermeable son dirigidas por el sistema aspirativo y depositadas en el recipiente recolector correspondiente permitiendo la valoracin precisa del flujo. Se aplica una presin de 250 a 550 mmHg, utilizando el sistema de aspiracin central o bien un equipo porttil diseado para tal efecto. De acuerdo con las caractersticas de la FEC de cada paciente y con la necesidad de monitoreo de la misma, las descompactaciones pueden realizarse en lapsos de horas o das.

Esquema del sistema de compactacin por vaco. CAMARA DE COMPACTACION

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Conformacin de la cmara de compactacin:

Con la aplicacin local de presin subatmosfrica hemos modificado sustancialmente el manejo del paciente fistulizado. Las consecuencias del bloqueo de la salida del lquido entrico o al menos la reduccin franca del mismo se manifiestan rpidamente: Controla el desequilibrio hidroelectroltico. Favorece el tratamiento de la sepsis. La depresin generada en la cmara de compactacin impide el desarrollo bacteriano y promueve la absorcin de abscesos superficiales. La dermatitis perifistulosa cura rpidamente al evitar el contacto del lquido entrico con la piel.

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El bloqueo de la prdida proteica no es el nico beneficio en el aspecto nutricional. El mtodo permite acelerar el inicio de la ingesta y suspender precozmente, o muchas veces evitar, la necesidad de nutricin parenteral. Al conectar el sistema de aspiracin y la cmara de compactacin mediante una cnula de longitud variable, los pacientes pueden deambular en pleno tratamiento facilitando su recuperacin. Efecto que tambin se obtiene utilizando una bomba porttil.

FotoN . Paciente realizando ejercicios de rehabilitacin . La herida se halla compactada por el accionar de una bomba porttil.

El impacto psicolgico es muy importante para los pacientes a quienes en breve lapso se les suprime la salida de lquido intestinal a travs de la pared abdominal, pueden ingerir alimentos y pueden movilizarse. Adems permite al cirujano encarar el tratamiento con la tranquilidad y el tiempo necesario para alcanzar los objetivos propuestos. El mtodo ha resultado ser: - Curativo cuando logra el cierre de la fstula sin ciruga . - Temporizador cuando permite la mejora del estado general del paciente para afrontar en mejores condiciones la ciruga definitiva . - Paliativo brindando una mejor calidad de vida a aquellos con patologa neoplsica avanzada incluyendo en algunos casos el manejo ambulatorio. Si bien sabemos que es difcil comparar series de pacientes fistulizados, lo resultados presentados por Fernandez, Abraham, Hyon, nuestro grupo y otras parecen sealar que con el sistema de compactacion mediante vaco estamos logrando aumentar el nmero de cierres espontneos y fundamentalmente estamos reduciendo las altas cifras de mortalidad habitual en estos casos.

Cuadro xx

Resultados de tratamientos de FECPO de alto flujo.

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Autores

Tratamiento Cierre espontneo NPT NPT NPT SIVACO SIVACO SIVACO SIVACO 88 20 2 11 4 5 14 26 % 21 % 17 % 79 % 40 % 23 % 47 %

Cierre Quirrgico 187 30 8 2 6 13 13 56 % 32 % 67 % 14 % 60 % 62 % 43 %

Mortalidad

Levy Campos Schirmer

(1989) (1999) (1999)

335 94 12

114 60 4 1 1 3 7

34 % 64 % 33 % 7 % 10 % 14 % 23 %

Fernandez (1992) 14 Abraham Hyon (1999) 10 (2004) 21

Htal Torn (2005) 30

Finalmente mencionaremos que el mtodo no requiere de recursos sofsticados y parece ser superior en la relacin costo beneficio cuando lo confrontamos con aquellos otros tratamientos basados en la nutricin parenteral sola o asociada a drogas antiexcrinas ( Cuadro XX).

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEFINITIVO: An con todos los cuidados necesarios un porcentaje variable de FECPO permanecer abierta luego de haber superado la etapa de Recuperacin. Cuando esto sucede, es necesario programar el tratamiento quirrgico definitivo. El tiempo de espera para lograr el cierre sin ciruga es motivo de discusin. La mayora de los autores consideran que una FECPO que no cerr al cabo de seis semanas difcilmente cierre despus, motivo por el cual debe indicarse la intervencin quirrgica. Otros como Fazio y Moser proponen una espera de al menos cuatro meses. En nuestra opinin seis semanas parecen ser suficiente tiempo de espera. Es cierto que luego de este perodo el cierre espontneo es menos probable, y la prolongacin de la internacin impacta en el aspecto psicolgico del enfermo. Sin embargo hemos observado en algunos casos como el tejido de granulacin que se genera en una herida dehiscente que rodea a la FECPO avanza lentamente sobre el orificio externo y termina por ocluirlo mucho despus de pasadas las seis semanas. Por lo tanto, cuando esta situacin se presenta conviene prolongar an mas la espera, sobre todo en aquellos pacientes que por haber sufrido mltiples intervenciones tienen mayor riesgo de fracaso en una nueva ciruga.

Para seleccionar la estrategia quirrgica mas adecuada para cada enfermo debemos tener en cuenta las caractersticas particulares de cada fstula y aplicar algunos principios bsicos a la mayora de ellas: En primer trmino es necesario saber que se trata de procedimientos que pueden requerir un tiempo prolongado de intervencin para lo cual tendr que estar predispuesto el equipo quirrgico. La eleccin de la va de abordaje es fundamental ya que la mayora de las lesiones intestinales asociadas a una reintervencin se producen en este tiempo. Es preferible utilizar una nueva incisin o bien, una prolongacin de la anterior buscando un rea virgen para el ingreso a la cavidad abdominal. Todo tipo de emplazamiento laparotmicos deben ser considerados, aun las incisiones transversales ya que estas proveen de mayor seguridad en el cierre. Lo no conveniente es ubicarlas en forma paralelea a una herida previa vertical. La eventual necesidad de reintervenciones hara sumamente problemtico el cierre ulterior de la pared abdominal.

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La liberacin intestinal ser amplia, precisa y meticulosa para minimizar el riesgo aparicin posterior de una nueva fstula. Una diseccin incompleta no permite descartar la existencia de obstrucciones distales. Los mejores resultados se obtienen resecando el intestino fistulizado y realizando luego, una prolija anastomosis. En las fstulas duodenales es til emplear las anastomosis con un asa en Y de Roux o los parches de serosas, tcnicas que se adecuaran a cada situacin. Una yeyunostoma de alimentacin puede ser un recurso de gran utilidad en los casos en que se requiera apoyo nutricional postquirrgico.

Los pacientes portadores de FECPO presentan habitualmente serias dificultades en el momento del cierre de la laparotoma. La pared abdominal suele estar deteriorada por ciugas previas e infecciones reiteradas. El cirujano deber recurrir a la utilizacin de mallas protsicas, deslizamiento de colgajos u otras tcnicas para cubrir el defecto parietal en forma segura tratando de evitar la recidiva de la fstula. Cuando el uso de mallas protsicas resulta imprescindible deber impedirse su contacto con el intestino para evitar lesiones por decbito. Finalmente los cuidados postoperatorios debern extremarse ya que la posibilidad de complicacin local y/o sistmica es naturalmente elevada.

MANEJO DE LAS FISTULAS ENTEROCUTANEAS EN EL HTAL. E. TORNU. Definicin de los trminos: Hemos observado que la nomenclatura que se utiliza para referirse al manejo de las fstulas digestivas no ha sido convenientemente aclarada. Precisaremos los trminos y conceptos que podran inducir interpretaciones errneas y que sern claves para comprender el tema Fstula postoperatoria: Aquella que se produce dentro de los 30 das posteriores al acto quirrgico o con posterioridad, al perodo sealado siempre y cuando se demuestre una clara relacin causa efecto con la mencionada intervencin. Controlar el flujo de la fstula: reducirlo a menos de 500ml/da. Reanimacin: Poner al paciente grave, en las condiciones mnimas indispensables para afrontar una intervencin quirrgica. Tratamiento temporizador: teraputica cuyo objetivo solo persigue la recuperacin del paciente para afrontar en mejores condiciones la ciruga definitiva. Cierre espontneo: curacin de la fstula sin ciruga. LECTURAS SUGERIDAS:

1. 2.

Campos ACL, Andrade DF, Campos GMR, Matias JEF, Coelho JCU. A multivariate model to determine prognostic in gastrointestinal fistulas. J Am Coll Surg 1999.188: 483-490.. Fernndez ER, Cornalo AO, Gonzlez D, Villella V. Nuevo enfoque en el tratamiento de las fstulas enterocutneas postquirrgicas. Rev Argent Cirug.1992. 62: 117-127.

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3.

4. 5.

Hyon SH, Ceballos C, Argibay PF. Mtodo de compactacin y vaco: Tratamiento de fstulas intestinales y extensin de sus indicaciones a heridas quirrgicas complejas. Rev Argent Cirug.2005;87(5-6):188199. Pekolj J. Mannejo de las complicaciones mas frecuentes en la ciruga abdominal. Relatos del LXXIV Cong. Argent. Cirug. Rev. Argent. Cirug. 2003. NE.:79- 87. Wainstein DE, Gild AI, Rainone PE, Rainone JE. Fstulas enterocutneas postoperatorias de alto dbito. Manejo y tratamiento mediante compactacin por vaco. Rev Argent Cirug.2005;87(5-6):227- 238.

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