EXAMEN FISICO DE BOCA Y FARINGE

El examen de la boca debe ser realizado con buena iluminacin y utilizando un bajalengua. Deben observarse los siguientes aspectos:

Inspeccin:
1. Color y movilidad simtrica de los labios, cambios en las caractersticas de la piel y mucosas (ulceraciones, induraciones y sensibilidad).

2. Con los labios abiertos debe examinarse la disposicin de los dientes y la oclusin dentaria. Las piezas dentarias que faltan y el estado de las restantes (presencia de caries). Tambin debe observarse la movilidad de la mandbula, as como el grado y simetra en la apertura bucal.

3. Debe evaluarse la forma y movilidad de la lengua (descartar paresia del hipogloso). Evaluar la relacin entre tamao de la lengua y tamao de la cavidad bucal. Para examinar el piso de la boca, se pide al paciente que eleve la lengua, de este modo se pueden observar las carnculas del conducto de Warthon. 4. Es necesario prestar mucha atencin a las caractersticas de la mucosa de la boca y mejillas evaluando el color, textura, sequedad, presencia de membranas, ulceraciones, tumor y alteraciones de la sensibilidad.

5. Examinar el paladar duro y blando, en busca de alteraciones en su cierre como fisuras o alteraciones en la movilidad, como lo que ocurre con una paresia del nervio glosofarngeo en la cul, la vula se desva hacia el lado sano. Evaluar las caractersticas de la vula. 6. Con el baja-lengua deben examinarse los vestbulos superior e inferior de la cavidad oral.

7. Debe inspeccionarse el conducto parotdeo o Stenon buscando su desembocadura a nivel del segundo molar superior. Si en forma simultnea se realiza una palpacin de la glndula partida del mismo lado puede observarse la salida de saliva y las caractersticas de sta.

8. Finalmente con el baja-lengua debe observarse las caractersticas de las amgdalas palatinas, pilares y mucosa de la faringe. Es importante observar el tamao, color, presencia de lceras, secrecin purulenta o membranas.

Palpacin:
Toda rea sospechosa en la cavidad oral debe ser siempre palpada, al igual que la base de la lengua ya que es un rea que no se visualiza en el examen fsico. El mdico debe colocarse un guante en la mano derecha y con el dedo ndice debe palpar cuidadosamente la mucosa oral en busca de induracin, infiltracin, ulceracin o reas dolorosas Al palpar el piso de la boca y la cara interna de las mejillas debe realizar una palpacin externa simultnea con su mano izquierda, esto lo ayudar a determinar mejor la presencia de alteraciones en la consistencia de las glndulas sublingual, submandibular o partida, respectivamente, o determinar la existencia de clculos. Es necesario palpar la articulacin tmporomandibular en busca de resaltes, crpitos, asimetras y dolor. Finalmente deben palparse ambas glndulas partidas para evaluar diferencias de tamao entre ellas. Buscar aumento de volumen difuso o localizado, alteracin en la consistencia o presencia de ndulos firmes y cambios de coloracin.

Examen de la boca y la faringe

Labios
Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan:

aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alrgicas) cambios de coloracin (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fros, por poliglobulia o hipoxemia) lesiones costrosas (ej.: herpes simple) si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis) si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular) fisuras (ej.: labio leporino) lesiones pigmentadas (ej.: sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal)

Mucosa bucal

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

xerostoma: sequedad bucal por poca produccin de saliva candidiasis bucal o muguet: infeccin por el hongo Candidaalbicans(se presentan mltiples lesiones blanquecinas) aftas: son lceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que estn rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales recurrentes) inflamacin de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis infecciosa (paperas). En estos casos, adems, la glndula duele y est aumentada de tamao

melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que pueden ser precancerosas.

Dientes
Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica tiene directa relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones tmporo-mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares.

Encas
Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los dientes. La gingivitis es una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven hemorragias o petequias. Una lnea azulnegruzca en el borde de la enca puede deberse a una intoxicacin crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas o periodontitis se encuentra inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista parte de la raz de los dientes.

Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante. Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:

lengua geogrfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superficie, pero en forma irregular, de modo que al mirarla impresiona como un mapa (alternan zonas lisas con otras papiladas) lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no molestan ni duelen.

Otras alteraciones son:

glositis: es la inflamacin de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B) en relacin a uso de antibiticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una coloracin negruzca en el dorso de la lengua se pueden encontrar lceras, aftas, leucoplaquias

como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la lengua y sus movimientos. En las parlisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto se debe a la forma como se insertan los msculos de la lengua (al contraerse el lado sano, se desva la lengua hacia el lado del nervio comprometido). En enfermedades asociadas a denervacin (por destruccin de unidades motoras) se pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una bolsa de gusanos.

Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado. torus palatino: es una prominencia sea en la lnea media, que no tiene mayor significado patolgico. otras lesiones: petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de Kaposi en pacientes con SIDA). En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea, que se eleve cuando la persona emite un sonido (ej.: cuando se le solicita decir AAAHH...). Cuando existe un compromiso de los nervios glosofarngeo y vago de un lado, slo se eleva la mitad del paladar que est sana. Al elevarse una mitad y la otra no, se desva la vula hacia el lado sano.

Faringe
Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la cavidad oral con una linterna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas (conviene apoyarlo entre el tercio medio y posterior de la lengua, y se le pide al paciente que relaje la lengua y no la saque fuera de la boca). Algunas personas son muy sensibles a estas maniobras y reaccionan con arcadas.

Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Entre las alteraciones que se encuentran, destacan:

amigdalitis pultcea o purulenta: se debe a infeccin y se aprecia aumento de volumen y exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal aliento, adenopatas submandibulares y cefalea. La causa ms frecuente es una infeccin por estreptococos, pero otros agentes tambin la pueden producir (ej.: mononucleosis, difteria). tonsilolito: es una formacin blanquecina, a veces con concreciones calcreas (clculo o concrecin en la amgdala). Se debe a la acumulacin de desechos celulares y restos de comida en criptas de las amgdalas. Habitualmente no producen molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor.

Glndulas salivales
Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alteraciones, destacan:

litiasis salivales: se presentan en las glndulas partidas y submandibulares. Pueden obstruir el conducto principal y generar dolor y aumento de volumen. infecciones: se produce aumento de volumen de la glndula que se asocia a dolor. Puede ser parte de una infeccin sistmica (ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida paperas), o infecciones bacterianas por invasin local (ej.: en pacientes deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente, inmunodeprimidos). hipertrofia parotdea: es un aumento de volumen de las glndulas partidas que se observa en pacientes con cirrosis heptica. Se observa un abultamiento detrs de las ramas de la mandbula y se puede levantar un poco el lbulo de las orejas.