VII CURSO TEORICO-PRACTICO DE DOPPLER CARDIACO

Principio fsico de los Ultrasonidos. Sonido. Ondas Sonoras. Sus caractersticas. Parmetros de los Ultrasonidos Pulsados. Generacin de los Ultrasonidos. Transductores. El haz ultrasnico. Atenuacin. Reflexin. Refraccin. Resolucin. Formacin de la imagen. Procesamiento de la seal. El Efecto Doppler. Principio. Frmula doppler. Exhibicin doppler. Anlisis Espectral. Perfiles de Flujos. Tipos de Doppler. Doppler Continuo. Dopper Pulsado. Nyquist. Aliasing. Doppler Color. Doppler de Energa. Power. Doppler de Pared. Parmetros y controles. Informacin fisiolgica obtenida por ecografa doppler Clculo de Gradientes. Frmula de Benoulli. Clculo de presiones a travs de gradientes. Clculo de Volumenes. Clculo de area. Clculo de Volumen Regurgiante. Clculo de QP/QS. PISA. Doppler Normal.

Sonido. Ondas Sonoras.

El sonido son vibraciones mecnicas que se transmiten a travs de un medio fsico determinado en la forma de ondas de presin. Estas vibraciones constituyen una serie de compresiones y

2 rarefacciones alternadas que se ejercen sobre las partculas del medio de transmisin, transmitiendo solamente su energa. El sonido se representa grficamente como ondas de naturaleza sinusoidal. Sus picos y depresiones representan las zonas en que la presin aumenta o disminuye respectivamente, con relacin a la presin del medio que atraviesa. Por ser un fenmeno peridico el sonido se caracteriza por una frecuencia, perodo, longitud de onda, amplitud, intensidad y velocidad de propagacin. Frecuencia: (f)es la cantidad de variaciones completas que se producen en la unidad de tiempo. Se miden en ciclos por segundo (cps) o Hertz o sus mltiplos Kilohertz (Khz) Megahertz (Mhz). Periodo: es el tiempo que tarda en producirse un ciclo completo y es inverso a la frecuencia. Se mide en segundos o segs.
Periodo = 1 frecuencia.

Amplitud: Es el mximo cambio producido en la presin de la onda. Se relaciona con la intensidad del ultrasonido y es una expresin directa de la energa del sonido. En el registro grfico de la onda, se mide sobre el eje vertical. Correspondera al valor mximo que alcanza la presin durante un ciclo completo. Intensidad: es la potencia de la onda. Corresponde a la fuerza o presin que ejerce la onda sonora. Puede expresarse en forma absoluta: watts por centmetro cuadrado (W/cm2) o relativa con respecto a una onda sonora de referencia (decibeles, dB). Un dB implica que la intensidad referencial es 10 16 W/cm2, la ms baja que el oido humano puede percibir. La intensidad es directamente proporcional a la amplitud.
Intensidad (W/cm2) = potencia (W) rea del haz (cm2) dB = 10
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W/cm2

Velocidad de propagacin: (c)es la velocidad con que el sonido se desplaza a travs de un medio y depende de las caractersticas del mismo. Las propiedades que condicionan la velocidad de propagacin son la elasticidad (compresibilidad) del medio que a su vez esta en relacin con la temperatura y la densidad del mismo (n de tomos por unidad de volumen tisular). A mayor densidad, mayor velocidad de conduccin. La velocidad de conduccin en los tejidos es de 1540 mts/seg. Longitud de Onda: () es la distancia entre dos puntos similares a lo largo de la onda. La longitud de onda est en relacin inversa con la frecuencia, a mayor frecuencia menor longitud de onda y viceversa. La longitud de onda esta en relacin con la resolucin de ah su importancia. La frecuencia, periodo, amplitud e intensidad son determinadas por la fuente sonora; la velocidad de propagacin depende del medio y la longitud de onda de ambos. La longitud de onda esta en relacin inversa a la frecuencia (dependiente del emisor) y en relacin directa con la velocidad de propagacin (dependiente del medio), como lo expresa la siguiente frmula.

c f

Parmetros de los Ultrasonidos Pulsados El pulsado de la seal consiste en la emisin de ultrasonido seguido de un tiempo de espera hasta que se produce la siguiente emisin, todo este intervalo constituye un pulso. Frecuencia de repeticin de pulsos (PRF): es el numero de pulsos que ocurren en un segundo. Se miden en Khz. El PRF depende de la velocidad de conduccin en los tejidos y de la profundidad del examen. Periodo de repeticin de pulsos: es el tiempo entre el comienzo de un pulso y el comienzo del siguiente. Factor de ocupacin: es la fraccin de tiempo en que el sonido, en forma de pulsos es generado. Longitud espacial del pulso: es la longitud de espacio en la que ocurre un pulso. Es el producto de la longitud de onda por la cantidad de ciclos.

Generacin de los Ultrasonidos. Transductores.

Un transductor es un transformador de un tipo de energa en otra. En ecografa transformamos electricidad en ultrasonidos. El funcionamiento del transductor se fundamenta en el efecto piezoelctrico. Cuando se comprime un cristal de cuarzo se generan cargas elctricas en su superficie y si se aplica una carga elctrica al cristal este cambia de forma o sea comienza a vibrar.

4 Las sustancias que poseen capacidad piezoelctrica son cristales anisotrpicos (sin centro de simetra). En la actualidad los transductores se construyen con sustancias artificiales conocidas como cermicas ferrolectricas. La frecuencia con que emite un transductor esta determinada por su grosor y la velocidad con la que en ese material se transmite el US. La frecuencia fundamental de resonancia de un transductor es aquella en que la mitad de su longitud de onda es igual al espesor del cristal. Actualmente disponemos de unos transductores capaces de emitir en un rango amplio de frecuencia o sea que no tienen una nica frecuencia fundamental de resonancia. Se los conoce con el nombre de transductores de banda ancha. Existen dos tipos de transductores segn el barrido bidimensional en tiempo real: mecnico y electrnico. Actualmente la mayora de los equipos disponen de transductores electrnicos. Los transductores de tiempo real ms utilizados en ecocardiografa utilizan el principio de disposicin fsica (phase array). Estos transductores estn formados por mltiples elementos pequeos que pueden ser disparados individualmente creando un nico haz ultrasnico cuya direccin y foco son controlados electrnicamente por medio de un microprocesador.

Ultrasonidos. El haz ultrasnico. Si el generador de sonido es pequeo respecto a la longitud de onda sonora lo que sucede con los sonidos audibles, la propagacin se realiza en forma concntrica a partir del generador. Cuando la frecuencia aumenta el sonido se vuelve direccional. El sonido audible tiene un rango de 20 a 20.000 Hz. Los sonidos por encima de 20.000 Hz se denominan ultrasonidos (US). Las frecuencias que presentan utilidad diagnstica se encuentran entre 1 a 10 Mhz. A estas frecuencias el US se transforma en un haz de ondas que se mueve como lnea recta las cuales se pueden dirigir hacia un objeto, obedecen a las leyes de la reflexin y refraccin y puede ser reflejado por objetos pequeos.

En el haz de los US podemos diferenciar 2 campos. La zona proximal o campo cercano de Fresnel o de interferencia se caracteriza por mltiples superposiciones (aditivas o substractivas) de las ondas generadas en distintos puntos de la superficie emisora lo que condiciona una distribucin heterognea de la intensidad del sonido y la presencia de haces laterales concntricos y divergentes (lbulos laterales). El haz es aproximadamente cilndrico en el campo cercano y la longitud del mismo depende de la longitud de onda y del dimetro del transductor. En la zona distal o campo de Fraunhofer el haz es divergente y la intensidad es homognea. El

5 ngulo de divergencia depende de la frecuencia y el rea de la superficie emisora. A mayor frecuencia (menor longitud de onda) y mayor rea ms largo ser el campo cercano y menor divergencia y viceversa. Los transductores pueden ser enfocados ya sea utilizando una lente acstica o electrnicamente. El foco siempre ser proximal al que corresponda al mismo transductor no enfocado y si bien mejora la intensidad de los ecos, la resolucin lateral y la relacin seal - ruido en la zona focal aumenta el ngulo de divergencia en la zona distal.

El haz ultrasnico no es absoluto. Su amplitud e intensidad es mayor en el centro con disminucin de la intensidad hacia los bordes.

Atenuacin El haz de sonido disminuye su amplitud e intensidad a medida que se desplaza a travs del medio de conduccin. Este fenmeno se denomina atenuacin. La atenuacin se debe a la reflexin, dispersin, absorcin y disipacin (scattering) de los US. La unidad de atenuacin es el decibel (dB) y depende del coeficiente de atenuacin y la distancia. El coeficiente de atenuacin esta en relacin directa a la frecuencia. De forma simple se calcula 1 dB de atenuacin por cm por cada Mhz de frecuencia para tejidos blandos.
Atenuacin (dB) = Coeficiente de Atenuacin x distancia

La atenuacin es mayor en el hueso y en el pulmn que en los tejidos blandos. La penetracin de US disminuye a medida que aumenta la frecuencia. US de alta frecuencia tienen mayor absorcin y dispersin, por lo tanto la penetracin es pobre. Por lo tanto a mayor frecuencia de emisin obtendremos mejor resolucin pero menor penetracin para evaluar estructuras mas profundas.

Reflexin - Refraccin. La magnitud del sonido reflejado depende de la diferencia de la impedancia de los dos medios. La impedancia acstica se define como el producto entre la densidad y la velocidad de propagacin. Su unidad es el rayl.
Impedancia (rayl) = densidad x vel propagacin.

A medida que el US atraviesa un medio homogneo viaja en linea recta. Cuando llega a una interfase de diferente impedancia acstica parte del mismo se refleja y parte se refracta. El haz reflejado lo hace con un ngulo igual al de incidencia y su intensidad es proporcional a la diferencia de impedancia entre los dos medios. En el caso de la interfaz msculo - sangre la diferencia de impedancia es mnima y la cantidad de US reflejado es pequea. El US restante (su energa) continua conducindose por el medio sufriendo una desviacin llamada refraccin. El ngulo de refraccin depende de la diferencia de velocidad de conduccin entre los 2 medios y el seno del ngulo de incidencia (Ley de Snell). La reflexin o no de un US tambin depende del tamao relativo del medio conn relacin a la longitud de onda. Cuando un haz de US alcanza una interfase mayor que su longitud de onda parte del mismo se refleja. Resolucin. Resolucin es la capacidad de identificar dos objetos prximos como dos objetos individuales. La resolucin se expresa como la distancia que debe existir entre dos puntos para que se registren separadamente. Existen varios tipos de resolucin: Resolucin axial: depende de la frecuencia y la cantidad de ciclos por pulso (longitud espacial del pulso). A mayor longitud de onda o sea a menor frecuencia menor ser su resolucin axial. A mayor frecuencia, mayor resolucin pero menor penetracin. Resolucin lateral: el haz debe ser lo mas angosto posible para poder separar 2 objetos situados perpendicularmente a la direccin del haz. El ancho del haz depende del tamao del transductor, su focalizacion, la frecuencia de transmisin y la forma o ancho del haz (esta en relacin con la

7 ganancia ya que a mayor ganancia mayor ancho del haz). Resolucin temporal: Es la capacidad de diferenciar eventos separados en el tiempo. Aumenta con el nmero de cuadros por segundo (frame rate) y con los PRF.

Formacin de la Imagen. Procesamiento de la seal.

El transmisor regula el envo del US por el transductor por medio de un cronmetro que controla la duracin y frecuencia de los pulsos ultrasnicos emitidos por el transductor. El transductor convierte los ecos de retorno en impulsos elctricos, que pasan al receptor y luego al amplificador de seal. Los ecos de retorno o impulsos son procesados y mostrados en el monitor. Tras la emisin o estallido del US, el transductor se convierte en un receptor a la espera de registrar alguna reflexin de ondas o ecos. La velocidad a la cual se producen las emisiones de energa ultrasnica es la frecuencia de repeticin de pulsos (PRF) que suelen oscilar entre 3.000 a 5.000 Hz. As el transductor funciona como receptor casi el 99 % del tiempo y es un receptor tan sensible que puede detectar una seal incluso cuando se refleja menos del 1 % de la energa ultrasnica. Si se conoce la velocidad a la que el sonido viaja a travs del medio examinado, al igual que el tiempo que toma al US dejar el transductor, pegar en la interfase y regresar como un eco, entonces se puede convertir el tiempo en distancia y registrarlo en pantalla como un eco ms o menos brillante con relacin a su intensidad (Modo B) a lo largo del haz y su localizacin estar con relacin a la profundidad desde la cual proviene.
Distancia = Velocidad x tiempo 2

La imagen ecocardiogrfica bidemensional se obtiene por un barrido sectorial planar de mltiples haces secuenciales disparados electrnicamente, lo que permite agregar informacin anatmica y de movimiento en tiempo real.

Esto nos agrega otras variables a considerar para la obtencin de la imagen ecocardiogrfica como son la profundidad del examen, la frecuencia de repeticin de pulsos, el ngulo de barrido, la densidad de lneas y tasa de barrido o cuadros por segundo (frame rate). Cuanto mayor sea el nmero de lneas, mayor ser la resolucin espacial y el grado de detalle anatmico obtenido. Esto se ve limitado por el tiempo necesario para el barrido y el procesamiento de datos lo que limita el frame rate. A su vez a mayor frame rate mayor resolucin temporal. Para una imagen ideal es deseable una frecuencia de imgenes por encima de la frecuencia de parpadeo del ojo (15/seg). El procesamiento posterior de la imagen por parte del equipo depende de su compresin dentro de la escala de rango dinmico y del manejo del mapa de escala de grises que relaciona la intensidad o amplitud del eco de retorno con el brillo. De la interrelacin de todos estos factores depender la la calidad final de la imagen, debindose recurrir a soluciones de compromiso en algunos casos. La ganancia regula la amplificacin de los ecos recibidos, no acta sobre al potencia de salida. La potencia de salida del sistema es regulada por el Output.

EFECTO DOPPLER Principio doppler. El efecto doppler es el cambio en la frecuencia de ond atribuible al movimiento relativo entre la fuente y el observador y en la cual la frecuencia resultante ser proporcional a la velocidad relativa del movimiento entre estos dos. El efecto se puede representar de la siguiente manera: Fd = fr - ft Frecuencia doppler o cambio de frecuencia es igual a la diferencia entre la frecuencia reflejada por el objeto (en nuestro caso el GR) y la frecuencia transmitida por el transductor.

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Cuando la fuente de US (transductor) emite lo hace a una frecuencia de onda determinada, dichas ondas se reflejan sobre el objeto (GR) y son recaptadas por el transductor. Si la fuente se encuentra quieta la frecuencia emitida y reflejada serian iguales por lo cual no se producira cambio de frecuencia o efecto doppler. Cuando los eritrocitos se hallan en movimiento hacia la fuente le imprimen al US un aumento de frecuencia que ser proporcional a su velocidad de aproximacin, por lo tanto la frecuencia reflejada ser mayor a la frecuencia emitida lo que da por resultado una frecuencia doppler positiva. Si los GR se alejan de la fuente la frecuencia de retorno ser menor que la de emisin por lo que se producira el efecto inverso lo que da lugar al efecto doppler negativo.

Frmula doppler. La frecuencia doppler producida depende de una serie de factores cuya relacin se expresa en la ecuacin doppler.

Fd =

2 ft. V. Cos c

Vamos a analizar dicha ecuacin en cada uno de sus componentes. El efecto Doppler descansa sobre tres suposiciones bsicas: 1- la velocidad de propagacin es constante 2- es la misma en todas direcciones (medio isotrpico) 3- una onda es independiente de su fuente cuando se propaga en un medio que la transporta, independiente de esta y de sus posteriores modificaciones, de que se mueva o aun desaparezca. Como veremos estas condiciones no se cumplen en forma estricta en los tejidos. Si estos supuestos se cumplen una fuente estacionaria emitir sonido en forma simtrica en el medio que la rodea y la distancia entre dos perturbaciones sucesivas estar definida por la ecuacin longitud de onda - frecuencia. c= x f Vamos a analizar cada uno de los elementos de la frmula.

11 Fd = 2 ft. V. Cos / c Existen 2 efectos doppler. El primer efecto doppler involucra una fuente estacionaria y un observador en movimiento. El segundo efecto doppler se refiere a una fuente en movimiento y un observador estacionario. Por ello el factor 2 indica la presencia de ambas condiciones: transmisor estacionario (transductor) - receptor movil (GR) y transmisor mvil (GR) - receptor estacionario (transductor).

Fd = 2 ft. V. Cos / c De acuerdo al segundo efecto doppler si la fuente emisora se encuentra en movimiento, al producirse un segundo ciclo (perturbacin) este al ingresar al medio estar (respecto a s fuese estacionario) ms cerca del primero en el sentido del movimiento y ms lejos en el sentido opuesto, dicho de otra manera cada onda es concntrica a la fuente en el momento en que es emitida, si el objeto emisor es estacionario el centro de todas las ondas coincide, pero si se encuentra en movimiento no sern concntricas. Igualmente en el primer efecto doppler si el observador se acerca a la fuente recibir la perturbacin en una fase ms precoz y percibir que la frecuencia del mismo se incrementa, y de igual manera si se detiene percibir el sonido con la frecuencia que es emitido y si se aleja la perturbacin ser recibida en una fase mas tarda disminuyendo la frecuencia. El cambio de frecuencia doppler ser proporcional a la velocidad con que nos alejemos o acerquemos a la fuente o a la que dicha fuente se acerque o aleje del receptor. Fd = 2 ft . V . Cos / c Si la fuente de sonido emite a una frecuencia mayor y manteniendo constante los otros trminos las ondas sern recibidas mas frecuentemente por el receptor por lo que la frecuencia doppler ser mayor. El uso de transductores de mayor frecuencia permite obtener mayor desvo doppler por lo que aumenta la sensibilidad del sistema para detectar flujos de baja velocidad pero disminuye la capacidad del sistema para detectar flujos de alta velocidad.

12 Los transductores de menor frecuencia de transmisin pueden detectar mayores velocidades. Es lo opuesto al EcoBi en el que las mejores imgenes y con mayor resolucin se obtienen con transductores de alta frecuencia.

Fd = 2 ft. V. Cos / c Para una velocidad determinada cuanto menor sea la velocidad de conduccin el receptor recibir la segunda onda ms cercana por lo que aumenta la frecuencia doppler. Por lo tanto dicha relacin es inversa.

Fd = 2 ft. V. Cos / c

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Por ltimo el cambio de frecuencia no es el mismo en todo el campo de sonido, siendo su mximo positivo en el sentido del movimiento y el mximo negativo en el sentido opuesto. Entre ambos el cambio es progresivo. Dicho cambio depender del coseno del ngulo entre la direccin del movimiento (vector velocidad) y una lnea que une a la fuente con el receptor. La mejor informacin doppler se obtiene cuando el haz de US esta paralelo al objeto en movimiento. Si ambos estn paralelos, el ngulo resultante es de 0 y el coseno es igual a 1 por lo que no modifica la velocidad, pero a medida que dicho ngulo se incrementa y el coseno toma un valor menor que 1 por lo que la frecuencia doppler ser menor. Si dicho ngulo alcanza los 90, y dado que el coseno de 90 es 0, no habr seal o desvio doppler. Como vimos la mejor informacin de doppler se obtiene cuando el haz est paralelo al flujo, esto es lo opuesto a lo que ocurre en ecografa bidimensional donde las imgenes de mejor calidad se obtienen cuando los objetos estn a 90 grados del haz ultrasnico.

Exhibicin doppler El cambio de frecuencia producido es recibido por el transductor, pero este dato no aporta informacin valiosa desde el punto de vista clnico. El dato interesante desde el punto de vista de la evaluacin del paciente es reconocer la velocidad. Por la tanto si despejamos dicho valor de la ecuacin doppler y dado que c es una constante (1540 m/s), la ft esta dada por el transductor utilizado, la fd es reconocida por el equipo, obtendremos. V = c . fd 2 . ft . cos Nuestra nica intervencin como operadores consiste en realizar una angulacin adecuuada con el flujo para que el ngulo sea el menor posible y la estimacin de velocidades resulte confiable. Se considera que por encima de los 20 grados los errores son significativos. Por encima de este ngulo la velocidad ser subestimada. Como la frecuencia doppler generalmente se incluye dentro del rango audible, adems del cdigo visual (color o espectral) tendremos la informacin sonora, por eso es vlido emplear la denominacin de seal audioespectral.

Anlisis espectral. Transformacin rpida de Fourier. El desvo o frecuencia doppler esta compuesto por la suma de una serie de frecuencias simples, cada una tiene una amplitud y una fase particular. El anlisis de dichas frecuencias se hace a travs de un algorritmo llamado transformacin rpida de fourier. La base de la transformacin rpida es el llamado Teorema de Fourier, segn el cual un evento repetido peridicamente puede ser definido por sobreimposicin de varias ondas sinusoidales. Lo que hacemos es desglosar un fenmeno complejo en frecuencias simples. La informacin as obtenida se representa por un grfico de anlisis espectral en el cual la velocidad o la fd se representa sobre el eje de las Y y el tiempo sobre el eje X. Por convencin un flujo que se acerca al transductor se representa como un seal positiva o sea por encima de la lnea 0 o de base y los flujos que se alejan como una seal negativa.

14 La amplitud es proporcional al numero de GR que se mueven a travs de la lnea doppler y se representa como una escala de grises dentro de la seal espectral. A mayor amplitud, ms brillante la seal. Con este acercamiento podemos analizar varios parmetros: la mxima frecuencia doppler (velocidad mxima), la frecuencia doppler media (velocidad media), la frecuencia doppler de mayor amplitud (velocidad modal), el ancho de banda (ensanchamiento espectral), y la ventana espectral.

Pefiles de flujo. De acuerdo al anlisis espectral se obtienen diferentes perfiles de flujo. En el flujo laminar normal todas las clulas se mueven en la misma direccin con un leve aumento de las velocidades en la columna central ya que hay mas friccin cerca de las paredes del vaso con escasa diferencia entre ambas velocidades, por este motivo se observa una estrecha banda de velocidades con poca dispersin espectral. A su vez hay dos perfiles distintos, el perfil de flujo plano (plug) y un perfil de flujo parablico. El flujo turbulento se caracteriza por presentar cambios significativos en su velocidad y direccin, con formacin de remolinos perifricos con flujos de velocidades y direcciones divergentes. Presentan una seal con marcado ensanchamiento espectral lo que refleja las mltiples direcciones y velocidades.

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Tipos de Doppler Doppler Continuo

Se caracteriza por emitir el US en forma continua y recaptar los ecos reflejados tambin en forma continua. Esto se logra por dos cristales piezoelectricos montados uno al lado del otro en el mismo transductor. Los transductores con doppler continuo pueden ser ciegos o Pedoff o proporcionar informacin ecocardiografica (dplex). Dado la elevada frecuencia de muestreo de este sistema permite medir cualquier velocidad de flujo por mas alta que sea. A esto se contrapone su ambigedad de rango, o sea su incapacidad de determinar la zona exacta de origen de la seal ya que registra todas las velocidades a lo largo de la trayectoria del haz de US. Otro beneficio es el tamao pequeo del transductor Pedoff que permiten medir flujos desde zonas de difcil acceso como el manubrio supraesternal o supraclavicular o espacios intercostales muy pequeos. Los transductores ciegos no poseen backing para aumentar su sensibilidad, poseen un estrecho ancho de banda y poseen un valor Q alto (menor proporcin de energa convertida en calor), estas caractersticas son opuestas a las requeridas para un transductor de imagen.

Doppler Pulsado. Para poder resolver la ambigedad de rango del doppler continuo se recurri al pulsado de la seal doppler. Vamos a ver las caractersticas de un US pulsado.

16 Este sistema emite US en rfagas o pulsos y las ondas reflejadas son recaptadas por el mismo cristal. Se transmite un pulso de US y se detecta la desviacin de frecuencia en una zona determinada a lo largo del trayecto del haz, lo que se logra por que el sistema posee una compuerta de tiempo electrnica que permite analizar solo aquellas seales que retornan al transductor en un momento dado. La zona de estudio esta dada por el volumen de muestra que se ubica a lo largo del trayecto del haz de US. El volumen de muestra tiene un tamao que puede ser modificado. La longitud de la zona de medicin es condicionada por la longitud espacial del pulso transmitido y su ancho por el ancho del haz de US (tamao del transductor, frecuencia y enfocamiento). Teora de Muestreo Ya que el sistema no puede tener al mismo tiempo mas de un pulso viajando hacia el objeto o volviendo de este, el pulso debe ser reflejado y recaptado antes de emitir el pulso siguiente. Por lo tanto este modo solo puede muestrear una vez por cada pulso transmitido. En doppler pulsado el sistema de muestreo son los PRF. De acuerdo a la teora de muestreo un evento debe muestrearse con una frecuencia igual o superior al doble de la frecuencia ms alta presente en el sistema. La mxima frecuencia que se puede medir se llama limite de Nyquist y esta dada por la mitad de la frecuencia de repeticin de pulsos. Nyquist = PRF 2 Superado este limite se produce el fenmeno de ambigedad o aliasing que se define como la incapacidad para medir una fd que supere la mitad de la frecuencia de muestreo o PRF. En la imagen registrada aparece un gran ensanchamiento espectral con inscripcin por encima y debajo de la lnea de base en el cual no logramos definir ni su velocidad ni su direccin. El modo pulsado permite medir velocidades hasta un limite aproximado de 1,5 m/seg. La habilidad de un sistema doppler de pulsos para detectar la velocidad es funcin tanto de la escala como de la profundidad del examen determinado en parte por los PRF, y tambin por la frecuencia de transmisin del transductor. Vmax = c3 8 . ft . d

Dado que la distancia y la frecuencia de transmisin se encuentran en el denominador, al aumentar la profundidad del examen o la ft disminuir la mxima frecuencia mensurable.

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Flujos lentos: Disminuir la velocidad. Bajar PRF. Disminuir filtros de pared. Ampliar el volumen de muestra. Aumentar la ganancia doppler. Usar transductor de mayor frecuencia. Flujos Rpidos. Aliasing. Subir o bajar la lnea de 0. Aumentar la escala. Aumentar la velocidad. Aumentar PRF. Usar transductor de menor frecuencia. Aumentar el ngulo de incidencia. Usar D. continuo.

Se han creado sistemas de alta frecuencia de repeticin de pulsos (high PRF) con el cual se aumenta el rango de velocidades medibles pero tambin se introduce cierta ambigedad de rango. Como vemos cada sistema tiene ventajas y desventajas. Ambos sistemas no son excluyentes al contrario se complementan. Con el pulsado podemos evaluar flujos en zonas determinadas para determinar con exactitud el sitio de origen y medir velocidades dentro del rango fisiolgico, mientras que con el continuo podemos valorar altas velocidades presentes habitualmente en lesiones de tipo estenosis, insuficiencias o shunts que habitualmente presentan altas velocidades.

Doppler Continuo Emite y registra simultaneamente Mide altas velocidades Ambigedad de Rango Mejor posibilidad de acceso

Doppler Pulsado Emite en pulsos No mide altas velocidades. Produce Aliasing. Resolucin de rango Requiere imagen ecocardiogrfica para localizar su posicin

Doppler Color.

El Doppler Color (DC) utiliza el efecto doppler (viraje de frecuencia) generado por los glbulos

18 rojos en movimiento. A diferencia del doppler espectral el DC utiliza el color para codificar la frecuencia doppler. El color y los diferentes tonos de los mismos son determinados por la direccin y la magnitud del viraje de frecuencia. El color incorpora un sistema de mltiples compuertas o de gatillado mltiple que es capaz de muestrear varios sitios a un mismo tiempo. El sistema esta formado por diversas muestras de volumen a lo largo de varios haces con lo que se integra un verdadero mapa de flujo.

El color representa informacin hemodinmica (box color) sobre la imagen bidimensional, para eso el equipo procesa los datos en secuencia. En primer lugar se representa en un plano de coordenadas la informacin del canal de amplitud ecocardiografico y se determina el umbral por encima del cual se determina al pixel como tisular y se le otorga un valor en la escala de grises. Si dicho pixel se encuentra por debajo de dicho umbral en segundo lugar se analiza la variacin de fase o frecuencia doppler y se le asigna un color de acuerdo a la velocidad y direccin del flujo de un mapa de colores. En tercer lugar se analiza la varianza de las seales doppler con relacin a la media y se representa con el agregado del verde. Finalmente analiza la amplitud (power) si esto es solicitado. El doppler color codifica la direccin del flujo en dos colores. Azul para los flujos que se alejan del transductor y rojo para los que se acercan. La velocidad la informa con tonos ms brillantes. Desde rojo intenso a anaranjado y amarillo indican distintas velocidades que se acercan al transductor y azul y celeste para velocidades que se alejan. El tercer parmetro que permite evaluar el color es la calidad del flujo. Los flujos turbulentos se caracterizan por presentar un espectro de velocidades amplio con mltiples velocidades en el mismo sitio. Para codificar la turbulencia se creo un sistema llamado Varianza. La varianza expresa las desviaciones de las diferentes velocidades presentes con respecto a la media. Esto se codifica con el agregado de color verde generando as un patrn mosaico. El color es un recurso bsicamente cualitativo. De los tres parmetros bsicos de un flujo evaluable con doppler -carcter, direccin y velocidad- el color es mas til para los dos primeros. Ventajas. Por su capacidad para localizar e informar la direccin de un flujo permite identificar con rapidez la presencia de flujos anormales. Tambin al obtener imgenes en tiempo real acorta el periodo necesario para localizar un flujo ya que permite estudiar mltiples planos en el mismo tiempo. Gua el posicionamiento del volumen de muestra para la lectura de doppler espectral. Acorta el tiempo de estudio. Limitaciones. El doppler color se basa en el sistema de doppler pulsado por lo que se encuentra sometido a sus mismas limitaciones en cuanto a resolucin de velocidad y de profundidad de muestreo. Produce aliasing. El aliasing en el color se presenta como inversin del color pasando por las distintas velocidades hasta llegar al limite de Nyquist en el que cambia al color opuesto empezando por las de mayor velocidad. Al aumentar la profundidad del examen se disminuyen los PRF los que limita el N de Nyquist y la mxima velocidad mensurable. Al superponer codificacin de flujos sobre imagen tisular se agregan otras limitaciones en cuanto a resolucin espacial y temporal. Como vimos al aumentar la frecuencia de transmisin se mejora la resolucin axial pero se limita la resolucin de velocidad y viceversa. Al usar bajas frecuencias de transmision la resolucin axial de la imagen tisular del doppler color es muy inferior a la imagen

19 bidimensional pura. La resolucin lateral de las imgenes tisular y de D color depende del ancho del haz el cual es comparable en ambos mtodos. La resolucin temporal de Doppler color es sensiblemente menor que la de la imagen tisular. La adquisicin de color toma tiempo en desmero del frame rate y la calidad de la imagen bidimensional. La frecuencia de actualizacin de la imagen (FR) o (CPS) se encuentra en relacin inversa a la calidad del color (n de puntos de muestreo y densidad de lineas de scan) que influyen en la calidad final de la imagen obtenida. Sin embargo esto no es posible por la gran cantidad de datos necesarios y deben buscarse soluciones de compromiso. Como generalmente la profundidad y la resolucin de velocidad son los parmetros ms importantes, estos se mantienen sacrificando el ngulo sectorial, la frecuencia de imagen y la densidad de lineas. Tiene dependencia angular. El cambio de frecuencia doppler no implica necesariamente mayor o menor velocidad, tambin esta influenciado por el ngulo doppler. Esta influenciado por la ganancia. El rea de turbulencia de un jet aumentan al disminuir ganancia tisular y aumentar la ganancia color.

Doppler de Energa. Power. Al impactar contra los glbulos rojos en movimiento el haz de US incidente modifica su frecuencia y amplitud o potencia. Este nuevo haz entonces retorna al transductor. El cambio de frecuencia ingresa al equipo informacin de velocidad y direccin del flujo como ya hemos visto. La informacin de Amplitud ingresa, en cambio, informacin de cantidad o concentracin de glbulos rojos. La informacin que se muestra en el monitor no aporta informacin de velocidad ni direccin. A la columna sangunea mvil se le asigna idntico color, independiente a que se est acercando o alejando respecto al transductor. El doppler color es un mapa de variaciones de frecuencia o velocidades y los tonos ms claros o ms oscuros significan mayor o menor viraje de frecuencias. Los sistemas doppler de energa son un mapa de concentracin de glbulos rojos (informa cantidad de sangre presente en la zona interrogada), y las tonalidades ms claras o ms oscuras indican mayor o menor concentracin globular. La principal ventaja del doppler de energa reside en que es ngulo independiente. Por lo tanto no depende del ngulo, direccin, velocidad ni PRF. Con doppler de energa no existir aclaramiento ni oscurecimiento por mejor o peor ngulo de insonacin, ausencia de seal por insonacin a 90, ni aliasing, ni inversin de color. Como ventaja adicional este sistema es 3 veces ms sensible que el color, permitiendo detectar flujos extremadamente lentos. Como desventaja el doppler de energa solo aporta informacin cualitativa. No aporta informacin circulatoria, no muestra informacin de velocidades y es muy sensible a los movimientos del transductor. Doppler de Pared. Se basa en el anlisis del movimiento de las paredes cardiacas. Las seales generadas por dichas estructuras se caracterizan por ser de baja velocidad y alta amplitud mientras que la seal generada por la sangre es de baja amplitud y alta velocidad, por lo que se usan filtros de amplitud para suprimir la seal generada por la sangre y visualizar solo la velocidad de la pared. El doppler de pared pulsado es un doppler pulsado modificado. Esto se logra aumentado el tamao del volumen de muestra a 5 a 10 mm que se coloca sobre el segmento miocardico en estudio habitualmente la pared lateral del VI en posicin de 4 cmaras o eje largo apical, se disminuye el Nyquist a 15 20 cm/s y se disminuyen los filtros de pared y la ganancia doppler. Normalmente se compone de 3 ondas una sistlica S positiva por que se acerca al transductor y dos negativas E y A que se encuentran en oposicin a la E y A mitral.

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Sus valores normales son

Onda E Onda A Onda S

8 a 14 cm/s 3 a 10 cm/s > 8 cm/s

Otra variedad del mtodo es el doppler tisular color bidimensional y doppler tisular color en modo M color. Ambos requieren de equipos con hardware especial. Una de las principales aplicaciones de estudio del movimiento de las paredes cardacas es el estudio de la funcin diastlica. Tambin ha sido empleado para la diferenciacin entre miocardiopata restrictiva y pericarditis constrictiva, evaluacin del Ventrculo Derecho, las alteraciones del movimiento parietal regional en la enfermedad coronaria, en la deteccin del sitio de activacin anormal en presencia de va anmala, la amiloidosis, deteccin de rechazo en pacientes transplantados. Parmetros y Controles. La compresin de algunos conceptos bsicos vinculados a los parmetros y controles que utilizamos, resulta imprescindible para evitar el falso diagnstico potencial en ambos sentidos (positivo y negativo). Debemos acostumbrarnos a leer la informacin extra imagen que aparece en pantalla. Frecuencia de Transmisin A mayor frecuencia emitida por el transductor mayor ser la la frecuencia doppler y en consecuencia mayor sensibilidad doppler. Como contrapartida a mayor frecuencia tendremos menor penetracin para evaluar estructuras profundas y menor velocidad evaluable por el sistema. Angulo de Ataque Dicho ngulo es el formado por la interseccin del haz US incidente y el eje longitudinal del vaso. El ngulo doppler es el formado entre dicho haz y el eje del flujo. Esto es de importancia en doppler vascular ya que en ausencia de placas voluminosas ambos ngulos coinciden. Cuando el eje del flujo es desviado por la presencia de una placa dichos ngulos no coinciden y debemos recurrir a la correccin angular. Correccin angular. Cuando de la ecuacin doppler despejamos la incgnita velocidad de los GR que es en definitiva lo que nos interesa, comprobamos que el equipo dispone de toda la informacin necesaria para calcularla y nuestra nica intervencin como operadores se vincula a la correccin angular. Cuando el eje del flujo y el eje del vaso no coinciden debemos utilizar un ngulo adecuado para que el coseno resulte el correcto para que el equipo pueda calcular velocidades confiables ya que de otra manera estaramos subestimando la velocidad. De la correccin angular (coseno del ngulo en la ecuacin doppler), depende la escala de velocidades que el equipo aplicar al espectro representado en el monitor. Si aplicamos excesiva correccin angular resultarn en velocidades falsamente aumentadas, con ngulos menores velocidades falsamente disminuidas. Posicin del Volumen de muestra El volumen de muestra es un rea especfica a la largo de la lnea doppler que limita el sitio de evaluacin del flujo a ese punto. Podemos modificar su localizacin y su tamao. Es importante su localizacin en el eje central del flujo. En ausencia de un jet central y si no disponemos de color para su correcta colocacin, su ubicacin excntrica al eje central resultar en velocidades ms bajas y con ensanchamiento espectral.

21 Tamao del Volumen de Muestra Tambin tiene importancia en doppler vascular. Al aumentar el volumen de muestra abarcamos ms rea de evaluacin pudiendo incorporar en la evaluacin reas de velocidades ms lentas localizadas en la periferia del vaso produciendo ensanchamiento espectral. Aumentar el tamao del volumen de muestra constituye un recurso para mejorar la deteccin de flujos lentos. Lnea de Base Divide las velocidades o frecuencias dentro de valores negativos o positivos. Dicha lnea puede ser movida a diferentes posiciones hacia arriba o hacia abajo permitiendo mostrar ms datos del espectro positivos o negativos. En doppler Color dicha lnea es la lnea de base negra en la barra color. Ganancia Doppler Controla la amplificacin de la seal doppler recibida. No afecta la potencia de salida del equipo. Si es demasiado baja puede determinar la ausencia de seal audioespectral. Si es demasiado alta determinar ensanchamiento espectral. PRF Es la velocidad de muestreo del sistema. El control correspondiente recibe diferentes nombres segn los equipos siendo el ms comn el de Velocity Range (rango de velocidades). Cuando aumentamos o disminuimos el PRF simultneamente modificamos en idntico sentido el lmite de Nyquist que es el umbral a partir del cual la frecuencia doppler que retorna al transcutor determinar aliasing. Los PRF corresponden a la escala vertical de velocidades del grfico espectral mostrado en pantalla y al lmite de la escala color. PRF y tamao vertical de la seal espectral se relacionan inversamente. A mayor PRF menor altura del espectro y viceversa. Los PRF se relacionan con la sensibilidad del sistema para la deteccin de velocidades. Para la deteccin de flujos lentos debemos disminuir los PRF y si deseamos muestrear flujos rpidos debemos aumentar los PRF. Como vimos los PRF se relacionan tambin con la profundidad del examen, ya que no puede haber ms de un pulso viajando, al aumentar la profundidad del examen disminuyen los PRF. Filtro de Pared Sirve para eliminar los cambios de frecuencia doppler que ocurren por debajo de cierto umbral (en Hz) seleccionado. Permite eliminar ruidos de baja frecuencia producidos por el movimiento parietal sin suprimir el registro de velocidades que nos interesa incluir en el espectro. Si el umbral de filtrado es excesivo eliminar porciones de la onda espectral que podran resultar de inters para su anlisis. En doppler espectral elimina las bajas velocidades de alta intensidad en la proximidad de la linea de base. En el color se representa por el ancho de la banda negra de la lnea de base en la barra de color. Normal/Invert Permite determinar el sentido de inscripcin de los flujos por encima o debajo de la lnea de base o la codificacin color de flujos que se acercan o se alejan del transductor. Barra de Color La barra de color muestra el mapa de velocidades en color, el lmite de Nyquist expresado en velocidad en el extremo superior e inferior, la lnea de base est representada por una lnea negra que corresponde a velocidad 0, su ancho est en relacin al filtrado.

22 Sector Color (Box) Sobre la imagen bidimensional podemos posicionar el box color regulando su tamao en ancho y largo. Debemos recordar la relacin que existe entre frame rate, densidad de lneas y ancho del sector en la que respecta a la calidad final de la imagen.