Estrategias para el diseo de

Estrategias para Intervencionesel diseo en enfermera de intervenciones de enfermera Estrategias para el diseo de intervenciones de enfermera Estrategias para el diseo de intervenciones de enfermera

Sara Esther Tllez Ortiz*

Taxonoma diagnstica de la NANDA

*Profesora del Sistema Universidad Abierta de la Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia. Correo electrnico: stellez6407@yahoo.com Con la colaboracin pedaggica de Carlos Compton Garca Fuentes

Preguntas previas Qu competencias requieren las enfermeras diagnosticadoras?

Qu es un diagnstico de la NANDA? Qu es un diagnstico de la NANDA? Cul es la clasificacin de la Taxonoma II de la NANDA? Cmo se realiza el Diagnstico de enfermera? Cmo se construye un Diagnstico de Enfermera con el empleo de la Taxonoma NANDA?

Qu competencias requieren las enfermeras diagnosticadoras?

Margaret Lunney menciona que los diagnosticadores son personas que interpretan los datos segn el campo en el que son expertos con el fin de proporcionar los servicios necesarios. Para el caso de las enfermeras diagnosticadoras, los diagnsticos enfermeros son la base de sus cuidados, por lo tanto para poder realizar esta actividad se requiere de dos competencias bsicas: 1) El dominio intelectual, que implica habilidades cognitivas para el anlisis, el razonamiento lgico y el pensamiento crtico, los cuales son esenciales para lograr una interpretacin adecuada de los datos obtenidos del paciente para saber identificar o construir los diagnsticos, as como para una seleccin apropiada de las intervenciones y resultados. El dominio interpersonal, en donde se requiere de habilidades de comunicacin y escucha para lograr que el paciente manifieste sus respuestas a los problemas de salud y procesos vitales y el dominio tcnico, que est relacionado con la habilidad que debe desarrollar la enfermera para establecer una valoracin completa y adecuada que le permita elaborar diagnsticos sustentados en datos vlidos y fiables.

2) La tolerancia

a la ambigedad y el uso de la prctica reflexiva como fortalezas

personales, que estn directamente relacionados con las decisiones que se toman para ejercer el cuidado pero que estn sujetos a cambios constantes y repentinos derivados de los diversos factores que influyen en las respuestas humanas Internacional,2007). (Nanda

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Qu es un diagnstico de la NANDA?

En la actualidad, con la creacin de un lenguaje enfermero comn o estandarizado, se ha dado un gran paso para posibilitar en los profesionales el

pensamiento crtico y poder alcanzar un buen nivel de calidad en la realizacin de los planes de cuidados, ya que este lenguaje facilita la recoleccin sistemtica de la informacin necesaria para la toma de decisiones y
Los diagnsticos de la NANDA favorecen el pensamiento critico y la calidad en el cuidado. Fuente: archivo iconogrfico de Sara Esther Tellez.

asegura la comunicacin de la informacin acerca de la efectividad de los cuidados proporcionados al vincular la

taxonoma NANDA con la Clasificacin de Intervenciones (Nursing Intervention Classification o NIC) y la Clasificacin de Resultados (Nursing Outcomes Classification o NOC) (Johnson et al.,2006) La taxonoma de los diagnsticos de enfermera creada por la NANDA ha sido desarrollada con la participacin de estudiosas de la enfermera del mundo angloparlante. Con base en los esfuerzos de la Asociacin Americana de Enfermera, (American Nursing Association o ANA), y la Asociacin Nortemericana de Diagnsticos Enfermeros (North American Nursing Diagnosis Association o NANDA), han trabajado en forma significativa para el desarrollo y

perfeccionamiento continuo de los diagnsticos,

ya que en su ltima propuesta, se han

incrementado 21 nuevos diagnsticos, se retiraron 6 por la dificultad en su uso y se encuentran en revisin 9 diagnsticos de enfermera ms. La Taxonoma NANDA, y las clasificaciones NIC y NOC, al presentarse como constructos (es decir, como sistemas mediante los cuales las enfermeras acuerdan seguir ciertas reglas previamente establecidas) estandarizados de la prctica, permiten controlar la variabilidad cuando se lleva a cabo el cuidado de enfermera. Estos constructos incluyen problemas, intervenciones y resultados que tratan de dar respuestas a los individuos en un entorno social y legal especfico. Sin embargo, estas clasificaciones no son un producto terminado, por lo que ao con ao la NANDA incluye un mayor nmero de diagnsticos que son validados por enfermeras en todo el mundo. A lo largo de las tres ltimas dcadas del desarrollo cientfico de enfermera, se ha considerado consolidar una metodologa de trabajo para evidenciar la prctica diaria, as como la creacin de un lenguaje comn que generen en el profesional la capacidad de anlisis y juicios clnicos
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especficos para identificar respuestas humanas y problemas de salud en los sujetos de cuidado. Este escenario impuls la incorporacin de grupos de enfermeras preocupadas por lograr establecer estndares para la prctica. Es as como la Asociacin Norteamericana de Enfermeras (ANA son sus siglas en el idioma ingls) se dio a la tarea de desarrollar el lenguaje estandarizado de los diagnsticos de enfermera. Con ello, y con el fin de establecer la

estructura y clasificacin para su identificacin, Gebbie y Lavin (1973; citados en Garcia,2007)), convocaron a una conferencia para analizar la clasificacin de los Diagnsticos de Enfermera, a partir de la cual, se constituye el Grupo Nacional para la Clasificacin de los Diagnsticos de Enfermera. Es en 1982 cuando la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) completa su estructura organizativa y establece los planes de trabajo del grupo para el desarrollo y expansin de los diagnsticos de enfermera. A partir de entonces, la NANDA ha logrado con su trabajo un impacto internacional con la utilizacin de diagnsticos de enfermera, rompiendo paradigmas (es decir de formas

tradicionales de concebir la practica enfermera) de la profesin con responsabilidad, capacidad, autonoma y pensamiento crtico para tratar al individuo. Por otro lado, la taxonoma creada es ya considerada como una herramienta a travs de la cual el profesional de enfermera logra comunicarse sin importar las barreras idiomticas o culturales.

Cul es la estructura de un diagnstico de la NANDA?

Los diagnsticos NANDA incluyen:

Una etiqueta diagnstica, La definicin de esta etiqueta diagnstica, Las caractersticas definitorias y los factores relacionados.

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La importancia de contar con diagnsticos de Enfermera radica en que:

Establece una clasificacin de diagnsticos de enfermera. Facilita la obtencin de conocimientos. Genera una terminologa comn para las enfermeras. Favorece la comunicacin multidisciplinar. Aborda a la persona de forma humana y holstica. Genera calidad del cuidado. Garantiza la seguridad del individuo, familia y comunidad. Constituye una base y estructura para la investigacin.

En 1990 la NANDA establece la definicin de Diagnstico Enfermero como:

el juicio clnico sobre respuestas individuales, familiares o sociales a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales. Los diagnsticos enfermeros proporcionan la base para elegir las intervenciones enfermeras para conseguir los resultados de los que el profesional enfermero es responsable"(NANDA, 2007).

La primera propuesta de la NANDA fue la Taxonoma I, la cual se fundamenta sobre criterios conceptuales elaborados por tericas que definen la Taxonoma como:

"el estudio terico de la clasificacin sistemtica incluyendo sus bases, principios, reglas y procedimientos, en definitiva es la ciencia de cmo clasificar e identificar...", (Garca, 2007). Esta categorizacin taxonmica centra su trabajo en el anlisis de las etiquetas diagnsticas y en los nueve Patrones del Hombre Unitario (Garca, 2007). Al observar y hacer la descripcin de los diferentes niveles de abstraccin de las etiquetas diagnsticas, el grupo de trabajo consider modificar la terminologa, supliendo la expresin Patrones del Hombre Unitario por Patrones de Respuesta Humana, los cuales comprenden los siguientes campos:

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Movimiento Percepcin Conocimiento Sentimientos y sensaciones Intercambio Comunicacin Relaciones Valores Eleccin Como podemos ver en la figura uno patrones de respuesta humana.

Intercambio Sentimientos y sensaciones

Comunicacin

Conocimiento

Patrones de Respuesta Humana

Relaciones

Percepcin

Valores

Movimiento

Eleccin

Figura uno: Patrones de Respuesta Humana. (Gordon,2007).

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Debido a la necesidad de generar un nmero mayor de diagnsticos, hace aproximadamente una dcada, la NANDA crea la taxonoma II. Esta taxonoma tiene una estructura codificada que sigue las recomendaciones de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos ( U.S. National Library of Medicine o NLM), por lo que su estructura es multiaxial con tres niveles, los cuales integran: Dominios, Clases y Diagnsticos Enfermeros. La definicin de estos tres conceptos la podemos ver en el cuadro 2: definiciones de la NANDA y sus contenidos en el cuadro 2. concepto Dominio Clases Definicin Es una esfera de actividad, estudio o inters (Roget,1982:287). Es una subdivisin de un grupo mayor; una divisin de personas o cosas por su calidad, rango o grado ( Roget, 1982:157) Etiqueta diagnstica Proporciona el nombre al diagnstico.

Cuadro uno: definiciones de la NANDA.

Cuadro 2: contenidos de los diagnsticos enfermeros segn la Taxonoma II

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Cul es la clasificacin de la Taxonoma II de la NANDA?

La NANDA realiz las definiciones de cada dominio y clase cotejando la ubicacin de cada diagnstico para asegurar la mxima coherencia entre dominios, clases y diagnsticos. Esta clasificacin la podemos ver en los cuadros 3 y 4 sobre la Taxonoma II:

DOMINIO

CLASE

Cuadro 3:TAXONOMA II. Dominios y Clases.Primera parte. (NANDA, 2007: 275)

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DOMINIO

CLASE

Cuadro 4:TAXONOMA II. Dominios y ClasesSegunda parte.(NANDA, 2007 : 276)

Es importante detallar que los dominios, clases y diagnsticos de enfermera que integran la taxonoma II, permiten hacer adiciones y modificaciones con facilidad. En comparacin, si se emplea la taxonoma I es necesario considerar que los criterios con los que se estructuran los diagnsticos de enfermera son a travs de ejes, que para propsitos de esta taxonoma, se definen operacionalmente como la Dimensin de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnstico. Existen siete ejes que se representan en las etiquetas o cdigos de los diagnsticos por sus valores. Estos son: Concepto diagnstico Sujeto del diagnstico Juicio Localizacin Edad
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Tiempo Estado del diagnstico Los cuales estudiaremos con mas detalle en el cuadro 5: Ejes de la Taxonoma II de la NANDA. Nmero Eje 1 Concepto diagnstico Caractersticas Se define como el elemento principal o parte esencial y fundamental, la raz de la formulacin diagnstica. El concepto diagnstico puede constar de una o ms palabras. Cuando se emplea mas de una (por ejemplo, intercambio gaseoso), entre todas contribuyen a dar al conjunto un significado nico, como si constituyeran un solo termino, ya que el significado es distinto del de ambas palabras por separado. En algunos casos se aade un adjetivo (por ejemplo, espiritual) al nombre (por ejemplo, sufrimiento) para formar el concepto diagnstico de sufrimiento espiritual 2 Sujeto del Se refiere a la persona, a la familia, o a la comunidad. Este eje se define como la poblacin concreta para la que se formula un diagnstico determinado. Los valores del eje 2 son el individuo, la familia y la comunidad. Veremos a continuacin las definiciones de estos tres trminos: Persona: ser humano singular, distinto de los dems. Familia: dos o ms personas que mantienen relaciones continuas o sostenidas, que perciben obligaciones reciprocas entre si, que otorgan significados comunes y que comparten ciertas obligaciones hacia los otros y que estas relaciones se dan por consaguinidad o eleccin (Craft-Rosenberr,1999) 3 Juicio El juicio puede estar deteriorado o ser ineficaz. Este eje se refiere la descriptor que determina lo que significa el concepto diagnstico. La NANDA establece 23 valores para este eje, entre los que se pueden destacar: alterado, deficiente, deteriorado, eficaz, ineficaz, disfuncional, entre otros. 4 Localizacin Consiste en la descripcin de las partes o regiones corporales, as como todos los tejidos, rganos, regiones o estructuras anatmicas. Los valores del eje 4, son: Auditivo.Neurovascular perifrico Cardiopulmonar. Olfatorio
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diagnstico

Cerebral. Oral Cutneo. Renal Gastrointestinal. Tactil Gustativo. Urinario Intestinal. Vascular perifrico Intracraneal. Visual Membranas mucosas Entre otros. 5 Edad Se define como la duracin del tiempo o intervalo durante el cual ha existido un individuo. Los valores del eje 5, son: Feto Neonato Lactante Nio pequeo Preescolar Escolar Adolescente Adulto joven Adulto maduro Anciano joven Anciano

6 7

Tiempo Estado

Puede ser agudo, crnico e intermitente y describe la duracin. del Puede ser real, de riesgo, de salud, de promocin de la salud.

diagnstico

Cuadro 5: Ejes de la Taxonoma II de la NANDA (NANDA,2007).

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Cmo se realiza el Diagnstico de enfermera?

Para poder ejecutar la segunda etapa del Proceso de atencin de Enfermera (PAE), la enfermera debe combinar ciertos factores para poder hacer diagnsticos. Partiendo de la intuicin (juicio intuitivo) se deben combinar conocimientos tericos con una cierta habilidad para poder llegar a materializar los enunciados diagnsticos, pero no slo entran en juego estos factores, tambin tendremos que saber conjugar una buena aptitud para reunir datos y una capacidad intelectual adecuada. Todos estos factores junto con una filosofa personal, el marco conceptual de la profesin y una experiencia cada vez mayor ,definirn la capacidad para la elaboracin de diagnsticos. Para llegar a formular correctamente los Diagnsticos de Enfermera tendremos que haber identificado previamente los problemas de salud que presenta el paciente. La identificacin de problemas requiere aplicar en toda su extensin las tcnicas de valoracin (Observacin, entrevista, examen fsico) aunque, conviene utilizar estrategias que nos garanticen una definicin precisa y homognea de los mismos. Dichas estrategias, tendrn como referencia el modelo de cuidados (Teora de Enfermera que haya adoptado la institucin en donde se labora o la propia enfermera) que se aplique en la prctica profesional. Adems de identificar los problemas del paciente a la luz del modelo de referencia elegido, se debe hacer lo mismo con los problemas interdependientes, para lo que es preciso hacer cualquier revisin sistemtica, como la siguiente: Valores por sistemas / aparatos: Cardiovascular Respiratorio O.R.L. Renal Neurolgico Msculo / esqueltico Endocrino Gastrointestinal Genito - reproductor Piel

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La identificacin correcta de problemas interdependientes exige detectar cualquier complicacin real o potencial relacionada con la evolucin de una enfermedad, su tratamiento o su estudio diagnstico.

Entre las dificultades para poder determinar los diagnsticos que presenta un paciente se puede encontrar la falta de precisin en los trminos empleados en la Taxonoma NANDA, lo que puede llevar a clasificar estados del paciente errneamente. Esto se puede evitar con el dominio de las caractersticas definitorias.

Por otro lado, es comn que por falta de conocimientos se confunda un diagnstico por otro. Como ejemplo podemos citar que si no se tienen conocimientos slidos, en este caso, de la fisiologa del sistema respiratorio, se puede confundir un diagnstico de deterioro del intercambio gaseoso por el de va area no permeable.

Otra dificultad que puede llevar a realizar o determinar diagnsticos de enfermera errneos es la realizacin de una deficiente valoracin de enfermera, lo que puede llevar inclusive a realizar diagnsticos prematuros, esto es, realizarlos antes de tener todos los datos para realizar una valoracin completa.

Se puede concluir que un paciente tiene un diagnstico de falta de conocimientos, cuando su modelo de percepcin est alterado por una causa que distorsiona las respuestas, por ejemplo dolor.

En algunas ocasiones se llegan a tener

pacientes con los que la enfermera se lo que puede interferir en la

predispone por su forma de ser o comportamiento,

determinacin de diagnsticos correctos. El mismo caso sucede cuando se llegan a estereotipar a los pacientes, convirtiendo la valoracin inicial en una constante para el paciente, por ejemplo, un diagnstico de ansiedad en un paciente que va a ser sometido a la amputacin de un miembro puede evolucionar a un diagnstico de alteracin de la imagen corporal. La NANDA construye sus diagnsticos enfermeros (etiquetas diagnsticas)

combinando los valores del eje 1(concepto diagnstico, el eje 2 (sujeto del diagnstico y el eje 3 (juicio), ejemplo: Deterioro de la interaccin social. Pero establece que cuando
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se desea ser ms especfico se deben utilizar los dems ejes: por ejemplo Riesgo de
conducta desorganizada del lactante. Cuando deseamos construir un diagnstico real debemos incluir los tres elementos bsicos: Etiqueta diagnstica + el factor relacionado + la caracterstica definitoria. En el libro de Diagnsticos enfermeros se encuentra el siguiente orden: Etiqueta diagnstica, Caractersticas definitorias y Factores relacionados. Este orden corresponde al orden de la lengua inglesa. Ejemplo:

Cuadro 6: diagnstico de enfermera real

El enunciado diagnstico es: Patrn sexual ineficaz relacionado con temor al embarazo, manifestado por informe de limitaciones en las conductas sexuales Cuando se desea construir un diagnstico de riesgo, slo se debe integrar por dos elementos: la etiqueta diagnstica + el factor de riesgo.

Cuadro 7: diagnstico de riesgo.

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Por lo tanto, el enunciado diagnstico es: Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz relacionada con inestabilidad hemodinmica. La construccin del diagnstico de salud o promocin a la salud se construye y puede formularse como el real pero no se describe el factor relacionado. Ejemplo:

Cuadro 8: diagnstico de salud

La NANDA, al establecer una alianza con el centro de Clasificacin del Colegio de Enfermera de la Universidad de Iowa, llev a cabo un estudio para analizar la posibilidad de desarrollar una estructura taxonmica comn, donde existiera una relacin entre las tres clasificaciones (NANDA, NOC y NIC) ya existentes, para con ello facilitar la vinculacin entre los diagnsticos de enfermera, las intervenciones y los resultados. La ventaja de ser un lenguaje enfermero reconocido internacionalmente, permite que el sistema de clasificacin sea aceptado como soporte para la prctica enfermera al proporcionar una terminologa clnicamente til, que agilice la prctica diaria.

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Cmo se construye un Diagnstico de Enfermera con el empleo de la Taxonoma NANDA?

Para construir un Diagnstico de Enfermera con el apoyo de la Taxonoma NANDA se deben seguir estos pasos: a) Como se revis en la unidad 2, se debe realizar una valoracin de enfermera completa para identificar las respuestas humanas alteradas ante un problema de salud, proceso vital o manejo teraputico; estas pueden ser de tipo fisiolgico, de percepcin, de

sentimientos y de conductas ejemplo: Desequilibrio nutricional por defecto b) Referirse a la segunda parte de la Taxonoma II de Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin NANDA. Situarse en el esquema de dominios y clases para seleccionar l o los dominios correspondientes a la funcin vital alterada o en riesgo potencial y la clase correspondiente al rea o localizacin de la funcin en la que se ubica la funcin vital o en riesgo potencial. Ejemplo: dominio No. 2 Nutricin, clase 1 Ingestin c) Se selecciona la etiqueta diagnstica que corresponda. Ejemplo: Dominio 2 Nutricin, Clase 1 Ingestin, Etiqueta diagnstica (ED) Desequilibrio Nutricional por defecto. d) Una vez definida la etiqueta diagnstica, es preciso referirse a la primera parte del libro de Diagnsticos enfermeros de la NANDA para buscar por orden alfabtico el eje diagnstico como elemento principal. e) Finalmente, es preciso verificar la definicin para corroborar que la etiqueta diagnstica corresponde al problema identificado, luego entonces se debe seleccionar de la lista de factores relacionados el que corresponda a la etiologa del problema para que finalmente se seleccionen las caractersticas definitorias que no es otra cosa que la forma en la que se manifiesta el problema.

Ejemplo: Desequilibrio Nutricional por defecto relacionado con alteraciones del metabolismo, manifestado por informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas, palidez de las conjuntivas y mucosas, mal tono muscular, diarrea y dolor abdominal.
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De esta forma se contar con un diagnstico completo.

Referencias
Craft-Rosenberg, M., Delaney, C. (1999). Nursing Diagnosis Extension and Classification (NDEC) Report. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 10 (2): 127 Garca, H. A.M (2007). NANDA. North American Nursing Diagnosis Association. Desde su nacimiento hasta nuestros das. Rev. De Enfermera.20: 24 Gordon, Marjory (2007). Manual de diagnsticos de enfermera. Madrid; Mxico: McGraw-Hill Interamericana. Johnson, M., Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, et al. (2006).NANDA, NOC, and NIC linkages: Nursing diagnosis, outcomes, and interventions. St. Louis, Missouri: Mosby;Elsevier NANDA Internacional. Diagnsticos Enfermeros . Definiciones y Clasificacin 2007-2008 (2007) Madrid, Espaa :Elsevier :149. Roget, Peter M.(1982). Rogets thesaurus of english words and phrases. Harlow, essex: Longman

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