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THYROIDE

1 DR ANNE GEOFFRAY

PLAN
2

Embryologie Anatomie Imagerie Echographie Scintigraphies (IRM Scanner) Analyse smiologique du

Lsions thyrodiennes focales

Lsions bnignes Lsions malignes

Pathologies thyrodiennes

diffuses Anomalies congnitales Pathologies post-irradiation

nodule

Rappels anatomiques et embryologiques


3

Anatomie: 2 lobes unis par un isthme mdian

+/- un lobe pyramidal (pyramide de Lallouette)

Embryologie: Dbut de formation 24 jours de grossesse Descente progressive depuis la base de langue jusque sous le cartilage thyrode, en avant des 2 et 3 anneaux trachaux Position dfinitive vers 7 semaines de grossesse Involution progressive du canal thyro-glosse, foramen caecum rsiduel Dbut de scrtion des hormones thyrodiennes (T3, T4) vers 12 semaines de grossesse

Techniques dimagerie
5

Deux principales techniques: chographie

-> analyse morphologique

Scintigraphie liode 123 ou Tc 99m (Technetium)

-> analyse fonctionnelle

Scanner et IRM uniquement dans situations particulires ATTENTION ; pas dinjection au scanner si K papillaire

Technique chographique
6

Patient en dcubitus dorsal, cou en extension,

+/- surlvation des paules par un coussin pour mieux exposer le cou (court des nourrissons)
Sonde linaire de haute frquence:10 -15 MHz (rsolution spatiale = 0,7 1 mm) Mode B et doppler couleur Coupes transversales et longitudinales (+ difficiles chez les nourrissons) Exploration cervicale complte

Technique chographique

Aspect chographique normal


8

Echostructure: homogne, plus chogne que les muscles adjacents et isochogne la graisse sous-cutane Vascularisation: modre en doppler couleur Taille: Adulte: hauteur = 40-60, largeur = paisseur = 10-20mm Chez lenfant, tables de mesures en fonction de la taille, indpendamment du poids
Ex: NN terme: paisseur = 7 mm +/- 2 largeur = 7,5 mm +/- 2 hauteur = 17 mm +/- 5

Mesures thyrodiennes
9

Pediatr Radiol 2006, Babcock et al

Aspect chographique normal


10

Coupe transversale

Thyrode dun nourrisson dun an

Aspect chographique normal


11

Coupe transversale

Coupe longitudinale

Thyrode dune adolescente de 14 ans

Aspect chographique normal


12

Doppler couleur normal

Mesures thyrodiennes
13

Coupe transversale

Coupe longitudinale

Echographie thyrode - interprtation


Sige

14

Normal Ectopique Prolongement mdiastinal

Volume Mesures lobes et isthme Mesure nodule(s) Echostructure Anomalie globale Lsion focale: nodule
Faire un schma ++

Vascularisation ADP

Variantes
15

Varice intra-thyrodienne

Variantes
16

Pyramide de Lalouette

Variantes
17

Incisure

Variantes
18

Agnsie dun lobe

Dcouverte fortuite

Aspects pathologiques
19

Hypertrophie globale
Augmentation globale du

Anomalie focalise
Nodule unique ou

volume de la glande Echostructure variable


Homogne Htrogne

multiples Echostructure Calcifications Analyse Doppler couleur

Hypertrophie globale
20

Homogne ou htrogne Hypo / iso / hyper Analyse Doppler

Hashimoto

Hypertrophie globale
21

hypervascularisation

Nodule thyrodien
22

Liquidien

Homogne hypo ou anchogne Renforcement postrieur des chos avasculaire Hypo / iso / hyper Calcifications (type) Allongement ant-post (DAP> DT) Nets, flous, festonns, anguleux Halo hypochogne Contact capsulaire Forme : rond, ovale, polylob, infiltrant

Solide

Contours

Doppler couleur

Liquidien, + cloisons Contours nets Renforcement postrieur

Nodule thyrodien
23

Liquidien

Homogne hypo ou anchogne Renforcement postrieur des chos avasculaire Hypo / iso / hyper Calcifications (type) Allongement ant-post (DAT> DT) Nets, flous, festonns, anguleux Halo hypochogne Contact capsulaire Forme : rond, ovale, polylob, infiltrant

Solide

Contours

Doppler couleur

Nodule hypochogne Contient des chos Renforcement postrieur Kyste colloide

Nodule thyrodien
24

Nodule solide, hyperchogne Contours rguliers

Nodule thyrodien
25

chostructure mixte

Mal limit, contours irrguliers

Bien limit, contours nets

Nodule thyrodien
26

Nodule liquidien et solide avec niveau liquide-liquide = hmorragique

Nodule solide et liquidien = ncrose

Nodule thyrodien
27

Nodule hyperchogne avec halo priphrique

Nodule thyrodien - calcifications


28

microcalcifications

Pseudo- calcifications

Agrandir limage Artefact en queue de comte = granulations collodes

Nodule thyrodien
29

macrocalcifications

Doppler couleur
30

Rglage : limite infrieure basse

PRF 750 Hz Type 0 : absence de spots Type I: vascularisation modre parse Type II: vascularisation moyenne Type III flux doppler accru (thyroid inferno) Doppler puls vlocit systolique > 100cm/sec = Basedow Nodule IR > 0.78 suspect

Type II: Adnome

Type III: hyperthyrodie

Nodule thyrodien
31

signes chographiques de malignit


Caractre fix Solide hypochogne

cytoponction
Nodule solide > 1 cm Nodule < 1cm avec signes de

Microcalcifications ( risque K X 3)
Macrocalcifications priphriques DAP>DT Limites floues festonnes

Effraction capsulaire
Vascularisation type III , IR>0.80 Envahissement voisinage ADP dans territoires de drainage

malignit Bilan dune mtastase dorigine thyrodienne Cancer mdullaire familial Progression volumique rapide

(III,IV, VI)

Ponction
32

Ponction
33

Ponction
34

Ponction
35

Nodule thyrodien Dg diffrentiel


36

Parathyroide

Nodule thyrodien Dg diffrentiel


37

Oesophage

Scintigraphies
38

Scintigraphie
Bases physiologiques
39

NIS: Na I Symporteur ou pompe iodures

T4 TG

Follicule

T4-T3
Sous la dpendance de la TSH

I-

2Na+ 99mTc-O4-

I-

Femme enceinte Surcharge iode (Produits de contraste, Cordarone) Ne pas confondre le diagnostic et le traitement: Important Diagnostic = scintigraphie: 99mTcO4 ou I-123 (gamma purs) Traitement = Iode-131 (gamma* et bta moins) *Scintigraphies possibles Pertechntate Tc99m (99mTc04) Iode radioactif = I-123 ou I-131

Bases physiques-Traceur

Contre-indications

Ce quil faut retenir pour la scintigraphie thyrodienne : Traceurs


Pertechntate de techntium-99m Iode radioactif = I-123.

40

Contre-indications
Femme enceinte

Surcharge iode
(Produits de contraste, Cordarone)

Bases de linterprtation
Recherche de foyers dhypofixation -hypo-activit (nodule froid ) -problme du cancer (mais non spcifique ++).

Recherche dune hyperfixation -hyperthyrodie -diffuse ou focale (nodule chaud )


Association des deux: goitre multihtronodulaire Scintigraphie blanche .

Taille minimum = 10 mm
Important

41

Scintigraphie bases de linterprtation


42

Recherche de zones dhypofixation


-nodule froid (problme du cancer).

Recherche de zones dhyperfixation

-nodule hyperfixant ou chaud (le problme des nodules chauds dits extinctifs ).

Recherche de lassociation des deux:

-goitre multihtro-nodulaire.

Scintigraphie blanche .

Scintigraphie qq images
43

Image carte blanche

(saturation iode; par exemple par produit de contraste)

Scintigraphie qq images
44

2 exemples de nodule froid

Scintigraphie qq images
45

Nodule isofixant

Nodule chaud extinctif

Scintigraphie qq images
46

Goitre multi-htro-nodulaire

Pathologie
47

Lsion nodulaire focale Bnin Malin

Dysthyrodies
Goitres

Lsions thyrodiennes focales


48

Adulte

Enfant

Frquents

peu frquents (0,2-1,5%) 85% = bnin 15% = malin

Lsions thyrodiennes focales


49

Cytoponction laiguille fine (25 G): seuil de faisabilit: 5-6 mm fiabilit Dg 90-95% problme de sdation (< 8 ans) si non contributive : exrse chirurgicale

Nodules bnins
50

Hyperplasie folliculaire bnigne Uni ou multi-nodulaire, homogne ou htrogne souvent remanie (kyste, collode, calcifications) Lsions de thyrodite associe frquentes Il sagit plutt de pseudo-nodules : contours flous, travers par des vaisseaux non dvis, pas deffet de masse. Adnome (20%) Kystes

Hyperplasie nodulaire
51

Hyperplasie nodulaire
52

Coupe transversale

Adnome folliculaire bnin


53

Nodule solide, bien limit, unique Echographie: chostructure variable, souvent hypochogne, frquent halo priphrique hypochogne fin et rgulier
(= capsule fibreuse et vaisseaux bien vus en doppler couleur)

centre faiblement vascularis

Adnome folliculaire bnin


54

Aspect chographique non spcifique: non

distinguable dun carcinome folliculaire!

-> possible Dg par cytoponction mais exrse chirurgicale avec analyse histologique plus souvent ncessaire

Frquence accrue: en cas dirradiation thrapeutique ou accidentelle en cas dhypothyrodie congnitale traite

Adnome folliculaire Histologie


55

Adnome folliculaire bnin


56

Masse arrondie bien limite,

discrtement hypochogne homogne, avec fin halo priphrique nettement hypochogne (capsule) au sein du lobe thyrodien droit

Coupe transversale

Adnome folliculaire bnin


57

Fillette de 11 ans,

palpation dun nodule thyrodien para-mdian droit Nodule discrtement htrogne, assez bien limit, de 13 X 27 mm Dg : Adnome la cytoponction
Coupe longitudinale

Nodule bnin remani


58

Kystisation: nodule anchogne uniloculaire ou cloisonn (contenu sreux ou collode) spots hyperchognes: artfacts en queue de comte
(caractristiques de bnignit)

Hmorragie intra-kystique: nodule chogne avec zones anchognes, +/- niveau liquide
Nodule calcifi: calcifications en coquille duf calcifications grossires Frquente vascularisation priphrique

Adnome folliculaire bnin kystis


59

2 ans aprs (ATCD dirradiation

cervicale pour maladie de Hodgkin) Volumineux nodule htrogne avec des zones kystiques anchognes

Coupe transversale

Nodule bnin remani


60

Mode B Coupes transversales

Doppler couleur

Nodule bnin remani


61

Coupe transversale

Adnome hmorragique
62
Femme 23 ans Volumineux nodule de 29 mm de

grand axe, htrogne, avec de larges plages kystiques, des cloisons et une portion centrale tissulaire vascularise Exrse chirurgicale avec lobectomie gauche (suite une augmentation de taille du nodule)

Nodules bnins remanis


63

Nodule avec calcification en

coquille duf , caractristique dune lsion bnigne Kyste collode typique associ

Coupe transversale

Kystes
64

Kyste pithlial simple (rare) anchogne, avec renforcement postrieur ! toute vgtation intra-kystique est suspecte -> ponction/exrse Plus souvent: kystisation complte de nodules

hyperplasiques, collodes, adnomateux

kyste collode -> rcidive frquente aprs ponction

Kyste collode
65

Kyste htrogne

avec plage chogne et artfacts en queue de comte (dus aux microcristaux) caractristiques dune lsion bnigne Kyste collode: frquents chos internes
Coupe transversale

Cytologie collode
66

Nodules et kystes
67

Caractristiques chographiques orientant vers la malignit ou la bnignit


68

Taille Echostructure interne

> 1 cm Kystique Artefact queue comte Hypochogne

malignit bnin bnin K possible, svt bnin Bnin 60-80% si rgulier Suggre malignit bnin malin Nodule hyperplasique bnin K

Pourtours Calcifications Flux Doppler

Halo Irrguliers Grossires, coquille Fines, punctues Vasc priph, peu imp Hypervascul interne

Daprs, Babcock et al, Pediatr Radiol 2006

Lsions malignes
69

2F/1M

2 cancer le + frquent chez les filles de 15-19 ans


Spcificits de lenfant (/adulte): en cas de nodule thyrodien: plus forte probabilit de cancer (X 4) diagnostic pos un stade plus avanc Type le + frquent: carcinome papillaire Facteur de risque ++: irradiation cervicale thrapeutique ou accidentelle Facteurs gntiques (Noplasies Endocriniennes Multiples NEM2) Taux de survie globalement lev: 95% 25 ans si cancer intra-thyrodien, <2cm, grade I

Tumeurs malignes
70

Tumeurs malignes pithliales Drives des cellules folliculaires ou vsiculaires


Cancer papillaire 70% Cancer folliculaire 20% Cancer anaplasique ou indiffrenci < 10%

Drives des cellules C, parafolliculaires 5 10%

Cancer mdullaire stroma amylode, ou cancer cellules C

Tumeurs non pithliales = exceptionnelles

Sarcomes, lymphomes, mtastases

Classification TNM
71

Tumeur primitive T1 < 2 cm

N Adnopathies N0 absence

Mtastases M0 absence

T2 2 4 cm

N1a ADP homolatrales segment VI

M1 prsence

T3 > 4cm limite thyrode N1 autres ADP ou extension extra thyrodienne minime T4a au-del de la capsule, tissu sous-cutan, trache, oeso, N rcurrent, larynx

T4b fascia prvertbral, carotide, vx mdiastinaux Carcinomes indiffrencis tous T4, a rscables, b non rscables

Carcinome papillaire
72

70% des cancers thyrodiens

Dissmination par voie lymphatique


Unique ou multifocal (20%) Nodule hypochogne, bien limit Fins spots hyperchognes (35%) microcalcifications (= corps psammomateux) Hypervascularisation centrale anarchique Mtastases ganglionnaires (> 50%) souvent kystiques, parfois sige de microcalcifications Rares mtastases distance (2-3%) miliaire pulmonaire

Cancer papillaire Histologie


73

Carcinome papillaire volu


74

Masse hypochogne htrogne

dformant les contours thyrodiens Hypervascularisation centrale anarchique ADP cervicales mtastatiques

Coupes transversales

Doppler couleur Coupe longitudinale Ganglions cervicaux

Carcinome papillaire
75

Masse solide

htrogne sige de multiples spots punctiformes hyperchognes correspondant des microcalcifications

Coupe transversale

Autres cancers papillaires


76

Nodule (06/2009)
77

Coupe transversale

Coupe longitudinale

garon de 16 ans, ATCD dirradiation cervicale pour maladie de Hodgkin


Micronodule de 3,5 mm du lobe thyrodien gauche, hypochogne, avec

halo hyperchogne, non vascularis en doppler couleur

Suivi (12/2009): carcinome papillaire


78
Nodule de contours

irrguliers, multiples microcalcifications chognes diffuses, avec vascularisation priphrique et centrale, mesurant 18,5 mm de grand axe Ganglion kystique avec deux foyers chognes suspects de micromtastases calcifies -> cytoponction puis exrse

Coupes longitudinales

Coupes transversales

adnopathie

Cancer papillaire
79

Cancer papillaire
80

Cancer papillaire - ADP


81

Carcinome folliculaire
82

17% des cancers thyrodiens

Aspect chographique possiblement comparable

un adnome folliculaire bnin Critres suspects de malignit:

contours irrguliers, halo priphrique pais irrgulier, vaisseaux intra-lsionnels tortueux

Dissmination par voie hmatogne: mtastases poumon,os, cerveau, foie > mtastases gg

Cancer folliculaire Histologie


83

Carcinome folliculaire
84

Nodule htrogne,

hypochogne avec des spots chognes, de contours mal limits sa partie infrieure, respectant la capsule thyrodienne

Coupe transversale

Cancer folliculaire
85

Nodule chogne

htrogne comportant des macro calcifications

Cancer folliculaire
86

Carcinome mdullaire
87

2-3% des cancers thyrodiens

Formes familiales contexte de NEM 2: association phochromocytome, adnome para-thyrodien transmission autosomique dominante
Marqueur srique: hormone calcitonine Nodule hypochogne, parfois calcifications

grossires Mtastases prcoces : gg, thorax, foie, os

Cancer mdullaire Histologie


88

Cancer mdullaire
89

Cancer mdullaire
90

Cancer mdullaire
91

Cancer mdullaire
92

Cancer mdullaire
93

Autres types de cancers + rares


94

Carcinome anaplasique souvent chez personnes ges, taux de mortalit leve Envahissement locorgionale et par voie hmatogne Lymphome (non Hodgkinien) contexte de thyrodite chronique nodules ou, plus souvent, hypertrophie thyrodienne diffuse hypochogne adnopathies Sarcome Mtastases Mlanome, K sein, bronchique, colon, rein

Cancer anaplasique
95

Nodule htrogne volumineux mal limit

Cancer anaplasique
96

Envahissement mdiastinal

Cancer anaplasique
97

Masse volumineuse htrogne , refoulement trachal, macrocalcifications

Dysthyrodies
98

4 origines principales Affections auto-immunes (Anticorps) Thyrodites Syndromes dautonomisation

Nodule scrtant Iode, amiodarone, lithium..

Atteintes iatrognes

Thyrodites auto-immunes
99

2 types danticorps Antircepteurs de la TSH = maladie de Basedow


Thyrotoxicose Goitre de volume variable ophtalmopathie

Anticorps anti-thyreoperoxydase (ATPO)

Thyrodites lymphocytaires Hashimoto Thyrodite du post partum

Thyrodites
100

Thyrodite auto-immune dHashimoto cause la + frquente des goitres non endmiques de lenfant et des hypothyrodies acquises 1,3% des enfants en ge scolaire 4-7F/1M, ++ adolescentes infiltration lymphocytaire diffuse de la glande euthyrodie (50%) ou hypothyrodie, plus rarement hyperthyrodie AC anti-thyroperoxydase +

rle prdisposant dans la survenue de cancers mal connu!

Thyrodites
101

Thyrodite auto-immune dHashimoto hypertrophie thyrodienne diffuse, dchostructure variable,


grossire, hypochogne homogne ou hypochogne finement htrogne ou hypochogne multimicronodulaire (1 6 mm) (20%)

doppler couleur: vascularisation normale ou augmente frquentes adnopathies cervicales associes


une hypochognicit franche pourrait signer une hypothyrodie dj patente ou infra-clinique

Thyrodite dHashimoto
102

Thyrodite dHashimoto
103

Thyrodite dHashimoto
104

Thyrodite dHashimoto
105

Coupe transversale

Coupe longitudinale

Thyrodite dHashimoto
106

Coupe longitudinale Coupes transversales

Maladie de Basedow
107

Maladie auto-immune rare (1/5000)

5F/1G
++ Priode pr-pubertaire (11- 15 ans) Infiltration lympho-plasmocytaire Diagnostic clinico-biologique: goitre et exophtalmie hyperthyrodie

Maladie de Basedow
108

chographie: hypertrophie thyrodienne diffuse dchostructure normale au dbut, puis hypochogne, htrogne Doppler couleur: importante hypervascularisation ( thyroid inferno )

Maladie de Basedow
109

Coupes transversales

Maladie de Basedow
110

Coupes transversales

Coupes longitudinales

Maladie de Basedow
111

Maladie de Basedow
112

Hypothyrodie
113

Petite thyrode homogne quasi atrophique

Goitre
114

Causes: carence en iode (goitre endmique) congnital par trouble de lhormonosynthse + frquent chez ladolescente euthyrodienne chographie: thyrode augmente de volume, dchostructure htrogne, multi-nodulaire (GMHN)

micro et/ou macro-nodules tissulaires ou kystiques (si ncrose), parfois calcifis

GMHN
115

Coupes longitudinales

, fillette de 12 ans, tumfaction cervicale


Echo: thyrode hypertrophie, hypervascularise, sige de multiples

micro et macronodules dont de nombreux avec des remaniements kystiques et une vascularisation priphrique; les plus volumineux nodules mesurent 17 et 19 mm

GMHN

Coupes transversales

116

Coupe longitudinale

GMNH
117

Adolescente de 14 ans,

Coupes transversales

hyperthyrodie Echo: hypertrophie htrogne, multi-micronodulaire, avec 2 nodules isthmiques hypochognes de 7 et 11 mm, avec discrte vascularisation priphrique

Coupe longitudinale

Thyrode Anomalies congnitales


118

Rle important de lchographie Lhypothyrodie est diagnostique sur les tests biologiques : dosage systmatique de la TSH J3 Urgence thrapeutique +++ Thyroide normale nonatale = 17x 7x 7,5 mm

Anomalies 119 congnitales


3 causes dhypothyrodie nonatale

Athyrose
Absence

de thyrode = hypothyrodie = URGENCE anomalie de migration de la glande de lhormonognse

Ectopie thyrodienne
Par

Glande en place
Anomalie

Athyrose
120

Absence totale de glande

Urgence diagnostique et thrapeutique +++


Suspicion => chographie et Scintigraphie

Athyrose
121

Echographie

Scintigraphie

Absence de tissu thyrodien dans la loge thyrodienne

Scintigraphie blanche

Athyrose
Attention aux piges de lchographie 122
Fausse image de thyrode

chographie normale

Se mfier dune fausse image possible (cellules C scrtant la thyrocalcitonine)

Thyrode normale chez un nouveau-n

La scintigraphie reste indispensable

Hypothyrodie congnitale
123

Echographie

Scintigraphie

Absence de thyrode en place


Fixation linguale

Anomalies congnitales
124

Ectopie thyrodienne
Par anomalie de migration de la glande qui peut siger nimporte o sur le trajet du canal thyro-glosse Site le plus frquent: base de langue (thyrode linguale) Scintigraphie > chographie: + sensible pour la dtection dilts de tissu thyrodien fonctionnel ectopique de petite taille et de mme chostructure que les tissus adjacents

Diagnostic parfois mconnu =>!! Avant toute exrse chirurgicale dune masse cervicale antrieure de lenfant:

vrifier en chographie la prsence dune thyrode en place -> risque dhypothyrodie secondaire si exrse dune thyrode ectopique (seul tissu thyrodien fonctionnel dans
70% des cas!)

Thyrode linguale: chographie


125

Coupes transversales au niveau de la base de langue

Thyrode linguale: IRM et TDM


126

TDM axial IV -

Sagittal T2

Hypothyrodie congnitale
127

Echographie

Scintigraphie

Thyrode en place
Hypertrophie hterogne = trouble de lhormonosynthse

Thyrode normale = hypothyroidie transitoire

128

Nouveau-n, maladie de Basedow chez la mre

Mesures transversales 10x9 mm Longueur dun lobe = 16 mm

Hypertrophie transitoire

Pathologies post-irradiation
129

Lirradiation cervicale ou corporelle totale peut induire: une dysfonction thyrodienne des modifications morphologiques de la thyrode (htrognit, kystes, nodules) un risque accru de cancer thyrodien (++ carcinome papillaire, intervalle moyen=8 ans) Surveillance clinique (+/- chographique) annuelle long

terme des enfants traits par radiothrapie cervicale (si > 20


Gy)

dpistage prcoce de nodules

Nodules post-irradiation
130

Adnome

kystes

Nodule post-irradiation (06/2005)


131

Coupes transversales

Nodule post-irradiation (11/2005)


132

Augmentation de taille du nodule 11 mm, halo hypochogne vascularis, centre anchogne -> hmi-thyrodectomie droite: adnome vsiculaire avec foyer infra-mm de carcinome papillaire

133