Sndrome antifosfolpidos

Sndrome caracterizado por un estado procoagulante en el contexto autoinmune de un paciente que se manifiesta con episodios de trombosis a repeticin, ya sean arteriales o venosas, y un alto riesgo de morbilidad obsttrica que en el fondo inducen a un aborto o defuncin. Siempre asociado al contacto de lupus, pero se vio que haban pacientes no lpicas que podan desarrollar este problema. Epidemiologa Prevalencia desconocida, Es mucho ms frecuente en mujeres. En el 25% de mujeres con prdidas fetales recurrentes o abortos a repeticin. 50% de los pacientes que presentan SAF (sndrome antifosfolpidos) tiene LES. El 40% de los pacientes con LES tienen Ac antifosfolipidos 10-20% de los pacientes lpicos con aPL (Ac antifosfolpidos) hacen SAF, Ahora si lo vemos de la forma ms macro, ms o menos entre el 1 y el 6% de la poblacin normal puede tener estos Ac (+). Anticardiolipinas hasta en un 10% LAC (anticoagulante lpico) hasta un 8% 2% tiene Ac persistentemente (+), porque tambin estos anticuerpos pueden hacerse positivos frente a cuadros de infecciones, o sea que pueden funcionar un poco como reactantes de fase aguda. En pacientes con serologia persistente, un 5%. El RR (riesgo relativo) de hacer un evento trombtico: RR es de 2 cuando existen los Ac aCL (anticardiolipinas) (+) RR de 10 con el LAC (+) VDRL falsos (+), que esa es una forma de poder determinar esos anticuerpos. Pacientes que tenan VDRL (+) y que obviamente no hacan sfilis se les empez a estudiar y se dieron cuenta de que este era un marcador dentro del anticuerpo antifosfolpido con la presencia de los anticuerpos. Entonces para que les quede claro, esta enfermedad se caracteriza por tener estos 3 anticuerpos en el fondo que son los que producen la patogenia y como yo les he mencionado estn los anticuerpos anticardiolipinas, el anticoagulante lpico y la B2GLP-1. Etiopatogenia Se sabe como todas las enfermedades reumatolgicas, tienen factores genticos por ser encontrados asociaciones con HLA. Hay factores ambientales involucrados, principalmente: o Infecciones: lepra, TBC, EBSA, fiebre Reumatica, Mycoplasma, Leptospirosis, sfilis Hepatitis C tambin pueden ser un factor gatillante de este cuadro Infecciones virales como el Parvovirus B19, HIV

En general se han visto que las infecciones son un gatillante de un 35% que lo vamos a revisar al final de lo que se conoce como SAF catastrfico que es una enfermedad mortal. o Medicamentos: Que pueden gatillar o inducir a los pacientes a desarrollar esta enfermedad y dentro de ellos son los ms cardiolgicos (la mayora). Procainamida, Clorpromazina, Hidralazina, Estrogenos, Hidroclorotiazida, interferon, fenitoina, quinina, quinidina, etc. Lo que sucede con esta enfermedad es que las clulas en el fondo que se comienzan a activar son las clulas endoteliales, y eso produce una: Inhibicin funcin anticoagulante de B2GPI, Se produce una Induccin Factor Tisular en monocitos circulantes, Se produce activacin plaquetaria a travs del complemento. En el fondo se hace una interaccin directa con estos elementos de la cascada de coagulacin, lo que induce en el fondo la formacin de trombos. (Prot. C, Prot. S, protrombina, Anexina V).

En general cuando se empieza a aparecer la produccin de los anticuerpos antifosfolpidos, estos anticuerpos comienzan a actuar sobre 3 series principalmente: la clula endotelial, los monocitos y las plaquetas. Entonces al activar estas 3 clulas van a ir produciendo, por ejemplo en el caso de las clulas endoteliales que comienzan a expresarse en la superficie molculas de adhesin, empiezan a hallar ms clulas al endotelio, digamos lo que es la parte vascular, y comienza a producirse una produccin del factor tisular que en el fondo va a generar o a ser parte de un estado trombognico en el paciente. Los monocitos por otro lado van a colaborar a las clulas endoteliales de la produccin del factor tisular, y las plaquetas van a empezar a expresar en la supercicie la glicoprotena 2B-3 a y van a producir un aumento en la produccin del tromboxano A2. Por lo tanto tras una activacin de mecanismo aun desconocido tenemos estos anticuerpos que comienzan a unirse a los fosfolpidos de la membrana celular de las clulas endoteliales y luego empiezan a ser reconocidos como pueden ver aqu y aparece el second hit (segundo golpe) que puede ser una infeccin u otra cosa que va a generar la activacin del complemento, y en el fondo va a activar las clulas endoteliales para que empiecen a expresar estos factores con adhesin celular, empieza aumentar el factor tisular que empiezan a llamar clulas y se empieza a producir el cuadro. El mecanismo de aumento del factor tisular en el fondo es inducido por los antifosfolpidos y la muerte fetal, ac lo que se est viendo es la alteracin que se produce a nivel del feto, que lo que hace principalmente es la invasin del trofoblasto en la pared del tero, por lo tanto es solamente riesgo de aborto, y otro mecanismo que produce es el dao celular: infarto/isquemia placentario (a) o puede producir tambin muerte fetal directa, y eso tambin se hace a travs de la activacin del complemento y de la presencia de anticuerpos. Criterios internacionales de clasificacin: de los sntomas que en el fondo va a ir desarrollando esta enfermedad.

Clnicos

1. Trombosis vascular: Arterial, venoso, pequeo o grandes vasos, cualquier tejido u rgano, de cualquier ubicacin. Eso obviamente debe demostrarse a travs de imgenes, de ecodoppler, histologa/biopsia, y dependiendo de factores que son a repeticin y que adems 2. Morbilidad del embarazo: dada por: a) 1 muerte fetal no explicada que haya sido por >10 semanas de gestacin b) 1 parto prematuro 34 semanas por pre eclampsia o eclampsia o insuficiencia placentaria grave. Todas esas son causas de mortalidad obsttrica en el fondo de que hay una paciente que ha tenido estos episodios de morbilidad dados a repeticin tienen que hacerse sospechar de cuadros de SAF. c) 3 abortos no explicados < 10 semanas con estudio normal. O sea que tiene que ser un aborto de una edad gestacional avanzada o >3 abortos de una edad gestacional < 3 meses, son ms pequeitos. Laboratorio: Ac segn lo que estaba descrito por los distintos autores que han estudiado este cuadro, generalmente lo que debemos tener para poder hacer el diagnstico es la presencia del:

1. Anticoagulante lpico en 2 ocasiones, en mediciones distantes de 12 semanas (ISTH). Porque estos anticuerpos pueden actuar como reactantes de fase aguda y ah veremos que existen 2 tipos: IgG e IgM, por lo tanto puede ser que hayan tenido anticuerpos de fase transitoria y que no necesariamente van a conformar el cuadro de SAF. 2. Acl que son protenas que son de 2 subtipos, que pueden ser: IgG y/o IgM, y deben tener un titulo de medio a alto (40 GPL o MPL) para hacer el diagnstico. Los puntos de corte de los anticuerpos anticardiolipinas generalmente son de 20, es decir, hasta 20 se consideran como negativos y >20 se consideran positivos; pero a nosotros para poder hacer el diagnstico, el ttulo debe ser idealmente >40, si est entre 20 y 40 uno habla de una positividad dbil y en el fondo eso no nos da el sustento como para hacer el diagnstico del sndrome; y lo mismo, deben hacerse 2 mediciones, distantes en 12 semanas cada una para poder tener ambas (+) (ELISA estandarizado). 3. En el caso del Ac. anti-2-glicoprotena-I, que tambin tiene subtipos IgG y otro IgM, el rango o el valor debe concentrarse > percentil 99 que es el rango del laboratorio, que vara tambin de un laboratorio a otro, y todos en 2 mediciones, distante 12 semanas (ELISA estandarizado). Por lo tanto tenemos un diagnstico de un SAF definitivo con un criterio clnico que puede ser una trombosis o una morbilidad obsttrica, ms uno de los criterios de laboratorio. Por lo tanto vemos que existe el: SAF Primario: una enfermedad sola que se ve ms o menos en el 53% de los casos SAF Secundario: puede estar asociada a:

o o o o Clnica Trombosis

Enf. Tejido Conectivo (LEG principalmente, que fue donde primero que se describi) Infecciones Drogas Neoplasias

Causa ms frecuente de trombofilia adquirida en jvenes, porque en el fondo estos son pacientes jvenes que no tienen ningn factor de riesgo: no son obesos, no son fumadores, no tiene HTA, no tienen diabetes y que de la nada empiezan a hacer cuadros a repeticin. Hasta un 30% de los pacientes (jvenes) lo ms frecuente es que hagan una TVP. En un 33% de los casos de los AVE antes de los 50 aos, o sea ustedes pueden presentarse con un paciente de 20 aos con un AVE y dicen de dnde? Entonces si no son hemorrgicos, no basta en pensar en una malformacin vascular o en una cosa as que es lo ms frecuente que va a tener el paciente joven.

El 40% de los pacientes con LES con aFL presentan trombosis. Venosa es mucho ms frecuente que la arterial. Hasta un 6-10% de los individuos sanos pueden tener Ac aFL y no harn ningn tipo de enfermedad.

Pueden asociarse al fenmeno de Raynaud, estos pacientes pueden tener Raynaud porque estos pacientes tienen alteraciones de la circulacin. Trombosis venosa: TVP: EE.II. sitio ms frecuentemente comprometido (puede ser profunda o superficial). En segunda instancia se pueden comprometer venas renales, heptica, retinianas, portal, mesentricas, axilar, incluso la cava. O sea, puede ser cualquier vena. TEP est presente en 1/3 de los pacientes con TVP recurrente. Estos pacientes por el hecho de tener TVP a repeticin, como una consecuencia en el fondo, desarrollan hipertensin pulmonar en un 3.5% de los casos, que obviamente le ponen un sello de mal pronstico.

Trombosis arterial: Territorio cerebral sitio ms frecuentemente comprometido. AVE: 46% de los pacientes < 50 aos Puede presentarse como un TIA Demencia multiinfarto, o sea que puede llegar a producir un deterioro cognitivo importante. Coronario (5%) que es otro compromiso frecuente, infartos en el fondo.

Renal Mesentrico Retiniana Vascular perifrico, que como se puede ver, es muy parecido a las vasculitis lpica, reumatoide o vasculitis asociadas a Sjogren que estn asociadas a estas lceras, asociadas en las manos a la presencia de Raynaud.

Riesgo de recurrencia de trombosis: Recurrencia variable: 9% - 69%. Puede ir entre un 10 hasta un 70% de trombosis Se asocia a que hay mayor riesgo a ttulos ms altos de las IgG (IgG2), ya que los anticuerpos tienen 2 isotipos: IgG y la IgM; mientras ms alto sea el valor del ttulo de la IgG tanto en las cardiolipinas como en la B2 va a ser mayor el riesgo de recurrencia de trombosis en esos pacientes. Trombosis arterial en el caso de las arteriales la recurrencia puede llegar hasta un 93%, o sea hay que tener garantizado que si un paciente hace una trombosis arterial va a ser un segundo episodio luego. Trombosis venosa en el caso de las venosas es un poquito menos pero igual es harto (76%) TVP con aCl ms o menos recurre en un 30% en 4 aos, y 14% de los pacientes con TVP sin aCl, en el fondo es un porcentaje mucho menor, despus de suspendido el TACO. FACTORES DE RIESGO TROMBOSIS VENOSA: Porque adems de tener este estado procoagulante nosotros le podemos agregar factores externos que lo influencian en el fondo en la aparicin de las trombosis. Las mujeres, el uso de ACO y las TRH (terapias de reemplazo hormonal) Tabaquismo. Hipertrigliceridemia. Trombofilias hereditarias. FACTORES DE RIESGO TROMBOSIS ARTERIALES HTA Hiperhomocisteinemia Otras manifestaciones: Cardiovascular: Compromiso valvular (30 50%), es lo ms frecuente. Estos pacientes hacen frecuentemente insuficiencias valvulares, la que mas se compromete es la vlvula mitral, y en segundo lugar es la vlvula artica. Este compromiso valvular se caracteriza por: Engrosamiento valvular Endocarditis trombtica o tipo Libman-Sacks, porque es una endocaditis que no est asociada a depsitos de complejos infecciosos o inmunolgico, sino que es solamente una trombosis que deriva del engrosamiento de las vlvulas y que luego llega al estado de procoagulante. Puede haber tanto Insuficiencia como estenosis en el dao valvular. Pueden presentarse trombos intracardacos, imagnense, son sper peligrosos. Y esos presentan tambin una mortalidad cardaca alta.

Si un paciente por ejemplo ha tenido un infarto y no se sabe que tiene un SAF y le ponen un stent, tienen un alto riesgo de reestenosis y va a ser muy frecuente la reestenosis, por lo tanto pacientes cardacos coronarios con reestenosis frecuentes, ojo, hay que hacerles estudios tanto de una trombofilia como de SAF. Neurolgicos: Mielitis transversa: esta lesin es la seal de la RM en la mdula espinal que muestra esta inflamacin. Sndrome Guillain - Barr Convulsiones: estado epileptiforme o una epilepsia propiamente tal, convulsiones post AVE y quedan con estos cuadros de convulsiones asociados de manera secundaria. Corea Migraa Alteraciones cognitivas (50%) muy leves hasta un dao permanente como el caso de las demencias multiinfarto. Otras manifestaciones a nivel dermatolgico: Lvedo reticularis: Generalmente puede pasar casi imperceptible o puede ser mucho ms marcada y es mucho ms frecuente que se d en extremidades inferiores, por lo tanto siempre hay que mirar la piel. lceras cutneas (atrophie blanche): Estas lceras tienen la caracterstica es que cicatrizan en el fondo y forman una atrofia blanca central. Hemorragia /infartos subungueal: Pueden hacer hemorragia a nivel cutneo, infarto subungueales a nivel de las uas. Ndulos y mculas simulando vasculitis (purpura necrotizante) Sd de Sneddon (Livedo + ACV + HTA): Pueden tener ndulos y mculas simulando vasculitis, estas purpuras necrotizantes, en las puntas de los dedos. Existe un sndrome de sneddon que es la asociacin de la livedo, HTA y accidentes vasculares. Desde el punto de vista endocrinolgico: Pueden haber hemorragia o infarto suprarrenal como una cosa ms frecuente. A nivel hematolgico: Tambin el sndrome fosfolpidos tiene mucha influencia en la parte hematolgica principalmente: La trombocitopenia, leve-moderada (20%).Los anticuerpos comienzan a actuar sobre las plaquetas, en el fondo muchas veces estas plaquetas se destruyen y una manifestacin importante es que empieza a bajar el recuento de plaquetas en el paciente. Anemia hemoltica (poco frecuente): Otra cosa que puede manifestarse es la anemia hemoltica, aqu ven esquistocitos. Prpura trombtico trombocitopnico que es muy raro que ocurra. Desde el punto de vista obsttrico se pueden producir Abortos. Partos prematuros Sufrimiento fetal por el hecho de que produce isquemia en la placenta, por lo tanto el feto deja de recibir oxigenacin y entra en estado de sufrimiento fetal. Pre eclampsia / Eclampsia Sindrome de Hellp. Es una complicacin grave dentro de la manifestacin del cuadro.

RCIU(Retardo del crecimiento intrauterino). El compromiso isqumico de la placenta disminuye el aporte de nutrientes y los bebes empiezan a crecer poco. Infartos y trombosis placentarias. A nivel renal tambin se pueden producir isquemias de las arterias renales que pueden derivar en una falla renal caracterizada por: Proteinuria y Hematuria sin dismorfia. La hematuria no tiene caractersticas de dismorfia, o sea no muestra una glomerulopata activa como en el lupus. Puede haber HTA severa, lo que yo les deca, cuando hay estenosis de las arterias renales o cuando hay trombosis. Insuficiencia renal Microangiopata trombtica glomerular Trombosis arterias o venas intrarenales o principales.

SAF CATASTROFICO Este es un cuadro muy malo y 100% mortal. Se da en el menos del 1% SAF. Se caracteriza porque estos pacientes hacen trombosis simultneas de 3 o mas rganos en presencia de microangiopata, o sea hacen una falla multisistmica producto de distintas embolias. Es de instalacin aguda (< 1 semana). Los rganos ms frecuentemente comprometidos: Rin Pulmn Intestino Corazn Cerebro Menos frecuente de comprometerse: Isquemia suprarrenal Infarto /Hemorragia testicular, pancretico o cutneo Hemorragia pulmonar Oclusin de la vena de la retina Los factores que pueden desencadenar este cuadro: La principal las infecciones, puede ser viral o bacteriana. Cirugas. El embarazo y al paciente que ya est con diagnstico de SAF. El uso de estrgenos de forma exgena. Suspensin de la anticoagulacin. Cundo sospechar SAF? o en quienes? Trombosis en jvenes o en ausencia factores de riesgo (cardiovasculares ni de ningn tipo). Trombosis en sitios atpicos. Cuando vean en el examen fsico Lvedo reticularis En pacientes jvenes con accidentes vasculares(AVE en < 50 aos) Cuando los pacientes tienen accidente transitorio (TIA) o amaurosis fugax, Ante eso pensar en vasculitis y SAF.

Tambin en pacientes que se van a hacer una evaluacin preoperatoria y empiezan a tener alteraciones de la coagulacin con TTPK prolongado inexplicado, o sea sin ningn factor que lo prologue. La presencia de trombocitopenia inexplicada. Adems de descartar un compromiso por alguna enfermedad hematolgica, una trombocitopenia hemoltica, sospechar estas enfermedades autoinmunes. Mala historia obsttrica. En presencia de VDRL falso positivo. Si ustedes tiene un VDRL positivo lo que ustedes tienen que hacer, porque esta es una prueba no treponmica, es confirmar ese valor con una prueba treponmica.

Mtodos de deteccin de los anticuerpos La sensibilidad para el diagnostico de la enfermedad En el caso de las cardiolipinas que se hace por ELISA es en un 80%, es muy sensible. ACL: Anticuerpos anti-cardiolipinas (ELISA): 80%. En el caso de anticoagulante lpico (AL) es de un 60% cuando est asociado a las cardiolipinas, la presencia de los dos juntos tienen una alta sensibilidad, pero cuando el anticoagulante lpico aparece positivo solo con los otros anticuerpos negativos, la sensibilidad es baja de un 20%. Lo mismo pasa con la anti beta 2 glicoprotena 1 que cuando est asociada a las cardiolipinas tiene una sensibilidad mayor que cuando aparece solo.Anti-2-GPI (ELISA) 64% juntos, 10% solo La sensibilidad del VDRL falso positivo para diagnostico tambin es bajita (10%).

La especificidad est dada por: Anticardiolipina en un 75% Anti-2GPI y AL en un 90%.Son altamente especficas.

Qu es lo que ocurre en el fondo? Patognicos Las anticardiolipinas son necesariamente dependientes de las 2-GPI para ser patognicas por qu? Porque las beta 2 glicoprotenas lo que van a hacer, el anticuerpo cuando est presente se va a unir a las fosfodiesterasas que son los fosfolpidos que son de membrana que tienen los receptores de los beta 2, por lo tanto los beta 2 se unen a estos fosfolpidos de membrana ah recin la cardiolipina se une. Si no est la beta 2, la cardiolipina no se une a la membrana celular. Por lo tanto t puedes tener una beta 2 glicoprotena 1 sin cardiolipina y probablemente el paciente no va a hacer un cuadro de antifosfolpidos o puedes tener una cardiolipina sin beta 2 y tampoco vas a tener el cuadro, si estn las 2 juntas se va a producir el fenmeno patognico. Por lo tanto el verdadero antgeno es el complejo 2-GPI-fosfolipido. No patognicos 2-GPI independientes. Si tienen una beta 2 sola, no es patognica, no va a producir enfermedad.

Anticuerpos Verdaderos anti Fosfolipidos, por qu se llaman as anti fosfolpidos? La cardiolipina porque va contra una glicoprotena, no va contra el fosfolpido directamente (por eso no se le llama verdadero) Y Anticuerpos en relacin a: Sfilis Infecciones Drogas Neoplasias Generalmente estn asociados a un alza del isotipo IGM: Isotipo IGM (alto o positivo) puede ser un reactante de fase aguda: estos se elevan cuando hay presencia de infecciones (pueden aparecer). Isotipo IGG esto es ms categrico de que sea una patologa o una enfermedad. Tratamiento PACIENTES ASINTOMTICOS Se manejan los factores de riesgos: el cigarrillo, obesidad, hipertensin, colesterol, homocisteina. Las mujeres en el fondo con anticuerpos positivos, independiente de si sean patognicos o no, por seguridad uno le dice a las mujeres que no usen anticonceptivos con estrgenos, usen ACO en base a progestgenos, sin estrgenos. Lo mismo en caso de terapia de reemplazo hormonal, tampoco pueden usar con estrgenos. En ese caso de que tengas anticardiolipinas o anticoagulantes lpicos persistentemente alto, en ese caso se les deja uso de aspirinas en dosis bajas, 75 mg a 100 a permanencia como en un paciente con una hipertensin arterial con un factor de riesgo cardiovascular. La poblacin obsttrica normal hay que solamente observarla, o uno eventualmente por "susto" se deja la aspirina. TROMBOSIS Tratamiento agudo similar a poblacin general. Riesgo recurrencia alto: 30% x ao sin tto. 1.3 - 23% x ao con tto. antitrombtico ASA no previene recurrencia TROMBOSIS: PREVENCIN SECUNDARIA Como prevencin secundaria en un paciente que ya ha tenido un primer episodio, la anticoagulacin tiene que ser prolongada. El INR va a depender del rgano comprometido, pero generalmente el rango habitual entre 2 y 3 veces el INR basal. Cundo va a ser un INR ms alto? Cuando el paciente ha tenido ms de dos episodios de trombosis o cuando han tenido un episodio trombosis arterial. Tambin se puede asociar aspirina en los casos de trombosis recurrentes, como un factor co-ayudante. Tambin en el caso de pacientes que ya han tenido un primer episodio de trombosis, se puede usar corticoides o incluso inmunosupresores. Cundo usar corticoides por ejemplo? Cuando los pacientes tienen trombocitopenia persistente. Se puede dejar una dosis de corticoides en forma permanente y obviamente en pacientes que a pesar de estar con una anti-coagulacin adecuada, bien vigilada, en los rangos que correspondan, sigan teniendo trombosis a repeticin. La hidroxicloroquina tiene mucha influencia sobre los factores de riesgo cardiovasculares o sea que disminuye el riesgo cardiovascular, por lo tanto se est utilizando mucho ahora en pacientes

que ya hayan tenido un episodio o personas que tengan un factores de riesgo importante o que tengan morbilidad obsttrica como antecedente en las mujeres, que se les deje hidroxicloroquina como tratamiento de antifosfolpidos. Para el caso de los SAF Catastrficos las alternativas que yo les deca son dos, o las plasmafresis de urgencia o inmunoglobulinas en dosis altas. Anticoagulacin intensidad moderada, prolongada INR 2-3 INR > 3 en TV recurrente y arterial? asociar ASA en trombosis recurrente Corticoides o inmunosupresores: trombosis recurrente a pesar de TAC adecuado. Plasmafresis, IgG ev, en SAF Catastrfico

SAF OBSTTRICO Mujeres con aFL y diagnstico de SAF pero sin trombosis En el caso del antifosfolpido que no tenga la mujer por ejemplo, ningn antecedentes de trombosis y que tenga solamente antecedentes de alteraciones o manifestaciones del tipo obsttrico. Mujeres con antifosfolpidos y diagnstico de SAF pero sin trombosis, lo que yo les deca, que tengan antecedentes obsttricos, aspirina tan pronto se embarace o previo al embarazo. Generalmente cuando las mujeres estn cursando un embarazo que en una paciente que ya tiene diagnstico de antifosfolpidos, esa paciente tiene que usar heparina durante el embarazo, para disminuir el riesgo de aborto, de infarto placentario y de todas esas cosas. Se le puede dejar 5.000 unidades cada 12 una vez que este ya este confirmado la presencia de embarazo, o se puede usar heparina de bajo peso molecular como la enoxaparina en el fondo o la dalteparina. Se tiene que usar durante todo el embarazo para garantizar que este sea viable y pueda tener un buen trmino. Se tiene que asociar la suplementacin de calcio y la vitamina d y obviamente la heparina o se tiene que suspender al comenzar el trabajo de parto, obviamente por el riesgo de sangramiento, y tiene que ser reiniciado rpidamente; A lo ms 12 horas despus de un parto por cesrea o 6 horas despus del parto vaginal, y esa anti-coagulacin se debe mantener por lo menos 6 semanas. Esto en el fondo es como una profilaxis por que estas pacientes son pacientes que tienen los anticuerpos pero no han tenido una trombosis. Aspirina 75-100 mg tan pronto se embarace o previo al embarazo Heparina sc 5000 u c/12 h al documentar embarazo intrauterino viable o heparina bajo peso molecular: enoxaparina 1 mg/kg o dalteparina 50 u/kg. Calcio + Vit D Suspender al comenzar trabajo parto, reiniciar 12 h post cesrea o 6 h post parto vaginal por 6 semanas Mujeres con SAF e historia de trombosis Programar el embarazo Reemplazar anticoagulante oral por heparina antes del embarazo: heparina sc 10000 u c/12 h o enoxaparina 40 mg/d o dalteparina 5000 u/d. doblar dosis a las 20 sem? suspender la noche antes de la cesrea. Calcio + Vit D Aspirina 75-100 mg/d Reiniciar anticoagulante oral post parto