Mara Teresa Capurro

Hepatitis
Hepatitis aguda
Hepatitis Viral
Hepatitis A B C D E Transmisin Va fecal-oral Fludos biolgicos Fludos biolgicos Depende de V.H. B Va fecal-oral

Hepatitis fulminante

Etiologa Hepatitis viral (75%) Txicos qumicos (Ej.:medicamentos, hongos) Otras causas (Enf. Wilson, hgado graso del
embarazo, isquemia heptica, cncer)

Hepatitis
Hepatitis crnica. Definicin:
Duracin de al menos 6 meses de evolucin o evidencia bioqumica y clnica de patologa heptica, con biopsia que muestra inflamacin heptica.

Etiologa:
Autoinmune Virus Metablicas Txicas

Hepatitis alcohlica. Metabolismo del etanol

El etanol es oxidado por la deshidrogenasa alcohlica, presente en el citosol de clulas de la mucosa gstrica y del hgado, resultando como producto el

acetaldehido
El acetaldehido es oxidado por la acetaldehido deshidrogenasa dando como producto acetato. En ambas reacciones se utiliza NAD y se genera NADH

Efectos del alcohol en el hgado

El dao heptico est dado principalmente por 2 tipos de alteraciones: Desbalance de la relacin NADH/NAD que conduce a alteraciones metablicas Efectos del aumento de Acetaldehdo

Alteraciones metablicas
Aumento del NADH y disminucin del NAD: Aumenta la sntesis de lpidos produciendo esteatosis Menor actividad del ciclo de Krebs Aumento de cido lctico Aumento de cido rico Desbalance energtico

Efectos del Acetaldehdo

El acetaldehdo induce dao heptico principalmente a travs de: Unin a estructuras proteicas intracelulares: fenmenos de autoinmunidad, inflamacin y dao celular. Inflamacin favorecida por endotoxinas provenientes del intestino, debido a cambio de permeabilidad intestinal. Sntesis de colgeno: formacin exagerada de bandas de tejido fibroso. Alteracin de la hemodinamia intraheptica: Sndrome de Hipertensin portal.

Etapas de la hepatopata alcohlica

Causas de Cirrosis Heptica

Virus de hepatitis B, hepatitis C, y hepatitis D Consumo excesivo de alcohol. Hgado graso no alcohlico Enfermedades hereditarias Reaccin severa a drogas o medicamentos Obstruccin prolongada del conducto biliar

Por qu evaluar el Estado Nutricional?

Los pacientes con insuficiencia heptica presentan una elevada prevalencia de malnutricin*, relacionada, entre otros factores, con: Alteraciones del metabolismo derivadas de la enfermedad heptica Disminucin en la ingesta de nutrientes Alteraciones en la funcin digestiva
* Fuente: Nutricin en las enfermedades hepatobiliares. Alejandro Esteller Prez, Javier Gonzlez Gallego. En: Tratado de Nutricin, Angel Gil. Tomo IV. Nutricin Clnica Ed. Mdica Panamericana, 2 Ed. 2010

Por qu evaluar el Estado Nutricional?

El grado de malnutricin es mayor en los pacientes ms graves* La etiologa de la cirrosis puede condicionar el grado de desnutricin: Se observa mayor desnutricin en pacientes alcohlicos que en aquellos con cirrosis de etiologa viral La preservacin de la masa magra es un indicador de mejor pronstico y menos complicaciones
Fuente: Med Intensiva. 2011;35(Supl 1):28-32 Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia heptica y trasplante heptico J.C. Montejo Gonzleza,*, A. Mesejob y A. Bonet Sarisc

EVALUACIN NUTRICIONAL
Indicadores clnicos: ANAMNESIS EXAMEN FSICO HISTORIA PSICOSOCIAL Indicadores dietticos Indicadores antropomtricos: TALLA PESO IMC CIRCUNFERENCIA BRAQUIAL PLIEGUES CUTNEOS Indicadores bioqumicos: ALBMINA PREALBMINA TRANSFERRINA Recuento celular de linfocitos, hierro srico

Al interpretar datos clnicos, considerar

Las funciones metablicas del hgado son mltiples

Metabolismo de carbohidratos:
1) Glicognesis: formacin y almacenamiento del glucgeno 2) Formacin de glucosa a partir de galactosa y fructosa 3) Gluconeognesis: formacin de glucosa a partir de residuos AA 4) Formacin de otros compuestos

Metabolismo de las grasas:

1) 2) 3) 4) 5) Formacin de lipoprotenas Oxidacin de cidos grasos Formacin de colesterol y fosfolpidos Formacin de sales biliares Lipognesis: a partir de carbohidratos y protenas

Las funciones metablicas del hgado son mltiples

Metabolismo de las protenas:
1) Desaminacin de aminocidos 2) Factor lipotrpico para formar lipoprotenas a partir de las grasas 3) Formacin de protenas plasmticas 4) Formacin de urea para eliminar amonaco (NH3) 5) Interconversiones de aminocidos: transaminacin, aminacin, sntesis de aminocidos no esenciales 6) Sntesis de purinas, pirimidinas y otras

Otras funciones:
1) Almacenamieno de vitaminas: A, D, B12, K; 2) Conversin de carotenos a vitamina A 3) Formacin de protrombina (en presencia de vitamina K), fibringeno, globulina acelerada y factor VII 4) Almacenamiento de hierro en forma de ferritina 5) Conjugacin y excrecin de esteroides.

PATOGENIA DE LA DESNUTRICIN EN LA CIRROSIS

Cambios en el patrn de oxidacin de los sustratos energticos Disminucin de la sensibilidad a la accin de la insulina Aumento de los requerimientos energticos

CIRROSIS HEPTICA
Factores que pueden alterar el estado nutricional en un paciente con Cirrosis Heptica etiologa multifactorial:

Alteracin del metabolismo de protenas, carbohidratos y lpidos. Factores contribuyentes: Ingesta diettica inadecuada Digestin, absorcin y metabolismo alterados Presencia de nuseas o diarrea: pueden alterar la ingesta oral Saciedad precoz, debido a ascitis La confusin de la encefalopata heptica pueden alterar el apetito y la capacidad de obtener y consumir una alimentacin adecuada. Prdida de protenas: disminucin de la sntesis de urea y de las protenas hepticas, disminucin intestinal de la absorcin de protenas y aumento de la excrecin urinaria de nitrgeno.

CIRROSIS HEPATICA Complicaciones Cicatrices (fibrosis, regeneracin nodular) Encefalopata heptica

Ascitis Disminucin progresiva funcin heptica Hipertensin portal: Hemorragia por ruptura de vrices esofgicas.

Trastornos coagulacin (coagulopata)

EDEMA

EDEMA
Debe explorarse el edema perifrico y estimarse semicuantitativamente: Edema detectable en 1/3 inferior de las extremidades inferiores. 2. Edema que abarca desde la rodilla. 3. Edema que afecta piernas y muslo.
1.

En ocasiones pueden afectar tambin la pared anterior del abdomen y regin sacra.

ASCITIS

ASCITIS
El volumen del lquido asctico debe estimarse de una forma Semicuantitativa en grados:
Grado 1: ascitis de gran volumen : volumen medio: 10 L ( 6 y ms de 15 L) Grado 2: ascitis de moderado volumen; volumen medio: 3 y 6 L. Grado 3: ascitis de pequeo volumen; volumen medio es escaso.

La encefalopata heptica:
Es una manifestacin de insuficiencia heptica y de una descompensacin de la cirrosis. Se produce en personas con dao heptico crnico. Acumulacin de amonio?* Consiste en una alteracin del sistema nervioso central que puede manifestarse de las siguientes formas: Cambios de carcter Alteracin del ciclo sueo-vigilia Excesiva somnolencia durante el da Prdida de memoria Confusin Sopor Coma
* Fuente: Cabral Ch. and Burns D. Low-Protein Diets for Hepatic Encephalopathy Debunked: Let Them Eat Steak Nutr Clin Pract. 2011;26:155-159

Desnutricin calrico-proteica en la encefalopata heptica (HE)

Desnutricin calrico-proteica:
Descrita en 60%-100% de pacientes con cirrosis heptica decompensada y en al menos el 20% de los pacientes con cirrosis heptica compensada. Se asocia con complicaciones como: Sangramiento de vrices, Ascitis refractaria, Peritonitis bacteriana espontnea, Sindrome hepatorrenal: insuficiencia renal por enfermedad primaria del rin o por enfermedad tubular aguda, secundaria a shock hipovolmico (hemorragias, diarreas profusas, infecciones) La probabilidad de sobrevivencia disminuye en enfermedad heptica severa y desnutricin. Los pacientes con cirrosis y HE, habitualmente presentan deficiencias de macro y micronutrientes.

OBJETIVOS DIETOTERAPUTICOS
CIRROSIS HEPTICA
Mantener o recuperar EN. Evitar progresin de la enfermedad. Promover regeneracin de tejido heptico. Evitar catabolismo proteico. Eliminar factor etiolgico. Contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente.

REQUERIMIENTOS*
ESTEATOSIS HEPTICA ALCOHLICA ENERGA: 35-40 Kcal / kg PA PROTENAS: 1,2-1,5 g /kg PA

* Fuente: Plauth et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease Clinical Nutrition (2006) 25, 285294

* Fuente: Plauth et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease Clinical Nutrition (2006) 25, 285294

REQUERIMIENTOS: ESTEATOSIS HEPTICA ALCOHLICA* Recomendaciones:

Utilizar Nutricin Enteral complementaria , cuando los pacientes no logren cumplir sus requerimientos calricos a travs de la alimentacin habitual. Se recomiendan suplementos nutricionales va oral Utilizar sonda enteral con ingesta insuficiente (an con vrices esofgicas) Considerar el uso de frmulas de mayor densidad energtica en pacientes con ascitis. Utilizar frmulas enriquecidas con amino cidos ramificados (BCAAs) leucina, isoleucina y valine en pacientes con encefalopata heptica que ocurre durante la nutricin enteral. Nutricin Parenteral: Con perodos de ayuno > a 72 horas Energa: GET x 1.3 Glucosa: 50 a 60% del requerimiento de energa no proteica Lpidos: 40 a 50 % del requerimiento de energa no proteica

REQUERIMIENTOS*
CIRROSIS HEPTICA
ENERGA: 35-40 Kcal / kg PA PROTENAS: 1,2-1,5 g /kg PA

* Fuente: Plauth et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease Clinical Nutrition (2006) 25, 285294

CIRROSIS DESCOMPENSADA

Estadio I II

Estado mental Confusin leve, euforia o depresin, disminucin de la atencin, irritabilidad, trastornos del sueo. Somnolencia, letargo, cambios en la personalidad, comportamiento inadecuado, desorientacin intermitente Somnoliento, desorientacin temporo espacial, confusin, amnesia, lenguaje incomprensible. Coma

III IV

REQUERIMIENTOS*
CIRROSIS HEPTICA
Recomendaciones: Utilizar Nutricin Enteral complementaria , cuando los pacientes no logren cumplir sus requerimientos a travs de la va oral. La Nutricin Enteral se recomienda, pues mejora el estado nutricional y la funcin heptica, disminuye las complicaciones y prolonga la supervivencia de los pacientes cirrticos. Nutricin Parenteral: Con perodos de ayuno > a 72 horas En pacientes con encefalopata heptica, cuando hay tos y compromiso del reflejo de deglucin. Energa: GET x 1.3 Glucosa: 50 a 60% del requerimiento de energa no proteica Lpidos: 40 a 50 % del requerimiento de energa no proteica
* Fuente: Plauth et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease Clinical Nutrition (2006) 25, 285294

PRESCRIPCIN DIETOTERAPUTICA
CIRROSIS COMPENSADA - Blando - liviano - Hipercalrico - Hiper-normoproteico - Normograso - Normo-hiperglucdico - Horario normal c/colaciones - Suplementado en vitaminas y minerales CIRROSIS DESCOMPENSADA - Papilla, blando - Liviano - Hipercalrico - Normoproteico - Normograso - Hiperglucdico - Hiposdico estricto a hiposdico - Horario fraccionado - Lquidos segn bh - Volmenes disminuidos - Suplementado en vit. y minerales

FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS
C.C: Blando: para facilitar ingesta (inapetencia, adinamia) C.D: Papilla a Blando: para facilitar ingesta, evitar ruptura de varices esofgicos. C.C: Liviano: Para evitar irritacin de la mucosa digestiva

(dao directo del alcohol).

C.D: Liviano: Para evitar irritacin de la mucosa, distensin y meteorismo. Hipercalrica: Favorecer BE positivo y la utilizacin biolgica de las protenas. Adems es muy frecuente la malnutricin. Hipermetabolismo frecuente por: infecciones graves alcoholismo activo (metabolismo del alcohol por sist. Microsomal consumo de O2) presencia de ascitis a tensin.

FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS C.C: Hiperproteico: Favorecer anabolismo proteico y recuperacin del tejido heptico. C.D: Normoproteico: Adecuarse a la funcionalidad del hepatocito, evitar evolucin al coma .

FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS CC y CD: Normo a hiperglucdico: Para completar la molcula calrica. Es comn la Hiperglicemia (RI) y las hipoglicemias de ayuno ( por Glicgeno). CC y CD: Normograso: Vigilar Esteatorrea y Sd. Mala absorcin. CC: Horario Normal con colaciones: Aumentar los tiempos de alimentacin o la administracin de un suplemento nocturno de carbohidratos (ayunos no > a 6 Hrs.) mejora el BN y oxidacin de lpidos y protenas. CD: Fraccionada: Por ascitis y anorexia y posible presencia de hipoglicemias. CD: Volmenes disminuidos: Por la acumulacin de lquidos en el peritoneo.

FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS

Hiposdico estricto a moderado: absorcin de sodio y agua, favorecer movilizacin de lquido del peritoneo.

FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS Suplementado en vitaminas y minerales: Para prevenir deficiencias Dficit de Vit. Liposolubles por absorcin inadecuada. - Vit. A: por ingesta y absorcin y sntesis de prot. transportadora de retinol. - Vit. D: ingesta y absorcin. hidroxilacin heptica. - Vit. K: por posibles cuadros hemorrgicos ( sntesis de protrombina y factores de coagulacin) - Tiamina: En cirrticos y alcohlicos ingestin y absorcin.

FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS - B6: Por excrecin aumentada - Ac Flico: absorcin e ingestin - Zinc: absorcin y excrecin. - Magnesio: excrecin urinaria por ingesta alcohol y por diurticos muchas veces usados en pacientes con hiperaldosteronismo En cirrticos pueden estar aumentados los niveles plasmticos y ser neurotxico (pocas ocasiones).