Concepto

No existe un concepto unnimemente aceptado.

Trastornos esquizofrnicos
Caractersticas generales y evolucin histrica

Se sigue discutiendo qu es lo nuclear en este trastorno, aquello que lo define y diferencia del resto de las patologas. Tampoco existe certeza absoluta respecto a su correcta identificacin, pues se ha fundamentado en sus caractersticas clnicas y de evolucin y no en datos slidos respecto a su etiologa y etiopatogenia.
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Dos posturas
Un trastorno con distintos subtipos (Kraepelin). Diferentes trastornos que comparten algunas caractersticas comunes (Bleuler). Actualmente se plantean dos trastornos posiblemente diferenciados (esquizofrenia tipo I o II). Pero se sigue actuando, hablando y escribiendo de la esquizofrenia como si se tratara de una sola enfermedad.
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Hechos descriptivos
1. 2. Constituye la ms alta expresin de las psicosis (80%). Resulta altamente incapacitante, tanto en episodios agudos como en estados posteriores. Es independiente de los contextos culturales: universalidad del trastorno y estabilidad temporal y geogrfica. Afecta prcticamente a todas las funciones y reas del comportamiento (pensamiento, percepcin, afectividad, motricidad, adaptacin, hbitos, etc.).
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3.

4.

Historia
Su historia cientfica cuenta con poco ms de 100 aos. En 1893 Emil Kraepelin (1856-1926) vio caractersticas comunes en tres cuadros clnicos descritos por: a) Morel (demencia precoz) b) Kahlbaum (catatonia) c) Hecker (hebefrenia)
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Demencia precoz
Trastorno que se presentaba en la adolescencia y primera juventud. Que conduca en la mayora de los casos a algn tipo de deterioro cognitivo o de la personalidad. No relacionado con ningn factor orgnico conocido. Magnfica descripcin clnica (formas de inicio, sintomatologa, curso y pronstico). Establecimiento de los subtipos (simple, paranoide, hebefrnica y catatnica).
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Esquizofrenia
E. Bleuler (1857-1940), influenciado por su formacin psicoanaltica, dio ms importancia al anlisis puntual de la significacin de los sntomas que a su evolucin. La caracteriz (1911) por la diferenciacin de: a) Sntomas primarios (asociaciones laxas del pensamiento, aplanamiento afectivo, autismo y ambivalencia). b) Secundarios (delirios, alucinaciones y trastornos psicomotores) que surgen de los primarios y pueden estar presentes en otros trastornos.

Evolucin del concepto

Intentos por delimitar el cuadro clnico fundamental, formas atpicas, subtipos, formas de evolucin y relacin con el resto de las psicosis, trastornos de la afectividad y estructuras de personalidad. Diferentes interpretaciones y posturas respecto a su etiologa. Schneider (1939) distingue entre sntomas de primer rango, propios de la esquizofrenia, y de segundo rango, no exclusivos de esta enfermedad.
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Sntomas segn Schneider

Sntomas de primer rango Sonoridad del pensamiento Or voces que dialogan entre s o que comentan los actos propios Vivencias de influencia corporal Robo del pensamiento Difusin del pensamiento Imposicin del pensamiento Percepcin delirante Voluntad, sentimientos e impulsos impuestos o controlados Sntomas de segundo rango Restantes errores sensoriales Intuicin delirante Perplejidad Distimias alegres y depresivas Empobrecimiento afectivo
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Evolucin del concepto

Confusin entre las distintas aportaciones conceptuales de las diferentes escuelas: diversos ndices epidemiolgicos (60). Necesidad de unificar criterios diagnsticos (70 - 80) (DSM-IV). Gran produccin en la investigacin bsica y en el terreno clnico (80)

a) Nueva reclasificacin de los subtipos. b) Delimitacin sintomatolgica ms precisa y operativa y con mayor proyeccin en el pronstico. c) Mayor comprensin de las posibilidades de tratamientos integrados (farmacolgicos, psicolgicos y de rehabilitacin en un contexto comunitario).
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Evolucin del concepto

En el rea de investigacin predomina una perspectiva organicista: biologizacin de la esquizofrenia. Neurociencias. La investigacin social se ha centrado especialmente en los modelos teraputicos sistmico y familiar.

Prdromos
Signo o sntoma premonitorio o anticipado de un trastorno

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Prdromos
No es fcil delimitar cundo se ha iniciado el trastorno. Periodo anterior al diagnstico en el que se evidencian una serie de cambios en la vida del paciente: conductas calificadas como raras o extraas por los que le rodean. Slo a posteriori son interpretadas de forma positiva como prdromos, cuando sta est ya claramente presente.

Prdromos segn Costa (1994)

1. Tendencia al aislamiento 2. Descenso en los rendimientos 3. Lenguaje empobrecido (prdida en la riqueza del vocabulario o frases deficientemente construidas que contrastan con la anterior habilidad del paciente) 4. Risas inmotivadas (pensamiento oculto que le hace gracia) 5. Alteraciones sensoperceptuales (inters en la experiencia y percepcin de los dems) 6. Falta de iniciativa y energa 7. Descuido de la higiene personal
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Prdromos segn Costa (1994)

8. Alteracin de la comunicacin (el empobrecimiento en el vocabulario se acompaa, a veces, de retraimiento e inhibicin en la manifestacin de emociones, mostrndose adusto, malhumorado e incluso agresivo) Cambios en la personalidad (cambios en los hbitos alimenticios)

Ajuste premrbido
En otras ocasiones los familiares relatan que ya exista una dificultad en la adaptacin a las exigencias del ambiente desde la infancia: mal ajuste premrbido. Nivel de adecuacin a las distintas circunstancias que van marcando las diferentes etapas del desarrollo. La calidad del funcionamiento social, sexual e intelectual previo al inicio de los sntomas. Uno de los mejores ndices pronsticos respecto a la evolucin de la esquizofrenia. Siempre se evala como el funcionamiento habitual del sujeto hasta seis meses antes del diagnstico.
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9.

10. Manifestaciones de inquietud, preocupacin, ansiedad inespecfica y no explicable (insomnio) 11. Experiencias inslitas e ideas extravagantes (paso a las formas de inicio) 12. La enfermedad se inserta en una persona predispuesta (exageracin de los atributos de esta personalidad)
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Formas de inicio
a) Insidiosa (progresiva) Es ms frecuente la presencia de prdromos que podrn estar presentes durante meses o aos antes de manifestarse el trastorno. b) Aguda (brote) Eclosin en un intervalo corto de tiempo (semanas o pocos meses). c) Atpicas Presencia inicial de sintomatologa propia de otros trastornos que posteriormente evolucionan hacia la esquizofrnica (psicopticas, obsesivoides, hipocondracas.
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DSM-IV
Clasificacin y sintomatologa

DSM-IV Psictico
Actualmente Ideas delirantes y alucinaciones sin conciencia de su naturaleza patolgica. Antes Gravedad del deterioro. Prdida de las fronteras del ego Deterioro en la evaluacin de la realidad
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DSM-IV Psictico equivalencias

Esquizofrenia
Ideas delirantes

Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo Trastorno psictico breve

Alucinaciones Lenguaje desorganizado Comportamiento desorganizado o catatnico

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DSM-IV Psictico equivalencias

DSM-IV Psictico equivalencias

Trastorno psictico debido a una enfermedad mdica

Ideas delirantes Alucinaciones

Trastorno delirante

Ideas delirantes

Trastorno psictico inducido por sustancias

Trastorno psictico compartido

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Clasificacin y generalidades
Esquizofrenia Alteracin persistente durante al menos 6 meses 1 mes de sntomas de la fase activa (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatnico y sntomas negativos) Subtipos: paranoide, desorganizada, catatnica, indiferenciada y residual

Clasificacin y generalidades
T. esquizoafectivo Simultneamente un episodio afectivo + sntomas de la fase activa de la esquizofrenia Precedida o seguida por al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin sntomas importantes de alteracin del estado de nimo

T. psictico breve T. esquizofreniforme Duracin de 1 a 6 meses Sntomas parecidos a los de la esquizofrenia No hay deterioro funcional
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Alteracin que dura ms de 1 da y menos de 1 mes

T. delirante

1 mes de ideas delirantes no extraas sin otros sntomas de la fase activa de la esquizofrenia
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Clasificacin y generalidades
T. psictico compartido Alteracin que se desarrolla en un sujeto que est influenciado por alguien que presenta una idea delirante de contenido similar Sntomas psicticos son una consecuencia fisiolgica directa de la enfermedad mdica Sntomas psicticos son una consecuencia fisiolgica directa de una droga de abuso, una medicacin o la exposicin a un txico Presentaciones psicticas que no cumplen los criterios para ninguno de los trastornos psicticos definidos Informacin insuficiente o contradictoria
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Debido a enf. mdica

Clnica de la esquizofrenia
DSM - IV

Inducido por sustancias

Psicosis indiferenciada

Criterios diagnsticos A1 A5
Sntomas positivos y negativos con disfunciones cognoscitivas y emocionales que afectan:
A1 A2 A3 A4 Pensamiento inferencial Percepcin Lenguaje y comunicacin Organizacin comportamental Ideas delirantes Alucinacin Lenguaje desorganizado Comportamiento gravemente desorganizado o catatnico Aplanamiento afectivo Alogia Abulia
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Pensamiento
Diferenciar entre trastornos formales y del contenido del pensamiento Trastornos formales del pensamiento
Se refieren a la estructura del sistema ideativo-comunicativo (trastorno en los procesos superiores) Dificultad en mantener una estructura lgica y organizada del discurso (asociaciones laxas) Pensamiento disgregado: discurso muy desestructurado Bloqueos de pensamiento: experiencia de una momentnea ausencia de actividad mental las ideas se me van de la cabeza

A5 Afectividad Fluidez y productividad del pensamiento y el habla Capacidad hednica, voluntad, motivacin y atencin

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Pensamiento
Trastornos del contenido del pensamiento: idea delirante
Creencia errnea que habitualmente implica una mala interpretacin de las percepciones o experiencias. Idea falsa, con un nivel de conviccin que no es reductible por ningn tipo de argumentacin o prueba, que no es justificable social, cultural, antropolgica o religiosamente y que ha sobrevenido por una va patolgica. Idea delirante extraa: claramente improbable e incomprensible que no deriva de las experiencias corrientes de la vida. Delirio: cuando se organizan con un mnimo de lgica interna En la esquizofrenia son poco estructuradas internamente: un simple agregado de ideas sueltas y sin relacin; sistemas delirantes pobres y con cierta tonalidad de rareza o bizarra.
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Pensamiento
Contenido
Persecucin Autorreferencia Dao Somticas Religiosas Megalomanacas Erotomanacas Celotpicas Mixtas Si son extraas, basta con este nico sntoma para el criterio A
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Lectura, difusin, insercin, robo, control del pensamiento.

Percepcin
Puede estar alterada en ambas direcciones: hiperestesia o hipoestesia.

Lenguaje y comunicacin
Lenguaje desorganizado
Mejor expresin del pensamiento esquizofrnico. Dificultad en mantener una estructura lgica y organizada. Descarrilamiento: perder el hilo, saltar de un tema a otro. Tangencialidad: respuestas oblicuas o sin relacin alguna. Icoherencia: incomprensible, ensalada de palabras. Neologismos: la experiencia afectiva y cognitiva es tan peculiar que no se encuentran palabras en el vocabulario para expresarlas. La pobreza en el contenido y la estructura es reflejo del dficit cognitivo. Comunicacin no verbal: mutismo, dibujos.
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Alucinaciones
Pueden estar presentes en cualquier modalidad sensorial: auditivas, visuales, olfativas, gustativas y tctiles. Frecuentemente acompaadas de ideas delirantes que las interpretan: simples, complejas, verosmiles o inverosmiles. Diferenciar de ilusiones (percepcin o interpretacin errnea de un estmulo externo real): hipnaggicas, hipnopmpicas, llamamientos, zumbidos, religiosas

Comportamiento
Gravemente desorganizado
Desde tonteras infantiloides hasta la agitacin impredecible e inmotivada. Problemas en el comportamiento dirigido a fines: dificultades en actividades de vida cotidiana (comida, higiene, alio, vestimenta, comportamiento sexual inapropiado). Diferenciar del comportamiento sin sentido o sin propsito concreto y del motivado por creencias delirantes. Diferenciar de episodios de inquietud, ira o agitacin producidos por una motivacin comprensible.

Comportamiento
Catatnico
Disminucin de la reactividad al entorno que a veces alcanza un grado extremo. Estupor: completa inatencin. Rigidez: mantenimiento de una postura rgida o resistencia muscular a ser movido (flexibilidad crea). Negativismo: resistencia a las rdenes. Postura: posturas inapropiadas o extraas. Agitacin: actividad motora excesiva sin propsito ni estmulo. Estereotipos, actos motrices repetitivos, ecopraxias, manierismos Puede ocurrir en otros trastornos mentales y mdicos (estado de nimo, parkinsonismo por neurolpticos).
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Sntomas negativos
Aplanamiento afectivo
Inmovilidad y falta de respuesta en la expresin facial, contacto visual pobre y reduccin del lenguaje corporal.

Sntomas negativos
Difciles de evaluar porque son contiguos a la normalidad, inespecficos y pueden estar asociados a otros factores: a) Consecuencia de sntomas positivos (idea delirante) b) Efectos secundarios de la medicacin (sntomas extrapiramidales) c) Trastornos del estado de nimo (depresin) d) Hipoestimulacin ambiental o desmoralizacin (apata aprendida) La mejor prueba para establecerlos es su persistencia a travs del tiempo. Los sntomas negativos persistentes son deficitarios y marcadores de mal pronstico.

Alogia
Pobreza del habla. Rplicas breves, lacnicas y vacas. Descenso de la fluidez y productividad del lenguaje.

Abulia
Incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin. Desinters en el trabajo o en las actividades sociales.
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Sntomas asociados
Afecto inapropiado Anhedonia Humor disfrico Alteraciones del patrn del sueo Inapetencia Alteraciones de la actividad psicomotora (marcha, balanceo o apata) Dificultades en la concentracin y atencin focalizada Indicadores de disfuncin cognitiva Confusin o desorientacin Deterioro de la memoria Falta de conciencia de enfermedad Despersonalizacin, desrealizacin y preocupaciones somticas Anormalidades motoras Suicidio Violencia Dependencias y adicciones
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Criterios diagnsticos B
Disfuncin en una o ms de las principales reas de actividad (relaciones interpersonales, trabajo, estudios o cuidado de uno mismo) El funcionamiento es claramente inferior al que se habra alcanzado antes del inicio de los sntomas. Fracaso en la consecucin de lo que sera esperable para el sujeto. Incapacidad de finalizar la escolaridad, de mantener un trabajo o sus empleos tienen un nivel inferior al de sus padres. La mayora no se casa y tienen contactos sociales relativamente limitados.
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Criterios diagnsticos C, D, E y F
C. Duracin (cfr. p. 24). D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivos y del estado de nimo. E. Exclusin de consumo de sustancias o enfermedad mdica. F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo.

Criterios CIE-10
a) Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo. b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretos y percepcin delirante. c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.

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Criterios CIE-10
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o poltica, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicacin con seres de otros mundos). e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompaan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente. f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
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Criterios CIE-10
g) Manifestaciones catatnicas, tales como excitacin, posturas caractersticas o flexibilidad crea, negativismo, mutismo, estupor. h) Sntomas "negativos" tales como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas ltimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminucin de la competencia social). Debe quedar claro que estos sntomas no se deban a depresin o a medicacin neurolptica. i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como prdida de inters, falta objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
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Subtipos Subtipos
Paranoide, desorganizada, catatnica, indiferenciada y residual
Estn definidos por la sintomatologa predominante en el momento de la evaluacin. El diagnstico de un subtipo en particular est basado en el cuadro clnico que ha motivado la evaluacin o el ingreso ms recientes y, por tanto, puede cambiar con el tiempo. El cuadro puede incluir sntomas de ms de un subtipo. Alternativa a los subtipos tradicionales basada en dimensiones: psictica, de desorganizacin y negativa.
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Paranoide
Es el tipo ms frecuente (60%). Predominan sntomas positivos (delirios o alucinaciones auditivas). El resto de la sintomatologa esquizofrnica puede estar presente pero no es prevalente. Forma de inicio tpica: agudo y ms tardo (22 o 23 aos). Curso: episodios agudos con remisiones. No evoluciona hacia el deterioro. Mejor pronstico. Un alto porcentaje logra una aceptable adaptacin personal, social y laboral. A. Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni afectividad aplanado o inapropiada
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Desorganizada
Corresponde a la esquizofrenia hebefrnica antiguamente descrita. Sintomatologa prevalente: trastornos formales del pensamiento, conducta desorganizada y aplanamiento afectivo. Forma de inicio: insidiosa y temprana (al final de la adolescencia). Curso: progresivo; detencin en la evolucin psicosocial o conductas regresivas (infantilizacin, amaneramiento, estereotipias, pobreza intelectual). Mal ajuste premrbido desde la infancia. Tendencia hacia el deterioro cognitivo y social. Pronstico negativo. Bajo nivel de adaptacin. A. Predominan: lenguaje y comportamiento desorganizados y afectividad aplanada o inapropiada. B. No se cumplen los criterios para el tipo catatnico.
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Catatnica
1) 2) 3) 4) 5) Actualmente es muy poco frecuente (probable encefalopata infecciosa desconocida). Prevalencia de sintomatologa motora que afecta la motricidad voluntaria pero no la involuntaria y por trastornos de conducta. Curso: los episodios suelen presentarse de forma aguda en cualquier periodo del rango tpico de esquizofrenia y con remisiones. Pronstico reservado. Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (flexibilidad crea) o estupor. Actividad motora excesiva (sin propsito aparente y no influida) Negativismo extremo o mutismo. Peculiaridades del movimiento voluntario (posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos o muecas. Ecolalia o ecopraxia.
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Indiferenciada y residual
Estn presentes los sntomas del Criterio A pero no se cumplen los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatnico.

Residual se reserva para situaciones en que ya ha habido algn episodio anterior de esquizofrenia y en el actual no se presentan sntomas positivos sino negativos. Designa una forma de evolucin sin la remisin total de los sntomas y sin una reintegracin al nivel de adaptacin anterior a la enfermedad. Implica un nivel de disfuncin en la personalidad, las cogniciones o lo social que interfiere en la capacidad de respuesta al ambiente. Se utiliza tambin para expresar el periodo de transicin entre el episodio agudo y la total remisin.
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Crow (1980 - 85) Esquizofrenia tipo I y II

Reformula la clasificacin de la esquizofrenia incorporando datos de la evolucin bsica tanto psicolgica (deterioro, alteracin de los procesos cognitivos, patrones de respuesta fisiolgicos, etc.), como biolgica (impregnacin gentica, bases bioqumicas, vas y estructuras cerebrales implicadas). Crow las describe como dos sndromes distintos y no como enfermedades distintas, pues un paciente puede presentar ambos (evolutivamente o compartiendo caractersticas).
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Esquizofrenia tipo I y II
Tipo I (positiva)
Inicio agudo Curso con exacerbaciones y remisiones Adaptacin premrbida normal Funcionamiento social adecuado al remitir los sntomas Sntomas positivos Sin anormalidades cerebrales estructurales Sin deterioro de las funciones cognitivas Buena respuesta a los neurolpticos Exacerbacin de los sntomas con anfetaminas 51 52

Tipo II (negativa)
Insidioso Curso crnico con deterioro progresivo y sin remisin Mal ajuste premrbido Mal funcionamiento social con tendencia al aislamiento

Diagnstico diferencial

Sntomas negativos Anormalidades estructurales en el cerebro Deterioro de algunas funciones superiores Peor respuesta a los neurolpticos

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Diferenciar de
Trastorno psictico debido a enfermedad mdica, delirium o demencia Trastorno psictico inducido por sustancias, el delirium inducido por sustancias y la demencia persistente inducida por sustancias Trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos Trastorno esquizoafectivo Trastorno del estado de nimo con sntomas catatnicos Trastorno esquizofreniforme Trastorno psictico breve Trastorno delirante Trastorno psictico no especificado Trastornos generalizados del desarrollo (trastorno autista, de la comunicacin o por dficit de atencin con hiperactividad) Trastornos esquizotpico, esquizoide o paranoide de la personalidad
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Epidemiologa y factores asociados

Trastornos esquizofreniforme y esquizoafectivo

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