Farmacologia Geriatrica FARMACOLOGIA GERIATRICA CAPTULO 5: FARMACOCINETICA E INTERACCIONES ENTRE DROGAS EN GERIATRIA Malgor-Valsecia INTRODUCCION La geriatra es una rama

de la medicina que se encarga del estudio de los problemas biomdicos que se desarrollan e relacin n con la vejez. En tal sentido los estudios demogrficos demuestran en los ltimos 3040 aos un notable y progresivo incremento de la poblacin anciana. Como consecuencia los fenmenos mdicos que ocurren en esta poca de la vida son cada vez ms frecuentes por lo que el mdico general, sin haber recibido un entrenamiento especfico en esta rea debe sin embargo resolver los particularsimos problemas clnicoteraputicos que ocurren en la vejez. FARMACOEPIDEMIOLOGIA GERIATRICA La definicin de vejez o ancianidad depende de factores relativos. En general, se acepta la edad de 65 aos como lmite para el comienzo de la ancianidad o vejez. Sin embargo en los ltimos aos este concepto ha sufrido algunos embates de quienes creen que la ancianidad en la dcada ltima del siglo debera comenzar a los 75 aos. En cualquier caso la poblacin anciana aumenta progresivamente. En los Estados Unidos esta poblacin (mas de 65 aos) representa el 12%, es decir aproximadamente 35 millones de personas. Esta poblacin sin embargo consume el 35% de las prescripciones de medicamentos. Se estima que en el ao 2000 el porcentaje de ancianos ser en este pas del 17%. En la Argentina la poblacin anciana es aproximadamente el 8% de acuerdo al ltimo censo de 1989. Tambin el consumo de frmacos es muy alto y debe representar un porcentaje similar o an mayor. De acuerdo con estadsticas en pases desarrollados el 93% de los ancianos ha recibido por lo menos un tratamiento farmacolgico en el ltimo ao. Las mujeres consumen ms drogas que los hombres y los frmacos de mayor uso son los siguientes: Drogas cardiovasculares: 55% Drogas que actan en el SNC: 14% Analgsicos y antiinflamatorios:10% Vitaminas, laxantes, antibitIcos, suplementos alimentarios y otros: 21% Esas mismas estadsticas establecen que el promedio de drogas usadas por pacientes ancianos es de 2,9 (USA). En Inglaterra y en los pases escandinavos el promedio de droga por paciente es de 5. La conducta prescriptiva en pacientes ancianos es en general mucho mayor que en la poblacin joven, fenmeno que es an ms evidente en pacientes internados. Por otra parte la teraputica mltiple o polifarmacia es ms frecuente en los ancianos que en la poblacin general. Los psicofrmacos son utilizados con mayor frecuencia en la vejez habiendose observado un incremento especial con el uso de ansiolticos e hipnticos. El uso indiscriminado de psicofrmacos se observa an en hogares geritricos. Los progresos en farmacologa geritrica en los ltimos aos han sido notables por lo que existen numerosos tratamientos para enfermedades crnicas que afectan a personas de edad avanzada. Adems la teraputica sintomtica es muy comn, lo que explica el empleo de mltiples medicamentos. Con respecto a los efectos adversos de las droga en los ancianos se observ un aumento importante. En EEUU, Irlanda e Israel el 15 a 25% de los pacientes internados padecen efectos adversos a las drogas. Este promedio es 2-3 veces mayor que lo que se observa en pacientes menores de 30 aos. En la misma estadstica, de 863 pacientes internados 19% padeci por lo menos un episodio de reaccin adversa durante su hospitalizacin. En general, puede afirmarse que los fenmenos de sobredosis y reacciones adversas se relacionan con los

cambios farmacocinticos que ocurren en la vejez. Es tambin frecuente que el paciente anciano no cumpla o cumpla mal las indicaciones de una prescripcin. Este es un factor al que debe prestarse especial atencin. En un estudio estadstico se demostr que el 40% de los ancianos no cumplen correctamente con las indicaciones de la prescripcin y a veces ello ocasiona graves consecuencias. Por ejemplo un anciano tratado crnicamente con un analgsico, antiinflamatorio no esteroide (AINE) dej de tomar ranitidina debido a que haba experimentado una clara mejora de su gastritis, a los 15 das fue internado en una sala de terapia intensiva a consecuencia de una grave hemorragia d igestiva y hematemesis. donde se absorben. La aclorhidria tambin puede dificultar la absorcin por razones similares. 2.Drogas que modifican la motilidad ga strointestinal como los opiceos, los anticolinrgicos o los antidepresivos tricclicos, dificultan la absorcin en una forma ms importante en ancianos que en los jvenes. 3. La absorcin de calcio, hierro, tiamina, vitamina B12 disminuyen con la edad, coincidiendo con la disminucin de la actividad de los procesos de transporte activo. 4. Biodisponibilidad: las drogas como lidocana, propranolol o labetalol que poseen un alto ndice de metabolizacin en el primer paso por el hgado exhiben una mayor biodisponibilidad en ancianos que en jvenes, debido a la relativa insuficiencia heptica. En general, sin embargo, no existen grandes o muy importantes diferencias en la absorcin entre jvenes y ancianos. Se incrementa sin embargo la variablididad interindividual en la absorcin de los medicamentos.

FARMACOCINETICA EN LA EDAD AVANZADA Los principales parmetros farmacocinticos se modifican con el envejecimiento alterndose la respuesta a las drogas prescriptas. Como un concepto general puede afirmarse que los problemas farmacoteraputicos origi nados ocurren en general porque las dosis utilizadas resultan muy altas para los ancianos (dosaje excesivo). Por ende y como un regla general las dosis usuales de los frmacos deben ser reduc idas para evitar sobredosis y efectos adve rsos. Los ancianos poseen un tamao corporal menor que la poblacin general, y los rganos fundamentales para la biotransformacin y eliminacin de los frmacos se encuentran en una relativa insufi ciencia. -ABSORCION. La absorcin gastrointestinal de las drogas puede modificarse con la edad, de acuerdo con los siguientes fenmenos: 1.La secrecin basal, la acidez y la mxima secrecin de jugo gstrico disminuyen con la edad. Con frecuencia existe hipotrofia o atrofia de la mucosa gstrica. Como consecuencia el pH del contenido gstrico aumenta y ello dificulta la absorcin de drogas cidos dbiles y la solubilidad de otras. Un pH ms alcalino acelera el tiempo de vaciamiento gstrico dificultando la absorcin de los cidos dbiles e incrementando la absorcin de bases dbiles ya que llegan ms rpidamente al intestino delgado -DISTRIBUCION. La composicin orgnica es un factor muy importante en la distribucin de las drogas. 1. La cantidad total de agua corporal disminuye en los ancianos: 61% del

peso corporal en jvenes, 53% en ancianos. 2. La masa corporal magra tambin disminuye 19% del peso corporal en jvenes y 12% en ancianos. 3.La grasa o lpidos corporales por el contrario se incrementa: 26-33% en mujeres, 18-20% en hombres del peso corporal en jvenes; 38-45% mujeres, 36-38% en hombres ancianos. Se presume que las drogas hidroflicas que se distribuyen en la masa ac uosa o en la masa magra corporal principalmente, exhibirn mayor concentracin en ancianos, que en jvenes. El volumen de distribucin de una droga hidrosoluble es menor en el anciano con una mayor concentracin plasmtica. Esto se observa por ejemplo con el alcohol, digoxina, cimetidina por lo que las dosis por Kg de peso deben reducirse. De la misma manera, drogas altamente lipoflicas como el tiopental tienen un mayor volumen de distribucin en personas ancianas por la mayor cantidad de grasa corporal. 4.Los transportadores plasmticos sufren tambin algunos cambios en personas de edad avanzada. Por ejemplo laalbmina que acta como transportador de drogas cidos dbiles, disminuye su concentracin en los ancianos: 4,7 g/100 ml en jvenes y 3.8 g/100ml en ancianos. La glicoprotena cida _1, por el contrario tiende a aumentar en ancianos. As, las drogas cidos dbiles se unen a albmina y como est disminuida en el plasma aumenta la fraccin libre que es la farmacolgicamente activa con la posibilidad de mayores efectos. Lo contrario ocurrira con bases dbiles (lidocana por ejemplo) que disminuira la fraccin libre. Por ejemplo: la concentracin de droga libre naproxeno en ancianos es el doble que en jvenes (cido dbil), lo mismo pasa con otros cidos dbiles pero en menor proporcin con un 50% de incremento de droga libre: acetazolamida, cido valproico, diflunizal, salicilatos, warfarina, difenilhidantona y fenilbutazona. Algunas drogas como la fenitona por ejemplo requieren el dosaje p lasmtico para una mayor seguridad en la dosificacin. 5. Cambios en la perfusin hstica: con el envejecimiento se observa tambin una disminucin del gasto cardaco y de la r sise tencia perifrica, lo que puede traer una disminucin en los flujos sanguneos regionales, ello puede ocasionar importantes repercuciones en la absorcin, distribucin y los efectos farmacolgicos de las drogas. Debe tenerse en cuenta la especial situacin de los flujos sanguneos de los riones, hgado, cerebro, pulmones, corazn, etc. medicamentos como por ejemplo ansiolticos o hipnticos. La mayora de las benzodiacepinas (BZ) deben ser primero oxidadas (metabolitos activos, fase I) y luego conjugadas (metabolitos inactivos, fase II). Los metabolitos oxidados pueden ser activos y ligarse o unirse al receptor de BZ (aunque en general poseen menos actividad que la droga madre). Los metabolitos glucuronoconjugados son inactivos y se excretan con facilidad. Los ancianos tienen disminudos: la masa heptica, el flujo heptico y las oxidaciones. Esto hace que la fase I se demore y se acumulen droga activa y metabolitos activos, produciendo un efecto de sobredosis y posible incremento de los efectos adversos. La glucuronacin, sulfatacin y acetilacin no estaran tan afectadas en ancianos (fase II). En pacientes con cirrosis, enfermedad heptica avanzada o en ancianos no se afecta significativamente la actividad enzimtica conjugativa. En estos casos especiales se puede administrar oxazepam, temazepam o lorazepam, los cuales son metabolizados exclusivamente por conjugacin, teniendo especial cuidado con el lorazepam, sobre todo en ancianos por la alta incidencia de amnesia y confusin mental que produce. Podemos decir que las BZ de accin intermedia y prolongada son ms

susceptibles de acumulacin y son las que necesitan mayores ajustes de las dosis y/o intervalos entre las mismas en hepticos y ancianos. Segn estudios recientes, las dosis de benzodiacepinas se deberan reducir a la mitad en ancianos (Martindale, 1993), tratando de evitar la va intravenosa por la posibilidad de producir apneas. Los efectos metablicos pueden atribuirse a uno o ms de los siguientes factores: -Disminucin de la permeabilidad de la membrana celular del hepatocito al pasaje de molculas. Alteraciones en la concentracin de enzimas o hemoprotenas celulares. -Disminucin de la concentracin del citocromo P450 y del sistema de NADPH. -Disminucin de la citocromo P450 reductasa. -METABOLISMO En general puede afirmarse que el metabolismo heptico disminuye con la edad, los cambios ocurren sobre todo en fase I del metabolismo, es decir que se hallan disminudas principalmente las oxidaciones, y ms o menos preservadas las glucuronoconjugaciones. Esto puede plantear problemas en ancianos con la utilizacin de diferentes Tambin se ha observado una menor tasa metablica con las siguientes drogas: Imipramina y antidepresivos tricclicos, barbitricos, meperidina, fenilbutazona, propranolol, quinidina, teofilina y tolbutamida. Como mencionramos, la disminucin del metabolismo puede ser la consecuencia de la disminucin del flujo sanguneo heptico en el anciano e hipotrofia de la masa heptica. La cimetidina, es un agente antiulceroso capz de producir disminucin del flujo sanguneo heptico e inhibicin de las oxidasas de funcin mixta. Lo mismo puede ocurrir con otras dorgas inhibidoras enzimticas como eritromicina, cloramfenicol, etc, que administradas conjuntamente con frmacos que se metabolizan por oxidacin