PARTO EN PODALICA

VALORACIN Y ATENCIN DE LA GESTANTE CON FETO EN PRESENTACION PODLICA.

INTRODUCCION En el estudio y valoracin obsttrica del parto en presentacin pelviana surgen dos problemas bsicos y fundamentales. El primero es la consideracin que tiene como parto de alto riesgo, no slo con relacin al parto en presentacin ceflica, sino per se, es decir, por la etiologa de la presentacin de nalgas y del desarrollo del trabajo de parto. El segundo problema, de difcil respuesta, es conocer la conducta asistencial en el parto que proporcione una mayor calidad de vida no slo perinatal, sino materna. La presentacin pelviana lleva inherente la situacin longitudinal, condicin sine qua non para permitir el parto vaginal. Adems, los tres segmentos fetales denominados clsicamente "de distocia" (dimetros bitrocantreo, biacromial y suboccipito-frontal) pueden ser compatibles con el tamao y morfologa del canal del parto. Sin embargo, estos hechos no permiten equiparar el parto en presentacin de nalgas con la eutocia en el sentido ms estricto del concepto. Los autores clsicos consideraban el parto de nalgas por va vaginal como un parto eutcico en los lmites de la distocia. Un parto eutcico es aquel que presenta un desarrollo y un mecanismo que permite el nacimiento de un feto vivo, sano y sin traumatismos que puedan producir minusvalas e hipotecar el resto de su vida y la de sus familiares (1). En este sentido el parto en presentacin de nalgas presenta una mayor morbilidad y mortalidad que el parto en presentacin ceflica, bien por la posible prematuridad, por la existencia de defectos congnitos, por el riesgo de hipoxia y traumatismo del parto (2,3). Estrictamente se trata de un parto de alto riesgo materno-perinatal (2), bien por las causas que determinan la presentacin fetal, bien por el mecanismo del parto o su desarrollo y por las maniobras empleadas para su asistencia.

DEFINICIN Presentacin pelviana es aquella en la que el polo plvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna pudiendo desencadenar un mecanismo de parto y el polo ceflico se ubica en el fondo del tero. Se le denomina tambin presentacin pelviana y, de forma menos correcta, podlica (1). IMPORTANCIA Se pueden producir diversas y graves alteraciones que explican el incremento de la morbilidad y mortalidad perinatal. Entre estas alteraciones se citan la rotura prematura de membranas, la distocia dinmica, la procidencia y prolapso de cordn umbilical, la posibilidad de circulares del cordn umbilical y cordn corto, el parto lento, la rotacin a dorso posterior, la elevacin de los brazos fetales (aumentando el volumen del segmento fetal) y la distocia de cabeza ltima. Este ltimo hecho va a condicionar la hipoxia fetal subsiguiente. Desde el momento en que la cabeza fetal penetra en la excavacin plvica, el cordn umbilical queda comprimido comprometindose los intercambios gaseosos feto-maternos. VARIEDADES Se distinguen las siguientes variedades de la presentacin pelviana. Figura 1: 1- Nalgas puras (simples o solas): Las nalgas ocupan el estrecho superior siendo determinantes de la dilatacin del cuello. Los muslos estn flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas, de tal forma que los pies se ubican muy cerca de la cara del feto. Representan el 60% de los casos (Figura 1A). 2- Nalgas completas o pies ms nalgas: Los muslos estn flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos de tal forma que las nalgas y los pies ocupan el estrecho superior. Suponen el 5% (Figura 1B).

3- Nalgas incompletas: Presentacin de nalgas con prolapso de uno o ambos pies o rodillas en la vagina. Representan entre el 25 y 30%. Durante el parto es cuando puede producirse el prolapso de los pies o las rodillas colocndose por delante de la presentacin. Aunque algunos autores les denominan presentacin de pies o de rodillas, parece ms apropiado designar estos casos como presentacin de nalgas con prolapso de pies o rodillas, porque presentacin es aquella parte del cuerpo fetal relacionada con el estrecho superior y es capaz de ocuparlo. Los pies o las rodillas obviamente no ocupan totalmente el estrecho superior y actan como una cua de dilatacin deficiente (1) (Figura 1C).

Fig. 1.

EPIDEMIOLOGA Y FACTORES ETIOLGICOS La presentacin de nalgas representa el 3-4% de todos los partos (3). Su frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad gestacional. En la mayora de los casos es imposible hallar algn factor etiolgico que justifique esta presentacin. Hasta la 28-32 semana y en condiciones normales el feto goza de una extraordinaria movilidad encontrndose en una situacin inestable con presentaciones variables. Ello parece estar condicionado por el elevado volumen de lquido amnitico y por la forma esfrica del tero. Paulatinamente dicha forma va hacindose piriforme y el volumen de lquido amnitico va disminuyendo con respecto al volumen que podra ocupar. Estas circunstancias

probablemente determinan que, a partir de las fechas antes referidas, el feto ubique su polo ms ancho (pelvis, muslos) en el fondo del tero y el polo ms pequeo, la cabeza, en la parte ms estrecha, es decir en la pelvis materna. Generalmente permanece as hasta el parto porque el tero contina creciendo ms en el sentido longitudinal que en el transversal y porque sigue disminuyendo el lquido amnitico. Mltiples circunstancias pueden impedir la "versin" fisiolgica del feto a ceflica (4): PARTO PRETRMINO y RCIU. Probablemente es el factor ms influyente. El parto "sorprende" al feto en presentacin de nalgas antes de que le haya dado tiempo a realizar la "versin" a ceflica. Por ello su frecuencia es tanto mayor cuanto menor es la edad de gestacin: 35% antes de la 28 semana, 16,8% entre la 28 y 31 semana, 8,9% entre la 32 y 36 semana y de 3,7% entre la 36 y 41 semana. En la RCIU exgeno. MALFORMACIONES FETALES. Las ms relacionadas con la presentacin de nalgas son la anencefalia, hidrocefalia, espina bfida, riones poliqusticos y sndrome de Potter, adems de las trisomas 13, 18 y 21. EMBARAZO MLTIPLE. Su frecuencia con respecto al embarazo de feto nico se multiplica por 7. Quiz se deba a la falta de espacio que dificulta la "versin" espontnea a ceflica. PARIDAD. Es algo ms frecuente en las primparas que en las multparas, 4,7% y 3,3% respectivamente. En las multparas con ms de 6 partos pues el tero va disminuyendo gradualmente su tono a expensas del reemplazo de la fibra muscular por un material fibroso. OTROS FACTORES ETIOLGICOS. Tambin aumentan la probabilidad de esta presentacin las malformaciones uterinas (tero bicorne, septo, o unicorne), algunos miomas y tumores parauterinos, la implantacin de la placenta en un cuerno uterino, la placenta previa, el oligoamnios, el polihidramnios, el cordn corto y el feto muerto tono). (por que ha perdido su los productos pequeos tienen mayor posibilidad de efectuar versiones internas por algn factor

VA DEL PARTO EN LA PRESENTACIN PODLICA. En 1959, Wright (5).En USA Recomend que todos los fetos con presentacin pelviana se programasen para parto por cesrea debido a los mejores resultados perinatales obtenidos; Durante los ltimos 40 aos varios estudios retrospectivos observacionales (Kublit et al. 1975 en alemania; Fortney et al., 1986; Kiely,1991; Thorpe-Beeston et al., 1992; Krebs et a;.1995)(6,7,8) reportaron mejores resultados perinatales luego de cesrea electiva confirmando lo manifestado por Wrigth conllevando a un gran incremento en las tasas de este procedimiento. De hecho el porcentaje de cesreas por presentacin podlica incremento del 32% en 1970 hasta el 80% en 1985.(9,10). Desde hace varios aos atrs viene la preocupacin acerca la mejor va del parto en presentacin podlica, varias sociedades y asociaciones de obstetras han procurado crear consenso basados en la experiencia y los resultados de estudios en su gran mayora observacionales retrospectivos; as luego del consenso en 1993, la FIGO(11) recomend la cesrea como eleccin para los embarazos con fetos en presentacin podlica en los pases desarrollados teniendo en cuenta los resultados de varios estudios observacionales retrospectivos (12,13,14). Se estableci consenso general para realizar preferiblemente cesrea programada en embarazos de trminos con fetos en podlica en los siguientes casos: (NIVEL DE EVIDENCIA IV): 1. Podlica Completa y en Variedad pie. 2. Compromiso del bienestar fetal. 3. Peso Fetal mayor de 3500grs. 4. Peso fetal menor de 1500 grs. 5. Hiperextensin de la cabeza fetal. 6. Dimetro Biparietal >96 mm. 7. Pelvimetra anormal: clnica o radiologicamente. 8. Anormalidades fetales congnitas. 9. Cualquier contraindicacin mdica u obsttrica para el parto vaginal. 10. Falta de experiencia de los mdicos en atencin de partos en podlica.

Los estudios existentes antes de 2000, indicaban que los fetos a trmino extrados por cesrea electivas tenan menor morbi-mortalidad perinatal que los asistidos por parto vaginal. Sin embargo existan controversias en los resultados comunicados, tal vez en funcin de las condiciones obsttricas, de posibles sesgos metodolgicos y de los tamaos muestrales. Asimismo se repite con frecuencia que la cesrea incrementaba la morbilidad materna. En estos trabajos se solicita un estudio ms amplio y randomizado para tener conclusiones definitivas y poder tomar las mejores decisiones en beneficio materno-fetal. En octubre de 2000, Hannah et al (15) publican los resultados del Term Breech Trial Collaborative Group, proyecto de investigacin multicntrico que integra a 121 hospitales de diferentes pases. Se incluyen 2.088 gestantes con presentacin de nalgas puras a trmino, que de forma aleatoria se asignaron al grupo de cesrea electiva o de parto vaginal. El objetivo de este estudio es determinar los beneficios materno-perinatales de la cesrea electiva, comparados con los resultados obtenidos por va vaginal en el parto de nalgas. En este estudio Hannah et al sealaron para el grupo de parto vaginal peores resultados perinatales, que en el grupo de cesrea. As, se observaron las siguientes complicaciones en los partos programados para asistirse por va vaginal: abruptio placentae 0,6% (0% en cesrea), prolapso de cordn 1,3% (cesrea 0%), corioamnionitis 1,1% (cesrea 0,3%), anomalas de la frecuencia cardiaca fetal 15,2% (cesrea 1,3%), dificultades en el parto, afectando cabeza, hombros o tronco del feto 4,6% (cesrea 2,1%), mortalidad perinatal y morbilidad perinatal grave 5,0% (cesrea 1,6%) traumatismo obsttrico 1,4% (cesrea 0,6%), hipotona neonatal 1,8% (cesrea 0,2%), test de Apgar < 7 a los 5 minutos, 3,0% (cesrea 0,8%), Ph de arteria umbilical < 7, 2,6% (cesrea 0,45%), e ingreso en UCI neonatal, 3,0% (cesrea 1,5%). (NIVEL DE EVIDENCIA Ia). La morbilidad materna en la cesrea (hemorragia postparto, lesiones genitourinarias, infeccin posquirrgica) fue muy semejante a la observada en el parto vaginal, dato muy esperanzador, pero no menos sorprendente. As, en las cesreas electivas se detect morbilidad materna (hemorragia postparto, lesin genito-urinaria, infeccin) en 41 pacientes (41/1.041) (3,9%). En el grupo de parto vaginal, 33 pacientes sufrieron algn tipo de morbilidad (33/1.042)

(3,2%).En este trabajo se estima que por cada 14 cesreas se evitara una muerte o grave lesin neonatal. Si aplicamos el concepto de la medicina basada en la evidencia, es decir el uso o empleo consciente, explcito y prudente de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones en la atencin de pacientes individuales, es cierto que despus del trabajo de Hannah et al , la mejor Evidencia que poseemos en la actualidad, con trabajos de seguimiento publicados en 2002, 2003, 2005 por Hannah, Vendittelli, Goffinet, etc. nos indican que los fetos en presentacin de nalgas a trmino extrados por cesrea electiva tienen menor mortalidad perinatal y neonatal as como una menor incidencia seria de morbilidad neonatal que los asistidos por va vaginal(25,26,27). En la ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo, para la eleccin y decisin de la va del nacimiento en las gestaciones con feto en podlica, si bien se han definido puntualmente criterios basados en la evidencia que apoyan la mejor va del parto, en ultimas la decisin es formalizada por el equipo de turno, que liderado por el especialista responsablemente tomar la decisin mas conveniente para cada caso en particular, siempre vinculando en la toma de decisiones a la gestante y a sus familiares explicndoles las ventajas y riesgos del nacimiento por ambas vas. Los criterios recomendables para el intento de parto por va vaginal, en la ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo C, se enumeran en la siguiente Tabla.

ESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CLAVO C.

CRITERIOS OBSTETRICOS PARA PARTO VAGINAL EN PRESENTACION PELVIANA

Peso fetal estimado inferior a 3.500g. Biparietal fetal inerior a 96 mm Pelvis adecuada evaluada clnica o radiolgicamente. Modalidad de Nalgas Pura o Completa. Cabeza fetal en actitud flexionada o indiferente. Ausencia de anomalas fetales. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la va vaginal. Ausencia de patologa mdico-obsttrica concomitante.

Consentimiento informado plenamente diligenciado.

Por ltimo, para asistir un parto por va vaginal es preciso tener la experiencia suficiente para asistir correctamente este tipo de partos y poder resolver, si as fuera el caso, complicaciones en el periodo expulsivo, como elevacin de brazos, y distocia de cabeza ltima. Es obvio que careciendo de experiencia suficiente, la cesrea ser la conducta ms adecuada. Pero no es menos cierto que las principales maniobras en la va vaginal deben conocerse ya que slo as podrn aplicarse y realizarse correctamente en la cesrea.

A continuacin se exponen una serie de recomendaciones, las cuales debern cumplirse en la ESE Clca Maternidad Rafael calvo C, en todos los casos que se est manejando una gestante con feto en presentacin podlica.

Las mujeres deben ser informadas de los beneficios y riesgos de la cesrea planeada en el actual embarazo y en futuros comparados con vaginal en presentacin pelviana a trmino. RECOMENDACIN A. el parto

Las mujeres deben ser informadas que la cesrea planeada lleva una reducida mortalidad y morbilidad neonatal temprana para fetos con una presentacin pelviana en el trmino comparado con el nacimiento vaginal planeado. RECOMENDACIN A. Las mujeres deben ser informadas que no hay evidencia que la salud a largo plazo de bebs con una presentacin pelviana nacidos en el trmino es influida por la manera cmo el beb nace. RECOMENDACIN A

Una revisin sistemtica de los ensayos aleatorizados que comparan una poltica de cesrea planeada con una poltica del nacimiento vaginal destinado, incluy tres ensayos con 2396 participantes (30), el parto por Cesrea ocurri en 1060/1169 (91%) de esas mujeres asignadas a la cesrea planeada y 550/1227 (45%) de esos asignado a un protocolo de parto vaginal. La muerte perinatal o neonatal (excluyendo anomalas fatales) y la morbilidad neonatal a corto plazo fue reducida con una poltica de cesrea planeada (RR 0,33, 95% de CI 0.190.56) y la muerte perinatal o neonatal solos (excluyendo anomalas fatales) fue reducido

con una poltica de cesrea planeada (RR 0,29, 95% de CI 0.100.86). La mayor parte de los datos para la revisin fueron contribuidos por el Ensayo de presentacin pelviana de Trmino. (26) EVIDENCIA NIVEL IA Las mujeres deben ser aconsejadas que cesrea planeada para la presentacin pelviana lleva un aumento pequeo en complicaciones inmediatas graves para ellas, comparada con el nacimiento vaginal planeado. RECOMENDACIN A. Las mujeres deben ser aconsejadas que cesrea planeada para la presentacin pelviana no lleva a ningn riesgo adicional a la salud a largo plazo. RECOMENDACIN A.

Las mujeres deben ser aconsejadas que los efectos a largo plazo de cesrea planeada para la presentacin pelviana de trmino en futuros embarazos es incierto para ellos y sus bebs y depende de la va del parto.
RECOMENDACIN C.

Las mujeres deben ser valoradas y seleccionadas con cuidado antes de seleccin para el parto vaginal en presentacin pelviana. RECOMENDACIN
C.

Las

mujeres

con

caractersticas

clnicas

desfavorables

deben

ser

aconsejadas especficamente por riesgo aumentado para ellas y sus bebs.

RECOMENDACIN A.

La pelvimetria radiolgica rutinaria no es necesaria. RECOMENDACIN B.

En tres ensayos revisados, la cesrea planeada comparada con el nacimiento vaginal planeado se asoci con un aumento estadsticamente significativo pequeo en la morbilidad materna a corto plazo (RR 1,29, 95% de CI 1.031.61). Seguimiento para mujeres en los centros que formaron parte en los 3 meses siguientes del Ensayo de pelviana de Trmino fue ms que 82%. (26). En las Mujeres asignadas al grupo de la cesrea planeada hubo menos incontinencia urinaria informada (RR 0,62, 95% de CI 0.410.93); hubo ms dolor abdominal (RR 1,89, 95% de CI 1.292.79); y menos dolor perineal (RR 0,32, 95% de CI 0.180.58). No haba las diferencias estadsticamente significativas en otros resultados. El seguimiento de 2 aos de mujeres matriculadas en el Ensayo de pelviana de Trmino midi una gran variedad de resultados que relacionan la

salud de mujeres. Ninguna diferencia fue descritas, excepto por el mayor estreimiento en el grupo de cesrea planeada (RR 1,35, 95% de CI 1.061.70).
NIVEL DE EVIDENCIA IB.

MECANISMO DE PARTO VAGINAL EN PRESENTACION PELVIANA. El mecanismo de parto ofrece dos etapas principales: A. Desde el comienzo de la ocupacin del polo pelviano hasta la aparicin del ombligo (parto de nalgas) B. Desde la aparicin del ombligo hasta la expulsin del feto (parto de hombros y cabeza). Los tiempos del mecanismo correspondientes a los hombros y cabeza representan la parte ms importante y delicada del parto. La condicin esencial para el desprendimiento espontneo de estos segmentos fetales reside en la existencia de una solidarizacin estrecha entre el tronco, la cintura escapular y la cabeza flexionada. Este todo homogneo es ms pronunciado cuando el mentn se halla mas cerca del esternn y los brazos estn cruzados y replegados. El mecanismo de parto es igual sea cual fuere la modalidad de presentacin pelviana y Se produce mediante diez tiempos: Primer Tiempo: Acomodacin al estrecho superior: a) por orientacin hacia un dimetro oblicuo pelviano, el bitrocantreo. b) por reduccin de dimetros, lo que consigue por apelotonamiento y compresin.

Segundo Tiempo: Descenso: progresa siempre en el dimetro oblicuo y en ligero asinclitismo posterior. Tercer Tiempo: Acomodacin al estrecho inferior: se efecta por acomodacin del bitrocantreo al dimetro antero posterior. Una nalga se acomoda por debajo de la snfisis pubiana mediante una rotacin de 45 grados. Cuarto Tiempo: Desprendimiento: en la pelviana completa se desprende en sacro transversa. Sale primero la nalga anterior y luego la posterior. En la incompleta el desprendimiento Es ms dificultoso por que el tronco, no logra incurvarse lateralmente alrededor de la snfisis, por los miembros extendidos.

Quinto Tiempo: Acomodacin de los hombros al estrecho superior: lo hace mediante el dimetro biacromial, reducindose de 12 a 9 centmetros por orientacin y aminoramiento. Sexto Tiempo: Descenso y encaje de los hombros: descienden en el dimetro oblicuo. Sptimo Tiempo: Acomodacin de los hombros al estrecho inferior: se logra por rotacin interna. Simultneamente la cabeza se acomoda al estrecho superior, en el dimetro oblicuo opuesto al que lo hicieran los hombros, para lo cual se flexiona y ofrece el dimetro suboccipitofrontal de 10.5 centmetros. Octavo Tiempo:

Desprendimiento de los hombros y descenso y encaje de la cabeza: el hombro anterior aparece debajo de la snfisis pubiana y elevndose el cuerpo fetal sale el hombro posterior, luego bajando el cuerpo sale el anterior. La cabeza desciende y se encaja. Novena Tiempo: Acomodacin de la cabeza al estrecho inferior: la cabeza se acomoda por rotacin colocndose debajo de la snfisis pubiana, haciendo charnela con el occipucio, colocndose en directa u occipito-pubiana. Dcimo Tiempo: Desprendimiento de la cabeza: el punto de apoyo en el pubis es el occipucio. El cuerpo fetal se eleva ligeramente y aparecen en ese orden, mentn, nariz, frente y fontanela anterior.

ANOMALIAS DEL MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACION PELVIANA. En el primer tiempo puede existir insuficiente reduccin por falta de apelotonamiento asinclitismo anormal y tambin mala orientacin. Estos defectos se corrigen solos. Raramente solo se modifica por versin o cesrea. En el segundo tiempo el encajamiento puede hacerse en el dimetro transverso, con la cresta coccisacra localizada adelante o atrs, lo que crea dificultades para el descenso. En el tercer tiempo las pelvianas pueden no rotar o hacerlo de manera exagerada o pervertida, circunstancia en la que la nalga anterior rota hacia el dimetro transverso. las pelvianas incompletas se orientan en el dimetro antero posterior, en sacropbica persistente, que

 Las anomalas del cuarto tempo son consecuencias de la mala orientacin; si el bitrocantreo ha sido llevado al dimetro transverso, el desprendimiento es difcil. En el quinto tiempo los hombros pueden orientarse en el oblicuo opuesto a aquel en el que se acomodaron las nalgas; esta anomala en las variedades anteriores tiene como consecuencia llevar la cabeza a occiptosacra. Durante el sexto tiempo pueden reflexionarse los brazos. Esta elevacin puede originarse por el frote del canal en un feto grande, pero lo comn es que no ocurra en el parto espontneo, en el que la presin desde arriba mantiene el apelotonamiento, a menos que sea el resultado de tracciones intempestivas. En el sptimo tiempo los hombros pueden acomodarse mal al estrecho inferior por ausencia, insuficiencia o exceso de rotacin. En el octavo tiempo, los hombros mal orientados como consecuencia de una perturbacin anterior, pueden ofrecer inconvenientes, no tanto por ellos mismos sino por la cabeza, de la cual son solidarios. En el noveno tiempo la cabeza fetal puede experimentar defectos de rotacin por ausencia o disminucin; siendo la eventualidad mas enojosa la rotacin a occiptosacra, en cuyo caso el dorso mira hacia abajo. En el dcimo tiempo la anomala es el resultado de las anteriores. Si la cabeza se desprende en occipitosacra, puede haber conservado su flexin o tambin, lo que es mas grave, estar deflexionada. MANIOBRAS EMPLEADAS PARA MANEJAR LAS ANOMALIAS DEL MECANISMO DEL PARTO EN PODLICA. -NALGA INCOMPLETA ALTA: Ambos miembros deflexionados sobre el cuerpo del feto. Se recurre a maniobra de Pinard-Mantel

Maniobra de Pinard-Mantel y posterior traccin inguinal para extraer la nalga incompleta encajada

-DIFICULTADES PARA EXTRACCION DE HOMBROS: Ocurren principalmente con motivo de la deflexin de los brazos. Se recurre a las maniobras de Pajot y maniobra de Rojas.

Maniobra de Pajot. Elevando el cuerpo fetal para extraccin del hombro posterior y descendiendo el cuerpo fetal para extraccin del hombro anterior

Maniobra de Rojas. Traccin y rotacin simultnea del dorso fetal movilizando el brazo posterior y, con lo que el hombro correspondiente inicia su descenso en la excavacin, apareciendo la punta de la escpula fuera de los genitales y luego se realiza en sentido contrario para desprender hombro anterior

-MANIOBRA QUE FACILITA EXPULSION DE BRAZOS Y CABEZA FETAL.

La ms conocida es la maniobra de Bracht: Cuando en la evolucin parto no prosigue despus de una breve espera, se recurre a normal de las

nalgas la expulsin espontnea ha llegado hasta la aparicin del ngulo del omplato y el

este mtodo.

Maniobra de Bracht. Con ambas manos se sostienen las nalgas fetales y se incurva el feto hacia el pubis materno

Maniobra de Bracht. Los brazos se han desprendido espontneamente en el dimetro transverso. Para que se desprenda la cabeza se lleva la nalga fetal al hipogastrio materno, mientras que el ayudante presiona con el pubis sobre el hipogastrio.

-DIFICULTADES PARA LA EXTRACCION DE LA CABEZA: Al realizar la extraccin ltima de este tercer segmento fetal pueden presentarse dificultades por resistencia de partes blandas, deflexin de la cabeza o insuficiencia del canal seo. Las maniobras mas usadas son la de Praga y Mauriceau.

Maniobra de Praga. Traccin del cuerpo fetal por los pies y presin sobre la nuca fetal

Maniobra de Mauriceau. Inicialmente el feto cabalga sobre el antebrazo derecho, mientras dos dedos de la mano del mismo se introducen en la vagina y dentro de la boca del feto. Un ayudante puede hacer presin sobre el pubis

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