ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR 2012

ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR I.- INTRODUCCIN La articulacin temporomandibular es un conjunto de estructuras anatmicas gracias a las cuales, con el aporte de grupos musculares especiales, permiten ala mandbula ejecutar variados movimientos aplicados ala funcin masticatoria. Si se tiene en cuenta que

normalmente existe una articulacin dentaria y que esta resulta de un contacto activo mvil entre las piezas dentarias de ambos maxilares, es fcil comprender la relacin de interdependencia con la articulacin temporomandibular, ya que cualquier trastorno funcional o patolgico de localizacin indistinta, ser capaz de alterar la integridad de sus respectivos elementos constitutivos.

La articulacin temporomandibular es clasificada en la categora de diartrosis bicondilea y en estado esttico. Rophille la incluye en el encaje reciproco. Ortsllorca interpreta que las articulaciones temporomandibulares por sus meniscos, son comparables a las enartrosis con movimientos mas limitados por ser ambas solidarias a travs del cuerpo de la mandbula igual que le sucede a las del hombro cuando nos tomamos por las manos.

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Los componentes anatmicos de la articulacin temporomandibular son los que a continuacin se detallan: 1. Superficies articulares 2. Menisco articular 3. Sistema ligamentoso 4. Sinoviales 1.1.- SUPERFICIES ARTICULARES: Las superficies articulares son, por una parte la cavidad glenoidea y el cndilo de cada uno de los temporales, y por otra parte los cndilos del maxilar inferior.

Estructura de la ATM 1. Cndilo mandibular. 2. Menisco o disco articular. 3. Cavidad glenoidea del temporal. 4. Eminencia o tubrculo del temporal. 5. Conducto auditivo externo

1.1.1.- CONDILO Y CAVIDAD GLENOIDEA DEL TEMPORAL. 1.1.1.1.- CNDILO DEL TEMPORAL El cndilo del temporal o raz transversa de la apfisis cigomtica, es una eminencia aproximadamente transversal, un poco oblicua hacia adentro y hacia atrs. Es convexa de adelante hacia atrs y ligeramente cncava de afuera hacia adentro, su extremidad externa corresponde al tubrculo cigomtico anterior. El cndilo se continua hacia adelante con la superficie plana subtemporal y por detrs con la cavidad glenoidea.

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1.1.1.2.- LA CAVIDAD GLENOIDEA Esta situada por detrs del cndilo, por delante del conducto auditivo externo, por dentro de la raz longitudinal de la cigoma y por fuera de la espina del esfenoides. Es ancha profunda y oblonga. Su eje mayor tiene la misma direccin que el cndilo esta dividida por la cisura de glaser en dos partes: una anterior (articular) en continuidad con la vertiente posterior del cndilo; otra posterior (no articular), que se confunde con la pared anterior del conducto auditivo externo. El cndilo del temporal y la parte preglaseriana de la cavidad glenoidea constituyen la superficie articular del temporal.

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1. 1.2.- CONDILOS MANDIBULARES Son dos eminencias oblongadas de afuera hacia adentro y un poco de adelante hacia atrs. Estn inclinadas o rotadas hacia adentro y sobresalen mucho de la cara interna de la rama ascendente de la mandbula. Cada uno de los cndilos tiene la forma de albardilla y presenta dos vertientes, una anterior y otra posterior, separadas entre si por una cresta roma paralela al eje mayor del cndilo, la vertiente anterior es convexa. La vertiente posterior es aplanada y desciende casi verticalmente estrechndose, se contina con el borde posterior de la rama ascendente. Considerando en sus relaciones con la rama del maxilar, el cndilo esta sostenido por una porcin larga llamada cuello, redondo y obtuso en su parte posterior, presenta en la anterior, en sus tres cuartos internos una depresin siempre muy marcada en la cual viene a insertarse el musculo pterigoideo externo. La superficie articular del cndilo de la mandbula comprende la vertiente anterior, la arista y la parte inmediata de la vertiente posterior, esta revestida al igual que el cndilo del temporal por una delgada capa de fibrocartlago.

1.2.- MENISCO ARTICULAR Teniendo en cuenta que las caras articulares de los cndilos temporal y mandibular con convexas y por lo tanto inadecuadas para desempear la actividad funcional a que estn destinadas , es razonable suponer que entre ambas superficies debe interponerse una

almohadilla de cierta elasticidad el menisco o disco articular capaz de suplir la deficiencia

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anatmica sealada. Mac Conaill dice que el menisco es imprescindible en este tipo de diartrosis por: a) la notoria rotacin de los componentes articulares alrededor de sus ejes b) el acentuado aplanamiento de las superficies articulares c) la existencia de fuerzas que tienden a juntar dichas superficies articulares durante el movimiento de rotacin. El menisco es una pequea placa fibrocartilaginosa de forma elptica, contorneada en S itlica en los cortes sagitales, con el eje mayor dirigido hacia atrs y adentro, exactamente igual al cndilo mandibular se halla orientado en un plano oblicuo hacia abajo y adelante. El menisco puede ser comparado a una lente bicncava con dos caras dos bordes y dos extremidades. Su cara superior mira hacia arriba y un poco hacia adelante es cncava de adelante hacia atrs, sin embargo a lo largo de su borde posterior se observa una convexidad anteroposterior relacionada con la concavidad de la parte preglaseriana de la cavidad glenoidea, presenta tambin una ligera convexidad transversal opuesta a la concavidad transversal del cndilo temporal.

La cara inferior del menisco corresponde al cndilo mandibular, es cncava en ambos sentidos. El borde perifrico del menisco tiene el doble de grueso hacia atrs, donde mide de 3 a 4 mm de altura, mientras que hacia adelante no sobrepasa los 2 mm. Los 2 extremos se incurvan hacia abajo y estn completamente adheridos a la capsula, unen estrechamente el menisco con las extremidades del cndilo. Se veramas adelante la importancia de este hecho desde el punto de vista del mecanismo articular.

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1.3.- SISTEMA LIGAMENTOSO Comprende la capsula articular, ligamentos de refuerzo y ligamentos accesorios. 1.3.1.- CAPSULA ARTICULAR es delgada y muy laxa, por arriba se inserta en todo el contorno de la superficie temporal articular, es decir hacia adelante en el borde anterior del cndilo, en el labio anterior de la cisura de glaser hacia atrs, hacia adentro en la base de la espina del esfenoides y en el tubrculo cigomtico anterior y la raz longitudinal del cigoma hacia afuera, hacia abajo, la capsula se inserta igualmente en el contorno de la superficie articular salvo hacia atrs donde la lnea de insercin desciende medio cm por debajo del revestimiento fibrocartilaginoso. La cara interna de la capsula se adhiere al contorno del menisco en consecuencia la cavidad articular se divide en dos partes: una temporomeniscal y otra menisco maxilar.

La capsula articular se compone de dos tipos de fibras: fibras largas superficiales que se extienden directamente desde el temporal al maxilar y fibras cortas que van desde ambos huesos a la periferia del menisco. 1.3.2.- LIGAMENTOS DE REFUERZO Corresponden a zonas del mismo ligamento capsular que se encuentran reforzadas por un mayor nmero de fibras:

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1.3.2.1.- LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR O LATERAL EXTERNO Se insertan por arriba en el tubrculo cigomtico y raz longitudinal del cigoma. Sus fibras anteriores son oblicuas hacia abajo y atrs mientras que las fibras posteriores se van haciendo verticales, insertados todas en la zona posterolateral del cuello del cndilo 10 a 12mm de la lnea articular. Se encuentra fibras dispuestas en 2 planos: las superficiales, en mayor cantidad y de disposicin oblicua y las profundas en menor cantidad, formando una banda horizontal de menor espesor (fig. 4). El ligamento temporomandibular es determinante en la mantencin de la relacin cntrica fisiolgica, en la limitacin del movimiento de retrusin y en el paso del tiempo de rotacin al tiempo de traslacin en la apertura y cierre.

1.3.2.2.- LIGAMENTO LATERAL INTERNO (MEDIAL) De menor espesor que su homlogo lateral, su funcin es dudosa. Se extiende desde la espina del esfenoides, dirigindose hacia atrs y abajo hacia la parte posteromedial del cuello del cndilo a 10-15mm de la lnea articular. 1.3.2.3.- LIGAMENTO POSTERIOR Representado por fibras elsticas desde la cisura petrotimpnica hasta el cuello del cndilo y borde posterior del menisco (fig.5). Las fibras profundas cortas, reciben el nombre de freno meniscal posterior porque limitaran el excesivo desplazamiento anterior del disco articular durante los movimientos excursivos.

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1.3.3.- LIGAMENTOS ACCESORIOS Corresponden a estructuras fibrosas que se ubican alejadas de la articulacin, pero que participan en la estabilizacin de las funciones articulares, sin tener un rol mecnico importante: 1.3.3.1.- LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR: Sinnimo de ligamento interespinoso, es una lmina fibrosa de 3mm de ancho que se extiende desde la Espina del Esfenoides a la Espina de Spix o actualmente llamada Lngula Mandibular. Cruza a la arteria maxilar (maxilar interna), y tapiza la entrada del conducto alveolar inferior (dentario inferior), protegiendo la entrada del paquete vasculonervioso a la entrada del conducto. A nivel del canal milohioideo deja un intersticio para el paso del nervio milohioideo. Corresponde al borde posterior de la aponeurosis interterigoidea y junto con el cuello del cndilo delimitan el ojal retrocondleo (de Juvar).

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1.3.3.2.- LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR: Banda fibrosa que se extiende desde el vrtice del proceso estiloides hasta el borde posterior de la rama ascendente de la mandbula y incluyendo el gonion. Se admite que es una transformacin fibrosa de fibras del msculo Estilogloso o parte de la vaina fibrosa de la fascia del los msculos del ramillete de Riojano (Musc. Estilohioideo, Estilogloso y Estilofarngeo, y ligamento Estilomandibular y Estilohioideo).

1.3.3.3.- LIGAMENTO PTERIGOMANDIBULAR: Lmina fibrosa poco desarrollada que se extiende desde el gancho del proceso pterigoides hasta el labio interno del trgono retromolar. Configura u lugar de insercin comn entre los msculo Constrictor superior de la faringe y el buccinador.

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1.4.- SINOVIALES: Son membranas de tejido conectivo laxo que tapizan la cpsula articular por su superficie interior. Es la parte ms ricamente vascularizada de la articulacin. Segrega el lquido sinovial: lquido viscoso que lubrica la articulacin. Son dos: La membrana sinovial superior y la membrana sinovial inferior. Se distribuyen en las cavidades articulares suprameniscal e inframeniscal. La suprameniscal o temporomeniscal es un cilindro que por arriba tiene las mismas inserciones que la capsula y por debajo se implanta en la cara superior del menisco. Cubre la cara profunda de la capsula articular y es mas extensa y laxa que la inferior. La inframeniscal o maxilomeniscal se extiende desde el labio inferior del borde meniscal hasta el cuello del cndilo y reviste la cara interna de la capsula. Los compartimientos articulares estn baados por un liquido viscoso, el liquido sinovial, medio de lubricacin que atena la friccin de las superficies articulares especialmente al comenzar y finalizar cada movimiento. El sinovial es un tejido areolar compuesto de un estroma de fibras colgenos y tres capas de fibroblastos que recubren todo el menisco hasta el cuarto mes de la vida fetal, disposicin que altera en el adulto donde la sinovial tapiza selectivamente el tercio anterior y el sexto posterior del disco articular.

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II.- MOVIMIENTOS MANDIBULARES 2.1.- MOVIMIENTO DE DESCENSO: Los dientes se hallan en oclusin cntrica y los maxilares en relacin cntrica; el hioides es el punto fijo de insercin para los msculos suprahioideos, gracias a la contraccin de los infrahioideos; los msculos elevadores estn inactivos. En tales condiciones comienzan a actuar los depresores; la primera accin es la de los genihioideos, a los cuales se suma de inmediato el milohioideo y los vientres anteriores de los digastricos. Los puntos de insercin mandibular de estos msculos (apfisis geni, lnea milohioidea y fositas digastricos) ocupan posiciones anteriores y superiores respecto al hiodes; por ello es que cuando aquellos se contraen, el punto mentoniano baja y retrocede. Paralelamente los cndilos estn rotando de acuerdo a un eje que parece pasar por sus polos externos ; funciona en estos momentos las articulaciones inframeniscales. Hasta aqu se ha desarrollado el primer tiempo movimiento, tambin llamado de pequea apertura. El menisco se inserta en los polos del cndilo y cuando este rota, se produce en sus ataduras un efecto de torsin que, al no poder prolongarse, hace que al extenderse el movimiento cndilo y menisco se solidaricen. Coincidentemente, ante el cambio posicional que ha suprahioideos puedan seguir trasladndola. del

experimentado la mandbula, los msculos

Comienza entonces el segundo tiempo o de gran apertura, determinada por la contraccin simultanea y con igual intensidad de ambos pterigoideos externos, sobre todo merced a sus haces superiores o esfenoidales y con la colaboracin, segn Galli, del haz yugal de los

temporales. Los pterigoideos externos, al propulsar los cndilos que ya estn solidarizados, con los meniscos, hacen que estos se deslicen sobre las vertientes posteriores de los cndilos temporales, haciendo funcionar la articulacin suprameniscal. De acuerdo con Lord, el cndilo es arrastrado por el haz pterigoideo o inferior y el menisco por el esfenoidal o superior; como ambos haces tienen distinta longitud (el superior es el mas largo y por ello su contraccin produce mayor reduccin de su longitud) el cndilo ha de recorrer mayor distancia que el menisco. Aceptado este concepto, resulta que no son de cndilo y menisco al iniciar y terminar el

coincidentes las posiciones reciprocas desplazamiento.

El punto mentoniano sigue trastadandose hacia abajo y atrs; el centro de rotacin, segn Gysi, se mueve describiendo un arco de concavidad posterior que termina en la hendidura de iniciacin del contacto dentario inferior; los cndilos quedan colocados casi por debajo de los

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cndilos temporales. El movimiento termina cuando se limitan en su capacidad los msculos los msculos activos y se suma la oposicin de los elementos ligamentosos de la articulacin (capsula, ligamento lateral externo, freno meniscal posterior) que agotan su capacidad de distensin. La apertura mxima se considera normal cuando la distancia entre ambos arcos dentarios llega aproximadamente, segn los sujetos, a 4 centmetros.

2.2.- MOVIMIENTO DE ASCENSO Desaparecida la accin de los msculos depresores debe el maxilar inferior efectuar un recorrido inverso al cumplido durante el descenso. Existen tambin dos tiempos; en el primero funcionan las articulaciones suprameniscales: cndilos y meniscos solidarios son arrastrados hacia atrs por las fibras horizontales y oblicuas de los temporales, con la participacin de algunas fibras de los maseteros y pterigoideos internos, hasta devolver a los meniscos a su posicin en el fondo de las cavidades glenoideas. En el segundo tiempo, con un definido trabajo de los maseteros, pterigoideos internos y fibras verticales de los temporales, los cndilos rotan sobre las caras inferiores de los meniscos, hasta llegar al restablecimiento de la oclusin central.

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2.3.- MOVIMIENTO DE PROPULSIN La mandbula debe proyectarse hacia adelante, pero la existencia de los planos inclinados incisivo, molar y cndilo le obliga a realizar un previo movimiento de descenso, suficiente como para que ningn borde incisal o cspide superior pueda interferir en su desplazamiento. Para ello deben funcionar los depresores, especialmente los genihioideos; esta actividad depresora no debe ser muy intensa y ha de ser regulada por el tono de los msculos elevadores, para evitar que la mandbula descienda demasiado. En este primer tiempo del movimiento hay una leve rotacin de los cndilos, en tanto que los bordes incisales inferiores recorren las caras palatinas de los superiores, por cuanto los pterigoideos externos estn actuando sincrnicamente y llevan los cndilos hacia abajo y adelante; esta fase de la excursin es en realidad un descenso propulsado. Cuando se ha sal vado el tope dentario, la prolongacin del trabajo de los pterigoideos externos hace que los cndilos arrastren a sus respectivos meniscos. Recurdese que el pterigoideo externo se inserta en ambos elementos. En este segundo tiempo colaboran los haces yugales de ambos temporales y cobran mayor importancia los elevadores, puesto que de no ser por ellos, que mantienen elevada la mandbula, el movimiento resultante seria de descenso y no de propulsin. En esta fase final del movimiento los dientes inferiores quedan colocados hasta 5mm por delante de los superiores; este detalle perite formar concepto acerca de cuanto es que se desplaza el cndilo, aunque se acepta que hace un trayecto menor que el que describe en el

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movimiento de apertura. En la prctica no hay exigencia fisiolgica que obligue al maxilar inferior a proyectarse mas all de la posicin borde a borde de los incisivos.

2.4.- MOVIMIENTO DE RETROPULSION La mandbula debe volver hacia atrs y luego hacia arriba. Como en la propulsin se establece una forma engranamiento dentario, los primeros que deben obra son los

depresores; colaboran con ellos los vientres posteriores de ambos digastricos y todos son regulados por el tono de los elevadores, con el fin de efectuar solo un pequeo descenso. Se posibilita de la tal forma la actividad de las fibras horizontales del temporal. Que son netamente retropulsora, auxiliadas por las fibras oblicuas del mismo musculo y aunque su accin es discutida por los fascculos profundos de los maseteros. Este trabajo conjunto hace retornar a cndilos y meniscos a cavidades glenoideas. Luego funcionan los elevadores con mayor intensidad provocando la rotacin del cndilo, devolviendo la mandbula a la posicin de relacin cntrica. 2.5.- MOVIMIENTO DE LATERALIDAD CENTRIFUGA La mandbula se ha de trasladar de tal manera que el punto mentoniano se desplace hacia uno de los lados, abandonando el plano sagital. Para que esto ocurra ser preciso que la misma baje para poder salvar el engranamiento dentario; uno de los cndilos, el del lado opuesto al del sentido del movimiento, es fraccionado por el pterigoideo externo y recorre con el menisco el plano de la trayectoria condilea dirigindose hacia abajo, adelante y adentro; el cndilo del otro lado se mueve con mucho menor excursin hacia atrs y afuera,

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traccionado por las fibras horizontales del temporal. Actan tambin los maseteros y pterigoideos internos manteniendo el contacto dentario. La mxima amplitud del movimiento permite que ese relacionen las cspides linguales con las vestibulares superiores, aunque la mayor exigencia fisiolgica requiere tan solo que articulen las cspides homologas. El punto mentoniano recorre una distancia que ese estima entre 5 y 15mm. 2.6.- MOVIMIENTO DE LATERALIDAD CENTRIPETA Desaparecidas las causas que desplazaron lateralmente la mandbula, el cndilo propulsado vuelve a su ubicacin primitiva por la contraccin del temporal del mismo lado, sobre todo por sus fibras horizontales, y por la traccin que en el lado opuesto del cuerpo mandibular ejercen las fibras del milohioideo. El cndilo retruido regresa ayudado por la resiliencia de los tejidos retroarticulares. Los elevadores, que durante todo el movimiento mantuvieron el contacto dentario, restablecen la oclusin central. 2.7.- MOVIMIENTO DE INTRUSION La posicin de oclusin cntrica implica la existencia de una leve contraccin de los

elevadores, necesaria para evitar

que el peso de la mandbula interrumpa el contacto

dentario. Cuando esa contraccin aumenta, el diente somete a un efecto de traccin a las fibras colgenos que se insertan en cemento y hueso y de compresin a toda la masa periodntica, determinando as una introduccin forzada de las porciones radiculares de premolares y molares en sus alveolos. A nivel de incisivos y caninos, debido a las distintas caractersticas de la oclusin, de la forma radicular y de los ejes de implantacin, si bien existe tambin una penetracin de las races en sus alveolos, las fuerzas provocan la proyeccin del diente sobre la tabla vestibular en los superiores y sobre la lingual de los inferiores. Este movimiento es muy limitado y se traduce a nivel de la articulacin temporomandibular, en una ligera presin del cndilo sobre el menisco. 2.8.- MOVIMIENTO DE EXTRUSIN El periodonto, que es el tejido comprometido en el movimiento de intrusin, posee la propiedad de recobrar su forma y dimensin cuando cesa la fuerza que le comprimiera; se posibilita as el regreso del diente a la posicin inicial, acompaado por un leve descenso de la

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mandbula sin interrupcin del contacto dentario y por la desaparicin de la compresin que sufra el menisco. 2.9.- MOVIMIENTO DE RETRUSIN Conservando el contacto dentario por el tono de los elevadores y traccionada la mandbula por las fibras horizontales del temporal, los cndilos se dirigen hacia atrs hasta efectuar compresin sobre los tejidos retroarticulares. Media tambin un leve descenso de la

mandbula, para salvar el engranamiento dentario. Los incisivos superiores retroceden y se separan de los superiores; a nivel de los premolares y molares la relacin intercuspidea produce efecto, aunque limitado, de friccin y corte. La extensin de la excursin es muy pequea, por la presencia inmediata de la pared anterior del conducto auditivo externo. Gysi estima que este movimiento se realiza muy pocas veces durante el acto masticatorio y no en todos los sujetos. Aparece en cambio en algunas degluciones forzadas. 2.10.- MOVIMIENTO DE PROTRUSIN Es causada por la cesacin de las fuerzas que provocaron la retrusin y por la resiliencia de los tejidos retroarticulares. Debe mantenerse la contraccin de los elevadores para conservar el contacto dentario. 2.11.- MOVIMIENTO DE CIRCUNDUCCION Los cinco pares de movimientos fijan las posibilidades de excursin de la mandbula en los distintos sentidos del espacio. Los 5 tipos de movimientos permiten los movimientos excursivos de la mandbula en los distintos sentidos del espacio. Los movimientos lmites no son fisiolgicos por lo que los movimientos en el ciclo masticatorio incluyen donde los distintos tipos de movimiento se repiten con mayor o menor frecuencia. La circunduccin, es un verdadero complejo dinmico con desplazamientos necesarios para la masticacin de un omnvoro

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