Unidad de Inmunización 1 - Enfermedades Del Pai

UNIDAD DE INMUNIZACIN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
Mdulo I
Enfermedades del PAI
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Regional de la ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD 525 Twenty-third Street Washington, D.C. 20037 www.paho.org 2006
Mdulo I Enfermedades del PAI

Se publica tambin en ingls y francs con el ttulo: Training Course on Effective Management of the Expanded Program on Immunization (EPI) Module I: EPI Diseases ISBN: 92 75 12545 7 Cours de formation sur la gestion efficace du Programme largi de vaccination (PEV) Module I: Maladies du PEV ISBN: 92 75 22545 1
Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente ___________________________________________________________________________________ Organizacin Panamericana de la Salud Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI). Mdulo I: Enfermedades del PAI. Washington, D.C.: OPS, 2006. ISBN Texto 92 75 32545 6 ISBN CD 92 75 32576 6 I. Ttulo 1. Programas de inmunizacin 2. Inmunizacin 3. Coberturas del Programa Ampliado de Inmunizacin 4. Brotes de enfermedades 5. Enfermedades transmisibles - prevencin y control NLM WA 110 ___________________________________________________________________________________ La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a la Unidad de Inmunizacin, rea de Salud Familiar y Comunitaria, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Panamericana de la Salud, 2006 Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.
NDICE Mdulo I Enfermedades del PAI

Objetivos del Mdulo Unidad I Sarampin A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Medidas de control F. Principales estrategias para la eliminacin Rubola y sndrome de rubola congnita A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica de la rubola D. Descripcin epidemiolgica de la rubola E. Descripcin clnica del sndrome de rubola congnita F. Descripcin epidemiolgica del sndrome de rubola congnita G. Medidas de control H. Principales estrategias para la eliminacin Poliomielitis A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Introduccin D. Descripcin clnica E. Descripcin epidemiolgica F. Principales estrategias para la erradicacin Anexo 1. Ficha para investigacin de casos de parlisis flcida aguda Anexo 2. Brote de polio en Hait y la Repblica Dominicana Ttanos neonatal A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Introduccin 7 9 11 11 12 18 20 20 41 43 43 44 47 50 53 54 55 65 67 67 68 69 73 75 84 86 87 89 89 90
Unidad II
Unidad III
Unidad IV

D. Descripcin clnica E. Descripcin epidemiolgica F. Medidas de control G. Principales estrategias para la eliminacin Unidad V
91 92 94 95 101 103 103 104 105 107 109 111 111 112 115 116 121 123 123 124 126 128 131 133 133 134 135 136 139 141 141 142 143 143 144
Haemophilus influenzae tipo b A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Medidas de control
Hepatitis B A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control Tos ferina (pertussis) A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control Difteria A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control Parotiditis (paperas) A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Medidas de control F. Diagnstico de laboratorio
Unidad VI
Unidad VII
Unidad VIII
Unidad IX
Unidad X
Tuberculosis A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control Fiebre amarilla A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control Anexo 1. Ficha de investigacin epidemiolgica de fiebre amarilla Otras enfermedades A. Influenza B. Enfermedades neumoccicas C. Enfermedades meningoccicas D. Varicela E. Hepatitis A F. Rotavirus G. Rabia
145 147 147 148 149 150 153 155 155 156 159 160 166 169 173 182 185 188 191 193 198 200 202 205
Unidad XI
Unidad XII
Anexo 1. Caractersticas de las enfermedades del PAI Anexo 2. Caractersticas epidemiolgicas de otras enfermedades Referencias


Objetivos Generales
Al trmino de este mdulo, el participante estar en capacidad de: describir las nueve enfermedades del PAI; diferenciar en sus aspectos bsicos las nueve enfermedades del PAI; y reconocer los mecanismos de produccin y transmisin de las nueve enfermedades del PAI.

Unidad I Sarampin
Contenido
A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica C.1. Caractersticas clnicas C.2. Diagnstico diferencial C.3. Complicaciones D. Descripcin epidemiolgica E. Medidas de control F. Principales estrategias para la eliminacin F.1. Vigilancia F.2. Procedimientos de laboratorio F.3. Estrategias de vacunacin 11 11 12 12 14 15 18 20 20 20 26 29

SARAMPIN
Sarampin
A. Objetivos generales
Al trmino de esta unidad el participante estar en capacidad de: reconocer las caractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas del sarampin; e identificar las diferentes estrategias para mantener la eliminacin del sarampin.
B. Objetivos especficos
Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas del sarampin; indicar los procedimientos de toma de muestras, manejo e interpretacin de resultados de laboratorio; identificar los principales diagnsticos diferenciales del sarampin; conocer las definiciones de caso para el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del sarampin; conocer los procedimientos para la investigacin de casos y brotes de sarampin; identificar las estrategias de vacunacin para mantener la eliminacin del sarampin; y conocer los indicadores de la vigilancia epidemiolgica del sarampin.

SARAMPIN
C. Descripcin clnica
C.. Caractersticas clnicas
Prdromos y sntomas generales
El sarampin es una enfermedad febril eruptiva, que comienza con fiebre alta, malestar, tos y flujo nasal. La fiebre asciende en forma escalonada por 2-4 das, momento en el cual aparece una erupcin (Figura 1). Suele estar acompaada por conjuntivitis (ojos rojos), coriza (flujo nasal) y bronquitis (inflamacin bronquial). En todo el periodo febril se presenta tos seca, sin esputo, que dura de 1 a 2 semanas si no hay complicaciones. Este es el ltimo sntoma en desaparecer. Es rara la ocurrencia del sarampin en ausencia de tos. Los nios mayores pueden quejarse de fotofobia y artralgias. Los casos de sarampin en bebs parcialmente protegidos por los anticuerpos maternos, o en personas vacunadas durante el periodo de incubacin, pueden ser leves y difciles de reconocer clnicamente. Las manchas de Koplik constituyen un exantema de puntos blancos levemente abultados de 2 a 3 mm de dimetro en una base eritematosa (granos de sal sobre un fondo rojo) en la mucosa bucal. Son patognomnicas de la enfermedad, pero son difciles de observar, porque aparecen por un corto periodo de tiempo, de 1 a 2 das antes del inicio del exantema. Al principio aparecen pocas manchas, aumentando a medida que se acerca la erupcin, momento en el que suelen desaparecer.
Figura . Caso de sarampin

Foto: Cortesa Dr. Samuel Katz, Duke University Medical Center.
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Erupcin
La manifestacin principal del sarampin es una erupcin caracterstica, consistente en grandes zonas rojas, compuestas de ppulas confluyentes (exantema mculo-papular), que se presenta dentro de los 2 a 4 das siguientes al inicio de los sntomas prodrmicos. Al principio aparecen en el cuello y la cara (Figura 1) y sigue una distribucin cefalocaudal hacia el tronco y extremidades. En los nios de piel oscura suele no notarse tanto, por lo que el tacto suele ser una forma importante de identificar la erupcin. La erupcin llega a su mximo 2 3 das despus del comienzo y se concentra principalmente en el tronco y las extremidades superiores. La erupcin dura de 3 a 7 das y suele terminar con una descamacin, que se manifiesta como un polvo fino y blanquecino en los lugares donde hubo erupcin. Esta descamacin es fcil de identificar incluso en personas de piel morena (Figura 2).
Figura 2. Descamacin del sarampin en persona de piel morena

Fuente: Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), EUA.

SARAMPIN
C.2. Diagnstico diferencial

Para el diagnstico diferencial se consideran como enfermedades importantes las que se presentan en el Cuadro 1 y en la Figura 3. Compare las caractersticas ms importantes del sarampin con las de otras enfermedades.
Cuadro . Caractersticas clnicas de algunas de las enfermedades eruptivas febriles

Caractersticas clnicas
Agente causal Periodo de incubacin (en das)
Sarampin
Virus del sarampin 7-21
Rubola
Virus de la rubola 12-23
Dengue
Virus del dengue 3-14
Eritema infeccioso
Parvovirus humano B 19 4-14
Exantema sbito o rosola

Virus del herpes humano 6 5-15
Fiebre Erupcin cutnea Caractersticas Distribucin Duracin Conjuntivitis Tos Coriza Adenopata retroauricular Prueba de diagnstico serolgico Resultado de la infeccin durante el embarazo Aborto Defectos congnitos Prevencin posible por vacunacin
S S Mculo-Papular Cfalocaudal 4-7 das S S S No IgM
S S Mculo-Papular Cfalocaudal 4-7 das No No No S IgM
S S Mculo-papular Centrfuga 3-5 das S No No S IgM
S S Mculo-papular Cefalocaudal 5-10 das No No S No IgM
S S Mculo-papular Tronco y abdomen horas a das No No No S IgM
S No S
S Si S
No No No
S No No
No No No
Fuente: Adaptado de Buchy, 2005; Caumes, 1993; Frieden y Resnick, 1991; Harn, 1989; Krugman, 2004; OPS, 2001; Remington y Klein, 2001.

Otras enfermedades que deben ser consideradas son la escarlatina, la meningococemia, la leptospirosis, el sndrome ganglionar mucocutneo (enfermedad de Kawasaki), las erupciones medicamentosas, la mononucleosis infecciosa, el sndrome de piel escaldada estafiloccica, el sndrome de choque txico estafiloccico, las rickettsiosis y las infecciones por enterovirus, entre otras.
C.. Complicaciones
Alrededor del 30% de los casos de sarampin tiene una o ms complicaciones. Estas son ms comunes entre los nios menores de 1 ao. Entre las ms importantes figuran la otitis media, la neumona, la diarrea y la encefalitis. Se estima que entre el 10% y el 30% de los casos, en los grupos de menor edad, sufren otitis media acompaada de neumona como complicacin. En casos en que el sarampin se da en un nio desnutrido, se puede desencadenar un kwashiorkor agudo con incremento en el dficit de vitamina A, lo que puede llevar a la ceguera por queratitis. Esta se previene con la administracin de vitamina A en altas dosis. Por esta razn, es recomendable suplementar con vitamina A cuando se da una epidemia en reas donde la desnutricin es considerada un problema significativo. Asimismo, se recomienda usar vitamina A en el manejo de los pacientes con sarampin.
Sarampin, diarrea y desnutricin

Hay una relacin importante entre el sarampin y la desnutricin. Los nios desnutridos tienen mayor riesgo de presentar complicaciones y mayores tasas de mortalidad que los bien alimentados. El sarampin puede causar desnutricin o agravarla, en caso de existir previamente, puesto que los signos y sntomas del sarampin como fiebre, diarrea, etc., impiden la ingestin normal de alimentos y la enfermedad produce hipermetabolismo. Tambin se producen diarreas, con posterioridad al cuadro agudo por sarampin, que pueden durar largo tiempo, lo que lleva, en ocasiones, a la desnutricin. La desnutricin no es una contraindicacin para la vacunacin.
Complicacin tarda

La panencefalitis esclerosante subaguda (PESA) aparece en raras ocasiones, alrededor de cinco a diez casos por cada milln de casos de sarampin. Se presenta despus de aproximadamente siete aos de la infeccin por sarampin. La mayor parte de los casos de PESA tuvieron sarampin en los primeros dos aos de la vida. En la PESA, el virus acta lentamente y deja graves secuelas. Estas complicaciones, con frecuencia, provocan la muerte. En general, el certificado de defuncin omite el sarampin como causa bsica. Ciertos antivirales pueden retrasar la progresin de la enfermedad. Los pacientes con PESA no son contagiosos.
SARAMPIN
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Figura . Caractersticas del sarampin y otras enfermedades eruptivas
Fuente: Adaptado de Krugman S. Diagnosis of acute exanthematous diseases. En: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL (eds.). Krugmans infectious diseases of children, 11a ed. St. Louis: Mosby, 2004: figura 45-1, p. 927, con la autorizacin de Elsevier.
Pregunta . Entre las caractersticas clnicas descritas a continuacin, seale cules son las ms habituales de encontrar en un caso de sarampin, y disctalo con el grupo.
1. 2. 3. 4. 15 das de sntomas respiratorios preceden la erupcin. Ganglios cervicales aumentados de volumen. Conjuntivitis, coriza, tos y/o fiebre suelen preceder la erupcin (prdromos). Exantema mculo-papular que se inicia en la cara y cuello y sigue una direccin cefalocaudal. 5. El exantema es seguido de descamacin. 6. Presencia de tos.
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SARAMPIN
D. Descripcin epidemiolgica
El sarampin es una infeccin sistmica, viral, altamente contagiosa. Antes de la vacunacin, casi todos los nios padecan esta enfermedad, por lo que se considera que su distribucin es universal. La enfermedad deja inmunidad de por vida. Las caractersticas epidemiolgicas del sarampin se presentan en el Cuadro 2.
Cuadro 2. Caractersticas epidemiolgicas del sarampin

Agente infeccioso Reservorio Distribucin El virus del sarampin es parte de la familia de los Paramyxoviriade, gnero Morbillivirus. Ser humano Era mundial antes de la implementacin de los planes de eliminacin. En pases donde la enfermedad es endmica, presenta un comportamiento estacional, siendo ms comn a fines de invierno y principio de la primavera en los climas templados. En los climas tropicales, la transmisin se incrementa ms en la temporada lluviosa. De persona a persona, por va respiratoria, a travs de la tos, el estornudo, por gotitas muy pequeas (aerosol) que pueden mantenerse en el aire hasta por un par de horas, o por secreciones respiratorias o de la conjuntiva. 7-21 das, promedio 14 das, hasta el inicio de la erupcin. Desde 4 das antes del inicio de la erupcin, hasta 4 das despus. Todas las personas que no han sido inmunizadas adecuadamente o que no han padecido la enfermedad son susceptibles. Los recin nacidos (si su madre ha tenido la enfermedad o ha sido vacunada), suelen ser protegidos por los anticuerpos maternos, pero pierden la inmunidad entre 5-12 meses de edad. A su vez, alrededor de 5% a 10% de los nios vacunados pueden no tener una respuesta inmune adecuada (falla vacunal) por lo que requerirn una segunda dosis para estar protegidos. Se estima que hay an entre 30 y 40 millones de casos cada ao en el mundo, provocando un nmero de defunciones estimado en 875.000 por ao. El sarampin es, por tanto, responsable de casi la mitad de los 1,7 millones de muertos anuales por enfermedades que se pueden prevenir por vacunacin.
Transmisin
Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad e inmunidad
Morbilidad/Mortalidad
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581). Organizacin Mundial de la Salud, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Measles Mortality Reduction and Regional Elimination: Strategic Plan 2001- 2005. Ginebra; WHO, 2001 (WHO/V&B/01.13 Rev 1).
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En la siguiente figura se puede observar la relacin entre la infeccin y el periodo de incubacin (Figura 4).
Figura . Periodo de incubacin del Sarampin
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Eliminacin del sarampin: gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 605).
En los pases con circulacin endmica, con bajas coberturas de vacunacin: la mayora de los nios han contrado la enfermedad al llegar a los 10 aos de edad; el sarampin es causa considerable de enfermedad, muerte e incapacidad; y las epidemias pueden presentarse cada 2 3 aos; no obstante, la duracin depende de las tasas de natalidad, de la densidad de poblacin y, sobre todo, de las coberturas de vacunacin. En los pases con altas coberturas: se experimenta generalmente una escasa actividad del sarampin con epidemias peridicas ms espaciadas, cada 3 a 7 aos; y pueden producirse brotes cuando la acumulacin de susceptibles(*) crece lo suficiente como para hacer posible una transmisin generalizada. Afectan no solamente a nios preescolares y escolares, sino tambin a adultos jvenes, o sea, a todos los individuos que nunca fueron vacunados o no desarrollaron inmunidad adecuada subsecuente a la vacunacin.
(*) La acumulacin de susceptibles se presenta a medida que crece la poblacin de nios no vacunados. Adicionalmente, dado que la vacuna tiene una eficacia estimada de 90-95% en nios vacunados al ao de edad, se espera que alrededor de 5 a 10 nios de cada 100 nios vacunados no queden protegidos (vea el Mdulo V: Programacin de las actividades de inmunizacin).
DISCUSIN .
Describa cundo fue el ltimo brote de sarampin en su pas o rea de trabajo y cules fueron los grupos ms afectados. Discuta en grupo.

SARAMPIN
E. Medidas de control
Se recomienda el aislamiento domiciliario, evitando la asistencia a la escuela, agrupamientos o cualquier contacto con susceptibles hasta cinco das despus del comienzo de la erupcin. Cuando el caso es intrahospitalario, el enfermo debe permanecer aislado en el periodo de transmisibilidad: del periodo prodrmico, hasta cuatro das despus del inicio de la erupcin. El personal de salud debe ser vacunado, ya que con frecuencia los que no estn vacunados se contagian y diseminan la enfermedad a sus contactos.
F. Principales estrategias para la eliminacin

F.. Vigilancia
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) El propsito principal de la vigilancia del sarampin es detectar oportunamente la circulacin del virus de sarampin y orientar las medidas de control. La vigilancia del sarampin debe contemplar: notificacin inmediata de casos sospechosos; bsqueda activa peridica; investigacin durante las primeras 48 horas despus de la notificacin; toma de muestras para confirmacin del diagnstico, y para deteccin viral al primer contacto con el paciente; y orientacin de las medidas de control. La vigilancia del sarampin se realiza de manera integrada con la vigilancia de la rubola, utilizando las siguientes definiciones de caso: Caso sospechoso de sarampin/rubola: cualquier paciente de quien un trabajador de salud sospeche por sarampin o rubola. Caso confirmado por laboratorio: es un caso sospechoso de sarampin o de rubola que, despus de una investigacin completa resulta como: confirmado como sarampin o rubola por prueba inmunoenzimtica disponible en el comercio (EIA) para detectar la presencia de anticuerpos IgM especficos contra sarampin y/o rubola; confirmado mediante el aislamiento del virus del sarampin y/o de la rubola; y vinculado epidemiolgicamente a otro caso confirmado por laboratorio (se establecer el vnculo epidemiolgico si ocurri cualquier contacto entre el caso sospechoso y el caso confirmado por laboratorio en cualquier momento durante el mes anterior a la aparicin de la erupcin cutnea). Caso confirmado clnicamente: es un caso sospechoso de sarampin o de rubola, que por cualquier motivo, no se investiga completamente. Esto podra incluir: los pacientes
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que fallecieron antes de que la investigacin estuviese terminada, los pacientes a quienes no se pudo hacer el seguimiento, o los pacientes sin especimenes adecuados para el anlisis de laboratorio. Puesto que no se pudo confirmar la infeccin por sarampin, ni se pudo descartar con conocimiento de causa, estos casos se consideran una falla del sistema de vigilancia y se los confirma clnicamente. Ante la prdida o hemlisis de una muestra, debe tratar de tomarse una segunda muestra dentro de los primeros 30 das desde el inicio de la erupcin. Descartado: un caso sospechoso de sarampin o de rubola que se haya investigado exhaustivamente, incluida la obtencin de una muestra sangunea adecuada, donde no se observaron pruebas serolgicas de infeccin, no se aisl el virus y no tiene ninguna vinculacin epidemiolgica con un caso confirmado por laboratorio. Si los resultados de laboratorio indican otra infeccin viral compatible con los sntomas clnicos, como el dengue, el caso tambin deber descartarse. Caso importado de sarampin/rubola: un caso confirmado de sarampin de una persona que viaj a otro pas donde circulaba el virus del sarampin durante el periodo de posible exposicin (entre 7 y 21 das antes de la aparicin de la erupcin cutnea). La posibilidad de exposicin local se debe descartar mediante una detallada investigacin. Es de suma importancia que se obtenga una muestra para aislamiento viral con el objeto de identificar la procedencia del virus importado. Se considera que hay reestablecimiento de la transmisin endmica cuando la cadena de transmisin se mantiene ininterrumpidamente, por un periodo mayor o igual a 12 meses. Caso de sarampin o rubola postvacunal: es aquel en el que se demuestra que el paciente fue vacunado dentro de 7 a 14 das previos con una vacuna conteniendo los componentes contra sarampin y/o rubola. Esta clasificacin debe ser precedida por una exhaustiva investigacin de campo con la finalidad de buscar otros casos sospechosos.
Definicin de brote durante un programa de eliminacin: la presencia de un solo caso de sarampin confirmado por laboratorio se considera un brote. En condiciones de brote, en las que se realizan actividades de control intensivas, una proporcin de casos verdaderos tendrn antecedente de vacunacin reciente. Definicin de cadena de transmisin: una cadena de transmisin es una serie de dos o ms casos en los cuales la investigacin determin que haba contacto epidemiolgico entre ellos y por tanto la enfermedad fue transmitida de unos a otros. Para ello cada caso debi haberse expuesto entre los 7 y 21 das antes de la erupcin. Se deben obtener muestras de los 5-10 primeros casos de la cadena de transmisin. Mdulo I Enfermedades del PAI
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SARAMPIN
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Pregunta 2. De acuerdo con la definicin de caso de sarampin, clasifique los casos descritos a continuacin.
1) Una nia de 3 aos de edad present fiebre de 39 0C, tos, coriza y exantema durante un examen mdico. 2) Mara, auxiliar de salud, durante la consulta atendi a un nio que presentaba erupcin cutnea no vesicular y fiebre. Segn la madre, estos sntomas se iniciaron hace tres das. No se pudo tomar ninguna muestra de laboratorio ni se ha podido identificar la vivienda para tomar la muestra ni evaluar el caso. 3) Una nia de 4 aos present erupcin cutnea pruriginosa en la cara y miembros superiores durante un examen mdico. La madre inform que la nia tuvo fiebre, se le dio una tableta de aspirina y a los 20-30 minutos surgieron las placas rojas. Se tom muestra de suero y los resultados estn pendientes. 4) Una nia de 3 aos de edad present fiebre de 39 0C, tos, coriza y erupcin en un examen mdico. El examen de suero fue positivo para sarampin.
Discutir las respuestas con el grupo.
Deteccin y notificacin de casos sospechosos

Notificacin de casos: todo caso sospechoso de sarampin debe ser notificado de manera inmediata, de acuerdo al flujo de informacin definido por las autoridades nacionales. Notificacin negativa semanal: para mantener la eliminacin del sarampin es importante tener un sistema activo y confiable de notificacin negativa semanal, validado por la bsqueda activa peridica como control de calidad de la notificacin semanal (vea el Mdulo IV: Vigilancia epidemiolgica). Bsqueda activa: se realiza peridicamente (trimestralmente) para determinar la existencia de casos sospechosos no detectados por el sistema de vigilancia epidemiolgica, con especial nfasis en las siguientes situaciones: cuando hubo notificacin de un caso sospechoso en el rea, para saber si existen ms casos; cuando el centro de salud no ha realizado la notificacin semanal negativa regularmente, (silencio epidemiolgico) (control de calidad de la notificacin); cuando hay relato o rumor de casos en la regin; y cuando el supervisor deba verificar la calidad de la vigilancia. La bsqueda activa debe ser hecha a travs de visitas y entrevistas a la comunidad, colegios, centros de salud, hospitales, personal de salud, laboratorios de la red pblica y privada, farmacias, mercados, entre otros.
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En los hospitales deben ser revisados los expedientes clnicos de casos probables de sarampin y tambin los casos de rubola, dengue, exantema sbito, eritema infeccioso y todos los casos diagnosticados como de erupcin y fiebre, particularmente los que ocurrieron dentro de los ltimos 30 das. A estos se les puede localizar y tomar una muestra vlida de suero para confirmacin. Investigacin: todos los casos sospechosos deben ser investigados inmediatamente. La investigacin incluye: llenar la ficha de investigacin de caso sospechoso (Anexo 1, pgina 32); realizar una visita domiciliaria antes de las 48 horas; elaborar un censo domiciliario en cada hogar visitado (Anexo 2, pgina 35); tomar una muestra de sangre (Anexo 4, pgina 38); tomar muestra para aislamiento viral (nasofarngeas o de orina). Idealmente de 1 a 3 das, con un mximo de 5 das, despus del inicio del exantema; vacunacin amplia de susceptibles en el rea; realizar un seguimento a los contactos; bsqueda activa institucional y comunitaria de otros casos sospechosos; y en caso de brotes llenar el formulario resumen (Anexo 3, pgina 36). Es fundamental realizar una historia clnica y epidemiolgica detallada de todo caso sospechoso, evitando la tendencia de restarle importancia a la notificacin debido a: la situacin epidemiolgica del sarampin en la Regin de las Amricas; las graves implicancias del hallazgo de un caso confirmado; y el hecho de que los casos de sarampin en bebs parcialmente protegidos por los anticuerpos maternos, o en personas vacunadas durante el periodo de incubacin, pueden ser muy leves y difciles de reconocer clnicamente. Flujo de informacin: los datos recolectados durante la investigacin deben seguir un flujo desde el nivel local/municipal hasta el nivel regional/estatal, nacional e internacional.
Indicadores de vigilancia de sarampin/rubola

Proporcin de centros informantes que presentan informes cada semana. Por lo menos 80% de los centros de vigilancia deben presentar informes cada semana sobre la presencia o ausencia de casos sospechosos. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de centros de los que se recibi informes durante la semana estudiada, y el denominador el nmero total de centros del sistema de vigilancia. Proporcin de casos sospechosos con investigacin adecuada. Por lo menos 80% de todos los casos sospechosos deben haber sido investigados adecuadamente. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de casos sospechosos en los que se llev a cabo una investigacin adecuada, y el denominador el nmero total de casos sospechosos. Una investigacin adecuada incluye, como mnimo: la visita a domicilio durante las 48 horas que siguen a la notificacin (investigacin clnica y epidemiolgica del paciente sospechoso de padecer la enfermedad as como de sus contactos); el registro completo de los datos pertinentes (es decir, fecha de notificacin, fecha de investigacin, fecha de inicio del exantema, fecha de obtencin de la muestra,

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SARAMPIN
tipo de exantema, presencia de fiebre, fechas de las vacunaciones anteriores contra el sarampin y la rubola); y las bsquedas activas de casos. Proporcin de casos sospechosos cuya muestra de sangre se obtuvo durante los 30 das posteriores al inicio del exantema o que estn vinculados epidemiolgicamente a un caso confirmado por laboratorio. Por lo menos 80% de los pacientes sospechosos de sarampin o rubola debe contar con una muestra de sangre durante los 30 das posteriores al inicio del exantema o ser vinculado epidemiolgicamente a un caso confirmado por laboratorio. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de pacientes sospechosos de los que se ha obtenido una muestra de sangre durante los 30 das (30 das o menos) posteriores al inicio del exantema o el nmero de casos sospechosos que estn vinculados epidemiolgicamente a un caso confirmado por laboratorio, y el denominador, el nmero total de casos sospechosos. Las muestras de sangre deben ir acompaadas de la siguiente informacin bsica: nmero de identificacin del caso, localidad o municipio, nombre del paciente, edad, dosis de vacuna recibidas, fecha de la ltima vacunacin contra el sarampin y la rubola, fecha del inicio del exantema, fecha de la notificacin, fecha del la investigacin, fecha en que se obtuvo la muestra de sangre y clasificacin del caso. Proporcin de casos sospechosos cuya muestra de sangre se recibi en el laboratorio durante los cinco das posteriores a su obtencin. Por lo menos 80% de todas las muestras de laboratorio de los pacientes sospechosos deben llegar al laboratorio durante los cinco das posteriores a su obtencin. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de casos sospechosos de los que se ha recibido en el laboratorio una muestra de sangre durante los cinco das posteriores a su obtencin (cinco das o menos) y el denominador el nmero total de casos sospechosos de los que se ha obtenido una muestra de sangre. Proporcin de casos sospechosos cuyos resultados de laboratorio fueron notificados durante los cuatro das siguientes a la llegada de la muestra de sangre al laboratorio. Por lo menos 80% de las muestras deben ser analizadas y se deben notificar los resultados a la unidad de vigilancia dentro de los cuatro das siguientes a la llegada de la muestra al laboratorio. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de casos sospechosos con una muestra de sangre analizada dentro de los cuatro das (cuatro das o menos) siguientes a su llegada al laboratorio y el denominador el nmero total de casos sospechosos de los que el laboratorio ha recibido una muestra de sangre. Proporcin de casos sospechosos descartados por el laboratorio. Por lo menos 95% de todos los casos sospechosos deben ser descartados mediante resultados serolgicos que excluyan el sarampin o la rubola o dictaminen otra etiologa. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de casos sospechosos en que los resultados serolgicos son negativos para el sarampin y la rubola o positivos para otra etiologa, y el denominador el nmero total de casos sospechosos descartados por cualquier motivo. Proporcin de cadenas de transmisin con muestras representativas para el aislamiento del virus. Por lo menos en 90% de las cadenas de transmisin (dos o ms casos confirmados vinculados epidemiolgicamente) se deben obtener muestras
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representativas para el aislamiento del virus. Para garantizar al menos un aislamiento, se deben obtener muestras de los cinco a 10 primeros casos de la cadena de transmisin; si la cadena de transmisin contina, se deben obtener muestras de los casos nuevos cada dos o tres meses y cuando concluya el brote. Para calcular esta proporcin, el numerador debe ser el nmero de cadenas de transmisin con muestras representativas para el aislamiento del virus, y el denominador el nmero total de cadenas de transmisin.
Cuadro . Indicadores de vigilancia del sarampin/rubola para el periodo entre las semanas epidemiolgicas*
Regin Pas % de sitios que notifican semanal mente % de casos con investi gacin adecuada % de casos con muestra de sangre adecuada % de muestras de sangre que llegan al laboratorio <=5 das % de resultados de labora torio notificados <=4 das % de casos descartados por laboratorio Cadenas de trans misin
AND
BRA CAP
CAR LAC
MEX NOA SOC
Total y promedio
* El cuadro se presenta sin datos, para ser llenado con las respuestas de la pregunta 3. Boletn de Vigilancia del Sarampin se encuentra en: http://www.paho.org/spanish/ad/fch/im/measles.htm.

2
BOL COL ECU PER VEN BRA COR ELS GUT HON NIC PAN CAR CUB DOR FGU GUA HAI MAR PUR MEX CAN USA ARG CHI PAR URU
SARAMPIN
?
Pregunta . Con los datos del ltimo boletn, llene el Cuadro y comprelos con los datos de los otros pases representados en su grupo. Discuta la calidad de la vigilancia del sarampin en su pas, con nfasis en proponer soluciones para mejorarla. Para la realizacin de este ejercicio en el nivel provincial, municipal o local, sustituir los nombres de los pases por los nombres del nivel de referencia.
F.2. Procedimientos de laboratorio (Anexo )

Al investigar un caso sospechoso de sarampin/rubola, deben obtenerse lo antes posible las muestras para las pruebas del laboratorio. Debe subrayarse que las medidas de control deben tomarse de inmediato, y no postergalas hasta que lleguen los resultados del laboratorio. Antes de discutir las pruebas y la interpretacin de los resultados, conviene discutir la respuesta inmunolgica a la infeccin y a la vacunacin (Figura 5). Si una persona susceptible se expone al virus del sarampin, o es vacunada, se desarrolla una respuesta de anticuerpos IgM. La deteccin de anticuerpos IgM por lo tanto indica una infeccin aguda, o la respuesta a la vacuna administrada (el virus de la vacuna es un virus vivo atenuado que provoca una respuesta inmunitaria similar a la provocada por la infeccin natural). Cuando un caso sospechoso de sarampin ha sido recientemente vacunado (entre el da 7 y 14 post vacunacin) y la serologa es positiva (IgM positiva) el caso deber juzgarse en relacin con la situacin epidemiolgica. En 80% de los casos, los anticuerpos contra sarampin pueden ser detectados en las primeras 72 horas despus del inicio de la erupcin; entre 4 y 30 das en la mayora de los casos son detectados. Los anticuerpos IgM son producidos primero, despus los anticuerpos IgG e IgA. Los niveles de los anticuerpos IgM son bajos durante los primeros tres das despus de la erupcin y llegan a su nivel mximo durante los das 7 a 10 das despus del inicio de la erupcin, pudiendo durar hasta 6 semanas, sin embargo se recomienda tomar la muestra al primer contacto con el paciente, por el riesgo de perder el contacto con este. Los anticuerpos IgG llegan a su nivel mximo 14 das despus del inicio de la erupcin y generalmente duran por muchos aos. La prueba de IgG solo se utiliza cuando es necesario documentar infeccin pasada o cuando hay dudas sobre el resultado de un ELISA de IgM. En esos casos, una prueba positiva de IgG en una muestra tomada durante la fase aguda (en los primeros seis das tras el comienzo de la erupcin) sugiere que la infeccin por sarampin fue antigua.
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Figura . Respuesta serolgica a la infeccin por el virus del sarampin
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Eliminacin del sarampin: gua prctica. Washington, DC; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 605).
Muestras para diagnstico de laboratorio (vea el Anexo , pgina 8)

Serologa
Tomar una muestra de suero en el primer contacto con el paciente para prueba ELISA IgM. En caso de brotes: Tomar de 5-10 muestras por cadena de transmisin; el resto de los casos sospechosos se confirman por vnculo epidemiolgico con un caso confirmado por laboratorio.
Aislamiento viral
Tomar una muestra nasofarngea, farngea o de orina. Se puede detectar virus desde el comienzo de los primeros sntomas respiratorios hasta cuatro das despus de la erupcin.
Casos sospechosos de sarampin con erupcin despus de la vacunacin y con una prueba para IgM positiva
2
Aproximadamente 5% de las personas vacunadas contra el sarampin pudieran desarrollar una erupcin inmediatamente despus de la vacunacin, que generalmente se presenta de siete a 14 das despus de que la persona fue vacunada. Por otra parte, en aproximadamente 90% a 95% de los casos, la vacuna podra estimular una respuesta inmunolgica, que resultara en una prueba de ELISA positiva para IgM. Como esto impide determinar si el resultado positivo de la prueba es por la vacuna o por infeccin del virus salvaje, ser necesario realizar investigaciones adicionales.
SARAMPIN
Para poder descartar estos casos, es necesario lo siguiente: investigacin exhaustiva del caso; cobertura mayor de 95% en el rea de procedencia del caso; y no evidencia de fuente de infeccin conocida ni presencia de casos secundarios en el rea. Sin embargo, para efectos de la vigilancia del programa, salvo que hayan pruebas y estudios adicionales que muestren lo contrario, los casos sospechosos de sarampin con prueba de IgM positiva en una persona recientemente vacunada debern considerarse como casos confirmados.
Pregunta .
Una nia de 14 meses lleg al centro de salud del rea suburbana, presentando fiebre de cuatro das, sntomas catarrales (conjuntivitis y coriza) y tosiendo un poco. Hay exantema mculopapular en la cara y trax que apareci el da anterior. En el examen no se encontraron manchas de Koplik. La madre afirma que la nia fue vacunada contra el sarampin, aunque no muestra su carnet.
Qu hara usted a continuacin?

1. Tomara una muestra de sangre y otra farngea, nasofarngea o de orina. 2. Tratara de confirmar la informacin de vacunacin y la fecha con los servicios de salud. 3. Confirmara el diagnstico solamente con el cuadro clnico. 4. Descartara el caso porque en ausencia de las manchas de Koplik, es imposible la confirmacin del diagnstico. 5. Preguntara a la madre si hay otros casos.
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Pregunta . Marque todas las afirmaciones correctas.

1. En la infeccin aguda, los anticuerpos IgM pueden ser detectados al comienzo de la erupcin. Los niveles de estos anticuerpos IgM son bajos durante los primeros tres das despus de la erupcin. 2. La toma adecuada de sangre para la confirmacin serolgica debe hacerse en dos muestras. 3. Se recomienda la toma de muestra de sangre para la confirmacin serolgica durante el primer contacto con el paciente. 4. No deben esperarse los resultados del laboratorio para iniciar las medidas de control. 5. Las muestras para aislamiento viral son difciles de obtener, por lo que esta tcnica no es recomendada.
F.. Estrategias de vacunacin

Las principales estrategias de vacunacin para la eliminacin del sarampin son: puesta al da: vacunacin en un periodo de tiempo corto de todas las personas entre 1 ao y 14 aos de edad, obteniendo un 95% de cobertura para interrumpir la transmisin de la enfermedad; mantenimiento: vacunacin de rutina, con coberturas iguales o superiores al 95%, para cada cohorte de nios al ao de edad, en cada municipio; campaas de seguimiento: vacunacin indiscriminada de todas las personas entre 1 y 4 aos de edad, es decir independiente de la historia de vacunacin, administrando una dosis de vacuna SR, la cual contiene el componente antisarampin/rubola. La vacunacin debe ser realizada en un periodo de tiempo corto, con un intervalo mximo de cuatro aos, para mantener la interrupcin de la transmisin de la enfermedad. Esta accin permite eliminar el cmulo de susceptibles por la presencia de nios no vacunados o falla vacunal primaria; y vacunacin de adultos, con la iniciativa de la eliminacin de la rubola, se estn vacunando adultos con SR, lo que permite consolidar la eliminacin del sarampin y alcanzar la eliminacin de la rubola y SRC (vea la Unidad II: Rubola y sndrome de rubola congnita).

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SARAMPIN
Figura 6. Casos confirmados de sarampin por ao, Regin de las Amricas, 0 - 200
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Salud Familiar y Comunitaria, Unidad de Inmunizacin, datos de los pases.
Pregunta 6. Analice en grupo cules son las causas de disminucin del sarampin en las Amricas, de acuerdo a la Figura 6. Pregunta . Utilizando los datos epidemiolgicos del sarampin en la Repblica Dominicana durante el ao 2000 que se muestran en la Figura , discuta las tasas de ataque por edad y sus causas y qu medidas seran adecuadas para su control.
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Figura . Casos de sarampin y tasas por 00.000 por edad, Repblica Dominicana, 2000

SARAMPIN
Anexo . Ficha de investigacin - sarampin/rubola

[Nombre de la institucin] Ficha de notificacin e investigacin SARAMPIN / RUBOLA
Servicio ___________________________________ Distrito ___________________________________ Barrio / delimitacin _________________________ Telfono ___________________________________
Nmero de caso ________________________________________ Estado/Provincia _______________________________________ Municipio _____________________________________________ Informante____________________________________________
I IDENTIFICACIN
Nombre y apellidos ____________________________________________________________________________________ Direccin ____________________________________________________________________________________________ Telfono ______________________________________ Sexo hombre mujer Fecha de _____ _____ _____ nacimiento: Da Mes Ao Nombre de la madre___________________________________ Nombre del padre ____________________________________ Aos ______ Meses ______ Das ______
Si no se conoce la fecha de nacimiento, indique la edad
II ANTECEDENTES
Fecha de la notificacin _____ Da _____ Mes _____ Ao Fecha de la visita a domicilio _____ _____ _____ Da Mes Ao mbito en que Pblico Privado se detect el caso:
Lugar de deteccin: Hospital Consultorio/centro de salud Laboratorio
Origen de la deteccin: Consulta espontnea (pasivo) Bsqueda institucional Bsqueda de casos en la comunidad Informe de laboratorio Investigacin de contactos Otros Contacto con un caso confirmado? S No No se sabe Nmero de dosis de vacuna antisarampionosa: Nmero de dosis de vacuna antirrubelica: La informacin sobre vacunaciones se obtuvo de: 0 1 2 Desconocido 0 1 Desconocido Si ha habido contacto con un caso confirmado, indique el nmero de este ________________ Fecha de la ltima dosis de vacuna antisarampionosa Fecha de la ltima dosis de vacuna antirrubelica _____ _____ _____ Da Mes Ao _____ _____ _____ Da Mes Ao
Tarjeta de vacunacin Servicios de salud Padres u otros adultos La misma persona (adulto)
III DATOS CLNICOS, SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO

Paciente sospechoso de Sarampin Rubola Complicaciones _____ _____ _____ Da Mes Ao Fecha de inicio del exantema _____ _____ _____ Da Mes Ao Tipo de exantema Maculopapular Vesicular Otro tipo de exantema No se sabe S, semanas de gestacin: _____ No No se sabe S No No se sabe Fecha de inicio de la fiebre Signos y sntomas Fiebre (temperatura: ________ ) S No No se sabe Exantema (das de duracin: __ ) S No No se sabe Tos S No No se sabe Conjuntivitis S No No se sabe Rinitis S No No se sabe Adenopata (localizacin: ____ ) Artralgias (articulaciones: ____ ) S No No se sabe Embarazo
Contacto con mujeres embarazadas (en caso afirmativo, semanas de gestacin: _____ )
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Hospitalizacin S No No se sabe Nombre del hospital ______________________ Motivo del alta
Fecha de admisin _____ _____ _____

Da Mes Da Ao Mes
Nmero de registro o historia _______

Ao
Fecha de alta o defuncin _____ _____ _____ Traslado a: ______ Desconocido
Recuperacin Defuncin
IV MUESTRAS Y ANLISIS DE LABORATORIO MUESTRA 1 Aspirado nasofarngeo Hisopado de la garganta Suero Orina Otro: ________
Da Mes Ao
MUESTRA 2 Aspirado nasofarngeo Hisopado de la garganta Suero Orina Otro: ________

Da Mes Ao

Da Mes Ao

Da Mes Ao
Tipo de muestra
Nmero de identificacin Fecha de obtencin Fecha de envo A RELLENAR POR EL LABORATORIO Fecha de recepcin Nombre del laboratorio Nmero de identificacin en el laboratorio Captura de IgM por EIA Deteccin IgM por EIA indirecto Deteccin de IgG por EIA Aislamiento del virus RCP Otra prueba ___ Sarampin Rubola Dengue Otro _____ Captura de IgM por EIA Deteccin IgM por EIA indirecto Deteccin de IgG por EIA Aislamiento del virus RCP Otra prueba ___ Sarampin Rubola Dengue Otro _____ Positivo Negativo Indeterminado Muestra inadecuada No procesado
Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
Tipo de prueba
Captura de IgM por EIA Deteccin IgM por EIA indirecto Deteccin de IgG por EIA Aislamiento del virus RCP Otra prueba ___ Sarampin Rubola Dengue Otro _____ Positivo Negativo Indeterminado Muestra inadecuada No procesado
Da Mes Ao
Captura de IgM por EIA Deteccin IgM por EIA indirecto Deteccin de IgG por EIA Aislamiento del virus RCP Otra prueba ___ Sarampin Rubola Dengue Otro _____ Positivo Negativo Indeterminado Muestra inadecuada No procesado
Da Mes Ao
Antgeno investigado
Resultados
Positivo Negativo Indeterminado Muestra inadecuada No procesado

Da Mes Ao
Fecha del resultado Observaciones

SARAMPIN
V INVESTIGACIN Bsqueda activa de casos a partir de este caso sospechoso S No No se sabe Se han descubierto otros casos sospechosos mediante la bsqueda activa? S, cantidad: ____________ No No se sabe
Viaj al extranjero 7 a 23 das antes del inicio del exantema? S, pas: _____________________ No Desconocido Fecha de inicio del viaje VI CLASIFICACIN Clasificacin definitiva Base para la clasificacin Motivo para descartar el caso Para casos confirmados, fuente de la infeccin Confirmado como sarampin Confirmado como rubola Descartado Resultados de laboratorio Vnculo epidemiolgico Cuadro clnico IgM neg. para sarampin y rubola Otro diagnstico:_________ Reaccin vacunal Positivo para el dengue Desconocido Importado Relacionado con una importacin Desconocida
Da Mes Ao Da Mes Ao
Fecha final del viaje
Da
Mes
Ao
Clasificado por (nombre) Investigador Institucin Firma
Fecha de la clasificacin Telfono
Fecha

Anexo 2. Tabla de censo domiciliario para investigacin de casos sospechosos de SARAMPIN/RUBOLA y sus contactos
Anotar los casos sospechosos de sarampin en el domicilio y/o lugar de trabajo o estudio (no es necesario anotar por el momento los sospechosos de rubola). Incluir tambin el caso sospechoso notificado en la Ficha de investigacin, Anexo 1.
Direccin de la casa o lugar investigado: _________________________________ Barrio o rea: _______________________________________________
PARA TODOS LOS HABITANTES Y VISITANTES HABITUALES*

[5] Caso sospechoso de sarampin/ rubola (S /No) *** [6] Fecha de inicio de la erupcin [7] Muestras tomadas (Suero/ orina/ garganta/ nasofarngea/ ninguna) [8] Lugares donde estuvo 7-21 das (dos semanas) antes del comienzo de la erupcin (all pudo haberse infectado) [9] Fecha(s) en que se investigaron esos lugares [10] Lugares donde estuvo desde el comienzo de los primeros sntomas hasta cuatro das despus del inicio del exantema (all pudo haber infectado a otras personas)
PREGUNTAS SOLAMENTE PARA LOS QUE TENGAN SNTOMAS DE SARAMPIN

[11] Fecha(s) en que se investigaron esos lugares [12] Observaciones, comentarios (anotar tambin aqu si trabaja en turismo o tuvo contacto 721 das antes de la erupcin con personas que vinieron del extranjero)
[1] Nombres *
[2] Fecha de nacimiento
[3] [4] Sexo No. total (M/F) de dosis y fecha de la ltima vacuna contra el sarampin/ rubola **
* Entrevistar a las personas que viven o trabajan ah y a las que visitaron este domicilio o lugar de trabajo durante los 7-21 das previos a la erupcin y/ o desde los primeros sntomas hasta 4 das despus del inicio de la erupcin. Entrevistar tambin al caso descrito en la Ficha de investigacin, Anexo 1. ** Se necesita el carnet de vacunacin, de no presentar carnet anotar desconocido en esta columna. *** La persona responsable de la investigacin define quines son los casos sospechosos de sarampin (estos tienen en general fiebre, exantema, ya sea tos, coriza o conjuntivitis).

SARAMPIN
Anexo . Investigacin y control de brote* de SARAMPIN. Resumen de resultados

Pas: ______________________ Provincia: ______________________________ rea: ____________ Municipio____________________________________ Ao: ____________ Brote Nro: ____________
Primer caso notificado del brote (aunque no sea el primer caso que ocurri): Nombre: __________________________________ No. de identificacin (vea ficha): ______________ Fecha de comienzo de la erupcin: ____/____/______ Fecha en que fue notificado: ____/____/______ Fuente de notificacin: ( )Pblico Contacto de sospechoso( ) ( )Privado ( )Laboratorio ( )Comunidad ( )Bsqueda activa
Otro( )
Cmo fue reportado (por ficha, llamada telefnica, etc.): ______________________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Primer caso confirmado del brote segn fecha de inicio de erupcin (caso ndice): Nombre: __________________________________ Nro de identificacin (vea ficha): _______________ Fecha de comienzo de la erupcin:____/____/______ Lugar donde vive: ________________________ Tuvo contacto con un caso confirmado importado? ( )S ( )No ( )No sabe ( )No ( )No sabe
Viaj durante los 7 a 21 das previos al inicio de la erupcin? ( )S
A dnde viaj?: _______________________________________________________________________ Trabaja con turistas o vive en zona de alto flujo turstico internacional? ( )S ( )No ( )No sabe
Dnde?: ______________________________________________________________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
ltimo caso confirmado del brote segn la fecha de inicio de la erupcin: No. de identificacin en su ficha: _____________ Fecha de comienzo de la erupcin: ____/____/_____
No. de muestras tomadas de casos sospechosos del brote: (a) Suero: ____________ (b) Muestras para cultivo (orina, garganta, nasofarngeas): ______________ Alguna muestra de suero fue positiva para sarampin?: ( )S Algn cultivo fue positivo para sarampin?: ( )S ( )No ( )No No. de positivas: _______
( )Genotipo: _____________
* Brote de sarampin: 2 o ms casos confirmados en un periodo de un mes en una misma rea geogrfica.
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RESUMEN DE LOS CASOS CONFIRMADOS DEL BROTE

Grupo de edad No. de dosis de vacuna que incluya antisarampionosa (segn carnet) Una dosis Dos o ms Desconocido Total de vacunados Total de casos (incluye vacunados, no vacunados y desconocido) Porcentaje de vacunados = (total vacunados/total casos) x 100
0-5 meses 6-11 meses 1 ao 2-4 aos 5-9 aos 10-14 aos 15-19 aos 20-24 aos 25-29 aos 30-34 aos 35+ aos TOTAL
PUEBLOS, BARRIOS O REAS DONDE SE HALLARON CASOS

No. de casos Cobertura contra sarampin notificada (%) Cobertura en nios de 1-4 aos encontrada por monitoreo casa a casa durante la investigacin** No. de vacunados Total de entrevistados % de cobertura Intervencin realizada (acciones de control del brote) Cobertura encontrada por monitoreo casa a casa despus de la intervencin (%)
Nombre
Epidemilogo responsable de la investigacin: ___________________________________________ Fecha: ____/____/_____

** Usar la ficha de monitoreo de coberturas.

SARAMPIN
Anexo . Coleccin y manejo de las muestras de laboratorio para la eliminacin del sarampin y la rubola
Preparado por la Unidad de Inmunizacin (IM), Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en colaboracin con la Divisin de Enfermedades Virales y por Rickettsias (DVRD)/ NCID Centros para la Prevencin y el Control de Enfermedades (CDC) y el Departamento de Virologa del Instituto Oswaldo Cruz.
Muestras de sangre de los casos sospechosos En situaciones de brote de sarampin o rubola, deben tomarse muestras de sangre de los primeros casos sospechosos del brote y de todos los otros casos aunque no ocurran en el mismo municipio o distrito. Tambin se pueden tomar muestras de cualquier caso atpico o inusual. No se necesitan muestras de los casos epidemiolgicamente vinculados a otros casos ya confirmados por laboratorio. Cuando ocurren casos espordicos sospechosos de sarampin o rubola (dispersos geogrficamente y/o en tiempo), deben tomarse muestras de sangre de todos los casos. Todas las muestras de sangre de casos sospechosos de rubola que sean IgM negativas para rubola deben ser analizadas para sarampin y viceversa, idealmente en un plazo de 24 horas. En pases donde se ha interrumpido la circulacin del virus salvaje de sarampin o rubola, al menos el 10% de las muestras de sangre de casos sospechosos de dengue con exantema que sean IgM negativas para dengue deben ser analizadas regularmente para sarampin y rubola. Muestras para el aislamiento de virus de los casos sospechosos de sarampin/rubola En situaciones de brote, deben tomarse muestras de nasofaringe, farngeas o de orina de los primeros casos del brote (5 a 10 muestras pueden ser suficientes). Si los intentos de aislar el virus no son exitosos, deben tomarse muestras adicionales de nuevos casos segn sean detectados. Tambin deben tomarse muestras para aislamiento viral de casos que no ocurran en la misma rea. Tambin pueden tomarse muestras de cualquier caso atpico o inusual. Cuando ocurren casos espordicos (dispersos geogrficamente y/o en tiempo), las muestras para aislamiento viral deben tomarse de todos los casos a la primera oportunidad. Para la toma de muestras en nios pequeos, debe usarse dos hisopos estriles (hisopo nasofarngeo), uno para frotar el interior de la nariz y otro para realizar el frotis de garganta. Colocar los hisopos en un tubo con medio de transporte viral (MTV).* Tambin es posible tomar muestra de orina con el uso de un colector estril. Idealmente, las muestras para el aislamiento de sarampin/rubola deben tomarse en los primeros tres das despus de la aparicin de la erupcin cutnea, y no ms de cinco das despus de la aparicin de la erupcin.
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Las muestras para el aislamiento viral deben ser despachadas al laboratorio indicado en su pas lo ms pronto posible. El laboratorio nacional responsable del manejo de las muestras de sarampin/rubola analizar o enviar para el anlisis a un laboratorio de referencia, las muestras tomadas para aislamiento viral de aquellos casos con resultados de IgM positivos para sarampin/rubola. Idealmente, solo la mitad de cada muestra debe usarse para el aislamiento de virus. La otra mitad debe almacenarse a -40 C o -70 C como reserva en caso de contaminacin u otro problema tcnico de la muestra analizada.
Muestras de nasofaringe o faringe Se deben usar dos hisopos estriles para frotar la mucosa de las fosas nasales y garganta (recordar que el virus est estrechamente asociado a las clulas, por lo tanto se debe frotar de manera de obtener algunas clulas de la mucosa). Una vez tomada la muestra, se colocan ambos hisopos en un tubo que contenga 0,5 a 2 ml de MTV. Almacenamiento y transporte de muestras para el aislamiento de virus Se debe tomar 10-50 ml de orina y refrigerarse entre 4 C a 8 C hasta que pueda centrifugarse. idealmente, las muestras de orina deben estar fras para ser centrifugadas. idealmente, la orina debe centrifugarse el mismo da en que se tom la muestra, a 1500 RPM (cerca de 500 x g) durante cinco minutos a 4 C. Una centrifugadora refrigerada no es un requisito. el sedimento obtenido debe resuspenderse de inmediato en 0,5 a 2 ml de medio de transporte viral (MTV).* en el terreno, en situaciones excepcionales, la orina centrifugada y los especimenes nasofarngeos pueden refrigerarse de 4 C a 8 C por hasta cinco das hasta que puedan almacenarse en un congelador de -70 C a -40 C. la muestra debe ser enviada cuanto antes a un laboratorio equipado con congelador de -70 C a -40 C Debido al riesgo de daar los virus, las muestras nunca deben mantenerse a 20 C. las muestras preparadas para su envo al laboratorio nacional, deben ser despachadas en termos con paquetes refrigerantes (ice packs). las muestras que hayan estado congeladas entre -70 C a -40 C, deben ser despachadas al laboratorio nacional con hielo seco. si por cualquier motivo la centrifugacin no es posible, la orina puede ser despachada de inmediato al laboratorio nacional en termos con paquetes refrigerantes. La muestra podra an ser viable para el aislamiento viral si llega al laboratorio hasta cinco das despus de la toma de muestra. los hisopos nasofarngeos no deben centrifugarse, sino colocarse directamente en un tubo estril con 0,5 a 2 ml de MTV.

SARAMPIN
Datos de la muestra La informacin a enviarse con la muestra debe incluir lo siguiente: nmero identificador nico del caso; nombre y edad del paciente; fecha de la aparicin de la erupcin cutnea; fecha de recoleccin de la muestra; fecha de la ltima vacunacin con una vacuna que contenga el componente sarampin/rubola; si es un caso aislado o parte de un brote; y direccin y nmero de telfono completo al cual deben ser enviados los resultados. Los documentos enviados con la muestra se deben colocar en una bolsa plstica o similar bien sellada para protegerlos del hielo. El laboratorio que recibe las muestras debe registrar la condicin de cada una a la llegada (se derram el contenido del envase?, estaban los paquetes refrigerantes todava fros?, se mantuvo el contenido fro?). Esta informacin debe compartirse con el remitente para que los errores cometidos puedan corregirse en el futuro. En caso de brotes confirmados de rubola o dengue, el nmero de muestras negativas puede ser excesivo. En este caso, el equipo a cargo de la vigilancia, de acuerdo con el laboratorio, decidir cuntas y cules de esas muestras negativas sern analizadas para sarampin.
*El MTV debe ser proporcionado a los centros de salud por el laboratorio nacional de cada pas. Este medio de transporte contiene generalmente fosfato tamponado salino estril (PBS) o solucin isotnica apropiada tal como la solucin tamponada de sales de Hanks (Hanks BSS), conteniendo antibiticos (100 unidades/ml de penicilina, o 100g/ml de estreptomicina) y el 2% de suero bovino fetal o el 0,5% de gelatina en tubos de centrfuga de policarbonato o poliestireno de 15 ml.
Todos los centros de salud en coordinacin con los supervisores de vigilancia deben identificar el establecimiento ms cercano donde las muestras de orina puedan ser centrifugadas!
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Unidad II Rubola y sndrome de rubola congnita

Contenido
A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica de la rubola C.1. Caractersticas clnicas C.2. Diagnstico diferencial C.3. Complicaciones D. Descripcin epidemiolgica de la rubola E. Descripcin clnica del sndrome de rubola congnita E.1. Caractersticas clnicas E.2. Diagnstico diferencial F. Descripcin epidemiolgica del sndrome de rubola congnita G. Medidas de control H. Principales estrategias para la eliminacin H.1. Vigilancia de la rubola H.2. Vigilancia del sndrome de rubola congnita H.3. Procedimientos de laboratorio para la rubola H.4. Procedimientos de laboratorio para la vigilancia del sndrome de rubola congnita H.5. Estrategias de vacunacin 43 43 44 44 45 45 47 50 50 51 53 54 55 56 56 57 58 62

RUBOLA Y SNDROME DE RUBOLA CONGNITA
Rubola y sndrome de rubola congnita

Al trmino de esta unidad el participante estar en capacidad de: reconocer las caractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas de la rubola y el sndrome de rubola congnita (SRC); e identificar las diferentes estrategias para mantener la eliminacin del sarampin.
Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la rubola y el SRC; identificar los principales diagnsticos diferenciales de la rubola y el SRC; indicar los procedimientos de toma de muestras, manejo e interpretacin de los resultados de laboratorio; conocer las definiciones de caso para los sistemas de vigilancia de la rubola y del sndrome de rubola congnita; conocer las estrategias de vacunacin y vigilancia para la eliminacin de la rubola y del SRC; y conocer los indicadores en relacin con las metas de eliminacin.

C. Descripcin clnica de la rubola

La rubola suele ser una enfermedad benigna y muchas veces subnotificada; su importancia epidemiolgica est representada por la posibilidad de ocurrencia del sndrome de rubola congnita (SRC) que afecta al feto o al recin nacido cuyas madres se infectan por el virus de la rubola durante la gestacin.

Prdromos y sntomas generales
La rubola es una enfermedad viral febril, que se caracteriza por una erupcin mculopapular difusa. El exantema presenta una distribucin que se inicia en la cabeza, ya sea en la cara, cuero cabelludo o cuello, para luego seguir al resto del cuerpo. El exantema presenta su mxima intensidad en el segundo da y desaparece alrededor del sexto da y tiene una duracin media que flucta de 5 a 10 das, coincidiendo, generalmente con el inicio de la fiebre (Figura 1).
Figura . Signos y sntomas de la rubola
Fuente: Adaptado de Krugman S. Diagnosis of acute exanthematous diseases. En: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL (eds.). Krugmans infectious diseases of children, 11a ed. St. Louis: Mosby, 2004: figura 45-1, p. 927, con la autorizacin de Elsevier.
Otra caracterstica importante de la enfermedad es la presencia de linfoadenopatias, principalmente de ubicacin retroauricular, cervical y occipital; estas adenopatas suelen aparecer entre 5 y 10 das antes del exantema. La rubola puede presentarse en forma subclnica en un 30% a 50% de los casos. El periodo prodrmico es de 1 a 5 das con sntomas inespecficos; es ms frecuente en escolares, adolescentes y adultos y se caracteriza por fiebre baja, cefalea, malestar general, dolores generalizados (artralgias y mialgias), conjuntivitis y coriza mnima o ninguna, que tambin son comunes en un nmero importante de otras afecciones vrales.

La manifestacin principal de la rubola es la erupcin cutnea mculo-papular, de distribucin cefalocaudal y duracin de 5 a 10 das (Figura 2), siendo el principal diagnstico diferencial del sarampin.
Figura 2. Caso de rubola
Fuente: Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), EUA.

Para el diagnstico diferencial se consideran enfermedades importantes: sarampin, dengue, eritema infeccioso y exantema sbito (vea la pgina 14). El diagnstico clnico de la rubola suele ser inexacto, los signos sealados anteriormente no son exclusivos de la rubola, de modo que la confirmacin del diagnstico por pruebas de laboratorio es de gran importancia. El exantema mculo-papular y la fiebre se presentan en el sarampin, el dengue, el eritema infeccioso (infeccin por parvovirus B19), el exantema sbito (infeccin por el virus del herpes humano 6), los virus Coxsackie, ECHO, entre otros, mientras que la adenopata retroauricular se asocia con rubola y exantema sbito.
C.. Complicaciones
La principal complicacin de la rubola es el sndrome de rubola congnita (SRC), que se describe ms adelante. Su incidencia est determinada por la ocurrencia de la enfermedad durante el embarazo.

?
Pregunta . Seale las caractersticas importantes de la rubola.

( ) 1. 15 das de sntomas respiratorios preceden la erupcin. ( ) 2. Ganglios cervicales y retroauriculares aumentados de volumen. ( ) 3. Cerca de tres das de conjuntivitis, coriza, tos y fiebre preceden la erupcin (prdromos). ( ) 4. Exantema mculo-papular que se inicia en la cabeza. ( ) 5. El exantema alcanza todo el cuerpo en dos o tres das. ( ) 6. El exantema se esparce por todo el cuerpo en 24 horas. ( ) 7. Manchas de Koplik.
Pregunta 2. Ud. ha visto casos de rubola?

( ) S ( ) No
Si contest que s, seale:

Nmero de casos Los casos tuvieron los mismos signos y sntomas que Ud. seal como ms importantes en la pregunta anterior.
Analcelo con el grupo.
6
D. Descripcin epidemiolgica de la rubola

La rubola es una infeccin viral, altamente contagiosa, de distribucin universal. La distribucin de casos de rubola sigue un padrn de estacionalidad, con mayor incidencia en los periodos invierno y primavera. La inmunidad adquirida por infeccin natural o por inmunizacin dura largo tiempo. Las caractersticas epidemiolgicas de la rubola se presentan en el Cuadro 1.
Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de la rubola

Agente infeccioso Reservorio Distribucin
El virus rubola pertenece a la familia Togaviridae, gnero Rubivirus.
El ser humano
Mundial, estacional, alcanzando la mayor incidencia durante la primavera y principios del verano. En los climas tropicales, la transmisin se incrementa en la temporada lluviosa. De persona a persona, por va respiratoria, a travs del contacto con las secreciones nasofarngeas de individuos infectados. Los lactantes con SRC son fuente de infeccin para sus contactos. Puede ser transmitida por casos subclnicos (aproximadamente entre 30%50% de todas las infecciones de rubola). 12-23 das 5-7 das antes del inicio del exantema, y por lo menos 4 das despus de iniciada la erupcin. Los nios con SRC pueden expulsar virus durante meses (hasta 1 ao) despus del nacimiento por orina. Todas las personas que no han sido inmunizadas o que no han padecido de la enfermedad son susceptibles. La inmunidad pasiva es adquirida a partir de los anticuerpos maternos y la inmunidad activa se adquiere por medio de la infeccin natural o por la vacunacin. Los nios cuya madre ha adquirido inmunidad, generalmente permanecen protegidos por los anticuerpos de ella durante los primeros seis a nueve meses de vida. La inmunidad activa es de duracin prolongada y frecuentemente dura toda la vida.
Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad
Susceptibilidad e inmunidad
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC.: OPS; 2001.
Con la mejora de los sistemas de vigilancia de los pases de las Amricas, se ha incrementado la notificacin de casos y los datos encontrados indican que el virus contina circulando en muchos de estos pases. En los ltimos aos, aproximadamente 25% de los casos sospechosos de sarampin se confirmaron por laboratorio como casos de rubola; tambin se han documentado casos de SRC e infeccin fetal.

Morbilidad/Mortalidad
En las Amricas los datos del sistema de vigilancia del sarampin han permitido conocer la amplia circulacin del virus de la rubola, con casos y brotes en varios pases de SRC.
En los aos ochenta, pocos pases en la Regin de las Amricas tenan implementada la vigilancia de la rubola. A partir de la dcada de 1990, con la estrategia de eliminacin del sarampin de la Regin, la vigilancia de la rubola y el sarampin fue integrndose progresivamente. As, ms pases implementaron sistemas de vigilancia para la rubola, y el nmero de casos notificados cada ao ha aumentado de manera importante, sobre todo a partir de 1994. A partir de 1998, varios pases incorporaron la vacunacin contra la rubola en sus programas rutinarios, resultando en una reduccin del nmero de casos al comienzo del ao 2000 (Figura 3).
Figura . Casos confirmados de rubola y pases con sistemas de vigilancia, Region de las Americas 82-200
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Salud Familiar y Comunitaria, Unidad de Inmunizacin, datos de los Ministerios de Salud.
Pregunta . Analice en grupo la Figura , con los casos de rubola confirmados en la Regin de las Amricas, 82200. Discuta en grupo cules son las razones para el incremento y disminucin de los casos de rubola en las Amricas.
8
Figura . Tendencias en casos notificados de sarampin y rubola. Regin de las Amricas, 82 - 200
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Salud Familiar y Comunitaria, Unidad de Inmunizacin, datos de los Ministerios de Salud.
Pregunta . En el rea geogrfica en la que Ud. desarrolla sus actividades, cul fue en el ltimo ao.
La poblacin total: _________________________________________________ El promedio anual de nacidos vivos: ____________________________________ El nmero de casos de rubola: ________________________________________
?

Pregunta . En el ltimo ao de notificacin en su pas, cuntos casos de rubola se notificaron? De acuerdo a los datos de poblacin de su pas, calcule la tasa de morbilidad de rubola.
Nmero de casos notificados: ________________________________________ Poblacin: _______________________________________________________ Tasa de morbilidad por 100.000 habitantes: _____________________________
E. Descripcin clnica del sndrome de rubola congnita

E.. Caractersticas clnicas
La infeccin por el virus de la rubola durante el embarazo puede determinar el nacimiento de un nio con anomalas como el sndrome de rubola congnita (SRC). Cuando la infeccin ocurre durante el primer trimestre del embarazo, el SRC afecta hasta a 90% de los recin nacidos. La infeccin por el virus de la rubola durante el embarazo tambin puede causar aborto espontneo, mortinato o el nacimiento de nios con anomalas simples o combinadas. La prematurez y el bajo peso al nacer estn, tambin, asociados a la rubola congnita. Las manifestaciones clnicas del SRC pueden ser transitorias (por ejemplo, prpura o ictericia), estructurales permanentes (por ejemplo sordera, defectos del sistema nervioso central, cardiopata congnita o cataratas, glaucoma) o afecciones de aparicin tarda (por ejemplo, diabetes mellitus) (Figuras 5 y 6). Los principales signos y sntomas de infeccin intrauterina son: aborto espontneo, malformacin congnita de grandes rganos y sistemas, que ocurren en forma aislada o conjunta con: catarata, glaucoma congnito, microftalmia, microcefalia, meningoencefalitis, sordera, retardo mental, persistencia de ducto arterial, defectos del tabique interauricular e interventricular, prpura, hepatoesplenomegalia, ictericia y osteopata radiolcida.
Figura . Caso de SRC
Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), EUA.
Figura 6. Recin nacido con cataratas por SRC
Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), EUA.
0
El Cuadro 2 enumera las principales manifestaciones clnicas de la rubola congnita.
Cuadro 2. Principales manifestaciones clnicas de la rubola congnita

Categora
General Sistema nervioso central SNC Sistema auditivo Sistema ocular Sistema cardiovascular Manifestaciones neonatales transitorias (infeccin extensa; alta mortalidad) Manifestaciones de aparicin tarda
Manifestacin especfica
Muerte fetal (aborto espontneo y mortinato), bajo peso al nacer, prematuridad* Retraso mental, microcefalia* Sordera neurosensorial** (de percepcin) unilateral o bilateral. Sordera central. Defectos del habla Retinosis pigmentaria; catarata: microftalmia, glaucoma Persistencia del conducto arterioso, estenosis pulmonar, defectos del tabique ventricular, cardiopata congnita compleja Trombocitopenia con o sin prpura, hepatoesplenomegalia meningoencefalitis, osteopata radiolcida, adenopatas Neumona intersticial de aparicin tarda (entre los 3-12 meses), diabetes mellitus insulinodependiente, tiroiditis
Fuente: Adaptado de Dudgeon JA. Congenital Rubella. J Pediatrics 1975;6:1978-1086 y Cooper LZ. The history and medical consequences of rubella. Rev Infect Dis 1985; 7(1 Suppl):S2-S10. * Datos de la historia clnica si esta est disponible. ** Est presente hasta en 70% a 90% de los enfermos con SRC. En 50% de los casos, es el nico defecto encontrado.
E.2. Diagnstico diferencial

Varias patologas congnitas o adquiridas que ocurren despus del nacimiento tienen manifestaciones clnicas semejantes entre s. En el Cuadro 3 estn descriptas las principales caractersticas de esas manifestaciones.

Cuadro . Diagnstico diferencial del SRC

Patologa
Rubola
Feto
Aborto
Recin Nacido
Bajo peso, hepatoesplenomegalia, ostetis prpura Anemia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, ictericia, encefalitis Bajo peso, coriorretinitis, varicela congnita o neonatal, encefalitis Enfermedad febril leve, enfermedad sistmica grave Enfermedad sistmica grave, lesiones vesiculosas, retinopata SIDA HbsAg asintomtico, bajo peso, hepatitis aguda Mortinato Bajo peso, hepatoesplenomegalia, icterica, anemia Lesiones de piel, hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia Hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia, vmitos Bajo peso, hepatoesplenomegalia, ictericia, falla cardiaca, encefalitis
Malformacin
Cardiopata, microcefalia, catarata Microftalmia, retinopatia Hipoplasia de miembros, atrofia cortical Posible cardiopata, miocarditis Microcefalia, retinopatia, calcificaciones cerebrales __ __ __ Hidrocefalia, microcefalia __
Secuela
Sordera, retardo mental, diabetes, autismo, ceguera, degeneracin del SNC Sordera, retardo psicomotor, calcificacin cerebral Evolucin fatal por infeccin secundaria Dficit neurolgico
Citomegalovirus
__
Varicela zoster
__
Picornovirus; Coxsackie, Echovirus
Aborto
Herpes simplex
Aborto
Dficit motor
Virus VIH Virus Hepatitis B Parvovirus B19 Toxoplasma gondii Treponema pallidum Malaria Tripanosoma cruzi (Chagas)
__ __ Mortinato Hidropsia fetal Aborto
SIDA Hepatitis crnica, HbsAg __ Coriorretinitis, retardo mental Tibia en sable, dientes De Hutchinson __ Miocarditis, acalasia
Mortinato
Aborto Aborto
__ Catarata
Fuente: Adaptado de Behrman RE y Kleigman RM. Textbook of Pediatrics. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co., 1992; 14:496 y de Krugman S. Diagnosis of acute exanthematous diseases. En: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL (eds.). Krugmans infectious diseases of children, 11a ed. St. Louis: Mosby, 2004: figura 45-1, p. 927, con la autorizacin de Elsevier.
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F. Descripcin epidemiolgica del sndrome de rubola congnita (SRC)

El virus de la rubola se transmite por la va transplacentaria, con infeccin de la placenta y el feto. La infeccin puede resultar en malformaciones de varios tipos, dependiendo de la fase del embarazo. El virus al infectar al feto produce infeccin crnica que puede representar una importante fuente de diseminacin de la infeccin, por un periodo superior a un ao. Es necesario evitar el contacto con esos nios infectados, particularmente de las mujeres embarazadas. La transmisin del virus es mayor en los primeros meses de vida y ocurre por medio de objetos recin contaminados por las secreciones nasofarngeas, sangre, orina y heces de recin nacidos infectados. En la Regin de las Amricas, previo a la introduccin de la vacuna, se calcul que ms de 20.000 nios nacan en cada ao con SRC despus de una epidemia. La incidencia de rubola congnita depende del nmero de susceptibles, de la circulacin del virus en la comunidad y del uso de una vacuna especfica. En los periodos epidmicos, la infeccin fetal ha sido estimada en cuatro a 30 casos por mil nacidos vivos. En periodos no epidmicos, se estima una incidencia de menos de 0,5 casos por mil nacidos vivos. Estudios realizados demostraron que el riesgo de malformaciones congnitas es ms alto en las 12 primeras semanas de gestacin. La incidencia de enfermedad fetal disminuye durante las cuatro semanas siguientes (de la 12 a 16 semana), y entre la 16 y la 20 semana solamente sordez se ha notificado como complicacin, en adicin al sufrimiento fetal. El aborto espontneo y la mortalidad neonatal son ms comunes cuando la infeccin se adquiere entre la 11 y 12 semana. Al considerar solamente el diagnstico materno de rubola durante el embarazo con confirmacin por laboratorio, la tasa de transmisin del virus al feto (infeccin congnita por rubola) durante el primer trimestre es de 80%. La malformacin congnita puede aparecer an despus de la rubola asintomtica en embarazadas.
Pregunta 6. Conoce Ud. la ocurrencia de casos de SRC en su localidad? Cuntos? Pregunta . Cmo tuvo conocimiento de estos casos y qu caractersticas clnicas tuvieron?

Infeccin por rubola durante el embarazo

Un componente importante del sistema de vigilancia del sarampin/rubola es la deteccin de la infeccin por rubola en una embarazada. Todas las mujeres embarazadas expuestas a un caso de rubola o sospechosas de tener la infeccin por rubola debern ser investigadas para que se determine si: (i) fueron infectadas por la rubola durante el embarazo, (ii) son susceptibles, (iii) son inmunes a la infeccion por rubola. Si el resultado del anlisis laboratorial de la mujer en investigacin fuera positivo para los anticuerpos de IgM contra rubola, no se necesita ninguna otra prueba y la paciente deber recibir la orientacin debida. Se proporcionar a la paciente la orientacin debida y el seguimiento mdico que necesite. En este caso, la determinacin de la edad gestacional del feto es de importancia para evaluar el riesgo de transmisin transplacentaria de la infeccin por rubola. La mujer deber recibir la orientacin debida y el embarazo deber ser seguido hasta el nacimiento para evaluar el resultado del embarazo (e.g., aborto espontneo, muerte fetal, SRC, nio sano). A todos los nios nacidos de mujeres que han contrado la rubola durante el embarazo se les debe hacer una evaluacin para detectar signos y sntomas de SRC. Esta evaluacin debe incluir la identificacin de ttulos de IgM, mediante el tamizaje serolgico realizado por un laboratorio. Se debe establecer un registro nacional de embarazadas con infeccin sospechosa o confirmada por rubola. Este debe incluir datos clnicos y de laboratorio de la mujer, datos del resultado del embarazo, as como la caracterstica clnica y de laboratorio de los infantes.
Pregunta 8. En un brote de rubola donde se identific que .000 mujeres en edad frtil enfermaron, qu medidas tomara? Analice su respuesta con el grupo.
G. Medidas de control
Las medidas de control de la infeccin por rubola se hacen fundamentalmente para evitar la ocurrencia de SRC en hijos de mujeres infectadas durante el embarazo. Se recomienda que los nios infectados no asistan a la escuela, y que los adultos infectados sean excluidos de sus actividades de trabajo o exposicin a agrupamientos o a cualquier contacto con susceptibles por hasta siete das despus del comienzo de la erupcin. En especial, se debe evitar el contacto de un individuo enfermo con mujeres embarazadas no inmunes. Cuando el individuo con rubola se encuentra hospitalizado o institucionalizado, se deben tomar precauciones universales y proceder al aislamiento respiratorio para evitar la transmisin por gotculas durante el periodo de transmisibilidad: del periodo prodrmico hasta siete das despus del inicio de la erupcin.

El personal de salud debe ser vacunado, ya que con frecuencia los que no estn vacunados se contagian y diseminan la enfermedad a sus contactos. Los profesionales de salud susceptibles no deben atender a estos pacientes. Los nios con SRC deben ser considerados como potencialmente infectantes hasta la edad de 1 ao, o hasta que los cultivos de orina y nasofaringe sean negativos. Estos nios deben estar en aislamiento de contacto.
H. Principales estrategias para la eliminacin

En el ao 2003, durante la 44a Reunin del Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud, los pases de la regin asumieron la meta de la eliminacin de la rubola y del SRC para el ao 2010. Para lograr la eliminacin de la rubola y del SRC, se han propuesto las siguientes estrategias: introducir la vacuna contra la rubola en los esquemas rutinarios de vacunacin y alcanzar coberturas de vacunacin superiores al 95% de la poblacin objetivo; continuar usando la vacuna SR en las campaas de seguimiento para la eliminacin del sarampin; implementar una campaa masiva de vacunacin dirigida a hombres y mujeres en todos los pases con transmisin endmica; integrar la vigilancia de la rubola al sistema de vigilancia epidemiolgica usado para la eliminacin del sarampin, realizar la investigacin inmediata de los casos e implementar rpidamente las medidas de respuesta; implementar la vigilancia de SRC. Su implementacin antes del comienzo de la introduccin de la vacuna contra la rubola proporcionar informacin de base para poder documentar la repercusin del programa de vacunacin; fortalecer los procedimientos de diagnstico, laboratorio y aislamiento del virus en todos los pases de la Regin; difundir la informacin a todos los niveles del sistema de salud; mejorar la cobertura de vacunacin a travs de la movilizacin social y estimular la notificacin de la enfermedad; movilizar los recursos nacionales y los recursos internacionales para apoyar donde sea necesario; identificar las necesidades de investigacin y los recursos; desarrollar un protocolo de certificacin para declarar los pases y la Regin libre de la transmisin endmica de la rubola; y evaluar las actividades del programa.

H.. Vigilancia de la rubola

Desde que se estableci la estrategia de eliminacin en la Regin de las Amricas en el ao 2003, la meta principal de la vigilancia de la rubola es detectar oportunamente la circulacin del virus y orientar las medidas de control. En todos los pases de las Amricas, el sistema de vigilancia de la rubola est integrado con el del sarampin, para detectar as la circulacin de estos virus. Para una discusin detallada sobre las etapas de la vigilancia integrada sarampin-rubola y las definiciones de caso, vea la Unidad I: Sarampin.
H.2. Vigilancia del sndrome de rubola congnita

A continuacin se presentan las definiciones de caso para la vigilancia del SRC. Al igual que para la vigilancia integrada del sarampin/rubola, la confirmacin mediante pruebas de laboratorio es un componente esencial de la vigilancia del SRC. Recordemos que hay una diferencia entre la vigilancia y el diagnstico. En el contexto de la eliminacin, es importante contar con una definicin sensible para notificar un caso sospechoso de SRC e iniciar la investigacin correspondiente. Para el diagnstico podra requerirse una definicin ms especfica.
Definiciones de caso
Caso sospechoso de SRC: se considera como caso sospechoso de SRC a todo nio menor de 1 ao de edad de quien el trabajador de salud sospeche SRC. Un trabajador de salud, en cualquier nivel del sistema de salud, debe sospechar SRC en un lactante cuando: detecte uno o ms de los siguientes indicios al nacer: cataratas congnitas, hepatosplenomegalia, conducto arterioso persistente, prpura o deficiencias auditivas; y la madre haya tenido sospecha de infeccin por rubola durante el embarazo o confirmada mediante pruebas de laboratorio y cuando despus de un examen fsico completo, por cualquier motivo, clnicamente se presuma de SRC en el lactante. Caso de SRC confirmado mediante pruebas de laboratorio: un caso de SRC confirmado mediante pruebas de laboratorio es un caso sospechoso de SRC en el cual el laboratorio hall infeccin por el virus de la rubola (es decir, positivo al anticuerpo de IgM contra la rubola). Caso de SRC confirmado clnicamente: un caso de SRC confirmado clnicamente es un caso sospechoso de SRC sin confirmacin de la infeccin por rubola mediante pruebas de laboratorio (por lo general, a falta de una muestra apropiada). Puesto que no se pudo ni confirmar ni descartar la infeccin por rubola, estos casos se consideran fallas del sistema de vigilancia del SRC. Infeccin por rubola congnita nicamente, sin SRC: esta clasificacin se usa cuando un lactante nace de una mujer infectada durante el embarazo. Estos lactantes
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son positivos al anticuerpo de IgM contra la rubola; sin embargo, no hay hallazgos clnicos compatibles con el SRC. Estos casos debern ser descartados por no corresponder al SRC, y clasificados como infeccin por rubola congnita (IRC). Es probable que los lactantes con SRC e IRC eliminen el virus de la rubola, y sean muy infecciosos. Por consiguiente, se deben instituir medidas de control de la infeccin apropiadas para todos los casos sospechosos de SRC e IRC. Casos descartados de SRC: se puede descartar un caso sospechoso de SRC si hay una muestra adecuada de suero del lactante, que es negativa a los anticuerpos de IgM contra la rubola.
H.. Procedimientos de laboratorio para la rubola

Al investigar un caso sospechoso de sarampin/rubola, deben obtenerse lo antes posible las muestras para las pruebas del laboratorio (vea la Unidad I: Sarampin). Cuando una persona susceptible se expone al virus de la rubola o es vacunada, se desarrolla una respuesta aguda con produccin de anticuerpos IgM. El diagnstico de rubola puede ser hecho por identificacin de IgM especfica contra la rubola en fase aguda o por aumento de cuatro veces o ms en los ttulos de anticuerpos IgG en muestras pareadas colectadas en fase aguda y de convalecencia. Los anticuerpos contra rubola pueden ser identificados en muestras de suero a travs de diversas pruebas serolgicas: ensayo inmunoenzimtico (EIA), inhibicin de la hemaglutinacin (HI), hemlisis radial simple (SRH), fijacin del complemento (CF), neutralizacin (NT), aglutinacin del ltex (LA), prueba de la acidez de IgG. Sin embargo, la prueba ms utilizada para diagnstico de rubola en la fase aguda es la reaccin de ELISA. Debido a la necesidad de confirmar por laboratorio un caso diagnosticado clnicamente como rubola a prueba de ensayo inmunoenzimtico (EIA) para bsqueda de anticuerpos IgM es considerada el mejor mtodo, por ser capaz de detectar la mayora de los casos en el inicio de la infeccin utilizando una sola muestra que puede ser colectada hasta 30 das despus del inicio del exantema. Adems de las pruebas serolgicas, el virus de la rubola puede ser aislado de muestras nasales, de sangre (leucocitos), orina, lquido cefalorraqudeo, o de hisopos nasofarngeos en la fase aguda de la infeccin (desde el periodo prodrmico hasta dos semanas despus del exantema). Es ms efectivo realizar el aislamiento viral dentro de los tres primeros das despus del inicio del exantema y las secreciones nasofarngeas (aspirado nasal, lavado bronquial y secreciones de la garganta) son considerados el mejor espcimen para la bsqueda del virus. Los niveles de los anticuerpos IgM son bajos durante los primeros cinco das despus de la erupcin y llegan a su nivel mximo durante los das 7 a 10 despus del inicio de la erupcin, pudiendo durar hasta seis semanas; sin embargo, se recomienda tomar la muestra al primer contacto con el paciente, por el riesgo de perder el contacto con este. Con excepcin de mujeres embarazadas, no se deben tomar muestras de personas que estuvieron en contacto con un paciente con rubola, si no presentan un cuadro clnico sugestivo de rubola. A las embarazadas evaluadas se les deben realizar pruebas serolgicas para la identificacin de IgM e IgG antirrubola.

Si el resultado de la primera muestra fuera positivo para los anticuerpos de IgM contra la rubola, se confirma la infeccin aguda por el virus de la rubola. Sin embargo, en casos de IgM positivo en embarazadas, se recomienda realizar por lo menos una prueba adicional para confirmar el primer resultado, debido a la posibilidad de ser un resultado falso positivo compatible con infeccin por mononucleosis, artritis reumatoide, parvovirus B19, citomegalovirus y otros. Si la primera muestra es negativa para los anticuerpos de IgM contra la rubola, habr que tomar una segunda muestra (por lo menos dos semanas despus de la primera) y evaluar los ttulos de anticuerpos de IgG contra la rubola. En caso de que no haya aumento de al menos cuatro veces en los ttulos de IgG, se puede descartar la infeccin aguda de rubola en una mujer embarazada.
Pregunta . Una nia de meses lleg al centro de salud del rea suburbana presentando fiebre de cuatro das y sntomas catarrales (conjuntivitis y catarro). Hay exantema mculopapular en la cara y trax que apareci el da anterior. La madre afirma que la nia fue vacunada contra la rubola aunque no muestra su carnet. Qu accin tomara Ud.?
( ( ( ( ) 1. Pedira examenes de laboratorio. ) 2. Esperara la cuadruplicacin del ttulo de hemoaglutinacin. ) 3. Confirmara el diagnstico solamente con el cuadro clnico. ) 4. Descartara el caso porque en ausencia de las manchas de Koplik, es imposible la confirmacin del diagnstico. ( ) 5. Preguntara a la madre si hay otros casos.
H.. Procedimientos de laboratorio para la vigilancia del sndrome de rubola congnita

De igual forma que con la vigilancia del sarampin/rubola, la confirmacin mediante pruebas de laboratorio es crucial para el diagnstico del SRC. La infeccin congnita por rubola en un nio se puede diagnosticar por la demostracin de presencia de anticuerpos IgM anti-rubola, o por la deteccin de altos ttulos de anticuerpos IgG anti-rubola por un largo periodo de tiempo, o aislamiento del virus. El anticuerpo IgM especfico para rubola puede estar presente hasta un ao despus del nacimiento, aunque esta respuesta sea detectada, en casi 100%, hasta el tercer mes. En un 86% de los casos, la IgM es detectada entre el tercer y sexto mes despus del nacimiento, en un 62%
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de los 6 meses hasta 1 ao y en un 42% entre los 12 y 18 meses; raramente se detecta IgM despus de los 18 meses de edad. Es importante destacar que los anticuerpos maternos de tipo IgG pueden ser transferidos pasivamente al feto a travs de la placenta y que no es posible diferenciarlos de aquellos producidos por el propio feto, cuando es infectado en la vida intrauterina. No obstante, como la cantidad de anticuerpos IgG maternos disminuye con el tiempo, pueden ir desapareciendo alrededor del sexto mes; la persistencia de niveles de anticuerpos IgG en la sangre del recin nacido es altamente sugestivo de infeccin intrauterina. En 95% de nios con SRC, se detecta la persistencia de IgG por ms de siete meses. Hay que tomar una muestra de sangre de cada uno de los lactantes en los que se presuma la infeccin congnita por rubola o el SRC. Para los efectos de la vigilancia, una sola muestra de suero se puede considerar suficiente para confirmar o descartar el SRC. Sin embargo, si la primera prueba es negativa al anticuerpo de IgM contra la rubola y existen bases clnicas o epidemiolgicas ineludibles para presumir el SRC, se debe solicitar otra muestra de suero para confirmar o descartar el diagnstico, a travs de evaluacin de ttulos de IgG antirrubola. El virus de la rubola puede ser detectado en la orina, las secreciones nasofarngeas y los leuccitos. Las secreciones nasofarngeas son consideradas el mejor espcimen, el virus de la rubola puede ser detectado en las secreciones respiratorias en un 80% a 90% de los nios con SRC durante el primer mes de vida; despus de ese periodo, la proporcin de la tasa de aislamiento declina progresivamente (de 50% a 60%), aunque contine la excrecin hasta los 18 meses de edad, en algunos casos la excrecin viral puede durar por varios aos. El aislamiento viral y la presencia del cuadro clnico confirman el diagnstico de SRC.
Figura . Evolucin de la clnica, virologa e inmunologa en la infeccin por rubola
Fuente: Banatvala JE, Brown DW. Rubella. Lancet 2004;363(9415):1127-1137, con la autorizacin de Elsevier.
En un paciente que rene los criterios de la definicin de caso presunto de SRC, el profesional de salud debe obtener: una muestra de suero, que se enva al laboratorio de referencia nacional para las pruebas serolgicas; el formulario de investigacin de caso de SRC, completo y enviado junto con la muestra;

muestras de orina y exudado nasofarngeo para intentar el aislamiento viral; y consultar el diagrama de flujo para la interpretacin de los resultados de laboratorio y la clasificacin de casos (Figura 8).
Figura 8. Vigilancia del SRC en nios menores de ao de edad
Si no se obtiene una muestra de un paciente en el que se sospecha de SRC, pero hay signos y sntomas clnicos compatibles con el SRC, el caso se clasificar como SRC confirmado clnicamente. Estos casos se caracterizan como una falla de la vigilancia.
Pregunta 0. Cmo identificara un caso sospechoso de SRC? Pregunta . Qu pasos seguira para confirmar un caso de SRC? Pregunta 2. Cundo descartara un caso sospechoso de SRC? Discuta sus respuestas en el grupo.
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Figura . Ficha de investigacin para casos de sndrome de rubola congnita

Llene esta ficha para : Todo paciente en quien un trabajador de la salud sospeche de rubola congnita. Generalmente esto ocurre
cuando: (1) un nio < 1 ao presenta una o ms de las siguientes condiciones: cataratas congnitas, defectos cardiacos congnitos, prpura o sordera; o (2) si la madre del nio tuvo confirmacin o sospecha de infeccin de rubola durante el embarazo. En especial los lactantes con bajo peso al nacer deben ser cuidadosamente examinados en bsqueda de defectos congnitos especfico SRC s del
Clasificacion inicial : Sospechoso Identificacin
1 = Por datos clnicos 2 = Nio de madre con sospecha o confirmacin de rubola
Dept/Provincia: ______________________________________ Caso # _____________ Municipio: _________________________________________ Fecha de notificacin ____/____/____
3 = Laboratorio Ciudad/Localidad/Barrio: _______________________________ Fuente de 1 = Urbana 4 = Comunidad Tipo de 2 = Rural 5 = Bsqueda activa Nombre del nio: ___________________ _________________ localidad 9 = Desconocida notificacin 9 = Desconocida 8 = Otras Nombre de la madre o tutor: ______________ _____________ __________________ Establecimiento que notifica: ____________________ Direccin: __________________________________________ 1 = Masculino Fecha de nacimiento: ____/____/____ Sexo: 2 = Femenino Edad en meses: _________ Lugar de nacimiento: __________________________
1 = Pblica 2 = Privada
Persona que notifica: __________________________ Direccin: __________________________________ Telfono: ___________________________________
Historia materna Antecedentes durante el embarazo Nombre de madre _______________ ________________ 1 = S 2 = No 9 = Desconocido Edad: ________ Nmero de embarazos previos: ________ Rubola confirmada: :Sem. de embarazo ________ 1 = S Carn de vacunacin: 2 = No Enf. similar a la rubola: :Sem. de embarazo ________ 1 = S Expuesto a enfermedad exantemtica: :Sem. de embarazo _____ Dnde: ______ Vacuna contra la rubola: 2 = No 9 = Desconocido Viajes: :Sem. de embarazo _____ Dnde: ______ Nmero de dosis: ______ Fecha ltima dosis: ___/____/____ Informacin clnica
1 = S 2 = No 9 = Desconocido 1= S 2 = No 9 = Desconocido
APGAR _______ (1-10) Bajo peso al nacer Pequeo para edad gestacional al nacer ______ grs ______ semanas
OJOS - Cataratas: Glaucoma: Retinopata pigmentaria : Otros: ______ CORAZN - Persist. del cond. arterioso: Estenosis de la arteria pulmonar: Otros: ______ ODOS - Sordera: Otros: ______ Examenes clnicos especiales:
:Microcefalia :Retraso en el desarrollo psicomotor :Prpura :Hgado agrandado :Ictericia al nacer :Bazo agrandado :Osteopata radiolcida :Meningoencefalitis :Otros ______________________
_______________________________
Hospitalizado: Fallecido: Compatible con SRC:
# Historia clnica ___________ Fecha _____/_____/_____
Examen anatomopatolgico:
__________________________________
Otro: ____________________
Tome 2cc de sangre al primer contacto con un caso sospechoso de SRC y muestra para aislamiento viral
Datos de laboratorio
Fecha de toma ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Otros estudios de laboratorio ____________________________________________________________ Genotipo del Virus _____________
9 = Desconocida
1 2 3 4 5 9
= = = = = =
Positivo Negativo Sin proceso Inadecuado Dudoso Desconocido
Clasificacin Final
Descartado:
Confirmado SRC por: Fecha de diagnstico o clasificacin final : ____/____/____

1 = Infeccin congnita de rubola (ICR) 9 = Desconocido 8 = Otro ___________________
1 = Laboratorio 2 = Diagnstico clnico
Origen de la infeccin:
1 = Autctono 2 = Importado 3 = Relacionado a importacin
Investigador
Nombre: _____________________ ____________________ Firma: ____________________________________________ Cargo :__________________________ Fecha de investigacin: ____/____/____
Comentarios:_____________________________________________________________________________________
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Laboratorio _________ _________ _________ _________
Recibido en lab. Tipo de prueba Diag. de lab. Fecha del resultado 1 = IgM captura 1 = Rubeola ____/____/____ ____/____/____ 2 = Citomegalo virus 2 = IgM indirecta ____/____/____ ____/____/____ 3 = Toxoplasmosis 3 = IgG - EIA 4 = Sfilis 4 = PCR ____/____/____ ____/____/____ 5 = Herpes virus 5 = Aislamiento 8 = Otro 8 = Otra ____/____/____ ____/____/____ 9 = Desconocido
Resultado
H.. Estrategias de vacunacin

Varios pases han implementando con xito estrategias aceleradas para el control de la rubola y la prevencin del SRC, con la realizacin de campaas de vacunacin para mujeres adultas (Figura 10). En Latinoamrica, Chile (1999), Costa Rica (2001), Brasil (2001 y 2002), Honduras (2002) y El Salvador y Ecuador (2004) condujeron campaas masivas de vacunacin en adultos. Fue utilizada esta estrategia combinada con la introduccin de la vacuna contra la rubola en los programas rutinarios de vacunacin de nios. Mediante esta estrategia combinada se puede lograr una rpida reduccin de la circulacin del virus de la rubola, y evitar al mismo tiempo que la carga de morbilidad de la rubola se desplace a los adultos jvenes susceptibles, en particular a las mujeres en edad frtil. Para lograr la eliminacin de la rubola y del SRC, y alcanzar rpidamente niveles altos de inmunidad a travs de la vacunacin, ser necesario la vacunacin de nios y adultos. La estrategia recomendada a los pases de las Amricas desde el inicio del control de la rubola y la prevencin del SRC hasta la etapa de eliminacin se basa en: introduccin de una vacuna antirubelica combinada (contra sarampin, rubola y parotiditis - SRP) en los programas rutinarios de vacunacin infantil, que se aplicar a la edad de 12 meses; el logro y mantenimiento de una alta cobertura de vacunacin (>95%) utilizando vacuna SRP en la vacunacin regular; campaas de seguimiento de vacunacin antisarampionosa, un componente de la estrategia de eliminacin del sarampin dirigido a los nios de 1 a 4 aos de edad, utilizando la vacuna SR, al menos cada cuatro aos, dependiendo de la cobertura obtenida anualmente por los servicios de vacunacin rutinaria; y campaas de vacunacin masivas para hombres y mujeres adultos, utilizando la vacuna doble viral SR (el grupo de edad de los hombres y mujeres a vacunar depender del ao de introduccin de la vacuna, las campaas de seguimiento, la epidemiologa y las tasas de fertilidad en los pases).
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Figura 0. Situacin de los pases en cuanto a actividades de eliminacin de rubola/SRC, 8-200*
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Salud Familiar y Comunitaria, Unidad de Inmunizacin, datos de los pases. *Hasta mayo de 2004
Pregunta . Analizando las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la rubola y el SRC, y teniendo en cuenta la existencia de medidas preventivas (vacunacin), piensa Ud. que en su comunidad la rubola es una enfermedad controlable en corto plazo?
( ) S ( ) No
?
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Por qu? (Exponga sus conclusiones al grupo)
Unidad III Poliomielitis

Contenido
A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Introduccin D. Descripcin clnica D.1. Caractersticas clnicas D.2. Diagnstico diferencial D.3. Complicaciones E. Descripcin epidemiolgica F. Principales estrategias para la erradicacin F.1. Vigilancia epidemiolgica F.2. Procedimiento de recoleccin y transporte de material para los examenes de laboratorio F.3. Estrategias de vacunacin Anexo 1. Ficha para investigacin de casos de parlisis flcida aguda Anexo 2. Brote de polio en Hait y la Repblica Dominicana 67 67 68 69 69 70 72 73 75 75 80 82 84 86

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POLIOMIELITIS
Poliomielitis
Al trmino de esta unidad, el participante estar en capacidad de: reconocer las caractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas de la poliomielitis; e identificar las diferentes estrategias para mantener la erradicacin de la poliomielitis.

Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la poliomielitis; identificar los principales diagnsticos diferenciales de la poliomielitis definiendo las caractersticas de las parlisis flcidas agudas (PFA); conocer el procedimiento de recoleccin y manejo de muestras para los examenes de laboratorio; conocer la clasificacin de los casos en funcin de la vigilancia epidemiolgica de las parlisis flcidas agudas; conocer los procedimientos para la investigacin de casos y brotes de las parlisis flcidas agudas; identificar las estrategias de vacunacin para mantener la erradicacin de la poliomielitis; y conocer los indicadores de la vigilancia epidemiolgica de las parlisis flcidas agudas.

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POLIOMIELITIS
C. Introduccin
El 14 de mayo de 1985, el Director de la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP) propuso como meta la erradicacin del poliovirus salvaje en las Amricas. En septiembre de 1985, en la XXXI Reunin del Consejo Directivo de la OPS, los Gobiernos Miembros aprobaron por unanimidad la resolucin en la que se estableca esta meta. Nuestro continente present su ltimo caso de poliomielitis causada por un poliovirus salvaje, en el ao 1991, y fue certificado como libre de polio en el ao 1994 por la Comisin Internacional de Certificacin de la Erradicacin de la Poliomielitis. La erradicacin mundial de la poliomielitis est en marcha, y la transmisin autctona del virus salvaje de la polio hasta el 2004 persista solo en seis pases del mundo: Nigeria, Pakistn, Niger, India, Egipto, y Afganistn, siendo Nigeria el que concentra 72% (133) de los casos (Figura 2). Las estrategias que permitieron erradicar la poliomielitis en las Amricas son las mismas que en este momento se aplican a nivel mundial. Ellas son: alcanzar y mantener altas coberturas de vacunacin (mediante jornadas de vacunacin si es necesario) y adecuada vigilancia epidemiolgica; lo cual implica, en un contexto como este, la investigacin inmediata de casos y el control agresivo de brotes. Estas fueron las mismas estrategias que se aplicaron para combatir el brote de poliomielitis que se present en los aos 2000 y 2001 en la Repblica Dominicana y Hait y que fue causado por un virus derivado de la vacuna Sabin. El brote demostr que la reversin hacia la neurovirulencia es una amenaza constante si los pases no mantienen adecuadas coberturas de vacunacin; que la vigilancia de las parlisis flcidas debe ser mantenida en un nivel ptimo durante y despus de la erradicacin, y que las estrategias de vacunacin que se usaron durante la erradicacin siguen siendo vlidas. El brote fue controlado usando la vacuna OPV.
Figura . Cobertura de vacunacin con OPV e incidencia de la poliomielitis, Regin de las Amricas, 6-200
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Salud Familiar y Comunitaria, Unidad de Inmunizacin, datos de los pases. 68
En las Amricas, el ltimo caso de poliomielitis causado por el virus salvaje ocurri en 1991, en el Per.
Figura 2. Avance hacia la erradicacin de la poliomielitis en el mundo, 88-200*
An cuando los pases del continente americano han permanecido libres de poliomielitis por muchos aos, siempre existe el peligro de que el poliovirus salvaje sea nuevamente reintroducido (importacin); de ah la importancia que en esta Unidad se da al tema. Se han detectado casos de importacin en muchos pases del mundo (Canad por ejemplo), y debe tomarse en cuenta que ningn pas esta libre de esta posibilidad.
D. Descripcin clnica
La poliomielitis, tambin conocida como parlisis infantil, es una enfermedad infectocontagiosa aguda, cuyas manifestaciones clnicas son muy variables, desde enfermedades inaparentes (90%-95%), hasta cuadros de parlisis severa (1%-1,6%). Mdulo I Enfermedades del PAI
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D.. Caractersticas clnicas

La mayora de los infectados con el poliovirus salvaje presentan enfermedades leves, que no pueden distinguirse clnicamente de otras patologas. Los sntomas relacionados con estas enfermedades son fiebre leve, dolores musculares, cefalea, nuseas, vmitos, rigidez del cuello
POLIOMIELITIS
y de la espalda y, con menor frecuencia, signos de meningitis asptica (no bacteriana). Las infecciones subclnicas son comunes: segn la cepa de poliovirus, la razn estimada entre las infecciones subclnicas y clnicas oscila de 100 a 1 y de 1000 a 1. Los nios de mayor edad y los adultos corren ms riesgos de contraer la enfermedad paraltica. Caractersticas de la parlisis debido a la poliomielitis: es aguda (de instalacin rpida); es flcida (no hay rigidez ni contractura muscular); generalmente aparece fiebre al inicio de la parlisis; los pacientes generalmente muestran dificultad en pararse y caminar; los pacientes no presentan alteracin de la sensibilidad; las piernas se ven ms comnmente afectadas que los brazos, y los grandes grupos musculares corren ms riesgo que los pequeos. Los msculos proximales de las extremidades tienden a verse ms afectados que los dstales; es generalmente asimtrica (no afecta ambos lados por igual). Aunque puede haber parlisis en cualquier combinacin de extremidades, la modalidad ms comn es la parlisis de una pierna; y deja secuela tpica y permanente.
D.2. Diagnstico diferencial

Los diagnsticos diferenciales ms comunes con la poliomielitis, son el Sndrome de Guillain-Barr (SGB) y la mielitis transversa (Cuadro 1). Durante el ao 2003, de 2017 casos de PFA investigados en las Amricas (en menores de 15 aos), 64% (1291 casos) tuvieron diagnstico final de SGB. Otros trastornos que podran presentar sntomas similares a los de la poliomielitis paraltica son: neuritis traumtica, tumores y, con menos frecuencia, meningitis/encefalitis y las enfermedades producidas por diversas toxinas. La diferencia ms importante entre la poliomielitis y las dems causas de parlisis flccida aguda es que, en la poliomielitis, las secuelas paralticas generalmente son graves y permanentes, mientras que en las dems causas la PFA tiende a resolverse o a mejorar 60 das despus de iniciada.
0
Cuadro . Criterios de diagnstico diferencial de la poliomielitis, el sndrome de Guillain-Barr, la mielitis transversa y la neuritis traumtica
POLIOMIELITIS
Tiempo que transcurre desde el inicio de la parlisis hasta su progresin completa Fiebre
SNDROME DE GUILLAINBARR
NEURITIS TRAUMTICA
De algunas horas a cuatro das
MIELITIS TRANSVERSA
De algunas horas a cuatro das
Generalmente de dos o De algunas horas a 10 tres das das
Al inicio de la parlisis, y generalmente desaparece tres o cuatro das despus Aguda, asimtrica, prncipalmente proximal (parte superior de los brazos y de las piernas) Disminuido o ausente en la extremidad afectada Disminuidos o ausentes Sensacin generalmente normal, mialgia grave, dolor de espalda
No es comn
Comnmente presente antes, durante y despus de la parlisis flcida Asimtrica, aguda, generalmente afecta a un solo miembro
Rara
Parlisis flcida
Generalmente aguda, simtrica y distal (parte inferior de los brazos y de las piernas) Disminuido o ausente
Aguda, afecta simtricamente a las extremidades inferiores Disminuido en las extremidades inferiores Ausentes en las extremidades inferiores Anestesia de las extremidades inferiores con percepcin sensorial Ausente
Tono muscular
Disminuido o ausente en la extremidad afectada Disminuidos o ausentes Dolor en los glteos, disminucin de la sensacin de fro y calor Ausente
Reflejos tendinosos profundos Sensacin y dolor
Ausentes
Calambres, hormigueo, disminucin de la sensacin en las palmas delas manos y las plantas de los pies Frecuentemente, inferiores y superiores: variante de Miller-Fisher En los casos graves, complicados por neumona bacteriana
Compromiso de los nervios craneales Insuficiencia respiratoria
Solo en los casos de compromiso bulbar Solo en los casos de compromiso bulbar
Ausente
Signos y sntomas del sistema nervioso autnomo Lquido cefalorraqudeo
Raros
Alteraciones frecuentes de Hipotermia de la la presin arterial, sudor, extremidad afectada rubor, fluctuaciones de la temperatura corporal Alto contenido de protenas con relativamente pocas clulas Normal
Siempre
Inflamatorio
Normal o aumento leve de las clulas

A menudo torcica, con percepcin sensorial
POLIOMIELITIS
POLIOMIELITIS
Disfuncin de la vejiga Velocidad de la conduccin nerviosa al cabo de tres semanas Secuelas al cabo de un periodo de tres meses a un ao Ausente Anormal: enfermedad de las clulas del cuerno anterior (normal durante las dos primeras semanas) Graves, atrofia asimtrica; ms tarde aparecen deformaciones del esqueleto
SNDROME DE GUILLAINBARR
Pasajera Anormal: desmielinizacin
NEURITIS TRAUMTICA
Nunca
MIELITIS TRANSVERSA
Siempre
Anormal: dao axonal Normal o anormal, sin utilidad diagnstica
Atrofia simtrica de los Atrofia moderada, Atrofia, displegia msculos peroneos (lado solo en la extremidad flcida despus exterior de la pierna) inferior afectada de aos
Fuente: Alcal H, Oliv JM, de Quadros C. El diagnstico de la polio y otras parlisis flcidas agudas: enfoque neurolgico. Documento presentado en la IX Reunin del Grupo Tcnico Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunacin, realizada en Guatemala (Guatemala), del 12 al 15 de marzo de 1991. (Doc. No. EPI/TAG/91-10).
D.. Complicaciones
Durante la fase aguda, la complicacin ms grave es la parlisis bulbo-espinal, que da lugar a parlisis de los msculos respiratorios. La letalidad de la polio paraltica es generalmente de 2% a 5% en nios y hasta de 15% a 30% en adultos (dependiendo de la edad). La misma aumenta de 25% a 75% cuando hay compromiso bulbar.
Pregunta . Mencione las caractersticas clnicas mas importantes de la poliomielitis. Analice sus observaciones en grupo y evalelas con el resto.
2
Pregunta 2. De las afirmaciones siguientes, seale cules son las falsas (marque con una X su respuesta).
( ) 1. Los pacientes de polio no sufren prdida de sensibilidad. ( ) 2. Por cada caso de poliomielitis hay solamente dos personas con enfermedad leve o inaparente. ( ) 3. La probabilidad de muerte en las formas paralticas oscila entre 2% y 20%. ( ) 4. La parlisis es flcida. ( ) 5. Los pacientes tienen fiebre al inicio de la parlisis. ( ) 6. Con la poliomielitis, se afectan frecuentemente los msculos proximales de las extremidades.
E. Descripcin epidemiolgica
La iniciativa de la erradicacin mundial de la poliomielitis ha disminuido significativamente el nmero de casos en el mundo; de tal manera que de 350.000 casos que se estima que ocurrieron en 1988, solo 201 casos han sido reportados hasta mayo de 2004. Sin embargo, la enfermedad sigue comportndose desde el punto de vista epidemiolgico, de la misma manera que se comportaba durante las pocas de alta incidencia; es decir, afectando principalmente a las poblaciones no inmunes ms pobres y conservando sus mismas caractersticas epidemiolgicas. La aparicin de brotes causados por poliovirus derivado de la vacuna, es un fenmeno raro y relativamente reciente, que ha puesto de manifiesto la necesidad de alcanzar en el ms corto plazo posible la meta de la erradicacin mundial. El virus derivado de la vacuna Sabin (VDPV), que ha causado brotes en la Repblica Dominicana y Hait (vea el Anexo 2), Madagascar, Egipto y Filipinas, es un virus que ha sufrido una mutacin de ms de 1% respecto a la cepa original Sabin y que ha readquirido las caractersticas de neurovirulencia y transmisibilidad. Se utiliza la sigla VDPV precedida por i o c para diferenciar la deteccin del virus en personas inmunodeficientes (iVDPV), de la deteccin del virus circulante en la comunidad (cVDPV).

POLIOMIELITIS
Cuadro 2. Caractersticas epidemiolgicas de la poliomielitis

Agente infeccioso Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad Poliovirus, un enterovirus del gnero picornavirus que presenta 3 serotipos: I, II y III. Antes del compromiso con la erradicacin, era mundial. Actualmente la circulacin est limitada a unos pocos pases. Contaminacin con heces de enfermos o portadores. Persona a persona por medio de secreciones nasofarngeas, que no es muy frecuente. 4-40 das La transmisibilidad puede iniciar antes de las manifestaciones clnicas de la enfermedad. En individuos susceptibles, la eliminacin del virus por oro faringe dura cerca de una semana y a travs de las heces, cerca de 6 semanas. Todas las personas que no han sido inmunizadas adecuadamente son susceptibles. - Por la infeccin natural por virus salvaje (inmunidad duradera al tipo especfico causante de la infeccin). - Por la vacuna (a los tres tipos de virus). - A travs de anticuerpos maternos durante las primeras semanas de vida. En los casos con manifestaciones de parlisis, la tasa de letalidad vara entre 2% y 20%, pero en las formas con compromiso bulbar o respiratorio, la letalidad es cercana al 40%.
Letalidad
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001 (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).
Pregunta . La transmisin de la poliomielitis puede ocurrir a travs de las heces (transmisin fecal-oral) hasta seis semanas despus de la infeccin.
( ) Verdadero ( ) Falso
Pregunta . Indique tres enfermedades que deben considerarse en el diagnstico diferencial con poliomielitis.

F. Principales estrategias para la erradicacin

Para mantener la erradicacin de la poliomielitis en las Amricas, es fundamental tener una vigilancia epidemiolgica activa, que detecte e investigue adecuadamente todos los casos de PFA, incluyendo la toma y procesamiento de muestras para diagnstico de laboratorio, as como coberturas de vacunacin elevadas y homogneas en todo el territorio.
F.. Vigilancia epidemiolgica

El propsito de la vigilancia es detectar oportunamente la circulacin del virus de polio y orientar las medidas de control. La vigilancia de la poliomielitis debe contemplar: notificacin inmediata de casos sospechosos; bsqueda activa peridica; investigacin en las primeras 48 horas despus de la notificacin; toma de muestras para diagnstico; y orientacin de las medidas de control.
Caso probable: toda persona menor de 15 aos que presente parlisis flcida aguda, por cualquier razn, excepto trauma grave, o una persona de cualquier edad en la que se sospeche poliomielitis. Caso confirmado: todo caso de PFA que presente aislamiento de poliovirus salvaje. Caso compatible: todo caso de PFA, sin toma adecuada de muestras, que presente secuelas a los 60 das, o que falleci, o no tuvo seguimiento. Todo caso compatible se considera una falla del sistema de vigilancia epidemiolgica Caso asociado a la vacuna: enfermedad paraltica aguda en la cual se cree que el virus vacunal sea la causa de la enfermedad. Antes de clasificar un caso como asociado a la vacuna, hay que tener en cuenta que debe cumplir al menos con las siguientes caractersticas: ser un caso clnico tpico de poliomielitis (con secuelas); haber recibido OPV entre 4 y 30 das antes del inicio de la enfermedad; ser contacto de un nio vacunado en los 75 das previos; y aislar el virus vacunal de su muestra de heces o el virus derivado de la vacuna (VDPV). Este es un evento adverso raro, y el riesgo es mayor con la primera dosis de la vacuna (1 por 1.400.000 3.400.000 de primeras dosis). Caso descartado: caso de PFA en el que se ha obtenido una muestra adecuada de heces dentro de los 14 das posteriores al inicio de la parlisis, con resultado negativo para poliovirus.

POLIOMIELITIS
Por lo tanto, cualquier caso de parlisis flcida en una persona menor de 15 aos se considerar como un caso probable de poliomielitis, hasta comprobarse lo contrario.
Figura . Investigacn de un caso sospechoso de poliomielitis
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Erradicacin de poliomielitis: gua prctica. Washington DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 607).
Pregunta . Una nia de aos es atendida por presentar parlisis flcida aguda de los miembros inferiores con prdida de los reflejos tendinosos. El cuadro comenz hace cuatro das, con malestar, fiebre baja y sensacin de escozor en los pies, evolucionando progresivamente hasta la parlisis. Seale la/s respuesta/s correcta/s.
( ( ( ( ) 1. Confirma el diagnstico de SGB. ) 2. Son insuficientes para cualquier hiptesis diagnstica. ) 3. Caracterizan un caso probable de poliomielitis. ) 4. Excluyen el diagnstico de poliomielitis porque la parlisis no ocurri de forma sbita.
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Pregunta 6. Calcule la tasa de notificacin anual de PFA con base en el nmero de casos notificados en su pas en los ltimos cinco aos. Compare sus datos con los del resto del grupo.
Ao Nmero de casos de PFA Tasa de notificacin anual*
* Tasa por 100.000 menores de 15 aos.
Pregunta . De los casos de PFA notificados en su pas durante los ltimos cinco aos, cuntos corresponden al sndrome de Guillain-Barr? Pregunta 8. El mdico del rea visit el domicilio de un nio de ao para realizar una investigacin. El nio presentaba un cuadro clnico de PFA y su primo, de aos, que vive en el piso superior de la misma casa, haba tenido un cuadro similar haca cuatro semanas. El mdico, quien no tena experiencia previa, inform el caso como confirmado. De acuerdo a la definicin de caso, usted considera que la conclusin del mdico fue:
( ) Correcta ( ) Incorrecta Mdulo I Enfermedades del PAI

Explique su respuesta y analcela en el grupo.
POLIOMIELITIS
?
Pregunta . Existe en su pas una comisin nacional de apoyo a la evaluacin de los casos de PFA? Si existe, cul es su dinmica de trabajo? Si no es as, considera que sera necesario integrarla?
Indicadores de vigilancia de epidemiologa

Para evaluar el sistema de vigilancia epidemiolgica de las PFA, se utilizan cuatro indicadores: tasa de notificacin de PFA: se espera la notificacin de por lo menos 1 caso de PFA por cada 100.000 menores de 15 aos, en los ltimos 12 meses; porcentaje de casos de PFA con una muestra adecuada: al menos 80% de los casos de PFA notificados deben tener una muestra de heces tomada durante los primeros 14 das a partir de la fecha de inicio de la parlisis; porcentaje de casos investigados en las primeras 48 horas: al menos 80% de los casos deben ser investigados en las primeras 48 horas a partir de la notificacin; y porcentaje de notificacin negativa semanal oportuna: al menos 80% de las unidades notificadoras deben realizar oportunamente la notificacin negativa semanal. El Boletn Semanal de Poliomielitis de la OPS incluye los indicadores de vigilancia de la poliomielitis en todos los pases de la Regin.
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Cuadro . Indicadores de calidad del sistema de vigilancia epidemiolgica de las PFA

Pas Total del ao anterior
Casos ARG BOL BRA CAN CAR CHI COL COR CUB DOR ECU ELS GUT HAI HON MEX NIC PAN PAR PER URU USA VEN Total
Tomado dentro de los primeros 14 das del inicio de la parlisis Excluye Canad y EUA NR - No reportes Los nmeros del Boletn Semanal de la Poliomielitis se encuentran en: http://www.paho.org/spanish/ad/fch/im/poliomyelitis.htm
+
ltimas 52 semanas
Casos Tasa % INV. <48 hrs %1 Muestra+ % Sitios Notificaron
Tasa

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?
Pregunta 0. Con los datos del ltimo boletn, llene el Cuadro , y compare la informacin con la de los otros pases o reas representados en su grupo. Discuta la calidad de la vigilancia de la PFA, con nfasis en proponer soluciones para mejorarla. Para la realizacin de este ejercicio en el nivel provincial, municipal o local, sustituir los nombres de los pases por los nombres del nivel de referencia. Compare los datos de su pas. Discuta en grupo.
F.2. Procedimiento de recoleccin y transporte de material para los examenes de laboratorio

Uno de los pilares fundamentales para el mantenimiento de la erradicacin de la poliomielitis es el diagnstico por laboratorio. En la Regin existen laboratorios nacionales y de referencia regionales que conforman la red para el diagnstico del sistema de vigilancia epidemiolgica de las PFA. En el Cuadro 4 se presentan las normas para la toma y manejo de muestras de heces y post mortem, para el diagnstico de las PFA.
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Cuadro . Recomendaciones para la toma y manejo de muestras para el diagnstico de las PFA
Tcnicas de recoleccin de muestras Utilice un recipiente limpio, preferencialmente un frasco con tapa de rosca, para recoger 8 g de heces, aproximadamente dos pulgadas. En algunos casos, es necesario usar supositorio de glicerina para la obtencin de la muestra.
Tipo de muestra Una muestra de heces
Cundo obtener las muestras Durante los primeros 14 das, a partir de la fecha de inicio de la PFA.
Envo, manipulacin y conservacin de muestras Mantenga las muestras refrigeradas entre 2o C-8 oC, desde el momento de su obtencin. Las muestras para aislamiento viral no pueden ser conservadas en congeladores comunes, debido al riesgo de ocasionar dao al virus. Es importante remitir lo ms pronto posible la muestra al laboratorio de referencia, para garantizar el aislamiento. Envelas envueltas en una bolsa plstica, bien sellada dentro de un termo o caja fra con hielo. La muestra debe contener, por lo menos, el nombre del paciente, fecha de toma y procedencia. Tan pronto como sea posible, la muestra debe ser congelada a -20 oC. Las mismas instrucciones que para las muestras de materias fecales. Es preferible usar hielo seco. No debe ponerse en formol u otros conservadores. Todas las muestras deben enviarse inmediatamente con la informacin correspondiente.
Tipo de examen Aislamiento del virus
Nota: La toma de lquido cefalorraqudeo no es recomendada, pues rara vez se asla el virus de este tipo de muestra. Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Erradicacin de poliomielitis: gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 607).

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Muestras de tejido: mdula espinal, sustancia gris, bulbo raqudeo, protuberancia anular, cerebro y placas de Peyer. Contenido de los intestinos.
Dentro de las 24 horas del fallecimiento.
Proceder con cuidado para evitar la contaminacin del tejido del sistema nervioso con el contenido de los intestinos. El tejido se tomar con instrumentos estriles y se colocar en recipientes estriles individuales.
Aislamiento del virus
POLIOMIELITIS
?
Pregunta . El mejor material para el aislamiento del virus de la poliomielitis son las heces recogidas durante la fase aguda de la enfermedad. Durante cuntos das desde el inicio de la parlisis se deben tomar las muestras?
F.. Estrategias de vacunacin

Las estrategias recomendadas para mantener la erradicacin de la poliomielitis incluyen el mantenimiento de altas coberturas en la vacunacin de rutina, coberturas mnimas de 95% en cada municipio y la realizacin de jornadas nacionales de vacunacin con la vacuna oral trivalente en menores de 5 aos. Se recomienda realizar dos jornadas nacionales de vacunacin, siempre que no se alcance una cobertura de 95%, en por lo menos 80% de los municipios. Las coberturas rutinarias de vacunacin deben ser validadas a travs de monitoreos rpidos de coberturas.
Servicios de vacunacin de rutina

Incluyen las actividades que se realizan en forma continua, a travs de los servicios de salud permanentes. El objetivo es garantizar que todas las cohortes nuevas que se incorporen a la poblacin sean vacunadas cuanto antes, a fin de evitar la formacin de focos susceptibles de infeccin. El xito de los servicios de vacunacin regulares depende de: la integracin de la vacunacin en los servicios de salud regulares; las actividades para reducir las oportunidades perdidas; la realizacin de las actividades extramurales; y un alto grado de cooperacin entre los servicios de salud y la comunidad, a fin de buscar la forma ms eficaz de llegar a los grupos ms alejados o menos receptivos a la vacunacin.
Campaas de vacunacin masiva

La vacunacin indiscriminada difunde extensamente el virus de la vacuna, que compite con el virus salvaje y puede interrumpir abruptamente su transmisin. Estas campaas complementan los programas de vacunacin regulares y pueden realizarse a nivel local o nacional. Durante las campaas de vacunacin masiva debe administrarse una sola dosis de OPV trivalente, independientemente de las vacunas que la persona haya recibido. Se deben realizar dos rondas de vacunacin con un intervalo de cuatro semanas como mnimo y de ocho como mximo. Los nios que carezcan de otras vacunas, como la del sarampin, se enviarn al centro asistencial ms cercano para que les sean aplicadas, si por algn motivo no pueden aplicarse dichas vacunas durante esa actividad. Tambin debe aprovecharse la oportunidad para ofrecer
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otras atenciones de salud tales como la administracin de vitamina A, antiparasitarios, educacin en salud y referencia de casos. La participacin de los lderes de la comunidad es indispensable para lograr el xito. Es necesario dirigir la atencin de los medios de comunicacin a las campaas. La descentralizacin de los recursos financieros, a fin de que puedan ser administrados directamente por el personal de los niveles locales, es imprescindible para que los fondos estn lo ms cerca posible de los lugares donde se realicen los gastos. Debido a factores logsticos, geogrficos o demogrficos, probablemente algunos pases decidan realizar jornadas de vacunacin en unidades geopolticas ms pequeas, como una provincia o una regin.
Vacunacin de grupos de riesgo

Al organizar las jornadas de vacunacin se debe prestar especial atencin a aquellos municipios donde la tasa de cobertura sea inferior a 95%, especialmente en las zonas con servicios de salud deficientes, a las que se deben asignar recursos humanos y logsticos adicionales. La identificacin de grupos de riesgo debe basarse en las coberturas de vacunacin y en la situacin epidemiolgica: la deteccin de un caso importado; ausencia de notificacin; baja cobertura de vacunacin identificada a travs de monitoreo; acceso deficiente a los servicios de salud; reas urbano-marginales; y zonas de intensa migracin fronteriza.
Oportunidades perdidas de vacunacin

Para el control, eliminacin o erradicacin de una enfermedad, es fundamental reducir las oportunidades perdidas de vacunacin. Las principales causas de oportunidades perdidas son: las contraindicaciones falsas; la actitud de los proveedores de servicios de salud que no ofrecen la vacuna; la insuficiencia del suministro y la mala distribucin de las vacunas, y la falta de organizacin y disponibilidad de los servicios.

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POLIOMIELITIS
Anexo Ficha para investigacin de casos de parlisis flcida aguda

(Este formulario debe llenarse para todas las personas con parlisis flcida aguda sin una causa especfica que pueda identificarse de inmediato)
IDENTIFICACIN
CASO No: PAS Nombre Direccin PROV/ESTADO MUNICIPIO Nombre de la madre
Urbana q Rural q
AO LOCALIDAD
Sexo: Mq Fq
Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Edad: aos _____ mes _____
No. dosis OPV _____ Fecha de ltima dosis ____/____/____
Fecha de investigacin ____/____/____ Fecha de notificacin: Local ____/____/____ Nacional ____/____/____ Notificado por primera vez por :_______________ OBSERVACIONES
DATOS CLNICOS
PRDROMOS AL LABORATORIO INICIO DE LA Fiebre: S q No q Ns.q PARLISIS Respiratorio: S q No q Ns.q Fecha de inicio Diarrea: S q No q Ns.q ___/___/___ Pares craneanos: S q No q Ns.q Respiratorio: S q No q Ns.q SIGNOS Dolor Musculares: S q No q Ns.q Rigidez del cuello: S q No q Ns.q PROGRESIN Das hasta presentacin de parlisis completa: ________ Ascendente q Descendente q Mixta q LOCALIZACIN DE LA PARLISIS REFLEJOS A/D/Au/ N/Ns* BRAZO DERECHO S q No q Ns.q Proximal q Distal q SENSACIN A/D/Au/ N/Ns*
BRAZO IZQUIERDO S q No q Ns.q PIERNA DERECHA S q No q Ns.q PIERNA IZQUIERDA S q No q Ns.q
Proximal q Distal q Proximal q Distal q Proximal q Distal q Exp. Mdico No. _____________________________________ Causa: ________________________________
*A - Aumentado D - Disminuido Au - Ausente N - Normal Ns - No se sabe Fecha: ___/___/___
Si fue hospitalizado: nombre del hospital: _________________________________________
Defuncin? S q No q Ns.q En caso afirmativo, Fecha: ___/___/___
OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________________
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CASO Heces 1
Cmo se obtuvo la Laboratorio muestra que la envi _____________ ________ No. de dosis OPV _____ _____
Fecha de recepcin Fecha la obtencin de por el laboratorio la muestra central ____/____/_____ Fecha de la obtencin de la muestra ____/____/_____ Fecha de recepcin por el laboratorio central
Fecha de recepcin por el de los resultados ___/___/____ Fecha de recepcin de los resultados ___/___/___ ___/___/___
Resultados
Solo se toman muestras de contactos por indicacin del epidemilogo. Fecha de la ltima dosis ___/___/___ ___/___/___ Resultados
Contactos* Iniciales Contacto 1 Contacto 2 ______ ______
Edad ____ ____
___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___
* Los contactos deben ser los menores de 5 aos que no hayan sido vacunados dentro de los 30 das precedentes. Indique los contactos adicionales en otra pgina. FUNCIN LUMBAR ? OBSERVACIONES: S q No q Fecha: ____/____/____ Clulas: ________ Protenas: ______
CONTROL
Fecha de inicio de la campaa especial de vacunacin: ___/___/____ Total de menores de 5 aos: ______ Total de menores de 5 aos vacunados: ______ Nmero aproximado de viviendas en la zona de vacunacin: __________ Nmero de viviendas visitadas: __________ OBSERVACIONES:
SEGUIMIENTO
Fecha de seguimiento ___/___/____ Parlisis residual a 60 das: S __ No__ Ns __ Atrofia: S __ No __ Ns __ DIAGNSTICO DEFINITIVO: Polio q Compatible con polio q Asociado a OPV q Descartado q Fecha de clasificacin___/___/____ SI SE HA DESCARTADO: Guillain-Barr q Neuritis traumtica q Mielitis transversa q Tumor q Otros ______________________________ OBSERVACIONES:
INVESTIGADOR
Nombre ______________________________________Firma _________________________________ Cargo __________________________ Oficina: _______________________ Fecha ___/___/______ OBSERVACIONES:

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POLIOMIELITIS
Anexo 2. Brote de poliomielitis en Hait y la Republica Dominicana

reas con casos de polio confirmados, Hait y la Repblica Dominicana, 2000200*
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Salud Familiar y Comunitaria, Unidad de Inmunizacin, PESS/HVP. *Datos hasta 30 de mayo de 2001.
Entre julio de 2000 y julio de 2001, ocurri un brote de poliomielitis en Hait y la Repblica Dominicana en el que se confirmaron 21 casos. El virus causal fue identificado como poliovirus tipo I derivado de la vacuna OPV (VDPV). En Egipto (1982-1993), China (1990-1999), Filipinas (2001) y Madagascar (2002) tambin hubo epidemias causadas por un virus derivado de la vacuna. Se estima que el virus causante circul en una comunidad susceptible alrededor de dos aos, y que durante ese proceso recuper las caractersticas de patogenicidad y neurovirulencia propias del poliovirus salvaje. De los 21 casos confirmados de poliomielitis, 9 (42%) estaban sin vacunar, de 6 (29%) se desconoca el estado vacunal, 5 (24%) haban recibido una sola dosis de OPV y 1 inform haber recibido tres dosis de OPV. Doce casos ocurrieron en menores de 5 aos, cinco casos tenan entre 5 y 9 aos de edad y cuatro, entre 10 y 14 aos. La edad mediana de los casos fue de 2 aos, con un rango de 9 meses a 14 aos. Las investigaciones, tanto de este brote como de los otros mencionados demuestran que este tipo de evento se presenta en reas con muy bajas coberturas. Tanto Hait como la Repblica Dominicana, o bien no haban efectuado jornadas nacionales de vacunacin durante al menos los ltimos cinco aos, o no haban logrado el cumplimiento de la meta establecida. Ninguno de los dos pases cumpla con los indicadores de vigilancia epidemiolgica de las PFA, y en las reas afectadas, las coberturas con OPV en menores de 5 aos eran de entre 30% y 40%. El brote fue interrumpido con la realizacin de jornadas nacionales, utilizando la vacuna oral contra polio, en las cuales se alcanzaron elevadas coberturas de vacunacin. La ocurrencia de este brote reafirma la necesidad de mantener altas coberturas de vacunacin en todos los municipios, con la vacuna oral contra polio, as como mantener un sistema de vigilancia activo, capaz de detectar de inmediato todos los casos de PFA e investigarlos oportunamente.
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Unidad IV Ttanos neonatal

Contenido
A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Introduccin D. Descripcin clnica D.1. Caractersticas clnicas D.2. Diagnstico diferencial del ttanos neonatal D.3. Complicaciones E. Descripcin epidemiolgica E.1. Fuentes de infeccin E.2. Morbilidad/mortalidad F. Medidas de control G. Principales estrategias para la eliminacin G.1. Vigilancia epidemiolgica G.2. Laboratorio G.3. Estrategias de vacunacin 89 89 90 91 91 91 91 92 93 94 94 95 95 98 98

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TTANOS NEONATAL
Ttanos neonatal
A. Objetivo general
Al trmino de esta unidad, el participante estar en condiciones de reconocer las caractersticas clnicas y epidemiolgicas del ttanos neonatal (TNN).
Reconocer la situacin del TNN en las Amricas; describir clnica y epidemiolgicamente las caractersticas del ttanos neonatal, en relacin con la meta de eliminacin; identificar los grupos de riesgo y mayor susceptibilidad; identificar los principales diagnsticos diferenciales; y definir los componentes de la vigilancia epidemiolgica de TNN.

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TTANOS NEONATAL
C. Introduccin
En 1989, la Asamblea Mundial de la Salud estableci una Resolucin en la que se propone la eliminacin del ttanos neonatal para el ao 1995, en todos los pases del mundo. Se estableci como meta alcanzar en todos los municipios de cada pas una incidencia anual de ttanos neonatal inferior a 1 por 1000 nacidos vivos. El Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud, en su reunin de septiembre de ese mismo ao, respald dicha resolucin. En las Amricas, la meta est cerca de ser alcanzada, pero an existe aproximadamente 0,6% de los municipios que no han cumplido esta meta. En Amrica Latina, el impacto del plan de eliminacin de ttanos neonatal puede observarse con claridad en la siguiente figura:
Figura . Nmero de casos de ttanos neonatal en Amrica Latina, 8-200
Varios factores, adems de la vacunacin sistemtica de las mujeres en edad frtil, han contribuido a la disminucin del TNN. Entre otros, se incluye la urbanizacin de la poblacin rural que facilita el acceso a los servicios de salud, incrementando el nmero de partos limpios y de embarazadas vacunadas. Estos factores responsables directos o indirectos de la prevencin de la enfermedad son independientes del plan de eliminacin. El plan de eliminacin se evala por el desempeo de las actividades de vigilancia epidemiolgica de la enfermedad y la cobertura de vacunacin de mujeres en edad frtil (MEF) en reas de riesgo. En la lgica del plan, la vacunacin masiva de MEF es una actividad complementaria a las actividades rutinarias de los servicios en salud materno infantil, que vacunan a embarazadas y no embarazadas y realizan partos limpios. Mientras la vacunacin masiva de MEF es una actividad complementaria con duracin de tiempo limitada (2 a 3 rondas por ao), la vigilancia epidemiolgica es una actividad permanente y fundamental para la eliminacin del TNN. Por la gran cantidad de MEF a vacunar y la limitada disponibilidad de recursos materiales y humanos, la vacunacin de MEF se hace en las reas en donde la incidencia es superior a 1 por 1000 nacidos vivos por ao.
0
D. Descripcin clnica
D.. Caractersticas clnicas
Hay tres formas de ttanos basicamente diferentes segn el cuadro clnico: local, ceflico y generalizado. El ttanos neonatal se presenta en la forma generalizada durante el periodo neonatal. Despus del periodo neonatal puede ocurrir cualquiera de las otras dos formas clnicas de la enfermedad. Las manifestaciones clnicas del ttanos neonatal se presentan dentro de los 3 a 28 das de vida y son: el recin nacido, por lo general a partir del tercer da de vida, como primera seal deja de mamar por la dificultad de agarrar y chupar el pezn. El trismos (espasmo de los msculos de la masticacin) lleva a la aparicin de la risa sardnica; posicin caracterstica, con las piernas extendidas y los brazos doblados junto al pecho, manteniendo las manos cerradas con dificultad para abrirlas; y crisis contracturales generalizadas llevando al opisttonos, que duran pocos minutos. Entre ellas, el nio aparece normal.
D.2. Diagnstico diferencial del ttanos neonatal

Los ms comunes son: sepsis; meningeoencefalitis; tetania por otras causas; peritonitis; y procesos inflamatorios del odo externo o de la regin bucal acompaados de trismos. Mdulo I Enfermedades del PAI

D.. Complicaciones
Infecciones secundarias de las vas respiratorias; disfuncin respiratoria por paroxismos de la musculatura respiratoria (ej., laringoespasmo); edema cerebral; flebitis; fracturas; y muerte.
TTANOS NEONATAL
?
Pregunta . Seale al menos tres de las caractersticas clnicas ms importantes del TNN.
1. ________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________
Pregunta 2. Usted ha visto casos de ttanos neonatal?

( ) S ( ) No
Si contest positivamente seale:

Nmero de casos ___________________________ Edad en das ______________________________ Si los casos tuvieron los mismos signos y sntomas que Ud. seal como ms importantes en la pregunta 1 _______________________________________ Identific la fuente de infeccin? Cul fue? __________________________
Analcelo con el grupo.
E. Descripcin epidemiolgica
El ttanos es una enfermedad infecciosa aguda, no contagiosa, causada por la toxina tetanospasmina del bacilo Clostridium tetani, el cual se introduce en el organismo a travs de heridas o lesiones contaminadas. El TNN es el resultado, en general, de la contaminacin del cordn umbilical por las esporas de Clostridium tetani. El bacilo se multiplica y produce la toxina en el tejido necrosado del sitio donde fue inoculado. El bacilo se reproduce y libera la toxina que se disemina a travs de la sangre y los vasos linfticos. Al parecer, avanza por los medios motores principales y despus por la mdula espinal.
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E.. Fuentes de infeccin

El suelo contaminado con esporas de bacilo de ttanos. Dichas esporas se pueden encontar en el polvo, ropa, jeringas y otros instrumentos no esterilizados, tales como los que por lo general se usan en la atencin de partos domiciliarios. Las esporas pueden sobrevivir muchos aos. La variacin del grado de contaminacin del suelo, medible a travs de la recoleccin de muestras, tambin tiene influencia en la distribucin de la enfermedad.
Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas del ttanos neonatal

Agente infeccioso Reservorio Clostridium tetani, bacilo gram positivo anaerbico. Tracto intestinal del hombre y animales domsticos, especialmente el caballo. En el medio ambiente. La espora puede estar presente en los suelos, en el polvo de las calles, en las herramientas y utensilios usados en el parto. Mundial. Contaminacin del cordn umbilical con esporas de C. tetani, por corte antihiginico del mismo, y por sustancias contaminadas utilizadas en su manejo. Es comnmente de seis das, variando entre 3-28 das. Cuanto menor es el tiempo de incubacin, peor el pronstico. No se transmite de un individuo a otro. Universal. Los grupos con mayor riesgo son hijos de madres no vacunadas en bajas condiciones econmicas. - Por la vacuna: mnimo de dos dosis con intervalo de cuatro semanas. Esta serie debe ser reforzada con una dosis 6-12 meses despus, lo que confiere inmunidad por un periodo de cinco aos. Con cinco dosis aplicadas en intervalos de 10 aos entre la cuarta y quinta dosis produce inmunidad durante la vida reproductiva de la mujer. - Por anticuerpos maternos. - Por el suero o inmoglobulina antitetnica (inmunidad transitoria). - La enfermedad no confiere inmunidad. En las Amricas, el ndice es cercano a 1:1.
Distribucin Modo de transmisin
Periodo de incubacin Transmisibilidad Susceptibilidad/Riesgo Inmunidad
Sexo
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).
La incidencia del ttanos neonatal est ntimamente relacionada con la cobertura de vacunacin de las gestantes, las mujeres en edad frtil y el tipo de atencin durante el parto. Con respecto a esto ltimo, aumenta la incidencia en los partos atendidos en el domicilio, en el que no se tienen los cuidados higinicos bsicos, y donde por costumbre se aplican sustancias contaminadas en el cordn umbilical (cenizas, telas de araa, materia fecal de animales).

TTANOS NEONATAL
?
Pregunta . Indique cules son las afirmaciones correctas.

( ) 1. El periodo de incubacin vara entre tres das y cuatro semanas. ( ) 2. El TNN se transmite de una persona a otra. ( ) 3. La duracin de la inmunidad despus de la enfermedad es prolongada.
E.2. Morbilidad/mortalidad
Los resultados de encuestas realizadas en comunidades latinoamericanas en las dcadas de los setentas y ochentas, indican que las tasas de mortalidad pueden variar entre menos de 5 a 60 por 1000 nacidos vivos; estas defunciones, que entonces representaban entre 23% y 72% de todas las muertes neonatales, ahora han pasado a tener menor peso en el total de muertes neonatales, gracias a los avances de los pases hacia la eliminacin de la enfermedad. Se estima que el total de defunciones debido al TNN sobrepasa 500.000 al ao a nivel mundial. El TNN est subnotificado en la mayora de los pases que an no cuentan con un adecuado sistema de vigilancia epidemiolgica y en general, en el mundo. Se estima que en algunos pases, solo 10% del nmero actual de casos son detectados por el sistema de rutina. La letalidad es bastante elevada, variando en las diversas regiones entre 50% y 80%.
F. Medidas de control
Las medidas de control del ttanos neonatal son la vacunacin y la atencin adecuada del parto y del puerperio. Dado que la segunda opcin, la atencin adecuada del parto, necesita contar con un adecuado desarrollo de los servicios de salud, la eliminacin del ttanos neonatal se ha basado esencialmente en la vacunacin. Para ello se ha usado toxoide tetnico (actualmente se recomienda vacunar con toxoide tetnico y diftrico simultneamente).

G. Principales estrategias para la eliminacin

G.. Vigilancia epidemiolgica
La Vigilancia epidemiolgica debe permite conocer las reas de riesgo, que son identificadas como: reas geogrficas (ej., municipios) que notifican alta incidencia de TNN comparada con la media nacional en cualquiera de los tres aos anteriores; es decir, una tasa igual o mayor a 1 por 1000 nacidos vivos. Los datos de morbilidad y mortalidad disponibles deben proveer informacin para la identificacin preliminar de las reas; y reas geogrficas para las cuales: No hay datos o no son confiables; la cobertura de vacunacin de MEF es baja; hay alta proporcin de partos domiciliarios; y hay altos niveles de pobreza. Para eliminar el TNN en las Amricas, se han definido los municipios en riesgo, tomando en cuenta: los municipios con casos; y los municipios que no tienen vigilancia adecuada (municipios silenciosos). Esta clasificacin se hace para priorizar las acciones de eliminacin en los territorios de ms alto riesgo y con el objeto de decidir cuales son las medidas que se van a tomar para eliminar el ttanos neonatal. Adems de la vigilancia epidemiolgica que se realiza en los servicios de salud, debe organizarse una red de notificacin junto a parteras, servicio social municipal, farmacias, clnicas privadas, escuelas, etc., y a todos aquellos que tengan la posibilidad de conocer un caso de TNN.
Definicin de caso
Caso sospechoso: todo recin nacido que durante los dos primeros das de vida succion y llor normalmente, y que a partir del tercer da present algn signo o sntoma compatible con ttanos. Caso confirmado: todo recin nacido que se aliment y llor normalmente en los primeros dos das de vida, ms; aparicin de signos y sntomas de la enfermedad entre los das 3 y 28 de vida, ms; e inhabilidad para succionar (trismos) seguido de rigidez muscular generalizada y/o convulsiones (espasmo muscular). Caso descartado: es un caso que tuvo como resultado otro diagnstico que es evidente y que puede sustentarse. Si no hay claridad en el otro diagnstico, es mejor confirmar el caso como ttanos neonatal.

TTANOS NEONATAL
Bsqueda activa
Peridicamente, se debe realizar la bsqueda activa, de preferencia en aquellas reas donde la notificacin es inconsistente e irregular, o que han notificado cero casos por periodos largos de tiempo. Se debe contactar y visitar asociaciones peditricas, obsttricas, lderes comunitarios, clnicas, hospitales, iglesias, entre otros.
Retroalimentacin
Proveer a los participantes del programa con informaciones sobre el nmero y distribucin de los casos y defunciones notificados, actividades de control y recomendaciones para la solucin de los problemas.
Investigacin
Todos los casos notificados deben ser investigados, de preferencia por personal capacitado, para identificar los principales factores de riesgo. Observe en la Figura 2 las caractersticas epidemiolgicas ms comunes encontradas en la investigacin de casos de ttanos neonatal. Todos los esfuerzos deben ser hechos para determinar por qu el caso ocurri. Para la investigacin, se debe llenar una ficha de investigacin del caso. Los datos obtenidos a partir de la investigacin son analizados, lo que permite conocer entre otros: fecha de inicio de la enfermedad (se usa fecha de inicio del trismo); posible fuente de infeccin; historia de vacunacin de la madre; si la madre estuvo en control prenatal y no fue vacunada; y si la madre vive en ese municipio o ciudad o es migrante. Se considera migrante a toda madre que ha vivido por un periodo menor de un ao en el municipio donde ocurri el parto.
Figura 2. Caractersticas epidemiolgicas (%) de 6 casos de TNN en pases seleccionados,* 8-2000
*Bolivia, Guatemala, Colombia, Per y Ecuador.
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Pregunta . Se realiz una encuesta en el municipio de Rosario durante el periodo 8 - 200. Este municipio fue considerado en riesgo por presentar ms de un caso de TNN en los ltimos aos.
Poblacin y tasas Nacidos vivos Casos de TNN Tasa por 1000 nacidos vivos Poblacin de MEF % Poblacin de MEF Nivel municipal 147.121 4 (*) 0,02 1.176.728 100 Regin A 23.539 0 (**) --188.276 16 Regin B 122.110 0 (**) --976.684 83 Regin C 1.472 8 (**) 14 11.768 1,0
(*) Casos conocidos antes de la investigacin. (**) Despus de la investigacin (bsqueda activa). Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, Salud Familiar y Comunitaria, Unidad de Inmunizacin, datos de los pases
Analice el cuadro e indique el rea de riesgo. Justifique y comente las ventajas de su identificacin a travs de la investigacin.
Pregunta . En su pas y en su rea de actividad o rea programtica: a) Cul es el nmero de casos y la tasa de incidencia de ttanos neonatal? b) Comprelos con las Figuras y 2. Pregunta 6. En qu rea de su pas considera que hay condiciones para que exista ttanos neonatal? Por qu?
?

TTANOS NEONATAL
?
Pregunta . Qu costumbres tradicionales de la gente del rea rural y suburbana cree Ud. que puedan intervenir como factores de riesgo en la incidencia de ttanos neonatal? Analice sus respuestas con el grupo.
G.2. Laboratorio
El diagnstico de ttanos neonatal es clnico y no depende de confirmacin bacteriolgica ni de pruebas de laboratorio.
G.. Estrategias de vacunacin

Una vez clasificado como municipio de alto riesgo, adems de fortalecer la vigilancia epidemiolgica se proceder a vacunar a todas las MEF al menos con dos dosis de toxoide tetnico/diftrico (Td), mediante acciones especiales (jornadas nacionales de vacunacin, vacunacin casa por casa, etc.). Una vez que se ha alcanzado la meta de vacunar a ms de 90% de las MEF y la tasa es inferior a 1 x 1000 nacidos vivos, el municipio deja de ser de alto riesgo, y de acciones de vacunacin intensivas (conocidas como fase de ataque), pasa a una fase de mantenimiento (bajo riesgo) donde las acciones de vacunacin se efectan esencialmente en los establecimientos de salud.
Figura . Actividades segn fases
8
Pregunta 8. Considera usted que en su pas ya se elimin el ttanos neonatal? Qu criterios se usan para saber si ya se logro la meta? Si no se ha logrado todava, considera que se lograr dicha meta?
( ) S ( ) No
? ?
Explique su respuesta y comprela con las de los integrantes del grupo.
Pregunta . Clasifique los siguientes casos.

a) Recin nacido que muri en los tres primeros das de vida y que no se lleg a un diagnstico ______________________________________________________ b) Recin nacido que llor y mam hasta el segundo da de vida, y que present convulsiones el tercer da; el mdico est aguardando el resultado de laboratorio para confirmacin _________________________________________________ c) Recin nacido que present incapacidad de mamar al pecho, espasmos musculares, convulsiones con el primer da de vida y espasmo larngeo _______ _______________________________________________________________
Conoce usted el nmero de mujeres en edad frtil (MEF) que viven en su municipio?
( ) S ( ) No Para qu es til conocer esa informacin? ________________________________ _______________________________________________________________

Pregunta 0.
TTANOS NEONATAL
?
Pregunta . Para eliminar el TNN en su pas, qu es ms prctico y ms efectivo, vacunar a todas las MEF o vacunar solo a las embarazadas? Qu ventaja tiene una accin sobre la otra? Pregunta 2. Es su municipio un municipio de alto riesgo para TNN? Pregunta . Sabe usted cul es la cobertura acumulada en los ltimos cinco aos con Td2 de MEF en su municipio?
( ) S ( ) No Por qu no? __________________________________________ __________________________________________________________________
00
Unidad V
Haemophilus influenzae tipo b

Contenido
A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica C.1. Caractersticas clnicas C.2. Diagnstico diferencial C.3. Complicaciones D. Descripcin epidemiolgica E. Medidas de control E.1. Vigilancia epidemiolgica E.2. Diagnstico de laboratorio E.3. Estrategias de vacunacin 103 103 104 104 104 105 105 107 107 107 108

0
HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
Haemophilus influenzae tipo b

Al trmino de esta unidad, el participante estar en condiciones de: reconocer las caractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas de la enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b (Hib); e identificar las diferentes estrategias para mantener el control de las infecciones por Hib.
Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la enfermedad por Hib; conocer los procedimientos para la toma y manejo de muestras para el diagnstico laboratorial de Hib; identificar los principales diagnsticos diferenciales; conocer las definiciones de caso para el sistema de vigilancia epidemiolgica de Hib; e identificar las medidas de control de Hib.

0
Existen dos variedades de Haemophilus: las cepas encapsuladas, entre las cuales H. influenzae tipo b (Hib) es el ms patgeno, y las cepas no capsuladas, que son generalmente no invasoras y menos patgenas, pero responsables de infecciones otorrinolarngeas (otitis, epiglotitis, bronquitis, sobre-infecciones del tracto respiratorio) frecuentes. Hay seis serotipos polisacridos capsulares pero el serotipo b es el responsable de ms del 95% de las formas invasivas. La cubierta externa de Hib est compuesta por un polisacrido, polirribosil-ribitol-fosfato (PRP), que es responsable de la virulencia del organismo y de la inmunidad.

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) La enfermedad invasiva por Hib puede presentarse bajo varias formas clnicas, siendo las ms comunes: meningitis, neumona, epiglotitis, artritis sptica, celulitis, osteomielitis y pericarditis. Meningitis es la infeccin de las membranas que cubren el cerebro y es la manifestacin clnica ms comn de las infecciones invasivas por Hib. Representa aproximadamente 60%80% de los casos de meningitis en las series publicadas. La mortalidad oscila en los pases desarrollados entre 2% y 5% independientemente del tratamiento antimicrobiano instalado. Las secuelas neurolgicas severas (convulsiones, trastornos de la audicin, de la visin) ocurren entre 15% y 30% de los que sobreviven. Epiglotitis es una infeccin de la epiglotis y del tejido que cubre y protege la laringe, que puede causar la muerte por obstruccin de la va area. Artritis sptica (infeccin de la articulacin), celulitis (infeccin de la piel y tejidos blandos), neumona unifocada o multifocal, con o sin derrame, son las manifestaciones mas frecuentes. La osteomielitis y pericarditis son menos frecuentes. La otitis media es generalmente causada por cepas de Haemophilus no b, por lo tanto la vacuna no las previene.

Ya que la incidencia de meningitis bacterianas es alta, el diagnstico diferencial de meningitis y Haemophilus influenzae tipo b debe incluir a todo nio con fiebre que presente alteraciones del estado mental, irritabilidad o evidencia de otra disfuncin neurolgica. El diagnstico diferencial ms frecuente son las meningitis causadas por N. Meningitidis y Streptococo pneumoniae, aunque hay varios agentes infecciosos que pueden causar infeccin generalizada del sistema nervioso central con manifestaciones clnicas similares a Hib.
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En todo caso de neumona con imagen radiolgica de consolidacin, deber incluirse Haemophilus influenzae tipo b dentro del diagnstico diferencial. Clnicamente no se puede establecer ninguna diferencia entre las diferentes meningitis o neumonas bacterianas.
C.. Complicaciones
Dentro de las complicaciones ms frecuentes por meningitis, se encuentran las convulsiones, el aumento de la presin intracraneana, parlisis de los nervios faciales, accidentes cerebrovasculares, herniacin cerebral, mielitis transversa, ataxia, trombosis de los senos venosos y abcesos subdurales.
Antes de la introduccin de vacunas efectivas contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), esta infeccin fue la primera causa de meningitis bacteriana y otras enfermedades invasivas tales como sepsis, neumonas, artritis y osteomielitis en los nios menores de 5 aos. En los pases de la regin donde se empez la introduccin de la vacuna a partir de 1994, tales como Uruguay y Chile (Figuras 1 y 2), hubo una importante reduccin de los casos de enfermedad invasiva por H. influenzae.
Figura . Casos de enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b, Chile, 6-
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Control de la difteria, tos ferina, ttanos, Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis b: gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 604).

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Figura 2. Casos de meningitis por H. influenzae tipo b, Uruguay, -
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Control de la difteria, tos ferina, ttanos, Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis b: gua prctica. Washington DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 604).
Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de Hib

Agente infeccioso Reservorio Distribucin Transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Haemophilus influenzae tipo b (Hib), es un coco bacilo aerbico Gram negativo. El hombre. No sobrevive en el medio ambiente o en superficies inanimadas. Mundial. La incidencia es mayor en los menores de 5 aos, especialmente en los menores de 2 aos. De persona a persona, por va respiratoria a travs de gotitas en aerosol. Se desconoce el periodo exacto, probablemente entre 2 y 4 das. Todo el tiempo que estn presentes los microorganismos; la enfermedad deja de ser transmisible entre 24 y 48 horas despus de iniciado el tratamiento con antibiticos. El riesgo de transmisin es mayor por la presencia de portadores asintomticos. Universal, en especial los menores de 2 aos. - Husped: enfermedad crnica, raza y grupos tnicos. - Medio ambiente: concurrencia a guarderas, hacinamiento, bajo nivel socioeconmico, hermanos en edad escolar. - Por la vacuna; - por la enfermedad; y - por anticuerpos maternos, aproximadamente durante los primeros 2 meses. Se estima que las tasas de incidencia en la era prevacunal oscilaban entre 50 y 150 casos por 100.000 nios menores de 5 aos. La mortalidad varia segn las reas (2% a 5%).
Susceptibilidad Factores de riesgo
Inmunidad
Morbilidad/mortalidad
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E.. Vigilancia epidemiolgica
La vigilancia de Hib debe estar integrada a la vigilancia de las meningitis y las neumonas. Dada la importancia del Hib como agente etiolgico en las neumonas en los pases en vas de desarrollo, donde es responsable de hasta 20% de las neumonas en menores de 2 aos, se recomienda la vigilancia epidemiolgica de las mismas a travs de redes de hospitales centinela, utilizando definiciones radiolgicas y clnicas estandarizadas. Para fines de vigilancia de las meningitis, se utilizarn las siguientes definiciones: Caso sospechoso: todo nio de 1 mes a 5 aos que presente un cuadro clnico de meningitis o neumona bacteriana. Caso probable: es un caso sospechoso con lquido cefalorraqudeo (LCR) turbio, o resultado positivo de tincin de Gram, o resultado citoqumico sugestivo de meningitis bacteriana: pleocitosis: glbulos blancos mayor o igual a 10 por mm3 con predominio de neutrfilos; hipoglucorraquia: glucosa menor o igual a 50% de la glucemia; y proteinorraquia: protenas igual o mayor a 45 mg/dl. Caso confirmado: todo caso probable con aislamiento en LCR positivo para H. influenzae tipo b o demostracin de la presencia de esta bacteria por cualquiera de los siguientes test de laboratorio: ltex, inmunoelectroforesis o reaccin en cadena de la polimerasa (RCP).
E.2. Diagnstico de laboratorio

Se puede aislar esta bacteria de sitios infectados normalmente estriles tales como: lquido cefalorraqudeo, derrames pleurales, sangre, lquido articular, y aspirado de odo medio. Un cultivo positivo a partir de estas muestras confirma el diagnstico de enfermedad por Hib. En el material, previamente a su siembra en agar chocolate, se puede efectuar la tcnica de Gram para demostrar la presencia del cocobacilo gram negativo que sugiere el diagnstico. En pacientes previamente tratados con antibiticos, hay otros mtodos de deteccin rpida de los antgenos de Hib en los fluidos corporales mencionados tales como: inmunoelectroforesis y prueba de aglutinacin al ltex. El primero es ms rpido, sensible y especfico que el segundo.

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?
Pregunta . Seale los aspectos ms importantes de la enfermedad por Hib.

( ) 1. Coloniza el tracto respiratorio superior de los nios menores de 5 aos. ( ) 2. Es la causa ms importante de meningitis en los pases sin vacuna conjugada anti-Hib. ( ) 3. Deja secuelas importantes. ( ) 4. El diagnstico se confirma por cultivo positivo de material de sitios estriles. ( ) 5. La concurrencia a guarderas infantiles es un factor de riesgo importante para adquirir la enfermedad.
Discuta su respuesta con el grupo.
E.. Estrategias de vacunacin

Todos los lactantes, incluidos aquellos nacidos prematuramente, deben recibir una serie de tres dosis de vacuna contra el Hib conjugado, preferentemente en presentaciones combinadas, comenzando a los 2 meses de edad.
Manejo de casos y contactos

Cuando se realice la investigacin de los casos se debern vigilar cuidadosamente todos los nios menores de 6 aos, e insistir sobre la aparicin de signos de la enfermedad, especialmente la fiebre. Se recomienda la quimioprofilaxis con rifampicina a todos los contactos domiciliarios para prevenir la transmisin secundaria de Hib, especialmente en los hogares de los casos ndices donde habiten nios menores de 12 meses, nios inmuno-comprometidos o nios de 1 a 3 aos inadecuadamente inmunizados en dosis de 20 mg/kg de peso durante cuatro das hasta un mximo de 600 mg/da. Se debe tambin considerar el tratamiento del personal y de otros nios que comparten los mismos espacios en centros donde ocurran casos. La rifampicina erradica el Hib en aproximadamente 95% de los portadores.
Tratamiento
El tratamiento especfico con antibiticos es necesario para la enfermedad invasora causada por Hib.
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Unidad VI Hepatitis B
Contenido
A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica C.1. Caractersticas clnicas C.2. Diagnstico diferencial C.3. Complicaciones D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control E.1. Vigilancia epidemiolgica E.2. Diagnstico de laboratorio E.3. Estrategias de vacunacin 111 111 112 112 113 113 115 116 117 118 120

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HEPATITIS B
Hepatitis B
Al trmino de esta unidad, el participante estar en capacidad de: reconocer las caractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas de la hepatitis B; e identificar diferentes medidas de prevencin y control de la hepatitis B.
Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la hepatitis B; reconocer los diferentes modos de transmisin; reconocer el riesgo de complicacin segn la edad de infeccin con el virus de hepatitis B; identificar los marcadores ms tiles para la deteccin de infeccin por el virus de la hepatitis B y del riesgo de transmisin; conocer las definiciones de caso para el sistema de vigilancia epidemiolgica de la hepatitis B; e identificar las estrategias de vacunacin para el control de la hepatitis B.

HEPATITIS B
Enfermedad causada por el virus de la hepatitis B (VHB), perteneciente a la familia Hepadnaviridae. Sus principales componentes son: el antgeno de superficie (HbsAg), anteriormente llamado antgeno Australia; el antgeno de core (HbcAg) y el antgeno e (HbeAg).

La hepatitis B es una enfermedad viral que afecta el hgado. El virus VHB produce una infeccin que puede presentarse de diversas formas: infeccin asintomtica (ms frecuente en nios pequeos), enfermedad subaguda con sntomas inespecficos (anorexia, nuseas o malestar general) o extrahepticos, cuadro clnico con presencia de ictericia, hasta una forma fulminante. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
Figura . Hepatitis B, progresin de la infeccin
Segn los signos y sntomas que se presenten, se puede identificar tres diferentes fases: la fase prodrmica o pre-ictrica, caracterizada por inicio insidioso, con malestar general, anorexia, nusea, vmitos, dolores abdominales, fiebre, dolor de cabeza, mialgias, exantemas maculares, artralgias y orina oscura, que aparece uno a dos das antes de la ictericia. Esta fase dura de tres a 10 das; la fase ictrica, con una duracin variable, pero que generalmente dura de una a tres semanas, con ictericia, heces aclicas (de color crema), hepatomegalia, y dolores hepticos; y la fase de convalecencia, que puede durar meses, con malestar y fatiga, mientras la ictericia y los otros sntomas desaparecen. Solo una pequea proporcin de las infecciones agudas por el virus de la hepatitis B puede ser reconocida clnicamente, porque menos de 10% de los nios y entre 30% y 50% de los
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adultos presentan un cuadro ictrico. Las infecciones de los recin nacidos no estn asociadas con sntomas.
Pregunta . Entre las caractersticas clnicas descritas previamente, seale las que en su opinin son compatibles con un caso de hepatitis B.
( ( ( ( ( ) 1. Ictericia ) 2. Malestar general ) 3. Exantema ) 4. Anorexia ) 5. Hepatomegalia y dolores hepticos
Pregunta 2. Discutir la probabilidad de que un caso de hepatitis B se pueda reconocer clnicamente.

Otros tipos de hepatitis. No se puede distinguir clnicamente entre los diferentes tipos de hepatitis, siendo fundamental la deteccin de los marcadores serolgicos por laboratorio. Otras causas de ictericia como leptospirosis y fiebre amarilla. Mdulo I Enfermedades del PAI

C.. Complicaciones
Aproximadamente, 10% de todas las infecciones agudas causadas por el virus de la hepatitis B (VHB) evoluciona a infeccin crnica. El riesgo de enfermedad crnica es inversamente proporcional a la edad. La mayora de las infecciones por el virus de la hepatitis B en adultos se resuelven completamente y aparecen anticuerpos que dan inmunidad de por vida. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones severas, generalmente asociadas con infeccin crnica.
HEPATITIS B
La infeccin crnica es definida como la presencia de HBsAg en suero, por lo menos durante seis meses. El riesgo de desarrollar una infeccin crnica es inversamente proporcional a la edad: de 90% en los lactantes infectados al nacer; de 30% a 50% de los nios infectados entre el primero y quinto ao de vida; y de 6% a 10% de los adultos. Se estima que entre 15% y 25% de las personas que adquieren una infeccin crnica mueren de carcinoma hepatocelular o cirrosis. La hepatitis B puede ser la causa de hasta 80% de los casos de cncer heptico en todo el mundo y ocupa el segundo lugar despus del tabaco entre los carcingenos conocidos. Alrededor de 1% a 2% de los pacientes con infeccin aguda pueden presentar hepatitis fulminante con una tasa de mortalidad de 63% a 93%. Las personas con sndrome de Down, enfermedad linfoproliferativa, infeccin por el VIH o las sometidas a hemodilisis, al parecer tienen mayor propensin a presentar infeccin crnica.
Pregunta . Discutir la importancia clnica de una infeccin aguda y de una infeccin crnica de hepatitis B. Pregunta . Discutir la importancia clnica de la edad en la infeccin con el virus de hepatitis B.

Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de la hepatitis B
Agente infeccioso Reservorio Distribucin Transmisin
Virus de la hepatitis B, es un virus ADN, de la familia Hepadnaviridae. Seres humanos Mundial, en forma endmica, con pocas variaciones estacionales. A travs de sustancias corporales que incluyen: sangre y hemoderivados; saliva; lquido cefalorraqudeo; lquidos peritoneal, pleural, pericrdico, sinovial y amnitico; semen y secreciones vaginales, y cualquier otro lquido corporal que contenga sangre y tejidos. Tambin puede haber transmisin a travs de objetos contaminados, porque el virus puede sobrevivir una semana o ms a la temperatura ambiente. La transmisin se produce por exposicin percutnea (como en los usuarios de drogas por inyeccin), y a travs de las mucosas por los lquidos corporales infectados. Los principales modos de transmisin son: contacto sexual, contacto intradomiciliario, transmisin vertical de una madre infectada a su bebe, uso de drogas inyectables y nosocomial. Es considerada una enfermedad sexualmente transmisible. La tasa de transmisin perinatal de madres HBsAg positivo y HBeAg negativo es de 20%, mientras en madres HBsAg positivo y HBeAg positivo es de 70%-90%. No existe la transmisin fecal-oral, por lgrimas, sudor u orina del VHB. Por lo general es de seis semanas a seis meses, con un promedio de 60-90 das. Todas las personas con HBsAg positivo son infectantes. Las personas infectadas son infectantes desde uno a dos meses antes de que aparezcan los primeros sntomas. Los portadores crnicos pueden ser infectante por muchos aos. Universal Es duradera, tanto por la enfermedad como por la vacuna.
Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).
El riesgo de hepatitis B en las Amricas


Se considera que la endemicidad de la infeccin por el virus de la hepatitis B en las Amricas es de media a baja, con una prevalencia de HBsAg inferior a 8%. Se observa una gran heterogeneidad en la proporcin de portadores, que varan en cuanto a distribucin geogrfica y tnica. Varios estudios indican que la transmisin en la primera infancia representa la mayora de las infecciones crnicas. En las Amricas, la baja prevalencia de HBsAg en los nios durante el primer ao de vida y el aumento de la prevalencia de HBsAg y anti-HBc despus del primer ao indican que la transmisin en la primera infancia es ms importante que la transmisin perinatal.
HEPATITIS B
Figura 2. Prevalencia estimada de hepatitis B, por 00, en las Amricas
Fuente: Datos de la OPS y Fay OH. Hepatitis B in Latin America: epidemiological patterns and eradication strategy. The Latin American Regional Study Group. Vaccine 1990; 9 (Suppl S100-S106); discussion s134-139.
Pregunta . Analice en grupo cules son las posibles razones de que haya diferentes tasas de prevalencia de hepatitis B en las Amricas de acuerdo a la Figura 2. Pregunta 6. Cules son las actividades de la poblacin en su pas o rea de influencia, que pueden ser factores de riesgo en la incidencia de la hepatitis B?
E. Principales estrategias para el control

En comunidad: ejecucin de la investigacin epidemiolgica, bsqueda de contactos de riesgo como compaeros sexuales, convivientes, vacunacin de contactos susceptibles. Evaluar las coberturas por municipios para intensificar la vacunacin en aquellos con bajas coberturas.
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en zonas hiperendmicas, solamente con la inmunizacin a gran escala de nios y lactantes puede esperarse que se produzca un control importante de la enfermedad; y en zonas con baja endemicidad y en la que el riesgo se limita a ciertos grupos, se recomienda la vacunacin de los mismos.

La vigilancia epidemiolgica de la hepatitis B tiene por objetivo caracterizar el nivel endmico de un pas o rea determinada, generar informacin til para evaluar los resultados y el impacto de las estrategias realizadas para el control de la enfermedad. Esto tambin requiere la recoleccin de datos de otras fuentes no usadas con regularidad, incluyendo vigilancia hospitalaria, mortalidad por estas causas y registros de cncer. Poblacin en riesgo de infeccin: personal de salud en contacto con muestras de sangre y lquidos corporales en el ambiente de trabajo, embarazadas, parejas sexuales de portadores, receptores de sangre, hemoflicos, empleados o recluidos en crceles, cuarteles, hospitales psiquitricos, usuarios de drogas endovenosas, trabajadores sexuales y viajeros frecuentes a reas de alta prevalencia.
Definiciones de casos
Caso sospechoso: toda persona que presenta ictericia, fiebre coluria (orina oscura), heces aclicas (blanquecinas), anorexia, fatiga intensa, malestar general, dolor en hipocondrio derecho y nuseas, ms elevacin de enzimas hepticas 2,5 veces de lo normal, sin otras causas atribuibles. Caso confirmado: caso sospechoso que presenta uno o ms marcadores serolgicos para hepatitis B (vea Cuadros 2 y 3, pgina 119). Caso descartado: caso sospechoso que no presenta marcadores serolgicos para hepatitis B o en el cual se confirma otro diagnstico. Portador: caso asintomtico con antgeno de superficie (HBsAg) positivo despus de seis meses de adquirida la infeccin.
% de casos notificados al sistema; % de casos investigados y/o brotes investigados; % de contactos investigados; % de laboratorios y bancos de sangre que informan mensualmente; y % de coberturas vacunales con HepB3 en menores de 1 ao de edad.
Indicadores epidemiolgicos
Tasa de incidencia de hepatitis B por edad, sexo y rea geogrfica; y tasa de mortalidad general por cirrosis, falla heptica y carcinoma hepatocelular.

Indicadores operativos
HEPATITIS B

El diagnstico definitivo depende de las pruebas serolgicas (vea Cuadros 2 y 3). Deteccin del antgeno HBsAg es la prueba utilizada ms frecuentemente. El antgeno puede ser detectado desde una hasta 12 semanas despus de la infeccin. El HBsAg en s no es infeccioso, pero implica que est presente el virus que s lo es. La persistencia del HBsAg por seis o ms meses es, por definicin, una infeccin crnica (portador crnico). La presencia de anticuerpos a HBsAg indica inmunidad. El HBcAg se detecta solamente en tejido heptico de las personas infectadas y no en el suero. El anticuerpo antiHBcAg indica infeccin en algn momento pasado. Este anticuerpo no est presente en personas que pueden desarrollar inmunidad por la vacuna. La IgMantiHBcAg indica infeccin reciente. Una prueba negativa para IgM-anti HbcAg y positiva para HbsAg indica infeccin crnica. El HBeAg se detecta cuando hay ttulos altos de virus circulando e implica un estado de alta infectividad y por lo tanto de contagiosidad. El anticuerpo antiHBeAg indica baja infectividad.
Pregunta . Marque todas las respuestas correctas y disctalas.

( ) 1. La presencia de HbsAg siempre indica que la persona tiene una infeccin aguda. ( ) 2. No se deben esperar los resultados del laboratorio para diagnosticar la hepatitis B, se puede hacer clnicamente. ( ) 3. La serologa es el mtodo ms usado para diagnosticar hepatitis B. ( ) 4. La presencia de HBsAg por ms de seis meses es indicador de infeccin crnica. ( ) 5. La sangre de una persona con VHB es infecciosa.
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Cuadro 2. Marcadores ms tiles para la deteccin de infeccin por VHB y del riesgo de transmisin
Marcador HBsAg* AntiHBs Antgeno o anticuerpo Antgeno de superficie de hepatitis B Anticuerpos contra el antgeno de superficie (HBsAg) Antgeno e Anticuerpos IgM contra un antgeno del ncleo. Interpretacin Presencia del virus Inmunidad Utilizacin Deteccin de portadores o indicador de infeccin aguda. Identificacin de personas que han adquirido la inmunidad a travs de la enfermedad o de la vacuna. Identificacin de portadores con riesgo elevado de transmitir HBsAg. Identificacin de infecciones agudas o recientes por VHB, incluyendo aquellas que se presentan en personas HBsAg negativas. Una prueba negativa para IgM-anti HbcAg y positiva para HbsAg indica infeccin crnica.
HbeAg IgManti HBc
Replicacin viral activa Infeccin reciente
* La persistencia de este marcador por ms de seis meses expresa infeccin crnica. Fuente: Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. En: Atkinson W, Hamborksy J, McIntyre L, Wolfe S (eds.), Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases, The Pink Book, 8a ed. Washington, DC: Public Health Foundation; 2004: 193-194.
Cuadro . Interpretacin de examen para hepatitis B

Test HbsAg Anti-Hbc Anti-HBs HbsAg Anti-Hbc Anti-HBs HBsAg Anti-Hbc Anti-HBs HBsAg Anti-Hbc IgM anti-HBc Anti-HBs HBsAg Anti-Hbc IgM anti-HBc Anti-HBs Resultados Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo (> 10 ml U/mL) Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo Interpretacin Susceptible
Inmune debido a la vacuna
Inmune debido a la infeccin natural Infeccin aguda
Infeccin crnica
Fuente: Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades. En: Atkinson W, Hamborksy J, McIntyre L, Wolfe S (eds.), Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases, The Pink Book, 8a ed. Washington, DC: Public Health Foundation; 2004: 193-194.

HEPATITIS B

El Grupo Tcnico Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunas de la Organizacin Mundial de la Salud efectu las siguientes recomendaciones en el 2000: la inmunizacin universal de rutina debe ser la primera estrategia de prevencin de la transmisin de VHB; los pases que han introducido la vacuna contra la hepatitis B deben considerar el uso de vacunas combinadas, ya sea DPT + HepB o la vacuna pentavalente (DPT+ HepB + Haemophilus influenzae tipo b); la cobertura de vacunacin debe ser monitoreada regularmente y el impacto de la vacunacin contra la hepatitis B debe ser medida a travs de la vigilancia. Los niveles de cobertura para la tercera dosis de hepatitis B deben ser similares a los de la tercera dosis de pentavalente; y los trabajadores de salud deben ser vacunados rutinariamente. Los nios que adquieren la infeccin en el primer ao de vida y se convierten en portadores crnicos son quienes desarrollarn enfermedad (cncer, cirrosis, etc.) en la adultez. Por lo tanto el impacto de la vacunacin durante el primer ao de vida solo se observar tras varios aos de vacunacin sistemtica a travs del PAI. En pases o regiones con alta endemicidad, la prevencin de la transmisin perinatal a travs de la vacunacin del recin nacido debe ser una prioridad, debido a que una proporcin de embarazadas van a transmitir VHB a sus recin nacidos. si la madre embarazada es HBsAg positiva y HBeAg negativa, el riesgo de transmisin es de 10%; y si la madre embarazada es HBsAg positiva y HBeAg positiva, el riesgo de transmisin se incrementa a 70% o 90%. Es recomendado administrar junto con la vacuna 0,5 ml de inmunoglobulina especfica contra la hepatitis B (IGHB). En los pases de baja endemicidad, como la mayora de los pases de la Regin, la inmunizacin de los lactantes por s sola no va a producir un impacto sustancial en la incidencia de la enfermedad, porque la mayora de las infecciones ocurren en adolescentes y adultos jvenes. La captacin de adolescentes para la vacunacin es difcil y debe incluir estrategias de vacunacin en clubes, colegios y otros lugares de reunin de este grupo de edad. Es importante igualmente vacunar a otros grupos de riesgo: convivientes y contactos sexuales de portadores del VHB o de personas con infeccin aguda; personas con mltiples parejas sexuales o antecedentes de enfermedad de transmisin sexual; homosexuales y bisexuales; adictos a drogas endovenosas; pacientes hemodializados y pacientes con insuficiencia renal crnica, pacientes HIV positivos, pacientes que deben recibir transfusiones frecuentes; prisioneros y personal de crceles; viajeros a pases con alta endemicidad; y personal y pacientes de instituciones para discapacitados.
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Unidad VII Tos ferina (pertussis)

Contenido
A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica C.1. Caractersticas clnicas C.2. Diagnstico diferencial C.3. Complicaciones D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control E.1. Vigilancia epidemiolgica E.2. Diagnstico de laboratorio E.3. Estrategias de vacunacin E.4. Manejo de casos y contactos 123 123 124 124 125 125 126 128 128 128 129 129

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TOS FERINA
Tos ferina (pertussis)

Al trmino de esta unidad, el participante estar en capacidad de: reconocer las caractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas de la tos ferina; e identificar las medidas de control de la tos ferina.
Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la tos ferina; diferenciar entre la tos ferina clsica y la que se presenta en menores de 3 meses y en adolescentes y adultos; indicar los procedimientos de toma y manejo de muestra para el diagnstico de la tos ferina; conocer las definiciones de caso para el sistema de vigilancia epidemiolgica de la tos ferina; y conocer los procedimientos para la investigacin de casos y brotes, y las medidas de control.

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TOS FERINA
La tos ferina es una enfermedad respiratoria aguda, causada por el bacilo gram negativo Bordetella pertussis.

La tos ferina es una enfermedad bacteriana aguda, que afecta la trquea y el tracto respiratorio superior. Se caracteriza por: una fase catarral, de comienzo insidioso, con tos irritante que gradualmente se vuelve paroxstica. Esta fase dura de una a dos semanas y por lo general es difcil de distinguir de un resfro comn; una fase paroxstica, caracterizada por episodios paroxsticos de tos, de uno o dos meses de duracin. Cada acceso o paroxismo consta de innumerables toses, tan seguidas, que la persona no puede inspirar, seguidos de un silbido inspiratorio caracterstico, de tono alto (estridor larngeo), que frecuentemente termina con la expulsin de mucosidades claras y pegajosas, seguida de vmitos. Los episodios de cianosis y apneas son frecuentes en los lactantes. La afeccin es ms severa en los lactantes y nios pequeos y pueden presentar tos paroxstica seguida de estridor inspiratorio. Sin embargo, los lactantes menores de 6 meses y los adolescentes y adultos, con frecuencia no presentan un cuadro tpico de tos paroxstica, lo que dificulta el diagnstico clnico; y una fase de convalecencia, cuando la tos gradualmente disminuye. Sin embargo, esta tos no paroxstica puede durar semanas (vea Figura 1).
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Figura . Esquema de desarrollo de la tos ferina clsica
Fuente: Adaptado de Morley D. Pediatric priorities in the developing world. The English Language Book Society and Butterworths. London, England: Butterworth & Co, Ltd; 1980: 237.

El principal diagnstico diferencial es la enfermedad causada por B. parapertussis, la cual es similar, pero generalmente menos severa. Otros diagnsticos diferenciales son las infecciones respiratorias agudas de etiologas variadas.
C.. Complicaciones
Los casos severos pueden tener complicaciones tales como neumona y encefalitis. En los Estados Unidos de Amrica se estima una tasa de encefalitis de 0,8 x 1000 casos de tos ferina (pertussis). De estos, aproximadamente un tercio fallece y un tercio, aunque se recupera queda con secuelas. El resto por lo general se recupera sin secuelas. Las principales causas de muerte por tos ferina estn asociadas a las neumonas y bronconeumonas. La desnutricin asociada a la enfermedad es secundaria a los vmitos, la dificultad para mamar o ingerir alimentos y al incremento en el catabolismo debido a la tos y el llanto. Los cuadros de desnutricin o deshidratacin son ms graves en nios previamente desnutridos. Otras complicaciones son secundarias a la presin ejercida por la tos, tales como hemorragias, edema de cara y neumotrax.

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TOS FERINA
?
Pregunta . Identifique las diferentes fases clnicas de la tos ferina y las diferencias observadas en el cuadro clnico de los grupos de edad afectados.
El amplio uso de la vacuna contra la tos ferina (pertussis) ha logrado una marcada reduccin en la incidencia de esta enfermedad. Sin embargo, a pesar de una probable subnotificacin, es importante el nmero de casos notificados en la Regin cada ao (Figura 2). Se ha observado que la tasa de ataque de la tos ferina es ms alta en familias de bajos recursos econmicos, probablemente debido al hacinamiento en que viven.
Figura 2. Nmero de casos notificados de tos ferina y cobertura de vacunacin con DPT en menores de ao, Regin de las Amricas, 8-200
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Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de la tos ferina (pertussis)

Agente infeccioso Reservorio Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Bordetella pertussis (bacilo pertussis) El ser humano Mundial Respiratoria, a travs de la inhalacin de las gotitas de secreciones respiratorias expelidas por la tos del enfermo. 7 - 10 das, con variacin de entre 4 y 21 das. Es ms contagiosa durante la fase catarral y en las dos primeras semanas despus del inicio de la tos. El uso de antibiticos limita el periodo de transmisibilidad a alrededor de 5 das de inicio de la terapia. Universal Se cree que la enfermedad confiere inmunidad prolongada. La proteccin por anticuerpos maternos no ha sido demostrada. Por vacunacin adecuada, pero declina en 5-10 aos. Variable. Elevada en menores de 6 meses.
Susceptibilidad Inmunidad
Letalidad*
*Se considera la tasa de letalidad al nmero de personas que mueren a causa de una enfermedad dividido entre el nmero total de personas afectadas por la misma enfermedad multiplicado por 100. Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).
Pregunta 2. Respecto a la tos ferina (pertussis) seale tres respuestas correctas.

( ) 1. Reservorio: el mosquito. ( ) 2. Mayor mortalidad: en nios menores de 6 meses. ( ) 3. Modo de transmisin: principalmente por contacto con objeto recin contaminado. ( ) 4. Inmunidad: solamente a travs de vacunacin. ( ) 5. Periodo de incubacin: 7-10 das. ( ) 6. Es ms contagioso en la fase catarral. ( ) 7. Preferentemente distribuido en reas tropicales.
?
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Pregunta . Mencione algunos factores de riesgo para adquirir la enfermedad y presentar complicaciones.
TOS FERINA

Caso probable: toda persona que presente tos persistente durante dos o ms semanas, sin otra causa aparente y al menos, uno de los siguientes sntomas: tos paroxstica, tos seguida de vmitos o estridor inspiratorio, o cualquier caso en que un profesional de salud sospeche la existencia de tos ferina. Caso confirmado: toda persona que presente cultivo positivo para Bordetella pertussis, o PCR positivo, o que es un vnculo epidemiolgico con un caso confirmado por laboratorio. Caso confirmado clnicamente: caso probable en el cual no se ha confirmado otro diagnstico por laboratorio.

La prueba del laboratorio de referencia para confirmar la enfermedad es el aislamiento de Bordetella pertussis por cultivo. Lo ideal es recoger la muestra nasofarngea y sembrar inmediatamente en el medio de cultivo adecuado (medio Regan Lowe o medio de Bordet Gengou), ya que el crecimiento del bacilo es muy dificultoso. El porcentaje de positividad para crecimiento de colonias de bacterias ser mayor si la toma de material se realiza en el periodo catarral. La posibilidad de aislamiento disminuye cuando se administran antibiticos efectivos previamente o cuando la recoleccin de la muestra es tarda (mas all de las tres semanas de enfermedad). A pesar de que el bacilo pertussis es muy difcil de aislar, en situaciones de brotes es recomendable la identificacin del agente infeccioso por lo menos de una muestra de los casos, para que se pueda certificar el brote y conocer el tipo de Bordetella predominante. Para la toma de muestras de nasofaringe posterior, se recomienda usar hisopo de Dacron o alginato de calcio, o realizar un aspirado nasofarngeo. Se debe introducir el hisopo lentamente a travs del orificio nasal y mantenerlo aproximadamente 10 segundos en la faringe. El aspirado se puede obtener a travs de un catter conectado a un aspirador o jeringa. Otra posibilidad diagnstica es la serologa; para confirmar la infeccin se requiere que los ttulos de anticuerpo (IgG) aumenten significativamente en sueros pareados y separados obtenidos con un intervalo de 15 das. Otro mtodo diagnstico es el PCR (reaccin en cadena de la polimerasa), que permite buscar antgenos de Bordetella pertussis en las secreciones nasofarngeas. La frmula leucocitaria, aunque no sea un examen especfico, puede ayudar en la confirmacin del diagnstico. En general se observa una leucocitosis intensa, de 20.000 o ms, y una linfocitosis relativa o absoluta (50% a 75%).
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Vacunacin de rutina
Se deben alcanzar y mantener coberturas de vacunacin con DPT3, mayores o iguales a 95% de acuerdo con el esquema en nios menores de 1 ao de edad, a nivel municipal. Recuerde que la vacuna contra la tos ferina no es recomendada para nios a partir de los 7 aos de edad.
Campaas de vacunacin masiva para control de brotes

La vacunacin no protege a los contactos de casos de tos ferina; sin embargo, durante brotes se recomienda vacunar a la poblacin susceptible hasta los 5 aos de edad.
E.. Manejo de casos y contactos

La administracin de eritromicina limita el periodo de transmisibilidad y el tratamiento precoz puede, en algunos casos, disminuir la severidad de los sntomas. Todo caso sospechoso debe ser aislado, principalmente de lactantes y nios menores. El aislamiento puede interrumpirse despus del quinto da de iniciada la terapia. Los contactos cercanos deben recibir profilaxis con antibiticos, independiente de su historia de vacunacin y edad.
Pregunta . En un orfanato de 00 nios, 20 presentaron un corto periodo de fiebre, coriza y tos que se torn gradualmente paroxstica. Marque con una X las respuestas correctas.
( ) 1. Estos son casos probables de tos ferina. ( ) 2. Est recomendada la toma de muestra de secreciones de nasofaringe, va hisopado o aspirado nasofarngeo, para la confirmacin diagnstica. ( ) 3. Se descarta la hiptesis diagnstica de tos ferina, porque algunos de los nios haban recibido una o ms dosis de vacuna contra esta enfermedad. ( ) 4. No est recomendada la administracin de antibiticos en los nios enfermos. ( ) 5. Es importante completar los esquemas de vacunacin de todos los nios.
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TOS FERINA
Unidad VIII Difteria

Contenido
A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica C.1. Caractersticas clnicas C.2. Diagnstico diferencial C.3. Complicaciones D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control E.1. Vigilancia epidemiolgica E.2. Diagnstico de laboratorio E.3. Estrategias de vacunacin E.4. Manejo de casos y contactos 133 133 134 134 134 135 135 136 136 137 137 137

DIFTERIA
Difteria
Al trmino de esta unidad, el participante estar en capacidad de: reconocer las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la difteria; e identificar las medidas de control de la difteria.
Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la difteria; identificar los diagnsticos diferenciales de la difteria; conocer los procedimientos para la toma y manejo de las muestras de laboratorio; conocer las definiciones de caso para el sistema de vigilancia epidemiolgica de la difteria; conocer los procedimientos para la investigacin de casos y brotes de difteria; y conocer las medidas de control de la difteria.

DIFTERIA
La difteria es una enfermedad bacteriana aguda, causada por la exotoxina producida por el bacilo gram positivo, Corynebacterium diphtheriae. Solo las cepas toxignicas causan enfermedad.

La difteria se manifiesta por la formacin de pseudomembranas en las amgdalas, faringe, laringe, mucosa nasal u otras mucosas, y en la piel. Los pacientes con cuadro febril, generalmente no muy intenso, con evolucin relativamente lenta de la enfermedad, pero con estado general comprometido, pueden presentar una o ms de las siguientes manifestaciones: amgdalas recubiertas parcial o totalmente por placas blancas grisceas adherentes, difciles de remover y con halo hipermico; la tentativa de despegarlas provoca sangrado abundante; placas que se extienden a los pilares del paladar, pudiendo llegar hasta la vula. la difteria nasal se caracteriza por una descarga nasal mucopurulenta o serosanguinolenta; amigdalitis con complicaciones de laringe y trquea (tiraje, tos ronca); amigdalitis que no cede al tratamiento con antibiticos habituales, y con gran compromiso del estado general del paciente; gran aumento del volumen de los ganglios submaxilares y cervicales, pudiendo existir edema periganglionar (cuello de toro); la pseudomembrana diftrica, verificando su adherencia y sangrado abundante, es una prueba clnica que contribuye al diagnstico; la difteria cutnea es una infeccin leve de la piel, pero puede ser fuente de transmisin; y la infeccin inaparente y la colonizacin son mucho mas frecuentes que las formas clnicas de la enfermedad.

Faringitis bacterianas y virales. Como uno de los diagnsticos diferenciales es la angina pultcea, una de las muestras enviadas debe ser cultivada para la bsqueda de Streptococcus b hemoltico grupo A. Otros diagnsticos diferenciales incluyen la mononucleosis infecciosa y la angina de Vincent producida por anaerobios. El diagnstico diferencial de la difteria larngea incluye epiglotitis y laringotraqueitis viral.

Pregunta . Seale cules de las siguientes manifestaciones clnicas son compatibles con el diagnstico de difteria.
( ( ( ( ( ( ( ) 1. Postracin ) 2. Fiebre baja ) 3. Inicio sbito ) 4. Edema periganglionar ) 5. Placas que alcanzan el paladar ) 6. Amigdalitis y disnea ) 7. Placas blancas en los orificios nasales
C.. Complicaciones
La mayora de las complicaciones son debido a la toxina del bacilo. Sin embargo, hay complicaciones locales relacionadas con la extensin de la membrana. Miocarditis: es la complicacin ms habitual y la principal causa de muerte. Aparece ritmo cardaco anormal, puede ocurrir al comienzo de la enfermedad o bien semanas ms tarde y conduce a falla cardiaca. Si la miocarditis ocurre tempranamente la evolucin es generalmente fatal. Complicaciones neurolgicas: la polineuritis diftrica afecta habitualmente los nervios motores y en general desaparece sin dejar secuelas. La parlisis del velo del paladar es ms frecuente durante la tercera semana de la enfermedad, mientras que la parlisis de los msculos oculares, miembros o diafragma puede ocurrir despus de la quinta semana. La parlisis del diafragma puede causar neumona secundaria o falla respiratoria.
La incidencia de la difteria se ha reducido drsticamente en los ltimos aos, lo cual refleja el impacto de los programas de vacunacin en las Amricas (Figura 1). Sin embargo, algunos pases han notificado importantes brotes en los ltimos aos. La mayora de los casos de estos brotes han ocurrido en nios con vacunacin incompleta o sin antecedentes de vacunacin. La difteria, as como la tos ferina, es una enfermedad asociada con bajas condiciones socioeconmicas y hacinamiento.

DIFTERIA
Figura . Nmero de casos notificados de difteria y cobertura de vacunacin con DPT en menores de ao, Regin de las Amricas, 8-200.
Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de la difteria

Agente infeccioso Reservorio Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Corynebacterium diphtheriae toxignico, o bacilo de Klebs Loeffler, biotipos gravis, mitis o intermedius. El hombre. Es frecuente el estado de portador. Contacto con exudados o lesiones del enfermo o portador. Rara vez con objetos contaminados. 2-5 das (1-10 das) Mientras persisten los bacilos toxignicos en las secreciones y exudados, en general, mximo dos semanas sin medicacin antibitica. La terapia con antibiticos elimina rpidamente el bacilo. Universal Por la vacuna y anticuerpos maternos. La enfermedad y la infeccin asintomtica confieren alguna inmunidad. Vara de 5%-10%, dependiendo del uso oportuno de la antitoxina diftrica.
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).
Susceptibilidad Inmunidad Letalidad

Caso probable: toda persona que presente laringitis, faringitis o amigdalitis, adems de una membrana adherente en las amgdalas, faringe o nariz.
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Caso confirmado: todo caso sospechoso confirmado por laboratorio o con nexo epidemiolgico a un caso confirmado por laboratorio. Caso confirmado clnicamente: caso probable en el cual no se ha confirmado otro diagnstico por laboratorio.
Definicin de contacto
Cualquier persona expuesta a un caso de difteria durante el periodo de transmisin de la enfermedad. A estas personas debe tomrseles muestras nasofarngeas para cultivo antes de iniciar la profilaxis con antibiticos. Nota: los portadores asintomticos, generalmente identificados en el estudio de contactos, no deben ser notificados como casos probables o confirmados.

El diagnstico se confirma por el aislamiento de Corynebacterium diphtheriae de la muestra enviada de la lesin (hisopado o parte de la membrana). Las mejores muestras se obtienen desde el borde o inmediatamente debajo de la membrana, y deben ser recolectadas antes de comenzar la terapia con antibiticos. El medio de cultivo debe contener telurito para el mejor crecimiento del bacilo. Cuando se asla, se recomienda realizar pruebas de toxigenicidad, disponibles en algunos laboratorios de referencia. La tincin de gram no es recomendada como medio de diagnstico, porque los bacilos pueden confundirse con la flora normal de la nasofaringe. Tcnicas de biologa molecular, como el PCR, se han comenzado a usar para el diagnstico de la difteria, pero no reemplazan el cultivo.

La prioridad es alcanzar coberturas de vacunacin de 95%, con tres dosis contra difteria, lo ms temprano posible , segn el esquema, en los menores de 1 ao. Segn el estado vacunal de los contactos y la edad, estos deben recibir una primera dosis de la vacuna contra la difteria, completar el esquema o recibir una dosis de refuerzo. Para el control de brotes, debe realizarse inmediatamente la vacunacin masiva de nios y de otros grupos de edad involucrados.
E.. Manejo de casos y contactos

A todo caso probable se le debe inmediatamente: tomar una muestra para cultivo;

DIFTERIA
administrar la antitoxina diftrica, entre 20.000 y 100.000 U, dependiendo del tamao de la membrana, compromiso del paciente y el tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad; administrar antibiticos tales como penicilina o eritromicina durante 14 das (los antibiticos no reemplazan el uso de la antitoxina diftrica); y dar la primera dosis, completar el esquema o administrar una dosis de refuerzo de toxoide diftrico de acuerdo con la edad y el estado vacunal. A todos los contactos, especialmente los cercanos (convivientes en el hogar, escuela o trabajo), se les debe: tomar una muestra para cultivo; administrar antibiticos, tales como penicilina o eritromicina, durante un plazo de 7 a 10 das; y dar la primera dosis, completar el esquema o administrar una dosis de refuerzo de toxoide diftrico, de acuerdo con la edad y el estado vacunal.
Pregunta 2. Un nio de aos fue atendido en el puesto de salud por presentar gran compromiso del estado general y fiebre de 8 C. La madre inform que la enfermedad se inici tres das antes y no supo explicar sobre el estado de vacunacin del nio. En el examen clnico se observ compromiso orofarngeo con placa griscea que recubra las amgdalas y alcanzaba el paladar. No constaba que hubiera habido contacto con enfermos en el ltimo mes. Seale las respuestas correctas.
( ) 1. Esta descripcin no cumple con la definicin de un caso probable de difteria. ( ) 2. Se deben tomar muestras de casos y contactos para diagnstico, preferentemente antes de iniciar el tratamiento con antibiticos. ( ) 3. Se debe administrar antitoxina diftrica a casos y contactos. ( ) 4. Adems de la antitoxina, los casos deben recibir tratamiento con antibiticos. ( ) 5. Se debe dar la primera dosis, completar el esquema o administrar una dosis de refuerzo de la vacuna contra la difteria, segn la historia de vacunacin.
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Unidad IX Parotiditis (paperas)

Contenido
A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica C.1. Caractersticas clnicas C.2. Complicaciones D. Descripcin epidemiolgica E. Medidas de control F. Diagnstico de laboratorio 141 141 142 142 142 143 143 144

PAROTIDITIS
Parotiditis (paperas)
A. Objetivo general
Al trmino de esta unidad, el participante estar en capacidad de reconocer las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la parotiditis.
Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la parotiditis; conocer la definicin de caso de la parotiditis; y conocer las medidas de control de la parotiditis

PAROTIDITIS
La parotiditis, tambin conocida como paperas, es una enfermedad aguda viral generalizada, causada por un paramixovirus perteneciente al mismo grupo del virus parainfluenza. Es un virus ARN de un solo tipo antignico, que afecta las glndulas salivales, generalmente las partidas y algunas veces las sublinguales o las submaxilares.

Existe un periodo prodrmico de uno a dos das que se caracteriza por fiebre, anorexia, cefaleas y vmitos. La parotiditis es bilateral en aproximadamente 70% a 80% de los casos. Las glndulas afectadas aumentan de tamao progresivamente. Los sntomas disminuyen despus de una semana y el cuadro clnico se resuelve generalmente en 10 das. Un 30% de las infecciones por el virus de la parotiditis son asintomticas. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
C.2. Complicaciones
La meningitis asptica es la complicacin ms comn y ocurre en 50% a 60% de los pacientes. Las meningitis sintomticas ocurren en 15% de los pacientes y se resuelven sin secuelas en tres a 10 das. Los adultos tienen mayor riesgo de presentar complicaciones que los nios, y la enfermedad afecta mayormente a los varones que a las mujeres, en una proporcin de tres a uno. Los cuadros de encefalitis son raros. La orquitis (inflamacin del testculo) es la complicacin ms comn en los varones en la etapa postpuberal. Ocurre en 20% a 50% de los casos generalmente despus de la parotiditis, pero puede aparecer antes, simultneamente, o ser el nico sntoma. La orquitis es frecuentemente unilateral, sin embargo puede ser bilateral en alrededor de 17% a 38% de los casos. El comienzo del cuadro es abrupto, con dolor local, inflamacin y fiebre, que dura por lo general una semana, pero la hinchazn puede durar algunas semanas ms. La esterilidad es rara. La oforitis (inflamacin del ovario) ocurre en 5% de las mujeres en la etapa postpuberal, puede simular un cuadro de apendicitis y desaparecer sin dejar secuelas. La sordera es una complicacin importante pero rara de la parotiditis, con una incidencia estimada de 5 por 100.000 casos, pudiendo ocurrir con o sin meningoencefalitis y tambin con infecciones asintomticas. Generalmente es unilateral y permanente. Otras complicaciones menos comunes incluyen: pancreatitis, miocarditis, artralgias, artritis y nefritis.
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Pregunta . Mencione cules son las complicaciones ms comunes de la parotiditis.
Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de la parotiditis
Agente infeccioso Reservorio Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad Virus de la parotiditis (paramixovirus). El hombre. No se conoce el estado de portador. Por secreciones respiratorias, por contacto directo con partculas areas infectadas o saliva. 15-18 das (14-25 das) El periodo mximo de transmisibilidad es desde 7 das antes del comienzo de los sntomas hasta nueve das despus. Universal Por la vacuna o la enfermedad.
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington,DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).
Vacunacin: la vacuna contra la parotiditis est incluida en la SRP (o MMR en sus siglas en ingls) y se administra a nios a partir de los 12 meses de edad. Cuidado de personas expuestas: la vacuna puede ser administrada despus de la exposicin, porque puede proveer alguna proteccin. Los nios no deben ir a la escuela durante los nueve das desde el inicio de la inflamacin de las glndulas. Los mayores no deben acudir a los locales de trabajo.
Pregunta 2. Qu medidas ha tomado usted ante la presencia de un caso de parotiditis? Discuta en grupo.

PAROTIDITIS
F. Diagnstico de laboratorio
El diagnstico es clnico, pudiendo ser confirmado mediante estudios serolgicos, con deteccin de IgM por Elisa. El virus puede ser aislado en muestras de orina, saliva y lquido cerebro-espinal recolectadas dentro de los primeros cinco das de la enfermedad. Definicin de caso: la definicin clnica de un caso de parotiditis es toda persona en la que se presente un cuadro agudo de tumefaccin partida unibilateral o bilateral, o tumefaccin de otras glndulas salivales, que dure ms de dos das sin otra causa aparente.

Pregunta . En su pas existe la vigilancia de los casos de parotiditis? Si es as, cuntos casos anuales se registran en el pas?
Unidad X Tuberculosis
Contenido
A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica C.1. Caractersticas clnicas C.2. Diagnstico D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control E.1. Vigilancia epidemiolgica E.2. Estrategias de vacunacin 147 147 148 148 148 149 150 150 150

TUBERCULOSIS
Tuberculosis
A. Objetivo general
Al trmino de esta unidad, el participante estar en capacidad de reconocer las caractersticas clnicas, epidemiolgicas y de laboratorio de la tuberculosis.
Describir las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la tuberculosis; reconocer los modos de transmisin; identificar las caractersticas del examen de laboratorio; definir los casos de tuberculosis; y utilizar los datos del pas sobre morbimortalidad de la tuberculosis.

TUBERCULOSIS
La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis, un bacilo cido-alcohol resistente.

La infeccin inicial suele ser asintomtica. De 90% a 95% de las personas infectadas entran en una fase de latencia en la cual el riesgo de reactivacin es permanente. La enfermedad puede afectar cualquier rgano o tejido. El sitio inicial ms frecuente es el tejido pulmonar, desde donde puede diseminarse por va hemolinftica a otras estructuras del organismo: ganglios linfticos, meninges, pleura, pericardio, riones, huesos, articulaciones, laringe, odo medio, piel, intestinos, peritoneo y ojos. Las primeras manifestaciones clnicas se presentan de uno a seis meses despus de la infeccin inicial e incluyen fiebre, prdida de peso, tos, sudores nocturnos y escalofros. El riesgo mximo de desarrollar la enfermedad es en los seis primeros meses despus de la infeccin y se mantiene elevado durante dos aos; pueden transcurrir muchos aos entre la infeccin y la enfermedad. Los lactantes y adolescentes presentan mayor riesgo de progresin a la enfermedad tuberculosa. En los nios, la meningitis tuberculosa es de extrema gravedad y siempre se presenta por contagio a partir de un adulto bacilfero. Es una enfermedad caracterizada por infiltraciones pulmonares, formacin de granulomas con calificacin, fibrosis y presencia de cavernas.
C.2. Diagnstico
El aislamiento de M. tuberculosis establece el diagnstico. Se realiza examen directo de esputo (baciloscpico por la tcnica de Ziehl-Neelsen), a 100% de los sintomticos respiratorios que concurren espontneamente a los servicios de salud. El mismo mtodo se usa tanto para el diagnstico como para el control del tratamiento. El cultivo se usa, entre otros, en los casos donde la baciloscopia es negativa y se mantiene la sospecha clnica de tuberculosis. La reaccin cutnea a la tuberculina (PPD) es til para diferenciar infectados y no infectados, pero no confirma ni descarta la enfermedad. La vacunacin previa con BCG no constituye una contraindicacin para realizar la prueba.
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Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de la tuberculosis
Agente infeccioso Reservorio Distribucin Modo de transmisin Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. Seres humanos y en algunas zonas el ganado vacuno y otros mamferos. Universal Directo por inhalacin del bacilo presente en ncleos de gotitas procedentes de secreciones bronquiales del enfermo al toser, expectorar o hablar. La tuberculosis extrapulmonar no es transmisible, excepto la larngea o cuando existe fstula con secrecin. Para la primoinfeccin, de uno a seis meses. Mientras el paciente sea bacilfero, el grado de transmisibilidad depende del nmero de bacilos eliminados. La quimioterapia suele eliminar la transmisibilidad en pocas semanas. Universal Las evidencias epidemiolgicas muestran que, particularmente si se aplica al nacer, la vacuna protege contra las formas graves de la enfermedad, la meningitis tuberculosa, la forma diseminada y la tuberculosis miliar en los nios menores de 5 aos.
Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad
Susceptibilidad Inmunidad
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica 581).
Pregunta . Cules de la lista siguiente son afirmaciones correctas?

( ) 1. La poblacin ms susceptible a la tuberculosis es la de mayores de 60 aos de edad. ( ) 2. La posibilidad de contagio se mantiene mientras el paciente expulse bacilo de la tuberculosis. ( ) 3. El periodo de incubacin es de seis meses a un ao para la primoinfeccin. ( ) 4. La transmisin es favorecida por la tos. ( ) 5. El agente es Mycobacterium tuberculosis.
?

Compare sus respuestas con las del grupo.
TUBERCULOSIS

Caso sospechoso de TB: toda persona que presente tos y expectoracin por ms de tres semanas. Caso confirmado de TB: toda persona cuya enfermedad haya sido comprobada bacteriolgicamente, o diagnosticada por un clnico.
E.2. Estrategias de vacunacin

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) La vacuna contra la tuberculosis es una cepa producida con el bacilo Calmette-Gurin (BCG), obtenido a travs de una cepa atenuada de M. tuberculosis, la cual se aplica al recin nacido. Esta vacuna previene la diseminacin de la enfermedad y las formas graves de la tuberculosis, como la meningitis tuberculosa y la meningitis tuberculosa miliar. La vacuna se debe aplicar a todos los recin nacidos; en la investigacin de contactos, se recomienda vacunar a los menores de 5 aos que sean susceptibles.
Bsqueda activa de casos

Se recomienda concentrar los esfuerzos en el estudio de sintomticos respiratorios. En este grupo, el sntoma ms relevante es la tos que persiste por ms de tres semanas, unida a la expectoracin y hemoptisis.
Tratamiento
Tratamiento especfico; se ha demostrado alta eficacia del tratamiento acortado supervisado (TAES/DOTS). El tratamiento preventivo de contactos con isoniazida ha resultado eficaz para evitar que la infeccin latente evolucione hasta producir la enfermedad clnica.
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Pregunta 2. Con los datos que existen sobre la tuberculosis en su rea de actividad o pas durante los ltimos cinco aos, complete la siguiente informacin.
Aos No. de casos de TB Incidencia de los casos x 100.000 No. de defunciones por TB No. de casos de meningitis tuberculosa
Compare los datos de su pas o rea con los datos presentados por sus otros compaeros de grupo.

TUBERCULOSIS
Unidad XI Fiebre amarilla

Contenido
A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Descripcin clnica C.1. Caractersticas clnicas C.2. Complicaciones C.3. Diagnstico diferencial D. Descripcin epidemiolgica E. Principales estrategias para el control E.1. Vigilancia epidemiolgica E.2. Diagnstico de laboratorio E.3. Estrategias de vacunacin Anexo 1. Ficha de investigacin epidemiolgica de fiebre amarilla 155 155 156 156 157 158 159 160 160 163 164 166

FIEBRE AMARILLA
Fiebre amarilla
Al trmino de esta unidad, el participante estar en capacidad de: reconocer las caractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas de la fiebre amarilla; e identificar las diferentes estrategias para mantener el control de la fiebre amarilla.
Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la fiebre amarilla; indicar el procedimiento de recoleccin y transporte de materiales para el diagnstico de laboratorio de la enfermedad; identificar los principales diagnsticos diferenciales de la fiebre amarilla; conocer las definiciones de casos de fiebre amarilla; conocer los procedimientos para la investigacin de casos y brotes; identificar los grupos de mayor riesgo de adquirir la infeccin; identificar las estrategias de vacunacin para mantener el control de la fiebre amarilla; y conocer los indicadores de la vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla.

FIEBRE AMARILLA
La fiebre amarilla es una zoonosis que ocurre en las regiones tropicales de Amrica del Sur y frica, y que ha sido histricamente responsable de extensos brotes de fiebre hemorrgica, con elevada letalidad. El agente etiolgico es el virus de la fiebre amarilla, un arbovirus del gnero Flavivirus (familia Flaviviridae).

Las manifestaciones clnicas de la infeccin por el virus de la fiebre amarilla son muy variables. La enfermedad puede presentarse desde las formas asintomticas, pasando por las formas leves con sintomatologa inespecfica, hasta la fiebre hemorrgica clsica. El periodo de incubacin es de tres a seis das despus de la picadura del mosquito infectado. En general, la forma clsica se caracteriza por una enfermedad sistmica grave de alta letalidad, que se manifiesta con fiebre, postracin, compromiso hepato-renal y cardiaco, manifestaciones hemorrgicas y choque. La evolucin de la enfermedad puede ser clasificada en tres fases o periodos: periodo de infeccin, periodo de remisin y periodo de intoxicacin. El periodo de infeccin, que corresponde al inicio de los sntomas e incluye la fase de viremia, tiene inicio abrupto con fiebre elevada (>39 oC), escalofros, cefalea, nusea, mareo, malestar general, y dolor muscular, especialmente en la parte baja de la espalda. Al examen fsico, el paciente se encuentra febril, postrado y con congestin en la cara y los ojos. Es posible identificar bradicardia acompaada de fiebre (signo de Faget). Las principales alteraciones que muestran las pruebas de laboratorio en este periodo son leucopenia con neutropenia relativa, aumento del nivel srico de las transaminazas y albuminuria. El periodo de infeccin tiene una duracin aproximada de tres a seis das. En seguida, se establece el periodo de remisin, que puede durar de dos a 48 horas, en el que los sntomas ceden y el paciente mejora. En las formas leves, el paciente inicia la fase de recuperacin, que dura de dos a cuatro semanas. En general, es muy difcil diagnosticar los casos de fiebre amarilla cuando la enfermedad no ha progresado hacia el periodo de intoxicacin.
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Figura . Caractersticas clnicas y respuesta de anticuerpos neutralizantes a la infeccin de la fiebre amarilla
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Control de la fiebre amarilla: gua prctica. Washington DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 603).
Pregunta . Seale los sntomas ms importantes para la sospecha clnica precoz de la fiebre amarilla.
( ( ( ( ( ) 1. Ictericia ) 2. Fiebre elevada ) 3. Exantema ) 4. Manifestaciones hemorrgicas (epistaxis, hemorragia gingival, vmito negro) ) 5. Sntomas respiratorios
?

C.2. Complicaciones
En aproximadamente 15% a 25% de los casos, los sntomas reaparecen en forma ms grave, y es cuando el enfermo entra en el periodo de intoxicacin, presentando ictericia, dolor epigstrico, manifestaciones hemorrgicas, principalmente epistaxis, hemorragia gingival, hematemesis (vmito negro) y oliguria seguida de anuria, lo que indica falla renal. Las transaminasas se presentan muy elevadas. La letalidad de los casos que evolucionan al periodo de intoxicacin es de alrededor de 50% (vea Figura 2). En la fase final, el paciente presenta hipotensin, agitacin psicomotriz, estupor y coma. La muerte en general ocurre entre el sptimo y el dcimo da despus del inicio de los sntomas.
FIEBRE AMARILLA
Figura 2. Paciente con enfermedad febril icterohemorrgica
Foto: Cortesa del Dr. Csar Cabezas, INS, Per.
Pregunta 2. Ha visto algn caso de fiebre amarilla? En caso positivo, qu caractersticas clnicas presentaba? Discuta en grupo.
C.. Diagnstico diferencial

Las diferentes formas clnicas de la fiebre amarilla tambin pueden identificarse en otras enfermedades febriles que evolucionan con ictericia, manifestaciones hemorrgicas o ambas. En la Regin de las Amricas, las principales enfermedades que deben considerarse en el diagnstico diferencial de la fiebre amarilla son: leptospirosis, malaria grave, hepatitis virales, especialmente la forma fulminante de la hepatitis B y la hepatitis por virus delta, dengue en su forma hemorrgica y las fiebres hemorrgicas boliviana y argentina.
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La zona de ocurrencia de casos de fiebre amarilla selvtica (FAS) en las Amricas sigue restringida a la regin norte del continente sudamericano, e incluye la Guayana Francesa, Suriname, Guyana, Venezuela, Trinidad y Tabago, Colombia, Ecuador, Per, Bolivia y la regin centro-oriental del Brasil. El Per, Brasil y Bolivia reportan aproximadamente 80% de los casos notificados en la Regin. La mayor incidencia de la enfermedad en estos tres pases, comparado con los dems, refleja una mayor sensibilidad de los respectivos sistemas de vigilancia epidemiolgica. Existen dos ciclos de transmisin de la enfermedad: el selvtico y el urbano. Ciclo selvtico: el virus circula entre primates no humanos (monos) y a veces entre marsupiales susceptibles. La transmisin se produce por la picadura de algunas especies de mosquitos (los gneros Haemagogus y Sabethes son los principales vectores). En este ciclo, el ser humano adquiere la infeccin cuando al internarse en la selva es picado por mosquitos que estn infectados por el virus de la fiebre amarilla. Ciclo urbano: se caracteriza por la circulacin del virus entre seres humanos susceptibles. El virus se transmite por la picadura del mosquito Aedes aegypti, un vector de caractersticas domsticas. El ciclo urbano se inicia cuando una persona que ha adquirirdo la infeccin en la selva viaja hacia centros urbanos con elevada densidad de Aedes aegypti durante la fase en que el virus circula en su sangre (viremia), y ah es picada por este vector que, a su vez, transmite el virus a otra persona susceptible, establecindose as la cadena de transmisin de la enfermedad en el medio urbano. La alta densidad de Aedes aegypti en zonas urbanas y el mayor desplazamiento de personas hacia diferentes zonas de la Regin, traen el riesgo de reurbanizacin de la fiebre amarilla en las Amricas, por lo cual es importante monitorear los ndices de infestacin por Aedes aegypti y mantenerlos por debajo de 5%. La prevencin de la fiebre amarilla selvtica solamente es posible por medio de la vacunacin. Para prevenir la forma urbana es necesario, adems del uso de la vacuna, la puesta en marcha de acciones para el control del vector. rea enzotica: se considera un rea enzotica cuando se ha comprobado la circulacin del virus de fiebre amarilla en su ciclo selvtico y existen condiciones ecolgicas para el mantenimiento de la transmisin (presencia de vectores competentes y vertebrados susceptibles capaces de mantener la cadena de transmisin). rea no enzotica: si no se ha comprobado la circulacin del virus en su ciclo selvtico, ni existen las condiciones ecolgicas para el mantenimiento de la transmisin en su ciclo salvaje, el rea se considera no enzotica.
Pregunta . Mencione cuatro diagnsticos diferenciales de fiebre amarilla.

FIEBRE AMARILLA
Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de la fiebre amarilla

Agente infeccioso Reservorios Distribucin Transmisin Periodo de Incubacin Periodo de transmisibilidad El virus de la fiebre amarilla, un arbovirus del gnero Flavivirus, familia Flaviviridae. En el ciclo selvtico, principalmente monos y mosquitos de la selva (Sabethes y Haemagogus). En el ciclo urbano, el hombre y el mosquito Aedes aegypti. En forma enzotica en las zonas tropicales de frica y Sudamrica y Trinidad y Tabago en el Caribe. Por la picadura de mosquitos hematfagos. En las zonas selvticas de las Amricas, por mosquitos del gnero Haemagogus y Sabethes. En zonas urbanas, por el mosquito Aedes aegypti. De tres a seis das despus de la picadura del mosquito. El mosquito se infecta al picar a un enfermo durante la fase de viremia que se inicia poco antes del surgimiento de la fiebre y que puede durar hasta el quinto da de la enfermedad. El Aedes aegypti se vuelve infectante de 9 a 12 das despus de alimentarse de una persona virmica (periodo de incubacin extrnseco). Todas las personas no inmunes que se exponen o que viven o viajan a zonas donde ocurre la transmisin de la enfermedad (turistas, agricultores, pescadores, camioneros, migrantes entre otros). Por la vacuna o por haber tenido la enfermedad. La inmunidad producida por la vacuna probablemente es duradera. La OMS recomienda la inmunizacin para todos los viajeros que ingresen a zonas endmicas de fiebre amarilla. El Cdigo Sanitario Internacional exige la revacunacin cada 10 aos a viajeros que ingresan a zonas endmicas de fiebre amarilla. Entre 1993 y 2003 se notificaron en la Regin 2.099 casos de fiebre amarilla selvtica y con 956 defunciones, con una letalidad de 45% para ese periodo. Los pases que han notificado casos en ese periodo fueron: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana Francesa, Per y Venezuela.
Susceptibilidad/ Riesgo
Inmunidad
Morbilidad y letalidad

La vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla tiene por objeto la deteccin precoz de la circulacin del virus, para implementacin de manera oportuna las medidas adecuadas de control orientadas a prevenir nuevos casos, impedir la progresin de brotes y evitar la reurbanizacin de la enfermedad. Los principales mecanismos empleados en la vigilancia de la fiebre amarilla son: vigilancia de los casos clnicos compatibles con la forma clsica de la enfermedad, segn la definicin de caso de la OMS; vigilancia de los sndromes febriles-ictricos; y vigilancia de epizootias (muerte de monos en reas selvticas por el virus de la fiebre amarilla).
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Vigilancia de casos clnicos compatibles con la forma clsica de la enfermedad

Para la vigilancia de los casos clnicos compatibles se utilizan las siguientes definiciones de casos de fiebre amarilla: Caso sospechoso: toda persona con enfermedad caracterizada por fiebre de inicio agudo seguida de ictericia en las dos semanas posteriores al inicio de los sntomas, y uno de los siguientes sntomas: (i) sangrado por la nariz, las encas, la piel o el tracto digestivo o (ii) muerte dentro del periodo de tres semanas del inicio de los sntomas. Caso confirmado: todo caso sospechoso de fiebre amarilla que haya sido confirmado por laboratorio o presente nexo epidemiolgico con un caso confirmado por el laboratorio. A todo caso sospechoso se le debe diligenciar una ficha para la investigacin epidemiolgica (Anexo 1), una copia de la cual debe ir al laboratorio.
Vigilancia de los sndromes febriles ictricos

Este tipo de vigilancia, llamada vigilancia sindrmica, por lo general puesta en marcha en sitios centinelas, utiliza una definicin de caso de mayor sensibilidad y excluye los casos utilizando pruebas de laboratorio. Esta forma de vigilancia permite identificar los casos de fiebre amarilla que han desarrollado las formas menos graves o no hemorrgicas de la enfermedad. La vigilancia de los sndromes febril ictricos incluye como caso sospechoso a todas las personas que viven o hayan viajado a reas enzoticas y que presenten una enfermedad caracterizada por fiebre e ictericia de inicio sbito. En el caso de que las muestras de sangre de estas personas resultasen negativas para hepatitis virales, malaria, leptospirosis o fiebre hemorrgica por dengue, deben enviarse al laboratorio de referencia para realizar pruebas serolgicas especficas de la fiebre amarilla, acompaadas por la respectiva ficha epidemiolgica. Los pases deben implementar por lo menos un sitio centinela para la vigilancia del sndrome febril-ictrico en cada departamento o regin de salud considerada de riesgo, con la finalidad de intensificar la vigilancia de la fiebre amarilla.
Vigilancia de epizootias
Las autoridades de salud deben estimular a la poblacin para que notifique siempre la muerte de monos por causas naturales. La verificacin de una epizootia puede representar la circulacin del virus de la fiebre amarilla y en este caso, se debe iniciar inmediatamente la vacunacin de los residentes y viajeros que entran en la zona, adems de intensificar la vigilancia de casos sospechosos y de casos de fiebre e ictericia.
Brotes de fiebre amarilla

Un brote de fiebre amarilla se define como la presencia de por lo menos un caso confirmado de fiebre amarilla. La deteccin precoz de casos permitir la rpida puesta en marcha de actividades de control cuando se detecte un brote; en este caso, debe generarse una alerta epidemiolgica. En reas enzoticas, la presencia de un caso confirmado por laboratorio es suficiente para tomar medidas de prevencin y control. En reas no enzoticas, se requiere la confirmacin por un laboratorio de referencia, mediante la repeticin de la prueba de ELISA IgM.

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FIEBRE AMARILLA
Ante la presencia de un caso confirmado de fiebre amarilla, la unidad mnima de accin, que es el municipio afectado y los municipios aledaos, es responsable de las acciones de control y de la implementacin inmediata de un plan de respuesta que incluya: actividades de vacunacin de toda la poblacin residente en la zona y de las reas limtrofes; actividades de vigilancia epidemiolgica, alerta epidemiolgica, bsqueda activa e identificacin de casos sospechosos; fortalecimiento del manejo clnico de casos de fiebre amarilla; ejecucin de medidas de control del vector en reas urbanas; actividades de comunicacin social; y notificacin inmediata a la OPS/OMS. La fiebre amarilla es una enfermedad de notificacin obligatoria inmediata, sujeta al Reglamento Sanitario Internacional.
Figura . Unidad mnima de intervencin para el control de un brote de fiebre amarilla

Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Control de la fiebre amarilla: gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 603).
Indicadores de vigilancia
80% de las unidades notificadoras informan semanalmente; 80% de los casos sospechosos se investigan durante las primeras 48 horas posteriores a la notificacin; 80% de los casos con muestras de suero se envan al laboratorio en las primeras 72 horas; 80% de los resultados de laboratorio se obtienen en las primeras 72 horas; 80% de los casos confirmados y puesta en marcha de medidas de control adecuadas (vacunacin y rociado cuando sea necesario); 80% de los casos cerrados en 30 das y 100% cerrados en 60 das; porcentaje de letalidad (debe ser menor de 50%); cobertura de vacunacin mnima de 95% en los residentes y viajeros a zonas enzoticas. ndice de infestacin por Aedes aegypti (debe ser <5%);
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notificacin de monos muertos en reas enzoticas; y al menos un centro centinela para la vigilancia del sndrome febril ictrico, por departamento o regin de salud considerados de riesgo.

El diagnstico laboratorial de la fiebre amarilla se realiza mediante pruebas serolgicas para la pesquisa de anticuerpos tipo IgM y por el aislamiento del virus en sangre. En los casos fatales, la presencia de antgeno viral en tejidos, principalmente heptico, se identifica a travs de la tcnica de imunohistoqumica. Las alteraciones morfolgicas que ocurren en tejido heptico se observan mediante un examen histopatolgico. La serologa es el procedimiento ms utilizado para el diagnstico de laboratorio de la fiebre amarilla. La deteccin de IgM por el mtodo MAC-ELISA es hoy la tcnica recomendada por presentar alta sensibilidad y especificidad y principalmente, por su simplicidad. Con una sola muestra, obtenida despus del sptimo da de la enfermedad, es posible establecer el diagnstico.
Procedimientos para la recoleccin y el transporte de material para los examenes de laboratorio

Serologa Para realizar la prueba de MAC-ELISA para deteccin de IgM especfica se debe enviar una muestra de suero obtenido a partir del sptimo da del inicio de los sntomas; despus del proceso de separacin de la sangre, la muestra de suero se debe acondicionar en un frasco muy bien cerrado para evitar que se derrame la muestra; de preferencia se debe congelar o al menos mantenerla refrigerada y enviarla al laboratorio; el frasco se debe identificar con el nombre del enfermo y la fecha de extraccin de la sangre; y el material se debe enviar al laboratorio de referencia siempre con la ficha epidemiolgica llenada de forma adecuada. Aislamiento viral La toma de sangre se debe realizar durante los primeros cinco das del inicio de la fiebre; el material se debe acondicionar preferentemente en un frasco estril con tapn de rosca bien cerrado para evitar el derrame del contenido; el frasco se debe identificar con el nombre del enfermo y la fecha de la extraccin de la sangre; el material recolectado se debe congelar inmediatamente y enviar congelado al laboratorio de referencia; el material se debe enviar al laboratorio siempre con la ficha epidemiolgica correctamente llenada; y la muestra tambin es apropiada para la deteccin de antgeno.

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FIEBRE AMARILLA
Diagnstico hispatolgico En caso de muerte de una persona sospechosa de tener fiebre amarilla se debe realizar la viscerotoma heptica. La muestra de hgado obtenida debe tener por lo menos 1 cm3; De preferencia la muestra de hgado se debe obtener dentro de las primeras 8 horas despus de la muerte. Cuanto mas tarda es la obtencin de la muestra, mayor es la posibilidad de que se produzca autolisis en el material, lo que dificulta la interpretacin por el patlogo; esta muestra se debe mantener en solucin de formalina a 10% en un volumen de lquido 10 veces superior al del tamao de la muestra de hgado; y esta muestra se debe mantener a temperatura ambiente. Nunca deber congelarse.
Pregunta . Mencione los principales tipos de vigilancia epidemiolgica recomendados para la prevencin y el control de la fiebre amarilla. Pregunta . Cul es el mtodo de laboratorio ms utilizado actualmente para el diagnstico de la fiebre amarilla?
( ( ( ( ) 1. Aislamiento del virus ) 2. Histopatologa del hgado ) 3. Deteccin de IgM por MAC ELISA ) 4. PCR

El Grupo Tcnico Asesor del PAI de la OPS/OMS recomienda introducir la vacuna contra la Fiebre Amarilla en los esquemas de vacunacin nacionales en forma rutinaria alos nios a los 12 meses de edad en paises con reas enzoticas. Tambin recomienda mantener coberturas mnimas de vacunacin de 95% en la poblacin mayor de 1 ao que resida en zonas enzoticas y en zonas donde se originan migraciones hacia zonas enzoticas.
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Cuadro 2. Resumen de las actividades de vacunacin segn el rea

reas rea enzotica y reas donde se originan migraciones reas limtrofes a zonas enzoticas y con ndices de infestacin por Aedes aegypti > 5% Vacunacin segn el PAI Introduccin de la vacunacin en el esquema regular a partir de los 12 meses de edad. Vacunacin de viajeros que entran a la zona. Introduccin de la vacunacin en el esquema regular a partir de los 12 meses de edad. Vacunacin de viajeros que entran a la zona. Vacunacin de viajeros hacia reas enzoticas. Vacunacin de nuevas cohortes en el esquema rutinario de vacunacin. Vacunacin de otros grupos de edad Vacunacin de mnimo 95% de toda la poblacin mayor de 1 ao residente en el rea. Vacunacin de viajeros que entran a la zona. Vacunacin de 95% de la poblacin mayor de 1 ao residente en el rea. Vacunacin masiva en reas donde se presente un brote hasta alcanzar 95% de cobertura. La zona afectada debe ser reclasificada como rea enzotica.
reas no enzoticas
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Control de la fiebre amarilla: gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 603).
Figura . Cartel informativo sobre la vacunacin antiamarlica en un poblado peruano
Pregunta 6. Discuta en grupo las acciones de vigilancia y de vacunacin desarrolladas en su pas o rea de trabajo para la prevencin y el control de la fiebre amarilla en reas enzoticas.

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Cortesa del Dr. Csar Cabezas, INS, Per.
FIEBRE AMARILLA
Anexo
Ficha de investigacin epidemiolgica de fiebre amarilla
1. Nombre del paciente: Identificacin de caso 2. Fecha de nacimiento: ____/____/________ 5. Direccin: 3. Edad: ______ 4. Sexo:
M - Masculino F - Femenino
Calle: __________________________________________________________ Municipio: ______________________________________________________ Distrito: ________________________________________________________
6. Localidad: 7. Telfono: (
1- Urbana 2- Rural
3- Urbana/Rural 9- Ignorado
) - ________-___________________
Datos complementarios del caso 8. Fecha de investigacin: ____/____/________ 9. Ocupacin
Antecedentes epidemiologicos
10. Descripcin de fechas y lugares frecuentados en el periodo de 10 das antes del inicio de signos y sntomas Fecha Municipio Estado Pas
11. Vacunado contra la fiebre amarilla:
1- S 2- No 9 - Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado
12. Fecha: ____/____/________
13. Signos y sntomas:
Dolor epigstrico Signo de Faget Hematuria Hematemesis Oliguria Anuria Bradicardia Coma
1-S Cefalea 1-S Escalofros 1-S Choque 1-S Vmitos 1-S Ictericia 1-S Melena 1-S
Fiebre
2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No
1-S 1-S 1-S 1-S 1-S 1-S 1-S 1-S
2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No
9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado 9 Ignorado
Datos clnicos
Atencin
14. Hospitalizacin: 1-S 16. Nombre del hospital: 17. Direccin:
2-No 9 Ignorado
15. Fecha: ____/____/________
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Datos Laboratorio
18. Examenes serolgicos: BT_____________mg/dl BD_____________mg/dl BI _____________mg/dl
AST (TGO) _____________UI ALT (TGP) _____________UI Urea _________________mg/dl Creatinina _____________mg/dl Resultado 1 - Positivo 2 Negativo 3 - Inconcluso 4 - No realizado
Albmina: 1 - cero 2-+ 3 - ++ 4 - +++ 5 - ++++ Ttulos IgM
19. Examenes especficos: Fecha de recoleccin de la muestra: 1a ____/____/________ 2a ___/___/______ Fecha de recepcin de la muestra: 1a ____/____/________ 2a ___/___/______ Fecha de resultado de la muestra: 1a ____/____/________ 2a ___/___/______ 20. Histopatologa 1 - Compatible Inmunohistoqumica 1 - Compatible
IgG
S1______1: _______ S2______1: _______
Datos Laboratorio
2 Negativo 3 - No realizado 9 - Ignorado 2 Negativo 3 - No realizado 9 - Ignorado

En caso afirmativo, cul Suero: 1-S 2-No Tejidos: 1-S 2-No
21. Aislamiento viral Material recolectado: 1-S 2-No 9 Ignorado Resultado 1- Aislado 2- No Aislado
9 Ignorado 9 Ignorado
Medidas de control Realizadas Bloqueo vacunal Control del vector
1-S 1-S
2-No 2-No
3-No aplica 9 Ignorado 3-No aplica 9 Ignorado
Conclusin
22. Clasificacin final 23. Criterios de confirmacin/descarte 1 - Fiebre amarilla urbana 1 - Laboratorio 2 - Fiebre amarilla silvestre 2 - Vnculo epidemiolgico 3 - Descartado (especificar: _____________ ) 3 Clnico 24. Probable lugar de infeccin Pas : ____________________________ Enfermedad relacionada 1-S 2-No 9 Ignorado Fecha de cierre: ____/____/________ Municipio: ___________________________________
Observaciones:
Investigador
25. Estado/Municipio Nombre:
Funcin:
Firma:

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Evolucin de caso 1-Recupercin 2- Defuncin 9 Ignorado Fecha de la muerte: ____/____/________
FIEBRE AMARILLA
Unidad XII Otras Enfermedades

Contenido
A. Influenza A.1. Descripcin clnica A.2. Descripcin epidemiolgica A.3. Medidas de control A.4. Principales estrategias de prevencin B. Enfermedades neumoccicas B.1. Descripcin clnica B.2. Descripcin epidemiolgica B.3. Medidas de control C. Enfermedades meningoccicas C.1. Descripcin clnica C.2. Descripcin epidemiolgica C.3. Medidas de control D. Varicela D.1. Descripcin clnica D.2. Descripcin epidemiolgica D.3. Medidas de control E. Hepatitis A E.1. Descripcin clnica E.2. Descripcin epidemiolgica E.3. Medidas de control F. Rotavirus . F.1. Descripcin clnica F.2. Descripcin epidemiolgica F.3. Medidas de control 173 173 174 176 178 182 182 182 183 185 185 185 186 188 188 189 190 191 191 192 192 193 1 193 193 195

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OTRAS ENFERMEDADES
G. Rabia G.1. Descripcin clnica G.2. Descripcin epidemiolgica G.3. Medidas de control
198 198 198 199
0
Otras enfermedades
Objetivo general
Reconocer las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de estas enfermedades.
Objetivos especficos
Reconocer las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de estas enfermedades; conocer las definiciones de caso de estas enfermedades; y conocer las medidas de control de estas enfermedades.

OTRAS ENFERMEDADES
A. Influenza
A.. Descripcin clnica
La infeccin por influenza, comnmente llamada gripe o flu, es una enfermedad respiratoria contagiosa. Aunque la infeccin por los virus de la gripe es generalmente leve, puede causar complicaciones muy graves, sobre todo en las personas de mayor riesgo. La influenza est asociada a una elevada morbilidad y mortalidad, sobre todo en nios y ancianos. La influenza es una enfermedad que afecta una parte importante de la poblacin mundial, con epidemias estacionales (en general invernales) cada ao. El virus gripal de ciertos subtipos del tipo A (H1N1, H1N2 y H3N2) y del tipo B normalmente circulan entre los humanos y provocan epidemias anuales de gripe. La amenaza siempre latente de una posible pandemia, con sus repercusiones sociales, econmicas y de orden pblico, obliga a los pases a estar alerta y, para minimizar los peligros potenciales, a desarrollar planes de contingencia que indiquen cmo actuar en situaciones de emergencia, como sera la ocurrencia de una pandemia de influenza.
La influenza no complicada se caracteriza por la aparicin abrupta de fiebre y sntomas respiratorios como tos seca, dolor de garganta y secrecin nasal, y en general puede ocasionar mialgia, cefalea y malestar general. Los nios tienen una mayor probabilidad que los adultos de presentar sntomas gastrointestinales como nusea, vmito y diarrea, y tambin otitis. La enfermedad es autolimitada con duracin en general de cinco a siete das. Sin embargo, los sntomas pueden persistir durante dos semanas o ms. Para la mayora de las personas, la sintomatologa desaparece despus de varios das, aunque la tos y el malestar general puedan persistir durante ms de dos semanas. En los nios, el cuadro clnico es ms atpico, con decaimiento y un cuadro de vas respiratorias altas que se puede confundir con cualquier virosis estacional.
Diagnstico diferencial
Es importante poder distinguir entre la gripe y el resfriado comn, debido a que las dos enfermedades tienen sntomas similares. Sin embargo, son enfermedades respiratorias causadas por diferentes virus. En general, la gripe se acompaa de sntomas sistmicos como la fiebre, dolores musculares y cansancio ms intensos. Los resfriados generalmente se presentan con cuadros clnicos ms leves que la gripe. Las personas con resfriados tienen una mayor probabilidad

OTRAS ENFERMEDADES INFLUENZA
de tener flujo nasal (moqueo) o congestin nasal. Los resfriados, por lo general, no llevan a complicaciones ms graves, tales como la neumona y las infecciones bacterianas, ni requieren hospitalizacin.
Complicaciones
Aunque los virus de la influenza causan enfermedad en todas las edades, las complicaciones graves y la muerte ocurren ms en ancianos, en personas que viven en casas para enfermos crnicos o ancianos, y en personas de cualquier edad con enfermedades respiratorias (incluyendo asma) y cardiacas crnicas. Los estudios indican que las tasas de hospitalizacin son mayores en los nios pequeos que en los nios mayores cuando los virus de la influenza estn circulando. La complicacin de la influenza ms frecuentemente observada es la neumona, sobre todo las neumonas bacterianas secundarias (por ej., las causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, o Staphylococcus aureus). La neumona aguda vrica por influenza no es frecuente, pero est relacionada con altas tasas de letalidad. El sndrome de Reye ocurre exclusivamente en nios por la utilizacin de aspirina (cido cetilsaliclico), primordialmente asociado a la infeccin por influenza tipo B. Para evitar este sndrome, en general, no se recomienda dar aspirina a nios. En algunas personas con condiciones clnicas previas, la enfermedad puede exacerbar trastornos mdicos subyacentes (por ejemplo, enfermedad pulmonar o cardiaca) y miocarditis. Las tasas de ataque en aos no pandmicos pueden exceder hasta 30% en escolares y 1% a 15% en adultos. La tasa de ataque en personas institucionalizadas puede ser mucho ms alta.
A.2. Descripcin epidemiolgica

La forma de transmisin del virus de la influenza es de persona a persona, por gotitas o por aerosoles a partir del tracto respiratorio de personas infectadas. La va menos frecuente de transmisin es el contacto directo. Los adultos pueden propagar los virus desde un da antes de la aparicin de los sntomas hasta siete das despus de enfermarse. Los nios ms pequeos pueden propagar los virus durante ms de 10 das. Sin embargo, en general, la transmisibilidad es mayor al principio de la enfermedad. Los virus de la influenza se clasifican en tres tipos: A, B y C. Los virus del tipo A y el tipo B causan epidemias en humanos. Los virus del tipo B y el tipo C no infectan a los animales domsticos. Los virus del tipo C, a pesar de que solo circulan entre humanos, raramente causan enfermedad, y no provocan epidemias de influenza. Los virus del tipo A se dividen en subtipos, segn dos protenas que se encuentran en la superficie del virus. Estas protenas son la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA). Existen

15 subtipos diferentes de HA y 9 subtipos de NA. El nombre que se le da a los virus depende de las protenas que tienen en la superficie. Por ejemplo, un virus H3N2 designa un subtipo A de gripe que tiene una protena hemaglutinina 3 y una protena neuraminidasa 2. Los pjaros silvestres son los portadores naturales de todos los subtipos de los virus de la influenza A. Adems de los pjaros, los virus de la gripe del tipo A pueden infectar varias especies animales, entre las que se encuentran los cerdos, caballos, focas y ballenas, que son reservorios de algunos subtipos de virus A. La influenza es una zoonosis que puede transmitirse sobre todo entre pjaros, porcinos y humanos. En los climas templados y fros, la circulacin del virus de la influenza generalmente ocurre en el invierno: de diciembre a marzo en el hemisferio norte y de junio a septiembre en el hemisferio sur. En las zonas tropicales y subtropicales, los periodos de circulacin pueden no ser tan definidos, y la enfermedad puede ocurrir dos veces al ao o durante todo el ao.
Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de la influenza

Agente infeccioso Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad Virus de la influenza tipo A, B o C (raramente). Familia Orthomyxoviridae. Universal. En las zonas templadas es ms comn durante el invierno y en zonas tropicales durante la estacin de lluvias. Persona a persona a travs de las secreciones del tracto respiratorio y por partculas aerosolizadas. Dos das (1-5 das). En promedio cinco das despus del inicio de los sntomas (durante este periodo se pueden obtener muestras para cultivo). Universal. La severidad de la infeccin en el individuo previamente sano depende de la experiencia antignica previa del paciente a variantes similares. Por la infeccin natural por el virus salvaje o por la vacuna. Para efectos prcticos, la inmunidad dura un ao, pues es limitada a variantes del virus similares a la que causaron la infeccin o, en el caso de la vacunacin, similares a las variantes usadas en la vacuna.
El desarrollo de variantes antignicas mediante un proceso llamado desviacin antignica es la base virolgica para las epidemias estacionales de la influenza. La aparicin de una nueva hemaglutinina (o una hemaglutinina y una neuraminidasa) a la cual la poblacin humana no haya sido expuesta previamente, es la causa de las pandemias, que son epidemias mundiales con alta mortalidad que afectan gran parte de la poblacin. Histricamente, los virus del tipo A son los que han producido las pandemias gripales. La ms devastadora de las epidemias ocurridas en la historia de la humanidad fue la pandemia de la influenza espaola de 1918, en la que murieron ms de 40 millones de personas en el mundo. Otras pandemias de influenza fueron las conocidas con los nombres de gripe Asitica de 1957 y gripe de Hong Kong de 1968.

Los factores que pueden contribuir a propagar una epidemia de estas caractersticas son: el aumento del volumen y la rapidez de los viajes internacionales, la alta densidad de la poblacin en muchas regiones y el aumento de la urbanizacin.
Influenza aviar
Los virus de la gripe aviar son del tipo A, pero se distinguen genticamente de los virus de la influenza que normalmente infectan a los humanos. Existen muchos subtipos de virus A de la gripe aviar, entre ellos el H7 y el H5. Los virus de la gripe aviar pueden clasificarse en poco patognicos o altamente patognicos, segn sus caractersticas genticas y la gravedad de la enfermedad que provocan en las aves de corral. Las aves infectadas con los virus de la gripe aviar pueden pasar el virus a travs de la saliva, las secreciones nasales y los excrementos. El contacto con los excrementos y las secreciones respiratorias es un elemento importante en la transmisin de la infeccin entre las aves de corral. Entre bandadas de aves, por lo general la infeccin se propaga debido al movimiento de las aves infectadas y a las acciones de las personas al transportar alimentos, personal, equipos y vehculos entre las reas contaminadas con secreciones respiratorias o excrementos infectados. Los virus de la gripe aviar, por lo general, no infectan a los humanos; sin embargo, desde 1997 se han registrado varios casos de infecciones y brotes de gripe aviar en humanos. En 2003, durante un brote de gripe aviar entre aves de corral en los Pases Bajos, se registraron infecciones por virus de la gripe del tipo A (H7N7) en personas que haban trabajado con las aves, as como en sus familias. Se registraron ms de 80 casos de enfermedad por H7N7 (con sntomas en su mayora leves y autolimitados), de los cuales un paciente falleci. Aun cuando se comprob que hubo algunos casos de propagacin de la infeccin de persona a persona, este tipo de transmisin no fue sostenida ni en este brote ni en ningn otro brote de gripe aviar. Se cree que la mayora de los casos de infecciones en humanos por el virus de la gripe aviar ha sido provocada por el contacto con aves de corral infectadas o con superficies contaminadas. El virus H5N1 en aves ha causado brotes de influenza aviar altamente patognicos. La primera infeccin conocida en humanos por este virus fue detectada en Hong Kong, en 1997. Desde entonces, se han reportado brotes y casos en humanos cuya ocupacin est relacionada al contacto con aves. Se considera que este virus tiene un alto potencial de generar una pandemia.
A.. Medidas de control

Las medidas de control de la infeccin por influenza son importantes para la prevencin de los casos secundarios. Se debe evitar el contacto prximo (a travs de secreciones respiratorias) con individuos infectados, y se debe informar sobre la importancia de lavarse las manos. Si la persona enferma se encuentra en una institucin de salud, se recomienda aislamiento respiratorio para gotculas.
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No se debe recolectar de forma rutinaria muestras de secrecin respiratoria para diagnstico de laboratorio en contactos asintomticos de individuos con influenza. En contactos domiciliarios y prximos de un individuos con influenza, que no sean inmunizados y que presenten alto riesgo de complicaciones, se debe considerar el uso de los medicamentos antivirales amantadina o rimantadina o inhibidores de la neuranimidasa (oseltamivir). La quimioprofilaxia con amantadina o rimantadina es efectiva para la prevencin de casos sintomticos por la influenza tipo A. As, la Regin de las Amricas considera como prioritario que los pases trabajen en la preparacin de planes para enfrentar futuras pandemias. Como principales recomendaciones, se incluyen el desarrollo de planes nacionales de preparacin para la pandemia de influenza, y la constitucin de un comit interinstitucional y multisectorial para la preparacin de un plan de contingencia para la pandemia de influenza que se ocupe del tema a nivel nacional, con una secretara ejecutiva ubicada en el Ministerio de Salud. El plan debe tener definidas las estrategias de intervencin para diferentes escenarios de mortalidad y de morbilidad a fin de determinar los posibles efectos de una pandemia de influenza y minimizar su impacto. Otras recomendaciones importantes para los pases: estimular la produccin regional de vacuna anti-influenza y la produccin de antivirales genricos; perfeccionar los sistemas de vigilancia epidemiolgica de influenza, intensificando o estimulando el desarrollo de unidades centinelas vinculadas con la vigilancia virolgica. fortalecer los centros nacionales de influenza y su red para perfeccionar la vigilancia virolgica en humanos; estimular la vigilancia epidemiolgica y virolgica de la influenza animal, en aves, porcinos y equinos, y su coordinacin con la vigilancia humana; establecer las medidas preventivas para reducir la repercusin social y econmica originada por la propagacin de la cepa pandmica; elaborar e implementar estrategias de comunicacin para la difusin rpida de informacin a la poblacin general y al personal de salud; planificar la provisin de atencin mdica oportuna considerando los diferentes niveles de atencin y el mantenimiento de los servicios comunitarios esenciales; definir las necesidades de vacuna y drogas antivirales para los distintos escenarios de grupos de riesgo; almacenar una reserva de drogas antivirales y otros insumos (antibiticos, materiales de proteccin de personal de salud y otros) creando un mecanismo para su distribucin. Definir los plazos para disponer de esta reserva; y asegurar el financiamiento que permita el desarrollo y la sostenibilidad del plan en el tiempo y su actualizacin.
A.. Principales estrategias de prevencin

Vigilancia epidemiolgica
La enfermedad respiratoria causada por la influenza es difcil de distinguir de la enfermedad causada por otros agentes patgenos respiratorios, cuando el diagnstico se basa solamente en los sntomas. La sensibilidad y la especificidad de las definiciones clnicas para la influenza, que incluyen fiebre y tos, han variado entre 55% y 78%. La sensibilidad y el valor predictivo de las definiciones clnicas pueden variar segn el grado de cocirculacin de otros agentes patgenos respiratorios y el nivel de actividad de la influenza. Por estas razones, y porque las cepas de la influenza identificadas durante una estacin dada son tiles para definir las cepas de influenza para las vacunas de la prxima estacin, la vigilancia virolgica es el elemento ms importante de la vigilancia de la influenza. As, la vigilancia de la influenza se caracteriza por una vigilancia virolgica que tiene como objetivo principal la deteccin de cepas o variantes nuevas circulantes en los hemisferios norte y sur, con fines de orientar la recomendacin de la composicin de las vacunas cada ao. Estas son actividades imprescindibles para el control de la influenza y la prevencin de sus efectos potencialmente letales. La Red Global de Vigilancia de Influenza, que fue establecida en 1952, es coordinada por la OMS. Esta red cuenta con 4 centros de referencia mundial, ms de 100 laboratorios en 83 pases, que son reconocidos por la OMS como centros nacionales de influenza. La vigilancia se realiza mediante sitios centinela, donde se recolectan muestras de casos sospechosos. Las definiciones de caso de influenza recomendada para la vigilancia en los pases son: Caso sospechoso de influenza: persona con fiebre sbita de >38 C, sntomas respiratorios, mialgia y cefalea. Caso de influenza confirmado por laboratorio: caso sospechoso de influenza con confirmacin del diagnstico por laboratorio.
Diagnstico de laboratorio
El diagnstico de laboratorio de la influenza puede ser realizado por aislamiento viral o por pruebas serolgicas para deteccin de antgenos o de anticuerpos especficos para la influenza. Para el sistema de vigilancia global de la influenza, se recomienda el aislamiento del virus a partir de secreciones nasofarngeas o farngeas, que deben ser obtenidas en las primeras 72 horas despus del inicio de los sntomas. Los mtodos de diagnstico rpido son fundamentales y entre ellos se recomienda la inmunofluorescencia para la identificacin de antgenos virales. La misma muestra se puede usar para el cultivo del virus.
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El diagnstico serolgico puede tambin realizarse por la identificacin de un aumento en 4 veces de los ttulos de anticuerpos en el suero de muestras agudas (hasta cinco das despus del inicio de los sntomas) y convalecientes (de 10 a 21 das despus del inicio de los sntomas), utilizando pruebas de fijacin de complemento, inhibicin de la hemaglutinacin, neutralizacin o ensayos inmunoenzimticos.
Estrategias de vacunacin
La herramienta principal para la prevencin de la influenza es la vacunacin anual de las personas de alto riesgo con la vacuna trivalente contra la influenza con virus inactivado. La vacuna solo se debe administrar a nios mayores de seis meses de edad. Las vacunas contra la influenza son trivalentes, y estn compuestas en general por dos virus del tipo A y un virus del tipo B. Su composicin se define por la identificacin de virus que realiza la Red Global de Vigilancia de Influenza. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se rene dos veces al ao para recomendar las cepas de influenza que se utilizarn en la vacuna para el hemisferio norte y para el hemisferio sur. La variacin antignica es el motivo para la incorporacin de una nueva cepa o ms en la vacuna contra la infuenza cada ao. Es tambin la base para la recomendacin de la vacunacin anual contra la influenza. La vacunacin se hace a comienzos de otoo o principios del invierno. Debido a diferencias en los patrones de circulacin del virus en zonas tropicales y subtropicales, la decisin sobre el mejor tiempo para la vacunacin en estas reas es ms complicada y depende de la epidemiologa local. Varios pases han implementando con xito estrategias de vacunacin anual contra la influenza en grupos de riesgo (Figura 1). La mayora de los pases vacunan prioritariamente a la poblacin de ancianos y otros grupos con enfermedades crnicas de mayor riesgo.

Figura . Vacunacin contra la influenza en las Amricas, 200
Grupos de alto riesgo

Los grupos de mayor riesgo en los que la infeccin por influenza puede ocasionar ms complicaciones y muertes son: los ancianos (mayores de 60 o mayores de 64 aos, segn el pas); los residentes de los hogares de ancianos y otros establecimientos de atencin para personas con trastornos crnicos; los adultos y nios que tienen trastornos crnicos de los sistemas pulmonares o cardiovasculares, incluido el asma; los adultos y nios que han requerido seguimiento u hospitalizacin mdica regular durante el ao anterior debido a enfermedades metablicas crnicas (incluida la diabetes), disfuncin renal, hemoglobinopatas o inmunosupresin (incluida inmunosupresin causada por medicamentos); los nios y los adolescentes (de 6 meses a 18 aos) que estn recibiendo terapia de aspirina a largo plazo y por consiguiente quiz estn en riesgo de desarrollar el sndrome de Reye despus de la influenza;
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las mujeres que durante la temporada de influenza estn en su segundo o tercer trimestre de embarazo; y las personas que viven con personas de alto riesgo o las atienden (por ejemplo, trabajadores de salud y familiares que tienen contacto frecuente con personas de alto riesgo y pueden transmitir infecciones de influenza a estas personas). Segn sus caractersticas epidemiolgicas, algunos pases pueden considerar la vacunacin de otros grupos de alto riesgo. Por ejemplo, en algunos pases los grupos indgenas que viven aislados son considerados tambin grupos de alto riesgo. Aunque existen otros grupos de riesgo (trabajadores de la salud, inmunocomprometidos, personal que trabaja en orfanatos o geritricos, etc.) , en la mayora de los pases latinoamericanos las restricciones financieras o logsticas limitan la capacidad del programa de vacunar a otros grupos.

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B. Enfermedades neumoccicas
B.. Descripcin clnica
Streptococcus pneumoniae, o neumococo, es un diplococo Gram positivo encapsulado, que causa infecciones invasivas, tales como neumona y meningitis tanto en pases desarrollados como en pases en desarrollo. Las diferencias estructurales de sus polisacridos capsulares permiten diferenciar 90 serotipos. De estos, solo unos pocos son responsables de las infecciones clnicas, as por ejemplo, 8 a 10 serotipos representan ms de 2/3 partes de las infecciones en adultos y probablemente ms de 80% de las infecciones en nios.
Este patgeno es un colonizador habitual de la rinofaringe de personas sanas, que puede causar infecciones de las vas respiratorias superiores (otitis media y sinusitis aguda). Las infecciones pueden alcanzar el pulmn por la va descendente produciendo neumona, siendo este el cuadro clnico ms caracterstico. Desde el aparato respiratorio puede pasar a la sangre produciendo bacteremia, meningitis e infecciones como artritis y peritonitis.
B.2. Descripcin epidemiolgica

Debido a la disminucin de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), desde la introduccin de la vacuna contra Hib, S. pneumoniae aparece como el principal patgeno causante de meningitis bacteriana. Las enfermedades invasivas debidas a Streptococcus pneumoniae (neumona, bacteremia, meningitis) son algunas de las causas principales de morbilidad y mortalidad, especialmente en los muy jvenes y los ancianos.
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Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de S. pneumoniae

Agente infeccioso Reservorio Distribucin Modo de transmisin Streptococcus neumoniae, es un diplococo Gram positivo. Seres humanos. El reservorio es presumiblemente la nasofaringe de portadores humanos asintomticos. Ocurre a nivel mundial, durante todo el ao, pero aumenta durante los meses fros. Afecta en especial a nios y ancianos. Persona a persona a travs de las secreciones del tracto respiratorio o por contacto con aerosoles. La propagacin del microorganismo en una familia o ambiente familiar esta influenciada por hacinamiento, poca del ao y la presencia de infecciones del tracto respiratorio superior o enfermedad neumoccica, tales como neumona u otitis media. No bien definido, pero se piensa que es aproximadamente de 1-3 das. Se desconoce, pero se supone que mientras se mantenga la colonizacin y el microorganismo sea detectado en las secreciones respiratorias. Factores que afectan la integridad anatmica y fisiolgica de las vas respiratorias inferiores, incluyendo enfermedades virales respiratorias, edema pulmonar, enfermedades pulmonares crnicas, exposicin a sustancias irritantes o humo. Personas con asplenia funcional o quirrgica. Se produce inmunidad especfica contra el serotipo capsular infectante.
Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad
Inmunidad
B.. Medidas de control

Desde 1993, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) viene desarrollando un sistema de monitoreo para Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b. Se organiz una red de laboratorios de salud pblica y hospitales que funcionan como sitios centinelas. Mdulo I Enfermedades del PAI
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Caso sospechoso: todo nio de un mes a menos de 5 aos, que presente un cuadro clnico compatible con meningitis o neumona bacteriana. Caso confirmado: todo caso sospechoso con cultivo positivo para S. pneumoniae. Se debe considerar un caso clnicamente compatible con meningitis bacteriana cuando presente un LCR turbio, o resultado positivo de tincin de Gram o resultado citoqumico sugestivo de meningitis bacteriana: pleocitosis (glbulos blancos mayor o igual a 10 por mm3 con predominio de neutrfilos; hipoglicorraquia (glucosa menor o igual a 50% de la glicemia); proteinorraquia (protenas igual o mayor a 45 mg/dl).
OTRAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES NEUMOCCICAS
Se debe considerar un caso clnicamente compatible con neumona bacteriana cuando presente hallazgos radiolgicos de consolidacin y/o derrame pleural; o un cuadro clnico de neumona acompaado de otros examenes de laboratorio sugestivos de infeccin.
Un diagnstico definitivo de una enfermedad neumoccica es el aislamiento del microorganismo de la sangre u otro sitio normalmente estril (LCR, lquido pleural, articular, etc). La presencia del microorganismo en la nasofaringe NO es indicativo de una enfermedad neumoccica. Existen pruebas para detectar antgeno en LCR y otros fluidos corporales. La reaccin de Quellung es una prueba rpida para detectar neumococos en los especmenes clnicos tales como LCR. Aunque de limitado valor, la contrainmunoelectroforesis es tambin un mtodo rpido para detectar antgenos capsulares en la sangre, LCR, orina, lquido pleural y lquido peritoneal. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
Vacunacin
Se recomienda la vacuna de polisacridos contra neumococo para adultos de 65 aos y ms y para personas de 2 aos o ms que presenten enfermedad crnica, asplenia anatmico-funcional, inmunodeficiencia, infeccin por VIH o elevado riesgo ambiental. La vacuna conjugada contra el neumococo se recomienda para la vacunacin de rutina de los menores de 2 aos y para los nios de 2 a 5 aos de edad que presenten condiciones mdicas de alto riesgo.
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C. Enfermedades meningoccicas
C.. Descripcin clnica
Neisseria meningitidis (meningococo) es uno de los principales patgenos responsables de meningitis y septicemia fulminante.
La infeccin invasora por meningococo se manifiesta de las siguientes formas clnicas: meningitis meningoccica y meningococemia. La meningitis aguda se presenta con un sbito e intenso dolor de cabeza, fiebre, nusea, vmitos, fotofobia y rigidez del cuello. Pueden presentarse tambin los siguientes signos neurolgicos: letargo, delirio, coma o convulsiones. Se debe tener sospecha de una meningococemia ante manifestaciones febriles sbitas, elevadas (39 oC o ms), escalofros, dolor del cuerpo, postracin, malestar, especialmente acompaadas por petequias y elevada leucocitosis.
Complicaciones
La infecciones meningoccicas invasoras pueden complicarse con artritis, miocarditis, pericarditis, endoftalmitis y neumona.
C.2. Descripcin epidemiolgica

Neisseria meningitidis es un diplococo gramnegativo. En base a las diferencias antignicas de sus cpsulas polisacridas, los meningococos estn divididos en al menos 13 serogrupos, siendo los ms comunes, como causa de enfermedad sistmica, los serogrupos A, B, C, Y y W135. La mayora de los casos son espordicos, menos de 5% estn relacionados con brotes. Sin embargo, existe una extensa rea en la regin subsahariana del frica central que presenta, desde hace muchos aos, una elevada incidencia de la enfermedad causada por el serogrupo A. Los nios menores de 5 aos son los ms afectados, siendo mayor la incidencia entre el grupo de 3 a 5 meses de edad.

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OTRAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES MENINGOCCICAS
Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de Neisseria meningitidis

Agente infeccioso Reservorio Neisseria meningitidis Seres humanos. El porcentaje de portadores es variable. En una poblacin normal, en periodos no epidmicos, es de 2%-30%. La bacteria no sobrevive en el medio ambiente, pues es muy sensible a las variaciones de temperatura y desecacin. Universal, tanto en reas urbanas como rurales. Ocurren casos espordicos durante todo el ao, siendo ms frecuente en los periodos fros. Persona a persona, a travs de las secreciones del tracto respiratorio o por contacto con aerosoles. La aglomeracin intradomiciliaria favorece la transmisin. De 2-10 das, generalmente, de 3-4 das. Persiste hasta que el meningococo desaparece de las secreciones de la nasofaringe. El meningococo, sensible a los antibiticos administrados, desaparece a las 24 horas de iniciado el tratamiento. La inmunidad conferida por la enfermedad es especfica para cada serogrupo de meningococo y se desconoce su duracin. Por la infeccin natural, por virus salvaje o por la vacuna.
Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad
Inmunidad
C.. Medidas de control

Los objetivos principales de la vigilancia de esta enfermedad son detectar brotes precozmente, determinar los serogrupos circulantes y dar seguimiento constante al comportamiento y tendencia de la enfermedad meningoccica, a travs de la distribucin de casos de acuerdo a: grupos de edad, lugar de ocurrencia, distribucin semanal, mensual, etc. Para que el objetivo se cumpla, se debe hacer la investigacin epidemiolgica de cada caso notificado, destacndose la confirmacin por laboratorio, tratamiento y control de los contactos. Caso sospechoso: todo paciente con signos y sntomas de meningitis (fiebre, cefalea intensa, vmitos, rigidez de la nuca, somnolencia, convulsiones, principalmente acompaados de manifestaciones cutneas). En lactantes se observa el abombamiento de fontanela. Caso confirmado: la confirmacin de N. meningitidis por laboratorio es fundamental, aunque muchas veces no se logra aislar el agente causal. La confirmacin etiolgica de la meningitis es fundamental para la vigilancia epidemiolgica.
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El aislamiento del meningococo, a partir de un lquido cefalorraqudeo, habitualmente estril, confirma el diagnstico. Por lo regular, se asla el microorganismo a partir de sangre y LCR. El aislamiento del meningococo de la nasofaringe no tiene valor diagnstico. El lquido cefalorraqudeo se presenta generalmente turbio y purulento. Los examenes bsicos son: recuento de leucocitos, medida de niveles de protena, una tincin de Gram y cultivo bacteriano en medios apropiados (Muller Hinton o agar chocolate). Se pueden aplicar otras tcnicas de deteccin de antgeno como contrainmunoelectroforesis, o prueba de aglutinacin en ltex con partculas sensibilizadas. Las pruebas disponibles de aglutinacin en ltex no detectan meningococos del grupo B.
Vacunacin
Vacunas disponibles: AC, BC y ACYW135. No se aplica de manera rutinaria. La duracin de la proteccin es limitada en los menores de 5 aos. El componente C es poco inmunognico. Se recomienda para grupos de riesgo, para mayores de 2 aos y personas susceptibles tales como: Esplenectomizados Personal de laboratorio Viajeros destinados a reas epidmicas
Profilaxis
La profilaxis para los contactos ntimos es la rifampicina (grupo familiar, personal militar y prisioneros que comparten dormitorios, amigos ntimos de la escuela y trabajo). Las guarderas infantiles son excepciones, ya que todos los nios independientemente de tener contacto ntimo deben recibir quimioprofilaxis. Es imprescindible el seguimiento de los contactos por un periodo mnimo de 10 das. Mdulo I Enfermedades del PAI
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OTRAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES MENINGOCCICAS
D. Varicela
D.. Descripcin clnica
La varicela es una enfermedad aguda contagiosa, causada por el virus varicela zoster de amplia distribucin en el mundo.
La varicela se caracteriza por la presencia de exantema vesicular generalizado y pruriginoso, con lesiones en distintos estadios evolutivos, fiebre baja y sntomas sistmicos leves. Suele comenzar con un prdromo de malestar general y fiebre que precede a la erupcin. Esta es generalizada, rpidamente progresiva, con mculas, ppulas y lesiones vesiculares que evolucionan rpidamente a costras. Las lesiones aparecen primero en el cuero cabelludo y luego toman el tronco y las extremidades. Las vesculas presentan un fluido claro, que contiene el virus, y pueden aparecer en la membrana mucosa de la orofaringe, tracto respiratorio, vagina, conjuntiva y crnea. Los pacientes inmunocomprometidos muestran una forma severa de la enfermedad con fiebre alta, erupcin vesicular monomorfa (no se ven los distintos estados evolutivos) y alta tasa de complicaciones.
Complicaciones
En los nios, en general, es una infeccin leve que se autolimita. La complicacin ms comn es la sobreinfeccin bacteriana de las lesiones de la piel causadas por grmenes, tales como Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Otras complicaciones son: neumona, generalmente producida por el mismo virus aunque puede ser bacteriana, manifestaciones del sistema nervioso central, tales como meningitis asptica, encefalitis, ataxia cerebelosa, etc. Algunos casos pueden presentar el sndrome de Reye. Las complicaciones son ms frecuentes en el paciente adulto, siendo la neumona la ms comn de ellas.
Infeccin intrauterina
La infeccin en el primer trimestre o inicio del segundo trimestre de gestacin puede producir el sndrome de varicela congnita, que se caracteriza por atrofia de extremidades y formacin de cicatrices en los miembros.
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Varicela perinatal
El comienzo de un cuadro de varicela en la madre cinco das antes del parto y hasta 48 horas despus, condiciona una infeccin grave del recin nacido con una letalidad de alrededor de 30%. Esto es debido a que el feto se expone al virus sin tener la proteccin de los anticuerpos maternos.
Herpes zoster
Las personas que ya han sufrido varicela en el pasado pueden presentar aos despus una infeccin por el virus de la varicela llamado herpes zoster. La enfermedad se caracteriza por lesiones polimorfas muy dolorosas que siguen la trayectoria de nervios perifricos. El riesgo de esta infeccin es mayor en los ancianos.
D.2. Descripcin epidemiolgica

Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de la varicela
Agente infeccioso Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad Virus varicela zoster (miembro del grupo de herpes virus). Universal. En las zonas templadas es ms comn durante el invierno y comienzo de la primavera. En las zonas tropicales, esta estacionalidad no es tan frecuente. Persona a persona, a travs de las secreciones respiratorias, del lquido vesicular, por transmisin area o por contacto directo. 14-16 das (10-21 das). 1-2 das antes del inicio de la erupcin y hasta la fase de costras. Universal Por la infeccin natural por el virus salvaje o por la vacuna. La infeccin natural deja inmunidad de por vida.

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OTRAS ENFERMEDADES VARICELA
D.. Medidas de control

Entre las medidas recomendadas para el control se encuentra el aislamiento de las personas cuyas lesiones estn en fase de costras, cuando dejan de ser infectantes. Se debe evitar que los nios asistan a las escuelas y los adultos a los lugares de trabajo.
El diagnstico es clnico. Se puede detectar el virus en el lquido de las vesculas en los primeros tres a cuatro das, o en el lquido cefalorraqudeo en los casos de encefalitis mediante la tcnica de PCR. Se puede diagnosticar una infeccin anterior mediante la deteccin de IgG, pero en general el testimonio del paciente o de la madre, en el caso de los nios, sobre una infeccin anterior suele ser confiable. La serologa tendra alguna utilidad en los pacientes adolescentes o adultos en los cuales la historia clnica obtenida por interrogatorio no es confiable.
Vacunacin
La vacuna contra la varicela es una vacuna de virus vivos atenuados de la cepa Oka, que puede ser utilizada en nios a partir del primer ao de edad, que no hayan presentado la enfermedad. Se recomienda aplicar la vacuna a contactos susceptibles que se hayan expuesto a la varicela. La vacuna es eficaz para evitar la enfermedad o modificar su intensidad si se aplica en el trmino de tres a cinco das despus de haber ocurrido la exposicin. Se recomienda el uso de la inmunoglobulina para personas inmunocomprometidas, embarazadas susceptibles y recin nacidos cuyas madres presentaron la enfermedad cinco das antes hasta 48 horas despus del nacimiento.
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E. Hepatitis A
E.. Descripcin clnica
La hepatitis A es una enfermedad aguda contagiosa, causada por un picornavirus ARN de amplia distribucin en el mundo.
La hepatitis A puede presentarse con fiebre, malestar general, orina oscura, ictericia, anorexia, nuseas y vmitos. En los menores de 6 aos, la enfermedad suele ser asintomtica. Aproximadamente 30% de los nios presentan sntomas y pocos de estos presentan ictericia. Entre los adultos, la infeccin es, generalmente, sintomtica, con presencia de ictericia en 70% de los casos. Puede presentarse como una enfermedad prolongada o recidivante, con una duracin de hasta seis meses. La severidad de la enfermedad tiene relacin con la edad. No se puede distinguir clnicamente entre los diferentes tipos de hepatitis.
Complicaciones
Generalmente la hepatitis A tiene una tasa de mortalidad baja, de 0,1% a 0,3%, y la mayora de las personas se recuperan completamente sin secuelas. Aquellas personas de mayor edad o con enfermedades hepticas tienen una taza de mortalidad ms elevada. Los pacientes con enfermedades crnicas del hgado tienen mayor riesgo de hepatitis A fulminante.

OTRAS ENFERMEDADES HEPATITIS A
E.2. Descripcin epidemiolgica

Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de la hepatitis A
Agente infeccioso Reservorio Distribucin Modo de transmisin Virus de hepatitis A Seres humanos Universal De persona a persona por va fecal-oral. Se han notificado brotes a partir de una fuente comn de consumo de agua y de alimentos contaminados y de la ingestin de moluscos crudos o mal cocidos. 15-50 das (promedio de 4 semanas) Desde la segunda mitad del periodo de incubacin hasta 7 das despus de la presentacin de la ictericia. Universal Por la infeccin natural o por la vacuna. Humanos
Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad Reservorio
E.. Medidas de control

El diagnstico es por serologa, a travs de la deteccin de anticuerpos IgM contra el virus de hepatitis A. Se puede detectar IgM desde 5 a 10 das despus de la exposicin al virus hasta 6 meses despus del inicio de los sntomas. La IgG se detecta poco despus de la aparicin de la IgM y se mantiene de por vida.
Prevencin y vacunacin
La vacuna est compuesta de virus inactivado, que se recomienda a los nios mayores de 2 aos. Existe tambin una vacuna para adultos. Entre otros mtodos de prevencin, se recomiendan medidas de saneamiento bsico e higiene personal, con especial atencin al lavado meticuloso de las manos y a la eliminacin sanitaria de excretas, as como el tratamiento apropiado del agua. Aislamiento de adultos y nios que trabajan manipulando alimentos o que acuden o trabajan en centros de cuidado infantil, por un periodo de una semana despus del inicio de la enfermedad. Se recomienda la administracin de inmunoglobulina a contactos ntimos domiciliarios o sexuales, personas o nios que acuden a centros infantiles.
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F. Rotavirus
F.. Descripcin clnica
El vmito empieza temprano en el curso de la enfermedad y es seguido por la diarrea acuosa, que puede ser blanda y de corta duracin o severa, con deshidratacin secundaria y prdidas de fluidos gastrointestinales. La fiebre y el dolor abdominal son comunes. El vmito y la fiebre ceden de 2 a 3 das de iniciada la enfermedad y la diarrea suele persistir por 4 a 5 das. Las infecciones tienden a ser ms severas en nios entre 3 y 24 meses de edad. Como fue mencionado anteriormente, los nios infectados por rotavirus durante los 3 primeros meses de edad suelen ser asintomticos, debido a los anticuerpos maternos. Asimismo, las personas con infecciones repetidas pueden ser asintomticas o presentar sntomas leves, debido a la inmunidad adquirida por infecciones anteriores.
Diagnstico diferencial
Los sntomas pueden ser semejantes a otros agentes infecciosos que causan diarrea acuosa en infantes, como Adenovirus, Escherichia coli enteropatognica, vibrio clera, estafilococos aureus y hongos, como Cryptosporidium e Isospora belli, que son ms comunes en inmunodeprimidos.
Complicaciones
La principal complicacin es la deshidratacin severa que puede llevar al choque y a la muerte. Mdulo I Enfermedades del PAI

F.2. Descripcin epidemiolgica

En pases de clima templado, hay un predominio de las infecciones en los meses de invierno. Esta estacionalidad no es tan importante en los pases de clima tropical, donde los casos suelen ocurrir durante todo el ao, aunque pueden registrar picos de mayor ocurrencia en los meses de invierno. Por lo tanto, los nios que vivan en un pas de clima templado, despus de la estacin de invierno, probablemente esperarn un ao para la siguiente exposicin al virus. Por el contrario, los nios que viven en un pas de clima tropical estn expuestos durante todo el ao. Por eso, el promedio de edad de las infecciones es ms bajo en los pases de clima tropical,
OTRAS ENFERMEDADES ROTAVIRUS
donde los nios se enferman en su primer ao de vida, cuando son comparados con el promedio de aquellos que viven en pases de clima templado, que suelen ser infectados entre los 2 y 3 aos de edad. Segn Parashar et al, 2003, cada ao entre 1986 y 2000, el rotavirus causaba en todo el mundo 111 millones de episodios de diarrea infantil que requeran solo cuidados en el hogar, 25 millones de consultas, dos millones de hospitalizaciones y un promedio de 440 mil muertes. Es decir, que a los cinco aos de edad, casi todos los nios haban experimentado un episodio de diarrea por rotavirus: uno de cada cinco nios necesit una consulta mdica; uno de cada 65 de ellos requiri hospitalizarse y aproximadamente uno de cada 293 muri. Un estudio ms reciente del mismo autor, publicado en 2006, estima que para el periodo de 2000 a 2004 hubo un incremento de las muertes de menores de nios por rotavirus, alcanzando 611,000 muertes a nivel global. La mayora de los casi medio milln de nios que mueren anualmente por infeccin de rotavirus estn en pases en desarrollo. La tasa de mortalidad, es muy alta en esos pases debido a una combinacin de factores como acceso limitado a servicios mdicos (terapia de hidratacin) y un mayor predominio de la desnutricin.
Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas del rotavirus

Agente infeccioso Reservorio Distribucin Transmisin El rotavirus de la familia Reoviridae. Ser humano. No hay evidencia de que los virus que producen enfermedad en el hombre pueden producir enfermedad en animales, o viceversa. Mundial. La incidencia es mayor en los menores de 2 aos. Principalmente fecal-oral. Se cree que otros modos de transmisin podran ser el contacto persona a persona, la transmisin area o por aerosoles y el contacto con juguetes contaminados. El agua contaminada por rotavirus tambin ha sido considerada como otro medio de transmisin. Promedio entre 24 y 48 horas. Durante la fase aguda de la enfermedad. El rotavirus en general no se detecta despus del octavo da de la infeccin. Universal. Alcanza su mximo nivel entre los 6-24 meses de edad. Desnutricin, inaccesibilidad a servicios mdicos e infecciones concomitantes con otros virus y bacterias entero patognicas. - Por anticuerpos maternos - Por la enfermedad (no evita re-infecciones pero estas son menos severas) - Por la vacuna
Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Factores de riesgo Inmunidad

F.. Medidas de control

La vigilancia de la enfermedad es necesaria para establecer la carga de la enfermedad y los genotipos ms comunes que circulan en la Regin. Los estudios complementarios de costobeneficio permitirn a los responsables nacionales decidir sobre la oportunidad de introducir la vacuna contra rotavirus. Se recomienda la vigilancia de la enfermedad a travs de redes de hospitales centinela. Los sistemas de vigilancia epidemiolgica que se establezcan en los pases debern tambin incluir estudios que permitan conocer las caractersticas epidemiolgicas y clnicas de la ocurrencia natural de invaginacin intestinal, para cuando se introduzca la vacuna poder manejar adecuadamente cualquier situacin relacionada con intususcepcin u otro evento adverso.
Caso sospechoso Todo nio/a menor de 5 aos hospitalizado/a por diarrea aguda. Se define como: Nio/a menor de 5 aos - todo nio/a de 0 a 4 aos, 11 meses y 29 das de edad. Hospitalizado/a - nio/a ingresado/a a la sala de rehidratacin o a la sala de hospitalizacin. En los hospitales donde no existe una sala de rehidratacin, se considera hospitalizado a todos los nios que reciban rehidratacin oral o parenteral en el ambiente hospitalario, aunque que no ingresen en la sala de hospitalizacin. Diarrea aguda - tres o ms evacuaciones lquidas o semilquidas en las ltimas 24 horas, con hasta 14 das de duracin. La consistencia de las heces es ms importante que el nmero de evacuaciones, sin embargo, hay que considerar que nios con lactancia materna exclusiva suelen presentar heces lquidas. Caso confirmado Caso sospechoso que tiene prueba de laboratorio positiva para rotavirus o que tenga nexo epidemiolgico con un caso confirmado por laboratorio. Caso inadecuadamente investigado Caso sospechoso en el cual no se logr obtener la prueba de laboratorio, ni establecer un nexo epidemiolgico con un caso confirmado por laboratorio. Caso descartado Caso sospechoso que tiene una muestra de heces adecuada cuyo resultado es negativo para rotavirus.

Existen varios mtodos para la deteccin de rotavirus. Los mtodos disponibles son el inmunoensayo enzimtico, la electroforesis de ARN (PAGE) y el uso de la reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR). La microscopa electrnica permite identificar la apariencia caracterstica del virus en forma de rueda. Entre estos dos mtodos, se recomienda utilizar el inmunoensayo enzimtico por ser ms prctico y menos costoso que los dems. Los rotavirus suelen ser detectables por pruebas inmunolgicas en materia fecal hasta una semana despus de la infeccin.
Vacunacin
Actualmente, dos nuevas vacunas estn ingresando en el mercado. Las dos vacunas son constitudas por virus vivos atenuados y se administran por va oral, en dosis mltiples, durante la lactancia temprana. Ambas han demostrado proteccin contra la diarrea severa causada por rotavirus. Los estudios realizados para evaluar la seguridad de las vacunas no han demostrado mayor riesgo de invaginacin intestinal en los vacunados. Como ocurre con la infeccin rotavrica natural, se espera que las vacunas confieran inmunidad parcial despus de una dosis y mayor proteccin con dosis posteriores, y que sea eficaz para prevenir la enfermedad severa.
Manejo de casos
No existe tratamiento especfico contra la enfermedad por rotavirus. El tratamiento debe ser sintomtico incluyendo la rehidratacin oral con soluciones electrolticas para la reposicin inmediata de lquidos perdidos por diarrea o vmitos. Estn contraindicados los antibiticos y los anticolinrgicos. No se debe interrumpir la lactancia materna. La alimentacin con leche materna no modifica las tasas de infeccin, pero disminuye la intensidad de la gastroenteritis.
Otras medidas de prevencin

La lactancia materna exclusiva es altamente recomendable para disminuir la exposicin al virus. La diseminacin del virus suele ocurrir a travs de manos contaminadas, por lo tanto, todos los miembros de la familia, personal de servicios de salud y de guarderas deben lavarse las manos despus de limpiar a un/a nio/a que haya defecado, despus de eliminar la deposicin del nio/a, despus de defecar, antes de preparar los alimentos, antes de comer y antes de alimentar a un/a nio/a. Es importante que la familia, el personal de guarderas y el personal de salud recojan rpidamente las deposiciones de nios y lactantes, las envuelvan en una hoja de
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peridico o echen en la letrina. Adems de eso, se recomienda lavar bien los juguetes que los nios hayan utilizado, por el riesgo que haya tenido contacto con su boca y que est contaminado. El agua para beber debe tomarse de la fuente ms limpia disponible y debe ser hervida. Todas las familias deben disponer de una letrina limpia o ser orientadas a defecar lejos de la casa y que este sitio quede a una distancia de por lo menos 10 metros del lugar donde se toma el agua para el consumo.
Aunque el mejoramiento en la higiene, abastecimiento de agua y eliminacin de aguas residuales son medidas que pueden contribuir para disminuir episodios severos de diarrea, la incidencia similar de la enfermedad por rotavirus tanto en pases desarrollados como en va de desarrollo lleva a la conclusin que el control de la enfermedad no puede depender solamente de estas medidas.

G. Rabia
G.. Descripcin clnica
Es una infeccin del sistema nervioso central causada por un rabdovirus. Una vez manifestados los sntomas, es casi siempre fatal con una letalidad de 100%.
La enfermedad puede ser precedida por sensacin de angustia, cefaleas y malestar general, y alteraciones sensitivas indefinidas que, en general, se relacionan con el rea de la herida o mordedura del animal. Los pacientes presentan excitabilidad y aerofobia (miedo al aire) y evolucionan con paresia o parlisis, con espasmos de los msculos de la deglucin, que resultan en miedo al agua, o sea, hidrofobia. Finalmente, presentan delirio y convulsiones. En general, los pacientes mueren en dos a siete das, sin atencin mdica.
G.2. Descripcin epidemiolgica

Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de la rabia
Agente infeccioso Reservorio Un rabdovirus Cnidos salvajes y domsticos, como perros, zorros, coyotes y lobos. Tambin mofetas, mapaches, mangostas y otros. En las Amricas hay poblaciones infectadas de murcilagos frugvoros, insectvoros y vampiros. Hay reportes raros de rabia en conejos, zarigeyas y ardillas. Casi mundial, con algunas reas libres, como Japn, Reino Unido, Irlanda, etc. A partir de la saliva de un animal infectado. Se introduce por una mordedura, rasguo o a travs de las membranas mucosas. La propagacin area es rara. De 3-8 semanas, pudiendo variar de 9 das a 7 aos. Depende de la magnitud y el sitio de la herida, de la distancia del encfalo y de la cantidad y cepa del virus introducido. Variable. Para los gatos y perros, desde 3-7 das antes de que comiencen los signos y durante su enfermedad. Para murcilagos, desde 12 das antes de los signos hasta que mueren. Todos los mamferos son susceptibles. Los seres humanos son huspedes accidentales y presentan una resistencia mayor que varias especies de animales. Por la vacuna
Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de Transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad
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G.. Medidas de control

Esta enfermedad guarda estrecha relacin con el tratamiento de las personas expuestas y el control de la rabia animal. Caso sospechoso: todo paciente que presente un cuadro clnico sugestivo de encefalitis rbica, con o sin antecedentes de exposicin al virus de la rabia. Caso confirmado: todo individuo con cuadro clnico compatible de encefalitis rbica, asociado a antecedentes de agresin o contacto con animal sospechoso, con evolucin hacia la muerte, o todo caso comprobado en laboratorio.
Actualmente, las tcnicas de laboratorio tales como inmunofluorescencia en clulas epiteliales de crnea, o en cortes de piel, son poco recomendadas por presentar baja sensibilidad y especificad, causando sufrimiento al paciente durante la recoleccin de las muestras. El mejor diagnstico es el diagnstico clnico, fundamentado en los signos clnicos de aerofobia que se presenta en 100% de los casos, excitabilidad y la hidrofobia, relacionados con una anamnesia bien conducida. Despus de la muerte, el diagnstico se puede realizar por tincin especfica de tejido cerebral con anticuerpos fluorescentes, o por el aislamiento del virus en ratn o en cultivo. Hay pruebas de neutralizacin en ratones y en cultivos. La profilaxis despus de la exposicin consiste en: tratamiento de la herida: el tratamiento local es el paso ms importante en caso de mordedura, los primeros cuidados estarn orientados a evitar la difusin del virus de la rabia a partir del sitio de inoculacin. Para tal fin se efecta el lavado de la herida con abundante agua corriente y jabn; proteccin inmunolgica especfica: inmunoglobulina antirrbica humana, tan pronto como sea posible despus de la exposicin, para neutralizar el virus en la herida.
Vacunacin
Las vacunas antirrbicas, a diferencia de las dems, tienen efectos teraputicos y preventivos por el uso postexposicin al contagio. La primera dosis se aplica tan pronto como sea posible despus de la mordedura. La aplicacin de las dosis subsecuentes debe seguir las normas vigentes en el pas. Las vacunas destinadas al uso humano son siempre inactivadas y obtenidas a partir de cultivo de clulas o inoculacin en animales. Vacunacin en animales: vacunacin anual de perros y gatos. Vigilancia de animales: por un periodo de 10 das para perros y gatos.

OTRAS ENFERMEDADES RABIA
Anexo .
Caractersticas de las enfermedades del PAI
Enfermedad
Tuberculosis
Agente
Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch.
Reservorio
Humano
Transmisin
Area a partir del esputo de un enfermo.
Periodo de transmisibilidad
Mientras el paciente sea bacilfero o sea que es BK positivo (depende del nmero de bacilos eliminados).
Difteria
Corynebacterium diphtheriae (cepas toxignicas). Clostridium tetani (produccin de toxinas).
Humano
Contacto estrecho con exudados o lesiones del enfermo o portador. Los esporos entran a travs de heridas, cordn, umbilical, etc.
Mientras persistan los bacilos toxignicos (mximo dos semanas). Hay portadores crnicos asintomticos. No hay transmisin persona a persona.
Ttanos
Intestino del hombre y animal domstico (caballo). Medio ambiente. Humano
Pertussis
Bordetella pertussis
Contacto respiratorio estrecho.
Fase catarral (hasta las primeras dos semanas).
Poliomielitis
Virus (serotipos 1, 2 y 3)
Humano
Fecal-oral, contacto respiratorio estrecho, etc. Contacto estrecho por va respiratoria y aerosolizacin. Contacto respiratorio estrecho. Transmisin vertical (recin nacido hijo de madre HBAgs), transmisin horizontal (sangre, secreciones sexuales).
De 7 a 10 das antes del inicio de los sntomas y hasta 10 das despus. Cuatro das antes hasta cuatro das despus de la erupcin. Portacin crnica por meses.
Sarampin
Virus
Humano
Hib
Haemophilus influenzae tipo b Virus
Humano
Hepatitis B
Humano
Portacin crnica seguramente de por vida.
200
Infeccin subclnica
Habitual, pero no importante en la transmisin.
Duracin de la Factores de riesgo de inmunidad natural infeccin

No conocida. La reactivacin de una vieja lesin puede causar enfermedad. Probablemente de por vida. Bajo nivel socioeconmico, malnutricin, inmunodeficiencia, alcoholismo y diabetes en adultos. Hacinamiento, bajo nivel socioeconmico.
Primoinfeccin, neumona, formas miliares (diseminacin), meningitis.
Habitual
Faringea y amigdalina, laringea. Complicaciones: miocarditis, neuritis (nervios motores), parlisis del velo del paladar. Local, ceflico generalizado (neonatal). Complicaciones: infecciones secundarias, edema cerebral, disfuncin respiratoria.
No
La infeccin no deja inmunidad.
Contaminacin del cordn umbilical, trabajos de agricultura.
Enfermedad leve es muy comn.
La infeccin deja inmunidad de por vida.
Hacinamiento, edades tempranas.
Cianosis, apnea, convulsiones en el menor de tres meses. En el paciente mayor: tos paroxstica. Complicaciones: neumona, encefalitis, desnutricin. PFA, sin prdida de la sensibilidad, aguda, asimtrica y principalmente proximal. Deja secuelas (atrofia). Erupcin, diarrea, desnutricin. Complicaciones: neumona, encefalitis, etc.
100 infecciones subclnicas por cada caso paraltico. Puede ocurrir pero no es importante. Habitual
Inmunidad de tipo especificado de por vida. De por vida
Pobreza, medio ambiente, higiene.
Hacinamiento, mal medio socioeconmico. Hacinamiento, bajo nivel socioeconmico, falta de lactancia materna. Madre HBAge + mltiples parejas sexuales, drogadiccin endovenosa.
Habitual, mayor a menor edad.
De por vida
Infeccin ictrica. Complicaciones: cirrosis, insuficiencia heptica, hepatocarcinoma.

20
De por vida en los mayores de 2 aos.
Meningitis, artritis, sepsis bacteriemia, neumona.
ANEXOS
Anexo 2.
Agente infeccioso
Virus influenza tipo A B
Caractersticas epidemiolgicas de otras enfermedades

Reservorio Distribucin
Universal. En las zonas templadas es ms comn durante el invierno y en las zonas tropicales durante la estacin de lluvias. Humano Universal
Modo de transmisin
Persona a persona a travs de las secreciones del tracto respiratorio y por partculas aerosolizadas.
Virus de hepatitis A
Va fecal-oral. Brotes a partir de fuente comn (agua contaminada, alimentos contaminados) y por la ingestin de moluscos crudos o mal cocidos. A travs de la saliva de un animal infectado en contacto con una mordedura, rasguo o a travs de las membranas mucosas intactas. Va area en cavernas habitadas por murcilagos. Persona a persona (secreciones del tracto respiratorio o aerosoles). Contacto directo o inhalacin de aerosoles del fluido vesicular de las lesiones de la piel. Persona a persona a travs de las secreciones del tracto respiratorio o por contacto con aerosoles. Factores de riesgo: hacinamiento, poca del ao, infecciones de la va area superior o enfermedad neumoccica. Persona a persona(secreciones del tracto respiratorio o por contacto con aerosoles), contacto directo con portador o enfermo.
Virus de la rabia
Animales domsticos (perro), caninos salvajes como zorros, coyotes, lobos. Tambin mofetas, mapache, mangostas, murcilagos. Humano
Casi mundial con algunas reas libres como Japn, el Reino Unido, Irlanda, etc.
Virus varicela zoster
Universal. Con variaciones estacionales en las zonas templadas, en reas tropicales esta estacionalidad no es tan frecuente. Ocurre a nivel mundial, durante todo el ao, pero aumenta durante los meses fros. Afecta en especial a nios y ancianos.
Streptococcus pneumoniae
Es un patgeno humano. El reservorio es presumiblemente la nasofaringe de portadores humanos asintomticos. Humano (portador o enfermo).
Neisseria meningitiditis
Durante todo el ao (periodos fros). Distribucin universal.
202
Periodo de incubacin
2 das (1-5 das).
Periodo de transmisibilidad
5 das tras el inicio de los sntomas (durante este periodo se pueden obtener muestras para cultivo).
Susceptibilidad
Universal. La severidad de la infeccin en el individuo previamente sano depende de la experiencia antignica previa del paciente a variantes similares. Universal
Inmunidad
Por la infeccin natural por virus salvaje o por la vacuna.
15-50 das (promedio 28-30 das).
Desde la segunda mitad del periodo de incubacin hasta 7 das despus de la presentacin de la ictericia. Depende del animal. (gatos y perros 3-7 das antes de la clnica y durante su enfermedad, murcilagos, 12 das antes de los signos hasta que mueren). 1-2 das antes del inicio de la erupcin y hasta 4 o 5 das despus, o hasta que aparezcan las costras.
Por la infeccin natural o por la vacuna.
3-8 semanas (9 das hasta 7 aos). Depende de la magnitud de la herida, el sitio de la misma y la distancia del encfalo y el inculo viral. 14-16 das (10-21 das). En inmunocomprometidos puede alcanzar hasta 28 das.
Universal
Por la vacuna
Universal
Por la infeccin natural por virus salvaje o por la vacuna. La infeccin natural deja inmunidad de por vida. Se produce inmunidad especfica contra el serotipo capsular infectante.
No es preciso, pero se piensa que es de 1-3 das.
2-10 das, generalmente 3-4 das.
Hasta que desaparece de las secreciones nasofarngeas(en las 24 horas de iniciado el tratamiento).
Inmunidad especfica para cada serogrupo. Se desconoce la duracin de la inmunidad.
Por la infeccin natural por virus salvaje o por la vacuna. La infeccin natural deja inmunidad de por vida.

20
Se desconoce, pero se supone que mientras se mantenga la colonizacin, y el microorganismo sea detectado en las secreciones respiratorias.
Universal. Mayor incidencia en pacientes con enfermedades de base; cardiopatas, inmunocomprometidos, asplnicos.
ANEXOS
Referencias
Alcal H, Oliv JM, de Quadros C. El diagnstico de la polio y otras parlisis flcidas agudas: enfoque neurolgico. Documento presentado en la IX Reunin del Grupo Tcnico Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunacin, realizada en Guatemala (Guatemala), del 12 al 15 de marzo de 1991. (Doc. No. EPI/TAG/91-10). Banatvala JE, Brown DW. Rubella. The Lancet 2004;363(9415):1127-1137. Behrman RE, Kleigman RM, eds.. Nelson Textbook of Pediatrics, 14th edition. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 1992. Buchy P, Vo VL, Bui KT, Trinh TX, Glaziou P, Le TT, Le VL, Bui TC. Secondary dengue virus type 4 infections in Vietnam. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 2005;36(1):178-185. Caumes E, Santi C, Felix H, Bricaire F, Danis M, Gentilini M. Cutaneous signs of dengue. Apropos of 3 cases. Bulletin de la Societe de Pathologie Exotique 1993:86(1):7-11. Cooper LZ. The history and medical consequences of rubella. Reviews of Infectious Diseases 1985 Mar-Apr;7 Suppl 1:S2-10. Dudgeon JA. Congenital Rubella. Journal of Pediatrics 1975 Dec;87(6 PT 2):1078-86. Fay OH. Hepatitis B in Latin America: epidemiological patterns and eradication strategy. The Latin American Regional Study Group. Vaccine 1990;8 Suppl:S100-6; discussion S134-9. Frieden IJ, Resnick SD. Childhood exanthems old and new. Pediatric Clinics of North America 1991;38:859-887. Harn MR. Clinical study on dengue fever during 1987-1988 epidemic at Kaohsiung City, southern Taiwan. Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi 1989;5(1):58-65. Krugman S. Diagnosis of acute exanthematous diseases. En: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL, eds. Krugmans Infectious Diseases of Children, 11th ed. St. Louis: Mosby; 2004. Morley D. Pediatric priorities in the developing world. London: Butterworth and Co., Ltd. 1980.

20
REFERENCIAS
Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a edicin. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581). ____. Control de la difteria, tos ferina, ttanos, Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis b: Gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 604). ____. Control de la fiebre amarilla: Gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 603). ____. Eliminacin del sarampin: Gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 605). ____. Erradicacin de la poliomielitis: Gua prctica. Washington, DC: OPS; 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 607). Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) Parashar UD, Gibson CJ, Bresee JS, Glass RI. Rotavirus and Severe Childhood Diarrea. Emerging Infectious Diseases 2006;12(2):304-6. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI. Global Illness and Deaths Caused by Rotavirus Disease in Children. Emerging Infectious Diseases 2003;9(5):56572. Remington JS, Klein JO, eds. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Co.; 2001. United States of America, Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 8th edition. Atlanta, GA: CDC; 2004. World Health Organization United Nations Childrens Fund. Measles Mortality Reduction and Regional Elimination: Strategic Plan 2001-2005. Geneva: WHO; 2001. (WHO/V&B/ 01.13/Rev.1).
206

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UNIDAD DE INMUNIZACIN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

Enfermedades del PAI

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NDICE Mdulo I Enfermedades del PAI

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Figura . Caso de sarampin

Figura 2. Descamacin del sarampin en persona de piel morena

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C.2. Diagnstico diferencial

Cuadro . Caractersticas clnicas de algunas de las enfermedades eruptivas febriles

Exantema sbito o rosola

S S Mculo-Papular Cfalocaudal 4-7 das S S S No IgM

S S Mculo-Papular Cfalocaudal 4-7 das No No No S IgM

S S Mculo-papular Centrfuga 3-5 das S No No S IgM

S S Mculo-papular Cefalocaudal 5-10 das No No S No IgM

S S Mculo-papular Tronco y abdomen horas a das No No No S IgM

Sarampin, diarrea y desnutricin

Figura . Caractersticas del sarampin y otras enfermedades eruptivas

Cuadro 2. Caractersticas epidemiolgicas del sarampin

Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad e inmunidad

Figura . Periodo de incubacin del Sarampin

Mdulo I Enfermedades del PAI

F. Principales estrategias para la eliminacin

Discutir las respuestas con el grupo.

Deteccin y notificacin de casos sospechosos

Indicadores de vigilancia de sarampin/rubola

Mdulo I Enfermedades del PAI

MEX NOA SOC

Mdulo I Enfermedades del PAI

F.2. Procedimientos de laboratorio (Anexo )

Figura . Respuesta serolgica a la infeccin por el virus del sarampin

Muestras para diagnstico de laboratorio (vea el Anexo , pgina 8)

Qu hara usted a continuacin?

Pregunta . Marque todas las afirmaciones correctas.

F.. Estrategias de vacunacin

Mdulo I Enfermedades del PAI

Mdulo I Enfermedades del PAI

Anexo . Ficha de investigacin - sarampin/rubola

Nmero de caso ________________________________________ Estado/Provincia _______________________________________ Municipio _____________________________________________ Informante____________________________________________

Si no se conoce la fecha de nacimiento, indique la edad

Lugar de deteccin: Hospital Consultorio/centro de salud Laboratorio

III DATOS CLNICOS, SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO

Hospitalizacin S No No se sabe Nombre del hospital ______________________ Motivo del alta

Fecha de admisin _____ _____ _____

Nmero de registro o historia _______

Fecha de alta o defuncin _____ _____ _____ Traslado a: ______ Desconocido

MUESTRA 2 Aspirado nasofarngeo Hisopado de la garganta Suero Orina Otro: ________

MUESTRA 3 Aspirado nasofarngeo Hisopado de la garganta Suero Orina Otro: ________

MUESTRA 4 Aspirado nasofarngeo Hisopado de la garganta Suero Orina Otro: ________

Positivo Negativo Indeterminado Muestra inadecuada No procesado

Fecha del resultado Observaciones

Mdulo I Enfermedades del PAI

Fecha final del viaje

Clasificado por (nombre) Investigador Institucin Firma

Fecha de la clasificacin Telfono

Direccin de la casa o lugar investigado: _________________________________ Barrio o rea: _______________________________________________

PARA TODOS LOS HABITANTES Y VISITANTES HABITUALES*

PREGUNTAS SOLAMENTE PARA LOS QUE TENGAN SNTOMAS DE SARAMPIN

Figura . Caso de sarampin

Cuadro . Caractersticas clnicas de algunas de las enfermedades eruptivas febriles

Figura . Caractersticas del sarampin y otras enfermedades eruptivas

Figura . Periodo de incubacin del Sarampin

F.2. Procedimientos de laboratorio (Anexo )

Figura . Respuesta serolgica a la infeccin por el virus del sarampin

Muestras para diagnstico de laboratorio (vea el Anexo , pgina 8)

Pregunta . Marque todas las afirmaciones correctas.

F.. Estrategias de vacunacin

Anexo . Ficha de investigacin - sarampin/rubola

Nmero de caso ____________________ Estado/Provincia _ Municipio _ Informante__________________

Fecha de admisin ___ _ ___

Fecha de alta o defuncin ___ _ _ Traslado a: ____ Desconocido

Direccin de la casa o lugar investigado: _ Barrio o rea: _______________

Anexo . Investigacin y control de brote* de SARAMPIN. Resumen de resultados

Dnde?: Observaciones: _______

Epidemilogo responsable de la investigacin: _______________________________________ Fecha: //_

C.. Caractersticas clnicas

Figura . Signos y sntomas de la rubola

Pregunta . Seale las caractersticas importantes de la rubola.

Cuadro . Caractersticas epidemiolgicas de la rubola

Figura . Caso de SRC

Cuadro . Diagnstico diferencial del SRC

Mortinato Hidropsia fetal Aborto

H.. Vigilancia de la rubola

H.. Procedimientos de laboratorio para la rubola

H.. Procedimientos de laboratorio para la vigilancia del sndrome de rubola congnita

Figura . Evolucin de la clnica, virologa e inmunologa en la infeccin por rubola

Figura 8. Vigilancia del SRC en nios menores de ao de edad

Figura . Ficha de investigacin para casos de sndrome de rubola congnita

Dept/Provincia: ________________________________ Caso # _ Municipio: _______________________________ Fecha de notificacin //

Persona que notifica: Direccin: Telfono: ___________